http___bg.handbookmedical.com_endometrioz_default.htm_1.xml
1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.1 4.1 4.2 5.1 5.2 6.1 7.1 7.2 7.3 7.4 8.1 9.1 9.2 10.1 11.1 11.2 11.3 11.4 12.1 12.2 13.1 14.1 15.1 15.2 16.1 16.2 16.3 17.1 17.2 18.1 19.1 19.2 19.3 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 28.1 29.1 30.1 31.1 31.2 32.1 33.1 34.1 35.1 36.1 37.1 38.1 39.1 40.1 40.2 40.3 40.4 41.1 42.1 43.1 44.1 45.1 46.1 47.1 48.1 49.1 50.1 51.1 52.1 53.1 54.1 55.1 55.2 55.3 55.4 56.1 56.2 56.3 56.4 56.5 57.1 57.2 57.3 57.4 57.5 58.1 58.2 58.3 58.4 59.1 59.2 59.3 59.4 60.1 61.1 61.2 61.3 61.4 61.5 61.6 61.7 61.8 61.9 61.10 61.11 62.1 63.1 63.2 63.3 63.4 63.5 63.6 63.7 64.1 65.1 66.1 66.2 66.3 67.1 67.2 68.1 68.2 69.1 69.2 69.3 70.1 71.1 71.2 72.1 72.2 72.3 72.4 72.5 73.1 73.2 73.3 73.4 74.1 75.1 76.1 76.2 76.3 77.1 78.1 79.1 79.2 79.3 80.1 80.2 81.1 82.1 82.2 83.1 84.1 84.2 85.1 86.1 86.2 87.1 87.2 88.1 88.2 88.3
Този раздел на сайта е предназначен за акушер-гинеколози, хирурзи, онколози, невропатолози и други специалисти. През последните години интересът към ендометриозата не само при акушер-гинеколози и гинеколози, но и при хирурзи, онколози, уролози, рентгенолози, терапевти, фтизиатрици, педиатри и други специалисти се е увеличил значително. Въпреки това с диагнозата на заболяването ситуацията е неблагоприятна. Това може да се потвърди от множество наблюдения на пренебрегвани форми на заболяването, когато процесът се разпространява от сексуални към съседни органи и причинява нарушаване на тяхната функция до развитието на стеноза на лумена на червата и уретерите. Досега процентът на хирургическите интервенции за ендометриоза е все още висок до 25-30%, според материалите на Централното здравно звено № 122 на Министерството на здравеопазването на СССР и на клиниката ВМА, наречена след М. Ломоносов. Киров. Една от причините за това е късното диагностициране на заболяването, когато консервативното лечение не може да причини регресия на ендометриозата и да елиминира произтичащите функционални нарушения и анатомични промени. Значителни трудности се дължат на диагнозата на заболяването в млада възраст и на климактеричния период , както и на комбинацията генитална ендометриоза с туберкулоза, маточни фибромии, синдром на Ален-Мастърс (Allen M., Masters W., 1955), нефропотоза и други заболявания. Без значение са диференциалната диагноза на ендометриозата с някои онкологични заболявания и комбинация от тях. Често симптомите на двете заболявания са много сходни, например ендометриоза и чревен карцином, ендометриоза и рак на белите дробове , ендометриоза и цервикален рак и др. От друга страна, наблюденията са известни, когато метакризисът на Шницлер е погрешен за пери-ендометриоза, болестта на Золингер-Елисън за ендометриоза на стомаха или дуоденума. Някои трудности могат да причинят диференциация на овариалния цистаденум с циститни форми на яйчникова ендометриоза. Не може да се пренебрегне фактът, че ендометриозата може да бъде причина за развитието на остра корема (с увреждане на яйчниците, матката, фалопиевите тръби , червата, следоперативните белези и пъпа ). Понастоящем задачата не само е навременната диагноза ендометриоза, но и изясняването на нейното местоположение, форма (нодуларни, дифузни, кистозни), които участват в процеса на съседните органи. Също така е необходимо да се установи степента на тежест на заболяването, като се вземе предвид продължителността на спада или загубата на ефективност в периоди на обостряне на ендометриозата. Много важно е изясняването на съпътстващата соматична патология и алергичната анамнеза. Тези разпоредби определят избора на метод за лечение и решението за обхвата на операцията, ако съществуват индикации за този метод на лечение. Управлението на бременността , раждането, следродилния и пост-абортния период с ендометриоза има редица съществени характеристики. При лечението на пациенти с ендометриоза има известни успехи, но все още проблемите с лечението далеч не са решени. В допълнение, възникват нови трудности поради тенденцията на пациентите към алергични реакции, наличието на съпътстваща соматична патология, която затруднява употребата на хормонални лекарства. Продължителната ендометриоза може да доведе до увреждане на нервната система, което увеличава страданията на пациентите или продължава да причинява болка дори след като потиска активността на ендометриозата от хормонални лекарства, лъчетерапия или след радикално хирургично лечение. Има и промени в лъчевата терапия на заболяването. Дистанционното облъчване на яйчниците, за да се изключи функцията им, не се оправда. По-директно, излагането на лъчение е получено чрез метода за облъчване с близък фокус при огнища на ендометриоза, например в ендометриозата в късния стадий и някои други локализации. В този случай максималният ефект от йонизиращото лъчение се фокусира директно върху фокуса на ендометриозата, а не върху яйчниците. Тази монография има за цел да запознае лекарите с характеристиките на клиниката, диагностиката и лечението на пациенти с ендометриоза. Освен това ще бъдат разгледани въпросите за управлението на бременността, раждането, след раждането, следоперативните и пост-абортните периоди при жени с ендометриоза. Материалът за тази монография е 40-годишният опит на автора, данните от руската и чуждестранна литература по различни аспекти на проблема с ендометриозата. Характеристики на ендометриозата и нейното значение в патологията на женското тяло Характеристики на ендометриозата . Ендометриозата е хормонално зависимо заболяване, което се развива на фона на имунна хомеостаза, чиято същност е пролиферацията на тъкан, която е сходна по структура и функция с ендометриума, но която е извън границите на нормалното място на маточната лигавица. Под влияние на функцията на яйчниците и центровете на хипоталамо-хипофизната система, регулиращи тяхната активност в ендометриозните огнища, се появяват циклични трансформации, подобни на промените в лигавицата на матката. По време на бременност в огнищата на ендометриозата се развива децидуална реакция. Децидуални трансформации в стромата на ендометриозата също могат да се наблюдават при лечението на пациенти с препарати на жълто тяло. Когато в тялото на пациента има няколко огнища на ендометриоза (вътрешен и външен генитал, както и извънгенитални), степента на изразяване на цикличните трансформации в тях не винаги е еднаква. Това се доказва от резултатите от сравнението на макроскопските и хистологичните данни, получени по време на операциите. Шрьодер (1959) обяснява неравномерната тежест на цикличните трансформации в огнищата на ендометриозата от техния различен произход, а именно огнищата на вътрешната ендометриоза на матката, развиваща се от основния слой на ендометриума, са по-малко склонни към циклични промени в сравнение с външните гениталии и извънземните ендометриоза, развиваща се от функционалния слой на ендометриума. Причината за неравномерната реакция на ендометриозата с различна локализация спрямо ефекта на хормоналните препарати остава неясна. Защо например ендометриозата на белите дробове с навременна започване на лечението е добре регресирана, цикличната хемоптиза престава и огромното мнозинство от пациентите изпитват постоянно възстановяване, докато ектоцервичната ендометриоза в шийката на матката, при постоперативните цикатри и пъпа не се поддава на продължителна и интензивна хормонална терапия. Всички тези огнища на ендометриоза идват от функционалния слой на ендометриума. Клиника и диагностика на гениталната ендометриоза - Ендометриоза (аденомиоза) на матката - Ендометриоза на яйчниците - Задната, или ретроцервичната ендометриоза - Ендометриоза на вагината и перинеума - Ендометриоза на шийката на матката - Генитална ендометриоза и синдром на Ален-Мастърс - Резерви за подобряване на диагнозата ендометриоза - Ендометриоза и безплодие - Влияние на ендометриозата върху хода на бременността и раждането Клиника и диагностика на екстрогенната ендометриоза Признаването на извънгениталната ендометриоза се основава на зависимостта на клиничните прояви и обективните данни от наблюдения върху менструалния цикъл. По отношение на диагностицирането на екстрагенталните форми на заболяването е важно да се разграничат редица локализации (черва, бели дробове, пикочен мехур) в туморния процес. Ендометриоза на пикочната система - Ендометриоза на пикочния мехур - Ендометриоза на уретерите - Ендометриоза на бъбреците - Ендометриоза на уретрата - Ендометриоза на следоперативни белези - Ендометриоза на пъпа Торакална ендометриоза Ендометриозата на белите дробове, плеврата и диафрагмата се отнася до рядкото локализиране на екстрагенталната форма на заболяването. Това обстоятелство се подчертава от много автори [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik, J., Toll, G., 1966; Leh Т., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund Е. et al., 1972; Gradberg I. et al., 1977, et al.]. Независимо от това броят на публикациите за наблюденията на гръдната ендометриоза се увеличава всяка година. Очевидно привличането на вниманието на различни специалисти към тази особена форма на болестта помага да се подобри признаването му. - Ендометриоза на белите дробове - Ендометриоза на плеврата и диафрагмата - Онкологични аспекти на ендометриозата - Лечение на пациенти с ендометриоза - Противовъзпалителна резорбция за ендометриоза - Хирургично лечение на пациенти с ендометриоза - Спестяващи операции за ендометриоза - Някои признаци на хирургично лечение на пациенти с ендометриоза - Рехабилитация след хирургични интервенции - Грешки и пропуски при диагностицирането и лечението на пациенти с ендометриоза - Усложнения при лечението на пациенти с ендометриоза - Отстъпни въпроси при лечението на пациенти с ендометриоза - Организационни проблеми при лечението на пациенти с ендометриоза и диспансерно наблюдение на тях - Профилактика на ендометриоза Ендометриоза (от гръцки ендон - вътре и метро - мат, синоним: аденомиоза, ендометриом, ендометриоиден хетеротопи) - туморни включвания и пролиферация на ендометриоидна тъкан в различни органи и тъкани. Преди пубертета, както и по време на менопаузата, ендометриозата не се развива. С прекратяването на менструалната функция на жената Е. е изложена на обратно развитие. Тези наблюдения дават основание за свързване на развитието на Е с хормонални фактори. Според общоприетата класификация, ендометриозата се разделя на генитални и извънгенитални. Половете на свой ред са разделени на вътрешни (лезии на матката и тръбите) и външни (яйчници, заджахехнейска област, вагина, външни гениталии, вагинална част на шийката на матката, перитонеум на офталмологичното пространство и малка тазова тъкан). Към екстрагенитета Е се включват лезии, локализирани в бримките на червата, мезентерия, перитонеум в пъпа и други органи. Най-честата локализация на Е е тазовата област. Д. може да метастазира до белите дробове, бъбреците и други органи и също да се развие в постоперативната цикатрикс. Повечето автори вярват, че в огнищата на ендометриозата има циклични промени, подобни на менструалния цикъл. Въпреки това, в районите на Е. се наблюдават само пролиферации и много рядко се наблюдава фаза на секреция. Хеморагиите в тези области зависят основно от патологични промени в стените на съдовете на ендометриоидните места (EN Petrova, 3. Graschenkova и др.). Цикличните промени във външния Е., развиващи се извън матката, са по-изразени. Неравномерната степен на изразяване на циклични промени в огнищата на вътрешна и външна ендометриоза е резултат от различен механизъм на техния произход. При външната ендометриоза, развиваща се от функционалния слой на ендометриума, реакциите към естрогените и хормона на жълтото тяло са добре изразени. Вътрешната ендометриоза възниква от клетките на основния слой на маточната лигавица, които не отговарят на хормона на жълтото тяло. Около огнищата на Е., особено външната, по правило има признаци на възпаление. Според местни и чуждестранни автори, при пациентите с ендометриоза се наблюдава стерилитет при 40-80% от случаите (В. Баскаков). Наблюденията на В. Баскаков потвърждават изследванията на други автори за наличието на протеолитични ензими в огнищата на ендометриозата, независимо от местоположението им. Вътрешна ендометриоза на матката: 1 - цистично разтеглена жлеза; 2 - цитогенна строма. Патологична анатомия . При дифузна вътрешна ендометриоза на матката, стената е сгъната (до 4-5 cm), с фокални лезии, се откриват големи и малки възли, които нямат ясни граници с околните тъкани на маточната стена; върху нарязана тъкан от структура на пчелна пита. В дебелината му има жлезисти образувания (фиг.), Заобиколени от цитогенетична строма (хетеротопен ендометриум). Жлезите с различни форми и размери, понякога рязко се разширяват. Кисти са редки в миометриума. Жлезите и кистите са облицовани с един ред цилиндричен епител, понякога сплескан. В зависимост от дълбочината на проникване на хетеротопния ендометриум в миометриума се отличава ендометриозата на матката от 1-ва степен - проникването на жлези и строма от основния слой на ендометриума в не повече от едно поле на зрение, втората степен до 1/2 от дебелината на маточната стена и третата степен до серозната обвивка. При II и III степени на ендометриоза на матката има също хиперплазия на мускулните влакна (оттук и името аденомиоза). Хистофизиологичната реакция в хетеротопния ендометриум в лутеалната фаза на цикъла рядко се наблюдава. Най-често хетеротопният ендометриум реагира на естрогени. Д. маточната шийка е по-рядка. При рядко се наблюдават трансформации на страта в сака на ендометриозата на матката. Ендометриозата на серозната маточна обвивка може да се наблюдава при ендометриоидни кисти на яйчниците с обширен процес на адхезия. Последното е една от характеристиките на ендометриоидните кисти на яйчниците. Съдържанието на кистите е хеморагично, шоколадово оцветено. Дебелият корпус на ендометриалната киста на яйчника е облицован с едноредов цилиндричен епител, понякога сплескан; супепителиалната свързваща тъкан на кисти е богата на стромални клетки, има псевдо-антагонистични клетки, клетъчни елементи на възпалителен инфилтрат, кръвоносни съдове, стари и свежи кръвоизливи. При ендометриозата на яйчниците, те откриват огнища на хетеротопния ендометриум, който често се характеризира с хистофизиологична реакция към лутеалната фаза на цикъла. В редки случаи се наблюдава злокачествено развитие на ендометриозата на яйчника - аденокарцином, аденоантома. При бременност в огнищата на хетеротопния ендометриум може да се наблюдава демидотална метаморфоза на стромата. Вагината и перитонеумът на джоба на Дъглас се проявяват под формата на малки гъсти нодули с малки кисти, напълнени с хеморагично съдържание. Клиничният курс, симптомите и лечението на ендометриозата зависят от локализацията (вътрешна или външна). Ендометриозата на матката е най-често срещана. Кардинален симптом на това е нарушение на менструалния цикъл - циклично кървене от типа на менорагия (хипер- и полименорея), метрорагия е по-рядко срещана. Тези кръвоизливи зависят от дисфункцията на яйчниците (хиперерегенезия, недостатъчност на жълтото тяло и т.н.), хиперпластични процеси в ендометриума, недостатъчна контрактилност на матката, патологични промени в стените на съдовете, честа комбинация от ендометриоза с миома, възпалителни процеси и т.н. Вторият най-чесен симптом на ендометриозата на матката е болката, локализирана в долната част на корема и в долната част на гърба, която започва в навечерието на менструацията, нараства с появата на менструация и след това постепенно намалява. Тези болки зависят от дразненето на нервите и рецепторите на множество кръвоносни съдове в резултат на свиване на периодично набъбващите им тъкани на огнища на лезии и дразнене на перитонеума (с трета степен на нараняване). Диагнозата на ендометриозата на матката представлява големи трудности, особено ако се комбинира с миома. Въпреки това, при изследването на анамнестични данни, гинекологични данни и динамични наблюдения на пациента, тази диагноза може да бъде направена. Кървенето при ендометриоза е трайно, не се поддава на консервативни методи на лечение и дори повтарящото се кюретаж на маточната лигавица не е ефективно за разлика от метропатията. Матката с Е. повече от обичайните размери (както при 5-, 8-седмична бременност), повърхността му е неравномерна (с фокална лезия) или гладка (с дифузна лезия), формата е по-често асиметрична, консистенцията е неравномерна: понякога плътна, понякога по-мека част). При динамично наблюдение може да се отбележи увеличаването на матката в навечерието и по време на менструацията и с прекратяването на матката да се получат първоначалните размери. За диагностиката на Е. прилагайте метрография след въвеждането на контрастна среда. Диагностичната кюретаж на маточната кухина при ендометриозата не дава основание за установяване на правилната диагноза, тъй като няма промени, специфични за Е. в ендометриума на матката. Остъргването се извършва само за диференциална диагноза (субмукозен възел на миома, рак на тялото на матката и т.н.). Лечението в ранните стадии на развитие на ендометриоза на матката е симптоматично (хемостатични средства, средства, които повишават контрактилния капацитет на матката, вазоконстриктивно, аналгетично, хормонално лечение: андрогени в първата половина на менструалния цикъл, препарати от жълто тяло през втората половина и т.н.). При отсъствие на ефект на консервативно лечение, е показана хирургична интервенция: прекомерна ампутация на матката или екстирпация. За да се избегне повторение, полу-радикалните операции (запазване на ендометриума) са противопоказани. Това е особено важно при комбинирането на Е с маточната миома. В някои случаи на по-възрастните жени се предписва рентгеново лечение; широко приложение, което не е получило, тъй като е неефективно. Ендометриозата на яйчниците заема второ място от всички локализации на ендометриозата. Едностранното поражение е два пъти по-вероятно от двустранното. Етиология: имплантиране на ендометриални частици в резултат на ретроградно прехвърляне на кръв през епруветки от матката, хематогенни и лимфобни пътища. Огнищата на ендометриозата в яйчника са по-изразени отколкото в матката, те реагират на хормонални циклични промени. Овариите могат да бъдат с различни размери - от малки нодули до муковидни кухини, пълни с тъмна течна кръв или смола, от която произлиза името "шоколадови кисти". По правило ендометриозата на яйчниците протича с голям адхезивен процес. Диагнозата на яйчниците от Е. представлява големи трудности. Един от характерните симптоми е постоянната болка, която се усилва по време на менструацията. Много често има първично безплодие. Ендометриозата на яйчниците трябва да се диференцира с възпалителни процеси, туберкулоза, истински тумори (епителни клетки на епитела), рак и др. Изследването на анамнезата на пациента (липса на признаци на възпалителни заболявания, първична безплодие и т.н.), липсата на ефект от консервативното лечение, данните от динамичното наблюдение правят възможно изясняването на естеството на заболяването. Хирургично лечение - отстраняване на придатъци. При двустранни лезии при по-млади жени (30-40 години) е необходимо да се извършват спестяващи операции (частична резекция на яйчниците). След такива операции с дифузно увреждане на яйчниците, са възможни рецидиви, тъй като е много трудно да се отстранят ендометриозни места. Задната ендометриоза заема третото място сред всички локализации. С тази локализация са засегнати сакро-маточни връзки, ректално-вагинална тъкан, вагинална стена и ректума. Етиология - поглъщане на съдържанието на ендометриоидните кисти на яйчника (това се потвърждава от честото комбиниране на задната ендометриоза с ендометриоза на яйчниците), атрезия на цервикалния канал, резки рефлексци на матката и евентуално лимфатична и кръвта. Баскъков наблюдава директното покълване на Е. чрез дебелината на провлака от ендометриума. Клиничен курс: основното оплакване на пациентите е болка, която може да бъде толкова силна, че да направи пациента неработоспособен. С разпространението на ендометриозата на ректума може да има кървене, което съвпада с менструацията. Същите "менструационни" фистули могат да бъдат с поражение на вагиналните трезори. Диагнозата не е трудна: при гинекологично изследване през задния вагинален свод зад шийката на матката, осезаеми нодули с диаметър между 0,5 и 3-4 cm (или повече), често сливащи се един с друг, с плътна консистенция, неподвижни и остро болезнени. В случаите, когато има пролиферация на ендометриоидната тъкан върху вагиналната стена и ректума, се показват колпоскопия, сигмоидоскопия и биопсия, за да се диференцира ендометриозата от възпалителния процес и злокачествената неоплазма. При тази локализация се наблюдава по-честа злокачествена ендометриоза. Лечението е много трудно, тъй като всички видове съвременна терапия не винаги са ефективни. Препоръчителна хормонална терапия (прогестерон 5-10 mg дневно през втората половина на менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца, андрогени в първата половина на менструалния цикъл), електрофореза с калиев йодид, микрослектори с 1% разтвор на калиев йодид, супозитории с екстракт от беладона, папаверин и ихтиол (VP Baskakov). Рентгеновата терапия се показва само в напреднала възраст. Оперативното лечение (екстирзацията на матката с епруветки и ректума), препоръчано от много автори, често дава само краткосрочен ефект. Въпреки широката намеса, има пристъпи.
1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3.1 4.1 4.2 5.1 5.2 5.3 6.1 7.1 7.2 7.3 7.4 8.1 9.1 9.2 10.1 11.1 11.2 11.3 11.4 12.1 12.2 13.1 14.1 15.1 15.2 16.1 16.2 16.3 17.1 17.2 18.1 19.1 19.2 19.3 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 28.1 29.1 30.1 31.1 31.2 32.1 33.1 34.1 35.1 36.1 37.1 38.1 39.1 40.1 40.2 40.3 40.4 41.1 42.1 43.1 44.1 45.1 46.1 47.1 48.1 49.1 50.1 51.1 52.1 53.1 54.1 55.1 55.2 55.3 55.4 55.5 56.1 56.2 56.3 56.4 56.5 57.1 57.2 57.3 57.4 57.5 58.1 58.2 58.3 58.4 59.1 59.2 60.1 61.1 61.2 61.3 61.4 61.5 61.6 61.7 61.8 61.9 61.10 61.11 62.1 63.1 63.2 63.3 63.4 63.5 63.6 63.7 64.1 65.1 66.1 66.2 66.3 67.1 67.2 68.1 68.2 69.1 69.2 69.3 70.1 71.1 71.2 72.1 72.2 72.3 72.4 72.5 73.1 73.2 73.3 73.4 74.1 75.1 76.1 76.2 76.3 77.1 78.1 79.1 79.2 79.3 80.1 80.2 81.1 82.1 82.2 83.1 84.1 84.2 85.1 86.1 86.2 87.1 87.2 87.3 88.1 88.2 88.3
This section of the site is intended for obstetrician-gynecologists, surgeons, oncologists, neuropathologists and other specialists. In recent years, not only obstetrician-gynecologists have significantly increased interest in endometriosis, but also surgeons, oncologists, urologists, radiologists, general practitioners, TB specialists, pediatricians and other specialists. Nevertheless, the diagnosis of the disease situation is unfavorable. This is confirmed by numerous observations of advanced forms of the disease, when the process spreads from the genital to adjacent organs and causes impairment of their function up to the development of stenosis of the intestinal lumen and ureters. The percentage of surgical interventions for endometriosis of up to 25–30% according to the materials of the Central Medical Sanitary Unit No. 122 of the USSR Ministry of Health and the Moscow Military Medical Academy clinic is still high. S.M. Kirov. One of the reasons for this is the late diagnosis of the disease, when conservative treatment cannot cause regression of endometriosis and eliminate the functional impairments and anatomical changes caused by it. Considerable difficulties are caused by the diagnosis of the disease at a young age and menopausal period , as well as with the combination of genital endometriosis with tuberculosis, uterine fibroids, Allen-Masters syndrome [Allen M., Masters W., 1955], nephroptosis and other diseases. Equally important are the differential diagnosis of endometriosis with certain oncological diseases and their combination. Often the symptoms of both diseases are very similar, such as endometriosis and intestinal carcinoma, endometriosis and lung cancer , endometriosis and cervical cancer, etc. On the other hand, there are observations when the Schneitzler metastasis was mistaken for post-uterine endometriosis, Zollinger-Ellison's disease for endometriosis of the gastric or duodenal stump. Certain difficulties may be caused by the differentiation of malignant ovarian cystadenomas with cystic forms of ovarian endometriosis. Go It is impossible not to reckon with the fact that endometriosis can be the cause of the development of an acute abdomen (with damage to the ovaries, uterus, fallopian tubes , intestines, postoperative scars and navel ). Currently, the task is not only to timely diagnose endometriosis, but also to clarify its localization, form (nodular, diffuse, cystic), involvement of adjacent organs in the process. It is also necessary to establish the severity of the disease, taking into account the duration of reduction or loss of efficiency during periods of exacerbation of endometriosis. It is very important to clarify the concomitant somatic pathology and allergic history. These provisions determine the choice of treatment method and the question of the volume of the operation, if there are indications for this method of treatment. Conducting pregnancy , childbirth, the postpartum and post-abortion periods with endometriosis has a number of significant features. There are certain successes in the treatment of patients with endometriosis, but still the issues of treatment are far from being resolved. In addition, new difficulties have arisen related to the tendency of patients to allergic reactions, the presence of concomitant somatic pathology in them, which makes it difficult to use hormonal drugs. A long-term illness of endometriosis can lead to damage to the nervous system, which increases the suffering of patients or continues to cause pain even after suppression of the activity of endometriosis by hormonal drugs, radiation therapy or after radical surgical treatment. There have been changes in radiation therapy of the disease. Remote irradiation of the ovaries in order to turn off their function was not repaid. Direct radiation exposure by the method of close-focus irradiation on the foci of endometriosis, for example, in case of endometriosis and some other localizations, turned out to be more effective. In this case, the maximum effect of ionizing radiation is focused directly on the site of endometriosis, and not on the ovaries. This monograph aims to acquaint doctors with the features of the clinic, diagnosis and treatment of patients with endometriosis. In addition, issues of pregnancy, childbirth, the postpartum, postoperative and post-abortion periods in women with endometriosis will be considered. The material for this monograph served as the 40-year experience of the author, the data of domestic and foreign literature on various aspects of the problem of endometriosis. Features of endometriosis and its importance in the pathology of the female body Features of endometriosis . Endometriosis is a hormone-dependent disease that develops against a background of impaired immune homeostasis, the essence of which is the proliferation of tissue similar in structure and function to endometrium, but outside the limits of the normal location of the uterine mucosa. Under the influence of ovarian function and the centers of the hypothalamic-pituitary system regulating their activity, cyclic transformations occur in the foci of endometriosis, which are similar to changes in the mucous membrane of the uterus. During pregnancy, a decidual reaction develops in the foci of endometriosis. Decidopodobnye transformations in the stroma of endometriosis can be observed in the treatment of patients with preparations of the corpus luteum. If a patient has several foci of endometriosis (internal and external genital, as well as extragenital), the degree of cyclic transformations in them is not always the same. This is evidenced by the results of the comparison of macroscopic and histological data obtained during operations. Schroder (1959), M. Antoine (1960) explained the unequal severity of cyclic transformations in the foci of endometriosis by their different origins, namely, foci of internal endometriosis of the uterus, developing from the basal layer of the endometrium, are less susceptible to cyclic changes compared to external genital and extragenital endometriosis developing from the functional layer of the endometrium. It remains unclear the cause of the unequal response of endometriosis of different localization to the effects of hormonal drugs. Why, for example, endometriosis of the lungs with a timely start of treatment is well subjected to regression, cyclic hemoptysis stops, and in the overwhelming majority of patients there is a steady recovery, while ectocervical endometriosis in the cervix, in the postoperative scars and navel is poorly amenable to long-term and intensive hormonal therapy. All of these foci of endometriosis originate from the functional layer of the endometrium. Clinic and diagnosis of genital endometriosis - Endometriosis (adenomyosis) of the uterus - Ovarian Endometriosis - Posterior or retrocervical endometriosis - Endometriosis of the vagina and perineum - Cervical Endometriosis - Genital Endometriosis and Allen-Masters Syndrome - Reserves for improving the diagnosis of endometriosis - Endometriosis and infertility - The effect of endometriosis on pregnancy and childbirth Clinic and diagnosis of extragenital endometriosis Recognition of extragenital endometriosis is based on the dependence of clinical manifestations and objective examination data on the menstrual cycle. In terms of diagnosis of extragenital forms of the disease, the differentiation of a number of localizations (intestines, lungs, bladder) with the tumor process is important. Endometriosis of the urinary system - Endometriosis of the bladder - Endometriosis of the ureters - Kidney endometriosis - Urethral Endometriosis - Postoperative scar endometriosis - Navel endometriosis Thoracic endometriosis Endometriosis of the lungs, pleura and diaphragm belongs to the rare localization of the extragenital form of the disease. This circumstance is emphasized by many authors [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik J., Toll G., 1966; Leh T., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund E. et al., 1972; Gradberg I. et al., 1977, et al.]. Nevertheless, the number of publications on the observations of thoracic endometriosis is increasing every year. Apparently, attracting the attention of various specialists to this peculiar form of the disease helps to improve its recognition. - Lung endometriosis - Endometriosis of the pleura and diaphragm - Oncological aspects of endometriosis - Treatment of patients with endometriosis - Anti-inflammatory resorption treatment for endometriosis - Surgical treatment of patients with endometriosis - Savings for Endometriosis - Some features of the surgical treatment of patients with endometriosis - Rehabilitation after surgery - Errors and omissions in the diagnosis and treatment of patients with endometriosis - Complications in the treatment of patients with endometriosis - Disputeable issues in the treatment of patients with endometriosis - Organizational issues in the treatment of patients with endometriosis and regular follow-up - Prevention of endometriosis Endometriosis (from the Greek. Endon - inside and metra - the uterus; synonym: adenomyosis, endometrioma, endometrioid heterotopia) - tumor-like inclusion and growth of endometrioid tissue in various organs and tissues. Before puberty, as well as during menopause, endometriosis does not develop. With the termination of the menstrual function of a woman E. undergoes reverse development. These observations gave grounds to associate the development of E. with hormonal factors. According to the standard classification, endometriosis is divided into genital and extragenital. Genital in turn is divided into internal (lesions of the uterus and tubes) and external (ovaries, posterior region, vagina, external genitalia, vaginal part of the cervix, peritoneum of the adrenal space and tissue of the pelvis). Extragenital E. include lesions localized in the loops of the intestine, mesentery, peritoneum in the navel and other organs. The most frequent localization of E. - the pelvic area. E. can metastasize to the lungs, kidneys and other organs, as well as develop in the postoperative scar. Most authors believe that cyclic changes similar to the menstrual cycle occur in the foci of endometriosis. However, in areas E. only proliferation phenomena are observed and the secretion phase is very rarely observed. Hemorrhages in these areas depend mainly on pathological changes in the vessel walls of the endometrial sites (E. N. Petrova, 3. Grashchenkova, and others). Cyclic changes of external E., developing outside of a uterus, are more expressed. The unequal severity of cyclical changes in the foci of internal and external endometriosis is the result of a different mechanism of their origin. In external endometriosis, developing from the functional layer of the endometrium, reactions to estrogen and the hormone of the corpus luteum are well expressed. Internal endometriosis comes from the cells of the basal layer of the mucous membrane of the uterus, which do not respond to the hormone of the yellow body. Around E. foci, especially external, as a rule, there are signs of inflammation. According to domestic and foreign authors, among patients with endometriosis, infertility is observed in 40-80% of cases (V. P. Baskakov). The observations of V. P. Baskakov confirm the studies of other authors about the presence of proteolytic enzymes in the foci of endometriosis, regardless of their location. Internal endometriosis of the uterus: 1 - cystic distended gland; 2 - cytogenic stroma. Pathological anatomy . With diffuse internal endometriosis of the uterus, its wall is thickened (up to 4-5 cm), with focal lesions, large and small nodes that do not have clear boundaries with the surrounding tissue of the uterus wall are found; on a section fabric of a cellular structure. In its thickness there are glandular formations (Fig.), Surrounded by a cytogenic stroma (heterotopic endometrium). Glands of various shapes and sizes, sometimes dramatically expanded. Rarely in the myometrium observed cysts. Glands and cysts are lined with a single row cylindrical epithelium, sometimes flattened. Depending on the depth of penetration of the heterotopic endometrium into the myometrium, endometriosis of the uterus of the I degree is distinguished - penetration of the glands and stroma from the basal layer of the endometrium to no more than one field of view, II degree - up to 1/2 the wall thickness of the uterus and III degree - to the serous cover. In grade II and III endometriosis of the uterus, hyperplasia of the muscle fibers is also noted (hence the name adenomyosis). The histophysiological reaction in the heterotopic endometrium in the luteal phase of the cycle is rarely observed. Most often heterotopic endometrium responds to estrogens. E. cervix is less common. Sarcomatous transformation of the stroma in the foci of endometriosis of the uterus is rarely observed. Endometriosis of the uterus serous cover can be observed with endometrioid ovarian cysts with extensive adhesions. The latter is one of the features of endometrioid ovarian cysts. The contents of hemorrhagic cysts, chocolate color. The thick sheath of an endometrial cyst of the ovary is lined with a single row cylindrical epithelium, sometimes flattened; the subepithelial connective tissue of cysts is rich in stromal cells, pseudoxantomy cells, cellular elements of inflammatory infiltrate, blood vessels, old and fresh hemorrhages are found. In case of endometriosis of the ovaries, foci of heterotopic endometrium are found in them, which often has a histophysiological reaction in the luteal phase of the cycle. In rare cases, there is a malignancy of endometriosis of the ovary - adenocarcinoma, adenoacanthoma. In pregnancy, decidual metamorphosis of the stroma can be observed in foci of heterotopic endometria. vagina and peritoneum Douglas pocket manifests itself in the form of small, dense nodules with small cysts filled with hemorrhagic contents. The clinical course, symptoms and treatment of endometriosis depend on the location (internal or external). Endometriosis of the uterus is most common. Its cardinal symptom is menstrual dysfunction - cyclical bleeding such as menorrhagia (hyper- and polymenorrhea), metrorrhagia is less common. These bleedings depend on ovarian dysfunction (hyperestrogenism, insufficiency of the corpus luteum, etc.), endometrial hyperplastic processes, insufficient contractility of the uterus, pathological changes in the vascular walls, frequent combination of endometriosis with myoma, inflammatory processes, etc. The second most common symptom of endometriosis of the uterus is pain, localized in the lower abdomen and in the lower back, which begin on the eve of menstruation, increase with the onset of menstruation, and then gradually decrease. These pains depend on irritation of the nerves and receptors of numerous blood vessels as a result of their compression by periodically swelling tissues of lesions and irritation of the peritoneum (with a third degree of damage). The diagnosis of endometriosis of the uterus is very difficult, especially if it is combined with myoma. However, in the study of anamnestic data, gynecological examination data and dynamic observations of the patient, this diagnosis can be made. Bleeding in endometriosis is persistent, not amenable to conservative methods of treatment and even repeated curettage of the uterine mucosa is not effective in contrast to metropathy. The uterus with E. is larger than usual size (as with 5-, 8-week pregnancy), its surface is uneven (with focal lesions) or smooth (with diffuse lesion), the form is often asymmetric, the consistency is uneven: in some places dense, in some places softer (healthy plot). When dynamic observation can be noted an increase in the uterus on the eve and during menstruation, and with the termination of its uterus acquires the original size. For the diagnosis of E. used metrography after the introduction of a contrast agent. Diagnostic curettage of the uterus during endometriosis does not provide a basis for establishing the correct diagnosis, since there are no changes specific for E. in the endometrium of the uterus. Scraping is performed only for a differential diagnosis (submucosal myoma node, cancer of the uterus, etc.). Treatment in the early stages of endometriosis of the uterus is symptomatic (hemostatic means, means that increase the contractility of the uterus, vasoconstrictor, analgesic; hormone therapy: androgens in the first half of the menstrual cycle, preparations of the corpus luteum in the second half, etc.). In the absence of the effect of conservative treatment, surgical intervention is indicated: supravaginal amputation of the uterus or extirpation. To avoid relapse, semi-radical operations (endometrial preservation) are contraindicated. This is especially important to consider when combined with E. uterine myoma. In some cases, older women are prescribed radiotherapy; it has not received wide application as it is ineffective. Endometriosis of the ovaries takes the second place among all localizations of endometriosis. Unilateral damage is twice as common as bilateral. Etiology: implantation of endometrial particles as a result of retrograde blood injection through the tubes from the uterus, hematogenous and lymphogenous pathways. Endometriosis foci in the ovary are more pronounced than in the uterus, respond to hormonal cyclical changes. The ovaries are of various sizes - from small nodules to cystic cavities filled with dark liquid blood or tar-like liquid, from which the name "chocolate cysts" came. As a rule, ovarian endometriosis occurs with a large adhesive process. The diagnosis of E. ovaries presents great difficulties. One of the characteristic symptoms is persistent pain, aggravated during menstruation. Primary infertility is often observed. Ovarian endometriosis must be differentiated from inflammatory processes, tuberculosis, true tumors (celioepithelial), cancer, etc. The study of the patient's history (lack of indications of inflammatory diseases, primary infertility, etc.), lack of effect from conservative treatment, data of dynamic observation make it possible to clarify the nature of the disease. Surgical treatment - removal of appendages. With bilateral lesions in younger women (30-40 years), it is necessary to conduct sparing operations (partial resection of the ovaries). After such operations, with a diffuse lesion of the ovaries, relapses are possible, since it is very difficult to remove the endometrial sites. Posterior endometriosis is the third largest among all localizations. With this localization, the sacro-uterine ligaments, the rectovaginal cellulose, the vaginal wall and the rectum are affected. Etiology - the ingestion of the contents of endometrioid ovarian cysts (this is indicated by the frequent combination of posterior endometriosis with endometriosis of the ovaries), atresia of the cervical canal, abrupt retroflection of the uterus, it is also possible to spread through the lymphatic and blood pathways. V.P. Baskakov observed the direct germination of E. through the neck of the endometrium. Clinical course: the main complaint of patients is pain, which can be so intense that it makes the patient disabled. With the spread of endometriosis on the rectum may be bleeding, coinciding with menstruation. The same "menstruating" fistula may be with the defeat of the vaginal vaults. The diagnosis is not difficult: during a pelvic exam, posterior vaginal vaginal vaginalis behind the cervix palpable nodules from 0.5 to 3-4 cm (or more) in diameter, often merging with each other, of a dense consistency, immobile and sharply painful. In cases where there is a proliferation of endometrioid tissue on the vaginal wall and rectum, colposcopy, rectoromanoscopy and biopsy are indicated in order to differentiate endometriosis from the inflammatory process and the malignant neoplasm. With this localization, more frequent malignancy of endometriosis is observed. Treatment is very difficult, since all types of modern therapy are not always effective. Hormone therapy (progesterone 5–10 mg per day in the second half of the menstrual cycle for 4–6 months, androgens in the first half of the menstrual cycle), potassium iodide electrophoresis, microclysters with 1% potassium iodide solution, belladonna extract candles are recommended. papaverine and ichthyol (V.P. Baskakov). Radiotherapy is indicated only in old age. Surgical treatment (extirpation of the uterus with tubes and rectovaginal fiber), recommended by many authors, often gives only a short-term effect. Despite the extensiveness of the intervention, relapses are observed.