http___bg.handbookmedical.com_proctology_prjamaja_kishka.shtml_1.xml
1.1 1.2 2.1 3.1 3.2 3.3 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 6.1 6.2 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8.1 8.2 8.3 8.4 9.1 9.2 9.3 10.1 10.2 10.3 11.1 11.2 12.1 12.2 12.3 13.1 13.2 13.3 14.1 15.1 15.2 16.1 16.2 17.1 17.2 18.1 19.1 20.1 20.2 20.3 21.1 21.2 21.3 21.4 22.1 23.1 23.2 23.3 24.1 25.1 26.1 27.1 28.1 28.2 28.3 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7 31.1 32.1 32.2 32.3 33.1 33.2 33.3 33.4 33.5 33.6 34.1 34.2 35.1 35.2 36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 36.6 36.7 36.8 37.1 37.2 38.1 38.2 38.3 39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 39.6 40.1 41.1 41.2 41.3 41.4 41.5
Ректума е най-крайната част на храносмилателната тръба. Това е продължение на дебелото черво, но съществено се отличава от неговите анатомични и физиологични характеристики. Дължината на целия ректум е 13-15 cm, от които на чатала и аналния канал (крайната част на червата, която се отваря на кожата с отвора на ануса) е до 3 cm, на суперитонеалната част - 7-8 cm, и на интраперитонеалното част - 3-4 см. Ректума се състои от мукозна мембрана, субмукозен слой и мускулна мембрана. Навън, тя е покрита с доста силна фасция, която е отделена от мускулната обвивка от тънък слой мазнини. Тази фасция обгражда не само ректума, но и при мъжете, простатната жлеза със семенни везикули , а при жените - шийката на матката. Мукозата на ректума е покрита с цилиндричен епител с голям брой чревни клетки. Той съдържа в допълнение много от така наречените Lieberkunov жлези, състоящи се почти изцяло от лигавиците. Ето защо в патологичните процеси от ректума се разпределя обилно количество слуз. На 2 см над аналния отвор мукозата образува серия от вертикално разположени паралелни височини. Това са така наречените колони на Моргани. Броят им варира (от 6 до 14), те имат формата на надлъжни ръбове, които се издигат над нивото на лигавицата с 2-4 mm. Щандовете на Morganyi се образуват от гънка на лигавицата. Между всеки две колони е жлеб под формата на канал, който завършва със сляпа джоб (крипта). Джобът играе голяма роля в проктологичната практика. Те често задържат чужди тела или изпражнения, които могат да причинят възпаление и да доведат до развитие на парапроктит . Прекъсване на чревната функция на диария , запек ), различни възпалителни процеси ( проктит , колит ), допринасящи за продължително дразнене на лигавицата, водят до появата на криптови папили в базите, които понякога се увеличават значително. Хипертрофичните папили се заблуждават за полипи , докато представляват само просто повишение на нормалната лигавица. Кръвоснабдяването на ректума се извършва от горната, средната и долната хемороидна артерия. От тях първата артерия не е свързана, а останалите две са свързани, приближавайки се до червата от страните. Вените на ректума вървят заедно с артериите. Изтичането на венозна кръв се извършва в две посоки - през порталната система и през системата на кухата вена. В стената на долната част на червата има плътен венозен плексус - субмукозен и свързан субфаскален и подкожен, разположен в областта на сфинктера и аналния канал. Преди да се пристъпим към физиологията на ректума, нека се замислим за механизма на образуване на фекална материя. Известно е, че човек на ден, от тънкото черво до дебелото черво, преминава средно около 4 литра храна. В дебелото черво (в дясната част - в слепия и възходящ дебелото черво), поради тонични контракции, се появяват перисталтични и анти перисталтични движения, удебеляване, смесване на чревното съдържание и образуване на изпражнения. От 4 литра в тънките черва остават само 140-200 грама формовани изпражнения, които обикновено се състоят от остатъци от смилаеми храни (влакна от влакна, мускули и сухожилие, зърна, покрити с влакна и т.н.), чревни продукти клетки на лигавицата, холестерол , холинова киселина и др.), както и от живи и мъртви бактерии. Лявата половина на дебелото черво изпълнява евакуационна функция, която се улеснява от така наречените големи и малки движения. Малки движения - продължителни малки контракции, смесване на съдържанието на червата, големи интензивни бързи контракции на цели отдели, помагащи за стимулиране на чревното съдържание. Те се срещат 3-4 пъти на ден. Храната от стомаха се евакуира средно от 2 до 2.5 часа.След 6 часа течното чревно съдържание, след преминаване на 5-6 m от тънките черва, се премества в дебелото черво, през което преминава 12-18 часа.Както вече беше казано, един ден От тънкото черво до дебелината преминават около 4 литра полутвърдо вещество. Над 3.7 литра течност през това време се абсорбира точно в дебелото черво. Заедно с течността, токсичните вещества влизат в кръвообращението - продуктите на разпадането на храната и чревната ферментация. Венозна кръв, наситена с тези продукти, преминава през порталната венозна система в черния дроб , където те се забавят, неутрализират и изхвърлят с жлъчка . По този начин, дебелото черво има и засмукваща функция. Изпразването на червата - дефекация - възниква в резултат на сложното взаимодействие на редица физиологични механизми. Чрез перисталтични движения масите на изпражненията постепенно се преместват в сигмоидното дебело черво . Натрупването и задържането на фекално вещество се дължи главно на контракциите на циркулиращия мускулен чревен слой. Когато масите на изпражненията се понижат в ампулата на ректума, се поставят нови механизми в рефлексните тонични контракции на стрилата мускулатура на външния сфинктер на ануса. Дефекацията се състои от следните етапи: пълнене на ампулата с телета, евакуиране на перисталтика на ректума и сигма по време на рефлексната релаксация на сфинктери, едновременно активиране на спомагателната мускулна група (коремна преса и др.). Ректума остава празен за дълго време след дефекацията. Трябва да се отбележи, че различната интензивност на действие на спомагателната мускулна група е насочена към ускоряване и усилване на евакуацията на изпражненията, особено в случаите на твърда консистенция или патологични състояния (запек, атония, спазми ). В задния пасаж и ректума има богато възприемчиво поле. Тук със стимулация се създават импулси, които се предават в стомаха и засягат неговото функциониране, слюноотделяне и жлъчна секреция. Изпразването на червата се дължи на влиянието не само на некондиционираното (протягане на ампулата), но и на действието на условни стимули, които създават обичаен ритъм на дефекация в определено време на деня. Действието на дефекация се повлиява от мозъчната кора, което се потвърждава от следния факт: внезапното умствено или физическо дразнене може напълно да премахне вече обичайния стол и да забави трайно изпразването на червата. Както можете да видите, основната физиологична функция на ректума - дефекацията - е сложен процес, в който участват много механизми. Всяко нарушение на тях води до нарушение на тази функция. Ректума е крайната част на червата. анатомия Ректумът започва на ниво II-III на сакралния прешлен и се спуска в предната част на сакрума, имащ S-образна форма с разширение в средната част (цветна фигура 1). Горната част на ректума - сакралисът (flexura sacralis) - съответства на вдлъбнатината на кръста, а долната - перинеалната (flexura perinealis) - се връща обратно. Съответно, завои върху вътрешната повърхност на червата създават напречни гънки (plicae transversales recti) - по-често две отляво, едно от дясно. В средната част ректума се разширява и образува ампула (ампула recti). Крайната част на ректума - анален канал (canalis analis) - се насочва назад и надолу и завършва с анус (анус). Дължината на червата е 13-16 cm, от които 10-13 cm падат върху тазовата област и 2,5-3 cm върху перинеума. Окръжността на ампуларната част на червата е 8-16 cm (с преливане или атония - 30-40 cm). Клиницистите разграничават 5 отдела на ректума: надупли (или ректо-сигмоидни), горни ампулари, средно популярни, ниско ампуларни и перинеални. Стените на ректума се състоят от 3 слоя: лигавици, субмукозни и мускулести. Горната част на ректума е покрита със серозна мембрана отпред и отстрани, която го заобикаля в най-горната част на червата и отзад, преминавайки в къс мезентериум (мезоректум). Слъзната мембрана има голям брой надлъжно изправени гънки. Съдовете и нервите на ректума. Кръвоносни съдове и лимфни съдове на ректума (фронтално разпъване на мъжкия таз, частично премахване на перитонеума, отстраняване на лигавицата на ректума в долната му част). Кръвоносните съдове и нервите на ректума (сагитален мъжки таз). 1 - nodi lymphatici mesenterici inf; 2 - а. et. rectales sup; 3 - колона систрадиол; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - а. et. реалния радикален грях; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int; 8 - ra. levator ani; 9 - туника мускулна (stratum circular); 10 - мускулни туфи в района на Columnae anales; 11 - m. сфинктер ani ext; 12 - m. сфинктер ani int; 13 - анус; 14 - а. et. rectales inf.; 15 - зона haemorrhoidalis (венозен прукс); 16 - а. et. rectales medii dext.; 17 - рециклиране на тубица; 18 - ректума; 19 - а. iliaca int; 20 - v. iliaca int; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - а. sacralis med; 23 - plexus rectalis sup; 24-plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med .; 26 - columnae anales; 27 - простата; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int; 30 - мезоректум. В аналния канал има 8-10 постоянни надлъжни гънки (columnae anales) с депресии между тях - sinus anales, които завършват в полулунарни гънки - valvulae anales. Малко изпъкнала зигзагова линия от аналните клапи се нарича аноректална, зъбна или кристална и е границата между жлезистия епител на ампулата и плоския епител на аналния канал на ректума. Пръстеновидното пространство между аналните синузи и ануса се нарича хемороидна зона (zona hemorrhoidalis). Подмукозата се състои от свободна съединителна тъкан, която улеснява лесното изместване и разтягане на лигавицата. Мускулната стена има два слоя: вътрешен - кръгъл и външен - надлъжен. Първият се сгъстява в горната част на чатала до 5-6 mm, образувайки вътрешен сфинктер (m. Sphincter ani int.). В перинеалната област на червата, надлъжните мускулни влакна се преплитат с влакната на мускула, повдигащи ануса (m. Levator ani) и частично с външната каша. Външният мъх (за разлика от вътрешния мъх) се състои от произволна мускулатура, обхващаща областта на чатала и затваряща ректума. Тя има височина от около 2 см и дебелина до 8 мм. Диафрагмата на таза се формира от мускулите, повдигащи ануса, и кокцийния мускул (м. Coccygeus), както и фасцията, която ги покрива. Сдвоените мускули, които повдигат ануса, се състоят главно от мускулите на иликокскогените (M. iliococcygeus), пубисните кокций (M. pubococcygeus) и мускулите на туберкулозата (m. Puborectalis) и образуват един вид фуния, спуснат в малкия таз. Краищата му са прикрепени към горните секции на вътрешните стени на малкия таз, а под центъра на фунията се поставя ректум, свързан с влакната на мускула, повдигащи ануса. Последният разделя кухината на малкия таз на две секции: горна вътрешна (тазово-ректална) и долна външна (исхемично-ректална). Горната вътрешна повърхност на мускула, повдигаща ануса, е покрита с тазовата част на фасция диафрагмата, която се свързва със собствената фасция на ректума. Перитонеалната обвивка се простира само до горната част на ректума, спускаща се пред пространството на Дъглас и издигаща се отстрани до нивото на III сакрален прешлен, където и двата serous листа се свързват с първоначалната част на мезентерията. Към ръбовете на този удължен овал на перитонеалното покритие е прикрепена собствена фасция на ректума, по-гъста отзад и сравнително по-слабо изразена странично, а пред нея се превръща в стегната апоневроза на перитонеума (при мъжете) или ректално-вагинална апоневроза (при жени). Тази апоневроза лесно се разделя на две плочи, едната от които облекчава простатната жлеза със семенни везикули, а другата - предната стена на ректума; това улеснява отделянето на тези органи по време на операцията. Екстрафасиалното отстраняване на ректума заедно с лимфните съдове, без да се нарушава тяхната цялост, се счита за най-важното условие за радикална операция. Кръвоснабдяването на ректума (таблица за цветовете, Фигури 1 и 2) е през несдвоената горна част на ректума (ректална супа). И чрез две сдвоени - средни и долни ректални артерии (ректален медиум Et inf.). Горната ректална артерия е терминал и най-големият клон на долната мезентериална артерия. Добрата васкуларна мрежа на сигмоидното дебело черво позволява поддържането на пълното кръвоснабдяване при условие, че маргиналния съд остава непокътнат дори след висока пресичане на горната ректална и една или три по-ниски сигмоидни артерии. Безопасността на кръстосване на артерията над "критичната точка на Zudeck" може да бъде осигурена само ако се запази целостта на маргиналния съд. Кръвоснабдяването на цялата ректума до аналната част се дължи главно на горната ректална артерия, която е разделена на две, а понякога и на повече клонове на ниво III-IV сакрални прешлени. Средните ректални артерии, излъчвани от клоните на вътрешната илиаева артерия, не винаги са еднакво развити и често отсъстват. В много случаи обаче те играят важна роля в кръвоснабдяването на ректума. Долните ректални артерии, излъчвани от вътрешните пудедни артерии, захранват главно външния сфинктер и кожата на аналната област. Съществуват добри анастомози между клоните на системите на горната, средната и долната ректална артерия и пресичането на горната ректална артерия на различни нива, като същевременно се запазва целостта на средната и долната ректална артерия и техните многобройни анонимни клонове в предните и страничните деления на ректума, не лишава долния интестинален тракт. Венозният плексус на ректума (оклезни вени) се намира в различни слоеве на чревната стена; разграничават субмукозния, субфазалния и подкожния плексус. Подсукозният или вътрешният плексус се намира под формата на пръстен с разширени венозни стволове и кухини в субмукозата. Той се свързва с подфластните и подкожните плексуси. Венозната кръв се влива в системата на порталната вена чрез превъзходната ректална вена (v. Rectalis sup) и в долната вена кава през средната и долната ректална вени (v. Rectales med., Et inf.). Има много анастомози между тези системи. Липсата на клапи в горната ректална вена, както и в цялата портална система, играе важна роля в развитието на венозния стазис и разширяването на вените на дисталния сегмент на ректума. Лимфна система . Лимфните съдове на ректума са важни, защото могат да разпространят тумори и инфекции. В ректалната лигавица има еднопластова мрежа от лимфни капиляри, свързани с подобна мрежа на субмукозния слой, която също така формира преплитането на лимфните съдове от I, II и III ред. В мускулната обвивка на ректума се образува мрежа от лимфни капиляри, съставена от капиляри от кръгови и надлъжни слоеве на ректума. В серозната мембрана на ректума има повърхностни (плитки) и дълбоки (широко бледо) мрежи от лимфни капиляри и лимфни съдове. Абсорбиращите лимфни съдове следват главно кръвоносните съдове. Съществуват три групи извънредно хумарални лимфни съдове: горна, средна и по-ниска. Горните лимфни съдове, събиращи лимфата от стените на ректума, се насочват по клоните на горната ректална артерия и се вливат в така наречените лимфни възли на Herrot. Средните ректални лимфни съдове преминават от страничните стени на червата под фасцията, покриващи мускула, който повишава ануса, към лимфните възли, разположени по стените на таза. Долните ректални лимфни съдове възникват в кожата на областта на ануса и са свързани с лимфните съдове на лигавицата на аналния канал и ампулата. Те отиват в дебелината на подкожната мастна тъкан до ингвиналните лимфни възли. Изтичането на лимфата и следователно трансферът на туморни клетки може да се извърши в много посоки (виж по-долу). Инервацията на ректум-сигмоидните и ампуларните части на ректума се извършва главно от симпатиковата и парасимпатиковата система, перинеалната - предимно от клоните на гръбначния нерв (цветна фигура 2). Това обяснява относително ниската чувствителност на ампулата на ректума към болката и високата чувствителност към болка на аналния канал. Вътрешният сфинктер се инервира от симпатиковите влакна, а външният - от клоните на пудените нерви (n.Pudendi), придружаващи долните ректални артерии. Мускулът, който вдига ануса, се инервира от клоните, които идват главно от III и IV сакрални нерви, а понякога и от ректума. Това е важно за резекция на долните сакрални прешлени за достъп до ректума, тъй като показва необходимостта сакрумът да премине под третия сакрален отвор, за да се избегне сериозно увреждане на функциите не само на анусовия мускул и на външния сфинктер, но и на други тазови органи.
1.1 1.2 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4.1 5.1 5.2 6.1 6.2 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 8.3 8.4 9.1 9.2 9.3 10.1 10.2 11.1 11.2 11.3 11.4
The pelvis is a part of the skeleton that belongs to the lower extremity belt and consists of two pelvic bones, a sacrum and a coccyx (Fig.). The bone-ligament base of the pelvis and hip joints serves as a support for the trunk. Distinguish between a large and small pelvis. The large pelvis is limited: in front by soft tissues of the anterior abdominal wall, behind - by the spine , from the sides - by the wings of the iliac bones; small pelvis: in front - pubic (bones) bones, behind - sacrum and coccyx, and laterally - with sciatic bones. The pelvic bone consists of three bones: iliac, ischial and pubic, connected to the lateral sections of the sacrum (sacroiliac joint) and to each other (lonnoe connection). The lower part of the sacrum is connected to the coccyx, forming a slow-moving joint, strengthened in front and behind by ligaments. On the back of the ischium there are two notches that are overlapped by the ligaments, forming a large and small ischium hole. The musculoskeletal structures present in the pelvis: the anterior superior and inferior awns, the iliac crest, the lumbar joint, etc. serve as identification points used for orientation in this area and measurement of the pelvis. In newborns there is some flattening of the iliac bone, a mismatch in size and shape of the acetabulum and the femoral head. Sexual features of the pelvis - see Female pelvis . The large pelvis contains organs of the lower abdominal cavity (small and large intestine); small pelvis - bladder, rectum and internal genital organs (in women - the uterus and its appendages, in men - the prostate gland , seminal vesicles , part of the vas deferens). The The peritoneum covering the organs of the small pelvis, when moving from one organ to another, forms pockets: in men it is vesical-rectum, in women it is vesicoureteral and rectal-uterine, which in case of pathology can be filled with exudate or blood. In the subperitoneal space (between the peritoneum and the fascia) lie fiber, enveloping the vessels, nerves and organs of the small pelvis. Within the pelvis are located: ilio-lumbar, internal blocking, pear-shaped muscles that originate from the pelvic bones and attach to the thigh; muscle, lifting the anus, sphincter of the anus and the coccygeal muscle. The external group of pelvic muscles include: external blocking, large, medium and small gluteal, upper and lower twin muscles. The muscle that raises the anus is threaded into the walls of the vagina, rectum, and attached to the coccyx. In the area of the locking hole and the membrane, both inside and outside, internal and external inhibitory muscles begin to attach to the thigh in the region of the fossa. From the lateral surface of the II, III and IV sacral vertebrae and the sacroiliac joint, the pear-shaped muscle passes through a large sciatic hole and is attached to the apex of the large trochanter. This muscle, passing through this hole, forms two cracks: over-and subgranular; through the first of them go the upper gluteal vessels and nerve, and through the second (podrushevidnuyu) - the lower glute vessels, the eponymous nerve, sciatic nerve, etc. Through the small sciatic hole from the pelvis into the perineum penetrate the vascular vessels and nerve. Exit from the small pelvis is limited to sciatic tubercles, sacro-tuberous ligaments and is closed by muscles (raising the anus and the coccygeal) and the fascia that form the pelvic floor, or the pelvic diaphragm. The angle between the pubic bones is made by the urogenital diaphragm formed by two muscles - the sphincter of the urethra and the deep transverse muscle of the perineum. Through the urogenital diaphragm pass the urethra and the vagina , and through the pelvic diaphragm - the rectum . The fascia of the pelvis is a continuation of the fascia lining the abdominal cavity; she has two sheets: visceral and parietal. The first forms fascial cases for the organs of the small pelvis (bladder, rectum), and the second - lining the walls of the pelvis. The blood supply of the pelvis and its organs is provided by the branches of the internal iliac artery. The veins that accompany the arteries form venous plexuses, the blood from which is poured into the internal iliac vein, and then into the lower hollow and partly into the portal vein. Lymph outflow occurs along the external iliac artery and vein, internal iliac vessels and along the anterior surface of the sacrum. The sacral plexus is located on the anterior surface of the sacrum and pear-shaped muscle, the branches of which, together with the branches of the lumbar, coccygeal plexus and pelvic part of the autonomic nervous system , innervate the muscles and organs of the small pelvis.