http___medicinabih.info_2010_06_16_karcinom-grlica-materice__1.xml
1.1 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 4.1 4.2 5.1 6.1 6.2 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 9.1 9.2 10.1 11.1 11.2 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 20.2 21.1 22.1 22.2 22.3 23.1 23.2 24.1 24.2 24.3 25.1 25.2 26.1 27.1 28.1 29.1 30.1 31.1 32.1 33.1 34.1 35.1 35.2 35.3 35.4
Cervical Cancer Facts Cervical cancer starts on the surface of woman's cervix. When abnormal cells first begin to change and grow abnormally, it is called dysplasia, which is not yet cancerous. However, if undetected, these cells may become cancerous and move deeper into surrounding tissues and organs. Today, women facing cervical cancer have better treatment options with better outcomes than they did even a few years ago. Most of the women who come to Seattle Cancer Care Alliance for treatment for cervical cancer will be treated with surgery or radiation paired with chemotherapy. Since widespread use of the Pap smear to detect precancer of the cervix, the indicence and mortality from cervical cancer has dramatically decreased in the United States in the past 60 years. Currently, the number of women who will be diagnosed with a cervical cancer is about 11,000 per year and number of deaths is approximately 3,800 women. Types of Cervical Cancer There are two main types of cervical cancer: squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. These, as well as more rare types of cervical cancer, are classified according to how they look under a microscope. Squamous cell carcinomas. About 85 percent to 90 percent of cervical cancers are squamous cell carcinomas. They begin in the ectocervix, the part of the cervix next to the vagina. Adenocarcinomas. The remaining 10 percent to 15 percent of cervical cancers are adenocarcinomas, which develop from the mucus-producing gland cells of the endocervix, the part of the cervix next to the body. Adenosquamous carcinomas. This type of cancer is more rare and has features of both squamous cell carcinomas and adenocarcinomas. Symptoms The most common symptoms of cervical cancer are usually detectable after abnormal cervical cells have become cancerous and have invaded nearby tissue. According to the American Society of Clinical Oncology, these symptoms are: - Blood spots or light bleeding between or following periods - Menstrual bleeding that is longer and heavier than usual - Bleeding after intercourse, douching, or a pelvic examination - Pain during sexual intercourse - Bleeding after menopause - Increased vaginal discharge Precancerous changes of the cervix usually do not cause pain. Regular Pap Tests Regular Pap tests are important to your survival: about 90 percent of women whose cervical cancer was detected by a Pap test will survive. The figure is much lower--only 40 percent--for women whose cancer was not diagnosed until they experienced vaginal bleeding. Diagnosis To diagnose cervical cancer, the doctor will perform a physical examination, a pelvic examination, and a Pap test. The doctor may also perform a colposcopy. Similar to a microscope, a colposcope magnifies the cells of the cervix and vagina. If abnormal cells on the cervix are detected, the doctor may perform a biopsy. A gynecologist will often use a colposcope--a viewing tube attached to magnifying binoculars--to find the abnormal area and remove a tiny section of the cervix surface in an office biopsy. If the diagnosis isn't clear, a surgeon may perform a cone biopsy--removal of a larger, cone-shaped piece of tissue. This can be done in the office or in the operating room. More than 90 percent of cervical cancers can be halted by removing the precancerous tissue in this way, and no further treatment is necessary. To determine if cancer has invaded or spread to other organs, doctors may use a cytoscope to see the inside of the bladder or urethra; a sigmoidoscope to see the inside of the colon and rectum; or a laparoscope to see the inside of the abdomen. Other test which may be used include X-ray, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), or positron emission tomography (PET). Stages The most common cancer grading system used for gynecological cancers, which is used by Seattle Cancer Care Alliance gynecologic oncologists, is the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) system. Stage 0 – Refers to the "precancer," stage, which is common with cervical cancer, known as dysplasia. Stage I – Cancer is confined to the cervix. Stage II – Cancer has invaded nearby tissues (parametria) and upper vagina. Stage III – Cancer has spread to the pelvic sidewalls or is blocking the ureters, the tubes that connect the kidney to the bladder. Stage IV – Cancer has either deeply invaded the bladder or rectum or has metastasized to more distant locations, such as the lungs. Cancer that has spread to the lymph nodes does not change the stage, but is an important prognostic factor and guides treatment planning. Risk Factors It has been well established that strong strains of the human papilloma virus (HPV) are the main cause of precancer and cancer of the cervix. Some Pap smears screen both for abnormal cells and the presence of HPV. There currently is an FDA-approved HPV vaccine Gardasil (Merck) that is recommended to be given to young women to protect them from becoming infected with HPV. Other risk factors for cervical precancer and cancer are tobacco use and immune depression.
1.1 3.1 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 7.1 7.2 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9.1 9.2 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 20.2 20.3 21.1 21.2 22.1 22.2 22.3 23.1 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 25.1 25.2 25.3 26.1 26.2 26.3 26.4 27.1 28.1 28.2 28.3 29.1 30.1 31.1 32.1 33.1 34.1 35.1 36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 37.1 37.2 38.1 38.2 39.1 39.2 39.3 40.1 40.2 40.3 40.4 41.1 41.2 42.1 42.2 42.3 43.1 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 44.6 45.1 45.2 45.3 46.1 47.1 47.2 47.3 48.1 49.1 50.1 51.1 51.2 51.3 52.1 52.2 52.3 52.4 52.5 52.6 52.7 53.1 53.2 53.3 53.4 53.5 54.1 54.2 54.3 54.4 55.1 55.2 55.3 55.4 56.1 56.2 56.3 57.1 57.2 57.3 58.1 59.1 60.1 61.1 62.1 62.2 63.1 64.1 64.2 65.1 66.1 67.1 68.1 69.1 70.1 71.1 72.1 73.1 74.1 75.1 76.1 77.1 78.1 79.1 80.1 81.1 82.1 83.1 84.1 85.1 86.1 87.1 88.1 89.1 90.1 91.1 92.1 92.2 93.1 94.1 95.1 96.1 97.1 98.1 99.1 100.1 100.2 100.3 101.1 102.1 103.1 104.1 105.1 105.2 106.1 106.2 107.1 107.2 107.3 107.4 107.5 107.6 107.7 107.8 107.9 107.10 107.11 107.12 107.13 108.1 109.1 110.1 110.2 111.1 112.1 113.1 114.1 114.2 114.3 114.4 114.5 115.1 115.2 115.3 116.1 116.2 116.3 117.1 117.2 117.3 117.4 117.5 117.6 117.7 117.8 117.9 117.10 117.11 117.12 118.1 118.2 118.3 119.1 120.1 120.2 120.3 120.4 120.5 121.1 121.2 121.3 121.4 121.5 121.6 121.7 121.8 121.9 121.10 121.11 122.1 122.2 122.3 122.4 122.5 122.6 122.7 122.8 122.9 122.10 123.1 124.1 125.1 125.2 125.3 125.4 125.5 125.6 125.7 125.8 125.9 125.10 125.11 126.1 126.2 126.3 126.4 127.1 128.1 128.2 128.3 129.1 130.1 131.1 132.1 132.2 132.3 133.1 134.1 135.1 136.1
Karcinom grlića materice - Karcinom grlića materice Stanice na površini cerviksa ponekad izgledaju abnormalno, ali ne kancerozno. Znanstvenici vjeruju da su neke abnormalne promjene u stanicama cerviksa prvi korak u seriji blagih promjena koje mogu nakon više godina dovesti do karcinoma. To znači da su neke abnormalne promjene prekancerozne; s vremenom one mogu postati karcinom. Liječnici su tijekom godina koristili različite nazive da opišu abnormalne promjene u stanicama na površini cerviksa. Naziv koji se danas koristi je skvamozna intraepitelna lezija (SIL). Riječ lezija se odnosi na područje abnormalnog tkiva; intraepitelna podrazumijeva da su abnormalne stanice prisutne samo u površnom sloju stanica. Promjene u tim stanicama se mogu podijeliti u dvije kategorije: - SIL niskog stupnja (low-grade SIL) se odnosi na rane promjene u veličini, obliku i broju stanica koje čine površinu cerviksa. Neke low-grade lezije same od sebe nestaju. Druge međutim s vremenom, mogu postati veće ili više abnormalne stvarajući high-grade leziju. Prekancerozne low-grade lezije se mogu zvati i laka dysplasia ili cervikalna intraepitelna neoplazija 1 (CIN 1). Takve rane promjene u cerviksu najčešće nastaju u žena između 25 i 35 godina ali se mogu naći i u drugim dobnim skupinama. - SIL visokog stupnja (high-grade SIL) podrazumijeva da postoji veći broj prekanceroznih stanica; one se jako razlikuju od normalnih stanica. Slično low-grade SIL, te prekancerozne promjene zahvaćaju samo stanice na površini cerviksa. Te stanice ne postaju kancerozne i ne invadiraju u dublje slojeve cerviksa kroz više mjeseci, možda i godina. High-grade lezije se mogu zvati i srednja ili teška dysplasia, CIN 2 ili 3 ili carcinoma in situ. One nastaju najčešće u žena između 30 i 40 godina, ali mogu nastati i u svim drugim dobnim skupinama. Ako se abnormalne stanice šire dublje u cerviks ili u druga tkiva ili organe, bolest se naziva cervikalni karcinom ili invazivni cervikalni karcinom. Najčešće nastaje u žena iznad 40-te godine. Razvitak raka vrata maternice odvija se u oko 90% slučajeva preko predstadija i u oko 10% bez ikakvih predznaka (spray – karcinom). Predstadij raka vrata maternice je CIN 3 (teška displazija i CIS: Carcinoma in situ). Displazija označava smetnje u razvitku i sazrijevanju epitela vrata maternice s različitim stupnjem stanične atipije, koja podrazumijeva nepravilan izgled jezgre, nepravilnu veličinu jezgre, nepravilan odnos jezgre i citoplazme, promjene u kromatinu. Kod teške displazije poremećeni rast stanica se nalazi u više od 2/3 debljine epitela, kod CIS promjene zahvaćaju cijelu debljinu epitela. Razlika između CIS i invazivnog karcinoma je histološke naravi: kod CIS je još uvijek intaktna bazalna membrana – tanka membrana koja dijeli epitel od subepitelnog vezivnog tkiva u kojem se nalaze limfne i krvne žile (stroma). Kod invazivnog karcinoma dolazi do prodora atipičnih (malignih) stanica kroz bazalnu membranu. Histološki se u 90 – 95% slučajeva radi o karcinomu pločasto-slojevitog epitela: skvamozni karcinom ili planocelularni karcinom vrata maternice. U 5% slučajeva nastaje adenokarcinom vrata maternice i u 0 – 5% slučajeva ostali karcinomi (najčešće karcinom rezervnih stanica). Prema Wentz-u se razlikuju tri stupnja zrelosti ovih karcinoma (grading): - G1 – visoko diferencirani karcinom; - G2 – umjereno diferencirani karcinom i - G3 – nediferencirani karcinom. Prema WHO razlikuju se: - Keratinizirajući karcinom (G1) i - Ne-keratinizirajući karcinom: - karcinom velikih stanica (G2) i - karcinom sitnih stanica (G3). Etiologija Rak vrata maternice nije stvar nasljeđa. Glavni je razlog nastanka raka vrata maternice HPV VIRUS. Glavnu ulogu u onkogenezi imaju subtipovi HPV virusa 16, 18, 31, 33 i 35. Tijekom posljednjih trideset godina znanstvenici diljem svijeta dokazali su da je uzrok nastanka raka vrata maternice virus koji se naziva Humani papiloma virus (HPV). Ta vrsta virusa izolirana je u 99,7% svih žena oboljelih od raka vrata maternice. Postoji više od 100 tipova HPV-a. Među onima koji izazivaju rak, najvažniji su tipovi 16, 18, 45 i 31. Oni su odgovorni za oko 80% svih zloćudnih bolesti vrata maternice. Kako se virus širi? Virus se prenosi tijekom spolnog odnosa. Infekcija je moguća i bez penetracije, samo kontaktom “kože na kožu” u genitalnoj regiji. Svaka je spolno aktivna žena u opasnosti od zaraze. Tijekom života spolno aktivna žena ima šezdesetpostotni rizik od infekcije HPV-om. Zato je osobito važno redovito obavljati ginekološke preglede. U oko 80% slučajeva, infekcija HPV-om prolazi spontano. U nekim slučajevima ona ne prolazi spontano nego postaje trajna. Trajna infekcija onkogenim HPV-om preduvjet je za razvoj preinvazivnih lezija (CIN) vrata maternice. Od zaraze HPV-om do razvoja raka može proći sedam do deset godina. Ne zna se u kojim će slučajevima do toga doći. Ako dođe do raka, u ranoj fazi bolesti nema nikakvih upozoravajućih simptoma. Zaražene stanice mogu polako razvijati tzv. prekancerozne lezije i u nekim slučajevima raka vrata maternice mogu proći godine prije nego što se bolest otkrije i počne liječenje. Ostali rizični faktori Analizom velikog broja žena diljem svijeta identificirani su neki faktori rizika koji povećavaju šansu da stanice na cerviksu postanu abnormalne ili kancerozne. Vjeruje se da se cervikalni karcinom u mnogo slučajeva razvija kada dva ili više faktora rizika djeluju zajedno. Rizični faktori su: - rani seksualni kontakt; - česta promjena partnera; - promiskuitet; - loša genitalna higijena; - niži socijalno ekonomski status; - HPV (Humani Papilloma Virus) i HSV-2 (Herpes simplex Virus) infekcija; - veći broj poroda. Istraživači su pokazali da povećani rizik za razvoj cervikalnog karcinoma imaju žene koje počinju sa spolnim životom prije 18. godine i žene koje imaju više seksualnih partnera. Također ako su njihovi partneri rano stupili u seksualne kontakte, ako su imali više seksualnih partnera ili ako su prethodno bili oženjeni ženom koja je imala cervikalni karcinom. Znanstvenici ne znaju točno kako seksualni odnosi žene i njezinih partnera djeluju na rizik razvoja cervikalnog karcinoma. Međutim, oni smatraju da neki spolno prenosivi virusi mogu izazvati seriju promjena u stanicama cerviksa koje vode razvoju karcinoma. Žene koje imaju više seksualnih partnera ili čiji seksualni partneri su imali mnogo seksualnih partnera, mogu imati povećani rizik za razvoj cervikalnog karcinoma u najmanju ruku zbog toga što je vrlo velika vjerojatnost da će dobiti spolno prenosivi virus. Pušenje također povećava rizik za karcinoma cerviksa, iako nije potpuno jasno kako ili zašto. Izgleda da se rizik povećava s brojem dnevno popušenih cigareta i s brojem godina pušenja. Žene čije su majke tijekom trudnoće koristile dietilstilbestrol (DES) također imaju povećan rizik (To se sredstvo koristilo između 1940. i 1970. godine). U malog broja žena čije su majke koristile DES je nađen rijetki tip vaginalnog i cervikalnog karcinoma. Više radova upućuje na činjenicu da žene sa oštećenim imunim sistemom imaju veću vjerojatnost da će razviti cervikalni karcinom. Na primjer žene koje su inficirane sa HIV (humani imunodeficijentni virus) koji izaziva AIDS, imaju povećani rizik. Žene sa transplantiranim organima koje primaju imunosupresivna sredstva za prevenciju odbacivanja novog organa, također imaju veću vjerojatnost od drugih da će razviti prekancerozne lezije. Neki istraživači vjeruju da je rizik cervikalnog karcinoma povećan i u žena koje koriste oralne kontraceptive (pilule). Međutim, znanstvenici nisu našli da pilula direktno izaziva karcinom cerviksa. Tu je vezu teško dokazati zbog toga što dva glavna faktora rizika cervikalnog karcinoma, a to je spolni odnos u ranijoj dobi i multipli seksualni partneri, mogu biti mnogo češći među ženama koje koriste pilule nego među onima koje ih ne koriste. Ipak, natpis na oralnim kontraceptivima upozorava na taj mogući rizik uz preporuku korisnicama da svake godine učine PAPA test. Neka su istraživanja pokazala da vitamin A može biti efikasan u zaustavljanju ili preveniranju kanceroznih promjena u stanicama koje su slične onima na površini cerviksa. Dalja istraživanja s oblicima vitamina A mogu pomoći znanstvenicima da više nauče o prevenciji karcinoma cerviksa. Rano otkrivanje i liječenje prekanceroznog tkiva ostaje za sada najefektniji način prevencije cervikalnog karcinoma. Žene se moraju dogovoriti sa svojim liječnicima o primjerenom intervalu pregleda. Preporuke liječnika se baziraju na elementima kao što su dob žene, anamneza i faktori rizika. Klinička slika: Bolest je uglavnom asimptomatska. Rak se razvija tijekom niza godina. Prekancerozne promjene cerviksa su obično bezbolne. Ustvari, one ne izazivaju nikakve simptome i ne mogu se otkriti bez kliničkog pregleda zdjelice i Papa testa. Simptomi se obično ne javljaju sve dok abnormalne cervikalne stanice ne postanu kancerozne i ne invadiraju okolno tkivo. Kad se to dogodi, najčešći simptomi su: - Abnormalno krvarenje: Krvarenje može početi i prestati između regularnog menstruacijskog ciklusa, ili se može javiti nakon spolnog odnosa, ispiranja ili ginekološkog pregleda. Menstrualno krvarenje može trajati duže i može biti jače nego obično. Krvarenje nakon menopauze također može biti simptom cervikalnog karcinoma. - Pojačani vaginalni iscjedak je drugi simptom cervikalnog karcinoma. Navedene simptome može izazvati karcinom, ali i drugi poremećaji. Samo liječnik može odrediti njihov pravi razlog. Zbog toga je važno da se žene jave liječniku ako imaju bilo koji od tih simptoma. Dijagnoza: Testiranjem na HPV dokazuje se postojanje HPV-a u obrisku uzetom s vrata maternice, a genotipizacija HPV-a jest određivanje tipa HPV-a, što je važno u procjeni stanja ako Papa-obrisak nije uredan. Dijagnoza raka vrata maternice postavlja se na osnovu: - ginekološkog pregleda i Papa testa: Ginekološki pregled i Papa test će omogućiti da liječnik otkrije abnormalne promjene na cerviksu. Ako ti pregledi pokažu da je prisutna infekcija, liječnik će prvo liječiti infekciju, a zatim ponoviti Papa test. Ako pak Papa test (čiji se senzitivitet procjenjuje na 80 – 90%, učešće lažno pozitivnih rezultata 10 – 15%) ukazuje na nešto drugo, a ne na infekciju, liječnik može ponoviti Papa test ili učiniti i dodatne testove da se problem razjasni. - kolposkopije: metoda promatranja površine vrata maternice uz povećanje od 6 – 40 puta. Kolposkopija je raširena metoda pregleda cerviksa kojom se traže abnormalna područja. Liječnik prvo premaže cerviks sa otopinom octene kiseline, a zatim upotrebljava instrument sličan mikroskopu (zvan kolposkop) kojim može temeljito pregledati cerviks. Liječnik zatim može premazati cerviks otopinom joda (postupak se naziva Schiller test). Zdrave stanice izgledaju smeđe, dok su abnormalne bijele ili žute. Taj se postupak može učiniti u ambulanti. Pregled kolposkopom može biti neugodan, ali ne i bolan, a traje pet do deset minuta. - biopsije: ciljano uzimanja isječka sa sumnjivih dijelova vrata maternice uz histološku analizu. Kod jednog tipa biopsije liječnik koristi instrument za otkidanje malih komadića cervikalnog tkiva. Druga metoda koja se koristi za biopsiju je tzv. elektorkirurški ekscisioni postupak (LEEP). Kod tog postupka liječnik koristi električnu žičanu omču da odreže tanki okrugli komadić tkiva. Opisane biopsije se mogu učiniti u ambulanti koristeći lokalnu anesteziju. - konizacije: dijagnostičko-terapijski postupak kada se u vidu konusa uzima manji ili veći dio vrata maternice i potom šalje za histološku analizu. Konizacija ili konusna biopsija će omogućiti patologu da vidi da li su abnormalne stanice invadirale tkivo ispod površine cerviksa. Konizacija može biti i definitivno liječenje prekanceroznih lezija, ukoliko je cijelo abnormalno područje odstranjeno. Sam postupak zahtijeva lokalnu ili opću anesteziju i može se učiniti u ambulanti ili u bolnici. - kiretaže: U malobrojnim slučajevima može biti nejasno da li su abnormalan PAPA test ili simptomi u žene izazvani promjenama u cerviksu ili u endometriju (endometrij je pokrov unutrašnjosti uterusa). U takvoj situaciji liječnik može učiniti dilataciju i kiretažu. Liječnik širi cervikalni otvor i uporabom kirete struže tkivo sa površine uterusa kao i iz cervikalnog kanala. Slično kao kod konizacije i kod ovog je postupka potrebna lokalna ili opća anestezija i može se učiniti u ambulanti ili u bolnici. Postupci za dobivanje tkiva mogu uzrokovati neznatno krvarenje ili iscjedak druge vrste. Međutim, cijeljenje je obično vrlo brzo. Žene također mogu osjetiti i bol poput one kod menstrualnog krvarenja, koja se može ublažiti lijekovima. Klinička dijagnostika obuhvaća osim navedenih i sljedeće metode: cistoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, intravenozni urogram, ultrazvuk, CT, evtl. scintigram male zdjelice odnosno trbuha. Tumorski biljezi značajni za skvamozni karcinom vrata maternice su: SCC i CEA. Metode kliničke dijagnostike služe za točnu preoperativnu procjenu stadija bolesti, kao i određivanje adekvatnog tretmana ovisno o stadiju bolesti. Papa-anamneza Papa-anamneza žena koje boluju od raka vrata maternice: - 70% žena nije imalo Papa-obrisak u razdoblju duljem od 3 godine; - 30% žena obavilo Papa-obrisak u razdoblju kraćem od 3 godine. Problem osjetljivosti konvencionalnog Papa-obriska jest da je 20 do 40% nalaza lažno negativno, što znači da nismo sigurni je li nalaz uredan. LBC tehnologija, ili tekuća citologija, pruža znatno veću točnost s mogućnošću pogreške od samo 5%. Klasifikacija: Oko 80% malignih tumora glića materice se razvija iz sluznice egzocerviksa i klasificira se kao karcinom pločastih stanica (Ca planocellulare ili squamocellulare), a oko 18 % tumora nastaje iz sluznice cervikalnog kanala i klasificira se kao karcinom cilindričnih stanica (adenocarcinoma). Ostatak od 2% otpada na ostale histološke tipove (adenoskvamozni, karcinom stem ćelija i neuroendokrini karcinom sitnih ćelija). Klinička FIGO klasifikacija Potrebno je uraditi i kliničku klasifikaciju radi određivanja terapije: Klinički stadijum bolesti se određuje pomoću FIGO klasifikacije, koju još nazivaju morfološkom klasifikacijom, jer se bazira na veličini tumora i histološkim podacima za rane stadijume, te na širenju tumora u maloj karlici kod uznapredovale bolesti. - Stadijum 0 promjene su unutar epitela tj. preinvazivni rak (nije probijena stroma) - Stadijum I rak je zahvatio samo grlić materice bez širenja na tijelo materice - Ia1 invazija u stromu između 1 i 3 mm sa horizontalnim širenjem do 7 mm - Ia2 invazija u stromu od 3 do 5 mm sa horizontalnim širenjem do 7 mm - Ib1 klinički uočljiva lezija grlića do 4 cm veličine - Ib2 klinički uočljiva lezija grlića veća od 4 cm - Stadijum II širenje na gornju i srednju trećinu vagine ili na parametrija (ne dolazi do kosti) - IIa1 početno širenje na svod vagine - IIa2 širenje na gornju i srednju trećinu vagine - IIb1 početna infiltracija parametrija - IIb2 infiltracija parametrija ali ne do kosti - Stadijum III širenje do zida karlice ili donje trećine vagine i/ili hidronefroza i/ili afunkcija bubrega - IIIa infiltracija donje trećine vagine - IIIb širenje tumora do zidova karlice i/ili hidronefroza bubrega i/ili afunkcija bubrega - Stadijum IV širenje izvan male karlice - IVa širenje u okolne organe (mokraćne bešike ili debelog crijeva) - IVb udaljene metastaze - Kod 0 stadijuma radi se konizacija (LEETZ), - Ia1 i Ia2 radi se histerektomija ili brahiterapija (“zračenje iznutra”) ako je operacija kontraindikovana, - Ib1, Ib2 i IIb1 Wertheim-Meigs tj. radikalna histerektomija sa pelvičnom limfadenektomijom, - IIb2 wertheim-Meigsova operacija i radikalna radioterapija - Kod stadijuma III i IVa radikalna radioterapija, - a kod krajnjeg stadijuma IVb palijativna radioterapija. Postoperativna radikalna radioterapija (jednako je vrijedna alternativa hirurškom tretmanu)! Radioterapija podrazumijeva upotrebu ionizirajućeg zračenja, a može biti primarna radikalna (cilj je izlječenje radioterapijom), adjuvantna (dodatno zračenje nakon učinjene radikalnog zahvata) i palijativna (zračenje metastaza sa privremenim otklanjanjem simptoma bolesti). Radioterapiju je moguće provesti zračenjem “izvana” ili ugradnjom izvora zračenja u sam organ ili tumor. Radikalna histerektomija po metodi Wertheim- Meigs kod invazivnog karcinoma grlića materice sa uklanjanjem limfnih žlezda (PIVER class II i III). Radikalna kirurška operacija po Wertheimu : - odstrani se uterus sa adneksima uz radijaciono liječenje - odstrani se dio parametrija - masno tkivo s glandulama oko uretera - gornja 1/3 vagine Liječenje: Liječenje prekanceroznih lezija cerviksa ovisi o brojnim faktorima. Ti faktori uključuju težinu lezije (low ili high-grade), želju za rađanjem, dob i zdravstveno stanje pacijentice te izbor žene i njezinog liječnika. Žene sa low-grade lezijom ne moraju imati nikakvo liječenje, osobito ako je abnormalno područje u cijelosti odstranjeno tijekom biopsije, ali se moraju redovito pratiti Papa testom i ginekološkim pregledom. Kada je prekanceroznu leziju potrebno liječiti, liječnik može koristiti: - kriokirurgiju-smrzavanje, - kauterizaciju-paljenje, nazvano i dijatermija, ili - laserska kirurgija da se uništi abnormalno područje bez oštećenja okolnog zdravog tkiva. Liječnik abnormalno tkivo može odstraniti i LEEP ili konizacijom. Tretman prekanceroznih lezija može izazvati grčeve ili drugačiju bol, krvarenje ili vodenasti iscjedak. U nekim je slučajevima potrebno učiniti histerektomiju, osobito onda ako se abnormalne stanice nađu izvan otvora cerviksa. Ta se operaciju preporuča najviše onda ako žena ne želi više imati djece. Izbor liječenja cervikalnog karcinoma ovisi o lokalizaciji i veličini tumora, stadiju (proširenosti) bolesti, starosti žene i općem zdravstvenom stanju, te o drugim faktorima. Stupnjevanje (staging) je oprezan pokušaj određivanja da li se karcinom proširio, a ako je, koje dijelove tijela je zahvatio. Obično se uključuju pregled krvi i urina. Liječnik može procjenu izvršiti i u operacionoj dvorani pod anestezijom. Tijekom tog pregleda liječnik može učiniti i postupak nazvan cistoskopija i proktosigmoidoskopija. Kod cistoskopije liječnik pregledava unutrašnjost mokraćnog mjehura s tankim svjetlećim instrumentom. Proktosigmoidoskopija je postupak u kom se sa instrumentom koji sadrži svjetlo pregledava rektum i donji dio debelog crijeva. Zbog toga što se cervikalni karcinom može proširiti na mokraćni mjehur, rektum, limfne čvorove ili pluća, liječnik može tražiti rentgen ili drugačiji pregled tih područja. Na primjer, ženi se mogu serijski rentgenološki pregledati bubrezi i mjehur što se naziva intravenozni pijelogram (IVP). Liječnik može također pregledati crijeva i rektum upotrebom barijeve kaše. Pregled limfnih čvorova koji mogu biti povećani zbog toga što sadrže karcinomske stanice, liječnik može pregledati sa CT-om, ili CAT-skenom. To je serija rentgenoloških pregleda koji se učine zajedno sa kompjuterom da se dobije detaljna slika područja unutar tijela. Drugi postupci koji se mogu koristiti za pregled organa unutar tijela su ultrazvuk i MRI. Podjela na stadije koju je predložila Međunarodna ginekološka i porodiljska federacija za rak (FIGO – Fédération Internationale de Gynécologie et d´Obstetrique): Prevencija raka vrata maternice Od infekcije HPV-om do razvoja raka vrata maternice može proći sedam do deset godina, što ostavlja dovoljno vremena za prevenciju. Prevencija se provodi: - Papa-obriskom: svake 3 godine ako je nalaz uredan; - testiranjem na HPV, ako obrisak nije uredan; - kolposkopijom, ako je nalaz obriska nejasan. Otkrivanjem Papa-obriska ostvaren je velik napredak u ranom dijagnosticiranju raka vrata maternice. Redoviti obrisci najučinkovitiji su način ranog otkrivanja abnormalnosti na stanicama vrata maternice koje mogu biti prvi znak raka. Obrisak neće prevenirati zarazu virusom, ali će pomoći u ranom prepoznavanju znakova bolesti. To omogućava da liječenje počne brzo i završi najčešće uspješno. Mnogi su životi spašeni zahvaljujući tome što je bolest “uhvaćena” u ranoj fazi kao rezultat probira obriskom vrata maternice. Ukoliko sve žene idu redovito na ginekološke preglede i PAPA test, većina će se prekanceroznih promjena otkriti i izliječiti prije nego li se razvije karcinom. Na taj se način može prevenirati većina invazivnih karcinoma. Svaki invazvini karcinom koji je već nastao, vrlo vjerojatno će se otkriti u ranom, izlječivom stadiju. - Kod zdjeličnog pregleda ginekolog pregledava uterus, vaginu, jajnike, jajovode, mjehur i rektum. Liječnik pregledom otkriva abnormalnosti u obliku ili veličini tih organa. Spekulum se koristi da se proširi vagina kako bi liječnik mogao vidjeti gornji dio vagine i cerviks. - Papa test je jednostavan, bezbolan test za otkrivanje abnormalnih stanica sa cerviksa i oko njega. Test se uzima izvan menstruacije; najbolje je vrijeme između 10. i 20. dana ciklusa. Otprilike dva dana prije uzimanja PAPA testa treba izbjegavati ispiranje ili upotrebu spermicidnih pjena, krema ili želea ili vaginalnih lijekova (osim ako ih je preporučio liječnik), koje mogu isprati ili sakriti sve abnormalne stanice. Papa test se može učiniti u ambulanti ili u bolnici. Drvena spatula i/ili mala četkica se koriste za uzimanje uzorka stanica cerviksa i gornjeg dijela vagine. Stanice se razmažu na predmetno staklo koje se šalje u citološki laboratorij na pregled. Način pisanja Papa nalaza se je mijenjao. Najnoviji način je Bethesda sistem. Promjene se upisuju kao low-grade (niski stupanj) ili high-grade (visoki stupanj) SIL (skvamozna intraepitelna lezija). Većina liječnika vjeruje da je Bethesda sistem korisniji nego stariji sistem koji je koristio brojeve za označavanje nalaza od I do V (u skupini I stanice u uzorku su normalne, dok se grupa V odnosi na invazivni karcinom). Žene moraju pitati svojeg liječnika da im objasni koji je sistem korišten kod njihovog PAPA testa. Uzimanje obriska može rijetko izazvati nelagodu, ali ne uzrokuje nikakvu bol te je vrlo jednostavno i kratko traje. Žene moraju ići na redovite ginekološke preglede i Papa test ukoliko su spolno aktivne ili su starije od 18 godina. Žene koje imaju povećani rizik za nastanak karcinoma cerviksa moraju se osobito pažljivo pratiti u skladu sa preporukom liječnika. Žene koje su imale histerektomiju (kirurški odstranjen uterus uključujući i cerviks) se moraju dogovoriti sa svojim liječnikom o ritmu zdjeličnih pregleda i Papa testova. Nedostaci Papa-testa Do sada se u ranom otkrivanju raka grlića maternice koristio Papa test kojim se otkrivaju abnormalne promjene na stanicama koje bi mogle biti znak ranog stadija razvitka karcinoma. U proteklih pola stoljeća od početka njegove primjene, Papa test je značajno smanjio smrtnost žena od raka grlića maternice. Ipak, ovaj test ima nedostataka i tehničkih ograničenja zbog kojih njegova najveća osjetljivost ne prelazi 80 %. To znači da svaka peta žena koja ima predstadije karcinoma ili rani karcinom (CIN) dobije lažno negativan (uredan) nalaz Papa testa. Pored toga, kod blažih promjena u Papa testu (CIN I i CIN II) i kod nejasnih sumnjivih nalaza (ASCUS) nije moguće na temelju izgleda stanica procijeniti da li se radi o dobroćudnim promjenama ili o početnom karcinomu. Zahvaljujući napretku molekularne genetike i posebno razvitku PCR tehnologije tijekom posljednjih 20 godina, 2004. godine je odobrena primjena prvog dijagnostičkog HPV PCR testa (Roche AMPLICOR HPV) u SAD i EU. Ovaj test ima osjetljivost 96 – 97 %, dakle ima pet puta manju pogrešku (3 – 4%) od Papa testa (20 %) u otkrivanju žena koje imaju rizik od nastanka raka grlića maternice. HPV PCR test ima i tri puta manju pogrešku od starije generacije HPV DNK testova (Digene HC II) čije je osjetljivost 88 – 89%. Danas mnogi istaknuti stručnjaci, strukovna udruženja, zdravstvena osiguranja i vladine organizacije preporučuju primjenu HPV DNK testa kao nadopunu Papa testu. Američko udruženje za kolposkopiju i cervikalnu patologiju (ASCCP) i Europsko udruženje za infektivne bolesti u ginekologiji i opstetriciji (ESIDOG) donijeli su, na temelju dogovora brojnih stručnjaka, preporuke prema kojima je HPV DNK test uključen u ranu dijagnostiku raka grlića maternice uz Papa test. Hrvatsko društvo ginekologa i opstetričara u suradnji sa specijalistima patolozima i citolozima aktivno sudjeluje u nastojanjima kolega u svijetu usmjerenim ka poboljšanju dijagnostike i liječenja karcinoma cerviksa. Tako je 2001. godine prihvaćen postupnik za premaligne bolesti vrata maternice. Prema tom postupniku, ako je nalaz Papa testa CIN I ili CIN II odmah se uzima uzorak za HPV DNK test. O nalazu tog testa ovisi daljnji dijagnostički postupak. Ako je žena pozitivna na HPV visokog rizika, odmah je potrebno učiniti kolposkopiju i, uslučaju kolposkopski vidljivih promjena, uzeti uzorak za patohistološku analizu (biopsija, ekskohleat). Ukoliko kod žene nije utvrđen HPV visokog rizika, promjena je dobroćudne naravi i dovoljni su kontrolni dijagnostički testovi u višemjesečnim razmacima. Posljednje dvije godine primjena HPV DNK testa (za tipove visokog rizika) proširuje se i na testiranje svih zdravih žena u svrhu ranog otkrivanja svih osoba koje imaju povećani rizik od razvitka raka grlića maternice jer je to u ovom času najosjetljiviji test koji nam stoji na raspolaganju. Prema preporuci Američkog udruženja opstetričara i ginekologa (ACOG) iz 2003. godine HPV DNK test je zajedno s Papa testom metoda ranog otkrivanja raka grlića maternice kod svih žena starijih od 30 godina. U Velikoj Britaniji su 2003. godine objavljeni rezultati opsežne kliničke studije provedene da bi se procijenila učinkovitost HPV DNK testa kao prve metode u postupku ranog otkrivanja karcinoma cerviksa. Istraživanjem je obuhvaćeno 11000 žena između 30 i 60 godina starosti. HPV DNK testom otkriveno je 97 % žena kod kojih je naknadno utvrđen CIN. Papa testom otkriveno je 77 % žena iz ove skupine. Autori studije zaključuju da HPV DNK test otkriva više žena s CIN nego Papa test te preporučuju ženama da, osobito nakon 30 godina starosti, jednom godišnje učine HPV DNK test (na tipove visokog rizika) kao prvi test za rano otkrivanje raka grlića maternice umjesto standardnog Papa testa. Osim za rano otkrivanje raka grlića maternice, test visoke osjetljivosti potreban je i za praćenje žena kod kojih je otkriven i liječen rak grlića maternice ili CIN. Kod ovih žena negativan HPV DNK test je znak da je u potpunosti odstranjeno ne samo maligno tkivo, već i uzročnik koji bi mogao dovesti do ponovne pojave raka. Ukoliko je HPV DNK test i nakon zahvata pozitivan, potrebne su dodatne temeljite dijagnostičke pretrage i pozorno praćenje ovih žena jer postoji rizik od ponovne pojave maligne bolesti. * Leukoplakija predstavlja prisustvo bijele mrlje na površini vrata maternice, rodnice ili stidnice. * Eritroplakija predstavlja prisustvo crvene mrlje na površini vrata mateice, rodnice ili stidnice. Ektopij je kolposkopski pojam i odnosi se na eritroplakiju. Eritroplakija doslovno znači “crvena mrlja”, a prije se često krivo opisivala kao “ranica”. Takvu promjenu (veču ili manju) ima skoro 50 % žena,a predstavlja sluznicu koja pokriva kanal vrata maternice i koja se prirođeno ili pod raznim okolnostima (porod,upala,korištenje oralnih kontracepcijskih sredstava) prebacila oko vanjskog ušća cervikalnog kanala i izgleda kao crvena mrlja (eritroplakija). To područje ovisno o veličini i u dodiru sa sekretom rodnice luči alkalnu sluz koja može biti obilna i kao takva mjenja pH rodnice što je čini osjetljivom na infekciju. Infekcija dalje podržava eritroplakiju i krug se tako zatvara. Stoga kod žena sa eritoplakijom imamo češće infekcije spolnog sustava. Ovisno o kliničkom nalazu korisno bi bilo napraviti mikrobiološke obriske cerviksa (vrata maternice) na aerobne i anaerobne bakterije, mikoplazmu, i klamidiju-digene testom. Na mjestu eritroplakije se obično nalazi i područje koje opisujemo kao “transformacijusku zonu” tj. mjesto zamjene cilindričnog epitela (koji luči sluz) sa pločastim . Ta zona može biti veča ili manja, a to je i područje u koje ulazi humani papiloma virus-HPV. Što se tiče krioterapije ako je potpuno destruirana eritroplakija i nakon toga epitelizirana pločastim epitelom ona se više ne može vratiti na taj epitel tj. nemoguća je zamjena cilindričnog epitela pločastim. Kod bilo kakvih postupaka kad se radi destrukcija tkiva potrebno je napraviti gore navedenu mikrobiološku obradu ali i HPV tipizaciju-digene. * LLETZ konizacija (Large Loop Excision of Transformation Zone) je metoda otklanjanja lezije uz pomoć metalne petlje koju zagrijava visokofrekventna struja. Metoda je zapravo poštedni zahvat jer se sa zahvatom ne ide toliko u dubinu vrata maternice, već je otklanjanje tkiva površnije – što može biti i dvosjekli mač: naime tek nakon zahvata i histološke provjere odstranjenog tkiva znamo točno da li je lezija u cijelosti otklonjena. Obzirom da visokofrekventna struja koagulira krvne žilice, krvarenje pri zahvatu je oskudnije, a plastika cerviksa je nepotrebna. Metoda se zbog svog poštednog karaktera osobito preporučuje ženama koje još nisu rodile. * Brahiterapija je postavljanje radioaktivnog izvora u sam tumor ili u neposrednu blizinu tumora. Riječ brahiterapija potiče od grčke riječi brachy, što znači kratko rastojanje. U toku brahiterapije radioaktivni izvor može biti ostavljen na mjestu, samo kratak vremenski period ili trajno, u zavisnosti od vrste malignog tumora. Da bi se izvor zračenja precizno postavio koriste se specijalni kateteri ili aplikatori. Postoje dva osnovna tipa brahiterapije, i to intrakavitalna i intersticijska. Intrakavitalnom brahiterapijom radioaktivni izvor se postavlja u prostor u blizini lokacije tumora, kao što su grlić materice, vagina ili rektum. Intersticijskom brahiterapijom radioaktivni izvor se postavlja direktno u tkivo tumora, kao što su prostata, dojka ili grlić materice. Brahiterapija se izvodi aparatom koji se popularno zove visokodozažni daljinski afterlouder, koji dozvoljava radio-onkologu da završi brahiterapijski tretman veoma brzo i to u trajanju 10 do 20 min. Snažan radioaktivni izvor putuje kroz uske cjevčice, takozvane katetere do samog tumora u vremenskom trajanju koje je precizno proračunato od strane radijacionog onkologa, a zavisi od vrste i karakteristika samog tumora. Pacijent je u mogućnosti da napusti bolnicu u veoma kratkom vremenskom periodu posle brahiterapije. U zavisnosti od vrste i karakteristika tumora može biti neophodno sprovesti nekoliko brahiterapijskih procedura i to u ponovljnim intervalima nakon nekoliko dana ili nedelja. Karcinom jajnika Google+ Karcinom grlića materice 3.06/5, (61.18%), 17