http___www.kinderwunschklinik.at_hr_lijecenje_dijagnosticke_mogucnosti_ispitivanje_hormona__1.xml
1.1 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 6.1 6.2 6.3 7.1 8.1 8.2 9.1 9.2 10.1 10.2 11.1 11.2 11.3 12.1 12.2 13.1 13.2 14.1 14.2 14.3 14.4 15.1 15.2 15.3 16.1 16.2 16.3 16.4 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 19.1 20.1 20.2 20.3 20.4 21.1 21.2 22.1 22.2 22.3 22.4 23.1 24.1 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 26.1 26.2 26.3 27.1 27.2
Hormonal testing The endocrine examination of the infertile woman does not stereotypically have to be carried out. It is meaningful however when irregular cycles or an established anovulation point towards a hormonal cause. Out of all of the hormones that should be examined in the course of the fertility program, Prolactin is the first. Prolactin is responsible for maintaining the luteal phase, since the abasement of progesterone is inhibited by the prolactin. On the other hand, a hyperprolactinaemia can lead to a dysfunction of the GnRH secretion and thus eventually to anovulation and sterility. The normal range of prolactin lies between 5 to 25 ng/ml; its determination however implies a certain proviso: Since the level of prolactin fluctuates circadianly and rises in the late afternoon and early evening, the best time to take a blood sample for prolactin determination in order to obtain standardised values, is in the morning between 7 and 10 a.m. One must also consider the cycle phase in the interpretation of results, since the prolactin value is generally higher in the luteal phase. As already mentioned, this prolactin value is responsible for maintaining progesterone concentrations. Certain medication, such as psychotropic drugs, may influence and/or modify the secretion pattern of prolactin and thereby also the serum concentration. A slightly high prolactin level (e.g. between 30 and 50 ng/ml) may not only be the result of tranquilizer use, but it may also be the symptom of a hypothyroidism: The increased levels of TRH that are released as a result of the hypothyroidism represent a prolactin-stimulating hormone, that not only stimulates the TSH secretion of the hypophysis, but also enhances the prolactin synthesis. Of course, here one could approach this causally, and instead of applying prolactin-lowering remedies, one could either stop the use of tranquilizers or remedy the thyroid dysfunction. Levels of prolactin levels may be the result of a thyroid hypofunction. However, it also occurs after the consumption of tranquilizers and sleep-inducing drugs. Sometimes the pituitary gland overworks and thereby releases higher levels of prolactin. The therapy of hyperprolactinaemia entails the careful application of a compound containing bromocriptine or lisurid; both influence the dopamine level, which however is also important for other organs and which explains the high rate of side effects resulting from the intake of prolactin-lowering remedies. Zinc also lowers the prolactin levels, so a substitution with Zincoratat should be attempted. If the prolactin level does not drop, then the classic hormone therapy is applied. The gonadotropin determination (FSH, LH) may provide fertility patients with additional information, in particular, when a polycystic ovary syndrome is suspected. An LH:FSH ratio above 3 not only speaks for an intraovarian follicle maturation dysfunction, which can also be diagnosed through a vaginal sonographic examination, but also for an additional endocrine change, that with higher LH levels is often accompanied by a hyperprolactinaemia and/or an insulin resistance. The FSH determination is also recommended when it can be used to exclude a climacterium praecox. For reasons that go far beyond just reproductive medicine, a climacterium praecox may not be overlooked in amenorrhoeic women who suffer from hot flushes and a completely changed state of being. The treatment of climacterium praecox entails a substitution therapy that is comparable to the menopause. This is particularly relevant, since a hypergonadotropic amenorrhoea in early years leads to increased catabolism of the bones, which is also accompanied by unfavourable cardiovascular changes as well as neurodegenerative symptoms. For this reason, substitution therapy for climacterium praecox is of great importance. The aetiology of climacterium praecox is currently not yet clearly proven. However there are some indications that – as with Hashimoto‘s Thyreoiditis – it is an autoaggressive “digestion” of the ovary, which in most cases appears to be hypothropic and exhibits a complete deficiency of secondary and tertiary follicles. If levels of both the follicle stimulating hormone (FSH) and luteinising hormone (LH) are elevated, it may reveal a “state of exhaustion” of the ovaries, in particular when the 17-beta estradiol is low. The luteinising hormone level can however also be elevated with the condition PCO and on the day of ovulation. The LH:FSH ratio may also indicate a polycystic ovary. The interventional therapy of the polycystic ovary entails the suppression of the partially raised gonadotropin levels using GnRH analogues, that results in a down-regulation of the pituitary gonadotropin production. However, in order to consolidate the cycle, a normal cycle must be re-established after the pituitary suppression through the administration of gonadotropin. Here however, in particular PCO patients may experience signs of hyperstimulation. A further form of therapy is the scarification and/or the endoscopic wedge resection, which has been practised successfully in the scope of a laparotomy for decades, but which due to the formation of postoperative adhesions, was briefly stopped. Through the application of the endoscopy, it is mechanically possible to interrupt the circulus vitiosus that clearly exists with the PCO syndrome between the pituitary and the ovary, without having to expect the development of adhesions, which in turn could have a pregnancy-prohibiting effect. If the patient is overweight, the obesity must of course be corrected in the therapy plan of the PCO syndrome. The determination of the androgens can highlight the presence of the PCO, which occasionally also accompanies a hyperandrogenaemia. Testosterone and androstenedione are androgens which are preferentially formed in the theca cells of the ovary, whilst the DHEAS and the 17-hydroxyprogesterone are synthesised in the adrenal gland. The therapy of hyperandrogernaemia in patients with no wish of falling pregnant and who only wish to remove the hyperandrogernaemic stigmas for cosmetic reasons is simple. The application of antiandrogens, like for example cyproterone acetate in various doses (2-100mg/d), may in many cases bring about an improvement through a change in the androgen receptor, and may occasionally even heal the hyperandrogernaemic condition. In patients who wish to fall pregnant, the use of cyproterone acetate is contraindicated, however the hyperandrogenaemia only needs to be treated when an anovulation or an amenorrhoea are present at the same time. The therapy is similar to the therapy of a PCO syndrome: By down-regulating the gonadotropin secretion, the stimulation of the theca cells can be stopped. This way, the androgens produced in the theca cells can be reduced. Following this, a normal cycle must be carefully established through gonadotropin substitution – here an FSH gonadotropin compound is preferably used. If an adrenal hyperandrogenaemia is suspected, experience has shown that the use of prednisolon results in an increased pregnancy rate. Until now, the functioning of the pituitary gland has been underestimated by gynaecologists: Both a hyper- and a hypothyroidism, which are often not diagnosed in their incidence or which often cannot be diagnosed immediately in subclinical spheres, influence the reproductive capability of the female organism. A hypothyroidism not only leads to extragenital symptoms like hair loss, fatigue and dry skin, but can also lead to anovulation and amenorrhoea. A subclinical hypothyroidism must be considered especially in the case of repeated miscarriages. Naturally, the therapy entails a correction of the thyroid gland function. Less frequently occurring conditions are endocrine dysfunctions such as Addison’s disease, Cushing’s disease or acromegaly. However, since these conditions also interfere with the female reproduction, they must also be considered. The polycystic ovary syndrome (PCO) The PCO syndrome is characterized by multiple small follicles in the ovaries that have lost their ability to mature into a ripe follicle. They thus remain in a preliminary stage, and when observed during the ultrasound examination, they make the ovaries look a bit like “Swiss cheese”. The scattered immature follicles look like little holes in the ovaries on the ultrasound. This problem is often linked to an irregular ovulation and, more often than not, it is the cause for childlessness. The cause of the PCO syndrome is not yet clear. It is most probably a dysfunction of the ovary stimulation arising from the pituitary gland that is either a result of an incorrect release of the pituitary luteinising hormone or a result of excessive weight and an increase in male hormones, which can also lead to this follicle dysfunction. In many cases the PCO syndrome can also be due to a flaw in the metabolism. This endocrine disorder can lead to circulatory system problems and diabetes in the future. Therefore PCO patients should be carefully examined and receive the necessary therapy. In addition to the operative scarification of the immature oocytes (through the laparoscopy), treatment for increased insulin resistance that is often found in PCO patients should also be applied. Sometimes the polycystic ovary may normalise after the cyclic administration of progesterone, and through weight loss – provided of course the patient is overweight. Full medical examination of the endocrine Hormone examinations are snapshots that do not always correlate with reality. In order to obtain a real result, one would need to make a “film” of several consecutive hormone examinations. This in particular is true for the general diagnosis of the thyroid gland and the growth hormone. Both glands fluctuate and only show their true selves when they are lured out of their regular state, i.e. when they are subjected to stimulation. In order to obtain this “film”, blood is taken from the patient in 20 minute intervals. This provides a clearer picture of the hormonal situation, and is particularly meaningful when no explanation for the many afflictions has yet been found and the patient is suffering from a reduced quality of life, as she is experiencing chronic fatigue and weight gain, dry skin, depressive moods, etc. Some hormones show varying activity in the morning or at night than during the day. This in particular applies to the hormone groups that are responsible for coping with stress. For this reason, it is also meaningful to conduct blood examinations at night. This information was kindly provided by Prof. DDr. Johannes Huber: www.drhuber.at
1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 8.2 9.1 9.2 9.3 9.4 10.1 10.2 11.1 11.2 12.1 12.2 12.3 13.1 14.1 14.2 15.1 15.2 16.1 16.2 17.1 17.2 17.3 18.1 19.1 19.2 20.1 20.2 20.3 20.4 21.1 21.2 21.3 21.4 22.1 22.2 22.3 22.4 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 25.1 26.1 26.2 26.3 27.1 27.2 28.1 28.2 28.3 28.4 29.1 30.1 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 32.1 32.2
Ispitivanje hormona - Određivanje gonadotropina - Određivanje androgena - Policistični ovarijski sindrom (PCO) - LH:FSH omjer - Situacija štitne žlijezde - Kompletno endokrino ispitivanje Endokrino ispitivanje neplodne žene ne mora se vršiti stereotipno, ali je poželjno onda kada nepravilnosti menstruacijskog ciklusa ili anovulacija ustanovljena mjerenjem bazalne temperature ukazuju na hormonski uzrok. Među hormonskim kandidatima, čije je objašnjenje razumno pri pokušaju dobivanja djeteta , na prvom mjestu nalazi se prolaktin Prolaktin je neophodan za održavanje luteinske faze, budući da prolaktin zaustavlja degradaciju progesterona. Hiperprolaktinemija, na drugoj strani, dovodi do poremećaja izlučivanja GnRH i time naposljetku do anovulacije i sterilnosti. Normalna razina prolaktina nalazi se između 5 i 25 ng/ml. Međutim, njegova procjena pretpostavlja uzimanje u obzir izvjesnih ograničenja: budući da razina prolaktina cirkadijski oscilira i raste u poslijepodnevnim i ranim večernjim satima, uzimanje krvi za određivanje prolaktina, kako bi se dobile standardizirane vrijednosti, pokazuje se opravdanim prijepodne između 7 i 10 sati. Dalje se u interpretaciju mora uključiti i faza ciklusa, pošto se u luteinskoj fazi općenito mora računati s povećanom vrijednošću prolaktina - on, kako je već rečeno, služi održavanju koncentracije progesterona. I određeni lijekovi, kao što su psihotropici, mogu utjecati na sekrecijski uzorak prolaktina, odnosno modificirati ga, a time također utjecati na, odnosno modificirati, njegovu serumsku koncentraciju. Lagano povišena vrijednost prolaktina (npr. između 30 i 50 ng/ml) može ponekad biti ne samo znak konzumiranja trankvilizera već i simptom hipotireoze - prilikom hipotireoze, povećano reaktivan oslobođeni TRH predstavlja hipotalamički hormon koji stimulira prolaktin, koji ne potiče samo lučenje TSH od strane hipofize već pojačava i sintezu prolaktina. Razumljivo da će se i ovdje postupati uzročno i, umjesto sredstava koja spuštaju prolaktin, prestati sa uzimanjem trankvilizera ili otkloniti disfunkcija štitne žlijezde. Razina prolaktina može biti i izraz oslabljene funkcije štitne žlijezde. Međutim, on se također često nalazi nakon konzumiranja praška za smirenje i sredstva za spavanje. Hipofiza ponekad radi previše i time povećano oslobađa prolaktin. Terapija hiperprolaktinemije sastoji se od oprezne primjene preparata koji sadrže bromokriptin ili lisurid; oba mijenjaju razinu dopamina, koja je, međutim, od značaja i za druge organe, što objašnjava visoku stopu neželjenih reakcija prilikom uzimanja sredstava za spuštanje razine prolaktina. I cink smanjuje razinu prolaktina, tako da se može pokušati zamjena Zinkoratatom (Zinkorotat-POS®). Ukoliko se vrijednost prolaktina ipak ne smanji, prelazi se na klasičnu hormonsku terapiju. Određivanje gonadotropina (FSH, LH) može kod pacijentica koje žele dijete donijeti dodatne informacije, prije svega onda kada postoji sumnja u postojanje sindroma policističnih jajnika. LH:FSH omjer preko 3 ne govori samo o intraovarijskom poremećaju sazrijevanja folikula, koji se može dijagnosticirati i putem vaginalne sonografije, već i o endokrinoj promjeni koja to nadilazi i koja je kod povećanih vrijednosti LH često praćena hiperandrogenemijom, odnosno također i inzulinske rezistencije. Određivanje FSH je preporučljivo i onda kada se time može isključiti preuranjena menopauza (Climacterium praecox). Kod amenoroičnih žena, koje se žale na snažno naviranje vrućine u tijelu i na potpuno promijenjeno raspoloženje, ne smije se ni iz razloga koji daleko nadilaze reproduktivnu medicinu previdjeti preuranjena menopauza. Terapija kod Climacterium praexos-a sastoji se od zamjenske terapije, koja je uporediva s menopauzom. To je posebno bitno zbog toga što hipergonadotropna amenoreja u mladim godinama dovodi do pojačanog katabolizma kostiju, koji može biti dodatno praćen nepovoljnim kardiovaskularnim promjenama, ali i neurodegenerativnim simptomima. Ova terapija je iz tog razloga od veoma velikog značaja. Etiologija preuranjene menopauze trenutno još nije evidentno dokazana, ali postoje mnoge indicije za to da je, slično kao kod Hashimotovog tireoiditisa, riječ o autoagresivnom “probavljanju“ jajnika, koji u najvećem broju slučajeva ostavlja utisak hipotrofije i ima potpuni deficit sekundarnih i tercijarnih folikula. Ukoliko su povišeni i folikostimulirajući hormon (FSH) i luteinizirajući hormon (LH), to može izražavati „stanje iscrpljenosti“ jajnika, prije svega kada je istovremeno nizak 17-beta-estradiol. Luteinizirajući hormon može, međutim, biti povećan i kod PCOS-a i na dan ovulacije. Iz omjera LH:FSH može se donijeti zaključak o policističnom jajniku. Intervencijska terapija policističnog jajnika sastoji se od potiskanja djelomične hipergonadotropinemije pomoću GnRH-analogona, koji dovode do negativne („down“) regulacije produkcije gonadotropina od strane hipofize. Kako bi se menstruacijski ciklus ipak učvrstio, nakon supresije hipofize unošenjem gonadotropina mora se ponovo uspostaviti normalan menstruacijski ciklus. Pri tome, međutim, upravo kod pacijentica sa sindromom policističnih jajnika može doći do pojava hiperstimulacije. Drugi oblik terapije je skarifikacija, odnosno endoskopska resekcija (tzv. „wedge resection“), koja se već desetljećima s dobro opisanim uspjehom prakticira u okviru laparotomije, ali je iz razloga postoperativnih formiranja adhezija kratkotrajno bila napuštena. Primjenom endoskopije ostvarena je mogućnost da se mehanističkim putem prekine Circulus vituosus između hipofize i jajnika, koji očigledno postoji kod sindroma policističnih jajnika, a da se u okviru minimalne invazije ne računa s nastankom adhezija, koje bi onda ponovo mogle spriječavati trudnoću. Ukoliko postoji prekomjerna težina, onda u shemu terapije sindroma policističnih jajnika prirodno spada i rješavanje prekomjerne težine. Određivanje androgena može naglasiti prisustvo sindroma policističnih jajnika, kojeg katkad nosi i hiperandrogenemija. Testosteron i androstendion predstavljaju androgene koji se prvenstveno proizvode u teka (theca) stanicama jajnika, dok se DHEAS i 17-hidroksiprogesteron sintentizuju u nadbubrežnoj žlijezdi. Liječenje hiperandrogenemije je jednostavno kod pacijentica koje nemaju želju za djetetom i koje hiperandrogenemijske znakove žele odstraniti iz kozmetičkih razloga. Primjena antiandrogena, kao što je na primjer Cyproteronacetat u različitim dozama (2-100mg/d), može promjenom androgenskog receptora u mnogim slučajevima dovesti do poboljšanja, a ponekad čak i do liječenja hiperandrogenemijskih tegoba. Kod pacijentica koje žele dijete, upotreba Cyproteronacetata je kontraindicirana. Za hiperandrogenemiju je, međutim, liječenje potrebno samo onda kada istovremeno postoji anovulacija ili amenoreja. Terapija je slična onoj kod sindroma policističnih jajnika. Pomoću negativne („down“) regulacije lučenja gonadotropina može se prekinuti stimulacijom tekalnih stanica. Time se mogu reducirati androgeni koji se stvaraju u teka stanicama. Potom se oprezno, a ovdje se po mogućnosti koriste preparati gonadotropina sa naglašenim FSH, zamjenom gonadotropina mora etablirati normalan menstruacijski ciklus. Ukoliko postoji sumnja u adrenalnu hiperandrogenemiju, u prošlosti je upotreba Prednisolona dovela do povećanja stope trudnoće. Situacija štitne žlijezde do sada je podcjenjivana od strane ginekologa. I hipertireoza i hipotireoza, koje se u njihovoj učestalosti i u subkliničnom području često ne mogu odmah dijagnosticirati, utiču na reproduktivnu sposobnost ženskog organizma. Hipotireoza ne dovodi samo do ekstragenitalnih simptoma, kao što su opadanje kose, umor i suha koža, već i do anovulacije i do amenoreje. Prije svega kod ponovljenog abortusa mora se sumnjati na subkliničku hipotireozu. Terapija se, naravno, sastoji u ispravljanju disfunkcije štitne žlijezde. Ne tako česti su endokrini poremećaji poput Addisonove bolesti, Cushingovog sindroma ili akromegalije. Međutim, budući da oni ometaju i žensku reprodukciju, trebalo bi misliti na njih. Sindrom policističnih jajnika (PCO Sindrom ili PCOS) Sindrom policističnih jajnika odlikuje se mnogim malim folikulama u jajniku, koje su izgubile sposobnost izrastanja u zrelu folikulu. One zbog toga ostaju u prethodnom stadiju i prilikom pregleda ultrazvukom, jajniku daju izgled „švicarskog sira“, sa veoma puno rupa, koje bi ovdje odgovarale nezrelim folikulama. Ovaj problem je najčešće povezan sa poremećenom ovulacijom i time predstavlja nerijedak uzrok za neplodnost. Uzrok nastanaka sindroma policističnih jajnika još nije sigurno utvrđen. Vjerojatno je to poremećaj stimulacije jajnika koji potiče od hipofize i koji leži u nepravilnom oslobađanju luteinizirajućeg hormona hipofize ili u prekomjernoj težini, odnosno u povećanju muških hormona, koji također mogu dovesti do ovog poremećaja folikula. U mnogim slučajevima uzrok sindroma policističnih jajnika je i poremećaj metabolizma. Zbog toga ovaj hormonski poremećaj u kasnijim godinama možda može dovesti do problema srčanog sistema i sistema krvotoka i metabolizma šećera (dijabetes). I zbog toga, a ne samo zbog želje za djetetom, pacijentica sa sindromom policističnih jajnika mora biti dobro pregledana i treba joj pružiti odgovarajuće liječenje. Za to, pored operativne skarifikacije (putem laparoskopije) nezrelih folikula, nedostaje i liječenje povećane otpornosti na inzulin, koja se često nalazi kod pecijentica sa sindromom policističnih jajnika. Ponekad se i cikličnim davanjem progesterona, kao i smanjenjem težine, ukoliko postoji prekomjerna težina, može normalizirati policistični jajnik. Kompletno endokrino ispitivanje Ispitivanja hormona su snimci određenog trenutka, koji ne odgovaraju uvijek stvarnosti. Zbog toga bi bilo neophodno snimiti „film“, tj. provesti više ispitivanja hormona jedno za drugim. To se prije svega odnosi na generalnu dijagnozu štitne žlijezde i hormona rasta. Obe žlijezde osciliraju i svoje pravo lice pokazuju tek onda kada se izmame iz svoje rezerve, tj. kada su podvrgnute stimulaciji. Pri tome se u razmaku od 20 minuta uzima krv. To dozvoljava bolje saznanje o situaciji hormona i poželjno je prije svega tamo gdje do sada nije pronađeno objašnjenje za mnoge tegobe žene, koje međutim jako smanjuju kvalitetu života zbog toga što pacijenti pate od kroničnog umora i povećanja težine, od suhe kože, od depresivnog raspoloženja itd. Mnogi hormoni pokazuju ujutro odnosno noću drugačiju aktivnost nego tokom dana, što se prije svega odnosi na onu grupu hormona, koja je odgovorna za savladavanje stresa u našem organizmu. Zbog toga je ponekad poželjno i noću poduzimati ciljana ispitivanja krvi.