http___www.immunoahcc.me_maligne-bolesti--imunoterapija.html_1.xml
1.1 2.1 3.1 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 10.1 11.1 11.2 11.3 12.1 13.1 14.1 14.2 15.1 15.2 16.1 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 18.1 19.1 20.1 21.1 22.1 22.2 23.1 24.1 25.1 25.2 26.1 27.1 27.2 27.3 28.1 29.1 29.2 30.1 31.1 32.1 33.1 33.2 34.1 34.2 35.1 36.1 37.1 38.1 38.2 38.3 39.1 39.2 39.3 40.1 40.2 40.3 41.1 42.1 43.1 43.2 43.3 43.4 44.1 45.1 45.2 46.1 46.2 46.3 47.1 48.1 48.2 48.3 49.1 49.2 50.1 51.1 52.1 53.1 53.2 53.3 54.1 54.2 55.1 56.1 57.1 58.1 59.1 59.2 60.1 61.1 62.1 63.1 63.2 63.3 63.4 63.5 64.1 64.2 64.3 65.1 65.2 65.3 65.4 65.5 65.6 65.7 66.1 67.1 67.2 67.3 67.4 67.5 67.6 67.7 68.1 68.2 69.1 69.2 69.3 69.4 70.1 70.2 70.3 70.4 71.1 71.2 72.1 72.2 72.3 72.4 73.1 74.1 75.1 76.1 77.1 77.2 77.3 77.4 78.1 79.1 79.2 80.1 80.2 80.3 80.4 80.5 81.1 82.1 83.1 83.2 83.3 83.4 83.5 84.1 84.2 85.1 86.1 87.1 87.2 88.1 89.1 89.2 89.3 90.1 91.1 91.2 91.3 91.4 91.5 92.1 93.1 93.2 93.3 93.4 94.1 94.2 94.3 95.1 96.1 96.2 96.3 97.1 97.2 98.1 99.1 100.1 100.2 101.1 102.1 103.1 104.1 104.2 105.1 106.1 107.1 108.1 108.2 108.3 109.1 109.2 109.3 109.4 110.1 110.2 111.1 112.1 113.1 113.2 114.1 115.1 115.2 116.1 117.1 117.2 118.1 119.1 119.2 119.3 120.1 120.2 120.3 120.4 120.5 121.1 122.1 123.1 123.2 123.3 123.4 124.1 125.1 125.2 125.3 126.1 127.1 128.1 128.2 129.1 129.2 130.1 131.1 131.2 132.1 133.1 133.2 133.3 134.1 135.1 136.1 137.1 137.2 138.1 138.2 138.3 139.1 140.1 141.1 141.2 142.1 142.2 142.3 143.1 143.2 143.3 144.1 144.2 144.3 145.1 146.1 147.1 147.2 148.1 149.1 149.2 149.3 149.4 149.5 149.6 150.1 151.1 151.2 152.1 153.1 153.2 153.3 154.1 155.1 155.2 155.3 155.4 156.1 156.2 156.3 157.1 158.1 158.2 158.3 159.1 160.1 161.1 161.2 162.1 162.2 163.1 164.1 164.2 165.1 166.1 166.2 166.3 167.1 168.1 168.2 169.1 170.1 171.1 171.2 172.1 172.2 173.1 174.1 175.1 175.2 176.1 177.1 178.1 179.1 179.2 180.1 181.1 181.2 181.3 182.1 183.1 184.1 184.2 185.1 186.1 187.1 187.2 188.1 188.2 189.1 190.1 190.2 190.3 190.4 190.5 191.1 192.1 192.2 193.1 194.1 195.1 196.1 196.2 196.3 196.4 197.1 197.2 198.1 198.2 199.1 199.2 200.1 200.2 200.3 201.1 201.2 202.1 203.1 203.2 203.3 204.1 204.2 204.3 205.1 205.2 206.1 206.2 206.3 207.1 208.1 208.2 209.1 209.2 209.3 210.1 211.1 212.1 213.1 214.1 215.1 216.1 217.1 218.1 218.2 219.1 220.1 221.1 222.1 223.1 224.1 225.1 226.1 227.1 228.1 229.1 230.1 231.1 231.2 232.1 233.1 234.1 235.1 235.2 236.1 237.1 238.1 239.1 240.1 241.1 242.1 243.1 244.1 245.1 245.2 246.1 247.1 248.1 248.2 249.1 250.1 251.1 251.2 252.1 252.2 253.1 253.2 253.3 254.1 255.1 255.2 256.1
What is the fundamental objective of the first treatment? The objective of the first treatment should be in proportion to the spread of the disease, to remove all the abnormalities present, but with the minimum interference possible. What is breast conservation therapy? Almost all women with breast cancer undergo surgery. In lumpectomy only the tumor and a narrow margin of surrounding normal breast tissue is removed. Afterwards radiation therapy is given for approximately 6 weeks. This combination (lumpectomy and radiation therapy) is know as breast conservation therapy. This is an option for many women with breast cancer, but not for all of them. When is breast conservation therapy not indicated? Breast conservation therapy will probably not be recommended in the following situations: Women with two or more tumors in the same breast, too far apart to be removed together. Women who have had surgery but not all the cancerous area was removed. Pregnant women, in order to avoid radiation therapy during pregnancy. What about mastectomy? In a simple or total mastectomy the surgeon removes the entire breast, but does not remove underarm lymph nodes or muscle tissue from beneath the breast. Modified radical mastectomy involves removing the entire breast and some of the axillary (underarm) lymph nodes. This is the most common procedure for woman with breast cancer who have their entire breast removed. Why are axillary lymph nodes removed? If a woman has a radical mastectomy or a modified radical mastectomy, her doctors need to know if cancer has spread to the lymph nodes, where the cancer cells can enter into the blood stream and be carried throughout the body. Before doctors thought that the more lymph nodes that were removed, the lower the risk of distant spread metastasis and the higher the possibilities of recovery. Nowadays we know that systemic therapy (chemotherapy and/or hormone therapy) offers the best chance of destroying cancer cells that have spread outside the breast. Ideally, the surgeon wants to find the “sentinel node”—the first lymph node into which a tumor drains, and the one most likely to contain cancer cells. This is a new technique that only a highly skilled team can carry out. How is the sentinel node identified? In the biopsy of a sentinel node the surgeon injects a radioactive substance or a blue dye into the area around the tumor. Lymphatic vessels carry these substances into the sentinel node. The doctor can either see the blue dye or detect the radioactivity with a Geiger counter. He or she then removes the lymph node for analysis. If the sentinel node contains cancer, the surgeon will perform an axillary dissection — removal of more lymph nodes in the armpit. If the sentinel node is cancer-free, the patient will not need more lymph node surgery and can avoid the side effects of full lymph node surgery, which are described below. Why is the sentinel lymph node so important? Various studies have demonstrated that if the sentinel lymph node is not affected it is almost impossible for the axillary lymph nodes to be, and thus they do no need to be removed for clinical analysis. On the other hand, if the sentinel lymph node is affected, it is necessary to remove axillary lymph nodes for analysis. I still don’t understand the need to analyze the axillary lymph nodes if the sentinel lymph node is affected. Because in this case we have to suppose that the axillary lymph nodes are too. Could you please explain this? If the sentinel lymph node is affected and the axillary lymph nodes are not removed, we lose crucial information: the number of lymph nodes involved. Regarding the prognosis and the treatment strategy (the way surgery, radiation therapy, chemotherapy and hormone therapy are combined) having 0 lymph nodes affected is not the same as having from 1 to 3, or 4 to 10, or more than 10 affected. Thus, it is absolutely necessary to establish the number of lymph nodes involved when the axillary nodes are thought to be affected. Please explain the possible secondary effects of removing the axillary lymph nodes. When a patient undergoes axillary lymphatic surgery, she can experience a loss of sensitivity, temporary or permanent, in the skin on the upper inner part of the arm; and surgery can also limit mobility of the arm and the back. Since the lymphatic vessels don’t drain normally, fluids can accumulate and cause swelling in the hand and arm, a condition called lymphedema. No one can predict which patients will develop this condition, nor when it will occur. Lymphedema can occur right after surgery, months, or even years later. Patients can take precautions to try to prevent lymphedema, or at least to keep it under control. Talk with your doctor to get more details. What measures can I take to try to prevent lymphedema? Among the precautions you can take to try to prevent lymphedema are: -Avoiding having blood taken from the same side of the body as the axillary surgery. -Don’t allow your blood pressure to be taken using that arm. If you need to be hospitalized for any reason, tell the health care staff about your problem. -Be on the watch for tightness or swelling in the arm or hand. If this should occur, tell your doctor immediately. -If necessary, use a well-designed compression sleeve. Wear gloves whenever you are in the garden or engaged in any activity where you run the risk of being cut. What role does radiation therapy have in the treatment of breast cancer? Firstly, radiation therapy can be used to reduce the size of the tumor before surgery. In this case, it would facilitate breast conservation therapy by reducing large tumors to a size that would allow them to be removed by lumpectomy. However, presurgical chemotherapy, known as neoadjuvant chemotherapy, is nowadays preferred in these circumstances. Another use of radiation therapy is to destroy any cancer cells remaining in the breast, the chest wall, or the armpit after surgery. This is usually done when the tumors removed are large, more than 4 or 5 centimeters in diameter, or when there are more than 3 lymph nodes involved. In these cases, the risk of residual cells is greater. Another extremely important use of radiation therapy is in breast conservation therapy. When only the tumor is removed (lumpectomy) or part of the breast (segmental mastectomy), or up to one-quarter of the breast (quadrantectomy), logically a much larger part of the breast is left untreated. Statistical studies have demonstrated that if the remaining portion of the breast does not receive radiation therapy, the risk of recurrence is almost 50%. For this reason radiation therapy is absolutely necessary after breast conservation therapy, in order to destroy possible foci of cancer cells located outside the tissue that has been removed. What are the most common side effects of radiation therapy? The most common side affects are: swelling and heaviness in the breast, sunburn-like skin changes in the treated area, and fatigue. These changes in the breast tissue usually disappear 6 to 12 months later. In some women, the breast becomes smaller and firmer after radiation therapy. Irradiation of the axillary lymph nodes (in the armpit) can also cause lymphedema. Which is best, mastectomy or breast conservation therapy? The main advantage of breast conservation therapy is that it saves the breast. The disadvantage: most women have to be given radiation therapy for several weeks. Women who chose breast conservation therapy have the same survival rates as those who chose mastectomy. In the case of conservative breast therapy, local reincidence is higher. But these can usually be successfully treated by removing the entire breast. We recommend that breast conservation therapy be used whenever possible. These procedures are not used to treat cancer but they are useful for restoring the appearance of the breast after mastectomy. The breast can be reconstructed at the same time as the mastectomy (immediate reconstruction) or at a later time (delayed reconstruction). The surgeons may use implants or tissue from other parts of the body. How do the patient and her doctor decide the type of reconstruction and when it will be done? The answer depends on each woman’s personal preferences and on the details of her medical situation, such as how much skin has been removed and if she has to undergo chemotherapy and/or radiation therapy. Chemotherapy can delay reconstruction until after it is completed and radiation therapy affects the elasticity of the skin. Above all, it must be kept in mind that breast reconstruction is a complex process, which attains very good results, but the breast will not be exactly the same it was before. Its basic purpose is to recover the physical harmony that has been changed by the mastectomy and re-establish the emotional balance of the patient. Being able to do the reconstruction immediately after mastectomy depends on several factors (personal choice of the patient, her emotional state, her expectations, her general health, and the size and shape of her breasts). Also the availability of surgical facilities must be considered because immediate reconstruction means the operation will take longer. The advantage of this procedure is that the patient avoids the experience of having just one breast. Also, there are various ways to carry out reconstruction. For this reason the plastic surgeon, who forms part of the cancer care team, must inform the patient about the advantages and disadvantages of both immediate and delayed reconstruction, and of all the options available. A woman who has been given the correct information can and probably should make her own choice, based on her doctor’s opinion. So, what are the varieties or methods of reconstruction available nowadays? There are two main options: the first one, and the most traditional, is the use of implants, that is, materials that do not come from the body (alloplastic materials); and the second is based on the use of tissue from the patient’s own body (skin-fat-muscle), which are called flaps. Please explain the possibilities of implants. In 1962 in North America silicon was put on the market, a material that can be used for woman who have had mastectomies, or for solely aesthetic purposes. But the use of this material has always been controversial because of safety concerns. Silicone is a polymer (a large molecule, or macro-molecule, formed by the union of smaller molecules called monomers) that is odorless and colorless, and is mainly composed of silicon. The most frequent problems are the prosthesis breaking or exploding, leakage, the shrinking of the capsule that contains the silicon, and various adverse reactions (pain, allergy, arthritis, asthma, chronic fatigue, fever, weight loss, headaches, deformation of the breast, bruises, bleeding) Many of these problems are attributed to the reaction of the auto-immune defense system against any foreign body, in this case, silicone. There was also a controversy about the possibility of silicone causing breast cancer, in this case when used for breast enlargement. However, an major Swedish study, following 3,500 woman for 37 years, found no increase in the incident of breast cancer among women who had had silicone implants. However, doubts have been raised about this study. One expert, Diana Zuckerman, of the National Research Center for Women and Families, warned that the fact that the study was financed by an important manufacturer of implants might have influenced the results. This expert claimed that there is no consensus about the safety of silicone implants. A declaration by the FDA (Food and Drug Administration), hopefully definitive, is expected. Candidates for breast reconstruction should have this information so that they can decide freely if they want to use implants made of this material. Nowadays silicone prosthesis contain a denser, more cohesive substance, much less susceptible to leakage. Since the year 2000, they have been made of several layers of silicon, with substances that keep the gel in place between these layers. A second possibility is using an expander, recommended when the skin isn’t sufficient elastic. In these cases a gradual stretching of the skin and the underlying tissues (basically fatty tissue) is essential. A bag or tissue expander is inserted and then is gradually filled with saline solution. This process takes a few months. The biggest inconvenience is that repeated visits to the doctor are required to attain the desired results. Sometimes the patient experiences discomfort or pain. Complications that have been reported are shrinking of the capsule, infections, and problems with the expander valve And reconstruction using the patient’s own tissue? The most widely-known is the TRAM (from “transverse rectus abdominis muscle”, since it uses the muscle of the front abdominal wall). A flap with skin and fatty tissue from this muscle is moved to the chest. Thus, the breast can be reconstructed without the introduction of foreign bodies. When the tissue is removed from the stomach, excess fat can also be removed, if necessary. It is not a simple procedure. It requires general anesthesia. A scar is left on the lower part of the abdomen. One disadvantage of TRAM is that many women develop weakness in the abdominal wall, in the place where the flap has been removed from. The contents of the abdomen put pressure on the weak spot in the wall, giving rise to deformations that can occasionally cause problems, and may need corrective surgery (incisional hernias). This problem was one of the motives for the development of a new technique, DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). This is the latest technique of breast reconstruction. Only skin and fatty tissue from the abdomen are used, with no muscle nor implants involved. Since no muscle is removed, this technique does not have the drawback of weakening the abdominal wall that TRAM has. DIEP is a very delicate microsurgery technique. The procedure lasts from 6 to 8 hours. An average of 5 days hospitalization is required. Recovery is rapid. One important aspect is that the breasts (both) have a similar evolution. They grow thinner and fatter at the same time, and both age at the same rate as the body. The final phase of breast reconstruction is nipple and areola reconstruction. This can be done once sufficient time has passed after the breast reconstruction surgery. This is a simple procedure that doesn’t require hospitalization. It is done with a local anesthesia. Could you please define the concept of systemic therapy? Systemic or general therapy is based on the application of medicines which act on the entire organism, since they are administered by mouth (via oral) or through the vein (via intravenous) What are the procedures involved in systemic therapy? The following: The systemic therapy given to patients after surgery is called adjuvant (or complementary) therapy. The goal of adjuvant therapy is to kill hidden cancer cells. Even in the early stages of the disease, cancer cells can leave the breast tumor and spread through the blood stream to other parts of the body. These cells do not result in symptoms that can be detected, they can’t be seen in x-rays, nor can they be felt in a physical examination. But they can establish new tumors in other organs or in the bones This type of treatment is given only in cases where statistics show that there is a high risk of the cancer cells deposits described in the preceding paragraph. In these cases, post-surgical complementary therapy has been shown to be an important line of progress. At times oncologists give their patients adjuvant therapy–that is, systemic therapy before surgery. In this case, the treatment is designed to reduce the size of a tumor that is too big to be removed. Or to reduce the size of the tumor so that breast conservation therapy may be used. Another of the advantages of neoadjuvant chemotherapy is that it’s possible to evaluate by touch or with a mammogram if the treatment has been effective or not. Effectively, a reduction in the size of the tumor is the best indication of the effectiveness of the neoadjuvant therapy. Another form of systemic therapy is that given to patients with metastasis. What drugs are used in systemic therapy? The two most widely used types of therapy are hormone therapy and chemotherapy. Chemotherapy consists of administering drugs that stop the tumor from growing, by interfering in one of the stages of cell growth. Cells reproduce by dividing (mitosis). The cycle of cell division has the following stages: G1, or after cell division; S, or when the DNA is being replicated; G2, or the transition stage between the S-phase and mitosis, and the M-phase, or mitosis. Anti-cancer drugs have an effect on one or more of these stages. Hormone therapy has been used since the hormone dependency of some tumors was demonstrated by Doctor Beatson in 1896 and Doctor Huggins in 1941, which makes it possible to block the growth of a tumor either temporary or permanently by using opposing or anti hormones. Regarding breast cancer, a good percent of the cases are hormone dependent. What is hormone therapy? It is a palliative treatment that is effective in the case of hormone dependent tumors A tumor is hormone dependent when its hormone receptors are positive. First we will talk about additive hormone therapy, or hormonal therapy using drugs. For this kind of treatment, knowing about hormone receptors is crucial. Could you explain what hormone receptors are? They were discovered in 1970 by Doctor Jensen. This was an enormous advance. Effectively, the treatment strategy is determined by the presence of estrogen or progesterone receptors, since the response to therapy is related to the number of positive receptors the tumor has. The receptors are located in the cell membrane (remember that the structure of a cell is like that of an egg, with a nucleus, a liquid component—cytoplasma—and an external covering or membrane). They are like microscopic chemical hooks. They are designed to receive female hormones produced by the ovaries. Before her first menstruation, a girl’s breasts have hardly begun to develop. When she begins to menstruate (menarquia), her breasts begin to develop gradually. This is due to the effect of the ovarian hormones. In order for the ovarian hormones to stimulate the breast cells to multiply, they need the help of the hormone receptors. When the ovarian hormones reach the inside of the cells, what they do is attach themselves to the hormone receptors. Thus, the new biochemical body that is formed (hormone + receptor) moves to the nucleus. It carries the message to begin cell division to the DNA. The multiplying of cell divisions causes the formation of the adolescent breast, and later the adult one. When a tumor forms, there are two types with regards to the hormone receptors. Some have contain receptors in their cells, and thus are more like normal cells. They are called hormone receptor positive. But there is a second kind of tumors that have lost the receptors during growth. This means there are two types of tumors. The former are hormone influenced or hormone dependent. The latter are hormone independent, which, regarding systemic therapy, only respond to chemotherapy. This has significant therapeutic consequences. Hormone independent tumors can be treated with either receptor inhibitors (tamoxifen, raloxifene) or with drugs that can stop estrogen formation (such as the ones called aromatase inhibitors, anastrazole, letrozole), What drugs are available for hormone therapy? Estrogens, hormones produced by the ovaries, stimulate the growth of some types of breast cancer. Doctors use different approaches to blocking the effects of estrogen or lowering its level. The most commonly used antiestrogen drug is tamoxifen, taken daily in table form for five years. Various studies show that tamoxifen can reduce the possibility of recurrence after surgery (it also helps women with early breast cancer, regardless of their age) Also, patients can use tamoxifen to treat breast cancer with metastasis. At what dosage and for how long is tamoxifen usually prescribed? After many studies it has been determined that the most effective dose is 20 milligrams per day for 5 years, as systemic therapy after surgery. If it is a case where the cancer has spread, this dosage is maintained as long as the tumor responds (that is, disappears or becomes smaller; if it begins to grow again, the hormone therapy must be changed). What are the most common side effects of tamoxifen? The most frequent are hot flashes, weight gain, irregular menstruation, problems with blood circulation (increase in varicose veins, thrombophlebitis) and an increased risk of uterine cancer. What precautions should be taken to prevent–to the extent that is possible–these side effects? Of course drugs containing estrogens cannot be taken to fight hot flashes Sometimes certain sedatives, requiring a doctor’s prescription, can help. As far as weigh gain goes, follow the Mediterranean diet and watch your weight. During hot weather, circulation problems can be prevented with acetylsalicylic acid (aspirin), at least mild cases, especially varicose veins. Because of the increased risk of uterine cancer the gynecologist must be seen twice a year. The gynecological checkup will determine if there are any suspicious changes in the uterine wall. If changes are observed, a biopsy is carried out to determine if the treatment can be continued or not. One possible alternative to tamoxifen is Raloxifene, which has a similar degree of efficiency, but without the risk of uterine cancer However longer term studies are needed to determine if raloxifen does have the same efficiency in preventing breast cancer and in the treatment of metastasis as tamoxifen. The cases with spread have decreased with respect to localized ones. When deciding the treatment for women with breast cancer that has spread, the therapist should not only think about the post treatment survival rate, but also about theQUALITY OF LIFE of the survivor and the therapeutic morbidity rate, including considerations of side effects and the psychological and socio-economical situation of the patient and their family. What other hormonal drugs are used in systemic therapy for breast cancer? The second generation of aromatase inhibitors are very effective. Aromatase inhibitors using circulating androgens block 90% of the estrogen production in postmenopausal women or in premenapausal women who have had their ovaries removed or suppressed by radiation therapy (see below). This way the fundamental effect of eliminating estrogens is attained. What are the aromatase inhibitors available for use in humans? To begin with, it should be pointed out that the current inhibitors are called second generation inhibitors, because the first generation was aminoglutentimid, a drug that is seldom used nowadays. Aminoglutetimid was effective, but it was too toxic. The current inhibitors are anastrazol, letrozol and vorozole (the last one mentioned is still undergoing clinical trials and is not available yet). Various studies have demonstrated that anastrazol and letrozol have a similar level of efficiency, and are best used in cases that are resistant to treatment with tamoxifen. However, some recent studies give grounds to believe that both can compete with tamoxifen as the best hormonal drug. Could you explain the characteristics and possible side effects of anastrazol? It is an aromatase inhibitor that is 200 times as powerful as aminoglutetimide. It does not affect the adrenal glands, as aminoglutetimide did, so it does not need to be accompanied by corticosteroids. A dosage of 1 milligram per day provides maximum blocking of aromatase and suppression of estrogens. It is generally well-tolerated. It can produce hot flashes, vaginal dryness, headaches, and hair weakness. It can also produce gastrointestinal disruptions (loss of appetite, nausea, vomiting, and diarrhea). During the first weeks of treatment it can cause vaginal bleeding. Sometimes it can cause problems with blood circulation, such as thromboembolisms. It does not increase the risk of uterine cancer. And letrozol? It is an aromatase inhibitor that is 180 times as powerful as aminoglutetimide. It does not need to be accompanied by corticosteroids either. It is a powerful inhibitor of aromatases and estrogens. It is beginning to be recommended as a first line treatment, rather than tamoxifen. The dosage is 2.5 milligrams per day. It is generally well-tolerated. The most commonly-observed side effects are hot flashes, nausea, and hair weakness. It can also cause headaches, thrombophlebitis, vaginal bleeding in the first weeks of treatment, and weight loss or gain (depending on the individual). It does not increase the risk of uterine cancer. And progestogens? They reduce the levels or amounts of estrogens in the bloodstream. In the past they were used when the tumor became resistant to tamoxifen, but nowadays they have been substituted by aromatase inhibitors. But one of them, medroxyprogesterone, is used in the supportive care of patients with breast cancer. Apart from reducing the level of estrogens, it plays an important role in maintaining patients’ quality of life, since it greatly improves their appetites. And ablative hormone therapy ? This is known as endocrine surgery. This involves the removal of the endocrine organs (especially the ovaries) to drastically reduce the amounts of female hormone produced. Is this procedure still being used? The surgical removal of the ovaries (oophrectomy) reduces the amount of estrogens produced. It has been used in the treatment of metastatic breast cancer in premenapausal women or as a preventive measure after localized breast treatment. It can be done through surgery or radiotherapy. Nowadays, although this technique is still being used on women with very aggressive cases of breast cancer that are resistant to the most common treatments, the ant estrogen drugs that have been described previously (tamoxifen, anastrazol, letrozol) are used to obtain similar results with fewer complications. When is hormone therapy indicated? In the following situations: A) Complementary or adjuvant hormone therapy, used in a similar way to that of chemotherapy after surgery. This can only be used with women who have hormone receptor-positive breast cancer. B) Hormone therapy in cases of metastasis. Treatment of women with metastatic breast cancer. Positive hormone receptors must be present in these cases as well. When is chemotherapy indicated? In the following situations: Patients with localized breast cancer with no known metastasis. There are three possibilities: A) Chemotherapy before surgery, to try to reduce the size of large tumors so they can be removed. In many cases this even allows breast conservation therapy, if this is what the patient wants. At the same time it can destroy possible foci of invisible cells that are located outside the breast tumor. B) Neoadyuvant chemotherapy, also applied before surgery, but with tumors that can be removed as they are. This treatment is also used in order to determine directly the effectiveness of chemotherapy. It also destroys cancer cells outside the breast tumor. C) Complementary or adjuvant chemotherapy. Removing the breast cancer does not always eliminate all the cancer cells in the body, which can later develop into metastatic foci. Complementary chemotherapy should be applied immediately after surgery. D) Patients with diagnosable macroscopic metastasis. What anti-cancer medicines are effective in breast cancer? Cyclophosphamide, adriamicine, methotrexate, 5-Fluoruracil, paclitaxel, doxetacel, camptotecine, vinorelbine, mitoxantrone, HN2, oncotiotepa, cisplatin and carboplatin. Another line of treatment is with trastuzumab. Could you please describe them one by one? Yes. We’ll begin with cyclophosphamide, which belongs to the group called alkylating agents. It is effective administered in pill form, intramuscularly or intravenously. A wide range of dosage is used. It is part of the most effective protocols of combined chemotherapy (see below), such as CMF and FAC. It has also been used in the high-dose chemotherapy with autotransplant strategy. The most important side effects are nausea and vomiting,HAIR LOSS (alopecia), leukopenia (a decrease, usually temporary, of white blood cells), acute cystitis (painful urination), sometimes with blood in the urine, amenorrhea (lack of menstruation), and azoospermia (a reduction in the number of sperm cells). A wide range of dosage is used. There are no limits to the amount that can be taken. And adriamycin? It is an antibiotic with antitumor properties. It is administered through the vein (intravenously). It is part of the FAC and AC protocols, widely used in treating breast cancer. Its most serious side effects are alopecia, nausea and vomiting, medullar hyperplasia and aplasia (when the production of blood components is reduced or stopped at the level of the bone), stomatitis ulcerosa (irritation and ulcers in the mucus lining the mouth and digestive tract), and cardiac toxicity. Cardiac toxicity is the principle problem of this medicine and limits the dosage . Before administration, a resting gated blood pool scan is carried out (a test that evaluates the pumping capacity of lower left ventricle (chamber) of the heart). If the result is normal, adriamycin can be given. The gated blood pool scan must be repeated periodically in order to make sure that the pumping function of the left ventricle is not adversely affected. The dosage per series is usually 75 milligrams per square meter of patient. However, when it is administered with other anticancer drugs, the dosage is lowered slightly. A total dosage of 560 milligrams per square meter, or 450 milligrams per square meter if the patient has had radiation therapy to the chest, can not be exceeded. Are there other drugs similar to adriamycin that are also effective in treating breast cancer? Yes, for example, epidoxorubicin. It is quite similar to adriamycin, and thus is cardiotoxic. It does have the added advantage of permitting higher doses than adriamycin. Another drug in this group is mitoxantrone, which has a structure similar to adriamycin and epidoxorubicin, but with lower cardiac toxicity. What can you tell us about methotrexate? It is a member of the antimetabolites, substances with a very similar structure to the metabolites that the cell uses to function normally and also in cell division. Antimetabolites have changes in their structure that trick the cell, which uses them and dies. It is usually given via endovenous, although it can be given orally or intramuscularly. It is part of the CMF protocol. Its main side effects are ulcero-necrotic stomatitis (irritation of the mucus lining the mouth and digestive track, with possible formation of ulcers that can become quite serious), myelopoeitic hyperplasia, bronchial fibrosis (hardening), liver and kidney toxicity. A wide range of dosage is used. When combined with other drugs, the dosage usually ranges from 40 to 60 milligrams per square meter. Let’s move on to 5-Fluoruracil. More widely known as 5FU, it is one of the antimetabolites. It is administered through the vein (intravenously). It is part of the CMF and FAC protocols. Its most serious side effects are nausea and vomiting, diarrhea, myelopoeitic hyperplasia (of the production of blood), alopecia, and hyperpigmentation of the skin in the veins where it is administered (to prevent this from happening, protect the limb from light). When it is administered alone, the dosis is 15 milligrams per kilogram per day, for five days. In combination with other anti-cancer drugs, a dosage between 400 and 600 milligrams per square meter is used. Is it true that anti-cancer drugs have been obtained from a tree, the yew or taxus brevifolia? It is well known that trees and plants in general are one of the biggest sources of medicine in general and in anticarcinogens in particular. The first anti-cancer drug obtained from the yew was paclitaxel, which interfers with cell division and with normal cell activities involving a microcorpuscle, the microtubules. Paclitaxel keeps these microtubules from breaking down and thus prevents cell division. Paclitaxes has proved effective in treating breast cancer, in cases of metastasis and in chemotherapy after surgery In this aspect it is considered nowadays the most efficient protocol for women who are lymph node positive or hormone receptor negative is to administer four cycles of FAC, followed by four of paclitaxel. It is also effective in patients with breast cancer that has been treated previously with adriamycin based protocols and proved resistant (that is, failed to respond) to that drug. The most common side effects are reduction of the blood production of the bone marrow or mielodepression, with a possible lowering of white blood cells, platelets, and red blood cells; affectation of the peripheral nervous system ( periferic neuropathy) with tingling in the fingertips and toes and possible numbness in the palms of the hands and soles of the feet; alopecia (temporaryHAIR LOSS); alteration of mucous membrane (mucositis) and allergic reactions, which can be severe (although nowadays this is prevented by drugs given before paclitaxel is administered). And Docetaxel? It is another taxane, similar to docetaxel, also effective in treating breast cancer. Its applications and effectiveness are similar to the other taxane. As far as side effects go, they are similar to those described for parclitaxel. And vinorelbine? It is obtained from an ornamental plant, vinca rodea, that also provides two other drugs used in cancer treatment (vincristin and vimblastin). Combined with Ptorafur, it is effective in metastasized breast cancer. Its main side effects are reduction of leukocytes and/or platelets, nausea and/or vomiting, and liver dysfunction. And capecitabine? This is a drug that has recently become available and is effective in beast cancer patients with metastasis. In fact, it is not really an innovation, since it has a similar action in the tumor cell as that of 5-Fluoruracil. The side effects of capecitabine are also similar to those of 5-Fluoruracil. That it can be administered by mouth is also nothing new, given that other derivatives of 5-Fluoruracil (for example, Ptorafur) that are also effective when taken orally. What uses in breast cancer do HN2, oncotiotepa, cisplatin and carboplatin have? They, like cyclophosphamide, belong to the group of alkylating agents. Administered independently, they are not very effective against breast cancer. But they have been used in the high-dose chemotherapy with autotransplant strategy. What is trastuzumab and what does it do? In some cases of breast cancer, high levels of a certain protein, HER2/neu, are detected. This protein is designed to receive tumoral growth factors, which are codified in the HER2 oncogene. Trastuzumab is a monoclonal antibody that attaches to the HER2 oncogene and block it from receiving those growth factors. As a result, positive responses can be obtained in metastatic tumors. In breast cancer, transtuzumab has been shown to be effective in women with metastasis. One essential condition is that the tumor must be HER2 positive. This is done by a lab test. The results of the test are expressed as negative or positive. If it is positive, it is called ‘positive with one or two crosses’ (+ or ++) or three crosses (+++), depending on the number of positive receptors. Only women that are HER2/neu+++ are candidates for treatment with trastuzumab. Trastuzumab can be combined with other anti-cancer drugs, like paclitaxel, strengthening their respective effectiveness. One of the side effects of trastuzumab is cardiac toxicity, which increases if it is combined with other anti-cancer drugs that are also cardio toxic, such as adriamycin. These two drugs must never be used together. Various studies have tried to evaluate the effectiveness of trastuzumab combined with chemotherapy in stages of breast cancer with no metastasis. BREAST CANCER TREATMENT ACCORDING TO STAGES STAGE 0 There are two kinds: Lobular carcinoma in situ. The risk for this type becoming invasive cancer is between 20 and 25% of the cases 15 years after it is diagnosed. It can affect both breasts. The treatment options are: bilateral mastectomy, a biopsy with close follow-up, or participating in a chemoprevention clinical trial. Lobular carcinoma in situ. Breast conserving therapy is usually indicated (removal of the tumor and radiation therapy to the breast area). The risk of the axillary lymph nodes being affected is very low (between 1 and 2% of the cases), so they are not usually removed. However, cases with a large tumor that requires mastectomy, when microscopic invasion is suspected, with a palpable tumor or with lymph node or vascular invasion, must be considered cases with risk and a sentinel lymph node biopsy should be carried out. STAGE I. These are candidates for breast conservation therapy (see contraindications in the ‘Treatment’ section). The analysis of the axila is carried out by means of a sentinel lymph node biopsy. Treatment after surgery. If the tumor is less than 1 centimeter in diameter, the risk of recurrence is less than 10%. No treatment is needed after surgery. On the other hand, if the tumor is more than 1 centimeter, chemotherapy after surgery is indicated (in general CMF or AC protocol, when is described in “Treatment by chemotherapy”) followed, in general, by tamoxifen for five years if the hormone receptors are positive. If they are negative, only chemotherapy is applied. STAGE II This stage can be treated by breast conservation therapy or a mastectomy, with identical results, so the option chosen depends on the size of the tumor, the anatomical characteristics of the patient, and her preferences. For tumors that are between 4 and 5 centimeters, neoadjuvant, or presurgical, chemotherapy is preferred. Generally an adriamincyn based protocol is administered. The reduction in the size of the tumor in many cases allows breast conservation therapy, or of course mastectomy if the patient wishes. Radiotherapy is always administered after breast conservation therapy. But in the cases of mastectomy where the tumor is larger than 3 centimeters, the surgical margins are not cancer free, or if there are four or more axillary lymph nodes are involved, radiotherapy after surgery should be considered, above all in the area of the mastectomy and the armpit. This improves disease-free survival and the overall survival rate. Treatment after surgery. All the patients in stage II must receive treatment according to the following scheme: Women under 49. Chemotherapy reduces the mortality rate by 25 to 30%. 4 to 6 courses of CMF, A-CMF, FAC or CAF (see description) can be given. Another protocol proposes 4 courses of AC followed by 4 or paclitaxel. Women 50 years and older. There are two groups. *Hormone receptor positive. Tamoxifen taken for 5 years reduces the mortality rate by 20%. In post menapausal women, anastrazol or another aromatase inhibitor can be considered. *Hormone receptor negative Chemotherapy, with one of the protocols mentioned for women under 49. COMMON CHEMOTHERAPY PROTOCOLS They are the following: POLYCHEMOTHARAPY CMF cyclophosphamide, methotrexate and fluorouracil . FAC fluorouracil, doxorubicin, cyclophosphamide. CEF fluorouacil-epirubicin-cyclophosphamide AC: adriamycin and cyclophosphamide AC followed by paclitaxel. 4 cycles of paclitaxel are given after 4 cycles of AC. AC and trastuzumab. AT adriamycin and docetaxel. Vinorelbine and tegafur Vinorelbine and trastuzumab. Trastuzumab and paclitaxel. MONOTHERAPY (single drug) Docetaxel. Paclitaxel. Capecitabine. Trastuzumab. STRATEGIES AND BASIS FOR ADMINISTERING CHEMOTHERAPY The military term ‘strategy’ came into use in antineoplastic chemotherapy (AC) when several experiences showed that the greater efficiency of this branch of treatment depended fundamentally on the way that the anticancer drugs were administered. Single drug chemotherapy has been replaced by combined chemotherapy (the use of various drugs at the same time), with better results. These drugs are combined following the criteria established by doctor Carter years ago. The drugs that are combined must have different mechanisms of action and different toxicity. Each one of the drugs used must be applied at the maximum tolerated dosage. As far as possible a combination with synergetic effects are sought (that strengthen each other’s effects). Along with combined chemotherapy,THE BASIS OF chemotherapy in localized cases are the concepts that have been explained in the sections on presurgical chemotherapy, neoadyuvant chemotherapy, and complementary chemotherapy. And combined chemotherapy in advanced cases, the strategy in breast cancer with metastasis. And high-dose chemotherapy with autotransplant? The use of high dosage (perhaps it would be better to say extremely high) is also called intensive chemotherapy, and, following doctor Livingston, is used to refer to those cases that require hospitalization of the patient in order to provide support care. In fact, auto transplant strategies are not carried out routinely; only patients participating in clinical trials receive this treatment. The reason for this is that so far there is no evidence that this expensive and risky technique is more effective than the chemotherapy protocols currently in use. So what sort of support care are you referring to? Above all hematological resources, such as growth factors and erythropoietin. For many years mielodepression (reduction of the production of the parts of blood by the blood marrow myelopoetic–don’t confuse with the spinal cord, which transmits nerve impulses) has been one of the main problems to be dealt with when administrating anti cancer drugs. There are many negative consequences of mielodepression: The reduction in numbers of white blood cells and/or platelets is accompanied by delays in the administration of chemotherapy, infections and/or hemorrhaging, and secondly, by disruptions in theQUALITY OF LIFE of the patients. The reduction in the number of hematites (red blood cells) causes anemia, with a loss of appetite, weakness, loss of energy, etc. In the last few years much has been learned about hemopoyesis (the process of producing the components of bloods) The so called hematological growth factors have also been discovered. The most well know and used as support for chemotherapy are: Granulocyte c olony-stimulating factors (a part of the white blood cells that is fundamental in the prevention of and fight against infections). *Nowadays, filgrastim, pegfilgrastim, and macrophage stimulating factors are used. *Human erythropoietin, essential for the production of hematites. Epoetin alfa and EPO are available. As treatment support for chemotherapy, these drugs have the following uses: Granulocyte growth factors: Preventative uses. In preventing the reduction in the number of granulocytes and subsequent risk of infections in patients that have shown to be at high risk from secondary infections in chemotherapy. Therapeutic uses. Growth factors are administered if the number of granulocytes fall or if there is a secondary fever. These are not used in all patients, just those with a high risk of infection. For most patients, reducing the dosage or postponing chemotherapy allows the white blood cells (and the granulocytes) to return to their normal levels. Limiting the use of growth factors is important, since they are very expensive. Erythropoietin: Its main use is in treating secondary anemia caused by chemotherapy. This kind of anemia is not very common in breast cancer patients, except those taking adriamycin, or in an advanced stage of the disease. What erythropoietin does is reduce the need for blood transfusions.
1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 7.2 9.1 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 11.1 11.2 12.1 12.2 12.3 13.1 13.2 14.1 15.1 16.1 17.1 17.2 17.3 17.4 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 19.1 20.1 21.1 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 28.1 29.1 30.1 31.1 32.1 33.1 34.1 35.1 36.1 37.1 38.1 39.1 39.2 39.3 39.4 40.1 40.2 40.3 40.4 41.1 41.2 41.3 41.4 41.5 41.6 41.7 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6 42.7 42.8 42.9 43.1 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 45.1 45.2 45.3 45.4 45.5 46.1 46.2 46.3 46.4 47.1 47.2 47.3 47.4 48.1 49.1 50.1 50.2 50.3 51.1 52.1 53.1 54.1 55.1 56.1 57.1 58.1 59.1 60.1 61.1 62.1 63.1 64.1 65.1 66.1 67.1 67.2 67.3 67.4 68.1 68.2 68.3 68.4 68.5 68.6 69.1 69.2 69.3 69.4 69.5 69.6 69.7 69.8 69.9 70.1 70.2 70.3 70.4 70.5 70.6 70.7 70.8 70.9 71.1 71.2 71.3 71.4 72.1 72.2 72.3 73.1 73.2 74.1 74.2 74.3 74.4 74.5 74.6 74.7 74.8 75.1 75.2 75.3 75.4 75.5 75.6 75.7 75.8 76.1 76.2 76.3 76.4 77.1 77.2 78.1 78.2 78.3 78.4 79.1 80.1 85.1 86.1 86.2 86.3 86.4 86.5 87.1 88.1 88.2 88.3 88.4 88.5 88.6 89.1 89.2 89.3 89.4 89.5 89.6 89.7 89.8 90.1 90.2 90.3 90.4 90.5 90.6 91.1 91.2 91.3 91.4 91.5 91.6 91.7 92.1 92.2 92.3 93.1 93.2 94.1 95.1 95.2 95.3 95.4 95.5 96.1 97.1 97.2 98.1 99.1 99.2 99.3 99.4 100.1 100.2 100.3 100.4 100.5 101.1 102.1 102.2 102.3 102.4 103.1 103.2 103.3 104.1 105.1 106.1 106.2 107.1 108.1 109.1 110.1 111.1 112.1 113.1 113.2 113.3 113.4 113.5 113.6 114.1 114.2 114.3 115.1 115.2 115.3 116.1 116.2 116.3 116.4 116.5 116.6 116.7 116.8 116.9 116.10 117.1 117.2 117.3 117.4 117.5 117.6 117.7 117.8 117.9 117.10 118.1 119.1 119.2 119.3 119.4 119.5 120.1 120.2 121.1 122.1 123.1 124.1 124.2 125.1 126.1 127.1 128.1 129.1 130.1 131.1 132.1 132.2 133.1 134.1 134.2 135.1 136.1 137.1 137.2 138.1 139.1 140.1 141.1 142.1 142.2 142.3 143.1 144.1 145.1 146.1 147.1 148.1 149.1 150.1 150.2 150.3 150.4 151.1 151.2 151.3 151.4 151.5 152.1 152.2 153.1 153.2 153.3 153.4 154.1 154.2 154.3 154.4 154.5 154.6 154.7 154.8 154.9 154.10 154.11 154.12 155.1 155.2 155.3 156.1 156.2 157.1 157.2 157.3 157.4 158.1 159.1 160.1 160.2 161.1 162.1 162.2 163.1 164.1 165.1 166.1 167.1 168.1 169.1 170.1 170.2 170.3 170.4 170.5 170.6 170.7 170.8 170.9 171.1 172.1 173.1 174.1 175.1 176.1 177.1 178.1 179.1 180.1 181.1 182.1 182.2 182.3 183.1 184.1 185.1 185.2 185.3 185.4 185.5 185.6 185.7 185.8 185.9 186.1 187.1 187.2 187.3 187.4 187.5 188.1 189.1 189.2 189.3 190.1 191.1 192.1 193.1 193.2 194.1 194.2 195.1 196.1 196.2 196.3 196.4 196.5 197.1 198.1 198.2 198.3 199.1 200.1 201.1 202.1 202.2 202.3 202.4 203.1 204.1 205.1 206.1 206.2 207.1 208.1 208.2 208.3 208.4 208.5 208.6 208.7 209.1 210.1 210.2 210.3 210.4 210.5 210.6 210.7 211.1 211.2 212.1 213.1 213.2 213.3 214.1 214.2 214.3 215.1 216.1 216.2 216.3 216.4 216.5 216.6 216.7 216.8 216.9 217.1 217.2 217.3 217.4 217.5 218.1 219.1 220.1 221.1 222.1 223.1 224.1 225.1 226.1 227.1 228.1 229.1 229.2 230.1 231.1 232.1 233.1 233.2 233.3 233.4 233.5 233.6 234.1 234.2 234.3 234.4 234.5 235.1 236.1 237.1 238.1 239.1 240.1 241.1 242.1 243.1 243.2 243.3 244.1 244.2 244.3 244.4 244.5 244.6 244.7 245.1 246.1 247.1 247.2 247.3 247.4 247.5 247.6 247.7 247.8 248.1 249.1 249.2 249.3 249.4 249.5 250.1 251.1 251.2 251.3 251.4 252.1 252.2 252.3 252.4 252.5 253.1 254.1 254.2 255.1 256.1 257.1 258.1 259.1 259.2 260.1 261.1 261.2 261.3 261.4 262.1 262.2 262.3 263.1 264.1 265.1 265.2 266.1 266.2 267.1 268.1 269.1 270.1 271.1 272.1 273.1 273.2 273.3 274.1 275.1 275.2 275.3 276.1 276.2 276.3 277.1 278.1 278.2 279.1 280.1 281.1 281.2 282.1 283.1 283.2 283.3 283.4 283.5 283.6 283.7 284.1 285.1 286.1 287.1 287.2 287.3 287.4 288.1 288.2 288.3 289.1 290.1 290.2 291.1 292.1 293.1 293.2 294.1 295.1 296.1 297.1 297.2 298.1 299.1 300.1 301.1 301.2 303.1
Swiss GmbH Switzerland Immuno FD 500mg BESPLATNI SAVJETI dr. Maligne bolesti Besplatni savjeti: dr HEDER email: info@eurovita.ch Za više informacija ili savjet nazovite dr. HEDER: e-mail: info@eurovita.ch TUMOR je naziv za svaku abnormalnu nakupinu tkiva ili u širem smislu svaku oteklinu ili izraslinu nastalu povećanjem tkiva ili organa uslijed bujanja stanica, otoka tkiva zbog zadržavanja tekućine, krvarenja, upale i sl. Tumor nastaje tako da jedna stanica u organizmu izgubi sposobnost adekvatnog odgovaranja na signale koji kontroliraju njezin rast, diobu i smrt. Nekontroliranom diobom takve stanice nastaje tumor. Danas se zna da su promjene koje dovode do pretvorbe zdrave stanice u tumorsku genske. Onkogeni, tumor-supresorski geni i geni za popravak pogrešaka u molekuli DNK su geni koji su na različite načine uključeni u kontrolu stanične diobe, rasta i diferencijacije. Da bi nastao tumor , potrebno je da se u stanici nakupi više različitih genskih promjena. Iako tumori nastaju kao posljedica genskih promjena u jednoj stanici, sam nastanak i tijek tumorske bolesti u velikoj mjeri ovise o okolišu tumorskih stanica, koji čine susjedne stanice i izvanstanična stroma, razne signalne topljive molekule, imunološki i hormonalni sustav i još neki drugi faktori u organizmu i okolišu. Maligni tumor ili rak je vrsta tumora koja prilikom širenja urasta u zdravo tkivo i razara ga, a širenjem putem limfe i krvi stvara presadnice ili metastaze u udaljenim organima. Metastaze imaju iste osobine rasta , širenja i razaranja organa kao i primarni tumor. Danas se na rak više ne gleda kao na smrtnu presudu, već kao i na mnoge kronične bolesti, dakle na bolest od koje se može umrijeti, ali i s kojom se može dugo i kvalitetno živjeti, a više od polovice bolesnika i potpuno izliječiti. Pravodobnom dijagnozom, te dobro odabranom terapijom izlječenje kod malignih oboljenja je moguće. Mnogi oblici raka su lječivi, a neki i potpuno izlječivi ako se otkriju u ranoj fazi. Osim malignih tumora postoje i Benigni ili dobroćudni tumori. Benigni tumori sami po sebi ne ugrožavaju život,osim ako svojim rastom ne ugrožavaju neki vitalni organ ili tkivo, ne daju metastaze i ne infiltriraju zdravo tkivo, već ga svojim rastom potiskuju. Faktori rizika Među faktore rizika za obolijevanje od raka ubrajaju se pušenje, masna i nezdrava hrana, alkohol, nasljeđivanje ( neke vrste raka dojke ,jajnika, debelog crijeva) , debljina, nedostatak tjelesne aktivnosti,razne vrste zračenja, zaraze (HPV virus, HIV virus) , te sve posljedice industrijalizacije kao što su zagađenje zraka, zemlje , vode, gubitak ozonskog omotača kao rizika za nastanak karcinoma kože i sl. ŠIRENJE I RAST Metastaziranje je širenje bolesti iz jednog dijela tijela u drugi koji s njime nije izravno povezan. Kod tumora metastaziranje nastaje prijenosom tumorskih stanica krvlju i limfom. Upravo je metastaziranje ono svojstvo tumora koje ponajviše otežava liječenje i u velikoj mjeri je odgovorno za smrt onkoloških bolesnika. Metastazu će razviti samo najmalignije tumorske stanice, tj. stanice koje mogu preživjeti sve faze metastatskog procesa: prodor kroz bazalnu membranu, ulazak u krvnu žilu, preživljavanje u krvotoku, izlazak iz krvne žile i započinjanje diobe kojom konačno nastaje sama metastaza. Da bi mogao rasti tumoru je potrebna i adekvatna prehrana. Do veličine tumora od 0,2-2mm tumor se može opskrbljivati hranjivim tvarima i kisikom iz okoline putem difuzije. Ako ne dođe do stvaranja vlastitih krvnih žila/angiogeneze/, tumor prestaje rasti i ostaje u „mirujućem“ stanju. U toj fazi je dioba stanica uravnotežena sa odumiranjem tumorskih stanica. Tumorska angiogeneza je proces stvaranja vlastitog sustava krvnih žila , koje tumoru omogućuju prehranu, a time i rast. DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI: Anamneza (sjećanje) i fizikalni pregled(status praesens) : Anamneza i fizikalni pregled temelj su dijagnostičkog postupka. Anamnezom se prikupljaju podaci od bolesnika kroz razgovor. Bilježe se podaci o bolesniku kao što su dob, spol, godište, zanimanje, bračno stanje i slično. Slijedi razrada glavnog problema,tj. razlog dolaska gdje bolesnik zna vrlo dobro opisati vlastite simptome, sadašnje tegobe koje predstavljaju glavni ključ u postavljanju dijagnoze. Bolesnika treba slušati, poticati, ali ne sugerirati odgovore. Pažnju treba usmjeriti i na obiteljsku, socijalnu i epidemiološku anamnezu, jer ti podaci mogu upozoriti na nasljedne poremećaje i moguće štetne čimbenike iz okoliša. Bolesnika treba upitati o prijašnjim bolestima te izloženosti radioaktivnom zračenju. Funkcionalni status, to jest bolesnikova aktivnost je vrijedan podatak , a danas se najčešće koristi ljestvica općeg stanja po Karnofskom izražena u postotcima: A-sposoban za normalnu aktivnost, nije potrebna posebna skrb 100% normalna aktivnost 90% sposoban za normalnu aktivnost, manji simptomi i znakovi bolesti prisutni 80% normalna aktivnost s naporom, prisutni neki simptomi i znakovi bolesti B-nije sposoban za posao, sposoban za život kod kuće, brine se za većinu osobnih potreba,potreban različit stupanj pomoći 70% brine se za sebe, ne može obavljati normalne aktivnosti i normalno raditi 60% povremeno je potrebna pomoć,ali može se brinuti za većinu svojih potreba 50% zahtijeva znatnu pomoć i povremeno medicinsku skrb C-nesposoban se brinuti za sebe,potrebna je hospitalizacija ili skrb u stacionarnoj ustanovi, bolest može brzo progredirati. 40% onesposobljen, zahtjeva posebnu medicinsku pomoć i skrb 30% teško onesposobljen, potrebna je hospitalizacija, ali smrt ne prijeti neposredno 20% vrlo bolestan, nužna je hospitalizacija, potrebna je aktivna sustavna terapija 10% morbidan (umirući) bolesnik 0 mrtav Fizikalni pregled u onkologiji trebao bi uključivati: palpaciju dojki, digitorektalni pregled, palpaciju svih limfnih čvorova, palpaciju testisa, štitne žlijezde te vrlo temeljit pregled kože cijelog tijela. -Konvencionalna radiologija: najčešće se koristi za prikazivanje primarnog ili sekundarnog tumorskog procesa koštanog tkiva, dišnog sustava i svih grudnih struktura. Te snimke rade se obično u dva smjera: nazad-naprijed i postranično, da bi se odredila točna lokalizacija tumorskog procesa. Tumori probavnog trakta obavezno se prikazuju dvostrukim kontrastom što omogućuje analizu sluznice i razlikovanje benignog od malignog procesa, a upotpunjuje se endoskopskim metodama koje omogućuju uzimanje materijala za biopsiju i vizualizaciju tumorskog procesa. Mamografija je osnovna metoda za otkrivanje bolesti dojke koja omogućuje diferencijalnu dijagnozu različitih procesa. -Kompjutorizirana tomografija (CT): je metoda prikazivanja presjeka tijela s pomoću kompjutorske obrade podataka dobivenih rotirajućim rentgenskim snopom, daje informacije o lokalizaciji i veličini tumorskoga procesa te njegov odnos prema okolnim strukturama. Od neprocjenjive je važnosti u stupnjevanju i praćenju bolesnika u onkologiji. Dijagnostička pouzdanost ove metode pregleda poboljšava se primjenom kontrastnog sredstva. Pod kontrolom CT-a moguće je izvesti i punkciju tumorskog procesa s ciljanim uzimanjem materijala za citološku analizu . -Magnetna rezonancija( MRI): Magnetna rezonancija je noviji dijagnostički postupak u kojem se ne primjenjuju rendgenske zrake, već se temelji na rezonanciji vodikovih iona u jakom magnetnom polju. Tijelo, odnosno određeni organ koji se pretražuje tijekom snimanja nalazi se u statičkom magnetnom polju, a primjenom radiofrekventnih valova dolazi do pojave signala, koji se pomoću kompjuterskih programa pretvaraju u sliku. Na taj način dobivena slika omogućuje visoku diferecijaciju mekotkivnih struktura i krvnih žila znatno bolju od CT- a. Daje bolje podatke o položaju tumora, proširenosti, granici između zdravog i bolesnog tkiva te naravi tumora. Prikaz pojedinih struktura poboljšava se intravenskom primjenom kontrastnog sredstva. Kontraindikacije za primjenu magnetne rezonancije su operacijski ugrađene metalne klipse i slični materijali. MRI je metoda izbora kod dijagnostike tumora mozga, mekih tkiva i koštanih struktura. -Ultrazvučna dijagnostika- UZV (ehosonografija) temelji se na svojstvu određenih materijala da se deformiraju kada se nađu u električnom polju i tada emitiraju ultrazvučne valove. Ta se pojava naziva piezoelektričnim efektom. Pri prodoru ultrazvučnog vala kroz bilo koje tkivo neminovno nastaje slabljenje njegove energije ili atenuacija. U ultrazvučnoj se sondi nalazi piezoelektrični pretvarač koji emitira i prima ultrazvučne valove. Ultrazvučni valovi iz tkiva izazivaju titranje piezoelektričnog pretvarača, a električni naboj koji se na taj način proizvodi elektronički se detektira, nakon čega se prikazuje na zaslonu. Spektar indikacija za ultrazvučni pregled vrlo je širok:promjene žlijezda slinovnica, štitne žlijezde, dojki, pleure, jetre, žučnog mjehura, gušterače, slezene, bubrega, mokraćnog mjehura, prostate, jajnika, testisa, limfnih čvorova te intraperitonealnih i retroperitonealnih prostora s nakupinama tekućine. Uspjeh primjene ove metode ne ovisi samo o kvaliteti aparata nego primarno o vještini i znanju ultrasoničara. Danas se koristi i endoskopski ultrazvuk(EUZV), kojim je omogućena analiza stijenke cjevastih organa te precizna vizualizacija tumorskog procesa. Ultrazvukom vođena ciljana biopsija žarišnih lezija omogućuje histološku potvrdu dijagnoze. -angiografija-metoda rentgenskog snimanja krvnih žila koristeći kontrastna sredstva uz fotografski ili kompjuterski prikaz -Nuklearnomedicinska dijagnostika(scintigrafija): primjenjuje se u dijagnostici, ali dijelom i u liječenju tumora. Temelji se na funkcionalnoj sposobnosti nekog tkiva ili stanica da akumuliraju određeni radiofarmak. Radiofarmak je spoj radioaktivnog izotopa nekog elementa i njime obilježenog nosača. Scintigrafijske metode u onkologiji dijele se u dvije skupine:prvu skupinu čine dijagnostički postupci i u nju se ubrajaju scintigrafija skeleta, jetre, slezene, bubrega i mozga. Drugu skupinu čine one metode koje se temelje na specifičnoj akumulaciji radiofarmaka u određenom tumoru te se danas koriste u otkrivanju limfoma, tumora jetre, neuroendokrinih tumora, tumora štitnjače, neuroblastoma i dr. -Pozitronska emisijska tomografija: PET/PET CT prikazuje metaboličku aktivnost tkiva i omogućuje razlikovanje zloćudnih od dobroćudnih tvorbi. U tu svrhu najčešće se koristi analog glukoze - fluordeoksiglukoza (FDG) obilježena s izotopom (F-18). Taj radiofarmak se inicira intravenski u krvnu žilu bolesnika. Nakuplja se u stanicama ovisno o njihovoj metaboličkoj aktivnosti, ali se, za razliku od obične glukoze, ne razgrađuje do kraja i na taj način šalje signal iz metabolički aktivnih stanica. Pomoću posebnog detektorskog sustava (PET kamere) registrira se raspodjela FDG u organizmu, a pomoću kompjutorskog sustava dobija se prikaz metaboličke aktivnosti tkiva cijelog organizma s mogućnošću tomografskog (slojevnog) prikaza. -Molekularna dijagnostika: Omogućava otkrivanje tumora u ranoj fazi bolesti ili osoba u kojih bi se tumor mogao razviti. Tako je danas lančana reakcija polimeraze metoda koja se rutinski primjenjuje u otkrivanju mutacija kod nasljednih oblika raka (npr. BRCA 1 i BRCA 2 kod nasljednog oblika raka dojke). DNA-čip tehnologija predstavlja novost u molekularnoj dijagnostici koja će u budućnosti, na osnovi analize genskog profila, moći predvidjeti prognozu i tijek bolesti. -Laboratorijska dijagnostika: pomaže nam u otkrivanju tumorskih markera i hormona, parametara čije su promjene specifične za pojedine maligne bolesti. Tumorski biljeg je tvar čije je pojavljivanje povezano s nastankom ili rastom malignog tumora, a proizvodi ga sam tumor ili domaćin kao reakciju na njega. Tumorski markeri koriste se samo u praćenju tijeka bolesti, a u iznimnim slučajevima i kao testovi probira( PSA; AFP kod visokorizičnih skupina). Hormoni su također tumorski biljezi poznati već više od pola stoljeća te mogu poslužiti u otkrivanju i praćenju maligne bolesti. TUMORSKI MARKERI DEFINICIJA Tumorski biljeg je tvar čije je pojavljivanje ili porast koncentracije povezan s nastankom ili rastom malignog tumora, a proizvodi ga sam tumor ili domaćin kao reakciju na njega. Možemo ih naći u krvi, mokraći i/ili tkivu bolesnika sa malignom bolešću. Prema mjestu otkrivanja možemo ih podijeliti na humoralne i celularne tumorske biljege. Celularni tumorski biljezi zapravo su antigeni smješteni unutar tumorske stanice ili na njezinoj membrani, kao što je stanični biljeg za leukemiju, receptori za hormone i faktor rasta, te molekularnogenetičke promjene. Humoralni tumorski biljezi, o kojima će biti više riječi, nalaze se u tjelesnim tekućinama zdravih osoba u neznatnim količinama, a koncentracija im raste kad ih tumor sintetizira i otpušta u cirkulaciju, ali mogu nastati i kao odgovor domaćina na prisutnost tumora. Koncentracija tumorskog biljega odražava ravnotežu između njegova stvaranja i uklanjanja iz organizma. Idealni tumorski biljeg trebao bi imati ove osobine: -apsolutnu specifičnost, tj detektiranje samo kod osoba oboljelih od određenog malignog tumora, a ne kod benignih bolesti i kod zdravih ljudi; -apsolutnu osjetljivost, tj. otkrivanje već u početnom stadiju, kad još nema kliničkih znakova bolesti; -organsku specifičnost, tj. da njegova prisutnost upućuje na organ zahvaćen tumorom; -korelaciju s tumorskom masom, tj. sa stadijem i veličinom tumora; -posjedovanje prognostičke vrijednosti. Svi do sada pronađeni tumorski biljezi daleko su od navedenih kriterija, a imajući na umu veliku raznolikost malignih bolesti, vjerojatno nikad neće ni biti pronađeni. U kliničkoj praksi treba imati na umu sljedeće činjenice o tumorskim biljezima: -povišena koncentracija tumorskih biljega nije dovoljna za postavljanje dijagnoze maligne bolesti, premda može upućivati na njenu prisutnost;dijagnoza se postavlja samo histološkom analizom. -suprotno tomu normalna koncentracija tumorskih biljega ne isključuje postojanje maligne bolesti nego samo znači da, ako tumor postoji, najvjerojatnije ne proizvodi tumorski biljeg; -zbog premale osjetljivosti nemaju vrijednost kao testovi probira (screening),osim kod nekih iznimaka (kalcitonin, PSA, AFP kod visokorizičnih skupina); -osnovna vrijednost tumorskog biljega je u praćenju tijeka bolesti i stoga se moraju određivati serijski: prije, tijekom i nakon liječenja. Danas se u kliničkoj praksi rabi cijeli spektar tumorskih biljega: CEA ( karcinoembrijski antigen) jedan je od najpoznatijih i najpriznatijih tumorskih biljega, premda nije ni tumorski ni organski specifičan. Riječ je o onkofetalnom proteinu, po strukturi glikoproteinu, koji se normalno proizvodi za vrijeme fetalnog razvoja u gastrointestinalnom traktu i gušteračnome tkivu kao staničnopovršinski antigen, odakle se luči u tjelesne tekućine. Najveću vrijednost ima određivanje CEA kod kolorektalnog karcinoma, zatim kod karcinoma gušterače, želudca, jetre, medularnog karcinoma štitnjače, dojke i dušnika. Često se određuje zajedno sa drugim tumorskim biljezima, povećavajući time osjetljivost za neke karcinome. Najveću primjenu CEA ima kod kolorektalnog karcinoma, u kojemu je , ovisno o proširenosti bolesti, povišen između 15-70%. Serumska koncentracija korelira s tumorskom masom. CEA može biti povišen i kod nemalignih bolesti kao što su ciroza, pankreatitis, hepatitis, kolecistitis, upalne plućne bolesti. Pušenje također blago povećava razinu CEA. Kontinuirano povećanje razine CEA upućuje na relaps bolesti, što se klinički može očitovati tek za nekoliko mjeseci. Najveća vrijednost određivanja CEA jest u praćenju bolesnika, odnosno ranoj detekciji relapsa bolesti nakon radikalne terapije te u procjeni učinkovitosti terapije. CA 15-5 (karcinomski antigen 15-3) mucinu je sličan antigen čija fiziološka uloga do danas nije objašnjena. U serumu zdravih osoba nalazimo ga tek u neznatnim količinama. Kao i većina tumorskih biljega nije organospecifičan. Najveću primjenu ima kod raka dojke, u kojemu zamjenjuje manje specifične i osjetljive biljege kao što se CEA I MCA. Kod lokalizirane bolesti osjetljivost je testa prilično niska (20-28%), a proširenošću bolesti na područne limfne čvorove, te metastaziranjem u kosti i u viscelarne organe, ona raste, pa povišene vrijednosti CA 15-3 nalazimo u oko 70 % bolesnica. Koncentracija u serumu korelira s tumorskom masom. Povišene vrijednosti nađene su i kod karcinoma pluća, kolona, gušterače, želudca, jetre, maternice, jajnika. Može biti povišen i kod nekih dobroćudnih bolesti jetre i dojke. Najučinkovitiji je u praćenju učinka terapije ili napredovanja bolesti. CA 125 (karcinomski antigen 125) po svojoj je strukturi glikoprotein. Povišene vrijednosti nađene su u serumu trudnica, a normalan je sastojak amnionske tekućine. Od malignih tkiva najviše ga ima u seroznom ovarijalnom adenokarcinomu, a stoga je i najvažniji tumorski biljeg za tu vrstu karcinoma (povišen je u više od 80% oboljelih). Neka istraživanja pokazuju da ga je korisno određivati kao probirni biljeg za karcinom ovarija (jajnika) u postmenopauzalnih žena, jer su povišene vrijednosti češće udružene s malignom bolešću nego kod žena u premenopauzi.. Može biti povišen i kod nekih benignih bolesti ( endometrioze, ovarijalne ciste), dok vrijednosti u granicama normale ne znače da bolest ne postoji. Koncentracija CA 125 u serumu bolesnica s rakom jajnika ovisi ponajprije o patohistološkoj dijagnozi, stadiju bolesti i o tumorskoj masi. Bolesnice sa seroznim cistadenokarcinomom jajnika imaju znatno veću razinu markera u krvi od onih s drugačijim dijagnozama. Povišene vrijednosti mogu se otkriti s varirajućim stupnjem osjetljivosti kod karcinoma endometrija, cerviksa, dojke, pluća, te gastrointestinalnog karcinoma. Kao što je slučaj s većinom tumorskih biljega , i CA 125 ima najveću vrijednost kao parametar praćenja tijeka bolesti i uspješnosti liječenja. CA 72-4 (karcinomski antigen 72-4) po molekularnoj strukturi je glikoprotein, a u dijagnostici zloćudnih tumara znatno se razlikuje od karcinomskih antigena poput CEA, CA 19-9 ili CA 125. Nađen je u serumu oboljelih od karcinoma želudca i kolona, a ne i pri benignim bolestima istih organa. Danas je on biljeg izbora za karcinom želudca, a serumske vrijednosti koreliraju sa stadijem bolesti. Povišen je i kod mucinoznog ovarijalnog karcinoma, te zbog veće osjetljivosti zamjenjuje CA 125. CA 27-29 (brest carcinoma –associated antigen) glikoprotein je prisutan na površini normalnih epitelnih stanica. Kod bolesnica s karcinomom dojke pokazao je bolju osjetljivost i specifičnost od CA 15-3. CA 27-29 povišen je kod jedne trećine bolesnica sa karcinomom dojke stadija I i II , a kod dvije trećine bolesnica s uznapredovalom bolešću (stadij III i IV ). AFP (alfa-fetoprotein), kao i CEA , po svojoj strukturi glikoprotein i pripada skupini onkofetalnih proteina. Stvara se tijekom embrionalnog razvoja u jetri i u žumanjčanoj vreći fetusa, a budući da prolazi kroz placentu, normalan je sastojak u krvi trudnica. U dijagnostici malignih tumora važan je za otkrivanje i praćenje primarnog karcinoma jetre i nekih malignih tumora zametnih stanica gonadalnog ili ekstragonadalnog porijekla ( embrionalni karcinom, karcinom žumanjčane vreće ili endodermalni sinusni tumor). Kod hepatocelularnog karcinoma AFP je povišen u više od 80% oboljelih, pa može poslužiti kao biljeg probira kod rizičnih skupina (oboljeli od kroničnog hepatitisa ili ciroze). Utvrđena je izravna veza između koncentracije AFP-a i stadija gore navedenih tumora. Istaknimo da su čisti seminom i diferencirani teratom uvijek negativni na AFP. Visoke vrijednosti upućuju na opsežnu tumorsku masu i na lošu prognozu bolesti. U bolesnika sa dijagnozom „seminom“ , nalaz povećane koncentracije AFP-a u serumu upućuje na postojanje neseminomske komponente i treba ih , bez obzira na patohistološku dijagnozu „seminoma“ tretirati kao neseminome. Drugi tumori s mogućim povišenim vijednostima AFP-a jesu: karcinom gušterače, želuca, žučnjaka, kolona, rektuma i metastaze u jetri. Blago povišene vrijednosti mogu se naći i kod benignih bolesti kao što su hepatitis, ciroza jetre, Chronova bolest, polipoza crijeva. CA 19-9 (karbohidratni antigen) prisutan je u serumu kao visokomolekularni mucin bogat ugljikohidratima. U fetusu se stvara u epitelu želudca, jetre, gušterače, crijeva. CA 19-9 sastojak je mnogih mukoznih stanica i njihov je sekretorni produkt. Kliničku važnost ima ponajprije kod karcinoma gušterače, u kojem postoji korelacija između koncentracije u serumu i veličine tumora. Kao sekundarni biljeg može se određivati uz CEA povećavajući osjetljivost za kolorektalni i gastrointestinalni karcinom. Koncentracije veće od 10.000 J/mL upućuju na hematogene metastaze. Umjereno povišene koncentracije mogu se naći i u nekom benignim stanjima (cistična fibroza, pankreatitis, akutni hepatitis). Valja napomenuti da 7-10% populacije genetski ne može stvarati CA 19-9. PSA (prostata-specifični antigen ili antigen specifičan za prostatu) tumorski je biljeg za rak prostate i jedini je organospecifičan, što znači da ga ne nalazimo ni u jednom drugom tkivu osim u prostatičnom. PSA nije, međutim, i tumor specifičan pa ga tako nalazimo u povišenim koncentracijama i kod benignih bolesti prostate (benigna hiperplazija prostate, akutni prostatitis). PSA je po svojoj građi glikoprotein, a fiziološka mu je uloga održavanje sjemene tekućine u tekućem stanju, što omogućuje pokretljivost spermatozoida. PSA otapa gel-strukturu ejakulata djelujući proteolitički. PSA je jedini tumorski biljeg koji se preporučuje određivati kao test probira (screening) jednom godišnje u muškaraca starijih od 50 godina, jer je njegova razina u krvi ovisna o veličini prostate i o postojanju zloćudnog tkiva. U bolesnika s metastazama u kostima, nepoznatog primarnog tumora, određivanje PSA može imati odlučujuću dijagnostičku važnost. Uzimajući u obzir da se razina PSA povećava nakon 40. godine života, odgovarajućim referentnim rasponima izrađenim prema dobnim skupinama dobila se veća specifičnost i osjetljivost testa. Ima nekoliko razloga koji su odgovorni za povećanu razinu PSA sa starenjem. To je povećanje volumena i permeabilnosti prostate pa se lakše propuštaju niskomolekularni glikoproteini kao što je PSA, a u starije su populacije prisutnije i upalne promjene. Možemo zaključiti da referentni raspon prema životnoj dobi povećava osjetljivost u mladih, a specifičnost u starijih muškaraca. Razina PSA u različitim dobnim skupinama: GODINE RASPON REFERENTNIH VRIJEDNOSTI Najpriznatija laboratorijska pretraga u dijagnostici raka prostate jest slobodni PSA (fPSA od engl. free) i njegov udio u ukupnom PSA, koji nam pomaže u razlikovanju bolesnika s benignom prostatičnom hiperplazijom od onih s rakom prostate. Razvitkom imunokemijske metode za određivanje fPSA i izračunanim udjelom fPSA u ukupnom PSA (fPSA/PSA) dobili smo pokazatelj za moguću diferencijalnu dijagnozu bolesti prostate. Izračunani omjer fPSA/PSA povećava osjetljivost testa jer omogućuje otkrivanje većeg broja osoba s rakom prostate, posebno onih u kojih razina PSA nije prešla granicu od 4,0 ng/mL, i to čak nekoliko godina prije kliničkih znakova bolesti. Oboljeli od raka prostate imaju manje količine slobodnog PSA u cirkulaciji , pa su time i njihovi omjeri manji, dok u zdravih osoba i u onih sa BHP-om (benigno povećanje prostate) to nije slučaj. Slobodni PSA ima ponajprije vrijednost kao rani dijagnostički parametar i za testove probiranja. Kod dijagnosticiranog raka prostate kod kojeg se prati tijek bolesti i uspješnost terapije treba određivati ukupni PSA u određenim vremenskim intervalima. HORMONI KAO TUMORSKI BILJEZI: Hormoni su priznati tumorski biljezi već više od pola stoljeća. Stvaranje hormona u malignoj bolesti zbiva se na dva različita načina. U prvom slučaju hormone proizvodi u povećanom opsegu endokrino tkivo, koje ih i inače stvara. U drugom slučaju stvaraju ih tkiva koja ih normalno se proizvode. Riječ je o ektopičnome stvaranju, odnosno o paraneoplastičkom sindromu. Primjerice, adrenokortikotropni hormon (ACTH) normalno proizvodi hipofiza, ali se može stvarati i u tkivu mikrocelularnog karcinoma pluća. HCG (humani korionski gonadotropin) je glikoprotein kojeg stvaraju trofoblastične stanice posteljice tijekom trudnoće. Povišene vrijednosti HCG-a nalazimo u serumu trudnica, trofoblastičnim tumorima i u tumorima zametnih stanica, ponajprije kod neseminoma. U bolesnica s trofoblastičnim tumorima HCG je povišen u 100% oboljelih, dok je kod tumora testisa embrionalnog porijekla povišen u 70% bolesnika. Kod seminoma riječ je o 5-10% bolesnika. HCG je osobito koristan tumorski biljeg u prepoznavanju osoba s trofoblastičnim bolestima, a zajedno s AFP-om i u otkrivanju embrionalnog karcinoma testisa. HCG ne prelazi krvno moždanu barijeru, pa njegov nalaz u cerebrospinalnoj tekućini upućuje na postojanje moždanih metastaza. Poluvijek serumskog HCG-a otprilike je 20 sati, a nakon uklanjanja tumora očekuje se ubrzani pad koncentracija. Polagani pad ili perzistirajuće vrijednosti znak su postojanja rezidualnog tumora. KALCITONIN je polipeptid što ga proizvode parafolikularne ili c-stanice štitnjače. Normalno se stvara kao odgovor na povišene koncentracije kalcija u cirkulaciji. Inhibira otpuštanje kalcija iz kostiju i tako smanjuje njegovu serumsku koncentraciju. Povišene vrijednosti kalcitonina udružene su s medularnim karcinomom štitnjače. U asimptomatičnih članova zahvaćene obitelji može se određivanjem kalcitonina kao testom probiranja otkriti mikroskopska maligna bolest. Razina kalcitonina korelira s proširenošću bolesti. ACTH ( adrenokortikotropni hormon) proizvode kortikotropne stanice prednjeg režnja hipofize. Još je 1928.g. opisan bolesnik s mikrocelularnim karcinomom pluća koji je pokazivao simptome viška kortizola. Danas je poznato da manji broj te vrste karcinoma može producirati pro-ACTH, prekursor ACTH, koji ima imunoaktivnost ACTH, dok mu je biološka aktivnost 5%. Povišene serumske vrijednosti mogu potjecati iz hipofize ili iz ektopičnog izvora. Izrazito visoke vrijednosti upućuju na ektopični izvor. Povišene vrijednosti nalazimo i kod karcinoma gušterače, dojke, želuca, kolona, nekih benignih bolesti, te kod depresije, hipertenzije, stresa i dijabetesa. Vrijednost ACTH kao parametra praćenja terapije nije dokazana. SEROTONIN je bioaktivni amin ( 5-hidroksitriptamin), a oksidativnom deaminacijom nastaje 5-hidroksiindoloctena kiselina (5-HIAA) koja se izlučuje mokraćom i čija se koncentracija određuje u 24-satnom urinu. Povećanje koncentracije serotonina nalazimo kod karcinoida, u kojem se stvara ektopično i izlučuje u cirkulaciju. Nalaz visoke koncentracije 5-HIAA u urinu potvrđuje dijagnozu. KATEHOLAMINI (dopamin, noradrenalin, adrenalin) nastaju hidroksilacijom i dekarboksilacijom aminokiselina fenilalanina i tirozina. Visoke razine kateholamina kao i njihovih metaboličkih produkata u urinu (metanefrini i VMA, engl. vanillylmandelic acid ) nalaze se u bolesnika s neuroblastomom i feokromocitomom. STEROIDNI HORMONI , normalni hormoni kore nadbubrežne žlijezde, ovarija i testisa mogu biti upotrijebljeni kao tumorski biljezi u slučaju neoplazmi tih organa. -Patološka i citološka dijagnostika:Ovo je metoda kojom se do dijagnoze nastoji doći proučavanjem morfologije pojedinih stanica u standardno obojenom razmazu. Citološkom metodom pretrage razmaza tkiva, organa, izljeva, tumora, sekreta i ekskreta dobiva se uvid u izgled i strukturu pojedinih stanica i njihovih sastavnih dijelova. Dvije osnovne metode su aspiracijska i eksfolijacijska citodijagnostika. Također se primjenjuju i citokemijske metode koje omogućuju selektivno prikazivanje pojedinih kemijskih tvari (DNA, RNA, lipidi). Danas u citologiji i patologiji sve značajnije mjesto imaju imunohistokemijske metode u kojima se primjenjuju monoklona protutijela. TERAPIJSKI POSTUPCI: KIRURŠKA ONKOLOGIJA:Kirurški zahvat je najstariji način liječenja zloćudne bolesti. Osim terapijske kirurgija ima prevencijsku, dijagnostičku, potpornu i rehabilitacijsku ulogu u onkologiji. Preventivna kirurška onkologija primjenjuje se kod nekih nasljednih, kongenitalnih ili stečenih patoloških stanja koja predisponiraju nositelja za pojavu zloćudne bolesti tijekom života. Primjer za to je familijarna polipoza crijeva, autosomno dominantna bolest,obilježena multiplim adenomatoznim polipima debelog crijeva koji se počinju pojavljivati u adolescenciji. Rizik pojavljivanja karcinoma debelog crijeva do 40.godine života doseže gotovo 100 %. Stoga se kod takvih bolesnika provodi profilaktička kolektomija do 20.godine. Dužnost je kirurga u takvim slučajevima napraviti probir (screening) cijele obitelji s obzirom na način nasljeđivanja. Drugi primjer su obiteljski karcinomi dojke i ovarija. U nekim je obiteljima zapažena pojava takvih karcinoma u većeg broja članova. Genetička su ispitivanja pokazala da u takvim obiteljima neke pripadnice mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija. Nosioci BRCA mutacija imaju životni rizik za razvoj karcinoma dojke ili jajnika oko 80 %. Njima se može predložiti profilaktička obostrana mastektomija(operacija uklanjanja dojki) , odnosno ooforektomija (operativno uklanjanje jajnika). Primjer kongenitalnog stanja s povećanim rizikom za razvoj karcinoma jest kriptorhizam (nepotpuno spuštanje testisa u mošnju) koji nosi povećan rizik za razvoj karcinoma testisa pa je preventivni kirurški zahvat orhipeksija(kirurška intervencija fiksacije testisa u skrotalnu vreću). Kronični ulcerozni kolitis stečeno je stanje s povećanim rizikom za razvoj karcinoma kolona. Rizik se povećava s proširenošću i dužinom trajanja bolesti. Prigodom 26-godišnjeg trajanja bolesti rizik razvoja karcinoma iznosi 11%. Stoga je u bolesnika s dokazanom kroničnošću indicirana profilaktična kolektomija. Dijagnostička kirurška onkologija:Cilj kirurškog zahvata u postavljanju onkološke dijagnoze jest dobivanje dovoljne količine suspektnog tkiva za patohistološku verifikaciju. Pritom kirurški zahvat mora biti izveden tako da ne kompromitira daljnje kirurško ili neko drugo specifično onkološko liječenje. Kirurški zahvat može biti indiciran radi pravilnog određivanja stadija i stupnja proširenosti bolesti kao preduvjeta za odluku o daljnjem liječenju( npr. laparotomija kod Hodgkinova limfoma, karcinoma jajnika koja obuhvaća splenektomiju, biopsiju jetre, limfnih čvorova). Oblici invazivnih dijagnostičkih procedura: -aspiracijska punkcija tankom iglom:dobiveni se materijal analizira citomorfološki, ne daje podatke o granici zloćudnog i zdravog tkiva, tj. o dubini invazije. -biopsija iglom šireg lumena-dobiva se cilindar tkiva koji se analizira patomorfološki. Moguća je i citomorfološka analiza. -biopsija tijekom endoskopskih pretraga-materijal se uzima posebnim kliještima tijekom , primjerice, bronhoskopije, ezofagoskopije, kolonoskopije, cistoskopije itd; materijal je pogodan i za patomorfološku i citomorfološku analizu. -incizijska biopsija:kirurški zahvat kojim se uzima dio tkiva s periferije tumorske mase; posebno se primjenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je , nakon postavljanja dijagnoze potrebno široko ekstirpirati tumor. -ekscizijska biopsija:ekscizija cijelog tumora s graničnim zdravim tkivom ili bez njega-najčešće je primjenjivana metoda za većinu tumora. -eksplorativna laparatomija:danas rijetkost, ali je ipak indicirana prigodom nejasnih stanja u trbušnoj šupljini gdje se drugim dijagnostičkim metodama ne može isključiti malignost. Odabir invazivne dijagnostičke procedure ovisi o smještaju tumorske promjene, očekivanoj vrsti tumora i o načinu potencijalnog daljnjeg liječenja. Kirurško liječenje zloćudnih bolesti: Kirurški je zahvat gotovo neizostavni terapijski modalitet u liječenju bolesnika s nediseminiranim tumorima. Odabir bolesnika pogodnih za liječenje kirurškim putem podliježe nekim općim kirurškim pravilima. Potrebna je pažljiva procjena općega zdravstvenog stanja s posebnim naglaskom na funkcije vitalnih organa i procjenu kardiovaskularnog rizika, jer bolesnici oboljeli od karcinoma najčešće pripadaju starijoj životnoj dobi. Od presudne je važnosti spoznavanje stupnja proširenosti zloćudne bolesti jer je radikalni kirurški zahvat indiciran samo u slučaju lokalnih i lokoregionalno proširenih tumora. Tako je jasna neopravdanost velikog kirurškog zahvata u bolesnika s diseminiranom zloćudnom bolešću. Naravno, ni ovdje ne postoje isključiva pravila, tako da se kirurška disekcija presadnica provodi u liječenju kolorektalnog tumora, tumora testisa ili skrotuma. Iako se kirurški zahvat može činiti najjednostavnijom i najsigurnijom metodom liječenja bolesnika sa solidnim tumorom ograničenim na primarno sijelo, valja imati na umu da oko 70% oboljelih u tom trenutku već ima mikrometastaze izvan primarnog sijela. Neki od tih bolesnika bit će izliječeni proširenjem resekcije na područje regionalnog rasapa. Ostali će biti podvrgnuti drugim dodatnim načinima liječenja koji se stalno unapređuju. Kirurški se pristup , s različitim vremenskim otklonom, može kombinirati s drugim načinima liječenja. Kemoterapija i radioterapija mogu se ordinirati prije kirurškog zahvata, najčešće radi smanjenja tumorske mase i olakšavanja kirurškog uklanjanja tumora. Još je češća primjena ovih modaliteta liječenja nakon kirurškog zahvata radi povećanja radikalnosti zahvata(radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma), odnosno eliminacije subkliničkih mikropmetastaza u trenutku operacije (kemoterapija nakon kirurškog uklanjanja karcinoma pluća, dojke, rektuma). Kirurško liječenje primarnog tumora:. Kirurški je zahvat metoda lokalnog liječenja zloćudne bolesti i njom je moguće izliječiti samo one bolesnike s karcinomom koji je ograničen na primarno sijelo, odnosno nije se proširio izvan područja regionalne limfne drenaže. Stoga je osnovni zahtjev kirurškog liječenja sa svrhom izlječenja bolesnika oboljelog od zloćudne bolesti radikalnost postupka. Radikalni kirurški zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora , s dostatno širokim rubom zdravog tkiva, i uklanjanje regionalnih limfnih čvorova. Širina ekscizije primarnog tumora u prvom redu ovisi o organu nastanka, vrsti tumora i o putovima širenja. Tako se tumori debelog crijeva uklanjaju sa zdravim rubom u duljini od 5 cm u longitudinalnom smjeru, a za bazocelularne karcinome kože dostatan je rub od samo 1 do 2 mm. Za sarkome, koji se šire duž mišića, potrebno je ukloniti cijelu mišićnu grupu. Općenito, široka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravoga tkiva u širini od 1 cm od najbližeg ruba tumora. Šira se ekscizija preporučuje kod tumora s povećanim rizikom za nastanak recidiva, kao i onih kod kojih ne postoji zadovoljavajuća dodatna terapija. Na kraju valja reći da je potrebno postići maksimalnu radikalnost kirurškog zahvata, imajući pri tome na umu razinu rizika ponovne pojave raka, funkciju organa i estetičke učinke. Opseg kirurškog zahvata zadan je i poznavanjem putova širenja pojedinih tumora. Tako se limfadenektomija ili odstranjenje regionalnih limfnih čvorova radi i pri najmanjoj sumnji da su zahvaćeni tumorom. Naime, regionalni limfni čvorovi prva su mjesta širenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa. Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih presadnica, nego i u planiranju adjuvantnog liječenja. Korist limfadenektomije kod pozitivnih limfnih čvorova je nedvojbena, ali kod negativnih limfnih čvorova, s obzirom na poslijeoperacijski morbiditet, nije tako jasna. Zato se razvijaju nove tehnike predviđanja zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Jedna od metoda zove se biopsija čvora stražara(sentinel node biopsy).Izvodi se tako da se u područje primarnog tumora uštrca radioaktivno označena tvar ili vitalna boja koja se specifično prenosi limfom. Nakon određenog vremena označeni se limfni čvor koji preferencijalno drenira područje tumora, ekscidira. Ako se u njemu nađu tumorske stanice, napravi se kompletna regionalna limfadenektomija . Tehnika je vrlo korisna za otkrivanje aberantnih putova dreniranja tumora i planiranja odgovarajućega kirurškog zahvata. Osim radikalnog kirurškog zahvata, katkad se primjenjuju i redukcijski kirurški zahvati kojima se tumor ne uklanja u cijelosti, nego se samo smanjuje njegova masa(debulking).To ima smisla samo kada postoje učinkovite dodatne metode liječenja kojima se može kontrolirati bolest. Kirurško liječenje presadnica:Indikacija za kirurško liječenje presadnica ili metastaza u prvom redu ovisi o broju metastatskih žarišta, te o vrsti karcinoma koji metastazira.Opći je stav da se operiraju bolesnici s izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki kirurški rizik. Bolesnici koji boluju od metastatskog seminoma, bubrega ili sarkoma , s diseminacijom u pluća mogu imati koristi od resekcije plućnih metastaza. U potonjem slučaju čak 30% pacijenata može biti izliječeno takvim pristupom. Petogodišnje preživljavanje od 30 % može se očekivati i u bolesnika oboljelih od primarnog kaarcinoma kolona sa diseminacijom u jetru nakon resekcije jetrenih metastaza. Resekcija malog broja plućnih metastaza podrijetla adenokarcinoma crijeva također je opravdan terapijski pristup. U posljednje vrijeme operiraju se čak i solitarne metastaze na mozgu, s dobrim palijativnim ili čak kurativnim učinkom, pod uvjetom da je mozak jedino sijelo metastaza, i da je kirurški zahvat moguće učiniti bez većih funkcionalnih ispada. Najčešće se operiraju moždane metastaze primarnog karcinoma pluća ili dojke. Palijativno kirurško liječenje: Kirurški zahvat može biti indiciran u onkoloških bolesnika i u nekurativne svrhe,odnosno radi ublažavanja simptoma nastalih zbog proširenosti osnovne bolesti. Češće indikacije za takve zahvate jesu: 1. krvareći, ulcerirajući tumori različitih sijela-primjenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno kirurški zahvat (npr. Amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotičnih lezija). 2.stenozirajući , inoperabilni procesi gornjeg dijela gastrointestinalnog sustava-postavljanje gastrostome ili je junostome; 3.intestinalna opstrukcija-može se napraviti premošćujuća operacija; 4.opstrukcija žučnih putova sa posljedičnom žuticom-perkutana drenaža, postavljanje potpornica, premošćujuće operacije 5.opstrukcija mokračnih putova-perkutana drenaža(nefrostoma), postavljanje „double jet“ katetera 6. maligni ascites-postavljanje peritonealno-venskog shunta ( iz peritonealne šupljine do unutrašnje jugularne vene) 7.maligna bol-neurokirurške tehnike prekidanja putova prijenosa osjeta boli malokad se primjenjuju. RADIOTERAPIJA Radioterapija je način liječenja bolesnoga tkiva visokoenergijskim zračenjem uz što veću zaštitu okolnoga, zdravog tkiva.Provodi se x-fotonima, Y-fotonima, visokoenergijskim elektronima, a moguće je primijeniti i druge visokoenergijske čestice. Uz kirurgiju, radioterapija je osnovni lokalni modalitet liječenja onkoloških bolesnika.Radioterapija se ordinira 5 dana u tjednu(ponedjeljak-petak), najčešće 5-6 tjedana. Osnovna podjela radioterapije je na teleradioterapiju i brahiradioterapiju. Teleradioterapija je oblik radioterapije kod kojeg se izvor zračenja nalazi izvan tijela (na udaljenosti oko 80-100 cm). Ovaj oblik radioterapije provodi se linearnim akceleratorom i kobaltnom jedinicom. Brahiradioterapija je oblik terapije pri kojem se radioaktivni materijal aplicira u bolesnikovo tijelo. Cilj radioterapije:kurativna i palijativna Kurativna radioterapija koju provodimo radikalnim dozama zračenja, može biti neoadjuvantna, primarna i adjuvantna. Adjuvantna (pridružena) radioterapija oblik je lokalnog liječenja zloćudne bolesti koji primjenjujemo nakon provedenog drugog oblika lokalnog liječenja (najčešće kirurško) radi sprječavanja bolesti na mjestu koje zračimo. Primarna se radioterapija aplicira kada zbog medicinskih ili osobnih razloga u bolesnika ne možemo provesti drugi oblik liječenja, koji inače preferiramo. Neoadjuvantna radioterapija se provodi u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti s ciljem smanjenja stadija bolesti, što omogućava radikalni kirurški zahvat, odnosno izbjegavanje mutilirajućih operacija. Palijativna radioterapija ima zadatak prevenirati pojavu simptoma (bol, frakture…) ili smanjiti intenzitet postojećih simptoma. Neželjene posljedice radioterapije: Kožne reakcije su najčešće među svim tkivnim reakcijama. Iako je većina kožnih promjena reverzibilna , koža se nikad potpuno ne oporavlja od posljedica zračenja. Razlikujemo rane i kasne kožne reakcije: Rane kožne reakcije su: -eritem kao posljedica nakupljanja krvi u kapilarama kože ,pojavi se unutar 24 sata nakon početka iradijacije , a u iduća 2-3 dana izblijedi te se ponovo pojavi u drugom tjednu zračenja uz postupno pojačavanje. -suha deskvamacija ili ljuštenje kože -vlažna deskvamacija -pigmentacija kože -epijacija(gubitak dlaka),nakon epilacije kosa može ponovno narasti, ali obično nije iste kvalitete i gustoće kao prije radioterapije. Kasne kožne reakcije su teleangiektazija kože(proširenje malih krvnih žila) i drvenasti fibrozni infiltrat na nekad ozračenom području. Nemoguće je izbjeći sve kožne reakcije prigodom zračenja. Savjetuje se kožu štititi od svih fizikalnih podražaja te higijenom spriječiti moguće infekcije. Kod vlažne deskvamacije kožu mazati 1%-tnom otopinom gentiana violet . Nakon završene radioterapije kožu štititi od vanjskih podražaja, napose od sunca, te je mazati protektivima i stimulatorima epitelizacije. Nuspojave vezane za središnji živčani sustav nastaju prigodom radioterapijskog liječenja tumora mozga i moždanih metastaza. Dijelimo ih na akutne, rano i kasno odgođene reakcije. Akutne reakcije nastaju za vrijeme radioterapije. Obično se očituju znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka kao posljedice moždanog edema. U kiječenje se uključuju kortikosteroidi i antiedematozna terapija. Rano odgožene reakcije očituju se mučninom, povraćanjem, disartrijom (poremećaj artikulacije govora), disfagijom(otežano gutanje) , ataksijom (poremećaj ravnoteže, koordinacije i nesigurnost u hodu)i nistagmusom (titranje očiju). Ove promjene su prolazne i obično ne zahtijevaju liječenje. Kasno odgođene reakcije uglavnom su ireverzibilne i progresivne. Klinička slika ovisi o lokalizaciji i volumenu mozga koji se zračio. Najčešće se razvije atrofija mozga i glioza( preobiman rast astrocita i odgovoran je za nastanak ožiljaka „plaka“) koja može oponašati intrakranijalni tumorski proces. Pri zračenju djece nastaju endokrinopatije ( poremećaj rada endokrinih žlijezda), oštećenje vidnog živca i zaostajanje u intelektualnom razvoju. Nuspojave pri zračenju glave i vrata: -ljuštenje epitela usne šupljine, ždrijela i grkljana. Savjetuje se čišćenje sluznice usne šupljine mehaničkim uklanjanjem naslaga, njezinim vlaženjem i provođenjem higijene. -mukozitis (upala sluznice usne šupljine sa aftama) može nastati kao posljedica infekcije gljivicama, virusima i bakterijama. U početku je infekcija lokalozirana, ali često stvara sklonost za sustavnu infekciju. Liječenje je specifično , prema uzročniku. -kserostomija ( suhoća usta) je rezultat upalnih i degenerativnih promjena žlijezda slinovnica . Promjene nastaju brzo i ireverzibilne su, a očituju se disfagijom(otežano gutanje) i gubitkom okusa. Zbrinjavanje kserotomije obuhvaća umjetno nadomještanje sline (umjetna slina) ili oralnim ispiranjem čajem od kamilice. -zubni karijes zahtijeva preventivno premazivanje 1%-tnim fluoridnim gelom. –osteoradionekroza (patološka promjena kosti koja može varirati od atrofije do pojave nekrotičnih žarišta sa posljedičnom frakturom kosti) pojavljuje se u 10-15 % zračenih bolesnika. Očituje se jakim bolovima i otežanim žvakanjem. Liječi se kirurški ili konzervativno. Nuspojave pri zračenju probavnog sustava: mogu biti opasne po život i pri zračenju tumora probavnog sustava mora se provoditi pažljiva kontrola bolesnika. – akutni radijacijski enteritis očituje se mučninom, povraćanjem, abdominalnim bolovima, tenezmima (lažni grčevi sa nagonom za stolicu) i vodenastim stolicama. Terapija se sastoji u rehidraciji i parenteralnoj prehrani, medikamentnom liječenju, smanjenja boli i kontroli crijevnog motiliteta. Kronični radijacijski enteritis nastaje 6-8 mjeseci nakon zračenja.Očituje se abdominalnim bolovima, krvavim proljevima, tenezmima i gubitkom tjelesne mase. Mogu se razviti i tegobe prohodnosti crijeva kao što su stenoze, adhezije i fistule koje se liječe konzervativno ili kirurški. Radijacijska bolest može se pojaviti prigodom zračenja velikih područja gornjeg dijela trbuha . Očituje se iznenadnom mučninom i povraćanjem 1 do 3 sata nakon zračenja. Nakon nekoliko sati simptomi postupno nestaju. Liječi se sedacijom i simptomatski. SISTEMSKA TERAPIJA: KEMOTERAPIJA, IMUNOTERAPIJA, HORMONSKA TERAPIJA KEMOTERAPIJA: Kemoterapija je najčešći i najučinkovitiji oblik sustavne terapije tumora. Dijelimo je na primarnu, adjuvantnu i neoadjuvantnu. -adjuvantna kemoterapija je oblik sistemnog liječenja zloćudne bolesti nakon provedenog lokalnog liječenja (najčešće kirurgije) čiji je cilj uništiti moguća mikrometastatska žarišta bolesti -neoadjuvantna kemoterapija početni je oblik liječenja bolesnika s lokalnom ili lokalno uznapredovalom bolešću koja je inicijalno inoperabilna ili granično operabilna. Cilj je neoadjuvantne kemoterapije postići sniženje stadija bolesti ( down staging), i učiniti je operabilnom, odnosno omogućiti uspješniji i/ili poštedniji kirurški zahvat. -primarna kemoterapija se rabi u liječenju bolesnika s diseminiranom bolešću, koji se zbog toga ne mogu uspješno liječiti lokalnim oblicima terapije. Osnovna podjela citostatika prema mehanizmu djelovanja i kemijskom sastavu je: -alkilirajući spojevi (ciklofosfamid, cisplatin, karboplatin, ifosfamid, CCNU-lomustin) -antimetaboliti( 5-fluorouracil, metotreksat, gemcitabin) -antitumorski antibiotici (doksorubicin, epirubicin, bleomicin, mitomicin) -mitotički inhivitori(paklitaksel, docetaksel, vinkristin, vinblastin) Inhibitori topoizomeraze(etopozid, irinotekan, topotekan) U izboru citostatika važno je nekoliko faktora: vrsta zloćudnog tumora, lokalizacija, proširenost, utjecaj na normalne tjelesne funkcije te opće stanje bolesnika. Koliko često i koliko dugo će se u pojedinog bolesnika primjenjivati kemoterapija ovisi o vrsti raka, ciljevima liječenja, citostaticima koji se primjenjuju, odgovoru na primijenjenu terapiju i popratnim pojavama. Niti jedno liječenje ne može započeti bez pristanka bolesnika. Prije početka kemoterapije, provjerava se tjelesna težina i visina da bi se izračunala točna doza lijeka. Kemoterapija se često daje u tzv. ciklusima, koji uključuju periode liječenja iza kojih slijede pauze od nekoliko tjedana, da se organizam oporavi od popratnih pojava. Dva ili više ciklusa kemoterapije čine kemoterapijski protokol. Za vrijeme protokola obavljaju se kontrolne pretrage (krvni testovi, rendgen, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija) da bi se pratio učinak lijekova na tumor. Rezultati tih pretraga ponekad zahtijevaju promjenu terapijskog plana. Najčešći je razlog tome što kemoterapija nije dovela do dovoljnog smanjenja tumora, a rjeđe su to popratna oštećenja u organizmu. Citostatici se mogu ordinirati kao monokemoterapija (ordinacija samo jednog citostatika u liječenju raka) i kao polikemoterapija (ordinacija više citostatika zajedno). Načini ordiniranja citostatika: -venskim putem, najčešći način aplikacije citostatika, duljina primjene varira od intravenskog bolusa do kontinuiranih višednevnih infuzija; -peroralno (na usta)-bolesnicima najprihvatljiviji način uzimanja lijeka, a broj citostatika koji se ovako uzimaju je sve veći; -intraperitonealno( u trbušnu šupljinu) :npr . cisplatin u liječenju karcinoma jajnika; -intraarterijski:primjer je uporaba 5-fluorouracila u liječenju primarnog karcinoma jetre ili pojedinačnih metastaza u jetri; -intraperikardijalno( unutar srčane maramice): kod postojanja malignog perikardijalnog izljeva može se rabiti doksorubicin -intrapleuralno(unutar plućne maramice): primjer je intrapleuralna primjena bleomicina kod mezotelioma; -intravezikularno(unutar mokraćnog mjehura): primjer je uporaba doksorubicina u liječenju karcinoma mokraćnoga mjehura -intratekalno( u spinalnu tekućinu injekcijom između kralježaka u donjem dijelu leđa): tako se može ordinirati metotreksat u liječenju leukemije koja se proširila na moždane ovojnice. NEŽELJENE POSLJEDICE KEMOTERAPIJE: Neželjene posljedice kemoterapije nastupaju zbog neselektivnog djelovanja citostatika koji, osim učinka na tumorske stanice, djeluju i na normalne stanice, osobito one koje se brzo dijele. Stoga su neželjene posljedice najčešće i najizraženije na koštanoj srži, sluznici probavnog trakta te folikulima dlaka.Neželjene posljedice možemo spriječiti ili ublažiti ordiniranjem prikladne premedikacije, a ako se pojave, prepoznavanjem u ranoj fazi omogućiti bržu, a time i uspješniju intervenciju. Važna je dobra informiranost pacijenta: PRIKAZ NAJVAŽNIJIH NEŽELJENIH POSLJEDICA KEMOTERAPIJE: Skenirati sliku sa str. 141 KLINIČKA ONKOLOGIJA -SUPRESIJA KOŠTANE SRŽI:U koštanoj srži nalaze se matične stanice svih glavnih krvnih stanica(leukociti, eritrociti, trombociti).Zbog velike frakcije rasta koštana je srž tkivo sa najizraženijim toksičnim učinkom citostatika. Većina citostatika izaziva hematološke nuspojave.Supresija koštane srži rezultira niskim vrijednostima staničnih elemenata u perifernoj krvi, odnosno leukopenijom, granulocitopenijom, trombocitopenijom i anemijom.Leukopenija i granulocitopenija nastupaju znatno ranije od anemije. Razlog tomu je u životnom vijeku ovih stanica. Poluvijek granulocita je 6 dana, trombocita 5-7 dana, a eritrocita 120 dana. Leukopenija je obično izraženija od trombocitopenije. Maksimalna supresija koštane srži obično je 7-14 dana nakon ordinirane kemoterapije, te u tom vremenu obvezno treba kontrolirati KKS i DKS. Treba biti osobito oprezan ako se pojave znakovi infekcije (npr. Porast tjelesne temperature). Važno je poznavati specifično djelovanje pojedinih citostatika koji izazivaju odgođenu mijelosupresiju (npr CCNU 3-6 tjedana nakon kemoterapije), te sukladno tome prilagoditi praćenje bolesnika. -MUČNINA I POVRAĆANJE: To su najčešće neželjene posljedice kemoterapije. Pojavljuju se zbog stimulacije receptora za povraćanje u središnjem živčanom sustavu i probavnom sustavu. Tegobe su obično kratkotrajne, blagog do umjerenog intenziteta, dobro odgovaraju na simptomatsku terapiju. Rjeđe mogu dovesti do dehidracije, elektrolitnog disbalansa, pa i za život opasnih stanja. Prije aplikacije većine citostatika ordinira se premedikacija antiemeticima (sredstvima protiv mučnine i povraćanja). -STOMATITIS(upala sluznice usne šupljine) Pojavljuje se 5-7 dana nakon primjene lijeka. Važno je naglasiti da promjene često zahvaćaju cijelu sluznicu probavnog trakta, a ne samo usnu šupljinu. Osim zbog neugodnosti koju stvara bolesniku (bol, otežano ili onemogućeno gutanje), stomatitis je ozbiljna neželjena posljedice zbog činjenice da može olakšati razvoj infekcije, pa i sepse, osobito u bolesnika s neutropenijom. PROLJEV: Može biti uzrokovan izravnim djelovanjem citostatika na sluznicu i motilitet probavnog trakta, ali i posredno, uzrokujući neutropeniju, čime povećava mogućnost nastanka proljeva zbog infekcije. ALERGIJSKE REAKCIJE: Citostatici mogu uzrokovati alergijske reakcije, obično tipa I, koje se najčešće pojave unutar jednog sata od početka ordinacije kemoterapije, ali se kadšto mogu dogoditi i 24 sata nakon završetka terapije. Najčešće je riječ o blažim oblicima preosjetljivosti koji se očituju samo kožnim promjenama (crvenilo, urtikarija) , blagom hipotenzijom, no, mogu biti i ozbiljnije te uzrokovati bronhospazam, kardiovaskularni kolaps i anafilaktički šok. Radi smanjenja incidencije i zbog ozbiljnosti alergijskih reakcija prije ordiniranja kemoterapije koja ih može uzrokovati ordinira se premedikacija. Tijekom promanja kemoterapije koja može izazvati alergijsku reakciju bolesnik mora biti pod stalnim nadzorom medicinske sestre i liječnikom onkologom u blizini. ISPADANJE KOSE: S psihološkog aspekta jedna je od najtežih neželjenih posljedica kemoterapije. Stoga je nužno prije ordiniranja kemoterapije koja može uzrokovati alopeciju bolesnike pripremiti i informirati o toj neželjenoj posljedici. Gubitak kose obično se pojavi 2-3 tjedna nakon početka liječenja i najčešće je privremen. Kosa počinje rasti obično 1-2 mjeseca nakon završetka kemoterapije. Citostatici koji najčešće uzrokuju alopeciju jesu: doksorubicin, paklitaksel, docetaksel, ciklofosfamid, ifosfamid, vinkristin, a nešto rjeđe bleomicin, etopozid, vinblastin, metotreksat. FLEBITIS (upala vena) Može nastati pri intravenskoj primjeni citostatika kao posljedica kemijskog oštećenja venske stjenke. Rizik nastanka flebitisa može se smanjiti polaganom aplikacijom citostatika, uporabom vena većeg promjera, osobito uporabom centralnih venskih katetera. Mogu ga uzrokovati brojni citostatici, najčešće doksorubicin, vinkristin, vinblastin. EKSTRAVAZACIJA: Označuje izlazak citostatika iz krvne žile u okolno tkivo, što može rezultirati oštećenjima mišića, živaca, tetiva, katkad i nekrozom, Stupanj oštećenja ovisi o vrsti i količini citostatika, trajanju izloženosti, mjestu primjene. SRČANA TOKSIČNOST: Najčešće je uzrokovana velikom primljenom dozom antraciklina (doksorubicin, rjeđe epirubicin). Ozbiljnost srčanih poremećaja varira od prolaznih promjena na EKG-u (obično poremećaji ritma) do kardiomiopatije s kongestivnim zatajenjem srca., osobito kad se kumulativna doza doksorubicina približi vrijednosti 450-550 mg/m, odnosno epirubicina 1.000 mg/m. Mogućnost toksičnosti povećava se u bolesnika koji su prethodno zračili prsni koš ili konkomitantno( zajedno) primaju ciklofosfamid. Tijekom ordiniranja potencijalno kardiotoksične kemoterapije, osobito u srčanih bolesnika, potrebno je kontrolirati funkciju srca. PLUĆNA TOKSIČNOST: Oštećenje pluća uzrokovano citostaticima može se očitovati kliničkom slikom akutnog hipersenzitivnog pneumonitisa, nekardijalnog plućnog edema ili plućne fibroze (uporaba bleomicina). BUBREŽNA TOKSIČNOST: Najčešće se pojavljuje pri uporabi cisplatine, rjeđe metrotreksata, derivata nitrozoureje. Oštećenja bubrežne funkcije mogu biti različita stupnja, od asimptomatskog, povećanja vrijednosti kreatinina, akutnog zatajivanja bubrega s anurijom sve do ireverzibilnih oštećenja koja zahtijevaju dijalizu. NEUROLOŠKA TOKSIČNOST: Najčešće nastaje pri uporabi vinkristina, vinblastina, cisplatine. Oni uzrokuju perifernu neuropatiju koja je karakterizirana gubitkom dubinskih tetivnih refleksa, parestezijama, motoričkom slabošću, rjeđe bolovima u području čeljusti. Budući da je neurološka toksičnost kumulativna, prije svake kemoterapije treba definirati neurološki status. Za razliku od vinkristina, nauropatija uzrokovana cisplatinom obično je reverzibilna. Paklitaksel i oksaliplatin često izazivaju senzornu neuropatiju. Ifosfamid može uzrokovati encefalopatiju koja je obično reverzibilna, ali katkad rezultira slabijim pamćenjem ili vrtoglavicom kao trajnim neurološkim nuspojavama. Prokarbazin i asparaginaza mogu uzrokovati simptome vezane uz središnji živčani sustav, uključujući halucinacije i depresiju. OŠTEĆENJE FUNKCIJE SPOLNIH ŽLIJEZDA: Oštećenja se pojavljuju tjednima, pa i godinama nakon primjene citostatika. Mogu ih uzrokovati mnogi citostatici, ponajprije alkilirajući spojevi, vinblastin i prokarbazin. Stupanj oštećenja ovisi o vrsti citostatika, primljenoj dozi te o bolesnikovoj dobi. Stariji od 40 godina pokazuju veću sklonost ireverzibilnim (nepovratnim) oštećenjima. U muškaraca može doći do atrofije testisa , oligospermije( pojava kod koje je broj spermija u ejakulatu manji od 20 milijuna u mililitru) ili azospermije ( odsutnost spermija u sjemenoj tekućini ili greška u njihovu stvaranju).te neplodnosti. Vrijednosti testosterona ostaju normalne. Oporavak spermatogeneze (diferencijacija i sazrijevanje spermija u zavijenim kanalićima testisa) može se očekivati jednu do četiri godine nakon završetka liječenja. U žena slabljenje funkcije ovarija rezultira sniženom razinom estrogena, oštećenjem folikula, amenorejom ( izostanak menstrualnog krvarenja), menopauzalnim tegobama. U dijela bolesnica, osobito mlađih, menstruacijski se ciklus normalizira unutar 6 mjeseci od završetka liječenja. INDUKCIJA SEKUNDARNIH TUMORA: Zbog relativnonespecifičnog djelovanja, citostatici imaju karcinogeni i teratogeni učinak. Rizik nastanka sekundarnog tumora ovisi o vrsti i dozi citostatika, te o predisponirajućim čimbenicima kod bolesnika (životna dob, imunosupresija, genska sklonost razvoju karcinoma). Karcinogenost citostatika je različita, najizraženija je kod alkilirajućih spojeva, zatim antitumorskih antibiotika, prokarbazina, vepezida. Među sekundarnim malignomima najčešće se pojavljuje akutna nelimfatična leukemija. Uz primjenu citostatika veže se i pojava nekih solidnih tumora, npr. Karcinoma mokraćnog mjehura nakon terapije ciklofosfamidom, sarkoma kosti nakon primjene alkilirajućih lijekova. IMUNOTERAPIJA U LIJEČENJU RAKA: Imunoterapija je nova metoda liječenja raka , koja zauzima važno mjesto u liječenju i solidnih i hematoloških tumora. Njena prednost je u selektivnosti te maloj toksičnosti u odnosu na druge terapije. Temelji se na činjenici da imunološke stanice i njihovi produkti (protutijela) mogu prepoznati i uništiti stanice raka. Tumorske stanice , uz funkcionalne i morfološke osobine stanica od kojih su nastale, mogu posjedovati posebne molekule nastale tijekom maligne transformacije. Mnoge su od tih molekula antigenične, što znači da mogu potaknuti imunološku reakciju. Tumorske biljege svrstavamo u dvije skupine. Tumor specifični biljezi (TSB) i tumorima pridruženi biljezi (TPB). TSB su specifični za maligne stanice, dok TPB nalazimo i na normalnim stanicama. Za stvaranje imunološkog odgovora značajniji su TSB jer mogu pobuditi selektivnu imunoreakciju prema tumorskoj stanici. TPB se nalaze na mnogim tumorskim stanicama koje nemaju TSB, a nose ih i nemaligne stanice u pojedinoj fazi svojega razvoja. Najbolje opisani TPB su onkofetalni biljezi. Njih normalno nalazimo u određenim fazama embrionalnog razvoja, a poslije nestanu ili zaostaju u sasvim malim količinama na normalnim stanicama. Ti su biljezi poznati kao tumorski markeri, te imaju važnu ulogu u dijagnostici tumora i procjeni rezultata liječenja. Tu pripadaju ovi markeri: CEA (karcinoembrionalni antigen), AFP ( alfa-feto protein), BHCG (beta-humani korionski gonadotropin), PSA ( antigen specifičan za prostatu), CA 125 ( karcinomski antigen 125) i CA 15-3 ( karcinomski antigen 15-3). Imunoterapiju dijelimo na : AKTIVNA: Specifična : cijepljenje Nespecifična: BCG Corynebacterium parvum Levamisol Interferoni Interleukin PASIVNA: Protutijela Stanice : TIL LAK Nespecifična aktivna imunoterapija interferonom-alfa i interleukinom-2 najčešće se koristi u liječenju tumora bubrega i malignog melanoma. Pasivna imunoterapija protutijelima je sve zastupljenija u liječanju tumora. Koristi se standardno u liječenju raka dojke ( trastuzumab), debelog crijeva (bevacizumab, cetuksimab)te limfoma (mabtera). HORMONSKA TERAPIJA: Glavne prednosti hormonskog liječenja su selektivnost, dobra učinkovitost, mala toksičnost i niska cijena, a nedostatak je ograničenost primjene samo na o hormonu ovisne tumore.Primjena je hormonske terapije najvažnija, a mehanizmi djelovanja najbolje su upoznati u liječenju karcinoma dojke i prostate. HORMONSKA TERAPIJA KARCINOMA DOJKE: Hormonska je terapija vrlo učinkovit način liječenja hormonski ovisnih karcinoma dojke s ukupnom stopom odgovora od 50 do 60 %. Preduvjet za djelovanje hormona na tumor dojke jest njegova hormonska ovisnost, odnosno postojanje estrogenih i/ili progesteronskih receptora. Zbog toga se svakom karcinomu dojke mora odrediti vrijednost, odnosno koncentracija estrogenih i progesteronskih receptora. Oko 60% karcinoma dojke hormonski je ovisno. Vezanjem za receptore estrogen potiče staničnu proliferaciju takvih tumora kada se , u kompleksu s receptorom, veže za DNA. Estrogen, posrednim putem, potiče staničnu proliferaciju uzrokujući povećano oslobađanje čimbenika rasta te smanjeno izlučivanje čimbenika koji koče rast. Odgovor na hormonsku terapiju najveći je u skupini tumora s pozitivnim estrogenskim i progesteronskim receptorima. Osim toga, vjerojatnost odgovora na hormonsku terapiju raste porastom koncentracije receptora. Hormonska terapija nije indicirana u liječenju karcinoma dojke koji nije hormonski ovisan. Bolesnice s karcinomom dojke za koji ne znamo je li hormonski ovisan također se liječe hormonskom terapijom. Hormonska ovisnost karcinoma dojke povoljan je prognostički čimbenik. Postoje 4 osnovne vrste hormonske terapije karcinoma dojke: -ablativna terapija(ovariektomija, zračenje jajnika, LHRH-agonisti, adrenalektomija, hipofizektomija) -kompetitivna terapija (antiestrogeni) -terapija inhibitorima sinteze ( aromatazni inhibitori ili inaktivatori) -aditivna terapija(gestageni, androgeni, glukokortikoidi, estrogeni u velikim dozama). ABLATIVNA TERAPIJA Ablativna hormonska terapija rabi se kao adjuvantna terapija ( koja se rabi nakon lokalne terapije- kirurške) žena u premenopauzi koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke, te u liječenju metastatskog o hormonima ovisnog karcinoma dojke u premenopauzalnih žena. -kirurškim uklanjanjem jajnika, glavnog izvora estrogena u premenopauzalnih žena, dolazi do izrazitog smanjenja razine estrogena; -zračenje jajnika ima isti uspjeh kao i kirurško uklanjanje, uz napomenu da učinak nakon zračenja nastupa kasnije -LHRH agonisti sintetički su spojevi koji prvih tjedan dana nakon ordinacije stimuliraju izlučivanje gonadotropina (LH i FSH) , što rezultira povećanjem koncentracije estrogena. Nakon toga dolazi do paradoksalnog učinka i gotovo potpuna prestanka izlučivanja LH i FSH , što je rezultat smanjenja broja receptora za LHRH na hipofizi i desenzitizacije hipofize s posljedičnim smanjenjem razine estrogena. Razina estrogena odgovara onoj nakon kirurške ili radiološke kastracije pa učinak LHRH-agonista nazivamo i kemijskom kastracijom. LHRH-agonisti rabe se , kao i ostali oblici ablativne terapije, u adjuvantnom liječenju premenopauzalnih žena koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke, te u liječenju metastatskog , o hormonima ovisnog karcinoma dojke u premenopauzalnih žena. Prednost ove terapije nad kirurškom i radijacijskom je reverzibilnost inhibicijskog učinka. Zbog toga u bolesnica, osobito mlađih, nakon prekida liječenja dolazi do normalizacije lučenja hormona i povratka reproduktivne sposobnosti. Zbog izazivanja prolaznog povećanja razine estrogena, dan prije te prvih 10 dana liječenja , bolesnice moraju uzimati antiestrogene( tamoksifen).Najvažniji predstavnici LHRH-agonista su goserelin i leuprolid. LHRH-agonisti apliciraju se subkutano u mjesečnim ili tromjesečnim intervalima. Odlično se podnose. Najvažnije su neželjene nuspojave napadaji vrućice, glavobolja, smanjenje libida, malaksalost. -adrenalektomija i hipofizektomija oblici su ablativne terapije koji pripadaju prošlosti. KOMPETITIVNA TERAPIJA Ova vrsta terapije temelji se na uporabi antiestrogena čiji je najpoznatiji predstavnik tamoksifen. TAMOKSIFENse natječe sa estradiolom u vezanju za estrogenski receptor u stanicama tumora dojke.Kada se veže za estrogenski receptor u stanici tumora dojke, ne proizvodi estrogenski učinak na stanicu, a istodobno onemogući vezanje estradiola. Ostali važniji mehanizmi su inhibicija čimbenika koji potiču rast te poticanje oslobađanja čimbenika koji inhibiraju rast. Tamoksifen se rabi kao adjuvantna terapija u premenopauzalnih i postmenopauzalnih žena koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke i u liječenju metastatskih, o hormonima ovisnih karcinoma dojke u premenopauzalnih i postmenopauzalnih žena. Tamoksifen se dobro podnosi. Osim djelovanja na karcinom dojke, pozitivni učinci liječenja tamoksifenom jesu smanjenje razine ukupnog holesterola i očuvanje primjerene gustoće kostiju u žena u menopauzi. Najvažnije neželjene posljedice su napadaji vrućice, povećanje incidencije karcinoma endometrija(2-4 puta), povećanje vjerojatnosti tromboemboličkih incidenata, poremećaji vida, izazivanje edema, bolovi u kostima. Zbog povećanog rizika za nastanak karcinoma endometrija, sve bolesnice na terapiji tamoksifenom redovito mora pregledavati ginekolog. TERAPIJA INHIBITORIMA SINTEZE: U postmenopauzalnih žena najveći dio estrogena ne potječe iz jajnika, nego nastaje pretvorbom iz androstendiona, muškog spolnog hormaona koji se izlučuje u nadbubrežnoj žlijezdi. Aromataza(estrogen sintetaza) gkavni je enzim u toj pretvorbi. U najvećoj se koncentraciji nalazi u masnome tkivu i jetri. Učinak ove skupine lijekova zasniva se na natjecanju s androstendionom za vezno mjesto na aromatazi, što rezultira nemogućnošću sinteze estrogena. Rabe se u liječenju o hormonima ovisnog metastatskog karcinoma dojke žena u postmenopauzi te kao adjuvantna terapija u postmenopauzalnih žena koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke. Razlikujemo dvije podskupine ovih lijekova: Nesteroidni inhibitori aromataze-reakcija inhibitora s aromatazom je reverzibilna, nekovalentna te ih androgeni mogu istisnuti s mjesta vezanja.Najvažniji predstavnici su : anastrozol i letrozol. Oba se lijeka dobro podnose, neželjene se posljedice malokad javljaju i obočno su blagog intenziteta. Nemaju androgeni učinak. Najvažnije neželjene posljedice terapije ovim lijekovima su: mučnina, malaksalost, napadaji vrućine, bolovi u kostima, mišićima, periferni edemi, porast tjelesne mase, glavobolja i osteoporoza( češći prijelomi kostiju). Steroidni inhibitori aromataze-Za aktivno mjesto na enzimu aromatazi vežu se kovalentnom vezom te uzrokuju njegovu ireverzibilnu inaktivaciju. Najvažniji je predstavnik eksemestan. Također se dobro podnosi, neželjene posljedice su vrućice, mučnina, malaksalost, pojačano znojenje, periferni edemi, porast tjelesne temperature, glavobolja.Rijetko se jave androgeni učinci poput pojačane dlakavosti, akni. Uzrokuje sniženje razine ukupnog holesterola, HDL-holesterola i triglicerida. Utjecaj eksemestana na resorpciju kostiju još nije definiran. ADITIVNA TERAPIJA Danas se uglavnom koriste gestageni. Njegovi učinci su: -smanjeno oslobađanje LH i FSH , što rezultira smanjenjem sinteze estrogena -potiču pretvorbu estradiola u manje aktivni estriol -posredno smanjuju količinu estrogena inhibirajući hipofiznu ACTH-sekreciju, što rezultira smanjenjem stvaranja androgenih prethodnika u nadbubrežnoj žlijezdi. Upotrebljavaju se u liječenju metastatskog, hormonski ovisnog karcinoma dojke nakon neuspjelih liječenja antiestrogenima i inhibitorima aromataze. Neželjene posljedice ove terapije su:povećan tek i porast tjelesne mase, edemi, povećanje incidencije tromboemboličkih incidenata, supresija produkcije steroida u nadbubrežnoj žlijezdi. Povećanje teka i tjelesne mase su razlozi zbog kojih se gestageni ordiniraju kahektičnim bolesnicama. HORMONSKA TERAPIJA KARCINOMA PROSTATE: Hormonska terapija je najučinkovitiji oblik liječenja uznapredovalog karcinoma prostate. Učinak androgena je ključan za rast i funkciju normalne prostate. No, anandrogeni su važan čimbenik kontrole rasta karcinoma prostate jer čak oko 80% karcinoma prostate zadrži receptore za androgene u svojim stanicama. Zbog toga se hormonska terapija karcinoma prostate zasniva na sniženju razine androgena u cirkulaciji, odnosno na blokadi njihova biološkog djelovanja. 80% bolesnika s karcinomom prostate ima subjektivni odgovor na hormonsku terapiju(smanje je simptoma), dok se objektivni odgovor (kompletna ili parcijalna regresija, stabilna bolest) postiže kod 60% bolesnika. Prosječno trajanje odgovora na hormonsku terapiju je 12-18 mjeseci. Nakon neuspjeha prve linije hormonske terapije, druga linija ima male izglede za uspjeh. Najvažniji oblici hormonske terapije karcinoma prostate su: -BILATERALNA ORHIDEKTOMIJA(OBOSTRANO KIRURŠKO ODSTRANJENJE TESTISA): budući da se 95% testosterona proizvodi u testisu, ovaj zahvat rezultira izrazitim padom razine testosterona . Na žalost , mnogo se manji učinak vidi na najvažnijem pokazatelju androgenog učinka, intraprostatičnom DHT-u (dihidrotestosteron) Odgovor tumora na kastraciju veoma je brz, često unutar 24 sata, što se očituje znatnim sniženjem intenziteta bolova u slučaju koštanih presadnica, smanjenjem dizuričnih tegoba zbog smanjenja veličine tumora i sl.. Najvažnije neželjene posljedice ovog zahvata jesu impotencija, gubitak libida, napadaji crvenila. ANTIANDROGENI: glavni mehanizam kojim antiandrogeni ostvaruju antitumorski učinak jest natjecanje s testosteronom i dihidrotestosteronom za vezanje na androgene receptore u stanicama karcinoma prostate. Razlikujemo dvije skupine ovih lijekova: -steroidni:ciproteron-acetat -nesteroidni:flutamid i bikalutamid -Ciproteron-acetat(Androcur), osim na blokiranju androgenih receptora, svoje djelovanje zasniva i na progesteronskom učinku time što preko negativne povratne sprege izaziva sniženje razine testosterona i adrenalnih steroida.Neželjene posljedice su oštećenje jetre, povećanje incidencije tromboembolije, smanjenje libida i potencije, ginekomastija(povećanje muških grudi), umor, mučnina, proljev, slabija tolerancija ugljikohidrata. -Flutamid se kompetitivno(natjecateljski) veže za androgene receptore.Osim toga on inhibira učinak androgena preko negativne povratne sprege na hipofizu, što rezultira porastom razine LH, a time i porastom razine testosterona. Zbog toga flutamid ne uzrokuje gubitak potencije i kardiovaskularne komplikacije. Neželjene posljedice terapije flutamidom su mučnina, proljev, povraćanje, ginekomastija, rjeđe oštećenje jetre. LHRH-AGONISTI: to su sintetički spojevi koji su biokemijskom strukturom veoma slični prirodnom LHRH-u. Njegovim djelovanjem dolazi do prolaznog porasta razine gonadotropina u krvi, osobito LH, a time i do porasta razine testosterona ( flare fenomen),nakon čega slijedi gotovo potpuni prestanak lučenja LH, što uzrokuje sniženje razine testosterona na kastracijsku razinu, obično unutar 2-3 tjedna. Za razliku od kirurške, ova kemijska kastracija je potencijalno reverzibila, što je osobito važno kada bolesnik ne odgovori na terapiju. Na početku liječenja, zbog povišene razine testosterona, mogu nastati pojačani bolovi u kostima, te pogoršane dizurične tegobe. Zbog toga se prva 3 tjedna perapije uvode antiandrogeni. Nakon toga razdoblja neželjene posljedice terapije nastaju zbog snižene razine testosterona: napadaji vrućice, impotencija, gubitak libida. POTPUNA ANDROGENSKA BLOKADA: Za postizanje optimalnog terapijskog učinka potrebno je od početka blokirati djelovanje svih androgena ( iz testisa i nadbubrežnih žlijezda). Budući da je ovaj terapijski pristup pokazao prednost premaliječenju samo jednim oblikom hormonskog liječenja, danas uobičajena istodobna primjena dvaju oblika hormonskog liječenja koji imaju različit mehanizam djelovanja, a u svrhu postizanja potpune androgenske blokage: obostrana orhidektomija + antiandrogen ili kombinacija terapije LHRH-agonista i antiandrogena. HORMONSKA TERAPIJA KARCINOMA MATERNICE: Gestageni, kao hormonska terapija karcinoma maternice, primjenjuju se u liječenju bolesnica s uznapredovalim karcinomom maternice.Obično se upotrebljava medroksiprogesteron i megastrol-acetat. Oko 15-30 bolesnica odgovori na hormonsku terapiju.Te bolesnice imaju znatno bolje preživljavanje. Odgovor na hormonsku terapiju povezan je s prisutnošću i razinom progesteronskih i estrogenskih receptora, te sa stupnjem diferencijacije karcinoma. UČESTALOST Danas se u svijetu , pa tako i u Hrvatskoj, bilježi stalna stopa porasta obolijevanja od raka. U Hrvatskoj je rak treća bolest po broju oboljelih, a druga po broju smrtnosti (nakon kardiovaskularnih oboljenja). U usporedbi sa rezultatima iz 90-ih registrira se porast od 15-20 %. Na četvrtom smo mjestu po smrtnosti od raka u Europi, na drugom po smrtnosti od raka pluća. U Hrvatskoj godišnje od raka oboli oko 21000 ljudi , umre oko 12000 (preko 30 ljudi dnevno), a 130.000 ih živi sa dijagnozom raka. Prema statistici godišnje u svijetu umre oko 7 miliona ljudi od raka, a smatra se da će ovakvim trendom do 2030. u svijetu biti oko 20-26 miliona novooboljelih na godinu, a da će ih 13-17 miliona na godinu umrijeti. Za dvadesetak godina 75 miliona ljudi će živjeti s rakom koji im je dijagnosticiran u prethodnih 5 godina. Kakva je situacija u Hrvatskoj ? Podaci za Hrvatsku za 2007.g. iz Registra za rak HZJZ : Novodijagnosticirani i umrli od raka 2007. Ukupan broj novodijagnosticiranih bolesnika s invazivnim rakom (šifre C00-C97 MKB, bez raka kože - š. C44) bio je 20 484 i to 10 947 muškaraca i 9 537 žena. Stopa incidencije je iznosila 461,6/100 000; 512,5/100 000 za muškarce i 414,4/100 000 za žene. Odnos M:Ž je 53:47. U Hrvatskoj je 2007. godine od raka umrlo 12 682 osoba, 7 507 muškaraca i 5 175 žena. Stope mortaliteta bile su 285,8/100 000; odnosno 351,5/100 000 (M) i 224,9/100 000 (Ž). Odnos M:Ž je 59:41, što i nadalje odražava visoki letalitet od raka traheje, bronha i pluća, vodećeg sijela raka u muškaraca. Vodeća sijela raka u Hrvatskoj za 2007. godinu Pet najčešćih sijela raka čine ukupno 55% novih slučajeva raka u muškaraca: traheja, bronh i pluća (20%), prostata (14%), kolon (8%), rektum, rektosigma i anus (7%) i mokraćni mjehur (6 %). Pet najčešćih sijela raka u žena: dojka (27%), kolon (7%), tijelo maternice (6%), traheja, bronh i pluća (6%) i rektum, rektosigma i anus (6%) čine 52% novih slučajeva raka u žena. INCIDENCIJA RAKA PREMA ŽUPANIJAMA INCIDENCIJA RAKA PREMA ŽUPANIJAMA, DOBNO-STANDARDIZIRANE STOPE U 2007. GODINI - ŽENE* CANCER INCIDENCE BY COUNTY, AGE-STANDARDIZED RATES, CROATIA 2007, FEMALES* INCIDENCIJA RAKA PREMA ŽUPANIJAMA, DOBNO-STANDARDIZIRANE STOPE U 2007. GODINI - MUŠKI* CANCER INCIDENCE BY COUNTY, AGE-STANDARDIZED RATES, CROATIA 2007, MALES* Swiss GmbH Switzerland Za više informacija ili savjet nazovite dr. HEDER: Crna Gora: 020.272.270, e-mail: info@eurovita.ch