http___radistanbul.blogspot.com.tr_2010_11_genitouriner-sistem-ultrasonografi.html_1.xml
1.1 2.1 3.1 3.2 3.3 4.1 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 7.1 8.1 8.2 8.3 8.4 9.1 9.2 9.3 9.4 10.1 10.2 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 13.1 13.2 14.1 14.2 15.1 16.1 16.2 16.3 16.4 17.1 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 19.1 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 21.1 21.2 21.3 22.1 23.1 23.2 24.1 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 26.1 27.1 27.2 28.1 28.2 28.3 29.1 30.1 31.1 32.1 32.2 32.3 33.1 33.2 33.3 34.1 34.2 34.3 34.4 35.1 35.2 35.3 36.1 36.2 36.3 36.4 37.1 38.1 39.1 39.2 39.3 40.1 41.1 41.2 41.3 41.4 41.5 42.1 43.1 44.1 45.1 45.2 45.3 45.4 46.1 46.2 46.3 46.4 47.1 48.1 49.1 49.2 49.3 49.4 49.5 49.6 49.7 49.8 49.9 49.10 50.1 50.2 50.3 51.1 51.2 52.1 53.1 53.2 53.3 54.1 54.2 54.3 55.1 55.2 56.1 57.1 57.2 57.3 57.4 58.1 58.2 59.1 59.2 59.3 60.1 61.1 61.2 61.3 61.4 61.5 62.1 62.2 62.3 63.1 64.1 65.1 65.2 66.1 67.1 68.1 68.2 68.3 68.4 68.5 69.1 70.1 70.2 71.1 71.2 71.3 71.4 71.5 71.6 71.7 71.8 72.1 73.1 73.2 73.3 73.4 73.5 73.6 74.1 75.1 76.1 77.1 78.1 78.2 78.3 78.4 78.5 79.1 80.1 80.2 80.3 81.1 82.1 82.2 82.3 82.4 82.5 82.6 83.1 84.1 84.2 84.3 85.1 85.2 85.3 85.4 85.5 86.1 86.2 86.3 86.4 86.5 87.1 88.1 88.2 88.3 88.4 88.5 88.6 88.7 89.1 90.1 90.2 90.3 90.4 90.5 90.6 90.7 90.8 91.1 91.2 91.3 91.4 92.1 92.2 92.3 93.1 94.1 94.2 94.3 94.4 94.5 94.6 94.7 94.8 94.9 95.1 96.1 97.1 98.1 98.2 99.1 99.2 100.1 101.1 101.2 101.3 102.1 103.1 103.2 103.3 103.4 104.1 104.2 104.3 104.4
Physical Examination of the Genitourinary Tract INTRODUCTION The history will suggest whether a complete or partial examination is indicated. The symptom of urethral discharge usually does not require a thorough physical examination; on the other hand, painless hematuria certainly requires a careful examination of the genitourinary tract. In this chapter the urologic aspects of the physical examination are discussed. EXAMINATION OF THE KIDNEYS Inspection On occasion, a mass that is visible in the upper abdominal area if soft (eg, as in hydronephrosis), may be difficult to palpate. Fullness in the costovertebral angle may be consistent with cancer (eg, neuroblastoma in children) or perinephric infection. The presence and persistence of indentations in the skin from lying on wrinkled sheets suggest edema of the skin secondary to perinephric abscess. If this disease is suspected, one should have the patient lie on a rough towel and observe for indentations. Palpation The kidneys lie rather high under the diaphragm and lower ribs and are therefore well protected from injury. Because of the position of the liver, the right kidney is lower than the left. The kidneys are difficult to palpate in men because of the resistance of abdominal muscle tone and because the kidneys in men are more fixed than those in women and move only slightly with change of posture or respiration. The lower part of the right kidney can sometimes be felt, especially in thin patients, but the left kidney usually cannot be felt unless it is enlarged or displaced. The most successful method of renal palpation is carried out with the patient lying in the supine position on a hard surface (Figure 4-1). The kidney is lifted by one hand in the costovertebral angle. On deep inspiration, the kidney moves downward; when it is lowest, the other hand is pushed firmly and deeply beneath the costal margin in an effort to trap the kidney below that point. If this is successful, the anterior hand can palpate the size, shape, and consistency of the organ as it slips back into its normal position. The kidney sometimes can be palpated best with the examiner standing behind the seated patient. At other times, if the patient is lying on one side, the uppermost kidney drops downward and medially, thereby making it more accessible to palpation. Perlman and Williams (1976) described a very effective method of identifying renal anomalies in newborns. The fingers are placed in the costovertebral angle, with the thumb anterior. The thumb does the feeling. With this technique, the kidneys can be palpated 95% of the time. Anomalies were found in 0.5% of 11,000 newborns. An enlarged renal mass suggests compensatory hypertrophy (if the other kidney is absent or atrophic), hydronephrosis, tumor, cyst, or polycystic disease. A mass in this area, however, may be a retroperitoneal tumor, the spleen, a lesion of the bowel (eg, tumor, abscess), a lesion of the gallbladder, or a pancreatic cyst. Tumors may have the consistency of normal tissue; they may also be nodular. Hydronephroses may be firm or soft. Polycystic kidneys are usually nodular and firm. An acutely infected kidney is tender, but this is difficult to elicit, since marked muscle spasm is usually present. Because normal kidneys are often tender also, this sign is not always helpful. Although renal pain may be diffusely felt in the back, tenderness is usually well localized just lateral to the sacrospinalis muscle and just below the twelfth rib (costovertebral angle [CVA]). This may be elicited by palpation or, more sharply, by percussion over that area. Percussion At times, a greatly enlarged kidney cannot be felt on palpation, particularly if it is soft. This can be true of hydronephrosis. Such masses may be readily outlined by percussion, however, both anteriorly and posteriorly; this part of the examination should never be omitted. Percussion is of particular value in outlining an enlarging mass in the flank following renal trauma (progressive hemorrhage), when tenderness and muscle spasm prevent proper palpation. Transillumination Transillumination may prove quite helpful in children under age 1 year who present with a suprapubic or flank mass. A 2- or 3-cell flashlight with an opaque flange protruding beyond the lens is an adequate instrument. The flashlight is applied at right angles to the abdomen. The fiberoptic light cord, used to illuminate various optical instruments, is an excellent source of cold light. A dark room is required. A distended bladder or cystic mass will transilluminate; a solid mass will not. Flank masses also may be tested by applying the light posteriorly. Differentiation of Renal & Radicular Pain Radicular pain is commonly felt in the costovertebral and subcostal areas. It may spread along the course of the ureter as well and is the most common cause of so-called kidney pain. Every patient who complains of flank pain should be examined for evidence of nerve root irritation. Frequent causes are poor posture (scoliosis, kyphosis), arthritic changes in the costovertebral or costotransverse joints, impingement of a rib spur on a subcostal nerve, hypertrophy of costovertebral ligaments pressing on a nerve, and intervertebral disk disease (Smith and Raney, 1976). Radicular pain may be noted as an aftermath of a flank incision wherein a rib may become dislocated, causing the costal nerve to impinge on the edge of a ligament. Pain experienced during the preeruptive phase of herpes zoster involving any of the segments between T11 and L2 also may simulate pain of renal origin. Radiculitis usually causes hyperesthesia of the area of skin served by the irritated peripheral nerve. This hypersensitivity can be elicited by means of the pinwheel or by grasping and pinching both skin and fat of the abdomen and flanks. Pressure exerted by the thumb over the costovertebral joints reveals local tenderness at the point of emergence of the involved peripheral nerve. Auscultation Auscultation of the costovertebral areas and upper abdominal quadrants may reveal a systolic bruit, which is often associated with stenosis or aneurysm of the renal artery. Bruits over the femoral arteries may be found in association with Leriche syndrome, which may be a cause of impotence. EXAMINATION OF THE BLADDER The bladder cannot be felt unless it is moderately distended. In adults, if it is percussible, it contains at least 150 mL of urine. In acute or (more commonly) chronic urinary retention, the bladder may reach or even rise above the umbilicus, in which case its outline may be seen and usually felt. (In chronic retention, in which the bladder wall is flabby, the bladder may be difficult to palpate. In this instance, percussion is of great value.) In male infants or young boys, palpation of a hard mass deep in the center of the pelvis is compatible with a thickened hypertrophied bladder secondary to obstruction caused by posterior urethral valves. A sliding inguinal hernia containing some bladder wall can be diagnosed (when the bladder is full) by compression of the scrotal mass. The bladder will be found to distend additionally. A few instances have been reported wherein marked edema of the legs has developed secondary to compression of the iliac vessels by a distended bladder. Bimanual (abdominorectal or abdominovaginal) palpation may reveal the extent of a vesical tumor. To be successful, it must be done under anesthesia. EXAMINATION OF THE EXTERNAL MALE GENITALIA PENIS Inspection If the patient has not been circumcised, the foreskin should be retracted. This may reveal tumor or balanitis as the cause of a foul discharge. If retraction is not possible in phimosis, surgical correction (dorsal slit or circumcision) is indicated. The observation of a poor urinary stream is significant. In newborns, neurogenic (neuropathic) bladder or the presence of posterior urethral valves should be considered. In men, such a finding suggests urethral stricture or prostatic obstruction. The scars of healed syphilis may be an important clue. An active ulcer requires bacteriologic or pathologic study (eg, syphilitic chancre, epithelioma). Superficial ulcers or vesicles are compatible with herpes simplex; they are often interpreted by the patient as a serious sexually transmitted disease, possibly syphilis. Venereal warts may be observed. Meatal stenosis is a common cause of bloody spotting in male infants. On rare occasions, it may be of such degree as to cause advanced bilateral hydronephrosis. It is easily corrected by meatotomy. The position of the meatus should be noted. It may be located proximal to the tip of the glans on either the dorsum (epispadias) or the ventral surface (hypospadias). In either instance, there is apt to be abnormal curvature of the penis—dorsally with epispadias, ventrally with hypospadias. The urethral orifice is often stenotic in the latter. Micropenis or macropenis may be observed. Palpation Palpation of the dorsal surface of the shaft may reveal a fibrous plaque involving the fascial covering of the corpora cavernosa. This is typical of Peyronie disease. Tender areas of induration felt along the urethra may signify periurethritis secondary to urethral stricture. Urethral Discharge Urethral discharge is the most common complaint referable to the male sex organ. Gonococcal pus is usually profuse, thick, and yellow or gray-brown. Nongonorrheal discharges may be similar in appearance but are often thin, mucoid, and scanty. Although gonorrhea must be ruled out as the cause of a urethral discharge, a significant percentage of such cases are found to be caused by chlamydiae. Patients with urethral discharge should be examined also for other sexually transmitted diseases; multiple infection is not uncommon. Bloody discharge should suggest the possibility of a foreign body in the urethra (male or female), urethral stricture, or tumor. Urethral discharge must always be sought before the patient is asked to void. SCROTUM Angioneurotic edema and infections and inflammations of the skin of the scrotum are not common. Small sebaceous cysts are occasionally seen. Malignant tumors are rare. The scrotum is bifid when midscrotal or perineal hypospadias is present. Elephantiasis of the scrotum is caused by obstruction to lymphatic drainage. It is endemic in the tropics and is due to filariasis. Elephantiasis may result from radical resection of the lymph nodes of the inguinal and femoral areas, in which case the skin of the penis is also involved. Small hemangiomas of the skin are common and may bleed spontaneously. Scrotal ultrasound is helpful in evaluating scrotal contents. TESTIS The testes should be carefully palpated with the fingers of both hands. A hard area in the testis proper must be regarded as a malignant tumor until proved otherwise. Transillumination of all scrotal masses should be done routinely. With the patient in a dark room, a strong flashlight or fiberoptic light is placed against the scrotal sac posteriorly. A hydrocele will cause the intrascrotal mass to glow red. Light is not transmitted through a solid tumor. Tumors are often smooth but may be nodular. Testes seem abnormally heavy. A testis replaced by tumor or damaged by gumma is insensitive to pressure, and the usual sickening sensation is absent. About 10% of tumors are associated with a secondary hydrocele that may have to be aspirated before definitive palpation can be done. The testis may be absent from the scrotum. This may represent transient (physiologic retractile testis) or true cryptorchidism. Palpation of the groins may reveal the presence of the organ. The atrophic testis (following postoperative orchiopexy, mumps orchitis, or torsion of the spermatic cord) may be flabby and at times hypersensitive but is usually firm and hyposensitive. Although spermatogenesis may be lost, androgen function is occasionally maintained. EPIDIDYMIS The epididymis is sometimes rather closely attached to the posterior surface of the testis, and at other times it is quite free of it. The epididymis should be carefully palpated for size and induration. Induration implies infection (primary tumors are exceedingly rare). In the acute stage of epididymitis, the testis and epididymis are indistinguishable by palpation; the testicle and epididymis may be adherent to the scrotum, which is usually quite red. Tenderness is exquisite. With few exceptions, the infecting organism is Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, or Escherichia coli. Chronic painless induration should suggest tuberculosis or schistosomiasis, although nonspecific chronic epididymitis is also a possibility. Other signs of tuberculosis of the genitourinary tract usually present include "sterile" pyuria, a thickened seminal vesicle, a nodular prostate, and "beading" of the vas deferens. SPERMATIC CORD & VAS DEFERENS A swelling in the spermatic cord may be cystic (eg, hydrocele or hernia) or solid (eg, connective tissue tumor). The latter is rare. Lipoma in the investing fascia of the cord may simulate hernia. Diffuse swelling and induration of the cord are seen with filarial funiculitis. Careful palpation of the vas deferens may reveal thickening (eg, chronic infection), fusiform enlargements (the "beading" caused by tuberculosis), or even absence of the vas. The latter finding is of importance in infertile males; it is rare. When a male patient stands, a mass of dilated veins (varicocele) may be noted behind and above the testis. The degree of dilatation decreases with recumbency and can be increased by the Valsalva maneuver. The major sequel of varicocele is infertility (see Chapter 42). TESTICULAR TUNICS & ADNEXA Hydroceles are usually cystic but on occasion are so tense that they simulate solid tumors. Transillumination makes the differential diagnosis. They may develop secondary to nonspecific acute or tuberculous epididymitis, trauma, or tumor of the testis. The latter is a distinct possibility if hydrocele appears spontaneously between the ages of 18 and 35. It should be aspirated to permit careful palpation of underlying structures. Hydrocele usually surrounds the testis completely. Cystic masses that are separate from but in the region of the upper pole of the testis are probably spermatoceles. Aspiration reveals the typical thin, milky fluid, which contains sperm. EXAMINATION OF THE FEMALE GENITALIA VAGINAL EXAMINATION Diseases of the female genital tract may involve the urinary organs secondarily, thereby making a thorough gynecologic examination essential. Commonly associated are urethrocystitis secondary to urethral diverticulitis or cervicitis, pyelonephritis during pregnancy, and ureteral obstruction from metastatic nodes or direct extension in cancer of the cervix. Inspection In newborns and children especially, the vaginal vestibule should be inspected for a single opening (common urogenital sinus), labial fusion, split clitoris and lack of fusion of the anterior fourchette (epispadias), or hypertrophied clitoris and scrotalization of the labia majora (adrenogenital syndrome). The urinary meatus may reveal a reddened, tender, friable lesion (urethral caruncle) or a reddened, everted posterior lip, which is often seen with senile urethritis and vaginitis. Biopsy is indicated if a malignant tumor cannot be ruled out. The diagnosis of senile vaginitis (and urethritis) is established by staining a smear of the vaginal epithelium with Lugol's solution. It should be examined immediately after rinsing, because the brown dye in the cells fades quickly. Cells lacking glycogen (hypoestrogenism) do not take up the stain, whereas normal cells do. Multiple painful small ulcers or blisterlike lesions may be noted; these probably represent herpes virus type 2 infection, which may have serious sequels. Smears and cultures of urethral or vaginal discharge should be made. Gonococci are relatively easy to identify; culture of chlamydiae requires techniques seldom available to the physician. The presence of skenitis and bartholinitis may reveal the source of persistent urethritis or cystitis. The condition of the vaginal wall should be observed. Bacteriologic study of the secretions may be helpful. Urethrocele and cystocele may cause residual urine and lead to persistent infection of the bladder. They are often found in association with stress incontinence. A bulge in the anterior vaginal wall may represent a urethral diverticulum. The cervix should be inspected to detect cancer or infection. Taking biopsy specimens or making Papanicolaou smears may be indicated. Palpation At times, the urethra, the base of the bladder, and the lower ureters may be tender on palpation, but little can be deduced from this. Induration of the urethra or trigonal area or a mass involving either may be a clue to an existing tumor. A soft mass found in this area could be a urethral diverticulum. Pressure on such a lesion may cause pus to extrude from the urethra. A stone in the lower ureter may be palpable. Evidence of enlargement of the uterus (eg, pregnancy, myomas) or diseases or inflammations of the colon or adnexa may afford a clue to the cause of urinary symptoms (eg, compression of a ureter by a malignant ovarian tumor, endometriosis, or diverticulitis of the sigmoid colon adherent to the bladder). Carcinoma of the cervix may invade the base of the bladder, causing vesical irritability or hematuria; its metastases to iliac lymph nodes may compress the ureters. Rectal examination may afford further information and is the obvious route of examination in children and virgins. RECTAL EXAMINATION IN MALES SPHINCTER & LOWER RECTUM The estimation of sphincter tone is of great importance. Laxity of the muscle strongly suggests similar changes in the urinary sphincters and detrusor and may be a clue to the diagnosis of neurogenic disease. The same is true for a spastic anal sphincter. In addition to the digital prostatic examination, the examiner should palpate the entire lower rectum to rule out stenosis, internal hemorrhoids, cryptitis, rectal fistulas, mucosal polyps, and rectal cancer and should use bidigital palpation for Cowper's glands. Testing perianal sensation is mandatory. PROSTATE A specimen of urine for routine analysis should be collected before the rectal examination is made. This is of the utmost importance, since prostatic massage (or even palpation at times) forces prostatic secretion into the posterior urethra. If this secretion contains pus, a specimen of urine voided after the rectal examination will be contaminated by it. Size The average prostate is about 4 cm in length and width. It is widest superiorly at the bladder neck. As the gland enlarges, the lateral sulci become relatively deeper and the median furrow becomes obliterated. The prostate may also elongate. The clinical importance of prostatic hyperplasia is measured by the severity of symptoms and the amount of residual urine rather than by the size of the gland. On rectal examination, the prostate may be of normal size and consistency in a patient with acute urinary retention. Consistency Normally, the consistency of the gland is similar to that of the contracted thenar eminence of the thumb (with the thumb completely opposed to the little finger). It is rather rubbery. It may be mushy if congested (due to lack of intercourse or to chronic infection with impaired drainage), indurated (due to chronic infection with or without calculi), or stony-hard (due to advanced carcinoma). The difficulty lies in differentiating firm areas in the prostate: fibrosis from nonspecific infection, granulomatous prostatitis, nodulation from tuberculosis, or firm areas due to prostatic calculi or early cancer. Generally speaking, nodules caused by infection are raised above the surface of the gland. At their edges, the induration gradually fades to the normal softness of surrounding tissue. In cancer, conversely, the suspicious lesion is usually not raised; it is hard and has a sharp edge (ie, there is an abrupt change in consistency on the same plane). It tends to arise in the lateral sulcus (Figure 4-2). Even the most experienced clinicians sometimes have trouble making this differentiation. In the absence of other signs of tuberculosis and in the absence of pus in the prostatic secretion, cancer is likely, particularly if an x-ray fails to show prostatic calculi (which are seen just behind or above the symphysis). Serum acid phosphatase determinations and radiograms of bones are of no help in diagnosing early carcinoma of the prostate. The prostate-specific antigen (PSA) level can be helpful if elevated. Transrectal ultrasound-guided biopsy can be diagnostic. Mobility The mobility of the gland varies. Occasionally, it has great mobility; at other times, very little. With advanced carcinoma, it is fixed because of local extension through the capsule. The prostate should be routinely massaged in adults and its secretion examined microscopically. It should not be massaged, however, in the presence of an acute urethral discharge, acute prostatitis, or acute prostatocystitis; in men near the stage of complete urinary retention (because it may precipitate complete retention); or in men suffering from obvious cancer of the gland. Even without symptoms, massage is necessary, for prostatitis is commonly asymptomatic. Diagnosis and treatment of such silent disease is important in preventing cystitis and epididymitis. Massage & Prostatic Smear Copious amounts of secretion may be obtained from some prostate glands and little or none from others. The amount obtained depends to some extent on the vigor with which the massage is carried out. If no secretion is obtained, the patient should be asked to void even a few drops of urine; these will contain adequate secretion for examination. Microscopic examination of the secretion is done under low-power magnification. Normal secretion contains numerous lecithin bodies, which are refractile, like red cells, but much smaller than red cells. Only an occasional white cell is present. A few epithelial cells and, rarely, corpora amylacea are seen. Sperm may be present, but its absence is of no significance. The presence of large numbers of pus cells is pathologic and suggests the diagnosis of prostatitis. Stained smears are usually impractical. It is difficult to fix this material on the slide, and even when this is successful, pyogenic bacteria are usually not found. Acid-fast organisms can often be found by appropriate staining methods. On occasion, it may be necessary to obtain cultures of prostatic secretion in order to demonstrate nonspecific organisms, tubercle bacilli, gonococci, or chlamydiae. After thorough cleansing of the glans and emptying of the bladder (to mechanically cleanse the urethra), massage is done. Drops of secretion are collected in a sterile tube of appropriate culture medium. SEMINAL VESICLES Palpation of the seminal vesicles should be attempted. The vesicles are situated under the base of the bladder and diverge from below upward (Figure 1-8). Normal seminal vesicles are usually not palpable, but when the vesicles are overdistended they may feel quite cystic. In the presence of chronic infection (particularly tuberculosis or schistosomiasis) or in association with advanced carcinoma of the prostate, they may be markedly indurated. Stripping of the seminal vesicles should be done in association with prostatic massage, for the vesicles are usually infected when prostatitis is present. Primary tumors of the vesicles are very rare. A cystic mass may rarely be felt over the prostate or just above it. This probably represents a cyst of the mullerian duct or the utricle. The latter is occasionally associated with severe hypospadias. LYMPH NODES It should be remembered that generalized lymphadenopathy usually occurs early in human immunodeficiency syndrome (HIV) (see Chapter 15). Inguinal & Subinguinal Lymph Nodes With inflammatory lesions of the skin of the penis and scrotum or vulva, the inguinal and subinguinal lymph nodes may be involved. Such diseases include chancroid, syphilitic chancre, lymphogranuloma venereum, and, on occasion, gonorrhea. Malignant tumors (squamous cell carcinoma) involving the penis, glans, scrotal skin, or distal urethra in women metastasize to the inguinal and subinguinal nodes. Testicular tumors do not spread to these nodes unless they have invaded the scrotal skin or the patient has previously undergone orchiopexy. Other Lymph Nodes Tumors of the testis and prostate may involve the left supraclavicular nodes. Tumors of the bladder and prostate typically metastasize to the internal iliac, external iliac, and preaortic nodes, although only occasionally are they so large as to be palpable. Upper abdominal masses near the midline in a young man should suggest metastases from cancer of the testis; the primary growth may be minute and completely hidden in the substance of what appears to be a normal testicle. NEUROLOGIC EXAMINATION A careful neurologic survey may uncover sensory or motor impairment that will account for residual urine (neuropathic bladder) or incontinence. Since the bladder and its sphincter are innervated by the second to fourth sacral segments, much information can be gained by testing anal sphincter tone and the sensation of the perianal skin and by eliciting the Achilles tendon and bulbocavernosus reflexes. The bulbocavernosus reflex is elicited by placing a finger in the patient's rectum and squeezing the glans penis or clitoris or by jerking on an indwelling Foley catheter. The normal reflex is contraction of the anal sphincter and bulbocavernosus muscles in response to these maneuvers. It is wise, particularly in children, to seek a dimple over the lumbosacral area. One should palpate the sacrum to be sure it is present and normally formed. Sacral agenesis or partial development is compatible with deficits of S2-4. If findings seem abnormal, x-ray examination is indicated.
1.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 28.1 29.1 30.1 31.1 32.1 33.1 34.1 35.1 36.1 37.1 38.1 39.1 40.1 41.1 42.1 43.1 44.1 45.1 46.1 47.1 48.1 49.1 50.1 51.1 52.1 53.1 54.1 55.1 56.1 57.1 58.1 59.1 60.1 61.1 62.1 63.1 64.1 65.1 66.1 67.1 68.1 69.1 70.1 71.1 72.1 73.1 74.1 75.1 76.1 77.1 78.1 79.1 80.1 81.1 82.1 83.1 84.1 85.1 86.1 87.1 88.1 89.1 90.1 91.1 92.1 93.1 94.1 95.1 96.1 97.1 98.1 99.1 100.1 101.1 102.1 103.1 104.1 105.1 106.1 107.1 108.1 109.1 110.1 111.1 112.1 113.1 114.1 115.1 116.1 117.1 118.1 119.1 120.1 121.1 122.1 123.1 124.1 125.1 126.1 127.1 128.1 129.1 130.1 131.1 132.1 133.1 134.1 135.1 136.1 137.1 138.1 139.1 140.1 141.1 142.1 143.1 144.1 145.1 146.1 147.1 148.1 149.1 150.1 151.1 152.1 153.1 154.1 155.1 156.1 157.1 158.1 159.1 160.1 161.1 162.1 163.1 164.1 165.1 166.1 167.1 168.1 169.1 170.1 171.1 172.1 173.1 174.1 175.1 176.1 177.1 178.1 179.1 180.1 181.1 182.1 183.1 184.1 185.1 186.1 187.1 188.1
RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ ADRES: ALEMDAĞ CADDESİ MELTEM SOKAK 2/2 ÜMRANİYE GENİTOÜRİNER SİSTEMİN ANATOMİSİ Üroloji erkeklerin genitoüriner, kadınların üriner sistemleri ve adrenal bezlerinin cerrahi hastalıkları ile ilgilenen bilim dalıdır. ADRENAL BEZLER A-Anatomi ve Komşuluk: Böbreklerin üzerinde ve Gerota ( perirenal ) fasiasının içerisinde yer alırlar. Herbiri yaklaşık 5 gr ağırlığındadır. Sağ adrenal üçgen, sol ise daha çok yarım ay şeklindedir. Herbir bezin başlıca pitüiter bezden etkilenen korteks ve kromaffin dokudan meydana gelen medullası vardır. Sağ adrenal KC ve inf. vena kava arasında yer alır. Sol adrenal aortaya yakındır, alttan pankreas, üst ve lateralden dalakla komşudur. B-Histolojisi: Adrenal korteks 3 tabakadan meydana gelir: Dışta zona glomeruloza, ortada zona fassikülata ve içte zona retikülaris. Medulla eozinofilik granüler stoplazmalı polihedral hücrelerden meydana gelir. Bu kromafin hücrelere ganglion hücreleri eşlik ederler. C-Beslenmesi ve Boşaltımı : Arterleri inferior frenik arterden, aortadan ve renal arterden gelir. Sağ adrenalin venöz kanı küçük bir ven vasıtasıyla vena kavaya, sol adrenalin ki ise sol renal vene boşalır. D-Lenfatikleri: Lenfatik damarlar supra renal vene eşlik ederler ve lumbar lenf nodlarına boşalırlar. BÖBREKLER A-Anatomi: Böbrekler psoas kaslarının önünde onların kenarlarına paralel yerleşmişlerdir ve bu yüzden oblik pozisyonda dururlar. K.C'den dolayı sağ böbrek sola göre daha aşağı seviyede durur. Her bir böbrek yaklaşık 150 gr'dır. Böbrekler perirenal fasiayla sarılmış perirenal yağ dokusu, renal vasküler pedikül, abdominal kaslar ve abdominal organlar tarafından desteklenmiştir. Bu faktörlerdeki değişiklikler böbrek mobilitesindeki değişiklikleri belirlerler. İnspirasyonda veya ayaktayken 4-5 cm aşağı inerler. Mobilitedeki yetersizlik perinefrit gibi faktörlere bağlı anormal fiksasyonu düşündürürken aşırı mobilite mutlak patolojik anlamına gelmez. Dıştan içe doğru dış korteks, santral medulla ve internal kaliksler ve pelvisten meydana gelirler. Korteks homojen görünümdedir. Korteksten papillalar ve forniksler arasından pelvise uzanan kısımlarına Bertin kolumnaları denir. Medullada çok sayıda piramitler vardır. B-Histolojisi : Böbreğin fonksiyonel birimi nefrondur. Nefron sekretuar ve ekskretuar fonksiyonları olan tübülden meydana gelir. Sekretuar bölümün büyük bir kısmı kortekstedir ve renal korpüskül ve renal tübülün sekretuar parçasından meydana gelir. Ekskretuar bölüm medulladadır. Renal korpüskül vasküler glomerulden meydana gelir. Glomerul Bowman kapsülü içindedir ve proksimal kıvrıntılı tübül ile devam eder. Proksimal kıvrıntılı tübül, Henle lupu ve distal kıvrıntılı tübül renal tübülün sekretuar bölümünü meydana getirirler. Nefronun ekskretuar bölümü, kıvrıntılı tübülün çıkan kolunun distal ucuyla devam eden kollekting tübüldür. İçeriğini piramidin ucundan ( papilla ) minör kalikse boşaltır. Renal stroma gevşek bağ dokusundan meydana gelir ve kan damarları, kapiller damarlar, sinirler ve lenfatikleri içerir. C-Beslenmesi ve Boşaltımı: Genellikle her bir böbreği aortadan çıkan tek bir renal arter besler. Renal arter, anteriorda yer alan renal ven ve posteriorda yer alan renal pelvis arasından hilusa girer. Böbreğe girmeden önce iki veya daha fazla dala ayrılabilir. Pelvis ve üreter dublikasyonunda genellikle her bir renal segmentin ayrı beslenmesi vardır. Renal arter anterior ve posterior dallara ayrılır. Posterior dal arka yüzün orta segmentini besler. Anterior dal ise üst ve alt polleri ve ön yüzü besler. Renal arterlerin tamamı end arterlerdir. Bu dallar bertin kolumnalarından yukarıya çıkan interlobar arterlere bölünürler. Bunlarda piramitlerin tabanında ark yaparak arkuat arterlere dönüşürler. Arkuatlardan interlobüler arterler çıkar. Bunlardan çıkan afferent dallar ise glomerullere girerler. Glomeruler yumaktan efferent arteriol çıkar. Renal venler arterlerle yan yana yer alırlar. Fakat bir dalın tıkanması durumunda başka bir dal drenajı üstlenir. Bazen klinik önemi de olabilen aksesuar dallar olabilir. Çünkü bunlar üretere baskı yapıp hidronefroza sebep olabilirler. D-Sinirleri : Renal pleksustan çıkan sinirler damarlara eşlik ederek renal parankime girerler. E-Lenfatikleri : Lumbar lenf nodlarına boşalırlar. KALİKSLER, RENAL PELVİS VE ÜRETER A-Anatomi: 8-12 adet minör kaliks vardır. Bunlar 2 veya 3 adet majör kaliks ünitesi yaparlar. Majör kaliksler birleşerek pelvisi yaparlar. Pelvis tamamen veya kısmen itrarenal ve kısmen ekstrarenal olabilir. İnferomedial olarak gittikçe incelerek üreteri yapar. Bireyin boyu ile değişkenlik göstermesine rağmen yetişkin üreteri yaklaşık 30 cm uzunluğundadır. S curve çizer. En dar bölümleri üreteropelvik bileşke, iliak damarları çaprazladığı nokta ve intramural üreterdir. B-Komşuluk: Kaliksler intrarenal olduklarından sadece parankim ile komşudur. Eğer pelvis kısmen ekstrarenal ise psoas ve quadratus lumborum kaslarının lateral kenarında yer alır, renal vasküler pedikülün arkasındadır. Sol renal pelvis 1. veya 2. lumbar vertebra seviyesindedir. Sağ pelvis ise biraz daha aşağıdadır. Üreterler psoasın önündedirler, sakroiliak eklemlerin medialinden geçip laterale dönerler. İskiak spinelerin yanından aşağı inip tüberositaz iskii seviyesinde mediale dönerek mesane tabanını penetre ederler. Kadınlarda üreterlerin jukstavesikal bölümleri uterin arterler tarafından çaprazlanırlar. Üreterler posterior peritonla kaplıdır, en alt bölümleri peritona yakın bağlantıdadır ve jukstavesikal bölüm vasküler retroperitoneal yağa gömülmüştür.Vas deferens internal ingüinal kanaldan geçtikten sonra lateral pelvik duvardan mediale döner, üreteri önden çaprazlar, seminal veziküle bağlanmadan önce üreterin medialinde yer alır ve prostat tabanını penetre edip ejekülatör kanal adını alır. C-Histoloji: Kaliksler, pelvis ve üreterler transizyonel epitelle döşelidir. Epitelin altında lamina propria ( gevşek bağ ve elastik doku ) yer alır. Bunların dışında, helikal ve longitidunal düz kas fibrilleri bulunur. Kaslar düzenli tabakalar halinde değildir. En dıştaki adventisial kılıf ( seroza ) fibröz bağ dokusundan meydana gelir. D-Kanlanması: Renal kaliksler, pelvis ve üst üreter arterlerini renal arterden alırlır. Orta üreter internal spermatik (veya ovarien ) arterden beslenir. Alt üreter common iliak arterden, intermal iliak arterden ve vezikal arterlerden dallar alır. Kaliksler; pelvis ve üreterin venleri, arterlere eşlik ederler. E-Lenfatikleri: Üst üreter, kaliksler ve pelvisin lenf drenajı lumbar lenf nodlarına olur. Orta üreterin lenf damarları internal iliak ve common iliak lenf nodlarına; alt üreterinkiler vezikal ve hipogastrik lenf nodlarına boşalırlır. MESANE Mesane içi boş musküler bir organdır. İdrarı depolar. Kadınlarda posterior duvarı ve kubbesi uterus ile invajinedir. Yetişkin mesanesinin yaklaşık 400-500 cc kapasitesi vardır. A-Anatomi ve Komşuluk : Yetişkin mesanesi boş olduğunda simfizis pubisin altında pelvik bir organdır. İnfantlar ve çocuklarda daha yüksekte bulunur. Tam dolu olduğunda simfizis pubis seviyesinin üzerine çıkar ve kolaylıkla palpe ve perküse edilebilir. Akut veya kronik üriner retansiyonda alt abdomende gözle görülür şişlik yapar. Mesanenin tepesinden umbilikusa uzanan fibröz banta median umblikal ligament denir ve oblitere olmuş urakus kalıntısıdır. Üreterler mesaneye posteroinferiordan oblik pozisyonda girerler ve giriş noktaları arasındaki mesafe yaklaşık 5 cm'dir. Orisfisler, trigonun proksimal kenarını yapan interüreterik ridge'nin uçlarında bulunurlar ve birbirlerinden yaklaşık 2,5 cm uzaklıktadırlar. Trigon, ridge ve mesane boynu arasındaki bölgedir. İnternal sfinkter, yani mesane boynu gerçek bir sirküler sfinkter değildir. Detrusor kasının fibrilleri tarafından yapılır. Bu lifler distale doğru ilerleyerek üretranın düz kaslarını yaparlar. Erkekte mesanenin posteriorunda seminal veziküller, vaz deferensler, üreterler ve rektum bulunur. Kadında uterus ve vajina, mesane ve rektum arasında yer almıştır. Tepesi ve posterior yüzü peritonla sarılı olduğundan bu bölgelerde ince bağırsak ve sigmoidle yakın komşuluktadır. Hem kadın, hem de erkekte mesane simfizis pubisin arka yüzü ile ilişkidedir. B-Histoloji: Mukoza transizyonel epitelden yapılır. Bunun altında konnektif ve elastik dokudan yapılan submukoza vardır. Submukozanın dışında düzensiz yerleşen longitidünal, sirküler ve spiral kasların yaptığı detrüsör kası vardır. Bu kaslar düzenli katlar halinde değildir. Sadece internal meatusda içte longitidünal, ortada sirküler ve dışta longitidünal kaslar yer alır. C-Kanlanması: Mesane, hipogastrik arterin anterior trunkusundan çıkan superior, middle ve inferior vezikal arterler ve obturator ve inferior gluteal arterlerden gelen küçük dallar alır. Mesanenin çevresinde zengin bir ven pleksusu vardır. Ve bu pleksus hipogastrik vene boşalır. D-Lenfatikleri : Vezikal, ekternal ve internal iliak ve common iliak lenf nodlarına boşalırlar. PROSTAT BEZİ A-Anatomi: Mesanenin altında yer alan fibromusküler ve glandüler bir organdır. Yaklaşık 20 gr ağırlığındadır, 2,5 cm'lik posterior üretrayı içerir. Önden puboprostatik ligamentlerle ve inferiordan ürogenital diyafram ile desteklenmiştir. Ejekülatör kanallar prostatın posteriorundan girerler, oblik olarak ilerleyip verumontanuma, (prostat apeksinde hemen eksternal sfinkterin gerisinde yer alır.) açılırlar. Prostat Lowsley sınıflamasına göre anterior, posterior, median, sağ ve sol lateral bölümlere ayrılır. Mc Neale göre ise periferal zon, transizyonel zon, santral zon, anterior fibromusküler stroma ve preprostatik sfinkterik zona ayrılır. Prostatın içinde yer alan üretraya prostatik üretra denir. P.üretranın iç kısmında mesanenin devamı olan longitidünal kas katı vardır. Prostat glandı içinde eksternal longitidünal mesane kasının devamı olan kaslar yoğun biçimde bulunurlar.Bu kas yapısı posterior üretradaki istemsiz sfinkteri yapar. Prostat, simfizis pubisin altında yer alır. Posterosuperiorunda vaz deferensler ve seminal veziküller bulunur. Prostat, posteriorda rektumdan 2 tabakalı Denonvillier fasiası ile ayrılır. Bu fasia Douglas poşunun serozal kalıntısıdır. B-Histoloji: Üretrayı çevreleyen kollajenöz doku ve sirküler düz kas fibrillerinin yaptığı ince bir fibröz kapsülü vardır. Bu kapsülün altında, konnektif, elastik doku, düz kas fibrilleri ve bunların içine gömülmüş epitelyal bezlerin yaptığı stroma yer alır. Bu bezlerin salgısı, yaklaşık 25 adet majör ekskretuar kanala boşalır. Bu kanallar da üretra tabanında mesane boynu ve üretra arasına açılırlar. Prostatik üretranın transisyonel epitelinin hemen altında periüretral glandlar yer alır. C-Kanlanması: Prostat inferior vezikal, internal pudental ve middle rektal ( hemoroidal ) arterlerden dallar alır. Prostatın venöz kanı periprostatik pleksusa boşalır. Pleksus penisin derin dorsal veni ve internal iliak venlere boşalır. D-Sinirleri ve Lenfatikleri: Prostat sempatik ve parasempatik sinir pleksuslarından zengin dallar alır. Lenfatikleri internal iliak, sakral, vezikal ve eksternal iliak lenf nodlarına boşalır. SEMİNAL VEZİKÜLLER Mesane tabanında prostata sefalik pozisyonda yer alırlar.Yaklaşık 6 cm uzunluğunda ve oldukça yumuşaktırlar. Vaz deferensle bağlanarak ejekülatör kanalı yaparlar. Üreterler medialinde yer alırlar ve posteriorda rektumla komşudurlar. Müköz membran psödostratifiye tiptedir. Submukoza yoğun konnektif doku içerir ve ince bir kas tabakasıyla çevrelenmiştir. Arteriyel beslenmesi prostata benzer. Sinirleri çoğunlukla sempatik sinir pleksuslarından gelir. Lenfatikleri de prostatla aynıdır. SPERMATİK KORD İki spermatik kord internal ingüinal halkalardan geçip ingüinal kanallardan ilerliyerek testislere uzanırlar.Her bir kord vaz deferens, internal ve eksternal spermatik arterler, deferensiyal arter, superiorda spermatik veni yapan venöz panpiniform pleksus, lenf damarları ve sinirleri içerir. Bunların hepsi ince fasia tabakalarıyla sarılmıştır. Kremaster kasının bazı fibrilleri ingüinal kanalın içerisinde kordun üzerinde yer alır. Kordu saran fasia gevşek bağ dokundan meydana gelir, arter ven ve lenfatikleri destekler. Vaz deferens küçük, kalın duvarlı bir tüp şeklinde bir yapıdır ve internal mukoza, submukoza ve üç düz kas katı mevcuttur. Testislerden yukarıda düz hale gelir. İlk proksimal 4 cm'lik bölümü kıvrıntılıdır. İnferior epigastrik arterin dalı olan eksternal spermatik arter kordun fasialarını besler. İnternal spermatik arter kord içinde testislere ulaşır. Deferansiyel arter vaz ile birleşiktir. Testis ve spermatik kordun fasialarından gelen venöz kan pampiniform pleksusu yapar. Bu pleksus internal ingüinal halka seviyesinde spermatik vene dönüşür. Kordun lenfatikleri eksternal iliak lenf nodlarına dökülürler. EPİDİDİMİS Epididimisin üst bölümü olan globus majör testise çok sayıdaki efferent kanallar ile bağlanır. Epididim belirgin kıvrıntılı kanallar içerir. Alt polü globus minör vaz deferensle devam eder. Sıklıkla üst polde apendiks epididimis görülür. Apendiks kistik yapıdadır, bazen pediküllü ve bazen de sesildir. Epididim testisin posterolateralindedir, üst polü testise en yakın bölümüdür. Alt polü fibröz bir doku ile testise bağlanır. Posteromedialinde vaz deferens yer alır. Seroza ile sarılmıştır. Duktus epididimis psödostratifiye kolumnar epitel ile döşelidir. Arterleri internal spermatik arter ve deferensiyel arterden gelir. Venöz kanı panpiniform pleksusa boşalır. Lenfatikleri eksternal iliak ve hipogastrik lenf nodlarına dökülür. TESTİSLER Ortalama testis boyutları yaklaşık 4x3x2,5 cm'dir. Tunika albuginea testis denen kuvvetli bir fasiayla sarılıdır. Bu fasia posteriorda testis içine invajine olarak mediastinum testisi yapar. Fibröz mediastinum, testis içerisine fibröz septalar göndererek testisi yaklaşık 250 lobüle ayırır. Testis anterior ve lateralden seröz tunika vajinalisin visseral katı ile sarılır. Bu tabaka parietal tabaka ile devamlılık göstererek testisi sukrotumdan ayırır. Testisin üst polünde küçük pediküllü veya sesil bir apendiks vardır. Posterolateralinde epididim yer alır. Her bir lobül 1-4 kıvrımlı seminifer tübül içerir ve bu tübüllerin her biri yaklaşık 60 cm uzunluğundadır. Bu kanallar mediastinum testiste birbirlerine yaklaşırlar, epididime boşalan eferent kanallarla bağlantı kurarlar. Seminifer tübülün konnektif ve elastik dokudan meydana gelen bir bazal membranı vardır. Bu seminifer hücreleri destekler. İki tip hücre vardır: 1-)Sertoli (destek) hücreleri 2-) Spermatogenik hücreler. Seminifer tübüller arasındaki stromada konnektif doku vardır ve bu doku içinde intersitisiel Leydik hücreleri yer alır. İnternal spermatik arterler renal arterlerin hemen altından aortadan direk olarak çıkarlar, spermatik kordlar içinde testise ulaşırlar, hipogastrik arterin dalı olan deferansiyel arterlerle anastomoz yaparlar. Testisin venöz kanı panpiniform pleksusa boşalır. Sağ spermatik ven vena kavaya hemen sağ renal venin altından girer. Sol spermatik ven ise sol renal vene boşalır. Testisin lenf damarları mediastinal nodlarla bağlantı kuran lumbar lenf nodlarına dökülür. SCROTUM Scrotum derisinin altında dartos kası, bunun altında testislerin inişi sırasında abdominal duvardan köken alan üç fasial tabaka ve bunların da altında tunika vajinalisin parietal tabakası vardır. Scrotum raphe denilen konnektif dokudan meydana gelen septumla iki boşluğa ayrılır. Hem testisleri destekler hem de kaslarının relaksasyonu veya kontraksiyonu ile ısının regüle edilmesini sağlar. Dartos kası çizgili kas değildir. En derin tabakası konnektif dokudan yapılmıştır. Scrotum arterleri femoral, internal pudental ve inferior epigastrik arterlerden gelir. Venleri arterlerle komşu seyrederler. Lenfatikleri süperfisial inguinal ve subinguinal nodlara boşalır. PENİS VE ERKEK ÜRETRASI Penis iki adet korpus kavernozum ve bir adet 8-9 mm çapındaki üretrayı içeren korpus spongiozumdan meydana gelir. Korpuslar distalde glans ile örtülmüştür. Her bir korpus tunika albuginea ile ve korpusların tamamı ise kalın fibröz yapıdaki Buck fasiası ile sarılmıştır. Penis derisi bu yapılarla gevşek bağlantıdadır. Glansın çevresinde prepisium yer alır. Penis ve scrotum derisinin altında ve glansın tabanından ürogenital diyafragmaya doğru uzanan Colles fasiası yer alır. Bu fasia alt abdominal duvarın Scarpa fasiası ile devamlılık gösterir. Korpus kavernozumların proksimal uçları tüberositaz iskiinin önünde pelvik kemiklere bağlanır. Korpus spongiozum proksimalde ürogenital diyaframla bağlantılıdır. Membranöz üretra bölümü bulbospongios kasla çevrelenmiştir. Distal ucu genişleyerek glans penisi yapar. Penisin suspansuar, ligamenti linea alba ve pubik simfizisten çıkar ve korpus kavernozumu saran fasialara bağlanır. Korpus karvernozum, spongiozum ve glans penis düz kas septalarından ve vasküler boşlukları saran erektil dokudan meydana gelmiştir. Glans içerisindeki üretral mukoza squamoz epitelle döşelidir. Burdan proksimale transizyonel epitel devam eder. Submukoza konnektif, elastik doku ve düz kas içerir. Submukozada çok sayıda Littre bezleri vardır. Bunların kanalları üretral lümene açılır. Üretra vasküler korpus spongiozum ve glans penis ile çevrelenmiştir. Penis ve üretra internal pudental arterlerden beslenir. Her bir arter korpus kavernozumu besleyen derin penil arter, dorsal penil arter ve bulboüretral artere bölünür. Bu dallar korpus spongiozum, glans penis ve üretrayı beslerler. Süperfisial dorsal ven buck fasiasının dışında yer alır. Derin dorsal ven buck fasiasının altındadır ve dorsal arterler arasındadır. Bu venler, internal pudental vene boşalan pudental pleksusa bağlanırlar. Penis derisinin lenfatik drenajı yüzeyel inguinal lenf nodlarına olur. Glansın lenfatikleri subinguinal ve ekternal iliak nodlara dökülür. Derin üretra lenfatikleri hipogastrik ve common iliak lenf nodlarına boşalır. KADIN ÜRETRASI Yetişkin kadın üretrası yaklaşık 4 cm uzunluğunda ve 8 mm çapındadır. Hafif bir curv yapar, simfizis pubisin altında vajenin anteriorunda yer alır. Distal üretra sukuamoz ve diğer bölümleri psödostratifiye veya transizyonel epitelle döşelidir. Submukoza konnektif ve elastik dokudan ve süngerimsi venöz boşluklardan meydana gelir. Submukoza içerisinde özellikle distalde çok sayıda periüretral bezler vardır ve bunların büyük çoğunluğu Skene bezleridir. Skene bezleri üretra tabanına meatus seviyesinde açılırlar. Submukozanın dışında, mesanenin iç longitidunal kas tabakası ile devam eden longitidunal düz kas tabakası yer alır. Bu tabakayı eksternal vezikal kas tabakasından uzanan sirküler düz kas fibrilleri çevreler. Bunlar gerçek istemsiz üretral sfinkteri meydana getirir. Bunun dış kısmında sirküler çizgili ( istemli ) sfinkter vardır. Bu sfinkter üretranın 1/3 orta bölümünü çevreler. Arterler inferior vezikal, vajinal ve internal pudental arterlerden gelir. Venöz kan internal pudental venlere boşalır. Üretranın eksternal kısmının lenfatik drenajı inguinal ve subinguinal lenf nodlarına olur. Derin üretranın lenfi ise hipogastrik lenf nodlarına boşalır. ÜROGENİTAL SİSTEMİN FİZİK MUAYENESİ OLAĞAN OLMAYAN BULGULAR A-Jinekomasti: Başlıca nedenleri östrojenle tedavi edilen prostatik ca., testiküler bozukluklar, adrenokortikal hiperplazi, adrenokortikal tümörler, testisin intersitsyel hücre tümörleri, karaciğer ve tiroit hastalıkları, siroz ve diyabettir. Genç bir erkekte görülmesi koriokarsinamatöz testiküler tümörü veya Klinefelter sendromunu akla getirmelidir. B-Hemihipertrofi: Nadir bir durumdur. Wilms tümörü, adrenal tümörler ve nöroblastoma gibi tümöral durumların bir belirtisi olabilir. C-Renal anomali düşündüren durumlar: Dış kulakta belirgin deformite ve ipsilateral fasial kemiklerin yanlış gelişiminin olduğu çocuklarda aynı taraftaki böbrekte konjenital anormali olma ihtimali vardır. Bilateral renal hipoplazide meme başlarında laterale kayma söz konusu olabilir. Konjenital skoliozis, kifozis ve prelevator imperfore anüs gibi durumlarda da renal anomaliler eşlik edebilir. D-Diğer bulgular : Eksternal genitalyada hipertrofi ve hirşutizm gibi endokrinolojik bozukluk belirtilerine dikkat edilmelidir. Hipertansiyon feokromasitoma veya renovasküler kaynaklı olabilir. BÖBREKLERİN MUAYENESİ Bazen belirgin hidronefroz üst abdomende bir kitle olarak görülebilir. Kanser veya perinefrik enfeksiyonlarda kostovertebral açıda doluluk olabilir. Perinefrik apselerde ciltte ödem olabilir. Böbrekler diyafram ve alt kostaların hemen altında yer aldıklarından travmalara karşı korunaklıdırlar. Karaciğerin pozisyonundan dolayı sağ böbrek sola nazaran biraz daha aşağıdadır. Abdominal kas tonu, kadınlara göre daha fazla fiksasyon olması ve postür veya solunuma bağlı yer değişikliğinin daha hafif olmasından dolayı erkeklerde böbrekleri palpe etmek zordur. Sağ böbreğin alt polü zayıf kişilerde bazen palpe edilebilir. Ancak büyüme veya yer değişikliği olmadıkça sol böbrek genellikle hissedilemez. Renal palpasyon için hasta sert bir yüzeyde supin pozisyonda yatırılır. Böbrek kostovertebral açı bölgesinden bir elle kaldırılır. Derin ispirasyonda böbrek aşağı hareket eder. Böbrek en alt seviyedeyken diğer elle kuvetlice palpe edilmeye çalışılır. Diğer bir palpasyon yönteminde doktor oturan hastanın arkasında durur. Bazen de hasta bir yanı üzerine yatırılır. Bu durumda üstteki böbrek aşağı ve mediale düşer ve böylece palpe edilebilir. Yeni doğanlardaki renal anomalileri tanımlamak için Perlman ve Wiliams yöntemi kullanılabilir. Bunda baş parmak anteriorda olacak şekilde parmaklar kostovertebral açıya yerleştirilir. Bu teknikle palpasyon şansı % 95'dir. Genişlemiş bir böbrek kompansantrist hipertrofi, hidronefroz, tümör, kist veya polikistik hastalığı düşündürmelidir. Ancak bu bölgedeki kitleler, retroperitoneal tümör, dalak, kalın bağırsak, safra kesesi veya pankreas orjinli de olabilir. Tümörler normal doku devamlılığında olabileceği gibi nodüler de olabilirler. Hidronefroz sert veya yumuşak olabilir. Polikistik böbrekler genellikle nodüler ve serttir. Akut böbrek enfeksiyonunda böbrek yumuşamıştır, ancak kas spazmından dolayı bunu palpe etmek zordur. Ayrıca böbrekler genellikle normal durumda da yumuşak oldukları için bu bulgu her zaman yararlı değildir. Böbrek ağrısı en çok sakrospinal kasın hemen lateralinde ve onikinci kostanın hemen altında hissedilir, buraya kostovertebral açı denir. Böbrek aşırı büyüdüğünde ve yumuşak olduğunda, örneğin: hidronefroz olduğunda palpe edilemeyebilir. Mutlaka anterior veya posteriordan perküsyon yapılmalıdır. Perküsyon ile renal travmaya bağlı progresif kanamanın sınırları belirlenebilir. Suprapubik veya flank kitlesi olan bir yaşın altındaki çocuklarda transluminasyon çok önemli bilgiler verebilir. Distansiyondaki mesane veya kistik kitleler transluminasyon verirken solit kitleler vermezler. Radiküler ağrı genellikle kostovertebral ve subkostal bölgede hissedilir. Ağrı üreter boyunca yayılabilir. Flank ağrısı olan hastalar mutlaka sinir kökü irritasyonu açısından değerlendirilmelidir. Skolioz, kifoz, kostovertebral veya kostotransvers bağlardaki artritik değişiklikler, sinire baskı yapan kostovertebral ligaman hipertrofisi ve intervertebral disk hastalığı benzer ağrıya sebep olurlar. Flank insizyonuna bağlı ağrı olabilir. T 11-L2 arasındaki segmentleri tutan herpes zoster enfeksiyonunda renal orjinli ağrıya benzer ağrı olur. Radikülit irrite olmuş periferal sinirin inerve ettiği deride hiperesteziye sebep olur. Başparmak ile kostovertebral bağlara uygulanan basınç vasıtasıyla tutulan periferel sinirin bölgesinde lokal gerginlik alınır. Renal arter stenozu veya anevrizmasında kostovertebral bölgede veya üst abdominal bölgelerde sistolik üfürüm duyulabilir. Empotans sebeplerinden biri olan Leriche sendromunda femoral arterler üzerinden üfürüm alınabilir. MESANENİN MUAYENESİ Mesane orta derecede distande olmadıkça palpe edilemez. Yetişkinde perküsyonla anlaşılabilmesi için içerisinde en az 150 ml idrar olmalıdır. Akut ve daha fazla olarak kronik üriner retansiyonda umblikus seviyesine, hatta daha yukarıya çıkabilir ve sınırları görülebilir, hissedilebilir. Posterior üretral valve bağlı gelişen kalınlaşmış hipertrofiye mesane, erkek infantlar ve genç erkeklerde pelvisin palpasyonunda sert bir kitle olarak hissedilebilir.İçinde mesane bulunan sliding inguinal herniye, mesane dolu olduğu zaman, skrotal kitlelere kompresyon yapılarak tanı konulabilir. Distansiyondaki mesanenin iliak damarlara basısına bağlı belirgin bacak ödemi rapor edilmiştir. Bimanual muayene ile mesane tümörünün yayılımı değerlendirilebilir. EKSTERNAL ERKEK GENİTALLERİNİN MUAYENESİ A-PENİS: Eğer hasta sünnetli değilse prepusium retrakte edilmelidir. Bu akıntıya sebep olabilecek bir tümör veya balanitin görülmesini sağlar. Fimozis nedeniyle retraksiyon mümkün değilse cerrahi endikasyonu vardır. Yeni doğanlarda nörojenik mesane veya posterior üretral valv ve yetişkin erkeklerde üretral striktür veya prostatik obstrüksiyon üriner akımda zayıflama yapabilir. Penisteki aktif ülserlere bakteriolojik veya patolojik inceleme yapılmalıdır. Seksüel hastalıklardan herpes simpleksde yüzeyel ülser veya veziküller görülür. Bazı hastalarda veneral siğiller gözlenebilir. Erkek infantlarda üretral kanamanın en sık nedenlerinden birisi meatal stenozdur. Nadiren bilateral hidronefroza neden olur. İnspeksiyonla tespit edilebilir. Gözlemde meanın yeri değerlendirilmelidir. Mea, olması gereken yere göre aşağıda ve dorsalde ise epispadias, ventralde ise hipospadias adını alır. Her iki durumda da anormal kurvatür olabilir ve sıklıkla üretral mea hipospadiasda stenotiktir. İnspeksiyonda mikro ve makropenis saptanabilir. Penisin dorsal yüzeyinin palpasyonunda korpus kavernozumları tutan Peyroni hastalığına ait fibröz plaklar palpe edilebilir. Üretral striktüre bağlı periüretritis gelişmesi durumunda palpasyonda o bölgede ağrı, endurasyon ve şişkinlik alınır. Gonokokkal akıntı genellikle bol miktarda, yoğun, sarı veya gri-kahverengidir. Nongonokokkal akıntılar ise benzer olabileceği gibi çoğunlukla az miktarda, mukoid ve incedirler. Ensık sebeplerinden birisi klamidyadır. Üretral akıntısı olan hastalar mutlaka diğer seksüel geçişli hastalıklar açısından da incelenmelidir, multiple enfeksiyon nadir değildir. Kanlı akıntı üretradaki yabancı cismi, üretral darlığı veya tümörü düşündürmelidir. B-SKROTUM: İnspeksiyonda skrotum derisinde enfeksiyon, inflamasyon, anjionörotik ödem ve küçük sebase kistler görülebilir. Malin tümörler nadirdir. Midskrotal veya perineal hipospadias durumunda bifid skrotum görülür.Filariazisde ve skrotal, inguinal ve femoral lenf nodlarının radikal rezeksiyonundan sonra skrotal ve penil elefantiazis gelişebilir. Skrotal ciltde küçük hemanjiomlar sık görülürler ve spontan kanayabilirler. Skrotum muayenesinde USG çok değerli bilgiler verir. C-TESTİS: Her iki elin parmaklarıyla dikkatlice palpe edilmelidir. Sert bir bölge aksi ispat edilene kadar malin testis tümörü olarak kabul edilmelidir. Skrotal kitlelere rutin olarak transluminasyon uygulanmalıdır. Hidroselde homojen kırmızı parlaklık olur. Solid tümörler transluminasyon vermezler. Tümörler genellikle düz bazen nodülerdir. Testis boyutu artmıştır. Tümör tarafından deplase edilen testis basınca duyarsızdır ve genelde ağrı hissi yoktur. Tümörlerin yaklaşık %10'unda sekonder hidrosel gelişir. Bu yüzden uygun palpasyon için önce hidrosel aspire edilmelidir. Testisin scrotumda palpe edilememesi fizyolojik rektaktil testis, gerçek kriptorşidizm veya testis agenezini akla getirmelidir. Atrofik testis yumuşak ve hipersensitif olabilir, ancak genellikle sert ve hiposensitifdir. Spermatogenezis olmamasına rağmen androjen fonksiyonu devam eder. D-EPİDİDİMİS: Bazen testisin posterior yüzüne yapışıkken bazende testisten ayrı olabilir. Büyüklük ve endurasyon açısından dikkatlice palpe edilmelidir. Endurasyon enfeksiyonu akla getirmelidir. Çünkü primer tümörleri oldukça nadirdir. Epididimitisin akut evresinde testis ve epididim birbirinden ayırt edilemezler ve scrotuma yapışık olabilirler. Scrotum cildi kızarmıştır. Kronik ağrısız endurasyon tüberküloz, şistozomiazis ve nadiren non spesifik kronik epididimiti düşündürmelidir. E-SPERMATİK KORD VE VAZ DEFERENS: Spermatik korddaki şişkinlik kistik (hidrosel veya herni ) veya solid ( konnektif doku tümörü ) olabilir. Tümör nadirdir. Lipomlar herniyi düşündürmelidir. Filarial funikulitde kordda diffüz şişkinlik ve endurasyon palpe edilir. Vazdeferensdeki kalınlaşma kronik enfeksiyonu, fuziform, tespih tanesi gibi genişleme tüberkülozu düşündürür. Vazın palpe edilememesi nadir ancak infertil erkeklerde önemli bir durumdur. Ayakta duran bir erkekte testisin arkasında ve üstünde dilate venlerin görülmesi veya palpe edilmesi varikosel tanısı koydurur. Dilatasyon derecesi yatar pozisyonda azalırken valsalva manevrası ile artar. F-TESTİKÜLER TUNİKALAR VE ADNEKSLER: Hidrosel genellikle kistik olmasına rağmen bazen tümör düşündürecek kadar sert olabilir, bu durumda transluminasyon ayırıcı tanıyı sağlar. Hidrosel nonspesifik akut veya tüberküloz epididimite, travmaya veya testis tümörüne sekonder gelişebilir. Eğer 18-35 yaş arasında spontan olarak gelişirse tümör de akla gelmelidir.Hidrosel genellikle testisi komplet sarar. Testisin üst polündeki kistik kitleler çoğunlukla spermatoseldir. Aspirasyonda içerisinde sperm olan ince, sütümsü sıvı görülür. KADIN GENİTALLERİNİN MUAYENESİ Kadın genital sistemindeki hastalıklar sekonder olarak üriner sistemi etkileyebileceğinden jinekolojik inceleme gereklidir. Örneğin üretral divertikülit veya servisite bağlı üretrosistit, hamilelikte pyelonefrit ve serviks ca.nın direk yayılımı veya metastatik lenf nodlarının basısına bağlı üreteral obstrüksiyon gelişebilir. Yenidoğan ve çocuklarda vajinal vestibül inspeksiyonu ile tek açıklık ( common ürogenital sinüs ), labial füzyon, split klitoris, anterior forşet füzyonunda eksiklik ( epispadias ), hipertrofik klitoris ve labia majörlerin skrotalizasyonu ( adrenogenital sedrom ) saptanabilir. Üretral karünkülde mea kırmızı, şiş, gergin ve ağrılıdır. Senil üretrit veya vajinitde meanın posterior dudağı kırmızı ve evertedir. Herpes virus tip 2 enfeksiyonunda çok sayıda küçük ülserler ve içi sıvı dolu kabarcıklar görülür. Üretral ve vajinal akıntıdan smearler ve kültürler alınmalıdır. Gonokokların tespiti nispeten kolaydır. Klamidya özel teknikler gerektirir. Skenitis ve bartolinit persistan üretrit ve sistite sebep olur. Vajinal duvardan olan sekresyonların bakteriyolojik incelemesi yapılmalıdır. Rezidüel idrar, rekürrent sistit ve stres inkontinansa sebep olan üretrosel ve sistosel anterior vajinal duvarda bulging yaparlar. Serviks enfeksiyon ve kanser açısından incelenmeli, gerekirse smear veya biyopsi yapılmalıdır. Vajinal palpasyonda üretra veya trigonal bölgedeki bir endurasyon veya kitle tümörü düşündürmelidir. Bu bölgedeki yumuşak bir kitle üretral divertikuluma ait olabilir. Böyle bir lezyona dışardan basınç uygulandığında üretradan iltihabi akıntı gelir. Alt üreterdeki bir taş palpe edilebilir. Üriner semptomlara sebep olan uterin büyüme, kolon hastalıkları veya adnex hastalıkları palpasyonla belirlenebilir. Serviks karsinomu mesane tabanını invaze edip, vezikal iritabilite veya hematüriye sebep olabilir. Lenf nodlarına olan metastazları üretere baskı yapabilir. ERKEKLERDE REKTAL MUAYENE Sfinkter kuvvetinin belirlenmesi oldukça önemlidir. Kaslardaki gevşeklik benzer değişiklerin üriner sfinkterler ve detrusorda da olabileceğini kuvvetle düşündürür ve nörojenik mesane tanısına götürebilir. Aynı durum spastik anal sfinkter içinde geçerlidir. Dijital prostatik incelemeye ek olarak, alt rektumda palpe edilerek stenoz, internal hemoroid, kriptit, rektal füstül, mukozal polipler ve rektal kanser varlığı değerlendirilmelidir. Cowper bezlerinin palpasyonu bidigital olarak yapılmalıdır. Perianal his duyusuna mutlaka bakılmalıdır. Rektal inceleme yapılmadan önce rutin analiz için idrar örneği alınmalıdır. Çünkü prostatik masaj prostatik sekresyonun posterior üretraya geçmesine sebep olur. Eğer sekresyon iltihabi ise incelemeden sonra alınacak idrar örneği de kontamine olacaktır. Rektal incelemede prostat büyüklüğü ve şekli hakkında bilgi edinilir. Normal olarak prostat palpasyonda lastik kıvamındadır. Konjesyone olduğunda lapa gibi palpe edilir. Kronik enfeksiyonlarda enduredir ve ilerlemiş karsinomda kaya sertliğindedir. Prostatik apse krepitasyon verir. Sert bölümleri birbirinden ayırt etmede sorun olabilir. Bu bölgeler nonspesifik ekfeksiyondan kaynaklanan fibrozise, granulamatöz prostatite, tüberküloza, prostat taşı veya erken kansere bağlı olabilir. Genel olarak enfeksiyona bağlı nodüller gland yüzeyinden taşarlar, kenar kısımlarındaki endurasyon ağır bir biçimde çevre normal dokuya dönüşür. Aksine kanserde şüpheli lezyon genellikle yüzeyden taşmaz, sert ve keskin kenarları vardır ve kenarlar ile normal doku arasında keskin bir sınır vardır. Genelde tümör lateral sulkusa doğru taşar. Tüberküloz belirtilerinin olmaması, prostatik sekresyonda iltihabın olmaması ve x-ray'da prostatik taşın görünmemesi kanseri düşündürebilir. Erken prostat karsinomunda serum asit fosfataz düzeylerinin ve kemik filmlerinin tanısal önemi yoktur. PSA eğer yükselmişse yararlı olabilir. Transrektal USG eşliğinde biyopsi tanı koydurabilir. Bezin mobilitesi değişiklik gösterebilir. Nadiren çok mobil olabilmesine rağmen genelde çok azdır. İlerlemiş karsinomda kapsülden lokal yayılıma bağlı olarak fikse olur. Yetişkinlerde rutin olarak prostatik masaj yapılarak sekresyon mikroskopik olarak incelenmelidir. Ancak akut üretral akıntı, akut prostatit, akut prostatosistit, belirgin infravezikal obstrüksiyon semptomları ve bilinen prostat kanseri olan erkekte masaj yapılmamalıdır. Masaj metodu değişik olabilir. Fakat temel manevra işaret parmağı ile beze kuvvetlice baskı uygulayarak sekresyonun prostatik üretraya geçişini sağlamaktır. Masaj lateral ve superiordan orta hatta doğru yapılır. Parmakla yuvarlama hareketi yapılması rektal mukoza ve prostata en az travmayı verir ve hasta tarafından en iyi şekilde tolere edilir. Son olarak seminal vezüküller yukarıdan aşağı ve mediale doğru sıvazlanır. Bazen bol miktarda sekresyon gelirken bazen çok az veya hiç gelmez. Eğer sekresyon gelmez ise hasta işetilmelidir. Bu, inceleme için yeterli sekresyonu sağlayacaktır. Mikroskopik inceleme küçük büyütme ile yapılır. Normal sekresyonda lesitin bodyleri, nadir lökosit, birkaç epitel hücresi ve nadiren corpora amylacea görülür. Sperm olabilir ancak olmamasının anlamı yoktur. Çok miktarda iltihab hücresinin mevcudiyeti patolojiktir ve prostatiti düşündürür. Boyanmış smearler genelde pratik değildir, çünkü bu materyali lam üzerinde fikse etmek zordur ve bu yapılabilse bile pyojenik bakteriler genellikle bulunmazlar. Acid-fast organizmalar uygun boyama metodları ile tespit edilebilirler. Nonspesifik organizmaları, tüberküloz basilini, gonokokları veya klamidyayı göstermek için prostatik sekresyon kültürü bazen gerekli olabilir. Bunun için glans uygun bir biçimde temizlenip mesane boşaltıldıktan sonra masaj yapılır. Sekresyon damlaları steril tüplerde toplanır. Seminal veziküllerin palpasyonuna çalışılmalıdır. Veziküller mesane tabanında yer alırlar ve aşağıdan yukarı doğru uzanırlar. Normal veziküller genellikle palpe edilemezler, fakat aşırı distansiyonda olduklarında kistik olarak hissedilebilirler. Tüberküloz veya şistozomiya gibi kronik enfeksiyonlarda veya ilerlemiş prostat kanserinde belirgin biçimde endüre olabilirler. Prostat masajı ile birlikte mutlaka vezikül masajıda yapılmalıdır. Çünkü prostatit genellikle veziküllere de yayılır. Primer tümörleri çok nadirdir. Nadiren prostatın üzerinde kistik bir kitle hissedilebilir. Bu olasılıkla müllerian kanal veya utrikulus kistine bağlıdır. Penis, scrotum veya vulva derisinin inflamatuar lezyonları da ingüinal ve subingüinal lenf nodlarını tutabilir ( şankroit, sifilitik şankr, lenfogranüloma venerum, gonore ). Penis, glans, scrotal deri veya kadınlarda distal üretranın malin tümörleri ( squamoz cell ca ) ingüinal ve subingüinal nodlara metastas yaparlar. Testiküler tümörler scrotal deriyi invaze etmedikçe veya hasta daha önceden orşiopeksi geçirmemişse bu nodlara yayılmazlar. Testis ve prostat tümörleri sol supraklaviküler nodlara yayılırlar. Mesane ve prostat tümörleri internal iliak, eksternal iliak ve preaortik nodlara metastas yapar. Bunlar çok nadiren palpe edilebilecek boyutlara ulaşırlar. Genç bir erkekte orta hattaki üst abdominal kitleler testis kanserinden metastası düşündürmelidir; pirimer tümör çok küçük olabilir ve testis normal palpe edilebilir. NÖROLOJİK MUAYENE Dikkatli nörolojik inceleme için hem duyusal hem motor fonksiyonlar değerlendirilmelidir. Mesane ve sfinkter S2-4 segmentlerinden inerve olduğundan anal sfinkter tonusu, perianal deri duyusu, aşil tendonu ve bulbokavernöz refleksleri değerlendirerek bu konuda bilgi edinilebilir. Bulbokavernoz reflekse bakmak için bir parmak rektuma yerleştirilir, glans penis veya klitoris sıkılır veya foley katater ani olarak mesane boynuna çekilir. Normal refleks, bu manevralara cevap olarak anal sfinkter ve bulbokavernoz kaslarda kontraksiyondur. Çocuklarda lumbosakral bölgede gamze görülebilir. Sakrumun mevcut ve normal olup olmadığını değerlendirmek için sakrum palpe edilmelidir. Sakral agenez veya parsiyel gelişmesinde S2-4 fonksiyonlarında bozukluk oluşur. Eğer anormal bulgu saptanırsa x-ray incelemesi endike hale gelir. ÜRİNER SİSTEM RADYOLOJİSİ RADYOGRAFİ X-ray, elektromanyetik spektrumda ultraviole radyasyonu ve gama ışınları arasında yer alan elektromanyetik bir dalgadır. Bütün dokular ve maddelerin x ışını absorbsiyonu farklıdır. Daha fazla bilgi edinebilmek ve yumuşak doku kontrast rezolüsyonu sağlamak için sıklıkla radyoopak kontrast bir madde kullanılır. Ürolojik problemlerin tanısında yeni görüntüleme yöntemleri gündemde olmasına rağmen radyografi hala esansiyel özelliğini korumaktadır. Bu yüzden bütün ürologlar x-ray ekipmanı ve üroradyolojik teknikler hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır. Temel tetkikler konvansionel abdominal film, İVP, sistoüretrogram, üretrogram ve anjiogramdır. Temel Ekipman Ve Teknikler A-Ekipman 1-Radyografi Floroskopi: Bunun için gereken şeyler yüksek voltajlı elektrik jeneratörü, x-ray tüpü, ayar cihazı, x-ray dedektörü ve display cihazıdır. Bir çok x-ray biriminde hem radyografik hem floroskopik özellikler vardır. Günümüzde bir çok radyoloji bölümünde artık film kayıtlarından ziyade dijital kayıta geçilmiştir. 2-İmaj Kuvvetlendirme: İmaj artırıcılar elektronik olarak hayali floroskopik imajı ogmente ederler. Bunlar televizyon kameralarına bağlanmak suretiyle kuvvetlenmiş resimler kaydedilebilir, televizyon görüntüsü elde edilebilir. 3-İmaj Kaydı: X-ray filmleri ile konvansionel kayıtlara ek olarak kamera düzeneğine bağlanmış intensifier vasıtasıyla dinamik ve statik imajlar elde edilebilir. Bunun için 35mm'lik bir sinekamera kullanılabilir. Ancak bu yöntemde konvansionel floroskopiye nazaran hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu oldukça fazladır. Bu yüzden alternatif ve daha geniş kullanılan bir metod olarak televizyon kamerasından alınan görüntülerin video ile kaydı ve istenildiği zaman tekrar seyredilmesi kullanılmaktadır. Konvansionel spot filmler kuvvetlendiriciye bağlı 105mm'lik kamera ile elde edilebilir. Bu kameralar, konvansionel radyografik spot filmlere göre alınan radyasyon dozunu 5 kat azaltmaktadır ve 4 sn veya daha kısa sürede imaj elde edilebilmektedir. B-Hastanın Hazırlanması : Günümüzde İVP çekilecek hastanın dehitrate bırakılması bir gereklilik olarak görülmemektedir. Ayrıca infantlarda, debil ve yaşlı hastalarda ve diabet, böbrek yetmezliği, multiple myelom veya hiperürisemili hastalarda dehitratasyondan kaçınılmalıdır. Bağırsak temizliğinin yararı tartışmalıdır. Hasta tercihine göre farklı bağırsak hazırlığı yöntemleri vardır. C-Ürografik Kontrast Ortam: Kontrast ajanlar suda eriyen iyotlu radyopak maddelerdir. Bu ajanların ekstrasellüler dağılımı bir çok faktöre bağlıdır. Kontrast maddelerin farklı dağılımı, rezolüsyonun artmasını ve farklı yapıların görünür hale gelmesini sağlamaktadır. Madde İV verilebilir ve bir çok organ sistemini incelemek için kullanılabilir. Düşük ozmolaliteli organik iyot içeren maddeler kullanıma girmiştir. Konvansionel yüksek ozmolaliteli ajanlarla karşılaştırıldığında bu noniyonik ajanlar hafif, orta ve ciddi yan etki insidanslarının anlamlı biçimde azaltmıştır. Ancak mortaliteyi azaltıp azaltmadıkları henüz açık değildir. Noniyoniklerin maliyetleri diğerlerine göre oldukça yüksektir. D-Kontrasta bağlı yan etkiler: Bunlar düşük ama anlamlıdır. Yaklaşık % 5 görülürler en çok bulantı, kusma, döküntü, rash veya flushing gibi minör reaksiyonlar görülür ve genellikle tedaviye gerek yoktur. Kardiopulmoner ve anaflaksik reaksiyonlar çok düşük oranda görülür, bununla birlikte hayatı tehdit edebilir. Geniş bir meta analizde ölüm insidansı 100.000 enjeksiyonda 0,9 olarak bulunmuştur. Yan etkileri önceden belirleyecek bir metot yoktur. Bu yüzden işleme başlamadan önce işlemin risk ve yararları her bir hasta için dikkatlice değerlendirilmelidir. Noniyoniklere bağlı yan etkiler yüksek ozmolalitelilere göre belirgin düşüktür. Bu yüzden, özellikle önceden konvansionel iyonik ajan kullanımına bağlı ciddi reaksiyon geçiren veya allerji öyküsü olan hastalarda pahalı olmalarına rağmen noniyoniklerin kullanımı artmaktadır. Hatta bazı kliniklerde sadece bu maddeler kullanılmaktadır. Öncesinde yan etki öyküsü olan bir hastaya mutlak film çekilmesi gerekiyorsa noniyonik ajan kullanılmalı ve İV verilmeden önce kortikosteroit, H1-blokörler ve bazen H2-blokörler verilmelidir. Avantaj Ve Dezavantajlar Radyografi hemen hemen bütün vücut bölümlerinin anatomik imajlarını ortaya koyar. Ekipman ve incelemenin maliyeti, bazı cross-sectional imaj sistemlerine göre orta derecededir. Kullanım yeri sıkıntısı genelde yoktur. Hatta portable ekipman ile bir çok yerde inceleme yapılabilir. Radyografistlerin çokluğundan dolayı hemen hemen her merkezde kullanılmaktadır. Major dezavantajı ionize radyasyon kullanımı ve yumuşak doku kontrast rezolüsyonunun orta düzeyde olmasıdır. 1-DİREK ÜRİNER SİSTEM GRAFİSİ: En basit üroradyolojik incelemedir ve abdomen ve üriner sistemin radyografik incelenmesinde ilk uygulanan yöntemdir. Genellikle İVP, anjiografi gibi incelemelerde de ilk çekilen filmdir. Genellikle supin, bazen diğer pozisyonlarda çekilir. Çoğunlukla bu filmde böbrek sınırları görülebildiğinden, böbreklerin şekil, sayı, büyüklük ve pozisyonu tayin edilebilir. Bu bilgiler oldukça önemlidir.Örneğin sebebi belirlenemeyen akut böbrek yetmezliği olan hastada bu filmde bilateral böbreklerde küçülme görülmesi sebebin cerrahi değil medikal olduğunu düşündürür. Böbrek büyüklüğü kişilere, yaşa, cinsiyete ve vücut yapısına göre değişebilir. Böbrek uzunluğu en fazla kullanılan ölçüdür. Ortalama yetişkin böbreği 12-14 cm'dir, sol böbrek sağa göre hafif büyüktür. İki yaşından büyük çocuklarda normal böbrek uzunluğu yaklaşık olarak L1 vertebra ile L4 vertebra'nın tabanı arasındaki mesafe kadardır. Yetişkinlerde ise L2 vertebranın yüksekliğinin 3-4,5 katıdır. Üriner sistemdeki kalsifikasyonun şekli hastalığın tespitinde önemli bir bulgudur. Örneğin, böbrek kanserinde kalsifikasyon arasıra görülebilir. Nefrokalsinozis saptandığında sebebe yönelik inceleme başlatılabilir. 2-ÜROGRAFİ: Böbrek üreterler ve mesanenin toplayıcı sistemi radyolojik olarak aşağıdaki kontrastlı tetkiklerle değerlendirilebir: İntravenöz Ürografi ( İVP ) Ekskretuar ürografi olarak da bilinir. Bir çok lezyon gösterebilir, basit ve hasta tarafından iyi tolore edilen bir yöntemdir. Günümüzde bir çok vakada İVP yerine USG, CT ve MRI kullanılmaktadır. Bununla beraber papiller nekroz, medüller sünger böbrek, üroepitelyal tümörler, pyeloüreteritis sistika gibi üriner sistemin küçük lezyonlarını göstermede hala önemli bir tekniktir. A-Standart Teknik: DÜSG çekildikten sonra kontrast madde İV olarak verilir ve belli aralarla abdominal filmler alınır. Bu maddeler hemen hemen glomerüler filtrasyon ile atılırlar. Enjeksiyonun hızı ve volumü ve çekilen filmlerin sayı ve tipi filmin çekildiği kliniğe, hastanın yaşına, fiziksel durumuna ve klinik problemine göre değişmektedir. B-Teknik Modifikasyonlar: Radyografik tomografi ( vücutta seçilen düzlemin x-ray imajlanması ) kemik veya feçes gibi ekstrarenal gölgelere bağlı olarak standart radyogramlarda gizlenmiş böbrek yapılarının ortaya konmasını sağlar. İmage-İntensified Fluoroscopi ve videoya kaydetme üriner sistem dinamiklerinin o an için incelenmesini sağlar. Kontrast maddenin bolus enjeksiyonundan hemen sonra alınan Immediate filmler hemen her zaman yoğun bir nefrogram ortaya koyarlar ve böbrek sınırlarının en iyi şekilde görülmesini sağlarlar. Abdominal ( üreteral ) kompresyon cihazları İVP sırasında üst üriner sistemi geçici olarak tıkayarak renal toplayıcı yapıların dolmasını artırırlar. Aynı gün içinde geç bir zamanda veya ertesi gün çekilen Geç filmler yararlı bilgi verirler. Hasta otururken çekilen Upright filmler böbreklerin drenajı ve mobilizasyon derecesi hakkında bilgi verirler ve hasta işedikten hemen sonra çekilirlerse mesanede rezidüel idrarın kalıp kalmadığını belirlerler. Geçmişte Rapid sequence ( hipertensif ) İVP renovasküler hipertansiyon tanısında kullanılmıştır. Bu metodda kontrastın verilmesinden sonraki ilk birkaç dakikada filmler alınır. Günümüzde ise manyetik rezonans anjiografi, CT anjiografi veya kaptopril-sensitized radyonüklid renografi gibi daha hassas ve noninvazif teknikler kullanılmaktadır. Retrograd Ürogram İnvaziv bir tekniktir, sistoskopi ve üreteral kateterizasyonu gerektirir. Üreteral kateterler içerisinden radyoopak madde verilerek abdominal filmler çekilir. İVP'ye göre zor bir çalışma olduğu için bir ürolog veya tecrübeli bir üroradyolog tarafından yapılmalıdır. Lokal veya genel anastezi gerekir ve prosedür bazen morbidite ve enfeksiyona sebep olur. Eğer İVP yetersiz kalırsa veya hastanın kontrast maddelere karşı allerjisi varsa veya diğer görüntüleme metodları elde edilemez ve uygun değilse Retrograd Ürogram gerekir. Perkütan Antegrad Ürogram Renal toplayıcı yapıların ve üreterlerin belirlenmesinde bazen uygulanan bir tekniktir. İVP veya Retrograd Ürografi başarısız olursa veya kontraendike olursa ve hastada nefrostomi tübü mevcut ise yapılır. Kontrast madde ya nefrostomi tübünden verilir ( nefrostogram ) veya hastada nefrostomi yoksa, perkütan iğne vasıtasıyla toplayıcı sisteme verilir. Perkütan Retograd Ürogram Bu yöntemde kontrast madde üreterokutaneostomiden veya piyelokutaneostomiden veya loop üreterostomiden ( loopogram ) verilir. 3-Sistografi ve Voiding Sistoüretrografi: Sistografide kontrast madde direk olarak mesane içerisine verilir. Şüpheli mesane bozukluğunun daha iyi değerlendirilmesi için uygulanır. Kontrast madde çoğunlukla transüretral kateterden ve bazen gerektiğinde perkütan subrapubik mesane kateterinden verilir. Filmler standart x-ray'ler aracılığıyla alınabileceği gibi floroskopi de yapılabilir. Voiding sistoüretrogram işeme sırasında mesane ve üretranın görüntülendiği filmdir. Bu yöntemler, mesane ve üretra hakkında bilgi verdiği gibi, vezikoüreteral reflü ve stres üriner inkontinans incelenmesinde de kullanılırlar. 4-Üretrografi : Üretra radyoopak sıvının retrograd enjeksiyonu ile veya voiding sistoüretrografinin işeme fazı ile değerlendirilebilir. Ayrıca İVP nin sonunda hasta işetilirken de antegrad film alınabilir. Antegrad teknik posterior üretral valv gibi posterior üretral bir lezyon düşünüldüğü zaman gereklidir. Retrograd teknik ise anterior üretranın incelenmesinde faydalıdır. 5-Vazografi: Vazoseminal vezikülografi erkek infertilitesinin araştırılmasında en sık kullanılan yöntemdir. Panendoskopi sırasında ejekülatör kanallara direk enjeksiyon yapılabileceği gibi, cerrahi yöntemle vazdeferens ortaya çıkarılarak da enjeksiyon yapılabilir. 6-Lenfanjiografi: Bir kanül vasıtasıyla ayaktaki lenfatik damarlardan yağlı kontrast madde verilerek inguinal, pelvik, retroperitoneal lenfatik sistemin radyoopasifikasyonu sağlanır. Günümüzde CT ve MRI bu tetkikin yerini almıştır. Bununla birlikte bazı merkezlerde lenfomaların ( özellikle Hodgkin ) evrelendirilmesi ve testis kanserinde CT negatif olduğunda lenfadenopatinin belirlenmesi için kullanılmaktadır. 7-Anjiografi: Konvansionel anjiografide radyoopak kontrast madde kullanılarak kan damarlarının görüntülenmesi sağlanır. Ürolojide renal damarlar için uygulanmaktadır. Orta derecede invazif ve relatif olarak pahalı bir tekniktir. USG, CT ve MRI'nın artan kullanımı ürolojik problemlerin teşhisinde anjiografinin kullanımını belirgin bir biçimde azaltmıştır. Aortorenal ve Selektif Renal Arteriografi: Böbreklerin arteriografik incelemesi sadece perkütan iğne vasıtasıyla femoral arter ve daha az sıklıkla aksiller arter kateterize edilerek yapılır. Radyoopak maddenin renal arterler seviyesinde direk aortaya enjeksiyonu sırasında ( aortorenal arteriogram, flush abdominal aortogram ) hızlı seri radyogramlar alınabileceği gibi, direk renal arterler içerisine de ( selektif renal arteriogram ) enjeksiyon yapılabilir. Dijital anjiografide düşük miktar ve konsantrasyonda opak madde kullanılır. Renal anjiografi renovasküler hipertansiyonun tanısında altın standartdır. Anjiografi sırasında renal arter stenozu saptanırsa aynı anda endoluminal balon anjioplasti ve gerekirse stentleme yapılabilir. Potansiyel renal donörlere uygulanan anjiografinin yerini günümüzde daha az invazif olan CTA ve MRA almıştır. Bazı renal kitlelerin evalüasyonunda anjiografi yararlıdır. Spontan renal kanamanın olduğu hastalarda anjiografi, altta yatan bir hipervasküler onkositoma veya renal cell ca.yı ortaya koyabilir. Ancak bu hastaların çoğuna CT ve bazen MRI yapılmaktadır. Renal kitleli hastada nefron koruyucu cerrahi düşünülüyorsa anjiografi damarları belirleyerek yol gösterici olmaktadır. Renal cell ca.lı bazı hastalarda yapılan preoperatif renal anjiografi ve embolizasyon intraoperatif kan kaybını azaltmaktadır. İnferior Venakavografi ve Selektif Renal Venografi: Femoral venler kataterize edilerek kontrast madde inferior vena kava ve renal venlere enjekte edilir. İnferior venakavografi tümör veya trombüsün renal venlerden vena kavaya yayılımını göstermede yararlıdır. Vena kavaya yayılmamış tümör ve trombüsler inferior venakavografide görülmezken, selektif renal venografide görülebilir. USG, CT ve MRI günümüzde vena kava ve ana renal venlerdeki anormallikleri göstermede temel yöntemler olarak kullanılmaktadır. Bu yüzden inferior venakavografi birkaç yıl öncesine göre çok çok az miktarda kullanılmaktadır. Gerçekte de venöz tromboz ve tümörlerin saptanmasında MRI ve venografi eşit sensitiviteye sahiptirler. Miscellaneous Ürolojik Anjiografi: Anjiografinin üreter, mesane, adrenaller ve prostatın incelenmesinde çok az veya hiç değeri yoktur. Ancak bazı klinik durumlarda bu yapıların anjiogramları gerekli olabilir. Bu işlem çok nadir olarak yapılmaktadır. Korpus kavernozografi, kontrast maddenin korpus kavernozumlar içerisine direkt enjeksiyonu ile yapılır. Peyronie hastalığı, empotans, priapizm ve travmatik penil lezyonların incelenmesinde yararlı bir tetkiktir. Ancak çok sık uygulanan bir tetkik değildir. ULTRASONOGRAFİ 20 kHz'nin üzerindeki frekansa sahip sesler insan kulağı tarafından işitilemezler ve ultrasound ismini alırlar. Medikal sonografi bu sesleri vücut imajları elde etmek için kullanır. Genellikle kullanılan frekanslar 3,5 ve 10 MHz arasındadır. Ultrasonik dalgalar, elektrik enerjisini ses enerjisine ve sesi de elektriğe çeviren transducerler tarafından üretilirler. Bu transducerler özel piezoelektrik kristalleridir. Kristaller elektrik voltajı ile deforme oldukları zaman ultrasonik dalgalar yayarlar. Tersine yansıyan ses dalgaları çarpınca ise bir elektriksel potansiyel üretirler. Bu yüzden hem ses transmitteri hem de ses dedektörü olarak fonksiyon görürler. Radyografilerden USG imajları, transducerin yaydığı sesleri yansıtan dokuların imajlarıdır. Sesi yansıtan dokunun tipine ve yerine bağlı olarak yansıyan seslerin yoğunluğu ve zamanı değişkenlik gösterir. Duran dokulardan yansıyan sesler anatomik gri skala imajlarını verirler. Kan gibi hareket eden dokulardan yansıyan seslerin doppler effekten dolayı değişen frekansları vardır. Doppler şiftini tayin etmek için vasküler akım yönü ve hızı grafiksel olarak ( spectral Doppler ) veya renkli olarak ( renkli Doppler ) belirlenebilir. Yansıyan ses enerjisi transducer tarafından alınarak elektrik sinyallerine dönüştürülür. Bu sinyaller büyütülüp dijitalize edilerek computerde depolanır. Computer bilgiyi analog imajlara dönüştürür ve katot ışını tüpü ekranında görünür hale getirir. Ayrıca bilgi film veya video teypte kaydedilebilir. USG günümüzde böbrek, mesane, prostat, testis ve penisin evaluasyonunda yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. USG vezikoüreteral reflülü hastalarda renal gelişimi tayin etmede yararlıdır. Ayrıca renal yetmezlikte hastaların niteliklerine göre ayrılmasında yararlıdır. Örneğin küçük ekojenik böbrekler renal parankimal ( medikal ) hastalığı, halbuki dilate pelvikalisiyel sistem obstruktif ve potansiyel olarak reversible bir nedeni düşündürür. Renal USG tek başına veya başka bir cross-sectional teknikle kombine olarak renal kitlelerin araştırılması ve tiplendirilmesinde vazgeçilmez bir yöntemdir. Benin kortikal kistleri malin solit renal lezyonlardan ayırt etmekte efektiftir. İVP'de en çok saptanan renal kitle basit kortikal kist olduğundan, USG bu tanının konfirme edilmesinde cost-effective bir metottur. Fakat eğer İVP'de solid kitle düşüncesi varsa direkt olarak CT önerilmektedir. USG,CT'de saptanan hiperdens kist veya septalı kist gibi komplike kistlerin takibinde yararlıdır. Taşlar, anjiomyolipom, renal cell CA ve daha az olarak apse ve hematomlar USG'de ekojenik renal kitleler olarak görülürler. Bütün ekojenik kitleler klinik öykü ile korele edilmeli ve gerekirse başka bir imaj modalitesi ile konfirme edilmelidir. Anjiomyolipomda ince kesitli CT'de kitle içerisinde yağ dokusu görülür. 1 cm'den küçük ekojenik lezyonların CT'de belirlenmesi zor olduğundan bunların takibinin USG ile yapılması daha yararlıdır. Dopler USG renal transplantasyon komlikasyonlarının değerlendirilmesinde esansiyeldir. Renal ven trombozu, renal arter stenozu, hidronefroz gelişmeden önceki üreteral obsrüksiyon, AV fistüller ve psödoanevrizmaların tespitini sağlar. Renal transplantasyon veya ESVL sonrası gelişen perinefrik sıvı koleksiyonları USG ile belirlenebilir. Diğer görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler USG'nin kullanımını azaltmıştır. Renovasküler hipertansiyon düşünülen bir çok hastada doppler USG'nin yerine CTA, MRA veya radyonüklit renografi kullanılmaktadır. Akut yan ağrılı ve ürolithiazis şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde helikal CT başlangıç prosedürü haline gelmiştir. Helikal CT kontrast madde kullanılmadan böbrek taşlarının saptanmasında hızlı ve sensitif bir yöntem olduğu gibi apendisit, divertikülit gibi flank ağrısı yapan diğer sebeplerin saptanmasında da yararlıdır. Geçmişte hematürinin değerlendirilmesinde DUSG ve USG kullanılırken yapılan çalışmalar göstermiştir ki bu sık görünen klinik problemin incelenmesinde İVP,CT veya ikisi birlikte tercih edilmelidir. Mesane USG'sinde volüm, duvar kalınlığı, taş veya tümör olup olmadığı değerlendirilir. En çok suprapubik transabdominal yaklaşım kullanılır. Tümör aranması ve evrelendirilmesinde sistoskopi sırasında transüretral USG yapılması önerilmektedir. Testis incelemesinde en önemli yöntemlerden biridir. Testisler yüzeyel dokular olduklarından 5-10 MHz gibi yüksek frekanslı transducerler kullanılmaktadır. Renkli doppler USG'nin eklenmesi morfoloji ve kan akımının temporospatial karakteristiklerini ortaya koymaktadır. USG intratestiküler ve ekstratestiküler hastalığın ayırt edilmesinde ve intratestiküler patolojinin belirlenmesinde oldukça doğru bilgiler verir. Skrotumun akut durumlarında doppler USG yararlıdır. İnflamatuar olay, inguinal herniler ve akut testiküler torsiyonun birbirinden ayırt edilmesini sağlar. Ek olarak 2 haftalık antibiyotik tedavisine cevap vermeyen epididimit skrotal USG ile incelenmelidir. USG'nin başlıca avantajları; kolay uygulanması, hastaya zorluk vermemesi, noninvazif olması, iyonize radyasyon kullanılmaması, diğer tetkiklere göre daha ucuz olması ve yaygın olmasıdır. Dezavantajları ise relatif olarak düşük sinyal-gürültü düzeyi, doku nonspesifitesi, kontrast madde kullanılmaması, küçük görüntü alanı olması, yapanın becerisine ve hastanın fiziğine bağlı olmasıdır.