I medfør af Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 216/2008 og Kommissionens forordning (EF) nr. 2042/2003 for tiden i kraft og på nedenstående betingelser certificerer [MEDLEMSSTATENS KOMPETENTE MYNDIGHED] herved:
Pursuant to Regulation (EC) No 216/2008 of the European Parliament and of the Council and to Commission Regulation (EC) No 2042/2003 for the time being in force and subject to the condition specified below, the [COMPETENT AUTHORITY OF THE MEMBER STATE] hereby certifies: