بررسی وضعیت ثبت پرونده های بیماران بستری در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز

زمینه و هدف: گزارشات طبی که در پزشکی به منظورهای مختلف مورد استفاده قرار می گیرند ابزار مهمی در آموزش پزشکی و مراقبت از بیمار به حساب می آیند. ثبت اطلاعات پزشکی برای دستیابی به یک نتیجه خوب باید صحیح، مطمئن و بهم مربوط باشد. به منظور درک وضعیت موجود، آگاهی مستمر و کنترل تغییرات در نحوه ثبت اطلاعات و کامل بودن نحوه ثبت این مطالعه انجام پذیرفت. روش و ابزار: نهصدوپنج پرونده پزشکی مربوط به بیماران 181 عضو هیات علمی بطور تصادفی و با استفاده از چک لیست استاندارد مورد بررسی قرار گرفت و درصد نقص ثبت در اجزای مختلف پرونده پزشکی بیمار بدست آمد. بررسی محتوایی و کیفی پرونده ها نیز توسط مجزی ا بطور تصادفی نیز انجام شد.نتایج: از بین 905 پرونده 181 عضو هیات علمی در 29% موارد دستورات پزشک، 26% گزارش عمل جراحی، 52% مراقبت قبل از عمل، 14% برگه های مشاوره، 57% سیر بیماری، 43% برگه شرح حال بیماران، 40% برگه خلاصه پرونده، 46% برگه پذیرش و 40% خلاصه ترخیص دارای نقص بود در بررسی محتوایی و کیفی اجزای مختلف پرونده در حدود 40% نقص وجود داشت.نتیجه گیری: نتایج نشان داد که برای دستیابی به نتیجه خوب، بهبود روند فعالیت های آموزشی لازم میباشد. تغییرات ناشی از روشهای استاندارد لازم است بطور مداوم جمع آوری و کنترل شود. و اقدامات پیشرفته برای جمع آوری اطلاعات در مورد خط مش های آموزش انجام پذیرد. طراحی، کنترل و ارزیابی بر اساس نقطه نظرات اعضای هیات علمی برای بهبود روند آموزش ضروری است.