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## 吴胜斌：听话的糖尿病患者怎会得肾病？

老王患糖尿病近20年，平素严格按照医嘱控制饮食，适当运动，按时服药，能自行检测毛细血糖，定期在三甲医院的内分泌门诊随访，在医务人员心中，这是依从性较好的“优质患者”。可最近老王发现自己视物模糊、手脚没以前灵活，原以为是年老眼花，腿脚不利，但后来感觉小便泡沫增加、不易散去，下肢出现水肿。到医院一查，尿液有微量蛋白尿，医生说，这是糖尿病性肾病。  老王懵了，“我明明是一个很听话的糖尿病患者，血糖控制也非常理想，为什么还会出现糖尿病性肾病？”  这里我们就为老王和其他有类似疑问的读者做些简单解释。  糖尿病性肾病与糖尿病视网膜病变和周围神经病变是糖尿病常见的微血管并发症，多见于病程10年以上的糖尿病患者，早期多无症状，中后期临床表现为蛋白尿 (泡沫尿)、水肿、高血压和肾功能减退。晚期可出现尿毒症，这是糖尿病患者的主要死亡原因之一。  在欧美发达国家，糖尿病早已成为导致尿毒症的首要元凶，各大透析中心接近一半患者是糖尿病性肾病。我国近年来随着经济不断发展，人民生活水平提高，人均寿命延长，生活方式、饮食习惯的改变，糖尿病的患病率也呈显著上升趋势。  当然，由于医学水平发展迅速，糖尿病的治疗方法不断改善，患者生存时间增加，所以肾脏和全身其它并发症也必然增加。  据最新统计，我国约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。糖尿病肾病导致终末期肾功能衰竭的占比也已经接近原发性慢性肾炎，约为30%。  糖尿病肾病发病机制较复杂，与原发性肾病不同，它是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。虽然部分病人血糖控制尚佳，但这种代谢紊乱仍持续存在，并可由不同途径损害肾脏。这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称糖尿病肾小球硬化症。糖尿病病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋白尿，则病情不可逆转，往往发展至终末期肾功能衰竭。  老王听后非常害怕，“我还有救吗？ 是不是马上要变尿毒症了？”医生安慰他不要过分紧张，毕竟他的临床症状还比较轻，属于早期糖尿病肾病期。如能积极控制高血压和高血糖，病情有望逆转。  “那我该怎么治疗呢？”老王很疑惑，“难道之前我做得不对吗？ 我可是完全按照医嘱严格执行的呀！”  医生对老王的配合态度还是给予充分肯定，但既然出现并发症，治疗上应该有所改变。  首先饮食上，在原有糖尿病饮食上要减少蛋白摄入量。我们知道高蛋白饮食可增加肾小球高灌注和高滤过，加重糖尿病患者肾脏的血流动力学改变。低蛋白饮食则使增高的肾小球滤过减少，从而延缓糖尿病患者肾功能减退。目前认为在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量0.8g/(kg/d)，临床糖尿病肾病期不仅对蛋白质摄入更加严格 (0.6g/(kg/d))，而且要以高生物价值的动物蛋白为主，必要时可适量给予必需氨基酸或α酮酸，同时适量增加碳水化合物的摄入量，以保证有足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解增加。脂肪则宜选用植物油。  其次在降糖治疗上，由于持续高血糖能使糖尿病肾脏病变发生和进展，因此为尽快控制好血糖，应尽早鼓励像老王这样的长期糖尿病患者使用胰岛素强化治疗，使血糖能稳定地控制在良好的水平。  不过，肾功能不全的糖尿病肾病病人，由于肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，所以应用胰岛素时应经常监测血糖，及时调整剂量，以免发生低血糖。  再者高血压是加速糖尿病肾病进展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者的高血压发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。控制高血压能够减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进程。因此，应力争将血压控制在130/80mmHg以下。  具体措施包括限制钠的摄入，戒烟限酒，减轻体重和适当运动，特别是对于肥胖的2型糖尿病人，即使是轻度的减重也有利于血压控制。  降压药目前多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、钙离子拮抗药 (CCB) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。  最后要指出的是，临床上有近半糖尿病肾病患者还伴有原发性肾病，所以内科治疗效果不佳时，应尽早行肾活检明确诊断，对因治疗，这样才能避免病情进一步恶化。  糖尿病肾病可防可治，只要在医务人员正确指导下，患者和家属密切配合，完全可以控制病情，避免过早进入尿毒症。  (作者为海城铁路学院医学院附属第九人民医院肾脏科医生)  来源：《文汇报》 2017.07.10 第06版 健康生活        媒体链接                                   听话的糖尿病患者怎会得肾病？
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