Der mangler evidens for fysioterapi til hoftenære frakturer - PDF
Download "Der mangler evidens for fysioterapi til hoftenære frakturer"
1 cochrane Der mangler evidens for fysioterapi til hoftenære frakturer Der er et stort behov for RCT-studier af høj kvalitet, der undersøger, hvilken fysioterapi der er den bedste til hoftenære frakturer indgang AF FYSIOTERAPEUT MORTEN TANGE KRISTENSEN FOTO PETER SALOUTOS/CORBIS Handolls et als Cochrane review Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults fra 2004 konkluderer, at der er utilstrækkelig evidens fra randomiserede undersøgelser til at fastslå effektiviteten af forskellige fysioterapeutiske interventioner og øvelsesprogrammer til patienter med hoftenær fraktur under såvel indlæggelse som efter udskrivning. I et Cochrane review fra 2004 har en gruppe forskere undersøgt Med en incidens af hoftenærer frakturer på 1,7 million i 1990 på verdensplan evidensen for forskellige fysioterapeutiske interventioner til patienter med hoftenær fraktur. og en estimeret stigning til 6,3 million i 2050, må det siges, at de ti studier med i alt 880 deltagere, der ligger til grund for dette review, er et begrænset materiale. Der er udover de ti desuden et afsluttet og fem igangværende studier, der afventer vurdering af Cochrane-forfatterne. Til trods for at der ikke er fundet sikker evidens for fysioterapeutiske interventioner, er der dog blandt de udvalgte studier en række interessante fund, hvad metode og intervention angår, der findes væsentlige, specielt i forhold til design af nye studier. indgang DOSERING AF FYSIOTERAPI I syv ud af de ti studier blev interventionen startet i den tidlige post-operative periode under indlæggelsen i rehabiliteringsenheder, og blandt disse viste Lauridsen et al, at intensiv fysioterapi tre gange to timer ugentligt oversteg målgruppens kapacitet med stort frafald til følge. Reelt var den mediane træningstid dog kun på 0,5 time om dagen for 20 ud af 44 inkluderede i studiet, der gennemførte det intensive forløb. Flere ikke-randomiserede studier har dog vist sammenhæng mellem tidlig og mere intensiv fysioterapi/mobilisering og færre komplikationer/hurtigere 20 Fysioterapeuten. nr. 5. marts 2007
2 Flere studier har vist moderat effekt af vægtbærende øvelser, men resultaterne er stadig for spinkle, og der er brug for flere studier til at afdække interventionen. Fysioterapeuten. nr. 5. marts
3 xxx cochrane opnåelse af basismobilitet, men den optimale dosering er fortsat uafklaret. VÆGTBÆRENDE ØVELSER Sherrington et al viste, at et to-ugers program med vægtbærende øvelser versus ikke-vægtbærende øvelser under indlæggelsen viste positive tendenser, men der var kun marginalt signifikante forbedringer i gruppen, der trænede med vægtbærende øvelser. Lignende resultat så man i et fire måneders hjemmetræningsprogram startet 22 uger efter hoftenær fraktur udført af samme forskergruppe. I sidstnævnte var øvelsesprogressionen mellem første og fjerde måned overladt til deltagerne, og det reelle antal øvelser, der blev udført, kunne ikke analyseres, da træningsdagbøgerne ikke var sufficient udfyldt. Til trods for de positive tendenser i studierne, er effekten af vægtbærende øvelser kontra andre interventioner således ikke endeligt afdækket, hvorfor det bør undersøges nærmere i mere kontrollerede sammenhænge. STYRKETRÆNING Et studie af Mitchell et al (1), der blev startet under indlæggelsen godt to uger efter operation, viste signifikante forbedringer i forhold til kontrolgruppen ved afslutning af intervention. Her styrketrænede interventionsgruppen m. quadriceps i seks uger. Flere forbedringer holdt sig til 16 uger efter opstart, men da det ikke var muligt at få data fra 45 procent af deltagerne ved den afsluttende follow-up, må resultaterne betragtes som præliminære. Et mindre studie af Hauer et al (2), der blev opstartet en måned efter hoftefraktur, bestod af en kombination af styrke- og balancetræning i et 12 ugers forløb. Studiet viste som ovenstående signifikante forbedringer ved afslutningen af interventionen. Dog var der i dette studie for få deltagere, og ved 24 ugers follow-up viste det sig, at den fordobling af total fysisk aktivitet, der var opnået under interventionen, på det nærmeste var forsvundet. Der er desuden fundet positiv effekt af styrketræning i et studie af Binder et al (3). Dette studie afventer vurdering, da det endnu ikke var afsluttet ved udarbejdelsen af dette review. Men også her er der ikke follow-up ud over ved afslutning af interventionen. Der er således noget, der tyder på, at styrketræning er effektiv til hoftenære frakturer, men der er behov for flere RCT er, der også inkluderer forskellige grader af vedligeholdende træning efter ophør af intervention for at undersøge muligheden for at fastholde opnåede forbedringer. Ligeledes er der behov for at undersøge muligheden for og effekt af styrketræning, der starter under primær indlæggelse i den ortopædkirurgiske afdeling. EL-STIMULATION Lamb et al (4), der i et mindre studie undersøgte effekten af seks ugers el-stimulation påbegyndt en uge efter hoftenær fraktur, viste positive resultater i forhold til hurtigere opnåelse af præ-fraktur mobilitet, men for få deltagere og for kort opfølgning giver heller ikke her mulighed for endegyldige konklusioner for denne intervention. Et studie blandt de seks, der afventer vurdering, undersøger også denne intervention. Samlet set er der således et stort behov for nye højkvalitets RCT-studier, der belyser alle former for fysioterapi til patienter med hoftenær fraktur i hele rehabiliteringsforløbet. To i denne sammenhæng yderst væsentlige forhold er antal patienter, der inkluderes, og follow-up periodens længde, eftersom flere af højkvalitetsstudierne i reviewet med signifikante fund enten havde for få deltagere eller for kort follow-up til, at der kunne siges noget endegyldigt om interventionens effekt. Forfatterne af dette Cochrane review anbefaler follow-up på minimum et år eller mere, og for forskere, der fremover planlægger nye studier, kan det varmt anbefales at læse side fem i reviewet, hvor de ti punkter, som studierne metodemæssigt er vurderet ud fra, kan ses. Det er desuden væsentligt at tage højde for, at et vist frafald er et vilkår, selv blandt de bedste studier, når man inkluderer patienter med hoftenær fraktur i undersøgelser. Arbejdet er udført med støtte fra IMK fonden. UDVALGTE REFERENCER Mitchell SL, Stott DJ, Martin BJ, Grant SJ. Randomized controlled trial of quadriceps training after proximal femoral fracture. Clin Rehabil 2001; 15: Hauer K, Specht N, Schuler M et all. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age Ageing 2002; 31: Binder EF, Brown M, Sinacore DR et all. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: Lamb SE, Oldham JA, Morse RE, Evans JG. Neuromuscular stimulation of the quadriceps muscle after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: Fysioterapeuten. nr. 5. marts 2007
4 cochrane RESUMÉ AF COCHRANE REVIEW Handol HHG, Sherrington C, Parker MJ. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults (review), The Cochrane Library 2004, Issue 4. Levels of evidence Stærk evidens Moderat evidens Begrænset evidens Modstridende evidens Ingen evidens Hovedkrav Overensstemmende fund i flere højkvalitetsstudier Overensstemmende fund i multiple lavkvalitetsstudier og/eller et højkvalitetsstudie Et eller flere lavkvalitetsstudie(r) Modstridende fund i flere studier Ingen studier på området Baggrund Hoftenære frakturer, der overvejende rammer ældre, resulterer ofte i reduceret mobilitet. Behandlingsprogrammer efter operation for hoftenær fraktur indeholder strategier for mobilisering, såsom tidlig vægtbæring og gangtræning. Andre strategier med øvelser, træning og muskelstimulation anvendes på forskellige tidspunkter i rehabiliteringsforløbet; under indlæggelsen og efter udskrivning fra hospital. Formål At undersøge effekten af forskellige mobiliseringsstrategier og programmer startet under indlæggelsen eller efter udskrivning fra hospital til ældre, der er opereret for en hoftenær fraktur, og hvis muligt at gennemføre separate analyser for intra- og ekstrakapsulær frakturer. Som noget nyt dækker denne tredje opdatering også interventioner, der er startet efter den tidlige postoperative periode, og reviewet er således dækkende for det samlede rehabiliteringsforløb. Søgestrategi Tidligere søgninger Geriatric rehabilitation after fractures in older people up to 1998, a non-cochrane review (Cameron 2000), MEDLINE (1998-august 1999) and EMBASE (januarseptember 1999). Ingen sproglige begrænsninger. Aktuel søgning Cochrane Musculoskeletal Injuries group specialised register (to Maj 2004), MEDLINE (April uge 21), EMBASE ( uge 23), Cochrane Central Register of Controlled Trials (2004, Issue 2), PEDro (to June 2004), UK National Research Register (2004, Issue 2), Current controlled Trials (to October 2003), konferencer og referencelister. Ingen sproglige begrænsninger. Udvælgelseskriterier Inkluderet blev RCT er og Quasi-RT er (f.eks. randomiseret efter fødselsdato), der sammenligner forskellige postoperative mobiliseringsstrategier eller programmer efter operation for en akut hoftenær fraktur. Derudover er inkluderet undersøgelser, hvor behandlingsintervention ikke var skjult og havde til formål at forbedre gangfunktionen og begrænse tab af funktionsevne. Ekskluderet blev undersøgelser, der havde til formål at forbedre Activities of Daily Living frem for mobilitet, test af plejeprogrammer, management-strategier og andre multi-komponente interventioner, der ikke fokuserede ensidigt på mobilisering. Databearbejdning Alle tre reviewere udvalgte og vurderede kvaliteten af studierne forud for denne opdatering, mens to uafhængige reviewere vurderede metodemæssig kvalitet ud fra en ti-punkts liste (0-12 point) og bearbejdede data i denne. Det var ikke muligt at foretage pooling af data. Relative risk eller weighted mean difference og konfidensinterval blev beregnet. Resultater I alt 26 studier blev vurderet, heraf blev ni RCT er med 840 patienter og et Quasi-RT med 40 inkluderet, 10 blev ekskluderet, fem vurderet som igangværende og et afventer vurdering. Tidlig postoperativ rehabilitering (under indlæggelse) Vægtbæring efter to uger versus 12 uger efter intern fiksering af Intrakapsulær fraktur Fysioterapeuten præsenterer en række systematiske oversigtsartikler fra Cochrane biblioteket. Tidligere omtaler af reviews kan søges på og alle reviews kan downloades fra Fysioterapeuten. nr. 5. marts
5 xxx cochrane blå bog Fysioterapeut Morten Tange Kristensen er ansat i fysioterapien på Hvidovre Hospital. Han beskæftiger sig på femte år med forskning og behandling af patienter med hoftenær fraktur og har blandt andet medvirket til udvikling af et nyt scoringssystem. Morten Tange Kristensen har publiceret artikler i nationale og internationale forskningstidsskrifter. Begrænset evidens (1 RCT, 4/12 point, n=273) for ingen forskel mellem opstart af vægtbærende øvelser efter to uger versus tolv uger (follow-up 1 og 3 år). Fysioterapi to gange dagligt (intensiv) versus en gang (30 minutter) Begrænset evidens (1 RCT, 3/12 point, n=100) for ingen forskel mellem fysioterapi to gange dagligt versus en gang (follow-up, 9 uger). Fysioterapi tre gange to timer (intensiv) versus fem gange minutter ugentligt Moderat evidens (1 RCT, 9/12 point, n=88) for ingen signifi kant forskel mellem intensiv fysioterapi versus konventionel, ud over lavere indlæggelsestid for dem, der gennemførte intensivforløb (follow-up ved udskrivning, median dag 32 versus 34, stort frafald i intensiv gruppe). To ugers program med vægtbærende øvelser versus ikke vægtbærende øvelser Moderat evidens (1 RCT, 9/12 point, n=80) for at vægtbærende øvelser ikke er mere effektive end ikke vægtbærende. For kort followup på to uger til endelige konklusioner, ingen forskel i samlet indlæggelsestid på 36 versus 38 dage. Seks ugers konventionel fysioterapi plus styrketræning (progredierende til 80 procent af 1RM) versus konventionel fysioterapi opstartet mediant 15 dage efter operation Moderat evidens (1 RCT, 9/12 point, n=80) for at konventionel fysioterapi plus styrketræning er mere effektiv end konventionel fysioterapi alene (styrke knæekstensorer, funktionel mobilitet, Barthel score, Functional Reach). For kort follow-up på 6 og 16 uger til endelige konklusioner, ingen forskel i indlæggelsestid på 39 versus 40 dage. Træning på gangbånd versus konventionel gangtræning Lavkvalitetsstudie (1 Quasi-RCT, 2/12 point, n=40), uden overordnet mulighed for at konkludere effekt af interventionen (follow-up, ved udskrivning med indlæggelsestid på 54 versus 67 dage). Seks ugers el-stimulation af m. quadriceps versus placebo startet en uge efter operation Moderat evidens (1 RCT, 9/12 point, n=27) for at elstimulation er bedre end placebo (mobilitet efter 12 uger), men for få deltagere og for kort follow-up på 6 og 12 uger til at foretage endelige konklusioner om effektiviteten af behandlingsmetoden. Rehabilitering påbegyndt efter udskrivning Tolv ugers intensiv fysisk træning (balance og styrketræning (70-90 procent af 1RM)) versus placebo (spil og hukommelsesopgaver i siddende), opstartet 6-8 uger efter operation (begge grupper modtog derudover fysioterapi, bestående af massage, udspænding og varme eller is, to gange ugentligt) Moderat evidens (1 RCT, 11/12 point, n=28) for at intensiv fysisk træning er mere effektiv end placebo (ganghastighed, flere funktionstest (især trappegang), muskelstyrke i benekstensorer, selvrapporteret total aktivitet og bedre Fall Handicap Inventory Scores). Follow-up 12 og 24 uger, men for få deltagere til endegyldige konklusioner. Fire måneders hjemmetræningsprogram startet 22 uger efter operation, efter afslutning af normalt behandlingsforløb. (1 kvalitetsstudie, 9/12 point, n=120, randomiseret til en af tre interventioner: vægtbærende øvelser versus ikke vægtbærende øvelser (udført i rygliggende) versus ingen instruktion (kontrolgruppe)). Der blev udført fire sammenligninger: Hjemmetræning (enten vægt eller ikke-vægtbærende øvelser) versus kontrol Moderat evidens for at hjemmetræning påbegyndt efter 22 uger ikke er mere effektiv end ingen instruktion. Ingen signifikante forskelle ud over at færre i træningsgruppen rapporterede usikker balance. Vægtbærende øvelser versus kontrol Moderat evidens for at vægtbærende øvelser påbegyndt efter 22 uger ikke er mere effektive end ingen instruktion. Ingen signifikante forskelle ud over bedre muskelstyrke i knæekstensorer i frakturben. Ikke-vægtbærende øvelser versus kontrol Moderat evidens for ingen forskel mellem ikkevægtbærende øvelser påbegyndt efter 22 uger versus ingen instruktion. Vægtbærende øvelser versus ikke-vægtbærende øvelser Moderat evidens for at vægtbærende øvelser påbegyndt efter 22 uger ikke er mere effektive end ikkevægtbærende øvelser. Ingen signifikante forskelle, ud over forbedringer i Functional Reach. For de fire sammenligninger gælder, at 31 procent i den vægtbærende gruppe og 27 procent i den ikke 24 Fysioterapeuten. nr. 5. marts 2007
6 cochrane vægtbærende gruppe ikke gennemførte intervention fuldt, heraf var der 19 procent i begge grupper, der helt havde givet op. Derudover var der ingen monitorering af aktivitet i kontrolgruppe (for kort follow-up på 1 og 4 måneder). En måneds hjemmetræning med vægtbærende øvelser versus ingen instruktion, startet syv måneder efter operation Begrænset evidens (1 RCT, 3/12 point, n=44) for, at vægtbærende øvelser påbegyndt efter syv måneder ikke er mere effektive end ingen instruktion. Ingen signifikante forskelle, ud over større quadricepsstyrke, muligvis grundet flere mænd i interventionsgruppen (follow-up 1 måned). Konklusion Der er utilstrækkelig evidens fra RCT er til at fastslå effekten af tidlig vægtbæring, specielt efter intern fiksering af en intrakapsulær proksimal femurfraktur. Der er utilstrækkelig evidens fra RCT er til at fastslå effekten af nogen former for mobiliseringsstrategier eller programmer påbegyndt i den tidlige eller senere rehabiliteringsperiode efter operation for en hoftenær fraktur. Anbefalinger Der er behov for randomiserede studier af høj kvalitet, der undersøger timing, varighed, intensitet og form af forskellige interventioner (i særdeleshed brug af vægtbærende øvelser), med follow-up på minimum et år. Herunder forskellig respons blandt forskellige undergrupper af patienter med hoftenær fraktur. Implementering af viden fra litteratur vedrørende faldforebyggelse og styrketræning til ældre borgere bør overvejes. Udvikling af et sæt standardiserede, validerede og patientorienterede målemetoder vil muliggøre metaanalyser af resultaterne fra kommende studier. Fysioterapeuten. nr. 5. marts
Vedr.: National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og unge med nedsat funktionsevne som følge af Cerebral Parese
31-10-2013 Notat Høringssvar fra Fagforum for Børnefysioterapi: Vedr.: National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og unge med nedsat funktionsevne som følge af Cerebral Parese
Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Projekttitel/aspekt NKR for behandling af moderat og svær bulimi PICOs søgning på sekundær- og primærlitteratur. Kontakt Fagkonsulent Tine Pedersen, fagkonsulent
Genoptræningsforløbsbeskrivelse. hoftenært brud. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse,
2014 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for hoftenært brud Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse, Region Hovedstaden. 0 Resume I Danmark pådrager ca. 10.000 ældre sig årligt et hoftenært brud. I 2011
Fysioterapi i behandling af patienter med knæog hofteartrose
Fysioterapi virker Fysioterapi i behandling af patienter med knæog hofteartrose Træning er en vigtig del af behandlingen af patienter med hofte- og knæartrose og har en moderat effekt på smerter og funktionsevnenedsættelse.
Fokuserede spørgsmål NKR 38, Rehabilitering af patienter med prostatakræft Indhold
Fokuserede spørgsmål NKR 38, Rehabilitering af patienter med prostatakræft Indhold PICO 1 Bør alle patienter med prostatakræft tilbydes systematisk vurdering for depression fremfor vanlig praksis? 2 PICO
Træning efter partiel meniskektomi, virker det?
Træning efter partiel meniskektomi, virker det? Et systematisk litteraturstudie med meta-analyse Udarbejdet af: Cissa Cederstrøm Assersen, Line Hansen, Intern vejleder: Line B. Nielsen Ekstern vejleder:
National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til Voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi 8 udvalgte indsatser 2014 National klinisk retningslinje