Master class øre-, næse-og halssygdomme. Lægedag Syd 3. maj 2013 Ulf Schønsted-Madsen Speciallæge - PDF
Download "Master class øre-, næse-og halssygdomme. Lægedag Syd 3. maj 2013 Ulf Schønsted-Madsen Speciallæge"
1 Master class øre-, næse-og halssygdomme Lægedag Syd 3. maj 2013 Ulf Schønsted-Madsen Speciallæge
2 Hvilket svar vælger du Jeg viser i løbet af sessionerne dias med titlen: Hvilket svar vælger du? Her skal du vælge det tal mellem 1-4, du synes bedst dækker dit svar Jeg giver mit bud i løbet af undervisningen Dit svar er anonymt, sådeltag og tænk på, hvad du vil gøre i hverdagen 2
4 Cerumen er forskellig til forskellig tid hos personen, personer imellem og racer imellem Farve, konsistens og duft varierer Alt er normalt, men måikke stinke og flyde Ved tør cerumen salatolie et par dr./2. uge Brug evt. Audispray. Ikke fugt hos ptt. med høreapp. 4
8 Ekstern otit behandling Desinficerende kortisonholdige øredråber HTP/Sofradex/Ciflox (sprit) mèche ved akut opblussen (obs. rosen, erysipelas) Henvis evt. til otolog til videre behandling ved Mèchebehandling, antibiotika, fungicider 8
9 Cerumen og ekstern otit Henvis til otolog hvis: Radikalcavitet/kronisk øreanamnese Langvarigt forløb eller behandlingssvigt Meget hævet øregang, (obs. erysipelas) Hyppige recidiver af extern otit Komplicerende lidelser, (diabetes, malign sygdom, immuninkompetence) 9
10 Spørgsmål og kommentarer 10
11 Øre-, næse-og halssygdomme Tympanogrammet 11
12 Hvilket svar vælger du Du foretager en tympanometri pået barn < 1 år og finder flad kurve påhø. øre med et vol. på0,65 cm3. 1. Er det tegn påvæske i mellemøret 2. Er det tegn på akut mellemørebetændelse 3. Er det tegn på sammenklemt øregang 4. Er det tegn pååbent dræn 12
13 Hvilket svar vælger du Hvornår kan du ikkeundersøge med tympanometri 1. Ved mistanke om akut otit 2. Ved stor trommehindeperforation 3. Ved kraftigt øreflåd 4. Ved uregelmæssig øregang, (eksostoser) 13
14 Hvilket svar vælger du Kan tympanometri give oplysninger om 1. Pt. s indre hørelse 2. Øregangens krumning 3. Om der er fungerende dræn i øret 4. Om øreknoglerne er vokset sammen 14
15 Tympanometeret Volumen!!! Stort volumen ses ved 15
16 Tympanometrikurver Er de viste kurver fra hø. eller ve. øre? 16
17 Det håndholdte tympanometer: skærmbilledet Compliance Øregangens volumen Mellemøretryk Stapediusreflekserne = ørets støjbeskyttelse 17
19 Øre-, næse-, og halssygdomme Mellemørets akutte sygdomme 19
20 Hvilket svar vælger du 8 måneder gammelt barn får sin første AOM, feber i to dage, pylret, virker smertepåvirket. Du skal 1. Give primcillinmixt. 4 ml x 3 og panodil 2. Hæve hovedenden og give saltvand 3. Se an et par dage til 4. Give imacillin 4 ml x 3 dgl og panodil 20
21 Hvilket svar vælger du Hvilket udsagn er forkert. Efter velbehandlet AOM hos et barn for en måned siden er 1. Otoskopien blevet normal 2. Hørelsen blevet normal 3. Har barnet stadig urolig nattesøvn 4. Tympanometri normal 21
22 Hvilket svar vælger du 2-årigt barn med 2 tidligere AOM sidst for to måneder siden, sover uroligt, tympanometrien viser flade kurver påbegge ører, far og en storesøster har været ørebørn 1. Skal du henvise til ørelæge til strakstubulation 2. Er barnets sprog truet 3. Kontrollere med tympanometri om en måned 4. Forbyde barnet at svømme 22
23 Den akutte bulløse myringit Pludselige voldsomme smerter oftest i forbindelse med forkølelse, (viral) Feber og vandigt flåd, obs tymp! Trommehinden er ildrød med blærer Tympanometri er næsten normal Kun let høretab Detumescentiae, analgetica, paracentese 23
24 circulusbambini Hønen eller ægget? Øvre luftvejsinfektion ØLI Akut otitis media SOM AOM Sekretorisk otitis media 24
25 Akut otitis media AOM Ascenderende viral eller bakteriel infektion fra rhinopharynx via øretrompeten, (Tuba auditiva, (Eustachiske rør) til mellemøret. Hvad kaldes tuba på dansk? 25
26 Eksempler på otoskopifund Cerumen AOM AOM SOM SOM m. væskespejl Trh. m dræn 26
27 Den akutte purulente otit Pludselige voldsomme smerter oftest i forbindelse med forkølelse Feber med eller uden flåd Trommehinden er blegrød Tympanometri viser overtryk! (Konduktivt) høretab Detumescentiae, analgetika, paracentese 27
28 Den akutte purulente otit 28
29 Spørgsmål og kommentarer 29
30 Øre-, næse-, og halssygdomme Mellemørets kroniske sygdomme 30
31 Hvilke gener har dit barn haft i perioden op til operationen (n=430) Forældre Dårlig hørelse 34 Øresmerter Urolig nattesøvn 67,1 67,4 Hæmmet sprogudvikling 22,4 Balanceproblemer 15,9 Humørsvinginger hos barn 35,9 Feberepisoder 44,1 Andet 10,7 Ingen 1, % 77% AF BØRNENE KOM FRA E.L. ELLER PÅ FORÆLDRENES INITIATIV 31
32 Otitis media secretorica Diagnose Anamnesen herunder om andre ørebørn Otoskopi: Rosa, retraheret trommehinde Sigels tragt: Nedsat bevægelighed Tympanometri, (uundværlig i AP): Flade kurver, Audiogrammet: Konduktivt (bas) tab Oto Acustiske Emissioner: Refer, (vender tilbage efter ca. 1 måned med luftfyldt mellemøre, (AOM, tubulation). Bruges også til trøst for forældre til dumpede BOELtestbørn. 32
33 Hvilket svar vælger du 4-årigt barn har lige fået dræn i begge ører. Det flyder nu fra det ve øre på3. dag. Ingen smerter. Hvad gør du? 1. Ingenting. Flåd er normalt, det er derfor der er dræn 2. Giver V-penicillin i relevante doser 3. Giver antibiotiske øredråber i begge ører 4. Giver antibiotiske øredråber i øret der flyder 33
34 Hvilket svar vælger du Forældrene vil diskutere drænbehandling med dig, de har hørt såmeget forskelligt i børnehaven. Hvilket udsagn er forkert 1. Drænbørn måsom regel bade og svømme 2. Drænbørn får ikke tryk i ørerne ved flyvning 3. Barnets gener forsvinder inden for dage til uger 4. Drænbehandling giver altid blivende hul i trommehinden 34
35 Otitis media secretorica Behandling Intensiv afventen under observation 3-4 måneder med tympanometri-måling! Fysiologisk saltvand i næsen Detumescentia Otovent eller Valsalva Panodil til natten (20-30 mg/kg) Paracentese/ LASER/tubulation +/- Adenotomi? Lokal kortikosteroid? 35
36 Otitis media secretorica Komplikationer til drænbehandling Hensyntagen til det åbnede mellemøre Tilstopning af drænet, polypdannelse Flåd fra mellemøret, ekstern otit Drænudstødelse med recidiv af væsken Dræn i mellemøret Pneumokokbærer, (PhD, 2003, M S Kaltoft, SS) 36
37 Otitis media secretorica Senkomplikationer Myringosclerose = kalk i trommehinden Atrofisk område i trommehinden Trommehindeperforationen koster en hørenedsættelse på 3 db Adhæsiv otitis Cholesteatom-udvikling 37
38 Spørgsmål og kommentarer Pause U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 38
39 EPISTAKSIS Behandling: Komprimér i 10 minutter Afkøl med is over glabella og i mundhulen Send videre ved fortsat blødning Spontant Traumatisk Sygdomme: leucæmier, BT Medikamentelt: blodfortyndede, ASA-præp. cytostatica Arveligt, mb. Osler Kaustik i LA 39
40 Hvilket svar vælger du Pt. angiver stoppet næse og kan ikke sove på hø. side. Er det typisk tegn på 1. Allergisk rhinit 2. Kronisk rhinit 3. Polypper i næsen 4. Skæv næseskillevæg 40
41 Næsen sagittalt m/blodkar 41
42 Næsen frontalt 1. Lamina cribriosa 2. Orbita 3. Sinus ethmoidales 4. Concha media 5. Septum 6. Concha inferior 7. Sinus maxillaris 42
43 Næsens funktioner 43
44 Hvilket svar vælger du Pt. har ofte bihulesmerter og tilstopning, ingen feber. Ringer nu atter med smerter, ingen feber. Giver du smertestillende medicin og otrivin V-penicillin i relevante doser Us. pt. med otoskop for at se +/-pus, CRP Giver saltvand, lokalsteroidspray og otrivin 44
45 Akut rhino-sinuitis r Rhinoskopi med otoskopet: Pus under concha media CRP < 8 ofte Smerter i ansigt og tænder feber/påvirket AT, crp<8! 45
46 Akut rhino-sinuitis Behandling: V-penicillin/? (IRF: 1:15) Detumescentiae/saltvand Varmebehandlinger Lokale kortikosteroider Kæbehulepunktur/dræn/F.E.S (OP) 46
47 Hvilket svar vælger du Pt. klager over manglende smag efter overstået forkølelse. Hvad gør du for pt. 1. Beroliger, starter zymelin/otrivin i 8 dage og sætter til ny kontrol om 1 måned 2. Lader pt. skylle med fysiologisk saltvand x 2 dgl. evt. suppleret med kortisonnæsespray 3. Giver V-penicillin i relevante doser x 3 i 7 dage 4. Sender pt. til MR scanning af cerebrum 47
48 Hvilket svar vælger du Hvor lang tid kan der gåved en nystartet behandling med kortisonspray mod næsetilstopning før den fulde effekt er nået 1. Straks 2. Nogle dage op til en uge 3. 2 uger måneder 48
49 Hvilket svar vælger du Pt. klager over mange langvarige forkølelser og bihulebetændelser efterår/vinter samt udsat for bilens klima-anlæg og flyveture. Forventer du 1. Blivende effekt af zymelin / otrivin 2. Positiv priktest 3. Effekt af antihistamin, lokalt/systemisk 4. Blivende effekt af kortisonnæsespray 49
50 Hvilket svar vælger du Pt. har flere år haft kendt pollenallergi. Klager over tillukning af næsen i liggende stilling hele året samt hele døgnet i pollensæsonen. Hvad behandler du med: 1. zymelin / otrivin i voksenstyrke 2. zymelin / otrivin i børnestyrke 3. kortisonnæsespray 4. antihistaminspray 50
51 Allergisk/kronisk rhino-sinuitis påvirker Valovirta E et al.; Current opinion Allergy Clin Immunnol 2008;8(1) Næsepolypper under hø. concha media U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 51
52 Allergisk/kronisk rhino-sinuitis Behandling: Saltvands-snusning, (1 tsk. salt til ½l vand) Lokale kortikosteroider Systemisk antihistamin, 2. generation Systemisk kortison Kirurgi, (punktur, polypektomi, FES) Langtidsbeh. med antibiotika Næsepolypper under hø. concha media Ses ved kronisk rhinosinuit samt ACE-intolerans U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 52
53 CT-scanning coronal af bihulerne 1. Skævt næseseptum 2. Slimhindepuder i sin. maxillares 3. Hypertrofi af concha media sin. 4. Luft i sin. ethmoidales Lokal kortison ved rhinit og astma medfører ikke systemisk påvirkning herunder lavere vækst Arne Høst. Længdevækst hos børn I astmabehandling. Ugeskr Læger 2006; 168: 883 U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 53
54 Spørgsmål og kommentarer Pause U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 54
55 Hvilket svar vælger du Pt. har altid dårlig lugt ud af munden. Ingen smerter, feber eller lymfeknudesvulst. Hvad er en sandsynligste årsag til dette 1. problemer i mund/tandområde 2. perniciøs anæmi 3. tonsilproppe 4. dyspepsi 55
56 Rhinopharynx: Adenoide vegetationer, polypper Tungen er skjult Adenoide vegetationer Uvula drøblen
57 Hvilket svar vælger du Generne ved kronisk tonsillitis forsvinder kun ved 1. Mundskylning med klorhexidin 2. Flittig tandbørstning 3. Udpresning af tonsilproppe 4. Tonsillektomi 57
58 Pharynx Ganen inklusive drøbel, (ødem=snorken), kort gane, (åbent snøvl), -spalte Tonsillejer, størrelsen, proppe, belægninger, cancer, chanker Svælgets bagvæg, granulationer og atrofi U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 58
59 Akut tonsillitis Behandling: Smalspektret penicillin 50 mg/kg hos børn, 800 mg/1600mg? x 3 hos voksne, begge i 7-(10) dage, (optagelse 10-80% i blodet!); (Strep A pos.?, crp!) Ved peritonsillitis/-absces eller blot febril adenitis: Suppler med metronidazol: mixtur efter bogen eller tabletter 500 mg x 3 dgl. i 10 dage. Henvis hvis trismus m.v. U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 59
60 Hvilket svar vælger du Hvilken indikation er forkert til tonsillektomi Meget store mandler med respirationsbesvær Mistanke om malignitet i en mandel 4 strep-a positive akutte tonsilitter pået år > 3 akutte tonsilitter pr år, 2 år eller mere 60
61 Praktisk otologi Indikationer for tonsillektomi: > 3 febrile tonsillitter /år Hypertrophia tonsillae Kronisk tonsillit Tumormistanke Uafhængig af antal som focus ved forværring af anden sygdom/behandling, (diabetes, rheumatiske sgd, ortopædiske indgreb) U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 61
62 Snorke og apnøudredning Cardio-pulmonal monitorering H: 158, V: 164, BMI 47! U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 62
63 Spørgsmål og kommentarer 63
64 Oto-neurologi/svimmelhed Den oto-neurologiske undersøgelse Indre øre svimmelhed: 1.Benign Paroxysmatisk Positions Vertigo, (BPPV), De løse ørestens sygdom 2.Neuritis vestibularis, virus på balancenerven 3.Sudden deafness U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 64
65 Hvilket svar vælger du Ved akut opstået ansigtslammelse hos en voksen: 1. Udreder du selv f. eks. tager du serum borrelia og afventer svar 2. Straks beh. med primcillin 800 mg x 3 i 7 dage 3. Straks beh. med 50 mg prednisolon i 10 dage 4. Straks beh. med 50 mg prednisolon og zovir 800 mg x 5 dgl i 7 dage i 10 dage 65
66 Oto-neurologi Svimmelhed Aldring BPPV: de løse stens sygdom Vertigo epidemica Mb. Meniére Sudden deafness Andre U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 66
67 Hvilket svar vælger du Ved diagnosen neuritis vestibularis, (virus på balancenerven) får patienten 1. Svimmelhed kun i bestemt lejring 2. Svimmelhed samtidig udfald af lugt og smag 3. Svimmelhed, tinnitus og påvirket hørelse 4. Svimmelhed i alle stillinger og er medtaget 67
68 Hvilket svar vælger du Pt. ringer om pludselig opstået ensidig hørenedsættelse. Vil du 1. Henvise straks til neurolog 2. Henvise straks til otolog 3. Se pt. akut for at udelukke cerumen og mellemøresygdom. Ved fund såakut henvisning til otolog 4. Ser an 8 dage for at se, om hørelsen vender tilbage 68
69 Oto-neurologi, Svimmelhed VERTIGO EPIDEMICA: Ses ofte i epidemier ved influenza. Autoimmun reaktion? Spontan nystagmus mod raske side. Kommer pludseligt. Langvarige svære balanceforstyrrelser. Recidivfrekvens høj. Impulstest viser labyrintpåvirkning Beh.: 50 mg prednisolon dgl i 10 dage! U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 69
70 Oto-neurologi, Svimmelhed Mb. MENIÈRE: Obligatorisk triade: Hørenedsættelse, svimmelhed, tinnitus. Symptomerne fluktuerer. Afficerede balance-og høreorgan går til grunde. Ikke andre neurologiske udfald behandling: Betaserc 16 mg x 3, ved effekt søg medicintilskud Centyl/KCl, Gingobiloba Miniett, (kræver dræn i øret) Gentamycin el. anden labyrintdestruktion Indmelding i Men.-og Tin-foreningen. Ugeskr Læger 172/15, s1130, 12. april 2010 U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 70
71 Oto-neurologi: Svimmelhed Sudden deafness: Pludselig opstået hørenedsættelse ofte med svimmelhed, øresusen og tryk for øret. 1. Udeluk cerumenprop, se pt.! 2. Udeluk mellemøresygdom 3. Send pt. akut til ørelæge < 4 dage 4. Tabl. Prednisolon 50 mg i 10 dage 5. Betaserc, (Menière), Papaverin U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 71
72 Diag. af BPPV i hø. posteriore buegang: Dix Hallpikes test Hovedet drejes 45 mod ve.. U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 72
73 Diag. af BPPV i hø. posteriore buegang: Dix Hallpikes test og pt. lægges rask til modsatte side Den er positiv når den medfører trætbar rotatorisk nystagmus til liggesiden. U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 73
74 Behand. af BPPV i hø. posteriore buegang: Semonts metode Hovedet drejes nu 90 mod højre. Pt. kigger skråt ned i underlaget. U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 74
75 Behand. af BPPV i hø. posteriore buegang: Semonts metode Pt. lægges så rask helt over (180 ) påve. side. Herefter rejses pt. op til lodret. Hovedet bøjes 20 forover U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 75
76 TAK FOR JERES AKTIVE MEDVIRKEN!!! U. S-M, Nørregade 16, 3. th, 5000 OdenseC 76