Revideret: 15.11.2017
Mikkel Bring Christensen (Forfatter), Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi
Hvad er polyfarmaci
Polyfarmaci er ikke et entydigt defineret begreb. I den bredeste og mest nøgterne forstand beskriver polyfarmaci blot brug af flere lægemidler samtidig. De senere år er begrebet polyfarmaci blevet mere operationelt defineret som samtidig anvendelse af flere end et bestemt antal lægemidler, typisk arbitrært sat til mindst 5 lægemidler (3208).
Definerer man polyfarmaci som samtidig brug af mindst 5 lægemidler, er der i Danmark ca. 750.000 polyfarmacipatienter, hvilket svarer til 13% af befolkningen. Ser man kun på den del af befolkningen, der er over 75 år, er andelen af polyfarmacipatienter 54%. Der er ingenting, som tyder på, at lægemiddelindtaget vil blive mindre i fremtiden - tværtimod - befolkningen bliver ældre, og der bliver flere sygdomme at behandle. Med til forståelsen af begrebet polyfarmaci hører imidlertid også, at polyfarmaci oprindeligt blev anvendt til at beskrive brugen af for mange lægemidler og dermed uhensigtsmæssig medicinering.
Polyfarmaci som markør for uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling
Indtag af mange lægemidler er stærkt associeret med større risiko for behandling med uhensigtsmæssige (forkerte) lægemidler, nedsat compliance og en øget risiko for interaktioner og bivirkninger, herunder fald i hjemmet (3209) (3210) (3211).
Hos ældre medicinske patienter er indtag af flere lægemidler desuden associeret med øget risiko for død, lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser eller skadestuebesøg (3212) samt større samfundsøkonomisk byrde (3213). En grænse på ≥ 5 lægemidler har vist at kunne identificere ældre, hjemmeboende medicinske patienter med forøget risiko for at få forskellige ufavorable tilstande (3214) og kan således anvendes til at identificere risikopatienter.
Polyfarmaci eller multimorbiditet
Det er ikke muligt at adskille begreberne polyfarmaci og multisygdom. Polyfarmaci opstår ofte på baggrund af behandlingsregimer, hvor hvert lægemiddel isoleret set kan være velindiceret inden for det enkelte terapiområde. Polyfarmaci er derved ofte hensigtsmæssig og helt i henhold til kliniske retningslinjer.
Det er derfor vigtigt for forståelsen af polyfarmaci som risikomarkør, at polyfarmaci er uløseligt forbundet med multisygdom, og at polyfarmaci i sig selv ikke er negativt, men blot associeret med flere risikosituationer og negative konsekvenser.
Det er uklart, i hvor høj grad underliggende lidelser (som altså har ført til behandling med flere lægemidler) er den egentlige årsag til, at polyfarmaci er nært knyttet til den tidligere nævnte række af ufavorable tilstande.
Polyfarmaci er et selvstændigt problem
På trods af at behandling med flere lægemidler i mange tilfælde kan være helt efter retningslinjerne, så er der alligevel holdepunkter for, at polyfarmaci udgør et selvstændigt problem, som det er værd at gøre noget ved.
Et centralt problem ved polyfarmaci er en udtalt mangel på viden om, hvorvidt en given behandling virker hos den multisyge, polymedicinerede patient. Hvis man ser på evidensen for lægemiddelbehandling, baserer den sig næsten udelukkende på store randomiserede kliniske fase 3-studier i forbindelse med lægemiddeludvikling. I disse studier er ældre, multisyge patienter oftest ekskluderet, og effekten for denne subgruppe ser generelt ud til at være mindre end for yngre patienter (3216).
Samtidig ved vi, at medicin påvirker ældre mennesker anderledes end yngre. Den renale lægemiddeludskillelse bliver nedsat i takt med faldende aldersbetinget fysiologisk og evt. sygdomsbetinget nyrefunktionsnedsættelse, hvilket medfører risiko for overdosering og bivirkninger. Det er også velkendt, at ældre på baggrund af nedsat fysisk formåen og modstandsdygtighed generelt er mere udsatte for lægemiddelbivirkninger, bl.a. større følsomhed for CNS-aktive midler, større risiko for svimmelhed ved antihypertensiva, større blødningstendens ved antikoagulantia og øget risiko for hypoglykæmi ved antidiabetika.
Det er uklart, i hvor høj grad underliggende multisygdom har betydning for effekten af lægemidler. Det er derfor fornuftigt at være særlig opmærksom på og forholde sig kritisk til ældre polyfarmacipatienters medicinering. Det er imidlertid ikke med sikkerhed vist, at systematisk gennemgang af patienters medicinering mindsker morbiditet eller mortalitet (3215).
Individualiseret polyfarmaci - en udfordring
Det kan hævdes, at behandlingen i den polymedicinerede patient i høj grad bør individualiseres. Hovedårsagen er, som omtalt ovenfor, manglende viden om de gavnlige effekter og et ændret og måske endda ufavorabelt effekt-bivirkningsforhold af det enkelte lægemiddel, når det er givet sammen med flere lægemidler.
Der er imidlertid også andre faktorer, som gør det værd i højere grad at individualisere behandlingen til ældre, multisyge patienter. Faktorer som nedsat restlevetid (og dermed kortere tid til opnåelse af effekt af forebyggende medicin) og patientpræferencer vil typisk være ændret i multisyge, polymedicinerede patienter - og kan være mere tungtvejende end eventuelle gavnlige langtidseffekter af en given behandling. Et tillæg af et nyt lægemiddel kan endda medføre dårligere compliance af den igangværende behandling.
En klar udfordring ved at individualisere behandlingen kan være, at der kan opstå en konflikt med behandlingsvejledninger. De fleste kliniske retningslinjer italesætter ikke den manglende evidens i forhold til ældre multisyge patienter (3217). Tværtimod hersker den opfattelse mange steder, at man ikke må afholde ældre, multisyge en behandling, der virker på en anden og typisk mindre syg patientpopulation - dette selvom den formelt ikke er dokumenteret effektiv i forhold til de mulige flere bivirkninger og interaktioner.
Patientperspektivet mangler ligeledes ofte i kliniske behandlingsvejledninger og i diskussionen om at behandle eller ikke at behandle. Det kan være svært at sikre sig, at patienten er informeret og medinddraget og således har forstået hvilke gode og mindre gode effekter, der kan være af at tillægge endnu et lægemiddel. Udfordringen her er det øgede tidsforbrug ved grundig patientinformation og at finde relevant forståelig viden. Der er for eksempel meget begrænset viden om forholdet mellem seponering af uhensigtsmæssig eller bivirkningstung medicin og evidensen for at tillægge ekstra præparater.
3208. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015; 5(12), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26656020 (Lokaliseret 15. november 2017)
3209. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015; 44(2):213-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25324330 (Lokaliseret 15. november 2017)
3210. Obreli-Neto PR, Nobili A, de Oliveira Baldoni A et al. Adverse drug reactions caused by drug-drug interactions in elderly outpatients: a prospective cohort study. Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68(12):1667-76, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22644345 (Lokaliseret 15. november 2017)
3211. Ziere G, Dieleman JP, Hofman A et al. Polypharmacy and falls in the middle age and elderly population. Br J Clin Pharmacol. 2006; 61(2):218-23, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16433876 (Lokaliseret 15. november 2017)
3212. Kongkaew C, Hann M, Mandal J et al. Risk factors for hospital admissions associated with adverse drug events. Pharmacotherapy. 2013; 33(8):827-37, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23686895 (Lokaliseret 2. januar 2018)
3213. Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS et al. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1997; 277(4):301-6, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9002492 (Lokaliseret 2. januar 2018)
3214. Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM et al. Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines were used to identify community-dwelling older men at risk of different adverse outcomes. J Clin Epidemiol. 2012; 65(9):989-95, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22742913 (Lokaliseret 15. november 2017)
3215. Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2016; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26895968 (Lokaliseret 2. januar 2018)
3216. Zulman DM, Sussman JB, Chen X et al. Examining the evidence: a systematic review of the inclusion and analysis of older adults in randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2011; 26(7):783-90, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21286840 (Lokaliseret 15. november 2017)
3217. Hughes LD, McMurdo MET, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013; 42(1):62-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910303 (Lokaliseret 15. november 2017)