Ryhmämuotoiset kehitykselliset psykoterapeuttiset hoitomenetelmät nuorten itsetuhoisuuden hoidossa
Virve Kekkonen, Mauri Marttunen
Virve Kekkonen ja Mauri Marttunen
Ryhmämuotoinen kehityksellinen psykoterapia ei liene tehokas nuorten toistuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.
Cochrane-katsaukseen «Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL ym. Interve...»1 koottiin kaikki lasten ja nuorten (alle 18-vuotiaat) itsetuhoisuuden psykososiaalisia ja farmakologisia hoitomenetelmiä koskevat RCT-tutkimukset. Lisäksi soveltuvin osin tehtiin hoitomenetelmäkohtainen meta-analyysi hoitomenetelmän vaikuttavuudesta verrattuna vertailuhoitoon itsetuhoisilla lapsilla ja nuorilla. Tässä näytönastekatsauksessa on mukana vain katsauksen ryhmämuotoisen psykoterapian osuus.
Katsaukseen löytyi yhteensä 11 vuoteen 2015 mennessä julkaistua tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 126 tutkimukseen osallistujaa, joista enemmistö tyttöjä (keskiarvo = 80 % tutkimuksissa, joissa jakauma raportoitiin). Kaikki menetelmät olivat psykososiaalisia hoitomenetelmiä, farmakologisia hoitomenetelmiä ei ollut mukana. Vain dialektisesta käyttäytymisterapiasta nuorille (DKT-A) ja ryhmämuotoisesta psykoterapiasta löytyi useampia kuin 1 tutkimus. Meta-analyysi oli mahdollinen vain 2 menetelmän (DKT-A ja ryhmämuotoisen psykoterapia) osalta. Meta-analyysin menetelmänä käytettiin satunnaisten vaikutusten mallia. Näytönaste katsottiin alentuneeksi virhelähteiden aiheuttamien vaikuttavuuden tulosten arvioimisongelmien vuoksi.
Ryhmämuotoisen psykoterapian vaikuttavuutta arvioitiin 3 tutkimuksessa 12–17-vuotiailla psykiatriseen hoitoon itsetuhoisen käyttäytymisen jälkeen lähetetyillä nuorilla (yhteensä 497 potilasta). Seuranta-aika tutkimuksissa oli 1 tutkimuksessa 7 kuukautta (Wood ym. 2001, N = 63) ja 2 tutkimuksessa12 kuukautta (Green ym. 2011, N = 366; Hazell ym. 2009, N = 68). 2 jälkimmäistä tutkimusta oli ensimmäisen (Wood ym. 2001) tutkimuksen replikaatteja. Menetelmä koostui 6 viikon aktiivisesta hoitojaksosta, joka koostui viikoittaisista ryhmäkäynneistä, ja jota seurasi tarpeenmukaiset ryhmäkäynnit 1–2 viikon välein (kesto yksilöllisen arvion ja tarpeen mukaan).
Ryhmämuotoinen psykoterapia ei ollut tilastollisesti merkitsevästi tavanomaista hoitoa tehokkaampaa toistuvan itsensä vahingoittamisen tai monikertaisten itsensä vahingoittamisen episodien hoidossa 6 kuukauden (N = 430, k = 2, OR 1,72, 95 % luottamusväli 0,56–5,24, GRADE: heikko) eikä 12 kuukauden seurannassa (N = 490, k = 3, OR = 0,80, 95 % luottamusväli 0,22–2,97, GRADE: heikko).
Sovellettavuus: Tutkimustulosten sovellettavuus suomalaisväestöön mahdollista.
Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Wood A, Trainor G, Rothwell J ym. Randomized trial...»2, jossa arvioitiin kehityksellisen ryhmäpsykoterapian vaikuttavuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon (TAU) nuorten itsetuhoisuuden hoidossa. Tutkittavat olivat 12–16-vuotiaita englantilaisia nuoria, jotka satunnaistettiin ryhmäterapian ja tavanomaisen hoidon yhdistelmähoitoon (N = 32) tai pelkkään tavanomaisen hoidon ryhmään (N = 31).
Tutkittavien sisäänottokriteereitä olivat 12–16 vuoden ikä, lähete lasten ja nuorten mielenterveyspalveluihin tahallisen itsensä vahingoittamisen jälkeen, vähintään lisäksi 1 aiempi itsensä vahingoittamisen tapahtuma viimeisen vuoden sisällä. Poissulkukriteerit olivat liian vakava suisidaalisuus polikliiniseen hoitoon (psykiatrin arvion perusteella), ajankohtainen este hoidolle (esim. vankeus), psykoosi tai todennäköinen este hoidon vaikuttavuudelle (esim. oppimisvaikeus).
Kehityksellinen ryhmäterapia on erityisesti itseään vahingoittaville nuorille suunniteltu manualisoitu hoitomenetelmä. Kehityksellinen näkökulma perustuu nuoruusikäisen kasvun ja kehityksen tarpeisiin ja terapeuttisen hoitosuhteen korjaavaan vaikutukseen. Hoitomenetelmä yhdistää mm. ratkaisukeskeisen terapian, kognitiiviseen käyttäytymisterapian, dialektisen käyttäytymisterapian ja psykodynaamisen ryhmäpsykoterapian tekniikoita. Hoitomenetelmä koostuu arviointivaiheessa osallistumisesta 6 akuuttiryhmäsessioon, sen jälkeen viikoittaiset ryhmäsessiot siihen saakka, kunnes nuoret kokevat olevansa valmiita lopettamaan hoidon. Akuutit ryhmäsessiot keskittyvät 6 itsetuhoisten nuorten hoidossa merkittävään teemaan: sosiaaliset suhteet, koulunkäyntivaikeudet, ikätoverisuhteet, perheen ongelmat, aggression hallinta, masennus ja itsensä vahingoittaminen, toivottomuus ja tulevaisuuteen suuntautuminen. Jatkoryhmäsessioissa keskityttiin enemmän ryhmäprosesseihin. Ryhmän vetäjä oli koulutettu terapeutti. Tavanomaista hoitoa monitoroitiin resurssien käyttölomakkeella (resource use questionnaire). Tavanomainen hoito koostui monimuotoisesti psykiatrisen sairaanhoitajan ja psykologin tarjoamista menetelmistä sisältäen perhetapaamisia ja ei-spesifisiä ohjausaikoja nuorelle. Lääkehoito oli käytössä kliinisen tarpeen mukaan.
Satunnaistamisen kohdeyksikkö oli nuori. Tutkimukseen suostumuksen jälkeen itsenäinen tilastotieteilijä ilmoitti satunnaisen ryhmäsijoituksen tutkittavalle. Vasteen arvioijat olivat sokkoutettuja hoitoryhmän suhteen. Lähetteitä tuli 83, 16 potilasta kieltäytyi ja 4 suljettiin pois. 63 tutkittavaa satunnaistettiin ryhmäterapiaryhmään (N = 32) ja tavanomaisen hoidon ryhmään (N = 31). Ryhmäterapiaryhmässä 23 tutkittavaa osallistui vähintään 4 akuuttivaiheen ryhmäsessioon, ja 7 kuukauden kohdalla mukana oli 31 osallistujaa. Tavanomaisessa hoidossa yhteensä 19 osallistui vähintään 4 sessioon, ja 7 kuukauden seurannassa mukana oli 31 osallistujaa.
Vastemuuttujia arvioitiin ennen hoitoa, 6 viikon ja 7 kuukauden kuluttua satunnaistamisesta. Ensisijaiset vastemuuttujat olivat itsearviointiin perustuvat depressio-oireet, itsetuhoajatukset ja haastatteluun pohjautuva itsensä vahingoittamisen toistuvuus. Toissijaisia vastemuuttujia olivat masennusoireet ja käyttäytymisen ongelmat (K-SADS). Yleistä hoitovastetta psyykkisten oireiden, päihdekäytön, mielialan, ikätoverisuhteiden ja toimintakyvyn osalta arvioitiin myös laaja-alaisella arviointimenetelmällä (HoNOSCA).
Toistuvasti itseään vahingoittamisen riski oli tavanomaisen hoidon ryhmässä tilastollisesti merkitsevästi suurempi kuin interventioryhmässä (OR 6,3, 95 % luottamusväli 1,4–28,7). Seuraavan itsensä vahingoittamisen episodin riski oli interventioryhmässä vertailuhoitoa pienempi, absoluuttisen riskin väheneminen 26 %, 6 kuukauden aikana NNT 4 (95 % luottamusväli 3–14).
Ryhmähoitosessioiden suurempi määrä oli yhteydessä itsensä vahingoittamisen episodien vähäisempään määrään (B = -0,06, 95 % luottamusväli -0,1–0,0, p < 0,05), vaikka itsetuhoisuus ennen satunnaistamista kontrolloitiin. Kontrolliryhmässä puolestaan suurempi hoitosessioiden määrä oli yhteydessä lisääntyneisiin itsensä vahingoittamisen episodeihin (B = 0,26, 95 % luottamusväli 0,11–0,41).
Vastemuuttujista depressio-oireiden tai itsemurha-ajatusten osalta ryhmien välillä ei ollut eroja. Sen sijaan koulunkäynti (HoNOSCA) oli merkittävästi parempaa interventio- kuin kontrolliryhmässä tutkimuksen päättyessä (x2 = 10,4, p = 0,03). 7 kuukauden seurarannassa diagnosoitujen mielenterveydenhäiriöiden esiintyvyydessä ei ollut ryhmien välisiä eroja, paitsi käytöshäiriöiden ja ADHD:n osalta, joiden osuus oli vähäisempi niillä, jotka saivat ryhmäterapiaa (6/32) vertailuhoitoon (11/31) nähden (OR 0,3, 95 % luottamusväli 0,1–1,0).
Kirjoittajien mukaan pieni aineistokoko aiheutti efektikokojen laajat luottamusvälit, jonka vuoksi vaikuttavuuden tuloksiin tulisi suhtautua varovaisesti. Tutkimus toteutettiin kokonaan yhdessä yksikössä.
Sovellettavuus: Tutkimustulosten sovellettavuus suomalaisväestöön mahdollista. Vanhimmat tutkittavat olivat 16-vuotiaita, joten tulokset eivät yleisty varttuneempiin nuoriin.
Yksöissokkotutkimuksessa «Hazell PL, Martin G, McGill K ym. Group therapy fo...»3 replikoitiin edellä mainittu «Wood A, Trainor G, Rothwell J ym. Randomized trial...»2 tutkimus ryhmämuotoisen psykoterapian vs. tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta nuorten toistuvan itsetuhoisuuden hoidossa.
Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit sekä interventio- ja vertailuryhmä olivat samanlaiset kuin aiemmassa tutkimuksessa. Tutkimus toteutettiin 3 eri australialaisessa hoitoyksikössä, tavoitteena laajempi aineisto. Silti 138 lähetteestä vain 72 satunnaistettiin tavanomaisen hoidon (N = 37) ja ryhmäterapiahoidon (N = 35) interventioryhmiin.
Vastemuuttujia arvioitiin tutkimuksen alkaessa, 8 viikon sekä 6 ja 12 kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta. Primaarinen vastemuuttuja oli itsetuhoisuuden toistuminen, jota arvioitiin itsetuhokäyttäytymisen haastattelun osana. Sekundaarisia vastemuuttujia olivat itsetuhoajatukset (SIQ), depressio, häiriökäyttäytyminen, päihdekäyttö, psyykkiset oireet (K-SADS, HoNOSCA) ja toimintakyky (C-GAS). Lisäksi palveluiden käyttötietoja kerättiin sairauskertomuksesta.
6 kuukauden seurannassa ryhmäterapiaa saaneet nuoret raportoivat useammin itsetuhoisuutta (30/34) kuin tavanomaista hoitoa saaneet (23/34). Ryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (x2 = 4,19, p = 0,04). 12 kuukauden seurannassa vastaavaa ilmiötä ei esiintynyt (30/34 vs. 24/34, x2 = 3,24, p = 0,07).
Kun interventioryhmä ei ollut vakioitu, aiempi intoksikaatio ennusti itsetuhoisuutta 6 kuukauden seurannassa (t = -3,96, p < 0,001). Sen sijaan interventioryhmä tai intoksikaatio ei ennustanut itsetuhoisuutta enää 12 kuukauden seurannassa.
Itsensä vahingoittamisen episodien määrissä ei ollut ryhmien välisiä eroja 6 eikä 12 kuukauden seurannassa. Ryhmien välillä ei myöskään ollut eroja vasteessa psyykkisen oireilun, hoitokäyntien määrän, palveluiden käytön tai lääkehoidon käytön osalta.
Kirjoittajat arvioivat epäonnistuneensa toistamaan aiemmat tutkimushavainnot ryhmähoidon vaikuttavuudesta nuorten toistuvan itsetuhoisuuden hoidossa.
Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Green JM, Wood AJ, Kerfoot MJ ym. Group therapy fo...»4 arvioitiin ryhmäterapian vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta verrattuna tavanomaiseen hoitoon nuorten toistuvan itsetuhoisuuden hoidossa. Tutkimuksessa pyrittiin replikoimaan aiemmin kuvatut tutkimusasetelmat «Wood A, Trainor G, Rothwell J ym. Randomized trial...»2, «Hazell PL, Martin G, McGill K ym. Group therapy fo...»3.
Tutkittavat olivat iältään 12–17-vuotiaita englantilaisia nuoria. Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit olivat kuten aiemmissa tutkimuksissa, mutta tässä tutkimuksessa mainittiin lisäksi poissulkukriteereinä huono englannin kielen taito ja anoreksiaan liittyvä hyvin matala paino.
Primaari vastemuuttuja oli itsetuhoisuusepisodien frekvenssi (12 ja 6 kuukautta tutkimusta edeltävästi, 6 kuukauden seurannassa). Sekundaarisesti hoitovastetta arvioitiin mielialan (MFQ), itsetuhoajatusten (SIQ), toimintakyvyn ja psyykkisten oireiden osalta (HoNOSCA). Kustannusvaikuttavuutta arvioitiin laaja-alaisesti yksilöllisten, sosiaalisten, koulutuksen, laitoshoidon, terveyspalveluiden ja perheiden ekonomisten vaikutusten kannalta.
Toistuvan itsetuhoisuuden riskisuhde ryhmäterapiaa saaneiden ja tavanomaisen hoidon välillä ei ollut merkitsevä puolen vuoden (OR 0,99, 95 % luottamusväli 0,68–1,44, p = 0,95) eikä vuoden seurannassa (OR 0,88, 95 % luottamusväli 0,59–1,30, p = 0,52). Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa hoitovasteessa mielialaoireiden, toimintakyvyn, kustannusvaikuttavuuden, itsetuhoisuuden toistuvuuden eikä vaikeusasteen osalta.
Hoitoväittämää koskeva kommentti:
Tutkimuksen «Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL ym. Interve...»1 suunta suosii ryhmäterapiaa, mutta meta-analyysissa tilastollisesti merkitsevää eroa ei ollut vertailuhoitoihin nähden. Tutkimuksessa «Wood A, Trainor G, Rothwell J ym. Randomized trial...»2 toistuva itsetuhoisuus väheni selvästi hoidon jälkeen ja seurannassa merkitsevästi ryhmäterapiaa tukien. Tutkimuksessa «Hazell PL, Martin G, McGill K ym. Group therapy fo...»3 merkitsevä ero 6 kuukauden seurannassa oli vertailuhoidon eduksi, mikä saattaa viitata haittaan, kun taas 12 kuukauden seurannassa ei todettu merkitsevää eroa (vaikka suunta sama vertailuhoidon eduksi). Tutkimuksessa «Green JM, Wood AJ, Kerfoot MJ ym. Group therapy fo...»4 ryhmien välisiä tilastollisesti merkitseviä eroja itsetuhoisuudessa ei todettu. Uudet riittävän laadukkaat tutkimukset, joissa riittävä tilastollinen voima, voivat muuttaa kuvaa jompaankumpaan suuntaan.
Moneen terapeuttiseen viitekehykseen pohjautuva ryhmäterapiamenetelmän ei ole osoitettu olevan tehokas hoitomenetelmä nuorten toistuvan itsensä vahingoittamisen hoidossa.
Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL ym. Interventions for self-harm in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2015;(12):CD012013 «PMID: 26688129»PubMed
Wood A, Trainor G, Rothwell J ym. Randomized trial of group therapy for repeated deliberate self-harm in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1246-53 «PMID: 11699797»PubMed
Hazell PL, Martin G, McGill K ym. Group therapy for repeated deliberate self-harm in adolescents: failure of replication of a randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:662-70 «PMID: 19454922»PubMed
Green JM, Wood AJ, Kerfoot MJ ym. Group therapy for adolescents with repeated self harm: randomised controlled trial with economic evaluation. BMJ 2011;342:d682 «PMID: 21459975»PubMed
Artikkelin tunnus: nak09392