Hallo Andreas Parker, ich habe einige der betroffenen Stellen im aktuellen Artikel der neuen S3-Leitlinie gegenüber gestellt. Checke bitte mal die folgenden 6 Punkte. Die Kraft einer Leitlinie liegt u.a. auch darin, dass nicht Einzelstandpunkte mit Einzelquellen belegt werden, sondern hochkarätig besetzte Konsensrunden sich um den aktuellen Stand der Wissenschaft bemühen. 1. Artikel: "Bei der Therapie der Zwangsstörung kommen sinnvollerweise Kombinationen von einem Antidepressivum und einer Psychotherapie zum Einsatz. Nur der Einsatz von Antidepressiva oder Psychotherapie hat weit weniger Erfolg als die Kombination von beidem, wenn Zwangsgedanken im Vordergrund stehen. Medikamente zusammen mit einer Verhaltenstherapie (mit Expositionen) gelten derzeit als Therapie der Wahl." "Bei schweren Verlaufsformen wird eine Kombination von Medikamenten und Expositionstherapie empfohlen." "Der Hauptnachteil einer rein medikamentösen Behandlung von Zwangsstörungen ist, dass die Rückfallraten nach dem Absetzen der Medikamente sehr hoch sind und bis zu 90 Prozent betragen können.[68][69][70][71][72] Allerdings weisen auch Patienten nach Verhaltenstherapien immer wieder Rückfälle oder Symptomverschiebungen auf, so dass die medikamentöse und die verhaltenstherapeutische Versorgung bei leichten und mittelgradigen Verlaufsformen als gleichwertig angesehen werden können." Leitlinie: Die wiederholte Behauptung Psychothterapie und Pharmakotherapie seien in der Behandlung von Zwangserkrankungen gleichzusetzten bzw. zu kombinieren, wird von der S3-Leitlinie nicht gestützt. Die Leitlinie empfielt klar eine verhaltenstherapeutische Psychotherapie als Therapie der ersten Wahl. Eine psychopharmakologische Therapie einer Zwangsstörung mit SSRI/Clomipramin SOLL(!) mit einer Kognitiven Verhaltenstherapie mit Expositionen und Reaktionsmanagement kombiniert werden.(Empfehlung 6.1; Empfehlungsgrad A) Eine Pharmakotherapie als Monotherapie wird nur als 2. Wahl mit mäßigen Effektstärken und bei nicht-Durchführbarkeit einer Verhaltenstherapie empfohlen. (Empfehlung 5.1; Empfehlungsgrad: (KKP = klinischer Konsenspunkt) In Kapitel 6 der Leitlinie wird ausführlich auf die Kombination von verhaltenstherapeutischen Verfahren und Psychopharmakotherapie bezug genommen. Im Ergebnis wird in jedem Fall eine Verhaltenstherapie empfohlen, die nur gegebenenfalls mit Medikamenten ergänzt werden KANN (Empfehlung 6.2; Empfehlungsgrad 0). Keinesfalls werden Psychotherapie und Psychopharmaka in ihrer Gesamtwirksamkeit gleichgestellt oder gar eine Kombination als primäre Vorgehensweise empfohlen wie im Wikipedia-Artikel. Bei Patienten mit Zwangsstörung UND(!) komorbider, mindestens mittelgradiger depressiver Episode KANN(!) die kognitivverhaltenstherapeutische Behandlung durch eine störungsspezifische Psychopharmakotherapie mit SSRI oder Clomipramin ergänzt werden.(Empfehlung 6.3; Empfehlungsgrad 0) Im Gegensatz zur schwachen Evidenz für eine Hinzunahme von Medikamenten bei psychotherapeutischer Behandlung von Zwängen gibt es für den umgekehrten Fall eine klare Empfehlung. In Kap. 6-7 der Leitlinie heißt es mit Empfehlungsgrad A: "Es gibt weitgehend konsistente Evidenz dafür, dass die Durchführung einer VT oder KVT zusätzlich zur Pharmakotherapie die Rückfallraten bei Absetzen der Medikation reduziert. Es ist daher empfehlenswert, vor dem Absetzen einer (wirksamen) Monotherapie mit SSRI oder Clomipramin eine KVT anzubieten, um Rückfällen vorzubeugen. Bei nicht ausreichender Therapieresponse auf Psychopharmaka oder noch klinisch relevanter Zwangssymptomatik soll Patienten mit Zwangsstörung zusätzlich eine leitliniengerechte Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement angeboten werden." 2. Artikel: Eine Großzahl der zwangserkrankten Patienten muss jedoch mit einer lebenslangen Medikamenteneinnahme rechnen. Leitlinie: Diese genearealisierende Aussage ist durch nichts belegt. Weder die klinische Praxis, noch die tatsächliche Medikamentencompliance der Patienten, noch die evidenzbasierten Empfehlungen der Leitlinie lassen diese Aussage zu. In den Leitlinien heißt es lediglich: "Eine erfolgreiche Pharmakotherapie sollte zur Vermeidung von Rückfällen 1-2 Jahre fortgesetzt werden. Deren Absetzen sollte über einen Zeitraum von mehreren Monaten unter kontinuierlicher Symptombeobachtung erfolgen." 3. Artikel: "Es gibt verschiedene "psychotherapeutische Verfahren", die zum Einsatz kommen können. Diese unterscheiden sich in Theorie und Methodik deutlich voneinander. Die Wirksamkeit der verschiedenen Therapieformen ist Gegenstand der Forschung sowie einer weitreichenden Debatte." Leitlinie: Dieser Abschnitt würde sich analog auf "psychopharmakolgische Verfahren" übertragen lassen - und wäre damit genauso undifferenziert falsch. Die hohe Wirksamkeit von Psychotherapie (Verhaltenstherapeutische Methoden) ist in der Leitlinie klar belegt. Dass es Methoden gibt, die nicht wirksam sind, ist eine Binse und keineswegs Gegenstand einer weitreichenden Debatte. Genausowenig wie der Einsatz von Anxiolytika bei Zwängen nicht wirklich zur Diskussion steht, trotzdem von Ärzten aber immer wieder verordnet wird. 4. Artikel: "Trotz der guten Wirksamkeit werden Expositionen nur in weniger als 20 % der Therapien (30 % der Verhaltenstherapien) durchgeführt (Böhm, 2008)." Ergänzung: Die Ursachen hierfür liegen zum einen in einem Mangel an zugelassenen ambulanen Psychotherapeuten, zum anderen in der monotherapeutischen Behandlung mit Psychpharmaka ohne Verweis zur Psychotherapie (Böhm, 2008). 5. Artikel: "Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen: Hierbei werden kognitive und verhaltenstherapeutische Techniken verbunden." Leitlinie: "Für VT und kogn. Therapie und kogn. VT lassen in der wiss. Literatur keine Wirksamkeitsunterschiede erkennen und sie können in der klinischen Praxis nicht sinnvoll getrennt werden." 6. Artikel: Habituationtraining: Habituationtraining wird einzeln eingesetzt, wenn nur Zwangsgedanken vorhanden sind. Die Klienten erhalten die Anweisung, sich den Zwangsgedanken oder die Zwangsvorstellung ins Bewusstsein zu rufen und eine längere Zeit gegenwärtig zu halten. Bei einer anderen Form bringen die Klienten ein- oder zweimal am Tag bis zu einer Stunde damit zu, ihrer eigenen Stimme vom Band, die ihre Zwangsgedanken ständig wiederholt, zu lauschen. verdeckte Reaktionsverhinderung: Wird eingesetzt bei zahlreichen Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Die Klienten lernen, alle anderen Zwangsgedanken oder -handlungen, die während des Habituationstrainings auftauchen, zu erkennen, zu verhindern oder sich davon abzulenken. Im Verlauf der Sitzungen soll so die Häufigkeit der Zwangsgedanken und/oder -handlungen abnehmen. Die kognitive Verhaltenstherapie stellt darüber hinaus die Zwangsgedanken infrage und arbeitet mit der Technik des Gedankenstopps. Kritik: Dieser Abschnitt kann m.E. komplett gestrichen werden. Wie weiter oben zitiert, lässt die Leitlinie eine evidenzbasierte Unterscheidung zwischen Verhaltenstherapie, kognitiver Therapie oder kognitiver VT nicht zu. Zudem ist die Technik Habituationstraining keineswegs eine rein kognitive Strategie. Die aufgeführte "Verdeckte Reaktionsverhinderung" ist ein sinnfreier Begriff der zwar x-fach als Wikipedia-Kopie im Netz kursiert, als Therapietechnik aber weder allgemeingültig definiert, noch im Gebrauch ist. Die "Technik des Gedankenstopps" ist für Therapie von Zwängen i.d.R. nicht geeignet und spielt in der Psychotherapie allgemein eine marginale Rolle, wird aber immer wieder gerne von Fachfremden in den Medien kolportiert. (nicht signierter Beitrag von 18:56, 30. Sep. 2013 (CEST) )