대구에 살던 신모(사망 당시 63·여)씨는 지난해 언니와 함께 생활하면서 폐암 치료를 받았다. 그는 생활비 등을 보태려 A손해보험사에 100여만 원의 실손보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 지급할 수 없다고 했다. 국민건강보험공단으로부터 150여만 원의 본인부담상한제 ‘환급금’이 신씨에게 나올 것으로 예상됐기 때문이다.
 대구에 살던 신모(사망 당시 63·여)씨는 지난해 언니와 함께 생활하면서 폐암 치료를 받았다.
  그는 생활비 등을 보태려 A손해보험사에 100여만 원의 실손보험금을 청구했다.
  하지만 보험사는 지급할 수 없다고 했다.
  국민건강보험공단으로부터 150여만 원의 본인부담상한제 ‘환급금’이 신씨에게 나올 것으로 예상됐기 때문이다.
  건보 '본인부담상한제'가 발단 건보공단은 2004년부터 본인부담상한제를 운영 중이다.
  만성·중증질환자의 진료비 부담을 덜어주는 제도다.
  건강보험 가입자가 1년간 쓴 건보 적용 의료비 가운데 상한 기준을 넘은 금액을 돌려준다.
  상한액은 소득기준에 따라 다르다.
  최저 소득층(건보료 1분위) 상한액은 최대 125만 원, 최고 소득층(10분위)은 585만 원이 적용되는 식이다.
  신씨는 건보공단 지역가입자였다.
  한달에 2만 원가량의 보험료를 납부했다고 한다.
  건보료 2분위에 속해 연간 건보진료비 157만원까지만 부담하고 초과금은 건보에서 돌려받는다.
  신씨는 건보공단에서 57만 원을 환급 받았다.
  이후에도 그는 보험사에 실비 처리를 요구했다고 한다.
  하지만 결국 신씨는 지난 6월 보험금을 받지 못한 채 숨을 거뒀다.
   민간 보험사는 환급금으로 본인부담금이 줄어든 만큼 ‘중복지급’할 수 없다는 입장을 내세웠다.
  실손보험의 기본원리는 보장이다.
  이득금지 원칙을 두고 있다.
  "환급금 나오자 980만원 내놓으라" 배모씨는 지난해 6월 간이식 수술을 마쳤다.
  간 기증자는 가족이었다.
  퇴원 후 배씨는 B화재보험사에 2500만 원의 의료비를 청구했다.
  건강보험 혜택이 적용되지 않았던 비급여 항목 비용들이다.
  H화재보험사는 청구한 의료비를 우선 처리해줬다.
  하지만 배씨가 건보공단에서 환급금을 받자 달라졌다.
  보험사는 배씨에게 연락해 이미 지급한 보험금 가운데 980만 원을 돌려달라고 했다.
  배씨 가족은 “건보 공단에 문의하니 ‘돌려줄 필요가 없다’고 하는데 마치 ‘채무자’ 대하듯 지금도 계속 독촉 전화가 온다”고 하소연했다.
   보험사 한해 평균 434억 원 지급 안해  본인부담상한제 환급금을 놓고 벌이는 환자와 보험사 간 ‘실손보험’ 갈등이 끊이지 않고 있다.
  환급금 만큼의 보험금을 안주거나 이미 지급한 보험금을 돌려달라는 사례가 상당수다.
  보험가입 때 아예 각서를 받는 업체도 있다.
  관계기관들이 뒷짐진 사이 갈등을 키웠다는 지적이다.
 