이번 사고는 점검자가 1층 승강장 문을 연 채 피트로 들어가 조속기 장력 조정장치 점검을 하고, 피해자는 승강기가 도착해 문이 열린 것으로 오인하여 탑승하다가 피트로 추락해 발생했는데 당시 문이 열려있고 접금금지 펜스가 없었던 점 등 안전조치가 미흡했다. 사고기기는 22층까지 운행하는 약 1m(폭) × 2m(높이) 문의 승강기로 내외부에는 기대면 추락위험 표시와 안전수칙이 부착되어 있었고 피트 중앙에 유입식 완충기가 설치되어 있었다.
먼저, 이건 사고는 조사결과, 최하층인 1층에서 유지관리업체 점검자(이하 “점검자”라 한다.)가 피트에서 점검을 실시하면서 열어 놓은 승강장 문을 피해자는 카가 도착 하여 열린 것으로 생각하고 사고기기에 탑승하기 위해 진입하던 중 피트로 추락하여 사고가 발생한 것으로 확인되었다. 사고당시 점검자는 피트에 있는 조속기 장력 조정장치 등에 대한 점검을 실시하면서 접근금지 등 안전조치를 하지 않고 드라이버를 이용하여 승강장 문이 닫히지 않도록 고정한 것이 확인되어 점검자가 충분한 안전 조치를 하지 않은 상태에서 점검을 실시하던 중 사고가 발생한 것으로 판단된다. 그러므로 이와 같이 판단되는 사고원인 등을 바탕으로 사고기기의 기본사항, 결함 여부, 사고원인에 대한 구체적 사실 등에 대하여 살펴보면, 사고기기는 1층에서 22층까지 운행하는 정격속도 1.75 ㎧(105 m/min) 승강기로, 승강장 문 상부에는 “손대지 마시오. 기대면 추락 위험”이 기록된 주의표지가 부착되어 있었고, 카 내부 에는 이용자 안전수칙(엘리베이터 안전수칙)및 비상연락망이 부착되어 있었으며, 사고당시 이용자 접근금지 조치 등에 사용하는 안전펜스(차폐판)는 점검자 차량에 있었던 것으로 확인되었다. 그리고 사고기기 승강장 문의 크기는 1,000 ㎜(폭) × 2,100 ㎜(높이)로 확인되었으며, 최하층인 1층 승강장 바닥에서 피트 바닥까지 높이는 약 2.7 m로 검사기준78)에 적합하였고, 피트 중앙부에는 유입식 완충기가 설치되어 있는 것으로 확인되었다. 사고당시 점검자는 드라이버를 사용하여 1층 승강장 문이 닫히지 않도록 열어 놓은 상태에서 피트로 들어가 작업을 실시한 것으로 확인되었다.