피진정인들이 법령에 어긋난 방법이지만, 자해행위를 하는 유치인의 신체를 보호하기 위해 수갑, 포승, 시중 헤드기어를 사용한 점을 고려해서 개인적인 책임을 묻는 건 부적절하다.
한편, 이 사건 피진정인들이 규격에 맞지 않는 머리보호장비를 사용하거나 법령에 규정되지 아니한 방법으로 포승을 한 사실은 인정되지만, 법령에서 정한 규격에 부합하는 머리보호장비가 지급되지 않는 상황에서 머리를 이용하여 자해행위를 하는 유치인의 신체를 보호하기 위해 궁여지책으로 시중의 헤드기어를 사용했던 점, 다른 보호장비가 없는 상황에서 달리 소란, 난동, 자해행위를 제지할 방법이 없었기 때문에 수갑과 포승에 과도하게 의존할 수 밖에 없었고, 포승의 구체적 사용 방법에 대해서 제대로 된 교육을 받지 못했던 점 등을 고려할 때 피진정인들에게 개인적인 책임을 묻는 것은 적절하지 않다.