안전수칙 부착 및 경고문구 등으로 봤을 때 사고에 대한 승강기 관리주체의 직접 과실은 없었지만 승강기 안전관리가 미흡했다. 동종 사고 예방을 위해서는 이용자의 안전을 위해 문열림 대기시간 연장 등의 기능적 개선이 필요하다. 조사결과 사고에 직접적으로 관련된 기기결함은 없었고 피해자의 주의 부족이 원인인 것으로 보인다.
다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부 등에 대하여 살펴보면, 관리주체는 사고기기에 대한 자체점검 등 유지 관리는 관련 전문업체를 통해 실시하고 있었으며, 카 내부에는 이용자 안전수칙 (이용시 유의사항) 등이 양호한 상태로 부착되어 있고, 카 문과 승강장 문에는 “문에 기대면 추락위험, 손대지 마세요.”라는 문구가 기록된 주의표지가 부착 되어 있는 것으로 확인되었으며, 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 관리주체 과실은 발견할 수 없었다. 그러나 승강기 안전 관리자(조우현, 교육수료 2003.2.13.)가개정 법에 따라 ’14.2.22.까지 재교육을 받아야 함에도 교육을 이수하지 않았으며, 또한 사고조사 당시 안전 관리자를 다른 사람으로 선임(이상훈, 2017.7.19.)하였으나, 교육은 받지 않은 것으로 확인되었다. 따라서 이로 판단해 보면, 관리주체는 승강기 안전관리를 잘했다고 볼 수 없는 것으로 판단되며, 또한 관리주체는 동종 사고를 예방하기 위해서는 노약자의 이용이 많은 승강기의 문 열림 대기시간을 늘리는 방안과 비접촉식 문닫힘안전장치를 설치하는 방안에 대해 적극 검토할 필요가 있을 것으로 판단된다. 그리고 사고 발생과정, 관련자 진술, 사고기기의 결함여부에 대한 조사결과 등 각종 증거자료를 종합하여 판단해 보면, 이건 사고는 피해자가 1층 승강장에서 카 내 승객이 내린 후 사고기기에 탑승하는 과정에서 문 열림 대기 시간이 종료되어 닫히는 문에 부딪혀 넘어지면서 사고가 발생한 것으로 판단되고, 사고 조사과정에서 사고와 직접 관련된 기기결함은 발견할 수 없었으므로 사고는 피해자가 사고기기에 탑승하는 과정에서 닫히는 문을 주의 깊게 살피지 못하여 발생한 것이고 이것이 사고의 주원인으로 판단된다.