장씨는 과잉상소 상태에서 휴대용 연삭기를 사용해 금속배관 절단과 같은 화기작업을 하였고 소화기가 없어서 화상정도가 더 심했다.
재해발생 당시 장 씨는 산소배관을 해체한 후 오토클레이브 내부에서 휴대용 연삭기를 이용하여 배관절단 작업을 수행했는데 작업하는 시점에 산소가 과잉되었던 것으로 보인다. 이로 인해 평상시 휴대용 연삭기의 불티로는 불이 잘 붙지 않는 작업복에 순간적으로 불이 붙어 전신으로 확산되었을 것으로 추정할 수 있다. 산소가 계속 공급되고 있는 과잉산소 분위기에서 휴대용 연삭기를 이용한 금속배관 절단작업과 같은 화기작업을 하게 되면 화재가 발생할 우려가 크다. 또한 이러한 금속배관 절단작업을 수행하면서도 소화기를 비치하지 않아 신속한 소화가 이루어지지 않았기 때문에 장 씨의 화상정도가 더 클 수밖에 없었다.