췌장위가장자리 림프절 박리시술시 로봇겸자를 누르는 조작으로 췌장이 압박을 받았고 췌장의 배측이 손상되었다. 집도의와 조수는 췌장에 해를 입히지 않고 사용기구의 특성을 충분히 이해하여 수술에 임해야 하지만 이 중요사항을 엄수하지 못했기 때문에 시술인 측에 원인이 있다.
[수술 중 췌장손상] 췌장위가장자리 림프절 박리시술시, 수술시야확보를 위해 로봇겸자로 췌장을 복부 측에서 배측 방향으로 강하는 누르는 조작이 6분간 계속되었다. 이를 통해 췌장이 로봇겸자와 척추 사이에서 압박을 받았고, 그 결과 췌장의 배측이 손상되었다고 보인다. 집도의 및 조수는 “췌장에 해를 입히지 않고”, “사용기구의 특성을 충분히 이해하여” 수술에 임하여야 한다. 그러나 겸자로 췌장을 복측에서 배측으로 수직압박하는 행위는 췌장에 해를 입히지 않는 행위에 반한다. 더욱이, 다빈치 기계는 촉각이 없기 때문에 세심히 주의를 기울이지 않으면 실이 쉽게 끊어진다는 점, 로봇겸자는 취급방법에 따라 과도한 힘을 주면 췌장에 위험을 미칠 수 있다는 점을 명심하여야 했는데, 집도의와 조수는 이러한 특성에 유념하면서 수술을 실행하지 못했다. 따라서 췌장배면의 위중한 손상은 다빈치 기계 자체에 원인이 있다기보다는 위 2개의 중요사항을 엄수하지 못한 시술인 측에 원인이 있다. 또한, 혈관과 내장지방으로 인해 수술시야불량상태가 계속되고 있었고, 이로 인해 췌장을 압박하게 된 경위로 보건대, 팀의료의 관점에서 조수는 수술 초기 단계에서 통상의 복강경 수술이나 개복술로의 이행을 제언했어야 한다.