건강보험 의료비용은 질병살생시 환자와 의사의 의사결정에 의해 확정되고 의학적 판단과 경제적 동기가 비용에 영향을 미친다. 이를 통제하기 위한 제도가 실효성을 갖기 위해서는 여러 제약을 극복해야 한다.
건강보험의 의료비용은 질병 발생 시 환자의 의사결정과, 특히 진료자인 의사의 의사결정에 의해 확정된다. 진료 또는 치료를 위해 사용하는 재료와 의약품 등 투입요소의 양과 종류는 우선적으로 의학적인 판단에 의해 결정되기도 하지만, 의사의 경제적 동기도 진료 방향과 방법, 투입요소의 양을 정하는 데 중요한 역할을 한다. 의사의 진료와 환자의 의료이용 행태에 영향을 줌으로써 의료비에 중대한 영향을 미치는 요인에 대한 통제를 목적으로 의약품과 관련한 가격 및 사용량 관리제도뿐 아니라 각각의 진료 유형별로 동일한 목적의 제도들이 있다(Oberender et al., 2005: 50-54). 그러나 이러한 제도들이 실효성을 발휘하기 위해서는 다음과 같은 여러 가지 제약을 극복해야 한다.