고혈압/당뇨병 환자 대상의 4단계 시범사업 서비스 모델을 도출했다. 초기평가로 관리를 요하는 요소를 파악하고 정기 방문 및 자가모니터링 등으로 건강을 관리한다.
상기 내용을 바탕으로 고혈압/당뇨병 환자를 대상으로 1) 초기평가, 2) 정기방문, 3) 자가모니터링 및 비방문 서비스, 4) 매년 정기방문(annual visit)의 4단계로 구성된 포괄적 시범사업 서비스 모델을 도출하였다. 초기 평가를 통해 검사실 검사를 포함한 포괄적 평가를 통해 개인별 관리가 필요한 요소를 확인하고, 정기방문을 통해 지속적으로 이들을 관리하며, 자가모니터링 및 비방문 서비스를 통해 순응도를 높이고 정기방문을 통해 이들 서비스가 목표를 달성했는지 확인하고 달성하지 못한 요소나 새로운 건강 위협을 확인하고 관리하도록 하고자 한다 (그림 36).