알코올 중독으로 입원 치료를 받던 양씨는 퇴원 결정이 내려졌으나, 보호의무자가 그를 돌보기를 원하지 않고 다시 병원으로 돌아가길 원했다. 하지만 병원에서는 법률적 문제 발생을 우려하여 이를 거부하였고, 결국 퇴원되었어야 할 환자는 보호의무자에 의해 다른 병원에 입원되었다.
양씨는 알코올 중독으로 7개월 째 입원 치료중이다. 최근 계속입원치료심사 결과 강제 퇴원의 결정이 내려졌지만 보호의무자가 다른 시·도에 살고 있으며, 병원에서 멀기 때문에, 퇴원을 시키려면 휴가를 내서 병원을 방문해야 하나, 일이 바빠 휴가를 내기 어려워 환자를 퇴원시키러 올 수 없다는 말을 하면서, “곧 데리러 오겠다”고 말을 하였다. 그러나 차일피일 계속 미루면서, 결국 퇴원 명령이 내려진지 거의 한 달이 되었음에도 불구하고, 환자를 퇴원시키려 방문하지 않았다. 병원에서는 강제로 환자를 내보낼 수가 없어 계속 입원을 시키고 있었다. 결국 병원에서 구급차를 이용하여 보호자의 집까지 환자를 모셔다 드렸으나, 보호자는 환자를 돌볼 수가 없다고 하여 그 다음날 다시 환자를 병원으로 모시고 와서 보호의무자에 의한 입원을 다시 시키고자 하였다. 그러나 병원에서는 법률상의 문제가 발생할 것이 우려되어, 입원이 곤란하다고 하였으며, 이에 보호자는 다른 정신병원으로 환자를 모시고가 보호의무자에 의한 입원을 시켰다. 다른 병원에서는 환자가 강제 퇴원 명령에 의해 퇴원되었다는 사실을 모르고 보호자의 말을 듣고 입원을 시켜 관찰하고자 하였다.