근거 기반 결정은 책무성 장치 속에서 가능하다. 책무성이 결여된 구조는 절차적 합리성이나 개방성이 존중되기 어렵다. 건강보험정책심의의원회 구조의 대립 및 건강보험 급여항목 결정에 대한 문제제기가 그 예이다.
이는 원래 근거 기반 결정이 각 단계별 결정들의 책무성 장치 속에서만 가능하기 때문이다. 책임주체가 모호할 경우 정부의 재량적 결정에 대한 부담이 적기 때문에 근거중심 결정이라는 원칙을 준수할 장치가 부재하게 된다. 또한 실제 결정자와 책임지는 자가 일치하지 않을 경우 결정 절차를 투명하게 마련할 인센티브도 존재하지 않는다. 결국 이러한 구조 속에서는 정부가 일방적으로 결정하고 하달하는 방식이 관철되면서, 각계 전문성을 흡수해 근거위주의 결정을 내리거나 보험계약 당사자 간 이해를 반영하는 절차적 합리성이나 개방성이 존중되기 어렵다. 현재 건강보험정책심의의원회 구조를 들러싼 대립이나 건강보험 급여항목 결정과정에 대한 문제제기 등은 그간 누적된 건강보험 책무성 문제의 발현이라 할 수 있다.