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RC432	52	4	76	10	655	854	1
A.	81	4	91	10	655	854	1
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,	414	163	417	193	655	854	1
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M.	205	174	217	204	655	854	1
E.	220	174	229	204	655	854	1
DURÁN	231	174	269	204	655	854	1
GARCÍA	271	174	311	204	655	854	1
2	311	181	314	196	655	854	1
,	314	174	317	204	655	854	1
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RODRÍGUEZ	467	174	528	204	655	854	1
PÉREZ	530	174	562	204	655	854	1
1	562	181	565	196	655	854	1
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1	298	200	300	218	655	854	1
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ABSTRACT	336	296	378	319	655	854	1
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A,	126	461	133	491	655	854	1
Jiménez	135	461	164	491	655	854	1
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Llorente	236	461	266	491	655	854	1
B,	268	461	276	491	655	854	1
Durán	278	461	302	491	655	854	1
García	304	461	329	491	655	854	1
ME,	332	461	347	491	655	854	1
Cabrera	349	461	380	491	655	854	1
Aguilar	382	461	409	491	655	854	1
FJ,	411	461	423	491	655	854	1
Rodríguez	425	461	462	491	655	854	1
Pérez	465	461	485	491	655	854	1
MP.	487	461	503	491	655	854	1
Seguridad	505	461	542	491	655	854	1
del	544	461	555	491	655	854	1
pacien-	557	461	584	491	655	854	1
te.	71	470	80	500	655	854	1
An	82	470	92	500	655	854	1
Med	94	470	110	500	655	854	1
Interna	113	470	139	500	655	854	1
(Madrid)	141	470	174	500	655	854	1
2007;	177	470	198	500	655	854	1
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de	180	541	189	569	655	854	1
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rela-	301	541	319	569	655	854	1
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segura	116	552	142	580	655	854	1
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convertirse	156	552	201	580	655	854	1
en	206	552	215	580	655	854	1
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En	85	574	96	602	655	854	1
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ro	71	607	79	635	655	854	1
de	83	607	93	635	655	854	1
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adversos	134	629	169	657	655	854	1
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los	188	629	199	657	655	854	1
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cen	71	640	85	668	655	854	1
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se	231	651	239	679	655	854	1
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por	234	452	247	481	655	854	2
indemnizaciones,	249	452	319	481	655	854	2
los	71	463	83	492	655	854	2
2.400	88	463	111	492	655	854	2
millones/año	116	463	167	492	655	854	2
por	173	463	186	492	655	854	2
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judiciales	254	463	292	492	655	854	2
y	297	463	302	492	655	854	2
los	307	463	319	492	655	854	2
1000	71	474	91	503	655	854	2
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/año	131	474	148	503	655	854	2
que	151	474	165	503	655	854	2
cuestan	168	474	198	503	655	854	2
las	200	474	211	503	655	854	2
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En	71	485	82	514	655	854	2
EE.	85	485	100	514	655	854	2
UU	102	485	117	514	655	854	2
se	120	485	128	514	655	854	2
calcula	131	485	159	514	655	854	2
que	162	485	176	514	655	854	2
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respon-	289	485	319	514	655	854	2
sables	71	496	96	525	655	854	2
del	99	496	111	525	655	854	2
12	114	496	124	525	655	854	2
al	128	496	135	525	655	854	2
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de	160	496	169	525	655	854	2
los	173	496	184	525	655	854	2
costes	188	496	212	525	655	854	2
hospitalarios	215	496	266	525	655	854	2
(8)	270	496	281	525	655	854	2
y	285	496	290	525	655	854	2
que	293	496	307	525	655	854	2
se	311	496	319	525	655	854	2
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EA	228	507	242	536	655	854	2
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4,	304	507	312	536	655	854	2
5	314	507	319	536	655	854	2
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4700	97	518	117	547	655	854	2
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A	85	529	92	558	655	854	2
estos	95	529	115	558	655	854	2
costes	118	529	143	558	655	854	2
tangibles	145	529	182	558	655	854	2
habría	184	529	209	558	655	854	2
que	212	529	227	558	655	854	2
añadir	229	529	254	558	655	854	2
la	257	529	265	558	655	854	2
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de	300	529	309	558	655	854	2
la	312	529	319	558	655	854	2
confianza,	71	540	112	569	655	854	2
de	115	540	124	569	655	854	2
la	127	540	134	569	655	854	2
seguridad	136	540	175	569	655	854	2
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la	196	540	204	569	655	854	2
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de	137	551	146	580	655	854	2
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DE	107	588	118	611	655	854	2
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la	120	606	127	635	655	854	2
seguridad	130	606	169	635	655	854	2
de	172	606	181	635	655	854	2
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como	241	606	263	635	655	854	2
se	266	606	274	635	655	854	2
ha	277	606	286	635	655	854	2
comen-	289	606	319	635	655	854	2
tado,	71	617	91	646	655	854	2
se	94	617	102	646	655	854	2
ha	105	617	115	646	655	854	2
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en	163	617	173	646	655	854	2
un	176	617	186	646	655	854	2
objetivo	189	617	222	646	655	854	2
prioritario	225	617	265	646	655	854	2
en	268	617	278	646	655	854	2
las	281	617	292	646	655	854	2
políti-	295	617	319	646	655	854	2
cas	71	628	84	657	655	854	2
de	88	628	97	657	655	854	2
calidad	101	628	130	657	655	854	2
de	134	628	143	657	655	854	2
los	147	628	159	657	655	854	2
sistemas	163	628	197	657	655	854	2
sanitarios	201	628	239	657	655	854	2
y	243	628	248	657	655	854	2
se	252	628	260	657	655	854	2
han	264	628	279	657	655	854	2
adoptado	282	628	319	657	655	854	2
estrategias	71	639	113	668	655	854	2
por	120	639	133	668	655	854	2
diversos	140	639	173	668	655	854	2
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internacionales	233	639	293	668	655	854	2
(UE,	300	639	319	668	655	854	2
OMS,	71	650	95	679	655	854	2
OCDE,	100	650	130	679	655	854	2
etc.)	135	650	152	679	655	854	2
para	157	650	175	679	655	854	2
abordar	179	650	210	679	655	854	2
la	215	650	222	679	655	854	2
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de	274	650	284	679	655	854	2
eventos	289	650	319	679	655	854	2
adversos	71	661	106	690	655	854	2
relacionados	109	661	159	690	655	854	2
con	162	661	176	690	655	854	2
la	179	661	186	690	655	854	2
asistencia	188	661	227	690	655	854	2
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La	85	672	96	701	655	854	2
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nueva	210	672	234	701	655	854	2
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tiene	300	672	319	701	655	854	2
como	71	683	93	712	655	854	2
objetivo	96	683	129	712	655	854	2
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de	310	683	319	712	655	854	2
la	71	694	78	723	655	854	2
asistencia	81	694	120	723	655	854	2
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y	216	694	221	723	655	854	2
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con	259	694	273	723	655	854	2
el	276	694	283	723	655	854	2
objetivo	286	694	319	723	655	854	2
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de	92	705	101	734	655	854	2
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de	102	716	111	745	655	854	2
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que	255	716	269	745	655	854	2
ésta	272	716	288	745	655	854	2
es	291	716	299	745	655	854	2
pro-	302	716	319	745	655	854	2
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tencial.	71	738	100	767	655	854	2
Toda	103	738	124	767	655	854	2
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es	233	749	241	778	655	854	2
la	244	749	251	778	655	854	2
gestión	254	749	283	778	655	854	2
del	286	749	298	778	655	854	2
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go.	71	760	84	789	655	854	2
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práctica	102	760	134	789	655	854	2
debe	138	760	157	789	655	854	2
ser	161	760	173	789	655	854	2
en	177	760	186	789	655	854	2
equipos	190	760	222	789	655	854	2
multidisciplinarios	226	760	301	789	655	854	2
con	305	760	319	789	655	854	2
603	572	59	584	82	655	854	2
abordajes	336	89	374	118	655	854	2
epidemiológicos,	381	89	449	118	655	854	2
clínicos	455	89	486	118	655	854	2
y	492	89	497	118	655	854	2
organizacionales,	503	89	573	118	655	854	2
y	579	89	584	118	655	854	2
debe	336	100	355	129	655	854	2
estar	359	100	377	129	655	854	2
integrada	381	100	418	129	655	854	2
en	422	100	431	129	655	854	2
programas	435	100	477	129	655	854	2
de	481	100	490	129	655	854	2
calidad.	494	100	525	129	655	854	2
Las	528	100	543	129	655	854	2
Unidades	546	100	584	129	655	854	2
de	336	111	346	140	655	854	2
Gestión	349	111	380	140	655	854	2
de	383	111	392	140	655	854	2
Riesgos	395	111	427	140	655	854	2
pueden	430	111	459	140	655	854	2
tener	461	111	481	140	655	854	2
distintos	484	111	518	140	655	854	2
objetivos	521	111	558	140	655	854	2
según	561	111	584	140	655	854	2
el	336	122	343	151	655	854	2
medio	346	122	371	151	655	854	2
en	374	122	384	151	655	854	2
el	386	122	394	151	655	854	2
que	397	122	411	151	655	854	2
desarrollen	414	122	458	151	655	854	2
su	461	122	470	151	655	854	2
labor,	473	122	496	151	655	854	2
pero	499	122	517	151	655	854	2
su	520	122	529	151	655	854	2
denominador	531	122	584	151	655	854	2
común	336	133	363	162	655	854	2
es	366	133	374	162	655	854	2
buscar	377	133	403	162	655	854	2
una	406	133	420	162	655	854	2
mejora	423	133	451	162	655	854	2
de	453	133	463	162	655	854	2
la	466	133	473	162	655	854	2
calidad	476	133	504	162	655	854	2
asistencial	507	133	549	162	655	854	2
desarro-	551	133	584	162	655	854	2
llando	336	144	361	173	655	854	2
sistemas	364	144	397	173	655	854	2
de	400	144	409	173	655	854	2
notificación	412	144	459	173	655	854	2
de	462	144	471	173	655	854	2
incidentes,	474	144	517	173	655	854	2
investigación	519	144	572	173	655	854	2
de	575	144	584	173	655	854	2
los	336	155	348	184	655	854	2
mismos,	351	155	385	184	655	854	2
asesoramiento	388	155	445	184	655	854	2
en	449	155	458	184	655	854	2
las	461	155	472	184	655	854	2
reclamaciones,	476	155	535	184	655	854	2
difusión	539	155	571	184	655	854	2
de	575	155	584	184	655	854	2
la	336	166	343	195	655	854	2
cultura	348	166	375	195	655	854	2
de	379	166	389	195	655	854	2
la	393	166	400	195	655	854	2
seguridad,	404	166	446	195	655	854	2
evaluación	450	166	493	195	655	854	2
de	497	166	507	195	655	854	2
las	511	166	522	195	655	854	2
situaciones	526	166	571	195	655	854	2
de	575	166	584	195	655	854	2
riesgo	336	177	361	206	655	854	2
y	364	177	369	206	655	854	2
propuesta	372	177	411	206	655	854	2
de	414	177	424	206	655	854	2
medidas	427	177	461	206	655	854	2
correctoras,	464	177	511	206	655	854	2
que	514	177	529	206	655	854	2
conlleven	532	177	571	206	655	854	2
un	574	177	584	206	655	854	2
seguimiento	336	188	385	217	655	854	2
y	388	188	393	217	655	854	2
evaluación	395	188	438	217	655	854	2
de	441	188	450	217	655	854	2
dichas	453	188	478	217	655	854	2
actuaciones	481	188	527	217	655	854	2
de	530	188	539	217	655	854	2
mejora.	542	188	572	217	655	854	2
En	350	199	361	228	655	854	2
resumen	364	199	398	228	655	854	2
la	400	199	408	228	655	854	2
gestión	410	199	439	228	655	854	2
de	441	199	451	228	655	854	2
riesgos	453	199	482	228	655	854	2
se	484	199	492	228	655	854	2
realiza	495	199	522	228	655	854	2
en	524	199	534	228	655	854	2
tres	536	199	551	228	655	854	2
fases:	553	199	576	228	655	854	2
—Identificación	350	210	416	239	655	854	2
—Evaluación-análisis:	350	221	441	250	655	854	2
de	445	221	454	250	655	854	2
la	457	221	465	250	655	854	2
frecuencia,	468	221	512	250	655	854	2
el	515	221	522	250	655	854	2
coste	526	221	546	250	655	854	2
y	549	221	554	250	655	854	2
la	558	221	565	250	655	854	2
gra-	568	221	584	250	655	854	2
vedad	336	232	360	261	655	854	2
del	363	232	375	261	655	854	2
riesgo	377	232	402	261	655	854	2
—Tratamiento:	350	243	410	272	655	854	2
que	412	243	427	272	655	854	2
conlleva	429	243	461	272	655	854	2
el	464	243	471	272	655	854	2
conjunto	473	243	507	272	655	854	2
de	509	243	518	272	655	854	2
actuaciones	520	243	565	272	655	854	2
para	567	243	584	272	655	854	2
prevenir	336	254	368	283	655	854	2
el	371	254	378	283	655	854	2
riesgo	380	254	404	283	655	854	2
eliminándolo,	406	254	459	283	655	854	2
y	461	254	466	283	655	854	2
si	469	254	475	283	655	854	2
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reducirlo.	530	254	567	283	655	854	2
DETECCIÓN	336	291	381	314	655	854	2
DE	383	291	394	314	655	854	2
RIESGOS	396	291	429	314	655	854	2
Los	350	309	365	338	655	854	2
errores	369	309	397	338	655	854	2
pueden	400	309	429	338	655	854	2
clasificarse	432	309	477	338	655	854	2
según	481	309	504	338	655	854	2
su	508	309	516	338	655	854	2
evitabilidad,	520	309	570	338	655	854	2
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actividades	336	320	381	349	655	854	2
de	384	320	394	349	655	854	2
prevención	397	320	441	349	655	854	2
van	445	320	459	349	655	854	2
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a	535	320	540	349	655	854	2
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la	336	331	343	360	655	854	2
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a	391	331	396	360	655	854	2
los	398	331	410	360	655	854	2
riesgos	412	331	441	360	655	854	2
en	443	331	452	360	655	854	2
el	455	331	462	360	655	854	2
caso	464	331	482	360	655	854	2
de	484	331	494	360	655	854	2
los	496	331	508	360	655	854	2
riesgos	510	331	539	360	655	854	2
inevitables	541	331	584	360	655	854	2
y	336	342	341	371	655	854	2
a	344	342	349	371	655	854	2
la	352	342	359	371	655	854	2
prevención	362	342	406	371	655	854	2
en	409	342	419	371	655	854	2
el	422	342	429	371	655	854	2
caso	432	342	450	371	655	854	2
de	453	342	462	371	655	854	2
los	465	342	477	371	655	854	2
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Por	521	342	535	371	655	854	2
otro	538	342	554	371	655	854	2
lado	557	342	574	371	655	854	2
la	577	342	584	371	655	854	2
mayoría	336	353	369	382	655	854	2
de	372	353	381	382	655	854	2
los	384	353	396	382	655	854	2
errores	399	353	427	382	655	854	2
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en	468	353	478	382	655	854	2
organizaciones	481	353	541	382	655	854	2
complejas	544	353	584	382	655	854	2
están	336	364	357	393	655	854	2
relacionados	360	364	411	393	655	854	2
más	414	364	430	393	655	854	2
con	434	364	448	393	655	854	2
el	452	364	459	393	655	854	2
sistema	462	364	492	393	655	854	2
que	496	364	510	393	655	854	2
con	514	364	528	393	655	854	2
fallos	532	364	554	393	655	854	2
indivi-	558	364	584	393	655	854	2
duales.	336	375	364	404	655	854	2
La	350	386	361	415	655	854	2
creación	364	386	398	415	655	854	2
de	401	386	410	415	655	854	2
sistemas	413	386	447	415	655	854	2
de	450	386	460	415	655	854	2
registro	463	386	493	415	655	854	2
y	496	386	501	415	655	854	2
notificación	504	386	552	415	655	854	2
de	555	386	564	415	655	854	2
pro-	568	386	584	415	655	854	2
blemas	336	397	364	426	655	854	2
de	369	397	379	426	655	854	2
seguridad	384	397	423	426	655	854	2
constituyen	427	397	474	426	655	854	2
una	478	397	493	426	655	854	2
estrategia	498	397	536	426	655	854	2
clave	541	397	562	426	655	854	2
para	567	397	584	426	655	854	2
aprender	336	408	371	437	655	854	2
de	374	408	384	437	655	854	2
los	387	408	399	437	655	854	2
errores	402	408	429	437	655	854	2
y	433	408	438	437	655	854	2
evitar	441	408	463	437	655	854	2
su	467	408	476	437	655	854	2
recurrencia	479	408	524	437	655	854	2
en	527	408	536	437	655	854	2
el	539	408	547	437	655	854	2
contexto	550	408	584	437	655	854	2
de	336	419	346	448	655	854	2
la	348	419	355	448	655	854	2
mejora	358	419	386	448	655	854	2
continua	388	419	422	448	655	854	2
(2,10).	425	419	452	448	655	854	2
No	350	430	363	459	655	854	2
hay	366	430	381	459	655	854	2
unanimidad	384	430	431	459	655	854	2
sobre	435	430	457	459	655	854	2
cual	460	430	477	459	655	854	2
es	481	430	489	459	655	854	2
el	493	430	500	459	655	854	2
sistema	504	430	534	459	655	854	2
de	537	430	547	459	655	854	2
notifica-	550	430	584	459	655	854	2
ción	336	441	353	470	655	854	2
ideal.	356	441	378	470	655	854	2
Pueden	381	441	411	470	655	854	2
cumplir	414	441	445	470	655	854	2
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funciones:	465	441	507	470	655	854	2
se	510	441	518	470	655	854	2
pueden	521	441	550	470	655	854	2
orientar	553	441	584	470	655	854	2
hacia	336	452	357	481	655	854	2
garantizar	360	452	400	481	655	854	2
la	402	452	409	481	655	854	2
responsabilidad	411	452	474	481	655	854	2
social	476	452	500	481	655	854	2
(de	502	452	515	481	655	854	2
tal	517	452	527	481	655	854	2
forma	530	452	553	481	655	854	2
que	556	452	570	481	655	854	2
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proveedores	336	463	385	492	655	854	2
rindan	388	463	413	492	655	854	2
cuentas	416	463	446	492	655	854	2
sobre	449	463	471	492	655	854	2
la	473	463	481	492	655	854	2
seguridad	484	463	522	492	655	854	2
de	525	463	535	492	655	854	2
su	537	463	546	492	655	854	2
práctica)	549	463	584	492	655	854	2
o,	336	474	344	503	655	854	2
de	346	474	356	503	655	854	2
forma	358	474	382	503	655	854	2
alternativa	385	474	427	503	655	854	2
o	430	474	435	503	655	854	2
complementaria,	437	474	504	503	655	854	2
para	507	474	524	503	655	854	2
que	527	474	541	503	655	854	2
los	544	474	555	503	655	854	2
prove-	558	474	584	503	655	854	2
edores	336	485	362	514	655	854	2
proporcionen	366	485	420	514	655	854	2
información	424	485	473	514	655	854	2
útil	477	485	490	514	655	854	2
sobre	494	485	516	514	655	854	2
la	520	485	527	514	655	854	2
mejora	531	485	559	514	655	854	2
de	563	485	573	514	655	854	2
la	577	485	584	514	655	854	2
seguridad.	336	496	378	525	655	854	2
Los	350	507	365	536	655	854	2
sistemas	368	507	402	536	655	854	2
que	405	507	420	536	655	854	2
se	423	507	431	536	655	854	2
enfocan	434	507	466	536	655	854	2
hacia	469	507	490	536	655	854	2
la	493	507	500	536	655	854	2
mejora	503	507	531	536	655	854	2
de	534	507	543	536	655	854	2
la	546	507	553	536	655	854	2
seguri-	556	507	584	536	655	854	2
dad	336	518	351	547	655	854	2
son	353	518	367	547	655	854	2
los	370	518	382	547	655	854	2
sistemas	385	518	419	547	655	854	2
de	422	518	431	547	655	854	2
carácter	434	518	466	547	655	854	2
voluntario.	468	518	512	547	655	854	2
Se	515	518	525	547	655	854	2
centran	528	518	557	547	655	854	2
en	560	518	570	547	655	854	2
los	573	518	584	547	655	854	2
incidentes	336	529	377	558	655	854	2
(donde	381	529	408	558	655	854	2
no	412	529	422	558	655	854	2
ha	426	529	436	558	655	854	2
habido	440	529	467	558	655	854	2
daño)	471	529	493	558	655	854	2
o	497	529	502	558	655	854	2
en	506	529	516	558	655	854	2
errores	520	529	547	558	655	854	2
que	551	529	566	558	655	854	2
han	570	529	584	558	655	854	2
producido	336	540	377	569	655	854	2
daño	380	540	400	569	655	854	2
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Su	441	540	452	569	655	854	2
objetivo	455	540	488	569	655	854	2
principal	492	540	527	569	655	854	2
es	531	540	539	569	655	854	2
identificar	543	540	584	569	655	854	2
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o	359	551	364	580	655	854	2
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el	430	573	437	602	655	854	2
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(11,12).	548	573	580	602	655	854	2
Los	350	584	365	613	655	854	2
profesionales	368	584	421	613	655	854	2
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la	524	584	531	613	655	854	2
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la	438	595	445	624	655	854	2
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pero	566	595	584	624	655	854	2
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a	580	606	584	635	655	854	2
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en	366	617	376	646	655	854	2
su	378	617	387	646	655	854	2
análisis	390	617	420	646	655	854	2
que	423	617	437	646	655	854	2
además	440	617	470	646	655	854	2
difundan	473	617	509	646	655	854	2
los	511	617	523	646	655	854	2
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para	380	628	397	657	655	854	2
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El	350	639	359	668	655	854	2
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a	446	661	450	690	655	854	2
un	453	661	463	690	655	854	2
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la	549	661	556	690	655	854	2
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dera	336	672	353	701	655	854	2
magnitud	357	672	395	701	655	854	2
de	399	672	408	701	655	854	2
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por	473	672	486	701	655	854	2
la	490	672	497	701	655	854	2
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impidiendo	336	683	382	712	655	854	2
así	386	683	397	712	655	854	2
adoptar	401	683	431	712	655	854	2
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correctoras.	472	683	519	712	655	854	2
Deben	523	683	549	712	655	854	2
tomarse	553	683	584	712	655	854	2
medidas,	336	694	372	723	655	854	2
incluidas	374	694	410	723	655	854	2
las	413	694	424	723	655	854	2
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que	476	694	490	723	655	854	2
eviten	493	694	517	723	655	854	2
que	519	694	534	723	655	854	2
ésto	536	694	552	723	655	854	2
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En	336	705	347	734	655	854	2
este	351	705	366	734	655	854	2
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se	402	705	411	734	655	854	2
están	414	705	435	734	655	854	2
dando	438	705	463	734	655	854	2
los	467	705	478	734	655	854	2
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en	547	705	556	734	655	854	2
varios	560	705	584	734	655	854	2
países	336	716	361	745	655	854	2
para	363	716	380	745	655	854	2
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la	424	716	431	745	655	854	2
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Los	350	727	365	756	655	854	2
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de	403	727	412	756	655	854	2
registro	415	727	444	756	655	854	2
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ser	556	727	568	756	655	854	2
una	570	727	584	756	655	854	2
estimación	336	738	379	767	655	854	2
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la	393	738	400	767	655	854	2
frecuencia	403	738	444	767	655	854	2
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e	525	738	530	767	655	854	2
incidentes	533	738	572	767	655	854	2
en	575	738	584	767	655	854	2
el	336	749	343	778	655	854	2
sector	345	749	369	778	655	854	2
sanitario,	371	749	407	778	655	854	2
sino	409	749	426	778	655	854	2
una	428	749	442	778	655	854	2
forma	444	749	468	778	655	854	2
de	470	749	479	778	655	854	2
obtener	481	749	511	778	655	854	2
información	513	749	561	778	655	854	2
sobre	563	749	584	778	655	854	2
la	336	760	343	789	655	854	2
cascada	346	760	376	789	655	854	2
de	378	760	388	789	655	854	2
acontecimientos	390	760	454	789	655	854	2
que	456	760	470	789	655	854	2
llevan	472	760	496	789	655	854	2
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13.	33	4	47	10	655	854	3
RC432	52	4	76	10	655	854	3
A.	81	4	91	10	655	854	3
MUIN?O	95	4	124	10	655	854	3
MIGUEZ:Maquetación	129	4	215	10	655	854	3
1	220	4	225	10	655	854	3
604	71	59	83	82	655	854	3
22/1/08	235	4	268	10	655	854	3
16:11	278	4	302	10	655	854	3
Página	311	4	340	10	655	854	3
604	345	4	359	10	655	854	3
A.	247	59	255	82	655	854	3
MUIÑO	257	59	284	82	655	854	3
MÍGUEZ	286	59	317	82	655	854	3
ET	319	59	329	82	655	854	3
AL.	331	59	343	82	655	854	3
Los	85	89	100	118	655	854	3
efectos	103	89	132	118	655	854	3
adversos	135	89	170	118	655	854	3
son	173	89	187	118	655	854	3
el	190	89	198	118	655	854	3
vértice	201	89	228	118	655	854	3
de	231	89	241	118	655	854	3
una	244	89	258	118	655	854	3
pirámide	261	89	297	118	655	854	3
cuya	300	89	319	118	655	854	3
base	71	100	89	129	655	854	3
son	91	100	105	129	655	854	3
los	108	100	120	129	655	854	3
incidentes	122	100	163	129	655	854	3
compartiendo	165	100	220	129	655	854	3
unos	223	100	242	129	655	854	3
y	245	100	250	129	655	854	3
otros	252	100	272	129	655	854	3
las	275	100	286	129	655	854	3
mismas	289	100	319	129	655	854	3
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por	103	111	116	140	655	854	3
lo	119	111	127	140	655	854	3
que	130	111	144	140	655	854	3
el	147	111	154	140	655	854	3
aprendizaje	157	111	203	140	655	854	3
del	206	111	218	140	655	854	3
análisis	221	111	251	140	655	854	3
de	254	111	264	140	655	854	3
las	267	111	278	140	655	854	3
causas	281	111	307	140	655	854	3
de	310	111	319	140	655	854	3
los	71	122	83	151	655	854	3
incidentes	85	122	126	151	655	854	3
es	128	122	136	151	655	854	3
también	139	122	171	151	655	854	3
útil	173	122	187	151	655	854	3
para	189	122	206	151	655	854	3
la	209	122	216	151	655	854	3
prevención	218	122	263	151	655	854	3
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efectos	291	122	319	151	655	854	3
adversos	71	133	106	162	655	854	3
(13).	109	133	128	162	655	854	3
Para	85	144	103	173	655	854	3
aumentar	106	144	143	173	655	854	3
la	147	144	154	173	655	854	3
confianza	157	144	196	173	655	854	3
de	199	144	209	173	655	854	3
los	212	144	223	173	655	854	3
profesionales	227	144	280	173	655	854	3
hacia	283	144	304	173	655	854	3
los	307	144	319	173	655	854	3
sistemas	71	155	105	184	655	854	3
de	107	155	117	184	655	854	3
notificación	119	155	167	184	655	854	3
y	169	155	174	184	655	854	3
potenciar	176	155	214	184	655	854	3
su	216	155	225	184	655	854	3
uso	227	155	241	184	655	854	3
deben	243	155	267	184	655	854	3
garantizar	270	155	310	184	655	854	3
la	312	155	319	184	655	854	3
protección	71	166	113	195	655	854	3
de	116	166	125	195	655	854	3
los	128	166	140	195	655	854	3
datos	142	166	163	195	655	854	3
y	166	166	171	195	655	854	3
que	173	166	188	195	655	854	3
no	190	166	200	195	655	854	3
se	203	166	211	195	655	854	3
revelan	214	166	243	195	655	854	3
públicamente,	246	166	302	195	655	854	3
que	305	166	319	195	655	854	3
nunca	71	177	95	206	655	854	3
se	98	177	107	206	655	854	3
deriven	110	177	140	206	655	854	3
represalias,	143	177	188	206	655	854	3
orientado	192	177	229	206	655	854	3
más	233	177	249	206	655	854	3
a	252	177	257	206	655	854	3
sistemas	260	177	294	206	655	854	3
que	297	177	311	206	655	854	3
a	315	177	319	206	655	854	3
la	71	188	78	217	655	854	3
práctica	81	188	112	217	655	854	3
individual	115	188	156	217	655	854	3
y	158	188	163	217	655	854	3
que	166	188	180	217	655	854	3
se	182	188	191	217	655	854	3
perciba	193	188	223	217	655	854	3
su	225	188	234	217	655	854	3
utilidad	237	188	267	217	655	854	3
(14).	270	188	289	217	655	854	3
EPIDEMIOLOGÍA	71	223	134	246	655	854	3
DE	136	223	147	246	655	854	3
LOS	149	223	164	246	655	854	3
RIESGOS	166	223	199	246	655	854	3
Los	85	241	100	270	655	854	3
estudios	104	241	137	270	655	854	3
sobre	141	241	163	270	655	854	3
la	166	241	173	270	655	854	3
epidemiología	177	241	235	270	655	854	3
de	239	241	248	270	655	854	3
los	251	241	263	270	655	854	3
de	299	241	308	270	655	854	3
la	312	241	319	270	655	854	3
atención	71	252	106	281	655	854	3
sanitaria	109	252	144	281	655	854	3
coinciden	148	252	188	281	655	854	3
en	191	252	201	281	655	854	3
identificar	205	252	247	281	655	854	3
las	251	252	262	281	655	854	3
complicacio-	266	252	319	281	655	854	3
nes	71	263	85	292	655	854	3
relacionados	88	263	140	292	655	854	3
con	143	263	158	292	655	854	3
los	162	263	174	292	655	854	3
medicamentos	177	263	236	292	655	854	3
como	240	263	262	292	655	854	3
la	266	263	273	292	655	854	3
causa	277	263	299	292	655	854	3
más	303	263	319	292	655	854	3
frecuente	71	274	109	303	655	854	3
de	113	274	122	303	655	854	3
efectos	126	274	155	303	655	854	3
adversos	159	274	194	303	655	854	3
seguidos	198	274	234	303	655	854	3
de	237	274	247	303	655	854	3
los	251	274	263	303	655	854	3
derivados	266	274	306	303	655	854	3
de	310	274	319	303	655	854	3
intervenciones	71	285	131	314	655	854	3
quirúrgicas	134	285	180	314	655	854	3
y	184	285	189	314	655	854	3
de	193	285	202	314	655	854	3
las	206	285	218	314	655	854	3
infecciones	221	285	268	314	655	854	3
nosocomia-	272	285	319	314	655	854	3
les	71	296	82	325	655	854	3
(15).	85	296	105	325	655	854	3
En	85	307	96	336	655	854	3
relación	99	307	131	336	655	854	3
con	134	307	148	336	655	854	3
los	151	307	163	336	655	854	3
riesgos	165	307	194	336	655	854	3
derivados	196	307	235	336	655	854	3
del	238	307	250	336	655	854	3
uso	253	307	267	336	655	854	3
de	269	307	279	336	655	854	3
los	281	307	293	336	655	854	3
medi-	296	307	319	336	655	854	3
camentos,	71	318	111	347	655	854	3
aunque	114	318	143	347	655	854	3
la	146	318	153	347	655	854	3
mayoría	156	318	189	347	655	854	3
de	191	318	201	347	655	854	3
los	204	318	215	347	655	854	3
errores	218	318	246	347	655	854	3
son	249	318	262	347	655	854	3
poco	265	318	285	347	655	854	3
peligro-	287	318	319	347	655	854	3
sos,	71	329	86	358	655	854	3
o	89	329	94	358	655	854	3
son	96	329	110	358	655	854	3
interceptados,	112	329	168	358	655	854	3
otros	171	329	191	358	655	854	3
llegan	193	329	217	358	655	854	3
a	220	329	224	358	655	854	3
producir	227	329	261	358	655	854	3
daño,	263	329	285	358	655	854	3
Bates	287	329	310	358	655	854	3
et	312	329	319	358	655	854	3
al	71	340	78	369	655	854	3
identificaron	81	340	132	369	655	854	3
eventos	135	340	166	369	655	854	3
adversos	169	340	204	369	655	854	3
relacionados	207	340	257	369	655	854	3
con	260	340	275	369	655	854	3
los	278	340	290	369	655	854	3
fárma-	292	340	319	369	655	854	3
cos	71	351	84	380	655	854	3
en	89	351	98	380	655	854	3
el	102	351	110	380	655	854	3
6,5%	114	351	135	380	655	854	3
de	139	351	148	380	655	854	3
los	153	351	164	380	655	854	3
pacientes	169	351	206	380	655	854	3
ingresados	210	351	253	380	655	854	3
en	257	351	267	380	655	854	3
un	271	351	281	380	655	854	3
Hospital	285	351	319	380	655	854	3
Universitario	71	362	124	391	655	854	3
de	126	362	136	391	655	854	3
Boston	138	362	166	391	655	854	3
(16)	168	362	185	391	655	854	3
y	187	362	192	391	655	854	3
en	195	362	204	391	655	854	3
el	206	362	213	391	655	854	3
19%	216	362	234	391	655	854	3
del	236	362	249	391	655	854	3
total	251	362	269	391	655	854	3
de	271	362	280	391	655	854	3
aconteci-	282	362	319	391	655	854	3
mientos	71	373	103	402	655	854	3
adversos	106	373	141	402	655	854	3
registrados	143	373	187	402	655	854	3
en	190	373	200	402	655	854	3
el	202	373	210	402	655	854	3
Harvard	212	368	247	402	655	854	3
Medical	250	368	282	402	655	854	3
Practice	285	368	319	402	655	854	3
Study	71	379	93	413	655	854	3
(17)	98	384	114	413	655	854	3
en	119	384	128	413	655	854	3
51	133	384	143	413	655	854	3
hospitales	147	384	187	413	655	854	3
de	192	384	201	413	655	854	3
Nueva	206	384	232	413	655	854	3
York;	236	384	260	413	655	854	3
el	264	384	271	413	655	854	3
4%	276	384	289	413	655	854	3
de	294	384	303	413	655	854	3
los	307	384	319	413	655	854	3
registrados	71	395	115	424	655	854	3
en	118	395	127	424	655	854	3
el	130	395	137	424	655	854	3
estudio	140	395	168	424	655	854	3
de	171	395	180	424	655	854	3
Neale	183	395	206	424	655	854	3
et	209	395	216	424	655	854	3
al.	219	395	229	424	655	854	3
(18)	231	395	248	424	655	854	3
en	251	395	260	424	655	854	3
dos	263	395	277	424	655	854	3
hospitales	279	395	319	424	655	854	3
de	71	406	81	435	655	854	3
Londres,	84	406	119	435	655	854	3
y	123	406	128	435	655	854	3
el	131	406	138	435	655	854	3
24%	142	406	160	435	655	854	3
en	164	406	173	435	655	854	3
el	176	406	184	435	655	854	3
Canadian	187	406	225	435	655	854	3
Adverse	228	406	262	435	655	854	3
Events	265	406	292	435	655	854	3
Study	296	406	319	435	655	854	3
(19).	71	417	90	446	655	854	3
Entre	94	417	116	446	655	854	3
el	120	417	127	446	655	854	3
28	131	417	141	446	655	854	3
y	145	417	150	446	655	854	3
el	154	417	161	446	655	854	3
56%	165	417	183	446	655	854	3
de	187	417	196	446	655	854	3
los	200	417	212	446	655	854	3
errores	216	417	244	446	655	854	3
de	247	417	257	446	655	854	3
medicación	261	417	307	446	655	854	3
se	311	417	319	446	655	854	3
consideran	71	428	114	457	655	854	3
evitables.	117	428	155	457	655	854	3
Esto	85	439	103	468	655	854	3
justifica	105	439	138	468	655	854	3
el	140	439	147	468	655	854	3
gran	150	439	167	468	655	854	3
interés	170	439	196	468	655	854	3
dirigido	199	439	231	468	655	854	3
a	233	439	237	468	655	854	3
estudiar	240	439	271	468	655	854	3
las	274	439	285	468	655	854	3
fases	287	439	307	468	655	854	3
en	310	439	319	468	655	854	3
las	71	450	82	479	655	854	3
que	85	450	99	479	655	854	3
se	102	450	110	479	655	854	3
pueden	113	450	142	479	655	854	3
producir	144	450	178	479	655	854	3
los	181	450	192	479	655	854	3
errores,	195	450	225	479	655	854	3
(prescripción,	228	450	283	479	655	854	3
trascrip-	286	450	319	479	655	854	3
ción,	71	461	91	490	655	854	3
dispensación,	94	461	148	490	655	854	3
administración),	151	461	216	490	655	854	3
y	219	461	224	490	655	854	3
las	227	461	238	490	655	854	3
medidas	241	461	274	490	655	854	3
dirigidas	277	461	312	490	655	854	3
a	315	461	319	490	655	854	3
evitarlos.	71	472	108	501	655	854	3
El	85	483	94	512	655	854	3
segundo	97	483	131	512	655	854	3
lugar	134	483	154	512	655	854	3
por	158	483	171	512	655	854	3
la	174	483	181	512	655	854	3
magnitud	184	483	222	512	655	854	3
del	225	483	238	512	655	854	3
problema,	241	483	281	512	655	854	3
están	284	483	305	512	655	854	3
las	308	483	319	512	655	854	3
complicaciones	71	494	133	523	655	854	3
perioperatorias.	138	494	201	523	655	854	3
Un	205	494	218	523	655	854	3
estudio	222	494	251	523	655	854	3
realizado	256	494	293	523	655	854	3
sobre	297	494	319	523	655	854	3
30.195	71	505	99	534	655	854	3
altas	102	505	120	534	655	854	3
en	123	505	133	534	655	854	3
Nueva	136	505	162	534	655	854	3
York	165	505	186	534	655	854	3
(17),	189	505	208	534	655	854	3
indicaba	211	505	245	534	655	854	3
que	248	505	263	534	655	854	3
sobre	266	505	288	534	655	854	3
el	291	505	298	534	655	854	3
total	301	505	319	534	655	854	3
de	71	516	81	545	655	854	3
los	84	516	95	545	655	854	3
efectos	98	516	127	545	655	854	3
adversos	130	516	165	545	655	854	3
detectados	168	516	210	545	655	854	3
el	213	516	220	545	655	854	3
13,3%	223	516	249	545	655	854	3
se	252	516	261	545	655	854	3
debía	264	516	285	545	655	854	3
a	288	516	293	545	655	854	3
infec-	296	516	319	545	655	854	3
ción	71	527	88	556	655	854	3
de	91	527	100	556	655	854	3
la	103	527	110	556	655	854	3
herida	112	527	137	556	655	854	3
quirúrgica	139	527	181	556	655	854	3
(y	183	527	191	556	655	854	3
de	194	527	203	556	655	854	3
éstos	205	527	225	556	655	854	3
un	228	527	238	556	655	854	3
12,5%	240	527	266	556	655	854	3
eran	268	527	286	556	655	854	3
debidos	288	527	319	556	655	854	3
a	71	538	76	567	655	854	3
negligencias),	78	538	134	567	655	854	3
un	137	538	147	567	655	854	3
12,9%	150	538	176	567	655	854	3
de	179	538	188	567	655	854	3
los	191	538	203	567	655	854	3
efectos	206	538	234	567	655	854	3
adversos	237	538	272	567	655	854	3
producidos	275	538	319	567	655	854	3
se	71	549	79	578	655	854	3
debían	84	549	111	578	655	854	3
a	116	549	121	578	655	854	3
complicaciones	126	549	188	578	655	854	3
en	193	549	202	578	655	854	3
la	207	549	215	578	655	854	3
técnica	220	549	248	578	655	854	3
quirúrgica	253	549	294	578	655	854	3
y	299	549	304	578	655	854	3
un	309	549	319	578	655	854	3
10,6%	71	560	97	589	655	854	3
eran	99	560	117	589	655	854	3
complicaciones	119	560	181	589	655	854	3
tardías	184	560	210	589	655	854	3
de	213	560	222	589	655	854	3
la	225	560	232	589	655	854	3
cirugía.	235	560	265	589	655	854	3
En	85	571	96	600	655	854	3
lo	99	571	107	600	655	854	3
que	110	571	125	600	655	854	3
se	128	571	136	600	655	854	3
refiere	139	571	165	600	655	854	3
a	168	571	173	600	655	854	3
la	176	571	183	600	655	854	3
infección	186	571	223	600	655	854	3
nosocomial,	226	571	275	600	655	854	3
en	278	571	287	600	655	854	3
España	290	571	319	600	655	854	3
se	71	582	79	611	655	854	3
cuenta	82	582	108	611	655	854	3
con	110	582	125	611	655	854	3
datos	127	582	148	611	655	854	3
desde	151	582	173	611	655	854	3
el	176	582	183	611	655	854	3
año	185	582	200	611	655	854	3
1990,	202	582	225	611	655	854	3
en	227	582	237	611	655	854	3
el	239	582	246	611	655	854	3
que	249	582	263	611	655	854	3
se	265	582	274	611	655	854	3
realizó	276	582	303	611	655	854	3
por	306	582	319	611	655	854	3
primera	71	593	102	622	655	854	3
vez	105	593	119	622	655	854	3
el	122	593	129	622	655	854	3
Estudio	132	593	162	622	655	854	3
de	165	593	175	622	655	854	3
prevalencia	177	593	223	622	655	854	3
de	226	593	236	622	655	854	3
Infecciones	239	593	285	622	655	854	3
nosoco-	287	593	319	622	655	854	3
miales	71	604	97	633	655	854	3
(EPINE).	101	604	138	633	655	854	3
Este	141	604	159	633	655	854	3
estudio	162	604	191	633	655	854	3
en	194	604	204	633	655	854	3
el	207	604	214	633	655	854	3
año	218	604	232	633	655	854	3
2005	236	604	256	633	655	854	3
arroja	259	604	282	633	655	854	3
una	286	604	300	633	655	854	3
tasa	304	604	319	633	655	854	3
de	71	615	81	644	655	854	3
prevalencia	84	615	130	644	655	854	3
de	133	615	143	644	655	854	3
infección	146	615	183	644	655	854	3
nosocomial	186	615	232	644	655	854	3
de	236	615	245	644	655	854	3
6,9%,	248	615	272	644	655	854	3
frente	275	615	298	644	655	854	3
a	301	615	306	644	655	854	3
un	309	615	319	644	655	854	3
8,5%	71	626	92	655	655	854	3
del	97	626	109	655	655	854	3
año	114	626	128	655	655	854	3
90,	133	626	146	655	655	854	3
apreciándose	151	626	203	655	655	854	3
una	208	626	222	655	655	854	3
tendencia	227	626	265	655	655	854	3
descendente	270	626	319	655	655	854	3
estadísticamente	71	637	137	666	655	854	3
significativa	140	637	189	666	655	854	3
(21),	191	637	210	666	655	854	3
posiblemente	213	637	266	666	655	854	3
en	268	637	278	666	655	854	3
relación	280	637	312	666	655	854	3
a	315	637	319	666	655	854	3
actuaciones	71	648	118	677	655	854	3
preventivas	122	648	168	677	655	854	3
como	173	648	195	677	655	854	3
el	200	648	207	677	655	854	3
uso	212	648	226	677	655	854	3
de	230	648	240	677	655	854	3
sondajes	245	648	279	677	655	854	3
urinarios	284	648	319	677	655	854	3
cerrados	71	659	105	688	655	854	3
o	108	659	113	688	655	854	3
la	116	659	123	688	655	854	3
introducción	126	659	177	688	655	854	3
en	180	659	189	688	655	854	3
los	192	659	204	688	655	854	3
hospitales	207	659	247	688	655	854	3
de	250	659	260	688	655	854	3
las	263	659	274	688	655	854	3
soluciones	277	659	319	688	655	854	3
alcohólicas	71	670	116	699	655	854	3
para	119	670	136	699	655	854	3
el	138	670	146	699	655	854	3
lavado	148	670	175	699	655	854	3
de	177	670	187	699	655	854	3
manos.	189	670	218	699	655	854	3
Por	85	681	99	710	655	854	3
otro	102	681	118	710	655	854	3
lado	121	681	138	710	655	854	3
en	141	681	151	710	655	854	3
cuanto	154	681	181	710	655	854	3
a	184	681	188	710	655	854	3
la	191	681	198	710	655	854	3
distribución	201	681	249	710	655	854	3
de	252	681	261	710	655	854	3
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según	296	681	319	710	655	854	3
especialidades	71	692	129	721	655	854	3
médicas,	132	692	167	721	655	854	3
diversos	170	692	203	721	655	854	3
estudios	206	692	239	721	655	854	3
ponen	242	692	266	721	655	854	3
de	269	692	278	721	655	854	3
manifies-	281	692	319	721	655	854	3
to	71	703	79	732	655	854	3
que	81	703	96	732	655	854	3
son	98	703	112	732	655	854	3
más	114	703	130	732	655	854	3
frecuentes	132	703	174	732	655	854	3
en	176	703	185	732	655	854	3
servicios	188	703	223	732	655	854	3
quirúrgicos.	225	703	273	732	655	854	3
Un	276	703	288	732	655	854	3
estudio	290	703	319	732	655	854	3
realizado	71	714	108	743	655	854	3
sobre	110	714	132	743	655	854	3
15.000	135	714	162	743	655	854	3
altas	165	714	183	743	655	854	3
no	186	714	196	743	655	854	3
psiquiátricas	198	714	249	743	655	854	3
en	252	714	261	743	655	854	3
EE.UU.	264	714	295	743	655	854	3
obtu-	298	714	319	743	655	854	3
vo	71	725	81	754	655	854	3
que	84	725	98	754	655	854	3
un	100	725	110	754	655	854	3
46,1%	113	725	139	754	655	854	3
del	141	725	153	754	655	854	3
total	156	725	174	754	655	854	3
de	176	725	185	754	655	854	3
los	188	725	199	754	655	854	3
riesgos	202	725	230	754	655	854	3
detectados	233	725	275	754	655	854	3
se	277	725	286	754	655	854	3
produjo	288	725	319	754	655	854	3
en	71	736	81	765	655	854	3
cirugía,	85	736	115	765	655	854	3
siendo	119	736	145	765	655	854	3
el	149	736	156	765	655	854	3
22,3%	160	736	186	765	655	854	3
errores	190	736	218	765	655	854	3
evitables.	222	736	260	765	655	854	3
Un	264	736	276	765	655	854	3
23,2%	280	736	306	765	655	854	3
en	310	736	319	765	655	854	3
medicina	71	747	108	776	655	854	3
interna,	111	747	141	776	655	854	3
en	144	747	153	776	655	854	3
donde	156	747	180	776	655	854	3
los	183	747	195	776	655	854	3
errores	198	747	226	776	655	854	3
considerados	229	747	281	776	655	854	3
evitables	284	747	319	776	655	854	3
eran	71	758	88	787	655	854	3
el	91	758	98	787	655	854	3
44,9%	101	758	126	787	655	854	3
(22).	129	758	148	787	655	854	3
A	504	61	509	81	655	854	3
N.	509	64	514	80	655	854	3
M	516	61	522	81	655	854	3
ED.	522	64	531	80	655	854	3
I	533	61	535	81	655	854	3
NTERNA	535	64	557	80	655	854	3
(Madrid)	559	61	584	81	655	854	3
ANÁLISIS	336	92	373	115	655	854	3
DE	375	92	385	115	655	854	3
RIESGOS	387	92	421	115	655	854	3
Dos	350	110	366	138	655	854	3
son	369	110	383	138	655	854	3
las	386	110	397	138	655	854	3
herramientas	400	110	452	138	655	854	3
utilizadas	455	110	493	138	655	854	3
para	496	110	513	138	655	854	3
el	516	110	523	138	655	854	3
análisis	526	110	556	138	655	854	3
y	559	110	564	138	655	854	3
eva-	567	110	584	138	655	854	3
luación	336	121	366	149	655	854	3
de	370	121	379	149	655	854	3
riesgos	384	121	412	149	655	854	3
sanitarios:	416	121	458	149	655	854	3
El	462	121	471	149	655	854	3
análisis	475	121	505	149	655	854	3
modal	509	121	534	149	655	854	3
de	539	121	548	149	655	854	3
fallos	553	121	575	149	655	854	3
y	579	121	584	149	655	854	3
efectos,	336	132	367	160	655	854	3
también	370	132	402	160	655	854	3
llamado	405	132	437	160	655	854	3
por	440	132	454	160	655	854	3
su	457	132	466	160	655	854	3
acrónimo	469	132	507	160	655	854	3
AMFE	510	132	537	160	655	854	3
y	540	132	545	160	655	854	3
el	548	132	556	160	655	854	3
Análi-	559	132	584	160	655	854	3
sis	336	143	347	171	655	854	3
causa-	349	143	375	171	655	854	3
Raíz.	377	143	398	171	655	854	3
El	350	154	359	182	655	854	3
AMFE	362	154	390	182	655	854	3
es	393	154	401	182	655	854	3
una	404	154	419	182	655	854	3
técnica	422	154	450	182	655	854	3
creada	453	154	479	182	655	854	3
para	482	154	500	182	655	854	3
el	503	154	510	182	655	854	3
proyecto	513	154	548	182	655	854	3
APOLO	551	154	584	182	655	854	3
en	336	165	346	193	655	854	3
la	348	165	355	193	655	854	3
década	357	165	385	193	655	854	3
de	387	165	397	193	655	854	3
los	399	165	411	193	655	854	3
60,	413	165	426	193	655	854	3
que	428	165	442	193	655	854	3
se	444	165	453	193	655	854	3
ha	455	165	465	193	655	854	3
ido	467	165	480	193	655	854	3
extendiendo	482	165	531	193	655	854	3
a	533	165	537	193	655	854	3
la	540	165	547	193	655	854	3
aeronáu-	549	165	584	193	655	854	3
tica,	336	176	353	204	655	854	3
la	356	176	363	204	655	854	3
energía	366	176	395	204	655	854	3
nuclear	398	176	428	204	655	854	3
y	431	176	436	204	655	854	3
al	439	176	446	204	655	854	3
resto	449	176	468	204	655	854	3
de	471	176	480	204	655	854	3
las	483	176	494	204	655	854	3
industrias	497	176	536	204	655	854	3
y	539	176	544	204	655	854	3
empresas	547	176	584	204	655	854	3
de	336	187	346	215	655	854	3
servicios.	348	187	386	215	655	854	3
Se	388	187	398	215	655	854	3
trata	400	187	418	215	655	854	3
de	421	187	430	215	655	854	3
una	432	187	447	215	655	854	3
técnica	449	187	477	215	655	854	3
analítica	480	187	513	215	655	854	3
que	516	187	530	215	655	854	3
identifica	532	187	570	215	655	854	3
los	573	187	584	215	655	854	3
posibles	336	198	369	226	655	854	3
fallos	373	198	395	226	655	854	3
de	400	198	409	226	655	854	3
cada	413	198	431	226	655	854	3
actividad	436	198	472	226	655	854	3
de	477	198	486	226	655	854	3
un	490	198	500	226	655	854	3
proceso,	504	198	538	226	655	854	3
evalúa	542	198	568	226	655	854	3
los	573	198	584	226	655	854	3
efectos	336	209	364	237	655	854	3
que	367	209	381	237	655	854	3
pueden	384	209	413	237	655	854	3
ejercer	416	209	443	237	655	854	3
los	445	209	457	237	655	854	3
fallos	460	209	482	237	655	854	3
sobre	484	209	506	237	655	854	3
el	509	209	516	237	655	854	3
cliente-paciente,	518	209	584	237	655	854	3
identifica	336	220	374	248	655	854	3
posibles	377	220	410	248	655	854	3
causas	413	220	439	248	655	854	3
y	442	220	447	248	655	854	3
determina	450	220	490	248	655	854	3
las	493	220	504	248	655	854	3
medidas	507	220	540	248	655	854	3
de	543	220	553	248	655	854	3
control	556	220	584	248	655	854	3
para	336	231	353	259	655	854	3
la	357	231	364	259	655	854	3
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o	416	231	421	259	655	854	3
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de	467	231	477	259	655	854	3
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condiciones	496	231	543	259	655	854	3
del	547	231	560	259	655	854	3
fallo.	563	231	584	259	655	854	3
Sus	336	242	351	270	655	854	3
características	353	242	410	270	655	854	3
principales	412	242	456	270	655	854	3
son:	459	242	475	270	655	854	3
—Tener	350	253	384	281	655	854	3
un	386	253	396	281	655	854	3
carácter	399	253	430	281	655	854	3
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se	481	253	489	281	655	854	3
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a	525	253	530	281	655	854	3
la	532	253	540	281	655	854	3
ocurrencia	542	253	584	281	655	854	3
del	336	264	348	292	655	854	3
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en	372	264	381	292	655	854	3
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servicios	442	264	478	292	655	854	3
o	480	264	485	292	655	854	3
en	488	264	497	292	655	854	3
los	500	264	511	292	655	854	3
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—Ser	350	275	374	303	655	854	3
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Es	426	275	436	303	655	854	3
un	438	275	448	303	655	854	3
enfoque	451	275	483	303	655	854	3
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que	399	286	413	314	655	854	3
todas	417	286	438	314	655	854	3
las	442	286	453	314	655	854	3
posibilidades	457	286	510	314	655	854	3
de	514	286	523	314	655	854	3
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—Sirve	350	308	381	336	655	854	3
de	384	308	394	336	655	854	3
guía	397	308	414	336	655	854	3
en	417	308	426	336	655	854	3
la	429	308	436	336	655	854	3
priorización	439	308	488	336	655	854	3
de	491	308	500	336	655	854	3
las	503	308	514	336	655	854	3
acciones	517	308	551	336	655	854	3
necesa-	554	308	584	336	655	854	3
rias	336	319	351	347	655	854	3
para	353	319	370	347	655	854	3
anticiparse	373	319	416	347	655	854	3
a	419	319	423	347	655	854	3
los	426	319	437	347	655	854	3
problemas	440	319	481	347	655	854	3
—Es	350	330	370	358	655	854	3
un	375	330	385	358	655	854	3
sistema	389	330	419	358	655	854	3
participativo:	423	330	476	358	655	854	3
se	480	330	489	358	655	854	3
trata	493	330	511	358	655	854	3
de	515	330	524	358	655	854	3
un	529	330	539	358	655	854	3
trabajo	543	330	571	358	655	854	3
en	575	330	584	358	655	854	3
equipo	336	341	363	369	655	854	3
con	366	341	380	369	655	854	3
puesta	383	341	408	369	655	854	3
en	411	341	420	369	655	854	3
común	423	341	450	369	655	854	3
de	452	341	462	369	655	854	3
todas	464	341	486	369	655	854	3
las	488	341	499	369	655	854	3
áreas	502	341	522	369	655	854	3
afectadas	525	341	562	369	655	854	3
—Aplicación	350	352	404	380	655	854	3
a	408	352	412	380	655	854	3
nuevos	416	352	445	380	655	854	3
productos,	448	352	490	380	655	854	3
servicio	494	352	526	380	655	854	3
o	529	352	534	380	655	854	3
para	538	352	555	380	655	854	3
los	559	352	571	380	655	854	3
ya	575	352	584	380	655	854	3
existentes	336	363	376	391	655	854	3
El	350	374	359	402	655	854	3
Análisis	362	374	394	402	655	854	3
de	397	374	406	402	655	854	3
causas-raíz	408	374	453	402	655	854	3
,	455	374	458	402	655	854	3
se	460	374	468	402	655	854	3
utiliza	471	374	496	402	655	854	3
cuando	498	374	527	402	655	854	3
ya	529	374	539	402	655	854	3
se	541	374	549	402	655	854	3
ha	552	374	561	402	655	854	3
iden-	564	374	584	402	655	854	3
tificado	336	385	367	413	655	854	3
una	370	385	384	413	655	854	3
situación	388	385	424	413	655	854	3
de	427	385	436	413	655	854	3
partida	440	385	467	413	655	854	3
para	471	385	488	413	655	854	3
el	491	385	498	413	655	854	3
análisis	502	385	532	413	655	854	3
(un	535	385	548	413	655	854	3
inciden-	551	385	584	413	655	854	3
te).	336	396	349	424	655	854	3
Se	353	396	363	424	655	854	3
trata,	367	396	387	424	655	854	3
por	391	396	404	424	655	854	3
lo	408	396	416	424	655	854	3
tanto	420	396	440	424	655	854	3
de	443	396	453	424	655	854	3
una	457	396	471	424	655	854	3
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en	382	407	391	435	655	854	3
la	394	407	401	435	655	854	3
que	404	407	418	435	655	854	3
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una	439	407	453	435	655	854	3
serie	456	407	475	435	655	854	3
de	477	407	487	435	655	854	3
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estructuradas	531	407	584	435	655	854	3
se	336	418	344	446	655	854	3
intenta	350	418	377	446	655	854	3
descubrir	383	418	420	446	655	854	3
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raíces	459	418	482	446	655	854	3
que	488	418	502	446	655	854	3
originan	508	418	541	446	655	854	3
el	547	418	554	446	655	854	3
efecto	560	418	584	446	655	854	3
adverso.	336	429	370	457	655	854	3
Para	374	429	392	457	655	854	3
ello	396	429	411	457	655	854	3
se	415	429	423	457	655	854	3
realiza	427	429	454	457	655	854	3
una	458	429	472	457	655	854	3
revisión	476	429	509	457	655	854	3
exhaustiva	513	429	555	457	655	854	3
de	560	429	569	457	655	854	3
las	573	429	584	457	655	854	3
personas,	336	440	374	468	655	854	3
el	376	440	383	468	655	854	3
equipo,	386	440	415	468	655	854	3
los	418	440	429	468	655	854	3
procedimientos…	432	440	503	468	655	854	3
Al	506	440	516	468	655	854	3
final	518	440	536	468	655	854	3
del	539	440	551	468	655	854	3
proceso	553	440	584	468	655	854	3
se	336	451	344	479	655	854	3
definen	348	451	378	479	655	854	3
las	382	451	393	479	655	854	3
causas	396	451	423	479	655	854	3
próximas,	426	451	466	479	655	854	3
entendiendo	469	451	518	479	655	854	3
éstas	522	451	541	479	655	854	3
por	545	451	558	479	655	854	3
aque-	562	451	584	479	655	854	3
llos	336	462	351	490	655	854	3
actos	354	462	374	490	655	854	3
u	377	462	382	490	655	854	3
omisiones	385	462	426	490	655	854	3
que	429	462	444	490	655	854	3
producen	447	462	484	490	655	854	3
una	487	462	501	490	655	854	3
consecuencia	504	462	558	490	655	854	3
direc-	561	462	584	490	655	854	3
tamente	336	473	368	501	655	854	3
y	370	473	375	501	655	854	3
que	378	473	392	501	655	854	3
al	395	473	402	501	655	854	3
tratarla	405	473	433	501	655	854	3
no	436	473	446	501	655	854	3
evitarían	448	473	483	501	655	854	3
la	486	473	493	501	655	854	3
reaparición	496	473	541	501	655	854	3
del	543	473	556	501	655	854	3
fallo	558	473	577	501	655	854	3
y	579	473	584	501	655	854	3
las	336	484	347	512	655	854	3
causas	350	484	376	512	655	854	3
raíz	378	484	393	512	655	854	3
u	395	484	400	512	655	854	3
origen	403	484	428	512	655	854	3
que	431	484	445	512	655	854	3
son	447	484	461	512	655	854	3
las	464	484	475	512	655	854	3
fundamentales	477	484	535	512	655	854	3
para	538	484	555	512	655	854	3
la	557	484	565	512	655	854	3
apa-	567	484	584	512	655	854	3
rición	336	495	359	523	655	854	3
del	362	495	374	523	655	854	3
fallo	377	495	395	523	655	854	3
o	397	495	402	523	655	854	3
la	405	495	412	523	655	854	3
ineficiencia.	414	495	464	523	655	854	3
Si	466	495	474	523	655	854	3
actuamos	477	495	514	523	655	854	3
sobre	517	495	539	523	655	854	3
ella	541	495	555	523	655	854	3
se	558	495	566	523	655	854	3
evi-	569	495	584	523	655	854	3
ta	336	506	343	534	655	854	3
la	346	506	353	534	655	854	3
aparición	356	506	393	534	655	854	3
del	395	506	407	534	655	854	3
fallo.	410	506	431	534	655	854	3
ESTRATEGIAS	336	544	390	567	655	854	3
DE	392	544	403	567	655	854	3
ACTUACIÓN-TRATAMIENTO	405	544	512	567	655	854	3
Los	350	562	365	590	655	854	3
sistemas	370	562	404	590	655	854	3
deben	408	562	432	590	655	854	3
diseñarse	437	562	474	590	655	854	3
para	478	562	495	590	655	854	3
prevenir	500	562	533	590	655	854	3
los	538	562	549	590	655	854	3
errores,	554	562	584	590	655	854	3
facilitar	336	573	367	601	655	854	3
su	370	573	379	601	655	854	3
detección	381	573	420	601	655	854	3
y	422	573	427	601	655	854	3
permitir	430	573	462	601	655	854	3
que	464	573	479	601	655	854	3
si	481	573	488	601	655	854	3
se	491	573	499	601	655	854	3
producen	502	573	539	601	655	854	3
provoquen	541	573	584	601	655	854	3
el	336	584	343	612	655	854	3
menor	346	584	371	612	655	854	3
daño	374	584	393	612	655	854	3
posible.	396	584	427	612	655	854	3
Las	350	595	365	623	655	854	3
estrategias	369	595	412	623	655	854	3
para	416	595	433	623	655	854	3
mejorar	438	595	469	623	655	854	3
los	474	595	486	623	655	854	3
procesos	490	595	525	623	655	854	3
y	530	595	535	623	655	854	3
reducir	540	595	568	623	655	854	3
los	573	595	584	623	655	854	3
errores	336	606	364	634	655	854	3
pueden	366	606	395	634	655	854	3
clasificarse	398	606	443	634	655	854	3
en	445	606	455	634	655	854	3
cuatro	457	606	482	634	655	854	3
grupos	485	606	512	634	655	854	3
(20):	514	606	534	634	655	854	3
1.	350	617	358	645	655	854	3
Reducir	362	611	393	645	655	854	3
la	396	611	404	645	655	854	3
complejidad.	407	611	457	645	655	854	3
La	460	617	471	645	655	854	3
complejidad	474	617	522	645	655	854	3
causa	525	617	546	645	655	854	3
errores	549	617	576	645	655	854	3
y	579	617	584	645	655	854	3
aunque	336	628	364	656	655	854	3
algunos	367	628	397	656	655	854	3
procedimientos	400	628	459	656	655	854	3
diagnósticos	462	628	510	656	655	854	3
y	513	628	518	656	655	854	3
tratamientos,	521	628	571	656	655	854	3
así	573	628	584	656	655	854	3
como	336	639	358	667	655	854	3
casos	361	639	382	667	655	854	3
individuales	385	639	432	667	655	854	3
son	435	639	449	667	655	854	3
complejos	452	639	492	667	655	854	3
en	495	639	504	667	655	854	3
si	508	639	514	667	655	854	3
mismos,	517	639	550	667	655	854	3
en	553	639	562	667	655	854	3
otras	565	639	584	667	655	854	3
ocasiones	336	650	374	678	655	854	3
es	376	650	384	678	655	854	3
posible	386	650	414	678	655	854	3
la	417	650	424	678	655	854	3
simplificación.	426	650	483	678	655	854	3
Diferencias	486	650	530	678	655	854	3
en	532	650	542	678	655	854	3
las	544	650	555	678	655	854	3
dosis	557	650	577	678	655	854	3
o	579	650	584	678	655	854	3
formas	336	661	363	689	655	854	3
de	367	661	376	689	655	854	3
administración	380	661	438	689	655	854	3
de	442	661	451	689	655	854	3
medicamentos,	455	661	514	689	655	854	3
diferencias	518	661	560	689	655	854	3
en	564	661	573	689	655	854	3
la	577	661	584	689	655	854	3
organización	336	672	386	700	655	854	3
de	388	672	397	700	655	854	3
las	399	672	410	700	655	854	3
unidades	412	672	447	700	655	854	3
de	449	672	458	700	655	854	3
un	460	672	470	700	655	854	3
mismo	472	672	499	700	655	854	3
hospital,	501	672	534	700	655	854	3
dependen	536	672	573	700	655	854	3
en	575	672	584	700	655	854	3
muchas	336	683	366	711	655	854	3
ocasiones	370	683	407	711	655	854	3
más	411	683	427	711	655	854	3
de	430	683	440	711	655	854	3
preferencias	443	683	490	711	655	854	3
personales	494	683	535	711	655	854	3
que	538	683	553	711	655	854	3
de	556	683	565	711	655	854	3
evi-	569	683	584	711	655	854	3
dencias	336	694	365	722	655	854	3
científicas.	367	694	409	722	655	854	3
Por	412	694	425	722	655	854	3
otra	427	694	443	722	655	854	3
parte	445	694	464	722	655	854	3
la	466	694	473	722	655	854	3
organización	476	694	526	722	655	854	3
del	528	694	540	722	655	854	3
hospital	542	694	573	722	655	854	3
en	575	694	584	722	655	854	3
“compartimentos”	336	705	407	733	655	854	3
poco	410	705	429	733	655	854	3
cohesionados	431	705	484	733	655	854	3
provoca	486	705	518	733	655	854	3
que	520	705	534	733	655	854	3
la	537	705	544	733	655	854	3
asistencia	547	705	584	733	655	854	3
no	336	716	346	744	655	854	3
sea	349	716	362	744	655	854	3
lo	365	716	372	744	655	854	3
integral	375	716	405	744	655	854	3
y	408	716	413	744	655	854	3
estructurada	416	716	463	744	655	854	3
que	466	716	480	744	655	854	3
desearíamos.	483	716	534	744	655	854	3
Este	537	716	554	744	655	854	3
tipo	557	716	572	744	655	854	3
de	575	716	584	744	655	854	3
organización	336	727	386	755	655	854	3
favorece	388	727	422	755	655	854	3
la	424	727	431	755	655	854	3
aparición	433	727	469	755	655	854	3
de	471	727	481	755	655	854	3
efectos	483	727	510	755	655	854	3
adversos	512	727	546	755	655	854	3
(23).	549	727	567	755	655	854	3
2.	350	738	358	766	655	854	3
Optimizar	363	732	403	766	655	854	3
la	407	732	415	766	655	854	3
información.	419	732	470	766	655	854	3
Evitar	474	738	498	766	655	854	3
en	502	738	511	766	655	854	3
lo	515	738	523	766	655	854	3
posible	526	738	555	766	655	854	3
que	559	738	573	766	655	854	3
la	577	738	584	766	655	854	3
asistencia	336	749	375	777	655	854	3
dependa	378	749	411	777	655	854	3
de	414	749	423	777	655	854	3
la	426	749	433	777	655	854	3
memoria	436	749	472	777	655	854	3
de	474	749	484	777	655	854	3
los	486	749	498	777	655	854	3
profesionales	501	749	554	777	655	854	3
y	557	749	562	777	655	854	3
utili-	565	749	584	777	655	854	3
zar	336	760	348	788	655	854	3
protocolos,	351	760	396	788	655	854	3
vías	398	760	414	788	655	854	3
clínicas,	417	760	450	788	655	854	3
checklists,	452	760	494	788	655	854	3
etc.	497	760	511	788	655	854	3
13.	33	4	47	10	655	854	4
RC432	52	4	76	10	655	854	4
A.	81	4	91	10	655	854	4
MUIN?O	95	4	124	10	655	854	4
MIGUEZ:Maquetación	129	4	215	10	655	854	4
1	220	4	225	10	655	854	4
Vol.	71	61	83	81	655	854	4
24,	85	61	94	81	655	854	4
N.º	96	61	105	81	655	854	4
12,	106	61	115	81	655	854	4
2007	117	61	131	81	655	854	4
22/1/08	235	4	268	10	655	854	4
16:11	278	4	302	10	655	854	4
Página	311	4	340	10	655	854	4
605	345	4	359	10	655	854	4
SEGURIDAD	303	61	344	81	655	854	4
DEL	346	61	359	81	655	854	4
PACIENTE	361	61	395	81	655	854	4
3.	85	89	93	118	655	854	4
Automatización.	98	84	163	118	655	854	4
La	166	89	177	118	655	854	4
utilización	180	89	222	118	655	854	4
de	225	89	235	118	655	854	4
tecnologías	238	89	283	118	655	854	4
como	287	89	309	118	655	854	4
la	312	89	319	118	655	854	4
prescripción	71	100	121	129	655	854	4
electrónica	125	100	169	129	655	854	4
asistida,	173	100	205	129	655	854	4
automatizar	209	100	256	129	655	854	4
la	261	100	268	129	655	854	4
preparación	272	100	319	129	655	854	4
de	71	111	81	140	655	854	4
medicación,	84	111	133	140	655	854	4
dispensadores	137	111	193	140	655	854	4
de	196	111	206	140	655	854	4
medicación,	209	111	258	140	655	854	4
pueden	262	111	291	140	655	854	4
ser	294	111	306	140	655	854	4
de	310	111	319	140	655	854	4
utilidad.	71	122	104	151	655	854	4
No	107	122	120	151	655	854	4
obstante	123	122	156	151	655	854	4
siempre	160	122	191	151	655	854	4
debe	195	122	214	151	655	854	4
considerarse	217	122	267	151	655	854	4
la	270	122	277	151	655	854	4
automati-	281	122	319	151	655	854	4
zación	71	133	97	162	655	854	4
de	101	133	110	162	655	854	4
procesos	113	133	148	162	655	854	4
y	152	133	157	162	655	854	4
la	160	133	167	162	655	854	4
incorporación	171	133	226	162	655	854	4
de	230	133	239	162	655	854	4
nuevas	242	133	270	162	655	854	4
tecnologías	274	133	319	162	655	854	4
no	71	144	81	173	655	854	4
como	84	144	106	173	655	854	4
un	109	144	119	173	655	854	4
fin	122	144	133	173	655	854	4
en	136	144	145	173	655	854	4
sí	148	144	155	173	655	854	4
mismo,	157	144	187	173	655	854	4
el	190	144	197	173	655	854	4
objetivo	200	144	233	173	655	854	4
es	236	144	244	173	655	854	4
la	247	144	254	173	655	854	4
mejora	257	144	285	173	655	854	4
del	287	144	300	173	655	854	4
pro-	302	144	319	173	655	854	4
ceso,	71	155	91	184	655	854	4
usar	94	155	110	184	655	854	4
la	113	155	120	184	655	854	4
tecnología	122	155	164	184	655	854	4
para	166	155	183	184	655	854	4
facilitar	186	155	217	184	655	854	4
el	219	155	226	184	655	854	4
trabajo	228	155	256	184	655	854	4
del	258	155	271	184	655	854	4
personal	273	155	307	184	655	854	4
no	309	155	319	184	655	854	4
para	71	166	88	195	655	854	4
sustituirlo.	91	166	133	195	655	854	4
4.	85	177	93	206	655	854	4
Implantar	98	177	137	206	655	854	4
las	139	177	151	206	655	854	4
innovaciones	153	177	206	206	655	854	4
con	209	177	223	206	655	854	4
las	226	177	237	206	655	854	4
mayores	240	177	274	206	655	854	4
precaucio-	277	177	319	206	655	854	4
nes	71	188	84	217	655	854	4
pues	87	188	105	217	655	854	4
son	108	188	122	217	655	854	4
períodos	125	188	159	217	655	854	4
en	162	188	171	217	655	854	4
los	174	188	186	217	655	854	4
que	188	188	203	217	655	854	4
los	206	188	217	217	655	854	4
errores	220	188	248	217	655	854	4
pueden	250	188	279	217	655	854	4
producir-	282	188	319	217	655	854	4
se	71	199	79	228	655	854	4
con	82	199	96	228	655	854	4
más	99	199	115	228	655	854	4
facilidad.	117	199	155	228	655	854	4
Las	85	210	100	239	655	854	4
recomendaciones	102	210	171	239	655	854	4
siguientes	174	210	214	239	655	854	4
se	216	210	224	239	655	854	4
desprenden	227	210	272	239	655	854	4
del	275	210	287	239	655	854	4
análisis	289	210	319	239	655	854	4
de	71	221	81	250	655	854	4
los	83	221	95	250	655	854	4
informes	97	221	133	250	655	854	4
internacionales:	135	221	199	250	655	854	4
—Establecer	85	232	137	261	655	854	4
un	140	232	150	261	655	854	4
enfoque	154	232	186	261	655	854	4
consistente	190	232	234	261	655	854	4
para	238	232	255	261	655	854	4
conseguir	258	232	297	261	655	854	4
lide-	301	232	319	261	655	854	4
razgo,	71	243	96	272	655	854	4
investigación,	98	243	154	272	655	854	4
herramientas	156	243	208	272	655	854	4
y	210	243	215	272	655	854	4
protocolos	218	243	260	272	655	854	4
para	262	243	280	272	655	854	4
potenciar	282	243	319	272	655	854	4
el	71	254	78	283	655	854	4
conocimiento	81	254	135	283	655	854	4
sobre	138	254	159	283	655	854	4
la	162	254	169	283	655	854	4
seguridad	172	254	210	283	655	854	4
de	213	254	222	283	655	854	4
los	225	254	237	283	655	854	4
pacientes.	239	254	279	283	655	854	4
—Identificar	85	265	137	294	655	854	4
los	141	265	153	294	655	854	4
problemas	157	265	199	294	655	854	4
de	204	265	213	294	655	854	4
seguridad	217	265	256	294	655	854	4
y	261	265	266	294	655	854	4
aprender	270	265	305	294	655	854	4
de	310	265	319	294	655	854	4
ellos	71	276	90	305	655	854	4
mediante	93	276	130	305	655	854	4
sistemas	133	276	167	305	655	854	4
de	170	276	179	305	655	854	4
registro	182	276	213	305	655	854	4
y	216	276	221	305	655	854	4
notificación	224	276	272	305	655	854	4
de	275	276	284	305	655	854	4
carácter	288	276	319	305	655	854	4
obligatorio	71	287	115	316	655	854	4
o	117	287	122	316	655	854	4
voluntario	125	287	166	316	655	854	4
—Formular	85	298	132	327	655	854	4
estándares	135	298	176	327	655	854	4
de	179	298	188	327	655	854	4
mejora	191	298	218	327	655	854	4
de	221	298	230	327	655	854	4
la	233	298	240	327	655	854	4
seguridad	242	298	281	327	655	854	4
por	283	298	297	327	655	854	4
parte	299	298	319	327	655	854	4
de	71	309	81	338	655	854	4
gobiernos,	84	309	126	338	655	854	4
organizaciones,	129	309	192	338	655	854	4
sociedades	195	309	238	338	655	854	4
científicas	242	309	283	338	655	854	4
y	286	309	291	338	655	854	4
profe-	295	309	319	338	655	854	4
sionales.	71	320	106	349	655	854	4
—Implementar	85	331	146	360	655	854	4
prácticas	149	331	185	360	655	854	4
seguras	187	331	217	360	655	854	4
en	220	331	229	360	655	854	4
los	232	331	244	360	655	854	4
niveles	246	331	275	360	655	854	4
de	277	331	287	360	655	854	4
la	289	331	297	360	655	854	4
pres-	299	331	319	360	655	854	4
tación	71	342	96	371	655	854	4
asistencial.	98	342	142	371	655	854	4
Para	85	353	103	382	655	854	4
desarrollar	106	353	149	382	655	854	4
estas	152	353	171	382	655	854	4
recomendaciones	174	353	244	382	655	854	4
se	247	353	255	382	655	854	4
pueden	258	353	287	382	655	854	4
desple-	290	353	319	382	655	854	4
gar	71	364	84	393	655	854	4
diferentes	87	364	127	393	655	854	4
estrategias	130	364	172	393	655	854	4
concretas	175	364	213	393	655	854	4
como	216	364	238	393	655	854	4
por	242	364	255	393	655	854	4
ejemplo	258	364	290	393	655	854	4
la	294	364	301	393	655	854	4
for-	304	364	319	393	655	854	4
mación	71	375	101	404	655	854	4
de	103	375	113	404	655	854	4
profesionales,	116	375	171	404	655	854	4
la	174	375	181	404	655	854	4
detección	184	375	222	404	655	854	4
precoz	225	375	252	404	655	854	4
y	255	375	260	404	655	854	4
sistemática	262	375	307	404	655	854	4
de	310	375	319	404	655	854	4
riesgos	71	386	99	415	655	854	4
en	103	386	112	415	655	854	4
las	115	386	126	415	655	854	4
áreas	129	386	150	415	655	854	4
de	153	386	162	415	655	854	4
atención	165	386	199	415	655	854	4
al	202	386	210	415	655	854	4
paciente,	213	386	248	415	655	854	4
el	252	386	259	415	655	854	4
análisis	262	386	292	415	655	854	4
de	295	386	304	415	655	854	4
los	307	386	319	415	655	854	4
casos	71	397	93	426	655	854	4
en	95	397	105	426	655	854	4
los	108	397	119	426	655	854	4
que	122	397	136	426	655	854	4
se	139	397	147	426	655	854	4
ha	150	397	159	426	655	854	4
producido	162	397	203	426	655	854	4
un	205	397	215	426	655	854	4
evento	218	397	245	426	655	854	4
adverso,	247	397	281	426	655	854	4
la	284	397	291	426	655	854	4
comu-	294	397	319	426	655	854	4
nicación	71	408	105	437	655	854	4
con	108	408	122	437	655	854	4
los	125	408	137	437	655	854	4
pacientes	140	408	177	437	655	854	4
para	180	408	197	437	655	854	4
que	200	408	214	437	655	854	4
mejoren	217	408	250	437	655	854	4
su	253	408	262	437	655	854	4
conocimiento	265	408	319	437	655	854	4
sobre	71	419	93	448	655	854	4
su	95	419	104	448	655	854	4
propia	107	419	132	448	655	854	4
seguridad	135	419	174	448	655	854	4
y	176	419	181	448	655	854	4
el	184	419	191	448	655	854	4
registro	194	419	224	448	655	854	4
y	227	419	232	448	655	854	4
notificación	235	419	282	448	655	854	4
de	285	419	294	448	655	854	4
even-	297	419	319	448	655	854	4
tos	71	430	83	459	655	854	4
adversos,	85	430	123	459	655	854	4
entre	125	430	145	459	655	854	4
otras.	148	430	170	459	655	854	4
Entre	85	441	107	470	655	854	4
las	110	441	122	470	655	854	4
recomendaciones	125	441	195	470	655	854	4
aceptadas	198	441	237	470	655	854	4
como	240	441	263	470	655	854	4
eficaces	266	441	298	470	655	854	4
para	302	441	319	470	655	854	4
disminuir	71	452	109	481	655	854	4
estos	113	452	133	481	655	854	4
y	136	452	141	481	655	854	4
otros	145	452	165	481	655	854	4
riesgos	169	452	197	481	655	854	4
estarían,	200	452	234	481	655	854	4
junto	237	452	258	481	655	854	4
al	262	452	269	481	655	854	4
rediseño	272	452	306	481	655	854	4
de	310	452	319	481	655	854	4
procesos:	71	463	109	492	655	854	4
Garantizar	116	463	158	492	655	854	4
la	165	463	172	492	655	854	4
identificación	179	463	234	492	655	854	4
inequívoca	241	463	284	492	655	854	4
de	291	463	301	492	655	854	4
los	307	463	319	492	655	854	4
pacientes.	71	474	111	503	655	854	4
Impulsar	113	474	149	503	655	854	4
la	151	474	158	503	655	854	4
historia	161	474	191	503	655	854	4
clínica	193	474	220	503	655	854	4
electrónica.	222	474	268	503	655	854	4
Implantar	271	474	310	503	655	854	4
la	312	474	319	503	655	854	4
prescripción	71	485	121	514	655	854	4
electrónica	125	485	169	514	655	854	4
asistida.	173	485	206	514	655	854	4
Estrategias	211	485	254	514	655	854	4
para	259	485	276	514	655	854	4
evitar	281	485	303	514	655	854	4
las	308	485	319	514	655	854	4
discrepancias	71	496	125	525	655	854	4
no	128	496	138	525	655	854	4
intencionadas	141	496	196	525	655	854	4
con	199	496	214	525	655	854	4
la	217	496	224	525	655	854	4
medicación	227	496	273	525	655	854	4
habitual	277	496	309	525	655	854	4
al	312	496	319	525	655	854	4
inicio	71	507	94	536	655	854	4
de	96	507	106	536	655	854	4
la	108	507	116	536	655	854	4
hospitalización	118	507	179	536	655	854	4
(24-28).	181	507	214	536	655	854	4
Se	85	518	95	547	655	854	4
considera	98	518	135	547	655	854	4
que	139	518	153	547	655	854	4
los	156	518	167	547	655	854	4
sistemas	171	518	203	547	655	854	4
informáticos	207	518	256	547	655	854	4
de	259	518	268	547	655	854	4
prescripción	271	518	319	547	655	854	4
médica	71	529	99	558	655	854	4
son	101	529	115	558	655	854	4
una	117	529	131	558	655	854	4
de	134	529	143	558	655	854	4
las	145	529	156	558	655	854	4
principales	158	529	201	558	655	854	4
medidas	203	529	235	558	655	854	4
para	237	529	254	558	655	854	4
mejorar	256	529	287	558	655	854	4
la	289	529	296	558	655	854	4
segu-	298	529	319	558	655	854	4
ridad	71	540	91	569	655	854	4
del	94	540	106	569	655	854	4
paciente.	109	540	144	569	655	854	4
Permite	147	540	177	569	655	854	4
eliminar	180	540	212	569	655	854	4
muchos	215	540	245	569	655	854	4
problemas	248	540	289	569	655	854	4
asocia-	292	540	319	569	655	854	4
dos	71	551	85	580	655	854	4
con	88	551	103	580	655	854	4
la	106	551	113	580	655	854	4
prescripción	117	551	165	580	655	854	4
manual	169	551	197	580	655	854	4
como	201	551	223	580	655	854	4
órdenes	226	551	257	580	655	854	4
ilegibles,	260	551	295	580	655	854	4
dosis	299	551	319	580	655	854	4
inadecuadas,	71	562	121	591	655	854	4
o	123	562	128	591	655	854	4
prescripciones	131	562	187	591	655	854	4
incompletas,	189	562	238	591	655	854	4
obteniéndose	241	562	292	591	655	854	4
dismi-	294	562	319	591	655	854	4
nuciones	71	573	106	602	655	854	4
en	108	573	117	602	655	854	4
los	119	573	131	602	655	854	4
errores	133	573	160	602	655	854	4
médicos	162	573	195	602	655	854	4
del	197	573	209	602	655	854	4
55	211	573	221	602	655	854	4
al	223	573	230	602	655	854	4
80	233	573	242	602	655	854	4
%.	245	573	255	602	655	854	4
Sin	258	573	271	602	655	854	4
embargo	273	573	307	602	655	854	4
no	309	573	319	602	655	854	4
se	71	584	79	613	655	854	4
ha	82	584	91	613	655	854	4
demostrado	94	584	139	613	655	854	4
que	142	584	156	613	655	854	4
estos	159	584	179	613	655	854	4
sistemas	181	584	214	613	655	854	4
disminuyan	217	584	262	613	655	854	4
la	265	584	272	613	655	854	4
mortalidad,	275	584	319	613	655	854	4
aunque	71	595	99	624	655	854	4
parece	103	595	128	624	655	854	4
evidente	131	595	164	624	655	854	4
la	168	595	175	624	655	854	4
reducción	178	595	216	624	655	854	4
de	220	595	229	624	655	854	4
errores	232	595	259	624	655	854	4
menos	263	595	288	624	655	854	4
graves.	291	595	319	624	655	854	4
Obviamente	71	606	119	635	655	854	4
no	121	606	131	635	655	854	4
todos	134	606	155	635	655	854	4
los	158	606	170	635	655	854	4
sistemas	172	606	205	635	655	854	4
son	208	606	222	635	655	854	4
iguales	225	606	252	635	655	854	4
y	255	606	260	635	655	854	4
muchos	263	606	293	635	655	854	4
incor-	296	606	319	635	655	854	4
poran	71	617	93	646	655	854	4
sistemas	95	617	128	646	655	854	4
de	130	617	140	646	655	854	4
ayuda	142	617	165	646	655	854	4
que	167	617	182	646	655	854	4
incrementan	184	617	232	646	655	854	4
su	234	617	243	646	655	854	4
eficacia	245	617	275	646	655	854	4
(29).	277	617	296	646	655	854	4
SITUACIÓN	71	654	114	677	655	854	4
EN	116	654	127	677	655	854	4
ESPAÑA	129	654	160	677	655	854	4
En	85	672	96	701	655	854	4
nuestro	99	672	129	701	655	854	4
país	132	672	148	701	655	854	4
también	151	672	183	701	655	854	4
se	186	672	195	701	655	854	4
han	198	672	212	701	655	854	4
dado	215	672	234	701	655	854	4
pasos	238	672	260	701	655	854	4
significativos.	263	672	319	701	655	854	4
El	71	683	80	712	655	854	4
Estudio	83	683	114	712	655	854	4
Nacional	117	683	154	712	655	854	4
sobre	157	683	179	712	655	854	4
los	182	683	194	712	655	854	4
Efectos	197	683	227	712	655	854	4
Adversos	231	683	268	712	655	854	4
ligados	272	683	301	712	655	854	4
a	304	683	308	712	655	854	4
la	312	683	319	712	655	854	4
Hospitalización	71	694	134	723	655	854	4
(ENEAS	139	694	174	723	655	854	4
2005)	179	694	202	723	655	854	4
(30)	207	694	223	723	655	854	4
supone	228	694	256	723	655	854	4
un	261	694	271	723	655	854	4
importante	276	694	319	723	655	854	4
punto	71	705	94	734	655	854	4
de	97	705	106	734	655	854	4
partida	109	705	137	734	655	854	4
en	140	705	149	734	655	854	4
el	152	705	160	734	655	854	4
conocimiento	163	705	217	734	655	854	4
de	220	705	229	734	655	854	4
nuestra	232	705	261	734	655	854	4
realidad.	264	705	299	734	655	854	4
Este	302	705	319	734	655	854	4
estudio	71	716	100	745	655	854	4
tenía	102	716	122	745	655	854	4
como	124	716	147	745	655	854	4
objetivos	149	716	186	745	655	854	4
principales:	188	716	235	745	655	854	4
—Determinar	85	727	141	756	655	854	4
la	144	727	151	756	655	854	4
incidencia	155	727	196	756	655	854	4
de	199	727	209	756	655	854	4
Efectos	212	727	242	756	655	854	4
Adversos	246	727	283	756	655	854	4
(EAs)	287	727	311	756	655	854	4
y	314	727	319	756	655	854	4
de	71	738	81	767	655	854	4
pacientes	83	738	120	767	655	854	4
con	123	738	137	767	655	854	4
EA	140	738	153	767	655	854	4
en	156	738	165	767	655	854	4
los	167	738	179	767	655	854	4
hospitales	182	738	222	767	655	854	4
de	224	738	234	767	655	854	4
España.	236	738	267	767	655	854	4
—Establecer	85	749	137	778	655	854	4
la	140	749	147	778	655	854	4
proporción	150	749	194	778	655	854	4
de	197	749	207	778	655	854	4
EAs	210	749	227	778	655	854	4
que	230	749	245	778	655	854	4
se	248	749	256	778	655	854	4
producen	259	749	296	778	655	854	4
en	299	749	309	778	655	854	4
el	312	749	319	778	655	854	4
período	71	760	102	789	655	854	4
de	104	760	114	789	655	854	4
prehospitalización.	116	760	192	789	655	854	4
605	572	59	584	82	655	854	4
—Describir	350	89	398	118	655	854	4
las	400	89	411	118	655	854	4
causas	414	89	440	118	655	854	4
inmediatas	442	89	486	118	655	854	4
del	488	89	500	118	655	854	4
EA.	503	89	519	118	655	854	4
—Definir	350	100	389	129	655	854	4
los	392	100	403	129	655	854	4
EAs	406	100	423	129	655	854	4
evitables.	426	100	464	129	655	854	4
—Conocer	350	111	394	140	655	854	4
el	397	111	404	140	655	854	4
impacto	406	111	438	140	655	854	4
de	441	111	450	140	655	854	4
los	453	111	464	140	655	854	4
EAs	467	111	484	140	655	854	4
en	486	111	496	140	655	854	4
términos	498	111	533	140	655	854	4
de	536	111	545	140	655	854	4
incapaci-	548	111	584	140	655	854	4
dad,	336	122	353	151	655	854	4
éxitus	356	122	379	151	655	854	4
y/o	382	122	395	151	655	854	4
prolongación	397	122	450	151	655	854	4
de	453	122	462	151	655	854	4
la	464	122	472	151	655	854	4
estancia	474	122	506	151	655	854	4
hospitalaria.	509	122	558	151	655	854	4
Entre	350	133	372	162	655	854	4
sus	374	133	387	162	655	854	4
resultados	390	133	430	162	655	854	4
destacan:	433	133	470	162	655	854	4
Se	350	144	360	173	655	854	4
detectaron	363	144	404	173	655	854	4
1.063	407	144	429	173	655	854	4
pacientes	432	144	469	173	655	854	4
con	472	144	486	173	655	854	4
EA	488	144	502	173	655	854	4
durante	504	144	534	173	655	854	4
la	537	144	544	173	655	854	4
hospitali-	546	144	584	173	655	854	4
zación,	336	155	365	184	655	854	4
siendo	368	155	394	184	655	854	4
la	398	155	405	184	655	854	4
incidencia	408	155	449	184	655	854	4
de	453	155	462	184	655	854	4
pacientes	465	155	503	184	655	854	4
con	506	155	520	184	655	854	4
EAs	524	155	541	184	655	854	4
relaciona-	544	155	584	184	655	854	4
dos	336	166	350	195	655	854	4
con	354	166	368	195	655	854	4
la	372	166	379	195	655	854	4
asistencia	382	166	421	195	655	854	4
sanitaria	425	166	459	195	655	854	4
de	462	166	472	195	655	854	4
9,3%	475	166	496	195	655	854	4
(525/5.624);	500	166	549	195	655	854	4
IC95%:	553	166	584	195	655	854	4
8,6-10,1%.	336	177	380	206	655	854	4
La	384	177	394	206	655	854	4
incidencia	398	177	439	206	655	854	4
de	442	177	451	206	655	854	4
pacientes	455	177	492	206	655	854	4
con	495	177	510	206	655	854	4
EAs	513	177	530	206	655	854	4
relacionados	534	177	584	206	655	854	4
directamente	336	188	388	217	655	854	4
con	392	188	406	217	655	854	4
la	410	188	417	217	655	854	4
asistencia	421	188	460	217	655	854	4
hospitalaria	463	188	510	217	655	854	4
(excluidos	514	188	556	217	655	854	4
los	559	188	571	217	655	854	4
de	575	188	584	217	655	854	4
atención	336	199	370	228	655	854	4
primaria,	374	199	410	228	655	854	4
consultas	414	199	452	228	655	854	4
externas	456	199	489	228	655	854	4
y	493	199	498	228	655	854	4
ocasionados	502	199	551	228	655	854	4
en	555	199	564	228	655	854	4
otro	568	199	584	228	655	854	4
hospital)	336	210	371	239	655	854	4
fue	377	210	390	239	655	854	4
de	396	210	405	239	655	854	4
8,4%	411	210	432	239	655	854	4
(473/5.624);	438	210	487	239	655	854	4
IC95%:	493	210	524	239	655	854	4
7,7-9,1%.	530	210	569	239	655	854	4
El	575	210	584	239	655	854	4
17,7%	336	221	362	250	655	854	4
de	365	221	375	250	655	854	4
los	378	221	390	250	655	854	4
pacientes	393	221	430	250	655	854	4
con	433	221	448	250	655	854	4
EA	451	221	464	250	655	854	4
acumuló	468	221	502	250	655	854	4
más	505	221	521	250	655	854	4
de	525	221	534	250	655	854	4
un	537	221	547	250	655	854	4
EA.	551	221	566	250	655	854	4
Del	570	221	584	250	655	854	4
total	336	232	354	261	655	854	4
de	357	232	366	261	655	854	4
los	369	232	381	261	655	854	4
473	383	232	398	261	655	854	4
pacientes	401	232	438	261	655	854	4
con	441	232	456	261	655	854	4
EAs	459	232	476	261	655	854	4
relacionados	479	232	529	261	655	854	4
con	532	232	546	261	655	854	4
la	549	232	556	261	655	854	4
hospi-	559	232	584	261	655	854	4
talización,	336	243	378	272	655	854	4
en	380	243	390	272	655	854	4
105	392	243	407	272	655	854	4
(22,2%)	410	243	442	272	655	854	4
el	445	243	452	272	655	854	4
EA	454	243	468	272	655	854	4
fue	470	243	483	272	655	854	4
la	486	243	493	272	655	854	4
causa	495	243	518	272	655	854	4
del	520	243	532	272	655	854	4
ingreso	535	243	564	272	655	854	4
hos-	567	243	584	272	655	854	4
pitalario	336	254	369	283	655	854	4
(reingreso).	372	254	419	283	655	854	4
El	421	254	430	283	655	854	4
42,8%	433	254	459	283	655	854	4
de	462	254	471	283	655	854	4
los	474	254	486	283	655	854	4
EAs	489	254	506	283	655	854	4
se	509	254	517	283	655	854	4
consideró	520	254	559	283	655	854	4
evita-	561	254	584	283	655	854	4
ble,	336	265	351	294	655	854	4
en	354	265	363	294	655	854	4
función	366	265	397	294	655	854	4
de	399	265	409	294	655	854	4
los	412	265	423	294	655	854	4
criterios	426	265	459	294	655	854	4
prefijados.	462	265	504	294	655	854	4
La	507	265	518	294	655	854	4
gravedad	521	265	557	294	655	854	4
de	560	265	570	294	655	854	4
los	573	265	584	294	655	854	4
EAs	336	276	353	305	655	854	4
también	356	276	389	305	655	854	4
se	391	276	400	305	655	854	4
asoció	403	276	428	305	655	854	4
a	431	276	436	305	655	854	4
su	439	276	447	305	655	854	4
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de	503	276	512	305	655	854	4
tal	515	276	525	305	655	854	4
forma	528	276	552	305	655	854	4
que	555	276	570	305	655	854	4
los	573	276	584	305	655	854	4
EAs	336	287	353	316	655	854	4
leves	356	287	376	316	655	854	4
eran	379	287	396	316	655	854	4
evitables	399	287	434	316	655	854	4
en	437	287	446	316	655	854	4
un	449	287	459	316	655	854	4
43,8,	461	287	481	316	655	854	4
los	484	287	496	316	655	854	4
moderados	498	287	542	316	655	854	4
lo	545	287	552	316	655	854	4
eran	555	287	572	316	655	854	4
en	575	287	584	316	655	854	4
un	336	298	346	327	655	854	4
42	350	298	360	327	655	854	4
y	363	298	368	327	655	854	4
los	371	298	383	327	655	854	4
graves	387	298	413	327	655	854	4
en	416	298	426	327	655	854	4
un	429	298	439	327	655	854	4
41,9%	442	298	468	327	655	854	4
aunque	472	298	501	327	655	854	4
estas	504	298	523	327	655	854	4
diferencias	527	298	571	327	655	854	4
no	574	298	584	327	655	854	4
alcanzaron	336	309	379	338	655	854	4
significación	382	309	434	338	655	854	4
estadística.	436	309	480	338	655	854	4
El	350	320	359	349	655	854	4
Plan	362	320	379	349	655	854	4
de	382	320	391	349	655	854	4
Calidad	393	320	425	349	655	854	4
para	427	320	444	349	655	854	4
el	446	320	454	349	655	854	4
Sistema	456	320	488	349	655	854	4
Nacional	490	320	526	349	655	854	4
de	528	320	538	349	655	854	4
Salud	540	320	563	349	655	854	4
esta-	565	320	584	349	655	854	4
blece	336	331	357	360	655	854	4
como	362	331	384	360	655	854	4
una	389	331	404	360	655	854	4
de	409	331	418	360	655	854	4
sus	423	331	436	360	655	854	4
estrategias	441	331	483	360	655	854	4
prioritarias:	488	331	535	360	655	854	4
Mejorar	540	331	572	360	655	854	4
la	577	331	584	360	655	854	4
seguridad	336	342	375	371	655	854	4
de	378	342	387	371	655	854	4
los	391	342	402	371	655	854	4
pacientes	405	342	442	371	655	854	4
atendidos	445	342	484	371	655	854	4
en	487	342	496	371	655	854	4
los	499	342	511	371	655	854	4
centros	514	342	543	371	655	854	4
sanitarios	546	342	584	371	655	854	4
del	336	353	348	382	655	854	4
SNS,	353	353	374	382	655	854	4
estableciendo	379	353	433	382	655	854	4
entre	438	353	458	382	655	854	4
otras	462	353	482	382	655	854	4
las	486	353	497	382	655	854	4
siguientes	502	353	542	382	655	854	4
líneas	547	353	570	382	655	854	4
de	575	353	584	382	655	854	4
actuación:	336	364	377	393	655	854	4
—Promover	350	375	400	404	655	854	4
y	403	375	408	404	655	854	4
desarrollar	411	375	454	404	655	854	4
el	457	375	464	404	655	854	4
conocimiento	468	375	522	404	655	854	4
y	525	375	530	404	655	854	4
la	533	375	541	404	655	854	4
cultura	544	375	572	404	655	854	4
de	575	375	584	404	655	854	4
seguridad	336	386	375	415	655	854	4
del	380	386	392	415	655	854	4
paciente	396	386	430	415	655	854	4
entre	434	386	454	415	655	854	4
los	459	386	470	415	655	854	4
profesionales	475	386	528	415	655	854	4
en	533	386	542	415	655	854	4
cualquier	547	386	584	415	655	854	4
nivel	336	397	356	426	655	854	4
de	359	397	368	426	655	854	4
atención	371	397	404	426	655	854	4
sanitaria.	407	397	443	426	655	854	4
—Diseñar	350	408	391	437	655	854	4
y	395	408	400	437	655	854	4
establecer	403	408	443	437	655	854	4
sistemas	447	408	481	437	655	854	4
para	484	408	501	437	655	854	4
la	505	408	512	437	655	854	4
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de	575	408	584	437	655	854	4
los	336	419	348	448	655	854	4
incidentes	350	419	391	448	655	854	4
relacionados	393	419	444	448	655	854	4
con	446	419	461	448	655	854	4
la	463	419	471	448	655	854	4
seguridad	473	419	512	448	655	854	4
del	514	419	527	448	655	854	4
paciente.	529	419	565	448	655	854	4
—Difundir	350	430	395	459	655	854	4
los	397	430	409	459	655	854	4
resultados	412	430	452	459	655	854	4
del	455	430	467	459	655	854	4
Estudio	470	430	501	459	655	854	4
Nacional	503	430	539	459	655	854	4
de	542	430	551	459	655	854	4
Efectos	554	430	584	459	655	854	4
Adversos.	336	441	376	470	655	854	4
—Realizar	350	452	394	481	655	854	4
un	396	452	406	481	655	854	4
estudio	409	452	438	481	655	854	4
sobre	441	452	462	481	655	854	4
la	465	452	472	481	655	854	4
percepción	475	452	519	481	655	854	4
de	522	452	531	481	655	854	4
los	534	452	545	481	655	854	4
profesio-	548	452	584	481	655	854	4
nales	336	463	357	492	655	854	4
del	361	463	373	492	655	854	4
Sistema	377	463	409	492	655	854	4
Nacional	413	463	450	492	655	854	4
de	454	463	463	492	655	854	4
Salud	468	463	490	492	655	854	4
hacia	495	463	516	492	655	854	4
la	520	463	527	492	655	854	4
seguridad	532	463	570	492	655	854	4
de	575	463	584	492	655	854	4
pacientes.	336	474	376	503	655	854	4
—Establecer	350	485	402	514	655	854	4
una	405	485	420	514	655	854	4
línea	423	485	443	514	655	854	4
prioritaria	446	485	486	514	655	854	4
de	490	485	499	514	655	854	4
investigación	502	485	556	514	655	854	4
básica	559	485	584	514	655	854	4
y	336	496	341	525	655	854	4
aplicada	345	496	378	525	655	854	4
en	382	496	392	525	655	854	4
seguridad	395	496	434	525	655	854	4
de	438	496	448	525	655	854	4
Pacientes	452	496	489	525	655	854	4
a	493	496	498	525	655	854	4
través	501	496	525	525	655	854	4
del	529	496	541	525	655	854	4
Fondo	545	496	571	525	655	854	4
de	575	496	584	525	655	854	4
Investigaciones	336	507	398	536	655	854	4
Sanitarias.	401	507	443	536	655	854	4
—Suscribir	350	518	396	547	655	854	4
la	398	518	405	547	655	854	4
declaración	407	518	452	547	655	854	4
conjunta	454	518	488	547	655	854	4
con	490	518	504	547	655	854	4
la	506	518	513	547	655	854	4
OMS	515	518	537	547	655	854	4
para	539	518	556	547	655	854	4
impul-	558	518	584	547	655	854	4
sar	336	529	348	558	655	854	4
la	350	529	357	558	655	854	4
Alianza	359	529	390	558	655	854	4
Mundial	392	529	425	558	655	854	4
sobre	428	529	449	558	655	854	4
Seguridad	451	529	491	558	655	854	4
de	493	529	503	558	655	854	4
los	505	529	516	558	655	854	4
Pacientes.	519	529	558	558	655	854	4
—Diseñar	350	540	391	569	655	854	4
y	395	540	400	569	655	854	4
ofertar	404	540	431	569	655	854	4
a	435	540	440	569	655	854	4
los	444	540	455	569	655	854	4
profesionales,	459	540	515	569	655	854	4
herramientas	519	540	571	569	655	854	4
de	575	540	584	569	655	854	4
gestión	336	551	365	580	655	854	4
clínica	368	551	394	580	655	854	4
y	397	551	402	580	655	854	4
seguridad.	404	551	446	580	655	854	4
—Realizar	350	562	394	591	655	854	4
una	396	562	410	591	655	854	4
campaña	413	562	448	591	655	854	4
de	451	562	460	591	655	854	4
comunicación	463	562	519	591	655	854	4
sobre	521	562	543	591	655	854	4
seguridad	545	562	584	591	655	854	4
de	336	573	346	602	655	854	4
pacientes.	348	573	388	602	655	854	4
—Elaborar	350	584	395	613	655	854	4
una	398	584	412	613	655	854	4
propuesta	415	584	454	613	655	854	4
de	457	584	466	613	655	854	4
medidas	469	584	503	613	655	854	4
de	506	584	515	613	655	854	4
mejora	518	584	546	613	655	854	4
en	549	584	558	613	655	854	4
mate-	561	584	584	613	655	854	4
ria	336	595	347	624	655	854	4
de	349	595	359	624	655	854	4
efectos	361	595	389	624	655	854	4
adversos	392	595	427	624	655	854	4
—Diseñar	350	606	391	635	655	854	4
y	395	606	400	635	655	854	4
establecer	403	606	443	635	655	854	4
sistemas	447	606	481	635	655	854	4
para	484	606	501	635	655	854	4
la	505	606	512	635	655	854	4
comunicación	515	606	571	635	655	854	4
de	575	606	584	635	655	854	4
los	336	617	348	646	655	854	4
incidentes	350	617	391	646	655	854	4
relacionados	393	617	444	646	655	854	4
con	446	617	461	646	655	854	4
la	463	617	471	646	655	854	4
seguridad	473	617	512	646	655	854	4
del	514	617	527	646	655	854	4
paciente.	529	617	565	646	655	854	4
—Realizar	350	628	394	657	655	854	4
un	397	628	407	657	655	854	4
análisis	411	628	441	657	655	854	4
de	444	628	454	657	655	854	4
los	458	628	469	657	655	854	4
sistemas	473	628	507	657	655	854	4
de	510	628	520	657	655	854	4
notificación	523	628	571	657	655	854	4
de	575	628	584	657	655	854	4
eventos	336	639	367	668	655	854	4
adversos	369	639	404	668	655	854	4
existentes	406	639	446	668	655	854	4
y	448	639	453	668	655	854	4
establecer	455	639	495	668	655	854	4
un	497	639	507	668	655	854	4
conjunto	510	639	545	668	655	854	4
básico	547	639	572	668	655	854	4
de	575	639	584	668	655	854	4
indicadores	336	650	382	679	655	854	4
mínimos	385	650	420	679	655	854	4
en	422	650	432	679	655	854	4
seguridad	434	650	473	679	655	854	4
de	476	650	485	679	655	854	4
pacientes.	487	650	527	679	655	854	4
—Diseñar	350	661	391	690	655	854	4
un	394	661	404	690	655	854	4
sistema	406	661	436	690	655	854	4
de	438	661	448	690	655	854	4
notificación	450	661	498	690	655	854	4
de	500	661	510	690	655	854	4
efectos	512	661	540	690	655	854	4
adversos	542	661	577	690	655	854	4
a	580	661	584	690	655	854	4
nivel	336	672	356	701	655	854	4
del	358	672	371	701	655	854	4
Sistema	373	672	405	701	655	854	4
Nacional	407	672	443	701	655	854	4
de	445	672	455	701	655	854	4
Salud	457	672	480	701	655	854	4
y	482	672	487	701	655	854	4
en	490	672	499	701	655	854	4
las	501	672	512	701	655	854	4
diferentes	515	672	554	701	655	854	4
Comu-	556	672	584	701	655	854	4
nidades	336	683	367	712	655	854	4
Autónomas.	369	683	418	712	655	854	4
—Prevenir	350	694	394	723	655	854	4
úlceras	397	694	425	723	655	854	4
por	427	694	441	723	655	854	4
presión	443	694	473	723	655	854	4
en	475	694	485	723	655	854	4
pacientes	487	694	524	723	655	854	4
en	527	694	536	723	655	854	4
riesgo.	539	694	566	723	655	854	4
—Prevenir	350	705	395	734	655	854	4
el	403	705	411	734	655	854	4
Trombo-embolismo	418	705	501	734	655	854	4
Pulmonar	508	705	548	734	655	854	4
(TEP)/	556	705	584	734	655	854	4
Trombosis	336	716	380	745	655	854	4
Venosa	383	716	414	745	655	854	4
Profunda	417	716	455	745	655	854	4
(TVP)	458	716	485	745	655	854	4
en	488	716	497	745	655	854	4
pacientes	501	716	539	745	655	854	4
sometidos	542	716	584	745	655	854	4
a	336	727	341	756	655	854	4
cirugía.	343	727	375	756	655	854	4
—Prevenir	350	738	394	767	655	854	4
la	397	738	405	767	655	854	4
infección	408	738	445	767	655	854	4
nosocomial	448	738	494	767	655	854	4
y	497	738	502	767	655	854	4
las	505	738	516	767	655	854	4
infecciones	519	738	565	767	655	854	4
qui-	568	738	584	767	655	854	4
rúrgicas.	336	749	371	778	655	854	4
—Prevenir	350	760	394	789	655	854	4
los	397	760	408	789	655	854	4
errores	411	760	439	789	655	854	4
debidos	441	760	472	789	655	854	4
a	475	760	479	789	655	854	4
medicación.	482	760	530	789	655	854	4
13.	33	4	47	10	655	854	5
RC432	52	4	76	10	655	854	5
A.	81	4	91	10	655	854	5
MUIN?O	95	4	124	10	655	854	5
MIGUEZ:Maquetación	129	4	215	10	655	854	5
1	220	4	225	10	655	854	5
22/1/08	235	4	268	10	655	854	5
606	71	59	83	82	655	854	5
16:11	278	4	302	10	655	854	5
Página	311	4	340	10	655	854	5
606	345	4	359	10	655	854	5
A.	247	59	255	82	655	854	5
MUIÑO	257	59	284	82	655	854	5
MÍGUEZ	286	59	317	82	655	854	5
ET	319	59	329	82	655	854	5
AL.	331	59	343	82	655	854	5
A	504	61	509	81	655	854	5
N.	509	64	514	80	655	854	5
M	516	61	522	81	655	854	5
ED.	522	64	531	80	655	854	5
I	533	61	535	81	655	854	5
NTERNA	535	64	557	80	655	854	5
(Madrid)	559	61	584	81	655	854	5
—Asegurar	85	89	132	118	655	854	5
la	135	89	142	118	655	854	5
implantación	145	89	197	118	655	854	5
y	200	89	205	118	655	854	5
correcta	208	89	240	118	655	854	5
aplicación	242	89	284	118	655	854	5
del	286	89	299	118	655	854	5
con-	301	89	319	118	655	854	5
sentimiento	71	100	118	129	655	854	5
informado	121	100	163	129	655	854	5
así	166	100	177	129	655	854	5
como	180	100	203	129	655	854	5
el	206	100	213	129	655	854	5
cumplimiento	216	100	272	129	655	854	5
de	275	100	285	129	655	854	5
las	288	100	299	129	655	854	5
últi-	302	100	319	129	655	854	5
mas	71	111	87	140	655	854	5
voluntades	90	111	133	140	655	854	5
de	136	111	145	140	655	854	5
los	147	111	159	140	655	854	5
pacientes.	162	111	201	140	655	854	5
Después	85	122	120	151	655	854	5
de	123	122	133	151	655	854	5
más	136	122	152	151	655	854	5
de	155	122	165	151	655	854	5
seis	168	122	184	151	655	854	5
años	187	122	205	151	655	854	5
de	209	122	218	151	655	854	5
To	221	117	232	151	655	854	5
err	235	117	248	151	655	854	5
is	251	117	258	151	655	854	5
human	261	117	288	151	655	854	5
el	292	122	299	151	655	854	5
pro-	302	122	319	151	655	854	5
greso	71	133	93	162	655	854	5
no	98	133	108	162	655	854	5
ha	113	133	122	162	655	854	5
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todo	148	133	166	162	655	854	5
el	171	133	178	162	655	854	5
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El	223	133	232	162	655	854	5
compromiso	237	133	288	162	655	854	5
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la	312	133	319	162	655	854	5
seguridad	71	144	111	173	655	854	5
requiere	116	144	149	173	655	854	5
la	154	144	161	173	655	854	5
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de	207	144	217	173	655	854	5
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y	314	144	319	173	655	854	5
explícitos.	336	89	379	118	655	854	5
Aunque	382	89	415	118	655	854	5
de	418	89	427	118	655	854	5
la	430	89	438	118	655	854	5
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de	498	89	508	118	655	854	5
nuevas	511	89	539	118	655	854	5
tecnologí-	542	89	584	118	655	854	5
as	336	100	345	129	655	854	5
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y	431	111	436	140	655	854	5
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la	490	111	498	140	655	854	5
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una	392	122	407	151	655	854	5
contribución	411	122	463	151	655	854	5
importante,	467	122	515	151	655	854	5
es	518	122	527	151	655	854	5
prioritario	531	122	573	151	655	854	5
la	577	122	584	151	655	854	5
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de	400	133	410	162	655	854	5
la	413	133	420	162	655	854	5
cultura	424	133	453	162	655	854	5
de	456	133	466	162	655	854	5
la	469	133	477	162	655	854	5
seguridad	480	133	520	162	655	854	5
(Tablas	524	133	555	162	655	854	5
I	558	133	562	162	655	854	5
y	565	133	570	162	655	854	5
II)	574	133	584	162	655	854	5
(31,32).	336	144	369	173	655	854	5
TABLA	179	185	206	193	655	854	5
I	208	185	211	193	655	854	5
TABLA	443	184	470	193	655	854	5
II	472	184	477	193	655	854	5
SEGURIDAD	90	203	139	212	655	854	5
DEL	141	203	157	212	655	854	5
PACIENTE	159	203	199	212	655	854	5
EN	202	203	213	212	655	854	5
SIETE	215	203	236	212	655	854	5
PASOS	239	203	266	212	655	854	5
(SEGÚN	269	203	300	212	655	854	5
SISTEMA	84	213	119	222	655	854	5
NACIONAL	122	213	167	222	655	854	5
DE	170	213	181	222	655	854	5
LA	183	213	194	222	655	854	5
SALUD	196	213	224	222	655	854	5
DEL	227	213	242	222	655	854	5
REINO	245	213	271	222	655	854	5
UNIDO)	274	213	306	222	655	854	5
EFECTIVIDAD	360	202	415	211	655	854	5
DE	417	202	428	211	655	854	5
ALGUNAS	431	202	471	211	655	854	5
PRÁCTICAS	474	202	520	211	655	854	5
SEGURAS	523	202	561	211	655	854	5
1.	71	228	78	238	655	854	5
Construir	80	228	109	238	655	854	5
una	111	228	123	238	655	854	5
cultura	125	228	148	238	655	854	5
de	150	228	158	238	655	854	5
seguridad	160	228	191	238	655	854	5
2.	71	239	78	249	655	854	5
Liderazgo	80	239	111	249	655	854	5
del	113	239	123	249	655	854	5
equipo	125	239	147	249	655	854	5
de	149	239	157	249	655	854	5
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3.	71	250	78	260	655	854	5
Integrar	80	250	105	260	655	854	5
las	107	250	115	260	655	854	5
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de	139	250	147	260	655	854	5
gestión	149	250	172	260	655	854	5
de	174	250	182	260	655	854	5
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4.	71	261	78	271	655	854	5
Promover	80	261	111	271	655	854	5
que	113	261	125	271	655	854	5
se	127	261	134	271	655	854	5
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5.	71	272	78	282	655	854	5
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6.	71	283	78	293	655	854	5
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y	112	283	115	293	655	854	5
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7.	71	294	78	304	655	854	5
Implementar	80	294	120	304	655	854	5
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para	158	294	172	304	655	854	5
prevenir	174	294	200	304	655	854	5
daños	202	294	221	304	655	854	5
Bibliografía	71	342	149	396	655	854	5
1.	75	386	81	409	655	854	5
2.	75	404	81	427	655	854	5
3.	75	431	81	454	655	854	5
4.	75	449	81	472	655	854	5
5.	75	476	81	499	655	854	5
6.	75	503	81	526	655	854	5
7.	75	521	81	544	655	854	5
8.	75	548	81	571	655	854	5
9.	75	557	81	580	655	854	5
10.	71	566	81	589	655	854	5
11.	71	584	81	607	655	854	5
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18.	71	764	81	787	655	854	5
Chantler	89	386	117	409	655	854	5
C.	119	386	126	409	655	854	5
The	128	386	141	409	655	854	5
role	143	386	155	409	655	854	5
and	157	386	169	409	655	854	5
educationa	171	386	206	409	655	854	5
of	208	386	214	409	655	854	5
doctors	217	386	240	409	655	854	5
in	242	386	248	409	655	854	5
the	251	386	260	409	655	854	5
delivery	262	386	289	409	655	854	5
of	291	386	297	409	655	854	5
health	300	386	319	409	655	854	5
care.	89	395	104	418	655	854	5
Lancet	106	395	128	418	655	854	5
1999;	130	395	148	418	655	854	5
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1178-81.	167	395	195	418	655	854	5
Committee	89	404	125	427	655	854	5
on	127	404	135	427	655	854	5
Quality	136	404	160	427	655	854	5
of	162	404	169	427	655	854	5
Health	171	404	192	427	655	854	5
Care	194	404	209	427	655	854	5
in	211	404	217	427	655	854	5
America,	219	404	248	427	655	854	5
Institute	250	404	277	427	655	854	5
of	278	404	285	427	655	854	5
Medicine.	287	404	319	427	655	854	5
To	89	413	98	436	655	854	5
Err	100	413	111	436	655	854	5
is	113	413	118	436	655	854	5
Human:	121	413	146	436	655	854	5
Building	149	413	177	436	655	854	5
a	179	413	183	436	655	854	5
Safer	185	413	202	436	655	854	5
Health	204	413	226	436	655	854	5
Care	228	413	243	436	655	854	5
System.	246	413	271	436	655	854	5
National	274	413	301	436	655	854	5
Aca-	304	413	319	436	655	854	5
demy	89	422	107	445	655	854	5
Press,	109	422	128	445	655	854	5
Washington,	130	422	170	445	655	854	5
D.C.,	172	422	190	445	655	854	5
2000.	192	422	210	445	655	854	5
McDonald	89	431	123	454	655	854	5
CJ,	125	431	136	454	655	854	5
Weiner	138	431	161	454	655	854	5
M,	163	431	172	454	655	854	5
Hui	174	431	186	454	655	854	5
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errors	266	431	284	454	655	854	5
are	286	431	296	454	655	854	5
exage-	298	431	319	454	655	854	5
rated	89	440	105	463	655	854	5
in	107	440	113	463	655	854	5
Institute	115	440	142	463	655	854	5
of	144	440	150	463	655	854	5
Medicine	152	440	182	463	655	854	5
report.	184	440	206	463	655	854	5
JAMA	207	440	229	463	655	854	5
2000;	231	440	249	463	655	854	5
284:	251	440	266	463	655	854	5
93-5.	268	440	284	463	655	854	5
Zhan	89	449	106	472	655	854	5
C,	108	449	115	472	655	854	5
Miller	117	449	137	472	655	854	5
MR.	139	449	154	472	655	854	5
Excess	156	449	178	472	655	854	5
length	180	449	200	472	655	854	5
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changes,	228	449	256	472	655	854	5
and	258	449	270	472	655	854	5
mortality	272	449	301	472	655	854	5
attri-	304	449	319	472	655	854	5
butable	89	458	113	481	655	854	5
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during	182	458	203	481	655	854	5
hospitalisation.	206	458	255	481	655	854	5
JAMA	258	458	280	481	655	854	5
2003;	283	458	302	481	655	854	5
290:	305	458	319	481	655	854	5
1868-74.	89	467	118	490	655	854	5
Davis	89	476	108	499	655	854	5
P,	111	476	118	499	655	854	5
Lay-Yee	121	476	149	499	655	854	5
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R,	188	476	195	499	655	854	5
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Rev	209	692	222	715	655	854	5
Calidad	224	692	249	715	655	854	5
Asistencial	252	692	288	715	655	854	5
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Cullen	127	710	148	733	655	854	5
DJ,	151	710	162	733	655	854	5
Laird	164	710	181	733	655	854	5
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Petersen	194	710	221	733	655	854	5
LA,	223	710	236	733	655	854	5
Small	238	710	257	733	655	854	5
SD,	259	710	271	733	655	854	5
Servi	274	710	291	733	655	854	5
D,	293	710	301	733	655	854	5
et	303	710	309	733	655	854	5
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Implica-	292	719	319	742	655	854	5
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