SIMPOSIO	45	52	108	76	581	794	1
CALIDAD	111	52	167	76	581	794	1
DE	45	76	62	100	581	794	1
LA	66	76	82	100	581	794	1
ATENCIÓN	86	76	150	100	581	794	1
EN	153	76	171	100	581	794	1
OBSTETRICIA	45	100	130	124	581	794	1
SYMPOSIUM	45	130	124	154	581	794	1
QUALITY	45	154	100	178	581	794	1
OF	104	154	120	178	581	794	1
OBSTETRICAL	45	178	133	202	581	794	1
CARE	137	178	171	202	581	794	1
1.	45	208	51	215	581	794	1
Médico	60	208	83	215	581	794	1
Gineco-Obstetra,	89	208	142	215	581	794	1
Jefe	149	208	162	215	581	794	1
de	168	208	176	215	581	794	1
la	60	218	65	225	581	794	1
Oficina	68	218	90	225	581	794	1
de	94	218	102	225	581	794	1
Gestión	105	218	129	225	581	794	1
de	133	218	140	225	581	794	1
la	144	218	149	225	581	794	1
Calidad	152	218	176	225	581	794	1
del	60	228	69	235	581	794	1
Hospital	78	228	104	235	581	794	1
Nacional	113	228	140	235	581	794	1
Docente	149	228	176	235	581	794	1
Madre	60	238	80	245	581	794	1
Niño	85	238	100	245	581	794	1
San	105	238	116	245	581	794	1
Bartolomé,	121	238	155	245	581	794	1
Lima,	160	238	176	245	581	794	1
Perú;	60	248	76	255	581	794	1
Maestría	82	248	109	255	581	794	1
en	115	248	123	255	581	794	1
Administración	129	248	176	255	581	794	1
Internacional	60	258	100	265	581	794	1
de	104	258	112	265	581	794	1
Salud	115	258	132	265	581	794	1
y	136	258	139	265	581	794	1
Desarrollo	143	258	176	265	581	794	1
(UK);	60	268	75	275	581	794	1
Miembro	78	268	106	275	581	794	1
titular	109	268	128	275	581	794	1
de	130	268	138	275	581	794	1
la	140	268	146	275	581	794	1
Sociedad	148	268	176	275	581	794	1
Peruana	60	278	85	285	581	794	1
de	86	278	94	285	581	794	1
Obstetricia	95	278	130	285	581	794	1
y	131	278	135	285	581	794	1
Ginecología	136	278	173	285	581	794	1
Recibido:	45	292	73	301	581	794	1
2	74	292	78	301	581	794	1
noviembre	79	292	110	301	581	794	1
2018	111	292	126	301	581	794	1
Aceptado:	45	307	76	316	581	794	1
15	77	307	84	316	581	794	1
noviembre	85	307	116	316	581	794	1
2018	117	307	133	316	581	794	1
Publicado	45	322	75	331	581	794	1
online:	76	322	94	332	581	794	1
20	95	322	103	331	581	794	1
febrero	104	322	125	331	581	794	1
2019	126	322	142	331	581	794	1
Conflictos	45	338	75	347	581	794	1
de	76	338	84	347	581	794	1
interés:	84	338	107	347	581	794	1
el	107	338	113	347	581	794	1
autor	113	338	129	347	581	794	1
declara	130	338	151	347	581	794	1
no	152	338	159	347	581	794	1
tener	160	338	176	347	581	794	1
conflictos	45	347	73	356	581	794	1
de	74	347	82	356	581	794	1
interés	83	347	103	356	581	794	1
Financiamiento:	45	362	93	371	581	794	1
propio	93	363	112	371	581	794	1
del	113	363	122	371	581	794	1
autor	123	363	139	371	581	794	1
Correspondencia:	45	378	97	387	581	794	1
Dr.	45	387	54	396	581	794	1
Alvaro	55	387	74	396	581	794	1
Cesar	75	387	92	396	581	794	1
Santivañez	93	387	124	396	581	794	1
Pimentel	125	387	151	396	581	794	1
m	45	398	54	408	581	794	1
alvarosafety@gmail.com	57	398	129	407	581	794	1
Citar	45	413	61	422	581	794	1
como:	67	413	86	422	581	794	1
Santivañez	93	414	125	422	581	794	1
Pimentel	132	414	158	422	581	794	1
AC.	165	414	176	422	581	794	1
La	45	423	52	432	581	794	1
notificación	56	423	91	432	581	794	1
y	95	423	99	432	581	794	1
análisis	103	423	124	432	581	794	1
de	128	423	136	432	581	794	1
los	140	423	148	432	581	794	1
eventos	152	423	176	432	581	794	1
adversos:	45	433	74	442	581	794	1
experiencia	75	433	109	442	581	794	1
en	110	433	118	442	581	794	1
el	119	433	125	442	581	794	1
HONADOMANI	126	433	176	442	581	794	1
San	45	442	56	451	581	794	1
Bartolomé.	59	442	92	451	581	794	1
Rev	96	442	107	451	581	794	1
Peru	110	442	125	451	581	794	1
Ginecol	128	442	150	451	581	794	1
Obstet.	153	442	176	451	581	794	1
2019;65(1):45-50	45	452	98	461	581	794	1
DOI:	114	452	129	461	581	794	1
https://doi.	144	452	176	461	581	794	1
org/10.31403/rpgo.v65i2151	45	462	133	470	581	794	1
La	284	50	302	76	581	794	1
notificación	306	50	397	76	581	794	1
y	402	50	410	76	581	794	1
análisis	414	50	474	76	581	794	1
de	478	50	497	76	581	794	1
los	501	50	524	76	581	794	1
eventos	248	70	310	96	581	794	1
adversos:	314	70	388	96	581	794	1
experiencia	392	70	483	96	581	794	1
en	487	70	506	96	581	794	1
el	510	70	524	96	581	794	1
HONADOMANI	299	90	406	117	581	794	1
San	410	90	439	117	581	794	1
Bartolomé	443	90	524	117	581	794	1
Notification	249	112	339	137	581	794	1
and	343	112	373	137	581	794	1
analysis	377	112	439	137	581	794	1
of	444	112	459	137	581	794	1
adverse	464	112	524	137	581	794	1
events:	220	133	274	157	581	794	1
Experience	279	133	363	157	581	794	1
at	368	133	383	157	581	794	1
the	388	133	413	157	581	794	1
HONADOMANI	418	133	524	157	581	794	1
San	411	153	439	178	581	794	1
Bartolomé	444	153	524	178	581	794	1
Alvaro	387	185	413	195	581	794	1
Cesar	415	185	438	195	581	794	1
Santivañez	440	185	483	195	581	794	1
Pimentel	484	185	520	195	581	794	1
1	521	186	524	191	581	794	1
DOI:	345	207	364	217	581	794	1
https://doi.org/10.31403/rpgo.v65i2151	366	207	524	217	581	794	1
ABSTRACT	211	225	250	235	581	794	1
Key	211	324	225	334	581	794	1
words:	227	324	252	334	581	794	1
Patient	254	324	280	334	581	794	1
safety,	282	324	307	334	581	794	1
Adverse	309	324	339	334	581	794	1
events,	341	324	367	334	581	794	1
Pregnancy.	369	324	411	334	581	794	1
RESUMEN	211	342	249	352	581	794	1
Palabras	211	459	243	469	581	794	1
clave.	245	459	266	469	581	794	1
Seguridad	268	459	306	469	581	794	1
del	308	459	320	469	581	794	1
paciente,	322	459	356	469	581	794	1
Eventos	358	459	387	469	581	794	1
adversos,	389	459	425	469	581	794	1
Embarazo.	427	459	466	469	581	794	1
Rev	363	752	377	764	581	794	1
Peru	379	752	398	764	581	794	1
Ginecol	401	752	431	764	581	794	1
Obstet.	433	752	463	764	581	794	1
2019;65(1)	465	752	508	764	581	794	1
45	515	752	524	764	581	794	1
Alvaro	71	20	96	33	581	794	2
Cesar	99	20	121	33	581	794	2
Santivañez	123	20	167	33	581	794	2
Pimentel	170	20	206	33	581	794	2
I	57	92	60	105	581	794	2
ntroducción	60	95	122	105	581	794	2
La	57	116	67	129	581	794	2
atención	70	116	108	129	581	794	2
obstétrica	112	116	156	129	581	794	2
es	160	116	170	129	581	794	2
particularmente	173	116	244	129	581	794	2
dife-	248	116	268	129	581	794	2
rente	57	128	80	141	581	794	2
a	83	128	88	141	581	794	2
otras	92	128	114	141	581	794	2
áreas	117	128	141	141	581	794	2
del	144	128	158	141	581	794	2
ejercicio	161	128	197	141	581	794	2
de	200	128	211	141	581	794	2
la	215	128	222	141	581	794	2
medicina.	225	128	268	141	581	794	2
Es	57	140	66	153	581	794	2
la	70	140	78	153	581	794	2
única	81	140	105	153	581	794	2
especialidad	109	140	163	153	581	794	2
en	167	140	178	153	581	794	2
la	181	140	189	153	581	794	2
que	193	140	209	153	581	794	2
se	213	140	223	153	581	794	2
atiende	226	140	260	153	581	794	2
y	263	140	268	153	581	794	2
se	57	152	66	165	581	794	2
tiene	69	152	91	165	581	794	2
responsabilidad	94	152	164	165	581	794	2
sobre	166	152	192	165	581	794	2
dos	194	152	210	165	581	794	2
pacientes	212	152	255	165	581	794	2
-la	257	152	268	165	581	794	2
madre	57	164	85	177	581	794	2
y	87	164	92	177	581	794	2
el	94	164	102	177	581	794	2
feto-.	104	164	127	177	581	794	2
En	129	164	140	177	581	794	2
su	142	164	152	177	581	794	2
mayoría,	154	164	192	177	581	794	2
no	194	164	206	177	581	794	2
se	208	164	217	177	581	794	2
sienten	219	164	252	177	581	794	2
en-	254	164	268	177	581	794	2
fermos.	57	176	91	189	581	794	2
El	93	176	101	189	581	794	2
nacimiento	103	176	152	189	581	794	2
es	155	176	164	189	581	794	2
considerado	167	176	221	189	581	794	2
un	224	176	235	189	581	794	2
evento	238	176	268	189	581	794	2
social	57	188	81	201	581	794	2
que	83	188	100	201	581	794	2
incluso	102	188	133	201	581	794	2
es	135	188	145	201	581	794	2
celebrado	147	188	191	201	581	794	2
por	192	188	208	201	581	794	2
anticipado.	210	188	258	201	581	794	2
El	260	188	268	201	581	794	2
100%	57	200	80	213	581	794	2
de	82	200	93	213	581	794	2
los	95	200	108	213	581	794	2
pacientes	110	200	152	213	581	794	2
ambulatorios	154	200	213	213	581	794	2
terminan	215	200	255	213	581	794	2
en	257	200	268	213	581	794	2
hospitalización.	57	212	125	225	581	794	2
La	129	212	139	225	581	794	2
sociedad	143	212	182	225	581	794	2
da	186	212	197	225	581	794	2
un	201	212	212	225	581	794	2
trato	216	212	237	225	581	794	2
prefe-	241	212	268	225	581	794	2
rencial	57	224	86	237	581	794	2
a	89	224	94	237	581	794	2
las	97	224	109	237	581	794	2
gestantes	112	224	154	237	581	794	2
y	157	224	162	237	581	794	2
por	165	224	180	237	581	794	2
lo	183	224	191	237	581	794	2
tanto	194	224	217	237	581	794	2
la	220	224	227	237	581	794	2
paciente	230	224	268	237	581	794	2
espera	57	236	87	249	581	794	2
una	89	236	105	249	581	794	2
atención	107	236	145	249	581	794	2
diferente	147	236	188	249	581	794	2
desde	190	236	216	249	581	794	2
el	218	236	226	249	581	794	2
ingreso	228	236	261	249	581	794	2
a	263	236	268	249	581	794	2
la	57	248	64	261	581	794	2
institución.	66	248	115	261	581	794	2
Con	117	248	134	261	581	794	2
frecuencia	136	248	182	261	581	794	2
el	183	248	191	261	581	794	2
especialista	193	248	244	261	581	794	2
debe	246	248	268	261	581	794	2
tomar	57	260	83	273	581	794	2
decisiones	87	260	133	273	581	794	2
críticas	136	260	167	273	581	794	2
en	170	260	181	273	581	794	2
poco	185	260	206	273	581	794	2
tiempo.	209	260	243	273	581	794	2
En	246	260	257	273	581	794	2
la	260	260	268	273	581	794	2
mayoría	57	272	93	285	581	794	2
de	96	272	107	285	581	794	2
los	110	272	122	285	581	794	2
países,	125	272	156	285	581	794	2
la	159	272	166	285	581	794	2
atención	169	272	207	285	581	794	2
obstétrica	211	272	255	285	581	794	2
es	258	272	268	285	581	794	2
la	57	284	64	297	581	794	2
que	66	284	83	297	581	794	2
mayor	85	284	113	297	581	794	2
número	115	284	150	297	581	794	2
de	152	284	163	297	581	794	2
regulaciones	165	284	221	297	581	794	2
recibe	223	284	251	297	581	794	2
por	253	284	268	297	581	794	2
parte	57	296	81	309	581	794	2
del	83	296	97	309	581	794	2
Estado.	99	296	132	309	581	794	2
Todo	135	296	157	309	581	794	2
esto	159	296	178	309	581	794	2
nos	181	296	197	309	581	794	2
debiera	200	296	233	309	581	794	2
llevar	236	296	260	309	581	794	2
a	263	296	268	309	581	794	2
desarrollar	57	308	105	321	581	794	2
mayores	108	308	146	321	581	794	2
esfuerzos	149	308	192	321	581	794	2
por	195	308	210	321	581	794	2
garantizar	213	308	257	321	581	794	2
la	260	308	268	321	581	794	2
calidad	57	320	88	333	581	794	2
de	91	320	102	333	581	794	2
la	106	320	113	333	581	794	2
atención	117	320	155	333	581	794	2
obstétrica	158	320	202	333	581	794	2
y	206	320	210	333	581	794	2
fortalecer	214	320	257	333	581	794	2
el	260	320	268	333	581	794	2
enfoque	57	332	93	345	581	794	2
de	96	332	107	345	581	794	2
la	109	332	117	345	581	794	2
seguridad	119	332	163	345	581	794	2
del	166	332	179	345	581	794	2
paciente.	181	332	222	345	581	794	2
La	57	356	67	369	581	794	2
mortalidad	71	356	120	369	581	794	2
materna	123	356	161	369	581	794	2
en	165	356	176	369	581	794	2
nuestro	180	356	214	369	581	794	2
país	218	356	236	369	581	794	2
ha	239	356	250	369	581	794	2
ido	254	356	268	369	581	794	2
descendiendo	57	368	118	381	581	794	2
progresivamente;	122	368	200	381	581	794	2
pero,	203	368	226	381	581	794	2
desde	230	368	257	381	581	794	2
el	260	368	268	381	581	794	2
año	57	380	73	393	581	794	2
2013,	76	380	99	393	581	794	2
este	102	380	121	393	581	794	2
descenso	124	380	165	393	581	794	2
se	168	380	177	393	581	794	2
ha	180	380	191	393	581	794	2
enlentecido	194	380	246	393	581	794	2
(1)	246	381	252	389	581	794	2
.	252	380	255	393	581	794	2
Se	257	380	268	393	581	794	2
ha	57	392	68	405	581	794	2
logrado	74	392	108	405	581	794	2
incrementar	114	392	168	405	581	794	2
significativamente	174	392	254	405	581	794	2
la	260	392	268	405	581	794	2
cobertura	57	404	100	417	581	794	2
del	104	404	117	417	581	794	2
control	121	404	152	417	581	794	2
prenatal	155	404	192	417	581	794	2
así	196	404	208	417	581	794	2
como	211	404	236	417	581	794	2
el	239	404	247	417	581	794	2
par-	250	404	268	417	581	794	2
to	57	416	66	429	581	794	2
institucional.	69	416	125	429	581	794	2
Se	129	416	139	429	581	794	2
ha	142	416	153	429	581	794	2
migrado	157	416	193	429	581	794	2
de	197	416	208	429	581	794	2
un	211	416	222	429	581	794	2
parto	226	416	250	429	581	794	2
do-	253	416	268	429	581	794	2
miciliario	57	428	97	441	581	794	2
hacia	99	428	122	441	581	794	2
un	125	428	136	441	581	794	2
parto	139	428	163	441	581	794	2
en	166	428	177	441	581	794	2
establecimientos	179	428	254	441	581	794	2
de	257	428	268	441	581	794	2
salud	57	440	80	453	581	794	2
en	83	440	94	453	581	794	2
92%,	96	440	117	453	581	794	2
y	119	440	124	453	581	794	2
atendido	126	440	165	453	581	794	2
por	168	440	183	453	581	794	2
profesionales	185	440	245	453	581	794	2
de	247	440	258	453	581	794	2
la	260	440	268	453	581	794	2
salud	57	452	80	465	581	794	2
en	82	452	93	465	581	794	2
91%	96	452	113	465	581	794	2
(2)	113	453	120	461	581	794	2
.	120	452	123	465	581	794	2
En	125	452	136	465	581	794	2
la	138	452	145	465	581	794	2
actualidad,	147	452	195	465	581	794	2
las	198	452	210	465	581	794	2
muertes	212	452	249	465	581	794	2
ma-	251	452	268	465	581	794	2
ternas	57	464	85	477	581	794	2
se	87	464	97	477	581	794	2
están	100	464	124	477	581	794	2
produciendo	127	464	183	477	581	794	2
en	185	464	196	477	581	794	2
nuestros	199	464	238	477	581	794	2
hospi-	241	464	268	477	581	794	2
tales;	57	476	80	489	581	794	2
y,	83	476	90	489	581	794	2
ante	93	476	112	489	581	794	2
la	115	476	123	489	581	794	2
creciente	126	476	166	489	581	794	2
demanda	169	476	211	489	581	794	2
de	214	476	225	489	581	794	2
atención,	227	476	268	489	581	794	2
se	57	488	66	501	581	794	2
ha	70	488	81	501	581	794	2
puesto	85	488	115	501	581	794	2
en	119	488	130	501	581	794	2
evidencia	134	488	176	501	581	794	2
las	179	488	191	501	581	794	2
vulnerabilidades	195	488	268	501	581	794	2
en	57	500	68	513	581	794	2
nuestros	71	500	110	513	581	794	2
procesos	114	500	154	513	581	794	2
de	158	500	169	513	581	794	2
atención	172	500	210	513	581	794	2
y	214	500	219	513	581	794	2
la	222	500	230	513	581	794	2
falta	234	500	253	513	581	794	2
de	257	500	268	513	581	794	2
calidad	57	512	88	525	581	794	2
en	91	512	102	525	581	794	2
los	105	512	117	525	581	794	2
mismos.	120	512	157	525	581	794	2
La	160	512	171	525	581	794	2
respuesta	173	512	217	525	581	794	2
natural	220	512	252	525	581	794	2
se-	255	512	268	525	581	794	2
ría	57	524	68	537	581	794	2
fortalecer	71	524	114	537	581	794	2
los	116	524	129	537	581	794	2
sistemas	131	524	170	537	581	794	2
que	172	524	189	537	581	794	2
garanticen	191	524	238	537	581	794	2
la	240	524	248	537	581	794	2
cali-	250	524	268	537	581	794	2
dad	57	536	73	549	581	794	2
de	76	536	87	549	581	794	2
la	90	536	98	549	581	794	2
atención	100	536	138	549	581	794	2
y	141	536	146	549	581	794	2
la	149	536	156	549	581	794	2
seguridad	159	536	203	549	581	794	2
de	206	536	217	549	581	794	2
la	220	536	227	549	581	794	2
atención	230	536	268	549	581	794	2
obstétrica.	57	548	104	561	581	794	2
Pero,	106	548	129	561	581	794	2
la	131	548	139	561	581	794	2
respuesta	141	548	185	561	581	794	2
del	188	548	201	561	581	794	2
Estado	204	548	234	561	581	794	2
ha	236	548	247	561	581	794	2
sido	250	548	268	561	581	794	2
desmontar	57	560	105	573	581	794	2
la	108	560	115	573	581	794	2
Dirección	118	560	159	573	581	794	2
de	161	560	172	573	581	794	2
Calidad	175	560	207	573	581	794	2
en	210	560	221	573	581	794	2
Salud,	223	560	250	573	581	794	2
por	253	560	268	573	581	794	2
lo	57	572	65	585	581	794	2
que	67	572	84	585	581	794	2
los	86	572	98	585	581	794	2
esfuerzos	100	572	143	585	581	794	2
por	145	572	161	585	581	794	2
mejorar	163	572	198	585	581	794	2
reposan	200	572	236	585	581	794	2
actual-	238	572	268	585	581	794	2
mente	57	584	85	597	581	794	2
en	88	584	99	597	581	794	2
las	102	584	114	597	581	794	2
universidades,	117	584	181	597	581	794	2
sociedades	183	584	232	597	581	794	2
científi-	235	584	268	597	581	794	2
cas	57	596	71	609	581	794	2
y	73	596	78	609	581	794	2
colegios	81	596	116	609	581	794	2
profesionales.	119	596	181	609	581	794	2
M	57	620	67	633	581	794	2
etodología	67	623	121	633	581	794	2
de	124	623	135	633	581	794	2
la	138	623	148	633	581	794	2
obtención	151	623	200	633	581	794	2
de	203	623	214	633	581	794	2
datos	217	623	245	633	581	794	2
En	57	644	68	657	581	794	2
el	71	644	79	657	581	794	2
presente	83	644	122	657	581	794	2
artículo,	126	644	161	657	581	794	2
tras	165	644	182	657	581	794	2
identificar	186	644	230	657	581	794	2
el	234	644	242	657	581	794	2
tema	245	644	268	657	581	794	2
principal	57	656	95	669	581	794	2
y	98	656	102	669	581	794	2
el	105	656	113	669	581	794	2
objetivo	115	656	151	669	581	794	2
de	154	656	165	669	581	794	2
su	167	656	177	669	581	794	2
revisión,	180	656	217	669	581	794	2
se	220	656	230	669	581	794	2
recurrió	233	656	268	669	581	794	2
a	57	668	62	681	581	794	2
bibliografía	65	668	115	681	581	794	2
con	118	668	134	681	581	794	2
procedencia	137	668	191	681	581	794	2
formalmente	195	668	252	681	581	794	2
re-	256	668	268	681	581	794	2
conocida,	57	680	99	693	581	794	2
es	101	680	111	693	581	794	2
decir,	113	680	137	693	581	794	2
publicaciones	139	680	200	693	581	794	2
en	202	680	213	693	581	794	2
revistas	216	680	250	693	581	794	2
for-	253	680	268	693	581	794	2
males,	57	692	85	705	581	794	2
que	90	692	106	705	581	794	2
garantizan	110	692	157	705	581	794	2
una	161	692	178	705	581	794	2
revisión	182	692	217	705	581	794	2
previa	221	692	248	705	581	794	2
por	253	692	268	705	581	794	2
expertos	57	704	96	717	581	794	2
antes	98	704	122	717	581	794	2
de	124	704	135	717	581	794	2
ser	137	704	151	717	581	794	2
publicados.	153	704	203	717	581	794	2
Como	205	704	231	717	581	794	2
aborda-	233	704	268	717	581	794	2
je	57	716	64	729	581	794	2
inicial	67	716	92	729	581	794	2
se	94	716	104	729	581	794	2
revisó	106	716	133	729	581	794	2
las	135	716	147	729	581	794	2
publicaciones	149	716	209	729	581	794	2
de	212	716	223	729	581	794	2
la	225	716	233	729	581	794	2
Organi-	235	716	268	729	581	794	2
zación	57	728	85	741	581	794	2
Mundial	88	728	124	741	581	794	2
de	127	728	138	741	581	794	2
la	141	728	148	741	581	794	2
Salud	151	728	176	741	581	794	2
sobre	179	728	204	741	581	794	2
Seguridad	207	728	251	741	581	794	2
del	254	728	268	741	581	794	2
46	57	752	67	764	581	794	2
Rev	74	752	88	764	581	794	2
Peru	90	752	109	764	581	794	2
Ginecol	112	752	142	764	581	794	2
Obstet.	144	752	174	764	581	794	2
2019;65(1)	176	752	219	764	581	794	2
Paciente.	285	92	325	105	581	794	2
También,	329	92	369	105	581	794	2
los	374	92	386	105	581	794	2
archivos	391	92	428	105	581	794	2
institucionales	432	92	496	105	581	794	2
del	285	104	298	117	581	794	2
Hospital	302	104	338	117	581	794	2
Nacional	342	104	380	117	581	794	2
Madre	384	104	412	117	581	794	2
Niño	416	104	437	117	581	794	2
San	440	104	456	117	581	794	2
Bartolo-	460	104	496	117	581	794	2
mé,	285	116	301	129	581	794	2
para	304	116	324	129	581	794	2
recoger	327	116	360	129	581	794	2
la	363	116	370	129	581	794	2
experiencia	373	116	424	129	581	794	2
institucional.	426	116	483	129	581	794	2
Fi-	486	116	496	129	581	794	2
nalmente,	285	128	329	141	581	794	2
se	331	128	341	141	581	794	2
organizó	343	128	381	141	581	794	2
la	383	128	391	141	581	794	2
información	393	128	447	141	581	794	2
de	449	128	460	141	581	794	2
manera	462	128	496	141	581	794	2
sistemática,	285	140	337	153	581	794	2
a	341	140	346	153	581	794	2
fin	349	140	361	153	581	794	2
de	364	140	375	153	581	794	2
que	379	140	395	153	581	794	2
pueda	399	140	427	153	581	794	2
ser	430	140	444	153	581	794	2
útil	447	140	461	153	581	794	2
para	465	140	485	153	581	794	2
el	488	140	496	153	581	794	2
análisis.	285	152	320	165	581	794	2
L	285	176	291	189	581	794	2
a	291	179	298	189	581	794	2
notificación	300	179	361	189	581	794	2
de	363	179	374	189	581	794	2
los	377	179	393	189	581	794	2
eventos	395	179	435	189	581	794	2
adversos	437	179	484	189	581	794	2
Una	285	200	303	213	581	794	2
de	305	200	316	213	581	794	2
las	318	200	331	213	581	794	2
primeras	333	200	373	213	581	794	2
preocupaciones	375	200	445	213	581	794	2
de	448	200	459	213	581	794	2
la	461	200	469	213	581	794	2
Alian-	471	200	496	213	581	794	2
za	285	212	295	225	581	794	2
Internacional	299	212	357	225	581	794	2
por	361	212	376	225	581	794	2
la	380	212	388	225	581	794	2
Seguridad	392	212	437	225	581	794	2
del	441	212	455	225	581	794	2
Paciente	459	212	496	225	581	794	2
fue	285	224	299	237	581	794	2
generar	301	224	336	237	581	794	2
un	338	224	349	237	581	794	2
documento	352	224	402	237	581	794	2
técnico	404	224	436	237	581	794	2
que	438	224	455	237	581	794	2
oriente	457	224	489	237	581	794	2
a	491	224	496	237	581	794	2
la	285	236	292	249	581	794	2
implementación	295	236	366	249	581	794	2
de	368	236	379	249	581	794	2
un	382	236	393	249	581	794	2
sistema	395	236	429	249	581	794	2
de	432	236	443	249	581	794	2
notificación	445	236	496	249	581	794	2
de	285	248	296	261	581	794	2
eventos	299	248	334	261	581	794	2
adversos.	337	248	380	261	581	794	2
Esta	383	248	402	261	581	794	2
tarea	406	248	429	261	581	794	2
fue	432	248	446	261	581	794	2
encargada	450	248	496	261	581	794	2
a	285	260	290	273	581	794	2
Lucian	294	260	323	273	581	794	2
Leape,	327	260	356	273	581	794	2
uno	360	260	378	273	581	794	2
de	382	260	393	273	581	794	2
los	397	260	410	273	581	794	2
investigadores	414	260	478	273	581	794	2
del	483	260	496	273	581	794	2
famoso	285	272	318	285	581	794	2
Harvard	321	272	355	285	581	794	2
Medical	358	272	390	285	581	794	2
Practice	393	272	426	285	581	794	2
Study,	428	272	454	285	581	794	2
y	456	272	461	285	581	794	2
a	463	272	469	285	581	794	2
Susan	471	272	496	285	581	794	2
Abookire	285	284	322	297	581	794	2
(3)	322	285	328	293	581	794	2
.	329	284	331	297	581	794	2
Países	285	308	312	321	581	794	2
como	315	308	340	321	581	794	2
el	342	308	350	321	581	794	2
Reino	353	308	378	321	581	794	2
Unido,	381	308	409	321	581	794	2
ya	412	308	422	321	581	794	2
habían	425	308	455	321	581	794	2
impulsa-	458	308	496	321	581	794	2
do	285	320	296	333	581	794	2
a	300	320	305	333	581	794	2
escala	309	320	337	333	581	794	2
nacional	341	320	378	333	581	794	2
iniciativas	382	320	425	333	581	794	2
para	429	320	449	333	581	794	2
fortalecer	453	320	496	333	581	794	2
la	285	332	292	345	581	794	2
gestión	295	332	327	345	581	794	2
del	330	332	344	345	581	794	2
riesgo	346	332	373	345	581	794	2
en	376	332	387	345	581	794	2
salud	389	332	413	345	581	794	2
mediante	416	332	457	345	581	794	2
los	460	332	473	345	581	794	2
siete	475	332	496	345	581	794	2
pasos	285	344	311	357	581	794	2
para	313	344	333	357	581	794	2
la	335	344	343	357	581	794	2
seguridad	345	344	389	357	581	794	2
del	391	344	405	357	581	794	2
paciente,	407	344	447	357	581	794	2
en	449	344	460	357	581	794	2
las	463	344	475	357	581	794	2
que,	477	344	496	357	581	794	2
en	285	356	296	369	581	794	2
el	300	356	307	369	581	794	2
cuarto	311	356	340	369	581	794	2
paso,	344	356	367	369	581	794	2
se	371	356	381	369	581	794	2
hacía	384	356	407	369	581	794	2
especial	411	356	447	369	581	794	2
énfasis	450	356	481	369	581	794	2
en	485	356	496	369	581	794	2
promover	285	368	328	381	581	794	2
el	331	368	338	381	581	794	2
reporte	341	368	374	381	581	794	2
de	377	368	388	381	581	794	2
los	390	368	403	381	581	794	2
eventos	405	368	440	381	581	794	2
adversos	442	368	482	381	581	794	2
(4)	482	369	489	377	581	794	2
.	489	368	491	381	581	794	2
El	285	392	292	405	581	794	2
evento	295	392	325	405	581	794	2
adverso	328	392	363	405	581	794	2
es	365	392	375	405	581	794	2
todo	378	392	398	405	581	794	2
aquel	401	392	425	405	581	794	2
daño	428	392	450	405	581	794	2
relaciona-	453	392	496	405	581	794	2
do	285	404	296	417	581	794	2
al	298	404	306	417	581	794	2
manejo	308	404	341	417	581	794	2
médico,	343	404	377	417	581	794	2
en	379	404	390	417	581	794	2
oposición	392	404	435	417	581	794	2
a	437	404	442	417	581	794	2
la	444	404	452	417	581	794	2
complica-	454	404	496	417	581	794	2
ción	285	416	303	429	581	794	2
que	306	416	323	429	581	794	2
se	326	416	335	429	581	794	2
deriva	338	416	366	429	581	794	2
de	369	416	380	429	581	794	2
la	383	416	390	429	581	794	2
enfermedad.	393	416	450	429	581	794	2
El	453	416	460	429	581	794	2
manejo	463	416	496	429	581	794	2
médico	285	428	317	441	581	794	2
incluye	321	428	352	441	581	794	2
todos	357	428	382	441	581	794	2
los	386	428	398	441	581	794	2
aspectos	403	428	442	441	581	794	2
de	446	428	457	441	581	794	2
la	461	428	469	441	581	794	2
aten-	473	428	496	441	581	794	2
ción,	285	440	306	453	581	794	2
incluyendo	309	440	358	453	581	794	2
diagnóstico	362	440	412	453	581	794	2
o	416	440	422	453	581	794	2
tratamiento,	425	440	480	453	581	794	2
así	484	440	496	453	581	794	2
como	285	452	309	465	581	794	2
los	312	452	324	465	581	794	2
sistemas	326	452	365	465	581	794	2
y	367	452	372	465	581	794	2
equipos	374	452	409	465	581	794	2
que	412	452	428	465	581	794	2
se	431	452	440	465	581	794	2
usan	443	452	464	465	581	794	2
para	466	452	486	465	581	794	2
la	489	452	496	465	581	794	2
prestación	285	464	332	477	581	794	2
del	334	464	347	477	581	794	2
servicio	350	464	384	477	581	794	2
de	386	464	397	477	581	794	2
salud.	400	464	426	477	581	794	2
Leape	285	488	311	501	581	794	2
y	314	488	318	501	581	794	2
Abookire	321	488	360	501	581	794	2
señalan	363	488	397	501	581	794	2
que	399	488	416	501	581	794	2
un	418	488	430	501	581	794	2
sistema	432	488	466	501	581	794	2
de	468	488	479	501	581	794	2
no-	481	488	496	501	581	794	2
tificación	285	500	325	513	581	794	2
de	327	500	338	513	581	794	2
eventos	340	500	375	513	581	794	2
adversos	377	500	417	513	581	794	2
se	419	500	429	513	581	794	2
basa	431	500	452	513	581	794	2
en	454	500	465	513	581	794	2
cuatro	468	500	496	513	581	794	2
principios	285	512	328	525	581	794	2
fundamentales:	330	512	400	525	581	794	2
a.	285	536	293	549	581	794	2
Fortalecer	296	536	341	549	581	794	2
la	345	536	353	549	581	794	2
seguridad	357	536	401	549	581	794	2
del	405	536	419	549	581	794	2
paciente,	423	536	463	549	581	794	2
apren-	467	536	496	549	581	794	2
diendo	296	548	327	561	581	794	2
de	329	548	340	561	581	794	2
las	343	548	355	561	581	794	2
fallas	357	548	380	561	581	794	2
del	382	548	396	561	581	794	2
sistema	398	548	432	561	581	794	2
de	435	548	446	561	581	794	2
salud.	448	548	474	561	581	794	2
b.	285	572	293	585	581	794	2
El	296	572	304	585	581	794	2
reporte	307	572	341	585	581	794	2
de	344	572	355	585	581	794	2
los	359	572	371	585	581	794	2
eventos	375	572	410	585	581	794	2
adversos	413	572	453	585	581	794	2
debe	457	572	479	585	581	794	2
ser	482	572	496	585	581	794	2
seguro;	296	584	329	597	581	794	2
no	332	584	343	597	581	794	2
debe	346	584	368	597	581	794	2
generar	370	584	405	597	581	794	2
una	407	584	424	597	581	794	2
respuesta	427	584	471	597	581	794	2
puni-	473	584	496	597	581	794	2
tiva.	296	596	315	609	581	794	2
c.	285	620	292	633	581	794	2
La	296	620	307	633	581	794	2
notificación	310	620	361	633	581	794	2
es	364	620	374	633	581	794	2
de	378	620	389	633	581	794	2
valor	392	620	414	633	581	794	2
si	417	620	424	633	581	794	2
lleva	427	620	447	633	581	794	2
a	451	620	456	633	581	794	2
una	459	620	476	633	581	794	2
res-	479	620	496	633	581	794	2
puesta	296	632	327	645	581	794	2
constructiva,	329	632	386	645	581	794	2
lo	388	632	396	645	581	794	2
cual	398	632	416	645	581	794	2
implica	418	632	450	645	581	794	2
una	452	632	469	645	581	794	2
retro-	471	632	496	645	581	794	2
alimentación	296	644	353	657	581	794	2
a	356	644	361	657	581	794	2
partir	364	644	389	657	581	794	2
del	392	644	405	657	581	794	2
análisis	408	644	440	657	581	794	2
de	443	644	454	657	581	794	2
los	456	644	469	657	581	794	2
even-	472	644	496	657	581	794	2
tos	296	656	310	669	581	794	2
adversos.	312	656	355	669	581	794	2
d.	285	680	293	693	581	794	2
Las	296	680	311	693	581	794	2
lecciones	314	680	354	693	581	794	2
aprendidas	357	680	407	693	581	794	2
deben	409	680	437	693	581	794	2
llevar	440	680	464	693	581	794	2
a	467	680	472	693	581	794	2
dise-	475	680	496	693	581	794	2
minar	296	692	322	705	581	794	2
este	325	692	343	705	581	794	2
conocimiento	346	692	405	705	581	794	2
y	408	692	412	705	581	794	2
provocar	415	692	454	705	581	794	2
cambios.	456	692	496	705	581	794	2
La	285	716	295	729	581	794	2
Organización	299	716	357	729	581	794	2
Mundial	362	716	397	729	581	794	2
de	402	716	413	729	581	794	2
la	417	716	424	729	581	794	2
salud	429	716	452	729	581	794	2
ha	457	716	468	729	581	794	2
desa-	472	716	496	729	581	794	2
rrollado	285	728	320	741	581	794	2
recientemente	324	728	388	741	581	794	2
un	392	728	404	741	581	794	2
documento	408	728	458	741	581	794	2
que	462	728	479	741	581	794	2
es-	483	728	496	741	581	794	2
La	176	20	186	33	581	794	3
notificación	188	20	236	33	581	794	3
y	239	20	243	33	581	794	3
análisis	245	20	276	33	581	794	3
de	279	20	289	33	581	794	3
los	291	20	304	33	581	794	3
eventos	306	20	338	33	581	794	3
adversos:	340	20	379	33	581	794	3
experiencia	381	20	429	33	581	794	3
en	431	20	441	33	581	794	3
el	444	20	451	33	581	794	3
HONADOMANI	454	20	510	33	581	794	3
San	450	31	465	44	581	794	3
Bartolomé	468	31	510	44	581	794	3
tablece	85	92	117	105	581	794	3
cuál	120	92	138	105	581	794	3
es	140	92	150	105	581	794	3
la	153	92	160	105	581	794	3
información	163	92	216	105	581	794	3
mínima	219	92	252	105	581	794	3
que	255	92	271	105	581	794	3
debe	274	92	296	105	581	794	3
contener	85	104	124	117	581	794	3
una	128	104	144	117	581	794	3
notificación	147	104	199	117	581	794	3
de	202	104	213	117	581	794	3
eventos	216	104	251	117	581	794	3
adversos.	254	104	296	117	581	794	3
La	85	116	95	129	581	794	3
notificación	98	116	149	129	581	794	3
debe	151	116	174	129	581	794	3
comprender	176	116	230	129	581	794	3
dos	233	116	249	129	581	794	3
secciones:	251	116	296	129	581	794	3
una	85	128	102	141	581	794	3
estructurada	104	128	161	141	581	794	3
y	164	128	168	141	581	794	3
una	170	128	187	141	581	794	3
de	189	128	200	141	581	794	3
libre	203	128	222	141	581	794	3
redacción.	225	128	270	141	581	794	3
La	272	128	283	141	581	794	3
in-	285	128	296	141	581	794	3
formación	85	140	130	153	581	794	3
mínima	133	140	166	153	581	794	3
en	168	140	179	153	581	794	3
la	182	140	189	153	581	794	3
sección	192	140	224	153	581	794	3
estructurada	227	140	284	153	581	794	3
es	286	140	296	153	581	794	3
la	85	152	93	165	581	794	3
siguiente	95	152	135	165	581	794	3
(5)	135	153	142	161	581	794	3
:	142	152	144	165	581	794	3
•	85	176	89	189	581	794	3
Información	96	176	150	189	581	794	3
del	152	176	166	189	581	794	3
paciente:	168	176	208	189	581	794	3
edad	211	176	233	189	581	794	3
y	235	176	240	189	581	794	3
sexo	242	176	262	189	581	794	3
•	85	200	89	213	581	794	3
Hora	96	200	118	213	581	794	3
del	120	200	134	213	581	794	3
incidente	136	200	177	213	581	794	3
•	85	224	89	237	581	794	3
Lugar	96	224	121	237	581	794	3
de	124	224	135	237	581	794	3
ocurrencia	137	224	184	237	581	794	3
del	186	224	200	237	581	794	3
incidente	202	224	243	237	581	794	3
•	85	248	89	261	581	794	3
Agentes	96	248	132	261	581	794	3
involucrados	134	248	191	261	581	794	3
(causa	193	248	221	261	581	794	3
sospechada,	224	248	278	261	581	794	3
fac-	281	248	296	261	581	794	3
tores	96	260	119	273	581	794	3
contribuyentes	121	260	187	273	581	794	3
y	190	260	194	273	581	794	3
factores	197	260	233	273	581	794	3
de	235	260	246	273	581	794	3
mitigación)	248	260	296	273	581	794	3
•	85	284	89	297	581	794	3
Tipo	96	284	116	297	581	794	3
de	118	284	129	297	581	794	3
incidente	131	284	172	297	581	794	3
•	85	308	89	321	581	794	3
Consecuencia	96	308	157	321	581	794	3
del	159	308	173	321	581	794	3
incidente/resultado	175	308	261	321	581	794	3
final	264	308	283	321	581	794	3
•	85	332	89	345	581	794	3
Acciones	96	332	135	345	581	794	3
tomadas	137	332	176	345	581	794	3
•	85	356	89	369	581	794	3
Rol	96	356	110	369	581	794	3
del	113	356	126	369	581	794	3
notificante.	128	356	178	369	581	794	3
Existen	85	380	117	393	581	794	3
diversos	120	380	157	393	581	794	3
métodos	160	380	199	393	581	794	3
para	203	380	223	393	581	794	3
aprender	226	380	267	393	581	794	3
de	270	380	281	393	581	794	3
las	284	380	296	393	581	794	3
notificaciones	85	392	146	405	581	794	3
de	149	392	160	405	581	794	3
los	164	392	176	405	581	794	3
eventos	180	392	214	405	581	794	3
adversos.	218	392	260	405	581	794	3
Uno	264	392	282	405	581	794	3
de	285	392	296	405	581	794	3
estos	85	404	109	417	581	794	3
métodos	113	404	152	417	581	794	3
son	157	404	173	417	581	794	3
las	177	404	190	417	581	794	3
alertas.	194	404	227	417	581	794	3
Las	232	404	247	417	581	794	3
alertas	251	404	282	417	581	794	3
se	286	404	296	417	581	794	3
construyen	85	416	135	429	581	794	3
a	138	416	143	429	581	794	3
partir	147	416	172	429	581	794	3
de	175	416	186	429	581	794	3
encontrar	190	416	233	429	581	794	3
un	237	416	248	429	581	794	3
patrón	252	416	282	429	581	794	3
en	285	416	296	429	581	794	3
los	85	428	98	441	581	794	3
eventos	101	428	136	441	581	794	3
adversos	140	428	180	441	581	794	3
con	183	428	199	441	581	794	3
potencial	203	428	243	441	581	794	3
de	247	428	258	441	581	794	3
generar	262	428	296	441	581	794	3
nuevos	85	440	117	453	581	794	3
eventos	121	440	156	453	581	794	3
adversos.	161	440	203	453	581	794	3
Un	208	440	220	453	581	794	3
ejemplo	225	440	260	453	581	794	3
de	265	440	276	453	581	794	3
ello	280	440	296	453	581	794	3
son	85	452	101	465	581	794	3
las	104	452	116	465	581	794	3
alertas	119	452	150	465	581	794	3
que	153	452	170	465	581	794	3
genera	173	452	203	465	581	794	3
la	206	452	214	465	581	794	3
Dirección	217	452	258	465	581	794	3
General	261	452	296	465	581	794	3
de	85	464	96	477	581	794	3
Medicamentos	98	464	164	477	581	794	3
(DIGEMID)	166	464	211	477	581	794	3
respecto	213	464	252	477	581	794	3
a	254	464	259	477	581	794	3
lotes	262	464	283	477	581	794	3
de	285	464	296	477	581	794	3
medicamentos	85	476	150	489	581	794	3
que	154	476	171	489	581	794	3
deben	175	476	203	489	581	794	3
ser	207	476	221	489	581	794	3
retirados	225	476	265	489	581	794	3
de	269	476	280	489	581	794	3
las	284	476	296	489	581	794	3
instituciones	85	488	141	501	581	794	3
o	145	488	150	501	581	794	3
cuyos	154	488	179	501	581	794	3
efectos	183	488	215	501	581	794	3
colaterales	219	488	266	501	581	794	3
mere-	270	488	296	501	581	794	3
cen	85	500	100	513	581	794	3
especial	103	500	138	513	581	794	3
atención.	140	500	181	513	581	794	3
La	183	500	193	513	581	794	3
construcción	195	500	252	513	581	794	3
de	254	500	265	513	581	794	3
la	267	500	275	513	581	794	3
aler-	277	500	296	513	581	794	3
ta	85	512	94	525	581	794	3
parte	96	512	120	525	581	794	3
de	122	512	133	525	581	794	3
identificar	135	512	180	525	581	794	3
un	182	512	193	525	581	794	3
incremento	196	512	246	525	581	794	3
de	248	512	259	525	581	794	3
eventos	262	512	296	525	581	794	3
adversos	85	524	125	537	581	794	3
o	127	524	132	537	581	794	3
una	134	524	151	537	581	794	3
agrupación	153	524	203	537	581	794	3
de	204	524	215	537	581	794	3
eventos	217	524	252	537	581	794	3
adversos,	254	524	296	537	581	794	3
que	85	536	102	549	581	794	3
lleva	105	536	125	549	581	794	3
a	128	536	133	549	581	794	3
revisar	136	536	166	549	581	794	3
la	168	536	176	549	581	794	3
literatura	179	536	220	549	581	794	3
para	223	536	243	549	581	794	3
entender	245	536	286	549	581	794	3
la	289	536	296	549	581	794	3
naturaleza	85	548	132	561	581	794	3
de	134	548	145	561	581	794	3
los	147	548	159	561	581	794	3
mismos	161	548	196	561	581	794	3
o	198	548	204	561	581	794	3
identificar	206	548	250	561	581	794	3
una	252	548	269	561	581	794	3
medi-	271	548	296	561	581	794	3
da	85	560	96	573	581	794	3
efectiva	98	560	133	573	581	794	3
que	135	560	152	573	581	794	3
ayude	155	560	182	573	581	794	3
en	184	560	195	573	581	794	3
su	197	560	208	573	581	794	3
control.	210	560	244	573	581	794	3
Otro	85	584	105	597	581	794	3
método	109	584	144	597	581	794	3
de	148	584	159	597	581	794	3
aprendizaje	163	584	214	597	581	794	3
son	218	584	234	597	581	794	3
las	238	584	250	597	581	794	3
investiga-	254	584	296	597	581	794	3
ciones	85	596	113	609	581	794	3
en	117	596	128	609	581	794	3
profundidad,	131	596	188	609	581	794	3
que	192	596	208	609	581	794	3
permitan	212	596	252	609	581	794	3
entender	256	596	296	609	581	794	3
las	85	608	97	621	581	794	3
causas	100	608	130	621	581	794	3
subyacentes	134	608	188	621	581	794	3
a	192	608	197	621	581	794	3
los	200	608	213	621	581	794	3
eventos	216	608	250	621	581	794	3
adversos.	254	608	296	621	581	794	3
Si	85	620	93	633	581	794	3
la	95	620	103	633	581	794	3
investigación	106	620	163	633	581	794	3
es	166	620	176	633	581	794	3
hecha	179	620	205	633	581	794	3
con	208	620	224	633	581	794	3
seriedad,	227	620	267	633	581	794	3
podrá	270	620	296	633	581	794	3
determinar	85	632	135	645	581	794	3
cuáles	138	632	165	645	581	794	3
fueron	168	632	198	645	581	794	3
los	201	632	214	645	581	794	3
factores	217	632	253	645	581	794	3
contribu-	256	632	296	645	581	794	3
yentes	85	644	114	657	581	794	3
y	117	644	121	657	581	794	3
así	124	644	136	657	581	794	3
desarrollar	139	644	187	657	581	794	3
una	190	644	207	657	581	794	3
mejor	210	644	236	657	581	794	3
estrategia	238	644	282	657	581	794	3
de	285	644	296	657	581	794	3
abordaje.	85	656	127	669	581	794	3
Finalmente,	85	680	136	693	581	794	3
cuando	139	680	172	693	581	794	3
se	175	680	185	693	581	794	3
cuenta	188	680	218	693	581	794	3
con	221	680	237	693	581	794	3
bases	240	680	265	693	581	794	3
de	268	680	279	693	581	794	3
da-	282	680	296	693	581	794	3
tos	85	692	98	705	581	794	3
importantes,	102	692	159	705	581	794	3
se	162	692	172	705	581	794	3
pueden	175	692	209	705	581	794	3
desarrollar	212	692	260	705	581	794	3
canales	263	692	296	705	581	794	3
endémicos,	85	704	135	717	581	794	3
establecer	139	704	185	717	581	794	3
estándares	189	704	238	717	581	794	3
y	242	704	246	717	581	794	3
reaccionar	250	704	296	717	581	794	3
frente	85	716	112	729	581	794	3
al	115	716	123	729	581	794	3
quiebre	126	716	160	729	581	794	3
de	164	716	175	729	581	794	3
umbrales	178	716	219	729	581	794	3
previamente	223	716	279	729	581	794	3
de-	282	716	296	729	581	794	3
terminados.	85	728	138	741	581	794	3
En	313	92	324	105	581	794	3
el	329	92	337	105	581	794	3
Hospital	342	92	379	105	581	794	3
Nacional	384	92	422	105	581	794	3
Docente	428	92	464	105	581	794	3
Madre	470	92	498	105	581	794	3
Niño	504	92	524	105	581	794	3
San	313	104	329	117	581	794	3
Bartolomé	334	104	381	117	581	794	3
se	386	104	395	117	581	794	3
ha	400	104	411	117	581	794	3
implementado	416	104	480	117	581	794	3
un	485	104	496	117	581	794	3
siste-	501	104	524	117	581	794	3
ma	313	116	327	129	581	794	3
de	331	116	342	129	581	794	3
notificación	346	116	397	129	581	794	3
de	401	116	412	129	581	794	3
eventos	416	116	450	129	581	794	3
adversos	454	116	494	129	581	794	3
desde	498	116	524	129	581	794	3
hace	313	128	334	141	581	794	3
más	337	128	355	141	581	794	3
de	358	128	369	141	581	794	3
una	371	128	388	141	581	794	3
década.	391	128	425	141	581	794	3
La	428	128	438	141	581	794	3
primera	441	128	476	141	581	794	3
propuesta	479	128	524	141	581	794	3
se	313	140	323	153	581	794	3
desarrolló	326	140	371	153	581	794	3
en	374	140	385	153	581	794	3
el	388	140	396	153	581	794	3
año	399	140	416	153	581	794	3
2003	419	140	440	153	581	794	3
y	444	140	448	153	581	794	3
ha	451	140	462	153	581	794	3
evolucionado	465	140	524	153	581	794	3
a	313	152	318	165	581	794	3
lo	322	152	330	165	581	794	3
largo	333	152	356	165	581	794	3
de	359	152	370	165	581	794	3
los	374	152	386	165	581	794	3
años.	390	152	413	165	581	794	3
Esta	417	152	436	165	581	794	3
propuesta	439	152	485	165	581	794	3
surgió	488	152	516	165	581	794	3
a	519	152	524	165	581	794	3
partir	313	164	338	177	581	794	3
de	341	164	352	177	581	794	3
la	355	164	362	177	581	794	3
firma	365	164	388	177	581	794	3
del	391	164	405	177	581	794	3
Pacto	407	164	432	177	581	794	3
por	435	164	450	177	581	794	3
la	453	164	460	177	581	794	3
Calidad,	463	164	498	177	581	794	3
entre	501	164	524	177	581	794	3
el	313	176	321	189	581	794	3
Ministerio	325	176	369	189	581	794	3
de	373	176	384	189	581	794	3
Salud	389	176	413	189	581	794	3
y	417	176	422	189	581	794	3
el	426	176	434	189	581	794	3
HONADOMANI	438	176	504	189	581	794	3
San	508	176	524	189	581	794	3
Bartolomé.	313	188	362	201	581	794	3
Uno	365	188	383	201	581	794	3
de	385	188	396	201	581	794	3
los	399	188	411	201	581	794	3
indicadores	414	188	465	201	581	794	3
del	467	188	481	201	581	794	3
pacto	483	188	508	201	581	794	3
fue	510	188	524	201	581	794	3
la	313	200	321	213	581	794	3
medición	324	200	364	213	581	794	3
del	367	200	380	213	581	794	3
porcentaje	383	200	430	213	581	794	3
de	433	200	444	213	581	794	3
eventos	447	200	482	213	581	794	3
adversos	484	200	524	213	581	794	3
investigados.	313	212	371	225	581	794	3
Construir	375	212	417	225	581	794	3
este	421	212	440	225	581	794	3
indicador	444	212	485	225	581	794	3
implica-	490	212	524	225	581	794	3
ba	313	224	324	237	581	794	3
implementar	328	224	385	237	581	794	3
un	389	224	401	237	581	794	3
sistema	405	224	439	237	581	794	3
de	443	224	454	237	581	794	3
notificación	458	224	509	237	581	794	3
de	513	224	524	237	581	794	3
eventos	313	236	348	249	581	794	3
adversos	350	236	390	249	581	794	3
y	393	236	398	249	581	794	3
contar	400	236	429	249	581	794	3
con	431	236	447	249	581	794	3
una	450	236	466	249	581	794	3
metodología	469	236	524	249	581	794	3
de	313	248	324	261	581	794	3
análisis	327	248	359	261	581	794	3
de	361	248	372	261	581	794	3
los	375	248	388	261	581	794	3
mismos,	390	248	427	261	581	794	3
ninguno	429	248	466	261	581	794	3
de	468	248	479	261	581	794	3
los	482	248	494	261	581	794	3
cuales	497	248	524	261	581	794	3
estaba	313	260	343	273	581	794	3
regulado	345	260	385	273	581	794	3
por	387	260	402	273	581	794	3
el	405	260	412	273	581	794	3
Ministerio	415	260	459	273	581	794	3
de	462	260	473	273	581	794	3
Salud.	475	260	502	273	581	794	3
La	313	284	324	297	581	794	3
implementación	328	284	400	297	581	794	3
de	405	284	416	297	581	794	3
este	420	284	439	297	581	794	3
sistema	444	284	478	297	581	794	3
de	483	284	494	297	581	794	3
notifi-	498	284	524	297	581	794	3
cación	313	296	341	309	581	794	3
no	345	296	357	309	581	794	3
ha	361	296	371	309	581	794	3
sido	375	296	394	309	581	794	3
simultánea	397	296	446	309	581	794	3
en	450	296	461	309	581	794	3
todos	465	296	490	309	581	794	3
los	494	296	506	309	581	794	3
de-	510	296	524	309	581	794	3
partamentos,	313	308	373	321	581	794	3
sino	376	308	395	321	581	794	3
progresiva.	398	308	447	321	581	794	3
Esto	450	308	469	321	581	794	3
es	472	308	482	321	581	794	3
debido	485	308	516	321	581	794	3
a	519	308	524	321	581	794	3
que	313	320	330	333	581	794	3
implementar	333	320	390	333	581	794	3
un	393	320	405	333	581	794	3
sistema	408	320	442	333	581	794	3
de	445	320	456	333	581	794	3
notificación	459	320	510	333	581	794	3
de	513	320	524	333	581	794	3
eventos	313	332	348	345	581	794	3
adversos	354	332	394	345	581	794	3
implica	399	332	431	345	581	794	3
haber	437	332	463	345	581	794	3
previamente	469	332	524	345	581	794	3
modificado	313	344	363	357	581	794	3
la	365	344	373	357	581	794	3
cultura	375	344	406	357	581	794	3
organizacional,	408	344	474	357	581	794	3
pues	476	344	498	357	581	794	3
la	500	344	507	357	581	794	3
no-	510	344	524	357	581	794	3
tificación	313	356	353	369	581	794	3
parte	355	356	379	369	581	794	3
de	382	356	393	369	581	794	3
la	395	356	403	369	581	794	3
premisa	405	356	441	369	581	794	3
de	443	356	454	369	581	794	3
que	456	356	473	369	581	794	3
el	476	356	483	369	581	794	3
personal	486	356	524	369	581	794	3
del	313	368	327	381	581	794	3
departamento	329	368	393	381	581	794	3
clínico	396	368	423	381	581	794	3
es	426	368	436	381	581	794	3
capaz	439	368	464	381	581	794	3
de	466	368	477	381	581	794	3
reconocer	480	368	524	381	581	794	3
que	313	380	330	393	581	794	3
el	334	380	342	393	581	794	3
daño	346	380	368	393	581	794	3
es	372	380	382	393	581	794	3
debido	386	380	417	393	581	794	3
al	421	380	428	393	581	794	3
proceso	432	380	467	393	581	794	3
de	471	380	482	393	581	794	3
atención	486	380	524	393	581	794	3
que	313	392	330	405	581	794	3
toma	333	392	355	405	581	794	3
la	358	392	366	405	581	794	3
decisión	368	392	404	405	581	794	3
de	407	392	418	405	581	794	3
reportarlo	421	392	466	405	581	794	3
y	469	392	474	405	581	794	3
que	476	392	493	405	581	794	3
el	496	392	503	405	581	794	3
pro-	506	392	524	405	581	794	3
ceso	313	404	333	417	581	794	3
de	335	404	346	417	581	794	3
notificación	348	404	399	417	581	794	3
no	402	404	413	417	581	794	3
va	415	404	425	417	581	794	3
a	427	404	432	417	581	794	3
llevar	434	404	458	417	581	794	3
a	460	404	465	417	581	794	3
una	468	404	484	417	581	794	3
respues-	486	404	524	417	581	794	3
ta	313	416	322	429	581	794	3
punitiva	324	416	360	429	581	794	3
(6)	360	417	367	425	581	794	3
.	367	416	369	429	581	794	3
Inicialmente,	313	440	369	453	581	794	3
la	372	440	380	453	581	794	3
notificación	383	440	434	453	581	794	3
era	437	440	452	453	581	794	3
directa	455	440	486	453	581	794	3
a	489	440	494	453	581	794	3
la	497	440	505	453	581	794	3
Ofi-	508	440	524	453	581	794	3
cina	313	452	331	465	581	794	3
de	334	452	345	465	581	794	3
Gestión	348	452	382	465	581	794	3
de	385	452	396	465	581	794	3
la	399	452	406	465	581	794	3
Calidad,	409	452	444	465	581	794	3
pero	447	452	468	465	581	794	3
las	471	452	483	465	581	794	3
jefaturas	485	452	524	465	581	794	3
comprendieron	313	464	381	477	581	794	3
que	386	464	403	477	581	794	3
debían	407	464	437	477	581	794	3
ser	442	464	455	477	581	794	3
parte	460	464	484	477	581	794	3
del	488	464	501	477	581	794	3
pro-	506	464	524	477	581	794	3
ceso,	313	476	335	489	581	794	3
y	340	476	344	489	581	794	3
la	349	476	356	489	581	794	3
importancia	360	476	414	489	581	794	3
de	418	476	429	489	581	794	3
que	433	476	450	489	581	794	3
ellos	454	476	474	489	581	794	3
fueran	478	476	508	489	581	794	3
los	512	476	524	489	581	794	3
primeros	313	488	353	501	581	794	3
en	357	488	368	501	581	794	3
conocer	371	488	407	501	581	794	3
los	410	488	423	501	581	794	3
eventos	426	488	461	501	581	794	3
adversos	464	488	504	501	581	794	3
que	508	488	524	501	581	794	3
ocurrían	313	500	350	513	581	794	3
en	353	500	364	513	581	794	3
su	366	500	377	513	581	794	3
entorno.	379	500	417	513	581	794	3
La	313	524	324	537	581	794	3
jefatura	325	524	360	537	581	794	3
del	361	524	375	537	581	794	3
departamento	376	524	440	537	581	794	3
comunica	442	524	484	537	581	794	3
los	486	524	498	537	581	794	3
even-	500	524	524	537	581	794	3
tos	313	536	327	549	581	794	3
adversos	329	536	369	549	581	794	3
a	371	536	376	549	581	794	3
la	378	536	385	549	581	794	3
Oficina	387	536	418	549	581	794	3
de	420	536	431	549	581	794	3
Gestión	433	536	467	549	581	794	3
de	469	536	480	549	581	794	3
la	482	536	490	549	581	794	3
Calidad	492	536	524	549	581	794	3
mediante	313	548	355	561	581	794	3
un	359	548	370	561	581	794	3
cuadro	374	548	405	561	581	794	3
resumen	409	548	448	561	581	794	3
acompañado	452	548	509	561	581	794	3
de	513	548	524	561	581	794	3
las	313	560	325	573	581	794	3
fichas	328	560	353	573	581	794	3
de	356	560	366	573	581	794	3
notificación.	369	560	423	573	581	794	3
La	425	560	435	573	581	794	3
información	438	560	491	573	581	794	3
es	493	560	503	573	581	794	3
con-	505	560	524	573	581	794	3
solidada	313	572	350	585	581	794	3
y	354	572	359	585	581	794	3
convertida	363	572	410	585	581	794	3
en	414	572	425	585	581	794	3
un	429	572	441	585	581	794	3
informe	445	572	480	585	581	794	3
que	484	572	501	585	581	794	3
ana-	505	572	524	585	581	794	3
liza	313	584	328	597	581	794	3
las	331	584	343	597	581	794	3
tendencias	347	584	395	597	581	794	3
en	398	584	409	597	581	794	3
el	413	584	421	597	581	794	3
tiempo	424	584	455	597	581	794	3
de	459	584	470	597	581	794	3
los	474	584	486	597	581	794	3
eventos	490	584	524	597	581	794	3
adversos.	313	596	356	609	581	794	3
Este	359	596	377	609	581	794	3
informe	381	596	416	609	581	794	3
contiene	419	596	457	609	581	794	3
conclusiones	460	596	517	609	581	794	3
y	520	596	524	609	581	794	3
recomendaciones,	313	608	394	621	581	794	3
y	398	608	403	621	581	794	3
es	407	608	417	621	581	794	3
remitido	421	608	458	621	581	794	3
a	462	608	467	621	581	794	3
la	472	608	479	621	581	794	3
Dirección	483	608	524	621	581	794	3
General.	313	620	350	633	581	794	3
La	353	620	363	633	581	794	3
Dirección	365	620	406	633	581	794	3
General	409	620	443	633	581	794	3
toma	445	620	468	633	581	794	3
conocimien-	471	620	524	633	581	794	3
to	313	632	322	645	581	794	3
de	325	632	336	645	581	794	3
este	339	632	357	645	581	794	3
informe	360	632	395	645	581	794	3
y	398	632	403	645	581	794	3
dispone	406	632	441	645	581	794	3
la	444	632	451	645	581	794	3
ejecución	454	632	496	645	581	794	3
de	499	632	510	645	581	794	3
las	512	632	524	645	581	794	3
recomendaciones.	313	644	394	657	581	794	3
Los	399	644	414	657	581	794	3
departamentos	418	644	487	657	581	794	3
reciben	492	644	524	657	581	794	3
copia	313	656	337	669	581	794	3
de	340	656	351	669	581	794	3
este	355	656	374	669	581	794	3
informe	378	656	413	669	581	794	3
y	416	656	421	669	581	794	3
ejecutan	425	656	463	669	581	794	3
las	466	656	478	669	581	794	3
recomen-	482	656	524	669	581	794	3
daciones	313	668	352	681	581	794	3
u	354	668	360	681	581	794	3
otras	362	668	385	681	581	794	3
que	387	668	404	681	581	794	3
consideren	406	668	454	681	581	794	3
relevantes	456	668	502	681	581	794	3
para	504	668	524	681	581	794	3
controlar	313	680	353	693	581	794	3
los	356	680	368	693	581	794	3
eventos	371	680	405	693	581	794	3
adversos.	408	680	450	693	581	794	3
En	313	704	324	717	581	794	3
algunos	327	704	362	717	581	794	3
casos,	365	704	392	717	581	794	3
la	395	704	402	717	581	794	3
oficina	405	704	434	717	581	794	3
de	437	704	448	717	581	794	3
gestión	451	704	484	717	581	794	3
de	487	704	498	717	581	794	3
la	501	704	508	717	581	794	3
ca-	511	704	524	717	581	794	3
lidad	313	716	335	729	581	794	3
genera	338	716	368	729	581	794	3
las	371	716	383	729	581	794	3
alertas	386	716	416	729	581	794	3
de	419	716	430	729	581	794	3
seguridad,	433	716	479	729	581	794	3
las	482	716	494	729	581	794	3
cuales	497	716	524	729	581	794	3
llaman	313	728	343	741	581	794	3
la	345	728	353	741	581	794	3
atención	355	728	393	741	581	794	3
ante	395	728	415	741	581	794	3
algún	417	728	441	741	581	794	3
evento	443	728	474	741	581	794	3
adverso	476	728	511	741	581	794	3
en	513	728	524	741	581	794	3
Rev	363	752	377	764	581	794	3
Peru	379	752	398	764	581	794	3
Ginecol	401	752	431	764	581	794	3
Obstet.	433	752	463	764	581	794	3
2019;65(1)	465	752	508	764	581	794	3
47	515	752	524	764	581	794	3
Alvaro	71	20	96	33	581	794	4
Cesar	99	20	121	33	581	794	4
Santivañez	123	20	167	33	581	794	4
Pimentel	170	20	206	33	581	794	4
particular	57	92	100	105	581	794	4
o	102	92	108	105	581	794	4
una	111	92	128	105	581	794	4
práctica	130	92	166	105	581	794	4
insegura.	169	92	209	105	581	794	4
Por	212	92	227	105	581	794	4
ejemplo,	230	92	268	105	581	794	4
en	57	104	68	117	581	794	4
el	71	104	78	117	581	794	4
año	82	104	98	117	581	794	4
2018,	101	104	125	117	581	794	4
se	128	104	137	117	581	794	4
generó	141	104	171	117	581	794	4
una	175	104	191	117	581	794	4
alerta	194	104	220	117	581	794	4
de	223	104	234	117	581	794	4
seguri-	238	104	268	117	581	794	4
dad	57	116	73	129	581	794	4
cuando	77	116	109	129	581	794	4
se	112	116	122	129	581	794	4
detectó	125	116	159	129	581	794	4
que	162	116	179	129	581	794	4
se	182	116	192	129	581	794	4
estaba	195	116	225	129	581	794	4
reempla-	228	116	268	129	581	794	4
zando	57	128	84	141	581	794	4
la	86	128	94	141	581	794	4
solución	97	128	133	141	581	794	4
antiséptica	136	128	184	141	581	794	4
que	187	128	203	141	581	794	4
se	206	128	216	141	581	794	4
usaba	218	128	245	141	581	794	4
para	248	128	268	141	581	794	4
realizar	57	140	89	153	581	794	4
las	93	140	105	153	581	794	4
exploraciones	109	140	170	153	581	794	4
ginecológicas	174	140	233	153	581	794	4
por	236	140	252	153	581	794	4
gel	255	140	268	153	581	794	4
conductor,	57	152	103	165	581	794	4
el	107	152	115	165	581	794	4
cual	118	152	136	165	581	794	4
en	140	152	151	165	581	794	4
el	154	152	162	165	581	794	4
mejor	165	152	191	165	581	794	4
de	195	152	206	165	581	794	4
los	209	152	222	165	581	794	4
casos	225	152	250	165	581	794	4
era	254	152	268	165	581	794	4
una	57	164	73	177	581	794	4
sustancia	76	164	117	177	581	794	4
limpia,	119	164	148	177	581	794	4
pero	151	164	171	177	581	794	4
sin	173	164	186	177	581	794	4
características	188	164	252	177	581	794	4
an-	254	164	268	177	581	794	4
tisépticas.	57	176	101	189	581	794	4
para	285	92	305	105	581	794	4
que	309	92	326	105	581	794	4
no	329	92	341	105	581	794	4
vuelva	345	92	373	105	581	794	4
a	377	92	382	105	581	794	4
ocurrir.	386	92	418	105	581	794	4
Es	422	92	431	105	581	794	4
indispensable	435	92	496	105	581	794	4
constituir	285	104	327	117	581	794	4
un	330	104	341	117	581	794	4
equipo	345	104	375	117	581	794	4
multidisciplinario.	378	104	457	117	581	794	4
Durante	460	104	496	117	581	794	4
la	285	116	292	129	581	794	4
investigación	296	116	353	129	581	794	4
se	356	116	366	129	581	794	4
explora	369	116	403	129	581	794	4
los	406	116	418	129	581	794	4
aspectos	422	116	461	129	581	794	4
concer-	464	116	496	129	581	794	4
nientes	285	128	317	141	581	794	4
a:	320	128	327	141	581	794	4
Particularmente	57	200	128	213	581	794	4
para	131	200	151	213	581	794	4
la	155	200	163	213	581	794	4
atención	166	200	204	213	581	794	4
obstétrica,	208	200	255	213	581	794	4
se	258	200	268	213	581	794	4
han	57	212	73	225	581	794	4
desarrollado	78	212	134	225	581	794	4
los	138	212	150	225	581	794	4
indicadores	155	212	206	225	581	794	4
de	210	212	221	225	581	794	4
la	226	212	233	225	581	794	4
seguri-	238	212	268	225	581	794	4
dad	57	224	73	237	581	794	4
de	76	224	87	237	581	794	4
la	90	224	98	237	581	794	4
atención	100	224	138	237	581	794	4
del	141	224	155	237	581	794	4
parto,	158	224	184	237	581	794	4
los	187	224	199	237	581	794	4
cuales	202	224	230	237	581	794	4
constan	233	224	268	237	581	794	4
de	57	236	68	249	581	794	4
nueve	70	236	97	249	581	794	4
indicadores	100	236	151	249	581	794	4
que	154	236	171	249	581	794	4
son	174	236	190	249	581	794	4
reportados	193	236	242	249	581	794	4
men-	245	236	268	249	581	794	4
sualmente	57	248	103	261	581	794	4
y	108	248	113	261	581	794	4
permiten	118	248	158	261	581	794	4
monitorizar.	163	248	217	261	581	794	4
En	222	248	233	261	581	794	4
alguno	238	248	268	261	581	794	4
de	57	260	68	273	581	794	4
ellos	70	260	91	273	581	794	4
se	94	260	103	273	581	794	4
ha	106	260	117	273	581	794	4
logrado	120	260	154	273	581	794	4
establecer	156	260	202	273	581	794	4
umbrales	205	260	247	273	581	794	4
y	249	260	254	273	581	794	4
en	257	260	268	273	581	794	4
otros	57	272	80	285	581	794	4
canales	82	272	115	285	581	794	4
endémicos	117	272	165	285	581	794	4
para	166	272	187	285	581	794	4
poder	189	272	215	285	581	794	4
vigilar	217	272	243	285	581	794	4
la	245	272	253	285	581	794	4
va-	255	272	268	285	581	794	4
riabilidad	57	284	98	297	581	794	4
de	100	284	111	297	581	794	4
los	114	284	126	297	581	794	4
resultados	129	284	175	297	581	794	4
(7)	176	285	182	293	581	794	4
.	183	284	185	297	581	794	4
•	285	200	288	213	581	794	4
Factores	296	200	334	213	581	794	4
del	336	200	349	213	581	794	4
equipo	352	200	383	213	581	794	4
humano	385	200	422	213	581	794	4
E	57	392	64	405	581	794	4
l	64	395	68	405	581	794	4
análisis	71	395	110	405	581	794	4
de	113	395	124	405	581	794	4
los	126	395	142	405	581	794	4
eventos	145	395	184	405	581	794	4
adversos	187	395	233	405	581	794	4
Frente	57	416	85	429	581	794	4
a	89	416	94	429	581	794	4
un	99	416	110	429	581	794	4
evento	114	416	144	429	581	794	4
adverso	148	416	184	429	581	794	4
es	188	416	198	429	581	794	4
necesario	202	416	245	429	581	794	4
con-	249	416	268	429	581	794	4
tar	57	428	69	441	581	794	4
con	72	428	88	441	581	794	4
una	91	428	108	441	581	794	4
metodología	110	428	166	441	581	794	4
de	169	428	180	441	581	794	4
análisis	183	428	215	441	581	794	4
para	218	428	238	441	581	794	4
que	241	428	257	441	581	794	4
el	260	428	268	441	581	794	4
análisis	57	440	89	453	581	794	4
de	91	440	102	453	581	794	4
los	105	440	117	453	581	794	4
hechos	120	440	151	453	581	794	4
sea	153	440	168	453	581	794	4
técnico,	171	440	204	453	581	794	4
objetivo	207	440	242	453	581	794	4
y	245	440	249	453	581	794	4
ale-	252	440	268	453	581	794	4
jado	57	452	76	465	581	794	4
del	80	452	93	465	581	794	4
apasionamiento.	97	452	170	465	581	794	4
Existen	174	452	206	465	581	794	4
diversas	210	452	247	465	581	794	4
me-	251	452	268	465	581	794	4
todologías,	57	464	105	477	581	794	4
como	109	464	133	477	581	794	4
el	137	464	145	477	581	794	4
análisis	149	464	181	477	581	794	4
de	185	464	196	477	581	794	4
modo	200	464	226	477	581	794	4
de	230	464	241	477	581	794	4
fallas	245	464	268	477	581	794	4
y	57	476	61	489	581	794	4
efectos,	66	476	101	489	581	794	4
utilizado	105	476	143	489	581	794	4
para	147	476	167	489	581	794	4
identificar	172	476	216	489	581	794	4
riesgos	221	476	252	489	581	794	4
en	257	476	268	489	581	794	4
procedimientos,	57	488	128	501	581	794	4
antes	131	488	155	501	581	794	4
de	158	488	169	501	581	794	4
que	172	488	189	501	581	794	4
ocurra	192	488	221	501	581	794	4
un	223	488	235	501	581	794	4
evento	238	488	268	501	581	794	4
adverso,	57	500	94	513	581	794	4
o	98	500	104	513	581	794	4
el	108	500	116	513	581	794	4
análisis	120	500	152	513	581	794	4
de	156	500	167	513	581	794	4
barreras	171	500	208	513	581	794	4
que	212	500	229	513	581	794	4
permite	233	500	268	513	581	794	4
analizar	57	512	91	525	581	794	4
hechos	94	512	126	525	581	794	4
antes	128	512	152	525	581	794	4
o	155	512	161	525	581	794	4
después	164	512	201	525	581	794	4
de	203	512	214	525	581	794	4
que	217	512	234	525	581	794	4
se	237	512	247	525	581	794	4
pro-	249	512	268	525	581	794	4
duzca	57	524	82	537	581	794	4
un	85	524	97	537	581	794	4
evento	100	524	130	537	581	794	4
adverso,	133	524	170	537	581	794	4
y	173	524	178	537	581	794	4
consiste	181	524	217	537	581	794	4
en	220	524	231	537	581	794	4
identifi-	234	524	268	537	581	794	4
car	57	536	70	549	581	794	4
las	73	536	85	549	581	794	4
barreras	89	536	126	549	581	794	4
que	129	536	146	549	581	794	4
pudieron	149	536	189	549	581	794	4
evitar	192	536	218	549	581	794	4
el	221	536	228	549	581	794	4
daño	231	536	254	549	581	794	4
en	257	536	268	549	581	794	4
el	57	548	64	561	581	794	4
paciente.	67	548	107	561	581	794	4
Cuando	57	572	90	585	581	794	4
la	92	572	100	585	581	794	4
Organización	101	572	158	585	581	794	4
Mundial	160	572	195	585	581	794	4
de	197	572	208	585	581	794	4
la	210	572	217	585	581	794	4
Salud	219	572	243	585	581	794	4
esco-	245	572	268	585	581	794	4
gió	57	584	70	597	581	794	4
metodologías	72	584	131	597	581	794	4
a	134	584	139	597	581	794	4
ser	142	584	155	597	581	794	4
enseñadas	158	584	204	597	581	794	4
en	207	584	218	597	581	794	4
las	221	584	233	597	581	794	4
faculta-	235	584	268	597	581	794	4
des	57	596	72	609	581	794	4
de	75	596	86	609	581	794	4
medicina	88	596	128	609	581	794	4
para	130	596	150	609	581	794	4
analizar	153	596	187	609	581	794	4
eventos	190	596	224	609	581	794	4
adversos,	226	596	268	609	581	794	4
optó	57	608	77	621	581	794	4
por	80	608	95	621	581	794	4
el	97	608	105	621	581	794	4
análisis	108	608	139	621	581	794	4
de	142	608	153	621	581	794	4
la	156	608	163	621	581	794	4
causa	166	608	191	621	581	794	4
raíz	194	608	209	621	581	794	4
(8)	209	609	215	617	581	794	4
.	216	608	218	621	581	794	4
Esta	221	608	239	621	581	794	4
meto-	242	608	268	621	581	794	4
dología	57	620	88	633	581	794	4
fue	91	620	105	633	581	794	4
desarrollada	108	620	162	633	581	794	4
realmente	164	620	209	633	581	794	4
por	211	620	226	633	581	794	4
el	229	620	236	633	581	794	4
Depar-	239	620	268	633	581	794	4
tamento	57	632	94	645	581	794	4
de	96	632	107	645	581	794	4
Asuntos	109	632	144	645	581	794	4
Relativos	146	632	185	645	581	794	4
a	187	632	193	645	581	794	4
Veteranos	195	632	238	645	581	794	4
(9)	239	633	245	641	581	794	4
.	245	632	247	645	581	794	4
El	57	656	64	669	581	794	4
análisis	67	656	99	669	581	794	4
de	101	656	112	669	581	794	4
la	115	656	122	669	581	794	4
causa	124	656	150	669	581	794	4
raíz	152	656	168	669	581	794	4
siempre	170	656	206	669	581	794	4
se	209	656	218	669	581	794	4
utiliza	221	656	247	669	581	794	4
des-	249	656	268	669	581	794	4
pués	57	668	78	681	581	794	4
que	83	668	99	681	581	794	4
se	104	668	114	681	581	794	4
ha	118	668	129	681	581	794	4
producido	134	668	179	681	581	794	4
el	183	668	191	681	581	794	4
evento	195	668	226	681	581	794	4
adverso.	230	668	268	681	581	794	4
Escrudiña	57	680	100	693	581	794	4
las	103	680	115	693	581	794	4
circunstancias	119	680	181	693	581	794	4
en	185	680	196	693	581	794	4
que	199	680	216	693	581	794	4
se	220	680	230	693	581	794	4
produjo	233	680	268	693	581	794	4
el	57	692	64	705	581	794	4
evento	68	692	98	705	581	794	4
adverso	101	692	136	705	581	794	4
para	139	692	159	705	581	794	4
saber	163	692	187	705	581	794	4
exactamente	190	692	248	705	581	794	4
qué	251	692	268	705	581	794	4
sucedió,	57	704	93	717	581	794	4
porqué	96	704	129	717	581	794	4
sucedió	132	704	166	717	581	794	4
y	170	704	174	717	581	794	4
qué	178	704	195	717	581	794	4
se	198	704	208	717	581	794	4
puede	212	704	240	717	581	794	4
hacer	243	704	268	717	581	794	4
48	57	752	67	764	581	794	4
Rev	74	752	88	764	581	794	4
Peru	90	752	109	764	581	794	4
Ginecol	112	752	142	764	581	794	4
Obstet.	144	752	174	764	581	794	4
2019;65(1)	176	752	219	764	581	794	4
•	285	176	288	189	581	794	4
Factores	296	176	334	189	581	794	4
organizacionales	336	176	410	189	581	794	4
•	285	224	288	237	581	794	4
Factores	296	224	334	237	581	794	4
individuales	336	224	389	237	581	794	4
•	285	248	288	261	581	794	4
Factores	296	248	334	261	581	794	4
de	336	248	347	261	581	794	4
la	349	248	357	261	581	794	4
tarea	359	248	382	261	581	794	4
•	285	272	288	285	581	794	4
Factores	296	272	334	285	581	794	4
del	336	272	349	285	581	794	4
paciente.	352	272	392	285	581	794	4
En	285	296	296	309	581	794	4
la	300	296	307	309	581	794	4
investigación	312	296	369	309	581	794	4
se	373	296	383	309	581	794	4
explora	387	296	420	309	581	794	4
el	424	296	432	309	581	794	4
manejo	436	296	469	309	581	794	4
de	473	296	484	309	581	794	4
la	489	296	496	309	581	794	4
comunicación,	285	308	348	321	581	794	4
entorno	353	308	389	321	581	794	4
laboral,	394	308	427	321	581	794	4
equipamiento,	432	308	496	321	581	794	4
barreras,	285	320	325	333	581	794	4
reglas,	329	320	357	333	581	794	4
políticas	361	320	397	333	581	794	4
y	401	320	406	333	581	794	4
procedimientos,	409	320	480	333	581	794	4
así	484	320	496	333	581	794	4
como	285	332	309	345	581	794	4
gestión	312	332	344	345	581	794	4
de	347	332	357	345	581	794	4
la	360	332	367	345	581	794	4
fatiga.	370	332	397	345	581	794	4
Al	285	356	293	369	581	794	4
cierre	297	356	322	369	581	794	4
de	325	356	336	369	581	794	4
la	339	356	347	369	581	794	4
investigación	350	356	408	369	581	794	4
se	411	356	421	369	581	794	4
proponen	424	356	467	369	581	794	4
medi-	471	356	496	369	581	794	4
das	285	368	300	381	581	794	4
concretas	302	368	345	381	581	794	4
a	347	368	353	381	581	794	4
implementar,	355	368	413	381	581	794	4
estableciendo	416	368	477	381	581	794	4
pla-	479	368	496	381	581	794	4
zos	285	380	299	393	581	794	4
y	302	380	306	393	581	794	4
responsables.	309	380	370	393	581	794	4
En	285	404	296	417	581	794	4
el	299	404	306	417	581	794	4
HONADOMANI	310	404	376	417	581	794	4
San	379	404	395	417	581	794	4
Bartolomé,	398	404	447	417	581	794	4
la	450	404	458	417	581	794	4
primera	461	404	496	417	581	794	4
propuesta	285	416	331	429	581	794	4
de	333	416	344	429	581	794	4
desarrollo	347	416	392	429	581	794	4
de	394	416	405	429	581	794	4
una	408	416	424	429	581	794	4
metodología	427	416	482	429	581	794	4
de	485	416	496	429	581	794	4
análisis	285	428	317	441	581	794	4
de	322	428	333	441	581	794	4
eventos	337	428	372	441	581	794	4
adversos	376	428	416	441	581	794	4
se	420	428	430	441	581	794	4
elaboró	435	428	469	441	581	794	4
en	473	428	484	441	581	794	4
el	488	428	496	441	581	794	4
año	285	440	302	453	581	794	4
2003	305	440	327	453	581	794	4
(10)	327	441	337	449	581	794	4
.	337	440	339	453	581	794	4
Con	343	440	361	453	581	794	4
el	365	440	372	453	581	794	4
transcurrir	376	440	423	453	581	794	4
de	427	440	438	453	581	794	4
los	442	440	455	453	581	794	4
años,	459	440	482	453	581	794	4
se	486	440	496	453	581	794	4
ha	285	452	296	465	581	794	4
ido	298	452	312	465	581	794	4
modificando	315	452	370	465	581	794	4
la	372	452	380	465	581	794	4
propuesta.	383	452	431	465	581	794	4
En	433	452	444	465	581	794	4
un	447	452	458	465	581	794	4
inicio,	461	452	486	465	581	794	4
el	488	452	496	465	581	794	4
análisis	285	464	317	477	581	794	4
de	320	464	331	477	581	794	4
la	334	464	342	477	581	794	4
causa	345	464	371	477	581	794	4
raíz	374	464	390	477	581	794	4
lo	393	464	401	477	581	794	4
elaboraba	404	464	449	477	581	794	4
completa-	452	464	496	477	581	794	4
mente	285	476	313	489	581	794	4
la	316	476	324	489	581	794	4
Oficina	327	476	358	489	581	794	4
de	361	476	372	489	581	794	4
Gestión	375	476	409	489	581	794	4
de	412	476	423	489	581	794	4
la	427	476	434	489	581	794	4
Calidad,	437	476	472	489	581	794	4
pero	476	476	496	489	581	794	4
era	285	488	299	501	581	794	4
cuestionado	303	488	357	501	581	794	4
técnicamente	360	488	420	501	581	794	4
por	423	488	438	501	581	794	4
los	442	488	454	501	581	794	4
departa-	458	488	496	501	581	794	4
mentos,	285	500	321	513	581	794	4
y	324	500	328	513	581	794	4
el	332	500	339	513	581	794	4
compromiso	342	500	398	513	581	794	4
por	401	500	416	513	581	794	4
ejecutar	419	500	455	513	581	794	4
las	458	500	470	513	581	794	4
reco-	474	500	496	513	581	794	4
mendaciones	285	512	344	525	581	794	4
era	346	512	361	525	581	794	4
bajo.	363	512	384	525	581	794	4
En	285	536	296	549	581	794	4
el	298	536	306	549	581	794	4
presente	309	536	348	549	581	794	4
año	350	536	367	549	581	794	4
se	370	536	379	549	581	794	4
modificó	382	536	420	549	581	794	4
la	423	536	431	549	581	794	4
metodología	433	536	489	549	581	794	4
y	491	536	496	549	581	794	4
actualmente	285	548	340	561	581	794	4
esta	342	548	361	561	581	794	4
comprende	364	548	414	561	581	794	4
8	417	548	422	561	581	794	4
pasos.	424	548	453	561	581	794	4
Paso	285	572	306	585	581	794	4
1.	308	572	316	585	581	794	4
Definir	318	572	348	585	581	794	4
el	350	572	358	585	581	794	4
evento	360	572	390	585	581	794	4
a	393	572	398	585	581	794	4
investigar	400	572	443	585	581	794	4
Esta	285	596	304	609	581	794	4
decisión	307	596	343	609	581	794	4
se	346	596	355	609	581	794	4
realiza	358	596	387	609	581	794	4
usando	390	596	423	609	581	794	4
la	426	596	433	609	581	794	4
siguiente	436	596	476	609	581	794	4
ma-	479	596	496	609	581	794	4
triz:	285	608	302	621	581	794	4
Criterios	299	644	331	657	581	794	4
Probabilidad	290	669	302	716	581	794	4
Otro	57	308	77	321	581	794	4
uso	82	308	98	321	581	794	4
importante	104	308	154	321	581	794	4
a	159	308	164	321	581	794	4
la	170	308	177	321	581	794	4
notificación	182	308	234	321	581	794	4
de	239	308	250	321	581	794	4
los	255	308	268	321	581	794	4
eventos	57	320	91	333	581	794	4
adversos	94	320	134	333	581	794	4
es	137	320	146	333	581	794	4
la	149	320	157	333	581	794	4
detección	159	320	202	333	581	794	4
de	204	320	215	333	581	794	4
los	218	320	231	333	581	794	4
eventos	233	320	268	333	581	794	4
centinela,	57	332	99	345	581	794	4
que	104	332	121	345	581	794	4
son	126	332	142	345	581	794	4
aquellos	147	332	184	345	581	794	4
eventos	188	332	223	345	581	794	4
adversos	228	332	268	345	581	794	4
que	57	344	73	357	581	794	4
generan	76	344	112	357	581	794	4
muerte	114	344	147	357	581	794	4
o	149	344	155	357	581	794	4
una	157	344	174	357	581	794	4
discapacidad	176	344	233	357	581	794	4
perma-	236	344	268	357	581	794	4
nente.	57	356	85	369	581	794	4
Cuando	87	356	121	369	581	794	4
esto	123	356	142	369	581	794	4
ocurre,	144	356	175	369	581	794	4
se	177	356	187	369	581	794	4
da	189	356	200	369	581	794	4
inicio	202	356	225	369	581	794	4
a	228	356	233	369	581	794	4
un	235	356	246	369	581	794	4
aná-	248	356	268	369	581	794	4
lisis	57	368	73	381	581	794	4
de	75	368	86	381	581	794	4
la	89	368	96	381	581	794	4
causa	99	368	124	381	581	794	4
raíz.	126	368	145	381	581	794	4
•	285	152	288	165	581	794	4
Factores	296	152	334	165	581	794	4
del	336	152	349	165	581	794	4
ambiente	352	152	394	165	581	794	4
Severidad	401	637	438	650	581	794	4
catastrófico	350	654	382	663	581	794	4
mayor	395	654	413	663	581	794	4
moderado	427	654	455	663	581	794	4
menor	469	654	486	663	581	794	4
frecuente	312	668	338	677	581	794	4
3	364	668	367	677	581	794	4
3	402	668	406	677	581	794	4
2	439	668	442	677	581	794	4
1	477	668	479	677	581	794	4
ocasional	311	682	338	691	581	794	4
3	364	682	367	691	581	794	4
2	402	682	406	691	581	794	4
1	440	682	442	691	581	794	4
1	477	682	479	691	581	794	4
infrecuente	309	696	340	705	581	794	4
3	364	696	367	705	581	794	4
2	402	696	406	705	581	794	4
1	440	696	442	705	581	794	4
1	477	696	479	705	581	794	4
remoto	315	710	334	719	581	794	4
3	364	710	367	719	581	794	4
2	402	710	406	719	581	794	4
1	440	710	442	719	581	794	4
1	477	710	479	719	581	794	4
La	176	20	186	33	581	794	5
notificación	188	20	236	33	581	794	5
y	239	20	243	33	581	794	5
análisis	245	20	276	33	581	794	5
de	279	20	289	33	581	794	5
los	291	20	304	33	581	794	5
eventos	306	20	338	33	581	794	5
adversos:	340	20	379	33	581	794	5
experiencia	381	20	429	33	581	794	5
en	431	20	441	33	581	794	5
el	444	20	451	33	581	794	5
HONADOMANI	454	20	510	33	581	794	5
San	450	31	465	44	581	794	5
Bartolomé	468	31	510	44	581	794	5
Paso	85	92	106	105	581	794	5
2.	108	92	116	105	581	794	5
Organizar	119	92	162	105	581	794	5
un	164	92	176	105	581	794	5
equipo	178	92	209	105	581	794	5
de	211	92	222	105	581	794	5
trabajo	225	92	256	105	581	794	5
Paso	313	92	334	105	581	794	5
7.	337	92	344	105	581	794	5
Diseñar	346	92	380	105	581	794	5
e	382	92	388	105	581	794	5
implementar	390	92	447	105	581	794	5
cambios	449	92	486	105	581	794	5
Compuesto	85	116	136	129	581	794	5
por	139	116	154	129	581	794	5
3	157	116	162	129	581	794	5
a	165	116	170	129	581	794	5
5	173	116	178	129	581	794	5
personas,	181	116	225	129	581	794	5
donde	227	116	256	129	581	794	5
el	258	116	266	129	581	794	5
repre-	269	116	296	129	581	794	5
sentante	85	128	124	141	581	794	5
de	127	128	138	141	581	794	5
la	141	128	149	141	581	794	5
Oficina	152	128	183	141	581	794	5
de	187	128	197	141	581	794	5
Gestión	201	128	235	141	581	794	5
de	238	128	249	141	581	794	5
la	253	128	260	141	581	794	5
Calidad	263	128	296	141	581	794	5
funciona	85	140	123	153	581	794	5
como	126	140	150	153	581	794	5
un	153	140	164	153	581	794	5
metodólogo.	167	140	222	153	581	794	5
En	313	116	324	129	581	794	5
este	327	116	346	129	581	794	5
paso,	349	116	373	129	581	794	5
por	376	116	391	129	581	794	5
cada	395	116	415	129	581	794	5
acción	419	116	447	129	581	794	5
correctiva	450	116	494	129	581	794	5
se	497	116	507	129	581	794	5
de-	510	116	524	129	581	794	5
termina	313	128	348	141	581	794	5
el	353	128	361	141	581	794	5
verificador	366	128	413	141	581	794	5
de	418	128	429	141	581	794	5
cumplimiento	435	128	495	141	581	794	5
de	501	128	512	141	581	794	5
la	517	128	524	141	581	794	5
acción,	313	140	344	153	581	794	5
el	347	140	355	153	581	794	5
responsable	358	140	412	153	581	794	5
y	416	140	421	153	581	794	5
la	424	140	432	153	581	794	5
fecha	435	140	459	153	581	794	5
de	462	140	473	153	581	794	5
implemen-	477	140	524	153	581	794	5
tación.	313	152	343	165	581	794	5
Paso	85	164	106	177	581	794	5
3.	108	164	116	177	581	794	5
Recoger	119	164	154	177	581	794	5
la	157	164	164	177	581	794	5
información	166	164	220	177	581	794	5
Este	85	188	104	201	581	794	5
paso	107	188	129	201	581	794	5
se	133	188	142	201	581	794	5
lleva	146	188	166	201	581	794	5
a	170	188	175	201	581	794	5
cabo	179	188	201	201	581	794	5
mediante	204	188	246	201	581	794	5
la	250	188	258	201	581	794	5
revisión	262	188	296	201	581	794	5
documentaria,	85	200	149	213	581	794	5
la	153	200	161	213	581	794	5
observación	165	200	219	213	581	794	5
y	223	200	227	213	581	794	5
las	231	200	243	213	581	794	5
entrevistas	247	200	296	213	581	794	5
al	85	212	93	225	581	794	5
personal	95	212	134	225	581	794	5
de	136	212	147	225	581	794	5
salud	150	212	173	225	581	794	5
involucrado	176	212	228	225	581	794	5
en	230	212	241	225	581	794	5
la	243	212	251	225	581	794	5
atención.	253	212	294	225	581	794	5
Paso	85	236	106	249	581	794	5
4.	108	236	116	249	581	794	5
Describir	119	236	158	249	581	794	5
qué	161	236	178	249	581	794	5
pasó	180	236	201	249	581	794	5
Se	85	260	95	273	581	794	5
integra	97	260	126	273	581	794	5
toda	127	260	146	273	581	794	5
la	148	260	155	273	581	794	5
información	156	260	206	273	581	794	5
recogida	208	260	243	273	581	794	5
y	245	260	249	273	581	794	5
se	251	260	260	273	581	794	5
constru-	262	260	296	273	581	794	5
ye	85	272	95	285	581	794	5
una	96	272	112	285	581	794	5
línea	114	272	134	285	581	794	5
de	136	272	146	285	581	794	5
tiempo,	148	272	179	285	581	794	5
en	181	272	192	285	581	794	5
la	194	272	201	285	581	794	5
que	203	272	218	285	581	794	5
se	220	272	230	285	581	794	5
grafica	231	272	259	285	581	794	5
cada	261	272	281	285	581	794	5
he-	283	272	296	285	581	794	5
cho	85	284	100	297	581	794	5
en	102	284	113	297	581	794	5
un	115	284	126	297	581	794	5
recuadro	128	284	165	297	581	794	5
de	167	284	178	297	581	794	5
manera	180	284	212	297	581	794	5
secuencial,	214	284	259	297	581	794	5
tal	261	284	271	297	581	794	5
como	273	284	296	297	581	794	5
sucedió	85	296	117	309	581	794	5
temporalmente,	119	296	185	309	581	794	5
precisando	187	296	233	309	581	794	5
día	235	296	247	309	581	794	5
y	249	296	254	309	581	794	5
hora.	256	296	277	309	581	794	5
Paso	85	320	106	333	581	794	5
5.	108	320	116	333	581	794	5
Identificar	119	320	163	333	581	794	5
los	166	320	178	333	581	794	5
factores	181	320	217	333	581	794	5
contribuyentes	219	320	285	333	581	794	5
Se	85	344	96	357	581	794	5
analiza	98	344	129	357	581	794	5
los	131	344	144	357	581	794	5
siguientes	146	344	190	357	581	794	5
factores:	193	344	231	357	581	794	5
•	85	368	89	381	581	794	5
Factor	94	368	121	381	581	794	5
paciente	124	368	161	381	581	794	5
•	85	392	89	405	581	794	5
Factor	94	392	121	405	581	794	5
personal	124	392	162	405	581	794	5
asistencial	165	392	210	405	581	794	5
de	213	392	224	405	581	794	5
Salud	226	392	251	405	581	794	5
•	85	416	89	429	581	794	5
Procedimientos	94	416	162	429	581	794	5
•	85	440	89	453	581	794	5
Equipamiento/Insumos	94	440	196	453	581	794	5
•	85	464	89	477	581	794	5
Organización/Liderazgo	94	464	198	477	581	794	5
Paso	313	176	334	189	581	794	5
8.	337	176	345	189	581	794	5
Medir	347	176	373	189	581	794	5
los	375	176	388	189	581	794	5
cambios	390	176	427	189	581	794	5
En	313	200	324	213	581	794	5
el	326	200	334	213	581	794	5
seguimiento	336	200	391	213	581	794	5
del	393	200	406	213	581	794	5
cumplimiento	409	200	469	213	581	794	5
de	471	200	482	213	581	794	5
las	485	200	497	213	581	794	5
medi-	499	200	524	213	581	794	5
das	313	212	329	225	581	794	5
correctivas	332	212	380	225	581	794	5
se	383	212	393	225	581	794	5
evalúa	396	212	425	225	581	794	5
la	428	212	435	225	581	794	5
condición	438	212	481	225	581	794	5
actual	484	212	510	225	581	794	5
de	513	212	524	225	581	794	5
la	313	224	321	237	581	794	5
acción:	323	224	354	237	581	794	5
ninguna,	356	224	394	237	581	794	5
en	397	224	408	237	581	794	5
proceso	410	224	445	237	581	794	5
o	448	224	453	237	581	794	5
implementado.	456	224	523	237	581	794	5
En	313	248	324	261	581	794	5
un	329	248	340	261	581	794	5
año	345	248	362	261	581	794	5
se	367	248	376	261	581	794	5
desarrolla	381	248	426	261	581	794	5
el	431	248	438	261	581	794	5
ciclo	443	248	462	261	581	794	5
completo	467	248	509	261	581	794	5
de	513	248	524	261	581	794	5
aproximadamente	313	260	394	273	581	794	5
cuatro	397	260	425	273	581	794	5
análisis	427	260	460	273	581	794	5
de	462	260	473	273	581	794	5
causa	476	260	501	273	581	794	5
raíz.	503	260	522	273	581	794	5
C	313	284	321	297	581	794	5
onclusiones	321	287	382	297	581	794	5
La	313	308	324	321	581	794	5
gestión	326	308	359	321	581	794	5
de	361	308	372	321	581	794	5
la	375	308	383	321	581	794	5
calidad	385	308	417	321	581	794	5
es	420	308	429	321	581	794	5
fundamental	432	308	489	321	581	794	5
en	492	308	503	321	581	794	5
con-	505	308	524	321	581	794	5
tinuar	313	320	340	333	581	794	5
reduciendo	346	320	396	333	581	794	5
la	402	320	409	333	581	794	5
mortalidad	415	320	464	333	581	794	5
materna	470	320	507	333	581	794	5
en	513	320	524	333	581	794	5
nuestro	313	332	348	345	581	794	5
país.	350	332	371	345	581	794	5
En	374	332	385	345	581	794	5
la	387	332	395	345	581	794	5
edad	398	332	420	345	581	794	5
moderna,	422	332	465	345	581	794	5
la	468	332	476	345	581	794	5
gestión	478	332	511	345	581	794	5
de	513	332	524	345	581	794	5
la	313	344	321	357	581	794	5
calidad	323	344	354	357	581	794	5
en	356	344	367	357	581	794	5
los	369	344	382	357	581	794	5
servicios	384	344	422	357	581	794	5
de	424	344	435	357	581	794	5
salud	437	344	461	357	581	794	5
tiene	463	344	485	357	581	794	5
en	487	344	498	357	581	794	5
el	500	344	508	357	581	794	5
nú-	510	344	524	357	581	794	5
cleo	313	356	331	369	581	794	5
de	334	356	345	369	581	794	5
la	348	356	356	369	581	794	5
acción	359	356	387	369	581	794	5
la	390	356	398	369	581	794	5
seguridad	401	356	445	369	581	794	5
del	448	356	461	369	581	794	5
paciente.	465	356	505	369	581	794	5
Son	508	356	524	369	581	794	5
elementos	313	368	360	381	581	794	5
centrales	363	368	403	381	581	794	5
de	407	368	418	381	581	794	5
la	421	368	429	381	581	794	5
gestión	432	368	464	381	581	794	5
de	468	368	479	381	581	794	5
la	482	368	490	381	581	794	5
calidad	493	368	524	381	581	794	5
en	313	380	324	393	581	794	5
salud	326	380	350	393	581	794	5
el	352	380	360	393	581	794	5
contar	362	380	390	393	581	794	5
con	393	380	408	393	581	794	5
un	410	380	422	393	581	794	5
sistema	424	380	458	393	581	794	5
de	460	380	471	393	581	794	5
notificación	473	380	524	393	581	794	5
de	313	392	324	405	581	794	5
eventos	326	392	361	405	581	794	5
adversos	363	392	403	405	581	794	5
y	405	392	410	405	581	794	5
una	412	392	429	405	581	794	5
metodológica	431	392	491	405	581	794	5
técnica	493	392	524	405	581	794	5
y	313	404	318	417	581	794	5
objetiva	320	404	355	417	581	794	5
de	358	404	369	417	581	794	5
analizar	371	404	406	417	581	794	5
los	408	404	420	417	581	794	5
eventos	423	404	457	417	581	794	5
adversos,	460	404	502	417	581	794	5
para	504	404	524	417	581	794	5
dar	313	416	328	429	581	794	5
lugar	330	416	352	429	581	794	5
a	355	416	360	429	581	794	5
intervenciones	362	416	427	429	581	794	5
efectivas	429	416	468	429	581	794	5
en	470	416	481	429	581	794	5
el	483	416	491	429	581	794	5
control	493	416	524	429	581	794	5
de	313	428	324	441	581	794	5
los	327	428	339	441	581	794	5
eventos	342	428	376	441	581	794	5
adversos.	379	428	421	441	581	794	5
R	313	452	321	465	581	794	5
eferencias	321	455	373	465	581	794	5
bibliográficas	375	455	444	465	581	794	5
1.	313	467	320	478	581	794	5
Centro	330	467	355	478	581	794	5
Nacional	357	467	389	478	581	794	5
de	391	467	400	478	581	794	5
Epidemiologia,	403	467	456	478	581	794	5
Prevención	459	467	499	478	581	794	5
y	501	467	505	478	581	794	5
Con-	508	467	524	478	581	794	5
trol	330	477	343	488	581	794	5
de	347	477	356	488	581	794	5
Enfermedades	360	477	412	488	581	794	5
–	416	477	420	488	581	794	5
MINSA	423	477	448	488	581	794	5
(2016).	452	477	476	488	581	794	5
Muerte	480	477	507	488	581	794	5
ma-	510	477	524	488	581	794	5
terna	330	487	349	498	581	794	5
según	355	487	376	498	581	794	5
notificación	381	487	423	498	581	794	5
semanal.	428	487	461	498	581	794	5
http://www.dge.	466	487	524	498	581	794	5
gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/asisten-	330	497	525	508	581	794	5
cia/24012017MMaterna/01.pdf	330	507	442	518	581	794	5
2.	313	520	320	531	581	794	5
Centro	330	520	355	531	581	794	5
Nacional	357	520	389	531	581	794	5
de	391	520	400	531	581	794	5
Epidemiologia,	403	520	456	531	581	794	5
Prevención	459	520	499	531	581	794	5
y	501	520	505	531	581	794	5
Con-	508	520	524	531	581	794	5
trol	330	530	343	541	581	794	5
de	348	530	357	541	581	794	5
Enfermedades	362	530	414	541	581	794	5
(2016).	420	530	444	541	581	794	5
Indicadores	450	530	492	541	581	794	5
Básicos	498	530	524	541	581	794	5
2016.	330	540	350	551	581	794	5
Indicadores	354	540	396	551	581	794	5
de	400	540	409	551	581	794	5
Recursos,	412	540	447	551	581	794	5
Acceso	450	540	475	551	581	794	5
y	478	540	482	551	581	794	5
Cobertura.	486	540	524	551	581	794	5
http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=-	330	550	524	561	581	794	5
com_content&view=article&id=648:indbas2014-3&ca-	330	560	524	571	581	794	5
tid=7&Itemid=204	330	570	395	581	581	794	5
3.	313	583	320	593	581	794	5
a.	85	620	93	633	581	794	5
Si	96	620	104	633	581	794	5
esta	109	620	128	633	581	794	5
causa	133	620	158	633	581	794	5
no	164	620	175	633	581	794	5
hubiera	180	620	214	633	581	794	5
estado	219	620	250	633	581	794	5
presente,	255	620	296	633	581	794	5
¿habría	96	632	128	645	581	794	5
ocurrido	131	632	168	645	581	794	5
el	171	632	179	645	581	794	5
evento	181	632	211	645	581	794	5
centinela?	213	632	257	645	581	794	5
Organización	330	583	377	593	581	794	5
Mundial	380	583	410	593	581	794	5
de	413	583	422	593	581	794	5
la	425	583	431	593	581	794	5
Salud	434	583	454	593	581	794	5
(2005).	457	583	482	593	581	794	5
WHO	485	583	503	593	581	794	5
Draft	506	583	524	593	581	794	5
Guidelines	330	593	368	603	581	794	5
for	371	593	382	603	581	794	5
Adverse	384	593	413	603	581	794	5
Event	416	593	436	603	581	794	5
Reporting	439	593	474	603	581	794	5
and	477	593	490	603	581	794	5
Learning	493	593	524	603	581	794	5
Systems-	330	603	362	613	581	794	5
From	365	603	384	613	581	794	5
Information	386	603	429	613	581	794	5
to	432	603	439	613	581	794	5
Action.	442	603	466	613	581	794	5
https://www.je-	469	603	524	613	581	794	5
der-fehler-zaehlt.de/lit/further/Reporting_Guidelines.	330	613	524	623	581	794	5
pdf	330	623	342	633	581	794	5
4.	313	636	320	646	581	794	5
b.	85	656	93	669	581	794	5
Si	96	656	104	669	581	794	5
esta	107	656	126	669	581	794	5
causa	129	656	154	669	581	794	5
es	157	656	167	669	581	794	5
eliminada	170	656	213	669	581	794	5
o	216	656	221	669	581	794	5
solucionada,	224	656	280	669	581	794	5
¿se	283	656	296	669	581	794	5
repetiría	96	668	134	681	581	794	5
el	136	668	144	681	581	794	5
evento	146	668	177	681	581	794	5
centinela?	179	668	223	681	581	794	5
National	330	636	361	646	581	794	5
Patient	363	636	388	646	581	794	5
Safety	391	636	413	646	581	794	5
Agency.	415	636	443	646	581	794	5
Seven	445	636	466	646	581	794	5
steps	468	636	487	646	581	794	5
to	489	636	497	646	581	794	5
patient	499	636	524	646	581	794	5
safety.	330	646	354	656	581	794	5
The	356	646	369	656	581	794	5
full	372	646	383	656	581	794	5
reference	386	646	420	656	581	794	5
guide.	423	646	445	656	581	794	5
February	447	646	480	656	581	794	5
2004.	482	646	502	656	581	794	5
www.	504	646	524	656	581	794	5
npsa.nhs.uk/sevensteps	330	656	416	666	581	794	5
5.	313	668	320	679	581	794	5
Organización	330	668	377	679	581	794	5
Mundial	380	668	409	679	581	794	5
de	412	668	421	679	581	794	5
la	424	668	430	679	581	794	5
Salud	433	668	453	679	581	794	5
(2016).	455	668	480	679	581	794	5
Minimal	482	668	512	679	581	794	5
In-	514	668	524	679	581	794	5
formation	330	678	366	689	581	794	5
Model	368	678	391	689	581	794	5
for	393	678	404	689	581	794	5
Patient	406	678	431	689	581	794	5
Safety	433	678	455	689	581	794	5
Incident	458	678	487	689	581	794	5
Reporting	489	678	524	689	581	794	5
and	330	688	344	699	581	794	5
Learning	349	688	380	699	581	794	5
Systems.	386	688	417	699	581	794	5
http://apps.who.int/iris/bits-	423	688	524	699	581	794	5
tream/handle/10665/255642/WHO-HIS-SDS-2016.22-	330	698	524	709	581	794	5
eng.pdf?sequence=1	330	708	404	719	581	794	5
6.	313	721	320	732	581	794	5
Paparella	330	721	364	732	581	794	5
S.	369	721	375	732	581	794	5
Failure	381	721	405	732	581	794	5
mode	410	721	431	732	581	794	5
and	436	721	450	732	581	794	5
effects	455	721	479	732	581	794	5
analysis:	484	721	515	732	581	794	5
a	520	721	524	732	581	794	5
useful	330	731	352	742	581	794	5
tool	356	731	370	742	581	794	5
for	374	731	384	742	581	794	5
risk	388	731	401	742	581	794	5
identification	404	731	452	742	581	794	5
and	455	731	469	742	581	794	5
injury	473	731	493	742	581	794	5
preven-	497	731	524	742	581	794	5
•	85	488	89	501	581	794	5
Formación	94	488	140	501	581	794	5
y	143	488	148	501	581	794	5
entrenamiento	150	488	216	501	581	794	5
•	85	512	89	525	581	794	5
Comunicación	94	512	156	525	581	794	5
•	85	536	89	549	581	794	5
Ambiente.	94	536	139	549	581	794	5
Paso	85	560	106	573	581	794	5
6.	108	560	116	573	581	794	5
Identificar	119	560	163	573	581	794	5
las	166	560	178	573	581	794	5
causas	180	560	210	573	581	794	5
fundamentales	213	560	279	573	581	794	5
Se	85	584	96	597	581	794	5
identifica	99	584	139	597	581	794	5
las	142	584	154	597	581	794	5
causas	158	584	188	597	581	794	5
fundamentales	191	584	257	597	581	794	5
por	261	584	276	597	581	794	5
me-	279	584	296	597	581	794	5
dio	85	596	99	609	581	794	5
de	101	596	112	609	581	794	5
tres	115	596	132	609	581	794	5
preguntas	134	596	179	609	581	794	5
de	181	596	192	609	581	794	5
respuesta	195	596	239	609	581	794	5
SÍ	241	596	249	609	581	794	5
o	251	596	257	609	581	794	5
NO:	259	596	276	609	581	794	5
c.	85	692	92	705	581	794	5
Si	96	692	104	705	581	794	5
esta	107	692	125	705	581	794	5
causa	128	692	153	705	581	794	5
es	156	692	166	705	581	794	5
eliminada	168	692	212	705	581	794	5
o	214	692	220	705	581	794	5
solucionada,	222	692	278	705	581	794	5
¿las	280	692	296	705	581	794	5
demás	96	704	126	717	581	794	5
causas	129	704	159	717	581	794	5
que	162	704	179	717	581	794	5
continúan	182	704	226	717	581	794	5
a	230	704	235	717	581	794	5
ella	238	704	253	717	581	794	5
y	257	704	261	717	581	794	5
que	265	704	281	717	581	794	5
fa-	285	704	296	717	581	794	5
vorecerán	96	716	140	729	581	794	5
la	144	716	151	729	581	794	5
ocurrencia	154	716	201	729	581	794	5
del	204	716	218	729	581	794	5
evento	221	716	251	729	581	794	5
centinela,	254	716	296	729	581	794	5
hubieran	96	728	136	741	581	794	5
ocurrido?	139	728	180	741	581	794	5
Rev	363	752	377	764	581	794	5
Peru	379	752	398	764	581	794	5
Ginecol	401	752	431	764	581	794	5
Obstet.	433	752	463	764	581	794	5
2019;65(1)	465	752	508	764	581	794	5
49	515	752	524	764	581	794	5
Alvaro	71	20	96	33	581	794	6
Cesar	99	20	121	33	581	794	6
Santivañez	123	20	167	33	581	794	6
Pimentel	170	20	206	33	581	794	6
tion.	74	88	90	99	581	794	6
J	93	88	96	99	581	794	6
Emerg	99	88	122	99	581	794	6
Nurs.	125	88	145	99	581	794	6
2007;33:367–371.	148	88	212	99	581	794	6
doi:	215	88	229	99	581	794	6
10.1016/j.	232	88	268	99	581	794	6
jen.2007.03.009	74	98	131	109	581	794	6
vista-via-salud-vol-17-no2-de-2013/#1485448737529-	302	88	496	99	581	794	6
740d1049-0965	302	98	358	109	581	794	6
7.	57	111	63	122	581	794	6
NHS.	74	111	91	122	581	794	6
Root	96	111	112	122	581	794	6
Cause	116	111	138	122	581	794	6
Analysis	142	111	171	122	581	794	6
(RCA)	175	111	195	122	581	794	6
tools:	199	111	219	122	581	794	6
analysing	223	111	256	122	581	794	6
to	261	111	268	122	581	794	6
identify	74	121	101	132	581	794	6
contributory	104	121	149	132	581	794	6
factors	152	121	176	132	581	794	6
and	179	121	193	132	581	794	6
root	196	121	211	132	581	794	6
causes.	214	121	240	132	581	794	6
Contri-	243	121	268	132	581	794	6
butory	74	131	98	142	581	794	6
factors	99	131	124	142	581	794	6
framework	126	131	165	142	581	794	6
and	167	131	181	142	581	794	6
root	183	131	198	142	581	794	6
cause	200	131	220	142	581	794	6
analysis	222	131	250	142	581	794	6
fish-	252	131	268	142	581	794	6
bone	74	141	92	152	581	794	6
template.	97	141	131	152	581	794	6
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resour-	137	141	268	152	581	794	6
ces/collections/root-cause-analysis/,2010	74	151	221	162	581	794	6
11.	285	111	296	122	581	794	6
Organización	302	111	349	122	581	794	6
Mundial	356	111	385	122	581	794	6
de	392	111	401	122	581	794	6
la	407	111	413	122	581	794	6
Salud	420	111	440	122	581	794	6
(2009).	446	111	471	122	581	794	6
WHO	477	111	496	122	581	794	6
Patient	302	121	327	132	581	794	6
Safety	337	121	359	132	581	794	6
Curriculum	368	121	408	132	581	794	6
Guide	418	121	439	132	581	794	6
for	448	121	459	132	581	794	6
Medical	468	121	496	132	581	794	6
Schools.	302	131	332	142	581	794	6
http://apps.who.int/iris/bitstream/hand-	351	131	496	142	581	794	6
le/10665/44091/9789241598316_eng.pdf?sequen-	302	141	496	152	581	794	6
ce=1&isAllowed=y	302	151	367	162	581	794	6
8.	57	164	63	175	581	794	6
Leyton	74	164	98	175	581	794	6
I,	102	164	106	175	581	794	6
Salazar	110	164	136	175	581	794	6
E,	139	164	145	175	581	794	6
Santivañez	149	164	188	175	581	794	6
A.	191	164	198	175	581	794	6
Seguridad	202	164	238	175	581	794	6
del	242	164	253	175	581	794	6
Pa-	256	164	268	175	581	794	6
ciente	74	174	95	185	581	794	6
en	99	174	108	185	581	794	6
Obstetricia.	112	174	154	185	581	794	6
En:	158	174	169	185	581	794	6
Colegio	173	174	200	185	581	794	6
Médico	204	174	230	185	581	794	6
del	234	174	245	185	581	794	6
Perú.	249	174	268	185	581	794	6
Seguridad	74	184	110	195	581	794	6
del	113	184	124	195	581	794	6
Paciente.	127	184	160	195	581	794	6
Cuadernos	163	184	201	195	581	794	6
de	204	184	213	195	581	794	6
Debate	216	184	242	195	581	794	6
en	245	184	254	195	581	794	6
Sa-	257	184	268	195	581	794	6
lud.	74	194	87	205	581	794	6
Octubre	89	194	118	205	581	794	6
2012:90-8.	120	194	158	205	581	794	6
http://repositorio.cmp.org.pe/	159	194	268	205	581	794	6
handle/CMP/26	74	204	130	215	581	794	6
12.	285	164	296	175	581	794	6
US	302	164	312	175	581	794	6
Department	314	164	358	175	581	794	6
of	360	164	367	175	581	794	6
Veteran	370	164	398	175	581	794	6
Affairs	400	164	423	175	581	794	6
National	426	164	457	175	581	794	6
Center	459	164	483	175	581	794	6
for	486	164	496	175	581	794	6
Patient	302	174	327	185	581	794	6
Safety	332	174	354	185	581	794	6
(2007).	358	174	383	185	581	794	6
Root	388	174	404	185	581	794	6
cause	409	174	430	185	581	794	6
analysis.	434	174	465	185	581	794	6
https://	469	174	496	185	581	794	6
www.patientsafety.va.gov/docs/RCA_Step_By_Step_	302	184	496	195	581	794	6
Guide_REV7_1_16_FINAL.pdf	302	194	403	205	581	794	6
9.	57	217	63	227	581	794	6
HONADOMANI	74	217	128	227	581	794	6
San	130	217	144	227	581	794	6
Bartolomé.	146	217	186	227	581	794	6
Oficina	189	217	214	227	581	794	6
de	217	217	226	227	581	794	6
Gestión	229	217	256	227	581	794	6
de	259	217	268	227	581	794	6
la	74	227	80	237	581	794	6
Calidad.	82	227	111	237	581	794	6
Propuesta	113	227	150	237	581	794	6
de	152	227	161	237	581	794	6
Sistema	163	227	192	237	581	794	6
de	194	227	203	237	581	794	6
Vigilancia	205	227	239	237	581	794	6
de	241	227	250	237	581	794	6
Inci-	252	227	268	237	581	794	6
dentes	74	237	98	247	581	794	6
Adversos.	100	237	135	247	581	794	6
2003.	137	237	157	247	581	794	6
10.	57	250	68	260	581	794	6
Santivañez	74	250	112	260	581	794	6
Pimentel	114	250	146	260	581	794	6
A,	148	250	155	260	581	794	6
Cruzate	156	250	184	260	581	794	6
Cabrejos	186	250	217	260	581	794	6
V,	219	250	225	260	581	794	6
Vera	227	250	243	260	581	794	6
Loyola	244	250	268	260	581	794	6
E.	74	260	80	270	581	794	6
Desarrollo	82	260	120	270	581	794	6
de	122	260	131	270	581	794	6
indicadores	133	260	175	270	581	794	6
de	177	260	186	270	581	794	6
la	189	260	195	270	581	794	6
seguridad	197	260	233	270	581	794	6
del	235	260	246	270	581	794	6
parto	248	260	268	270	581	794	6
en	74	270	83	280	581	794	6
el	84	270	90	280	581	794	6
Hospital	92	270	121	280	581	794	6
San	123	270	136	280	581	794	6
Bartolomé,	137	270	177	280	581	794	6
Lima,	178	270	198	280	581	794	6
Perú.	199	270	218	280	581	794	6
Rev	219	270	232	280	581	794	6
Vía	234	270	245	280	581	794	6
Salud.	246	270	268	280	581	794	6
2013	74	280	91	290	581	794	6
Abr-Jun;2:4-10.	97	280	151	290	581	794	6
https://oes.org.co/portfolio/re-	157	280	268	290	581	794	6
50	57	752	67	764	581	794	6
Rev	74	752	88	764	581	794	6
Peru	90	752	109	764	581	794	6
Ginecol	112	752	142	764	581	794	6
Obstet.	144	752	174	764	581	794	6
2019;65(1)	176	752	219	764	581	794	6
13.	285	207	296	217	581	794	6
HONADOMANI	302	207	356	217	581	794	6
San	358	207	371	217	581	794	6
Bartolomé	374	207	412	217	581	794	6
(2003).	414	207	439	217	581	794	6
Oficina	441	207	466	217	581	794	6
de	469	207	478	217	581	794	6
Ges-	480	207	496	217	581	794	6
tión	302	217	316	227	581	794	6
de	318	217	327	227	581	794	6
la	329	217	335	227	581	794	6
Calidad.	338	217	367	227	581	794	6
Investigación	369	217	416	227	581	794	6
de	418	217	427	227	581	794	6
eventos	429	217	457	227	581	794	6
adversos.	459	217	493	227	581	794	6
14.	285	230	296	240	581	794	6
HONADOMANI	302	230	356	240	581	794	6
San	362	230	375	240	581	794	6
Bartolomé	382	230	420	240	581	794	6
(2018).	426	230	451	240	581	794	6
Resolución	457	230	496	240	581	794	6
Directoral	302	240	337	250	581	794	6
N°014	344	240	367	250	581	794	6
DG-HONADOMANI-SB-2018	373	240	473	250	581	794	6
Guía	480	240	496	250	581	794	6
Técnica:	302	250	330	260	581	794	6
Metodología	334	250	379	260	581	794	6
para	383	250	399	260	581	794	6
el	403	250	409	260	581	794	6
Análisis	413	250	440	260	581	794	6
de	444	250	453	260	581	794	6
Causa	456	250	478	260	581	794	6
Raíz	482	250	496	260	581	794	6
de	302	260	311	270	581	794	6
Eventos	314	260	342	270	581	794	6
Centinela.	344	260	380	270	581	794	6
Disponible	383	260	421	270	581	794	6
en:	424	260	435	270	581	794	6
http://www.san-	438	260	496	270	581	794	6
bartolome.gob.pe/transparencia/publicacion2018/	302	270	496	280	581	794	6
Calidad/	302	280	332	290	581	794	6
