患者，男，63岁，于2014年1月无明显诱因出现轻度持续性腰部疼痛，无放射性，无头晕、乏力、恶心、纳差、尿频、尿急、尿痛、肢端麻木及下肢活动障碍。于2014年2月19日于当地医院查PET-CT：①右侧肩胛骨、双侧肋骨、多椎体及附件、骨盆骨多发骨质破坏，其中第7胸椎及第1腰椎病变累及椎管及脊髓，代谢增高；②双侧扁桃体肿大，双侧颈部多发代谢增高淋巴结；③右肺下叶肺大泡；双侧胸膜增厚；胆囊结石，副脾。未治疗。于2014年2月24日至我院，查体：神志清，慢性面容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺未见异常，腹平坦，肝、脾无肿大，双下肢无水肿。血常规基本无异常；ALT 10 U/L（正常参考值5\~40 U/L），AST 16 U/L（正常参考值8\~40 U/L），总蛋白104.5 g/L（正常参考值64\~83 g/L），球蛋白67.9 g/L（正常参考值20\~40 g/L），肌酐67 mmol/L（正常参考值45\~104 mmol/L），λ轻链15.84 g/L（正常参考值0.93\~2.42 g/L），β~2~微球蛋白3.14 g/L（正常参考值0.8\~2.2 g/L），IgG 54.01 g/L（正常参考值800\~1 800 g/L）；血清蛋白电泳：M蛋白35.9%；血清免疫固定电泳：IgG、λ阳性；尿本周蛋白电泳阴性。骨髓象：有核细胞增生活跃，粒∶红=1.87∶1。髓片未见原始浆细胞及幼稚浆细胞，成熟浆细胞占1.6%。确诊为"多发性骨髓瘤IgG（λ型，D-S分期Ⅲ期A型）"。于2014年3月8日和2014年3月30日以VD方案（硼替佐米2.6 mg第1、4、8、11天；地塞米松10 mg第1、4、8、11天）化疗2个周期。化疗结束1周后无明显诱因出现双侧小腿、脚踝及胸腹酸痛伴心悸、纳差、消瘦，于2014年4月23日返院，查：ALT 107 U/L，AST 162 U/L，乳酸脱氢酶631 U/L（正常参考值109\~245 U/L），α-羟丁酸脱氢酶433 U/L（正常参考值72\~183 U/L），肌酸激酶2 466 U/L（正常参考值26\~174 U/L），肌酸激酶同工酶34.3 U/L（正常参考值0\~25 U/L）；M蛋白3.2%；血清免疫固定电泳：IgG、λ阳性；尿本周蛋白电泳阴性；血常规基本无异常。胸部CT：①多发骨质密度不均匀减低区，符合MM表现；②两肺炎症，下叶为著；③右肺下叶囊肿；④纵隔散在小淋巴结；⑤心包微量积液；⑥双侧胸腔积液，左侧为著；⑦双侧胸膜增厚。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流；左室舒张功能减退。心电图：窦性心动过速。患者外院检查肌钙蛋白不高（未见检验报告单），心电图及心脏彩超检查示心脏功能正常，可暂时排除心肌炎。患者双下肢酸痛、肌酸激酶升高，且大于正常上限10倍，故考虑与化疗药物所致横纹肌溶解有关。暂停化疗，积极行保肝降酶、营养心肌及提高免疫力等对症支持治疗，患者肌肉酸痛、心悸有所缓解，但心肌酶谱指标仍上升，2014年5月12日复查：ALT 149 U/L，AST 204 U/L，乳酸脱氢酶752 U/L，α-羟丁酸脱氢酶626 U/L，肌酸激酶6 559 U/L，肌酸激酶同工酶117.6 U/L。考虑患者为药物反应性疾病，对症支持治疗效果差，予停止一切用药，出院回家调理。2014年8月2日返院复查：ALT 15 U/L，AST 18 U/L，乳酸脱氢酶160 U/L，α-羟丁酸脱氢酶114 U/L，肌酸激酶308 U/L，肌酸激酶同工酶19.3 U/L，血清及尿免疫固定电泳均阴性，未见M蛋白。于2014年8月8日给予VD方案（硼替佐米1.75 mg第1、4、8、11天；地塞米松20 mg第1、4、8、11天）化疗1个周期。化疗结束后未见心肌酶谱异常。因血清免疫固定电泳复查转为阳性，于9月24日给予VD调整方案（硼替佐米2.4 mg第1、6、11、16天，地塞米松20 mg第1、2、6、7、11、12、16、17天）化疗。化疗结束后未见心肌酶谱异常，血清免疫固定电泳全部阴性。第5个疗程仍继续第4个疗程方案，患者未再出现心肌酶谱异常，过程顺利。

讨论：硼替佐米是一种有效、可逆的蛋白酶体抑制剂，VD方案是目前MM患者的一线治疗方案，外周神经毒性和血小板减少症为最常见的不良反应。本例患者在常规使用2个周期VD方案化疗后出现双下肢酸痛、肌酸激酶升高（大于正常上限10倍），考虑与化疗药物所致横纹肌溶解有关。横纹肌溶解症的分子学机制与三磷酸腺苷下降、肌浆网内钙大量涌入以及泛素-蛋白酶体通路有关。硼替佐米可通过影响钙离子稳态、泛素-蛋白酶体通路诱发该疾病。糖皮质激素性肌病亦是药源性肌病中常见类型之一，两药的联合作用可使出现横纹肌溶解症的风险增高。本例患者经调整化疗方案以及加强化疗期间对症治疗，症状明显改善，针对原发病的化疗得以继续进行。
