三　吸収分割承継会社の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。）
四　信用金庫代理業の全部の承継をさせることを決定した株主総会又は取締役会（これらに準ずる機関を含む。以下この表において同じ。）の議事録その他必要な手続があつたことを証する書面
五　吸収分割の手続を記載した書面
信用金庫代理業の全部の譲渡をしたとき
一　譲渡先の商号又は名称
二　譲渡年月日
一　理由書
二　譲渡契約の内容を記載した書面
三　法人の登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。）
四　信用金庫代理業の全部の譲渡をすることを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があつたことを証する書面
五　事業譲渡の手続を記載した書面
信用金庫代理業者である個人が死亡したとき
死亡年月日
一　当該信用金庫代理業者である個人の除籍簿の謄本
二　信用金庫代理業者である個人が死亡した後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
信用金庫代理業者である法人が合併により消滅したとき
一　合併の相手方の商号又は名称
二　合併年月日
三　合併の方法
一　理由書
二　合併契約の内容を記載した書面
三　法人の登記事項証明書
四　合併することを決定した株主総会又は取締役会の議事録その他必要な手続があつたことを証する書面
五　合併の手続を記載した書面
信用金庫代理業者である法人が破産手続開始の決定により解散したとき
一　破産手続開始の申立てを行つた年月日
二　破産手続開始の決定を受けた年月日
一　裁判所が破産管財人を選定したことを証する書面
二　破産手続開始の決定後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
信用金庫代理業者である法人が合併及び破産手続開始の決定以外の理由により解散したとき
解散年月日
一　理由書
二　清算人に係る登記事項証明書（これに準ずるものを含む。）
三　清算人による解散後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第十二条の登録（預金等媒介業務の種別に係るものに限る。）又は同法第十六条第一項の変更登録（預金等媒介業務の種別の追加に係るものに限る。）を受けたとき
登録又は変更登録を受けた年月日
一　理由書
二　金融サービスの提供及び利用環境の整備等に関する法律第十四条第二項（同法第十六条第二項において準用する場合を含む。）の通知の写し
別表第三の二
（第百六十九条の八第二項関係）
届出事項
記載事項
添付書類
委託信用金庫の変更
一　新たに委託信用金庫から委託を受けることとなる場合
イ　当該委託信用金庫の名称
ロ　当該委託を受けて信用金庫電子決済等取扱業を行う営業所の名称及び所在地
ハ　当該営業所で行う信用金庫電子決済等取扱業の業務の内容
ニ　当該委託を受ける業務を開始する年月日
二　委託信用金庫が名称を変更する場合
イ　変更後の名称
ロ　変更前の名称
ハ　変更年月日
一　理由書
二　新たに委託信用金庫から委託を受けることとなる場合には、その委託契約書の案
信用金庫電子決済等取扱業の業務の内容及び方法の変更（顧客からの申込みの受付方法の変更に限る。）
一　変更の内容
二　変更年月日
一　理由書
二　変更後の信用金庫電子決済等取扱業の業務の内容及び方法を記載した書面
三　信用金庫電子決済等取扱業の業務の内容及び方法を記載した書面の変更箇所の新旧対照表
別表第三の三
（第百六十九条の八第四項関係）
届出事項
記載事項
添付書類
商号及び住所の変更
一　変更後の商号及び住所
二　変更前の商号及び住所
三　変更年月日
変更に係る事項を記載した登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。）
資本金の額の変更
一　変更前の資本金の額
二　変更後の資本金の額
三　変更年月日
理由書
信用金庫電子決済等取扱業を行う営業所（以下この表において「営業所」という。）の名称の変更
一　変更前の名称及び所在地
二　変更後の名称
三　変更年月日
営業所の設置
一　設置した営業所の名称
二　所在地
三　設置した営業所で行う信用金庫電子決済等取扱業に係る業務の内容
四　事業開始年月日
営業所の所在地の変更
一　名称及び変更前の所在地
二　変更後の所在地
三　変更年月日
営業所の廃止
一　廃止した営業所の名称及び所在地
二　廃止年月日
主たる営業所の名称又は所在地の変更（信用金庫電子決済等取扱業者が外国法人であり、外国に主たる営業所を有する場合に限る。）
一　変更前の主たる営業所の名称又は所在地
二　変更後の主たる営業所の名称又は所在地
三　変更年月日
変更に係る事項を記載した登記事項証明書
役員（銀行法第五十二条の六十の四第一項第四号に規定する役員をいい、役員が法人であるときは、その職務を行うべき者を含む。以下この表において同じ。）の変更
一　変更があつた役員の氏名又は名称及び役職名
二　就任又は退任年月日
一　法人の登記事項証明書
二　就任する役員に係る次に掲げる書面
イ　履歴書（就任する役員が法人であるときは、当該役員の沿革を記載した書面）
ロ　住民票の抄本（就任する役員が法人であるときは、当該役員の登記事項証明書）又はこれに代わる書面
ハ　旧氏及び名を、氏名に併せて第百六十九条の八第二項の届出書に記載した場合において、ロに掲げる書面が当該旧氏及び名を証するものでないときは、当該旧氏及び名を証する書面
ニ　銀行法第五十二条の六十の六第一項第九号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを当該役員が誓約する書面
委託信用金庫からの委託の廃止
一　委託信用金庫の名称
二　当該委託信用金庫のために信用金庫電子決済等取扱業の業務を行つていた営業所の名称及び所在地
三　業務を廃止した年月日
一　理由書
二　業務廃止までの日程を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
三　業務廃止後の措置を記載した書面（顧客情報管理の取扱い等を含む。）
信用金庫電子決済等取扱業の業務の内容及び方法の変更（顧客からの申込みの受付方法の変更を除く。）
一　変更の内容
二　変更年月日
一　理由書
二　変更後の信用金庫電子決済等取扱業の業務の内容及び方法を記載した書面
三　信用金庫電子決済等取扱業の業務の内容及び方法を記載した書面の変更箇所の新旧対照表
顧客からの苦情又は相談に応ずる営業所の所在地又は連絡先の変更
一　変更前の顧客からの苦情又は相談に応ずる営業所の所在地又は連絡先
二　変更後の顧客からの苦情又は相談に応ずる営業所の所在地又は連絡先
三　変更年月日
主要株主（第百六十九条の三第一項第二号に規定する主要株主をいう。以下この表において同じ。）の氏名、商号又は名称の変更
一　変更前の主要株主の氏名、商号又は名称
二　変更後の主要株主の氏名、商号又は名称
三　変更年月日
株主の名簿
認定信用金庫電子決済等取扱事業者協会への加入
一　加入した認定信用金庫電子決済等取扱事業者協会の名称
二　加入年月日
認定信用金庫電子決済等取扱事業者協会に加入した事実を確認することができる書面
認定信用金庫電子決済等取扱事業者協会からの脱退
一　脱退した認定信用金庫電子決済等取扱事業者協会の名称
二　脱退年月日
認定信用金庫電子決済等取扱事業者協会から脱退した事実を確認することができる書面
委託に係る業務の内容又は委託先の変更
一　変更の内容
二　変更年月日
別表第四
（第百七十条の二の六第二項関係）
届出事項
記載事項
添付書類
商号、名称又は氏名（以下この表において「商号等」という。）の変更
一　新商号等
二　旧商号等
三　変更年月日
法人であるときは、変更に係る事項を記載した登記事項証明書（これに準ずるものを含む。以下この表において同じ。）
日本における代理人の商号等の変更（信用金庫電子決済等代行業者が外国に住所を有する個人である場合に限る。）
一　新商号等
二　旧商号等
三　変更年月日
日本における代理人が法人であるときは、変更に係る事項を記載した登記事項証明書又はこれに代わる書面、日本における代理人が個人であるときは、住民票の抄本又はこれに代わる書面
日本における代理人の変更（信用金庫電子決済等代行業者が外国に住所を有する個人である場合に限る。）
一　変更前の日本における代理人の商号等
二　変更後の日本における代理人の商号等
三　変更年月日
一　理由書
二　変更後の日本における代理人の住民票の抄本（当該日本における代理人が法人であるときは、当該日本における代理人の登記事項証明書）又はこれに代わる書面
役員（銀行法第五十二条の六十一の三第一項第二号に規定する役員をいい、役員が法人であるときは、その職務を行うべき者を含む。以下この表において同じ。）の変更
一　変更があつた役員の氏名又は名称及び役職名
二　就任又は退任年月日
一　法人の登記事項証明書
二　就任する役員に係る次に掲げる書面
イ　履歴書（就任する役員が法人であるときは、当該役員の沿革を記載した書面）
ロ　住民票の抄本（就任する役員が法人であるときは、当該役員の登記事項証明書）又はこれに代わる書面
ハ　旧氏及び名を、氏名に併せて第百七十条の二の六第一項の届出書に記載した場合において、ロに掲げる書面が当該旧氏及び名を証するものでないときは、当該旧氏及び名を証する書面
ニ　銀行法第五十二条の六十一の五第一項第二号ロ（１）から（６）までのいずれにも該当しない者であることを当該役員が誓約する書面
信用金庫電子決済等代行業を営む営業所又は事務所（以下この表において「営業所等」という。）の設置
一　設置した営業所等の名称
二　所在地
三　設置した営業所等で営む信用金庫電子決済等代行業に係る業務の内容
四　営業開始年月日
営業所等の所在地の変更
一　名称及び変更前の所在地
二　変更後の所在地
三　変更年月日
営業所等の名称の変更
一　変更前の名称及び所在地
二　変更後の名称
三　変更年月日
営業所等の廃止
一　廃止した営業所等の名称及び所在地
二　廃止年月日
主たる営業所又は事務所の名称又は所在地の変更（信用金庫電子決済等代行業者が外国法人又は外国に住所を有する個人であり、外国に主たる営業所又は事務所を有する場合に限る。）
一　変更前の主たる営業所又は事務所の名称又は所在地
二　変更後の主たる営業所又は事務所の名称又は所在地
三　変更年月日
変更に係る事項を記載した登記事項証明書
利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地又は連絡先の変更
一　変更前の利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地又は連絡先
二　変更後の利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地又は連絡先
三　変更年月日
認定信用金庫電子決済等代行事業者協会への加入
一　加入した認定信用金庫電子決済等代行事業者協会の名称
二　加入年月日
認定信用金庫電子決済等代行事業者協会に加入した事実を確認することができる書面
認定信用金庫電子決済等代行事業者協会からの脱退
一　脱退した認定信用金庫電子決済等代行事業者協会の名称
二　脱退年月日
認定信用金庫電子決済等代行事業者協会から脱退した事実を確認することができる書面
委託に係る業務の内容又は委託先の変更
一　変更の内容
二　変更年月日
別紙様式第１号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第２号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第３号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第４号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第５号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第６号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第７号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第８号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第９号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第１０号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第１１号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第１２号
（第２５条第１項関係）
別紙様式第１３号
（第１３１条第１項関係）
別紙様式第１３号の２
（第１３１条第２項関係）
別紙様式第１４号
（第１３１条第１項関係）
別紙様式第１４号の２
（第１３１条第２項関係）
別紙様式第１５号
（第１３１条第１項関係）
別紙様式第１５号の２
（第１３７条の５第１項関係）
別紙様式第１５号の３
（第１３７条の１６第１項関係）
別紙様式第１６号
（第１４０条第６号及び第１６５条第１項関係）
別紙様式第１７号
（第１４６条第１項関係）
別紙様式第１８号
（第１６５条第１項関係）
別紙様式第１９号
（第１６５条第１項関係）
別紙様式第１９号の２
（第１６９条の９第１項関係）
別紙様式第１９号の３
（第１６９条の２７第１項関係）
別紙様式第１９号の４
（第１６９条の２７第１項関係）
別紙様式第２０号
（第１７０条の２の３第２号ニ関係）
別紙様式第２１号
（第１７０条の２の１６第１項関係）
別紙様式第２２号
（第１７０条の２の１６第１項関係）
別紙様式第２３号
（第１７０条の２の１６第１項関係）
別紙様式第２４号
（第１７０条の２の３０第１項関係）