法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
六
利用者の推定数
七
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
八
運営規程
九
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十一
指定介護予防サービス等基準第二百五十三条に規定する受託介護予防サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
十二
指定介護予防サービス等基準第二百四十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
十三
誓約書
十四
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
十五
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき特定施設入居者生活介護に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十三号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防福祉用具貸与事業者に係る指定の申請等）
第百四十条の十三
法第百十五条の二第一項の規定に基づき介護予防福祉用具貸与に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
事業所の平面図及び設備の概要
六
利用者の推定数
七
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
八
法第八条の二第十項に規定する福祉用具の保管及び消毒の方法（指定介護予防サービス等基準第二百七十三条第三項前段の規定により保管又は消毒を委託等により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該他の事業者の名称及び主たる事務所の所在地並びに当該委託等に関する契約の内容）
九
運営規程
十
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十一
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十二
誓約書
十三
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき福祉用具貸与に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防福祉用具貸与に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十二号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十一号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定特定介護予防福祉用具販売事業者に係る指定の申請等）
第百四十条の十四
法第百十五条の二第一項の規定に基づき特定介護予防福祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
事業所の平面図及び設備の概要
六
利用者の推定数
七
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
八
運営規程
九
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十一
誓約書
十二
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該指定を受けようとする者が法第七十条第一項の規定に基づき特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該都道府県知事に提出している前項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき特定介護予防福祉用具販売に係る指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、第一項各号（第三号及び第十一号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、都道府県知事は、当該申請に係る事業者が既に当該都道府県知事に提出している第一項第四号から第十号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（病院等による指定の申請における必要な書類等）
第百四十条の十五
第百四十条の五から第百四十条の七まで、第百四十条の九又は第百四十条の十一の申請を行う者が、病院又は診療所において当該申請に係る事業を行おうとするときは、当該申請に係る申請書に、当該病院にあっては使用許可証、当該診療所にあっては使用許可証又は届書、国の開設する当該病院又は当該診療所にあっては承認書又は通知書の写しを添付して行わなければならない。
この場合において、当該申請を行う者は、第百四十条の五第一項第八号（管理者の免許証の写しに係る部分に限る。）に掲げる事項に関する書類を提出することを要しない。
２
第百四十条の七の申請を行う者が、薬局において当該申請に係る事業を行おうとするときは、当該申請に係る申請書に当該薬局の開設許可証の写しを添付して行わなければならない。
３
第百四十条の九又は第百四十条の十一の申請を行う者が、介護老人保健施設又は介護医療院においてこれらの規定による申請に係る事業を行おうとするときは、当該申請に係る申請書に、当該介護老人保健施設又は介護医療院の開設許可証を添付して行わなければならない。
４
第百四十条の十の申請を行う者が、特別養護老人ホームにおいて当該申請に係る事業を行おうとするときは、当該申請に係る申請書に、特別養護老人ホームの認可証等を添付して行わなければならない。
（法第百十五条の二第二項第六号の厚生労働省令で定める同号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められる場合等）
第百四十条の十六
法第百十五条の二第二項第六号の厚生労働省令で定める同号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められる場合は、厚生労働大臣、都道府県知事又は市町村長が法第百十五条の三十三第一項その他の規定による報告等の権限を適切に行使し、当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を確認した結果、当該指定介護予防サービス事業者が当該指定取消しの理由となった事実について組織的に関与していると認められない場合とする。
２
