第一項の申請書は、同項第三号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。
この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた市町村又は組合は、当該医療保険者に対し、第二項第二号から第六号までに掲げる事項に関する情報を提供しなければならない。
（特別療養給付の申請）
第二十八条
法第五十五条第一項の規定により被保険者の資格喪失後療養の給付、入院時食事療養費の支給、入院時生活療養費の支給、保険外併用療養費の支給、訪問看護療養費の支給、特別療養費の支給又は移送費の支給を受けようとする者は、資格喪失後十日以内に、次に掲げる事項を記載した特別療養給付申請書を、その者の属する世帯の世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。
一
療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養に係る療養、保険外併用療養費に係る療養、訪問看護療養費に係る療養若しくは特別療養費に係る療養又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス（同法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス（同法第八条第一項に規定する居宅サービスをいう。以下同じ。）若しくはこれに相当するサービス（これらのサービスのうち療養に相当するものに限る。以下同じ。）、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス（同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス（同法第八条第十四項に規定する地域密着型サービスをいう。以下同じ。）若しくはこれに相当するサービス（これらのサービスのうち療養に相当するものに限る。以下同じ。）、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等（同法第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等をいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、特例施設介護サービス費に係る施設サービス（同法第八条第二十六項に規定する施設サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス（同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービスをいう。以下同じ。）（療養に相当するものに限る。以下同じ。）若しくは特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス（同法第八条の二第一項に規定する介護予防サービスをいう。以下同じ。）若しくはこれに相当するサービス（これらのサービスのうち療養に相当するものに限る。以下同じ。）を受けていた者の氏名、住所、生年月日及び個人番号
二
傷病名及び資格を喪失した際受けていた療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養に係る療養、保険外併用療養費に係る療養、訪問看護療養費に係る療養若しくは特別療養費に係る療養又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス若しくはこれに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等、特例施設介護サービス費に係る施設サービス、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス若しくは特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスを受け始めた年月日
三
資格を喪失した際療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養、保険外併用療養費に係る療養、訪問看護療養費に係る療養若しくは特別療養費に係る療養を受けていた保険医療機関等若しくは訪問看護ステーション又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス若しくはこれに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等、特例施設介護サービス費に係る施設サービス、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス若しくは特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスを受けていた同法第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者の当該指定に係る居宅サービス事業を行う事業所、同法第四十二条第一項第二号に規定する基準該当居宅サービス（以下この号において「基準該当居宅サービス」という。）を行う事業所、指定居宅サービス及び基準該当居宅サービス以外の居宅サービス若しくはこれに相当するサービスを行う事業所、同法第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス事業者の当該指定に係る地域密着型サービス事業を行う事業所、指定地域密着型サービス以外の地域密着型サービス若しくはこれに相当するサービスを行う事業所、同法第八条第二十五項に規定する介護保険施設、同法第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者の当該指定に係る介護予防サービス事業を行う事業所、同法第五十四条第一項第二号に規定する基準該当介護予防サービス（以下この号において「基準該当介護予防サービス」という。）を行う事業所若しくは指定介護予防サービス及び基準該当介護予防サービス以外の介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスを行う事業所の名称及び所在地
四
現に療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養、保険外併用療養費に係る療養、訪問看護療養費に係る療養若しくは特別療養費に係る療養を受けている保険医療機関等又は訪問看護ステーションの名称及び所在地
五
被保険者記号・番号
２
前項の規定による申請書が提出されたときは、市町村又は組合は、次の各号に掲げる区分に応じて、当該各号に定める様式による特別療養証明書（以下この条において「特別療養証明書」という。）を、遅滞なく、前項の者の属する世帯の世帯主又は組合員に交付しなければならない。
ただし、前項の者が被保険者の資格を喪失した際その世帯主又は組合員が前項の者に係る法第五十四条の三第一項又は第二項本文の規定の適用を受けていた場合は、この限りでない。
一
市町村
様式第二による特別療養証明書
二
組合
様式第二の二による特別療養証明書
３
第一項の者（前項ただし書の規定により特別療養証明書が世帯主又は組合員に交付されていない第一項の者を除く。）は、自己の選定する保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に特別療養証明書を提出して受けるものとする。
４
被保険者の資格喪失後療養の給付、入院時食事療養費の支給、入院時生活療養費の支給、保険外併用療養費の支給、訪問看護療養費の支給、特別療養費の支給又は移送費の支給を受ける者がその給付又は支給を受けなくなつたときは、その者の属する世帯の世帯主又は組合員は、遅滞なく、特別療養証明書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に返還しなければならない。
５
被保険者の資格喪失後療養の給付、入院時食事療養費の支給、入院時生活療養費の支給、保険外併用療養費の支給、訪問看護療養費の支給、特別療養費の支給又は移送費の支給を受ける者の氏名又は住所の変更があつたときは、その者の属する世帯の世帯主又は組合員は、その旨、変更の年月日及び個人番号を記載した届書に特別療養証明書を添えて、五日以内に、当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。
ただし、世帯主又は組合員が第二項ただし書の規定により特別療養証明書の交付を受けていない場合には、特別療養証明書を添えることを要しない。
６
世帯主又は組合員は、特別療養証明書を破り、汚し、又は失つたときは、直ちに申請書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出して、その再交付を申請しなければならない。
７
特別療養証明書を破り、汚した場合の前項の申請には、同項の申請書に、その特別療養証明書を添えなければならない。
８
世帯主又は組合員は、特別療養証明書の再交付を受けた後、失つた特別療養証明書を発見したときは、直ちに、発見した特別療養証明書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に返還しなければならない。
９
世帯主又は組合員は、第二項ただし書の規定により特別療養証明書の交付を受けていない場合において、令第二十八条の七に定める特別の事情があるときは、直ちに、次に掲げる事項を記載した届書を、当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。
一
世帯主又は組合員の氏名、住所及び個人番号
二
保険料を納付することができない理由
１０
第二十七条の五の四第三項の規定は前項の届出に準用する。
１１
市町村又は組合は、第九項の規定により当該市町村の区域内に住所を有する世帯主又は組合員から届書の提出を受けたときは、速やかに、様式第二による特別療養証明書を当該世帯主又は組合員に交付しなければならない。
（申請書の記載事項）
第二十八条の二
第七条、第七条の四、第二十四条の三、第二十六条の三、第二十六条の五、第二十六条の六の四、第二十七条、第二十七条の五、第二十七条の十一、第二十七条の十三、第二十七条の十四の二、第二十七条の十四の四、第二十七条の十四の五、第二十七条の十六及び前条の申請書には、申請人の氏名、住所、個人番号及び申請年月日（第七条第一項第二号に掲げる書類を提示する場合の同条又は第七条の四の申請書にあつては申請人の氏名、住所及び申請年月日、第二十七条の申請書にあつては申請人の氏名又は個人番号、住所及び申請年月日）を記載しなければならない。
（診療報酬請求書の審査）
第二十九条
