前項の決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
一
年金証書の番号
二
労働者の氏名、生年月日及び住所
三
変更前の障害等級
３
前項の請求書には、請求書を提出するときにおける障害の部位及び状態に関する医師又は歯科医師の診断書を添え、必要があるときは、請求書を提出するときにおける障害の状態の立証に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。
（遺族補償給付等に係る生計維持の認定）
第十四条の四
法第十六条の二第一項及び第十六条の七第一項第二号（これらの規定を法第二十条の六第三項及び第二十二条の四第三項において準用する場合を含む。）に規定する労働者の死亡の当時その収入によつて生計を維持していたことの認定は、当該労働者との同居の事実の有無、当該労働者以外の扶養義務者の有無その他必要な事項を基礎として厚生労働省労働基準局長が定める基準によつて行う。
（遺族補償年金を受ける遺族の障害の状態）
第十五条
法第十六条の二第一項第四号（法第二十条の六第三項において準用する場合を含む。）及び法別表第一（法第二十条の六第三項において準用する場合を含む。）遺族補償年金の項の厚生労働省令で定める障害の状態は、身体に別表第一の障害等級の第五級以上に該当する障害がある状態又は負傷若しくは疾病が治らないで、身体の機能若しくは精神に、労働が高度の制限を受けるか、若しくは労働に高度の制限を加えることを必要とする程度以上の障害がある状態とする。
（遺族補償年金の請求）
第十五条の二
遺族補償年金の支給を受けようとする者（次条第一項又は第十五条の四第一項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
一
死亡した労働者の氏名及び生年月日
二
請求人及び請求人以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所、死亡した労働者との関係及び前条に規定する障害の状態の有無並びに請求人の個人番号
三
事業の名称及び事業場の所在地
四
負傷又は発病及び死亡の年月日
五
災害の原因及び発生状況
六
平均賃金
六の二
死亡した労働者の負傷又は発病の日における厚生年金保険等の被保険者資格の有無
七
同一の事由により厚生年金保険法の規定による遺族厚生年金若しくは国民年金法の規定による遺族基礎年金（国民年金法等の一部を改正する法律附則第二十八条第一項の規定により支給する遺族基礎年金を除く。）若しくは寡婦年金又は旧船員保険法若しくは国民年金法等の一部を改正する法律第三条の規定による改正前の厚生年金保険法の規定による遺族年金若しくは国民年金法等の一部を改正する法律第一条の規定による改正前の国民年金法の規定による母子年金、準母子年金、遺児年金若しくは寡婦年金（以下「厚生年金保険の遺族厚生年金等」という。）が支給される場合にあつては、その年金の種類及び支給額並びにその年金が支給されることとなつた年月日
八
遺族補償年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
イ
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
ロ
イに掲げる者以外の者
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳の記号番号又は当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する郵便貯金銀行の営業所若しくは郵便局の名称
九
死亡した労働者が複数事業労働者である場合は、その旨
２
前項第四号から第六号の二までに掲げる事項（同項第四号に掲げる事項については死亡の年月日を除き、同項第六号の二に掲げる事項については厚生年金保険の被保険者の資格の有無に限り、死亡した複数事業労働者に係る非災害発生事業場の事業主にあつては、同項第六号及び第六号の二に掲げる事項に限る。）については、事業主の証明を受けなければならない。
ただし、死亡した労働者が傷病補償年金を受けていた者であるときは、この限りでない。
３
第一項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。
ただし、厚生労働大臣が番号利用法第二十二条第一項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。
一
労働者の死亡に関して市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項の指定都市にあつては、区長又は総合区長とする。以下同じ。）に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類
二
請求人及び第一項第二号の遺族と死亡した労働者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
三
請求人又は第一項第二号の遺族が死亡した労働者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
四
請求人及び第一項第二号の遺族（労働者の死亡の当時胎児であつた子を除く。）が死亡した労働者の収入によつて生計を維持していたことを証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
五
請求人及び第一項第二号の遺族のうち、前条に規定する障害の状態にあることにより遺族補償年金を受けることができる遺族である者については、その者が労働者の死亡の時から引き続きその障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
六
第一項第二号の遺族のうち、請求人と生計を同じくしている者については、その事実を証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
七
前条に規定する障害の状態にある妻にあつては、労働者の死亡の時以後その障害の状態にあつたこと及びその障害の状態が生じ、又はその事情がなくなつた時を証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
八
第一項第七号に規定する場合に該当するときにあつては、当該厚生年金保険の遺族厚生年金等の支給額を証明することができる書類
第十五条の三
労働者の死亡の当時胎児であつた子は、当該労働者の死亡に係る遺族補償年金を受けることができるその他の遺族が既に遺族補償年金の支給の決定を受けた後に遺族補償年金の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
一
死亡した労働者の氏名及び生年月日
二
請求人の氏名、生年月日、住所、個人番号及び死亡した労働者との続柄
三
請求人と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名
四
遺族補償年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
イ
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
ロ
イに掲げる者以外の者
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する金融機関の名称及び当該払渡しに係る預金通帳の記号番号又は当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する郵便貯金銀行の営業所若しくは郵便局の名称
２
前項の請求書には、次に掲げる書類その他の資料を添えなければならない。
一
請求人及び前項第三号の遺族と死亡した労働者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本
二
前項第三号の遺族のうち、第十五条に規定する障害の状態にあることにより遺族補償年金を受けることができる遺族である者については、その者が労働者の死亡の時から引き続きその障害の状態にあることを証明することができる医師又は歯科医師の診断書その他の資料
三
前項第三号の遺族については、その者が請求人と生計を同じくしていることを証明することができる書類（厚生労働大臣が住民基本台帳法第三十条の九の規定により当該書類と同一の内容を含む機構保存本人確認情報の提供を受けることができるときは、この限りでない。）
第十五条の四
法第十六条の四第一項後段（法第十六条の九第五項において準用する場合を含む。）又は法第十六条の五第一項後段の規定により新たに遺族補償年金の受給権者となつた者は、その先順位者が既に遺族補償年金の支給の決定を受けた後に遺族補償年金の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
一
死亡した労働者の氏名及び生年月日
二
請求人の氏名、生年月日、住所、個人番号及び死亡した労働者との関係
三
請求人と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名
四
遺族補償年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
イ
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用しようとする者
当該遺族補償年金の払渡しを受けることを希望する預貯金口座として、公金受取口座を利用する旨
ロ
イに掲げる者以外の者
