四　一上肢を手関節以上で失つたもの
五　一下肢を足関節以上で失つたもの
六　一上肢の用を全廃したもの
七　一下肢の用を全廃したもの
八　両足の足指の全部を失つたもの
第六級
一　両眼の視力が〇・一以下になつたもの
二
咀嚼
そしやく
又は言語の機能に著しい障害を残すもの
三　両耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの
四　一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
五
脊
せき
柱に著しい変形又は運動障害を残すもの
六　一上肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの
七　一下肢の三大関節中の二関節の用を廃したもの
八　一手の五の手指又は母指を含み四の手指を失つたもの
第七級
一　一眼が失明し、他眼の視力が〇・六以下になつたもの
二　両耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
三　一耳の聴力を全く失い、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
四　神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
五　胸腹部臓器の機能に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの
六　一手の母指を含み三の手指を失つたもの又は母指以外の四の手指を失つたもの
七　一手の五の手指又は母指を含み四の手指の用を廃したもの
八　一足をリスフラン関節以上で失つたもの
九　一上肢に偽関節を残し、著しい障害を残すもの
十　一下肢に偽関節を残し、著しい障害を残すもの
十一　両足の足指の全部の用を廃したもの
十二　外貌に著しい醜状を残すもの
十三　両側の
睾
こう
丸を失つたもの
第八級
一　一眼が失明し、又は一眼の視力が〇・〇二以下になつたもの
二
脊
せき
柱に運動障害を残すもの
三　一手の母指を含み二の手指を失つたもの又は母指以外の三の手指を失つたもの
四　一手の母指を含み三の手指の用を廃したもの又は母指以外の四の手指の用を廃したもの
五　一下肢を五センチメートル以上短縮したもの
六　一上肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
七　一下肢の三大関節中の一関節の用を廃したもの
八　一上肢に偽関節を残すもの
九　一下肢に偽関節を残すもの
十　一足の足指の全部を失つたもの
第九級
一　両眼の視力が〇・六以下になつたもの
二　一眼の視力が〇・〇六以下になつたもの
三　両眼に半盲症、視野狭
窄
さく
又は視野変状を残すもの
四　両眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
五　鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残すもの
六
咀嚼
そしやく
及び言語の機能に障害を残すもの
七　両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
八　一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になり、他耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの
九　一耳の聴力を全く失つたもの
十　神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
十一　胸腹部臓器の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの
十二　一手の母指又は母指以外の二の手指を失つたもの
十三　一手の母指を含み二の手指の用を廃したもの又は母指以外の三の手指の用を廃したもの
十四　一足の第一の足指を含み二以上の足指を失つたもの
十五　一足の足指の全部の用を廃したもの
十六　外貌に相当程度の醜状を残すもの
十七　生殖器に著しい障害を残すもの
第十級
一　一眼の視力が〇・一以下になつたもの
二　正面視で複視を残すもの
三
咀嚼
そしやく
又は言語の機能に障害を残すもの
四　十四歯以上に対し歯科補
綴
てつ
を加えたもの
五　両耳の聴力が一メートル以上の距離では普通の話声を解することが困難である程度になつたもの
六　一耳の聴力が耳に接しなければ大声を解することができない程度になつたもの
七　一手の母指又は母指以外の二の手指の用を廃したもの
八　一下肢を三センチメートル以上短縮したもの
九　一足の第一の足指又は他の四の足指を失つたもの
十　一上肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
十一　一下肢の三大関節中の一関節の機能に著しい障害を残すもの
第十一級
一　両眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
二　両眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
三　一眼のまぶたに著しい欠損を残すもの
四　十歯以上に対し歯科補
綴
てつ
を加えたもの
五　両耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
六　一耳の聴力が四十センチメートル以上の距離では普通の話声を解することができない程度になつたもの
七
脊
せき
柱に変形を残すもの
八　一手の示指、中指又は環指を失つたもの
九　一足の第一の足指を含み二以上の足指の用を廃したもの
十　胸腹部臓器の機能に障害を残し、労務の遂行に相当な程度の支障があるもの
第十二級
一　一眼の眼球に著しい調節機能障害又は運動障害を残すもの
二　一眼のまぶたに著しい運動障害を残すもの
三　七歯以上に対し歯科補
綴
てつ
を加えたもの
四　一耳の耳殻の大部分を欠損したもの
五　鎖骨、胸骨、
肋
ろつ
骨、肩
胛
こう
骨又は骨盤骨に著しい変形を残すもの
六　一上肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
七　一下肢の三大関節中の一関節の機能に障害を残すもの
八　長管骨に変形を残すもの
九　一手の小指を失つたもの
十　一手の示指、中指又は環指の用を廃したもの
十一　一足の第二の足指を失つたもの、第二の足指を含み二の足指を失つたもの又は第三の足指以下の三の足指を失つたもの
十二　一足の第一の足指又は他の四の足指の用を廃したもの
十三　局部に頑固な神経症状を残すもの
十四　外貌に醜状を残すもの
第十三級
一　一眼の視力が〇・六以下になつたもの
二　正面視以外で複視を残すもの
三　一眼に半盲症、視野狭
窄
さく
又は視野変状を残すもの
四　両眼のまぶたの一部に欠損を残し、又はまつげはげを残すもの
五　五歯以上に対し歯科補
綴
てつ
を加えたもの
六　胸腹部臓器の機能に障害を残すもの
七　一手の小指の用を廃したもの
八　一手の母指の指骨の一部を失つたもの
九　一下肢を一センチメートル以上短縮したもの
十　一足の第三の足指以下の一又は二の足指を失つたもの
十一　一足の第二の足指の用を廃したもの、第二の足指を含み二の足指の用を廃したもの又は第三の足指以下の三の足指の用を廃したもの
第十四級
一　一眼のまぶたの一部に欠損を残し、又はまつげはげを残すもの
二　三歯以上に対し歯科補
綴
てつ
を加えたもの
三　一耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
四　上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
五　下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
六　一手の母指以外の手指の指骨の一部を失つたもの
七　一手の母指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなつたもの
八　一足の第三の足指以下の一又は二の足指の用を廃したもの
九　局部に神経症状を残すもの
様式第１号
（第１６条関係）
様式第２号
（第１７条関係）
様式第３号
（第１８条関係）
様式第４号
（第２０条関係）
様式第５号
（第２０条関係）
様式第６号
（第２０条関係）
様式第７号
（第２０条関係）