法第百十五条の十の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
一
当該指定介護予防サービス事業者の名称又は氏名
二
当該指定に係る事業所の名称及び所在地
三
指定をし、事業の廃止の届出の受理をし、又は指定を取り消した場合にあっては、その年月日
四
指定の全部又は一部の効力を停止した場合にあっては、その内容及びその期間
五
サービスの種類
第七節　指定地域密着型介護予防サービス事業者
（指定介護予防認知症対応型通所介護事業者に係る指定の申請等）
第百四十条の二十四
法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長（同項の規定に基づき指定を受けようとする地域密着型介護予防サービス事業を行う事業所の所在地の市町村以外の市町村（以下この条において「他の市町村」という。）の長から指定を受けようとする場合には、当該他の市町村の長。以下この節において同じ。）に提出しなければならない。
ただし、令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって、他の市町村の長から指定を受けようとする者について、第四号から第九号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは、当該事項の記載を要しない。
一
事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う施設を有するときは、当該施設を含む。）の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要
六
事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
七
運営規程
八
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
九
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十
法第百十五条の十二第二項各号（令第三十五条の十三において読み替えられた法第七十条の二第四項において準用する場合を含む。）に該当しないことを誓約する書面（以下この節において「誓約書」という。）
十一
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該市町村長に提出している前項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型通所介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、前項各号（第三号及び第十号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第九号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業者に係る指定の申請等）
第百四十条の二十五
法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防小規模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない。
ただし、令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって、他の市町村の長から指定を受けようとする者について、第四号から第十二号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは、当該事項の記載を要しない。
一
事業所（当該事業所の所在地以外の場所に当該申請に係る事業の一部を行う拠点を有するときは、当該拠点を含む。）の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
六
利用者の推定数
七
事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
八
運営規程
九
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十一
指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第二項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
十二
指定地域密着型介護予防サービス基準第五十九条第三項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
十三
誓約書
十四
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
十五
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき小規模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
法第百十五条の二十一において準用する法第七十条の二第一項の規定に基づき介護予防小規模多機能型居宅介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けようとする者は、前項各号（第三号及び第十三号を除く。）に掲げる事項及び次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない。
一
現に受けている指定の有効期間満了日
二
誓約書
４
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該申請に係る事業者が既に当該市町村長に提出している第一項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
５
第一項及び第三項に規定する申請書は、厚生労働大臣が定める様式によるものとする。
（指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者に係る指定の申請等）
第百四十条の二十六
法第百十五条の十二第一項の規定に基づき介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書又は書類を、当該指定に係る事業所の所在地を管轄する市町村長に提出しなければならない。
ただし、令第三十五条の十二において読み替えられた法第百十五条の十二第七項において準用する法第七十八条の二第九項の規定により法第百十五条の十二第二項第四号の規定が適用されない場合であって、他の市町村の長から指定を受けようとする者について、第四号から第十二号までに掲げる事項の記載を要しないと当該他の市町村の長が認めるときは、当該事項の記載を要しない。
一
事業所の名称及び所在地
二
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
三
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
四
申請者の登記事項証明書又は条例等
五
建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
六
利用者の推定数
七
事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
八
運営規程
九
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
十
当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
十一
指定地域密着型介護予防サービス基準第八十二条第一項に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容（同条第七項に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。）
十二
指定地域密着型介護予防サービス基準第八十二条第八項に規定する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援の体制の概要
十三
誓約書
十四
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
十五
その他指定に関し必要と認める事項
２
前項の規定にかかわらず、市町村長は、当該指定を受けようとする者が法第七十八条の二第一項の規定に基づき認知症対応型共同生活介護に係る指定地域密着型サービス事業者の指定を受けている場合において、既に当該市町村長に提出している前項第四号から第十二号までに掲げる事項に変更がないときは、これらの事項に係る申請書の記載又は書類の提出を省略させることができる。
３
