第一四級
同五六日分
一　一眼のまぶたの一部に欠損を残し、又はまつげはげを残すもの
二　三歯以上に対し歯科補てつを加えたもの
二の二　一耳の聴力が一メートル以上の距離では小声を解することができない程度になつたもの
三　上肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
四　下肢の露出面にてのひらの大きさの醜いあとを残すもの
五　削除
六　一手の母指以外の手指の指骨の一部を失つたもの
七　一手の母指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなつたもの
八　一足の第三の足指以下の一又は二の足指の用を廃したもの
九　局部に神経症状を残すもの
備考
一
視力の測定は、万国式視力表による。屈折異常のあるものについてはきよう正視力について測定する。
二
手指を失つたものとは、母指は指節間関節、その他の手指は近位指節間関節以上を失つたものをいう。
三
手指の用を廃したものとは、手指の末節骨の半分以上を失い、又は中手指節関節若しくは近位指節間関節（母指にあつては指節間関節）に著しい運動障害を残すものをいう。
四
足指を失つたものとは、その全部を失つたものをいう。
五
足指の用を廃したものとは、第一の足指は末節骨の半分以上、その他の足指は遠位指節間関節以上を失つたもの又は中足指節関節若しくは近位指節間関節（第一の足指にあつては指節間関節）に著しい運動障害を残すものをいう。
別表第二
傷病等級表（第十八条、第三十六条関係）
傷病等級
給付の内容
障害の状態
第一級
当該障害の状態が継続している期間一年につき給付基礎日額の三一三日分
一　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に介護を要するもの
二　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に介護を要するもの
三　両眼が失明しているもの
四　そしやく及び言語の機能を廃しているもの
五　両上肢をひじ関節以上で失つたもの
六　両上肢の用を全廃しているもの
七　両下肢をひざ関節以上で失つたもの
八　両下肢の用を全廃しているもの
九　前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第二級
同二七七日分
一　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、随時介護を要するもの
二　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、随時介護を要するもの
三　両眼の視力が〇・〇二以下になつているもの
四　両上肢を腕関節以上で失つたもの
五　両下肢を足関節以上で失つたもの
六　前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
第三級
同二四五日分
一　神経系統の機能又は精神に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの
二　胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に労務に服することができないもの
三　一眼が失明し、他眼の視力が〇・〇六以下になつているもの
四　そしやく又は言語の機能を廃しているもの
五　両手の手指の全部を失つたもの
六　第一号及び第二号に定めるもののほか常に労務に服することができないものその他前各号に定めるものと同程度以上の障害の状態にあるもの
備考
一
視力の測定は、万国式試視力表による。屈折異常のあるものについては矯正視力について測定する。
二
手指を失つたものとは、母指は指関節、その他の手指は第一指関節以上を失つたものをいう。
別表第三
要介護障害程度区分表（第十八条の三の二関係）
当該程度の障害により労働者がある介護を要する状態
障害の程度
常時介護を要する状態
一　神経系統の機能若しくは精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの（別表第一第一級の項身体障害の欄第三号に規定する身体障害をいう。）又は神経系統の機能若しくは精神に著しい障害を有し、常に介護を要するもの（別表第二第一級の項障害の状態の欄第一号に規定する障害の状態をいう。）
二　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、常に介護を要するもの（別表第一第一級の項身体障害の欄第四号に規定する身体障害をいう。）又は胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、常に介護を要するもの（別表第二第一級の項障害の状態の欄第二号に規定する障害の状態をいう。）
三　別表第一に掲げる身体障害が二以上ある場合その他の場合であつて障害等級が第一級であるときにおける当該身体障害又は別表第二第一級の項障害の状態の欄第三号から第九号までのいずれかに該当する障害の状態（前二号に定めるものと同程度の介護を要する状態にあるものに限る。）
随時介護を要する状態
一　神経系統の機能若しくは精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの（別表第一第二級の項身体障害の欄第二号の二に規定する身体障害をいう。）又は神経系統の機能若しくは精神に著しい障害を有し、随時介護を要するもの（別表第二第二級の項障害の状態の欄第一号に規定する障害の状態をいう。）
二　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの（別表第一第二級の項身体障害の欄第二号の三に規定する身体障害をいう。）又は胸腹部臓器の機能に著しい障害を有し、随時介護を要するもの（別表第二第二級の項障害の状態の欄第二号に規定する障害の状態をいう。）
三　障害等級が第一級である場合における身体障害又は別表第二第一級の項障害の状態の欄第三号から第九号までのいずれかに該当する障害の状態（前二号に定めるものと同程度の介護を要する状態にあるものに限る。）
様式第一号
様式第二号
様式第三号
様式第四号
様式第五号
様式第六号