Death of a baby girl as a result of a drowning accident in May 2014. Mother found Baby Penny under water in the bath after she left her unattended to answer the door. Mother had experienced significant mental health problems during a previous pregnancy, following which her children were subject to child protection plans until it was established that her ex-partner would take over sole responsibility for their care. During her pregnancy with Baby Penny, mother had regular contact with her GP, community psychiatric nurse, health visitor and midwife. A pre-birth core assessment concluded that Childrens Services should close the case as there were no child protection concerns. Professionals had limited information about the father as mother refused to disclose his identity until after the birth. Following Pennys death it was found he had a history of convictions for violent crime and had been involved in domestic abuse with his previous partner. Issues identified include delays in childrens services response to referrals from other agencies; lack of full consideration of the parents histories and the role of fathers; failure to escalate and challenge inaction by childrens services; and missed opportunities for early intervention. Uses a systems methodology to identify areas of significant practice and findings. Includes recommendations for the safeguarding children board, including: to ensure there is a clear contingency procedure and process in place for when it has been agreed that there should be follow up if and when additional information is identified in a case; to design and develop regular multi-agency workshops; and to review the effectiveness of early help services.
      
 Title:  Serious case review: Baby Penny. LSCB: Sunderland Safeguarding Children Board Author:  Date of publication: 2015  This case review report was deposited by the publishing LSCB(s) with the national SCR repository, a partnership between the Association of Independent LSCB Chairs and the NSPCC.  This report is available online via the NSPCC Library Catalogue. Copyright of this report remains with the publishing LSCB(s) listed above.                                  Serious Case Review    Baby Penny (The SSCB has used a pseudonym to protect the identity of the child and family)        Publication date  26 November 2015               Conten  1.       D 2.  3.  4.  5.  6.   7.    8.   9.    10.    11.    AAAA   ts   Decision toSerious CasScope and Child’s VoicAgency invAreas of SigASP 1:  Ch ASP 2:  M             en ASP 3:  Op ASP 4: Lacrole ASP 5:  CoAgency leaFindings Summary a Recommen AppendicesAppendix 1Appendix 2Appendix 3Appendix 4o hold a Serise Review aTerms of Rce and the volvement wgnificant Prhildren’s SerManagerial Ondorsementpportunitieck of full coe of fathers ontext in whrning and iand Conclusndations to s    The SCR Roles a Method  Referen ious Case RapproacheferenceFamily’s Pewith The Faractice (ASPrvices’ RespOversight at and sharins to supporonsiderationhich professmproveme sions  SSCB R Review Tend Responsdological Limnces  Review  (SCRerspectiveamily P)  ponse to Reand Supervisng of assessrt through en of historysionals werent eam includinsibilities in tmitations  R)      eferrals fromsion ‐ Timelsments early intervy and the core working    ng Reviewethe SCR Proc  m other Ageliness of comvention or Considerationr biographycess               encies   mpletion,   CAF missed n of /              y        2 Page  3  3  5  5  6  9 10   12 13 13 15 16 16 19 20 22 25 26 29 1  1.1 1.2 1.3 2 T2.1 2.2 2.3              1Regulatreviews  olessons to(i) the chwhich the Decision toBaby PennyMay 2014. The  Case  Rheld a scopthe death oSSCB  endodelay in theappears thaa contributSeveral othyear have othat  this  reprevious  SrecommenThe approaIt  was  agrapproach ta  chain  of beyond theWorking ToThis reviewmethod  fosupports anSenior manwith the fawhich met                   ion 5 of the Lof  serious  caso be learned’.hild has died; e Authority, tho hold a Sery was bornThe CoroneReview  Subping meetinof Baby Penrsed  the  ree completioat the largetory factor. her reviews occurred ineview  shouSCRs  but dations fromach we usedeed  that  that recognievents  ane control oogether 201w thereforer  better  unnd solutionsnagers fromamily at theon four occ                  Local Safeguases  in  specifie.   A SCR is onor (ii) the chilheir Board paious Case Rn in August er’s finding b‐committeeg on 9 Junenny met theecommendaon of this SCe volume ofrelating to  Sunderlanuld  not  onlalso  shoum other recd he  review ised that thd  the  interf the indivi13. was undernderstandins can be mom key agence time of Bacasions duri  arding Childreed  circumstane where: ‘a) ald has been srtners or otheReview (SCR2013 and was that the  of  Sundee 2014 and ae criteria foration  at  thCR is an issuf work in rethe death ad in recently  consideruld  pay  scent reviewbe  underte actions anraction  of iduals involrtaken usinng  why  gooore easily idcies who haaby Penny’sing the SCR en Boards (SSnces  and  to  ‘abuse or negleeriously harmer relevant perR) died as a rehis was an arland  Safegagreed thatr holding a Se  end  of  Juue, which is espect of otand injuriest years.  The  the  learnispecial  attws. aken  usingnd decisiona  number ved. This isg an approod  and  poodentified. d worked ws death werprocess.  SCB) Regulatio‘advise  the  Aect of a Child med and therersons have woesult of a dccidental dguarding  Cht the circumSCR.1  The Iune  2014. being addrher SCRs bes of babies ue SSCB Chang  and  recention  to g  a  ’systems of practitiof  factors, s the methach that pror  practice with the famre asked toons 2006 requuthority  and is known or se is cause for corked togethedrowning aeath. hildren  Boamstances sundependen  The  reasoressed by SSeing undertunder the air thereforecommendatthe  findms  methodoioners occumany  of  wod recommrovides a thoccurs,  somily or wero join a Revuires SSCBs totheir  Board  psuspected: andconcern as toer to safeguar3 ccident in ard  (SSCB) rrounding nt Chair of on  for  the SCB, but it taken was age of one e directed tion  from ings  and ology’,  an ur through which  are mended in heory and   effective e working iew Team o undertake partners  on d b) either – o the way in d the child.’ 4  2.4 Agencies represented on the Review Team were as follows:  Amy Weir  Lead Reviewer Jan Grey   Chair of Serious Case Review Panel   Lynne Thomas  SSCB Business Manager Head of Safeguarding  Sunderland CCG Lead Nurse Safeguarding  STPCT NHS Foundation Trust Legal Representative  Sunderland City Council Detective Inspector  Northumbria Police Named Midwife for Safeguarding  City Hospitals Sunderland Temporary Strategic Service Manager Sunderland People Directorate2 Lay Member   SSCB  2.5 Each member of that team was asked to identify the frontline practitioners from their agency who were known to, or had worked with, the family of Baby Penny.  These practitioners met to discuss their experience of the case.  2.6 The Practitioner’s Group was held February 2015. It was attended by a representative group of those who had been involved. 2.7 The Lead Reviewer was commissioned to carry out this review in October 2014. Within the first few months of the review, the SCR process, the role of the Lead Reviewer and Review  Chair  and  the  functions  of  the  Review  Team  and  Practitioner  Group  were shared and clarified.   2.8 The methodology adopted for the review and the opportunity to be an integral part of a  multi‐agency  review  process  was  still  new  to  some  of  the  professionals  involved. Whilst  some  reservations  were  apparent  at  the  outset  of  the  review,  there  was general  enthusiasm  about  the  opportunity  it  afforded  for  identifying  and understanding factors that influenced the nature and quality of their work with this and other families.  2.9 In  this  review,  there  were  no  individual  conversations  with  practitioners.  However, two  meetings  were  held  jointly  with  the  practitioners  who  had  been  involved.  The notes  from  these  conversations  together  with  key  documents  were  the  key documents for consideration within the review.  2.10 Further  information  about  the  function  of  the  SCR  Review  Team  and  the  roles  and responsibilities of key groups can be found in Appendix 1 and Appendix 2. Comments on the methodological limitations are attached in Appendix 3. 2.11 The formatting designed by a colleague, Linda Richardson, for previous SSCB SCRs has been customised to report this review.                                                  2 Previously Children’s Services and remains the term used in this report. 2.12 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 There was being revieScope and Taking a sythan a pre‐which arisemanagers around:  thcompletionhistory andThere haveThe Coroneaccidental. This reviewPenny’s Mothe bath.  Child’s VoicPenny was another baAll the obsfully  immureviewed.   Mother  prosome evidePenny’s MoReviewer wresponded services. Shfamily wereThe  CPN  wknown her There is a involved inshe was bohave a relasome delayewed in SunTerms of Rstems appr‐determinede to drive thor  a  reviewhe  timelinesn, endorsemd the conside been otheer held an w looks at evother discovce and the a much waaby.  Her Mervations bunised  andPenny’s  exovided.  Altence that thother, AP hwas able toearlier.  Shhe said she e also helpfwas  mentiofor more thlimited am her care. Horn.  She toationship any in progresderland. eference roach encoud set of quehe key issuew  panel.  Kess  of  respoment and sheration of /er parallel pinquest in vents that tvered she wFamily’s Peanted babyMother prepby professiod  her  Mothxperience  whough,  herhey argued aas been moo meet her he  gave  a  ureceived aful. Penny woned  as  havhan eight yeount of infHer Motherld us when nyway; theyssing the reurages revieestions fromes to be expey  lines  ofonses  to  reharing of as/ role of fatprocesses uMarch 201took place bwas pregnaerspectivey and her Mpared well fonals of AP’her  ensurewas  likely  tr  Mother  aand this maost distressand to discuseful  accoll the suppowas well looving  been ears.  formation ar refused towe saw hey met a coview becauewers to bem terms of plored as opf  inquiry  foeferrals  andsessments, hers.   nder way d5 and her fbetween Jannt to the deMother (AP)for the bab’s care of Ped  that  heto  have  beand  Father ay have hadsed by the dcuss the reount  of  howort she neeoked after aparticularlyabout CP, Po tell profeer about theuple of timuse of the lagin with anreference. pposed to thor  this  revied  thresholdthe lack of uring the cfinding wasnuary 2013 eath of Pen) was very eby and imprPenny were er  developmen  positivedid  not  liv some impadeath of Baview in Octw  she  wasded from pnd she was ay  supportiveenny’s Fathssionals whe review thames and thearge volumn open enquThis helps the preconceew  quickly ds,  the  timf full considcourse of ths that the dand May 2nny from drexcited to ressed prof positive. Pment  was e  given  theve  togetheract on her. aby Penny.  tober 2015s  supportedprofessionaa very happye  since  Moher and hoho he was uat they did en she got 5 e of cases uiry rather the issues eptions of emerged eliness  of eration of his review. death was 014, after owning in be having fessionals. Penny was regularly e  care  her r,  there  is The Lead . She had d  by  local ls and her y little girl. other  had w he was until after not really pregnant; 4.4 4.5 5 T5.1              Backgro5.2 5.3 5.4             3Names atime of Bshe did nothe may havWe know tthat he wasPenny’s FatThe FamilyThe Family3Mother ‐ AFather ‐ CP Half‐siblingHalf‐sibling Baby Penny ound Inform Prior to 200pregnant wperiod  of  sadmitted toand he asschildren  wchildren  wMother’s caMother coCommunitydischarged GP.  AP  stocontent. Father,  CPagency seahave a hist                  and some famBaby Penny’s dt tell him sve found ouhat he cares looking afther was invy as known t3 P  g 1 g 2 y mation to 207, Penny’swith her secsignificant  mo hospital aumed care were  subjecere  safe  anare. ntinued to y Psychiatriby the meopped  takin’s  backgrourches weretory of conv                  mily details havdeath.  he was preut earlier.  ed for Pennyfter her. CP vited to meto Agencies           2007‐2012s Mother hacond child imental  heaas an inpatieof their twct  to  Child nd  they  webe supportc Nurse (CPental healthng  her  medund  and  h carried ouvictions for  ve been changegnant untily directly onwas writteneet with thes 36 year       51 yea16 year 7 years b. Auguad two childin 2007, shalth  problement. She sepwo children. Protectionere  flourishted by menPN), was prh service andication  in  2istory  onlyt as part ofviolent crimged to preserv two weeksn some occn to and ask Lead Reviers   rs rs Lives Live ust 2013 d. dren with he became vms  includinparated froChildren’s n  Plans  unthing  and  wntal health rescribed mnd she was 2012  and  sy  became  kf the SCR scme and to hve anonymity.s before shasions becaked to contewer but hees with Birthes with BirthMay 2014 her then parvery anxioug  disturbedm her partnServices wetil  it  was  eould  not  bservices unedication. Dthen regulashe  appeareknown  afteoping procehave been i. The ages givhe had Pennause her Moribute to the did not resh‐Father h‐Father rtner. Wheus and exped  thoughts.ner of fourtere involveestablished be  returningntil 2012; sDuring 201arly reviewed  to  be  ser  Penny’s ess. He wasinvolved in ven are the ag6 ny though other said he review. spond. n she was erienced a .  She  was teen years d and the that  the g  to  their she had a 2, AP was ed by her table  and death  as s found to domestic es at the 7 abuse  with  his  ex‐partner.  However,  this  was  not  identified  until  the  end  of  that relationship.  5.5 It appears he became involved with AP at the end of 2012. He was registered at the same GP practice as AP though they saw different doctors there. He was known to mental health services and was prescribed anti‐depressants.  AP did not tell him about the pregnancy for several months. After Penny was born, he was involved in Penny’s care, was seen by professionals and came to the house.  Period under review: January 2013 to May 2014 5.6 On  a  visit  to  her  GP  in  January  2013,  AP  was  surprised  to  discover  that  she  was pregnant.  She stated that she had a partner but that they were not living together. The  GP,  aware  of  her  history  and  that  she  was  vulnerable,  discussed  with  AP contacting  a  Psychiatrist  to  ensure  she  received  the  support  she  needed  and  she agreed to this. At the end of January, a CPN contacted the GP and it was agreed that, as Mother appeared to be stable and well, the Midwife should monitor her rather than mental health services becoming involved. 5.7 The  Midwife  saw  AP  in  mid‐January.  She  completed  an  Antenatal  Vulnerability Assessment  Form  and  made  a  referral  to  the  Vulnerable  Adults’  Clinic  for  AP.  The Midwife was concerned that AP was vulnerable given that she had previously suffered mental health problems when she was pregnant with her second child. She was also aware that AP’s Mother had died in violent circumstances when AP was only 11 years old. 5.8 At  the  beginning  of  April,  AP  was  seen  at  the  Vulnerable  Adults’  Clinic  and  the Obstetrician in attendance wrote to mental health services asking for her to be seen. As a result, AP was assessed in early June by the mental health service; she was to receive CPN support and contact was made with the Health Visitor. 5.9 Although AP seemed to be doing well and to be stable, the Midwife decided to discuss with AP referring her and unborn Penny to Children’s Services. The Midwife, who had known  AP  from  her  last  pregnancy,  made  this  referral  at  the  end  of  April.  She suggested  that  an  Initial  Assessment  was  required  given  AP’s  previous  history  of mental health problems. AP continued to decline to name the Father of the baby. This referral was not acknowledged and so she called Children’s Services on 20 May; she was told the case had not yet been allocated.  A week later the Health Visitor also made  a  referral  to  Children’s  Services  saying  she  had  a  general  concern  given  AP’s history. Having still heard nothing, the Midwife called Children’s Services again at the beginning of June when she was told that the case was still not allocated.  5.10 Finally  on  13  June,  the  case  was  allocated  and  Mother  was  seen  and  an  Initial Assessment  completed  on  18  June.  A  meeting  was  held  the  next  day  with  the 8 professionals involved – it was described by the Social Worker as an Initial Planning Meeting; AP was present and she was said to be doing well. It was agreed that a Pre‐Birth Core Assessment should be completed.  On 26 July, a Pre‐Birth Core Assessment Meeting was held. The assessment had been completed and the agreed outcome with the  other  professionals  was  that  Children’s  Services  should  close  the  case  as  there were no concerns. However, Children’s Services should be involved again, if and when, the baby’s Father’s details became known. This Core Assessment was not recorded on file at this time and so was not available to anyone looking at the case prior to Penny’s death. 5.11 AP was regularly seen by her GP, CPN, Health Visitor and Midwife. She remained calm and stable and was well prepared for the baby’s arrival. Baby Penny was born at the end of August 2013 and was well and healthy. AP was happy and cared well for the baby. The Midwifery visits and the Health Visitor’s primary visit went well and there were no concerns. AP named Penny’s Father to the Health Visitor at her first visit but following  this  disclosure,  this  information  was  not  passed  on.  In  October,  when  AP attended for her post‐natal check with her GP she said that CP was caring for the baby. The GP told AP that she would need to let Children’s Services know his name. The Social Worker rang the GP a few days later but they agreed there were no apparent concerns about CP and the case was not reopened. 5.12 During October and November, AP and the baby were regularly supported by the CPN, Health Visitor and GP. AP seemed well and she reported being well supported by her family and through daily contact with CP.  In December she was a bit tearful and said she was having relationship problems with CP and feeling low as a result. It appears that CP was also experiencing depression and seeing his GP.   5.13 In  mid‐January  2014,  Mother  spoke  to  the  Health  Visitor  and  said  she  was  back  in contact  with  Father.    She  also  said  that  Penny  had  had  three  episodes  of  stopping breathing (apnoea), going blue and eyes rolling. AP was advised by the Health Visitor to take her to the GP that day. The Health Visitor does not appear to have followed this up directly but left it to Mother. It does not appear that Mother went to the GP till a few days later about her own backache. During this consultation she mentioned the apnoea  stating  that  one  of  these  episodes  had  occurred  when  the  baby  was  being looked  after  by  CP.  The  GP  referred  the  apnoea  to  a  Paediatrician.  He  informed Children’s Services about his knowledge of Father and that he knew CP was caring for the baby ‐ recalling that an alert had been set up for this in the practice.  5.14 An ECG was carried out on Penny at hospital in mid‐February. The Paediatrician could not identify any cause for the apnoea and decided to see her again in two months. AP and CP went to the hospital together and were advised to reduce the amount of milk they were feeding her as there were concerns that Penny’s recent weight gain had been excessive. 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 6 6.1 AP was regwell  for  thagreed all wGP  had  haFather somwere said nIn early Maarguments had been wexcessivelyof Penny stAt the end involved. MOn the Sunthat Pennythe out‐of‐under watewas switchThe  ambulPolice weredelay  in  threported toThe cause result of negave a detawater whePenny at thfrom AP a wAreas of SigThis sectionPenny’s  famquestions wwere in plaA key factoare still preselect and rgarded by te  baby.  In was going wad  no  respome weeks eanot to be avarch, AP ranwith Pennyweepy for y. AP also totill seemed tof April, theMother said nday 18 Mayy was unwe‐hours GP ter in the baed off five dance’s  arrive not inforhe  arrival o the Reviewof Baby Peear drowninailed accoun she wenthe time of tweek beforegnificant Prn looks backmily  and  exwere imporace at that tor of a systeesent and horeview a sphe Health VFebruary  2well. The CPonse  from arlier; he wvailable.  ng the Crisisy’s Father. Ta few weeold the CPN to be good.e CPN closeshe was feey, the day bll crying anto continueath. Penny days later. Aval  was  demed by theof  the  amw Team. nny’s deathng.  There wunt of her a to answer the incidente the incideractice (ASPk at the actxplores  whrtant as thetime to supems review ow these caecific case aVisitor and 2014,  the  CPN said thaChildren’s was told thas Team sayiThe GP preks. She said that her re. ed the case eling betterbefore Pennd with loose to observwas taken AP and CP welayed  thoue Ambulanbulance  wh is believewere no extactivities ththe door. It. When seent and he hP)  ions and dehy  these  prey helped thport good pis also to coan be changand to use tCPN as conCPN  spoke at she was iServices  abat there wasng she wasescribed herd Father welationship wand mentar. ny fell in these stools; she her. The to hospitalwere at the gh  it  is  noce Service as  fully  invd to have bternal injurat day. Shet is likely then by Polichad not seeecisions of pofessionalshe Review Tpractice or onsider wheged. The aimthis to provntinuing to to  the  Heantending tobout  his  res a new Soclow in moor anti‐deprewas unreliabwith CP wasl health sere bath, AP che was subsfollowing dl and put ohospital. t  clear  whyof this untvestigated been a hypoies or retinae said the bhat AP was e, CP statedn Penny forprofessionaacted  as  tTeam undemake poor ether any sym of using avide ‘a windbe stable aalth  Visitor o close the eferral  in  recial Workerod becauseessants; sheble and wass turbulentrvices were called NHS 1sequently aday AP fouon life suppy  this  was toward inciand  the  reoxic brain ial haemorrbaby slippednot fully sud that he hr several daals working wthey  did.    Trstand whapractice mystem vulna systems mow on the s9 and caring and  they case. The elation  to r but they of having e said she s drinking . Her care no longer 111 saying advised by nd Penny ort which the  case.  dent. The esult  was njury as a hages. AP d into the upervising ad parted ays.   with Baby The  ‘why’ at systems ore likely. erabilities model is to system’.   10 6.2 From studying key documents and listening to the views and experiences of front line practitioners  involved  in  this  SCR  process,  the  Review  Team  identified  five  areas  of significant practice. These are listed below and are explained in more detail in later sections.  ASP  1:  Children’s  Services:  Timeliness  of  response  to  referrals  from  other Agencies   ASP  2:  Managerial  Oversight  and  Supervision,  Timeliness  of  completion, endorsement and sharing of assessments  ASP 3: Opportunities to support through early intervention or CAF missed  ASP  4:  Lack  of  full  consideration  of  history  and  the  consideration  of  /  role  of fathers  ASP  5:  Context  in  which  professionals  were  working  ‐  Failure  to  escalate  and challenge effectively inaction by Children’s Services  6.3 ASP 1: Children’s Services: Lack of timely Response to Referrals   According to agency records, two referrals were made to Children’s Services between April 2013 and May 2013, one from the Midwife, and one from the Health Visitor. The Midwife first referred on 30 April 2013 and she chased this referral on four occasions as she had had no response – 20 May, 28 May, 3 June and 13 June 2013. These referrals were as a result of knowing the history of the family and Mother’s vulnerability during the previous pregnancy. The GP also contacted Children’s Services in October 2013 and January 2014. 6.3.1   Mother’s GP contacted Children’s Services in October 2013 by telephone and also in January  2014  through  a  faxed  letter  with  a  follow  up  telephone  call  to  chase  a response on 25 February 2014. In October the Social Worker called the GP about a week later when it was agreed that action was not required as no concerns had been identified.  In  January  /  February  2014  he  did  not  manage  to  speak  to  the  Social Worker,  being  told  that  there  was  a  new  Social  Worker  who  was  not  available  to speak.  These  referrals  related  to  the  alert  on  the  GP  system  to  say  that  Children’s Services should be notified when the name of Penny’s Father was known. 6.3.2   There  was  no  response  to  the  2013  referral  for  almost  six  weeks  then  an  Initial Assessment was completed followed by an Interagency Initial Planning Meeting. This identified the need for a Core Assessment to be completed in compliance with the Unborn  Baby  Procedure;  this  was  completed  and  a  meeting  held  on  26  July  2013. However, the Core Assessment was not recorded on the system or shared with other agencies until after Penny had died. 11 6.3.3   There was considerable frustration from the health professionals about the long delay in response from Children’s Services. As Mother was pregnant and had not yet had the baby  it  seems  that  the  allocation  of  the  case  was  not  prioritised.  The  lack  of communication and response to the Midwife was a missed opportunity to share the history and any concerns at the earliest possible stage and to put in place an effective early response. 6.3.4  The referral from the Midwife was made following her completion of the Antenatal Vulnerability Assessment, which took into account past history and what was currently known  about  the  family.  The  number  of  vulnerability  indicators  met  led  to  the referrals to Children’s Services.   6.3.5.  When  eventually  a  Planning  Meeting  was  held  in  mid‐June  2013,  the  health professionals  attended  and  so  did  Mother.  There  are  minutes  of  this  meeting  and these are on the case record. The GP was asked for information at very short notice but did respond.  6.3.6.  Even at this early stage Mother was reticent about naming Penny’s Father. This pattern of her cooperating well and engaging with the professionals – apart from providing the name of Father – continued throughout. When she did disclose the Father’s name to the Health Visitor, this was not shared.  6.3.7.  The GP contacted Children’s Services in October 2013 when he knew Father’s name. The  Social  Worker  did  call  back  but  it  was  agreed  there  were  no  concerns  and Children’s Services would not become involved.   6.3.8.  The GP faxed a letter of referral in January 2014 when Mother indicated that Father was having sole care of the baby. The referral by the GP resulted in a telephone call more than a week later after the GP had chased it up. The GP was told that  there was a new Social Worker who was unavailable. It was agreed with the Social Worker whom he  spoke  to  that  there  were  no  specific  concerns  about  Penny’s  care.  It  does  not appear that the risks Father may have posed, once his identity had been established, from his own history were identified or considered.   6.3.9.  During  the  course  of  this  review,  the  high  level  of  demand  on  Children’s  Services became very apparent. The high turnover of staff and particularly of managers was also a concern. Three weeks after she had made the referral, the Midwife was told when she called that the case had not been allocated and she was given the same response two weeks later. Finally in mid‐June a Social Worker was allocated who made contact with her and the other professionals involved. The GP received one call but when she made contact in January 2014, she did not get an appropriate response.   6.3.10   The timescales for the completion of responses to contacts and referrals are clearly set out in Working Together 2013.  All contacts should be responded to within 24 hours but this did not occur in this case.  12 6.4 ASP  2.  Managerial  Oversight  and  Supervision,  Timeliness  of  Completion, Endorsement and sharing of assessments  Managers have a responsibility to support frontline staff as well as a duty to monitor the  effectiveness  of  the  agency  and  its  systems  and  to  check  that  safeguarding responses  are  appropriately  discharged.  There  is  evidence  in  this  case  review,  as  in previous reviews, nationally and locally, that management oversight and supervisory processes were not robust in Children’s Services and the practice of frontline workers was  not  fully  or  consistently  supported  or  challenged.  Management  oversight  of practice and systems was inadequate in Children’s Services.   Within  other  agencies  –  notably  within  Health  –  there  was  evidence  of  good supervision and management oversight as well as access to specialist support from in‐house safeguarding teams.  6.4.1   High  quality  reflective  supervision  is  central  to  providing  effective  practice  with families and good support for professionals working with families with complex needs. There  is  a  great  deal  of  research  and  literature  to  assist  managers  to  develop  high quality  supervision  across  agencies4;  the  best  supervision  offers  both  managerial oversight and constructive challenge to practitioners, using evidence based research to help the practitioner decide what sort of support is required for individual families.     6.4.2   Supervision  and  managerial  oversight  for  all  key  practitioners  should  identify  poor practice and examples where short cuts are taken to manage organisational demands. This case review revealed that there were several instances when the timeliness of the response  to  referrals  was  inadequate  in  Children’s  Services.  This  was  in  breach  of Working Together 2013 and the local SSCB procedures.   6.4.3   For the health professionals, there is evidence in this review that supervisory practices were generally more robust in most cases in terms of supporting the practitioners or challenging  practitioners  when  they  were  not  persistent  in  following  up  concerns. However, it is not clear that the shortfalls in responses from Children’s Services were escalated at managerial level beyond the practitioners’ efforts by health services.   6.4.4   It emerged following the undertaking of an internal case audit in March 2014 that the Core Assessment, said to have been completed at the end of July 2013, was not lodged on  the  electronic  recording  system  and  it  could  not  be  found.  Although  the  Team Manager had been involved in the Initial Planning Meeting in June, the Team Manager clearly did not authorise or sign off the subsequent Core Assessment. It is highly likely that the plan to close the case was not agreed and discussed fully in supervision with the  Social  Worker.  It  is  of  note  that  no  referral  to  early  intervention  services  was suggested which would have been the likely supervisory advice rather than full closure and reliance on universal services plus mental health support.                                                     4Staff Supervision in Social care,” Tony Morrison, 3rd edition and  “The Impact of Supervision on Child protection practice –a study of Process and Outcome” 2003.Jane Wonnacott; Effective supervision in social work and social care, Professor John Carpenter and Caroline Webb SCIE Briefing 2012. 13 6.4.5   As  it  appears  that  the  Core  Assessment  was  not  written  up  until  2014  and,  as  no formal  minutes  were  ever  taken,  other  agencies  relied  on  their  notes  taken  at  the meeting at the end of  July 2013. Fortunately, these notes were available and were shared with some others who did not attend including the GP. Only by this means was the GP made aware of the need to contact Children’s Services to share information when Father’s name was known.   6.4.6   It has not been possible to discuss the shortfalls within Children’s Services with the manager and practitioners directly involved. There has been a high turnover over of staff in those teams. Formal disciplinary processes have been undertaken in relation to some of the staff concerned. There was undoubtedly considerable pressure of work within  Children’s  Services  which  meant  that  not  all  assessments  were  checked  and signed off by a manager. In a previous review of another case in the same time period, it was suggested that the volume of work restricted the amount of time the manager could  spend  on  monitoring  assessments  and  closure  of  cases.  The  recent  Ofsted inspection in 2015 has also identified the high demand on the services as leading to shortcomings in the service.   6.5 ASP 3:  Opportunities to support through early intervention or CAF missed  A  Core  Assessment  was  completed  in  June  /  July  2013.  Although  it  was  not appropriately recorded the Social Worker’s findings were shared at a meeting at the end of July 2013. The Social Worker’s recommendation was that the case should be closed  whilst  the  Midwife  and  other  universal  services  plus  mental  health  services continued to support Mother. There are no formal minutes of this meeting. However, it does not appear that referral to a family support service or a Children’s Centre was considered or agreed.    6.5.1   In  a  case  with  such  an  extensive  history  and  such  significant  parental  vulnerability, early intervention services and the completion of a CAF would have been beneficial and indeed, strongly indicated as a requirement for “stepping down” from social work intervention.   6.5.2   It  appears  that  all  the  professionals  present  accepted  that  case  closure  was appropriate.  It  is  disappointing  that  other  early  intervention  was  not  suggested, discussed or agreed. If a CAF had been in place this would also have provided a formal process for monitoring and reviewing what was happening in the case and for ensuring that  joint  working  particularly  across  Adults  and  Children’s  Services  was  well‐integrated. One multi‐disciplinary team meeting was held with the GP and others and this was good practice but there was no formal plan.  6.6 ASP 4: Lack of full consideration of history and the consideration of / role of fathers  Although Mother appeared to be highly cooperative and engaged well and proactively with  professionals,  she  adamantly  and  consistently  refused  to  provide  the  name  of Penny’s Father until after the baby was born. Even then she appears to have not told all professionals consistently what the nature of their relationship was. 14  6.6.1   Many SCRs and the Biennial Reports written by Brandon et al have demonstrated that the presence of significant males in families is often overlooked by professionals or given  insufficient  consideration.    Although  CP  was  believed  not  to  be  living  in  the family, he was nevertheless a significant adult in the life of Penny. CP appears to have been  regarded  as  supportive,  but  at  times,  he  was  also  a  significantly  negative influence  for  AP  and  probably  Penny.  AP  described  arguments  and  disagreements occurring on several occasions. AP said these disputes with him lowered her mood. On one occasion she said that he was drinking excessively and was then verbally abusive. He remained a risk that was not known and had not been assessed by anyone.  6.6.2   As identified in previous SCRs, nationally and locally, research advises that it a human tendency  to  seek  only  the  information  that  we  ‘wish  to  find’,  and  the  research confirms the dangers of a tendency to ‘stick to what we think we know’ and carry on with the plans without appropriate question or challenge.   6.6.3   In this case, Mother was cooperative on the face of it and demonstrated that she was committed to the baby and made good preparations and provided good care once the baby  was  born.  The  baby  thrived  ‐  in  fact  she  made  significant  weight  gains  which Mother was advised to consider in her feeding. However, although Mother did inform professionals that her relationship with CP was turbulent and caused her stress, there is a variation in the level of detail she discussed. CP’s relationship with Mother was said to relate solely to his involvement with Penny only and they did not live together. Mother did not identify Father till September 2013 – though this was not shared with the GP until later.   6.6.4   Mother shared some information about the nature of her relationship with CP from October  2013.  When  she  saw  the  GP  in  October  she  told  the  GP  that  she  had  left Penny in the care of CP. Later in October, she said to the CPN that she was seeing Father daily. In early December AP was tearful in a telephone call to the CPN saying she was having relationship problems with CP and on a visit later to the Mother she confirmed things were not going well. It was the CPN’s view that Mother’s upset and low mood were reactive to this situation when the Health Visitor called her to discuss the family.   6.6.5   In  October  2013  and  again  in  January  2014,  the  GP  made  contact  with  Children’s Services about Father. There was a response on the first occasion to the GP but on the second occasion when the GP was concerned about Father having care of the baby there was no response or action taken.   6.6.6   When Mother contacted the Mental Health Crisis Team in early March 2014, she said she was arguing with Father and feeling very low in mood in reaction to problems with Father. She said she had been weepy for a few weeks and that Father was drinking excessively and was being unreliable. There is no evidence that this further concerning information about circumstances which would have been having an impact on Penny were  relayed  to  Children’s  Services.  Subsequently,  Mother  was  prescribed  anti‐depressants by the GP.  At this same point, we now know that Father was seeing his 15 GP and was still taking anti‐depressants. In early April, Mother’s situation seemed to have improved and she was said to be feeling better.  6.6.7   Mother’s initial failure to provide information about Father meant that checks on his background were not carried out at that stage. If they had been significant risks would have  been  identified.  After  Penny’s  birth,  she  did  disclose  his  name  but  by  then  it appears  that  an  optimistic  view  –  with  some  justification  ‐  was  taken  because  all appeared to be well. It was assumed this would continue. Even when new information came to light from the GP in early March, this did not prompt a new referral. This is not  entirely  surprising  given  the  various  frustrated  efforts  by  the  GP  and  others  to achieve a response from Children’s Services during the history of this case. The failure by the Social Worker to undertake full checks on Father when the GP made contact in October 2013 was a missed opportunity.   6.7 ASP  5:  Context  in  which  professionals  were  working  ‐  Failure  to  escalate  and challenge effectively inaction by Children’s Services  As identified in a previous review, practitioners were clearly working under a great deal of  pressure,  both  in  respect  of  competing  demands  for  time,  and  the  fact  that  the threshold for intervention was considered high. In previous recent SCRs conducted by SSCB,  the  practitioners  in  the  review  process  spoke  about  the  impact  of  both, commenting that high caseloads could easily encourage professionals to focus more on their own individual responsibilities because multi‐agency working can appear to take more time and maintenance. This high demand, pressure on staffing affected not only Children’s Services but some of the other agencies involved in the case – particularly Health Visiting.  6.7.1 Information from the Practitioners’ Group and the Review Team suggests that in this Local  Authority  like  others,  there  are  diminishing  budgets  and  competing  priorities. Research suggests that these factors along with pressures of work result in a tendency to  raise  thresholds  for  access  as  the  means  of  coping.    In  this  case,  there  was significant  initial  delay  of  several  weeks  in  Children’s  Services  followed  by  a  rapid assessment and closure. 6.7.2   This view of Children’s Services “coping” and making do was endorsed by many of the practitioners who contributed to this review and especially from colleagues in health settings.  6.7.3   The  Midwife  and  the  GP  were  outstanding  in  their  persistence  to  seek  to  get  the appropriate responses from Children’s Services. However, they were still frustrated at times and it is not clear how or whether they sought to escalate concerns to a higher level. This is an area for consideration by the SSCB. 6.7.4   In  the  circumstances  of  the  Local  Authority  Children’s  Services  being  under  such unrelenting pressure, high turnover of staff and organisational disarray, there was still  7  7.1  7.2   7.3 T  8  8.1  T 8.2  TTa high  – thagencies toFather. If tinformationwould havesee  and  enPenny. We could  haveServices prthe  minds professionaAgency leaAll the agen4).  The  infcontributedGroup wereNot all of twider practidentified obe monitorThe pathwaby a range are linked t The FindinThe Reviewsome practrationale, aof questionthe root caThe findingeach of theexpected  tThere are sough largelo be the mhis had occn of concere been impngage  with also know e  been  somimary role tof  other  pally curious.rning and ancies involvformation  cd to the proe able to idethe reportstice within or clarified red by SSCBay for interof key pointo previous ngsw Team idetices happean indications designeduses undergs fall into de findings ao  find  linkssix findings fly appropriaain focal pcurred it wrn to share portant for tFather  –  pnow that hme  read  acrto check ouprofessional. actions takeved in this SCcontained  iocess eitherentify persos identified individual aadditional a.   rventions innts and deccase reviewentified sixned in the n of its impd to enable pinning thedifferent tyand each ofs  between for the Boarate expectaoint for asswould have and escalathe professparticularly he was regross  withinut the risks hls  to  seek enCR completin  these  rer as a membonal learninin detail, hagencies. Wactions than relation tocisions. The ws in Sundefindings, wway they dpact on thethe Board e finding. ypologies off the typolofindings  wrd to considation placedsessing andprovided ete the needsionals worwhen  it  emistered in t  the  practihe might pomore  inforted Agency eports  highber of the Rng. how this leaWhere necet should beo services fsignificant rland. which helpeddid. Each of  wider systto strengthf systems isogies.  Thishen  adoptider, these ad on Childred identifyingither reassd to assess king with Mmerged  thahe same Gice.  Althougose, it also srmation,  toLearning Rehlight  that eview Teamarning woussary, the Le undertakeor Baby Peissues are d the teamthe findingems in Sunhen safeguassues, with s is not unung  a  wholere:  en’s Servicesg risks in rurance or aFather’s riMother to tat  he  was  cP practice gh  it  was should haveo  observe  aeports (see the  individm or the Prauld be transLead Reviewen and whinny was deidentified bm to undersgs is explainnderland anarding by aa clear linkusual, as it e  systems  a16 s by other elation to additional skiness. It try also to caring  for and there Children’s e been on and  to  be  Appendix duals  who actitioners sferred to wers have ch should etermined below and  stand why ned with a d a series addressing k between would be approach. 17  Management of Systems 1. Managerial  oversight  is  central  to  supporting  critical  thinking,  challenge  and good assessments in multi‐agency work and this was not evident in some of the practice in this review 2. Lack of clarity about the function and titles of meetings; assessments were not all formally recorded and the notes shared leading to a lack of clarity and de‐prioritisation about what had been discussed and agreed    Professional‐Family interaction 3. Professionals  were  too  focused  on  Mother’s  cooperative  engagement  and  did not  challenge  her  sufficiently  to  identify  who  Penny’s  Father  was.  Her  lack  of disclosure of information about his identity was accepted as she justified it in terms of the casual nature of the relationship 4. Knowing  the  identity  and  background  of,  as  well  as  the  presence  and  role  of males in families is critical to understanding family functioning and assessing risk  Multi‐Agency work 5. There  were  some  good  examples  of  joint  working  and  information  sharing between the health professionals involved but there was a lack of robust multi‐agency  collaboration  from  Children’s  Services.    At  the  same  time,  when Children’s Services were involved with the family, the decision to close the case and  not  to  refer  to  early  intervention  services  was  agreed  by  all  the  other professionals involved  Use of Tools   6. The main risk tool used in this case was the Midwife’s Antenatal Vulnerability Assessment. There was no multi‐agency risk assessment tools used and even the Core Assessment, which could have been used for this purpose, was not a joint effort involving all the professionals; we know it was not written up and shared for more than a year   Finding 1            Managerial  oversight  is  central  to  supporting  critical  thinking,  challenge  and  good assessments in multi‐agency work and this was not sufficiently evident in this case.   In this case there was evidence of managerial oversight and challenge in some key agencies with  specialist  safeguarding  advice  and  support  in  some  cases.  However,  within  Children’s Services  there  was  a  considerable  delay  in  allocating  the  case  and  referrers  were  not  kept informed.  The  Core  Assessment  by  the  Social  Worker  was  not  recorded  on  the  system  or authorised by a Manager as required. The impact of competing priorities and limited resources will always impact on service delivery but it must also be recognised that times of transition are periods which increase risk and 18 require strong contingency plans from managers to ensure that vulnerable children are kept safe and that staff are not left unsupported.   This  finding  was  recognised  by  the  Practitioners  and  the  Review  Team  as  being  an underlying issue in Sunderland and not unique to this particular review.   Finding 2            The function and titles of meetings were unclear; assessments were not all formally recorded and the notes shared leading to a lack of clarity and de‐prioritisation about what had been discussed and agreed.  In this case, the pre‐birth Core Assessment meeting in July 2013 was not formally minuted. This meeting was important as it in effect set out the plan for ensuring that checks were made in relation to Father. Professionals were left to rely on their own notes of the meeting. As the Core Assessment was not written up or on the electronic system in Children’s Services, there was in effect no formal or informal record there of what had transpired and been agreed in that meeting. It seems likely that when the GP spoke to the Social Worker in October 2013 that without a formal reference to what was agreed in that meeting the Social Worker lacked clear terms and advice on the need to check out Father’s history rather than assume all was well with the care of the baby.   This issue was also identified within another SCR in Sunderland.  Finding 3            Professionals were too focused on Mother’s cooperative engagement and did not challenge her sufficiently to identify who Penny’s Father was. Her lack of disclosure of information about  his  identity  was  accepted  as  she  justified  it  in  terms  of  the  casual  nature  of  the relationship.  Mother was present at both the interagency professionals’ meetings which were held in June and July 2013. In some ways this was good practice but it is likely to have limited the degree of challenge and the asking of important ”if“ questions about Father and any risks which may have presented.   In  a  number  of  local  reviews,  attention  was  appropriately  drawn  to  the  need  for  some opportunity for professionals to share what ifs and questions without parents being present.    Finding 4            Knowing and understanding the identity and background of, as well as the presence and role of males in families is critical to understanding family functioning and assessing risk. Serious Case Reviews have repeatedly highlighted failures by all professionals to effectively engage Fathers or significant males in the family and this was clearly evident in this review.   The maunassesthough Penny’s There wwas car  Finding Lack of  There wprofessChildrenthe decand not The  decollabodealt w  Finding The maThere wcould hwe kno There  wsupporteabsenceassessin In  additconsideropportu 9.   9.1 ain focus wssed risk. Itthere is refs accident.  was a lack oring for the g 5  robust muwere some gionals  invon’s Servicescision to clot challengedelayed  andration did nwith seriouslg 6  ain risk toolwas no multhave been uow it was nowas  no  formaed,  that  Pene  of  a  multi‐ng risk more dtion,  as  no  fred  or  put nity to tie toSummary It is imposswas throught is not cleaference to hof informatiobaby and clti‐agency cgood exampolved  but  ts.  At the saose the cased by, other pd  only  brienot occur. Wy or robustl used in thti‐agency riused for thiot written ual  joint  assenny  was  saf‐agency  riskdifficult. It alformal  step in  place  whogether and tsible to stateout on Moar from the him attendion on and oausing cons collaboratioples of jointthere  was ame time, we and not toprofessionaef  full  engWhen other ly enough t his case wasisk assessms purpose, up and sharessment  or  pfeguarded  aassessmentlso increaseddown  procehen  the  casto integrate e whether tother. CP re records wing a baby cobservationsiderable dion from Chit working ana  lack  of when Childro refer to eaals. gagement  issues arosthe significas the Midwment tools uwas not a jred for morplan  put  in  pand  that  anyt  tool  and  pd the risk of pess  e.g.  throse  was  closthe work witthe death oemained thhich of the clinic and ton of this Fatsharmony a ildren’s Sernd informatrobust  men’s Servicearly interveof  Childrese the respoant history o wife’s Antenused and evjoint effortre than a yeplace  in  thisy  risk  from plan  to  folloprofessional ough  CAF  ored  in  Auguth this familyof Penny, agroughout aprofessiono him beingher even wand upset invices. tion sharingulti‐agency es was invontion servicen’s  Serviceonse was noof Mother.  natal Vulneen the Coreinvolving aear. s  case  to  ensFather  shouw  made  shatensions andr  early  interst  2013,  thy. ged 9 monthan unconsidnals actuallyg at the hoswhen it was n the house  g between ty  collaboratolved with thces was acces  meant ot consisten   erability Asse Assessmeall the profsure  that  Muld  be  identaring  informd frustrationrvention  serhere  was  anhs was prev19 dered and y met him pital after known he ehold.  the health tion  from he family, cepted by, that  full nt and not sessment. ent, which essionals; Mother  was ified.    The mation  and s.  vices  were nother  lost  ventable.  9.2  9.3  9.4  9.5  10.  10.1  10.2   10.3  10.4   10.5  The baby dwas  accidemomentaryreview, Pensaid that shIt  was  notattribute thfamily. Penand her famprofessionaensure  thaparticular nAlthough thit is also clein the best Although  itlearning foby Ofsted iof this SCR RecommenEach  of  trecommenby the SundIn addition,Children  BSafeguardinreview as aSSCB to enswho are wmulti‐agenpractice.  SSCB shoulwhen  it  hainformationSSCB  to  prmulti‐agendied as a resental.  Somey lack of sunny’s Mothhe left her bt  possible  the cause ofnny’s Mothemily in carials  to  be  pat  they  havneed to idenhere are soear that theinterest of t  is  still  ear all agenciin 2015 haswere also indations the  agencidations. Thderland Saf, the followBoard  (LSCBng Childrenreas for consure that thorking withcy audits and ensure thas  been  agn is identifieromote  effency  workshsult of an ace  difficult  qupervision rher was verbriefly to anto  predict death to aer has beenng for Pennersistent,  cve  a  good ntify and reme areas foere were mathe baby anarly  days,  tes from pres found safedentified ases  involvee implemeneguarding Cing recommB).  These  r Board to cntinuing anhere is effech children and through hat there isgreed  that ed in a caseective  jointhops  and  occident. It wquestions  hresulted in ry clear thatnswer the dothe  death ny failings on clear thatny. The revcurious  andknowledgeesearch the or of practiany good end in suppothe  work  oevious SCRseguarding ts shortcomied  with  thntation andChildren Bomendations recommendconsider. Thd further foctive managand familiesits evaluatis a clear cothere  shoue.  t  working  tother  oppowas the viewhad  to  be this accident she had boor when soof  Baby  Pon the partt she was wiew has hod  above  all e  of  the  fahistory of fce in this caxamples of ort of Motheon  improvins is under wto be inadeings during he  family d impact of ard. are made tdations  arehey have emocus. gement oves through inon of Sectiontingency puld  be  follohrough  desortunities  fow of the Coasked  but nt. When sbeen supervomeone ranenny,  neitht of professiwell supporwever highchild‐centramily’s  circathers.  ase which rprofessioner.  ng  Childrenway. The moquate and sthe inspecthas  identithese actioto the Sunde  provided merged fromersight and nclusion of on 11 assessprocedure aow  up  if  asigning  andor  front‐linoroner that t  the  view he was seevising Pennng the bell. her  is  it  poionals who rted by prohlighted thered  when  sumstances require impals workingn’s  Servicesost recent isome of thtion.  ified  a  nuons will be mderland Safeto  the  Sum the findin supervisiothis as a stsments andand procesand  when  ad  developinne  practitio20 her death is  that  a en for this ny but she ossible  to knew the fessionals e need for seeking  to with  the rovement g together s  and  the nspection e findings  umber  of monitored eguarding underland ngs of this n for staff tandard in d audits of ss in place additional ng  regular oners  and 21 managers to share issues and discuss priorities across local services.   10.6 SSCB should in its next review of the effectiveness of early help / intervention, carry out  an  audit  of  outcomes  for  cases  which  are  closed  within  Children’s  Services  to identify whether “step‐down” is being robustly managed through CAF and referral to early help services.              22  Appendix 1  The Serious Case Review (SCR) Review Team  Function To conduct, on behalf of the SSCB, the Serious Case Review, ensuring timely progression and taking responsibility for the production of the final SCR report presented to the Board at an agreed date.   One or two lead reviewers, one of whom must be independent of any agency represented on the Review Team, will lead the work of the SCR Management Review Team.   Membership of the SCR Review Team Membership will usually be senior representatives from the various agencies working with or known to the family. They must not have had any direct contact with the family or children or have held decision‐making or supervisory role in relation to the frontline practitioners working with the family.  Members of this Team will be expected to have the authority to hold their own agency to account to ensure that required reports/documents are made available and key staff supported to take an active role in the SCR process.  Responsibilities of members of the Review Team  Represent their agency   Understand the broad details of the case under review   Ensure that a very broad outline chronology is undertaken  Identify key frontline practitioners who were known to the family  Undertake tasks related to data collection and analysis  Take ownership of the contents of the final report in presenting findings to the SSCB   Rationale: This  SCR  Review  Team may  well  involve  many  of  the  same  managers  involved  in  the  SSCB Learning and Improvement in Practice sub‐committee, it’s function and purpose however, are different in that its’ work is solely to lead and work on a specific SCR.  Members need to be clear about their responsibilities, as this model requires far greater involvement from senior managers than the previous prescriptive IMR type methodology.  23 Appendix 2  Roles and Responsibilities   SSCB Chair  confirms the decision to hold a SCR  commissions  on behalf of the Board, the Independent Reviewers  agrees to the model used  and holds agencies to account for their active involvement in the process  ensures that there  are sufficient resources  in the SSCB Business Unit to support the SCR process  ensure Board partners are kept well briefed about the SCR and its progress  intervene where difficulties or barriers emerge from agencies  SSCB Business Manager  is familiar with the model used and acts as a source of information for all who are involved in the SCR process. This can be a stressful and anxiety‐ provoking experience for those unfamiliar with this type of approach  ensures that all key parties are kept informed and there is formal sign up from all agencies involved in the SCR  convenes all meetings and ensures that these are well documented and minuted  works with and to the lead reviewers in terms of access to resources, data collection and contact with key individuals  ensures that steady progress of the SCR is maintained   keeps the SSCB Chair and the Board briefed about emerging issues and progress  manages issues about any parallel processes  acts as the key link between the SCR Review Team and the SSCB  SCR Review Team Members will be expected to  attend all meetings where possible – deputies are not encouraged  collect documentation from own agency as and where required   read and analyse relevant data  undertake  discussions with frontline staff from their own and other agencies if agreed and write up these ‘conversations’   support their own staff who are involved with SCR ensuring they receive full and appropriate support  throughout the SCR process  Identify and facilitate changes within their organisation in response to any emerging practice or policy issues  meet /communicate with the staff at the end of the SCR process to discuss agency and professional learning  ensure that the required Learning and Reflection report is submitted for inclusion in the SCR final report  ensure that information about SCR process is communicated throughout their agency to managers and frontline practitioners  24  ensure required reports are submitted on time  read and contribute to draft and final reports  take responsibility for addressing any issues, which arise in their organisation in relation to the SCR, including any findings and recommendations  Practitioners Group members will be expected to  attend Practitioner  Group meetings   and/or   meet with two members of the Review team to discuss their views about working with the family and what factors helped and hindered your practice  reflect on their own practice and that of their agency  offer support  and respectful challenge to other colleagues through  their reflective  and shared journey  read and comment on any draft report circulated by the Review Team   Lead Reviewers will  offer leadership to the  Review Team, chairing meetings and ensuring key tasks are identified and  followed through  work in partnership with Review team to ensure work is co‐ordinated and progressed  offer guidance and support to all individuals involved in the SCR process   maintain a reflective log to ensure that lessons can be learnt for future use of this model  produce draft reports for the Review Team, offering insights, analysis and challenge  and take responsibility for the production of the final report on behalf of the team  ensure they  have supervisory and mentoring  opportunities to provide scrutiny and challenge to their role as lead reviewers  Rationale: The  role  of  Business  Manager  is  a  vital  one  and  it  is  essential  that  this  individual understands the key part they play in supporting the SCR. Equally, others who are involved need to be clear about what is expected of them in this way of working.  LSCBs may elect to appoint one lead reviewer to lead on the SCR and agree that the second  lead  reviewer  can  be  an  internal  appointment  from  any  of  the  agencies involved.  It is important however to note that if this decision is taken, appropriate resources should be made available including external supervision for both reviewers.   25 Appendix 3 Methodological Comments and Limitations  1. As several of the staff and managers who had been involved in the case – particularly in Children’s Services – it was not always possible to seek the views of all those who had been directly involved in the case.  2. The number of SCRs being undertaken in this Authority at the same time clearly impacted not only on timescales but also on the workload and availabilities of the Review Team. On occasions it also made it more difficult for the Review Team to separate one review from another due to the similar nature of the case.  However, the lessons emerging from this Review  corroborated  those  already  identified  and  strengthened  the  messages  for  the Board.  3. The Review Team have a better understanding of other agency’s learning through this very interactive  practitioner/Review  Team  relationship.    Some  of  the  learning  enabled individual agencies to better understand the role, function, and practice of their multi‐agency partners in this case.  It also challenged agency’s assumptions of one another’s roles and statutory responsibilities.   The experience of undertaking conversations with frontline practitioners although time consuming was thought to be beneficial to the SCR process.  4. Feedback  from  frontline  practitioners  indicated  that  they  thought  the  Practitioners Meetings, although not always comfortable, did help them better understand the role of their colleagues and made a difference to their practice.  They valued being involved as key practitioners in the SCR process and thought this approach was more inclusive and offered greater learning than previous models.   5. Overall,  the  experience  was  thought  to  be  a  positive  one,  but  one  which  was  not necessarily any less time consuming than previous approaches.  26 Appendix 4  Progress Report  Outlined below is some of the improvement work undertaken by individual agencies and by the SSCB partnership:    City Hospitals Sunderland NHS Foundation Trust  1. Invisible Fathers – Work is in progress to check GP records for father/significant others where concerns are raised for any risk factors 2. Documentation  supports  a  robust  enquiry  and  assessment  of  mother  ‐  The Vulnerability  Assessment  Protocol  document  has  been  updated  to  strengthen  the focus on family dynamics.  The updated Postnatal Records includes a section requiring midwives  to  document  who  is  present  at  each  home  visit.      Used  together  these improvements  will  assist  midwives  to  better  understand  the  support  network  for pregnant mothers. Both will be implemented on 1 January 2016 3. Embedding  improvements  into  everyday  practice  ‐  Group  supervision  has  been established for community midwives to ensure that the learning from this serious case review  is  understood.      The  learning  has  also  been  disseminated  through  the Directorate Safeguarding children group and within level three training for all staff so group supervision will support enhanced reflective practice, learning  and challenge and the impact of this will be measured through a recently completed audit of the records Sunderland Clinical Commissioning Group   Practices to adopt a system appropriate to their practice to ensure up to date information on  children  that  are  subject  to  a  plan,  child  in  need  or  a  looked  after  child  in  order  to facilitate  effective  MDT  meetings  within  the  practice  and  information  sharing  between health professionals  GP practices have been given 2 examples of good practice of maintaining up to date information for discussion at MDT meetings  The examples also include suggestions of how to ensure the wider primary health care team are kept involved  Many practices already have a system in place for this  The  importance  of  a  good  system  with  be  re‐iterated  through  training,  briefing documents and safeguarding newsletters  The  impact  of  this  will  be  reflected  in  practices  feeling  more  confident  of  which families  are  known  to  be  at  risk  and  provide  an  agenda  for  a  structured  MDT meeting to discuss these families  Recommendations  have  been  made  that  practices  take  minutes  from  MDT meetings and also add comments to relevant patient records as appropriate  27  Multi‐Disciplinary Team (MDT) Meetings continue to be promoted to ensure vulnerable families are reviewed   An annual audit has been set‐up and was last completed in July 2015  This has resulted in a productive meeting with midwifery and an impending meeting with the lead for health visitors  Attendance at such meetings will continue to be monitored by each agency  Implementation  of  maintaining  a  spread  sheet  will  aid  in  conducting  productive MDT meetings  The impact of this will be audited as per the current annual audit cycle  Primary Care to understand the importance of father’s health information being used to inform assessments  Midwives will contact GPs where there are safeguarding concerns  This can only be done when the mother discloses information about   the father  Midwives  are  currently  updating  their  vulnerability  assessment  proformas,  which will be more in‐depth and share a more robust analysis of the family with GPs  South Tyneside NHS Foundation Trust (STNHSFT)  STNHSFT Safeguarding Children procedures and documentation are currently in the process of being updated Sunderland Safeguarding Children Board   The SSCB has instigated the following improvement work:   Reviewed  and  updated  the  Safeguarding  the  Unborn  Baby  ‐  to  strengthen  the requirement for the Pre‐Birth Child in Need Assessment to include information from other  professional  assessments  including  the  Vulnerability  Assessment  Protocol.  The  assessment  will  therefore  be  multi‐agency  and  include  the  expertise  of partners.    The  Pre‐birth  Child  in  Need  Assessment  must  also  be  copied  to  all professionals working with the family to ensure a shared understanding of what the child’s plan is based on  Reviewed and updated the SSCB Vulnerable Baby Training  ‐ This is delivered to multi agency staff and includes the learning from SCRs   Raised awareness of the learning from the SCRs ‐  developed  SCR briefing sheets and delivered  multi‐agency learning and improvement workshops.  Staff attending the sessions report that they have learnt from the sessions and are applying this to their practice.  The impact of this learning will be audited through a further post course evaluation audit  The SSCB is currently implementing its Early help Strategy and will undertake an audit in 2016 to understand whether “step down” is being robustly managed (see 10.6)  28   Reviewed and updated the Child Protection/Child in Need  Referral form  - To  strengthen  the  requirement  to  access  and  consider  historical  family information prior to submitting referrals - To remind professionals that their responsibility does not end once they have made a referral  - To  remind  professionals  that  they  have  a  professional  responsibility  to challenge drift/delay using the SSCB Escalation and Challenge Process when required - To require referring professionals to identify fathers and/or any other adult male in the child’s life and clarify their role in relation to the child  The intended impact  of the improvements is to ensure that referrals to Children’s Services  contain robust historical information and a full outline of the family of a child including any adults they have contact with, remind multi‐agency staff of their responsibility to continue to work with families even if they have made a referral to Children’s Services and when multi‐agency professionals don’t receive a response to their referral or they don’t agree with  the  action  taken  in  response  to  their  referral  they  must  escalate  issues  to  ensure children and young people are safeguarded.     Reviewed  and  updated  the  SSCB  Escalation  and  Challenge  Function  and highlighted the process to multi agency staff   ‐ The impact of this is to ensure that multi‐agency  frontline  staff  and  managers  are  aware  of  their  responsibility  to escalate issues of concern, the process is put into action when required and use of the process safeguards children and young people                         29 Appendix 5             References relevant to this Review  Brandon M, Pippa Belderson, Catherine Warren, David Howe, Ruth Gardner, Jane Dodsworth and Jane Black ‐ Analysing child deaths and serious injury through abuse and neglect: what can we learn? A biennial analysis of serious case reviews 2003‐2005  Brandon  M,  Sue  Bailey  and  Pippa  Belderson  ‐  Building  on  the  learning  from  serious  case reviews: A two‐year analysis of child protection database notifications 2007‐2009; DFE 2010  Brandon M, Peter Sidebotham, Sue Bailey, Pippa Belderson, Carol Hawley, Catherine Ellis & Matthew Megson ‐ University of East Anglia & University of Warwick – July 12: New learning from serious case reviews: a two year report for 2009‐2011   Core Assets – Children’s Safeguarding response to “why” questions raised in the SCR re Baby A and Child C May 2014  Department for Education – Working Together to Safeguard Children: A guide to inter‐agency working to safeguard and promote the welfare of children – 2013  DH 2011 Health Visitor Implementation Plan: A Call to Action  DH Healthy Child Programme 2009  GMC ‐ Protecting children and young people ‐ The responsibilities of all doctors GMC 2013  NSPCC 2011 ‐ All babies Count  Dual Diagnosis Nursing ‐ edited by G. Hussein Rassool (2006) Blackwell  Tony Morrison Staff Supervision in Social care,” Tony Morrison, 3rd edition and  “The Impact of Supervision on Child protection practice –a study of Process and Outcome” 2003  Weir  A  and  Douglas  A  (ed.1999)  Child  Protection  and  Adult  Mental  Health  –  Conflict  of Interest? Oxford: Butterworth‐Heinemann   Wonnacott, Jane; Effective supervision in social work and social care, Professor John Carpenter and Caroline Webb SCIE Briefing 2012  