Death of a young child in 2014. Initial post mortem proved inconclusive; second post mortem concluded that cause of death was inhalation of stomach contents with the underlying cause being poisoning by Methadone. Following Child BT's death, police recovered a child's feeding cup from the family home, which was later found to contain Methadone. Mother pleaded guilty to manslaughter; father went to trial and was found guilty of manslaughter and child cruelty. Family was well known to agencies and BT's sibling and step-sibling had previously been subject to child protection plans. Both parents were engaging in drug treatment but mother was known, and father suspected, to have periods of illicit drug use. Paternal history of offending and problems with financial management. Father was suspicious of social care involvement and was rarely seen during home visits. Identifies issues including: professionals in the area were used to working with complex families, which may have led to the 'normalisation' of the level of complexity in the family; information on risk factors was not shared by all professionals; and professionals did not always refer the family to children's social care when appropriate. Makes recommendations including: all agencies should fully engage with the Multi-Agency Safeguarding Hub (MASH); family assessments should involve the whole family, including the father; and parental non-compliance with drug services should result in immediate action to bring multi-agency professionals together.
      
 Title:  Serious case review in the case of Child BT: overview report. LSCB: Blackpool Safeguarding Children Board Author: Blackpool Safeguarding Children Board Date of publication: 2015  This case review report was deposited by the publishing LSCB(s) with the national SCR repository, a partnership between the Association of Independent LSCB Chairs and the NSPCC.  This report is available online via the NSPCC Library Catalogue. Copyright of this report remains with the publishing LSCB(s) listed above.                          1       BLACKPOOL SAFEGUARDING CHILDREN BOARD  SERIOUS CASE REVIEW IN THE CASE OF CHILD BT   OVERVIEW REPORT    MAY 2015         2   CONTENTS             Page Number  1. Purpose and Conduct of the Review    3 ‐ 7 2. Background to the Case     8 ‐ 10  3. Agency and Family Involvement    11 ‐ 21 4. Key Practice Events and Analysis    22 ‐ 24 5. Summary of Learning      25 ‐ 26 6. Findings        27 ‐ 28 7. Effective Practice and Wider Learning   29     Appendices  Appendix 1: Family Genogram    30        3  1. PURPOSE AND CONDUCT OF THE REVIEW  1.1. Subject and Key People – Pseudonyms In line with guidance contained in Working Together to Safeguard Children (2013) pseudonyms have been used for all people referred to in this report.  These are as follows: Pseudonym Relationship to Child BT Address Child BT Subject Address 1 (Family Home) BTSS Step‐Sibling of Child BT Address  2  (Home  of  Maternal Grandparents) BTS Older Sibling of Child BT Address 1  MBT Mother of Child BT Address 1  FBT Father of Child BT Address 1  BTMGM Child BT Maternal Grandmother Address 2 BTMGF Child BT Maternal Grandfather Address 2 BTPGM Child BT Paternal Grandmother Address 3 BTPGMP Partner of Paternal Grandmother Address 3  1.2. Brief Synopsis of the Events Leading to this Serious Case Review Paramedics attended the home address of Child BT (Address 1) in response to a report that a young child had suffered a cardiac arrest. (This was a telephone call made by the father of Child BT who said  that  he  ‘did  not  think  Child  BT  was  breathing’).  Child  BT  was  taken  to  a  local  hospital  and pronounced dead shortly after arrival. 1.2.1 Criminal Matters Police attended the hospital and the family home to investigate Child BT’s death, following which both  parents  were  arrested  on  suspicion  of  child  neglect.  BTPGM  and  her  partner  were  also arrested, but were later released without charge. Police recovered a child’s feeding cup from the yard of the family home, which was later found to contain Methadone.1 A Home Office post mortem into the cause of Child BT’s death proved inconclusive.  A second Post Mortem concluded that the cause of death was inhalation/aspiration of stomach contents with the underlying cause of death being poisoning by Methadone.                                                             1 Methadone is a powerful analgesic drug which is recommended by NICE (National Institute for Clinical Excellence) as a treatment option for people who are opioid dependent (e.g. in the treatment of heroin addiction). 4  Both parents were subsequently charged with allowing the death of a child in their care and were remanded in custody.  Mother pleaded guilty to the manslaughter of Child BT and father went to trial and was found guilty of  manslaughter  and  child  cruelty.  Both  father  and  mother  were  sentenced  to  eight  years imprisonment and are currently serving custodial sentences.  1.3 Decision to conduct a serious case review At a Serious Case Review Consideration meeting of Blackpool Safeguarding Children Board a decision was taken to recommend that a serious case review be conducted into the death of Child BT. The meeting considered the criteria cited in Working Together to Safeguard Children (2013) under the category of ‘neglect’ as follows: ‘The persistent failure to meet a child’s basic physical and/or psychological needs, likely to result in  the  serious  impairment  of  the  child’s  health  or  development.  Neglect  may  occur  during pregnancy as a result of maternal substance abuse. Once a child is born, neglect may involve a parent or carer failing to:    provide  adequate  food,  clothing  and  shelter  (including  exclusion  from  home  or abandonment);  protect a child from physical and emotional harm or danger;  ensure adequate supervision (including the use of inadequate care‐givers); or  ensure access to appropriate medical care or treatment. It may also include neglect of, or unresponsiveness to, a child’s basic emotional needs. ‘                                                                            Following  discussions  and  consideration  of  the  criteria  for  a  Serious  Case  Review,  members unanimously agreed that the case of Child BT met the criteria for a Serious Case Review. It was noted that the decision was based on the following criterion:  A child had died and there were concerns about neglect  1.4 Principles and Methodology This Serious Case Review was established in line with guidance set out in regulation 5(2) (a) and (b) (I) of Working Together to Safeguard Children.   In line with the principles set out in Working Together to Safeguard Children (2013) this serous case review:  recognises  the  complex  circumstances  in  which  professionals  work  together  to safeguard children;   seeks  to  understand  precisely  who  did  what  and  the  underlying  reasons  that  led individuals and organisations to act as they did;   seeks to understand practice from the viewpoint of the individuals and organisations involved at the time rather than using hindsight;   is transparent about the way data is collected and analysed; and   Makes use of relevant research and case evidence to inform the findings 5  The review has used systems methodology supported by the use of short reports and an integrated chronology from the agencies involved.   The approach uses multi‐agency professional practice to provide a window on the system.  The goal is to move beyond the specifics of the case i.e. what happened and why, to identify the underlying issues  that  influence  practice.  These  generic  patterns  from  the  case  are  presented  as  findings through which practice can be improved. The approach uses qualitative research methods to improve transparency and rigour.  The key tasks are data collection and analysis, data comes from semi‐structured conversations with professionals who  have  been  directly  involved  in  the  case,  case  files,  and  contextual  documentation  from  key agencies. 1.5 Time Period under Review The period under review is from June 2011 to March 2014. A multi‐agency chronology was compiled detailing  agency  contacts  in  the  review  period.    Information  from  outside  of  this  period  is  also provided where relevant to give context to the family history and background. 1.6 The Review Team Membership  of  the  Review  Team  was  agreed  with  the  Safeguarding  Children  Board  Business Manager at the start of the process. A Review Team of senior professionals represented agencies from the multi‐agency child protection system, as follows:  Children’s Social Care ‐ Chair  Lancashire Constabulary  Legal Services  Designated Doctor  Designated Nurse  Education – School Improvement Service  Named GP for Safeguarding  NSPCC  Safeguarding Practitioner – BTHNHSFT  BSCB Business Manager  Administrative support was provided by the Safeguarding Children Board Administrator.  An Independent Lead Reviewer was appointed to lead the review and guide the work of the Review Team.  The Lead Reviewer had no previous involvement with any of the agencies or professionals involved in the case.  The role of the Lead Reviewer was to provide ongoing guidance in using the systems  approach  to  professionals  involved  in  the  case  throughout  the  process  and  to  write  the overview report. A  Chair  was  appointed  from  within  the  Blackpool  Safeguarding  Children  Board  Partnership.    The original Chair left the Authority in January 2015 and was replaced by a second Chair from the same organisation. 1.7 Structure of the Review Process The Review Team held five meetings at which data from professional conversations and documents was  presented,  analysed  and  formulated  into  significant  episodes  of  practice  and  findings.  These 6  meetings were used to continually analyse and refine findings to ensure that they were congruent with local experience and conditions.   A practice learning event for professionals involved in the case will take place before publication of the final report.   1.8 Sources of Data The systems approach requires the Review Team to understand how professionals and others saw the  case  at  the  time.    It  requires  those  involved  in  the  case  to  play  a  major  part  in  the  review, analysing how and why practice unfolded as it did.  The Review Team held conversations with key professionals and analysed records and written reports, as follows: 1.8.1.  Conversations with key professionals An initial scoping exercise conducted by the LSCB identified agencies and professionals who should be involved in the review, based on their involvement with Child BT and their family. The  Independent  Lead  Reviewer  and  members  of  the  Review  Team  conducted  face  to  face conversations with practitioners as set out below.   SSMP1 Senior Substance Misuse Practitioner 1            SSMP2  Senior Substance Misuse Practitioner 2 SMW Specialist Midwife HV1 Health Visiting Service CNN1 Community Nursery Nursing Service CNN2 Community Nursery Nursing Service PO1 Police Officer PO2 Police Officer MW1 MASH Worker  GIR1 Getting it Right Worker 1 GIR2 Getting it Right Worker 2 SSW1 Nursery School 1 Support Worker S1DH Nursery School 1 Deputy Headteacher S2HT School 2 Headteacher (BTSS School) S2SW School 2 Support Worker (BTSS School)  MBT and FBT were registered with different drug services these are referred to as follows: Drug service 1 Drug Service where MBT was registered Drug service 2 Drug Service where FBT was registered 7  1.8.2.  Data from Documentation The  Review  Team  was  provided  with  supporting  written  documentation  and  compiled  a  full integrated multi agency chronology. The chronology is not included as part of this report. 1.9 Family Involvement in the Review The  panel  invited  participation  in  the  review  from  Child  BT’s  mother  and  father,  the  maternal grandparents and paternal grandmother and her partner After consulting with the social worker for Child BTSS and Child BTS it was decided that it would not be in their best interests to involve them in the review. Both of Child BT’s parents are currently serving custodial sentences and were interviewed in prison.  Paternal  grandmother  and  her  partner  were  also  interviewed.    The  maternal  grandparents  have declined the opportunity to be involved in the review. The views and insights of family members are summarised at 3.6 and are also referred to throughout this report.   On occasion the views of family members and professionals differed, no judgment is made about these  differences  and  the  views  expressed  by  both  professionals  and  family  members  are represented as they were given.                   8  SECTION 2 – BACKGROUND TO THE CASE 2.1 Family History 2.1.1.  Child BT Child BT was born at a local hospital.  Child BT was the youngest of mother’s three children.  Their older sibling, Child BTS, lived with them at the family home.  Their half‐sibling Child BTSS lived with their maternal grandparents.  Child BT and Child BTS did have contact with their half‐sibling and both children spent time with Child BTSS. Child BT was born with neonatal abstinence syndrome (NAS)2 which is common in neonates born to mothers who are taking Methadone. Five days after birth, following appropriate clinical care and discharge planning, including notification to Children’s Social Care, Child BT was discharged home to the care of their parents. Because of their young age at death, it is difficult to form a picture of Child BT.  In the interview with the lead reviewer mother talked very little about Child BT as she found it difficult to think about what had happened.  Both father and paternal grandmother described Child BT as a happy child who liked to play with their sibling.  Child BT was not of nursery age but a nursery place had been secured for them and they were preparing to go to nursery shortly before their death.   Child BT and their sibling appeared to be content when seen by their paternal grandmother.  Her visits were sometimes to the family home, where she raised some concerns with the parents about the children being in their pyjamas until late morning, and about them always having ‘dummies’. The home environment  was described by family  and professionals as cluttered and untidy, there were  toys  in  the  home  and  Child  BT  and  their  sibling  were  observed  playing  with  toys  by professionals and family members.    Between their discharge from hospital after birth and their tragic death Child BT was seen on many occasions  by  professionals,  the  details  of  key  contacts  are  included  in  section  3  of  this  overview report. 2.1.2.  Mother Child BT’s mother had moved with her family to Blackpool in 2003.  At this time Child BTSS was a young child. In 2004 mother presented to the substance misuse service reporting that she had been using drugs (including heroin) since she was a teenager. At this time mother and Child BTSS were living with mother’s parents.   When  she  presented  to  drug  service  1  in  2004  mother  reported  that  she  had  previously  been engaged  in  drug  treatment.  Mother  said  she  had  had  contact  with  criminal  justice  system  for offences of dishonesty, which were related to problem drug use. She said she had managed her drug treatment well during her pregnancy with Child BTSS on a reducing dose of Methadone, but that she had relapsed about 6 months ago and was using heroin again.  She tested positive for Methadone, cocaine  and  benzodiazepines  but  denied  recent  use.    She  was  allocated  to  a  drug  worker  and commenced on a Methadone prescription                                                             2 Neonatal abstinence syndrome (NAS) is a group of problems that occur in a newborn who was exposed to addictive opiate drugs while in the mother’s womb. 9  Child BTSS was made subject to a child protection plan in 2005 as concerns existed about their safety and  wellbeing  whilst  in  mother’s  care,  as  her  lifestyle  was  chaotic;  she  was  moving  between addresses  and  misusing  substances.    Child  BTSS’s  maternal  grandparents  applied  for  and  were granted a Residence Order which removed any risk posed to Child BTSS. There had been concerns about alcohol use by maternal grandmother.  This was investigated and monitored by CSC who were satisfied that Child BTSS was being looked after and safeguarded by their maternal grandparents. Between 2006 and 2008 mother was living away from the family home and applied for her own accommodation.    It  appears  that  Child  BTSS  may  have  been  residing  with  mother  at  this  time, although this has not been confirmed. Mother  continued  her  involvement  with  drug  service  1  and  had  periods  of  stability,  but  did  not always comply with her treatment programme, having periods of chaotic drug use.  She met Child BT’s father around this time and first informed the drug service that she was in a relationship with him in 2009.  Child BT’s father had a long history of drug misuse and offending, he was older than mother and mother said she found it difficult to resist drugs when she was with him. At this time, prior to her pregnancy with Child BTS, mother was on a monthly Methadone prescription and picked up a daily dose of the drug from the pharmacy.    2.1.3.  Father Child BT’s father has an extensive criminal record including offences of burglary and possession of drugs  with  intent  to  supply.  Father  had  also  been  arrested  on  one  occasion  for  assault.  He  first presented to drug services in 1992 when he was 20 years of age, with a history of smoking heroin and using cannabis and Temazepam (a drug prescribed to people who have problems sleeping).  He has served a number of custodial sentences.  Until his imprisonment for the manslaughter of Chid BT, he had not served a prison sentence since 2006.   Child  BT’s  father  was  registered  with  drug  service  2,  a  service  that  specialises  in  providing  drug services to offenders.  2.1.4.  Child BTSS  Child  BTSS  was  a  young  child  when  they  came  to  Blackpool  with  their  mother  and  maternal grandparents  in  2003.    They  lived  with  mother  and  maternal  grandparents  until  mother  left  the family home in around 2008/09, at this time Child BTSS was subject to a Residence Order and living with maternal grandparents.  Child BTSS had contact with both Child BTS and Child BT and with their mother.  Child BTSS continues to reside with their maternal grandparents.  2.1.5.  Child BTS  When mother disclosed to drug service 1 that she was pregnant with Child BTS, she was booked to see the Specialist Midwife (SMW) and remained under her care throughout the pregnancy.    Mother  was  made  aware  by  SMW  and  drug  service  1  that  she  must  comply  with  the  treatment programme in pregnancy, however, she continued  to use illicit drugs (heroin and crack) and was informed that if this continued she would be referred to Children’s Social Care (CSC).   10  Mother was given information about the risks to herself and to the baby from placental abruption in relation to use of crack.3  Mother was induced into labour because of health concerns for herself and Child BTS.  Child BTS was born that same day.  Child BTS was discharged home to the care of their parents.   One  week  after  birth,  a  child  protection  plan  was  put  in  place  registering  Child  BTS  under  the category  of  neglect.    Both  parents  signed  an  agreement  to  engage  and  attend  all  appointments, remain  free  of  illicit  drugs  and  work  openly  and  honestly  with  all  professionals.    The  parents complied  with  the  agreement.    A  Child  Protection  review  conference  took  place  at  which  all professionals involved with the family agreed that the child protection plan should be closed.    A month after Child BTS’s birth a cause for concern was raised with the Social Worker by School 1. It was reported that both parents were on Methadone and had had negative tests for illicit drug use in the four weeks since Child BTS was born.   Child  BT’s  mother  continued  to  engage  with  the  drug  service  1  and  gave  negative  urine  samples throughout the following months.  At this time she was attending appointments at drug service 1, and attending groups at the Children’s Centre, where staff reported that she was doing well and was engaging with the group.  Staff at the Children’s Centre reported that mother did not disclose her drug use to other people attending the centre. Child BT’s father was at this time registered with drug service 2 which provides services to drug users who are at high risk of offending. Several months later the ‘cause for concern’ was closed due to mother continuing to make good progress.  The following two months later mother tested positive for opiates and cocaine, she said this had been a ‘one off’ and that it wouldn’t happen again. Child BT’s mother continued to engage with drug service 1 and was reported as being ‘fairly stable’ over the next three months. She did however complain of headaches and vomiting, low mood and tiredness.   Mother was due to see a new key‐worker in the ‘Moving Forward’ part of the service (a step‐down service for drug users who are making good progress) however she became pregnant with Child BT and was therefore referred to the pregnancy clinic of drug service 1 (a clinic for pregnant women who are using opiates whether they be illicit or prescribed).4                                                                 3Cocaine use in pregnancy is particularly serious and there is no substitute. It has been associated with spontaneous abortion, placental abruption, premature birth, low birthweight and sudden infant death syndrome. There is conflicting evidence regarding fetal abnormalities.[11] 4 4 A specialist innovative service for pregnant women which was set up in Blackpool to provide integrated services for pregnant women who use opiates.  The model has been commended as excellent practice.  11  SECTION 3 – AGENCY AND FAMILY INVOLVEMENT During the period under review Child BT and their family had contact with Health Visiting, Children’s Social  Care,  General  Practice,  Police,  Drug  Services,  Hospital  Services  and  other  agencies.    These contacts are set out below in chronological order. 3.1 Ante Natal Involvement (Child BT)  When mother informed the drug worker at drug service 1 that she was pregnant with Child BT, the drug worker referred mother to SSMP1.  SSMP1’s involvement began just after mother found out she was pregnant with Child BT.  Mother was already in treatment therefore her prescription for Methadone continued in line with clinical guidelines.   The care plan was that, in the early stages of pregnancy, mother would be seen once every fortnight, and then later on in pregnancy once a week.  This arrangement was made primarily to manage the antenatal care but also to keep an eye on stability in relation to drug use. SMW saw mother for the first time when she was 12 weeks pregnant with Child BT.  This is what SMW would expect as usual; the guidance from the National Institute for Clinical Excellence (NICE)5 is engagement at 12 weeks 6 days. SMW said that mother was quite happy to see her. Mother was well known to drug treatment services and had been under the care of SMW when she was pregnant with Child BTS.  SMW had looked after mother during her pregnancy with Child BTS and recalled that mother had been a lot more chaotic in her drug use at that time when she was using crack and heroin. SMW recalled that throughout both pregnancies mother was quite anxious, checking whether everything was ‘OK’ in terms of baby.   Mother’s attendance was ‘quite good’ but it did deteriorate at the end of the pregnancy, and SMW was  concerned  about  mother  missing  appointments.    Mother  brought  Child  BTS  with  her  to appointments  and  SMW  found  nothing  in  Child  BTS’s  presentation  that  raised  any  safeguarding concerns.  Father did not attend any ante‐natal appointments with mother and, if SMW did a home visit, he would be out of the room.  According to SMW he would sometimes be upstairs and would shout things down, although SMW did not feel that father was avoiding her.  SMW  was  aware  that  father  had  been  a  drug  user  and  that  he  had  completed  a  detoxification programme and was no longer in touch with the drug service 3.  He said that he had undertaken a ‘home‐detoxification’ for which he had been prescribed Subutex6. According  to  SSMP1,  mother’s  engagement  with  the  drug  service  pregnancy  clinic  was  ‘average rather  than  exceptional’,  which  SSMP1  reported  as  not  unusual  for  users  of  this  service.  When mother didn’t attend she gave valid reasons, but sometimes these were questionable and this was recorded.  SSMP1 and SMW conducted two home visits during the pregnancy.  Mother had some physical health problems and there were lots of reports of vomiting and being unwell.                                                             5 NICE Guidance on managing drug use in pregnancy NICE guideline CG110, Pregnancy and Complex Social Factors. 6 Subutex Buprenorphine is an opioid which is used to treat addiction 12  MBT told drug service 1 and SMW that FBT was putting pressure on her to stop taking Methadone.  Mother reported that he couldn’t understand why she was still on a prescription because he had stopped using drugs and wanted to know why she could not do the same.   MBT reported some feelings of inadequacy because he was saying ‘he’d come off, why couldn’t she’. SSMP1 did not have any safeguarding concerns about Child BTS throughout the pregnancy.  When seen by SSMP1 and SMW, Child BTS was always appropriately dressed, fed and happy.  When SSMP1 and SMW saw mother at home the home conditions were reported as being cluttered but not dirty.   Towards the end of the pregnancy SMW made a referral to CSC because of concerns about mother’s attendance and compliance. Mother said she had experienced depression and low mood, and she had had some incidents of illicit drug use that she had reported to SMW.   SMW said she wanted to get an initial assessment completed by CSC. Contact was made with the Children's Social Care Duty and Assessment Team by SMW in respect of concerns about mother’s substance use and non‐attendance for antenatal appointments. The concerns were that although mother  stated  she  was  not  using  any  illicit  drugs,  she  had  missed  appointments  or  attended  on different days, possibly to avoid screening. She had also missed ante natal care appointments.  In  contrast,  mother  stated  that  any  missed  appointments  were  due  to  pre‐eclampsia,  which  she believes SMW was aware of. CSC recorded the contact, noted the concerns and noted that a CAF7 be recommended, a referral letter was sent to SMW (this was system generated).  CSC closed the case with no further action as the threshold for statutory intervention at Level 4 was not met (see Finding 3). That  same  day  HV1  made  an  arranged  home  visit  and  saw  mother,  father  and  Child  BTS  who appeared  clean  and  appropriately  dressed.    HV1  discussed  the  need  to  attend  all  appointments.  Mother said she had attended for an ultra‐sound scan although HV1 knew this was not true.  HV1 discussed induction of labour with mother. 3.2. Contacts in 2012 Mother was admitted to hospital in labour with Child BT.  The labour was difficult to monitor as mother wanted to get up and walk around.  Child BT was born by spontaneous vertex delivery at full term.  Child BT was born with Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) and was regularly observed, which is routine procedure for a neonate born to a mother who uses opiates.   A grade 1 systolic murmur was detected when Child BT was one day old; this was investigated and recorded as an ‘innocent’ murmur, with nothing abnormal being detected.   Child BT continued to be monitored for opiate withdrawals; they were noted to be a little jittery and monitored according to the NAS programme. Child BT was noted to be feeding well and the systolic murmur had ceased.  They were noted to be jaundiced and appropriate tests were conducted. They                                                             7 The Common Assessment Framework (CAF) is a process for gathering and recording information about a child for whom a practitioner has concerns in a standard format, identifying the needs of the child and how the needs can be met.  It is a shared assessment and planning framework for use across all children’s services and all local areas in the UK.  It helps to identify in the early stages the child’s additional needs and promote coordinated service provision to meet them.   13  had  a  mild  (correctable)  talipes  of  the  left  foot  which  would  be  referred  for  treatment  by physiotherapy in the community. Mother and Child BT were discharged from hospital three days after the birth and they returned to the family home. Approximately three weeks after Child BT was discharged home HV1 completed a newborn primary contact visit to the family home. Mother, Child BT and Child BTS were present. An examination of Child BT was completed and a slight rash to their chest was noted, use of detergents was discussed.  There were further contacts with HV1 and the GP, and HV1 obtained a food voucher as mother said she had had trouble with benefits.  Following this, mother told Child BTS’s school that the family were  struggling  financially,  having  already  had  three  crisis  loans.  This  was  reported  to  HV1  who obtained further food vouchers. Mother did not attend for Child BT’s six‐week check with the GP and this was reported to HV1.  HV1 was unable to contact  mother by telephone and ad‐hoc visit was conducted. Both children were seen in the care of mother and father, Child BT was observed sleeping, both children were noted to be  clean  and  appropriately  dressed.  An  appointment  was  given  at  which  mother  reported  that benefits were still not in place and was advised to contact CSC if further help was required.  She did not do so. That  same  week  HV1  was  notified  by  drug  service  1  that  mother  had  been  discharged  from  the specialist midwifery care element of the drug service.   It was noted that she remained stable on a Methadone prescription and the details of the new key‐worker were shared. Over  the  following  weeks  mother  continued  to  complain  to  professionals  about  problems  with benefits; she was receiving support from HV1 and school in relation to this.    Two months later mother contacted drug service 1 to say that she could not attend, she said she felt that she was suffering post natal depression; she did not disclose illicit drug use.   She was told that she would need to attend the service if she wanted a prescription and was seen by SSMP1.  It was noted that mother was on high dose of Methadone and that father was reported to be drug free, and having weekly appointments with substance misuse services.    Drug service 1 contacted HV1 to let her know about this. Mother was said by drug service 1 to have been very tearful; she disclosed using heroin, crack and benzodiazepines during the last week. She reported that £20 had been given to her by maternal grandmother to go out. She and father had had an argument and allegedly mother called a friend to get drugs.  HV1 made a pre‐arranged home visit to Address 1.  Mother said she was having trouble sleeping and was finding it difficult to keep up with everyday things like washing and cleaning.  She said she felt guilty about Child BTSS and she wanted the child with her.    Two days later a referral was made by the GP to Single Point of Access who tried on two occasions to contact mother without success. HV1 called to the family home to deliver some presents but did not go into the house.  Around a week later HV1 tried to contact mother by phone but it was switched off.  A week after this mother attended an appointment with SSMP2.  She reported that she was not using illicit drugs and that she was taking anti‐depressants.  The following day HV1 conducted an ad 14  hoc home visit, father was present and reported that mother and the children were at the toddler group. Father said that mother was much better and that she was taking anti‐depressants and had an appointment with the mental health service.   One week later mother failed to attend a planned meeting with Single Point of Access who sent a letter asking mother to contact them. Later that month at a medical review with drug service 1, a methadone reduction programme was discussed with mother and it was agreed that she would be transferred to the ‘Moving Forward’ (a service for drug users who are achieving stability) element of drug service 1.   Mother  was  due  to  have  an  ECG  before  receiving  the  next  prescription  for  Methadone,  and Methadone treatment was to be reduced rapidly. Mother was reported to be testing positive for Opiates and Cocaine.  The HV service was contacted and a discussion was held about recent drug screens,  a  referral  was  made  to  Single  Point  of  Access  due  to  low  mood.    Child  BT  was  seen  at vaccinations clinic and was clean and appropriately dressed.   Five days later HV1 made a pre‐arranged home visit where Child BT was seen in the care of mother and father clean and there were no concerns. HV1 assessed the level of Need at Level 2. That same day mother attended the pregnancy partnership clinic without an appointment at which she denied having used crack.  She was advised of the discussion that the service had had with HV1. A week later Single Point of Access closed the case as no contact had been made with them.  CNN1 conducted a home visit around two weeks later however Child BTS was at nursery so another appointment was made.  One week later CNN2 conducted a ‘difficult’ home visit where Child BTS presented as being agitated, it was noted that Child BTS had had some absences from nursery.  At this visit there were four male callers to the property and mother’s attention was distracted.  That same week mother was seen by drug service 1 as she had requested an increase in Methadone, two days later the increase was agreed. The Positive Parenting Services (CNN2) made a pre arranged visit at the end of the following month at which child BTS’s behaviour was noted to have improved.  Two days later a pre‐arranged 2 year developmental check was completed on Child BTS by CNN1 in the presence of mother, father was reported to be upstairs.  No concerns were identified. The following month HV1 undertook an ‘ad hoc’ home visit following a report from CNN that the children had not been seen since for six weeks, and that there had been three  ‘no access’ visits.  No concerns were noted at this visit and Child BT was seen as being clean and sitting in a baby chair. Child BTS was also seen as being clean and appropriately dressed. The following week Child BT was seen for a 7‐9 month check at the GP practice.   It was noted that Child BT was not yet sitting or weight bearing.  On the same day HV1 made a request to Children’s Centre 1 (at school 1) for support for mother, who was experiencing low mood and did not want to leave the house.  A joint visit was arranged that took place two weeks later with the Health Visitor and Family Support worker.  There was a discussion about the types of support available. According to HV1 father was upstairs during the visit and would not come down because of what mother referred to as ‘previous social care involvement’. Mother said that father did not want family support services 15  Two weeks later mother attended the GP surgery with Child BT for a child health surveillance check. No safeguarding concerns were noted. An appointment for a further check was given, however this was not attended and no reason was given.  The following month the school outreach worker made three visits to the family home regarding Child BTS’s absence from nursery but did not gain access.  Calling cards were left on each occasion.    Later that month HV1 conducted a home visit to review Child BT’s development.  Child BT was seen in the care of mother, they were clean and appropriately dressed and their development was judged to be age appropriate. They appeared to be feeding well and were eating toast at the time. Child BTS was said by mother to be asleep as they had been awake in the night, Child BTS was not seen.  One week after this police received intelligence that father was cultivating and supplying cannabis.  There is no information regarding the outcome of this report.  At an appointment with drug service 1 the following month mother said that she had smoked half a bag of heroin in the last two weeks.  Her urine test showed positive for Methadone and opiates.   Three days after this Child BTS’s nursery placement was ended due to poor attendance. 3.4 Agency Contacts in 2013 In  the  first  month  of  2013  HV1  rang  drug  service  1  to  discuss  mother’s  disengagement  with  the Children’s Centre and Nursery. She was informed that there had been several missed appointments and that mother had been seen two weeks earlier and had admitted to using illicit drugs on New Year’s Eve. Mother had also reported that she uses drugs on Saturday’s when the children are with maternal grandparents.   Later  that  month  mother  attended  an  appointment  with  drug  service  1,  where  she  discussed problems with Child BTS who had lost her place at nursery. Child BTS would not sleep alone and slept  in  bed  with  mother.  SSMP2  spoke  to  mother  who  agreed  to  accept  support  from  the Community Budget Support Worker. The following day HV1 conducted a pre‐arranged home visit for a developmental review of Child BT. Child BT and Child BTS were both seen clean and appropriately dressed. HV1 assessed the level of need as Level 3 i.e. not requiring a statutory intervention. HV1  commenced  a  professional  cause  for  concern8    notification  for  the  children  as  mother  was becoming chaotic in her attendance at drug service 1 and there was reported use of illicit drugs. Attendance at medical appointments had been poor and parents had refused TAF (CAF). As CAF had been refused HV1 put in place a cause for cause for concern to provide additional support. It was noted that father was not accessing any services although he was reported as being ‘drug free’. One week later a joint home visit with the drug worker took place where the children were the focus of the discussion. Mother said that father did not want help from any services and she declined any support saying that she just needed to put things in place.  Again the level of need was assessed at Level 3.                                                             8 A cause for concern is initiated (by universal services i.e.; School Nurse or Health Visitor) where a health professional has safeguarding or some concerns about a family, child or unborn child or where a child is subject to a child protection plan. 16  A GP review of Child BT took place as planned.  The GP recorded ‘no problems’.  Child BT was now weight bearing.  Three weeks later the family was discussed at HV1’s Child Protection Supervision. There was a plan to review Child BT’s development in 2 months as there was a mild developmental delay.   Child BT was seen by the GP one month later for vaccinations. Full consent for all vaccinations was given by mother.  One month later HV1 conducted a visit to Address 1 as planned.  Child BTS was not seen as mother reported them to be in bed. Mother said that Child BTS will not go to bed without a parent. It was agreed that mother would look at a nursery placement for Child BTS. Within six days of this visit, police were called to the family home by a neighbour who had heard a verbal altercation taking place between the parents. Two police officers attended the address, and in line with standard practice, separated the parties. Each officer spoke separately to the parties. Both independently  confirmed  it  was  an  argument  and  that  there  had  been  no  physical  violence  or threats.   According to police officers, the main issue was that mother had gone out to the shop and was gone for several hours. Father was suggesting to the police that she might have been with another man. The standard force policy at such an incident is to remove one party from the address and father was willing to leave the address whilst mother stayed with the children. The officers completed the DASH9 risk assessment and checked on the children, which is usual practice. The officers submitted a report  as  a  standard  risk  domestic  incident;  this  was  sent  to  the  Multi  Agency  Safeguarding  Hub (MASH). The officer working in the MASH received the referral and logged onto the case, it was noted by the officer that it was as a ‘standard’ domestic incident, and there were no indications that it should be raised higher. The information about the incident was then passed to the CSC Duty and Assessment Team as a standard domestic abuse incident. The Early Assessment team (EAT) received the referral from CSC Duty and Assessment Team later than  the  expected  two  day  period  for  information  sharing.    Chronologies  were  prepared  on  the children by CSC. Two days after this, HV1 discussed the family at Child Protection Supervision. The professional cause for  concern  was  then  closed.  Continuing  risks  were  noted  as  mother  was  not  attending  all  drug service appointments, the family had declined family support, and a domestic abuse report had been received regarding the domestic incident. Protective factors were considered and noted as mother makes herself available for HV visits and family were up to date with core programme. HV1 recorded a plan to liaise with drug service 1. Following this the health visiting service received a phone call from drug service 1 to say that mother had tested positive for use of crack cocaine and heroin. The message also said that father had been ‘sanctioned’ for not doing a voluntary course, which would have an impact on his benefits.  HV1 conducted an ad hoc visit. It was a doorstep visit (HV1 was not asked into the house).  Mother was  not  present  and  was  reported  by  father  to  be  out  shopping.  Child  BT  was  seen  clean  and                                                             9 CAADA DASH risk assessment is the standard tool for assessing risk of harm in domestic incidents. 17  dressed in a nappy in the care of father. No paternal concerns were expressed; father said that he was  getting  Child  BT  dressed.  HV1  noted  that  father  presented  as  having  lost  weight,  he  had bloodshot and watery eyes. He was pleasant and chatty and reported that he was caring for both children. HV1 thought that he may be using drugs but felt unable to ask due to the doorstep visit and workmen being outside. A new appointment was made to revisit in ten days time.    Eight days later police received intelligence from an untested source (i.e. not a source that is known to be reliable) that father was taking methadone from mother.  The source also said that both were using  heroin  and  crack.  The  report  included  information  that  mother  recently  received  £100  in benefits of which she immediately spent £90 on drugs. The home conditions were said to be poor, and the source said that the young children at the address were being neglected and going unfed. (This information was not shared with other professionals due to the unreliability of the source). Two days after this HV1 conducted a home visit as planned. Child BT was seen (at this time Child BT was aged 16 months). They were in the care of mother and were clean and dressed in a baby‐gro. The  domestic  abuse  incident  that  took  place  was  discussed  with  mother  who  reported  that  the altercation  happened  because  she  had  visited  a  friend’s  house  and  father  didn’t  like  her  having friends.   Mother said that her mood was up and down but she declined any GP support. All the family were reported as still sleeping in one room. Mother reported that she could get Child BTS a bed but that they wouldn’t sleep on their own and their room had all the clothes in. She also reported that they were managing financially but did not have money for outings or treats. The family were now in receipt of Job Seekers Allowance.   That same day drug service 1 contacted HV1 regarding concerns that mother had tested positive to Crack Cocaine and Heroin. Father had also been sanctioned for not doing a voluntary course (this meant he lost some of his benefits). HV1  made  a  home  visit  where  she  discussed  concerns  around  positive  drug  samples.  Mother reported that she ‘doesn’t buy the drugs, she is given them and that the children are with father when she uses’. HV1 discussed a referral to the “Getting it Right Team”. Mother reported that father ‘doesn’t want any support’. Child BT was seen in the care of mother and father and reported to be clean and appropriately dressed. Mother had been attending baby group with Child BT one morning per week.   A mental health assessment was completed via the Edinburgh Postnatal depression scale on which mother scored 18. She was reporting that she continued to feel low in mood and she was concerned about reducing her prescription for Methadone. Mother stated that she had been discouraged from contacting the Single Point of Access by maternal grandmother as she told her that she ‘wouldn’t look like a fit mother’.   Mother stated that she did not have any conversation of this nature with maternal grandmother and therefore did not respond in these terms to the assessment. Later  that  month  maternal  grandmother  contacted  CSC  stating  her  daughter  had  removed  Child BTSS from her care. It later transpired that grandmother had been intoxicated and the police had temporarily removed Child BTSS. There is no record as to any further action taken by CSC or police in this regard.               Two weeks after the contact with HV1 mother attended drug service 1 briefly with the two children. It  is  recorded  in  the  chronology  that  safe  storage  of  methadone  was  discussed  with  her  on  this 18  occasion.  Mother  does  not  recall  the  safe  storage  of  methadone  being  discussed  with  her  at  this appointment. Over the next three months mother attended the drug service five times and failed to attend on one occasion.  She  cancelled  one  appointment  by  telephone.  Her  urine  tests  showed  positive  for methadone only. At the end of this period mother was seen by a doctor at drug service 1 clinic. She tested positive for Methadone only and said that she had not used any illicit drugs for a few months. Mother had been on the same dose of methadone for over a year; no social issues were identified. It was recorded that father had recently converted to Suboxone10 and was doing well. It was agreed that mother would start a slow reduction of Methadone by 5mls every month.  CNN1 conducted a joint visit with HV2 after this to conduct an ‘Ages and Stages’ assessment for both children.  Child BT was 20 months old at this time and was assessed as 20 months developmentally, although there was minimal speech.  A speech and language therapy intervention was discussed. Child  BTS  was  assessed  as  having  age  appropriate  development  although  difficult  behaviour  was noted.  Child BTS had occasional absences from nursery and an outreach worker from Children’s Centre 1 visited  the  family  at  home  (although  Mother  does  not  recall  this  meeting).  Both  children  were present, both Child BT and Child BTS enjoyed the visit and were engaged with the activities they were  given.  They  were  both  well  presented  and  appropriately  dressed.  Some  concerns  were discussed with mother. Mother was using the back door as she couldn't find her front door key and this was discussed as a fire hazard.   It was noted that the house was cold, the gas fire was on but there were towels on the fire guard drying. There was a strong smell of cat urine (there were six cats in the house). Mother reported that she  had  some  issues  dealing  with  Child  BTS’s  behaviour,  the  worker  suggested  the  ‘Triple  P’ parenting programme however, mother said she had done the course and felt the problem was to do with herself and father having a different style  of parenting  and him  not supporting  her. The worker  offered  to  inform  HV1.  HV1  was  informed  and  said  that  she  would  follow  up  the  points raised. There is no record that this discussion was followed up and the next appointment was for early 2014. Overall, mother did not think that she had the level of contact with professionals and especially home visits  that  records  would  indicate.  She  is  likewise  adamant  that  she  did  not  miss  any  medical appointments, but believes that father did. 3.5 Agency Contacts in 2014 Mother had been attending drug service 1 regularly for the last five months. She reported that she was coping well with the reduction in methadone and tested positive for methadone only, with no illicit use noted positive feedback was given to her.  It  was  reported  that  Child  BTS  was  attending  nursery.  A  further  reduction  in  Methadone  was discussed but mother said she didn’t feel ready. She was informed that pick up of Methadone from the chemist had been changed to three times a week which is usual practice.                                                             10 An opiate antagonist prescribed to prevent use of opiates 19  Early in 2014 CNN1 called to conduct a two year developmental assessment for Child BT. No access was gained and a calling card was left. Mother rang the Health Visitor’s office saying that she had been upstairs as Child BT had diarrhoea. A new appointment was made for 2 weeks time. At the next visit Child BT was seen in the care of father by CNN2 for the pre‐arranged developmental review. Father reported that mother was not well and no further explanation was noted. The house was noted to be very clean and tidy. Father reported concerns that Child BT was only speaking a handful  of  words.  CNN1  discussed  the  lack  of  attendance  at  Speech  and  Language  from  the  last referral and made a second referral. It was noted that Child BT was due to start at nursery within the next two months. Two days after CNN2’s visit mother attended two hours late for an appointment at drug service 1. She was given a urine test which was positive for methadone and the worker spoke to her about how her treatment was going and completed a ‘treatment outcomes profile’. Mother highlighted the family’s housing problem and that they needed a larger property for the three girls (it appears that she was thinking about Child BTSS living with the family again although this has not been confirmed).  The Speech and Language Therapy service contacted the family by letter asking the parents to ‘opt in’ to the service. That same week Child BTS was absent from nursery on every day except Monday.   Mother did not attend on time for an appointment with the doctor at drug service 1 that same week and was told she would not be seen. She was advised that another review would be booked. Child BTS was absent from nursery again the following week. On the same day the drug service rang mother to say that a doctor’s review had been rearranged for the following day. There was no reply from mother and a message was left by SSMP2 for her to get in touch to confirm. The following day paramedics attended Address 1 following a call from father saying that Child BT was  not  breathing.  Child  BT  was  taken  to  the  local  hospital  where  they  were  pronounced  dead shortly after arrival. 3.6 Interviews with Members of Child BT’s Family The  Lead  Reviewer  and  a  member  of  the  review  panel  interviewed  three  members  of  Child  BT’s family, their mother, father and paternal grandmother together with her partner. The  accounts  given  below  are  summaries  from  written  notes  taken  at  the  time  by  the  Lead Reviewer. No interpretation or judgment is made in relation to these accounts. There are occasions on  which  the  accounts  differ  from  professional  accounts  and  where  opinions  about  practice  are given  without  substantiation.  In  other  parts  of  this  report  reference  is  made  to  statements  from family members that do not correspond with professional conversations or records. 3.6.1.  Interview with Child BT’s Mother (MBT) MBT described a relationship with Child BT’s father that involved drug use from the outset. Mother said there were incidents of domestic abuse towards her from father, but that there was no violence from him towards any of the children. Mother said that she felt she couldn’t control her drug use when she was with father.   Both parents had been in drug treatment for some years until father decided that he would leave his treatment programme and self‐detoxify (give up drugs without the help of an agency).   Mother said that when the family were subject to Child Protection Planning following the birth of BTS, they had a lot of help and support and were very closely monitored, however, this was for only a 20  short period of time and, once the plan had ended, she said there was no professional support to the family.  Mother’s pregnancy with Child BT coincided with father leaving his treatment programme. During this period mother was receiving a ‘stable dose’ of Methadone (as recommended in clinical guidelines for the management of women who are opiate dependent during pregnancy). She said it was hard looking after the two children but she did have contact with professionals, particularly the Health Visitor who visited her at home after Child BT was born.  She said that father had encouraged her to store and sell methadone so that he could buy heroin. Mother complied with father and did not discuss this with the drug service or any professional that she came into contact with.   She said that the person buying Methadone from her wanted to buy it in the original bottle, which is why Methadone was stored in other containers in the family home. When asked why she did not disclose that she was being pressurised into selling Methadone, she said that she had not been able to form a relationship with the Drug Service as she had too many different workers.    She  said  that  sometimes  she  was  able  to  just  turn  up  and  get  a  ‘script’  (prescription) without seeing anyone or giving a urine sample, and that she was not advised about safe storage of medicine or given a lockable box. She was asked what she felt could be done to prevent a tragedy such as this from happening again. Her response was that families such as hers should be more closely monitored by services. She said that services tended to be optimistic and trust that things were OK, but that the reality was different and that being monitored more closely would show this. She recognised that she could have spoken to someone about the pressure that she says was put upon her to sell methadone. She said that she has re‐lived the events over and over again and would do things differently now.   3.6.2.  Interview with Child BT’s father Father is currently serving a custodial sentence and was spoken to in prison. The first thing he wanted to say was that he felt that Methadone was too easily available.  He said that Child BT’s mother was able to get large quantities of Methadone just by providing urine samples that did not contain other drugs.   He said that it is well known amongst people who use drugs and receive Methadone prescriptions that you can buy ‘clean’ urine samples which are then taken to the drug service and tested. He said that it is possible to make people on Methadone prescriptions provide swab samples which are more accurate  and  cannot  be  substituted.  He  said  that  all  people  who  are  receiving  Methadone prescriptions and have a family should be given swab tests rather than urine tests. When  asked  about  the  family’s  financial  circumstances  Child  BT’s  father  said  that  they  had  had trouble with benefits and that at one time he had had benefits stopped, but that things had begun to improve and that they were managing. He said that they didn’t need the money acquired from selling Methadone (although this does not correspond with what was said by Child BT’s mother who said that father was using the money to buy illicit drugs). Father was asked about his involvement with services and whether they included him in assessments and observations about how the family was functioning as a unit. He said that he stayed out of the way when professionals came to the home, not because he had anything to hide but that he did not 21  like sitting in the room when they were all talking. He often went upstairs out of the way. He said that on reflection it would be helpful to see families together and for all services to assess the ability of both parents to look after the children. This included  the drug services who should work more closely together if both parents are drug users.   He said that being a drug user is based on ‘deceit’ and that services needed to understand that and not be too optimistic about people telling the truth about what they are doing.  3.6.3.  Interview with Paternal Grandmother and her Partner BTPGM said before the death of Child BT she had had no idea that mother was on Methadone, she said it was kept a secret. She said that she knew about father being on drugs in the past. BTPGM said she was not aware that Child BTS had been on a child protection plan and that if she had known this she would have been able to provide help. BTPGM said she gave a lot of support to the family, that she bought clothes and food for the children. When she saw them they always looked ‘alright’, they weren’t  dirty  and  appeared  pretty  well  ‘looked  after’.  She  said  the  children  nearly  always  had  a dummy in their mouths which she didn’t like and told the parents that they shouldn’t have dummies. Both BTPGM and her partner said that they didn’t think that people with young children should be allowed to take Methadone home.  They said it was a dangerous drug and could kill an adult who wasn’t used to taking it. She described a day in the life of the children. She said that she didn’t see them with frequency at home but that when she did they were usually in their pyjamas when she arrived late in the morning.  She would tell father to get them dressed and ask if they had had anything to eat, she would suggest going out to get them some chips.  She said that the children played together, that Child BTS would often take Child BT’s toys away but that Child BT would stand their ground and get the toys back, she said that there was a bond between the children.   She said that it would be useful for agencies to involve wider family when the children are on child protection plans, as a grandmother she would have wanted to be able to help look after the children.             22  4. SIGNIFICANT EVENTS AND ANALYSIS The following contacts with professionals have been judged as significant episodes of practice in the case.  These are episodes of practice from which particular learning can be gained. 4.1. SMW made a referral to Children’s Social Care before Child BT was born SMW made a referral to Children’s Social Care, due to mother’s lack of attendance and engagement with the drug service and other concerns that included:  Refused induction of labour  Refusal to have other investigations undertaken to monitor wellbeing  Missing appointments, possibly to avoid drug screening  Failing to attend a growth scan appointment Mother was advised of SMW’s concerns and informed that a referral would be made to CSC. It was expected practice of SMW to make a referral to CSC. She discussed this with mother and was open with her about the need for referral. SMW wanted a single assessment to be undertaken. 4.2. Referral Received by Children’s Social Care  The same day that the referral was made it was received by CSC and was recorded on the system. The  manager  who  reviewed  the  referral  judged  that  this  referral  did  not  feel  that  it  met  the threshold for a statutory intervention, but noted that a CAF should be suggested. A letter was sent to SMW to inform her of the decision.  4.3. Postnatal ward informed Out Of Hours team of Child BT’s birth Three days after Child BT’s birth, the postnatal ward informed the Out of Hours CSC team of Child BT’s birth. The Midwife was advised by the duty officer that Child BT’s half‐sibling, Child BTS, had been closed to CSC and that no further action was being taken in relation to the referral made on by SMW.   It was agreed that CSC would be contacted if there were any further concerns with mother and SJ. 4.4 Avoidance of Services and raised concerns Mother contacted drug service 1 to say that she was suffering from post‐natal depression and could not come in to collect her prescription.  She went to see drug service 1 who shared information with the Health Visitor.   HV1 had a pre arranged appointment to see mother and talked to her about referral to Single Point of Access. HV1 had telephone conversation with the substance misuse worker who reported that mother had disengaged with the service. HV1 arranged a home visit and a further GP appointment was arranged. HV1 also completed referral to SPA to be seen within 72 hours. A referral was also made to the Positive Parenting team (a service delivered by Nursery nurses to provide a programme of support within the home around parenting, routines and boundaries.)  Mother did not follow up the referral to SPA and no further action was taken.   This would have been an opportune time to call a multi‐agency professionals meeting to discuss the family. 23  4.5 . HV1 opened a professional cause for concern A professional cause for concern was opened by HV1 due to concerns regarding sporadic attendance at  drug  service  1drug  service  1  by  mother,  reported  use  of  illicit  drugs,  father  not  accessing  any services (reported as drug free) and loss of nursery place for Child BTS.  The previous day HV1 had assessed the family at Level of Need 3. HVI recorded her concerns by using the internal cause for concern mechanism.  This is not a multi agency mechanism but it enables the health visiting service to keep a closer eye on the family and to discuss them at safeguarding supervision.   4.6  Police called to a Domestic Incident at Address 1 Within six days of the cause for concern being opened police were called to the family home by a neighbour who had heard a verbal altercation taking place between the parents. Two police officers attended the address. Both parents independently confirmed it was an argument and that there had been no physical violence or threats.   According to police officers, the main issue was that mother had gone out to the shop and was gone for several hours.  Father was suggesting to the police that she might have been with another man. The  officers  completed  the  DASH11  risk  assessment  and  checked  on  the  children,  which  is  usual practice.  The officers submitted the report as a standard risk domestic incident; this was sent to the Multi Agency Safeguarding Hub (MASH). The information about the incident was then passed to the CSC Duty and Assessment Team as a standard domestic abuse incident. The Early Assessment team (EAT) received the referral from Duty and Assessment Team. The referral from  Duty  and  Assessment  took  longer  than  the  expected  two  days  specified  for  information sharing.  No action was taken in relation to the referral. 4.7. Mother is reported to be using drug and HV1 suspect’s father may be using drugs A phone call was made to HV services from drug service 1drug service 1 reporting mother had tested positive for drugs and that father had been ‘sanctioned for not attending a voluntary course’.  HV1 visited the address and conducted a doorstep visits at which she hypothesised that father may be using drugs (she did not see mother).  It occurred to HV1 that he may be using drugs, but she felt unable to ask him if this was the case due to being on the doorstep and workmen being outside. A new  appointment  was  made  by  HV1  to  visit  again  in  ten  days  time.  Whilst  HV1  made  a  new appointment to see the family, no immediate action was taken in relation to HV1’s concerns about possible paternal drug use.   The professional cause for concern had been closed before these two events.  Whilst HV1 may have been satisfied that the family were no longer a concern prior to these events, there is no indication that the cause for concern was reconsidered. 4.8. Police Received Intelligence regarding both parents taking drugs   Eight days later police received intelligence from an untested (not known or reliable) source that father was taking Methadone away from mother. The source also said that both were using heroin                                                             11 CAADA DASH risk assessment is the standard tool for assessing risk of harm in domestic incidents. 24  and crack. The report included information that mother recently spent money received in benefits to buy drugs, other concerns about the children were included in the intelligence. This information was not shared with other professionals due to the unreliability of the source. The following day HV1 conducted the home visit as planned. Child BT was seen (at this time they were aged 16 months). They were in the care of mother and were clean and dressed in a baby‐gro. The  domestic  abuse  incident  that  took  place  was  discussed  with  mother  who  reported  that  the altercation took place because she had visited a friend’s house and father didn’t like their having friends. HV1 was unaware of the police intelligence received the day before.  Had police information been shared with other professionals involved with the family this may have been an opportunity to re‐assess the level of need and address any safeguarding issues.  4.9 . Outreach worker notes poor conditions at home and informs HV1 The outreach worker contacts HV1 to inform her of conditions in the home which gave her concern. No follow up to this contact appears to have taken place until a planned visit by CNN1 two months later at which no access was gained. Child BT was seen by CNN1 ten days after the unsuccessful visit.                     25  5 SUMMARY OF LEARNING 5.1 Child BT’s parents had been known to local drug services for a long period of time, Child BT’s mother had presented to drug services when she first came to the area, and their father had been in contact with drug services for more than 20 years. Both had been receiving treatment for heroin addiction at the time that their first child, Child BTS, was born.  5.2 Both parents were engaging in drug treatment and appeared to have periods of stability; however there were times at which it was known by services that mother was not complying with her drug treatment programme and was using illicit drugs.    5.3 By the time Child BT was born father had completed a drug treatment programme and had undertaken a home detoxification programme, therefore he was not being seen by drug services and, consequently, not being tested for illicit drug use.    5.4 Father presented to professionals at this time as being ‘drug free’, although this cannot be substantiated. There was one occasion on which HV1 suspected he may be using drugs, however, she felt unable to ask him about this due to the circumstances of the visit (i.e. she was not allowed into the house).    5.5 Professionals kept in regular contact with the family and they were seen with frequency by Health Visiting, Community Nursery Nursing and Drug Services. They were seen both at home and in clinic and other settings.    5.6 Police intelligence was received on one occasion which suggested that both parents were using  illicit  drugs,  however,  this  was  not  shared  with  other  agencies  as  it  was  from  an  untested (unknown or unreliable) source.  5.7 Despite the complexity of their daily lives, Child BT’s family did not ‘stand out’ as unusual to professionals  who  see  many  similarly  complex  families  in  Blackpool.    This  is  not  to  say  that professionals  are  unsighted  or  complacent  about  the  challenges  of  working  with  such  families. However, other serious case reviews have shown that when professionals work with many similarly complex families it can result in them becoming less perceptive to the level of complexity and the associated risk and impact over time.    5.8 During the review we found no evidence to suggest that professionals felt Child BT or Child BTS were at risk of or suffering significant harm. The family were offered non statutory support via CAF  and  Parenting  Programmes.    They  initially  engaged  with  Positive  Parenting  but  later  they refused to take up these services, because father was opposed to doing so (according to MBT).   5.9 Based on information received by the review it would be reasonable to say that the lifestyle of their parents had an adverse impact on the day to day lives of Child BT and Child BTS.  Child BTSS was not living with MBT or FBT during this period. 5.10 Information in relation to risk factors was not routinely or fully shared by professionals on all occasions. There are several occasions on which the drug service was aware that mother had used 26  illicit  drugs,  and  this  information  was  sometimes  shared  with  other  professionals,  however,  no referral was made to Children’s Social Care, although drug workers discussed the well‐being of the children with other professionals.   5.11 On  two  occasions  police  received  intelligence  about  father  and  on  one  occasion  about mother that had relevance to safeguarding the children, however, this information was not shared with  other  professionals.  The  review  found  this  to  be  contrary  to  the  responsibility  to  share information about vulnerable children. 5.12 The presenting opportunities for multi‐agency discussion about the family were not taken, despite the individual concerns of professionals.  It is of concern that professionals in health visiting, nursery nursing, drug services, general practice and education did not refer the family to Children’s Social Care other than in 2012 before the birth of Child BT. The underlying reasons for this may be that thresholds for statutory intervention are not well understood or consistently applied.  5.13  It appears that no single professional or agency assumed a lead responsibility for the family and therefore the opportunity to lead in bringing all professionals together to consider the family as a whole and to plan interventions was missed.   5.14 Professionals perceived Children’s Social Care responses to contacts to be inconsistent and Children’s Social Care expressed concern about how well professionals understand the threshold for statutory intervention.                   27  6 FINDINGS   The findings below set out the primary learning in this tragic case.  The findings are grouped into the following:  Finding  1  –  Interagency  working  –  professional  interaction,  information  sharing,  new  and emerging systems   Finding 2 – Professional interaction, professional/family interaction, innate human bias  Finding 3 – Single and multi agency tools and processes, professional interaction  Finding 4 – Management systems, tools and processes. Professional/family interaction  Finding 5 – Management systems, single and multi agency working  6.1 Finding 1 Interagency working to safeguard children of problem drug users needs to be strengthened.   Information sharing between agencies is of variable quality and consistency and at the time of the incident was not supported by robust information sharing systems and processes. The Multi‐Agency Safeguarding Hub (MASH) was in the early stage of development, processes were being embedded and there was a backlog of cases at this time.   The MASH has moved forward, however, the LSCB should reassure itself that all relevant agencies are fully engaged in the MASH to ensure that safeguarding has primacy.   6.2 Finding 2 Problem drug use is highly prevalent in the borough. Professionals from across the agencies have significant numbers of problem drug users on their caseloads.   This appears to increase professional understanding of the signs, symptoms and safeguarding issues associated with problem drug use, however it may have the paradoxical effect of ‘normalising’ these behaviours.  6.3 Finding 3 The threshold for statutory intervention in this case was not acted on by professionals involved with the family. The  BSCB  threshold  for  Level  4  intervention  clearly  states  that  where  parents/carers  have  a substance dependency which places a child at risk of significant harm and the threshold for statutory intervention.  Professional  understanding  of  thresholds  and  what  constitutes  significant  harm  is variable and work is ongoing to improve this. The focus of services does not seem to have been on the vulnerabilities of the children created by parental  substance  misuse  and  therefore  thresholds  may  not  have  been  properly  applied.  BSCB 28  needs to be assured that in families where substance misuse is a factor, the safety of the children remains central to the work of all professionals.  6.4. Finding 4  A whole‐family approach was lacking. Although father was often present when professionals visited the family home, he absented himself and only occasionally participated in discussions about the children’s health and wellbeing.    Whilst father had left drug services by the time that Child BT was born, it was known that he had been a long‐term user of heroin and was potentially vulnerable to relapse.  There was no whole‐family assessment undertaken by any of the services, nor was any parenting assessment undertaken.  Mother had told professionals that father would not agree to a CAF/TAF‐ this was accepted rather than challenged.  6.5 Finding 5 Specialist  drug  services  have  an  important  role  to  play  in  safeguarding  children  who  may  be vulnerable or at risk due to parental drug use and associated lifestyle factors.  There were occasions on which it was known that MBT was not complying with treatment by using illicit drugs whilst on a Methadone prescription.   Whilst it is acknowledged that there are associated risks in ceasing treatment programmes, it is the view of this  review that  non compliance should result in immediate action to bring multi‐agency professionals together to discuss the case. Drug services should recognise features of non compliance such as providing ‘false’ urine samples in an attempt to avoid detection of illicit drug use. This review would recommend that all drug using parents are drug tested via swab tests if this provides a more accurate and reliable test result. It must also be acknowledged that there is a ‘market’ for the purchase of Methadone.  All services should recognise that this market exists and ensure that safeguards are in place (such as supervised administration/consumption) to reduce the potential for those who are prescribed Methadone to sell or offer it to others.         29  7. Effective Practice and Wider Learning 7.1 Pregnancy Clinic and Role of the Specialist Midwife The Pregnancy clinic and Specialist Midwife service is an excellent model. The LSCB should ensure that the service has strong links with other agencies, particularly CSC so that any safeguarding concerns that arise can be shared and acted on quickly and effectively.   There is a need to ensure that continuing treatment and care adopts the same high quality approach to management of drug use and safeguarding children with the move from one service to another being seamless for the service user. There  is  a  lack  of  clarity  about  the  input  of  drug  service  1  after  mother  left  the  post  natal  care period. SSMP2 showed concern and recognised safeguarding risks however these appeared to be individual, rather than organisational concerns.   Referral to the SMW is not standardised – a standardised assessment and referral form would be useful  7.2 Nursery School Safeguarding Practice  Safeguarding  practice  in  the  nursery  school  was  effective  in  this  case.  Staff  appeared  to  be  well trained and supported, and a local network has been cultivated based on professional interest and pro‐activity.  The Board should ensure that existing good practice is formally developed. 7.3 Multi‐Agency Homes Visits The family were visited at home on several occasions by ‘single agency’ professionals e.g. Outreach Worker, Health Visiting Services/Children’s Nursery Nursing Service, Drug Service, Specialist Midwife.   All professionals involved in the review agreed that conducting multi‐agency visits would strengthen information  sharing  and  joint  approaches,  whilst  also  sending  a  message  to  families  that professionals were sighted on the range of issues presenting and were sharing information.          30  APPENDIX 1 FAMILY GENOGRAM          BTPGMP BTPGM BTMGF BTMGM BTS FBT MBT BTPGF BT BTSS BTSSF 