Split (1)

train · ~529k rows (showing the first 529k)

id string	text string	score float64	text_len int64
<urn:uuid:bd6d73ee-8d2e-44af-9894-643659d630c0>	maar met de voordelen van de het jong zijn, waaronder een mooie gladde huid. Menno Gaastra, dermatoloog bij Centrum Oosterwal in Alkmaar vertelt over huidveroudering. Huidveroudering: het verraadt je leeftijd... Medische column van Centrum Oosterwal Al honderden jaren zijn mensen op zoek naar de bron van de eeuwige jeugd. Iedereen wil wel oud worden, van 10.00 tot 13.00 uur tijdens de open dag bij Centrum Oosterwal in Alkmaar. Naast dermatologen staan plastisch chirurgen, huidtherapeuten, spataderspecialisten en verpleegkundigen voor u klaar. Er is van alles te doen en te bekijken. Kijk op www.centrum-oosterwal.nl voor meer informatie. Wat verraadt je ware leeftijd? "Met name onze huid verraadt vaak hoe oud cq jong we zijn. Zonlicht speelt een belangrijke rol hierin. En niet alleen door uitgebreid languit in de zon te gaan liggen. Ook door gewoon buiten veel mogelijk vochthoudend te laten zijn. Dat betekent met grote regelmaat je huid goed vet houden met crèmes. Zorg er ook voor dat je voldoende water drinkt. Er zijn behandelingen die de effecten van huidveroudering duidelijk kunnen verminderen. Het volumeverlies in je gezicht kun je bijvoorbeeld opvullen met hyaluronzuur ﬁ llers of met eigen vet. De rimpels die het gevolg zijn van spieractiviteit onder de huid kun je weer goed behandelen met Botox. Vlekken en kleine bloedvaatjes zijn goed behandelbaar met de Forever Young BBL. Een IPL apparaat dat speciﬁ ek de verouderingsverschijnselen van de huid tegengaat." te zijn heeft je huid te lijden van de zon. Door bijvoorbeeld te werken in je tuin of op je balkon, buiten te sporten, boodschappen te doen of lekker te ﬁ etsen." Wat doet zonlicht met je huid? "Zonlicht geeft op genetische niveau veranderingen. Hierdoor treedt o.a. verlies van elasticiteit en stevigheid van de huid op, waardoor deze slap wordt en rimpels kunnen ontstaan. Ook veroorzaakt het pigmentvlekken." Wat kun je eraan doen? "Allereerst je goed beschermen in het zonlicht. Daarnaast kun je de soepelheid van de huid zoveel mogelijk behouden door de huid zo- Kom naar de Open Dag U bent van harte welkom op zaterdag 17 maart Alkmaar: 072 515 77 44 Haarlem: 023 205 81 11 Heerhugowaard: 072 515 77 44	0.934074	3,595
<urn:uuid:317e23ed-436b-42aa-b04e-780237bb3001>	Patiënteninformatie Echografie bij kinderen Onderzoek op de afdeling Beeldvorming Uw kind is door de behandelend arts doorverwezen voor een echografisch onderzoek. In deze folder vindt u als ouder en/of verzorger alle informatie waarmee u uw kind kunt voorbereiden op het onderzoek. Een ouder kind kan deze informatie ook zelf lezen en zo meer te weten komen over het onderzoek. Een echografie maakt de organen in het lichaam zichtbaar via geluidsgolven. Deze niet-hoorbare geluidsgolven worden omgezet in bewegende beelden die op een monitor te zien zijn. Van deze beelden maakt de radioloog foto's. Het echografisch onderzoek wordt op de afdeling Beeldvorming gedaan. Als uw kind in het ziekenhuis is opgenomen kan de radioloog eventueel ook naar de afdeling toekomen met een verrijdbaar echoapparaat. U kunt gedurende het onderzoek bij uw kind blijven. Voorbereiding Er bestaan verschillende vormen van echografisch onderzoek. Alleen het aangekruiste onderzoek plus de daarbij genoemde voorbereiding is op uw kind van toepassing. Echografie van de bovenbuik (bijvoorbeeld lever, galwegen, alvleesklier, darmen of milt) Uw kind moet nuchter zijn. Dat betekent dat uw kind drie uur van tevoren niet meer mag eten en drinken. Niet alleen omdat de maag van uw kind bij dit onderzoek leeg moet zijn, maar ook omdat uw kind een beetje honger moet hebben. Zo werkt uw kind beter mee. Het is belangrijk dat u voor het onderzoek zelf iets te eten of drinken meeneemt, iets dat uw kind lekker vindt. Ook is het belangrijk dat u een flesje, drinkbekertje, of lepeltje van thuis meeneemt zodat uw kind de voeding op de gebruikelijke, vertrouwde manier krijgt toegediend. Echografie van de nieren of blaas en echografie inwendige genitalia (baarmoeder en eierstokken) Om een duidelijke echografie te kunnen maken, moet de blaas vol zijn. Daarom moet uw kind voordat u van thuis vertrekt, dus ongeveer een half uur voor het onderzoek, een halve liter water drinken, dat is ongeveer drie glazen. Daarna mag het kind niet meer plassen tot ná het onderzoek. Bij zuigelingen is het voldoende wanneer een half uur tot een uur voor het onderzoek een fles gedronken is. Overige echografische onderzoeken Hiervoor zijn geen speciale voorbereidingen nodig. Het belang van voorbereiden: informatie voor ouders Door kinderen voor te bereiden op een onderzoek geeft u hun grip op de situatie. Belangrijk is ook dat uw kind weet waarom het een echografie krijgt. Dit kan een kind motiveren. Wanneer een kind op de hoogte is van wat er gaat gebeuren kan dit onzekerheid wegnemen. Onzekerheid geeft spanning en maakt een kind angstig. Een eerlijke voorbereiding is minder beangstigend dan een vaag weten. Daarnaast kunnen fantasieën voorkomen of weggenomen worden. Door een kind waarheidsgetrouw te informeren, blijft het vertrouwen in de ouders bestaan. Patiënteninformatie Vertel uw kind wanneer iets pijn doet en wanneer niet. Ook mogen ze best even huilen. Belangrijk is het kind hierin te ondersteunen. Het onderzoek Op uw afsprakenbrief staat waar u zich moet melden. Wij verzoeken u 10 minuten voor de afgesproken tijd aanwezig te zijn. De medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundige haalt u op in de wachtkamer en geeft uitleg over wat er gaat gebeuren. In het belang van het onderzoek kan gevraagd worden om uw kind bepaalde kledingstukken uit te (laten) trekken. Tijdens het maken van de echografie ligt uw kind op een onderzoekstafel. Op de huid van het te onderzoeken lichaamsdeel doet de radioloog wat gel. Daardoor kan hij het lichaam makkelijker met een transducer (deze lijkt op een microfoon) aftasten. Op de monitor zijn de beelden direct te zien. Het onderzoek duurt ongeveer 15 minuten en is niet pijnlijk. Voor een echografie wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstraling. Kinderen voelen zich rustiger als de ouder rustig is. U hoeft daarom ook niet bij het onderzoek aanwezig te zijn als u zichzelf hierbij niet prettig voelt. Uw kind kan uw spanning overnemen waardoor het bang of angstig wordt. Voelt u zich onrustig, dan kunt u beter even op de gang wachten. Na het onderzoek U kunt na het onderzoek meteen met uw kind naar huis of naar de verpleegafdeling, indien uw kind hier is opgenomen. Uw kind mag weer eten of drinken, tenzij hierover andere afspraken zijn gemaakt. De uitslag De uitslag van de echografie krijgt u van de behandelend (huis)arts, nadat de radioloog de foto's heeft beoordeeld. De afspraak met de behandelend arts dient u zelf te maken. Contact Bent u verhinderd voor uw afspraak, geef dit dan zo spoedig mogelijk door aan de afdeling Beeldvorming. Dan maken wij een andere afspraak met u. Ook voor vragen kunt u bij ons terecht. Wij zijn van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 16.30 uur telefonisch bereikbaar via 043-387 75 00. Tijdens het onderzoek zelf kunnen u of uw kind ook nog vragen stellen aan de aanwezige radioloog en/of de medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundige . Website - www.mumc.nl - www.kinderwebsite.mumc.nl - www.labmaastricht.nl/radiologie Odin 031728 uitgave mei 2019 2 2 /	0.9859	4,184
<urn:uuid:76eb2f06-4bac-4649-9cf4-d60d53bb0fd3>	Patiënteninformatie De hysterosalpingografie (HSG) Baarmoederfoto Uw arts heeft een HSG voor u afgesproken. Op dit blad informeren wij u over het onderzoek, de voorbereiding op het onderzoek en over de afspraak. Doel van het onderzoek Een HSG wordt gemaakt om de vorm van de baarmoeder en de doorgankelijkheid van de eileiders te beoordelen. Meestal maakt een HSG deel uit van een vruchtbaarheidsonderzoek. Een afspraak maken voor een HSG HSG's worden verricht op de dinsdagmiddag in de oneven weken en donderdagmiddag in de even weken op de afdeling Beeldvorming. Op de polikliniek vult de arts het aanvraagformulier voor het HSG in. De arts vraagt u om op de eerste dag van uw volgende menstruatie het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde te bellen. De doktersassistente maakt dan de afspraak voor het HSG voor u. U vindt de afdeling Beeldvorming op niveau 3. Volg H – 3 rood. Voorbereiding Een HSG wordt gemaakt nadat het bloedverlies van de menstruatie gestopt is en voordat de eisprong optreedt. Tijdens de HSG moet u er zeker van zijn dat u niet zwanger bent. Daarom moet u vanaf de eerste dag van de menstruatie tot dat het HSG is geweest condooms gebruiken. Overleg met uw arts als u twijfelt of u wel of niet zwanger bent. Bent u allergisch voor jodium, dan moet u dit voor het onderzoek melden aan uw behandelend arts. Wanneer er wel een allergie is en u dit niet meldt, moet u dit meteen bij binnenkomst en voor het HSG aan de arts melden die het HSG gaat uitvoeren. Wij gebruiken dan geen jodiumhoudende vloeistoffen. Om de kans op infecties zo klein mogelijk te maken, adviseren wij u om 3-5 dagen voorafgaand aan het HSG één gram Zithromax (2 tabletten van 500milligram) in te nemen. Als pijnstilling kunt u Naprosyne gebruiken: - 500 milligram (1 tablet) 's avonds laat op de dag voor het onderzoek. - 500 milligram 1 uur voor het HSG. - Zo nodig nogmaals 500 milligram 8 uur na het HSG. Voor de Zithromax en Naprosyne krijgt op de polikliniek een recept van de arts die het HSG met u afspreekt. Patiënteninformatie Het onderzoek Het onderzoek wordt uitgevoerd door een arts-assistent, gynaecoloog in opleiding, samen met een röntgenlaborant. U neemt plaats op de onderzoekstafel met uw benen in beensteunen, en de baarmoedermond wordt in beeld gebracht. Via een katheter wordt er een contrastmiddel via de baarmoedermond in de baarmoeder gebracht. Onder röntgendoorlichting wordt het contrastmiddel langzaam in de baarmoeder gespoten om te zien of uw eileiders open zijn. U kunt tijdens het spuiten van het contrastmiddel wat menstruatieachtige buikpijn voelen. Het onderzoek duurt ongeveer 20 minuten in totaal. Na het onderzoek mag u naar huis. Complicaties en /of bijwerkingen Het kan het zijn dat u na het onderzoek olie (het contrastmiddel) uit de schede verliest en een beetje bloed verliest. Bij spoed zoals hevig bloedverlies dat niet stopt, koorts, hevige buikpijn belt u met het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde en kies 1 voor spoed. Buiten kantooruren wordt u automatisch doorgeschakeld met de verloskamers. Weer thuis U mag thuis uw normale werkzaamheden weer doen. De uitslag Iedere dinsdag worden alle HSG's die gemaakt zijn met de stafgynaecologen besproken. Na het zien van alle gemaakte foto's en video's wordt het verdere beleid afgesproken. U wordt terug verwacht op de polikliniek bij uw behandelend arts. Deze bespreekt de uitslag van het HSG met u. Contact Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen, neem dan contact met ons op. Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde- doktersassistente 043 – 387 53 60 8:30uur - 12:00 uur Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde - verpleegkundige 043 – 387 53 60 13:30uur - 15:30 uur Website - https://centrumvpg.mumc.nl/ Odin 049875 uitgave maart 2019	0.996237	552
<urn:uuid:a3d8cb0e-8423-43c1-bcdf-e56bffd978d9>	SPORT EN ENERGIE SPORT EN ENERGIE voedingsstoffen voor spieren en herstel. Sport en fitness zijn een belangrijk onderdeel van de vrijetijdsbesteding. Afhankelijk van hoeveel en hoe intensief er wordt gesport, kan de voeding worden aangepast om optimaal te presteren, een sneller herstel te bevorderen en het risico van klachten en blessures te verkleinen. Daarnaast is het van belang om de voeding aan te vullen met extra vitaminen, mineralen, anti-oxidanten, onverzadigde vetten en vocht. vetten (MOV) uit bijvoorbeeld koudgeperste plantaardige olie, zoals olijfolie en lijnzaadolie. Extra inname kan plaatsvinden door gebruik van koude olie bij de maaltijd, of door inname van speciale oliemengsels met omega-3 en omega-6 vetzuren. Dit kan eventueel aangevuld worden met het aminozuur L-carnitine om het transport en de verbranding van vetten in het lichaam optimaal te laten verlopen. Vitaminen, mineralen en anti-oxidanten Het gemiddelde voedingspatroon voorziet ternauwernood in de aanbevolen hoeveelheden micronutriënten (vitaminen, mineralen en sporenelementen) en is in een aantal gevallen zelfs onvoldoende. Mensen die sporten vergen meer van hun lichaam en wekken meer energie op. Omdat hierdoor een grotere behoefte aan micronutriënten ontstaat, wordt inname van een multi-vitaminen/mineralencomplex ten alle tijden aangeraden. Daarnaast is het belangrijk om te realiseren dat de verbranding en het vrijmaken van energie oxidatieprocessen zijn. Hierdoor ontstaan de zogenaamde vrije radicalen. Teveel vrije radicalen kunnen schade, bijvoorbeeld aan gewrichten, veroorzaken. De stoffen die dit proces kunnen voorkomen zijn anti-oxidanten. Sommige anti-oxidanten kunnen vrije radicalen onschadelijk maken en zijn tevens stoffen die het immuunsysteem ondersteunen. Anti-oxidanten werken meestal nauw met elkaar samen in het lichaam. Een goed multi-vitaminen/mineralenpreparaat dient in ieder geval de anti-oxidanten vitamine A, vitamine C, vitamine E, carotenoïden, selenium en zink te bevatten. Indien u meerdere keren per week traint, is het raadzaam om naast een multi een apart anti-oxidanten-complex te nemen. Duursport Bij duursporten traint men het lichaam om zo lang mogelijk een goede prestatie te kunnen leveren. Afhankelijk van de lichamelijke conditie gaat het lichaam na een half tot anderhalf uur voor meer dan 50% over op de verbranding van vetten. De belangrijkste vetten die een sporter zou moeten gebruiken zijn de (meervoudig) onverzadigde Spieropbouw en -herstel Eiwit, ofwel proteïne, wordt in het spijsverteringsstelsel afgebroken tot de individuele aminozuren. Deze worden onder andere gebruikt voor verbranding en als bouwsteen voor lichaamseiwitten. De optimale hoeveelheid eiwit die dagelijks ingenomen dient te worden, wordt geschat op 1,0-1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht. Voor (vooral kracht-)sporters kan dit oplopen tot 2,0 gram per kilogram lichaamsgewicht. De verbranding van eiwitten en de opname en synthese van aminozuren is afhankelijk van vitamine B-6. Het is raadzaam om bij hoge inname van eiwit en bij suppletie met aminozuren extra vitamine B-6 in te nemen, bij voorkeur in de vorm van het actieve, co-enzymatische P-5-P (pyridoxaal-5-fosfaat). Het wei-eiwit wordt als superieur en meest effectief gezien als bouwsteen voor spieropbouw en herstel. Wei-eiwit is relatief rijk aan BCAA aminozuren (leucine, isoleucine en valine). Het spierweefsel bestaat voor 35% uit deze aminozuren. Wei-eiwit is in poedervorm als voedingssupplement verkrijgbaar. Door de hoge biologische waarde van wei-eiwit is een dagelijkse inname van 10 tot 15 gram voldoende. Q-10 voor extra energie Het co-enzym Q-10 speelt een belangrijke rol bij de normale energieproductie. Klinisch onderzoek heeft aangetoond dat deze stof een positief effect kan hebben in situaties waarin de energieproductie is verstoord. Q-10 is een stof die in vrije vorm moeilijk uit de darm kan worden opgenomen. Zoals alle vetoplosbare stoffen heeft Q-10 in de vrije vorm vetten uit de voeding nodig als 'drager' voor opname. Dit is de reden dat Q-10 vaak reeds in olie opgelost wordt. Nieuwere toedieningsvormen bevatten Q-10 in de vorm van kleine micellen, die direct uit de darmen kunnen worden opgenomen. Deze vorm van Q-10-supplementen is 3.1 maal beter opneembaar dan Q-10 in de droge (kristallijne) vorm, en twee maal beter opneembaar dan Q-10 in oliehoudende softgels. Bij een aantal mensen is de gangbare vorm van co-enzym Q-10 (ubiquinon) minder effectief. Zij hebben meer baat bij de gereduceerde vorm: ubiquinol. Diverse onderzoeken hebben de waarde van het kruid rhodiola rosea voor sporters aangetoond: verbetering van het uithoudingsvermogen en een sneller herstel, zonder bijwerkingen. Vergelijkend onderzoek met rhodiola en anabole steroïden liet gelijkwaardige uitkomsten zien, waarbij rhodiola uiteraard niet de negatieve bijwerkingen had. Daarnaast toont onderzoek aan dat de spier/vet ratio verbetert, zowel het hemoglobine als het rode bloedlichaampjes gehalte (transporteurs van zuurstof) in het bloed stijgt, terwijl urinezuur en melkzuur verminderen. Spierkramp en magnesium Het mineraal magnesium speelt een onmisbare rol in meer dan 300 enzymatische reacties. Vele van deze reacties betreffen de energiehuishouding, waaronder de omzetting van glucose in energie en de opbouw en afbraak van eiwitstructuren. Verder is magnesium betrokken bij de spierspanning, de werking van het hart en de bloedsomloop, de prikkeloverdracht in zenuwweefsel en het immuunsysteem. Ongeveer de helft van het magnesium in ons lichaam bevindt zich in het spierweefsel. Magnesiumtekorten komen in ons land veel voor. Extra magnesium (400-600 mg), bij voorkeur in de goed opneembare vorm magnesiumcitraat, kan spierkrampen voorkomen of verminderen. Samenvatting en advies Samenvattend kan gesteld worden dat een optimale (basis) voeding van groot belang is voor alle sporters, waarbij krachtsporters extra aandacht zouden moeten besteden aan voldoende inname van biologisch hoogwaardig eiwit, terwijl duursporters meer baat hebben bij de inname van meervoudig onverzadigde vetzuren. Daarnaast is het van belang om een hooggedoseerd, breed samengesteld multi-vitaminen/mineralenpreparaat in te nemen, wat rijk is aan anti-oxidanten. Naast deze basissuppletie kan, naar individuele behoefte, extra suppletie met voedingsstoffen als magnesium, rhodiola, eiwitpreparaten, BCAA, P-5-P, co-enzym Q-10 en L-carnitine ingezet worden om het prestatie- en herstelvermogen te verbeteren. N.B. Geen van deze stoffen komt voor op de dopinglijst van het Nederlands Centrum voor Dopingvraagstukken (NeCeDo). Voor meer informatie over sport en het gebruik van bepaalde voedingsstoffen, kunt u zich wenden tot uw drogist, reformzaak, natuurvoedingswinkel, of een (natuur)geneeskundige. Meer informatie bij: John Mensink Praktijk voor Natuurgeneeskunde Advies en behandeling op afspraak Industriestraat 64 7553CR Hengelo (O) Tel.: 074 - 291 39 34 E-mail: [email protected]	0.958084	5,689
<urn:uuid:c22a8c27-e5f2-4ad7-a4b2-dfcc7a7874aa>	Ingrediënten voor 4 personen 1 zakje earl grey thee, 75 gram suiker, 4 blaadje gelantine, 1 dl melk, 125 gram witte chocolade, 1,5 dl slagroom. Tijd: 20-30 min. Smaak: Zacht en romig Gang: Nagerecht Eigen_keuken: Nee Vegetarisch: Nee Witte Chocolademousse Met Theegelei Zachte witte chocolade mousse begeleid met een gelei van earl grey thee gelei. Voorbereiding Maak eerst de thee gelei. Breng 2 dl water aan de kook, hang het thee zakje erin laat dit 3 minuten trekken. Verwijder het theezakje. Roer de suiker door de thee en breng de thee nog een keer aan de kook. week 2 blaadjes gelantine in koud water, knijp ze uit er roer deze door de thee. Laat de thee afkoelen.Zet de vormpjes klaar en vet deze in met iets olie.Schenk 0,5dl van de gelei in de kommetjes. Laat de gelei in de koelkast bijna opstijven. Week de overgebleven gelantine blaadjes in koud water. Breng de melk aan de kook, neem de pan van het vuur en laat de melk iets afkoelen. knijp de gelantine blaadjes uit en los de blaadjes in de warme melk op. Breek de chocolade in stukjes en laat ze stuk voor stuk al roerend in de melk smelten. Verwarm het mengsel eventueel nog zachtjes. laat het megsel afkoelen en lobbig worden. Klop in de tussentijd de slagroom stijf en schep dit door het koud geworden chocolade mengsel(schep het er zo luchtig mogelijk doorheen). Als het mengel goed glad en vermengd geroerd is schep u het in de vormpjes boven op de thee gelei. zet de vormpjes in de koelkast en laat ze opstijven (ca.2 uur). Bereidingswijze Houd de vorm een voor een even onder warm water(let er op dat de mousse niet nat wordt en dat de vormpjes niet te warm worden). keer ze om op het bord. Serveertips U kunt het serveren met in jasmijnthee gepocheerde perziken of gewoon zo vanuit het vormpje (met een mooi uiterlijk) eten om zo voor de gast een spannede verrassing te creeren doordat de gelei onder in het vormje zit.	0.767352	204
<urn:uuid:4a37824b-aa01-4cc7-8643-72c2ceb7b711>	BABY DARMPJES EN HUID BABY DARMPJES EN HUID het belang van een gezonde darmﬂora. Veel pasgeborenen krijgen in de eerste maanden van hun leven te maken met darmkrampen en huiduitslag. Op het eerste gezicht lijken dit op zichzelf staande aandoeningen. Echter, beiden vinden hun oorsprong in de spijsvertering. Door de spijsvertering op natuurlijke wijze te ondersteunen kunnen problemen opgelost worden. Het spijsverteringsstelsel De darmflora is de benaming voor de vele soorten micro-organismen zoals bacteriën, schim mels en gisten die in de darmen voorkomen. De darmflora kent, kort samengevat, zowel 'goede' als 'slechte' bacteriën. De goede bacteriën ondersteunen de spijsvertering door het produceren van spijsverteringsenzymen zoals lactase. Ook ondersteunen zij het immuunsysteem en produceren vitale stoffen zoals organische zuren, vitaminen uit het B-complex en vitamine K. De goede bacteriën zorgen er bovendien voor dat de groei van slechte microorganismen tegengegaan wordt en dragen bij aan het herstel van het darmslijmvlies: onze belangrijkste barrière tegen binnendringers. De slechte bacteriën verstoren de spijsvertering en verzwakken het lichaam door de vorming van gifstoffen. Als de verhouding tussen de verschillende bacteriën in evenwicht is, spreken we van een gezonde of evenwichtige darmflora. Darmﬂora van zuigelingen In tegenstelling tot de darmen is de baarmoeder een steriele omgeving; er leven geen bacteriën. Vóór de geboorte zijn kinderen op een natuurlijke manier beschermd tegen schadelijke bacteriën, maar er heeft zich nog geen darmflora gevormd. Pas tijdens en na de geboorte komt een kind in aanraking met alle mogelijke schadelijke en onschadelijke micro-organismen en gaat de darmflora zich vormen. De samenstelling van de darmflora van zuigelingen vertoont grote variatie. Zo zijn er verschillen in de darmflora tussen kinderen die langs de natuurlijke weg geboren worden en kinderen die met een keizersnede ter wereld komen. Pasgeborenen, die borstvoeding krijgen, ontwikkelen een darmflora die anders is samengesteld dan bij kinderen die flesvoeding krijgen. De laatste decennia laten een langzame verandering zien in de samenstelling van de darmflora van zuigelingen. Darmﬂorapreparaten bij krampjes De goede bacteriën in de darm kunnen worden aangevuld door middel van een darmflorapreparaat, een probioticum. Zo kan het natuurlijk evenwicht in de darm worden hersteld. Een darmflorapreparaat (probioticum) van goede kwaliteit wordt als volkomen lichaamseigen beschouwd en kan bij zeer jonge kinderen, zonder risico, worden ingezet. Er zijn verschillende darmflorapreparaten voor diverse leeftijdsgroepen, waaronder specifieke probioticapreparaten voor zuigelingen en jonge kinderen. De zuren die door Acidophilus bacteriën worden geproduceerd, worden over het algemeen minder goed verdragen door zeer kleine kinderen. Een preparaat speciaal voor zuigelingen dient daarom specifieke andere bacteriestammen te bevatten. Het meest uitgebreide, goed gedocumenteerde wetenschappelijk onderzoek is gedaan met de bacteriestammen L. rhamnosus GG (LGG)TM, B. lactis BB-12® en S. thermophilus TH-4 TM . Deze zijn gecontroleerd op genetische vingerafdruk en maagzuurresistentie en worden beschouwd als de meest effectieve; zeker wanneer zij in combinatie worden toegepast. Een darmflorapreparaat voor zuigelingen in poedervorm kan gecombineerd worden met borstvoeding en worden opgelost in babyvoeding, melk, vruchtensap of water. Het immuunsysteem in de darm Een gezonde darmflora is niet alleen belangrijk voor een goede darmwerking, maar ook voor het goed functioneren van het darmslijmvlies. Dit slijmvlies heeft een sleutelfunctie in het immuunsysteem van het lichaam. Het is namelijk de belangrijkste barrière tegen binnendringers: de weerstand. Het onderliggende immuunsysteem heeft de taak om het lichaam te beschermen en regelt in feite de reactie van het lichaam op stoffen waarmee het lichaam via huid of slijmvliezen in aanraking komt. Indien het darmslijmvlies optimaal functioneert 'weet' het immuunsysteem hoe het moet reageren. Indien het darmslijmvlies niet optimaal functioneert, raakt de weerstand ontregeld. Dit kan leiden tot ontstekingsreacties, onder andere in de huid. Het immuunsysteem van huid en slijmvliezen is nauw met elkaar verbonden. Daardoor kan een reactie op één plaats in het lichaam, bijvoorbeeld een voedselallergie, leiden tot een reactie op een andere plaats, zoals eczeem. Probiotica en GLA voor weerstand en huid Een combinatie van darmkrampjes en huiduitslag komt vaak voor bij pasgeborenen. Het darmslijmvlies van jonge kinderen is niet volgroeid en de darmflora is onvoldoende ontwikkeld, waardoor de natuurlijke barrière-functie in de darm nog niet optimaal is. Naast een gezonde darmflora is ook het vetzuur gammalinoleenzuur (GLA) een belangrijke voedingsbodem voor het darmslijmvlies. GLA wordt gewonnen uit de olie van de borageplant (Eng: starflower). Een combinatie van probiotica en GLA (150 – 300 mg) wordt dan ook gegeven om de barrière-functie van het darmslijmvlies te versterken, oftewel de weerstand te verhogen. Een combinatie van probiotica met een hogere dosering van het vetzuur GLA kan overmatige reacties in de darm, slijmvliezen en huid, zoals eczeem of een allergische reactie helpen ver- minderen. GLA in hoge dosering (300-600 mg) kan al aan hele jonge kinderen gegeven worden. Bij borstvoeding kan de GLA door de moeder worden ingenomen. Het vetzuur wordt namelijk via de moedermelk doorgegeven aan de baby. Bij flesvoeding kan de capsule met GLA open worden geprikt en gemengd worden met babyvoeding of melk. Samenvatting en advies Zuigelingen worden veelvuldig geplaagd door darmkrampjes, al dan niet in combinatie met huidklachten. Het creëren van een natuurlijk evenwicht in de darmflora kan al snel verlichting geven bij darmproblemen. De goede bacteriën kunnen worden aangevuld met een speciaal voor kleine kinderen ontwikkeld probioticumpreparaat. Darm- en huidproblemen zijn nauw met elkaar verwant. Het darmslijmvlies speelt hierbij een cruciale rol. Als deze niet optimaal werkt kunnen immuunreacties in het lichaam ontstaan, die ook in de huid tot uiting kunnen komen. Door de darmflora in evenwicht te brengen met een goed probioticum en het vetzuur GLA in te zetten om ontstekingsreacties te remmen, kunnen huidproblemen structureel worden verminderd. Voor meer informatie over babydarmkrampjes, huiduitslag en het gebruik van bepaalde voedingsstoffen, kunt u zich wenden tot uw drogist, reformzaak, natuurvoedingswinkel of een (natuur) geneeskundige. Meer informatie bij: John Mensink Praktijk voor Natuurgeneeskunde Advies en behandeling op afspraak Industriestraat 64 7553CR Hengelo (O) Tel.: 074 - 291 39 34 E-mail: [email protected]	0.845594	638
<urn:uuid:bdbd54a5-5c00-4052-bc2a-eba9cb402d18>	FRIO® Insuline Travel Wallet Instruction Brochure – Nederlands WELKOM Proficiat met de aankoop van uw FRIO® insuline reistas. Gelieve enkele minuten te nemen om deze bijsluiter zorgvuldig te lezen zodat u begrijpt hoe uw FRIO® tas steeds weer efficiënt te gebruiken. FRIO® REISTASSEN HOUDEN INSULINE KOEL EN VEILIG, ZELFS IN WARME KLIMATEN De FRIO®" reistas is een koeleenheid die werkt via verdamping ontworpen met het doel om insuline veilig koel te houden tussen een temperatuur van 18-26°C voor 45 uren, zelfs in een omgevingstemperatuur van 37. 8°C. De tas kan verder worden 'gereactiveerd' of 'bijgevuld' voor een volgende periode van 45 uur en dit voor 28 dagen. Merk op: de insuline moet op de door de fabrikant aangewezen temperatuur gebracht worden alvorens ze in de FRIO®" tas wordt gebracht. Gelieve de bijsluiter van de fabrikant te controleren voor uw specifieke medicatie. Inhoud Elke FRIO" reistas bestaat uit 2 delen: 1) Cambrelle" omhulsel; 2) FRIO®" binnentas gemaakt uit polykatoen met tussenschotten die kristallen bevatten (niet-toxisch en niet-ontvlambaar — Veiligheidsinformatieblad beschikbaar indien gewenst). Gebruiksaanwijziging — Gelieve nauwlettend te volgen Merk op: het is van het grootste belang dat de onderdompelingstijd nauwkeurig wordt gecontroleerd en nageleefd zodat de juiste hoeveelheid water wordt opgenomen. Te lang weken maakt de tas onbruikbaar. Moest dit voorvallen laat de tas dan op natuurlijke wijze drogen totdat ze terug op bruikbare grootte is. 1. Dompel de binnentas die de kristallen bevat onder in koud water en laat volgens de relevante tijd volgens de grootte van de tas weken. 2. Bewerk de tas zachtjes tijdens het weken zodat de kristallen gelijk worden verspreid over de tas. De gel die gevormd wordt door het weken moet de tussenschotten vullen maar mag niet uitzetten tot op het punt dat ze stug worden. De tas in werking moet plooibaar blijven. 3. Laat de tas een 15-30 minuten uitdruipen om de gevormde gel het overtollige vocht te laten opnemen (de tussenschotten zullen nog lichtjes uitzetten na de verwijdering uit het water). Droog ze zachtjes met een papieren doek. Merk op: opgepast bij het drogen van uw FRIO®" tas na de onderdompeling in water daar er licht kleurverlies kan optreden bij fel gekleurde tassen. 4. Plaats de medicatie in de geactiveerde tas wanneer ze halfdroog aanvoelt en plaats de tas daarna in het omhulsel. \| Mini \| 2-3 minuten \| \|---\|---\| \| Extra Klein \| 7-9 minuten \| \| Individuele/Duo/Pomp \| 8-10 minuten \| \| Klein /Injector \| 12-14 minuten \| \| Groot \| 14-18 minuten \| \| Extra Groot \| 15-19 minuten \| Voor een verdere veilige berging moet de FRIO" binnentas iedere 45 uur herondergedompeld worden in water. Dit moet vroeger gebeuren indien de gel afneemt en er zich kristallen vormen, d.w.z. men kan kristallen voelen in de tussenschotten. Bij voortdurend gebruik zijn de opeenvolgende onderdompelingsperiodes korter daar de kristallen zich voortdurend in gelvorm zullen bevinden, d.w.z. dat 2-4 minuten zullen volstaan (afhankelijk van de grootte van de tas). DRAAG OF BERG DE TAS NIET OP IN EEN LUCHT- OF WATERDICHTE HOUDER NA ACTIVATE De FRIO®" reistas is een koeleenheid die werkt via verdamping — ze moet kunnen ademen en in contact komen met lucht. Het Cambrelle" omhulsel laat dit toe en verstevigt de stabiliteit van de temperatuur in de reistas. Vervoeren in uw handbagage of in uw broekzak is voldoende. Insuline die werd opgeslagen in de FRIOO tas kan worden overgebracht in een koelkast indien beschikbaar. Plaats de FRIO" tas NIET in de koeltas wegens kans op beschadiging. Plaats de tas NIET in de diepvries daar het weefsel schade kan oplopen te wijten aan het blijven kleven aan de diepvrieswand door de vochtigheid van de gel. Drogen, reinigen en opbergen Wanneer u de tas niet gebruikt verwijder dan de binnentas uit het omhulsel en laat ze volledig natuurlijk drogen totdat de gel opnieuw kristalvorm aanneemt. Schud af en toe de tas tijdens het drogen om de kristallen apart te houden. Merk op: het drogen van de tas kan 2-4 weken in beslag nemen afhankelijk van het klimaat waarin u zich bevindt. Om de droogtijd te versnellen kunnen verschillend methodes worden gebruikt: 1) plaats dichbij een warmtebron zoals een radiator of een boilerkast 2) hang de tas aan de waslijn indien het weer dit toelaat 3) plaats ze op de vensterbank op een zonnige plaats; regelmatig schudden kan helpen. STEEK DE FRIOO TAS NIET IN DE DROOGKAST! Het omhulsel kan worden gereinigd door te wassen in warm water met een milde detergent. De binnentas kan worden gereinigd met een zachte borstel (d.w.z. zachte tanden- of nagelborstel): dip de borstel in mild zeepwater en reinig de tas. U kan de tas daarna spoelen onder lopend water zonder dat u de kristallen beschadigt. Anderzijds kan u een anti-bacterie verstuiver zonder bleekmiddel of een anti-bacterie keuken- of babydoekje gebruiken om uw tas schoon te vegen. STEEK DE FRlOO• TAS NIET IN DE WASMACHINE! Bewaar uw FRiOO tas op een droge plaats voor volgend gebruik. Deze gebruiksaanwijzing is enkel een gids. Te wijten aan de verschillende klimatologische omstandigheden op de aardbol zal de FRlO® tas verschillend reageren op verschillende plaatsen. Indien ze zorgvuldig wordt gebruikt en geactiveerd zal ze voor een lange tijd tot uw dienst staan. Na verloop van tijd zal de onderdompelingstijd vergroten maar zolang de kristallen zich tot een gel om'vormen zal de tas correct blijven werken. Indien de kristallen zich niet meer omvormen moet de tas worden vervangen.	0.827366	322
<urn:uuid:dcd3bfdd-c0c2-4894-8d15-30d8f1183466>	Maandag 26 november 19.30 uur Lezing 'Hoe houd ik mijn hersenen zo gezond mogelijk?' Vele gezonde senioren hebben zorgen over: blijf ik wel goed denken, onthouden? Oranjehof is vanwege haar dagelijkse zorg voor mensen die o.a. problemen ondervinden in hun brein, altijd weer op zoek naar nog meer informatie over alles wat te maken heeft met het brein. Daarom willen we graag een avond voor u organiseren over "wat we er zelf aan kunnen doen…" Wij hebben dit keer voor u uitgenodigd de Hersenstichting. Daar is nl. veel kennis over het brein. Mw. Janna van der Zijpp, medewerkster van deze stichting, is te gast en zal uitleggen wat je zelf kan doen om het menselijk brein zo gezond mogelijk te houden! In deze lezing wordt uitgelegd hoe onze hersenen functioneren. Daarnaast zal het deze avond heel praktisch zijn: waar moet/kan je op letten om je brein zo gezond mogelijk te laten werken? Ook het verschil tussen vergeetachtigheid en dementie wordt uitgelegd. Deze avond is een avond speciaal voor de senioren, maar ook andere geïnteresseerden zijn welkom! Let op: Graag de ingang Gerrit Mouwweg gebruiken. Van harte welkom!	0.814427	766
<urn:uuid:2220200b-f158-452e-be4d-06a900d7f80f>	Hepatitis B Het hepatitis B-virus wordt overgedragen door bloed, seksueel contact of contact met besmette naalden. Tijdens de bevalling kan de baby van een besmette moeder hepatitis B oplopen. De incubatieduur bedraagt 2 tot 6 maanden. De ziekte komt het meest voor in Azië en Afrika. De presentatie is zeer wisselend, van een besmetting die zonder symptomen voorbijgaat, tot een ernstige leverontsteking zoals bij het hepatitis A-virus. Diagnose Om de diagnose te stellen wordt het bloed getest op de aanwezigheid van antilichamen tegen hepatitis B. De meerderheid (90 procent) van de patiënten met acute hepatitis geneest binnen drie maanden. In zeer zeldzame gevallen ontstaat een acuut leverfalen. Preventie en behandeling In de acute fase van hepatitis B zijn relatieve bedrust en een alcoholverbod aangewezen. Ook belangrijk zijn preventieve maatregelen om andere personen niet te besmetten. Het is raadzaam om mensen die onder hetzelfde dak wonen of frequent met de patiënt in contact komen te vaccineren tegen hepatitis B. Ook nabije familie en seksuele contacten moeten – als dat nog niet is gebeurd – tegen het hepatitis B-virus worden gevaccineerd. Intussen maakt het hepatitis B-vaccin in Vlaanderen deel uit van het standaard vaccinatieschema. Een minderheid van de patiënten blijft chronisch (= permanent) besmet met het hepatitis B-virus. Dat kan in verschillende stadia en met verschillende graden van activiteit gebeuren. Afhankelijk daarvan wordt een patiënt gewoon opgevolgd of krijgt hij of zij een therapie met virusremmers voorgeschreven, zoals tenofovir (Viread) of entecavir (Baraclude). Soms wordt ook het oudere lamivudine (Zeffix) nog gebruikt. Deze geneesmiddelen dienen in principe levenslang te worden genomen. Indien een chronische hepatitis Bvirusinfectie niet correct wordt behandeld kan ze leiden tot levercirrose en hepatocellulair carcinoom (zie hoofdstuk « levercirrose »). Disclaimer Het OLV Ziekenhuis Aalst-Asse-Ninove is eigenaar van de kennisdocumenten die intern gepubliceerd worden. Het is niet toegelaten deze informatie zonder toestemming van directie / zorgzonemanager / leidinggevende te verspreiden buiten het ziekenhuis.	0.996117	3,833
<urn:uuid:495d0fe6-3af5-46ca-8f13-39b57e9a6a0e>	CERTIFICAAT Nummer: 2097908 Het kwaliteitsmanagementsysteem van de op het addendum vermelde organisatie(s) en/of locaties van: Stichting Wonen en Psychiatrie Axelsestraat 8a 4537 AJ Terneuzen en de toepassing daarvan voldoet aan de eisen zoals neergelegd in de HKZ-norm: Geestelijke Gezondheidszorg, versie 2015 Algemeen organisatiedeel, versie 2015 Met dit certificaat wordt tevens voldaan aan de eisen van ISO 9001:2015. Voor het toepassingsgebied: Het bieden van geïntegreerde zorg aan mensen met een langdurige psychiatrische aandoening in Zeeland. Onder geïntegreerde zorg wordt verstaan: op een samenhangende wijze aanbieden van kleinschalig wonen, begeleiding, behandeling en dagbesteding Dit certificaat is geldig tot: 1 december 2018 Dit certificaat is geldig vanaf: 10 april 2018 Gecertificeerd sinds: 1 december 2006 Dit certificaat is geldig voor de organisatie(s) en/of locaties genoemd op het addendum. DEKRA Certification B.V. 2 drs. G.J. Zoetbrood Directeur' H.J.J. Hoed Certificatie Manager © Integrale publicatie van dit certificaat alsmede de bijbehorende rapporten is uitsluitend in hun geheel toegestaan. ADDENDUM Behorende bij certificaat van: 2097908 Het kwaliteitsmanagementsysteem van de organisatie(s) en/of locaties van: Stichting Wonen en Psychiatrie Axelsestraat 8a 4537 AJ Terneuzen Gecertificeerde vestiging(en): Locatie Binnenhofje Jozinastraat 2 4531 AH Terneuzen Locatie Bijlokestraat Bijlokestraat 87 4571 JG Axel Locatie Hulst Bachlaan 3 4561 VA Hulst Klusteam Vlooswijkstraat 23 4531 CC Terneuzen Locatie DAC/Inloop Achter de Kerk 5 4531 BM Terneuzen Locatie Maatschappelijk werk Nieuwediepstraat 95 4531 BM Terneuzen Locatie Middelburg Noordsingel 128 4333 AC Middelburg ADDENDUM Behorende bij certificaat van: 2097908 Het kwaliteitsmanagementsysteem van de organisatie(s) en/of locaties van: Stichting Wonen en Psychiatrie Axelsestraat 8a 4537 AJ Terneuzen Locatie Klaassenstraat Klaassenstraat 20 4531 AD Terneuzen Bolwerk Sas van Gent Bolwerk 2 4551 AH Sas Van Gent Ovezande Schuttersstraat 12 4441 AT Ovezande Dit addendum is geldig tot: 1 december 2018 Dit addendum is geldig vanaf: 10 april 2018	0.77705	663
<urn:uuid:eaca8d31-a9bb-460e-bc58-712dbbd8001a>	DIABETISCHE RETINOPATHIE RICHTLIJNEN SCREENING, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Maart 2006 Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) is de opdrachtgever voor het ontwikkelen van deze Herziene Richtlijn Diabetische Retinopathie. De richtlijn is tot stand gekomen dankzij financiële steun van het ministerie van VWS via de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Ontwikkelen en implementeren van Medisch Specialistische Richtlijnen’ / ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling’ en in samenwerking met het Dutch Cochrane Centre Inhoudsopgave VOORWOORD De nieuwe richtlijn Diabetische retinopathie: screening, diagnostiek en behandeling is samengesteld op verzoek van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), in het kader van evidence based richtlijnontwikkeling door de Orde van Medisch Specialisten. De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Dutch Cochrane Centre: sinds 1997 heeft het NOG reeds de beschikking over een, in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) ontwikkelde, evidence based richtlijn Diabetische Retinopathie, sinds 1998 bestaat er een gecombineerde richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), ISBN 906910-217-X, en in 2000 kwam er een samenvatting daarvan van de NDF, ISBN 90-8044933-4. De bestaande richtlijnen waren om verschillende redenen aan herziening toe. De prevalentie en incidentie van diabetes mellitus (DM) zijn de laatste jaren toegenomen en door taakdifferentiatie, mede op basis van de afspraken binnen het Landelijk Platform Oogzorg (LPO), nemen paramedici in toenemende mate taken van artsen over: fotografen, diabetesverpleegkundigen, nurse practitioners, graders, technisch oogheelkundig assistenten (TOA´s) en optometristen worden zowel extra- als ook intramuraal ingeschakeld bij de diabetische oogzorg. Sinds de vorige richtlijnen zijn er nieuwe, evidence based inzichten gekomen met betrekking tot de methodes van screening, diagnostiek en (niet oogheelkundige) behandeling van diabetische retinopathie (DR). Implementatie van de nieuwe richtlijnen heeft als gevolg dat meer patiënten met DR worden gescreend en gediagnosticeerd: de oogheelkundige capaciteit dient te worden uitgebreid. Taakherschikking is daarbij een belangrijk element en hiermee is in deze richtlijn ook rekening gehouden. Richtlijnen screening, diagnostiek en behandeling van Diabetische retinopathie (DR) Samenvatting en stroomdiagrammen Definities Biomicroscopie binoculair onderzoek van het netvlies met behulp van een spleetlamp en een funduscontactglas of een andere lens. Blindheid: visus (Snellen) < 0.05 of gezichtsveld kleiner dan 10 graden (WHO-ICD-10) Diabetes mellitus (DM): nuchtere veneuze bloedglucose spiegel 7.0 mmol/liter en/ of veneuze bloedglucosespiegel 2 uur na glucosebelasting 11.1 mmol/ liter, of hoger (criteria World Health Organization, 1999) - Diabetes mellitus type 1: vorm van diabetes die het gevolg is van destructie van de insulineproducerende bètacellen van de pancreas, meestal ten gevolge van een auto-immuunproces. De ziekte treedt doorgaans voor het 30e levensjaar op. De symptomen zijn meestal snel progressief - Diabetes mellitus type 2: vorm van diabetes waarbij ongevoeligheid voor insuline (insuline resistentie) en verminderde insulinesecretie een belangrijke rol spelen. De ziekte treedt meestal na het 40e levensjaar op. De aandoening kan jaren onontdekt blijven Diabetische retinopathie (DR) : microvasculaire netvliesbeschadiging ten gevolge van diabetes mellitus - Ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR zie ook tabel): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vele microaneurysmata, bloedingen en intraretinale afwijkingen - Klinisch significant macula-oedeem (CSME zie ook tabel): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vochtlekkage in of vlakbij (binnen 500 mu) de fovea - Geringe niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR zie ook tabel): enkele microaneurysmata en/ of bloedinkjes; overeenkomend met niveau 20 van de ETDRS-classificatie - Matige niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR zie ook tabel): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van meer dan enkele microaneurysmata en/ of bloedinkjes - Proliferatieve diabetische retinopathie (PDR zie ook tabel): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vaatnieuwvormingen in het netvlies en/ of op de papil - Visus bedreigende retinopathie (STDR): diabetische retinopathie met symptomen van klinisch significant macula-oedeem en/ of proliferatieve diabetische retinopathie Diagnostiek: bepalen van de ernst van de diabetische retinopathie; diagnostiek wordt door oogartsen verricht Directe funduscopie monoculair onderzoek van het netvlies zonder spleetlamp, met een oogspiegel Fluorescentie-angiografie: aanvullend, invasief onderzoek bij de diagnostiek en/ of behandeling van diabetische retinopathie Graders: Medewerkers onder verantwoordelijkheid van de oogarts, met accreditatie en nascholing, en artsen en optometristen, die kunnen screenen op fundusfoto's. Indirecte funduscopie Monoculair (soms binoculair) onderzoek van het netvlies zonder spleetlamp, met een oogspiegel, met behulp van een 20 dioptrie lens Maatschappelijke blindheid: visus van beide ogen tezamen, met optimale correctie bepaald, 0.03 of lager, en/ of gezichtsveld kleiner dan 10 graden (definitie gezondheidsplein-website) Screening: Opsporen van diabetische retinopathie; screening wordt verricht door een oogarts, een optometrist of een grader Slechtziendheid: visus (Snellen) < 0.3 of gezichtsveld kleiner dan 30 graden (WHO-ICD-10) Indeling diabetische retinopathie (DR) CWS, cotton wool spots; DR, diabetische retinopathie; GVB, glasvochtbloeding; HE, harde exsudaten; IRMA, intraretinale microvasculaire afwijkingen; MA, microaneurysmata; NVE, neovascularisaties elders; NVP, neovascularisaties op de papil; VB, venous beading. Afkortingen AAO American Academy of Ophthalmolgy AR Alle vormen van Retinopathie BI Betrouwbaarheidsinterval BMI Body Mass Index CBO Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO CSME Clinically Significant Macular Edema; Klinisch Significant Macula-oedeem DCC Dutch Cochrane Centre (appendix 2) DCCT Diabetes Control and Complications Trial DM Diabetes Mellitus DME Diabetisch Macula-oedeem DR Diabetische Retinopathie DRS Diabetes Retinopathy Study ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study FAG Fluorescentie-angiografie HbA1c Hemoglobine A1c LPO Landelijk Platform Oogzorg NDF Nederlandse Diabetes Federatie NICE National Institute for Clinical Excellence (appendix 1) NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (appendix 1) NPDR Niet-Proliferatieve Diabetische Retinopathie (appendix 1) NZGG New Zealand Guideline Group (appendix 1) OCT Optical Coherence Tomografy OR Odds Ratio PDR Proliferatieve Diabetische Retinopathie RCT Randomized Controlled Trial RTA Retinal Thickness Analyzing SIGN Scottish International Guideline Network (appendix 1) STDR Sight-Threatening Diabetic Retinopathy; visusbedreigende retinopathie (CSME en/of PDR) UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study VEGF Vascular Endothelial Growth Factor WESDR Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy WHO World Health Organization Aanbevelingen Risicofactoren en preventie 3.1 Houd bij mensen met type 1 diabetes rekening met een verhoogde kans op ontstaan en progressie van DR bij ongunstige glycemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie en microalbuminurie of proteïnurie. 3.2 Houd bij mensen met type 2 diabetes rekening met een verhoogde kans op ontstaan en progressie van DR bij ongunstige glycemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie, insulinetherapie, abdominale obesitas, negroide en Hindoestaanse afkomst, en microalbuminurie of proteïnurie. 3.3 De diabetespatiënt en de hoofdbehandelaar (huisarts, internist, kinderarts) zijn er gezamenlijk voor verantwoordelijk dat screening op DR plaatsvindt. 3.4 Uitwisseling van informatie tussen hoofdbehandelaar en degene die de fundus beoordeelt in het kader van screening of diagnostiek is gewenst. De hoofdbehandelaar van de patient met diabetes mellitus kan aandacht besteden aan bestaande, te corrigeren risicofactoren, met name bij detectie (van progressie) van DR. 3.5 Houd bij een snelle verbetering van de glycemische instelling van een patiënt die langdurig een slechte instelling heeft gehad en met name bij de overgang op een insulinepomp, rekening met initiële verergering van de retinopathie 3.6 Houd tijdens de puberteit, bij zwangerschap en bij ernstige comorbiditeit rekening met een vergrote kans op ontstaan en progressie van DR. Screening 4.1 Voor screening is 45° fundusfotografie van twee velden per oog een goede methode, bij voorkeur zwart-wit foto's gemaakt met een roodvrij filter. Een tweede goede methode is biomicroscopie in mydriasis, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie. Screening kan worden verricht door een optometrist of een oogarts. 4.2 Indien bij gebruik van non-mydriatic camera's geen foto's van voldoende kwaliteit kunnen worden gemaakt, dienen nieuwe foto's in mydriasis te worden gemaakt. Gebruik tropicamide oogdruppels voor mydriasis. Met name bij patiënten met ernstige cardiovasculaire comorbiditeit het onderste traanpuntje gedurende enkele minuten na indruppelen dicht laten drukken. Adequate opvang dient in geval van calamiteiten beschikbaar te zijn. 4.3 Routinematige visusbepaling met als doel opsporing van diabetische retinopathie wordt niet aanbevolen. Uit kwalitatieve overwegingen kan overwogen worden visusbepaling toe te voegen aan screening op diabetische retinopathie ter opsporing van bepaalde frequent voorkomende oogheelkundige comorbiditeit. 4.4 Bij mensen met type 1 diabetes dient 5 jaar na de diagnose voor de eerste maal screening plaats te vinden, of maximaal twee jaar na het begin van de puberteit, indien niet reeds voor de puberteit verricht. 4.5 Bij mensen met type 2 diabetes dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen drie maanden na het stellen van de diagnose, de eerste screening plaats te vinden. 4.6 Zolang er geen retinopathie is aangetoond en er geen risicofactoren zijn, moet de screening na maximaal twee jaar worden herhaald. Risicofactoren zijn: ongunstige glycemische instelling, hypertensie, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), abdominale obesitas, negroïde of Hindoestaanse afkomst, puberteit, dyslipidemie, microalbuminurie of proteïnurie; bij tussentijds ontstaan van een risicofactor is het aan de hoofdbehandelaar (huisarts, c.q. internist) om het screeningsinterval aan te passen. 4.7 Bij snelle verbetering van de bloedglucosespiegels (bij pas ontdekte type 2 diabetes mellitus met hoge bloedglucosespiegels of overschakeling op een insulinepomp) zo mogelijk tevoren of zo spoedig mogelijk daarna fundusonderzoek uitvoeren. 4.8 Bij zwangerschap onderzoek in het eerste trimester, daarna om de drie maanden of frequenter, afhankelijk van de bevindingen, en enkele maanden na de bevalling. Bij kinderwens en een visusbedreigende DR kan het raadzaam zijn eerst oogheelkundig te behandelen en een zwangerschap uit te stellen. 4.9 Bij overgang van de controle door de kinderarts naar de internist dient door de hoofdbehandelaar op screening te worden gelet. Aanbevelingen Verwijzing naar oogarts 4.10 Verwijs naar een oogarts bij enige vorm van diabetische retinopathie, wanneer screening niet goed uitvoerbaar is, en bij niet verklaarbare visusklachten. Spoedverwijzing bij plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking. 4.11 Kinderen, zwangeren en diabeten met bekende oogheelkundige comorbiditeiten dienen naar de oogarts te worden verwezen, waarbij in acht dient te worden genomen dat zwangeren elke drie maanden dienen te worden gezien. Diagnostiek 5.1 Bij bepaling van de ernst van DR dient door de oogarts biomicroscopie in mydriasis te worden uitgevoerd, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie. 5.2 Fluorografisch (FAG) onderzoek kan aanvullende informatie geven bij onbegrepen visusdaling, macula-oedeem, ischemie, vermoedelijke neovascularisaties en bij de behandeling van diabetisch macula-oedeem met lasercoagulatie. Echografie kan aanvullende informatie geven bij storende mediatroebelingen. Behandeling 6.1 Patiënten met klinisch significant macula-oedeem dienen behandeld te worden met focale en/of raster lasercoagulatie op geleide van het klinisch beeld, bij voorkeur aangevuld met FAG. 6.2 Bij diffuus macula-oedeem met cystoïde lekkage bij FAG onderzoek dient een 'modified grid' lasercoagulatie overwogen te worden als de visus is gedaald tot 0,5 of lager. 6.3 Bij visusdaling ten gevolge van op de FAG gedetecteerde ischemische maculopathie is lasercoagulatie meestal niet zinvol. 6.4 Bij 'high risk' PDR dient zo mogelijk op korte termijn panretinale lasercoagulatie te worden verricht. . 6.5 Bij zeer ernstige niet-proliferatieve en proliferatieve diabetische retinopathie zonder 'high risk' kenmerken dient panretinale lasercoagulatie uitgevoerd te worden, met name bij DM type 2, graviditeit, slechte therapietrouw en wanneer cataractextractie zal worden uitgevoerd. 6.6 Bij neovascularisaties van de kamerhoek of van de iris dient altijd en op korte termijn uitgebreide panretinale lasercoagulatie te worden verricht. 6.7 Bij patiënten met proliferatieve diabetische retinopathie en een ernstige glasvochtbloeding of ernstige fibrovasculaire proliferatie is een vroege vitrectomie geïndiceerd, met name bij type 1 DM. Bij dergelijke patiënten dient, indien uitvoerbaar, ook op korte termijn panretinale lasercoagulatie te worden uitgevoerd. Cataractextractie 7.1 Diabetes mellitus zonder retinopathie of met niet-proliferatieve diabetische retinopathie vormt geen contra-indicatie voor cataractextractie. 7.2 Diabetische retinopathie pre-operatief zoveel mogelijk behandelen met lasercoagulatie. Indien lasercoagulatie niet goed uitvoerbaar is, kan cryocoagulatie van de perifere retina worden overwogen. 7.3 Bij preoperatieve retinopathie in combinatie met een slechte metabole instelling en/of een slechte nierfunctie dient postoperatief frequent gecontroleerd te worden of lasercoagulatie alsnog geïndiceerd is. 7.4 Wijs diabetespatiënten, met en zonder retinopathie, op een toegenomen risico op macula-oedeem of progressie daarvan vanaf drie maanden postoperatief, en controleer hen tot een half jaar postoperatief. Verwijzing van slechtzienden en blinden met diabetische retinopathie voor visuele revalidatie 8.1 Verwijs naar een gespecialiseerde optometrist of een regionaal revalidatiecentrum voor blinden en slechtzienden bij enerzijds een hulpvraag en anderzijds een visus van 0.3 of minder, een leesvisus van 0.25 of minder, of een gezichtsvelddiameter van 30° of minder. 8.2 Indien bij een duidelijke hulpvraag onvoldoende mogelijkheden bestaan in de reguliere oogheelkundige praktijk, kan verwijzing ook gerechtvaardigd zijn bij een visus tussen de 0.3 en 0.5, bij onvoldoende leesvermogen met een leesadditie van +4, bij een gezichtsveldbeperking anders dan concentrisch van 30° of minder, en bij ernstige hinder van licht. Risicofactoren diabetische retinopathie en screeningsfrequentie Insuline gebruik Hyperglycemie Duur diabetes mellitus (> 10 jaar) Hypertensie Micro-albuminurie Proteinurie Dyslipidemie Puberteit Zwangerschap Snelle verbetering hyperglycemie Abdominale obesitas Negroïde/Hindoestaanse afkomst Type 1 DM Type 2 DM Risicofactoren (progressie) retinopathie Eerste screening Na 5 jaar (of maximaal twee jaar na begin puberteit indien niet eerder verricht). Binnen 3 mnd na diagnose Vervolg screening na maximaal 2 jaar - Indien geen retinopathie - Indien geen risicofactoren (zie boven) - Indien risicofactoren: zie Extra screening Extra screening - Bij snelle verbetering van de bloedglucosespiegels (bij pas ontdekte type 2 diabetes mellitus met hoge bloedglucosespiegels of overschakeling op een insulinepomp) zo mogelijk tevoren of zo spoedig mogelijk daarna - Bij zwangerschap in eerste trimester, daarna om de drie maanden of vaker, en enkele maanden post partum - Bij tussentijds ontstaan van een risicofactor (zie boven) is het aan de hoofdbehandelaar om het screeningsinterval aan te passen Methodes van onderzoek Screening op diabetische retinopathie - Voor screening is 45 graden fundusfotografie van twee velden per oog een goede methode, bij voorkeur zwart-wit foto's gemaakt met een rood-vrij filter. Een tweede goede methode is biomicroscopie in mydriasis, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie. - Indien bij gebruik van een non-mydriatic camera geen foto's van goede kwaliteit kunnen worden gemaakt, dienen nieuwe foto's in mydriasis te worden gemaakt. Gebruik tropicamide oogdruppels voor mydriasis. Met name bij patienten met ernstige cardiovasculaire comorbiditeit het onderste traanpuntje gedurende enkele minuten na indruppelen dicht laten drukken. Adequate opvang dient in geval van calamiteiten beschikbaar te zijn. - Routinematige visusbepaling met als doel opsporing van diabetische retinopathie wordt niet aanbevolen. Uit kwalitatieve overwegingen kan overwogen worden visusbepaling toe te voegen aan screening op diabetische retinopathie ter opsporing van bepaalde frequent voorkomende oogheelkundige comorbiditeit. - Uitwisseling van informatie tussen hoofdbehandelaar van de patient met DM en degene die de fundus beoordeelt, is gewenst. Verwijzing naar oogarts - Verwijs naar een oogarts bij enige vorm van diabetische retinopathie, wanneer screening niet goed uitvoerbaar is, en bij niet verklaarbare visusklachten. NB Spoedverwijzing bij plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking! - Kinderen, zwangeren en diabeten met bekende oogheelkundige comorbiditeiten dienen naar de oogarts te worden verwezen, waarbij in acht dient te worden genomen dat zwangeren elke drie maanden dienen te worden gezien. Onderzoek oogarts - Bij bepaling van de ernst van diabetische retinopathie dient door de oogarts biomicroscopie in mydriasis te worden uitgevoerd, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie - FAG kan aanvullende informatie geven bij onbegrepen visusdaling, macula-oedeem, ischemie, vermoedelijke neovascularisaties en bij de behandeling van diabetisch macula-oedeem met lasercoagulatie - Echografie kan aanvullende informatie geven bij storende mediatroebelingen. Behandeling van diabetische retinopathie Klinisch significant macula-oedeem Focale en/of raster lasercoagulatie op basis van klinisch beeld, bij voorkeur aangevuld met FAG Diffuus macula-oedeem Modified grid lasercoagulatie (als visus lager dan 0,5), op basis van klinisch beeld en FAG Visusdaling op basis van uitgebreide maculaire ischemie Lasercoagulatie, op basis van klinisch beeld en FAG, meestal niet zinvol Diabetisch macula-oedeem Proliferatieve en niet proliferatieve diabetische retinopathie “High risk “proliferatieve diabetische retinopathie Panretinale lasercoagulatie op korte termijn Zeer ernstige niet proliferatieve en proliferatieve diabetische retinopathie zonder “high risk“ kenmerken Panretinale lasercoagulatie bij met name graviditeit, type 2 DM, slechte therapietrouw en wanneer cataractchirurgie zal worden uitgevoerd. Glasvochtbloedingen of ernstige fibrovasculaire proliferatie Pars plana vitrectomie, indien mogelijk voorafgegaan door panretinale lasercoagulatie Neovascularisatie van de iris of kamerhoek Op korte termijn uitgebreide panretinale lasercoagulatie Doel van de richtlijn Aanleiding Deze richtlijn is een herziening van de bestaande richtlijn uit 1998 van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) (ISBN 90-6910-217-X) en de samengevatte versie daarvan uit 2000 van de Nederlandse Diabetes Federatie (ISBN 90-804493-3-4). Zowel qua werkwijze als qua inhoud was de richtlijn om verschillende redenen aan herziening toe. Allereerst vanwege de demografische en epidemiologische ontwikkelingen. Het aantal personen met diabetes mellitus, en daardoor het aantal diabetespatiënten met retinopathie, neemt gestaag toe; in 1993 waren er in Nederland 250.000 diabetespatiënten, thans zijn er 475.000 door de huisartsen geregistreerd. Bovendien is er sprake van 30% onderdiagnose waardoor het totaal aantal mensen met diabetes momenteel ca. 800.000 bedraagt. Tussen 2000 en 2020 wordt een stijging van ruim 35% verwacht. Het aantal type 2 diabetespatiënten neemt niet alleen toe door vergrijzing en verlengde levensduur, type 2 diabetes mellitus komt ook vaker voor op jongere leeftijd. Ook de incidentie van type 1 diabetes neemt toe en de diagnose wordt op jongere leeftijd gesteld dan voorheen 1 . Daarnaast vindt taakdifferentiatie plaats: paramedici nemen in toenemende mate taken van artsen over. In de diabetische oogzorg nemen optometristen, technisch oogheelkundig assistenten en 'graders' taken van oogartsen over, nurse practitioners, diabetesverpleegkundigen en fotografen taken van huisartsen. Screening, dat wil zeggen detectie van DR, wordt in toenemende mate door niet oogartsen uitgevoerd, maar kan ook onderdeel zijn van een oogheelkundig consult. Diagnostiek, dat wil zeggen bepalen van de ernst van DR, wordt door de oogarts verricht. Uit kwaliteitsonderzoek blijkt dat er behoefte bestaat aan heldere en praktische, goed gefundeerde evidence-based aanbevelingen voor de diabetische oogzorg. Ondanks de bestaande richtlijnen voor optimale diabeteszorg krijgt hooguit een derde van alle diabetespatiënten de juiste behandeling, de overige tweederde wordt matig of zelfs onvoldoende behandeld 2 . De ernst en de kosten van diabetes mellitus kunnen worden verminderd met goede preventie, screening en behandeling 3,4 . Tot slot krijgen kwaliteits-indicatoren en benchmarking op basis van deze indicatoren in toenemende mate aandacht in de zorg. Het aantal diabetespatiënten dat minstens tweejaarlijks oogscreening ondergaat, is reeds een veel gebruikte indicator voor de kwaliteit van diabeteszorg in Nederland. Doelstelling Deze richtlijn heeft tot doel om aanbevelingen en handelingsinstructies te geven ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aan wat de 'state of the art' is voor de dagelijkse praktijk van preventie, diagnostiek en behandeling van DR. De aanbevelingen zijn vaak zodanig geformuleerd dat optimale kwaliteit wordt beoogd, het streefniveau is dus relatief hoog. Bij vertaling van deze richtlijn in regionale protocollen, kunnen er gezien lokale omstandigheden redenen zijn om andere, niet altijd kwalitatief minder hoge eisen te stellen aan de te leveren zorg. Uitgangsvragen Op basis van een analyse van controversen en knelpunten uit de praktijk heeft de werkgroep de volgende uitgangsvragen geformuleerd, die in deze richtlijn aan de hand van wetenschappelijke literatuur worden beantwoord: Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 1. Welke risicofactoren van DR kunnen worden onderscheiden? 2. Welke methodes zijn geschikt voor het opsporen van DR (screening)? 3. Dient bij screening op DR tevens visusbepaling te worden aanbevolen? 4. Wanneer en hoe frequent dient screening op DR te worden uitgevoerd? 5. Wanneer is verwijzing noodzakelijk? 6. Welke methode heeft de voorkeur bij de diagnostiek, dat wil zeggen het bepalen van de ernst van DR? 7. Wanneer is aanvullend onderzoek aangewezen? 8. Bij welke manifestaties van DR moet chirurgische behandeling (lasercoagulatie of vitrectomie) plaatsvinden? 9. Versnelt een cataractextractie bij diabetespatiënten het ontstaan en de progressie van retinopathie en cystoïd macula-oedeem? 10. Wanneer is verwijzing voor visuele revalidatie van patiënten met DR zinvol? Deze richtlijn beoogt evidence-based aanbevelingen te geven met betrekking tot bovengenoemde uitgangsvragen. Er worden géén uitspraken gedaan met betrekking tot andere onderwerpen die niet in de beschikbare periode op basis van de beschikbare 'best evidence' konden worden onderzocht, zoals bijvoorbeeld over screening en diagnostiek door middel van retinale diktemetingen, over patroonherkenning, over de medicamenteuze behandeling van DR zoals met proteinekinase C-inhibitors, over de handelwijze bij patiënten met secundair glaucoom etc. Doelgroepen Deze richtlijn is van toepassing bij de zorg voor alle personen met diabetes mellitus type 1 en type 2, al dan niet met de complicatie diabetische retinopathie. De richtlijn is bedoeld voor alle professionals die bij de oogzorg van personen met diabetes mellitus betrokken zijn, zoals oogartsen, huisartsen, internisten, diabetesverpleegkundigen, optometristen en fotografen. Ook personen met diabetes mellitus kunnen de richtlijn gebruiken. Samenstelling en werkwijze van de richtlijnwerkgroep De richtlijnwerkgroep is multidisciplinair opgebouwd, representatief voor het hele veld van de diabetische oogzorg. Naast de medisch specialisten zoals oogartsen, een internist en een huisarts, hadden ook een diabetesverpleegkundige, een optometrist en een epidemioloog zitting in de werkgroep. Ook met de patiënten is rekening gehouden door vertegenwoordiging vanuit de Diabetesvereniging Nederland. Uit praktische overwegingen is gekozen voor werkgroepleden die werkzaam of woonachtig waren in de Randstad. De werkgroep bestond uit de volgende personen, voor zover van toepassing afgevaardigd door hun beroepsvereniging: Kernwerkgroepleden: * Prof. dr. B.C.P. Polak, oogarts, VU medisch centrum, Amsterdam; NOG (voorzitter) * Drs. W.W. Hartstra, arts-onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (secretaris) * Prof. dr. P.J. Ringens, oogarts, VU medisch centrum, Amsterdam; NOG Overige werkgroepsleden: * Dr. drs. ing. A. Baumgarten RA, Voorburg; Diabetesvereniging Nederland * M.C.G. Dekker, diabetesverpleegkundige, VU medisch centrum, Amsterdam; EADV * Prof. dr. J.B.L. Hoekstra, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NIV * Dr. Y. Groeneveld, huisarts, Leiden; NHG * C.P. Hogerhuis-Klein, optometrist, Amstelveen; OVN * Dr. M. S. A. Suttorp-Schulten, oogarts, VU medisch centrum en OLVG, Amsterdam; NOG * Dr. R.O. Schlingemann, oogarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; NOG * J. Verwer, student Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmusuniversiteit Rotterdam; op persoonlijke titel Begeleiding en advisering: * Dr. R.J.P.M. Scholten, arts - epidemioloog, directeur Dutch Cochrane Centre, Amsterdam Gedurende 2 jaar werd 11 maal plenair vergaderd, daarnaast werkten subgroepen afzonderlijk aan het beoordelen van literatuur en voorbereiden van conceptteksten. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Hierin werd de werkgroep ondersteund door de Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling-cursus van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO), en door participatie, sturing en advies van het Dutch Cochrane Centre. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. Dr. M.S.A. Suttorp-Schulten is betrokken bij de BV Eyecheck, een organisatie die zich heeft toegelegd op digitale fundusfotografie in de eerste lijn. De overige werkgroepleden hebben bij navraag geen melding gedaan van eventuele persoonlijke belangen bij aanbevelingen uit deze richtlijn. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren voor zover van toepassing gemandateerd door hun respectievelijke beroepsverenigingen. Wetenschappelijke onderbouwing Deze herziening van de CBO/NDF-richtlijn is evidence-based verricht. Dit houdt in dat de wetenschappelijke onderbouwing met betrekking tot de uitgangsvragen volgens een gedegen en transparant systeem is opgezet. Hierbij worden de uitgangsvragen omgezet in zoekvragen voor literatuuronderzoek in de verschillende databases. Vervolgens worden de gevonden titels en zo nodig de abstracts gescreend op relevantie voor de uitgangsvragen. De hieruit geselecteerde artikelen worden dan op kwaliteit beoordeeld en de relevante onderzoeksresultaten worden vertaald in conclusies. Deze leiden in combinatie met andere overwegingen ten slotte tot de uiteindelijke aanbevelingen. Zoeken van de literatuur In juli 2003 werd op diverse internetsites gezocht naar reeds bestaande, relevante richtlijnen (zie appendix 1). In Medline, Embase en de Cochrane Library werd vervolgens van september 2003 t/m september 2004 aan de hand van de zoekvragen naar systematische reviews en naar oorspronkelijk onderzoek gezocht. De aldus gevonden artikelen werden onafhankelijk van elkaar door twee of drie werkgroepleden geselecteerd aan de hand van tevoren bepaalde in- en exclusiecriteria. De gebruikte zoektermen en de in- en exclusiecriteria voor de verschillende zoekacties voor de verschillende zoekvragen kunnen bij de werkgroep worden opgevraagd. Er werden verder artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van de opgevraagde literatuur. Enkele relevante artikelen die na de zoekacties werden opgemerkt, werden ook meegenomen in dit proces. Verschillen in keuze van artikelen werden door onderling overleg opgelost. Beoordelen van de literatuur en data-extractie De aldus geïdentificeerde richtlijnen, systematische reviews en oorspronkelijke artikelen werden onafhankelijk van elkaar door twee werkgroepleden op kwaliteit beoordeeld met behulp van bestaande beoordelingsformulieren (zie appendix 2). De selectie, beoordeling en het gebruik van de bestaande richtlijnen is gedetailleerd weergegeven in appendix 1. Geselecteerde relevante literatuur werd vervolgens per onderwerp/ zoekvraag kort samengevat in bewijsklassetabellen. Voor het weergeven van de kwaliteit van het artikel om de zwaarte van de daaruit getrokken conclusies aan te kunnen geven, werden de artikelen ingedeeld aan de hand van het volgende systeem: Mate van bewijskracht van de literatuur \| \| \| Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) \| \|---\|---\|---\| \| A1 \| A1 \| \| \| A2 \| \| \| \| B \| \| \| \| \| C \| \| \| \| D \| \| \| \| \| Voor artikelen betreffende: diagnostiek \| \|---\|---\|---\| \| A1 \| A1 \| \| \| A2 \| \| \| \| B \| \| \| \| \| C \| \| \| \| D \| \| Formuleren van conclusies uit de literatuur Aan de hand van het beschikbare bewijs werden vervolgens conclusies geformuleerd met een aanduiding van niveau van bewijs, volgens onderstaande indeling: Mate van bewijskracht van de conclusies \| Niveau 1 \| \| Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau A1 of A2 \| \|---\|---\|---\| \| \| Niveau 2 \| Gebaseerd op tenminste 2, onafhankelijk van elkaar uitgevoerde, onderzoeken van niveau B \| \| \| Niveau 3 \| Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C \| \| \| Niveau 4 \| Gebaseerd op de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden \| De belangrijkste literatuurgegevens waarop de conclusie is gebaseerd staan bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. Een aantal onderwerpen is niet met uitputtend literatuuronderzoek onderbouwd maar door middel van een beperkte hoeveelheid literatuur die na een korte zoekactie is geselecteerd. Dit blijkt uit het ontbreken van een letter van mate van bewijskracht bij de conclusie. Formuleren van aanbevelingen Voor het komen tot een aanbeveling zijn er vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: voorkeur van patiënten en artsen, kosten, organisatorische aspecten, of beschikbaarheid van materieel of expertise. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje 'overige overwegingen'. De 'aanbeveling' ten slotte is de resultante van het beschikbare bewijs (de conclusies met de daaraan gekoppelde mate van bewijskracht) in combinatie met deze overwegingen. Validiteit Beoordeling door externe experts De richtlijn werd in concept voor commentaar voorgelegd aan de werkgroep Diabetische oogziekten van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, later eveneens aan andere medisch specialisten die in de praktijk met deze richtlijn gaan werken (kinderarts, gynaecoloog, verpleeghuisarts, geriater), door middel van schriftelijke commentaarrondes. Bovendien verzamelden verschillende werkgroepleden uit hun beroepsgroep commentaar op de concepten. Het correcte gebruik van de Nederlandse taal werd gecontroleerd door Drs. F. Roeper, Neerlandicus. De hieruit verkregen op- en aanmerkingen werden meegenomen in de afronding van de conceptrichtlijn voor de hoorzitting voor de leden van het NOG in september 2005, de ledenvergadering van het NOG in november 2005 en in maart 2006. Test onder beoogde gebruikers De externe experts, geraadpleegd zoals boven genoemd, werden uitgenodigd de richtlijnen in de praktijk toe te passen en commentaar bij de praktische toepassing ervan te vermelden. Implementatietraject en toetsingscriteria (=indicatoren) Het is belangrijk aan de implementatie van een richtlijn veel aandacht te besteden, aangezien een richtlijn pas effect heeft als deze ook daadwerkelijk in de praktijk wordt gebruikt. Daarom werd veel aandacht besteed aan het bij de ontwikkeling betrekken van relevante beroepsgroepen, en aan toegankelijkheid door bekendheid (aankondigingen, symposia, publicaties) en door brede verspreiding (onder beroepsgroepen en op internet). Als mogelijk toetsingscriterium voor de implementatie van deze richtlijn stelt de werkgroep de volgende proces-indicatoren voor: het percentage diabetespatiënten dat binnen een bepaalde (huisartsen-, internisten-, etc) populatie op diabetische retinopathie gescreend is; het percentage diabetespatiënten binnen een populatie dat de laatste twee jaar oogscreening heeft gehad. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op "evidence" gebaseerde inzichten en aanbevelingen aan zorgverleners om kwalitatief goede zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de 'gemiddelde patiënt', mogen (en moeten) zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan en is zelfs noodzakelijk als de situatie van de patiënt of de zorgverlener dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden. 5 Ten overvloede zij vermeld, dat deze richtlijnen uitsluitend betrekking hebben op DR (inclusief macula oedeem). Fotografisch onderzoek vervangt geen oogheelkundig consult. Screening op glaucoom, cataract, macula degeneratie en andere aandoeningen die het gezichtvermogen bedreigen, wordt niet verricht. Voor fotografisch fundusonderzoek, dat bij screening op DR kan worden uitgevoerd, kan gebruik gemaakt worden van een patiëntenfolder. Herziening van de richtlijn Uiterlijk na vijf jaar, dus in 2011, bepaalt het NOG of de richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt deze herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Literatuur 1. Wouwe JP van, Mattiazzo GF, Mokadem NEL, Reeser HM, Hirasing RA. De incidentie en de eerste symptomen van diabetes mellitus type 1 bij 0-14 jarigen in Nederland, 1996-1999. Ned T Geneesk 2004; 148: 1824-1829. 2. Kerst AJFA. Kan diabeteszorg in de huisartsenpraktijk beter? Geneesmiddelenbulletin 2004; 38: 71-72. 3. De kosteneffectiviteit van preventie. RIVM rapport 2003; uitgave 260601001. 4. Screening for type 2 diabetes mellitus. WHO rapport 2003; WHO/NMH/MNC/03.1. 5. Reijsen PPM van. Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht. Reeks Gezondheidsrecht 10, 1999; Koninklijke Vermande, Lelystad. Hoofdstuk 2 Achtergrond 2.1 Pathofysiologie Diabetische retinopathie (DR) is een ziekte van de kleine bloedvaten in het netvlies waarbij vaatwandlekkage en nieuwvorming van vaten de functie van het oog en daarmee het gezichtsvermogen bedreigen. Het is opvallend dat het 5-20 jaar kan duren voordat iemand met diabetes klinische DR ontwikkelt. In deze preklinische jaren ontstaan subtiele functionele en histopathologische veranderingen in het netvlies, zoals een veranderde bloeddoorstroming en een verhoogde doorlaatbaarheid van de retina-capillairen, die normaal een ondoorgankelijke bloed-retinabarrière bezitten. Histopathologisch zijn verdikking van de basaalmembraan van deze capillairen, en verlies van de vaatwandcellen, de endotheelcellen en pericyten, aantoonbaar. Deze veranderingen worden veroorzaakt door het hoge nachtelijke zuurstofgebruik van de retina, wat leidt tot hypoxie, en de metabole effecten van hoge glucosespiegels in het retina weefsel. De inwerking van permanent geglycosyleerde eiwitten, de Advanced Glycation End products (AGE's), welke bij hyperglycaemie ontstaan, speelt hierbij ook een rol. Naast vaatwandcellen gaan hierdoor in de preklinische fase waarschijnlijk ook andere celtypen, zoals gliacellen en neuronen, te gronde. De bepalende rol van hyperglycaemie bij het ontstaan van DR wordt bevestigd door grote klinische studies als de DCCT en UKPDS trials, waarin werd aangetoond dat verlaging van de bloedglucosespiegels een enorm effect heeft op de incidentie van DR en de noodzaak van behandeling bij bestaande DR (zie hoofdstuk 4). Er wordt aangenomen dat in de eerste jaren van diabetes mellitus het verlies van endotheelcellen gecompenseerd kan worden door celdeling. Deze cellen bereiken op een gegeven moment echter hun zogenaamde 'replicative senescence'; en kunnen dan niet meer delen. Vanaf dat moment begint het retinale vaatbed te decompenseren en ontstaat de ziekte DR. Hierbij worden in de retina aanvankelijk kleine vaatuitstulpingen gezien (microaneurysmata), meestal in associatie met kleine gebieden waar de capillairen afgesloten zijn of verloren zijn gegaan. In deze gebiedjes, waarin ook intraretinale bloedingen zichtbaar zijn, bestaat hypoxie en dit leidt tot activering van groeifactoren als vascular endothelial growth factor (VEGF). Deze stof veroorzaakt vaatwandlekkage en in hoge spiegels ook vaatnieuwvorming. VEGF werkt hierbij niet alleen, er zijn aanwijzingen dat veranderingen in het complexe groeihormoon systeem ook een bijdrage leveren aan het ontstaan van DR. De afwijkingen in de retina kunnen zich in maanden tot jaren uitbreiden, en het is opvallend dat naast een slechte glycaemische instelling factoren zoals hoge bloeddruk en een afwijkend lipidenspectrum hierbij een ongunstige rol spelen. De behandeling van DR begint dus bij de huisarts of internist! De afwijkende gebieden bij niet-proliferatieve DR (NPDR) zijn vaak verdikt door vochtophoping (oedeem) en bevatten gele neerslagen van uit het plasma gelekte lipoproteïnen, de harde exsudaten. Oedeem ontstaat door vaatwandlekkage als gevolg van veranderingen in de transport eigenschappen en intracellulaire verbindingen van de retinale endotheelcellen, waarschijnlijk onder invloed van VEGF. Reikt een dergelijk gebied van macula oedeem tot in de fovea, dan zal de visus dalen en is een focale lasercoagulatie noodzakelijk. Hierbij wordt een deel van het netvlies vernietigd, en daarmee wordt vermoedelijk lokaal de balans hersteld van vraag en aanbod van zuurstof. Een andere niet te behandelen oorzaak van visusdaling bij NPDR is uitval van capillairen in en rond de fovea. In het perifere netvlies kunnen vrijwel alle capillairen afgesloten raken en een dergelijke uitgebreide capillaire non-perfusie en ischaemie gaan meestal gepaard met hoge spiegels VEGF in het glasvocht, en de vorming van nieuwe vaten op de papil of elders in de retina. Deze neovascularisaties groeien niet in, maar op het netvlies en gebruiken hierbij het glasvocht als matrix. Met de neovascularisaties, die gemakkelijk bloeden, groeien bindweefselcellen mee die in een later stadium verlittekening en contractie van de fibrovasculaire strengen veroorzaken. Tractie van deze strengen veroorzaakt netvliesloslating (tractie-ablatio). Bij proliferatieve DR is in een vroeg stadium vernietiging van grote delen van het netvlies door panretinale lasercoagulatie effectief, waarschijnlijk door vermindering van het zuurstofgebruik van het perifere netvlies. Bij massale bloedingen in het glasvocht of bij tractie-ablatio kan alleen glasvochtchirurgie (vitrectomie) het gezichtsvermogen soms nog verbeteren. Literatuur 1. Lorenzi M, Gerhardinger C. Early cellular and molecular changes induced by diabetes in the retina. Diabetologia 2001; 44:791-804 2. Hammes H-P. Pathophysiological mechanisms of diabetic angiopathy. Journal of Diabetes and its complications 2003; 17:16-19 3. Witmer AN, Vrensen GFJM, Van Noorden CJF, Schlingemann RO. Vascular endothelial growth factors and angiogenesis in eye disease. Progress in Retinal and Eye Research 2003; 22:1-29 4. Frank RN. Diabetic retinopathy. New England Journal of Medicine 2004;350: 48-58 2.2 Epidemiologie Diabetes mellitus Op basis van verschillende huisartsenregistratie-projecten wordt de jaarlijkse incidentie van diabetes mellitus in Nederland geschat op ruim 3,5 per 1000, hetgeen neerkomt op ca. 60.000 nieuwe patiënten per jaar. 1 De prevalentie van diabetes mellitus wordt geschat op 29,8 per 1000 (absoluut is dit 475.000), waarbij de prevalentie op oudere leeftijd hoger is onder vrouwen dan onder mannen. Van alle bekende patiënten met diabetes heeft 85% type 2. Uit de huisartsenregistraties en uit onderzoek onder kinderen 2 komt verder naar voren dat ongeveer 4.200 kinderen en jongeren van 0-19 jaar type 1 diabetes hebben. In Nederland zijn derhalve ca. 500.000 personen bekend met diabetes mellitus. Uit bevolkingsonderzoeken in begin jaren '90 bleek bovendien dat ca 50% van alle personen met diabetes niet bij de huisarts bekend was; dit percentage van onderdiagnose wordt momenteel, door verbeterde case-finding, op 30% geschat. Diabetische retinopathie De incidentie van retinopathie werd op basis van dezelfde huisartsenregistraties in 2000 geschat op 3.400 mannen en 3.300 vrouwen. 3 Volgens het Nijmeegs Monitoring Project (NMP) bedroeg de prevalentie van retinopathie onder personen met type 2 diabetes 13,6%, en zijn er naar schatting 52.800 diabetespatiënten met retinopathie. 4 De prevalentie blijkt sterk samen te hangen met de duur van de diabetes. Is er minder dan vijf jaar sprake van diabetes mellitus type 1 dan is de prevalentie van DR 4,1%. Is de duur 5-9 jaar dan is de prevalentie 13,2% en is de duur 10 jaar of langer dan is de prevalentie 35,3%. De prevalentie en incidentie per leeftijdscategorie, geabstraheerd uit de gegevens van vier huisartsenregistratie-projecten, zijn te zien in onderstaande tabel. Jaarprevalentie (per 1.000) van diabetische retinopathie en incidentie (per 1.000 per jaar) van retinopathie Jaarprevalentie Incidentie \| \| Leeftijd Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen \| \| \| \| \|---\|---\|---\|---\|---\| \| 0-4 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,00 \| \| 5-9 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,00 \| \| 10-14 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,00 \| \| 15-19 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,00 \| \| 20-24 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,04 \| \| 25-29 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,13 \| \| 30-34 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,14 \| \| 35-39 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,33 \| \| 40-44 \| \| 0,00 \| 0,00 \| 0,30 \| \| 45-49 \| \| 2,24 \| 1,88 \| 0,33 \| \| 50-54 \| \| 3,57 \| 3,33 \| 0,55 \| \| 55-59 \| \| 5,83 \| 4,80 \| 1,00 \| \| 60-64 \| \| 7,21 \| 7,87 \| 1,04 \| \| 65-69 \| \| 12,34 \| 10,59 \| 1,74 \| \| 70-74 \| \| 16,19 \| 13,22 \| 1,75 \| \| 75-79 \| \| 24,81 \| 20,08 \| 1,43 \| \| 80-84 \| \| 24,62 \| 19,97 \| 1,06 \| \| 85+ \| \| 23,45 \| 20,05 \| 1,79 \| Hieruit blijkt dat DR bij kinderen niet of nauwelijks voorkomt. In de UKPDS, een grootschalige Engelse studie waaraan bijna 4000 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 52 jaar deelnamen bij wie recent type 2 diabetes was ontdekt, had 37% bij aanvang van het onderzoek reeds DR. 5 Bij 22% van de patiënten die bij het stellen van de diagnose diabetes geen DR hadden, was na 6 jaar DR ontstaan. Waarschijnlijk is er in de Nederlandse registratieprojecten dus sprake van onderdiagnostiek. Literatuur 1. Gijsen R, Baan CA, Feskens EJM. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Endocriene-, voedings- en stofwisselingsziekten en immuniteitsstoornissen\Diabetes mellitus, 5 december 2003 2. Reeser HM, Hirasing RA, Buuren S van, Ruwaard D, Wit JM. Cumulative incidence and prevalence of type 1 diabetes mellitus in the Netherlands. Leiden, Proefschrift: Rijksuniversiteit Leiden, 1998; hoofdstuk 8 3. Hendrikse F (AZM), Webers CAB (AZM), La Heij EC (AZM). Hoe vaak komen gezichtsstoornissen voor? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen\Gezichtsstoornissen, 16 mei 2003 4. Nijmegens Monitoring Project (NMP). In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Bronbeschrijvingen, 23 september 2002 5. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ , Turner RC, Holman RR , Manley SE, Matthews DR UKPDS 50: Risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44:155-163. Hoofdstuk 3 Risicofactoren en preventie Inleiding Een aantal factoren beïnvloedt het ontstaan en de progressie van retinopathie bij mensen met diabetes mellitus. In vele publicaties zijn verbanden gelegd tussen kenmerken van mensen met diabetes en hun kans op DR. Indien een bepaald kenmerk gepaard gaat met een verhoogde kans op DR spreken we van een risicofactor. De omvang van de invloed van zo'n risicofactor verschilt aanzienlijk per onderzoek. In dit hoofdstuk is niet getracht om van elke risicofactor nauwkeurig aan te geven hoe sterk deze invloed is; de heterogeniteit van het merendeel van de studies hierover laat dergelijke uitspraken niet toe. Er is met name vastgesteld óf een bepaalde factor, op grond van de wetenschappelijke literatuur, verband houdt met DR. Er kunnen beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare factoren worden onderscheiden. Beide bepalen de screeningsfrequentie, zoals in hoofdstuk 4 wordt beschreven. De multifactoriële aanpak van beïnvloedbare factoren vormt bovendien de kern van de algemene behandeling van diabetes, die uiteindelijk gericht is op vermindering van vasculaire -zoals oogheelkundige- complicaties. Uitgangsvraag: * Welke risicofactoren van DR kunnen worden onderscheiden? 3.1 Welke risicofactoren voor DR kunnen worden onderscheiden? Wetenschappelijke onderbouwing Niet-beïnvloedbare factoren: A. Leeftijd Enkele studies vinden een onafhankelijke associatie tussen hogere leeftijd en DR; in de meeste studies verdwijnt dit verband echter na correctie voor diabetesduur. 1-3 B. Diabetesduur De duur van de diabetes is een belangrijke risicofactor, hoewel over de exacte invloed uiteenlopende gegevens worden beschreven. Voor type 1 diabetes werd in de Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) een odds ratio (OR) van 1.09 (95%BI 1.06-1.11) per jaar gevonden, voor type 2 diabetes was de OR 1.03 (95%-BI 1.02-1.05) per jaar. 4,A1; 5,A1 Na 5 jaar had 25% van de mensen met type 1 diabetes DR, na 10 jaar 60% en na 15 jaar 80%. Bij type 2 diabetes met insulinegebruik had 40% DR binnen 5 jaar na het stellen van de diagnose diabetes, terwijl dit percentage bij type 2 diabetespatiënten zonder insulinetherapie 24% bedroeg. 6,7 Dit verschil moet vermoedelijk worden toegeschreven aan de neiging van behandelaars om patiënten met slechte diabetesregulatie en dus hoge kans op complicaties, sneller te behandelen met insuline. In de UKPDS, een grootschalige Engelse studie waaraan bijna 4000 patiënten deelnamen bij wie recent type 2 diabetes was ontdekt, had 37% bij aanvang van de studie enige mate van DR. Na 6 jaar was de DR bij 29% van hen in belangrijke mate toegenomen. Bij 22% van de patiënten die bij het stellen van de diagnose diabetes geen DR hadden was na 6 jaar DR ontstaan. 8 C. Afkomst Bij Hindoestanen komt type 2 diabetes relatief vaak voor. 9 Hindoestanen met type 2 diabetes hebben een relatief hoge kans op nefropathie. 10 Tussen retinopathie en nefropathie blijkt een sterke correlatie te bestaan. 11 Hoewel geen epidemiologische gegevens over de incidentie van diabetische retinopathie onder Hindoestanen voorhanden zijn, is het waarschijnlijk dat Hindoestanen, evenals veel andere Aziatische volken, een verhoogde kans op DR hebben. 12 Ook de negroïde mensen hebben een verhoogde kans op DR. 13,14 Hierbij dient te worden overwogen dat afkomst gekoppeld kan zijn aan sociaal economische status – en daarmee aan leefstijlfactoren. D. Aanwezigheid van DR/ microaneurysmata Het aantal microaneurysmata bleek in de UKPDS de snelheid van progressie van de DR in de loop van de volgende jaren te voorspellen. 15 Elders is gevonden dat de aanwezigheid van achtergrond-retinopathie geen relatie heeft met de snelheid waarmee proliferatieve DR optreedt. 16,17 E. Zwangerschap Zwangerschap bij type 1 diabetes is geassocieerd met progressie van DR, ook na correctie voor andere risicofactoren zoals het HbA1c (OR 2,3). 18 Progressie hangt daarnaast ook samen met de mate van DR vóór de zwangerschap en met de glycemische instelling tijdens de zwangerschap. Bij een groep van 180 vrouwen die 270 zwangerschappen doormaakten, varieerde tijdens de zwangerschap de OR voor DR van 1,63 tot 4,26 ten opzichte van de niet zwangere vrouwen met type 1 diabetes (p<0.05). Correctie voor het HbA1c had geen invloed. De versnelde progressie van de DR bleef bestaan tot een jaar post partum (OR 2,87, p=0,005). Daarna verminderde de progressiesnelheid echter en op de lange termijn werd er geen verschil in retinopathie meer geconstateerd. 19 Beïnvloedbare factoren: A. Glycemische instelling Het verband tussen de glucoseregulatie en het optreden van DR werd al in 1977 beschreven. 20 In de DCCT, een groot onderzoek onder mensen met type 1 diabetes, bleek een goede metabole controle sterk gecorreleerd met een lagere kans op DR. 21 Indien het HbA1c met 1% daalde, nam de kans op DR met 39% af. 22 De vermindering van DR bij intensieve bloedglucoseverlagende behandeling bleef nog jaren aanwezig na beëindiging van de DCCT. 23 In de UKPDS werd ook een sterk verband aangetoond tussen de incidentie en progressie van DR enerzijds en de glycemische status bij aanvang van de studie en de glycemische belasting gedurende zes jaar anderzijds. 8 De uitkomsten van de Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy geven een indruk van de grootte van het verband. Bij mensen met type 1 diabetes in het hoogste HbA1c-kwartiel (>11%) was het risico van progressie van DR 2,9 maal (95% BI 2,3-3,5) zo groot als bij mensen in het laagste HbA1c-kwartiel (<8%). Het risico van proliferatieve DR was 7,1 (95% BI 4,6-11,1) maal zo groot. 4 Bij type 2 diabetespatiënten die orale bloedglucoseverlagende medicatie gebruikten, was het risico van progressie van DR in het hoogste HbA1c kwartiel 4,3 maal (95% BI 3,0-6,2) zo groot als in het laagste HbA1c kwartiel. Het risico van proliferatieve DR was13,8 maal (95% BI 4,8-39,5) zo groot. 4 Bijzondere situaties met betrekking tot de glycemische controle De in de DCCT-studie intensief behandelde groep had een twee maal zo grote kans op snelle progressie van DR als de conventioneel behandelde groep. 24 Dit fenomeen wordt 'early worsening' genoemd. Het ontstaat bij ca tien procent van de mensen die in korte tijd een sterke daling van hun gemiddelde bloedglucosegehalte ondergaan zoals bij het starten met intensieve bloedglucoseverlagende therapie en dan vooral bij de snelle sterke daling zoals die wordt gezien bij overgang op een insulinepomp. De meeste kans hierop hadden diabetespatiënten met een lang bestaande initiële slechte glycemische instelling, en patiënten die al een matige retinopathie of erger hadden ontwikkeld. 24,25 Ook bij type 2 diabetes komt dit fenomeen voor. 26 Men kan zich afvragen of de voordelen van intensieve bloedglucose-verlagende therapie wel opwegen tegen het risico van deze 'early worsening'. Het antwoord is bevestigend. Immers, blijkens gegevens uit de DCCT, trad bij meer dan de helft van de patiënten bij wie snelle progressie van de DR was gezien, na enige tijd een relatief herstel van de DR op. Op langere termijn was het resultaat bij de patiënten met early worsening niet slechter of zelfs beter dan bij conventionele therapie. 24 Hierbij moet worden aangetekend dat tijdige lasercoagulatie in sommige gevallen is geïndiceerd Puberteit en zwangerschap In bepaalde levensfasen zoals puberteit en zwangerschap wordt een versneld optreden van DR gezien bij een slechtere glycemische controle. Mede onder invloed van hormonale veranderingen is de glycemische controle tijdens de puberteit sterk wisselend. 27 Tijdens de zwangerschap wordt een sterke daling van het gemiddelde bloedglucosegehalte nagestreefd. Beide factoren leiden tot een tijdelijk verhoogde kans op DR. 28 Zwangerschapsdiabetes, dat wil zeggen diabetes mellitus ontstaan tijdens de zwangerschap, geeft voor zover bekend geen aanleiding tot (snelle) ontwikkeling van DR. B. Bloeddruk Verhoogde bloeddruk heeft een ongunstige invloed op het optreden en het verergeren van DR. Bloeddrukverlagende therapie blijkt de kans op DR te verminderen. In de UKPDS reduceerde intensieve bloeddrukregulatie, resulterend in een gemiddelde systolische bloeddrukdaling van 10 mmHg en een diastolische bloeddrukdaling van 5 mmHg, de kans op ernstige toename van DR met 34%. 29 Uit een overzichtsartikel waarin de resultaten van 42 cross-sectionele en 19 longitudinale studies zijn samengevat, blijkt dat bij type 2 diabetes vooral systolische hypertensie een verhoogde kans op ernstiger vormen en een snellere progressie van DR geeft. 30 C. Microalbuminurie en proteïnurie Microalbuminurie, dat wil zeggen 30-300 mg eiwitverlies per 24 uur, is bij mensen met type 1 diabetes geassocieerd met DR, terwijl proteïnurie (meer dan 300 mg eiwitverlies per 24 uur) bij mensen met type 2 diabetes is geassocieerd met DR. 30,31 Er is geen bewijs voor een gunstig effect van ACE remming op DR, onafhankelijk van de bloeddrukverlaging. 31 D. Dyslipidemie Over de invloed van het cholesterolgehalte en het triglyceridengehalte op het ontstaan en de progressie van DR worden uiteenlopende gegevens gevonden. De correlatie varieert van niet significant 32 tot maximaal twee maal het standaardrisico. 33-35 E. Abdominale obesitas Tussen de BMI en DR bij type 2 diabetes werden zowel negatieve als positieve relaties gevonden. 35-37 Bij type 1 wordt geen significante relatie gevonden. Abdominale obesitas verhoogt de kans op DR bij mensen met type 2 diabetes. 36 F. Aspirine Dagelijks gebruik van 650 mg acetylsalicylzuur heeft geen effect op de progressie van DR. DR blijkt geen contra-indicatie te zijn voor aspirinegebruik, zoals wordt toegepast in het kader van de preventie van hart-en vaatziekten. 38 Conclusies Niveau 2 Aspirinegebruik 38 brengt geen verhoogd risico van DR met zichmee Niveau 2 Een snelle en sterke daling van het bloedglucosegehalte zoals bij overgang op de insulinepomp gaat in 10% van de gevallen gepaard met een voorbijgaande maar soms behandeling behoevende paradoxale verergering van de retinopathie 24-26 . Overige overwegingen De bovengenoemde risicofactoren hebben invloed op ontstaan en verergering van DR. Voor zover beperking van risicofactoren mogelijk is, vergt dit een gezamenlijke inspanning van patiënt en diabetes- behandelteam, inclusief de oogarts. Het team zal proberen het HbA1c, de bloeddruk en het lipidenspectrum te optimaliseren. Goede zorg houdt in dat tussen de hoofdbehandelaar van de patient met diabetes mellitus en de oogarts uitwisseling plaatsvindt van informatie over de patiënt. Hoewel de reductie van risicofactoren leidt tot een vermindering van het optreden van DR, roept het volgende – echter weinig valide – onderzoek twijfels op bij de vraag of de ernstige vormen van DR daarmee worden voorkomen. Brown et al onderzochten de incidentie van achtergrondretinopathie en proliferatieve retinopathie in twee cohorten die ruim 20 jaar na elkaar werden onderzocht. 17 In het jongste cohort waren de gemiddelde bloeddruk en de gemiddelde glucosespiegels veel lager dan in het oudste cohort. In het jongste cohort kwam weliswaar veel minder achtergrond retinopathie voor, maar de prevalentie van proliferatieve retinopathie was niet verschillend. Mogelijk zijn de risicofactoren voor achtergrond retinopathie en proliferatieve retinopathie verschillend. Hiernaar is echter nog geen onderzoek verricht. Over preventie van DR valt het volgende op te merken. Primaire preventie, dwz het voorkómen van DR, kan gerealiseerd worden door het optimaliseren van de genoemde beïnvloedbare risicofactoren en moet worden beschouwd als de gezamenlijke verantwoordelijkheid van diabetespatiënt en hoofdbehandelaar (internist, huisarts of kinderarts). Aan secundaire preventie, dwz het voorkomen van progressie van DR, kan een belangrijke bijdrage worden geleverd door degene die oogscreening verricht en door de oogarts. Deze bijdrage bestaat uit het informeren van de hoofdbehandelaar en de patiënt over zijn bevindingen en uit adequate oogheelkundige therapie. De hoofdbehandelaar kan vervolgens extra aandacht besteden aan te corrigeren bestaande risicofactoren. Aanbevelingen Aanbeveling 3.1 Houd bij mensen met type 1 diabetes rekening met een verhoogde kans op ontstaan en progressie van DR bij ongunstige glycemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie en microalbuminurie of proteïnurie. Aanbeveling 3.2 Houd bij mensen met type 2 diabetes rekening met een verhoogde kans op ontstaan en progressie van DR bij ongunstige glycemische instelling, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), hypertensie, insulinetherapie, abdominale obesitas, negroïde en Hindoestaanse afkomst, en microalbuminurie of proteïnurie. Aanbeveling 3.3 De diabetespatiënt en de hoofdbehandelaar (huisarts, internist, kinderarts) zijn er gezamenlijk voor verantwoordelijk dat screening op DR plaatsvindt. Aanbeveling 3.4 Uitwisseling van informatie tussen hoofdbehandelaar en degene die de fundus beoordeelt, is gewenst. De hoofdbehandelaar van de patient met diabetes mellitus kan aandacht besteden aan bestaande, te corrigeren risicofactoren, met name bij detectie (van progressie) van DR. Aanbeveling 3.5 Houd bij een snelle verbetering van de glycemische instelling van een patiënt die langdurig een slechte instelling heeft gehad en met name bij de overgang op een insulinepomp, rekening met initiële verergering van de retinopathie Aanbeveling 3.6 Houd tijdens de puberteit, bij zwangerschap en ernstige comorbiditeit rekening met een vergrote kans op ontstaan en progressie van DR. Literatuur 1. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, Barton F, Aiello LM, Chew EY, Ferris FL 3rd, Knatterud GL. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39:233-52. 2. Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, de Courten MP, Balkau B, McCarty DJ, Taylor HR, Welborn TA, Zimmet PZ; AusDiab Study Group. The prevalence of factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care. 2003; 26:1731-1737. 3. Porta M, Sjolie AK, Chaturvedi N, Stevens L, Rottiers R, Veglio M, Fuller JH; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Risk factors for progression to proliferative diabetic retinopathy in the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetologia. 2001;44(12):22039. 4. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. Relationship of hyperglycemia to the long-term incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Intern Med. 1994;154:2169-78. 5. Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of diabetic retinopathy. XIV. Ten-year incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 1994;112:1217-28. 6. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol. 1984;102:520-6. 7. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984;02:527-32. 8. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ , Turner RC, Holman RR , Manley SE, Matthews DR UKPDS 50: Risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44:155-163. 9. Middelkoop BJ, Kesarlal-Sadhoeram SM, Ramsaransing GN, Struben HW. Diabetes mellitus among South Asian inhabitants of The Hague: high prevalence and an agespecific socioeconomic gradient. Int J Epidemiol. 1999;28:1119-23. 10. Chandie Shaw PK, Vandenbroucke JP, Tjandra YI, Rosendaal FR, Rosman JB,Geerlings W, de Charro FT, van Es LA. Increased end-stage diabetic nephropathy in Indo-Asian immigrants living in the Netherlands. Diabetologia. 2002;45:337-41. 11. Jawa A, Kcomt J, Fonseca VA. Diabetic nephropathy and retinopathy.Med Clin North Am. 2004;88:1001-36. 12. Pardhan S, Gilchrist J, Mahomed I. Impact of age and duration on sight-threatening retinopathy in South Asians and Caucasians attending a diabetic clinic. Eye. 2004;18:233-40. 13. Klein R, Marino EK, Kuller LH, Polak JF, Tracy RP, Gottdiener JS, Burke GL, Hubbard LD, Boineau R. The relation of atherosclerotic cardiovascular disease to retinopathy in people with diabetes in the Cardiovascular Health Study.Br J Ophthalmol. 2002;86:84-90. 14. Harris EL, Sherman SH, Georgopoulos A. Black-white differences in risk of developing retinopathy among individuals with type 2 diabetes.Diabetes Care. 1999;22:779-83. 15. Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Turner RC, Matthews DR. Microaneurysms in the development of diabetic retinopathy (UKPDS 42). UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetologia. 1999;42:1107-12. 16. Vitale S, Maguire MG, Murphy RP, Hiner C, Rourke L, Sackett C, Patz A. Interval between onset of mild nonproliferative and proliferative retinopathy in type I diabetes. Arch Ophthalmol. 1997;115:194-8. 17. Brown JB, Pedula KL, Summers KH. Diabetic retinopathy: contemporary prevalence in a wellcontrolled population. Diabetes Care. 2003;26:2637-42. 18. Klein BE, Moss SE, and Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1990;13: 34-40. 19. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 2000;23:1084-91 20. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of4,400 patients observed between 1947 and 1973 Diabete Metab. 1977;3:97-107. 21. Zhang L, Krzentowski G, Albert A, Lefebvre PJ. Risk of developing retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. Diabetes Care 2001;24:1275-9. 22. DCCT Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1996;45:1289-98. 23. White NH, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV; Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J Pediatr. 2001;139:804-12. 24. DCCT Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol. 1998;116:874-86.Erratum in: Arch Ophthalmol 1998;116:1469. 25. DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus; Scientific Review. JAMA. 2003;289:2254-2264. 26. Henricsson M, Nilsson A, Janzon L, Groop L. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med. 1997;14:123-31. 27. Acerini CL, Patton CM, Savage MO, Kernell A, Westphal O, Dunger DB. Randomised placebocontrolled trial of human recombinant insulin-like growth factor I plus intensive insulin therapy in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet. 1997;350:1199-204. 28. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, Remaley NA, Jovanovic-Peterson L, Knopp RH et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development diabetes in early pregnancy study. Diabetes care 1995;18:631-637. 29. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-13. Erratum in: BMJ 1999;318:29. 30. Aiello LP, Cahill MT, Wong JS. Systemic considerations in the management of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2001;132(5):760-76. Review. 31. Fong DS, Aiello LP, Ferris FL 3rd, Klein R. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2004;27:2540-53. 32. Yoshida Y, Hagura R, Hara Y, Sugasawa G, Akanuma Y. Risk factors for the development of diabetic retinopathy in Japanese type 2 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract. 2001;51:195203. 33. Klein R, Sharrett AR, Klein BE, Moss SE, Folsom AR, Wong TY, Brancati FL, Hubbard LD, Couper D; ARIC Group. The association of atherosclerosis, vascular risk factors, and retinopathy in adults with diabetes : the atherosclerosis risk in communities study. Ophthalmology. 2002;109:1225-34. 34. Chew EY, Klein ML, Ferris FL 3rd, Remaley NA, Murphy RP, Chantry K, Hoogwerf BJ, Miller D. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22. Arch Ophthalmol. 1996;114:1079-84. 35. Van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, Stehouwer CDA, Polak BCP. Blood pressure, lipids, and obesity are associated with retinopathy: the Hoorn study. Diabetes Care. 2002;25:1320-5. 36. Van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, Stehouwer CDA, Polak BCP. Risk factors for incident retinopathy in a diabetic and nondiabetic population: the Hoorn study. Arch Ophthalmol. 2003;121:245-51. 37. Janghorbani M, Jones RB, Murray KJ, Allison SP. Incidence of and risk factors for diabetic retinopathy in diabetic clinic attenders. Ophthalmic Epidemiol. 2001;8:309-25. 38. Bergerhoff K, Clar C, Richter B. Aspirin in diabetic retinopathy. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31:779-93. Hoofdstuk 4 Screening Inleiding In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan voor screening op diabetische retinopathie. Onder screening wordt verstaan: opsporen van diabetische retinopathie (AR), terwijl onder diagnostiek het bepalen van de ernst van de diabetische retinopathie wordt verstaan. Screening wordt in toenemende mate door niet-oogartsen verricht, maar kan ook onderdeel zijn van een oogheelkundig consult. Diagnostiek vindt altijd in de oogheelkundige praktijk plaats. Voor de detectie van DR gelden zeven-velden-stereofotografie, fluorescentie-angiografie (FAG) en biomicroscopie als gouden standaarden. Zeven-velden-stereofotografie wordt vrijwel alleen toegepast in wetenschappelijk onderzoek, terwijl FAG als invasief aanvullend onderzoek bij de diagnostiek en behandeling gebruikt wordt. Biomicroscopie, dat wil zeggen onderzoek van het netvlies met behulp van een spleetlamp en een funduscontactglas, of een andere lens, wordt vooral toegepast voor diagnostiek van DR. Gouden standaardmethoden zoals zeven-velden-stereografie, FAG en biomicroscopie brengen een belasting in tijd, geld en/of praktische uitvoerbaarheid met zich mee en zijn daarom niet geschikt voor massale screening. Methoden die hiervoor wel gebruikt worden, zijn: - Directe funduscopie: onderzoek van het netvlies met een oogspiegel, zonder spleetlamp; - Indirecte funduscopie: onderzoek van het netvlies met een oogspiegel met behulp van een 20 dioptrie lens - Fundusfotografie: onderzoek van één of enkele velden van het netvlies door middel van fotografie (zonder stereobeeld) In dit hoofdstuk wordt de literatuur die de kwaliteit van deze methoden onderzocht, uiteengezet. Ook het nut van visusbepaling en farmacologische mydriasis bij screening komt aan bod. Verder wordt de rationale voor de screeningsfrequentie behandeld, en de indicaties voor aanvullend onderzoek worden besproken. In het kader van taakdifferentiatie wordt screening, dat wil zeggen opsporen van DR, binnen de oogheelkundige praktijk in toenemende mate uitgevoerd door optometristen, fotografen en technisch oogheelkundig assistenten. Buiten de oogheelkundige praktijk worden mensen met diabetes mellitus gescreend door optometristen, diabetesverpleegkundigen en andere medewerkers binnen de gezondheidszorg door middel van fundusfotografie, waarbij de beoordeling meestal wordt verricht door een oogarts, en soms door optometristen of andere getrainde, niet medische graders. Daarom zullen in dit hoofdstuk de indicaties voor verwijzing naar de oogarts worden genoemd. Diagnostiek, dat wil zeggen bepalen van de ernst van retinopathie, gebeurt binnen de oogheelkundige praktijk. Uitgangsvragen: * Welke methodes zijn geschikt voor het opsporen van DR (screening)? * Dient bij screening op DR tevens visusbepaling te worden aanbevolen? * Wanneer en hoe frequent dient screening op DR te worden uitgevoerd? * Wanneer is verwijzing noodzakelijk? 4.1 Welke methodes zijn geschikt voor het opsporen van DR (screening)? Wetenschappelijke onderbouwing Er werden vier goede richtlijnen (zie appendix 1) geidentificeerd 1,2,3,4,9 die de kwaliteit van een of meerdere detectiemethodes bespraken. Daarnaast werd één goede systematische review gevonden, 3 die in de bestaande richtlijnen reeds veelvuldig als bron van bewijs bleek te zijn gebruikt. Aansluitend werden nog 21 oorspronkelijke onderzoeken gevonden die allen één of meerdere detectiemethodes tegen een gouden standaard afzetten. Een bemoeilijkende factor bij het trekken van conclusies uit het totaal aan onderzoeken is dat er tussen de onderzoeken verschillen waren in het te detecteren niveau van retinopathie waarvoor de sensitiviteit en specificiteit werden onderzocht. In de tekst is het niveau waarvoor deze waarden gelden niet weergegeven; de niveaus worden wel vermeld in de bewijsklassetabellen. Dit verlaagt wellicht de accuratesse van de kwaliteitsbeoordeling maar het verhoogt de werkbaarheid. Hoewel er geen formele standaard is voor acceptabele sensitiviteit- en specificiteitwaarden van methoden voor detectie van en screening op DR, heeft de British Diabetes Association hiervoor op basis van o.a. kosten-effectiviteitsanalyses de minimumwaarden van 80% sensitiviteit en 95% specificiteit gesteld. 1 Deze standaard is door verschillende andere richtlijnen overgenomen. 2, 3 Directe funduscopie In de bestaande goede richtlijnen wordt directe funduscopie met mydriasis op basis van de systematische review (met inclusie van 13 onderzoeken) niet geschikt geacht voor screening omdat deze methode zelden een voldoende sensitiviteit bereikt, ook niet als deze wordt uitgevoerd door oogartsen. Er werd nog één goed opgezet onderzoek gevonden dat directe funduscopie, uitgevoerd door huisartsen, vergeleek met twee-velden-fotografie beoordeeld door graders. 6 Ook hierin waren de sensitiviteit en specificiteit onvoldoende; gemiddeld respectievelijk 64% en 85%. In de systematische review werd echter geconcludeerd dat directe funduscopie in mydriasis bij screening wel degelijk een plaats heeft; additioneel verhoogt het de sensitiviteit significant bij onbeoordeelbare fundusfoto's, bijvoorbeeld ten gevolge van cataract. Indirecte funduscopie In de Nieuw Zeelandse richtlijn wordt funduscopie in mydriasis als goede methode genoemd voor de detectie van DR, op basis van een oorspronkelijke studie en een review. 32, 33 De Amerikaanse richtlijn concludeert op basis van het eerste rapport van de ETDRS dat indirecte funduscopie in combinatie met biomicroscopie is aangewezen voor het eerste onderzoek (ETDRS '85). De Engelse richtlijn noemt indirecte funduscopie na fotografie een goede tweede keus voor screening, weer op basis van de review van Hutchinson et al. Wanneer deze review gedetailleerd wordt bekeken, blijkt dat drie geincludeerde studies die de kwaliteit van indirecte funduscopie met mydriasis door oogartsen vergeleken met zeven velden stereofotografie, een variabele sensitiviteit ( 32 tot 82%) vonden bij een goede specificiteit ( 95 tot 100%) 3 Een recente studie hierover vond eveneens een lage sensitiviteit ( 34%), bij een goede specificiteit (100%). 7, A2 Fundusfotografie Het is in de (fotografische) praktijk prettiger om met kleurenfoto´s te werken dan met zwart-wit foto´s, gemaakt met groen filter: rood-vrije, zwart-wit opnames laten echter meer details zien dan kleurenopnames. 8, A2 Drie richtlijnen stellen dat fundusfotografie in mydriasis de meest geschikte methode is voor screening op DR. Alleen de Amerikaanse richtlijn concludeert op basis van 6 onderzoeken dat de kwaliteit van fotografie in vergelijking met gouden standaarden nog variabel is. 7, 48, 35, 36, 37, 38 Het aantal velden, de lenshoekgrootte en de keuze tussen digitale of analoge foto's worden in de richtlijnen in het midden gelaten. Uit de systematische review komt naar voren dat met fotografie in mydriasis gemiddeld een voldoende tot goede sensitiviteit en specificiteit worden bereikt. 3 Hierbij zijn de eerder genoemde parameters eveneens buiten beschouwing gelaten. Aanvullend werden nog 14 relevante oorspronkelijke onderzoeken geïdentificeerd. Hierin werden vrijwel steeds een lenshoekgrootte van 45° en mydriasis toegepast; het aantal velden varieerde. Voor fundusfotografie van 2 velden per oog werden in een Nederlands onderzoek een sensitiviteit van 95% en specificiteit van 99% gevonden voor het detecteren van visusbedreigende retinopathie, in vergelijking met biomicroscopie. Na integrale opslag (TIFF-file) en compressie (JPEG-file) kan STDR met redelijke tot goede sensitiviteit en specificiteit worden gedetecteerd. 10, A2 Een ander onderzoek van eigen bodem naar deze methode vond bij eenzelfde onderzoeksmethode uitstekende specificiteit een lage sensitiviteit, maar dit gold voor de detectie van elke vorm van retinopathie. 8 Vier andere studies vonden eveneens een hoge sensitiviteit en vrijwel acceptabele specificiteit van gemiddeld 85% en 90%, respectievelijk. 11, B; 12, A2; 6, A2; 15, A2 De resultaten van 1-veldsfotografie waren logischerwijze iets minder goed; in het ene onderzoek zonder mydriasis was de sensitiviteit zeer laag (38%), 13 in het andere voldeed de specificiteit niet (77%), 30 terwijl in de twee onderzoeken waarbij geen farmacologische mydriasis maar wel pupilverwijding door donkeradaptatie werd toegepast de specificiteit eveneens aan de lage kant was. 7, 14 De studie naar 1-velds-fotografie die wel mydriasis toepaste, vond een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 75 en 96%. 17 Er werd ook gekeken naar de kwaliteit van digitale fotografie, weer in vergelijking met een gouden standaard. Volgens één onderzoek waren hiermee een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 85% en 90% haalbaar, 11, B volgens een ander onderzoek zelfs respectievelijk 93% en 92%, 16 terwijl drie andere studies lagere waarden vonden. 15, 17 De Amerikaanse en de Engelse richtlijn stellen dat de retina in mydriasis beoordeeld moet worden. De laatste concludeert op basis van een systematische review dat tropicamide het beste mydriaticum is, een zwak werkend parasympathicolyticum. 20 In geval van een vernauwde kamerbocht kan een mydriaticum een aanval van acuut glaucoom uitlokken: dit zou voorkomen bij 1 op de 3000 tot 10.000 gedruppelde mensen. 19 Volgens bovengenoemde systematische review is het risico op acuut glaucoom bij gebruik van alleen tropicamide echter verwaarloosbaar klein, met nul gevallen onder ruim 4000 mensen. 20 Allergische reacties en systemische reacties komen wel voor, maar zijn zeldzaam. 21 Conclusies Funduscopie: Overige overwegingen - Fundusfotografie kan gemakkelijker worden geleerd dan funduscopie en heeft als bijkomend voordeel dat objectieve documentatie mogelijk is. - Hoewel mydriasis een betere beoordeling mogelijk maakt, kan de patiënt compliance door het achterwege laten van de hinderlijke mydriasis verbeteren waardoor het totaalresultaat van een screeningsprogramma weer hoger ligt. Mydriasis is niet altijd nodig bij gebruik van een non-mydriatic camera. - De huidige digitale camera's zijn o.a. qua contrastlevering van betere kwaliteit dan de inmiddels verouderde die in bovengenoemde studies gebruikt zijn. Bovendien kan aansluitend aan het onderzoek in het bijzijn van de patiënt worden nagegaan of de digitale opnames van zodanig goede kwaliteit zijn dat beoordeling mogelijk is: zo nodig kan opnieuw fotografie worden uitgevoerd na toediening van oogdruppels of als er technische problemen zijn opgetreden. Digitale fotografie is minder bewerkelijk, kan gemakkelijk worden opgeslagen, is goedkoper en maakt (beveiligde) verzending, eventueel per e-mail mogelijk, waardoor beoordeling op afstand in tegenstelling tot die van analoge fotografie sneller kan worden uitgevoerd. - Meestal wordt voldoende mydriasis gezien na druppelen van tropicamide: bij sommige, met name oudere mensen met DM wordt de pupil echter moeilijk wijd door neuropathie van de iris. In dergelijke gevallen is toevoeging van fenylefrinedruppels nodig om adequate mydriasis te krijgen. Het risico op systemische bijwerkingen kan worden verkleind door alleen tropicamide te gebruiken, en indien voor een goede beoordeling onvoldoende mydriasis wordt bereikt, aangevuld met fenylefrine in lage concentratie (2.5%), en voorts door het onderste traanpuntje gedurende enkele minuten na het indruppelen te laten dicht drukken. Dit is met name van belang bij patiënten met ernstige cardiovasculaire comorbiditeit. De werkgroep is van mening dat bij gebruik van een mydriaticum de mogelijkheid aanwezig moet zijn om in geval van calamiteiten adequate opvang te kunnen bieden. - Het is niet altijd gemakkelijk om bij kinderen fundusfotografie te verrichten. Ook bij mediatroebelingen is niet altijd optimale fotografie mogelijk. De werkgroep is van mening dat in deze situaties biomicroscopie, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie, door een oogarts moet worden uitgevoerd. Bij storend cataract wordt met indirecte funduscopie soms meer gezien dan met biomicroscopie. - Zwangeren met diabetes hebben vaak comorbiditeit (hypertensie!). De werkgroep is daarom van mening dat zwangeren naar een oogarts verwezen moeten worden.. Aanbevelingen Aanbeveling 4.1 Voor screening is 45° fundusfotografie van twee velden per oog een goede methode, bij voorkeur zwart-wit foto's gemaakt met een rood-vrij filter. Een tweede goede methode is biomicroscopie in mydriasis, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie. Screening wordt verricht door een oogarts, een optometrist of een grader. Aanbeveling 4.2 Indien bij gebruik van een non-mydriatic camera geen foto's van voldoende kwaliteit kunnen worden gemaakt, dienen nieuwe foto's in mydriasis te worden gemaakt. Gebruik tropicamide oogdruppels voor mydriasis. Met name bij patiënten met ernstige cardiovasculaire comorbiditeit het onderste traanpuntje gedurende enkele minuten na indruppelen dicht laten drukken. Adequate opvang dient in geval van calamiteiten beschikbaar te zijn. 4.2 Dient bij screening op DR tevens visusbepaling te worden aanbevolen? Wetenschappelijke onderbouwing De Engelse richtlijn stelt consensus-based dat bij screening de visus moet worden bepaald. Verder wordt visusbepaling alleen in de Amerikaanse richtlijn genoemd; deze concludeert op basis van een studie over baseline-kenmerken als risicofactoren voor ernstig visusverlies dat bij elk onderzoek de visus gemeten moet worden. 39 Uit de eerder genoemde systematische review is gebleken dat (diffuus of ischemisch) macula-oedeem (zonder exsudaten) kan worden gemist bij funduscopie en fundusfotografie. 5, A1 In een Nederlands onderzoek werd aangetoond dat visusbepaling geen toegevoegde waarde heeft bij de detectie van macula-oedeem. 10, A2 Conclusies Overige overwegingen - Soms gaat macula-oedeem gepaard met een visusdaling; visusbedreigende DR gaat echter niet altijd gepaard met een subnormale visus. - Bij consultatie van de Nederlandse oogartsen bleek dat men van mening was dat visusbepaling bij screening uit kwalitatieve overwegingen wenselijk is vanwege frequent voorkomende oogheelkundige comorbiditeit bij patienten met diabetes mellitus Aanbevelingen Aanbeveling 4.3 Routinematige visusbepaling met als doel opsporing van diabetische retinopathie wordt niet aanbevolen. Uit kwalitatieve overwegingen kan overwogen worden visusbepaling toe te voegen aan screening op diabetische retinopathie ter opsporing van bepaalde frequent voorkomende oogheelkundige comorbiditeit. 4.3 Wanneer en hoe frequent dient screening op DR te worden uitgevoerd? Wetenschappelijke onderbouwing De risicofactoren voor het ontstaan en de progressie van DR zijn in hoofdstuk 3 besproken en worden hier nogmaals genoemd; ongunstige glycemische instelling, lange diabetesduur, hypertensie, abdominale obesitas, negroïde en Hindoestaanse afkomst, microalbuminurie of proteïnurie, een snelle verbetering van de glycemische instelling – met name bij overgang op een insulinepomp, puberteit en zwangerschap. Verder is uiteraard geringe retinopathie (enkele microaneurysmata en/ of puntbloedinkjes) een risico-verhogende factor voor het sneller ontwikkelen van visusbedreigende retinopathie. Bij type 1 diabetes is in de eerste 5 jaar na diagnose vrijwel nooit noemenswaardige DR aanwezig. 40 Bij kinderen met type 1 diabetes en een diabetesduur van 5 jaar of langer treedt pas vanaf het ingaan van de puberteit DR op. 42, 43 Bij personen met type 2 diabetes gaat onopgemerkte hyperglycemie vaak vele jaren aan de diagnose vooraf; bij ca. 30% is op het moment van diagnose al enige vorm van retinopathie aanwezig, en bij 2 à 3% al visusbedreigende retinopathie. 41, 44, 45 De bestaande richtlijnen concluderen dat screening bij type 2 patiënten bij diagnose, en bij type 1 patiënten 5 jaar na diagnose moet starten. Twee bestaande richtlijnen adviseren consensus-based jaarlijkse screening voor alle diabetespatiënten (AAO, NICE), terwijl de andere twee richtlijnen tweejaarlijkse screening toestaan bij diabetespatiënten zonder DR, onafhankelijk van aanwezigheid van risicofactoren. Uit een recente cohortstudie onder type 2 patiënten, waarin overigens alleen rekening werd gehouden met de mate van aanwezige retinopathie, de diabetesduur en insulinegebruik, kwamen sterke aanwijzingen naar voren dat diabetespatiënten zonder risicofactoren slechts eens per drie tot vijf jaar gescreend hoeven worden. 24 Bij diabetespatiënten zonder DR met een diabetesduur van minder dan tien jaar bijvoorbeeld was de driejaarsincidentie van visusbedreigende retinopathie 0.7%, terwijl deze bij een diabetesduur van meer dan 20 jaar 13.5% was. De resultaten van twee andere studies pleiten ook voor verantwoorde verlaging van de screeningsfrequentie voor diabetespatiënten met een laag risicoprofiel. 46, 47 Conclusies Niveau 4 Bewijs voor gekwantificeerde verlaging van de screeningsfrequentie, op basis van de onafhankelijke invloed per risicofactor, ontbre ekt. Overige overwegingen - Zoals ook uit hoofdstuk 3 blijkt, zijn goede onderzoeken die de onafhankelijke bijdrage aan het ontstaan en de progressie van DR van alle mogelijke risicofactoren onderzoeken, niet verricht; de studies die wel zijn verricht, zijn te heterogeen van opzet om berekening van het risico per stijging van een factor per tijdseenheid toe te laten. - De werkgroep is van mening dat bij afwezigheid van retinopathie en van risicofactoren screening na maximaal twee jaar een veilige maat is; bij tussentijds ontstaan van een risicofactor is het aan de hoofdbehandelaar om de screeningsfrequentie aan te passen - Bij kinderwens is onderzoek voor de conceptie niet altijd mogelijk, maar fundusonderzoek dient dan in ieder geval in het eerste trimester plaats te vinden en daarna om de drie maanden, afhankelijk van de bevindingen. Indien symptomen van STDR voor de conceptie bestaan, kan het raadzaam zijn in geval van kinderwens zwangerschap uit te stellen en het effect van behandeling af te wachten; het is raadzaam enkele maanden na de bevalling nogmaals fundusonderzoek uit te voeren, aangezien na de bevalling nog steeds progressie van DR kan voorkomen (zie hoofdstuk 3). Vanwege het frequent voorkomen van comorbiditeit bij zwangere diabeten dienen deze patienten naar de oogarts te worden verwezen. - Indien een snelle daling van de bloedglucosespiegels noodzakelijk is, zoals kan voorkomen bij pas ontdekte type 2 diabetes mellitus, of bij overschakeling op een insulinepomp, zal het eveneens niet altijd mogelijk zijn met intensieve behandeling te wachten tot na het fundusonderzoek: ook bij dergelijke patiënten is het raadzaam zo spoedig mogelijk na het begin van de therapie screening op DR te verrichten. - Tijdens of na de puberteit gaat de zorg door de kinderarts over op de internist: met name in deze fase is het verstandig te controleren of regelmatige screening op DR plaats vindt, omdat de metabole controle tijdens de puberteit niet altijd optimaal is en jongeren zich in deze levensfase soms aan controle onttrekken. Dit bevordert de non-compliance. Vanwege een vergrote kans op ontstaan of progressie van DR, heeft het de voorkeur de eerste screening op DR maximaal twee jaar na het begin van de puberteit uit te voeren indien niet reeds voor de puberteit verricht. Aanbevelingen Aanbeveling 4.4 Bij mensen met type 1 diabetes dient 5 jaar na de diagnose voor de eerste maal screening plaats te vinden, of maximaal twee jaar na het begin van de puberteit, indien niet reeds voor de puberteit verricht. Aanbeveling 4.5 Bij mensen met type 2 diabetes dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen drie maanden na het stellen van de diagnose, de eerste screening plaats te vinden. Aanbeveling 4.6 Zolang er geen retinopathie is aangetoond en er geen risicofactoren zijn, moet de screening na maximaal twee jaar herhaald worden. Risicofactoren zijn: ongunstige glycemische instelling, hypertensie, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), abdominale obesitas, negroïde of Hindoestaanse afkomst, puberteit, dyslipidemie, microalbuminurie of proteïnurie); bij tussentijds ontstaan van een risicofactor is het aan de hoofdbehandelaar (huisarts, c.q. internist) om het screeningsinterval aan te passen. Aanbeveling 4.7 Bij snelle verbetering van de bloedglucosespiegels (bij pas ontdekte type 2 diabetes mellitus met hoge bloedglucosespiegels of overschakeling op een insulinepomp) zo mogelijk tevoren of zo spoedig mogelijk daarna fundusonderzoek uitvoeren. Aanbeveling 4.8 Bij zwangerschap onderzoek in het eerste trimester, daarna om de drie maanden of frequenter, afhankelijk van de bevindingen, en enkele maanden na de bevalling. Bij kinderwens en een visusbedreigende DR kan het raadzaam zijn eerst oogheelkundig te behandelen en een zwangerschap uit te stellen. Aanbeveling 4.9 Bij overgang van de controle door de kinderarts naar de internist dient door de hoofdbehandelaar op screening te worden gelet. 4.4 Wanneer is verwijzing noodzakelijk? Wetenschappelijke onderbouwing De Engelse richtlijn concludeert expliciet dat er geen literatuur voorhanden is die besluitvorming met betrekking tot de verwijzing ondersteunt. Vervolgens worden de volgende experience- en consensus-based aanbevelingen gegeven, die ook in de Schotse richtlijn worden genoemd. - Mensen zonder DR of met slechts beginnende retinopathie (alleen microaneurysmata of puntbloedinkjes, zie hoofdstuk 2) worden niet verwezen; - Patiënten met harde exsudaten buiten één papildiameter van de fovea, patiënten met een snelle sterke verbetering van de metabole controle of bij optreden van nierproblematiek moeten binnen 3-6 maanden naar de oogarts; - Patiënten met ernstiger retinopathie en met onverklaarbare visusdaling of onverklaarbare bevindingen binnen een maand verwijzen; - Patiënten met vaatnieuwvormingen, pre-retinale bloedingen of glasvochtbloedingen en patiënten met rubeosis iridis binnen een week verwijzen; - Patiënten met plotselinge visusdaling of met symptomen van netvliesloslating binnen een dag verwijzen. Verder wordt aanwezigheid van cataract als indicatie voor fundusbeoordeling door een oogarts genoemd. 1, 2 Conclusies Overige overwegingen - In hoofdstuk 3 wordt de literatuur met betrekking tot de aanwezigheid van retinopathie als risicofactor voor het optreden van visusbedreigende retinopathie besproken; op basis daarvan kan gesteld worden dat er aanwijzingen zijn voor progressie, mogelijk bij meer dan enkele microaneurysmata. Bij enkele microaneurysmata is nog geen oogheelkundige behandeling nodig, maar dienen de risicofactoren voor retinopathie zoveel mogelijk te worden behandeld. Patiënten met afwijkingen gevonden bij fundusfotografie of funduscopie dienen naar de oogarts verwezen te worden (afspraken LPO). - Visusklachten, bijvoorbeeld floaters, komen voor bij patiënten met een goede visus, ondanks een preretinale bloeding: in dergelijke gevallen en bij door de huisarts niet verklaarbare afwijkingen of visusklachten, is verwijzing raadzaam. - De werkgroep is van mening dat niet alleen bij cataract maar ook bij andere storende mediatroebelingen beoordeling van de fundus door de oogarts dient te geschieden. - Oogonderzoek bij kinderen (en pubers) en bij zwangeren bij voorkeur door de oogarts. - Ook bij een moeilijk of niet te beoordelen screening en bij bekende oogheelkundige comorbiditeiten gaat de voorkeur van de werkgroep uit naar onderzoek door de oogarts. Aanbevelingen Aanbeveling 4.10 Verwijs naar een oogarts bij enige vorm van diabetische retinopathie, wanneer screening niet goed uitvoerbaar is en bij niet verklaarbare visusklachten. Spoedverwijzing bij plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking. Aanbeveling 4.11 Kinderen, zwangeren en diabeten met bekende oogheelkundige comorbiditeiten dienen naar de oogarts te worden verwezen, waarbij in acht dient te worden gehouden dat zwangeren elke drie maanden dienen te worden gezien. Literatuur 1. British Diabetic Association. Retinal photography screening for diabetic eye disease. A British Diabetic Association Report 1997. London:BDA. 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Diabetes. A national clinical guideline 2001. Edinburgh:SIGN. 3. Hutchinson et al, 2001. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: Diabetic retinopathy: early management and screening. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield. 4. New Zealand Guidelines Group. Primary care guidelines for the management of core aspects of diabetes care 2000. Wellington:NZGG. 5. Hutchinson et al. Effectiveness of screening and monitoring tsts for diabetic retinopathy – a systematic review. Diabet. Med. 2000; 17, 495-506. 6. Owens DR, Gibbins RL, Lewis PA, Wall S, Allen JC, Morton R. Screening for diabetic retinopathy by general practitioners: ophthalmoscopy or retinal photography as 35 mm colour transparancies? Diabet Med 1998;15:170-175. 7. Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM. The sensitivity and specificity of single-field nonmydriatic monochromatic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophthalmol 2002;134/2:204-213. 8. van Leiden HA, Moll AC, Dekker JM, Abramoff MD, Polak BCP. Two-field digital fundus photography for detection of diabetic retinopathy – A comparison with ophthalmoscopy (Diab Care 2003;26(4):1318-9) 9. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy, preferred practice pattern. San Francisco (CA): American Academy of Ohthalmology, 2003. 10. Stellingwerf C, Hardus PL, Hooymans JM. Two-field Photography Can Identify Patients With Vision-Threatening Diabetic Retinopathy. Diab Care 2001;24:2086-2090 11. Liesenfeld et al. A Telemedical Approach to the Screening of Diabetic Retinopathy: Digital Fundus Photography. Diabetes Care 2000;23:345-348. 12. Olson et al. A comparative evaluation of digital imaging, retnal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy. Diabet Med 2003;20:528-534 13. Herbert HM, Jordan K, Flanagan DW. Is screening with digital imaging using one retinal view adequate? Eye 2003;17:497-500 14. Maberley D, Cruess AF, Barile G, Slakter J. Digital photographic screening for diabetic retinopathy in the James Bay Cree. Ophthalmic Epidemiology 2002;9/3:169-178. 15. Scanlon PH, Malhotra R, Greenwood RH, Aldington SJ, Foy C, Flatman M, Dones S. Comparison of two reference standards in validating two field mydriatic digital photography as a method of screening for diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2003;87:1258-1263. 16. Fransen SR, Leonard-Martin TC, Feuer, WJ, Hildebrand PL, and The Inoveon Health Research Group. Clinical Evaluation of Patients with Diabetic Retinopathy. Ophthalmology 2002;109:595-601. 17. Taylor DJ, Fisher J, Jacob J, Tooke JE. The use of digital cameras in a mobile retinal screening environment. Diabet Med 1999;16:680-686 18. Stellingwerf C, Hardus PLLJ, Hooymans JMM. Assessing diabetic retinopathy using two-field digital photography and the influence of JPEG-compression. Documenta Ophthalmologica 2004; 108: 203-209. 19. Stilma JS. Oogheelkunde, Praktische Huisartsgeneeskunde. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Mechelen, 2002. 20. Pandit R, Taylor R. Mydriasis and glaucoma: exploding the myth. Diabet Med 2000;17: 693699. 21. Polak BCP, Bijl D. Bijwerkingen van geneesmiddelen in de oogheelkunde. Geneesmiddelenbulletin 2002; 36/6: 63-69. 22. Crijns H. Diabetic retinopathy. Proefschrift. Erasmus Universiteit, Rotterdam; 1993. 23. Polak BCP, Crijns H, Casparie AF, Niessen LW. Cost-effectiveness of glycemic control and ophthalmological care in diabetic retinopathy. Health Policy 2003; 64: 89-97 24. Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP; Liverpool Diabetic Eye Study. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003;361(9353):195-200. 25. Polak BCP. Ophthalmological complications of hemodialysis and kidney transplantation. Proefschrift. Rijksuniversiteit Leiden; 1980 26. Hooymans JJM. The course of diabetic retinopathy during treatment with continuous subcutaneous insulin infusion. Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1986. 27. Kinyoun J, Barton F, Fisher M, Hubbard L, Aiello L, Ferris F3rd. Detection of diabetic macular edema. Ophthalmoscopy versus photography – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 5. The ETDRS Research Group. Ophthalmology 1989;96:746-50. 28. Prasad S, Kamath GG, Jones K, Clearkin LG, Phillips RP. Effectiveness of optometrist screening for diabetic retinopathy using slit-lamp biomicroscopy. Eye 2001;15: 595-601. 29. Fritsche PL, Flipsen E. Evaluating new retinal imaging techniques. Arch Ophthalmol 1999;117(6):846-7. 30. Scanlon et al. The effectiveness of screening for diabetic retinopathy by digital imaging photography and technician ophthalmoscopy. Diabet Med 2003;20:467-474. 31 Newsom R, Moate B, Casswell T. Screening for diabetic retinopathy using digital colour photography and oral fluorescein angiography. Eye 2000;14:579-582. 32 Moss SE, Klein R, Kessler SD, Richie KA. Comparison between ophthalmoscopy and fundus photography in determining severity of diabetc retinopathy. Ophthalmol 1985;92:62-67. 33 Bachmann MO, Nelson SJ. Impact of diabetic retinopathy screening on a British district population: case detection and blindness prevention in an evidence-based model. J Epidemiol Comm Health 1998;52:45-52. 34 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806 35 Leese GP, Ellis JD, Morris AD, Ellingford A. Does direct ophthalmoscopy improve retinal screening for diabetic eye disease by retinal photography? Diabet Med 2002;19:867-9. 36 Diamond JP, McKinnon M, Barry C, et al. Non-mydriatic fundus photography: a viable alternative to fundoscopy for identification of diabetic retinopathy in an Aboriginal population in rural Western Australia? Aust N Z J Ophthalmol 1998;26:109-15. 37 Harding et al. Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in screening for sight threatening eye disease: the Liverpool Diabetic Eye Study. BMJ 1995;311:1131-5. 38 Klein R, Klein BE. Screening for diabetic retinopathy, revisited. Am J Ophthalmol 2002;134:261-3 39 Davis et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(2):233-52. 40 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984 Apr;102(4):520-6. 41 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984 Apr;102(4):527-32. 42 Bonney M, Hing SJ, Fung AT, Stephens MM, Fairchild JM, Donaghue KC, et al. Development and progression of diabetic retinopathy: adolescents at risk. Diabet Med 1995 Nov;12(11):96773. 43 Frank RN, Hoffman WH, Podgor MJ, Joondeph HC, Lewis RA, Margherio RR, et al. Retinopathy in juvenile-onset diabetes of short duration. Ophthalmology 1980;87(1):1-9. 44 Klein R, Klein BE, Moss SE. Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Care 1992;15(12):1875-91. 45 Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care 1992;15(7):815-9. 46 Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Cost-utility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2000 Feb 16;283(7):889-96. 47 Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Matthews DR. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with Type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet Med 2001 Mar;18(3):178-84. 48 Kraft SK, Marrero DG, Lazaridis EN, Fineberg N, Qiu C, Clark CM Jr. Primary care physicians' practice patterns and diabetic retinopathy. Current levels of care. Arch Fam Med. 1997 Jan-Feb;6(1):29-37. Hoofdstuk 5 Diagnostiek Inleiding In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan voor de diagnostiek van diabetische retinopathie. Onder diagnostiek wordt verstaan: bepaling van de ernst van de diabetische retinopathie(DR); diagnostiek wordt door oogartsen verricht. Uitgangsvragen: * Welke methode heeft de voorkeur bij de diagnostiek, dat wil zeggen het bepalen van de ernst van de DR? * Wanneer is aanvullend onderzoek aangewezen? 5.1 Welke methode heeft de voorkeur bij de diagnostiek, dat wil zeggen het bepalen van de ernst van DR? Wetenschappelijke onderbouwing Voor de diagnostische beoordeling van de retina op diabetische retinopathie voldoen uiteraard de gouden standaarden. Zeven velden stereofotografie is echter zeer bewerkelijk en leent zich alleen voor researchdoeleinden. Fluorescentieangiografie is eveneens bewerkelijk en bovendien invasief, laat niet zien waar de retina verdikt is en is vooral geindiceerd als leidraad bij de behandeling. Biomicroscopie in mydriasis is van de drie gouden standaarden de meest geschikte methode. Indirecte funduscopie is wel als screeningsmethode, maar niet als diagnostische methode onderzocht. Directe funduscopie bleek niet te voldoen als screeningsmethode en is daarmee ook niet geschikt voor de diagnostiek. Met fundusfotografie, dat wil zeggen fotografie van één of enkele velden en zonder stereobeeld) werd een marginale specificiteit bereikt die niet hoog genoeg is voor gedetailleerde diagnostiek; indien digitale 45 graden fundusfotografie, van twee velden per oog, wordt uitgevoerd, worden een hogere specificiteit en sensibiliteit bereikt (zie 4.1). Conclusies Niveau 4 Van de drie gouden standaarden is biomicroscopie in mydriasis de meest geschikte methode voor diagnostiek bij DR. Overige overwegingen Biomicroscopie in mydriasis is vanwege de mogelijkheid van stereoscopische beoordeling van de macula van de drie gouden standaarden de meest geschikte methode van diagnostiek voor de dagelijkse oogheelkundige praktijk, waarbij indirecte funduscopie een aanvullende rol kan spelen. Aangezien met indirecte funduscopie geen adequate beoordeling van macula oedeem mogelijk is, voldoet deze methode niet op zichzelf voor diagnostiek In de oogheelkundige praktijk kan in bepaalde gevallen fundusfotografie in het kader van taakherschikking worden toegepast bij het volgen van patienten. Hiermee kan retinaverdikking echter niet worden opgespoord. Aanbevelingen Aanbeveling 5.1 Bij bepaling van de ernst van DR (diagnostiek) dient door de oogarts biomicroscopie in mydriasis te worden uitgevoerd, eventueel in combinatie met indirecte funduscopie. 5.2 Wanneer is aanvullend onderzoek aangewezen? Wetenschappelijke onderbouwing Fluorescentieangiografie, echografie en retinale diktemetingen worden beschouwd als aanvullende onderzoeken bij de diagnostiek van DR. FAG-onderzoek, gouden standaard voor de detectie van DR, kan beginnende DR, macula-oedeem, vaatwandlekkage, retinale ischemie en neovascularisaties zichtbaar maken, die gemist kunnen worden bij funduscopie, biomicroscopie en fundusfotografie. 3 Retinal thickness analyzing (RTA) en optical coherence tomography (OCT) zijn recent ontwikkelde onderzoekmethodes om met name macula-oedeem objectief aan te tonen 5; B maar van deze methodes is de diagnostische kwaliteit ten tijde van het schrijven van deze richtlijn nog niet goed onderzocht. Overige overwegingen Fluorescentieangiografie is invasief en heeft risico´s, met name bij oudere personen met diabetes mellitus en patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit: fatale complicaties zijn erg zeldzaam, maar komen voor. 4 Echografie is in de meeste gevallen niet nodig bij de detectie, maar kan bij storende mediatroebelingen (glasvochtbloedingen) of een ablatio retinae aanvullende informatie geven, als andere onderzoekmethodes niet toegepast kunnen worden (oordeel werkgroep). FAG onderzoek, echografie en retinale diktemetingen zijn niet overal uitvoerbaar. Aanbevelingen Aanbeveling 5.2 Fluorografisch (FAG) onderzoek kan aanvullende informatie geven bij onbegrepen visusdaling, macula-oedeem, ischemie, vermoedelijke neovascularisaties en bij de behandeling van diabetisch macula oedeem met lasercoagulatie. Echografie kan aanvullende informatie geven bij storende mediatroebelingen. Literatuur 1. Hutchinson et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy – a systematic review. Diabet. Med. 2000; 17, 495-506. 2. Owens DR, Gibbins RL, Lewis PA, Wall S, Allen JC, Morton R. Screening for diabetic retinopathy by general practitioners: ophthalmoscopy or retinal photography as 35 mm colour transparancies? Diabet Med 1998;15:170-175. 3. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy, preferred practice pattern. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology, 2003. 4. Polak BCP, Bijl D. Bijwerkingen van geneesmiddelen in de oogheelkunde. Geneesmiddelenbulletin 2002; 36/6: 63-69. 5. Fritsche PL, Flipsen E. Evaluating new retinal imaging techniques. Arch Ophthalmol 1999;117(6):846-7. \| \| Auteurs, \| Studietype \| \| Mate v \| \| N (patiënten/ \| Uitvoerders \| Retinopathie-niveau \| Referentietest \| Mydriasis \| Sensitiviteit \| Specificiteit \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| \| jaar (ref) \| \| \| bewijs \| \| ogen/ studies) \| \| \| \| \| \| \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| A1 \| 5 studies \| \| Huisartsen \| AR, NPDR, PDR \| Idem door oogarts (1 studie: graders kl-dia) \| + \| 33-66% \| 75-100% \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 2 studies \| \| Opticiens \| Referable DR, STDR \| Idem door oogarts \| + \| 75 resp 48% \| 93 resp 94 \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 3 studies \| \| Optometristen \| AR, NPDR, PDR \| Graders dia/7veld stereo \| + \| 70-82% \| 68% \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 7 studies \| \| Oogartsen \| AR, NPDR, PDR \| Biomicr retinaspec / 7veld stereo/ 3veld sterio \| + \| 32-82% \| 75-100% \| \| Owens ’98 \| \| Prosp vergelijk observ \| A2 \| \| 462 patiënten \| \| Huisartsen \| -Any DR -STDR (>moderate /macular involv) \| Beoordeling 2 analoge foto’s door graders \| + \| 62,6% 65,7% \| 75% 93,8% \| \| \| Auteurs, \| Studietype \| \| Mate v \| \| N (patiënten/ \| Uitvoerders \| Retinopathie-niveau \| Referentietest \| Mydriasis \| Sensitiviteit \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| \| jaar (ref) \| \| \| bewijs \| \| ogen/ studies) \| \| \| \| \| \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| A1 \| 1 studie \| \| Optometristen \| AR \| 7 velds stereo \| + \| 74% \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 3 studies \| \| Oogartsen \| AR, NPDR, PDR \| 7 velds stereo \| + \| 43-82% \| \| Lin ’02 \| \| Prosp observ vergelijk \| A2 \| \| 197 patiënten \| \| Oogartsen \| Level 35 (referable) \| 7 velden stereo fundusfotografie \| + \| 34% \| \| \| Auteurs, jaar \| Studietype \| \| Mate v \| \| N (patiënten/ \| Uitvoerders \| \| Retinopathie- \| Referentietest \| Mydriasis \| \| Aantal \| \| Aantal \| \| Digitaal/ \| Sensitiviteit \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| \| (ref) \| \| \| bewijs \| \| ogen/ studies) \| \| \| niveau \| \| \| \| velden \| \| graden \| \| analoog \| \| \| Fransen ’02 \| \| Observ vergelijk prosp \| A2 \| A2 \| 290 patiënten \| \| Graders \| -level 53 -CSME \| \| 7-velds- stereofotografie \| + \| 7 \| \| 30 \| \| digitaal \| \| 92% 87,8% \| \| Herbert ’03 \| \| Observ vergelijk prosp \| A2 \| \| 288 ogen \| \| Oogarts \| AR \| \| biomicroscopie \| - \| 1 \| \| 45 \| \| \| \| 38 % \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 3 studies \| \| Huisarts \| AR tot PDR \| \| Beoordeeld door oogarts / graders \| + \| \| \| \| \| \| \| 79-100% \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 1 studies \| \| Opticiens \| STDR \| \| Funduscopie door oogarts \| - \| \| \| \| \| \| \| 47% \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 2 studies \| \| Optometristen \| AR of STDR \| \| Beoordeeld door graders \| + \| \| \| \| \| \| \| 88-97% \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 1 studies \| \| Oogartsen \| AR \| \| Funduscopie door oogarts \| + \| \| \| \| \| \| \| 96% \| \| \| Auteurs, jaar \| Studietype \| \| Mate v \| \| N (patiënten/ \| Uitvoerders \| \| Retinopathie- \| Referentietest \| Mydriasis \| \| Aantal \| \| Aantal \| \| Digitaal/ \| Sensitiviteit \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| \| (ref) \| \| \| bewijs \| \| ogen/ studies) \| \| \| niveau \| \| \| \| velden \| \| graden \| \| analoog \| \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| A1 \| 2 studies \| \| Graders \| AR \| \| 3veld stereo/ 7veld stereo \| + \| \| \| \| \| \| \| 72-98% \| \| Hutchinson ’00 \| \| Systematische review \| A1 \| \| 3 studies \| \| Graders \| AR \| \| 3veld stereo/ 7veld stereo/ indir fundusc \| - \| \| \| \| \| \| \| 64-100% \| \| van Leiden ’03 \| \| Prosp, observ, vergelijk \| A2 \| \| 453 patiënten \| \| Oogartsen \| AR \| \| Indir fundusc + biomicroscopie \| + \| 2 \| \| 45 \| \| digitaal \| \| 44% \| \| Liesenfeld ’00 \| \| Prosp, observ, vergelijk \| B \| \| 129 patiënten \| \| Graders \| Matige NPDR of CSME \| \| Biomicroscopie \| + \| 2 \| \| 50 \| \| digitaal \| \| 85% \| \| Lin \| \| Prosp observ vergelijk \| A2 \| \| 197 patiënten \| \| Graders \| Level 35 (referable) \| \| 7 velden stereo fundusfotografie \| - (met donkeradaptatie \| 1 \| \| 45 \| \| \| \| 78% \| \| Maberley ’02 \| \| Prosp observ vergelijk \| A2 \| \| 100 patiënten \| \| Oogartsen \| NPDR (> MA), CSME \| \| Biomicroscopie \| - (met donkeradaptatie \| 1 \| \| 45 \| \| \| \| 91% \| \| Newsom ’00 \| \| Prosp observ vergelijk \| A2 \| \| 67 foto’s \| \| Oogartsen \| DRP ME \| \| 7 veld stereo \| + \| 3 \| \| 45 \| \| \| \| 87% 48% \| \| Olson ’03 \| \| Prosp vergelijk observ \| A2 \| \| 485 patiënten \| \| Graders \| -Any DR -ME -referable \| \| Biomicroscopie \| + \| 2 \| \| 45 \| \| analoog \| \| 89% 83% 96% \| \| Olson ’03 \| \| Prosp vergelijk observ \| A2 \| \| 485 patiënten \| \| Graders \| -Any DR -ME -referable \| \| Biomicroscopie \| + \| 2 \| \| 50 \| \| digitaal \| \| 83% 83% 93% \| \| Owens ’98 \| \| Prosp vergelijk observ \| A2 \| \| 462 \| \| Huisartsen \| -Any DR -STDR (> matig, of ME) \| \| Beoordeling zelfde foto’s door graders \| + \| 2 \| \| 45 \| \| \| \| 79,2% 87,3% \| \| Scanlon ’03 ‘comparison’ \| \| Prosp vergelijk observ \| A2 \| \| 239 \| \| Oogartsen \| AR tot PDR \| \| 7 veld stereo \| + \| 2 \| \| 45 \| \| digitaal \| \| 82.8% \| \| Scanlon ’03 ‘the’ \| \| Prosp vergelijk observ \| A2 \| \| 1542 \| \| Nurse Technician \| Referable (>mild NPDR) \| \| Biomicroscopie \| - \| 1 \| \| 45 \| \| \| \| 86,0% \| \| Scanlon ’03 ‘the’ \| \| Prosp vergelijk observ \| A2 \| \| 1549 \| \| Nurse Technician \| Referable (>mild NPDR) \| \| Biomicroscopie \| + \| 2 \| \| 45 \| \| \| \| 87.8% \| \| Stellingwerf \| \| Prosepctief vergelijkend \| A2 \| \| 469 pt \| \| Retina- specialisten \| STDR \| \| Biomicroscopie \| + \| 2 \| \| 45 \| \| \| \| 95,2% \| \| Taylor ’99 \| \| Cross- sectioneel \| B2 \| \| 179 \| \| Optometristen \| AR tot PDR \| \| 7 veld stereo \| + \| 1 \| \| 45 \| \| Digitaal \| \| 75% \| Hoofdstuk 6 Behandeling Inleiding Zoals uit vorige hoofdstukken blijkt, kan het risico op verlies van het gezichtsvermogen door diabetische retinopathie (DR) worden beperkt door behandeling van systemische risicofactoren zoals hyperglycaemie, hypertensie en een verhoogd cholesterol gehalte door huisarts en/of internist, en daarnaast door tijdige detectie op basis van regelmatige screening opdat visusbedreigende DR door de oogarts kan worden behandeld. In dit hoofdstuk wordt deze oogheelkundige behandeling besproken. De medische behandeling met bestaande medicijnen welke specifiek gericht zijn op DR wordt niet besproken, aangezien voor geen van deze medicijnen bewijs van voldoende kwaliteit beschikbaar is om het gebruik ervan te rechtvaardigen. 1 Er zijn op dit moment wel klinische studies van goede kwaliteit gaande naar het nut van systemisch gebruik van onder andere Candesartan, Octreotide en PKC-beta remmers, en van intra-oculair gebruik van Triamcinolon en VEGF-remmers. Resultaten van deze studies zullen vermoedelijk in de loop van 2005 beschikbaar komen. Op dit moment zijn er bij diabetische retinopathie in grote lijnen drie behandelingsmogelijkheden. Ten eerste de focale en grid lasercoagulatie bij diabetisch macula-oedeem (DME), ten tweede de panretinale (scatter) lasercoagulatie bij proliferatieve DR (PDR) en bij neovascularisatie van de iris, en ten derde de pars plana vitrectomie met chirurgische verwijdering van glasvocht en pre-retinale membranen bij ernstige PDR en persisterende glasvochtbloeding. De wetenschappelijke onderbouwing van deze behandelingen berust vrijwel geheel op een klein aantal, zeer grote randomised controlled trials van zeer goede kwaliteit. De eerste van deze studies, de Diabetic Retinopathy Study (DRS), is al in 1971 opgezet, en de andere, de Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) en de Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS), werden in de jaren '80 en '90 uitgevoerd (studie opzet en resultaten uitgebreid samengevat in 2). De DRS had tot doel na te gaan of panretinale behandeling met de Argonlaser of Xenon lichtboog verlies van visus bij PDR kon voorkomen. De ETDRS had drie vraagstellingen: 1) of een vroege panretinale lasercoagulatie bij personen met een hoog risico op ernstige PDR beter is dan een behandeling die pas wordt uitgevoerd als ernstige PDR zich al ontwikkeld heeft; 2) of lasercoagulatie van de macula bij DME visusverlies kan voorkomen, en 3) of aspirine (650 mg per dag) het beloop van DR ten gunste kan beïnvloeden. De DRVS ten slotte had als doel na te gaan of onmiddellijke vitrectomie bij een glasvochtbloeding bij PDR beter is dan een vitrectomie na één jaar. De resultaten van deze studies zijn uitgebreid in de literatuur beschreven. Zij hebben geleid tot duidelijke aanbevelingen voor de behandeling van DR, welke in verschillende bestaande richtlijnen zijn opgenomen. Recente literatuur heeft geen noemenswaardige veranderingen aangebracht in deze aanbevelingen. 1 Wel zijn kleine veranderingen ontstaan in de techniek van de panretinale en focale lasercoagulatie op basis van praktische ervaringen, en zijn er al in de jaren '80 ongecontroleerde studies gedaan naar het effect van de zogenaamde 'modified grid' lasercoagulatie bij diffuus macula-oedeem bij DME. 3 Voor het samenstellen van de huidige richtlijn werd gebruik gemaakt van de bestaande goede richtlijnen en 'Section X: Diabetic retinopathy' , B Richter, editor, uit het boek Evidence-based ophthalmology, Editors R. Wormald, L. Smeeth en K. Henshaw. 1 Uitgangsvragen: * Is lasercoagulatie effectief bij diabetisch macula-oedeem (DME)? - bij welke manifestaties van DME is lasercoagulatie zinvol? - welke methode van lasercoagulatie is het beste bij DME? - is een fluorescentie-angiogram noodzakelijk bij lasercoagulatie van DME? * Is lasercoagulatie effectief bij proliferatieve DR? - bij welke manifestaties van PDR is lasercoagulatie zinvol? - welke methode van lasercoagulatie is het beste bij PDR? * Is vitrectomie effectief bij ernstige DR? - bij welke manifestaties van PDR is vitrectomie zinvol? - wat is de beste timing voor vitrectomie bij een glasvocht bloeding bij PDR? - is vitrectomie zinvol bij DME? 6.1 Is lasercoagulatie effectief bij diabetisch macula-oedeem (DME)? Wetenschappelijke onderbouwing: In de ETDRS is met betrekking tot DME het volgende aangetoond 2 - Bij 'clinically significant macular edema' (CSME) vermindert lasercoagulatie de kans op visusverlies met meer dan 50%. - Bij CSME is lasercoagulatie zinvol in gebieden met focale of diffuse lekkage op het fluorescentie-angiogram (FAG), maar niet bij uitgebreide ischemische maculopathie. CSME is in de ETDRS gedefinieerd als 1) biomicroscopisch waarneembare verdikking van de retina binnen 500 μm van het centrum van de macula, of 2) harde exsudaten binnen 500 μm van het centrum indien geassocieerd met verdikking van de aangrenzende retina, of 3) verdikking van een gebied van minimaal één papil grootte, op maximaal één papil diameter afstand van het centrum. Lasercoagulatie van DME in de ETDRS werd uitgevoerd aan de hand van het biomicroscopisch beeld én een FAG. Focale lasercoagulatie bestond uit kleine lichte coagulaten op lekkende aneurysmata en 'grid' fotocoagulatie bestond uit een raster van coagulaten op gebiedjes van lekkage of capillaire non-perfusie. Lasercoagulatie werd uitgevoerd tot minimaal 500 μm van het centrum. Mogelijke bijwerkingen van focale en raster lasercoagulatie zijn: paracentrale scotomen, initiële verslechtering van de visus, waarna stabilisatie, en zelden: submaculaire fibrose met ernstig visusverlies. Ook kan accidenteel de fovea geraakt worden. Conclusies Overige overwegingen De ETDRS geeft een duidelijk houvast voor de behandeling van patiënten met DME, met name in situaties met focale retina verdikking en lekkage. De behandeling vindt plaats aan de hand van het klinisch beeld en een FAG. De werkgroep is er zich echter van bewust dat FAG een invasief onderzoek is, dat niet altijd uitvoerbaar is vanwege een verhoogd risico bij cardiovasculaire comorbiditeit of vanwege media-troebelingen. Bij consultatie van de Nederlandse oogartsen is gebleken, dat men bij patienten met niet klinisch significant macula oedeem en in bepaalde gevallen van klinisch significant macula-oedeem met alleen harde exsudaten lasercoagulatie zonder voorafgaande FAG kan uitvoeren. Patiënten met diffuus macula-oedeem met cystoïde lekkage op de FAG vormen een aparte categorie, waarop in de ETDRS-publicaties onvoldoende wordt ingegaan. Deze categorie patiënten lijkt enerzijds een slechte prognose te hebben, anderzijds kan deze vorm van DME reversibel zijn, met name als zij optreedt als complicatie, onder meer van panretinale lasercoagulatie. Deze patiënten werden in ongecontroleerde studies door Olk behandeld met een 'modified grid' behandeling 3 , welke in Nederland bekend staat als een 'grid' behandeling en die op grote schaal wordt toegepast. Deze 'modified grid' lasercoagulatie bestaat uit een rasterpatroon van circa 110 coagulaten rond de fovea, tot minimaal 300 μm van het centrum van fixatie. Er is geen evidence dat bij diffuse maculopathie uitstel van lasercoagulatie tot nadat de visus is gedaald een betere uitkomst geeft, maar de meeste behandelaars zullen vanwege de bijwerkingen een 'modified' grid behandeling pas uitvoeren bij een visus van 0,5 of lager. Er zijn geen aanwijzingen dat lasercoagulatie behandeling bij ischemisch macula-oedeem zinvol is. Aanbevelingen Aanbeveling 6.1 Patiënten met klinisch significant macula-oedeem dienen behandeld te worden met focale en/of raster lasercoagulatie op geleide van het klinisch beeld, bij voorkeur aangevuld met FAG. Aanbeveling 6.2 Bij diffuus macula-oedeem met cystoïde lekkage bij FAG onderzoek dient overwogen te worden een 'modified grid' lasercoagulatie uit te voeren als de visus is gedaald tot 0,5 of lager. Aanbeveling 6.3 Bij visusdaling ten gevolge van op de FAG gedetecteerde ischemische maculopathie is lasercoagulatie meestal niet zinvol. 6.2 Is lasercoagulatie effectief bij proliferatieve DR (PDR)? Wetenschappelijke onderbouwing In de DRS is aangetoond dat panretinale lasercoagulatie bij 'high-risk' PDR en bij neovascularisatie van de kamerhoek de kans op ernstig visusverlies aanzienlijk vermindert. A2 In de ETDRS is bovendien aangetoond dat met panretinale lasercoagulatie bij ' ernstige' NPDR en bij PDR zonder 'high risk' kenmerken minder vaak visusdaling voorkomt, dan wanneer gewacht wordt tot zich wel 'high risk' kenmerken ontwikkeld hebben. 2 Dit gold met name bij type 2 diabetes, graviditeit, slechte therapietrouw en wanneer cataract chirurgie waarschijnlijk noodzakelijk was. 'High risk' PDR werd door de DRS gedefinieerd als 1) neovascularisaties op de papil welke meer dan 1/4 van het papiloppervlak beslaan, of 2) een glasvochtbloeding of pre-retinale bloeding bij kleinere neovascularisaties op de papil, of bij neovascularisties kleiner dan een halve papil diameter elders op het netvlies. 'Zeer ernstige' NPDR heeft een complexe definitie. Samengevat betreft het ogen zonder neovascularisaties maar met een combinatie van veel microaneurysmata en wijd verspreide intraretinale bloedingen, en/ of meerdere IRMA's en/ of duidelijke 'venous beading'. Patiënten met 'zeer ernstige' NPDR en PDR zonder 'high risk' kenmerken hadden in de ETDRS een kans van 50% om binnen een jaar 'high risk' kenmerken te ontwikkelen. Panretinale lasercoagulatie in de DRS en ETDRS bestond uit 1200-1600 coagulaten van 500 μm diameter, minimaal 3 mm van het centrum van de macula, met circa 250 μm tussenruimte. Bijwerkingen van panretinale lasercoagulatie kunnen zijn: gezichtsvelduitval, ontstaan of toename van DME, verminderde donkeradaptatie en glasvochtbloedingen. Conclusies gewacht wordt tot zich wel 'high risk' kenmerken ontwikkeld hebben 1, 2 . Dit geldt met name bij type 2 diabetes, graviditeit, slechte therapietrouw en wanneer cataract chirurgie waarschijnlijk noodzakelijk is. (ETDRS A2 ) 1, 2 . Overige overwegingen Om de nadelen van gezichtsvelduitval te beperken wordt panretinale lasercoagulatie over het algemeen perifeer van de temporale vaatbogen uitgevoerd. Bij onvoldoende reactie op de behandeling, zoals kan blijken uit persisterende groei van de neovascularisaties of recidiverende glasvochtbloedingen, wordt de behandeling uitgebreid, soms wel tot vele duizenden coagulaten. Deze meer uitgebreide behandeling is met name nodig bij patiënten met type 1 DM, bij uitgebreide neovascularisaties van de retina of in het voorsegment, bij glasvochtbloedingen, en bij een snel progressief beloop in het andere oog. De DRS en klinische ervaring hebben geleerd dat bij neovascularisaties van de kamerhoek of neovascularisaties van de iris altijd en op korte termijn uitgebreide panretinale lasercoagulatie dient te worden verricht. Aanbevelingen Aanbeveling 6.4 Bij 'high risk' PDR dient zo mogelijk op korte termijn panretinale lasercoagulatie te worden verricht. . Aanbeveling 6.5 Bij zeer ernstige niet-proliferatieve en proliferatieve diabetische retinopathie zonder 'high risk' kenmerken dient panretinale lasercoagulatie uitgevoerd te worden, met name bij DM type 2, graviditeit, slechte therapietrouw en wanneer cataractextractie zal worden uitgevoerd. Aanbeveling 6.6 Bij neovascularisaties van de kamerhoek of van de iris dient altijd en op korte termijn uitgebreide panretinale lasercoagulatie te worden verricht. 6.3 Is vitrectomie effectief bij ernstige DR? Wetenschappelijke onderbouwing In de DRVS is aangetoond dat een in een vroeg stadium uitgevoerde vitrectomie tot minder verlies van visus leidt dan uitstel voor een jaar van vitrectomie bij patiënten met PDR met ernstige glasvochtbloeding met visus lager dan 5/200, en bij patiënten met PDR met ernstige fibrovasculaire proliferatie met of zonder macula-bedreigende netvliesloslating. A2, 1, 2 Dit geldt met name bij patiënten met type 1 diabetes. Conclusies Overige overwegingen Sinds de DRVS zijn de chirurgische methoden en het beschikbare instrumentarium aanzienlijk verbeterd. In de praktijk wordt dan ook vaker gekozen voor een sneller chirurgisch ingrijpen. Wel is uit de praktijk gebleken dat pre-operatieve panretinale lasercoagulatie, indien uitvoerbaar, de prognose verbetert. In het DRVS-protocol werd dit niet toegepast. Aanbevelingen Aanbeveling 6.7 Bij patiënten met proliferatieve diabetische retinopathie en een ernstige glasvochtbloeding of ernstige fibrovasculaire proliferatie is een vroege vitrectomie geïndiceerd, met name bij type 1 DM. Bij dergelijke patiënten dient, indien uitvoerbaar, ook op korte termijn panretinale lasercoagulatie te worden uitgevoerd . Literatuur 39. Wormald R, Smeeth L, Henshaw K. Eds.. Evidence-based ophthalmology. BMJ Publishing Group 2004. London. 40. Flynn HW, Smiddy WE. Eds.. Diabetes and ocular disease. Past, present and future therapies. Ophthalmology Monographs. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology 2000. San Francisco. 41. Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Longterm visual results. Ophthalmology. 1991; 98:1594-602 Hoofdstuk 7 Cataractextractie bij diabetespatiënten Inleiding De ogen van diabetespatiënten kennen meer complicaties na een cataractoperatie dan ogen van mensen die geen diabetes hebben. Ook is het diabetisch oog gevoeliger voor chirurgisch trauma dan een niet-diabetisch oog. In de vorige richtlijn werd uitgegaan van intra-capsulaire lensextracties of van extracapsulaire lensextracties met kunstlens implantatie. In deze richtlijn wordt voor de beoordeling van het effect van een cataractextractie op een mogelijk ontstaan of versnelde verergering van de diabetische retinopathie uitgegaan van de phaco-emulsificatie-techniek, aangezien cataractextracties in Nederland anno 2005 vrijwel uitsluitend nog met behulp van deze operatietechniek worden uitgevoerd. Uitgangsvragen: * Versnelt een cataractextractie bij diabetespatiënten het ontstaan en de progressie van retinopathie? * Komt na een cataractextractie bij diabetespatiënten meer cystoïd macula-oedeem voor? 7.1 Versnelt een cataractextractie bij diabetespatiënten het ontstaan en de progressie van retinopathie? Wetenschappelijke onderbouwing Mittra et al. verrichtten een retrospectief onderzoek in 150 ogen 1, C . Daaruit bleek dat er postoperatief sprake was van visusverbetering, ondanks progressie van de retinopathie in 25% van de geopereerde ogen, namelijk die waarin niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR) of proliferatieve retinopathie (PDR) aanwezig was. Eveneens bleek ervaring van de operateur, uitgedrukt in operatieduur, een rol te spelen bij progressie van de retinopathie. Die progressie trad op binnen 6-10 maanden na de operatie. Zaczek et al. kwamen tot een soortgelijke conclusie bij prospectief onderzoek: zij vonden progressie bij 21% van de geopereerde ogen en wel binnen 3-12 maanden postoperatief 2, B . Ook zij zagen progressie in ogen met NPDR en PDR, maar niet in de ogen zonder retinopathie. In dit onderzoek bleek de mate van activiteit van de retinopathie ten tijde van de operatie bovendien de bepalende factor voor het al dan niet optreden van progressie. Dit laatste werd ook door anderen waargenomen 3, B . Squirrell et al. vergeleken bij type 2 diabetespatiënten de incidentie van DR in geopereerde ogen met de incidentie in het contralaterale oog 4, B . Zij concludeerden dat er geen sprake was van versnelde progressie van de retinopathie als gevolg van de cataractoperatie; als progressie werd waargenomen dan was dat de natuurlijke progressie van de ziekte en kon dit niet worden toegeschreven aan het chirurgisch trauma. Kato et al. vonden echter een relatief risico van 2 voor versnelde progressie in geopereerde ogen in vergelijking met niet-geopereerde ogen 3, B . Krepler et al. 5, B zagen geen versnelde progressie binnen een jaar bij patiënten met een geringe tot matige retinopathie en ook Flesner et al. 6, B concludeerden dat NPDR geen contra-indicatie mag zijn voor een cataractoperatie in die zin dat er geen toegenomen risico op progressie bestaat. Tenslotte rapporteren Chung et al. 7, B en recentelijk Hauser et al. 8, B dat er een relatie bestaat tussen progressie van de retinopathie enerzijds en een slechte preoperatieve nierfunctie dan wel een slechte systemische controle van de diabetes mellitus anderzijds. Conclusies Overige overwegingen De indicatie voor een cataractoperatie wordt niet zelden gesteld om goed zicht te blijven houden op de fundus, hetgeen weer noodzakelijk is voor een goede controle en eventuele behandeling van de diabetische retinopathie. Indien vanwege de storende mediatroebelingen een lasercoagulatie niet mogelijk is, kan in geval van een ernstige PDR voorafgaand aan de cataractextractie soms nog wel een cryocoagulatie van de perifere retina worden verricht D . De werkgroep is van mening dat retinopathie eerst behandeld dient te worden alvorens cataractextractie uit te voeren. Ook is de werkgroep van mening dat het raadzaam is te wachten totdat er een stabiele visus is bereikt na de eerste operatie, voordat het tweede oog geopereerd wordt D . Wanneer cataractextractie noodzakelijk is voor de controle van retinopathie bij diabetespatiënten met een verhoogde kans op postoperatieve progressie, moet het chirurgisch trauma zoveel mogelijk worden beperkt. De werkgroep is verder van mening dat bij patiënten die een hoog risico hebben ooit een vitrectomie met siliconenolie-tamponade te moeten ondergaan, dient te worden overwogen bij voorkeur geen kunstlens van siliconenmateriaal te implanteren, aangezien dit materiaal verwijdering van siliconenolie in de toekomst buitengewoon moeilijk kan maken D . Frequente postoperatieve controle op progressie van DR bij een slechte metabole instelling en/of een slechte nierfunctie wordt aanbevolen, zodat een eventuele aanvullende behandeling tijdig plaats kan vinden. Aanbevelingen Aanbeveling 7.1 Diabetes mellitus zonder diabetische retinopathie of met niet-proliferatieve diabetische retinopathie vormt geen contra-indicatie voor cataractextractie. Aanbeveling 7.2 Diabetische retinopathie pre-operatief zoveel mogelijk behandelen met lasercoagulatie. Indien lasercoagulatie niet goed uitvoerbaar is, kan cryocoagulatie van de perifere retina worden overwogen. Aanbeveling 7.3 Bij preoperatieve retinopathie in combinatie met een slechte metabole instelling en/of een slechte nierfunctie dient postoperatief frequent gecontroleerd te worden of lasercoagulatie alsnog geïndiceerd is. 7.2 Komt na een cataractextractie bij diabetes meer cystoid macula oedeem voor? Wetenschappelijke onderbouwing Squirell et al. kwamen op basis van hun onderzoek onder type 2 diabetespatiënten tot de conclusie dat macula-oedeem na een cataractextractie vaker voorkomt. 4, B Dit had echter een betrekkelijk benigne verloop en zij meenden dat het optreden van CSME postoperatief waarschijnlijk eerder te wijten viel aan de natuurlijke ontwikkeling van de ziekte dan aan het chirurgisch trauma. Chung et al. kwamen tot de conclusie dat pre-operatief CSME na een cataractextractie grote kans heeft toe te nemen en adviseren dan ook een zeer zorgvuldige indicatiestelling van de patiënten en een frequente postoperatieve controle. 7, B Ook Zaczek et al. rapporteerden dat de visusresultaten minder goed zijn bij preoperatief macula-oedeem ten gevolge van een toename van dit oedeem 2, B . Flesner vindt een toegenomen risico op het postoperatief ontwikkelen van macula-oedeem bij met name type 2 diabetes; aangezien het macula-oedeem pas vanaf drie maanden postoperatief ontstaat, raden de auteurs aan om tot 6 maanden postoperatief te controleren. 6, B Conclusies Niveau 2 Macula-oedeem komt na een cataractextractie vaker voor bij mensen met type 2 diabetes, en pre-operatief CSME kan toenemen 2, B; 4, B; 7, B Aanbevelingen Aanbeveling 7.4 Wijs diabetespatiënten, met en zonder retinopathie, op een toegenomen risico op maculaoedeem of progressie daarvan vanaf drie maanden postoperatief, en controleer hen tot een half jaar postoperatief. Literatuur 1. Mittra RA, Borillo JL, Dev S, Mieler WF, Koenig SB. Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Arch Ophthalmol. 2000 Jul;118(7):912-7. 2. Zaczek A, Olivestedt G, Zetterstrom C. Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients. Br J Ophthalmol. 1999 Sep;83(9):1036-41. 3. Kato S, Fukada Y, Hori S, Tanaka Y, Oshika T. Influence of phacoemulsification and intraocular lens implantation on the course of diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg. 1999 Jun;25(6):788-93. 4. Squirrell D, Bhola R, Bush J, Winder S, Talbot JF. A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patients with type 2 diabetes. Br J Ophthalmol. 2002 May;86(5):565-71. 5. Krepler K, Biowski R, Schrey S, Jandrasits K, Wedrich A. Cataract surgery in patients with diabetic retinopathy: visual outcome, progression of diabetic retinopathy, and incidence of diabetic macular oedema.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002 Sep;240(9):735-8. Epub 2002 Aug 21. 6. Flesner P, Sander B, Henning V, Parving HH, Dornonville de la Cour M, Lund-Andersen H. Cataract surgery on diabetic patients. A prospective evaluation of risk factors and complications. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Feb;80(1):19-24. 7. Chung J, Kim MY, Kim HS, Yoo JS, Lee YC. Effect of cataract surgery on the progression of diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg. 2002 Apr;28(4):626-30. 8. Hauser D, Katz H, Pokroy R, Bukelman A, Shechtman E, Pollack A. Occurrence and progression of diabetic retinopathy after phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2004 Feb;30(2):428-32. Bewijsklassetabel optreden en progressie van diabetische retinopathie na phaco-emulsificatie \| \| Auteurs, \| Ref \| Design \| Niveau \| Aantal \| Vergelijking \| Uitkomstmaat \| \| Duur \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| \| jaar \| \| \| \| \| \| \| \| follow-up \| \| \| Chung \| \| Prospectief \| B \| 75 patiënt en \| Contra- laterale oog \| Progressie DR 1-6 stappen \| 1 jaar \| \| \| \| ’02 \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Flesner ’02 \| Flesner \| \| Prospectief \| B \| 39 patiënt en \| Contra- laterale oog \| Progressie DR/ optreden macula- oedeem \| 6 maanden \| \| \| \| ’02 \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Hauser ’04 \| \| \| Retro- spectief \| C \| 52 ogen \| - \| Optreden DR/ progr tot laser \| Minstens 6 maanden \| \| \| Kato ’99 \| \| \| Prospectief \| B \| 66 patiënt en \| Contra- laterale oog \| Progressie DR/ optreden macula- oedeem \| Minstens 1 jaar \| \| \| Krepler ’02 \| \| \| Prospectief \| B \| 42 patiënt en \| Contra- laterale oog \| Visus, progressie DR, macula- oedeem \| 1 jaar \| \| \| \| Mittra \| \| Retro- spectief \| C \| 150 ogen \| - \| Progressie DR \| Minstens 6 maanden \| \| \| \| ’00 \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Squirrel ’02 \| Squirrel \| \| Prospectief \| B \| 50 patiënt en \| Contra- laterale oog \| Visus, progressie DR, macula- oedeem \| 6-12 maanden \| \| \| \| ’02 \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Zaczek ’99 \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Hoofdstuk 8 Verwijzing van slechtzienden en blinden met diabetische retinopathie voor visuele revalidatie Inleiding Onder ouderen in de geïndustrialiseerde landen is diabetische retinopathie een belangrijke oorzaak van slechtziendheid en blindheid, en onder volwassenen van 'werkende leeftijd' is het zelfs de belangrijkste oorzaak. Wanneer de beperkingen kunnen worden verminderd met visuele hulpmiddelen alleen, variërend van een simpel vergrootglas tot geavanceerde computerprogrammatuur, is een verwijzing naar een optometrist op zijn plaats. Wanneer een patiënt is gebaat bij training of begeleiding bij activiteiten, kan, in geval van enkelvoudige tot complexe hulpvragen, voor dagrevalidatie of ambulante begeleiding worden verwezen naar een regionaal revalidatiecentrum voor mensen met een visuele beperking. In geval van complexe tot zeer complexe hulpvragen kan worden verwezen naar het landelijke centrum voor intramurale revalidatie. Uitgangsvraag: * Wanneer is verwijzing voor visuele revalidatie van patiënten met DR zinvol? 8.1 Wanneer is verwijzing voor revalidatie van patiënten met DR zinvol? Wetenschappelijke onderbouwing Naast de een recente evidence-based NOG-richtlijn, bestaat er nog een tweede richtlijn die revalidatie bij visuele beperkingen tot onderwerp heeft. 1, 2 De Nederlandse richtlijn vermeldt dat de tweede inhoudelijk niet bruikbaar is voor de Nederlandse oogzorg aangezien de Nederlandse situatie wezenlijk anders is dan die in de Verenigde Staten. De literatuurlijst van de laatste is in de eerste wel meegenomen. Verder is aan revalidatie kort aandacht besteed in de Schotse richtlijn 3 , en in de AAO-DR richtlijn. 4 Ervan uitgaande dat de informatie uit deze drie richtlijnen de beste en meest recente evidence is die beschikbaar is, is niet verder gezocht naar oorspronkelijk onderzoek over dit onderwerp. In geen van de richtlijnen wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende oorzaken van blindheid of slechtziendheid voor wat betreft de zin en de uitkomst van revalidatie. De NOGrichtlijn bespreekt bij de vraag naar het gebruik van hulpmiddelen zes onderzoeken van niveau C en concludeert dat ca. 80% van de slechtziendenden de hulpmiddelen blijvend en naar tevredenheid gebruikt. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 Het blijkt daarnaast dat over het algemeen de (visusspecifieke) kwaliteit van leven verbetert na hulpmiddelenverstrekking of verwijzing naar een vorm van revalidatie. 12, C; 6, C; 7, C; 13, C; 9, C; 14, C; 15, C Bij het gebruik van hulpmiddelen lijkt training bovendien een gunstig effect te hebben. 16,e B; 17, C Wanneer wordt gekeken of patiëntgebonden factoren het succes van hulpmiddelenverstrekking en revalidatie kunnen voorspellen, spreken de studies elkaar tegen. 10, C; 11, C; 13, C Ook de Schotse richtlijn verwijst naar 3 onderzoeken van niveau C als onderbouwing voor de stelling dat de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van patiënten met een visuele handicap verbetert door verstrekking van low-visionhulpmiddelen en verwijzing naar revalidatiecentra. 13, 18, 19 De AAO-DR richtlijn concludeert, op basis van de AAO-visionrehabilitation-richtlijn, eveneens dat het zinvol is om te verwijzen naar een zorgverlener die ervaring heeft in de revalidatie van blinden en slechtzienden. 2 Naar de vraag bij welke visuele beperking een verwijzing voor visuele revalidatie de meest gunstige resultaten heeft is blijkbaar geen wetenschappelijk onderzoek verricht. In de buitenlandse richtlijnen komt dit onderwerp in het geheel niet aan bod; in de NOG-richtlijn worden hierover wel gedetailleerde aanbevelingen gedaan, die echter gebaseerd zijn op consensus binnen de werkgroep. Conclusies Niveau 4 Er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden met betrekking tot de vraag bij welke visus, welke gezichtsvelddiameter of andere visuele beperkingen verwijzing voor visuele revalidatie geïndiceerd is. Overige overwegingen Uit ervaring blijkt dat met name na een panretinale lasercoagulatie klachten kunnen ontstaan ten gevolge van een verminderde donkeradaptatie, gezichtsveldbeperkingen en fotofobie. Ook na een focale of grid lasercoagulatie kunnen hinderlijke scotomen ontstaan. De NOG-richtlijn stelt op basis van consensus binnen de werkgroep dat verwijzing naar een gespecialiseerde optometrist of een regionaal revalidatiecentrum voor blinden of slechtzienden zinvol is bij enerzijds een hulpvraag en anderzijds een visus van 0.3 of minder, een leesvisus van 0.25 of minder, of een gezichtsvelddiameter van 30° of minder. Deze waarden zijn conform de WHO-criteria voor slechtziendheid. Indien sprake is van een duidelijke hulpvraag en hiervoor onvoldoende mogelijkheden bestaan in de reguliere oogheelkundige praktijk, stelt de NOG-richtlijnwerkgroep dat verwijzing ook gerechtvaardigd kan zijn bij een visus tussen de 0.3 en 0.5, bij onvoldoende leesvermogen met een leesadditie van +4, bij een gezichtsveldbeperking anders dan concentrisch van 30° of minder, en bij ernstige hinder van licht. Deze consensus vormt het best beschikbare bewijs en wordt daarom door de huidige werkgroep overgenomen. Aanbevelingen Aanbeveling 8.1 Verwijs naar een gespecialiseerde optometrist of een regionaal revalidatiecentrum voor blinden en slechtzienden bij enerzijds een hulpvraag en anderzijds een visus van 0.3 of minder, een leesvisus van 0.25 of minder, of een gezichtsvelddiameter van 30° of minder. Aanbeveling 8.2 Indien bij een duidelijke hulpvraag onvoldoende mogelijkheden bestaan in de reguliere oogheelkundige praktijk, kan verwijzing ook gerechtvaardigd zijn bij een visus tussen de 0.3 en 0.5, bij onvoldoende leesvermogen met een leesadditie van +4, bij een gezichtsveldbeperking anders dan concentrisch van 30° of minder, en bij ernstige hinder van licht. Bewijsklassetabel: verwijzing voor reva lidatie \| \| Onderwerp \| \| Conclusie: \| \| Organisatie \| Op basis van de studie(s): \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| Rendement van verwijzing \| Rendement \| -Oogzorgverleners moeten letten op de gevolgen van slechtziendheid -Het is zinvol om te verwijzen naar een zorgverlener die ervaring heeft in de revalidatie van blinden en slechtzienden -De kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van patiënten met een visuele handicap verbetert door verstrekking van low-vision- hulpmiddelen en verwijzing naar revalidatiecentra -Ca 80% gebruikt hulpmiddelen blijvend en naar tevredenheid -Over het algemeen verbetert de (visus-specifieke) kwaliteit van leven na hulpmiddelenverstrekking of verwijzing -Training in het gebruik van hulpmiddelen lijkt een gunstig effect te hebben -De resultaten van studies naar voorspellers van succes van hulpmiddelenverstrekking/revalidatie spreken elkaar tegen \| \| AAO AAO SIGN NOG NOG NOG NOG \| \| \| \| \| van \| \| \| \| \| \| \| \| verwijzing \| \| \| \| \| \| Literatuur 1. Boer MR de, Langelaan M, Jansonius NM, Rens GHMB van. Verwijzing naar revalidatie bij blijvende visuele beperkingen; richtlijn NOG. Ned Tijdschr Geneesk 2005; 149 (27): 15021504. 2. American Academy of Ophthalmology. Vision rehabilitation for adults. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology, 2001. 3. Richtlijn SIGN 2002 (zie app 1) 4. Richtijn AAO 2003 (zie app 1) 5. van Rens GHMB, Chmielowski RJ, Lemmens WA. Results obtained with low vision aids. A retrospective study. Doc Ophthalmol. 1991;78(3-4):205-10. 6. Harper R, Doorduyn K Reeves B, Slater L. Evaluating the outcomes of low vision rehabilitation. Ophthalmic Physiol Opt. 1999 Jan;19(1):3-11. 7. Rinnert T, Lindner H, Behrens-Baumann W. At home utilization of low-vision aids by the visually impaired. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1999 Nov;215(5):305-10. 8. Neve JJ, Korten WE, Jorritsma FF, Kinds GF, Legein CP. The Visual Advice Centre, Eindhoven, The Netherlands. An intervenient evaluation. Doc Ophthalmol. 1992;82(1-2):15-23 9. Hinds A Sinclair A, Park J, Suttie A, Paterson H, Macdonald M. Impact of an interdisciplinary low vision service on the quality of life of low vision patients. Br J Ophthalmol. 2003 Nov;87(11):1391-6. 10. Watson GR, De l'Aune W, Long S, Maino J, Stelmack J. Veterans' use of low vision devices for reading. Optom Vis Sci. 1997 May;74(5):260-5. 11. Watson GR. Low vision in the geriatric population: rehabilitation and management. J Am Geriatr Soc. 2001 Mar;49(3):317-30. 12. Scott IU, Skmiddy WE, Schiffman J, Feuer WJ, Pappas CJ. Quality of life of low-vision patients and the impact of low-vision services. Am J Ophthalmol. 1999 Jul;128(1):54-62. 13. Leat SJ, Fryer A, Rumney NJ. Outcome of low vision aid provision: the effectiveness of a low vision clinic. Optom Vis Sci. 1994 Mar;71(3):199-206. 14. Wolffsohn JS, Cochrane AL. Design of the low vision quality-of-life questionnaire (LVQOL) and measuring the outcome of low-vision rehabilitation. Am J Ophthalmol. 2000 Dec;130(6):793-802. 15. McCabe P, Nason F, Demers Turco P, Friedman D, Seddon JM. Evaluating the effectiveness of a vision rehabilitation intervention using an objective and subjective measure of functional performance. Ophthalmic Epidemiol. 2000 Dec;7(4):259-70. 16. Nilsson UL. Visual rehabilitation with and without educational training in the use of optical aids and residual vision. A prospective study of patients with advanced age-related macular degeneration. Clin Vis Sci 1990;6:3-10 17. Szlyk JP, seiple W, Laderman DJ, Kelsch R, Stelmack J, McMahon T. Measuring the effectiveness of bioptic telescopes for persons with central vision loss. J Rehabil Res Dev. 2000 Jan-Feb;37(1):101-8. 18. Kalafat J, Dehmer J. A survey of statewide self-help groups for older persons who are visually impaired. J Vis Impair Blind 1993; 87:112-4. 19. VanZandt PL, VanZandt SL, Wang A. The role of support groups in adjusting to visual impairment in old age. J Vis Impair Blindness 1994;88:224-52. Hoofdstuk 9 Appendices Appendix 1 Gebruikte bestaande richtlijnen Selectie en beoordeling van bestaande richtlijnen Voor het vinden van reeds bestaande, relevante richtlijnen werd op www.guideline.gov, www.nice.org.uk (etc) gezocht naar richtlijnen over diabetes mellitus en / of diabetische retinopathie. Er werden 34 richtlijnen geïdentificeerd, waarvan er tien voor de zorg voor diabetische retinopathie relevante gebieden behandelden. Deze werden met behulp van het verkorte AGREE-instrument (zie appendix 2) door twee personen onafhankelijk van elkaar op hun kwaliteit beoordeeld. De gemiddelde totaalscores zijn in tabel 1 weergegeven. Tabel 1 Verkorte AGREE-score van de relevante gevonden bestaande richtlijnen \| Organisatie \| titel \| jaar \| \|---\|---\|---\| \| CBO/NDF (1) \| Diabetische Retinopathie \| ‘98 \| \| SIGN (2) \| Management of Diabetes – prevention of visual impairment \| ‘01 \| \| AAO (3) \| Diabetic Retinopathy \| ‘03 \| \| NHMRC (4) \| Management of Diabetic Retinopathy \| ‘97 \| \| EDPG (5) \| A Desk top Guide to type 2 Diabetes Mellitus \| ‘99 \| \| NZGG (6) \| Primary care guidelines for the management of core aspects of ... \| ‘00 \| \| NICE (7) \| Diabetic retinopathy: early management and screening \| ‘02 \| \| AoptA (8) \| Care of the patient with Diabetes Mellitus \| ‘98 \| \| Canadian (9) \| Clinical practice guidelines for the management of diabetes \| ‘98 \| \| NOG (10) \| Richtlijn verwijzing van slechtzienden en blinden \| ‘04 \| De richtlijnen met een score van 50% of meer die bovendien in 2000 of later waren verschenen, werden geschikt geacht om als betrouwbare bronnen van bewijs te dienen. Deze 5 richtlijnen werden volledig beoordeeld met het AGREE-instrument; de scores per kwaliteitsdimensie zijn in tabel 1 weergegeven. Tabel 2 Gedetailleerde AGREE-score van de beste recente richtlijnen \| Organi- satie \| Onderwerp en doel \| Betrokkenheid belanghebbenden \| Methodo logie \| Helderheid en presentatie \| Toepassing \| Onafhankelijkheid opstellers \| Alg oordeel 2 personen \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| SIGN \| 67% \| 50% \| 64% \| 75% \| 0% \| 58% \| + / ++ \| \| AAO \| 88% \| 8% \| 30% \| 75% \| 22% \| 83% \| + / - \| \| NZGG \| 88% \| 100% \| 52% \| 92% \| 0% \| 33% \| + / + \| \| NICE \| 100% \| 75% \| 86% \| 83% \| 78% \| 0% \| ++ / ++ \| \| NOG \| 89% \| 67% \| 86% \| 92% \| 44% \| 17% \| ++ / ++ \| Beknopte beschrijving van de gebruikte bestaande richtlijnen SIGN: Dit is één deel van zeven van een Schotse richtlijngroep, die samen alle aspecten van diabetes behandelen. In vijf bladzijden worden de conclusies van alle evidence bondig opgesomd, en worden op basis van deze conclusies korte aanbevelingen gegeven met betrekking tot: risicofactoren en hun behandeling, screeningspopulatie en –methode, followup en behandeling (lasercoagulatie, vitrectomie, verwijzing, cataractextractie, diagnose), en revalidatie. AAO: Een methodologisch niet transparante maar wel wetenschappelijk overtuigende behandeling van alle aspecten van diabetische retinopathie van de American Academy of Ophthalmology. In 23 bladzijden met uitgebreide maar heldere tekst worden na een informatief achtergrondhoofdstuk de preventie en vroege opsporing, diagnose en follow-up, behandeling per retinopathie-stadium, complicaties en taakverdeling behandeld. In appendices worden de aanbevelingen en bovendien de resultaten van belangrijke grote onderzoeken beknopt samengevat. NZGG: Een deel van een zeer korte vierdelige verzameling over diabetes van de Nieuw-Zeelandse richtlijngroep. Op één bladzijde wordt een korte opsomming gegeven van acht conclusies met betrekking tot de screeningspopulatie, -methode en -interval, en preventie door controle van de risicofactoren. Dit wordt ook samengevat in een stroomdiagram NICE: In een omslachtige beschrijving van 103 bladzijden van de Engelse richtlijngroep worden alleen aanbevelingen gedaan over screeningsmethode en –interval en over preventie en verwijzing. De literatuur wordt uitputtend beschreven. De belangrijkste aanbevelingen zijn overzichtelijk samengevat. NOG: De richtlijn van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap behandelt in 63 bladzijden de achtergrond en structuur van de zorg voor blinden en slechtzienden, het contact van de oogarts met de patiënt, en het effect en gebruik van verschillende vormen van visuele revalidatie bij verschillende populaties. De aanbevelingen worden op drie bladzijden samengevat. Data-extractie uit de bestaande richtlijnen De bestaande richtlijnen zijn in de huidige richtlijn als bronnen van evidence gebruikt. De aanbevelingen zijn niet overgenomen; alleen de in de richtlijnen getrokken conclusies werden tezamen met overige overwegingen van de werkgroep tot eigen aanbevelingen verwerkt, vergelijk de werkwijze bij systematische reviews en oorspronkelijk onderzoek zoals beschreven in hoofdstuk 1. Alle conclusies uit de richtlijnen met betrekking tot de relevante onderwerpen met hun referenties en bewijskracht werden in tabellen samengevat en zoveel mogelijk, aan het eind van ieder hoofdstuk samen met de bewijsklassetabellen van oorspronkelijk onderzoek weergegeven. Literatuur en websites 1. Richtlijnen NDF/CBO. Heerenveen, Banda Heerenveen N.V. ISBN 90-6910-217-X, 1998. 2. Scottish Intercollegial Guidelines Network. Management of Diabetes. A national critical guideline. Edinburgh, 2001. www.sign.oc.uk. 3. Diabetic Retinopathy, preferred practice pattern. American Academy of Ophthalmology. San Francisco (CA), 2003. www.aao.org. 4. National Health and Medical Research Council. Australië, 1997. www.nhmrc.gov.au. 5. European desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Copenhagen, 1999. www.idf.org. 6. New Zealand Guidelines Group. Primary care guidelines for the management of core aspects of diabetes care. Wellington, 2000. www.nzgg.org.nz. 7. Clinical guidelines for type 2 Diabetes. Diabetic retinopathie: early management and screening. The Royal College of General Practitioners. National Institute for Clinical Excellence. Sheffield 2002. www.nice.org.uk. 8. Care of the patient with diabetes mellitus. AoptA , 1998. 9. Clinical practice guidelines for the management of diabetes. Canada, 1998. 10. Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Richtlijn Verwijzing van slechtzienden en Blinden. Amsterdam, ISBN 90-8523-041-1, 2004. www.oogheelkunde.org.nl Appendix 2 Gebruikte beoordelingsformulieren Van de site van het Dutch Cochrane Centre (www.cochrane.nl) werden de volgende beoordelingsformulieren gebruikt voor de beoordeling van de kwaliteit van de gevonden richtlijnen, systematische reviews en het oorspronkelijk onderzoek: - AGREE-instrument - Formulier voor het beoordelen van systematische reviews en meta-analyses van randomized controled trials - Formulier I voor het beoordelen van systematische reviews en meta-analyses van diagnostisch onderzoek - Formulier II voor het beoordelen van randomized controlled trials - Formulier III voor het beoordelen van cohortonderzoek - Formulier IV voor het beoordelen van patiëntcontrole onderzoek - Formulier V voor het beoordelen van designs betreffende diagnostiek	0.884075	1,913
<urn:uuid:fafd404e-eb9a-4065-a3a0-c85319de2724>	De best passende plek voor een kind dat niet thuis kan wonen Handreiking voor professionals die betrokken zijn bij de besluitvorming over waar een kind het best kan gaan wonen Beslissen over een vrijwillige of gedwongen uithuisplaatsing van een kind vraagt veel deskundigheid van professionals in de jeugd(beschermings)keten en een nauwe samenwerking met zorgaanbieders. Dit document biedt verwijzers en zorgaanbieders een globale handreiking voor de overwegingen die meespelen bij het bepalen waar een kind het beste geplaatst kan worden. Deze handreiking is ontwikkeld naar aanleiding van een veelvoorkomende vraag uit de praktijk: Welke kinderen hebben het meest profijt bij welk type verblijf? Er is veel variatie in het aanbod van pleegzorg, gezinshuizen en residentiële groepen. Voor elk kind en gezin is een individuele, professionele afweging nodig. 'Zo thuis mogelijk' opgroeien is daarbij het uitgangspunt: liefst thuis en als dat niet kan in een setting die zo veel mogelijk lijkt op een gewoon gezin, zoals een pleeggezin of een gezinshuis. In complexe situaties kan voor advies en consultatie het expertteam in de regio ingeschakeld worden. Voor de afweging óf een kind uit huis geplaatst moet worden en belangrijke uitgangspunten bij de besluitvorming daarover, verwijzen we naar de Richtlijn Uithuisplaatsing (www.richtlijnenjeugdhulp.nl/uithuisplaatsing). Het uiteindelijke besluit wordt bij voorkeur samen met ouders, kinderen en jongeren genomen. Dit document kan helpen om samen met ouders, kinderen en jongeren de afweging te maken waar een kind het beste geplaatst kan worden. De enorme diversiteit in vraag en aanbod en de continue vernieuwing van verblijf die gaande is, maken dat deze handreiking geen harde norm is, maar eerder een denkrichting voor de professional die hierover in gesprek is met kinderen, ouders en andere professionals. Belangrijke uitgangspunten bij beslissen over plaatsing Belangrijke uitgangspunten bij het beslissen over een plaatsing zijn: * Een plaatsing is bij voorkeur gepland, zodat kind en gezin goed voorbereid zijn en overplaatsing (van crisisopvang naar reguliere opvang) zo min mogelijk nodig is. * Elk kind groeit zo thuis mogelijk op, het liefst thuis en als dat niet kan in een setting die zoveel mogelijk lijkt op een gewoon gezin. * Kinderen worden bij voorkeur zo min mogelijk overgeplaatst. * Elk kind heeft in beginsel het recht om contact te houden met zijn biologische gezin. * Residentiële zorg is alleen bedoeld voor behandeling en duurt zo kort mogelijk. * Broers en zussen blijven bij elkaar, tenzij samenplaatsing niet mogelijk is. Voor het slagen van een plaatsing is een goede matching tussen het kind en de verblijfplek van groot belang. Een goede match tussen ouders en pleegouders en tussen eigen kinderen en pleegkinderen kan de kans op succes van een pleegzorgplaatsing vergroten. Dit geldt ook voor de match tussen een kind en een gezinshuis en voor de match tussen een kind en een residentiële groep. Voor een succesvolle plaatsing is het nodig dat het kind en zijn ouders zo nodig behandeling krijgen en dat pleegouders, gezinshuisouders en groepswerkers goede begeleiding krijgen. Een plaatsing in een residentiële groep duurt bij voorkeur niet langer dan negen maanden, waarna terugplaatsing of een pleegzorg- of gezinshuisplaatsing volgt. Groepen in een residentiële setting zijn bij voorkeur klein. Meer informatie over wat nodig is voor succesvolle plaatsingen vindt u terug in de Richtlijn Pleegzorg (richtlijnenjeugdhulp.nl/pleegzorg/), de Kwaliteitscriteria voor Gezinshuizen en de Richtlijn Residentiële jeugdhulp (richtlijnenjeugdhulp.nl/residentiele-jeugdhulp/). Leeswijzer Onderstaand overzicht geeft een globale indeling welke kinderen het meest profijt kunnen hebben van welk type verblijf. Bij de toepassing ervan kan een verdere concretisering op regionaal niveau behulpzaam zijn. Er is immers veel variatie in de praktijk en uitzonderingen op dit schema zullen zeker mogelijk of nodig zijn. Het overzicht kan regionaal verder worden uitgewerkt, bijvoorbeeld door het te koppelen aan de sociale kaart van jeugdhulp met verblijf in de regio. Toelichting op het schema: * De eerste kolom beschrijft de kenmerken van kinderen die potentieel profijt hebben van een vorm van jeugdhulp met verblijf. * In de derde kolom geven we de kracht van de verschillende typen jeugdhulp met verblijf aan. * In de tweede kolom benoemen we de verschillende vormen van verblijf. * In de vierde kolom staan kenmerken van kinderen die wel in dat specifieke type jeugdhulp met verblijf kunnen worden geplaatst, maar waar extra aandacht voor nodig is, bijvoorbeeld door extra ondersteuning voor de pleegouder, gezinshuisouder of groepswerker, specifieke behandeling voor het kind of respijtzorg. * In de laatste kolom staan kenmerken van kinderen die maken dat het mogelijk beter is ze niet in deze vorm van jeugdhulp met verblijf te plaatsen, omdat hun problemen een ernstig afbreukrisico voor de plaatsing kunnen zijn of kunnen zorgen voor onveiligheid voor gezins- of groepsgenoten. Echter, vernieuwing van zorgaanbod kan er juist ook toe leiden dat kinderen met bepaalde problematiek juist wel kunnen wonen in een bepaald type verblijf, zoals een pleeggezin of gezinshuis. Deze handreiking is gebaseerd op literatuur en inzichten van praktijkexperts. De handreiking vormt een eerste aanzet om te komen tot onderscheid in doelgroepen tussen vormen van pleegzorg, gezinshuizen en residentiële hulp. We hopen dat deze handreiking aanzet tot verdere kennisontwikkeling en -onderzoek. Reacties en ervaringen van gebruikers zijn van harte welkom. Deze zullen we gebruiken om deze handreiking verder aan te scherpen. (Mariska de Baat [email protected]) Wat is de best passende plek voor een kind dat niet thuis kan wonen? Intensieve ambulante jeugdhulp Aan een besluit waar een kind het beste geplaatst kan worden, gaat altijd de overweging vooraf of de situatie in het gezin voldoende verbeterd kan worden met intensieve ambulante hulp (jeugdhulp, maar ook andere vormen van zorg), zodat een kind thuis kan blijven wonen. * Kinderen jonger dan 12 jaar * Gewoon gezinsleven * Leerproblemen of problemen op school * Kinderen ouder dan 12 jaar die in een pleeggezin willen wonen * Geen of weinig gedragsproblemen bij het kind * Veel problemen bij ouders of gezin van herkomst * Mogelijkheid tot hechten aan pleegouders Pleegzorg * Hechting aan vaste opvoeders * Ernstige hechtingsproblemen bij kinderen ouder dan 12 jaar * Stabiliteit in contact met pleegouders (lange termijn) * Minder professionals rond het kind * Trauma als gevolg van kindermishandeling * Hechtingsproblemen * Psychosomatische problemen * Multigenerationele problematiek (specifiek voor netwerkplaatsing) * Eerdere breakdown * Ernstige persoonlijke problemen van ouders (psychische problemen, verslaving, lvb, criminaliteit) * Kind of ouders verzetten zich tegen pleegzorgplaatsing * Loyaliteit aan ouders Specialistische pleegzorg Er zijn in het land allerlei vormen van specialistische pleegzorg, gericht op specifieke doelgroepen (zoals ernstig getraumatiseerde kinderen of forensische pleegzorg). Vaak is dit een combinatie van pleegzorg met extra begeleiding, behandeling en/of respijtzorg voor het pleeggezin. Het aanbod van specialistische pleegzorg is zeer divers en vooral lokaal of regionaal georganiseerd. * Kinderen jonger dan 12 jaar * Kinderen ouder dan 12 jaar die in een gezinshuis willen wonen * Combinatie van gedragsproblemen en problemen bij ouders of gezin van herkomst * Ernstige gedragsproblemen (vaak in combinatie met hechtingsproblemen en/of trauma) Gezinshuizen * Professionele opvoeding in gezinssituatie * Ernstige hechtingsproblemen bij kinderen ouder dan 12 jaar * Seksueel grensoverschrijdend gedrag * Ondanks ernstige/complexe problemen toch zo gewoon mogelijk * Team rond opvoeders * 24/7 beschikbaarheid van opvoeders (veiligheid/continuïteit) * Leerproblemen of problemen op school * Psychotische klachten * Psychosomatische problemen * Trauma als gevolg van kinder mishandeling * Persoonlijkheidsproblemen bij ouders waardoor zij moeite hebben om samen te werken met andere opvoeders * Verslavingsproblematiek * Kind of ouders verzetten zich tegen gezinshuisplaatsing * Loyaliteit aan ouders * Veiligheidsrisico's: suïcide, overmatig alcoholgebruik, drugsgebruik, gevaarlijk netwerk in combinatie met risico op weglopen * Veiligheidsrisico's: suïcide, overmatig alcoholgebruik, drugsgebruik, ontvoering, seksueel grensoverschrijdend gedrag * Crimineel gedrag van kind * Extreem afwijkend gedrag of psychiatrische stoornis Specialistische gezinshuizen Er zijn in het land diverse vormen van gespecialiseerde gezinshuizen, gericht op specifieke doelgroepen en met extra behandeling en begeleiding. Het aanbod hiervan is zeer divers en vooral lokaal of regionaal georganiseerd. Op sommige plaatsen zijn er bijvoorbeeld gezinshuizen voor jongeren die uit de JeugdzorgPlus komen en waar een combinatie van wonen, onderwijs en behandeling wordt geboden. Kleinschalige residentiële zorg Er bestaan diverse kleinschalige residentiële zorgvormen waar maximaal vier tot zes jongeren verblijven, bij voorkeur gesitueerd in een woonhuis in een woonbuurt en met een klein aantal begeleiders. Hierdoor is er meer continuïteit in de zorg en opvoeding (minder wisseling van opvoeders) dan op een reguliere groep. * Kinderen ouder dan 12 jaar die niet in een pleeggezin of gezinshuis willen wonen Residentiële zorg (leef- of behandelgroep) * Geschikt voor kinderen met een complexe behandelvraag * Seksueel grensoverschrijdend gedrag * Kinderen zonder ernstige problemen * Ernstige problemen op alle leefgebieden * Ernstige eetproblemen * Verslaving * Ernstige psychiatrische problemen (evt. in combinatie met lvb) * Ernstige hechtingsproblemen bij kinderen ouder dan 12 jaar * Kinderen ouder dan 12 jaar die een bedreiging vormen voor zichzelf of hun omgeving * Ernstige problemen op alle leefgebieden * Behandeling in open setting is niet voldoende om kind te beschermen en behandelen * Jongeren die (dreigen te) radicaliseren Colofon JeugdzorgPlus (gesloten residentiële zorg) * Methodisch werken aan behandeling en woonklimaat * Behandeling op meerdere leef gebieden * Afwisseling van professionals (lange adem) * Neutrale plek voor kinderen waar geen of minder beroep wordt gedaan op hun loyaliteit aan ouders of op hechting/emotionele band met verzorgers * Geschikt voor kinderen met een complexe behandelvraag * Combinatie van wonen, begeleiding bij een beperking, onderwijs, behandeling en bescherming * Combinatie van wonen en intensieve individuele behandeling * Mogelijkheden tot plaatsing in het netwerk of in een pleeggezin of gezinshuis * Kinderen die niet getraumatiseerd zijn op het gebied van hechtings relaties * Jonge kinderen (± 6 jaar) * Kinderen met een ontwikkelings leeftijd onder ± 6 jaar * Kinderen voor wie een lichtere vorm ook mogelijk is als de veiligheid op een andere manier georganiseerd kan worden. Nederlands Jeugdinstituut Postbus 19221, 3501 DE Utrecht T 030 230 6344 E [email protected] www.nji.nl * Suïcide (o.a. als gevolg van een gebrek aan perspectief) * Complexe psychiatrische problematiek, zoals eetstoornissen, depressies, automutilatie, autisme, borderline (specifieke ggz-ondersteuning vaak noodzakelijk)	0.846	1,043
<urn:uuid:05e505b2-28d3-4db1-8579-a00f922ad209>	REGELING VANAF 2 JUNI 2020 VOOR BEGELEIDERS EN BEZOEKERS VAN PATIËNTEN IN OLV Algemene principes [x] Patiënten, kom alléén naar het ziekenhuis. Vraag enkel een begeleider mee wanneer u niet zelfstandig naar het ziekenhuis kunt komen [x] Voorlopig liever géén bezoek aan gehospitaliseerde patiënten. Toegestane uitzonderingen [x] Maximum één begeleider per patiënt die naar het ziekenhuis komt voor een raadpleging, onderzoek, behandeling of kleine ingreep. [x] Maximum één bezoeker per gehospitaliseerde patiënt, uitsluitend tijdens de algemene bezoekuren (14-20u). [x] Kom als begeleider of bezoeker niét naar het ziekenhuis als u zelf ziek bent, als u zich niet goed voelt of als u recent een risicovol contact had. Op bepaalde afdelingen gelden aangepaste/striktere regels. 2 REGELING VA N A F 2 J U N I 2 0 2 0 V O O R B E G E L E I D E R S E N B E Z O E K E R S Bij het betreden van het ziekenhuis [x] Zorg dat u van thuis een proper neus/mondmasker meeneemt. [x] Draag géén wegwerphandschoenen [x] Ontsmet uw handen in de onthaalzone [x] Zet een neus/mondmasker op dat neus en mond bedekt. [x] Draag dit masker gedurende uw aanwezigheid in het ziekenhuis [x] Houd 1,5 meter afstand [x] Als u koorts hebt (>37,7°C), hoest, niest of kortademig bent, komt u in principe niét naar het ziekenhuis. Is uw aanwezigheid hier toch vereist, gelieve u dan te melden aan de onthaalbalie. Specifiek voor begeleiders [x] Kom niet te vroeg voor uw afspraak, want dan neemt u in de wachtzaal onnodig plaats in. Advies: zorg dat u 15 minuten voor het tijdstip van uw afspraak in het ziekenhuis bent. [x] Heeft de patiënt u enkel nodig om nààr het ziekenhuis te komen? Bekijk dan of u werkelijk mee naar binnen, in het ziekenhuis, moet komen. REGELING VA N A F 2 J U N I 2 0 2 0 V O O R B E G E L E I D E R S E N B E Z O E K E R S [x] Heeft de patiënt toch nood aan begeleiding in het ziekenhuis zelf? Geef voorrang aan patiënten in de wachtzaal op de raadpleging. Volzet? Ga terug naar de wachtruimte in de onthaalzone; blijf als begeleider via GSM in contact met de patiënt [x] Blijf niet langer dan noodzakelijk in het ziekenhuis. Specifiek voor bezoekers aan gehospitaliseerde patiënten [x] Stel uw bezoek uit als u zelf ziek bent, als u zich niet goed voelt of als u recent een risicovol contact had. [x] Ga op voorhand na of er specifieke regels gelden in de verpleegafdeling waar uw verwante/kennis is gehospitaliseerd (zie volgende pagina). [x] In alle andere gevallen, kom enkel tijdens de algemene bezoekuren (14-20u) naar het ziekenhuis. Kom zeker niet te vroeg. [x] Volg de voorschriften bij het betreden van het ziekenhuis (zie vorige pagina). [x] Hou altijd 1,5 meter afstand. Ook in de liften; neem desgevallend een volgende lift als dit niet mogelijk is. Gebruik uw elleboog om de liftknoppen te bedienen. 3 4 REGELING VA N A F 2 J U N I 2 0 2 0 V O O R B E G E L E I D E R S E N B E Z O E K E R S [x] Bij aankomst op de kamer van de patiënt, ontsmet nogmaals uw handen. [x] Zorg dat uw neus/mondmasker goed zit als u de kamer van de patiënt betreedt. Zorg dat ook de patiënt een neus/mondmasker opzet van zodra u de kamer betreedt. Draag beiden het neus/mondmasker gedurende de hele tijd van het bezoek. [x] Hou 1,5 meter afstand in de patiëntenkamer. [x] Bij bezoek op een tweepersoonskamer, sluit de tussengordijnen. [x] Maak van uw bezoek gebruik om verse kleding voor de patiënt mee te brengen, en wasgoed mee te nemen. Vermijd dat u of iemand anders hiervoor nog eens apart naar het ziekenhuis moet komen. [x] Vertrek na uw bezoek onmiddellijk weer naar huis. Er gelden specifieke regels op de afdelingen Intensieve Zorgen, CCU, Pediatrie, Materniteit, Gynaecologie, Psychiatrie (PAAZ) en in palliatieve setting. U vindt hun contactgegevens op onze website: https://www.olvz.be/patienten/diensten/ verpleegeenheden-campus-aalst (vervang desgevallend "aalst" door "asse" of "ninove")	0.940799	963
<urn:uuid:e271d7ee-4aa7-4035-ae4c-62c7567a9882>	Intakeformulier Naam: ……………………………………………. Geboortedatum: ……………………………. Datum intakegesprek: …………………… Vriendelijk verzoeken wij u de volgende vragen te beantwoorden door het juiste antwoord te omcirkelen. Onderstaande informatie is nodig om uw kind goed te kunnen begeleiden als het bij ons op school komt. Voorschoolse gegevens: Om te bespreken: de baby- en peuterperiode. Medische gegevens. - Is uw kind op het uitgerekende tijdstip geboren? nee / ja Zo nee, hoeveel weken te vroeg / te laat? ________ weken - Is er sprake van bijzondere ziekten? nee / ja Zo ja, wat? _____________________________________________ - Is er sprake van een allergie? nee / ja Zo ja, welke? ___________________________________________ - Is uw kind zindelijk? nee / ja Persoonlijkheidsgegevens. - Is uw kind overbeweeglijk? nee / ja - Is uw kind faalangstig? nee / ja Taalontwikkeling. - Spreekt uw kind duidelijk. nee / ja - Spreekt uw kind vrij, of is het geremd in het spreken. ___________ - Heeft uw kind logopedie (of gehad)? nee / ja Zo ja, bij wie? ___________________________________________ Hoelang? _______________________________________________ - Is / was er sprake van een vertraagde spraak / taalontwikkeling? nee / ja - Zijn / waren er hoorproblemen? nee / ja - Komt er dyslexie voor in de familie? nee / ja Zo ja, bij wie? ___________________________________________ Hoe lang? ______________________________________________ - Kan uw kind al een aantal kleuren benoemen? nee / ja Bewegen. - Beweegt uw kind zich soepel? nee / ja - Kan uw kind al knippen? nee / ja - Kan uw kind al wat tekenen en knutselen? nee / ja Boekeninteresse. - Kan uw kind luisteren tijdens het voorlezen? nee / ja Denkontwikkeling. - Stelt uw kind waarom vragen? nee / ja Schoolbeleven. - Heeft uw kind zin om naar school te gaan? nee / ja - Bezoekt uw kind de peuterspeelzaal / kinderverblijf? nee / ja Zo ja, hoe ging dat? _______________________________________ - Neemt uw kind deel aan peuterplus? nee / ja Aanvullende gegevens. - Hebt u nog aanvullende gegevens over uw kind die van belang zijn voor de school? nee / ja (Zo, ja wilt u dat op de achterkant van het formulier aangeven?) Wilt u deze ingevulde lijst meenemen naar het kennismakingsgesprek? Handtekening ouder / verzorger: ________________________________________ Datum ondertekening: ____ - ____ - ________	0.827761	956
<urn:uuid:6611e63f-ba4e-4f32-9b41-5b1151d14e85>	TARIEFBESCHIKKING Nummer Datum ingang Datum beschikking Datum verzending TB/CU-7041-4 1 november 2013 31 oktober 2013 31 oktober 2013 Volgnr. Geldig tot Behandeld door 4 1 januari 2014 directie Zorgmarkten Cure De Nederlandse Zorgautoriteit heeft krachtens de paragrafen 2 en 4 van hoofdstuk 4 van de Wmg op basis van de beleidsregel: Eerstelijnsdiagnostiek (BR/CU-2113) en gelet op: artikel 35 jo. art. 52 sub e Wmg besloten: dat rechtsgeldig door: zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), voor zover dit diagnostische onderzoeken door of in opdracht van een eerstelijns zorgverlener betreft aan: alle ziektekostenverzekeraars en alle (niet-)verzekerden prestatiebeschrijving en bijbehorend tarief (in euro’s): de bedragen, vermeld achter de desbetreffende prestaties, zoals omschreven in de bij de tariefbeschikking TB/CU-7041-04 gevoegde tarievenlijst, in rekening kunnen worden gebracht. Ten aanzien van het hierboven gestelde gelden de volgende voorwaarden/beperkingen: — Deze vastgestelde tarieven zijn inclusief BTW-kosten, maar exclusief de BTWheffing en afdracht door een zorgaanbieder. Bij contante betaling mag het eindbedrag worden afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van 5 eurocent. — Bij de in rekening te brengen prestaties kan sprake zijn van verschillende tariefsoorten (vrij, vast of maximum) per categorie zorgaanbieder. Voor alle prestaties eerstelijnsdiagnostiek gelden maximumtarieven, behalve voor de volgende verrichtingen: o Voor de verrichtingen in het kader van Modernisering & Innovatie (m&I) gelden vrije tarieven. Deze verrichtingen kunnen alleen in rekening worden gebracht indien hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar (of gemoedsbezwaarde) is overeengekomen. Voor hulp in het kader van M&I kunnen naast de daarvoor vastgestelde verrichtingen geen andere verrichtingen in rekening worden gebracht. o Voor huisartsenlaboratoria en trombosediensten gelden voor de prestaties eerstelijnsdiagnostiek, die in 2012 voorkwamen op de Tarieflijst Instellingen, vaste tarieven. Met de inwerkingtreding van deze beschikking is de geldigheidsduur van de beschikking TB/CU-7041-03 van 1 april 2013 beperkt tot en met 31 oktober 2013. Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit drs. C.A.H. ten Damme unitmanager Tweedelijns Somatische Zorg zie bijgevoegde toelichting TOELICHTING bij tariefbeschikking 1. Werkingssfeer Voor de toepassing van deze tariefbeschikking wordt een persoon, die - krachtens de sociale ziektekostenwetgeving van een andere staat verzekerd is en - in Nederland woont of hier tijdelijk verblijft en - krachtens een Verordening van de Raad van de Europese Unie, dan wel krachtens enig ander door Nederland gesloten bilateraal of multilateraal verdrag, recht heeft op verstrekkingen overeenkomstig het bepaalde bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, gelijkgesteld met een Zorgverzekeringswet-/AWBZ-verzekerde. 2. Reikwijdte De reikwijdte van deze beschikking is conform de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) functioneel omschreven. Dit betekent dat iedere zorgaanbieder die eerstelijnsdiagnostiek uitvoert in opdracht van een BIG-geregistreerde eerstelijnszorgverlener deze prestaties kan leveren en declareren. Deze tariefbeschikking gaat dan ook over de uitvoering van eerstelijnsdiagnostiek en niet over het aanvragen van eerstelijnsdiagnostiek. De NZa stelt bewust geen nadere voorwaarden over het aanvragen van eerstelijnsdiagnostiek. De enige voorwaarde is dat de eerstelijnszorgverlener een BIGgeregistreerde zorgaanbieder is. De functiegerichte omschrijving houdt in dat alleen nog maar bij of krachtens de Zorgverzekeringswet geregeld is wat er onder de basisverzekering valt (de inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden) hier aanspraak op is. Wie de zorg verleent en waar die wordt verleend, is in het gekozen functiegerichte systeem een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om daarover afspraken te maken met de verzekerde in de zorgovereenkomst. Dit geldt ook voor de procedurele voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, verwijzingen en voorschrijfvereisten. De functiegerichte omschrijving biedt ruimte aan verzekerden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders om het verzekeringspakket naar eigen keuze in te vullen binnen de door de wetgever gestelde grenzen. Deze beschikking is niet van toepassing voor zover dit diagnostische onderzoeken in opdracht van een tweedelijnszorgverlener betreft die DBC-zorgproducten kan declareren. Voor zorg geleverd in opdracht van een tweedelijnszorgverlener is de beleidsregel 'Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg' van toepassing. 3. Bezwaar/Beroep Ingevolge artikel 105 van de Wet marktordening gezondheidszorg juncto artikel 7:1 lid 1 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit een bezwaarschrift, per post of per fax (dus niet via e-mail), indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit, Unit Bezwaar, beroep en boetes, Postbus 3017, 3502 GA Utrecht. In de linkerbovenhoek van de envelop vermeldt u: Bezwaarschrift. Het bezwaar moet volgens artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend worden ingediend en moet ten minste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, de dagtekening, een omschrijving van het besluit waartegen het bezwaar zich richt en de gronden van het bezwaar. Wij verzoeken u een kopie van het bestreden besluit bij te voegen.	0.866881	723
<urn:uuid:6c21e74b-8de7-4fe1-b1c8-f5333520c463>	De Ondergetekenden: 1. DE ZORGVERZEKERAAR De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende zorgverzekeringen : * Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief ProLife); * Interpolis Zorgverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Utrecht hierna te noemen: Zilveren Kruis, rechtsgeldig vertegenwoordigd door Olivier Gerrits, directeur Zorginkoop. En 2. DE CONTRACTANT Volledige naam contractant + volledig adres (conform KvK): Volledige naam contractant:: Adres: Postcode/plaats: AGB-code: Rechtsgeldig vertegenwoordigd door Verder te noemen: de contractant, Samen te noemen: partijen, nemen in overweging: - Zilveren Kruis, ten behoeve van haar verzekerden afspraken met de contractant wil maken op het gebied van reizigersvaccinaties. - De contractant bereid is ten behoeve van de verzekerden van Zilveren Kruis afspraken te maken over inhoud en tarieven van de reizigersvaccinaties. - Door het tot stand komen van deze overeenkomst, alle eerder gesloten overeenkomsten of lopende afspraken tussen partijen ter zake van de in deze overeenkomst te regelen zorg, komen te vervallen, tenzij het meerjarige afspraken betreft uit voorafgaande contracten die nog werking hebben. - Partijen de inhoud van deze samenwerking nader wensen vast te leggen in deze overeenkomst inclusief de met deze overeenkomst onlosmakelijk verbonden bijlagen: Bijlage 1: Omschrijving Prestaties en Tarievenlijst 2021 Bijlage 2: Werkstroom: vergoeding van rabiës vaccinatie Bijlage 3: Declaratieprotocol farmacie 2021 Komen het volgende overeen: Artikel 1 Definities Polisblad: een door de verzekeraar uitgegeven bewijs van verzekering waarop de verzekerde personen staan vermeld. Verzekerden: de personen die als zodanig staan vermeld op het polisblad. Zorgpas: een door de zorgverzekeraar uitgegeven pas (op creditcardformaat), waarmee verzekerde zich bij een zorgverlener als verzekerde kan identificeren. LCR: Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering Reizigersvaccinaties: verzamelbegrip voor de advisering door een arts van een verzekerde met betrekking tot de vermindering van risico’s die voortvloeien uit een buitenlandse reis én de toediening van daartoe relevante vaccinaties en profylaxe, gebaseerd op algemeen geldende LCR-normen hiertoe. Artikel 2 Inhoud van de overeenkomst Partijen zijn overeengekomen dat de contractant ten behoeve van Zilveren Kruis reizigersvaccinaties zal aanbieden, zoals dit in de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis is opgenomen, te weten: volgens de geldende landelijke protocollen en richtlijnen van het LCR. De landelijke protocollen en richtlijnen zijn voor voor geregistreerde zorgaanbieders gepubliceerd op lcr.nl. Artikel 3 Dienstverlening contractant De contractant biedt reizigersvaccinaties en consulten aan conform omschrijving en tarieven opgenomen in bijlage 1 van deze overeenkomst. Voor rabiës geldt zorgverlening conform de werkstroom: vergoeding rabiës vaccinaties door Zilveren Kruis opgenomen in bijlage 2. Indien bescherming tegen zowel hepatitis A als tegen hepatitis B noodzakelijk is volgens het geldende LCR-advies, dient gekozen te worden voor het combinatievaccin Twinrix (voor kinderen Ambirix). 1. De reizigersvaccinaties en consulten worden aangeboden vanuit de huidige vestigingen. Wijzigingen in het aantal vestigingen mogen geen nadelig effect hebben op het niveau van de dienstverlening en landelijke dekking dient te allen tijde aanwezig te zijn. 2. Klachten over de service, dienstverlening en/of bejegening van de contractant worden door de contractant behandeld. Daarbij wordt gezocht naar een passende oplossing voor de verzekerde. 3. De contractant stelt een e-mailadres beschikbaar waarop verzekerden hun klachten kunnen indienen. Artikel 4 Verplichtingen Zilveren Kruis Zilveren Kruis zal de samenwerking onder de aandacht van haar verzekerden brengen via onder andere vergoedingenoverzichten en de websites en zal een link opnemen naar de website(s) van de contractant. Artikel 5 Verplichtingen contractant 1. De contractant is verantwoordelijk voor alle activiteiten die nodig zijn om de reizigersadvisering en vaccinaties op een adequate en uniforme wijze uit te voeren, zoals onder meer, doch niet limitatief, de infrastructuur en bereikbaarheid van de vestigingen, inventaris, automatiseringstechnische ondersteuning, protocollering van de medische handelingen en voorraden. 2. De contractant verzorgt de afhandeling van de aanmeldingen die worden gedaan via haar website of telefonisch, binnen 1 werkdag. 3. De contractant controleert of de verzekerde recht heeft op vergoeding van reizigersvaccinaties conform de declaratieparagraaf (bijlage 3). 4. De contractant draagt er zorg voor dat de reizigersvaccinaties worden verstrekt door gekwalificeerd (para)medisch personeel. Betrokken artsen en verpleegkundigen dienen te zijn ingeschreven in het BIG-register. Doktersassistenten kunnen in de reizigersadvisering een algemeen vaccinatieadvies opstellen (bruto advies) volgens de LCR-richtlijnen en dit, na goedkeuring en in opdracht van de inhoudelijk verantwoordelijke arts uitvoeren. 5. De contractant is verantwoordelijk voor een kwalitatief goede dienstverlening, draagt zorg voor een goede organisatie van de dienstverlening en draagt zorg voor het ontwikkelen dan wel in stand houden van een uniform zorgbeleid. 6. De contractant draagt er zorg voor dat haar medewerkers beschikken en blijven beschikken over alle relevante vergunningen, verklaringen, opleidingen, diploma´s en getuigschriften die vereist zijn voor de advisering van reizigers en de toediening van reizigersvaccinaties. 7. Het is de contractant niet toegestaan (bij)betalingen bij de verzekerde in rekening te brengen, tenzij dit uit een wettelijk voorschrift voortvloeit. 8. Indien een vaccin niet beschikbaar c.q. leverbaar is dan dient de contractant een vergelijkbaar vaccin aan de verzekerde uit te leveren. Zilveren Kruis vergoedt dan de prijs van het vaccin dat niet beschikbaar is conform de afgesproken prijs in de tarievenlijst waarvoor dit vaccin als vervangend middel dient. 9. Alle declaraties worden elektronisch ingediend via Vecozo. Dit dient centraal te gebeuren door de contractant of een door de contractant in de hand genomen servicebureau. Indien de contractant gebruikmaakt van een servicebureau blijft de contractant eindverantwoordelijk voor de juistheid van de in te dienen declaraties. Artikel 6 Dubbelloop Deze overeenkomst sluit financiering uit voor reizigersadvisering c.q. vaccinatie aan verzekerden die reeds gefinancierd is op grond van de reguliere overeenkomsten huisartsenzorg respectievelijk farmaceutische zorg. De contractant draagt zorg voor een adequate controle op de juistheid van de declaraties ingediend door zichzelf en de door hem ingeschakelde ondersteuners. Indien Zilveren Kruis onjuistheden constateert in declaraties treden Zilveren Kruis en de contractant in overleg waarbij Zilveren Kruis zich het recht voorbehoudt het teveel betaalde terug te vorderen bij de contractant. Artikel 7 Kwaliteit 1. De Zorgaanbieder verleent de zorg met inachtneming van de voor de Zorgaanbieder relevante wet- en regelgeving, waaronder (maar niet uitsluitend) de wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG), de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en geldende kwaliteitsstandaarden, richtlijnen en protocollen. 2. De contractant is geregistreerd als reizigersgeneeskundige of als reizigersgeneeskundig huisarts in het Kwaliteitsregister van het LCR. De voorwaarden voor (her)registratie worden vastgesteld door het LCR. 3. De contractant draagt zorg voor een verantwoorde uitvoering van advisering en immunisatie van reizigers zoals uitgewerkt in de notitie "Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van reizigers voor vaccinatiebureaus". 4. De contractant is gecertificeerd volgens de HKZ-norm of ISO 9001 norm. Bij certificering volgens de ISO 9001 norm, dient men eveneens te voldoen aan alle geldende landelijke protocollen en richtlijnen van het LCR.. 5. De contractant stelt op de website antwoorden op veel gestelde vragen beschikbaar. Op de website dient een verwijzing te staan naar de website lcr.nl zodat uniforme informatie aan reizigers is geborgd. 6. Beschikking over een hulplijn voor reizigers die reeds een vaccinatiebureau hebben bezocht met inhoudelijke persoonlijke vragen op werkdagen van 9.00 uur tot 17.00 uur. 7. De contractant dient te beschikken over een geprotocolleerde klachtenprocedure. Artikel 8 Informatieplicht 1. De samenwerking tussen partijen zal worden uitgevoerd op basis van de door de partijen aan elkaar kenbaar gemaakte gegevens, inlichtingen of wensen. 2. Partijen zullen elkaar steeds alle medewerking verlenen en steeds tijdig alle, voor een behoorlijke uitvoering van de overeenkomst noodzakelijke gegevens en/of inlichtingen verschaffen. Partijen zullen tegenover elkaar instaan voor de juistheid van deze informatie. 3. Indien aan het vorige lid, na schriftelijk verzoek van één der partijen, niet wordt of kan worden voldaan, heeft deze partij het recht de uitvoering van de overeenkomst (tijdelijk) op te schorten. Artikel 9 Overleg en managementinformatie De contractant zal Zilveren Kruis op verzoek, binnen redelijke termijn, voorzien van managementinformatie, zoals onder meer doch niet limitatief: aantallen consulten en vaccinaties, spreiding over vestiging, soort vaccinatie, aantal klanten uitgesplitst naar labels van Zilveren Kruis en naar vestigingsplaats van de contractant, verhouding verzekerden/niet-verzekerden aanvullende verzekering per Zilveren Kruis label. Artikel 10 Logistieke afspraken 1. De contractant biedt aan de daarvoor in aanmerking komende verzekerden de mogelijkheid online een verzoek tot het plannen van een afspraak in te dienen. De bereikbaarheid van deze website is 24 uur per dag, 7 dagen per week. 2. Daarnaast biedt de contractant verzekerden de mogelijkheid zich aan te melden via een beschikbaar telefoonnummer op werkdagen van 9.00 uur tot 17.00 uur. 3. De contractant draagt er zorg voor dat de verzekerde binnen 5 werkdagen terecht kan voor zorgverlening. 4. De contractant draagt zorg voor een openstelling van haar vestigingen gedurende werkdagen die de realisatie van het aanbod aan aanmeldingen mogelijk maakt. 5. De contractant is niet gerechtigd om rechtstreeks aan verzekerden malariaprofylaxe uit te reiken, maar schakelt hiertoe een gecontracteerde apotheker in. Artikel 11 Vergoedingen De contractant brengt de kosten van de onder deze overeenkomst vallende prestaties rechtstreeks in rekening bij Zilveren Kruis, zoals vermeld in de declaratieparagraaf (bijlage 3). Artikel 12 Geheimhouding en publiciteit 1. Partijen verbinden zich over en weer tot geheimhouding van alle vertrouwelijke informatie die hen in het kader van deze overeenkomst ter beschikking is gesteld. 2. Zilveren Kruis zal niet actief naar buiten treden over de gehanteerde tarieven. 3. Het is partijen toegestaan om in publicitaire uitingen te verwijzen naar deze afspraak en het recht van verzekerden op vergoeding van reizigersvaccinaties, mits partijen elkaar hiervan vooraf op de hoogte stellen. Artikel 13 Privacybescherming 1. Partijen zullen de persoonsgegevens verwerken in overeenstemming met de verplichtingen van de (U)AVG. 2. De contractant treft passende technische en organisatorische maatregelen om de persoonsgegevens veilig te stellen. 3. De contractant verplicht zich gedurende de looptijd van deze overeenkomst te onthouden van het (in)direct benaderen van verzekerden in verband met commerciële doeleinden. Artikel 14 Privacy algemeen 1. Iedere partij staat ervoor in, dat zij in overeenstemming handelt met alle toepasselijke weten regelgeving op het gebied van de bescherming van persoonsgegevens. 2. Iedere partij zal op het eerste verzoek van de andere partij de andere partij informeren over de wijze waarop zij de in het eerste lid bedoelde verplichtingen nakomt. 3. Schade die het gevolg is van het door een partij niet-naleven van de in het eerste lid bedoelde verplichtingen komt voor rekening van die partij, voor zover dit aan die partij is toe te rekenen. Artikel 15 Overmacht 1. Partijen zijn niet gehouden tot nakoming van enige verplichting, indien zij daartoe verhinderd zijn ten gevolge van een omstandigheid die niet aan haar schuld te wijten is, noch krachtens de wet, rechtshandeling of de in het verkeer geldende opvattingen voor haar rekening komt. 2. Indien de niet-toerekenbare tekortkoming van tijdelijke aard is, kunnen partijen de overeenkomst tijdelijk opschorten totdat de desbetreffende situatie zich niet meer voordoet, zonder tot enige schadevergoeding gehouden te zijn. 3. Indien de niet-toerekenbare tekortkoming van één der partijen gedurende meer dan 1 (één) maand voortduurt, hebben beide partijen afzonderlijk het recht deze overeenkomst te beëindigen, zonder tot enige schadevergoeding gehouden te zijn betreffende de beëindiging. Artikel 16 Controle 1. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van hun, in deze overeenkomst aangegane, verplichtingen. 2. Zilveren Kruis voert formele en materiële controle en fraudeonderzoek uit overeenkomstig de regels zoals gesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg , de(U)AVG, de Zorgverzekeringswet, de Regeling zorgverzekering. Daarnaast controleert Zilveren Kruis op de geleverde zorg die zijn grondslag vindt in de aanvullende verzekering(en). 3. Een controle gaat niet verder terug dan 5 jaar voorafgaande aan de datum waarop de controle bekend is gemaakt bij de Zorgaanbieder. De declaraties voor de controle worden geselecteerd op behandeldatum en niet op factuurdatum. Ook wordt aangegeven over welke periode de controle zich binnen deze 5 jaar zal uitstrekken. Artikel 17 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief): * het opleggen van een waarschuwing; * het maken van een verbeterafspraak; * het registreren van de contractant in het door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; * terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek; * een klacht indienen bij het regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg; * opzegging van de overeenkomst. Artikel 18 Te nemen maatregelen bij uitkomsten Fraudeonderzoekonderzoek 1. De contractant kan bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst (gedeeltelijk) verliezen. Hierbij neemt Zilveren Kruis de proportionaliteit in acht. 2. In het geval van Fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties. 3. Daarnaast kan Zilveren Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen: - deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen; - registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; - een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; - melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties via ZN (zoals FIODECD, het Openbaar Ministerie), en/of; - tot acht jaar na het jaar waarin de fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de Contractant. Artikel 19 Overdracht van rechten en plichten uit deze overeenkomst 1. De contractant mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van Zilveren Kruis. 2. Als de contractant buiten toestemming van Zilveren Kruis rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten. Artikel 20 Wijzigingen in de overeenkomst 1. Indien wijzigingen in wet- en/of regelgeving aanpassing van de overeenkomst noodzakelijk maken, treden partijen met elkaar in overleg om de betreffende bepalingen in de overeenkomst zoveel mogelijk aan te passen aan de nieuwe wet- en regelgeving, met instandhouding van de overige bepalingen. 2. Wijzigingen in deze overeenkomst kunnen slechts worden aangebracht met uitdrukkelijke instemming van de contractant en Zilveren Kruis. Zij gaan, tenzij anders overeengekomen, onmiddellijk in na schriftelijke vastlegging in een nieuwe overeenkomst en/of bijlagen. 3. Mondelinge afspraken, onverschillig van welke aard door wie of wanneer zij gemaakt zijn, missen zonder schriftelijke bevestiging elke rechtskracht. Artikel 21 Verzekering en Vrijwaringen 1. De contractant sluit een aansprakelijkheidsverzekering af die een dekking biedt tot een bedrag en onder voorwaarden die gebruikelijk zijn voor zorgaanbieders in de zin van de overeenkomst. De contractant geeft op eerste verzoek aan Zilveren Kruis een kopie van de polis en de voorwaarden van de in dit kader relevante verzekering. 2. Indien Zilveren Kruis door een patiënt aansprakelijk wordt gesteld voor toerekenbare tekortkomingen in de zorgverlening, zal de contractant Zilveren Kruis vrijwaren voor schade die de patiënt lijdt als gevolg van een tekortkoming in de nakoming van enige verbintenis die op de contractant rust. Artikel 22 Geschillen 1. In geval van een geschil tussen partijen zal worden getracht dit eerst in onderling overleg op te lossen. 2. Een geschil is aanwezig zodra een van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt. 3. Geschillen die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut dan wel aan de bevoegde rechtbank. Artikel 23 Niet nakoming 1. Als de contractant tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt Zilveren Kruis hem in gebreke. Als nakoming van de betreffende verplichting al blijvend onmogelijk is, is de contractant onmiddellijk in gebreke. 2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de contractant een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. 3. Bij niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeenkomst tussentijds op te zeggen, dan wel de betwiste declaratieregels geheel of gedeeltelijk bij de contractant terug te vorderen. Artikel 24 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 1. Deze overeenkomst eindigt door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur en eindigt tussentijds: a. met wederzijds goedvinden; b. door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte; c. door opzegging van de overeenkomst van een der partijen, als met het oog op de wettelijke zorgplicht van Zilveren Kruis of financiële situatie van de contractant voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd; d. door opzegging van de overeenkomst wegens gewichtige redenen per onmiddellijke ingang door één der partijen; e. door opzegging met onmiddellijke ingang als gevolg van de uitkomsten van de controle en/of fraude zoals bedoeld in deze overeenkomst, die zodanig zijn dat de voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden gevergd; f. door faillissement van één van de partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken; g. als Zilveren Kruis en/of de contractant niet meer voldoen aan de definities in deze overeenkomst; h. door opheffing van de rechtspersoon die de contractant exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing; i. door surseance van betaling aan één van de partijen, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend; j. bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van één van de partijen. 2. Zilveren Kruis kan de overeenkomst tussentijds beëindigen in de volgende situaties: a) als blijkt dat de contractant gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan alle voorwaarden of de verbeterafspraak niet binnen de afgesproken tijd wordt gerealiseerd; b) in geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst; c) door opzegging met onmiddellijke ingang als uit controle blijkt dat niet wordt voldaan aan bepalingen met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, deskundigheid en aansprakelijkheid voortvloeiend uit deze overeenkomst; d) de contractant niet aantoonbaar al het mogelijke heeft gedaan om voor continuïteit van Zorg c.q. praktijkvoering Zorg te dragen en/of de continuïteit niet kan aantonen; pagina 10 van 11 3. De partij die de overeenkomst tussentijds eindigt, deelt dit schriftelijk en expliciet mee aan de andere partij. 4. Bij beëindiging van deze overeenkomst is Zilveren Kruis gerechtigd eventuele al aan de contractant betaalde bedragen (voorschotten) te verrekenen met het door de contractant tot het moment van beëindiging van deze overeenkomst gedeclareerde bedrag, en ook met eventuele nog openstaande of toekomstige declaraties van de contractant. Aldus overeengekomen tussen partijen: Zilveren Kruis, De contractant, Olivier Gerrits, directeur Zorginkoop Zilveren Kruis Datum: Datum:	0.876574	435
<urn:uuid:292c241c-767d-41f6-906b-fadebe7737f0>	paper AO coronavirus 3 november 2020 De impact van de uitbraak van COVID-19 blijft ingrijpend. De gevolgen zijn groot voor iedereen en dus ook voor ruim 400 leden van ActiZ. Deze aangesloten zorgorganisaties bieden met ruim 400.000 medewerkers verpleging, verzorging en thuiszorg aan ruim 115.000 mensen in verpleeghuizen en bijna 2 miljoen kwetsbare mensen thuis. Nu de 'tweede golf' bezig is, vragen we u oog te hebben voor cliënten, bewoners en zorgprofessionals in de zorg thuis en verpleeghuizen. Zorgorganisaties staan voor de opgave om onder moeilijke omstandigheden cliënten en bewoners van zorg te blijven voorzien. De zorg voor ouderen en chronisch zieken kan niet op pauze gezet worden. Zorgcontinuïteit onder grote druk Met een periode van oplopende besmettingen in het land, zijn de effecten daarvan ook direct merkbaar in de zorg voor ouderen en chronisch zieken. Het aantal uitbraken in verpleeghuizen stijgt snel (van de zo'n 2500 verpleeghuislocaties hebben er momenteel ongeveer 600 te maken met een covid-uitbraak). Een groot verschil met de eerste golf is dat er voldoende beschermingsmiddelen, testcapaciteit en kennis aanwezig zijn waardoor de quarantaine-aanpak op besmette locaties voortvarend kan worden aangepakt. Niettemin blijft het spannend en zwaar voor zowel bewoners, familie als professionals om een uitbraak mee te maken. Een groot verschil met eerder dit jaar is dat het ziekteverzuim in de verpleging, verzorging en thuiszorg flink hoger ligt: dit stijgt nu naar landelijk gemiddeld zo'n 10%. Hoewel het testen en ontvangen van uitslagen inmiddels veel sneller gaat, kan dus gemiddeld 1 op de 10 van de zorgmedewerkers in verpleeghuizen of thuiszorg niet werken door ziekte of quarantainemaatregelen. Dit maakt het voor zorgorganisaties bijzonder moeilijk om de zorg te organiseren. Reden dat ActiZ hierover onlangs aan de bel trok. 1 De rek, die er in een sector met grote arbeidsmarkttekorten er al nauwelijks was, is er uit. Wij maken ons grote zorgen over de weken die voor ons liggen. De zorg voor ouderen en chronisch zieken kan niet of nauwelijks afgeschaald worden. Integendeel, er komt vooral extra werk bij. Werk dat belangrijk is om ziekenhuizen te ontlasten. De sector heeft 1100 covid bedden gerealiseerd waar mensen worden opgevangen die niet (meer) in het ziekenhuis verblijven, maar ook niet thuis verpleegd kunnen worden. Deze 1100 bedden lopen in veel regio's al helemaal vol. Wijkverpleegkundigen zorgen er op veel plekken met speciale coronaroutes voor dat coronapatiënten zorg krijgen en niet opgenomen hoeven te worden. In veel regio's is er nauwe samenwerking tussen ziekenhuizen en ouderenzorginstellingen om te zorgen dat ziekenhuispatiënten die nog nazorg nodig hebben, ergens terecht kunnen. Doorstroming is nodig, om capaciteit in ziekenhuizen vrij te houden. - De druk op de ouderenzorg kan alleen verminderd worden als het aantal besmettingen daalt. Wij vertrouwen erop dat u als Kamer samen met het Kabinet de juiste beslissingen neemt om hierin bij te dragen. 1 https://nieuws.actiz.nl/nieuws/2020/10/actiz-ouderenzorg-loopt-nu-ook-vast Extra handen voor de zorg Al in maart nam ActiZ het initiatief om samen met partijen als RegioPlus te komen tot extra handen voor de zorg (www.extrahandenvoordezorg.nl). In eerste instantie was dit initiatief gericht op mensen met een zorgachtergrond. Nu de nood groter wordt, is de oproep uitgebreid 2 naar mensen zonder zorgachtergrond die (betaald) kunnen en willen bijspringen in de zorg. De oproep die afgelopen vrijdag werd gedaan, leverde in één weekend ruim 4600 aanmeldingen op van mensen zonder zorgachtergrond en ruim 1000 mensen met een zorgachtergrond. Hartverwarmend, maar nog lang niet voldoende. Mensen zonder zorgachtergrond ontvangen een online training via de Nationale Zorgklas (een ander initiatief van ActiZ). Vakdocenten vanuit het ROC brengen mensen met modules op de hoogte van basiselementen in de zorg. Per regio worden mensen vervolgens gematcht met een zorgorganisatie. Denk bij het ondersteunen of ontlasten van zorgprofessionals aan een rollen als gastheer of gastvrouw in een verpleeghuis, begeleiden van bezoek, het rondbrengen van eten of aan andere taken die juist belangrijk zijn voor het welzijn van bewoners in verpleeghuizen. In meerdere regio's zijn afspraken met horeca gemaakt, zodat horecawerknemers met hun talenten zorgprofessionals kunnen ontlasten en horecawerkgevers een bijdrage in de loonkosten kunnen ontvangen van zorgorganisaties. Zo helpen we elkaar. Voor mensen met een zorgachtergrond, bijvoorbeeld net-gepensioneerden of mensen die in andere banen terecht zijn gekomen, geldt een ander traject waarbij ze regionaal via Extrahandenvoordezorg gematcht worden met zorgorganisaties. Vaak gaat het om mensen die snel inzetbaar zijn. Naast deze initiatieven lopen er trajecten in samenwerking met KLM en het Rode Kruis. - De meest efficiënte manier om mensen met een zorgachtergrond te benaderen is via pensioenfonds PFZW. In het PFZW bestand zitten niet alleen mensen die met pensioen zijn gegaan, maar ook mensen die ooit in de zorg hebben gewerkt en nu ergens anders werkzaam zijn. PFZW mag dit bestand niet aanschrijven omdat dat in strijd zou zijn met AVG. Kunt u met de minister bespreken wat desondanks mogelijkheden zijn om met deze groep mensen in contact te komen? - ActiZ zou graag zien dat voor de langere termijn het Kabinet investeert in het aanleggen van regionale teams van mensen die in tijden van crisis kunnen bijspringen in de zorg. Het opzetten van een dergelijk bestand, het opleiden van deze mensen en het op peil houden van hun kennis en kunde vraagt een investering die je liever nooit te gelde maakt. Niettemin ziet ActiZ de meerwaarde hiervan. De opgedane ervaringen rond Extrahandenvoordezorg en de Nationale Zorgklas stellen we hiervoor graag beschikbaar. Kwetsbaarheid ouderenzorg blootgelegd De coronacrisis brengt een kwetsbaarheid in de zorg voor ouderen aan de oppervlakte die de komende jaren zal blijven: door de vergrijzing hebben steeds meer mensen zorg nodig terwijl er minder mensen zijn die in de zorg kunnen werken of mantelzorg kunnen verlenen. De snelgroeiende kloof tussen de vraag naar en het aanbod van ouderenzorg is het grootste maatschappelijke vraagstuk voor de komende twintig jaar. Het voert te ver dit te bespreken tijdens het debat over de ontwikkelingen rond de coronacrisis, maar het is een onderwerp dat ActiZ graag agendeert. De houdbaarheid van de zorg voor ouderen is over de datum en dat gaat ons allemaal aan. 2 https://www.actiz.nl/nieuws/extra-handen-voor-de-zorg-hard-nodig Contact Voor meer informatie of vragen, neem gerust contact op met ActiZ: Olfert Koning ([email protected] / 06-2902 0035), coördinator public affairs ActiZ , Frank Hagelstein ([email protected], 06-1503 0610) Accountmanager Wonen en Zorg.	0.899712	322
<urn:uuid:7d64dfbc-627a-40b4-96ff-dc086dab0934>	Excerpten IN DEZE EDITIE UITGELICHT: - Vrouwen met ernstige parodontitis lopen risico op een myocardinfarct - Temporomandibulaire artroplastiek - Prestaties van verbonden versus solitaire implantaten - Nauwkeurigheid van conventionele en digitale intraorale afdruktechnieken - Bleken geen effect op glazuurstructuur en het opnieuw verkleuren - Meewegen van mening ouderen bij innovatie van de mondzorg - Analgetisch effect van lachgas Algemene ziekteleer Vrouwen met ernstige parodontitis lopen risico op een myocardinfarct Vrouwen krijgen een eerste myocardinfarct gemiddeld 10 jaar later dan mannen. De hypothese van dit retrospectieve casus-controle-onderzoek was dat de associatie tussen parodontitis en het ontstaan van een myocardinfarct verschilt tussen mannen en vrouwen. De patiënten van maximaal 74 jaar oud hadden in 17 medische centra in Zweden in de periode van mei 2011 tot en met februari 2014 een eerste myocardinfarct gekregen. Exclusiecriteria waren vervanging van een hartklep en elke conditie die participatie belemmerde. Uit het bevolkingsregister werden controlepersonen geselecteerd die naar geslacht, leeftijd en woongebied niet verschilden van de patiënten en geen voorgeschiedenis hadden van een myocardinfarct of vervanging van een hartklep. In een kliniek dichtbij hen in de buurt werd van de 785 patiënten en 792 controlepersonen een panoramische röntgenopname gemaakt. Daar vulden zij ook een vragenlijst in over persoonsgegevens, medische conditie, medicijngebruik, roken en alcoholconsumptie. Op de panoramische röntgenopname werd voor elk gebitselement het percentage verlies van parodontaal bot bepaald door de afstanden van zowel de marginale botgrens als de glazuur-cementgrens tot de apex te meten. Per participant werd van de percentages botverlies van alle gebitselementen het gemiddelde berekend. Aan de hand hiervan vond een indeling in 3 groepen plaats: geen parodontitis bij gemiddeld minimaal 80% resterend bot; matige parodontitis waarbij dit percentage 66% tot 79% bedroeg; ernstige parodontitis bij maximaal 65% resterend bot. 159 Ernstige parodontitis kwam statistisch significant vaker voor bij vrouwelijke patiënten (14%) dan bij vrouwelijke controlepersonen (4%). Na correctie voor leeftijd, roken, diabetes mellitus, opleiding en huwelijkse staat bleek de kans op ernstige parodontitis statistisch significant groter voor vrouwelijke patiënten met dan zonder doorgemaakt myocardinfarct. Tevens was na correctie voor dezelfde factoren alleen bij vrouwen ernstige parodontitis statistisch significant gerelateerd aan een doorgemaakt myocardinfarct. Conclusie. Vrouwen met ernstige parodontitis hadden een vergroot risico op het krijgen van een myocardinfarct. C. de Baat BRON Nordendahl E, Gustafsson A, Norhammar A, Näsman P, Rydén L, Kjellström B. On behalf of the PAROKRANK Steering Committee. Severe periodontitis is associated with myocardial infarction in females. J Dent Res 2018; 97: 1114–1121. Consequenties van nieuwe anticoagulantia voor de mondzorg Veel mensen met cardiovasculaire ziekten gebruiken de nieuwe, direct werkende orale anticoagulantia (novel or direct oral anticoagulants; NOAC's/DOAC's). Dit artikel biedt informatie over de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van DOAC's en over de zorgverlening aan mensen die een bloedige orale behandeling moeten ondergaan en gebruikers zijn van deze medicamenten. DOAC's hebben een reversibele, krachtige, directe en selectieve remmende invloed op de hemostase. Apixaban, onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend. 'Gedownload door: [anoniem] op 06-03-2021 03:24:32' Excerpten edoxaban en rivaroxaban remmen hemostasefactor Xa die zich bindt aan hemostasefactor II (protrombine) om hemostasefactor IIa (trombine) te vormen. Dabigatran remt hemostasefactor IIa. Door de directe werking op hemostasefactoren kunnen DOAC's snelwerkend, tussen 1 en 4 uur, en effectief worden toegepast. Na het staken of onderbreken van de medicatie, bijvoorbeeld als dit nodig is vanwege een geplande bloedige behandeling, is de hemostase snel normaal. DOAC's hebben nauwelijks interacties met andere medicamenten en met voedingsmiddelen. Regelmatige bepaling van de International Normalized Ratio (INR) van de hemostase in een bloedmonster is niet nodig. Nadeel is het nog aanzienlijke gebrek aan bekendheid en ervaring met DOAC's. Verder is er in bloedige noodsituaties nog geen antidotum voor apixaban, edoxaban en rivaroxaban. Voor dabigatran is wel een betrouwbaar antidotum beschikbaar, namelijk het intraveneus toe te dienen idarucizumab. In de mondzorg moet altijd met de voor de medicatie met een DOAC verantwoordelijke arts worden overlegd of deze medicatie moet worden onderbroken voor een noodzakelijke, redelijk invasieve bloedige orale behandeling als (complexe) extractie(s), een chirurgische behandeling van de weke delen en het plaatsen van implantaten. Daarbij gaat het om het risico op een trombo-embolische aandoening bij onderbreken ten opzichte van het risico op een (na)bloeding, ondanks alle normaal te nemen preventieve maatregelen, bij niet onderbreken van de medicatie. Conclusie. Zolang een beleidsrichtlijn rond de medicatie met DOAC's ontbreekt, dienen mondzorgverleners extra voorzichtig te zijn bij hun overweging om deze medicatie al dan niet te onderbreken. C. de Baat BRON Fortier K, Shroff D, Reebye UN. Review: An overview and analysis of novel oral anticoagulants and their dental implications. Gerodontology 2018; 35: 78-86. Gnathologie Temporomandibulaire artroplastiek Dit artikel behandelt de prothetische reconstructie van een temporomandibulair gewricht (artroplastiek) met een casusbeschrijving over de toepassing. Een artroplastiek kan de natuurlijke vorm en functie van een temporomandibulair gewricht creëren of herstellen. Voor deze invasieve behandeling bestaan de volgende indicaties: ankylose, osteoartritis, auto-immuunziekten, tumoren, congenitale anatomische afwijkingen, ernstige resorptie van de condylus mandibulae en andere, niet conservatief te behandelen afwijkingen. Er zijn 2 typen temporomandibulaire artroplastieken: individueel vervaardigde en confectie-artroplastieken. Con- fectie-artroplastieken kennen 3 maten en bestaan uit 2 onderdelen. Het onderdeel dat de fossa articularis van het os temporale vervangt, is vervaardigd van polyethyleen. Het onderdeel dat de condylus mandibulae vervangt, bestaat uit chroomkobalt bedekt met titanium. Individuele artroplastieken worden vervaardigd met behulp van computertomografie. Ze zijn daardoor duurder dan de confectie-artroplastieken, maar de chirurgische behandeling is minder gecompliceerd. Een 41-jarige vrouw had 6 jaar lang constant pijn in beide temporomandibulaire gewrichten, vergezeld van een beperkte mondopening. Ook had zij aan beide kanten symptomen van verplaatsing van de discus articularis, zonder reductie. Aanvankelijk werd de afwijking gedurende 1 jaar conservatief behandeld met kauwspieroefeningen, optimalisering van de occlusie, analgetica, spierrelaxantia, acupunctuur en logopedie. Omdat dit allemaal geen soelaas bood, werd besloten tot artrocentese. Twee jaar later werd dit nogmaals gedaan, maar succes bleef uit. Weer een jaar later werd chirurgisch beiderzijds een repositionering van de discus articularis uitgevoerd, maar ook tevergeefs. De pijn was alleen maar geïntensiveerd en de mondopening beperkte zich tot 13 mm. Chirurgische resectie en prothetische reconstructie van de condyli mandibulae bleef nog de enige optie. Gekozen werd voor confectie-artroplastieken. Direct na de behandeling begon de pijn af te nemen. Na een jaar was de patiënt pijnvrij, had weer een normale mondopening en geen enkele functiebeperking meer (afb. 1). Conclusie. Artroplastiek lijkt een goede behandeling voor stoornissen van een temporomandibulair gewricht waarvoor conservatieve behandelingen geen oplossing bieden. C. de Baat BRON Moreira CVA, Serra AVP, Silva LOR, Fernandes ACF, de Azevedo RA. Total bilateral TMJ reconstruction for pain and dysfunction: Case report. Int J Surg Case Rep 2018; 42: 138-144. Prothetische tandheelkunde Prestaties van verbonden versus solitaire implantaten Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat het verbin- ntvt.nl 160 'Gedownload door: [anoniem] op 06-03-2021 03:24:32' den van implantaten zou leiden tot een gunstiger krachtenverdeling en lagere spanningsconcentraties in het corticale bot, terwijl solitaire restauraties makkelijker schoon te houden zouden zijn en geassocieerd zijn met een betere pasvorm, een fraaiere permucosale doorgang en cervicale contour. Een eenduidig antwoord biedt de literatuur niet en daarom werden in een systematisch literatuuronderzoek en een meta-analyse het marginale botverlies, de implantaatoverleving en het voorkomen van prothetische complicaties onderzocht van verbonden en solitaire implantaatkronen. Gezocht werd in de databestanden van PubMed/MEDLINE, de Cochrane Library en Scopus tot en met november 2017. Er werden 19 onderzoeken geïncludeerd waaronder 1 gerandomiseerd klinisch onderzoek, 7 prospectieve klinische en 11 retrospectieve onderzoeken. In totaal betrof het 4.215 implantaten (in 2.185 patiënten) waarvan 2.768 verbonden en 1.447 solitaire restauraties. De gemiddelde observatieperiode bedroeg 87,8 maanden. Voor marginaal botverlies werd geen significant verschil gevonden tussen verbonden en solitaire implantaten. In de zijdelingse delen gingen 75 implantaten verloren (3,4%), waarvan 24 verbonden en 51 solitaire restauraties (99,1% versus 96,5%). Dat verschil was statistisch significant in het voordeel van de verbonden implantaten. De meest voorkomende prothetische complicaties waren porseleinbreuk en losse schroeven, maar beide waren in prevalentie niet verschillend in de 2 groepen. Conclusie. Tussen verbonden en solitaire implantaatvoorzieningen valt geen verschil waar te nemen in de hoeveelheid marginaal botverlies en de incidentie van prothetische complicaties, maar de implantaatoverleving van verbonden implantaten is wat gunstiger. J.C.W. van Zeumeren, M.S. Cune BRON De Souza Batista VE, Verri FR, Lemos CAA, et al. Should the restoration of adjacent implants be splinted or nonsplinted? A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2018 Jun 29 [Epub ahead of print]. Prothetische tandheelkunde Direct versus vroeg belasten van solitaire implantaten Aan de hand van een systematisch literatuuronderzoek en een meta-analyse werden de resultaten van direct en vroeg belasten van solitaire implantaten vergeleken. Direct belasten werd gedefinieerd als het plaatsen van de suprastructuur binnen 3 dagen na het plaatsen van het implantaat. Bij vroeg belasten werd de kroon tussen de 3 dagen en 3 maanden geplaatst. Uitkomstmaten waren het marginale botverlies en de overlevingskans. Een zoekopdracht werd uitgevoerd in elektronische databases PubMed/Medline, Embase en de Cochrane Library. Onderzoeken waarin partieel edentate patiënten met implantaten die direct en vroeg werden belast, werden ge- 161 ïncludeerd als de patiëntengroep groter dan 10 deelnemers was en de follow-upperiode langer dan 6 maanden bedroeg. Het risico op bias werd geanalyseerd met behulp van het daarvoor door de Cochrane-organisatie ontwikkelde toetsingsinstrument. Vijf onderzoeken werden geïncludeerd, waarbij 1 artikel een hoog risico op bias had en de andere 4 een laag risico. De meeste onderzoeken gebruikten dezelfde evaluatiecriteria voor de overlevingskans namelijk: prothetische complicaties, prothetisch falen, implantaatfalen, biologische complicaties of marginaal peri-implantair botniveau zoals beoordeeld op periapicale röntgenopnamen. Er werden geen significante verschillen gevonden in de overlevingskans of (verlies van) marginaal botniveau van direct en vroeg belaste implantaatkronen na 1 en 3 jaar. Conclusie. De keuze tussen direct en vroeg belasten van implantaatkronen heeft geen invloed heeft op de overlevingskans en het marginale botverlies rond implantaten op een termijn van 1 en 3 jaar. M.M. Peuchen, M.S. Cune BRON Pigozzo MN, Rebelo da Costa T, Sesma N, Laganá DC. Immediate versus early loading of single dental implants: A systematic review and metaanalysis. J Prosthet Dent 2018; 120: 25-34. Prothetische tandheelkunde Nauwkeurigheid van conventionele en digitale intraorale afdruktechnieken De conventionele afdrukmethode wordt nog steeds gezien als de gouden standaard, maar digitale afdruktechnieken krijgen in toenemende mate aandacht. In dit onderzoek werd de reproduceerbaarheid en precisie van conventionele afdrukken vergeleken met 2 digitale scanners. Er werd gebruikgemaakt van een verzilverd model met glaspartikels aan het oppervlak. Het model werd gescand met een heel nauwkeurige, industriële scanner (Incise) en dat gold als referentie. Vervolgens werden met de Trios 3 scanner (3Shape, n = 5) en de CEREC Omnicam scanner (Sirona, n = 5) intraorale digitale opnames gemaakt. De analoge, conventionele afdruk werd genomen met een polyvinyl siloxane afdrukmateriaal (Aquasil Ultra; Dentsply Caulk, n = 5). Deze afdrukken werden uitgegoten in type IV stone gips (Silky-Rock; Whipmix) en vervolgens gescand met de referentiescanner. Om de reproduceerbaarheid en precisie te bepalen, werden alle scans over elkaar gelegd en onderling vergeleken met behulp van surface-matching software (Geomagic Control, 2014, 3D Systems). Ten aanzien van de reproduceerbaarheid, uitgedrukt in de 'gemiddelde afwijking' presteerde de conventionele afdrukmethode significant beter (p = 0,006) dan de CEREC Omnicam en de 3Shape Trios 3 (21,7 μm versus 36,5 μm versus 49,9 μm). De beide digitale scanners verschilden onderling niet (p = 0,153). Met betrekking tot de precisie van de afdrukken, presteerde de conventionele af- onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend. 'Gedownload door: [anoniem] op 06-03-2021 03:24:32' Beeld: Shutterstock drukmethode ook significant beter ten opzichte van de referentiescan dan de CEREC Omnicam en de 3Shape Trios 3 (gemiddelde afwijking van 24,3 μm versus 80,3 μm versus 87,1 μm). Tussen de 2 digitale afdruksystemen werd geen statistisch significant verschil gevonden (p = 0,757). Conclusie. Binnen de beperkingen van dit in-vitroonderzoek bleken conventionele afdrukken reproduceerbaarder en preciezer dan beide digitale afdrukmethoden. Alle afwijkingen waren echter minder dan de 100 μm, wat klinisch over het algemeen een geaccepteerde grootte is. Voorzichtigheid is geboden bij het maken van een afdruk ten behoeve van starre werkstukken met een grotere overspanning, omdat de afwijking van de digitale afdruk dan wellicht te groot is voor een goed passend werkstuk. M. Bosnjak, M.S. Cune BRON Malik J, Rodriguez J, Wiesbloom M, Petridis H. Comparison of accuracy between a conventional and two digital intraoral impression techniques. Int J Prosthodont 2018; 31: 107-113. Basiswetenschappen Bleken geen effect op glazuurstructuur en het opnieuw verkleuren Het bleken van gebitselementen is populair onder patiënten met intrinsieke of extrinsieke gebitsverkleuringen. Het is onduidelijk of bleken de oppervlaktestructuur van het glazuur verruwt en de vatbaarheid voor opnieuw verkleuren vergroot. Het doel van dit in-vitro-onderzoek was na te gaan of de concentratie carbamideperoxide van het bleekmiddel de mate van bleken beïnvloedt, of bleken de vatbaarheid voor opnieuw verkleuren van het glazuur verhoogt en of veranderingen in de oppervlaktestructuur van het glazuur zijn aan te tonen na het bleken. Er werden 45 geëxtraheerde gebitselementen ondergedompeld in 5 verschillende oplossingen (wijn, koffie, thee, cola en water) gedurende 15 dagen op 80° C om natuurlijke tandverkleuring na te bootsen. De kleurverschillen (∆E) werden gemeten met een colorimeter. De gebitsele- menten werden gebleekt met verschillende concentraties carbamideperoxidebleekmiddelen (20%, 35% en 44%) en ∆E werd gemeten op verschillende tijdsintervallen. Vervolgens werden de gebitselementen opnieuw gekleurd in dezelfde oplossingen. De ∆E van het initiële kleuren werd vergeleken met ∆E van het opnieuw verkleuren na bleken. Met een elektronenmicroscoop werd gekeken of de oppervlaktestructuur van het glazuur van de gebitselementen was veranderd. Energie Dispersieve Röntgenspectroscopie (EDX) werd gebruikt om de glazuursamenstelling van de gebitsoppervlakken te bepalen na het opnieuw verkleuren. De concentratie van het bleekmiddel bleek niet bepalend te zijn voor de mate van bleken van de gebitselementen die verkleurd waren door de onderzochte oplossingen. De mate van verkleuring door de kleurstoffen vóór bleken was niet significant verschillend van die van ná het bleken. Beelden van de elektronenmicroscoop vertoonden weinig verandering van het glazuuroppervlak na bleken. Wel werd op het glazuur dat in wijn en thee was ondergedompeld een coating gezien die qua samenstelling verschilde met die van het glazuuroppervlak. Conclusie. bleken met carbamideperoxide geeft het glazuur geen verhoogde vatbaarheid voor opnieuw verkleuren en tast de oppervlaktestructuur van het glazuur niet aan. Het gebruik van een hogere concentratie carbamideperoxide veroorzaakte geen groter kleurverschil. J. van der Schaar, M.S. Cune BRON Farawati FAL, Hsu S, O'Neill E, Neal D, Clark A, Esquivel-Upshaw J. Effect of carbamide peroxide bleaching on enamel characteristics and susceptibility to further discoloration. J Prosthet Dent 2018; 20 augustus [Epub ahead of print]. Gerodontologie Meewegen van mening ouderen bij innovatie van de mondzorg De benodigde zorgverlening kent 4 bepalende factoren: grootte en zorgvraag van de populatie, type zorgverlening dat voldoet aan de zorgvraag en efficiëntie van het gezondheidszorgsysteem. Het onderhavige artikel verschaft informatie over het laten meewegen van de mening van betrokkenen bij innovatie van het gezondheidszorgsysteem, vooral gericht op de mondzorg voor ouderen. Om ouderen te laten meedenken en meebeslissen over de benodigde mondzorg zijn 4 methodologische processen beschikbaar. Allereerst dient men met alle betrokkenen prioriteiten te stellen, zowel voor de zorgverlening als voor het wetenschappelijk onderzoek. Een methode hiertoe is prioritering door betrokkenen (priority setting partnership; PSP). Dit was al uitgevoerd met een PSP onder zorgconsumenten, verzorgenden, mantelzorgers, financiers en zorgverleners als geriaters, specialisten ouderengenees- ntvt.nl 162 'Gedownload door: [anoniem] op 06-03-2021 03:24:32' kunde, tandartsen-geriatrie en managers van woonzorgcentra. De uitkomst hiervan was dat behoefte bestaat aan zorgvragen van ouderen, inventarisatie van de aard en de omvang van het totale mondgezondheidsprobleem en het patiëntenperspectief op de preventieve en curatieve aanpak van mondziekten. Verder moet duidelijk worden welke opleiding mondzorgverleners daartoe moeten krijgen. Ook moeten ouderen, verzorgenden, mantelzorgers en professionele zorgverleners bewust worden gemaakt van het belang van goede mondzorg. Een tweede methodologisch proces is het discrete keuze-experiment (discrete choice experiment; DCE). Dit is een kwantitatieve methode om het door ouderen toegekende belang van verschillende aspecten van de zorgverlening te bepalen door ze keuzen te laten maken. Als derde kan men bij het uitvoeren van een systematisch literatuuronderzoek gebruikmaken van een standaardlijst uitkomstmaten (core outcome set; COR), in dit geval gericht op de mening van patiënten over mondzorg. Tot slot kan men patiënten interviewen over hun ervaringen met de mondzorg en over hun ideaalbeeld van het gezondheidszorgsysteem (experience-based co-design; EBCD). Conclusie. Voor innovatie van de mondzorg voor ouderen zijn PSP, DCE, COR en EBCD aanbevolen methodologische processen om verantwoorde keuzen te maken die beantwoorden aan de zorgvraag van ouderen. C. de Baat BRON Brocklehurst PR, McKenna G, Schimmel M, et al. How do we incorporate patient views into the design of healthcare services for older people: a discussion paper. BMC Oral Health 2018; 18: 61. Kindertandheelkunde Analgetisch effect van lachgas Behalve sedatie veroorzaakt de toepassing van lachgas ook een analgetisch effect. Doel van het onderzoek was om in Tabel 1. Evaluatie van de pijnperceptie in de RA-groep en de controlegroep aan de hand van de VAS. Tabel 2. Vergelijking VAS tussen jongens en meisjes. \| \| Jongens \| Meisjes \| \|---\|---\|---\| \| Onderzoeksgroep \| 1,24 (0,68) \| 1,63 (0,69) \| 163 onafhankelijk. onderzoekend. onderscheidend. 'Gedownload door: [anoniem] op 06-03-2021 03:24:32' een gerandomiseerd klinisch experiment na te gaan of dit analgetisch effect sterk genoeg is om klasse I- en II-restauraties in tijdelijke molaren te vervaardigen zonder toepassing van lokale anesthesie. Om de risico's uit oogpunt van pulpapathologie te omzeilen bleef het onderzoek beperkt tot caviteiten minder dan tweederde van de dentinediepte. Lachgas werd toegepast volgens de Relative Analgesia (RA)-techniek, wat neerkomt op een concentratie lachgas van maximaal 50%. In de experimentele groep werd uitsluitend lachgas toegediend. In de controlegroep werd lachgas toegepast in combinatie met lokale anesthesie, voorafgegaan door de applicatie van een oppervlakte-anestheticum. Voor het onderzoek werden 95 kinderen (3 tot 10 jaar) geselecteerd. De pijnperceptie werd beoordeeld aan de hand van een visueel analoge schaal (VAS, WongBaker FACES Pain Rating Scale). Kinderen die niet hadden gescoord werden uitgesloten van verder onderzoek. De resultaten zijn weergegeven in de tabel 1. Ook voor het geslacht bleek de VAS niet significant te verschillen (tab. 2). Het blijkt dat er geen significant verschil in pijnperceptie bestond tussen beide groepen (p > 0,05). Het voordeel van het uitblijven van lokale anesthesie is dat voorlichting over lip- of tongbijten overbodig is. De optie om niet-restauratief te behandelen bleef buiten beeld. Conclusie. Het analgetisch effect van lachgas is sterk genoeg om klasse I- en II-restauraties in tijdelijke molaren te vervaardigen zonder toepassing van lokale anesthesie. R.J.M. Gruythuysen BRON Arcari S, Moscati M. Nitrous oxide analgesic effect on children receiving restorative treatment on primary molars. Eur J Paediatr Dent 2018; 19: 205-212.	0.933771	663
<urn:uuid:65f4213b-b65d-48c8-b280-851fd9439a4e>	Leekerweide Medische en paramedische dienst 2014 www.leekerweide.nl Inhoud Arts (AVG) Mensen met een verstandelijke handicap hebben dezelfde ziekten als andere mensen. Ze zijn verkouden, hebben oorontstekingen, maagklachten of zijn depressief. Problemen en vragen waarmee zij gewoon bij hun huisarts terecht kunnen. Soms is extra expertise nodig. Want sommige klachten kunnen te maken hebben met de verstandelijke handicap. Het ziektepatroon wijkt dan af en vaak is er sprake van meerdere, onderling samenhangende gezondheidsproblemen. Ook heeft de AVG ervaring met het benaderen en behandelen van mensen die vanwege hun beperking moeilijk kunnen communiceren of gedragsproblemen vertonen. De specialisatie Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) komt aan de specifieke vragen van deze groep tegemoet. Waarvoor kan men bij de AVG terecht? Hieronder een aantal voorbeelden: * specifieke gezondheidsproblemen en preventieve geneeskunde bij syndromen * onduidelijke of complexe gezondheidsproblemen bij mensen met een verstandelijke handicap * psychiatrische en gedragsproblemen * epilepsie * verouderingsproblematiek * voedingsproblemen * visus- en gehoorscreening * slaapstoornissen * second opinion * dilemma's rond anticonceptie en kinderwens Wie kan bij de AVG terecht? Hieronder een aantal voorbeelden: De AVG biedt medische zorg en/ of advies aan alle mensen met een verstandelijke handicap, ongeacht de aard van de handicap, leeftijd of woonplaats. Dit kunnen cliënten zijn die in een zorginstelling, zelfstandig of thuis wonen. Ook biedt de AVG ondersteuning en advies aan * ouders, familieleden en begeleiders van mensen met een verstandelijke handicap. Bijvoorbeeld ouders/verzorgers met vragen over gezondheid en gezondheidsperspectieven van mensen met een verstandelijke handicap * huisartsen en medisch specialisten: de huisarts of specialist kan een patiënt naar een AVG verwijzen, maar hem ook vragen de patiënt te behandelen voor die problemen die met de handicap te maken hebben. Zo wordt de AVG een medebehandelaar en kan de patiënt zijn vertrouwde huisarts blijven behouden. Arts (AVG) Hoe verloopt verwijzing? De AVG kan geraadpleegd worden na verwijzing door de huisarts of een andere specialist. De (huis)arts schrijft een verwijsbrief met de aard van de hulpvraag, klacht en medische voorgeschiedenis. Hiermee neemt de patiënt contact op met de afdeling Zorgbemiddeling van Leekerweide om een afspraak te maken. Of de huisarts verwijst de patiënt door naar de polikliniek van de verstandelijk gehandicaptenzorg in het Westfries gasthuis. De hulp van de AVG wordt vooralsnog vergoed uit de AWBZ. Waar werkt de AVG? De arts werkt op de hoofdlocatie van Leekerweide in Wognum. Daar is spreek- en onderzoeksruimte voorhanden. Er is ook een spreekuur in het Westfries Gasthuis in Hoorn. Op de AVG-poli voor volwassenen en op de kinderafdeling voor kinderen met een verstandelijke handicap. Diëtiek Over weinig wordt zo veel geschreven als over diëten, gewichtsbeheersing, voedingswijzen en kuren. Daarbij zou bijna vergeten worden waar diëtetiek eigenlijk om gaat: het nastreven van een zo gezond en passend mogelijke eet- en leefwijze. Gezond eten en een verstandelijke beperking Gewichtsbeheersing is maar één van de instrumenten die de diëtist tot zijn beschikking heeft. De doelstelling is een voedingsadvies te geven dat een constructieve bijdrage levert aan de gezondheid en dat bij de leefwijze en omstandigheden van de cliënt past. Want voeding kan ook jezelf eens verwennen zijn. Of gezellig samen eten betekenen. Een steeds wederkerend sociaal moment dat gedeeld wordt met anderen. En dan mag eten geen strijd zijn. Een gezond voedingspatroon is voor mensen met een verstandelijke beperking niet altijd gemakkelijk. Vaak spelen er meerdere problemen mee: epilepsie, spasticiteit, maag-/darmstoornissen en soms gedragsproblemen. Daarnaast hebben sommige kauw- en slikmoeilijkheden, last van reflux, of door langdurig medicijngebruik een verminderde eetlust. Weer anderen hebben vanwege fysieke beperkingen weinig bewegingsmogelijkheden en krijgen daardoor last van obstipatie. Dan is er bijzondere expertise nodig van de diëtist om een goed voedingsadvies te kunnen krijgen. Onze diëtist voor mensen met een beperking heeft die deskundigheid. Diëtiek Voor wie is de hulp van de diëtist bedoeld? Iedereen die problemen heeft met voeding of het aanhouden van een gezond voedingspatroon. Maar ook voor mensen waarbij vermoed wordt dat voeding een relatie heeft met bepaald gedrag. Voor een dieetadvies op medische indicatie is een verwijzing van de arts nodig. Maar voor algemene vragen over voeding en diëten is de diëtist zonder verwijzing bereikbaar. Zo kunnen ouders/verzorgers van een kind met een beperking ook met vragen bij de diëtist terecht, net als professionals zoals huisartsen die vragen hebben over de behandeling van hun cliënt. Hoe werkt de diëtist? Het doel is om een voedingsadvies te geven dat bij de cliënt past. Bij zijn voorkeuren, zijn problematiek, zijn culturele achtergrond. Het advies moet ok uitvoerbaar zijn: de cliënt moet het voorgestelde dieet ook kunnen volgen. Want wanneer de cliënt niet achter het advies staat, wordt het volgen ervan heel moeilijk. Hij moet het voedsel kunnen eten, de bereiding van het eten en het eten zelf moet bij de levensstijl van de cliënt en/of zijn woonomgeving passen. Soms is het nodig om de hulp van andere specialisten in te roepen. Zo kan de logopedist een advies uitbrengen bij sliken kauwproblemen, heeft de fysiotherapeut een visie op zithouding, kan de tandarts of mondhygiëniste helpen bij mondproblemen en kan de arts nog eens nauwkeurig kijken naar de medicatie en de gevolgen daarvan voor de eetlust of het verdragen van bepaalde voedingsmiddelen. De diëtist bekijkt de gehele achtergrond zorgvuldig en stelt dan een advies op. Dat advies wordt met de cliënt of zijn begeleiders besproken. En na enige tijd bekijkt de diëtist met de cliënt of het advies het gewenste effect heeft. Want daar gaat het tenslotte om. Waar werkt de diëtist? De diëtist is bereikbaar via de locatie van Leekerweide in Wognum. Op afspraak bezoekt zij de werk- of woonplek van de cliënt. Ergotherapie Aankleden, verschonen, auto rijden, aan tafel eten, aan je bureau werken, allemaal dagelijkse activiteiten en als het goed is gaat dit vanzelf. Maar soms zijn er wel obstakels. De ergotherapeut kan je dan helpen. Door het geven van advies, door oefening of door hulpmiddelen te gebruiken. Ergotherapie is er ook voor verzorgers of professionals die obstakels ervaren bij het uitvoeren van hun activiteiten of die klachten hebben aan bijvoorbeeld rug of schouders. Wat doet de ergotherapeut nog meer? U kunt de ergotherapeut om advies vragen bij het ontwerpen en inrichten van woningen, werkruimten en gebouwen. De therapeut analyseert de ruimte en de behoefte van de cliënt en maakt een vertaalslag van de beperkingen naar de consequenties die deze hebben voor het gebruik en inrichten van de ruimte. Hieruit volgt een advies voor de inrichting. Zonder hinder te ondervinden van obstakels en zodat u waar nodig gebruik kunt maken van hulpmiddelen. Voor wie is ergotherapie bedoeld? * Voor iedereen die hindernissen in zijn dagelijkse activiteiten ondervindt * Voor professionals die advies willen over de uitvoering van bepaalde handelingen of arbeid of gebruik van de omgeving. * Voor ouders/verzorgers die advies willen over het optimaal gebruik van de woonomgeving of uitvoering van bepaalde handelingen Starten met vragen U heeft een probleem of een vraag. U maakt een afspraak met de therapeut via de zorgbemiddelaar. De ergotherapeut maakt een analyse van de situatie en brengt een advies uit in de vorm van een adviesrapportage. De therapeut werkt samen met de verzorgers en soms is ook de visie of expertise nodig van bijvoorbeeld de fysiotherapeut of arts. U beslist of u het advies opvolgt en de aanpassingen laat uitvoeren of de therapie volgt. Hoe werkt de ergotherapeut? Het doel is om belemmeringen in handelen en leven weg te nemen. Dat kan door u te leren, al dan niet met hulpmiddelen, de belemmeringen te overwinnen. Of door de omgeving aan te passen. Zodat u uw leven zo zelfstandig mogelijk kunt blijven voeren. Of dat u de zorg die u uw kind of familielid biedt zo probleemloos als mogelijk en zonder overbodige inspanning kunt uitvoeren. De therapeut begeleidt u bij het wennen aan de hulpmiddelen of aanpassing of oefeningen. Ergotherapie is afgestemd op uw wensen en behoeften. Waar nodig werkt de therapeut samen met arts, fysiotherapeut of gedragswetenschapper. Waar werkt de ergotherapeut? U kunt de ergotherapeut bereiken via de locatie van Leekerweide in Wognum. Op afspraak bezoekt zij de werk- of woonplek van de hulpvrager. Fysiotherapie Mensen met een verstandelijke handicap hebben vaak naast hun verstandelijke beperking een lichamelijke handicap, zijn spastisch, of krijgen problemen omdat zij beperkt zijn in hun mogelijkheid tot beweging. Sommige beperkingen hebben een relatie met de verstandelijke handicap. Zoals het niet goed kunnen verwerken van informatie van de zintuigen (sensomotoriek), zodat lopen, spelen, dingen pakken, het evenwicht behouden moeilijk gaat. Dit kan tot angst leiden of juist heel druk bewegingsgedrag. Of er zijn problemen bij het aanleren van een juiste houding bij het zitten, staan of lopen als gevolg van een hersenbeschadiging. Fysiotherapie kan dan uitkomst bieden. Gericht op oefening, advies en hulp Fysiotherapie is er op gericht het bewegen en functioneren van mensen gemakkelijker en soepeler te laten verlopen. De ondersteuning van de fysiotherapeuten richt zich ook op de ouders/verzorgers van cliënten. Bijvoorbeeld door het geven van advies en voorlichting over tillen, belasting en het aannemen van een gezonde houding bij de verzorging van de cliënt. Want dat kan letterlijk zwaar werk zijn. Ook helpt en adviseert het team fysiotherapie bij de aanschaf van hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een rolstoel of orthopedische schoenen. Voor wie is fysiotherapie bedoeld Fysiotherapie is bedoeld voor cliënten: * Die hulpmiddelen nodig hebben, zoals bijvoorbeeld een rolstoel, matras of orthopedische schoenen * Die beperkingen ervaren als gevolg van een lichamelijke of sensomotorische handicap * Die vanuit hun complexe handicap gespecialiseerde fysiotherapie nodig hebben Fysiotherapie is ook bedoeld voor ouders/verzorgers of professionele begeleiders die: * Advies willen hebben over een specifiek onderdeel van de verzorging of verpleging * Technieken willen leren om cliënten goed te kunnen verzorgen * Advies nodig hebben bij de aanschaf van hulpmiddelen Waar werkt de fysiotherapeut De therapeuten werken op de hoofdlocatie van Leekerweide in Wognum, locatie De Kolk in Hoogkarspel en locatie De Makerij in Hoorn. Hier zijn aangepaste behandelruimten en materialen voorhanden. Maar als het nodig of prettiger is, bezoeken zij de cliënt thuis of kan een afspraak op de werkplek gemaakt worden. Logopedie Voor mensen met een verstandelijke handicap is het niet gemakkelijk zaken onder woorden te brengen. Dat kan zijn omdat zij moeite hebben de gesproken taal te begrijpen of moeite hebben met praten. Ook kan het zijn dat een cliënt problemen heeft met het gehoor. Dat wil niet zeggen dat zij niet kunnen communiceren. We moeten alleen op zoek naar een manier van communiceren die bij de cliënt past. En die anderen kunnen verstaan en gebruiken. Logopedie kan daarbij helpen. Voor wie is logopedie bedoeld? Logopedie is bedoeld voor cliënten: * die hulp nodig hebben bij de ontwikkeling van taal en/of spraak * voor wie de communicatie niet vanzelfsprekend is * die mogelijk hoorproblemen hebben * die problemen hebben met eten en/of drinken. Logopedie biedt ook mogelijkheden voor cliënten die moeite hebben met eten en drinken, door bijvoorbeeld problemen met slikken en/of de mondmotoriek. De logopedist onderzoekt het probleem en geeft advies. Logopedie Starten met vragen De therapeut start met een gesprek over de problemen. Lang niet altijd is de oorzaak van het probleem duidelijk. Daarom zal de logopediste een onderzoek doen en aan de hand daarvan een behandelplan opzetten. Waar nodig wordt de behandeling in samenwerking met andere deskundigen voortgezet. Of er wordt via de arts doorverwezen naar een andere specialist, zoals kno-arts, fysiotherapeut of tandarts. Hoe werkt de logopedist? Als de problemen op het gebied van communicatie liggen doet de logopedist onderzoek naar bijvoorbeeld de manier waarop de cliënt contact maakt met anderen, het begrijpen van taal en het spreken. Ook wanneer een cliënt niet of nauwelijks spreekt, zijn er allerlei andere vormen om met elkaar te "praten". Denk hierbij aan gebaren, pictogrammen, foto's en voorwerpen. Bij gehoorproblemen doet de logopedist onderzoek en begeleidt de cliënt en de mensen om hem heen. Zoals bij de aanpassing van hoortoestellen of het omgaan met het gehoorprobleem. Wanneer de problemen op het gebied van eten en/of drinken liggen, observeert de logopedist en doet onderzoek naar de oorzaak van het probleem. Soms bieden oefeningen of behandelingen uitkomst, andere keren aangepast materiaal, zoals aangepast bestek, bekers, borden. Ouders/verzorgers of begeleiders leert zij technieken om de cliënt te helpen bij het eten en/of drinken. Waar vindt u de logopedist? De logopedist behandelt op de locatie Leekerweide in Wognum, locatie De Kolk in Hoogkarspel en op locatie De Makerij in Hoorn. Indien nodig vinden er bezoeken aan huis of werkplek plaats. Tandheelkunde Voor mensen met een verstandelijke en/of lichamelijke handicap is het niet altijd vanzelfsprekend om aan de voorwaarden van een goede gebitsverzorging te voldoen: poetsen kan door bijvoorbeeld onvoldoende medewerking of een beperkte mondopening heel lastig zijn. Aangepaste voeding of medicijngebruik kan effect hebben op het gebit. Onderhoud van het gebit is belangrijk. Vandaar dat Leekerweide gebitsverzorging en -behandeling aanbiedt door tandarts en mondhygiënist. Zij zijn bekend met de specifieke gebitsproblemen van mensen met een handicap en weten deze op een prettige en op de cliënt toegespitste wijze te behandelen. Ook voor thuiswonende cliënten Met de zorgverzekeraar Univé heeft Leekerweide een overeenkomst gesloten voor bijzondere tandheelkundige hulp. Hierdoor is het mogelijk dat ook thuiswonende mensen met een verstandelijke handicap door ons tandheelkundig team behandeld worden. Voor wie is mondhygiëne en tandartsbehandeling bedoeld? In principe zijn de behandelingen voor iedere cliënt bedoeld. Maar met name cliënten met een verstandelijke handicap die in de reguliere praktijk niet terecht kunnen, kunnen door de tandarts en mondhygiënist van Leekerweide worden behandeld. Tandheelkunde Hoe werken de tandarts en de mondhygiënist? De tandarts en mondhygiënist hebben ruime ervaring in het werken met mensen met een beperking en mensen met gedragsproblemen. Zij weten van de specifieke gebitsproblemen die mensen vanwege de aard van hun beperking kunnen krijgen. Tandarts en mondhygiënist werken ook samen met andere specialisten van Leekerweide. Denk bijvoorbeeld aan de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten en de logopedist. Het kan nodig zijn om andere disciplines van Leekerweide in te schakelen om een probleem op te lossen. Mondhygiënist en tandarts werken nauw samen. Samen proberen zij vooral een gezond gebit te bewerkstelligen en te behouden. Het accent ligt dus op het voorkomen van problemen. Daarbij is ook het contact met de begeleider of ouder/verzorger inbegrepen. De mondhygiënist kan hen verzorgingstips geven of technieken leren, waardoor de dagelijkse goede zorg voor het gebit verbeterd wordt. De tandarts kan waar nodig behandelingen uitvoeren of hiervoor een verwijzing verzorgen. Waar kunt u de tandarts en mondhygiënist vinden? Op de locatie van Leekerweide in Wognum is een behandelruimte ingericht. Contact Wilt u meer informatie? Neem dan contact op met Zorgbemiddeling: 0229 - 57 68 68 of mail naar [email protected]. U kunt ook kijken op www.leekerweide.nl Leekerweide Verlengde Kerkweg 1 1687 CC Wognum T: 0229 - 57 68 68 www.leekerweide.nl	0.972066	659
<urn:uuid:618ac63f-ae35-4107-a464-89c0fbe33acf>	Onlinepsyhulp is een samenwerkingsverband tussen CGG Kempen, Zorggroep Zin en CGG De Pont waarbij rechtstreekse onlinehulp aangeboden wordt via programma's zoals Depressiehulp, Alcoholhulp, e.a. In sommige settings wordt deze hulp ook 'blended' aangeboden. Meer informatie over online hulpverlening is terug te vinden op de websites www.onlinepsyhulp.be, www.alcoholhulp.be, www.depressiehulp.be, e.a. Onlinepsyhulp breidt in de loop van 2023 uit met een online aanbod voor jongeren in de transitieleeftijd. Hiervoor zoeken we een: ONLINE HULPVERLENER voor jongeren in transitieleeftijd Contract onbepaalde duur voor 80 % Jobtime Tewerkstelling start op 1 april met een contract van 50%. Vanaf 1 oktober wordt dit een contract van 80%. Je werkterrein * Je maakt deel uit van het onlineteam. Dat staat in voor onlinehulpverlening via chat en de onlinemodules van OnlinePsyHulp. De medewerkers zijn tewerk gesteld in CGG Kempen, CGG De Pont en Zorggroep Zin. Voor deze functie kijken we in eerste instantie naar tewerkstelling in CGG De Pont (vestiging Mechelen) * Je inwerken in het online hulpprogramma van Jongerenhulp en online hulp aanbieden aan jongeren in transitieleeftijd. Dit zal de hoofdfocus zijn en blijven van je job. * Je inwerken in de andere onderdelen van Onlinepsyhulp (Depressiehulp, Alcoholhulp, Cannabishulp, Drughulp, Gokhulp en Angsthulp) en mee instaan, samen met collega's van het onlineteam, voor online hulp bij volwassenen. * Je bent gemotiveerd om het online hulpaanbod voor jongeren verder uit te bouwen. Je zal hiervoor ook contacten met externe organisaties en experten aangaan. Je profiel * Je bent bij voorkeur master in de psychologie of pedagogie. * Je hebt bij voorkeur ervaring binnen de GGZ of aanverwante sectoren met voldoende inhoudelijke en up-to-date kennis rond depressie, verslaving, angst en persoonlijkheidsproblematiek. Je hebt affiniteit met de doelgroep jongeren in de transitieleeftijd. Je bent bereid om met volwassenen te werken. * Je hebt interesse in en liefst ervaring met online hulpverlening, waar je positief tegenover staat. Digitale toepassingen schrikken je niet af en je beschikt over de nodige mediawijsheid. Maatschappelijke zetel: Lange Ridderstraat 20 - 2800 Mechelen - [email protected] Col. Silvertopstraat 10 - 2850 Boom - 03 844 05 43 [email protected] [email protected] Paradeplein 2 bus 3 - 2500 Lier - 03 480 18 01 - www.cggdepont.be- KBC BE35 4050 1256 2137 * Je ziet de meerwaarde van systematisch werken, met tijdsafbakening en het geven van huiswerkopdrachten in het kader van online hulp. * Je kan methodisch en zelfstandig werken, maar je bent ook een teamspeler met een open houding. Je kan hierbij kritisch kijken naar je eigen werk en bijsturen waar nodig. Plaats van tewerkstelling * Bij voorkeur Mechelen (CGG De Pont). Wat bieden we * Een boeiende job op het kruispunt tussen hulpverlening en digitale toepassingen, die erop gericht is om drempelverlagend te zijn en de 'unmet need' voor mensen met psychische klachten kleiner te maken. * Verbonden zijn aan een jong dynamisch team. * Een contract onbepaalde duur dat start aan 50% en vanaf oktober 2023 uitgebreid wordt naar 80% * Een salaris volgens IFIC barema. Interesse? * Solliciteren kan tot en met 3 maart 23 via e-mail naar [email protected] en [email protected] . Enkel sollicitaties die op beide adressen toekomen, wordt in aanmerking genomen. * Voor meer info kan je terecht bij Sofie Verspreet ([email protected] ), Gsm: 0483580618. * Start tewerkstelling: voorzien op 1 april 2023. [email protected] 03 480 18 01 - - KBC BE35 4050 1256 2137 www.cggdepont.be	0.829453	118
<urn:uuid:f4d0dc9a-2398-4677-bed4-133bf4c4072c>	Boodschap: Met de actie 'De zorg gaat op zwart' vragen wij aandacht voor de huidige problemen in de zorg. Het is niet alleen een probleem van de sector zelf, de zorg raakt ons allemaal. We kunnen niet langer wegkijken voor dit maatschappelijke probleem. Het is tijd voor een passende oplossing. Het is nu tijd voor actie. Vanuit de politiek is het een bewuste keuze om de feitelijk geconstateerde loonachterstanden in stand te houden. Met de hoge inflatie wordt het voor veel zorgprofessionals moeilijker om rond te komen. De werkdruk is hoog. Het ziekteverzuim stijgt steeds verder. Roosters zijn hierdoor niet goed meer rond te krijgen. Door de problemen verlaten veel mensen het vak. Terwijl het personeelstekort alleen maar toeneemt. Zorgprofessionals weten zelf heel goed wat er nodig is om goede en duurzame zorg te verlenen, maar zij worden onvoldoende gehoord. Ze hebben te weinig inspraak in hun roosters, in hun werkzaamheden en in hún vak. De waardering komt al heel lang niet meer overeen met de zwaarte en verantwoordelijkheden van het vak. Deze problemen hebben vergaande gevolgen. Steeds vaker moet een thuiszorgorganisatie door personeelstekort een patiëntenstop inlassen. Iemand die vanuit het ziekenhuis naar huis moet met zorg, houdt daardoor onnodig lang een ziekenhuisbed bezet. Hierdoor lopen de wachtlijsten verder op en neemt de werkdruk toe. Ouderen moeten noodgedwongen zo lang mogelijk thuis blijven wonen, ook als het eigenlijk niet meer verantwoord is. Als ze eenmaal naar een verpleeghuis gaan, is de zorgvraag vaak al onnodig complex en zwaar geworden. In de geestelijke gezondheidszorg zijn lange wachtlijsten. Patiënten lopen zo de juiste zorg mis die noodzakelijk is. Dat zorgt voor schrijnende situaties. In de kraamzorg wordt steeds vaker gekeken of de uren zorg bij een kraamvrouw minder kunnen. Of worden kraamvrouwen gedwongen om in hun kraamweek naar een kraamhotel te gaan. In de gehandicaptenzorg moeten door personeelsgebrek steeds meer dagelijkse taken worden overgenomen door – vaak al overbelaste – mantelzorgers. Dagelijks douchen is hierdoor al geen vanzelfsprekendheid meer, maar een luxe geworden. Kortom: de zorg loopt vast. Een zorginfarct is niet langer meer een dreigend doemscenario, het is op veel plekken al gaande. Daarom is er verandering nodig. NU en niet pas volgende week, maand of zelfs pas volgend jaar. NU'91 strijdt daarvoor. Voor een marktconform salaris en goede arbeidsvoorwaarden. Voor alle zorgprofessionals, in alle sectoren. Wat willen we? Samen werken aan een toekomstbestendige zorg. Tijd en ruimte om het vak op een goede manier uit te voeren. Dit betekent: * Een passende waardering in de vorm van een structurele loonsverhoging voor alle sectoren, waarbij ook de huidige loonachterstanden worden weggewerkt. Concreet betekent dit een inflatiecorrectie van 10% voor de hele sector. * Marktconforme arbeidsvoorwaarden, zoals een passende reiskostenvergoeding, doorgroei- en opleidingsmogelijkheden. * Zeggenschap moet in alle cao's goed verankerd worden. Verpleegkundigen en verzorgenden zijn een volwaardige gesprekspartner en moeten betrokken worden bij de dagelijkse besluitvorming.	0.776389	139
<urn:uuid:35872953-3e75-4e75-81c5-42ed477c73ea>	Geurhinder in kaart brengen Geur is wellicht een van de moeilijkste emissies om te bestrijden in veestallen. Geur kan je niet zien, is moeilijk meetbaar en is eigen aan de manier waarop we onze veestapel houden. Momenteel is er steeds meer aandacht voor geur en geurhinder, vooral in het vergunningenbeleid. Een recent opgestart ADLO-project wil via snuffelploegmetingen verschillende maatregelen en innovatieve technieken evalueren.– Tine DeGroote, Inagro; Nathalie Hove, ILVO & Stijn Bossin, innovatieconsulent Eerst en vooral: geur en geurhinder zijn niet hetzelfde. Geur is een eigenschap van een stof die we met onze reukzin kunnen waarnemen. Sommige geuren ervaren we als aangenaam, andere als hinderlijk. Als geuren die we als hinderlijk beschouwen ervoor zorgen dat we ons gedrag wijzigen – bijvoorbeeld minder naar buiten gaan, niet meer in de tuin kunnen zitten of een verminderd sociaal contact – en als dit gewijzigd gedrag herhaaldelijk voorkomt, dan pas kunnen we spreken van geurhinder. Geur bij veestallen ontstaat hoofdzakelijk bij de afbraak van afvalproducten die proteïnen bevatten. Deze eiwithoudende afvalproducten vind je in uitwerpselen, urine, huid, haar en voedsel. De geur verbindingen komen vrij in de stal, bij de opslag van de mest en tijdens het uitrijden van de mest. De geur van het voedsel en de dieren zelf worden over het algemeen niet beschouwd als sterk hinderlijk. De geur die ontstaat uit mest en mestafbraak wordt wel als hinderlijk ervaren. Vaak worden geur en ammoniak met elkaar verward. Mest is een complex mengsel waarin ammoniak slechts één van de vele componenten is die bijdragen tot de geur. Er zijn meer dan 170 componenten, waarvan de chemische structuur gekend is, die bijdragen tot geur op landbouwbedrijven. Sommige van deze stoffen hebben een zeer lage geurdrempel, wat betekent dat er maar een kleine hoeveelheid nodig is om ze te kunnen waarnemen. Is geur meetbaar? Het begrip hinderlijk is natuurlijk erg subjectief. Iedereen kan zich voorstellen dat de geur van een varkensstal past in landelijk gebied, maar minder in een dorpscentrum. Ook zijn er zeer grote verschillen van persoon tot persoon. Voor bepaalde stoffen kunnen mensen tot 100 keer verschillend zijn in hun gevoeligheid. Om geur te kwantificeren zijn er verschilGeur bij veestallen ontstaat hoofdzakelijk bij de afbraak van afvalproducten die proteïnen bevatten. Copyright Boerenbond Een kaartje met geurcontouren wordt gebruikt om de hinder te bepalen. - Bron: VITO 6 lende meetmethodes om subjectiviteit uit te schakelen. Olfactometrie is daar één van. Dit jaar start men in het ILVO met een olfactometrisch geurlaboratorium. Dit labo zal in de toekomst heel wat onderzoek verrichten met betrekking tot het meten, het beoordelen en het reduceren van geur en geurhinder voor het terugdringen/ oplossen van geurhinderproblemen. Olfactometrie maakt gebruik van een gekwalificeerd geurpanel met geijkte neuzen en een verdunningstoestel, de olfactometer. Een olfactometer maakt in opeenvolgende stappen verdunningen van een geurhoudend staal (bijvoorbeeld stallucht) met geurvrije lucht. Het resultaat van olfactometrie is de geurconcentratie van het luchtstaal en wordt uitgedrukt in geureenheden of odour units per m 3 . Eén odour unit per m 3 is per * varkens \| milieu Boerenbond • Management&Techniek 8 • 20 april 2012 definitie de concentratie die nog net kan onderscheiden worden van geurvrije lucht door de helft van de personen van een geurpanel. Een staal geurhoudende lucht dat bijvoorbeeld 1000 maal verdund moest worden voor deze drempel bereikt werd, krijgt dan als resultaat 1000 odour units/ m 3 . De olfactometrische meting heeft als voordeel dat de menselijke reukzin direct betrokken wordt in de meting waardoor de geurwaarneming het best kan bepaald worden. Geur bij milieuvergunningen In 2001 is er onderzoek gebeurd naar het aantal odour units dat per varken geëmiteerd wordt. In Vlaanderen wordt aangenomen dat een vleesvarken 29,2 odour units/ seconde uitstoot. Dit cijfer zegt de landbouwer weinig, maar het is wel belangrijk bij de milieuvergunnings aanvraag. Het getal wordt vermenigvuldigd met het aantal dieren en dit resultaat gebruikt men als input in een computermodel. Dit computermodel berekent dan de geuruitstoot (of geursterkte) van een bedrijf, rekening houdend met windsnelheid, windrichting, temperatuur … Verder kan men ook de geurconcentraties op verschillende afstanden van het bedrijf berekenen en als cirkels in kaart brengen. Op basis van deze cirkels en de geur normering wordt bepaald of woningen in de buurt al dan niet hinder zullen ondervinden bij een nieuwbouw of uitbreiding. De vergunningverlenende overheid zal aan de hand van deze kaart en berekening een oordeel vellen over de milieuvergunning. Vaak kijkt men of er al dan niet mensen bijkomen die gehinderd worden. Dit is vaak zo, want je kan moeilijk uitbreiden zonder extra geurhinder te veroorzaken. Vaak legt men dan bijkomende voorwaarden op voor het bekomen van de milieuvergunning. Zo verkiest men biologische luchtwassers boven chemische en combiwassers boven biologische luchtwassers. Er is heel wat verwarring rond wat nu eigenlijk een combiwasser is. Een combiwasser is een luchtwassysteem dat 70% geur kan reduceren. Een chemische haalt 30% en een biologische 40% geurreductie volgens het MER-richtlijnenboek. De manier waarop er gemeten moet worden, ligt echter niet vast. Een duidelijke richtlijn voor het meten van deze reductiepercentages is een must en zou in de nabije toekomst vastgelegd moeten worden. Met de geurscan kan men op bedrijven die mogelijk hinderpotentieel hebben, maatregelen voorstellen om de hinder te beperken. Momenteel wordt de snuffelploegmeting geoptimaliseerd. Daarom willen we graag een oproep doen naar varkenshouders die geïnteresseerd zijn om deel te nemen aan dit project. We zijn op zoek naar varkenshouders die hun geurimpact willen verkleinen en hiervoor enkele aanpassingen willen doen aan hun management. n 1 Het ILVO maakt gebruik van de menselijke reukzin om de geurconcentratie te bepalen. 2 Ook in het veld kan men de geurconcentratie bepalen met een hand-olfactometer. 1 2 © Tine DeGroote Copyright Boerenbond ADLO-project Recent zijn er heel wat onderzoeken opgestart die de problematiek van geur en geurhinder in de veehouderij in kaart wil brengen. Vorig jaar ging Vemis van start. Vemis wil werk maken van kennisopbouw en kennisverspreiding inzake luchtemissies in de veehouderij, inclusief het stimuleren van innovatieve ontwikkelingen. Dit consortium startte in september het ADLO-project 'Hoe geuremissies beheersen?'. Dit project wil aan de hand van snuffelploegmetingen verschillende technieken evalueren. Deze technieken variëren van algemene maatregelen, zoals het optimaliseren van de ventilatie, tot meer technische maatregelen zoals combiwassers. Snuffelploegmetingen zijn een goede manier om de geurimpact van een bedrijf op zijn omgeving te bepalen, omdat men ter plaatse met alle mogelijke factoren rekening houdt. De resultaten van deze snuffelploegmetingen zullen resulteren in een zogenaamde geurscan. Wil je deelnemen aan dit project? Contacteer dan Stijn Bossin, tel. 016 28 61 37 of [email protected] of Tine DeGroote, tel. 051 27 33 81, e-mail [email protected]. Boerenbond • Management&Techniek 8 • 20 april 2012 varkens \| milieu * 7	0.784752	435
<urn:uuid:c621dff1-8bdc-4721-ba49-fdf20cde70e2>	Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Gel en afwerking haren - LANZA LANZA LANZA HEALING STYLE Een lijn van cement om het uiterlijk geven van helderheid aan het haar te repareren. De complete lijn bestaat uit : Voltooien HEALING STYLE SHINE F / X Het houden van licht. Een product dat de kleur helderder en controleer op lekkages. HEALING STIJLONTWERP F / X Werken spray, houdt de plooien met een medium hold. DRAMATISCH HEALING STYLE F / X Een afwerking die niet kleeft, maar de sterke greep op de lange plooien en creatieve look te behouden. HEALING STYLE ULTIMATE F / X Tenuta extra sterke, niet- kleverige om de look nog extremer te lossen. pagina 1 / 1	0.879266	766
<urn:uuid:caa41559-4480-45cd-80cc-5105766350f8>	Aan de medisch specialisten, arts-assistenten, physician assistants en overige aanvragers van laboratoriumonderzoek Zuyderland Medisch Centrum Nieuwsbrief 16.2 Datum 24 februari 2016 Kenmerk Doorkiesnr. 95877 (S) / 466183 (H) Betreft Overgang GLIMS locatie Heerlen dd 27 februari 2016 Nieuwsbrief Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium In het weekend van 27 februari zal locatie Heerlen gebruik gaan maken van het zelfde laboratoriuminformatiesysteem (GLIMS) als locatie Sittard. Met deze overgang zullen meerdere processen en methoden verder worden geharmoniseerd. Voor u betekent dit dat u per genoemde datum rekening moet houden met een aantal grote en kleine wijzigingen in referentiewaarden, rapportage, doorbelgrenzen e.d.. Hieronder zijn de meest relevante wijzigingen per locatie nader gespecificeerd. Referentiewaarden * De eenheid waarin D-dimeer gerapporteerd wordt wijzigt. De referentiewaarde voor D-dimeer wordt < 500 µg/L. * Door wijziging van de referentiewaarden voor parathormoon (PTH) verandert de PTH behandelgrens voor vitamine D uit de de landelijke transmurale afspraak (LTA) chronische nierschade naar > 9,5 pmol/L Van een aantal andere bepalingen wijzigen de referentiewaarden eveneens en voor lipiden zullen streefwaarden worden gehanteerd, voor een overzicht van onze actuele referentiewaarden verwijzen wij graag naar onze websites: http://www.atriummc.nl/index.php?id=4033 http://www.orbisconcern.nl/professionals/laboview/ Zoek en selecteer test, kies vervolgens "referentie". Aanpassingen bepalingen / rapportage: Heerlen: * Introductie van de hsTnT (high sensitivity Troponine T). Deze bepaling heeft een betere nauwkeurigheid in het lage gebied. De eenheid (ng/L) en referentiewaarden (14 ng/L) zijn hierop aangepast. Echter ook bij patiënten zonder ischemische hartschade kan een meetbaar troponine gevonden worden. Hiermee is hsTnT zowel te gebruiken voor diagnose (verdenking ACS) als risicostratificatie (non-ACS). Uw manier van denken dient hierop aangepast te worden! * Een aantal tumormarkers (CA15.3, CA125 en CEA) zal op een ander platform gemeten gaan worden. Voordeel is dat de bepaling nu ook uit een heparinebuis gemeten kan worden. Om de tumormarkers op de juiste manier te kunnen blijven vervolgen kan op aanvraag het voorgaande monster Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium Correspondentieadres: Postbus 5500 6130 MB Sittard Bezoekadressen H. Dunantstraat 5 6419 PC Heerlen T 045 - 576 6666 Dr. van der Hoffplein 1 6162 BG Sittard-Geleen T 088 - 459 7777 Parkeergarage Demystraat 1 6162 AP Geleen Alg. tel. nr. Klinische Chemie Heerlen: 045-5767802 Sittard: 088-4597718 www.zuyderland.nl KvK 62375644 Specialisten Klinische Chemie: Dr. ir. B.A.C. van Acker Dr. J. ten Kate Dr. H.A. Kleinveld Dr. ing. M.P.G. Leers Dr. drs. W.P. Oosterhuis Dr. M.T.M. Raijmakers Dr. R.C.R.M. Vossen Assistenten Klinische Chemie: Dr. K. Broen Dr. ir. M.L.P. Langelaan Dr. N.J.A. Mattheij Dr. J.C. Zant opnieuw bepaald worden met de nieuwe methode. Daartoe zijn het afgelopen jaar alle monsters waarin deze tumormarkers verhoogd waren ingevroren. * Wanneer het totaal bilirubine is verhoogd zal direct (geconjungeerd) bilirubine niet meer automatisch worden toegevoegd. Direct bilirubine zal apart aangevraagd moeten worden en wordt alleen gemeten indien het totaal bilirubine verhoogd is. * Wanneer CK is verhoogd zal CKMB niet meer automatisch worden toegevoegd. * Natrium en kalium kunnen voortaan ook bepaald worden uit een arteriële bloedafname (bloedgasspuit). * Voor de bepaling van ammoniak dient EDTA (voorheen heparine) volbloed te worden afgenomen op ijs. * Voor de bepaling van homocysteïne moet een aparte fluoride/heparine buis met niet transparante grijze dop en oranje sticker afgenomen worden. * Bij aanvraag hemoglobine worden voortaan ook de hematocrietwaarde, erytrocyten en indices (MCV, MCH en MCHC) gerapporteerd. Sittard: * Een aantal tumormarkers (CA15.3, CA125 en CEA) zal op een ander platform gemeten gaan worden. Voordeel is dat de bepaling nu ook uit een heparinebuis gemeten kan worden. Om de tumormarkers op de juiste manier te kunnen blijven vervolgen kan op aanvraag het voorgaande monster opnieuw bepaald worden met de nieuwe methode. Daartoe zijn het afgelopen jaar alle monsters waarin deze tumormarkers verhoogd waren ingevroren. * Bij een verlaagde calciumconcentratie zal tevens een gecorrigeerd Ca op basis van albumine worden gerapporteerd, m.u.v. de afdeling IC. Indien geen albumine is aangevraagd zal deze worden toegevoegd. * Wanneer ijzer of transferrine los worden aangevraagd zal altijd de andere test worden toegevoegd. Mochten er naar aanleiding van deze nieuwsbrief nog onduidelijkheden dan wel vragen zijn dan kunt u contact opnemen met dienstdoende collega's via sein 95877 op locatie Sittard en 466183 op locatie Heerlen. Met vriendelijke groet, Janneke Zant Henne Kleinveld namens de vakgroep Klinische Chemie Zuyderland Medisch Centrum	0.861672	1,682
<urn:uuid:cbe64e19-699d-42c8-a76a-b58bb2be828a>	Rose (Roos) Rosa damascena 5 ml VOORNAAMSTE VOORDELEN * Roos heeft een zoet, fleurig aroma met verkwikkende kwaliteiten. * Vermindert huidimperfecties. * Bevordert een gelijkmatige teint. PRODUCT INFORMATIE PAGINA PRODUCTBESCHRIJVING Roos staat bekend als de 'Koningin van de Oliën'en is een van de meest waardevolle essentiële oliën ter wereld. Rozenblaadjes hebben een zoet, fleurig aroma dat geliefd is in de essentiële olie en parfumindustrie. Roos kan op de polsen worden aangebracht voor een verkwikkend aroma gedurende de dag. Het kan worden gebruikt om de vochtbalans in de huid te herstellen, oneffenheden van de huid te verminderen en om een gelijkmatige teint te bevorderen. Roos kan ook op de hals en polsen worden aangebracht voor een prachtig, romantisch persoonlijk parfum. TOEPASSINGEN * Breng op de hals en de polsen aan voor een zoet, fleurig persoonlijk parfum. * Gebruik na een drukke dag in een massage voor een verkwikkende en verrijkende ervaring. * Voeg toe aan de avondhuidverzorgingsroutine om het vochtgehalte in de huid in balans te helpen brengen. * Breng twee keer per dag op de gewenste gebieden aan voor het verminderen van de verschijning van huidimperfecties. GEBRUIKSAANWIJZING Meng voor massage 5 druppels met 10 ml dragerolie. Meng voor een bad 5 druppels met 5 ml dragerolie. Meng voor parfumeren 1 druppel met 10 druppels dragerolie. Uitsluitend voor gebruik op de huid. VOORZICHTIG Kan een reactie van de gevoelige huid veroorzaken. Buiten bereik van kinderen bewaren. Ben je zwanger, of onder behandeling van een arts, raadpleeg dan eerst je arts. Vermijd contact met ogen, gehoorgang en gevoelige plekken. Alle woorden met handelsmerken of geregistreerde handelsmerksymbolen zijn handelsmerken of geregistreerde handelsmerken van dōTERRA Holdings, LLC . ©2022 dōTERRA Holdings, LLC NL EU Rose PIP 310122	0.9514	4,109
<urn:uuid:a1253e11-4aae-4ff6-81f1-e51f493d664a>	Basil VOORNAAMSTE VOORDELEN * Een veelzijdig aromatisch bestanddeel dat over de hele wereld veel gebruikt wordt in verschillende gerechten. * Ongelooflijk scherpe geur en smaak bij gebruik in de keuken, waardoor je maar weinig ervan nodig hebt. * Kruidachtige smaak, ideaal voor soepen, salades en het kruiden van hartige recepten. PRODUCT INFORMATIE PAGINA PRODUCTBESCHRIJVING Basilicum maakt deel uit van de muntfamilie en is een heilzaam kruid dat vaak in de keuken wordt gebruikt. Basilicum wordt vaak in de keuken gebruikt voor een frisse, kruidige smaak bij vleesgerechten, pasta's en voorgerechten. Basilicum, gekookt of als garnering, zal je gerecht zeker een boost geven. TOEPASSINGEN * Voeg toe aan je favoriete Italiaanse gerechten voor een verfrissende, kruidige smaak. * Voor een hartige maaltijd kun je droge basilicum vervangen door basilicum essentiële olie voor meer smaak. * Gebruik basilicum olie in salades, soepen en om vlees of hartige gerechten met een aardse, kruidige smaak op smaak te brengen. * Voeg een druppel basilicum olie toe aan vinaigrettes en sauzen; besprenkel met vers gebakken brood of om een voorgerecht op smaak te brengen. KOKEN MET BASILICUM ESSENTIËLE OLIE Van romige pasta's tot je favoriete risotto, vergeet niet om een kruidige boost toe aan Italiaanse gerechten met basilicum olie. Door eenvoudigweg één druppel basilicum olie aan je maaltijd toe te voegen, creëer je een smakelijk en verfrissend culinair meesterwerk. Bewaar een flesje basilicum olie in de keuken om te gebruiken wanneer je dit smaakvolle kruid aan een maaltijd wilt toevoegen. GEBRUIKSAANWIJZING Als smaakversterker in voeding. VOORZICHTIG Uitsluitend verdund gebruiken en niet meer dan één druppel per dag. Buiten bereik van kinderen bewaren. Vermijd contact met ogen en slijmvliezen. Alle woorden met handelsmerken of geregistreerde handelsmerksymbolen zijn handelsmerken of geregistreerde handelsmerken van dōTERRA Holdings, LLC . ©2020 dōTERRA Holdings, LLC NL EU Basil PIP 081320	0.775458	1,913
<urn:uuid:b52a0681-2bc2-4847-ace4-d583a6c254dc>	COPD, bewegen en fysiotherapie COPD is de afkorting van Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In het Nederlands vertaald betekent dit chronisch obstructieve longziekte: een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Praktisch houdt het in dat het hebben van deze aandoening er voor zorgt dat boodschappen doen, een lange wandeling maken en met de kinderen dollen veel meer moeite kost. Klachten Van alle gevolgen die COPD met zich meebrengt, is kortademigheid voor de meeste mensen de meest storende. De lucht binnen- en buitenshuis heeft daar direct invloed op. Door harde wind, regenachtig weer, kou en luchtverontreiniging nemen de klachten vaak toe. Mist bijvoorbeeld bestaat uit kleine waterdruppeltjes die direct op de longen slaan. Het gevolg is dat u sneller kortademig of moe wordt en door minder actief te zijn gaat de conditie geleidelijk achteruit. "Ineens" constateert u dat u de trap niet meer op komt zonder tussendoor te pauzeren. Of dat u bijvoorbeeld helemaal buiten adem bent na een fietstochtje. Mogelijk heeft u daardoor het idee dat u nu weinig meer kunt ondernemen. Of heeft u de neiging veel minder te gaan bewegen, omdat dát nou net voor die vervelende benauwdheid zorgt. Bewegen geeft lucht Beweging zorgt voor een betere conditie. Door actiever te zijn kunnen ademhalingsklachten verminderen doordat de spiercellen leren omgaan met minder zuurstof. Het resultaat van meer bewegen is dat u weer actiever kunt worden met minder zuurstof. Dit maakt dus dat voldoende beweging juist erg belangrijk is, als u COPD heeft. Soms is het ook nodig om uw tempo en dagindeling aan te passen waardoor uw uithoudingsvermogen en spierkracht uiteindelijk verbeteren. Door efficiënt om te gaan met uw energie kunt u juist wel de leuke dingen gewoon blijven doen. Hulp bij bewegen Actiever worden kan in eerste instantie tegenvallen. De benauwdheid kan eerst toenemen. Na een aantal weken leert het lichaam omgaan met de hoeveelheid zuurstof en merkt u dat u zich beter voelt en de kortademigheid vermindert. Daarom is het slim om uw beweegpatroon geleidelijk aan te passen. De fysiotherapeut met specifieke deskundigheid op het gebied van COPD kan hierbij helpen. De fysiotherapeut neemt uw beweegpatroon met u door en neemt een wandeltest af. U ontvangt tips en meer inzicht in het eigen beweegpatroon. Vergoeding fysio bij COPD ketenzorg Uw huisarts neemt deel aan het ketenzorgprogramma COPD van Ketenzorg Friesland. COPD patiënten die deelnemen aan ketenzorg hebben jaarlijks recht op: - een beweegadvies: gesprek over de belemmeringen tot bewegen, u krijgt advies over uw mogelijkheden om meer te bewegen; - een beweegconsult: dit consult bestaat uit een intake en een wandeltest; - drie controleconsulten gericht op ondersteuning en controle; door middel van o.a. een wandeltest wordt uw conditie gecontroleerd. De kosten van deze hulp worden volledig vergoed en gaan niet ten koste van uw eigen risico 1. Beweegprogramma Naast de aangeboden consulten bij COPD ketenzorg is in diverse fysiotherapiepraktijken speciaal voor mensen met COPD een beweegprogramma ontwikkeld. Tijdens zo'n programma begeleidt de fysiotherapeut u op een verantwoorde manier naar een actievere leefstijl. In tegenstelling tot de vergoeding voor ketenzorg COPD worden deze programma's niet altijd door de zorgverzekeraar vergoed. Informeer bij uw fysiotherapeut of deze vorm van bewegen bij u past. Informatie over vergoedingen van dergelijke programma's kunt u vinden in de polisvoorwaarden van uw zorgverzekeraar. 1 Deze vergoeding geldt voor 2016, afspraken kunnen jaarlijks wijzigen, afhankelijk van de overeenkomst tussen Ketenzorg Friesland en de zorgverzekeraars.	0.997319	2,188
<urn:uuid:ff668f87-769c-4f09-97c3-1540477e73e8>	Geschat effect van lagere suikergehalten in voedingsmiddelen op de dagelijkse suikerinname in Nederland * Scenario Aanscherpen: wanneer strengere afspraken zouden gelden (een extra 10% verlagen van het suikergehalte); * Scenario Verbreden: wanneer de afspraken worden uitgebreid naar meer voedingsmiddelen (met 10% verlaging); * Scenario Combinatie van aanscherpen en verbreden: een combinatie van bovenstaande strengere afspraken en afspraken voor uitbreiding naar meer voedingsmiddelen. Scenario Huidige afspraken In de eerste periode van het Akkoord (2014-2016) zijn afspraken gemaakt voor het verlagen van het suikergehalte in zuiveltoetjes en zuiveldranken en voor het verlagen van de calorie-inname uit frisdranken (zie tabel 1). Voor frisdranken is afgesproken de calorie-inname uit deze categorie met 10% te verlagen in 2020 ten opzichte van het basisjaar 2012. Dit gebeurt of via het verkopen van vervangende dranken zonder suiker, of via het verkleinen van de verpakkings maat, of via het verlagen van het suikergehalte. Voor deze scenariostudie werd aangenomen dat de calorie-inname verlaagd wordt via het verlagen van het suikergehalte van de frisdranken. In de afspraak voor zuiveltoetjes en zuivel dranken wordt beoogd de hoeveelheid toegevoegde suikers in deze producten uiterlijk in 2018 met 5% te verlagen. Aangezien in zuivel ook van nature suiker zit, is dit vertaald naar een daling van ongeveer 3% in het totaal suikergehalte. In het Akkoord Verbetering Productsamenstelling (AVP) hebben verschillende partijen afgesproken het voedingsmiddelenaanbod gezonder te maken door de gehaltes zout-, verzadigd vet en suiker (calorieën) in voedingsmiddelen te verlagen. De inname van suiker draagt bij aan de energie (calorieën) inname. Een te hoge energie inname kan bijdragen aan overgewicht, wat een risicofactor is voor bijvoorbeeld diabetes type 2. Door de suikerinname te beperken is gezondheidswinst te boeken. Het RIVM heeft berekend wat het effect is van het naleven van de afspraken (tot eind 2016) op de dagelijkse inname van suiker. Wanneer de fabrikanten de gemaakte afspraken voor suikerverlaging nakomen, dan zou de dagelijkse suikerinname met 2 gram per dag dalen. Indien de afspraken worden aangescherpt daalt de inname met 5 gram per dag en wanneer daarnaast de afspraken worden uitgebreid naar meer voedingsmiddelen(groepen) zou de dagelijkse suikerinname met 9 gram kunnen dalen. Scenario's Het RIVM berekende voor de volgende vier scenario's hoe groot de daling van de suikerinname zou kunnen zijn: * Scenario Huidige afspraken: wanneer de afspraken in het Akkoord Verbetering Productsamenstelling (AVP) [1] volledig nagekomen zouden worden, het gaat om afspraken tot en met 2016; De voedingsmiddelen waarvoor afspraken zijn gemaakt dragen voor 26% bij aan de totale dagelijkse suiker-inname in de referentiessituatie. De uitkomst is vergeleken met een referentie, waarbij het suikergehalte niet is aangepast. Het effect van het naleven van de huidige afspraken op de dagelijkse suikerinname is berekend door het gemiddelde suikergehalte van de bijbehorende voedingsmiddelen aan te passen en te vermenigvuldigen met de bijpassende geconsumeerde hoeveelheid (zie 'methodiek'). Als het suikergehalte van de betreffende voedingsmiddelen volgens de afspraken wordt verlaagd, daalt de gemiddelde dagelijkse inname van suiker naar schatting met 2 gram per dag, van 114 gram per dag naar 112 gram per dag. Wanneer de hoeveelheden van de andere energieleverende voedingsstoffen gelijk blijven, komt dit neer op een gemiddelde afname van de energie-inname van 8 kcal (34 kJ) per dag. Tabel 1. Overzicht van huidige afspraken (t/m 2016) en mogelijkheid tot verbreding 1 Voedingsmiddelen waarvoor nog geen afspraken gemaakt zijn en waarvan het suikergehalte aangepast kan worden. Scenario's Aanscherpen, Verbreden en Combinatie Voedingsmiddelengroepen Door de huidige afspraken voor frisdranken en zuivelproducten aan te scherpen kan de dagelijkse suikerinname met 5 gram per dag verlaagd worden van 114 naar 109 gram per dag (20 kcal (84 kJ) per dag). Het verbreden van de afspraken naar aanvullende voedingsmiddelen(groepen), waar op dit moment nog geen afspraken voor zijn, verlaagt de geschat te dagelijkse suikerinname tevens met 5 gram per dag naar 109 gram per dag (20 kcal (84 kJ) per dag) (zie figuur 1). Het combineren van aanscherpen en verbreden kan leiden tot een gemiddelde suikerinname van 106 gram per dag, ongeveer 9 gram lager dan in de referentiesituatie (36 kcal (151 kJ) per dag). Er is ook berekend welke voedingsmiddelen in de verschillende scenario's de grootste impact hebben op de suikerinname. Het (verder) verlagen van het suikergehalte van (fris)dranken heeft, bij gelijkblijvende voedselconsumptiepatronen, het meeste effect op de dagelijkse suikerinname (zie figuur 2), namelijk 4,0 gram per dag. Door tevens het suikergehalte in melkproducten en zuivelvervangers aan te passen kan de suikerinname met gemiddeld 1,3 gram per dag extra dalen. Aanpassen van het suikergehalte van banket, zoetwaren en broodbeleg kan bij een verbreding van de afspraken leiden tot een gemiddelde daling van 1,9 en 0,7 gram suiker per dag. Geschat effect van lagere suikergehalten in voedingsmiddelen op de dagelijkse suikerinname in Nederland \| 2 Geschat effect van lagere suikergehalten in voedingsmiddelen op de dagelijkse suikerinname in Nederland \| 3 Conclusie Wanneer de fabrikanten de afspraken voor suikerverlaging nakomen, daalt de dagelijkse suikerinname met 2 gram per dag. Bij het aanscherpen van de huidige afspraken daalt de inname met 5 gram per dag en in combinatie met aanvul lende afspraken voor meer voedingsmiddelen(groepen) zou de dagelijkse suikerinname met 9 gram kunnen dalen. Wanneer de hoeveelheden van de andere energieleverende voedingsstoffen gelijk blijven, komt dit neer op een gemiddelde afname van de energie-inname van 8 kcal (34 kJ) per dag (huidige afspraken) tot 36 kcal (151 kJ) per dag (combineren van huidige afspraken met aanscherpen en verbreden). Ter vergelijking dit is de hoeveelheid energie in 20-90 ml cola. Dit zijn optimistische schattingen omdat ervan werd uitgegaan dat alle voedingsmiddelen die onder de afspra ken vallen, worden aangepast (alle varianten, van alle fabrikanten) en dat de beoogde daling van de calorieinname uit frisdranken wordt behaald. In de huidige afspraken worden echter niet alle voedingsmiddelen meegenomen, de huidige frisdranken afspraak heeft bijvoorbeeld alleen betrekking op de A-merken. Om het effect nog beter te kunnen schatten, zijn gegevens nodig over het marktvolume van de aangepaste voedingsmidde len ten opzichte van het totaal. Het is ook belangrijk om te verifiëren of via het verlagen van het suikergehalte ook het energiegehalte daalt. In de berekeningen zijn de afspraken tot en met 2016 meegenomen, er zijn afgelopen jaar echter nieuwe afspraken bijgekomen. Een voorbeeld is de afspraak, gemaakt op de Voedseltop (januari 2017), om de calorie inname via frisdranken met 15% i.p.v. 10% te verlagen. Methodiek De schatting van de suikerinname is gebaseerd op de consumptie van volwassenen in de leeftijd van 19-69 jaar. Suikergehalte en suikerinname zijn berekend uitgaande van totaal suiker, ofwel mono- en disachariden. De gemiddelde suikerinname is in het referentiescenario berekend door de dagelijkse consumptie van voedingsmiddelen, zoals gemeten in de Voedselconsumptiepeiling (VCP) 2007-2010 [3], te vermenigvuldigen met het gemiddelde suikergehalte afkomstig van NEVO 2011 [4]. Onder de aanname dat het voedselconsumptiepatroon niet verandert en de afspraken worden nagekomen, is in drie scenario's het suikergehalte van voedingsmiddelen per NEVO code aangepast en het effect op de dagelijkse suikerinname geschat (zie tabel 2). Het effect op de dage lijkse suikerinname is dan het resultaat van beoogde veranderingen in het suiker gehalte. De beoogde energiereductie bij frisdranken is geïnterpreteerd als een verlaging in het suikergehalte. Binnen horeca en catering wordt eveneens gewerkt aan verlaging van de suikerinname door het voedingsmiddelen aanbod gezonder te maken. Met de huidige studie kon niet worden geschat welke impact deze inspanningen hebben op de inname. De ambitie van het Akkoord is om in 2020 het gemakkelij ker te maken voor de consument om minder energie te consumeren. Om dit te realiseren wordt onder anderen de energiedichtheid van producten verlaagd door een afname in suiker en/of verzadigd vet. Met de huidige afspraken worden slechts kleine stappen gezet voor een verminderde suiker- en energie-inname. Aanvullende en/of verscherpte afspraken vergroten het effect. Naast het aanpassen van de samenstelling van voedingsmiddelen, blijft het belangrijk een gezondere voedselkeuze te maken. De Schijf van Vijf adviseert om zo min mogelijk suikerhoudende dranken te drinken en producten met te veel suiker, welke buiten de Schijf Van Vijf vallen, niet te vaak te gebruiken [2]. Geschat effect van lagere suikergehalten in voedingsmiddelen op de dagelijkse suikerinname in Nederland \| 4 010497 Tabel 2. Overzicht van de bestudeerde scenario's 1 Nieuwe suikergehalte van zuivelproducten = [gemiddelde suikergehalte volgens NEVO] x [100-gemiddelde percentage reductie]/100]. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat de einddatum van de afspraak bereikt is en alle producten op de markt worden aangepast, ongeacht het marktaandeel van de producten. 2 Er zijn geen aanwijzingen dat deze mate van reductie de technologische ondergrens overschrijdt. 3 Alcoholische dranken zijn niet meegenomen in het verbredingsscenario. Referenties 1. Akkoord Verbetering Productsamenstelling zout, verzadigd vet, suiker (calorieën). 23 januari 2014: Den Haag. http://www.akkoordverbeteringproductsamenstelling.nl. 2. Brink L, et al., Richtlijnen Schijf van Vijf. 2016, Voedingscentrum: Den Haag. Dit is een uitgave van: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Postbus 1 \| 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl 3. van Rossum CTM, et al., Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010: Diet of children and adults aged 7 to 69 years. RIVM Rapport 350070006. 2011, RIVM: Bilthoven. 4. RIVM, NEVO-tabel. Nederlandse Voedingsstoffenbestand 2011. 2011, Voedingscentrum: Den Haag.	0.763092	144
<urn:uuid:f612ac97-21da-4158-8807-99b2b0ac8600>	Afstandsverklaring WIA-verzekeringen voor de werknemer Aegon Gezond Werkplan Wilt u niet deelnemen aan de regeling die uw werkgever u aanbiedt? Vult u dan samen met uw werkgever dit formulier in en geef het ondertekend aan uw werkgever. Gegevens werkgever Naam werkgever Vestigingsplaats werkgever Polisnummer Gezond Werkplan Ingangsdatum regeling (ddmmjjjj) Gegevens werknemer Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum (ddmmjjjj) Ingangsdatum deelname (ddmmjjjj) Gegevens verzekeringen Mijn afstandsverklaring geldt voor de volgende verzekeringen uit de regeling: IVA-Excedent WGA-Excedent WIA-Excedent WGA-Aanvulling WIA-35min WIA-Bodem Verklaring De werknemer verklaart met de ondertekening van dit formulier te: * weten dat de werkgever aanbiedt deel te nemen aan de regeling; * kiezen niet deel te nemen aan deze regeling van de werkgever; * weten dat door niet deel te nemen er tegenover de werkgever en Aegon Schadeverzekering N.V. geen enkele aanspraak op de regeling mogelijk is; * weten dat bij later alsnog willen deelnemen Aegon: -- onderzoek mag doen naar de gezondheid van de werknemer; -- alleen dekking geeft als de eerste dag van arbeidsongeschiktheid na de datum van acceptatie van de werknemer door Aegon ligt. Ondertekening Datum (ddmmjjjj) Plaats Handtekening werknemer Aegon Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag Opslaan Afdrukken	0.776701	5,689
<urn:uuid:902133f5-dd3b-441e-b4d4-45cc872e69dd>	Dieselmotorenemissie (DME) Gevaarlijke stoffen De uitstoot van dieselmotoren, ook wel dieselmotorenemissie (DME) genoemd, bestaat uit gassen en vaste deeltjes (roet). Deze deeltjes bevatten onder andere kankerverwekkende polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK's) en polychloorbifenylen (PCB's). In dit artikel wordt nader ingegaan op de risico's van DME en de te nemen maatregelen. Risico's Blootstelling Blootstelling aan DME in een omsloten ruimte kan worden veroorzaakt door gebruik van met dieselmotor aangedreven voertuigen en arbeidsmiddelen zoals auto's, vrachtwagens, shovels, vorkheftrucks, generatoren en compressoren. Ook in een buitensituatie kunnen werknemers worden blootgesteld bij het verrichten van werkzaamheden in de directe omgeving van een met een dieselmotor aangedreven voertuig, arbeidsmiddel of stilliggend binnenschip, bijvoorbeeld bij het ophalen van huisvuil en het verrichten van heiwerkzaamheden. Bij deze activiteiten is aangetoond dat de blootstelling aan DME door eigen activiteiten hoger is dan de achtergrondconcentratie ter plaatse. Effecten Roetdeeltjes worden gevormd door verbrandings- en condensatieprocessen en zijn over het algemeen zeer klein. Naar schatting is 90% van de deeltjes kleiner dan 1 µm (fijn stof). De samenstelling van DME varieert heel sterk en is onder andere afhankelijk van de samenstelling van de dieselbrandstof, de (temperatuur van de) motor, de karakteristiek van de motor, de smeerolie en de belasting. Fijn stof komt bij inademing in de luchtwegen en longen terecht. Vooral de kleinere deeltjes kunnen tot diep in de longen doordringen en in de bloedbaan terechtkomen. DME kan de volgende effecten opleveren: - oogirritatie; - hart- en vaataandoeningen; - luchtwegklachten; - ontstekingsreacties en longfunctieveranderingen (mogelijk samenhangend met astma en COPD); - verhoogde kans op long- en blaaskanker. DME staat dan ook op de lijst van kankerverwekkende stoffen en processen. Wet- en regelgeving Arbeidsomstandighedenbeleid (Arbobesluit) Hoofdstuk 4, met name: - afdeling 1: Gevaarlijke stoffen; - afdeling 2: Aanvullende voorschriften kankerverwekkende of mutagene stoffen en kankerverwekkende processen. Arbeidsomstandighedenregeling In artikel 4.20c wordt DME aangewezen als kankerverwekkend proces. RI&E Werkgevers moeten in de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) de blootstelling aan DME beoordelen. Dit kan door schattingen en/of metingen. Grenswaarde Er is (nog) geen gezondheidskundig veilige grenswaarde voor DME vastgesteld, wel is de Gezondheidsraad bezig met het opstellen ervan. Zolang er geen wettelijke grenswaarde is, is de werkgever verplicht deze zelf vast te stellen op een zo laag mogelijk niveau. Binnen de Mobiliteitsbranche (o.a. motorvoertuigen- en tweewielerbedrijven) hebben brancheverenigingen, vakbonden en Inspectie SZW voor 2012 een branchenorm afgesproken van 7 microgram Elementaire Koolstof (EC) per m3. Maatregelen Mobiliteitsbranche In de mobiliteitsbranche hebben Bovag, vakbonden en Inspectie SZW de afspraak gemaakt dat een bedrijf ervan mag uitgaan dat wordt voldaan aan de branchenorm indien maatregelen van de eerste orde zijn genomen. Er hoeven geen metingen te worden uitgevoerd. Maatregelen van de eerste orde (verplicht!) zijn: - een afzuigventilator met voldoende capaciteit voor alle voertuigen in de werkplaats; - een afvoerslang die de uitlaat volledig omsluit (bijvoorbeeld een manchet). Een trechter is ook toegestaan mits deze direct achter de uitlaatopening kan worden geplaatst op zodanige wijze dat er geen of nagenoeg geen ruimte is tussen de trechter en de uitlaatopening; - afvoerkanalen die voorgaande onderdelen met elkaar verbinden waardoor de uitlaatgassen op doelmatige wijze direct naar buiten worden afgevoerd. Plaats bij voertuigen zonder roetfilter en zonder volgende afzuigslang een opsteekfilter bij het in- en uitrijden van de werkplaats, indien meer dan een minimale rijafstand wordt afgelegd. Bij voertuigen die al een roetfilter hebben en bij vrachtwagens met motoren die aan de Euro 4-norm of hoger voldoen, is deze voorziening niet nodig. Deze hebben namelijk een lagere uitstoot van DME. De volgende maatregelen (van de tweede orde) worden geadviseerd: - Rijd het voertuig bij voorkeur direct in de werkplaats als de motor nog op temperatuur is en rijd stapvoets. - Beperk het draaien van de motor binnen in de werkplaats zo veel mogelijk. - Adviseer de eigenaar van een voertuig zonder roetfilter een retrofit roetfilter, indien dat mogelijk is. - Controleer regelmatig of de afzuigslang geen lekkage (scheurtjes) heeft. - Controleer, voor zover aanwezig, regelmatig (afhankelijk van het gebruik, maar minimaal 1 x per jaar) de werking van de mechanische afzuiging. - Nat reinigen of industrieel stofzuigen in de werkplaats in plaats van met perslucht onderdelen schoonblazen voorkomt opdwarrelen van stof. Probeer de werkvloer schoon te houden, want meer stof leidt tot een hogere concentratie EC. - Benut hulpmiddelen om personenwagens die geen roetfilter hebben in de showroom te verplaatsen zonder te hoeven starten. - Bespreek in het werkoverleg het risico van DME en de noodzaak van de maatregelen tot terugdringing van de blootstelling. Heftrucks Sinds 1 januari 2003 is het door Inspectie SZW verboden om dieselheftrucks tot en met vier ton lastcapaciteit in te zetten in gesloten ruimtes. Bij het aantreffen van situaties waar op enig moment gebruik wordt gemaakt van een dergelijke heftruck in een omsloten ruimte, wordt een handhavingtraject ingezet. Binnen een half jaar dienen deze dieselmotoraangedreven vorkheftrucks te worden geweerd uit de omsloten ruimte. Dit is technisch uitvoerbaar, omdat deze heftrucks kunnen worden vervangen door heftrucks met een alternatieve krachtbron, zoals een elektromotor of LPG-motor voorzien van een katalysator. Roetfilter Vanaf 1 januari 2007 moeten alle dieselaangedreven machines in binnenruimtes voorzien zijn van een goedgekeurd roetfilter. Deze verplichting komt bovenop het verbod op het inzetten van dieselheftrucks met een lastcapaciteit van 4 ton in binnenruimtes. Ook bij dieselmotoraangedreven arbeidsmiddelen waarvoor vervanging technisch niet mogelijk is, moeten voorzieningen worden getroffen om de blootstelling aan DME te voorkomen of te beperken tot een zo laag mogelijk niveau. Hieraan kan worden voldaan door: - de dieselmotor uit de omsloten ruimte te weren; - de uitstoot van DME te reduceren; - montage van een goedgekeurd roetfilter. Bij een goed ontwerp is bij het achteraf inbouwen van roetfilters een DME-reductie van meer dan 95% haalbaar. Het is daarbij noodzakelijk dat er nauw overleg plaatsvindt met de leverancier over type, capaciteit, aansluiting, enzovoort. Conclusie Er is terecht veel aandacht voor de risico's van dieselmotorenemissie. De mobiliteitsbranche heeft laten zien dat het goed mogelijk is om de blootstelling de DME terug te dringen. Dit vraagt zowel om technische aanpassingen als om gedragsverandering. Referenties www.inspectieszw.nl www.cdc.gov/niosh www.arbomobiel.nl www.bmwt.nl Bron: www.arbeidsveiligheid.net	0.897338	139
<urn:uuid:6e8cdf4c-c7e3-4689-8d02-2f43279832b8>	Formularium Diabetes Mellitus type 2 Regionaal Transmuraal Formularium Zuidoost Brabant Bloedglucoseverlagende behandeling Streefwaarde HbA1c Niet medicamenteuze adviezen Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van diabetes mellitus type 2. Het nastreven van een betere leefstijl vormt daarom de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. - Stoppen met roken - Voldoende bewegen Streef naar minimaal 2,5 uur matig-intensief bewegen per week. Ook zonder gewichtsverlies heeft dit een gunstig effect op de glykemische instelling en op de sterfte aan hart- en vaatziekten. Voor de meeste patiënten is stevig wandelen, fietsen of zwemmen het gemakkelijkst haalbaar. Combineer dit bij voorkeur met twee maal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen. - Gewichtsverlies Adviseer patiënten met overgewicht om af te vallen. - Gezonde voeding Geef een voedingsadvies gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Dit betekent vooral minder gebruik van verzadigd vet en meer gebruik van onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten (vooral groente en fruit) met daarnaast weinig alcohol (maximaal één consumptie per dag). Bij voorkeur wordt de patiënt voor advies en begeleiding verwezen naar een diëtist. Ondersteuning door gecombineerde leefstijlprogramma's, zoals CooL en Keer Diabetes2 Om kan bij een deel van de patiënten van grote waarde zijn. Medicamenteuze behandeling Indien er ondanks voorlichting, educatie en een aanpassing van de leefstijl (voeding en beweging) na 3 maanden nog sprake is van glucosewaarden passend bij de diagnose DM2 (nuchtere glucose ≥ 7,0 mmol/l) wordt in overleg met de hoofdbehandelaar gestart met orale bloedglucose verlagende medicatie. Stappenplan medicamenteuze behandeling Algemene toelichting stappenplan: * Bij elk consult en zeker voorafgaande aan een nieuwe stap in de behandeling: besteed opnieuw aandacht aan het belang van leefstijl (interventies) en aan een juist gebruik van de medicatie * Start orale bloedglucose verlagende middelen in een lage dosering * Verhoog de dosering elke 2-4 weken aan de hand van de nuchtere bloedglucosewaarden * Ga over naar volgende stap als ophoging van de dosering door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dosering niet meer mogelijk is én het HbA1c boven de streefwaarde ligt of de streefwaarde nadert * Ga ook over naar de volgende stap indien behandeling met één van de middelen uit het stappenplan op bezwaren (bijwerkingen, contra-indicaties, interacties) stuit * De groep ouderen met diabetes is heel divers. Er zijn vitale ouderen met lange levensverwachting en kwetsbare ouderen met comorbiditeit of met een korte levensverwachting. Streef naar zorg op maat. Er is geen bewijs dat een laag HbA1c bij kwetsbare ouderen of mensen met een korte levensverwachting zinvol is. Bij kwetsbare ouderen en bij mensen met een beperkte levensverwachting (arbitrair <5 jaar) is de behandeling vooral gericht op het voorkomen van een symptomatische hypo- of hyperglykemie. * Overweeg de medicatie af te bouwen bij kwetsbare ouderen en bij mensen met een beperkte levensverwachting Stap 1. Metformine * Dosering 500-3000 mg (optimale dosering: 2 dd 1000 mg, bij BMI >30 evt. 3 dd 1000 mg) * Start: 1 e week 1 dd 500 mg, 2 e week 2 dd 500 mg * Beschermende effect voor HVZ is aangetoond vanaf 850 mg/dag * Staak het gebruik (tijdelijk) bij ernstige diarree, braken, dehydratie of koorts (risico op lactaatacidose). Wees hierop extra alert bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2 . Stap 2a. Voeg toe SU-derivaat * Voorkeur voor gliclazide * Dosering: 1-3 dd 80 mg of 1 dd 1-4 tab à 30 mg * Vervang bij eGFR <50 of bij hypoglykemie tolbutamide en glimepiride door gliclazide; wees hier extra alert op bij ouderen vanaf ca. 70 jaar * Bij patiënten waarbij het optreden van een hypoglykemie (bijv. bij beroepsmatige verkeersdeelnemers) of gewichtstoename een groot bezwaar is, kan gekozen worden voor één van de bij stap 2b. of bij stap 3b. genoemde middelen. Voor de grootste groep patiënten met DM2 is gliclazide een uitstekende tweede stap in de behandeling. Stap 2b. Alternatief: overweeg bij eerder vastgestelde HVZ toevoeging van SGLT-2remmer of GLP-1-RA. Bij mensen ouder dan 70 jaar is terughoudendheid bij het voorschrijven van een SGLT-2-remmer aangewezen. Bij een GLP-1-RA gaat de voorkeur uit naar liraglutide (1x/dag), dulaglutide (1x/week) of semaglutide (1x/week). Het gebruik van een GLP-1-RA zonder insuline wordt anno 2020 in Nederland vergoed bij mensen met een BMI ≥30, die metformine én een SU-derivaat in een maximaal verdraagbare dosering gebruiken. Mogelijk worden deze vergoedingsregels binnenkort aangepast. Bij een SGLT-2-remmer gaat de voorkeur uit naar empagliflozine, dapagliflozine of canagliflozine. Bij het gebruik van SGLT-2-remmers en GLP-1-RA gelden belangrijke contraindicaties, waarschuwingen en voorzorgen (zie onderstaande tekst!). NB. Geef geen SGLT-2 remmer bij een eGFR <30 ml/min/1,73 m 2 . Wees voorzichtig bij alcoholisme en ondervoeding. Zie toe op een goede voetcontrole. Bespreek met de patiënt de risicofactoren en symptomen van ketoacidose en informeer de patiënt over de noodzaak om inname van een SGLT-2-remmer (tijdelijk) te staken bij misselijkheid, braken, extreme dorst en bij een chirurgische ingreep en om in deze gevallen contact op te nemen met de behandelend arts. Stop de behandeling bij één of meer risicofactoren voor het optreden van een (diabetische) ketoacidose: plots sterk verhoogde insulinebehoefte (zoals bij ziekte, operatie of alcohol-misbruik), beperkte voedselinname, gebruik van een koolhydraat beperkt voedingspatroon, kans op dehydratie of aanwijzingen voor gangreen van Fournier (necrotiserende fasciitis van het perineum): een zeldzame infectie, gekenmerkt door pijn, roodheid of zwelling in het genitale of perineale gebied in combinatie met koorts. NB. Wees terughoudend met een GLP-1-RA bij een pancreas- of schildkliercarcinoom in de voorgeschiedenis. Wees zeer terughoudend bij gastroparese, eGFR <30 ml/min/1,73 m 2 , ernstige leverinsufficiëntie of ernstig hartfalen. Evalueer het gebruik na 6 maanden en stop bij een daling van het HbA1c < 5 mmol/mol. Stap 3a. Voeg toe (middel) lang werkende insuline, eenmaal daags Weeg vanaf deze stap het belang van het strikt halen van de HbA1c-streefwaarde af in relatie tot factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, complicaties, haalbaarheid en motivatie van de patiënt. Behandeling met eenmaal daags (middel)langwerkende insuline heeft de voorkeur. Deze voorkeur is gebaseerd op de effectiviteit, de ruime ervaring met het middel en de goede lange termijn veiligheid. * Voeg toe: (middel) lang werkende insuline, bij voorkeur NPH-insuline; insuline heeft de voorkeur bij een HbA1c ≥ 15 mmol/mol boven de streefwaarde * Bij (bij voorkeur gedocumenteerde) hypoglykemieën: o Probeer de oorzaak te achterhalen: gewijzigd inspannings- of eetpatroon, gewichtsverlies, injectietechniek (te diepe injectie, niet zwenken van NPH-insuline), lipodystrofie op injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcoholgebruik o Bij gecombineerd gebruik van insuline met een SU-derivaat: verlaag de dosering van het SU-derivaat, vervang glimepiride door gliclazide o Staak het gebruik van het SU-derivaat bij onvoldoende effect, pas zo nodig de insulinedosering aan o Bij geobjectiveerde nachtelijke hypoglykemie geldt: zorg voor een bloedglucose van >8 mmol/l voor de nacht o Bij onvoldoende effect: vervang de NPH-insuline door een langwerkend insuline analoog (insuline glargine 100 E/ml) of insuline detemir) Voor de praktische toepassing van insuline en uitgebreidere informatie over de behandeling met insuline: zie de bestaande documenten van de zorggroepen. Voor ultralang werkende insuline degludec en geconcentreerde langwerkende insuline analoog (insuline glargine 300 E/ml) is een zeer beperkte plaats bij de behandeling. Zie hiervoor het stappenplan voorschrijven insulines volgens formularium. Stap 3b. Alternatief: overweeg (op indicatie): toevoeging van DPP-4-remmer, SGLT-2remmer of GLP-1-RA Algemene indicaties: grote bezwaren tegen spuiten, als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn en bij beroepsmatige verkeersdeelnemers. Bij een eerder vastgestelde HVZ kan een GLP-1-RA of een SGLT-2-remmer worden overwogen. * Bij een DPP-4-remmer gaat de voorkeur uit naar sitagliptine of linagliptine. * Bij een GLP-1-RA gaat de voorkeur uit naar liraglutide (1x/dag), dulaglitide (1x/week) of semaglutide (1x/week). Het gebruik van een GLP-1-RA zonder insuline wordt anno 2020 in Nederland vergoed bij een BMI ≥30. * Bij een SGLT-2-remmer gaat de voorkeur uit naar empagliflozine, dapagliflozine of canagliflozine. N.B. Bij het gebruik van SGLT-2-remmers en GLP-1-RA gelden belangrijke contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgen, zie de tekst bij stap 2b. Evalueer het gebruik van een DPP-4-remmer of GLP-1-RA na 6 maanden (stop bij daling HbA1c < 5 mmol/mol). Stap 4a. Voeg aan insuline toe: GLP-1-RA (vergoeding bij BMI ≥30); stop SU-derivaat (bij kans op hypoglykemie) en stop SGLT-2-remmer en DPP-4-remmer (i.v.m. vergoeding) Evalueer het gebruik van een GLP-1-RA na 6 maanden (stop bij daling HbA1c < 5 mmol/mol). Stap 4b. Alternatief: intensiveer insulinebehandeling: basaal-plus, basaal-bolus of mixinsuline; stop SU-derivaat. Voor de praktische toepassing van insuline en uitgebreidere informatie over de behandeling met insuline: zie de bestaande documenten van de zorggroepen. Aanpassing dosering bij verminderde nierfunctie *eventueel in individuele gevallen op te hogen in overleg met de internist-nefroloog Bloedglucoseverlagende medicatie uit het stappenplan De werkgroep transmuraal formularium DM2 2019 Namens huisartsen DSP: Els van Dieten, stafarts farmacie PoZoB Ilse Herfst, kaderhuisarts diabetes DOH en SGE Jaap Kroon, kaderhuisarts diabetes PoZoB Namens regionale apothekers: Ruud Tolboom, stafapotheker DOH Namens regionale internisten: Ronald Erdtsieck, Máxima Medisch Centrum Marion Knippels, Elkerliek ziekenhuis Laura Kuijpers-Mannaerts, Sint Jans Gasthuis Mirjam Oosterwerf-Suiker, Catharina Ziekenhuis Arno Toorians, St. Anna Ziekenhuis Deze samenwerkingsafspraak is tevens geaccordeerd door de werkgroep RTA CVRM. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze tekst mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van PoZoB. © 2019 DSP	0.996665	297
<urn:uuid:02269197-d43d-40c3-b51d-feb6908c12da>	Protocol schoolverzuim 1. Leerplicht Iedere jongere is volledig leerplichtig vanaf de 1e schooldag van de maand na de 5e verjaardag tot aan het einde van het schooljaar waarin de jongere 16 jaar wordt. 2. Kwalificatieplicht Na het laatste schooljaar van de leerplicht begint de kwalificatieplicht. Daar zit geen dag tussen. Met de kwalificatieplicht wordt de leerplicht verlengd tot de dag dat de jongere een startkwalificatie heeft gehaald, of tot de dag dat de leerling 18 jaar wordt. Een startkwalificatie is een afgeronde havo-/vwo-opleiding of mbo-diploma niveau 2 of hoger. Uitzondering: jongeren met een getuigschrift of diploma van het praktijkonderwijs of jongeren die het speciaal onderwijs hebben gevolgd met uitstroomprofiel arbeid of dagbesteding hoeven niet te voldoen aan de kwalificatieplicht. 3. Ongeoorloofd verzuim (termen zoals ze worden gebruikt bij het verzuimloket DUO) 3.1 Relatief verzuim Van relatief verzuim is sprake als een op een school ingeschreven leer- of kwalificatieplichtige jongere ongeoorloofd afwezig is. We kennen de volgende soorten relatief verzuim: 3.1.1 Beginnend verzuim Een leerplichtige jongere die minder dan de wettelijke termijn – 16 uur in 4 – weken verzuimt, maar wel lesuren of dagdelen overslaat, begint te verzuimen. Melding aan de leerplichtambtenaar mag bij beginnend verzuim via verzuimloket of via een Kennisgeving Ongeoorloofd Verzuim (KOV). De verantwoordelijkheid voor aanpak verzuim ligt in eerste instantie bij de school. Een voorbeeld van beginnend verzuim is jongeren die regelmatig te laat komen. De door de school genomen maatregelen, zoals tijd inhalen of eerder melden, hebben dan niet geholpen. De leerplichtambtenaar kan vervolgens de jongeren oproepen bij het preventieve verzuimspreekuur om ze te wijzen op de mogelijke consequenties als de jongere door blijft gaan met te laat komen. 3.1.2 Signaalverzuim Signaalverzuim hangt samen met achterliggende problemen van de leerling. Scholen en instellingen melden dit bij de leerplichtambtenaar via het verzuimloket (vo en mbo) of via een Kennisgeving Ongeoorloofd Verzuim (KOV) (po en so). Een voorbeeld van signaalverzuim is een leerling die regelmatig verzuimt omdat hij of zij binnen het gezin dusdanige zorgtaken op zich neemt waardoor er onvoldoende tijd voor school overblijft. 3.1.3 Wettelijk te melden verzuim van meer dan 16 uur in 4 weken Scholen zijn wettelijk verplicht om verzuim te melden aan de leerplichtambtenaar bij een ongeoorloofde afwezigheid van 16 uur of meer in een periode van 4 weken. Vo- en mboinstellingen melden verzuim bij het verzuimloket. Het po en so melden het schoolverzuim middels een KOV direct bij de leerplichtambtenaar. 3.1.4 Luxe verzuim Er is sprake van luxe verzuim als een leerplichtige jongere, zonder vrijstelling, buiten de schoolvakanties om (met ouders) op vakantie gaat. Scholen en instellingen zijn verplicht dit te melden bij de leerplichtambtenaar via het verzuimloket (vo en mbo) of via een KOV (po en so). 3.1.5 Thuiszitter Een thuiszitter is een leerplichtige jongere tussen de 5 en 16 jaar of een jongere van 16 of 17 jaar die valt onder de kwalificatieplicht en die ingeschreven staat op een school of onderwijsinstelling en zonder geldige reden meer dan 4 weken verzuimt. Het gaat dus om leerlingen die niet over een vrijstelling van de inschrijfplicht (o.g.v. artikel 5, 5a of 15 Lpw) beschikken en ook niet zijn vrijgesteld van geregeld schoolbezoek (o.g.v. art. 11 Lpw). 3.2 Absoluut verzuimer Van absoluut verzuim is sprake als een leerplichtige jongere tussen de 5 en 16 jaar of een jongere van 16 of 17 jaar die valt onder de kwalificatieplicht niet is ingeschreven op een school en ook niet vrijgesteld is van de inschrijvingsplicht. Deze leerlingen vallen niet onder de definitie van thuiszitters. Potentieel absoluut verzuim kan worden afgeleid uit een vergelijking van de Basisregistratie personen (BRP) met de Basisregistratie onderwijs (BRON): hieruit komt naar voren welke leer- en kwalificatieplichtige jongeren niet op een school zijn ingeschreven. 4. Geoorloofd verzuim 4.1 Verzuim op basis van een ziekmelding Als een leerling ziek is, dan is hij of zij geoorloofd afwezig. De school zal hiervan geen melding doen aan de leerplichtambtenaar, maar registreert de ziekmelding wel in de eigen administratie. Op het moment dat het ziekteverzuim bovengemiddeld is, zorgt de school ervoor dat deze leerling zo snel mogelijk in begeleiding wordt genomen door de GGD om de oorzaak te achterhalen (let op: tijdens het onderzoek kan blijken dat er geen sprake is van ziekte en kan het verzuim ongeoorloofd blijken te zijn). Gemeente en scholen kunnen eigen afspraken maken over hoe zij omgaan met het registreren, melden en aanpakken van ziekteverzuim. 1 De school brengt via het verzuimloket de leerplichtambtenaar op de hoogte van het verzuim en de achterliggende problematiek indien vermoed wordt dat het ongeoorloofd is. 4.2 Verzuim op basis van verleend verlof Vakantieverlof wegens de specifieke aard van het beroep van een van de ouders is verlof waarbij de jongere vrijgesteld wordt van geregeld schoolbezoek. Dit verlof kan slechts eenmaal per schooljaar worden toegekend voor maximaal 10 schooldagen. Ouders moeten aantonen dat zij alle schoolvakanties niet in staat zijn om een aaneengesloten periode van 14 dagen als gezin op vakantie te kunnen wegens de aard van het beroep. Het hoofd van de school geeft wel of geen toestemming. Toestemming kan nooit worden verleend in de eerste 2 weken na de zomervakantie. 4.3 Verzuim op basis van gewichtige omstandigheden De leerplichtambtenaar of het hoofd van de school kan op grond van 'gewichtige omstandigheden' (artikel 11, onder g) – een buiten de wil van verzorger/jongere gelegen omstandigheid – een tijdelijke vrijstelling voor het geregeld schoolbezoek verlenen. De ouder dient een verzoek in en toont aan welke gewichtige omstandigheden er zijn waardoor de jongere de school tijdelijk niet kan 1 M@ZL (Medische Advisering Ziekgemelde Leerling) is een effectieve methodiek voor een integrale aanpak van ziekteverzuim bij scholieren. Zie www.ggdwestbrabant.nl/mazl voor meer informatie. bezoeken. Betreft de vrijstelling maximaal 10 schooldagen gedurende een schooljaar, dan beslist het hoofd van de school. Betreft het meer dan 10 schooldagen, dan beslist de leerplichtambtenaar. 5. Vrijstelling van de inschrijvingsplicht De Leerplichtwet 1969 geeft de volgende vrijstellingsgronden van inschrijvingsplicht: Ouders/verzorgers kunnen voor 1 juli voorafgaand aan het schooljaar waarvoor de vrijstelling is bedoeld, middels een kennisgeving een beroep doen bij de leerplichtambtenaar. Indien zij voldoen aan de voorwaarden die de Leerplichtwet stelt, zijn zij van rechtswege vrijgesteld. Dit geldt voor artikel 5 sub a, b en c en 5a. Voor artikel 15 moeten ouders/verzorgers een aanvraag indienen en moet het college binnen 8 weken een besluit nemen. 6. Voortijdig schoolverlater (vsv'er) Een voortijdig schoolverlater is de jongere tussen de 12 en 23 jaar die op 1 oktober van het ene jaar was ingeschreven bij een school en die op 1 oktober van het jaar erna niet meer ingeschreven is op een school en geen startkwalificatie heeft behaald. Hierbij wordt buiten beschouwing gelaten: ``` niet bekostigde deelnemers; eerstejaars nieuwkomers: dit zijn asielzoekers/immigranten die korter dan 1 jaar in Nederland zijn;. vrijstellingen Leerplichtwet: jongeren met een vrijstelling op grond van de Leerplichtwet 1969; (voortgezet ) speciaal onderwijs met baan: jongeren die vrijgesteld zijn van de kwalificatieplicht, doordat zij het speciaal voortgezet onderwijs hebben gevolgd in de uitstroomprofielen dagbesteding of arbeid en die op 1 oktober een baan hebben van minstens 12 uur; particulier onderwijs: deelnemers die doorstromen naar niet-bekostigd, erkend onderwijs; verlate startkwalificaties: mbo-deelnemers die op 1 oktober als vsv'er zijn geteld, maar in de daaropvolgende periode tot en met 31 december alsnog een startkwalificatie halen; mbo-1 diploma met baan: deelnemers die op 1 oktober als vsv'er zijn geteld maar op dat moment een baan hebben van minstens 12 uur per week; politie- of defensieopleidingen: deelnemers die op 1 oktober als vsv'er zijn geteld maar op dat moment onderwijs volgen bij politie of Defensie. ``` 7. Verzuim van jongeren van 18-23 jaar zonder startkwalificatie ('RMC-verzuim') Er is sprake van RMC-verzuim (term gebruikt bij het verzuimloket) wanneer een leerling tussen de 18 en 23 jaar is, en: niet in het bezit is van een startkwalificatie; geen onderwijs volgt aan de school of instelling van inschrijving gedurende een aaneengesloten periode van 4 weken of langer- of een door het bevoegd gezag van de school of instelling te bepalen kortere periode; of van school of instelling is verwijderd. Scholen en instellingen zijn verplicht dit te melden bij de medewerker RMC via het verzuimloket. Tot 18 jaar kan de leerplichtambtenaar de Leerplichtwet handhaven. Boven de 18 jaar zijn er geen sancties mogelijk om jongeren naar school toe te bewegen.	0.765218	659
<urn:uuid:6ce0c442-a29f-4c5b-be1b-39ba92b0575e>	Oefening:Visualiseer je pijn. Er zijn verschillende manieren om stil te staan bij jouw eigen pijn. Naast verbale technieken zijn er ook non‐verbale technieken die je hier goed voor kunt gebruiken. In de creatieve therapie, specifiek de beeldende therapie, wordt er vaak gebruik gemaakt van visualiseren; uitbeelden. De uitnodiging is dan ook om jouw eigen pijn vorm te geven in de onderstaande ruimte (teken, schilder, knutsel, etc.). Hoe ziet jouw pijn eruit? Welke vorm heeft het? Hoe groot is het? Welke kleur heeft het? Een andere mogelijkheid is om een fotocollage te maken met afbeeldingen die voor jou, jouw pijn uitbeelden. Deze afbeeldingen kun je overal vandaan halen; een echte aanrader hierbij is Google Afbeeldingen. Vul hier het trefwoord in wat een onderdeel van jouw pijn weergeeft (v.b. eenzaamheid), en kijk of er in de zoekresultaten een afbeelding tussen zit die jouw pijn goed uitbeeld, die iets met je doet. Probeer verschillende trefwoorden uit, om zo met verschillende afbeeldingen je gehele pijn uit te drukken in deze persoonlijke fotocollage. Voorbeeldcollage	0.942036	139
<urn:uuid:fe85f006-c20b-4629-bcac-8f8f271eddc5>	Hoe werkt loondoorbetaling bij ziekte? Loondoorbetaling Als vaste medewerkers ziek worden, betaalt de werkgever hun salaris door. Wordt iemand langdurig ziek, dan krijgt de zieke werknemer maximaal twee jaar (104 weken) minstens 70% van het loon. Maar in de meeste cao's is afgesproken dat dit percentage hoger ligt, vaak is er de afspraak dat het eerste jaar het hele loon wordt doorbetaald. Terugkeer op de werkvloer Daarnaast is de werkgever verantwoordelijk voor verzuimbegeleiding van de werknemer en voor het verstrekken van toegang tot een bedrijfsarts. Bovendien is de werkgever, samen met de werknemer, verantwoordelijk voor re-integratie. Eerste en tweede spoor Re-integreren kan in eerste instantie in de oude functie of in ander werk bij hetzelfde bedrijf. Dat is het zogenaamde 'eerste spoor'. Het 'tweede spoor' is re-integratie bij een andere werkgever. Loonsanctie Als iemand twee jaar ziek is, volgt een keuring voor arbeidsongeschiktheid. Blijkt bij de keuring 'aan de WIA-poort' dat de werkgever zich de voorafgaande twee jaar onvoldoende heeft ingezet voor re-integratie (bij de zogeheten RIV-toets), dan kan er een loonsanctie volgen. Dat betekent dat de werkgever nog maximaal een jaar extra het loon moet doorbetalen van zijn zieke werknemer. Dat volgt uit de Wet Verbetering Poortwachter. Ziektewet Deze wet regelt onder andere dat mensen met een tijdelijk contract die ziek uit dienst gaan of ziek worden binnen vier weken na afloop van hun contract en sommige uitzendkrachten een ziektewetuit kering krijgen van het UWV. Werkgevers betalen daarvoor een premie of zijn eigenrisicodrager. Ook hier horen re-integratieverplichtingen bij, maar de regelgeving verschilt een beetje van de loondoor betaling omdat er bij langdurige ziekte geen dienstverband meer is bij de oud-werkgever. Verzekeren Werkgevers kunnen zich privaat verzekeren voor de kosten van loondoorbetaling. Daarnaast bieden sommige verzekeraars nu een pakket aan met arbo- en re-integratiedienstverlening. Het overgro te deel van de werkgevers is momenteel verzekerd (de verzekeringsgraad bijbedrijven met minder dan 7 werknemers is 75% en bij bedrijven tussen 7 en 15 werknemers is 85%). Wat gaat er veranderen aan dit systeem? Kleine werkgevers zijn vaak onzeker over de zaken die op hen af kunnen komen als er een werknemer uitvalt. Omdat de kans klein is dat kleine werkgevers met langdurig zieke werkne mers te maken krijgen, hebben zij hier vaak weinig ervaring mee. De kosten en verplichtingen rondom loondoorbetaling bij ziekte ervaren zij daardoor als een belemmering om mensen aan te nemen. Daarom wordt het voor hen simpeler, goedkoper en makkelijker. 1. Er komt een MKB-verzuim-ontzorg-verzekering per 1 januari 2020, waardoor kleine werkgevers optimaal ontzorgd worden. Deze verzekering vangt het financiële risico op en helpt bij de verplichtingen en taken rond de loondoorbetaling bij ziekte. 2. Er komt een tegemoetkoming voor de kosten van loondoorbetaling van in totaal 450 miljoen euro, waar met name de kleine werkgevers van profiteren. 3. Per 1 januari 2021 wordt het medisch advies van de bedrijfsarts bij de toets op re-integra tie-inspanningen (RIV-toets) leidend. Op basis van dit advies richten werkgever en werknemer het re-integratietraject in. Om te stimuleren dat het medisch advies van de bedrijfsarts en het medisch oordeel van de verzekeringsarts gebaseerd zijn op gelijke uitgangspunten investeert het kabinet tien miljoen euro in een kwaliteitsverbetering. 4. De transparantie rondom loondoorbetaling gaat verbeteren. De minister wil dat het voor kleine werkgevers helderder wordt waar UWV hen op beoordeelt bij de re-integratie van zieke werknemers (RIV-toets). Hierover gaat hij in gesprek met UWV. 5. Werkgevers krijgen meer grip op het zogenaamde 'tweede spoor'. Hierin keren zieke werknemers niet terug op de oude werkplek maar bij een andere werkgever. Werkgevers krijgen door bovenstaande maatregelen meer zekerheid over de inzet van tweede spoor en kunnen dan samen met de medewerker een plan maken. Waarbij de medewerker een grotere rol krijgt dan nu. Ook gaat de minister ruimte bieden voor experimenten tweede spoor die kunnen leiden tot meer of makkelijkere re-integratie bij een andere werkgever. 6. Minister Koolmees merkt daarnaast op dat hij ruimte ziet voor de werkgevers en werknemers om cao-afspraken te beperken waarbij de wettelijk loondoorbetalingsverplichting wordt aangevuld tot vrijwel het volledige salaris.	0.827117	435
<urn:uuid:357d30b1-f50e-4aa2-91ea-6a25c0f03a2f>	Privacyverklaring Bij Synaeda hechten we veel waarde aan uw privacy en de vertrouwelijkheid van uw gegevens. Daarom verwerken wij uw persoonsgegevens uitsluitend indien dit noodzakelijk is voor het uitvoeren van uw behandeling, de declaratie van de behandeling bij de zorgverzekeraar, of wanneer wij een wettelijke verplichting hebben om bepaalde gegevens te registreren. Als zorginstelling ontkomen we er echter niet aan om op dagelijkse basis met persoonsgegevens te werken, waaronder gevoelige informatie over uw gezondheid. Daarom willen wij zo transparant mogelijk zijn over welke gegevens wij van onze patiënten verzamelen, met wel doel, en op basis van welke grondslag. In deze privacyverklaring vindt u meer informatie over de gegevens die wij verwerken, uw rechten als patiënt en onze plichten als zorgverlener. Welke gegevens verwerken wij, en waarom? Voor de praktische uitvoering van de zorgverlening hebben wij bepaalde persoonsgegevens van u nodig. Voor het maken of verzetten van afspraken, of het aanmaken van een account voor ons digitale patiënten portaal vragen wij bijvoorbeeld om contactgegevens zoals telefoonnummer(s) en e-mailadres. Om uw behandeling uiteindelijk bij de zorgverzekeraar te kunnen indienen noteren wij ook uw NAW-gegevens, geslacht en geboortedatum in onze administratie. Om uw huisarts te informeren en om eventueel recepten uit te kunnen schrijven vragen wij ook bij welke huisarts en apotheek u momenteel staat ingeschreven. Hoewel het burgerservicenummer (BSN) geen bijzonder persoonsgegeven is, geldt hiervoor wel dat deze niet verwerkt mag worden zonder wettelijke grondslag. Op basis van de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z), Artikel 8, lid 1 zijn wij als zorginstelling echter verplicht om uw BSN op te nemen in onze administratie. Deze verplichting bestaat om persoonsverwisselingen en fraude in de zorg te voorkomen. Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) zijn wij als zorgverlener verplicht een medisch dossier bij te houden. Gedurende uw behandeling zal uw medisch dossier dan ook aangevuld worden met een breed scala aan gegevens over uw (geestelijke) gezondheid. Deze medische gegevens vallen daarbij wel onder de categorie bijzondere persoonsgegevens. Een organisatie mag geen bijzondere persoonsgegevens gebruiken, tenzij daarvoor in de wet een uitzondering is. Zoals eerder genoemd verwerken wij uw medische gegevens op basis van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), Artikel 454, lid 1. Identificatieplicht Om identiteits- of zorgfraude te voorkomen dienen zorgverleners en zorginstellingen in Nederland bovendien te voldoen aan een wettelijke identificatieplicht. Daarom verifiëren wij uw identiteit en BSN-nummer na aanmelding bij Synaeda aan de hand van een geldig identiteitsbewijs. Deze wettelijke identificatieplicht staat beschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw), Artikel 118, lid 1. Om aan te tonen dat aan deze wettelijke identificatieplicht is voldaan noteren wij het documentnummer en type identiteitsbewijs dat gebruikt is ter identificatie in onze administratie. Cookieverklaring Op de site van Synaeda en bij ons patiënten portaal zult u geen cookiemelding zijn tegengekomen. Dit komt omdat wij slechts gebruik maken van functionele en simpele analytische cookies waarbij IPadressen van bezoekers zijn geanonimiseerd. In dit geval is geen toestemming van de bezoeker nodig, waardoor wij hebben afgezien van een expliciete cookiemelding op onze site. Synaeda maakt dan ook absoluut géén gebruik van tracking cookies welke individueel surfgedrag bijhouden of een profiel opbouwen van sitebezoekers. Waarvoor vragen wij uw toestemming? Tenzij wij een duidelijke wettelijke verplichting daartoe hebben, verstrekken wij nooit (herleidbare) persoonsgegevens aan derde partijen zonder uw toestemming. Hieronder vindt u waarom en wanneer wij alsnog een bepaalde toestemming van u vragen, en hoe u deze eventueel weer in kan trekken. Volledig in lijn met artikel 7, lid 3 van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) kunt u namelijk elke gegeven toestemming te allen tijde weer intrekken. Om dit zo toegankelijk mogelijk te maken, hebben we bij Synaeda het patiënten portaal hier op ingericht. Wanneer u inlogt op ons portaal via https://synaeda.ggzportal.nl vindt u onder Dossier > Toestemming een overzicht van de gegeven toestemming, samen met de mogelijkheid om deze aan te passen. Hieronder worden deze toestemmingen kort beschreven. - Aanleveren gegevens aan SBG De Stichting Benchmark GGZ (SBG) is een kenniscentrum opgericht door de gezamenlijke Nederlandse zorgverzekeraars. Deze stichting heeft als doel de kwaliteit van de zorg in de GGZ te verbeteren door transparantie te bieden over behandeluitkomsten. De aanlevering van deze gegevens is slechts een wens van zorgverzekeraars, geen wettelijke verplichting. In lijn met de AVG staat deze toestemming daarom standaard bij nieuwe patiënten op 'Nee'. Indien u geen bezwaar heeft tegen het verstrekken van uw gegevens aan de SBG kunt u deze toestemming geven via ons portaal. - Aanleveren gegevens aan DIS Alle zorgaanbieders in de gespecialiseerde ggz en generalistische basis-ggz moeten maandelijks gegevens aanleveren aan het dbc-informatiesysteem (DIS). Dit is verplicht door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om inzicht te krijgen in wat er aan zorg wordt geleverd in Nederland. Deze verplichting staat beschreven in artikel 5 van de Regeling 'Verplichte aanlevering minimale dataset GGZ Zvw'. De DIS-aanleveringen bevatten echter uitsluitend gepseudonimiseerde gegevens. Dit houdt in dat alleen bij de zorginstelling (in dit geval Synaeda) bekend is op welke patiënt deze gegevens betrekking hebben. De NZa kan op basis van deze gepseudonimiseerde gegevens dus niet herleiden wie bij Synaeda in behandeling is. Omdat het hier een wettelijke verplichting betreft moeten wij deze toestemming standaard op 'Ja' hebben staan. De wet beschrijft echter wel de mogelijkheid voor patiënten om bezwaar te maken tegen deze gegevensverwerking, een zogenaamde 'opt-out' regeling. Wanneer u er uit oogpunt van de bescherming van uw persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft dat deze gepseudonimiseerde gegevens aan het DIS worden aangeleverd, kunt u dit aangeven door deze toestemming uit te regelen in ons portaal. - Diagnosegroep naar zorgverzekeraar Om voor uw behandeling een vergoeding te ontvangen leveren wij na afloop van de behandeling een declaratiebestand aan bij uw zorgverzekeraar. Kort samengevat staat in dit bestand wie een behandeling bij ons heeft ondergaan en hoe lang die behandeling heeft geduurd. Er staat geen inhoudelijke informatie uit uw medische dossier in deze declaratiebestanden. Daar heeft de zorgverzekeraar ook geen recht op. Wel wil de verzekeraar kunnen controleren of de in rekening gebrachte prestatie onder het verzekerde pakket valt. Voor dit doel wordt de groep waaronder uw diagnose valt meegestuurd in de declaratie naar de zorgverzekeraar. Voor het doorgeven van uw diagnosegroep vragen wij uw mondelinge toestemming tijdens het bespreken van de intakebrief met uw behandelaar. Indien u hier alsnog bezwaar tegen heeft kunt u dit aangeven bij uw behandelaar of deze toestemming intrekken via ons portaal. - Cliënt stemt in met behandelovereenkomst Tijdens het bespreken van de intakebrief met uw behandelaar zal u ook worden gewezen op de passages met onze voorwaarden rond uw behandeling, en het eventuele behandelplan. Samen kunnen deze gezien worden als uw behandelovereenkomst met Synaeda. Om de administratieve last voor u en onze behandelaren te beperken, werken wij hier met mondelinge toestemming van de patiënt, zoals toegestaan volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze toestemming kunt u intrekken via ons portaal, maar houd er rekening mee dat de behandeling dan helaas moet worden stopgezet. - Cliënt stemt in met behandeling In de intakebrief is door uw behandelaar het eventuele behandelplan besproken. Wanneer u het hier mee eens bent zal de behandelaar u vragen mondeling in te stemmen met de voorgestelde behandeling. Deze toestemming kunt u altijd intrekken via ons portaal, maar dan kan de behandeling echter niet doorgaan of zal deze worden onderbroken. - Bericht verwijzer In de meeste gevallen is de verwijzer gelijk aan de huisarts. Het kan ook zijn dat u door een andere partij, bijvoorbeeld een andere GGZ instelling of een vrijgevestigde zorgverlener in de GGZ, naar Synaeda bent doorverwezen. Wanneer u niet wilt dat wij de verwijzende partij informeren, kunt u deze toestemming uitregelen via ons portaal. - Bericht huisarts In de GGZ is het gebruikelijk om uw huisarts te informeren over de diagnose of bijvoorbeeld eventueel medicijngebruik. Bijvoorbeeld de met u doorgesproken intakebrief wordt normaliter, na uw goedkeuring, verzonden naar de huisarts. Indien u dit liever niet heeft, bestaat de mogelijkheid om hier bezwaar tegen te maken. U kunt dit aangeven bij uw behandelaar of deze toestemming uitregelen in ons portaal. - Cliënt akkoord met ontvangst op postadres Dankzij digitalisering en ons patiënten portaal wordt in de praktijk momenteel nog maar weinig per post verstuurd. In het uitzonderlijke geval dat wij alsnog iets per post naar u moeten verzenden kan het voorkomen dat u liever niet heeft dat in documenten aangaande uw behandeling bij u thuis bezorgd worden. In dat geval kunt u deze toestemming intrekken in ons portaal. Wat doen wij verder met uw gegevens? Wetenschappelijk onderzoek Bij Synaeda wordt ook wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd, ter bevordering van de wetenschap of voor de ontwikkeling en verbetering van behandelmethodes. Geanonimiseerde gegevens over behandelingen kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. Bij geanonimiseerde gegevens gaat het uitsluitend om data die niet voorzien zijn van herleidbare persoonsgegevens. Bij geanonimiseerde data is absoluut niet te achterhalen op wie de gegevens betrekking hebben. Op deze gegevens is de Algemene Verordening Gegevensbescherming dan ook niet van toepassing. In enkele gevallen kan gebruik gemaakt worden van gepseudonimiseerde gegevens. Hierbij zijn de persoonsgegevens dusdanig bewerkt dat niet duidelijk is op welke personen de gegevens betrekking hebben. Alleen met behulp van aanvullende sleutelgegevens, waarvan alleen Synaeda in het bezit is, is het mogelijk om de bron te herleiden. Indien u bezwaar heeft tegen het gebruik van uw gepseudonimiseerde gegevens kunt u gebruik maken van een opt-out mogelijkheid. Hiervoor dient u de eerder beschreven toestemming voor 'Aanleveren gegevens aan DIS' in te trekken via het Synaeda portaal. Wanneer wij niet-geanonimiseerde gegevens willen gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek zult u vooraf expliciet gevraagd worden om schriftelijk toestemming te verlenen voor het gebruik van uw gegevens voor het betreffende onderzoek. Bewaartermijn Conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), Artikel 454, lid 3 bewaart Synaeda medische dossiers voor een periode van 15 jaar, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Contactgegevens Heeft u vragen of opmerkingen over de inhoud van deze privacyverklaring? Of bent u niet tevreden over de wijze waarop Synaeda met uw gegevens is omgegaan? Neem dan contact op met onze Functionaris Gegevensbescherming; Functionaris Gegevensbescherming Synaeda Erwin Pol E-mail: [email protected] Tel: 058-8200333	0.990054	638
<urn:uuid:905b65a4-b1d4-43b4-bbb5-f7056c9c3712>	Geschreven door Martine maandag, 01 november 2010 14:52 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 19:19 * Grote klis (Arctium Lappa L.) Familie > Wilde Planten > Composietenfamilie Historiek In de vroeg-Europese steden was de Grote Klis altijd al een klassieke bloedzuiveraar en het favoriete geneesmiddel als het ging om het verbeteren van de huid. Zo zou b.v. ook de Franse koning Hendrik III van een huidinfectie genezen zijn door de plant. Grote klis (Arctium Lappa L.) Geschreven door Martine maandag, 01 november 2010 14:52 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 19:19 Met de kolonisten is de Grote Klis verhuisd naar de Nieuwe Wereld, daar worden de wortels van de klis tot op de dag van vandaag als thee verwerkt om een grauwe gelaatskleur te verbeteren. Zowel om het lichaam te ontgiften als bij rituelen werd kliswortel an bij de indianen gebruikt. Net als de Europeanen, waren ook de Chinezen helemaal weg van de plant. Zij raadden het gebruik ervan aan voor zowat elk type huid probleem: kanker, verharding en tumoren van de borst, klieren, darmen, knieën, lippen, tong, lever, sinussen, maag of baarmoeder, zweren, glandulaire en witte tumoren, lepra, prurigo, psoriasis, abcessen, acne, likdoorns, wratten, en schilferige huid. De Chinezen waren al van mening dat niet alleen de huid maar ook de klieren onder de huid aangepakt werden door de klis. Dit is opmerkelijk, omdat we b.v. nu pas weten dat Acne wordt veroorzaakt door besmette talgklieren. Ook in de Indische Ayurveda roemt men de grote klis om zijn bloed- en lymfezuiverende eigenschappen met dus een sterk positieve invloed op de conditie van de huid. Hildegarde von Bingen zou grote klit aangewend hebben bij tumoren. Dodoens formuleerde het zo: "Met ouden wijn ghedroncken eest goet teghen alle beten en steken van alle fenijnnighe ghedierten. Die bladeren ghestoten met sout, zijn seer goet op den beet oft steeck van slanghen, verwoede honden ende andere fenijnnighe ghedierten. Die groene bladeren ghestooten ende met wit van den eye ghemenght heylen verbrantheyt ende zijn goet op alle oude ulceratien gheleyt." Culpeper (17 de eeuw) beval de bladeren aan bij zenuwinzinking, de op wijn getrokken zaden Grote klis (Arctium Lappa L.) Geschreven door Martine maandag, 01 november 2010 14:52 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 19:19 bij ischias, de wortel bij tering (tuberculose). Doorheen de volksgeneeskunde waren de belangrijkste toepassingen: ontsmettend, leverstimulerend, diuretisch en vochtafdrijvend bij huidproblemen (eczema, schilferende huidziekten, schimmelinfecties), gewrichtsklachten en urinewegontstekingen. Een reinigend en versterkend kruidenbitter op basis van kliswortel en paardebloem werd lang in Noord-Engeland gedronken. Grote klit kreeg ook de naam "hoofdzeerkruid" omdat het vaak met succes werd aangewend bij hoofdzeer of favus, een schimmelinfectie van de hoofdhuid. Grote klit is een onderdeel van de alternatieve antikanker remedies als "Essiac" en de "Hoxsey-formule", dit evenwel zonder ondersteunende studies. Van bepaalde componenten als "arctigenine" kan in vitro een anti-mutageen en anti-tumorale werking aangetoond worden! De hakerige zaadbollen van de klis, die blijven hangen aan dierenhuid en mensenhaar en kleren waren de inspiratie voor de industriële klittenband, zeg maar de Velcro... Dat de klis aan het haar bleef hangen heeft Plinius waarschijnlijk ertoe gebracht te beweren dat Klis als kruid voor het haar bruikbaar is. De afkomst van de naam Arctium lappa is maar vaag. Arctium zou komen van het Griekse "arcteiion", ontstaan uit arctos, beer, waarschijnlijke omwille van het ruige uiterlijk van de plant. De naam klis zelf komt van het oud-germaanse 'kli' en het latijns "glus" dat kleven of aan mekaar hangen betekent. "Lappa" komt van het latijnse woord voor grijpen, "lappare", wijzend op de kleverige eigenschap van de hoofdjes. Geschreven door Martine Plantenprofiel - Tweejarige of kortlevende, winterharde, stevige plant die tot 2m hoog wordt. - De wortel kan tot meer dan 1m lang worden. - Ze heeft een harde, diepe, vlezige, bitterzoete penwortel met bruine overlangs gerimpelde schors en wit vlees. - Forse vertakte en gegroefde stengel - Op het einde van de vertakkingen draagt de stengel bolvormige, distelachtige bloemhoofden. Deze bestaan uit roze tot purperrode buisbloempjes met 5 bloemblaadjes. - Onderaan grote ovale, gesteelde, bijna hartvormige grondbladeren (soms meer dan 30 cm), die van boven groen en onderaan grijswit en fluweelachtig behaard zijn. Hogerop zijn de stengelbladeren kleiner en eerder zittend. - De bruinrode tot zwarte platte dopvruchten die erop volgen hebben een zaadpluis met meerdere rijen haren. Ze zijn omgeven door smalle, groene schutblaadjes die aan het eind een kromme top hebben. Omdat ze hierdoor in de vacht van dieren blijven "klitten", worden de zaden over grote afstanden verspreid. Bloeitijd juli - augustus Voorkomen - Inheems in gematigd Azië, nu ook algemeen verspreid in de gematigde zones van Europa en Noord-Amerika. - Verdraagt zoute omstandigheden. - Houdt van een vochtige, nitraatrijke bodem in de zon of lichte schaduw en dit in een gematigd klimaat. Vindt men net als de brandnetel daar waar de mens bemest en composteert. Vooral aan te treffen in de nabijheid van huizen en akkers, op ruïnes, wegbermen, braakliggende gronden, open plekken in het bos, aan bosranden. Gebruikte delen Vooral de wortel - Radix Bardanae (zie de Franse benaming "Grande Bardane"), vooral van de tweejarige plant, in de herfst geoogst. Minder de Folia Bardanae of bladeren, verzameld in de bloeitijd. Zelden de zaden of Semen Bardanae. Inhoudsstoffen - koolhydraten (vooral in de wortel tot 69%): inuline (45 à 60%): een fructaan en mucopolysacchariden (slijmstoffen): xyloglucanen - polyacetylenen - fenolzuren (2 à 3%): koffiezuur, chlorogeenzuur en andere - bitterstoffen (sesquiterpeenlactonen: arctiopicrine = bitterglycoside in het blad) - lignanen en dilignanen: arctigenine - fytosterolen: beta-sitosterol en stigmasterol - sporen etherische olie - verder nog: costuszuren; organische zuren (azijnzuur, boterzuur, melkzuur...); looistoffen; flavonoïde glucosiden; K-, Ca- en Mg-zouten; Fe, Mn, S, Si, Cu, Cr, Co,F, Fe, Se, Na, Zn, ea - vitamines: beta-caroteen, vit C, B1, B2, B3, B6, B12, biotine en E - niet vluchtige vette olie (0,4 à 0,8%) met als vetzuren: linolzuur, linoleenzuur, oleïnezuur, palmitinezuur (vnml in de zaden) - aminozuren: alanine, arginine, aspagarinezuur, cystine, glutaminezuur, glycine, histidine, isoleucine, lysine, methionine, fenylalanine, proline, serine en andere Werking Grote klis (Arctium Lappa L.) Geschreven door Martine maandag, 01 november 2010 14:52 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 19:19 INWENDIG: - infectiewerend op de huid: antibacterieel (oa tegen staphylococcus en streptococcus) en schimmelwerend (door de polyacetylenen en de lignanen) - stimuleert de haargroei - regelt de talgproductie van de huid (oa door de fytosterolen); verzachtend (door oa de slijmstoffen) - mild vochtafdrijvend, zweetdrijvend, lymfedrainerend, urinezuurdrijvend; bloedzuiverend en ontgiftend, huiddraineur (vnml door de fenolzuren) - galvormend, levertonicum en leverbeschermend (door de fenolzuren en de sesquiterpeenlactonen) - helpt nierstenen voorkomen - cholesterolverlagend (door de fytosterolen) - licht bloedsuikerverlagend - eetlustopwekkend, windverdrijvend, mild laxerend - herstelt de darmflora (door het inuline als voedingsbodem van de goede darmflora) antivirale werking: in vitro tegen HIV - antibacterieel: in vitro tegen verschillende gram + en gram - microben en ook een - antimutageen; antitumuraal (cytostatische activiteit tegen bepaalde kankercellen) - stimuleert de baarmoeder UITWENDIG: - infectiewerend, ontsmettend - verzachtend - huidreinigend, talgafscheiding regulerend Cosmetisch: - plantensap of haarwaters en haaroliën op basis van Grote Klit worden gebruikt ter bevordering van de haargroei en tegen vette haren - een bladaftreksel of wortelafkooksel wordt gebruikt als huidreinigende lotion bij acné, meeeters en vette huid of als haarspoeling tegen roos Recepten: Grote klis (Arctium Lappa L.) Geschreven door Martine maandag, 01 november 2010 14:52 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 19:19 - Kompres bij artritis: fijngeprakte bladeren op mousseline aanbrengen en dit op de aangedane plek plaatsen, goed bij acute gewrichtspijn. - Kompres bij aambeien en melkkorst: in een pannetje een handvol verse, gewassen en vervolgens gedroogde bladeren koken in wat melk wanneer de vloeistof is verdampt, de bladeren op verbandgaas aanbrengen op de aandoening. - Aftreksel tegen haaruitval: snij 10 gr Kliswortel in stukjes en kook dit in weinig water, wanneer de wortel zacht genoeg is om te prakken, hiervan een papje maken en hiermee dagelijks de hoofdhuid masseren. - Urinedrijvende thee: 30 gr Klitwortel op drie kopjes kokend water. Een half uur laten trekken. Zeven en in tweeën verdeeld over de dag drinken. - Bloedzuiverend infuus: de volgende kruiden fijnsnijden, mengen en in een glazen pot bewaren: - Kompres bij steenpuisten: een lepel gehakte Klitwortel koken in een kopje water. Wanneer de vloeistof verdampt is het kompres aan brengen op de aandoening, dit schenkt onmiddellijk verlichting om het kwartier vernieuwen en een nieuw lapje gebruiken. 60 gr Klitwortel 25 gr Zoethout, 50 gr Paardenbloem, 40 gr Kweekgras, 20 gr Cichoreiwortel Een lepel van dit mengsel op een kopje kokend water ongezoet 's ochtends drinken. Overige: Bij tuberculose; griep; zou ook bij gonorroe en syfilis helpen. Verwijderd zware metalen uit het lichaam. Brengt de hormoonspiegel in balans, zou een positief effect bij endometriose hebben. Culinair: Bij de Japanners en in macrobiotische middens wordt een gecultiveerde culinaire variëteit van de klis, de "GOBO" met een op pastinaak gelijkende wortel, gebruikt. - deze wortel kan rauw gegeten worden vooral als hij nog jong en mild van smaak is - de geschraapte stelen van de jonge bladeren worden als bleekselder of asperges klaargemaakt, eventueel met gesmolten boter te serveren - gekookt gegeten (zoals wortels) of toegevoegd aan roerbakgerechten - het blad fijngehakt door salades gemengd - het blad kan als spinazie bereid worden - de stelen kunnen geconfijt worden Polen, Bulgarije, Hongarije, en de landen van voormalig Joegoslavië zijn de topleveranciers van Geschreven door Martine maandag, 01 november 2010 14:52 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 19:19 kliswortel! Indicaties INWENDIG: - zweren; abcessen (huid, tanden, keel); furonkels (steenpuisten); staphylococceninfecties; schimmelinfecties van de huid; impetige; erysepilas (wondroos); hordeolum (strontjes); natte en etterige huidaandoeningen; acné (meeëters en puisten); vette gezichtshuid; eczeem (nat en droog); psoriasis; schilferende huidaandoeningen; dermatitis; droge en schrale huid; jeuk; kloven; vet haar; roos en haaruitval - ter preventie van: blaasontsteking, nierstenen - artritis en artrose (reumatische aandoeningen); jicht; ischias - voorjaarskuren, ontgiftingskuren, vergiftiging met zware metalen galwegaandoeningen, verhoogd cholesterol, gebrekkige eetlust, chronische constipatie - leverontsteking, leverzwelling, slechte of onvoldoende leverwerking, - ouderdomsdiabetes, verhoogde bloedsuiker - adjuvans bij infecties van de bovenste luchtwegen en van de longen; adjuvans bij tumoren - verstoorde darmflora UITWENDIG: - alle mogelijke huidaandoeningen (zie boven) - brandwonden - insectebeten - spataderzweren Contra-indicaties Niet gebruiken in hoge dosis tijdens de zwangerschap vanwege een mogelijk Geschreven door Martine maandag, 01 november 2010 14:52 - Laatst aangepast woensdag, 12 januari 2011 19:19 baarmoederstimulerend effect en niet tijdens het zogen (wegens een gebrek aan studie). Niet geven aan kinderen onder de 3 jaar. Bijwerkingen - Grote klis geeft geen toxische bijwerkingen bij de aangegeven dagelijkse dosis, maar deze wordt het best geleidelijk opgevoerd wegens de sterke ontgifting (hierdoor kunnen de huidaandoeningen tijdelijk eerst verslechteren met hoofdpijn en een slechte smaak in de mond) - de enige gevallen van toxiciteit waren door de preparaten waarin de wortel van de wolfskers (Atropa Belladonna) aanwezig was, de wortels lijken op elkaar! - in zeer zeldzame gevallen wordt contactallergie aangegeven bij uitwendige toepassing - bij ratten die gedurende enkele maanden 33% kliswortel in hun dieet kregen, werd geen toxiciteit vastgesteld - bij een labiele bloedsuiker steeds opletten want de plant kan het suikergehalte in het bloed doen dalen - de wortel dient goed bewaard (donker, droog en afgesloten) te worden wegens gevoeligheid aan oxidatieve processen Let op! Er wordt gewaarschuwd tegen langdurig inwendig gebruik, het zou het zwakke spijsverteringskanaal kunnen aantasten, verder niet gebruiken bij een zwakke maag en bij ernstige lever - en galklachten. Interacties Er zijn in theorie interacties mogelijk met: - bloedsuikerverlagende medicatie en met insuline (soms moeten deze doses aangepast worden) - medicijnen tegen hartritmestoornissen, hartglycosiden zoals digoxine, diuretica, theophylinederivaten (anti-astmamedicijnen) wegens een diuretisch effect zou de electrolytenbalans verstoord kunnen geraken Doseringen Inwendig: De aangewezen dagelijkse dosering: 2 à 6 gr gedroogde wortel per dag - moedertinctuur: dosis geleidelijk opbouwen tot 3x 50 dr /dag - wortelpoeder: 2 à 4 gr per dag, of tot 3x per dag een mespunt innemen - afkooksel van de wortel: bij huidaandoeningen, ter ondersteuning van de lever en/of als diureticum: 3 gr per tas water, 3x /dag; bij jicht: 40 gr per L water, 5 min laten koken, en 1 L tussen de maaltijden drinken per dag - fijngemalen (onder lage temperatuur) totaalpoeder, gestandaardiseerd op 20% inuline: 3x daags 1 capsule à 350 mg voor de maaltijd in te nemen met een glas water, mag opgevoerd worden naar 5 capsules per dag - nebulisaat (1:4): 3x /dag 50 à 100 mg - wortelextract, gestandaardiseerd op 30% inuline: 3x /dag 270 à 540 mg tot een max van 3000mg - vloeibaar extract (1:1, in 25% alcohol): bij levercongestie: tot 4 à 5 klps per dag - afkooksel van het gekneusde kruid als dompelbad: bij zweren, eczeem: 1 spl gekneusd kruid op 1/2 L water - afkooksel van het gekneusde kruid: bij zweren, ter bloedzuivering, lever en galblaas aandoeningen, ouderdomsdiabetes: 1 thlp gekneusd kruid per kopje water, 3x /dag - zaden: diuretisch: infuus van 4 à 6 gr Uitwendig: - afkooksel van de wortel, lokaal bij acné, eczeem en vette huid: 30 à 60 gr op 1L water, de wortel eerst in koud water laten trekken gedurende een uur en dan laten opkoken (voor de slijmstoffen) - fijngestampte bladeren als wondpap bij huidaandoeningen en jicht - lotion inwrijven bij haaruitval: 60 gr fijngesneden wortels in 1/2 L water, koken, afkoelen, zeven, 150 ml ethanol van 90% toevoegen - maceraat van de bladeren in olijfolie: bij beenzweren 10 / 11 Geschreven door Martine Synergie Hier enkele kruiden die met de klis kunnen gebruikt worden: - met de grote brandnetel (Urtica Dioica, kruid) en driekleurig viooltje (viola tricolor): bij diverse huidaandoeningen - met paardebloem (Taraxacum Officinale, blad en wortel): bij huidaandoeningen, bij voorjaars- en ontgiftingskuren, bij reumatische aandoeningen en bij onvoldoende urineproductie - met heermoes (Equisetum Arvense, kruid): bij vette gelaatshuid en vette haren, ter verbetering van de conditie van de huid, ter versterking van de huid Literatuurlijst en Referenties * Top 11 / 11	0.982785	2,093
<urn:uuid:2e8de54d-b748-4ddf-8798-2134c5d0d1ac>	BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BUPROPHAR 200 mg OMHULDE TABLETTEN BUPROPHAR 400 mg OMHULDE TABLETTEN ibuprofen Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie in voor u. Gebruik dit geneesmiddel altijd precies zoals beschreven in deze bijsluiter of zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld. Dit geneesmiddel kunt u zonder recept krijgen. Maar gebruik het wel zorgvuldig, dan bereikt u het beste resultaat. * Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem later weer nodig. * Wordt uw klacht niet minder, of wordt hij zelfs erger? Neem dan contact op met uw arts. * Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. * Krijgt u last van een van de bijwerkingen die in punt 4 staan? Of krijgt u een bijwerking die niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. INHOUD VAN DEZE BIJSLUITER: 1. Wat is Buprophar en waarvoor wordt dit middel gebruikt? 2. Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn? 3. Hoe gebruikt u dit middel? 4. Mogelijke bijwerkingen 5. Hoe bewaart u dit middel? 6. Inhoud van de verpakking en overige informatie 1. Wat is Buprophar en waarvoor wordt dit middel gebruikt? Geneesmiddelengroep Buprophar is een geneesmiddel tegen lichte tot matige pijn en koorts. Therapeutische indicaties Ibuprofen wordt toegepast bij de behandeling van de verschijnselen van lichte tot matige pijn en koorts. 2. Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn? Wanneer mag u dit middel NIET gebruiken? * U bent allergisch voor één van de stoffen die in dit geneesmiddel zitten of voor andere niet steroïdale anti-inflammatoire producten. Deze stoffen kunt u vinden onder punt 6. * Als u in het verleden reacties vertoonde na inname van acetylsalicylzuur (aspirine) of andere, niet-steroïdale anti-inflammatoire producten zoals vernauwing van de luchtwegen, astmaaanval, zwelling van het neusslijmvlies of huidreacties. * Als u lijdt aan of in het verleden heeft geleden aan een maag- of darmbloeding of perforatie na inname van anti-inflammatoire producten. * Als u een actieve of een zich herhalende maagzweer of maagbloedingen heeft of gehad heeft. * Als u lijdt aan ernstige nier-, hart- en/of leveraandoeningen. * Als u bepaalde ziekten van het immuunsysteem heeft (systemische lupus erythematodes en andere collageenaandoeningen). * Vanaf het begin van de zesde maand van de zwangerschap (zie ook rubriek ″Zwangerschap , borstvoeding en vruchtbaarheid″). Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel? * Als u bepaalde ziekten van het immuunsysteem heeft (systemische lupus erythematodes en andere collageenaandoeningen). * Als u maag- en darmproblemen of chronische ontstekingen van de darm (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn) heeft. Deze ziekten kunnen verergeren. * Als u lijdt aan hoge bloeddruk of hartfalen en ook bij een verminderde functie van de nieren en de lever. * Als u al allergische reacties heeft gehad (vb. huidreacties) op andere geneesmiddelen, indien u lijdt aan astma, hooikoorts, neuspoliepen en, in geval van langdurige slijmvliesontstekingen of ziekten die leiden tot vernauwing van de luchtwegen. In al deze gevallen is de kans op een overgevoeligheidsreactie groter. * Als u uitdrogingsverschijnselen vertoont. Zorg ervoor dat u voldoende drinkt. * Als u een heelkundige ingreep heeft ondergaan. Speciaal medisch toezicht is nodig wanneer Buprophar gebruikt wordt onmiddellijk na een belangrijke heelkundige ingreep. * De kans op bijwerkingen wordt geminimaliseerd door de laagste doeltreffende dosis gedurende de kortst mogelijke tijd te gebruiken. * Bespreek uw behandeling met uw arts of apotheker voordat u dit middel inneemt als u: o hartproblemen heeft, inclusief hartfalen, angina (pijn op de borst), of als u een hartaanval, een bypass-operatie, perifere arteriële ziekte (slechte circulatie in benen of voeten als gevolg van nauwe of geblokkeerde aders) of een beroerte (inclusief 'miniberoerte' of transiënte ischemische attack 'TIA') heeft gehad. o hoge bloeddruk, diabetes of hoog cholesterol heeft, een familiegeschiedenis met hartproblemen of beroerte heeft, of als u rookt. Het risico neemt toe naarmate de ingenomen dosis hoger is en het geneesmiddel langer gebruikt wordt. Gebruik niet meer dan de voorgeschreven aanbevolen dosis en niet langer dan de aanbevolen duur van de behandeling. * Als u de volgende geneesmiddelen neemt: ontstekingsremmers/pijnstillers zoals ibuprofen kunnen in verband worden gebracht met een klein verhoogd risico op hartaanval of beroerte, met name bij hoge doses. U mag de aanbevolen dosis of duur van de behandeling niet overschrijden. * Bij langdurig gebruik van hoge doses voor aandoeningen die niet in deze bijsluiter vermeld staan, kan hoofdpijn ontstaan. Deze hoofdpijn dient niet behandeld te worden met nog hogere doses. * Bij langdurig gebruik van Buprophar is een opvolging van nieren, lever en bloedbeeld nodig. * Bij langdurig gebruik is bijzondere aandacht vereist voor de nierfunctie. Over het algemeen kan dagelijks gebruik van pijnstillers, met name de combinatie van verschillende pijnstillers, leiden tot blijvende schade met risico op nierfalen (analgetische nefropathie). * Het gebruik van Buprophar kan de vruchtbaarheid schaden en is niet aangewezen bij vrouwen die trachten zwanger te worden. * Bij oudere mensen kunnen bijwerkingen met ontstekingsremmende geneesmiddelen vaker optreden, voornamelijk maagdarmbloedingen en perforatie. * Bij een voorgeschiedenis van maagdarmaandoeningen, vooral bij oudere mensen, is het aangewezen bij het optreden van alle ongewone buikpijn (vooral maagdarmbloeding) een arts te consulteren vooral bij het begin van de behandeling. * Maagdarmbloeding, maagzweer of perforatie kunnen voorkomen en worden niet noodzakelijk voorafgegaan van waarschuwingstekenen of beperken zich niet tot patiënten met een voorgeschiedenis van dergelijke aandoeningen. De behandeling dient onmiddellijk gestopt te worden. * Bij het ontstaan van huiduitslag, slijmvliesletsels of enig ander teken van overgevoeligheid moet de behandeling gestopt worden. * Het gebruik van Buprophar bij varicella (waterpokken) dient vermeden te worden. * Als u nog andere geneesmiddelen neemt, gelieve ook de rubriek ″Inname met andere geneesmiddelen″ te lezen. * Gelieve ook de rubriek ″Buprophar bevat sucrose″ te lezen. Indien de klachten aanhouden, veranderen of terugkeren, de arts raadplegen. Raadpleeg uw arts als één van de bovenstaande waarschuwingen op u van toepassing is, of dat in het verleden is geweest. Gebruikt u nog andere geneesmiddelen? Buprophar kan invloed hebben op of beïnvloed worden door andere medicijnen. Bijvoorbeeld: * bloedverdunners (dat zijn middelen die bloedstolling voorkomen, bijv. aspirine/acetylsalicylzuur, warfarine, ticlopidine) * bloeddrukverlagers (ACE-remmers zoals captopril, bèta-blokkers zoals atenolol, angiotensine-II receptor-antagonisten, zoals losartan). Enkele andere geneesmiddelen kunnen ook invloed hebben op, of beïnvloed worden door, de behandeling met Buprophar. Raadpleeg daarom altijd uw arts of apotheker voordat u Buprophar in combinatie met andere medicijnen gebruikt. Gebruikt u naast Buprophar nog andere geneesmiddelen, of heeft u dat kort geleden gedaan of bestaat de mogelijkheid dat u in de nabije toekomst andere geneesmiddelen gaat innemen? Vertel dat dan uw arts of apotheker. Dat geldt ook voor geneesmiddelen waar u geen voorschrift voor nodig heeft. Waarop moet u letten met eten en drinken? Het is aangeraden Buprophar tijdens of na de maaltijd in te nemen. Het is eveneens belangrijk voldoende te drinken. Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid Zwangerschap Het gebruik van Buprophar kan de vruchtbaarheid schaden en is niet aangewezen bij vrouwen die trachten zwanger te worden. Raadpleeg tijdens de eerste 6 maanden van de zwangerschap een arts alvorens Buprophar te gebruiken. Tijdens de laatste 3 maanden van de zwangerschap mag Buprophar niet meer gebruikt worden wegens een verhoogd risico op verwikkelingen voor moeder en kind tijdens de geboorte. Borstvoeding Het werkzaam bestanddeel ibuprofen wordt in zeer geringe concentraties opgenomen in de moedermelk. Aangezien tot nu toe geen nadelige gevolgen voor de zuigeling bekend zijn, kan het kortstondig gebruikt worden, in de aanbevolen dosis voor de behandeling van pijn en koorts. Neem in dit geval Buprophar best in juist na de borstvoeding. Bent u zwanger, denkt u zwanger te zijn, wilt u zwanger worden of geeft u borstvoeding? Neem dan contact op met uw arts of apotheker voordat u geneesmiddelen gebruikt. Rijvaardigheid en het gebruik van machines Voorzichtigheid is aanbevolen aangezien slaperigheid of lichte duizeligheid zich kunnen voordoen. Buprophar bevat sucrose. Indien uw arts u heeft meegedeeld dat u bepaalde suikers niet verdraagt, neem dan contact op met uw arts voordat u dit geneesmiddel inneemt. 3. Hoe gebruikt u dit middel? Dosering en wijze van gebruik Dosering Gebruik dit middel altijd precies zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld. Twijfelt u over het juiste gebruik? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. Indien gebruik gemaakt wordt van de laagste effectieve dosering, gedurende een zo kort mogelijke periode die nodig is om de symptomen te bestrijden, kunnen bijwerkingen tot een minimum beperkt blijven. Gebruik bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: 200 tot 400 mg drie maal per dag (in geen geval de dosis van 1200 mg per dag overschrijden). Ouderen: Een aanpassing van de dosis is niet nodig. Gebruik bij kinderen van 6 maand tot 12 jaar: 20 tot 30 mg/kg/dag. Als u merkt dat Buprophar te sterk of juist te weinig werkt, raadpleeg dan uw arts of apotheker. Wijze van gebruik Buprophar wordt tijdens of na de maaltijd ingenomen. Het is eveneens belangrijk om voldoende te drinken. Heeft u te veel van dit middel ingenomen? Wanneer u te veel van Buprophar heeft ingenomen, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts, apotheker of het Antigifcentrum (070/245.245). Bij overdosering kunnen volgende symptomen waargenomen worden: * gastro-intestinaal: misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, diarree, maagdarmbloeding. * CZS: initieel agitatie, hoofdpijn, duizeligheid, nystagmus, myosis, oorsuizen (tinnitus), in ernstige gevallen convulsies, coma. * renaal: vermindering van de renale perfusie en glomerulaire filtratie wat nierinsufficiëntie als gevolg kan hebben. * stofwisseling: acidose, hypoprothrombinemie, hyperkaliëmie. * respiratoir: apneu. * leveraantasting. Er is geen specifieke behandeling nodig als de ingenomen dosis bij kinderen lager is dan 100 mg/kg. Bij doses van meer dan 200 mg/kg is bewaking (in het ziekenhuis) nodig tot de eventuele symptomen verdwenen zijn. Het gebruik van ipeca en toediening van actieve kool worden aanbevolen. Inname van doses, hoger dan 400 mg/kg, kunnen leiden tot een ernstige intoxicatie bij kinderen, met coma, metabole acidose en convulsies. Hospitalisatie is noodzakelijk. Bij volwassenen is hospitalisatie aangewezen bij doses, hoger dan 7 tot 10 g, of in geval van ernstige gastro-intestinale symptomen. Verder dient een symptomatische behandeling toegepast te worden. Bent u vergeten dit middel in te nemen? Wanneer u een dosis gemist hebt, neem dan zo snel mogelijk deze dosis alsnog in. Als het echter bijna tijd is voor de volgende dosis, sla dan de gemiste dosis over en ga verder met uw normale doseringsschema. Neem geen dubbele dosis om een vergeten dosis in te halen. Raadpleeg bij twijfel uw arts of apotheker. Als u stopt met het gebruik van dit middel Gebruik Buprophar steeds volgens de instructies van uw arts. Heeft u nog andere vragen over het gebruik van dit geneesmiddel? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. 4. Mogelijke bijwerkingen Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maagdarmklachten. Maagzweer, perforatie of maagdarmbloedingen, vooral bij bejaarden. Braakneigingen, braken, diarree, winderigheid, constipatie, verteringsstoornissen, buikpijn, bloed in de stoelgang, bloedbraken, verergering van ontsteking van de dikke darm, en van de ziekte van Crohn werden gemeld na inname van ontstekingsremmers. Minder frequent werd maagontsteking vastgesteld. Volgende bijwerkingen kunnen optreden: * overgevoeligheidsreacties aan ibuprofen die gepaard gaan met huiduitslag en jeuk. * sterke overgevoeligheidsreacties. Tekenen hiervan kunnen zijn: opgezwollen gezicht, tong en strottenhoofd, kortademigheid, versnelde hartslag, bloeddrukverlaging of ernstige shocktoestand. Bij het optreden van deze symptomen, die al bij het eerste gebruik kunnen voorkomen, is onmiddellijke hulp van een arts noodzakelijk. * maagpijn, misselijkheid, pijn in de bovenbuik, maagzuur, gestoorde spijsvertering, diarree, verstopping, braken, opgezwollen gevoel, winderigheid, verminderde eetlust, ulceratieve stomatitis (ontsteking van het mondslijmvlies gepaard gaande met zweervorming). In zeldzame gevallen en afhankelijk van de ingenomen dosis kunnen volgende bijwerkingen optreden: maagdarmzweer, bloed in de ontlasting of maag-darmbloedingen, ontsteking van alvleesklier en maag-darmstelsel, problemen met de lever (levernecrose) en geelzucht. * aandoeningen aan de nieren zoals een plotse onvoldoende werking van de nieren bij personen met een verminderde nierfunctie, vermeerderde urinelozing, blaasontsteking en bloedwateren. * duizeligheid, hoofdpijn, zenuwachtigheid, slapeloos- en lusteloosheid, depressie, verwarring, hallucinatie (wanen) slaperigheid, stuipen en kiemvrije hersenvliesontsteking. * ernstige huidreacties zoals huiduitslag met rode verkleuring en blaasvorming (vb. erythema exsudativum multiforme). Uitzonderlijk ontstaan ernstige huidinfecties en complicaties van de zachte weefsels tijdens varicella (waterpokken). Blaasvormige huidreactie. Ook Stevens Johnson syndroom en toxisch epidermale necrolyse. * aandoeningen door veranderingen in het bloed en bloedarmoede. Thrombocytopenie (tekort aan bloedplaatjes), neutropenie (tekort aan bepaalde witte bloedcellen), agranulocytose (tekort aan bepaalde witte bloedcellen), aplastische anemie (vorm van bloedarmoede), hemolytische anemie (vorm van bloedarmoede). * hoge bloeddruk, invloed op het hart en vochtophoping werden vastgesteld bij een behandeling met anti-inflammatoire producten. Geneesmiddelen zoals Buprophar kunnen in verband worden gebracht met een klein toegenomen risico op een hartaanval (″hartinfarct″) of beroerte. * bemoeilijkte ademhaling en uitzonderlijk kan ook een astma-aanval voorkomen. * rode huiduitslag, jeuk, netelroos, haaruitval, afschilferende huidontsteking en zonnelichtgevoeligheid. * verergering van astma. * oorsuizen, gehoorverlies, ″lui oog″ (troebel en/of verminderd zicht, donkere vlekken en/of veranderingen in kleurwaarnemingen). Droge ogen en mond, neusverkoudheid en tandvleesabces. * oedeem (vochtophoping). Bovengenoemde verschijnselen verdwijnen doorgaans snel na het stoppen van de inname van ibuprofen. Het melden van bijwerkingen Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts of apotheker. Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks melden via het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/40 - B1060 Brussel - Website: www.fagg.be - e-mail: [email protected]. Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid 5. Hoe bewaart u dit middel? Buiten het zicht en bereik van kinderen houden. Bewaren bij kamertemperatuur (15°C–25°C). Uiterste gebruiksdatum Gebruik dit middel niet meer na de uiterste houdbaarheidsdatum. Die is te vinden op de verpakking ″EXP″. Daar staat een maand en een jaar. De laatste dag van die maand is de uiterste houdbaarheidsdatum. 6. Inhoud van de verpakking en overige informatie Welke stoffen zitten er in dit middel? * De werkzame stof in dit middel is ibuprofen. Elke omhulde tablet bevat 200 of 400 mg ibuprofen. * De andere stoffen in dit middel zijn: maïszetmeel - gepregelatineerd zetmeel - watervrij colloïdaal silica - stearinezuur - sucrose - polyethyleen glycol 6000 - povidone - perfectamyl gel 45 - polysorbaat 80 - talk - calciumcarbonaat - titanium dioxide - erythrosine rood E127 carnauba was. Hoe ziet Buprophar eruit en hoeveel zit er in een verpakking? * Omhulde tabletten – oraal gebruik. * Blisterverpakking bevattende 30 omhulde tabletten. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen en fabrikant Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Teva Pharma Belgium N.V., Laarstraat 16, B-2610 Wilrijk Fabrikant PHARMACHEMIE B.V., Swensweg 5 / P.O. Box 552, 2003 RN Haarlem / NEDERLAND Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen Buprophar 200 mg omhulde tabletten: BE185631 Buprophar 400 mg omhulde tabletten: BE195562 Afleveringswijze Geneesmiddel niet op medisch voorschrift. Deze bijsluiter is voor het laatst goedgekeurd in 11/2015.	0.998383	428
<urn:uuid:917338d7-41a3-451f-8469-d9cb2c6f566b>	01-02-2022 Corona-update We zijn op dit moment allemaal erg druk met het organiseren van onderwijs aan onze leerlingen op school. We proberen ervoor te zorgen dat we zo weinig mogelijk groepen naar huis hoeven sturen. Dit betekent: bezetting organiseren omdat er een aantal leerkrachten thuis zijn, onderwijs geven aan leerlingen op school of onderwijs geven op school én thuis tegelijk. Houd er rekening mee dat de kans heel groot is dat uw kind(eren) deze week/volgende week thuis is omdat we geen leerkracht voor de groep hebben. Wanneer blijf je thuis: * Als je positief getest bent, blijf je thuis in quarantaine. * Als je klachten hebt (koorts, hoesten, snotteren etc.) blijf je thuis. Wanneer mag je naar school: * Als je milde klachten hebt mag je naar school mét een negatieve zelftest (i.v.m. een grotere kans op verspreiding valt hoesten en snotteren niet onder de milde klachten). * Er is een gezinslid met Corona; mét een negatieve zelftest én zonder klachten mag je naar school komen. Advies: Ben je in contact geweest met iemand met corona (een klasgenoot, huisgenoot of ander nauwcontact) dan adviseert het RIVM om iedere dag een zelftest te doen en afstand te bewaren tot ouderen en kwetsbaren. We vragen aan u of u kritisch naar uw persoonlijke situatie wilt kijken. Mocht er toch sprake zijn van (milde) klachten of zelfs een positieve (zelf)test dan blijft uw zoon/dochter thuis dit ter bescherming van leerkrachten en klasgenoten. De leerkrachten zullen u op de hoogte houden als er zich een besmetting in de klas openbaart. U kunt uw zoon/dochter dan ook extra testen/in de gaten houden. Rapport en 10-minutengesprekken worden verzet We zitten nu midden in de toetsweken en er zijn nog veel leerlingen/ groepen die nog toetsen in moeten halen omdat er nog veel kinderen op dit moment thuis zijn. Hierdoor verzetten we het meegeven van het rapport naar een week later op vrijdag 18 februari en zullen de 10-minutengesprekken ook een week later plaatsvinden op maandag 21 en dinsdag 22 februari. Via het ouderportaal krijgt u een bericht om in te schrijven voor de 10minutengesprekken. Ouders/verzorgers met meerdere kinderen krijgen op donderdag 11 februari 2022 gedurende 24 uur voorrang op de inschrijving voor de 10-minutengesprekken. Alle andere ouders krijgen op vrijdag 12 februari 2022 een uitnodiging. De gesprekken zullen op school plaatsvinden. Instroomgroep Vanaf maandag 7 maart gaan we starten met een instroomgroep op de eerste etage naast de bibliotheek. Dit betekent dat de kinderen die vanaf februari 4 jaar worden in deze instroomgroep worden geplaatst. Na de zomervakantie zullen deze kinderen in kleine groepjes verdeeld worden over de andere kleutergroepen. Onze kleutergroepen zijn op dit moment vrij groot, dus het is fijn dat we de instromers kunnen laten starten in een kleine groep. Juffrouw Ebru C., bekend met de school, zal deze groep gaan leiden op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag. Op woensdag hebben we onze collega Ruth bereid gevonden extra te gaan werken en de meeste woensdagen in te vullen. Onze oud-collega Petrie Dekker zal ook enkele woensdagen invullen. Herinnering aanmelden broertjes en zusjes! Heeft uw kind nog jongere broertjes/zusjes, die nog niet zijn aangemeld bij ons op school? Wij verzoeken u hen dan zo snel mogelijk aan te melden, ongeacht de leeftijd van uw kind(eren). Voor geboortejaar 2018 hebben we namelijk al een leerlingenstop. Koerskaart SKPO - vragenlijst Eén van de ouders uit een gezin krijgt een mail met een vragenlijst over de onderwijskwaliteit op De Talisman. Deze vragenlijst komt van ons schoolbestuur. We zouden het zeer op prijs stellen als u deze vragenlijst in zou willen vullen. Alle leerlingen in groep 5 t/m 8 vullen op school ook een vragenlijst in. Met de resultaten kunnen we kijken of we op koers liggen wat betreft de onderwijsontwikkelingen. Van 7 t/m 25 februari kunt u de vragenlijst invullen. Binnen 10 minuten is de enquête ingevuld. Het kan zijn dat de mail in uw spambox terechtkomt. Carnaval Helaas kan het carnavalsfeest op school niet doorgaan zoals we gewend zijn. Wel willen we vrijdag toch een klein feestje vieren, in onze eigen bubbel, in de klas. De kinderenmogenop vrijdag met gekke haren, een grappige hoed of verkleed naar school komen. Hou het klein, het is niet de bedoeling om jullie op extra kosten te jagen. We gaan er een gezellige dag van maken! Op 15 februari hakken we de knoop door of we het carnavalsfeest groter aan kunnen pakken. Salaai! De carnavalscommissie. Creamiddag en open podium De komende creamiddagen zullen nog steeds gehouden worden in de eigen groep i.v.m. de nog steeds geldende coronamaatregelen. Het open podium zal naar eigen keuze van de leerkracht plaatsvinden. Weliswaar in de eigen groep en de leerkracht zal hier een foto of filmpje van maken voor alle ouders.	0.84487	1,043
<urn:uuid:67991cba-7175-4bb7-9554-ca250780415f>	TOS en de relatie met Dyslexie………………..Deel 2 In het eerste deel van mijn blog over TOS in relatie tot Dyslexie heb ik besproken wat een taalontwikkelingsstoornis (TOS) is. Tevens heb ik in het eerste deel aangegeven wat de relatie is tussen dyslexie en de taalontwikkeling, met name hoe deze zich ontwikkelen op school en hoe deze met name op school in relatie staan tot elkaar. Een volgende vraag die ik aan de orde wil stellen is: hoe komt het dat wij wel de dyslexie problematiek signaleren en over het algemeen m.b.t. deze problematiek tijdig doorverwijzen en de spraaktaalproblemen vaak niet of niet tijdig herkennen? Herkennen wij in het onderwijs een echt over het algemeen een dyslexie op tijd? Hoe komt het dat veel leerlingen in het VO starten en dyslexie blijken te hebben? Soms lijkt de technische leesvaardigheid zich zonder problemen te ontwikkelen, maar ontstaan er later problemen door een beperkte (lees)woordenschat of onvoldoende grammaticale kennis. Sommige kinderen kunnen zich op de basisschool redden met een enorme motivatie en ezelsbruggetjes, maar eenmaal in het VO struikelen deze kinderen. Dit heeft te maken met de grote hoeveelheden teksten die ze te verwerken krijgen, het aanbod van de vreemde talen, het maken van aantekeningen en tegelijkertijd luisteren en met het feit dat er meer talige opdrachten zijn. Is het niet zo dat we met het doorverwijzen van kinderen met een vermoeden van dyslexie ook eigenlijk in groep 4 te laat zijn? Is het niet zo dat kinderen dan al vaak teleurgesteld zijn in het verloop van hun leesontwikkeling en faalangst opbouwen of een negatief zelfbeeld? Is het niet zo dat veel van deze kinderen dan groep 3 over moeten doen en dit als disfunctioneren ervaren? Wordt het echt op tijd gesignaleerd of worden we door allerlei regels van toetsen en testen en vergoedingen niet gedwongen tot te laat handelen? Om in aanmerking te komen voor een dyslexie verklaring moet je een bepaalde periode E scores halen ondanks alle hulp. Kan je dan geen dyslexie hebben met C scores of D scores? Dyslexie betekent dat iemand ernstige en hardnekkige problemen heeft bij de automatisering van lezen en/of de spelling van woorden. Daarnaast geven veel behandelaars aan dat het een op zich staand probleem moet zijn en mag er geen sprake zijn van een bijvoorbeeld 'onbehandelde' ADHD/ADD… en dat terwijl wij weten dat er over het algemeen sprake is van comorbiditeiten bij leeren gedragsstoornissen. Hoe vaak is het een op zich staand probleem? De Gezondheidsraad heeft voor het vaststellen van Dyslexie een werkdefinitie opgesteld: - Er is sprake van een achterstand op het niveau van de onmiddellijke letter- en woordidentificatie. - Er moet sprake zijn van informatieverwerkingsproblemen in de algemene zin. Dit uit zich bijvoorbeeld in moeite met het automatiseren van eenvoudige handelingen en geheugenproblemen - De problemen moeten hardnekkig zijn ook na gerichte aandacht en begeleiding. In de brochure van de SDN (Stichting Dyslexie Nederland) staat nog een andere omschrijving die interessant is in relatie tot TOS. SDN heeft het over drie vormen van diagnose. - De verklarende diagnose - De onderkennende diagnose - De indicerende diagnose Het kopje onder de verklarende diagnoses is interessant als wij de relatie tot TOS willen herkennen. Onder dit kopje wordt dyslexie verklaard vanuit verschillende stoornissen. Dyslexie als specifieke leerstoornis o.a. het gebruik van sub lexicale kennis bij lezen en spellen van onbekende woorden. Dyslexie als specifieke taalstoornis o.a. fonologische verwerking uitend in fonemisch bewustzijn, werkgeheugen en fonologische representaties. Snelheid tot ophalen van taal en symboolkennis en de perceptie van spraakklanken Dyslexie als specifieke stoornis in informatie verwerken Het verwerken van talige informatie kan traag verlopen. De trage informatieverwerking kan een onderliggende oorzaak zijn Dyslexie als specifieke stoornis in het functioneren van het brein Een dictaat bij deze stoornis, beschreven door de SDN: "Wat betreft de hersenschors zijn er aanwijzingen dat de gebieden die betrokken zijn bij de spraak/taalontwikkeling in de linkerhersenhelft (Wernicke en Broca), alsmede de connecties daartussen niet goed functioneren bij dyslectici" . Dyslexie en erfelijkheid Erfelijke aanleg is een risicofactor. Dit geldt overigens ook voor een spraak-taal stoornis. Samenvattend… In de definitie van de gezondheidsraad wordt gesproken over problemen met de informatie verwerking, wat zeker ook een onderliggend probleem van een Taalontwikkelingsstoonis (TOS) is. Daarnaast onderschrijft de SDN onder de verklarende diagnoses duidelijk de relatie met spraaktaal problemen en wordt dyslexie zelfs verklaard als specifieke taalstoornis. Zouden wij dus deze kinderen niet eerder kunnen helpen? Zouden wij deze problematiek met betrekking tot de taalontwikkeling niet eerder kunnen onderkennen? Zouden wij deze kinderen die mogelijk door hun stoornis veel problemen zullen gaan ondervinde, niet een sterkere ondergrond kunnen meegeven voor succeservaringen in hun toekomstige schoolloopbaan? Is het niet zo dat pre teaching over het algemeen meer succeservaringen oplevert dan remedial teaching? In feite is dat wat je doet… het probleem handvatten geven bij eerdere onderkenning. Dit betekent dat er meer kennis moet zijn over TOS. Wat signaleer je in de klas? Wanneer en hoe verwijs je door? Welke hulp kan er op school en er buiten worden geboden in een vroeg stadium? Wanneer spreek je dan uiteindelijk over een dyslexie en wanneer over een taalontwikkelingsstoornis? Dit is zeker niet eenvoudig. Mijn volgende blog zal over deze laatste punten gaan. Veel kinderen met TOS laten een combinatie van problemen zien, dit geldt ook voor de kinderen met dyslexie. Om bijtijds en adequaat te reageren op de hulpvraag van de leerlingen en de instructie behoeften, moet men in de klas weten welke signalen men moet herkennen met betrekking tot problemen op het gebied van taal en lezen. De signalen omtrent lees- en spellingproblemen worden in kaart gebracht aan de hand van protocollen en een LVS. Welke school neemt na groep 2 nog woordenschattoetsen af……..?	0.803189	1,457
<urn:uuid:464504d8-59e5-4d7b-933f-cdbb6bc6a9b4>	Wat leer je in de vervolgtraining? In deze training: - ontwikkel je de basishouding voor begeleiden (zijn); - leer je de principes van begeleiden en van het focusproces (weten); - leer je de vaardigheden om een focusser te begeleiden (doen); - daarnaast verdiep je het geleerde uit de basistraining. - leer je hoe je dit Focusing in jouw leven kunt gebruiken (toepassen); Weten - je herkent signalen dat de focusser zich onveilig voelt; - Je kent het belang van veiligheid; - je bent je bewust van je eigen houding, reactiepatronen en emoties; - je kent en respecteert de begrenzing van een sessie; - je kent en herkent bij een focusser: de mate waarin het lijf meedoet, de fase waarin het proces zich bevindt en processen als 'meerdere ietsen', een 'criticus' of 'innerlijk kind'. Zijn - je verdiept je bereidheid tot niet weten en zijn met onduidelijkheid en stiltes; - Je verdiept je geaard aanwezig zijn en het contact met je eigen lichaam; - je bent compassievol aanwezig met de focusser, niet oordelend en open voor alles wat er komt; - je straalt rust uit vanuit het besef dat er helemaal niets hoeft; - je ontwikkelt de kunst van ontspannen luisteren vanuit het besef alleen verantwoordelijk te zijn voor het bevorderen van het focusproces en niet voor het slagen van de sessie; - je vertrouwt steeds meer op de eigen dynamiek van het focusproces. Doen - je kan ondersteunend begeleiden bij het contact zoeken met een felt-sense; - Je weet een veilige sfeer te creëren en respecteert de grenzen van de focusser; - je kan spiegelen of klankborden op een manier die de ervaring van de focusser verdiept; - je kan de relatie van met een felt-sense met vrijblijvende suggesties verdiepen en de felt-sense uitnodigen meer van zichzelf te laten zien, horen of voelen; - als de focusser te snel gaat, kan je hem of haar uitnodigen te vertragen; - je kan ondersteunend begeleiden bij: meerdere ietsen, een criticus of innerlijk kind; - je kan ondersteunend begeleiden bij: het begin en afronden van een sessie; - je kan er functioneel mee omgaan als de focusser je corrigeert, je suggesties niet aanslaan of als blijkt dat je niet goed bent afgestemd; - je kunt je eigen emoties tijdelijk opzij zetten als iets in je wordt geraakt. Toepassen - je kan een focuspartnerschap aangaan; - Je kunt Focusing uitwisselen met andere focussers; - je kan feedback op begeleiden geven en ontvangen.	0.87526	204
<urn:uuid:446702df-b1c7-48bc-ade8-a61055ed467b>	Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) LIFE COLOR PLUS Excelsa Hp Haarverf - FARMAVITA LIFE COLOR PLUS EXCELSA HP [email protected] +39 0331 1706328 LIFE COLOR PLUS EXCELSA HP LIFE COLOR PLUS Excelsa Hp Excelsa De nieuwe technologie kan HP de juiste voeding te verstrekken aan de belangrijkste onderdelen van het haar aan te vullen :. water, proteïnen, lipiden - Diep hydraterende en langdurig. De oligopeptides eens dringt door de opperhuid in de cortex, hebben het vermogen om water vast te houden in het haar, waardoor een langdurige en intense hydratatie. - Herstructurering intense maximale bescherming en zijn voorstander van een betere penetratie van de kleur. Gehydrolyseerde eiwitten van de vrucht van Bertholletia Excelsa, door middel van een delicaat proces van enzymatische hydrolyse worden verkregen Oligopeptiden van zeer kleine moleculaire grootte beter kunnen doordringen in de haarvezel en sterk binden aan eiwitten van het haar, de herstructurering zal vergemakkelijken en het belangrijke voordelen. - Duurzame kleur en 100 % grijsdekking. De interactie tussen oligopeptiden hydraterende en hoogwaardige pigmenten kunt u rijke, levendige kleuren te krijgen, met een optimale mate van dekking (100 % van grijs haar). De uitgebalanceerde formule zorgt voor een stabiele kleuren, voorkomt verkleuring en houdt de kleur helder meer. Shades verkrijgbaar in 99 kleuren. 18 nieuwe tinten pakket: 100 ml tube pagina 1 / 1	0.880223	638
<urn:uuid:7ac47bd6-6feb-48b5-bd5d-a8ec915a92bf>	Heijting, S., Kruijer, W., van der Werf, W. & Stein, A. (2005a) Species specific spatial relations between weed species and soil characteristics. In: Proceedings of 13 th EWRS Symposium, Bari, Italy Heijting, S. & van der Werf, W. (2005b) Dispersal of weeds by tillage and harvest in maize. In: Proceedings of 13 th EWRS Symposium, Bari, Italy Walter, A.M., Christensen, S. & Simmelsgaard, S.E. (2002) Spatial correlation between weed species densities and soil properties. Weed Research, 42, 26-28 Moleculaire detectie van plantgeassocieerde populaties die betrokken zijn bij plantweerbaarheid tegen ziekten en plagen Leo van Overbeek, Frans Jacobs en Henk Velvis Plant Research International B.V., Droevendaalseweg 1, 6708 PB Wageningen Plant-geassocieerde micro-organismen spelen een belangrijke rol bij de weerbaarheid van planten tegen ziekten en plagen. Bacteriesoorten die betrokken zijn bij de onderdrukking van belangrijke pathogenen in aardappel zoals Phytophthora infestans, Rhizoctonia solani en Ralstonia solanacearum behoren tot de geslachten Pseudomonas en Actinomyces. Bacteriegroep-specifieke primers gericht tegen beide geslachten zijn toegepast om verschuivingen in deze populaties vast te stellen met behulp van PCR-DGGE. De combinatie van moleculaire fingerprint methode en multivariate analyse maakt het mogelijk om de belangrijkste parameters vast te stellen die verantwoordelijk zijn voor verschuivingen in mogelijk ziektewerende populaties. In twee veldexperimenten met verschillende aardappelrassen bleek het groeistadium van de plant de belangrijkste parameter te zijn die beide populaties beïnvloedde. Het raseffect was ondergeschikt aan het effect van plantengroei. Zelfs expressie van bacteriefaag T4 lysozym gen in een genetisch gemodificeerde lijn van Desiree, dat was bedoeld voor onderdrukking van bacteriële pathogenen in aardappel zoals Erwinia soorten en R. solanacearum, had geen aantoonbaar effect op geassocieerde bacterie populaties. De gevolgde aanpak van moleculaire fingerprinting technieken in combinatie met multivariate analyse is een krachtige methode om het effect van omgevingsfactoren op antagonistische plant-geassocieerde populaties vast te stellen. Hierdoor wordt het mogelijk om het effect van teeltmaatregelen zoals raskeuze, zaadbehandeling, bodemsoort en voorvrucht op ziektewering te voorspellen. De keuze van maatregelen die gericht zijn op optimale bezetting van gewassen door ziekte- en plaagwerende populaties zijn belangrijk in landbouwsyste- men waar de inzet van chemische bestrijdingsmiddelen niet zijn toegestaan of moeten worden verminderd. Geïntegreerde bio-economische modelsimulaties ter verkenning van de kostenefficiëntie van bruinrot beheersstrategieën Annemarie Breukers, Monique Mourits, Wopke van der Werf, Alfons Oude Lansink Wageningen Universiteit, Social Sciences Group, e-mail: [email protected] Bruinrot in aardappelen wordt veroorzaakt door de bacterie Ralstonia solanacearum. In Nederland is de ziekte voor het eerst aangetroffen in 1995; sindsdien zijn er jaarlijks vondsten gedaan van besmettingen in aardappelen. Binnen de EU is aan bruinrot een quarantaine status toegekend. Hierdoor vormt de potentiële vestiging van bruinrot in de Nederlandse aardappelproductieketen een ernstige bedreiging voor de Nederlandse export van aardappelen. De maatregelen die genomen worden om bruinrot uit de keten uit te roeien brengen hoge kosten met zich mee. Hoewel deze geleid hebben tot een sterke daling in het aantal gedetecteerde infecties per jaar is volledige eradicatie nog steeds niet bereikt. Daarnaast is het inzicht in de kosteneffectiviteit van alternatieve beheersstrategieën tot op heden beperkt. Om het gedrag van bruinrot in de aardappelproductieketen en het effect van beheersmaatregelen hierop beter te kunnen begrijpen is een bio-economisch model ontwikkeld. Dit model bestaat uit twee componenten. De eerste component is een epidemiologisch model dat verspreiding van bruinrot over alle aardappeltelende akkerbouwbedrijven en aardappelpercelen in Nederland over een periode van meerdere jaren simuleert. Het model is ruimtelijk expliciet, wat een ruimtelijke weergave van de verspreiding van bruinrot mogelijk maakt. De tweede component bestaat uit een economische module die de totale kosten van het bruinrot beleid berekent, gebaseerd op de resultaten van het epidemiologisch model. De economische module berekent niet alleen de gemiddelde kosten aan preventie en/of bestrijding per jaar maar geeft ook de variatie in deze kosten tussen opeenvolgende jaren weer. Daarnaast verschaft de module inzicht in de economische gevolgen die op langere termijn op kunnen treden door eventuele wijzigingen in de exportpositie. Het bio-economisch model biedt inzicht in de risicofactoren van bruinrot verspreiding binnen de aardappelproductieketen, en het effect van beheersmaatregelen op deze factoren. Daarnaast toont het de relatie tussen effectiviteit van maatregelen en de kosten die ermee gepaard gaan. Dit biedt een handvat voor het evalueren van de kosteneffectiviteit van beheersstrategieën en ondersteunt daarmee de ontwikkeling van een kostenefficiënt bruinrot beleid. Beslissingsondersteuning voor de bestrijding van de Phytophthora infestans: verbeterde kantificatie van infectie-risico P Skelsey 1 , WAH Rossing 2 , GTJ Kessel 3 AFM Jacobs 4 , P Hofschreuder 4 , W van der Werf 1, 1) Wageningen Universiteit; Plantenwetenschappen; Gewas & Onkruid-ecologie; Postbus 430; 6700 AK Wageningen; Email: [email protected] 2) Wageningen Universiteit; Plantenwetenschappen; Biologische Bedrijfssystemen 3) Plant Research International; Postbus 16; 6700 AA Wageningen; 4) Wageningen Universiteit; Omgevingswetenschappen; Meteorologie en Luchtkwaliteit; Duivendaal 2; 6701 AP Wageningen De aardappelziekte, veroorzaakt door Phytophthora infestans, wordt intensief bestreden met fungiciden. Bespuitingen worden in waarschuwingssystemen geïndiceerd als de weersomstandigheden gedurende voldoende lange tijd geschikt zijn voor infectie terwijl het gewas onvoldoende beschermd is. Modelstudies en metingen zijn erop gericht om de inschatting van infectierisico te verbeteren door: * bepaling van relatie tussen weersvariabelen en de snelheid van epidemiologische processen (sporulatie, infectie) bij moderne P. infestans isolaten * toetsing van atmosferische verspreidingsmodellen voor de kwantificering van sporendruk op aardappelpercelen * modelmatige bepaling van de gevoeligheid van Phytophthora epidemieën en de daardoor veroorzaakte opbrengstderving voor de hoeveelheid inkomend inoculum * opstellen van een voorspellend model voor de overleving van Phytophthora-sporen tijdens transport in de atmosfeer Het onderzoek zal resulteren in een geïntegreerd kader voor verbeterde kwantificering van infectierisi- co's, teneinde doelmatiger te bestrijden en het milieu te ontzien. Middagsessie Innovatie, Kleine Veerzaal Bloedingsziekte in paardenkastanje A.J. van Kuik 1 , J. de Gruyter 2 , A.G.C.L. Speksnijder 3 en J. Kopinga 4 1 Praktijkonderzoek Plant en Omgeving, Wageningen UR, Postbus 85 2160 AB Lisse 2 Plantenziektenkundige Dienst, Postbus 9105, 6700 AE Wageningen 4 Alterra Wageningen UR, Postbus 47 6700 AA Wageningen 3 Plant Research International Wageningen UR, Postbus 16 6700 AA Wageningen Bijna eenderde van alle paardenkastanjebomen in Nederland lijdt aan de beruchte bloedingsziekte. Dat blijkt uit een inventarisatie van 93 gemeenten. In Zuid-Holland is maar liefst 41 procent van de bomen aangetast. Uit het onderzoek naar de oorzaak van de ziekte onder de paardenkastanjes komt voorlopig naar voren dat er een verband lijkt te bestaan tussen een bacterie die tot de Pseudomonas syringae groep behoort en de waargenomen symptomen. In april van dit jaar is de inventarisatie gestart om een beeld te krijgen van de verspreiding van de ziekte en de mate van aantasting van de bomen. Alle 467 Nederlandse gemeenten zijn aangeschreven. Tegelijkertijd is ook een onderzoek begonnen naar de oorzaak van de onbekende ziekte, die in 2002 op beperkte schaal optrad en eind vorig jaar op grote schaal werd aangetroffen. Minister Veerman van LNV stelde 275.000 euro beschikbaar voor het onderzoeksprogramma Aesculaap. De ziekte heeft zich uitgebreid van het westen en het noordwesten naar het zuiden en het oosten van Nederland. Landelijk blijkt 31 procent van de paardenkastanjes ziek. Zowel witte- als rode paardenkastanjes zijn ziek. Van de zieke bomen is bijna zestig procent licht, 25 procent matig en ruim vijftien procent zwaar aangetast. Het zoeken naar de oorzaak van de bloedingsziekte blijkt complex. Na uitvoerige testen konden vermoedens in de richting van de gevreesde Phytophthora, als directe oorzaak van deze ziekte, niet worden bevestigd. In bovengrondse delen, in stam en zieke plekken werd geen Phytophthora gevonden. Wel werd in zieke plekken consistent een bacterie uit	0.776612	89
<urn:uuid:91a7bd7e-814e-4cef-a5c6-db6f38b6db4e>	Alternatieven voor Daconil Daconil is een veel gebruikt gewasbeschermingsmiddel tegen bladvlekkenziekte in vaste planten. Sinds dit jaar mag Daconil echter niet meer buiten worden toegepast. Kwekers moeten hun gewasbeschermingstrategie aanpassen. Gelukkig zijn er alternatieven. te en voetrot in Lupine veroorzaakt door Colletotrichum. In sommige gewassen kunnen diverse bladvlekkenziekten door elkaar voorkomen. In de gewasbeschermingsgids van DLV Plant en de Rode Gewasbeschermingsgids van Wageningen Academic Publishers staat een register van gewassen met de aantastingen die in het gewas kunnen voorkomen. Een andere optie om de juiste oorzaak te bepalen, is om een diagnose uit te laten voeren door een laboratorium Tekst: Wilco Dorresteijn (gewasbeschermingspecialist) en Kees Pastoor (adviseur vasteplantenteelt) DLV Plant Fotograﬁe: DLV Plant aan de bovenkant van het blad open en komen de conidiën (sporen) vrij. Deze kunnen vervolgens weer andere planten of bladeren infecteren. Diverse vaste planten zijn gevoelig voor bladvlekkenziekte. Bladvlekkenziekte is een verzamelnaam voor verschillende schimmels en bacteriën, die vlekken op het blad kunnen veroorzaken. Bij een flinke aantasting kunnen deze schimmels ook stengelrot of voetrot veroorzaken, waardoor planten compleet dood gaan. VERSCHILLENDE SCHIMMELS Hoewel er veel verschillende schimmels en ook bacteriën zijn die bladvlekken kunnen veroorzaken, is de aantasting meestal waardplantspecifiek. Bladvlekkenschimmels ontwikkelen zich vooral onder natte omstandigheden. Als het blad voldoende lang nat is, kan de schimmel het blad binnendringen. De aantasting ontwikkelt zich vooral in het blad. Je ziet dus vaak wel schade in de vorm van bladvlekken, maar de schimmelsporen zelf zijn moeilijk waarneembaar; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld echte meeldauw. De vruchtlichamen (pycniden) ontwikkelen zich in het blad. In deze vruchtlichamen worden sporen gevormd. Bij een hoge luchtvochtigheid barsten de vruchtlichamen 'Wissel een middel na enkele bespuitingen af met een middel uit een andere chemische groep' Zo wordt bladvlekkenziekte in Vinca vrijwel altijd veroorzaakt door Phoma, komt in Aster vooral Septoria voor en wordt bladvlekkenziek- Bladvlekkenziekte in Lavandula 24 * BLOEMBOLLEN VISIE * 18 april 2014 De meeste schimmels die bladvlekkenziekte veroorzaken, behoren tot de schimmelfamilie van de Deuteromyceten. De bestrijding van deze schimmels komt redelijk met elkaar overeen. Uitzondering hierop vormen bladvlekken en taksterfte als gevolg van Phytophthora, zoals in Lavendula. Phytophthora behoort tot de familie van de Oömyceten, waardoor de bestrijdingsaanpak verschilt. Ook de bacteriebladvlekken vragen een andere aanpak. DACONIL Daconil was een van de meest gebruikte middelen bij de bestrijding van bladvlekken in de vasteplantenteelt. De toelating van dit middel is echter beperkt. Sinds 1 januari mag het middel alleen nog in de binnenteelt worden toegepast. Gelukkig zijn er nog alternatieven met middelen als captan, Switch, Mirage Plus, Spirit, Folicur, Ortiva, Kenbyo, Flint en het dit jaar toegelaten middelen Signum. Tegen bladvlekkenziekte en taksterfte, die specifiek wordt veroorzaakt door Phytophthora, kan Fenomenal worden ingezet. SIGNUM Signum is sinds kort toegelaten in de teelt van boomkwekerijgewassen en vaste planten. Het is een preventief en systemisch werkend middel op basis van de werkzame stoffen pyraclostrobin en boscalid. Boscalid is voor de vasteplantenteelt een nieuwe werkzame stof en behoort tot een nieuwe chemische groep, namelijk die van SDHI-remmers (Succinate dehydrogenase inhibitors). Pyraclostrobin behoort tot de groep van de strobilurinen. Ook Ortiva, Kenbyo en Flint behoren tot de stobilurinen. Door de combinatie van twee werkzame stoffen uit verschillende chemische groepen heeft Signum een brede en langdurige werking tegen Botrytis, dradenschimmel en diverse bladvlekkenschimmels. DLV Plant heeft het middel onderzocht tegen Cylindrocladium in Buxus, dit is een bladvlekkenziekte. Planten die waren bespoten met Signum en daarna werden besmet met de schimmel bleven een aantal weken vrij van aantasting. De fabrikant zelf tegen bladvlekken Bladvlekkenziekte in Geranium heeft het middel getest in diverse gewassen, waaronder tegen Phoma in Sedum en Colletotrichum in Cyclaam. Colletotrichum komt ook in vaste planten voor. Daarnaast was het middel al toegelaten in andere sectoren en is daar werking aangetoond tegen onder meer Alternaria, Mycosphaerella en roest. Signum kan het beste worden gespoten op het moment dat er een hoge infectiedruk van bladvlekken wordt verwacht. Vanwege kans op resistentieontwikkeling mag Signum niet vaker dan twee keer per seizoen worden toegepast. Om in het water levende organismen te beschermen is toepassing op percelen die grenzen aan oppervlaktewater alleen toegestaan bij gebruik van minimaal 75 procent driftreducerende spuitdoppen. ANDERE MIDDELEN Behalve Signum zijn ook captan en de strobilurinen Ortiva, Kenbyo en Flint preventief inzetbaar tegen bladvlekkenziekte. Captan heeft een min of meer vergelijkbare werking als Daconil. Het is ook een contactfungicide. Ortiva, Kenbyo en Flint behoren tot de strobilurinen. Switch, Mirage Plus, Spirit en Folicur hebben een curatieve werking tegen bladvlekkenziekte. De middelen worden opgenomen in het blad en doden schimmelsporen die het blad binnendringen. Als ze kort na een infectie (binnen 48 uur) worden gespoten, dan worden de binnengedrongen schimmelsporen gedood. Switch, Spirit en Mirage Plus hebben allen twee verschillende werkzame stoffen. Hierdoor hebben de middelen een brede en sterke werking. Switch bevat cyprodinil en fludioxil. Mirage Plus bevat folpet en prochloraz. En Spirit bevat folpet en tebuconazool. Tebuconazool is ook de werkzame stof van Folicur. De verwachting is dat er dit jaar nog een ander middel bijkomt tegen bladvlekkenziekte in de vasteplantenteelt. Omdat dit middel nog niet is toegelaten, mag het nog niet worden genoemd, maar de fabrikant heeft al wel een toelatingsaanvraag gedaan bij het Ctgb. BESTRIJDINGSSTRATEGIE Om bladvlekken te voorkomen is het belangrijk uit te gaan van gezond uitgangsmateriaal en het opgewas zo droog mogelijk te houden. Voor containerteelt betekent dit bij voorkeur 's morgens water geven, zodat het gewas altijd droog de nacht in gaat. Een afgehard gewas is minder gevoelig. Zorg daarom voor een goede bemesting en beheerste groei. Verder is door regelmatig preventief te spuiten met een plantversterker aantasting te voorkomen of te beperken. Als een natte periode wordt voorspeld of het gewas lang vochtig blijft door een dichte gewasstand, is het verstandig om preventief te spuiten. Waarschuwingsmodellen, zoals QMS Boomteelt van DLV Plant, kunnen een rol spelen. Aan de hand van metingen van een weerstation in het gewas en regionale weersvoorspellingen berekent het model de infectiedruk en geeft het advies over het juiste spuitmoment. Als de eerste vlekjes zichtbaar zijn, is het belangrijk curatief te spuiten. Wissel een middel na enkele bespuitingen af met een middel uit een andere chemische groep. BLADVLEKKEN In de vasteplantenteelt kunnen verschillende soorten bladvlekkenziekte voorkomen. Sommige gewassen zijn gevoelig voor meerdere typen bladvlekken. Alternaria Op Dianthus, Chrysanthemum, Eremurus, Gentiana, Hosta, Lewisia en Senecio. De schimmel veroorzaakt kleine, rood tot zwarte vlekken op het blad. In de meeste gevallen zijn zwarte sporen te zien. De schimmel komt vaak voor in combinatie met Phoma. Bij Hosta ontstaan gaatjes in het blad. Colletotrichum (= Glomerella) Op Dianthus, Lupine, Lavatera en Cyclamen. Op de bladeren ontstaan meestal donkere vlekjes. De vlekjes op het blad gaan bijna altijd gepaard met een stengelaantasting. Hierdoor kunnen planten geheel of gedeeltelijk afsterven. Mycosphaerella Op Dianthus, Achillea en Iris germanica. Veroorzaakt ronde of ovale papierachtige vlekken met een donkere rand. De bladvlek ontstaat meestal boven in het gewas. Phoma Op diverse vaste planten als Delphinium, Lavandula en Sedum. De bladvlek is te herkennen als bruine vlekken met lichtere kringen daarin en in het midden van de vlek een donkere stip. Phoma veroorzaakt in Delphinium zwarte vlekken op blad en stengel. Ramularia Op onder meer Campanula, Primula, Veronica en Viola. Op bladeren ontstaan ronde tot onregelmatige vlekken die grijsachtig van kleur zijn. De vlekken hebben een gele tot bruine rand. Septoria Op Aster, Chrysanthemum, Lythrum, Paeonia, Phlox en Veronica. Kleine ronde vlekken met een rood tot paarse rand. De vlekken zijn scherp begrensd door gezond weefsel. Pseudomonas (= bacterieziekte) Op Astilbe en Dictamnus. De vlekken van Pseudomonas zijn meestal bruin tot zwart van kleur en tegelijkertijd kleuren de groeitoppen zwart. Bij deze bacterie is geen duidelijke rand zichtbaar om de vlekken. 18 april 2014 * BLOEMBOLLEN VISIE * 25	0.876832	322
<urn:uuid:b38b4b72-aad6-4839-8354-ae9a7e6b2203>	Patiëntenverenigingen in de kijker Op de bres voor ALS De ALS Liga België is een patiëntenvereniging voor mensen die lijden aan amyotrofe lateraal sclerose, een progressieve neuromusculaire aandoening met selectieve aantasting van motorische zenuwcellen in hersenen en ruggemerg. A myotrofe lateraal sclerose werd voor het eerst in 1874 nauwkeurig als ziektebeeld omschreven door de vermaarde Franse neuroloog Jean-Martin Charcot (1825-1893). Bij de ziekte worden zowel het eerste als tweede motorische neuron om een nog ongekende reden aangetast, met progressief krachtverlies en verlamming van dwarsgestreepte spieren. Ook ademhalings-, slik-, kauw- en spraakspieren worden in het ziekteproces betrokken, terwijl de geestelijke vermogens en zintuiglijke capaciteiten bewaard blijven. Hierdoor is de aandoening dan ook emotioneel zeer belastend en confronterend, zowel voor de patiënt als voor zijn omgeving. De ziekte treft jaarlijks 1,4 tot 3 nieuwe patiënten per 100.000 mensen, terwijl de prevalentie in België op ongeveer 1.000 gevallen wordt geschat. De aandoening is meestal binnen de drie à vijf jaar fataal, door aantasting van ademhaling- en slikspieren. Toch is er een grote variatie in de levensduur. De oorzaak van deze toch niet zo zeldzame ziekte is nog ongekend. Doelstellingen De vzw ALS Liga België werd in 1995 opgericht door een beperkte groep patiënten en hun familieleden, uit nood aan goede informatie, hulp en coördinatie van de zorg bij ALS. Intussen is dit initiatief uitgegroeid tot een grotere vereniging, waarvan de werking berust op een klein aantal vaste medewerkers en een groep vrijwilligers. catie van patiënten zo lang mogelijk te verzekeren. Dat gaat van rolwagen naar spraakcomputer. Ten slotte gaat alle aandacht naar het wetenschappelijk onderzoek, waarvan de resultaten aan de leden worden meegedeeld. De informatie wordt verspreid via de website en in een nieuwsbrief. "De grote meerderheid van de ongeveer 1.000 Belgische patiënten is bij onze vereniging aangesloten", zegt verantwoordelijke Dirk De Valck. "Aangezien de ziekte meestal vrij snel evolueert, kent ons ledenbestand een grote in- en uitstroom van patiënten, maar we zijn verheugd dat veel nabestaanden actief onze werking blijven opvolgen en steunen. Ons bestuur bestaat uitsluitend uit ALS-patiënten en familieleden. Dat heeft het voordeel dat zij de ziekte met haar directe en indirecte gevolgen heel goed kennen." Aangezien de ALS Liga geen structurele overheidssubsidie ontvangt, is haar werking afhankelijk van giften van individuen en organisaties. Specifieke acties brengen regelmatig wat geld in het laatje. Referentiecentra De doelstelling van de vereniging is drieërlei. Vooreerst verstrekt ze informatie over alle aspecten van de ziekte (thuiszorg, terugbetalingen, tegemoetkomingen, aanpassing van de woning...). Daarnaast werd een hulpmiddelencentrale uitgebouwd, die gratis materiaal ter beschikking stelt om de mobiliteit en communi- Patiënten met ALS worden, naast regelmatige contacten met de huisarts, doorgaans medisch opgevolgd in één van de zeven Belgische neuromusculaire referentiecentra, waar zij een beroep kunnen doen op een gespecialiseerd multidisciplinair team. Met elk van deze centra onderhoudt de ALS-Liga goede contacten en maakt ze afspraken om na de diagnose de patiënten zowel materieel als psychologisch te ondersteunen. Voor de leden worden ook regelmatig lezingen georganiseerd, waarop wetenschappers hun recent onderzoek over de aandoening toelichten. Belangrijk is ook de sensibilisering van de beleidsmakers en van het Patiëntenverenigingen in de kijker In deze reeks zetten we een aantal patiëntenorganisaties in de kijker en lichten we hun structuur, activiteiten en betrachtingen, elk vanuit hun eigen invalshoek en doelstelling, nader toe. 1. De Vlaamse Alzheimerliga (AK 1997) 2. MS-Liga Vlaanderen (AK 2002) 3. Association belge du syndrome des jambes sans repos (ABSJR) (AK 2004) 4. Vlaamse Diabetesvereniging (AK 2010) 5. Bold (AK 2018) 6. Belgische Cardiologische Liga (AK 2023) 7. Belgische Vereniging voor Strijd tegen Mucoviscidose (AK 2029) 8. Crohn- en Colitis ulcerosa Vereniging (AK 2034) 9. Psoriasis Liga Vlaanderen (AK 2038) 10. Huntington Liga (AK 2040) 11. Vlaamse Reumaliga (AK 2048) 12. Leven zoals voorheen (AK 2052) 13. Vlaamse Coeliakievereniging (AK 2061) 14. Belgische organisatie voor kinderen en volwassenen met een stofwisse- lingsziekte (AK 2067) grote publiek over het bestaan van de aandoening en over de problemen waarmee de patiënten dagelijks worden geconfronteerd. In de nabije toekomst zal de ALS Liga ook een competitieve oproep lanceren ter ondersteuning van projectvoorstellen rond ALS research. Alle onderzoekers die met deze aandoening begaan zijn zullen worden aangemoedigd hierop in te tekenen. Jean-Marie Segers ALS Liga België vzw praktisch Secretariaat: Campus Sint-Rafaël Kapucijnenvoer, 33 B/1 3000 Leuven Tel. 016-23.95.82 [email protected] www.alsliga.be 15. Vlaamse Parkinson Liga (AK 2076) 16. Astma- en Allergiekoepel (AK 2082) 17. Downsyndroom Vlaanderen (AK 2090) 18. Vereniging voor Menière-patiënten (AK 2102) 19. Contactgroep GIST (AK 2114) 20. Nephcure Belgium (AK 2120) 21. vzw Pinocchio (AK 2126) 22. ALS Liga België Volgende aflevering: Anorexia NervosaBoulimia Nervosa	0.791059	1,803
<urn:uuid:8c5d2c3e-8bb2-427b-aed8-8151aeac1a07>	* Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 datum van de druk: 11.06.2015 datum van de revisie: 27.05.2015 Versienummer 9 * RUBRIEK 1: Identificatie van de stof of het mengsel en van de vennootschap/onderneming 1.1 Productidentificatie Handelsnaam: Bewacool M210 1.2 Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik Geen verdere relevante informatie verkrijgbaar. Toepassing van de stof / van de bereiding Koelwaterbehandelingsproduct 1.3 Details betreffende de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad Fabrikant/leverancier: Veolia Water Technologies Netherlands B.V. Celsiusstraat 34 6716 BZ Ede Phone : +31 (0)495-457437 / +31 (0)318 691 500 Website : www.bewasol.nl / www.veoliawatertechnologies.nl E-mail : [email protected] / [email protected] Verdere informatie verkrijgbaar via: [email protected] / [email protected] 1.4 Telefoonnummer voor noodgevallen: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (UMC Utrecht): +31 30 274 88 88 Uitsluitend bestemd om artsen te informeren bij accidentele vergiftigingen RUBRIEK 2: Identificatie van de gevaren 2.1 Indeling van de stof of het mengsel Indeling overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1272/2008 GHS05 corrosie Skin Corr. 1B H314 Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. Eye Dam. 1 H318 Veroorzaakt ernstig oogletsel. GHS09 milieu Aquatic Chronic 2 H411 Giftig voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. GHS07 STOT SE 3 H335 Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken. 2.2 Etiketteringselementen Etikettering overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1272/2008 Het product is geclassificeerd en geëtiketteerd volgens de CLP-verordening. Gevarenpictogrammen GHS07 Signaalwoord Gevaar Gevaaraanduidende componenten voor de etikettering: zinkchloride Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 datum van de druk: 11.06.2015 datum van de revisie: 27.05.2015 Versienummer 9 Handelsnaam: Bewacool M210 (Vervolg van blz. 1) Gevarenaanduidingen H314 Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. H335 Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken. H411 Giftig voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. Veiligheidsaanbevelingen P260 Stof/rook/gas/nevel/damp/spuitnevel niet inademen. P280 Beschermende handschoenen/beschermende kleding/oogbescherming/gelaatsbescherming dragen. P303+P361+P353 BIJ CONTACT MET DE HUID (of het haar): verontreinigde kleding onmiddellijk uittrekken. Huid met water afspoelen/afdouchen. P305+P351+P338 BIJ CONTACT MET DE OGEN: voorzichtig afspoelen met water gedurende een aantal minuten; contactlenzen verwijderen, indien mogelijk; blijven spoelen. P304+P340 P312 P321 NA INADEMING: de persoon in de frisse lucht brengen en ervoor zorgen dat deze gemakkelijk kan ademen. Bij onwel voelen een ANTIGIFCENTRUM/arts raadplegen. Specifieke behandeling vereist (zie op dit etiket). P501 De inhoud en de verpakking verwerken volgens de plaatselijke/regionale/nationale/internationale voorschriften. 2.3 Andere gevaren Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling PBT: Voldoet niet aan de specifieke criteria uiteengezet in ANNEX XIII van Verordening 1907/2006 en de stof wordt daardoor niet beoordeeld als PBT. zPzB: Voldoet niet aan de specifieke criteria uiteengezet in ANNEX XIII van Verordening 1907/2006 en de stof wordt daardoor niet beoordeeld als zPzB. * RUBRIEK 3: Samenstelling en informatie over de bestanddelen 3.2 Chemische karakterisering: Mengsels Beschrijving: Mengsel van onderstaande stoffen met ongevaarlijke bijmengingen. Gevaarlijke inhoudstoffen: CAS: 7646-85-7 EINECS: 231-592-0 Reg.nr.: 01-2119472431-44-XXXX zinkchloride Skin Corr. 1B, H314; Aquatic Acute 1, H400; Aquatic Chronic 1, H410; Acute Tox. 4, H302; STOT SE 3, H335 10-<25% Aanvullende gegevens: De woordelijke inhoud van de opgegeven aanwijzingen inzake de mogelijke gevaren is te vinden in hoofdstuk 16. * RUBRIEK 4: Eerstehulpmaatregelen 4.1 Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen Algemene informatie: Bij twijfel of aanhoudende verschijnselen, steeds een arts raadplegen. Nooit iets toedienen langs de mond bij een bewusteloos persoon. Na het inademen: Frisse lucht toedienen; bij klachten arts consulteren. Na huidcontact: Onmiddellijk met water en zeep afwassen en goed naspoelen. Onmiddellijk deskundig medisch advies inwinnen. Na oogcontact: De ogen gedurende verscheidene minuten onder stromend water afspoelen terwijl de oogspleet geopend blijft. Bij aanhoudende klachten een dokter raadplegen. Na inslikken: Mond spoelen met schoonwater. Geen braken teweegbrengen en onmiddellijk medische hulp raadplegen. 4.2 Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten Geen additionele relevante informatie beschikbaar. NL Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 datum van de druk: 11.06.2015 Handelsnaam: Bewacool M210 Versienummer 9 4.3 Vermelding van de vereiste onmiddellijke medische verzorging en speciale behandeling Voor specialistisch advies dient de arts contact op te nemen met het NVIC. * RUBRIEK 5: Brandbestrijdingsmaatregelen 5.1 Blusmiddelen Geschikte blusmiddelen: CO2, bluspoeder of waternevel. Grotere brand met waterstraal bestrijden of met schuim, dat tegen alcohol bestand is. Blusmiddelen die uit veiligheidsoogpunt niet geschikt zijn: Krachtige waterstraal. 5.2 Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt Onder bepaalde brandomstandigheden mogen sporen van andere giftige stoffen niet worden uitgesloten. 5.3 Advies voor brandweerlieden Speciale beschermende kleding: Standaard beschermende uitrusting voor brandweerlieden. * RUBRIEK 6: Maatregelen bij het accidenteel vrijkomen van de stof of het mengsel 6.1 Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermde uitrusting en noodprocedures Gebruik geschikte beschermingsmiddelen (zie hoofdstuk 8). 6.2 Milieuvoorzorgsmaatregelen: Niet in de riolering/het oppervlaktewater/het grondwater laten terechtkomen. 6.3 Insluitings- en reinigingsmethoden en -materiaal: Met vloeistofbindend materiaal (zand, bergmeel, zuurbinder, universele binder, zaagmeel) opnemen. Besmet materiaal zoals afval volgens punt 13 verwijderen. Voor voldoende ventilatie zorgen. 6.4 Verwijzing naar andere rubrieken Informatie inzake veilig gebruik - zie hoofdstuk 7. Informatie inzake persoonlijke beschermingsuitrusting - zie hoofdstuk 8. Informatie inzake berging - zie hoofdstuk 13. * RUBRIEK 7: Hantering en opslag 7.1 Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel Aërosolvorming vermijden. Informatie m.b.t. brand- en ontploffingsgevaar: Geen bijzondere maatregelen noodzakelijk. 7.2 Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten Opslag: Eisen ten opzichte van opslagruimte en tanks: Opslaan op een koele, droge en goed geventileerde plaats. Informatie m.b.t. gezamenlijke opslag: Niet opslaan met materialen waarmee contact vermeden dient te worden (zie hoofdstuk 10). Verdere inlichtingen over eisen m.b.t. de opslag: De verpakking goed gesloten houden. 7.3 Specifiek eindgebruik Geen verdere relevante informatie beschikbaar. * RUBRIEK 8: Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming Aanvullende gegevens m.b.t. de inrichting van technische installaties: Geen aanvullende gegevens. Zie 7. 8.1 Controleparameters (Vervolg op blz. 4) NL datum van de revisie: 27.05.2015 (Vervolg van blz. 2) Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 datum van de druk: 11.06.2015 Handelsnaam: Bewacool M210 datum van de revisie: 27.05.2015 Versienummer 9 Aanvullende gegevens: Als basis dienden lijsten die bij opstelling van dit veiligheidsinformatieblad geldig waren. 8.2 Maatregelen ter beheersing van blootstelling Persoonlijke beschermingsvoorzieningen: Algemene beschermings- en gezondheidsmaatregelen: De gebruikelijke voorzorgsmaatregelen bij de omgang met chemicaliën moeten in acht genomen worden. Verwijderd houden van eet- en drinkwaren. Verontreinigde kleding onmiddellijk uittrekken. Vóór de pauze en aan het einde van werktijd handen wassen. Aanraking met de ogen en de huid vermijden. Niet eten, drinken of roken tijdens gebruik. Ademhalingsbescherming: Gebruik van adembescherming wordt aanbevolen indien de grenswaarde wordt overschreden. Handbescherming: Veiligheidshandschoenen Het handschoenmateriaal moet ondoorlatend en bestand zijn tegen het product / de stof / de bereiding. Op grond van ontbrekende testen kan geen aanbeveling voor handschoenmateriaal voor het product / de bereiding / het chemicaliënmengsel afgegeven worden. Kies handschoenmateriaal rekening houdend met de penetratietijden, de permeatiegraden en de degradatie. Handschoenmateriaal Kies handschoenmateriaal rekening houdend met de penetratietijden, de permeatiegraden en de degradatie. Doordringingstijd van het handschoenmateriaal Voor het mengsel van de hieronder vermelde chemicaliën moet de penetratietijd minstens 480 minuten bedragen (permeatie volgens EN 374 Deel 3: Level 6). Oogbescherming: Nauw aansluitende veiligheidsbril (EN 166). Lichaamsbescherming: Draag geschikte beschermende kleding (EN ISO 13688) NL datum van de druk: 11.06.2015 Handelsnaam: Bewacool M210 datum van de revisie: 27.05.2015 Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 Versienummer 9 (Vervolg van blz. 4) * RUBRIEK 9: Fysische en chemische eigenschappen RUBRIEK 10: Stabiliteit en reactiviteit 10.1 Reactiviteit Geen additionele relevante informatie beschikbaar. 10.2 Chemische stabiliteit Thermische afbraak / te vermijden omstandigheden: Geen afbraak bij gebruik volgens voorschrift. 10.3 Mogelijke gevaarlijke reacties Geen gevaarlijke reacties bekend. 10.4 Te vermijden omstandigheden Voorkom bevriezing. NL * * Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 datum van de druk: 11.06.2015 datum van de revisie: 27.05.2015 Versienummer 9 Handelsnaam: Bewacool M210 (Vervolg van blz. 5) NL 10.5 Chemisch op elkaar inwerkende materialen: Sterke basen. Cyaniden 10.6 Gevaarlijke ontledingsproducten: Geen additionele relevante informatie beschikbaar. RUBRIEK 11: Toxicologische informatie 11.1 Informatie over toxicologische effecten Acute toxiciteit Beschikbare gegevens: Op basis van de gegevens wordt geen acute toxiciteit verwacht. Indelingsrelevante LD/LC50-waarden: Oraal LD50 > 2200 mg/kg (Rat) 7646-85-7 zinkchloride Oraal LD50 1100-1260 mg/kg (Rat) (OECD 401) Primaire aandoening: Huidcorrosie/-irritatie Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. Ernstig oogletsel/oogirritatie Veroorzaakt ernstig oogletsel. Ademhalingsorganen: Corrosief voor het ademhalingssysteem. Inhalatie van damp of mist kan leiden tot irritatie van de ademhalingsorganen. Bij inslikken: Bijtend voor de mond, keel en de spijsverteringskanalen. Sensibilisatie van de luchtwegen/de huid Geen effect van overgevoeligheid bekend. Specifieke doelorgaantoxiciteit (STOT) eenmalige blootstelling: Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken. Specifieke doelorgaantoxiciteit (STOT) herhaalde blootstelling: Niet van toepassing. CMR-effecten (kankerverwekkendheid, mutageniteit en giftigheid voor de voortplanting) Het product wordt niet geacht carginogeen, mutageen of reprotoxisch te zijn. RUBRIEK 12: Ecologische informatie 12.1 Toxiciteit Aquatische toxiciteit: Giftig voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. EC50 80 mg/l (Daphnia Magna) LC50 140 mg/l (Vissen) 7646-85-7 zinkchloride EC50 0,86 mg/l (Ceriodaphnia dubia) 0,28 mg/l (Selenastrum Capricornutum) 12.2 Persistentie en afbreekbaarheid Geen additionele relevante informatie beschikbaar. 12.3 Bioaccumulatie Geen additionele relevante informatie beschikbaar. 12.4 Mobiliteit in de bodem 7646-85-7 zinkchloride log Koc 2,2 (-) Verdere ecologische informatie: Algemene informatie: Waterbezwaarlijkheid (NL) 9: Schadelijk voor in het water levende organismen. Mag niet onverdund of niet geneutraliseerd in oppervlaktewater of in afwateringskanaal geloosd worden. Gevaar voor water klasse 3 (D) (Zelfclassificatie): gevaar voor water groot Niet lozen in grondwater, oppervlaktewater of riolering, ook niet in kleine hoeveelheden. Gevaar voor drinkwater zelfs bij het uitlopen van zeer geringe hoeveelheden in de ondergrond. datum van de druk: 11.06.2015 Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 Versienummer 9 Handelsnaam: Bewacool M210 12.5 Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling PBT: Voldoet niet aan de specifieke criteria uiteengezet in ANNEX XIII van Verordening 1907/2006 en de stof wordt daardoor niet beoordeeld als PBT. zPzB: Voldoet niet aan de specifieke criteria uiteengezet in ANNEX XIII van Verordening 1907/2006 en de stof wordt daardoor niet beoordeeld als zPzB. 12.6 Andere schadelijke effecten Geen additionele relevante informatie beschikbaar. * RUBRIEK 13: Instructies voor verwijdering 13.1 Afvalverwerkingsmethoden Aanbeveling: Afvalverwijdering volgens geldende wet-en regelgeving. Niet gereinigde verpakkingen: Aanbeveling: Afvalverwijdering volgens geldende wet-en regelgeving. * RUBRIEK 14: Informatie met betrekking tot het vervoer 14.3 Transportgevarenklasse(n) ADR,RID,ADN, IMDG IATA (Vervolg op blz. 8) NL 8 Bijtende stoffen 8 datum van de revisie: 27.05.2015 (Vervolg van blz. 6) datum van de druk: 11.06.2015 datum van de revisie: 27.05.2015 Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 Versienummer 9 Handelsnaam: Bewacool M210 * RUBRIEK 15: Regelgeving 15.1 Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen en -wetgeving voor de stof of het mengsel Geen opmerkingen. Europeese voorschriften: Geen additionele relevante informatie beschikbaar. Nationale voorschriften: Gevaarklasse v. water: Waterbezwaarlijkheid (NL) 9: Saneringsinspanning B 15.2 Chemischeveiligheidsbeoordeling: Een chemische veiligheidsbeoordeling is niet uitgevoerd. RUBRIEK 16: Overige informatie Deze informatie is gebaseerd op onze huidige kennis. Echter, deze informatie is geen garantie voor producteigenschappen en bevestigd geen contractuele overeenkomst. Relevante zinnen H302 Schadelijk bij inslikken. H314 Veroorzaakt ernstige brandwonden en oogletsel. H335 Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken. NL datum van de druk: 11.06.2015 datum van de revisie: 27.05.2015 Veiligheidsinformatieblad volgens 1907/2006/EG, Artikel 31 Versienummer 9 Handelsnaam: Bewacool M210 (Vervolg van blz. 8) H400 Zeer giftig voor in het water levende organismen. H410 Zeer giftig voor in het water levende organismen, met langdurige gevolgen. Afkortingen en acroniemen: NOEC: No Observed Effect Concentration IC50: Inhibition Concentration, 50 percent ADR: Accord européen sur le transport des marchandises dangereuses par Route (European Agreement concerning the International Carriage of Dangerous Goods by Road) IMDG: International Maritime Code for Dangerous Goods IATA: International Air Transport Association GHS: Globally Harmonised System of Classification and Labelling of Chemicals EINECS: European Inventory of Existing Commercial Chemical Substances ELINCS: European List of Notified Chemical Substances CAS: Chemical Abstracts Service (division of the American Chemical Society) VOC: Volatile Organic Compounds (USA, EU) DNEL: Derived No-Effect Level (REACH) PNEC: Predicted No-Effect Concentration (REACH) LC50: Lethal concentration, 50 percent LD50: Lethal dose, 50 percent Acute Tox. 4: Acute toxicity, Hazard Category 4 Skin Corr. 1B: Skin corrosion/irritation, Hazard Category 1B Eye Dam. 1: Serious eye damage/eye irritation, Hazard Category 1 STOT SE 3: Specific target organ toxicity - Single exposure, Hazard Category 3 Aquatic Acute 1: Hazardous to the aquatic environment - AcuteHazard, Category 1 Aquatic Chronic 1: Hazardous to the aquatic environment - Chronic Hazard, Category 1 Aquatic Chronic 2: Hazardous to the aquatic environment - Chronic Hazard, Category 2 * Gegevens die ten opzichte van de voorgaande versie zijn veranderd	0.931939	44
<urn:uuid:3b401d92-b17a-4612-9ee8-47a7db42092c>	Richtlijn Pancreasenzymsuppletie per sonde bij sondevoeding Het per sonde toedienen van pancreasenzymen bij sondevoeding. Indien een patiënt pancreasenzymcapsules oraal kan/mag innemen: zie document 'Pancreasenzymsuppletie per os bij sondevoeding'. Indicatie: op voorschrift arts/diëtist bij exocriene pancreasinsufficiëntie, bijvoorbeeld bij Cystic Fibrosis, chronische pancreatitis, na partiële/totale pancreas- of maagresecties. Vorm: capsules Pancreatine 6NF 250 mg à 10.000 EH lipase per capsule. Dosering: afhankelijk van: o Toedieningsweg van de sondevoeding [x] Bij toediening in de maag: - Met toediening zuurremmer (Pantozol, Nexium): 25% extra doseren - Zonder toediening zuurremmer: 100% extra doseren [x] Bij toediening voorbij de maag(postpylorisch) cq in de darm: normale dosering [x] Indien een patiënt bekend is met pancreasenzymgebruik bij orale voeding: individuele ratio vet / lipase eenheden aanhouden bij overgaan op sondevoeding. Overleg in deze situatie met de behandelend diëtist. o Soort sondevoeding: het aantal capsules wordt voorgeschreven op basis van de hoeveelheid vet in de sondevoeding. o Zie onderstaand basisschema als richtlijn voor aantal capsules per soort en liter sondevoeding en toedieningsweg (NB inclusief extra dosering bij toediening in de maag). Bereiding: capsule(s) openbreken en inhoud (pancreatinepoeder) met minimaal 20 cc lauwwarm water aanlengen tot een suspensie en toedienen via driewegkraantje (NB poeder lost niet op, wordt een suspensie; suspensie nooit direct toevoegen aan de zak (Pack) sondevoeding). Toediening: voor een optimale vertering en absorptie van de voedingsstoffen de capsules verdeeld over het aantal uren sondevoeding toedienen. Afhankelijk van benodigd aantal capsules 2 - 6x per dag, bijvoorbeeld 8.00-12.00-16.00-20.00-24.00-4.00 uur bij sondevoeding gedurende 24 uur. Bij start sondevoeding, eerste gift enzymsuspensie direct toedienen. Huiswaarts met sondevoeding en pancreasenzymsuppletie: op voorschrift van de arts kan de patiënt thuis de medicatie via de eigen apotheek aanvragen. De eigen apotheek van de patiënt kan Pancreatine 6NF 250 mg bestellen via de A15 apotheek.	0.995078	4,184
<urn:uuid:a1339bb3-e3c6-4675-a49f-e22dd702e050>	Het effect van positieve en negatieve factoren op veiligheidsbeleving Een kwantitatieve studie onder inwoners van Amsterdam Josca Boers, Ronald van Steden & Hans Boutellier Veiligheidsbeleving wordt doorgaans gemeten met behulp van factoren zoals criminaliteit, overlast, verloedering en eerdere slachtofferervaringen. Hierbij staat een negatieve invalshoek centraal, waarbij onveiligheid in feite verlaagd moet worden. De hoofdvraag in deze studie is of het toevoegen van verschillende positieve (c.q. veiligheidsverhogende) factoren de verklaring van veiligheidsbeleving verbetert. Hiertoe is een verklaringsmodel ontwikkeld dat positieve en negatieve factoren met elkaar combineert. Om dit model te toetsen is via internet een vragenlijst verspreid onder bewoners van Amsterdam. Onderzoeksuitkomsten laten zien dat veiligheidsbeleving inderdaad beter wordt verklaard door het opnemen van positieve factoren zoals het vertrouwen dat burgers in hun buurt hebben. Inleiding De afgelopen jaren is er veel aandacht voor het thema veiligheid. De media berichten er bijna dagelijks over en ook in de politiek staat het hoog op de agenda. Het gaat hierbij grotendeels om sociale veiligheid. Dit betekent dat de bedreiging van veiligheid niet 'van buiten' – bijvoorbeeld door toedoen van natuurrampen of technologisch falen – maar 'van binnen' komt. Het gaat om mensen die moedwillig handelen (Bruinsma & Bernasco 2004). Sociale veiligheid houdt derhalve de afwezigheid van bedreigingen van de ene burger(groep) jegens de andere burger(groep) in (Elffers & De Jong 2004). Hoewel de aandacht uitgaat naar veiligheidsgevoelens is de gebruikelijke benadering vaak het tegenovergestelde. Het gaat niet om hoe veilig, maar om hoe onveilig mensen zich voelen – een benadering die ook in wetenschappelijke studies gebruikelijk is. 1 Onderzoekers stellen doorgaans het verlagen van onveiligheidsgevoelens centraal in plaats van het verhogen van veiligheidsgevoelens. Toch houdt veiligheid meer in dan risicobeheersing, voorzorg en daaruit voortvloeiende controlemaatregelen. Bij veiligheid gaat het evenzeer om de 'vertrouwenseconomie' van de samenleving (Boutellier 2007). Of mensen zich veilig voelen heeft voor een flink deel met maatschappelijke samenhang te maken. Onderzoek naar dergelijke mechanismen is duidelijk schaarser dan onderzoek naar factoren die betrekking hebben op criminaliteit, overlast en eerdere slachtofferervaringen. Wetenschappelijke studies leggen zich tot nu toe vooral toe op omstandigheden 1 Zie onder andere Garofalo (1981); Taylor & Hale (1986); Manunta (1999); Jackson (2004). die inbreuk op veiligheidsbeleving maken. Onze hypothese is dat het niet volstaat om alleen deze factoren mee te nemen. We richten ons daarom op zowel negatieve (veiligheidsverlagende) als positieve (veiligheidsverhogende) factoren en hun onderlinge relaties (zie ook Zedner 2003). 2 Voor een belangrijk deel baseren we ons hierbij op een theoretische exercitie en een kwantitatieve analyse uitgevoerd op basis van onderzoek in de gemeente Amsterdam (Boers 2008). De insteek van dit artikel gaat echter verder dan puur wetenschappelijke interesse. Theoretisch gezien is het operationaliseren van concepten in 'positief' en 'negatief' tot op zekere hoogte zelfs enigszins arbitrair: 'vertrouwen in de buurt' kan gemakkelijk worden omgebogen naar 'wantrouwen in de buurt'. Niettemin blijft het onderscheid tussen 'positief' en 'negatief' van fundamenteel belang, omdat de gebruikelijke verklarende factoren zoals overlastervaring en criminaliteitsproblematiek verregaande consequenties hebben voor gevoerd beleid. Onze inhoudelijke motivatie is daarom dat veiligheidsbeleving veel meer omvat dan criminaliteit en slachtofferschap. Opbouwende elementen in de vorm van onderling vertrouwen, sociale cohesie en interindividueel contact moeten niet uit het oog worden verloren. Dit is een belangrijke les voor beleidsmakers die in de praktijk voornamelijk acteren op het onder controle krijgen van criminaliteit, overlast en verloedering. Hiermee wordt zeker niet geïmpliceerd dat overheden nog meer veiligheidsbevorderende taken op zich zouden moeten nemen. De druk op het openbaar bestuur is al hoog genoeg. Integendeel, door een te eenzijdige nadruk op negatieve factoren maakt de overheid zich onnodig kwetsbaar, want het zijn tenslotte de politie, justitie en gemeenten die hier uiteindelijk verantwoordelijk voor worden gesteld. Zeker bij de bestrijding van criminaliteit en overlast kijken burgers als eerste naar het doen (en vooral laten) van de 'sterke arm'. Zoals de politie stelt: het is 'de laatste jaren niet eenvoudiger geworden om een heldere en eenduidige strategie te formuleren over haar functie' (Projectgroep Visie op de politiefunctie 2005: 21). Door positieve invloeden op veiligheidsbeleving te benadrukken willen we burgers zelf eveneens scherp in beeld brengen. Het zijn tenslotte de buurtbewoners die – indien nodig met behulp van overheidssteun in de rug – tot onderling contact, vertrouwen en een leefbare woonomgeving moeten komen. Deze zienswijze past in huidige beleidstendensen gericht op het 'responsibiliseren' (het meer verantwoordelijk maken) van de samenleving (Garland 1996; RMO 2004; WRR 2005). Alhoewel de overheid nadrukkelijk aanwezig blijft, worden actief burgerschap en het versterken van sociale bindingen toegejuicht als mogelijkheden om de veiligheid en levensvatbaarheid van het publieke domein te vergroten. Daarom is de vraag in dit artikel of het toevoegen van positieve factoren aan negatieve factoren de verklaring van veiligheidsbeleving daadwerkelijk verbetert. Het artikel is als volgt opgebouwd. In de eerste paragraaf worden diverse onderzoeksbenaderingen van veiligheidsbeleving geschetst. Hierna 2 Wellicht kan er een analogie worden getrokken met het onderscheid dat Berlin ([1958] 1996) maakt tussen positieve en negatieve vrijheid. Bij positieve vrijheid gaat het om de mate waarin iemand zelfstandig, maar samen met degenen met wie hij een gemeenschap vormt, richting kan geven aan zijn leven. Negatieve vrijheid verwijst naar het domein waarbinnen iemand zijn leven kan leiden zonder door anderen gestoord te worden. wordt een conceptueel model ontwikkeld dat is samengesteld uit factoren die in de criminologische literatuur invloed hebben op veiligheidsbeleving. Dit model wordt middels kwantitatieve bewerkingen – dat wil zeggen: schaal-, factor- en regressieanalyses – getoetst, waarna conclusies worden getrokken over de invloed van positieve en negatieve factoren op de beleving van veiligheid. Positieve en negatieve factoren Hoewel sinds het einde van de jaren zestig veel internationaal criminologisch onderzoek is gedaan naar veiligheidsbeleving ontbreekt een inhoudelijke en eenduidige definitie van dit begrip. 3 Meest gebruikt wordt de negatieve benadering van fear of crime (letterlijk: 'angst voor criminaliteit'), wat een beperkte operationalisatie van concepten met zich meebrengt. Zoals Jackson (2005, 298) opmerkt: '[l]ooking across the quantitative literature, limitations in theory and method have tended to coalesce to produce a series of rather crude representation of this conceptually rich phenomenon'. Zo spelen, behalve criminaliteit, ook ervaringen met overlast en hinder, alsmede veranderingen in de buurtcontext en vagere gevoelens van onbehagen een rol. Sterker nog, feitelijke bedreigingen door criminaliteit verklaren maar voor een gering deel de onveiligheidsgevoelens van mensen, terwijl 'niet strafrechtelijk genormeerde gedragingen die wel als bedreigend worden ervaren, van belang [lijken] te zijn bij het ontstaan van gevoelens van angst en kwetsbaarheid' (Vanderveen, 1999, 16). Onveiligheidsbeleving kan zodoende worden opgevat als een 'semantisch sleepnet' voor problemen die variëren van hondenpoep tot terrorisme en van asociaal gedrag tot georganiseerde misdaad (Boutellier 2005). Jackson (2004) gebruikt bijgaand de term 'geuite' angst (expressive fear) naast 'ervaren' angst (experienced fear). Ervaren angst wordt bepaald door de directe omgeving, criminaliteit en persoonlijke kwetsbaarheid. Geuite angst staat daarentegen symbool voor alle mogelijke sociale problemen. Bij geuite angst gaat het dus niet zozeer om de angst zelf slachtoffer van criminaliteit te worden als wel om zorgen over onveiligheid in den brede. Deze benadering impliceert een minder gebruikelijke verklaringswijze voor veiligheidsbeleving die verwijst naar de mogelijkheid dat contextuele – fysieke en sociale – factoren van grote invloed kunnen zijn (zie bijvoorbeeld Perkins & Taylor 1996). Of in de woorden van Hale (1996, 131): 'there is growing evidence to relate fear of crime to perceptions of the local and physical environment. Even if crime levels are low, neighborhoods with "broken windows" may have residents with high levels of fear as incivilities become potent visible symbols of the lack of social control and order. Similarly residents of neighborhoods where social networks are weak, who feel socially isolated may exhibit high levels of fear.' 3 Zie onder andere Hale (1996); Wilcox Rountree & Land (1996); Farrall et al. (2000); Gabriel & Greve (2003); Vanderveen (2006); Oppelaar & Wittebrood (2006). De onderliggende gedachte is dat veiligheid – en met nadruk ook de beleving van veiligheid – meer behelst dan het ontbreken van gevaar of het met succes tegenhouden van criminelen alleen. Veiligheid kan, in deze redenering, worden begrepen als een potentieel positieve notie – een notie die bouwen aan het 'sociaal kapitaal' (Putnam 2000) van gemeenschappen impliceert en zodoende constructief bijdraagt aan de vormgeving van de samenleving. Het gaat hierbij niet zozeer over een overheid (met name politie en justitie) die 'ons' tegen duidelijk omlijnde kwaadwillende 'anderen' beschermt, maar over een collectieve zoektocht naar samenbindende betekenissen van het veiligheidsbegrip. Veiligheid blijkt, kortom, een multidimensionaal en dynamisch vraagstuk (Oppelaar & Wittebrood 2006; Vanderveen 2006; Roels 2007). Onderzoek naar positieve veiligheidsfactoren is echter schaars. Alleen naar de relatie tussen sociale cohesie in een buurt en veiligheidsbeleving zijn de nodige gedetailleerde onderzoeken verricht (Sampson & Groves 1989; Bellair 1997, 2000). In studies naar sociale cohesie wordt gewoonlijk uitgegaan van de veronderstelling dat hoe groter de sociale cohesie in een buurt is, hoe minder criminaliteit er plaatsvindt. Doordat mensen elkaar (oppervlakkig) kennen, groeten en elkaar aanspreken op zaken zoals ongewenst gedrag ontstaat er een zekere binding met de buurt. In sociologische terminologie uitgedrukt: de onderlinge sociale cohesie wordt bevorderd. Hierdoor krijgen problemen in de sfeer van verloedering, overlast en criminaliteit minder kans. Tevens wordt verondersteld dat sociale cohesie een duidelijke invloed heeft op veiligheidsgevoelens. Dit betekent niet per se dat buurtbewoners intensief samen optrekken. Het gaat er eerder om of buren verwachten dat ze, indien nodig, hulp van elkaar krijgen en niet zozeer om het daadwerkelijke contact tussen hen. De perceptie van sociale cohesie is genoeg voor een positief effect op veiligheidsbeleving (Lee 2003). Studies waarin meerdere positieve factoren optreden, komen beperkt voor (zie onder meer Riger et al. 1981). Daarnaast zijn er publicaties die individuele positieve invloeden zoals zelfredzaamheid en leefbaarheid in verband brengen met veiligheid (Bandura 1997; Brodsky et al. 1999). Met behulp van dergelijke positieve factoren zijn we, samen met negatieve factoren, tot een conceptueel model gekomen. Een conceptueel model De invloed van zowel positieve als negatieve factoren op veiligheidsbeleving wordt met behulp van een conceptueel model getoetst. In de literatuur wordt dan vaak onderscheid gemaakt tussen gedragscomponenten, alsook affectieve en cognitieve componenten (Hale 1996). Bij gedrag gaat het om handelingswijzen die voortvloeien uit veiligheidsbeleving. Iemand kan bijvoorbeeld bepaalde locaties mijden of een alarminstallatie installeren. Gedrag is dan echter geen verklaring voor fear of crime, maar eerder een gevolg. Deze component wordt derhalve niet meegenomen in onze studie. Daarentegen zijn affectieve gevoelens (de angst voor slachtofferschap) alsmede cognitieve gevoelens (de inschatting van de kans op slachtofferschap) wel degelijk van belang om gevoelens van onveiligheid te verklaren (Ferraro & LaGrange 1987; Wilcox Rountree & Land 1996). Teneinde niet in een enorme berg van factoren te verzanden is het richtsnoer hierbij dat deze ook daadwerkelijk beïnvloedbaar moeten kunnen zijn. Dit criterium is pragmatisch van aard. Het meten van veiligheid is geen doel in zichzelf. Resultaten worden regelmatig gebruikt voor beleidsbepaling op landelijk en gemeentelijk niveau. De subjectieve beleving van onveiligheid (een negatieve interpretatie) is dan meestal het richtsnoer. Het is derhalve niet verwonderlijk dat het meest recente model in de Nederlandse literatuur – dat van Oppelaar en Wittebrood (2006) – zich grotendeels toelegt op factoren die veiligheidsgevoelens verlagen. Het gaat hier respectievelijk om criminaliteit, overlast, verloedering en slachtofferervaring. Hoe groter de impact van deze factoren, hoe angstiger mensen zullen zijn. Tegelijkertijd stoelt het onderzoek van Oppelaar en Wittebrood op een bredere schakering van wetenschappelijke verklaringen voor veiligheidsgevoelens, wat de reden is dat hun model het vertrekpunt van onze studie vormt. In het model van Oppelaar en Wittebrood worden, naast de bovengenoemde factoren 'criminaliteit, overlast, verloedering en slachtofferervaring', de inrichting van de publieke ruimte en de (gepercipieerde) samenstelling van buurten meegenomen – twee verklaringen waarvan niet direct helder is of zij de veiligheidsbeleving verhogen of verlagen. Het gaat om situaties die beangstigend kunnen zijn (slecht verlichte straten, anonieme leefomgevingen), maar ook om omstandigheden die gevoelens van veiligheid kunnen vergroten (de aanwezigheid van buurtgebonden voorzieningen, wijken met een hoge sociaaleconomische status). Aansluitend wijzen Oppelaar en Wittebrood op één duidelijk positieve – veiligheidsverhogende – factor: sociale cohesie. Deze factor wordt gemeten aan de hand van stellingen over de sociale verhoudingen en sociale omgang tussen mensen binnen buurten. Er geldt dat hoe groter de (beleefde) samenhang tussen buurtbewoners is, des te veiliger mensen zich zullen voelen. Ten slotte besteden Oppelaar en Wittebrood aandacht aan de persoonlijke en sociaal-culturele context van respondenten. Zijn mensen bang aangelegd, vertonen zij risicovol (uitgaans)gedrag, voelen zij zich kwetsbaar en in hoeverre wakkeren mediaberichtgeving alsook abstractere maatschappelijke trends zoals individualisering, secularisering en globalisering angst en onrust aan? Onder de gestelde conditie dat resultaten moeten kunnen leiden tot aanpassingen en implementaties in de (beleids)praktijk nemen wij dergelijke verklaringen niet mee. We richten ons alleen op beïnvloedbare factoren. Dit neemt niet weg dat andere factoren een potentieel grote verklaringskracht hebben. Persoonlijkheid verklaart misschien wel voor het grootste deel of iemand zich wel of niet onveilig voelt (Oppelaar & Wittebrood 2006). Ook blijkt uit studies dat vrouwen zich doorgaans onveiliger voelen dan mannen en ouderen zich meestal minder veilig wanen dan jongeren. 4 Tevens krijgen de media een cruciale rol toegewezen. Een veel gehoorde veronderstelling is dat hoe meer en sensationeler journalisten over overlast en andere vormen van onveiligheid berichten, hoe angstiger mensen zullen zijn. 5 Beeldvorming wordt van grote betekenis geacht. 4 Zie onder andere Hindelang, Gottfredson & Garofalo (1978); Hartnagel (1979); Golant (1984); Taylor & Hale (1986); LaGrange & Ferraro (1987); Kennedy & Silvermann (1995); Will & McGrath (1995); Fetchenhauer & Buunk (2005). 5 Zie onder andere Baumer (1978); Gomme (1986); Hale (1996). Gegeven dat individuele factoren waarschijnlijk van betekenis zijn voor (on)veiligheidsbeleving nemen wij deze mee als zogenaamde controlevariabelen. Op deze wijze kunnen we vaststellen wat het effect is van diverse factoren op veiligheidsbeleving zonder dat persoonlijkheid, geslacht, leeftijd en de invloed van media daarmee interveniëren. 6 Los van deze controlevariabelen worden in het model, naast een intermediaire factor, zeven verklarende factoren onderscheiden (figuur 1). De intermediaire variabele neemt het idee van 'risicoperceptie' mee (Oppelaar & Wittebrood 2006; Vanderveen 2006). Dit houdt in dat het effect van factoren die veiligheidsbeleving beïnvloeden voor een deel kan lopen via de eigen inschatting van kans op slachtofferschap. Hoe angstig mensen zijn, wordt mede bepaald door de wijze waarop zij hun omgevingsfactoren cognitief 'vertalen' naar het (subjectieve) risico dat zij lopen. Voorts zijn drie van de zeven verklarende factoren negatief van aard, de overige vier zijn positief. De negatieve factoren omvatten criminaliteit en overlast, slachtofferervaring alsmede verloedering. Positieve varianten behelzen sociale cohesie, zelfredzaamheid, leefbaarheid en vertrouwen in de buurt. De negatieve factoren en de intermediaire factor zijn grotendeels – zij het soms in wat gemodificeerde vorm – van Oppelaar en Wittebrood overgenomen. De positieve factoren zijn aan de hand van een literatuuronderzoek naar veiligheidsbeleving geformuleerd. Hieronder wordt de operationalisatie van alle factoren kort besproken. Figuur 1 Te toetsen conceptueel model veiligheidsbeleving risicoperceptie criminaliteit en overlast slachtoﬀerervaring verloedering sociale cohesie zelfredzaamheid leefbaarheid vertrouwen in de buurt positief negatief 6 Alle respondenten hebben in de vragenlijst hun leeftijd en geslacht ingevuld. Tevens is gevraagd naar de invloed van mediaberichtgeving op de eigen veiligheidsbeleving. Voor het meten van de persoonlijkheid van respondenten is gebruikgemaakt van de zogenaamde 'State-Trait Anxiety Inventory' (STAI). In totaal bestaat de STAI uit twintig items, waarvan wij er in de vragenlijst uiteindelijk vijf hebben meegenomen: zelfvertrouwen, piekeren, besluitvaardigheid, geluk en persoonlijke stabiliteit. Operationalisatie van factoren Om te beginnen de te verklaren factor waar het allemaal om draait: veiligheidsbeleving (de afhankelijke factor in het model). Een veel gebruikte methode ter verheldering van dit moeilijk te definiëren begrip is een ontleding in constructen. Hierbij gaat het niet alleen om criminaliteit, maar ook om andere aspecten die kunnen zorgen voor onveiligheidsgevoelens. De veronderstelling is dat 'the concept of "fear of crime", and the categorisation, classification and ideas related to this concept (e.g. "men have less fear of crime") are socially constructed, which means that this concept refers to a network of social relations and that it is employed to serve certain ends' (Vanderveen 2006, 90). In vier van de vijf constructen die Vanderveen bespreekt is 'slachtofferschap' prominent aanwezig. Het gaat hier om de geschatte kans op slachtofferschap, de inschatting van de gevolgen die slachtofferschap met zich meebrengt, angst voor eigen slachtofferschap en angst dat de directe naaste iets ernstigs overkomt. Bij het vijfde construct draait het om gevoelens van onveiligheid: voelt men zich op zijn gemak alleen of samen, 's avonds thuis of op straat? Vanuit een ander perspectief rafelt Boutellier (2007) het veiligheidsconcept uiteen in 'veiligheidslagen'. Hij onderscheidt er vier: de angst om daadwerkelijk slachtoffer te worden van criminaliteit, de onrust over criminaliteit als maatschappelijk probleem, de onvrede met allerlei sociale problemen en de algemene onzekerheden die samenhangen met de maatschappij waarin wij leven. Een combinatie van beide invalshoeken vormt de basis van hoe wij de te verklaren variabele 'veiligheidsbeleving' operationaliseren. 7 Deze variabele wordt, zoals eerder besproken, voorafgegaan door de risicoperceptie van respondenten (de intermediaire factor van het model). Het gaat in dezen om de geschatte kans het komende jaar zelf slachtoffer van enig delict te worden. Hierbij is gevraagd naar mishandeling, diefstal op straat, woninginbraak en bedreiging (Vanderveen 2006). Voorts zijn de negatieve verklarende (of onafhankelijke) factoren criminaliteit en overlast, verloedering en slachtofferervaring zo veel mogelijk geoperationaliseerd als in het onderzoek van Oppelaar en Wittebrood (2006). Op hun beurt hebben deze auteurs inspiratie opgedaan bij de Politie Monitor Bevolking. 8 Aangezien deviante gedragingen en criminele delicten in vele soorten en maten bestaan, hebben we besloten ons te beperken tot hoofdcategorieën van criminologisch onderzoek. Bij criminaliteit en overlast gaat het dan om hoe vaak voorvallen of misdrijven voorkomen die te maken hebben met inbraak, geweld, jongerenoverlast, drugsoverlast, bedreiging en diefstal. Verloedering draait om de frequentie waarin respondenten in hun buurt worden geconfronteerd met rommel en hondenpoep op straat alsmede bekladding van muren en gebou- 7 Zie tabel 1 in de bijlagen voor de precieze operationalisatie van dit concept. 8 Deze monitor werd jaarlijks uitgevoerd door het onderzoeksbureau Intomart. wen. En slachtofferervaring gaat tot slot over de vraag of respondenten zelf het lijdend voorwerp zijn geweest van inbraak, bedreiging, diefstal en geweld. Sociale cohesie is de eerste positieve factor die wordt onderzocht en kan het beste omschreven worden als de binding van burgers met hun buurtgenoten en de buurt. Met andere woorden: in hoeverre maken zij deel uit van lokale formele en informele netwerken? Hechtheid en vertrouwen zijn duidelijke indicatoren, al is het niet nodig dat buren veelvuldig bij elkaar over de vloer komen. Af en toe contact hebben zou reeds bijdragen aan een hogere veiligheidsbeleving (Bellair 1997). Subjectieve waarnemingen van sociale cohesie zijn reeds voldoende (Lee 2003). De tweede factor zelfredzaamheid is het vermogen actie te ondernemen om bepaalde doelen te bereiken (Bandura 1997). Toegepast op veiligheidsbeleving is zelfredzaamheid het geloof in jezelf om een angstige of onprettige situatie de baas te kunnen. Het gaat, anders gezegd, om het idee persoonlijke invloed te hebben op het voorkomen van slachtofferschap. Naast persoonlijke zelfredzaamheid bestaat er ook nog zoiets als 'situationele zelfredzaamheid'. Dit type zelfredzaamheid bepaalt de leefbaarheid van een buurt – de derde positieve factor in ons model. Hierbij wordt onder meer gelet op de kwaliteit van woningen, de lokale woonomgeving en sociale voorzieningen alsook het toekomstperspectief van de buurt (Van Dijk et al. 2000). Doorgaans gaat het in studies naar de verhouding tussen leefbaar en veiligheidsgevoelens om verloedering, uitgedrukt in de sociale en fysieke kenmerken van een buurt die worden gezien als zorgwekkend en mogelijk zelfs bedreigend voor bewoners (Jackson, 2004). Bekende voorbeelden zijn dronken mensen, hangjongeren, graffiti en rommel op straat. Vervolgens wordt verondersteld dat vergaande verloedering uiteindelijk bijdraagt aan de toename van criminaliteit (Wilson & Kelling 1982). De vierde en laatste positieve factor is vertrouwen in de buurt. Deze factor geeft weer in hoeverre burgers het gevoel hebben bij een groep te horen. In hoeverre herkennen zij zich in hun buurt? Veel vertrouwen in de buurt kan ertoe leiden dat burgers zich actief inzetten voor het sociale klimaat en de veiligheid in hun directe woonomgeving. Zo zullen mensen overtreders aanspreken als dit een gewoonte is geworden en het vertrouwen bestaat dat ze steun krijgen van anderen (Boutellier et al. 2007). Wanneer iemand zich vertrouwd voelt in de buurt draagt dit bij aan wederzijde interactie en persoonlijke identiteitsvorming. Brodsky et al. (1999) spreekt aldus van een 'psychological sense of community'. Een dergelijke betrokkenheid kan zich uiten in het delen van gezamenlijke normen en waarden, het 'prettig omgaan met elkaar' en het verrichten van vrijwilligerswerk. Hieruit kan worden afgeleid dat vertrouwen in de buurt is gerelateerd aan sociale cohesie en veiligheidsbeleving. Toetsing van het model De toetsing van het model is in verschillende stappen uitgevoerd middels statistische analyses (zie Van Knippenberg & Siero 1994). Hierbij hebben we gebruikgemaakt van een online panel waarover de gemeentelijke dienst Onderzoek en Statistiek (O+S) te Amsterdam beschikt. In totaal kregen 3.300 Amsterdammers het verzoek een vragenlijst van ongeveer tien minuten in te vullen. Ruim 1.400 respondenten hebben aan dit verzoek voldaan – een respons van 42%. Panelleden zijn over het algemeen hoger geschoold en meer geïnteresseerd in maatschappelijke vraagstukken dan de gemiddelde burger. De resultaten van het onderzoek zijn dan ook niet representatief voor alle bewoners van Amsterdam. Voor het doel van het onderzoek is dit niet bezwaarlijk. We willen namelijk de relevantie nagaan van factoren die (hypothetisch) van invloed zijn op veiligheidsbeleving. Het gaat, met andere woorden, om een exploratieve exercitie waarin het niet zozeer draait om de afzonderlijke uitkomsten van de vragen, maar om de waarde van het model. De uitkomsten van statistische analyses worden in een aantal tabellen in de bijlagen weergegeven. Factoranalyse en schaalanalyse Als uitgangspunt hebben we de bruikbaarheid van alle eerder beschreven factoren bepaald. Dit is gebeurd met behulp van factoranalyses en schaalanalyse. Met factoranalyse toetsen we of de op voorhand bedachte vragen samen daadwerkelijk een factor construeren. 9 Vervolgens zijn schaalanalyses uitgevoerd waarbij de samenhang van items, die gezamenlijk de operationalisatie van een (nieuwe) factor vormen, wordt berekend door het bepalen van onderlinge correlaties. 10 Net als in het onderzoek van Oppelaar en Wittebrood is er een factoranalyse uitgevoerd over alle gevraagde voorvallen of misdrijven in de buurt. De resultaten zijn gelijk aan die van Oppelaar en Wittebrood en komen overeen met de op voorhand bedachte factoren. Buurtproblemen zijn onder te verdelen in drie categorieën: geweld en overlast, diefstal en verloedering. De eerste twee categorieën uit Oppelaar en Wittebroods onderzoek vormen samen de factor criminaliteit en overlast in ons model. De categorie verloedering heeft ook dezelfde naam gekregen als in hun oorspronkelijke studie. Vervolgens is met de factoren een schaalanalyse uitgevoerd om te analyseren hoe goed iedere samengestelde factor is. De items van de factor criminaliteit en overlast vormen een goede schaal. De factor verloedering is zwakker, maar de items bekladding, rommel en hondenpoep voegen alledrie wel iets toe aan de schaal en blijven daarom staan. De vier items die naar slachtofferervaring vragen (inbraak, geweld, bedreiging en diefstal) zijn door zwakke onderlinge correlaties samengevoegd tot één vraag, te weten of iemand wel of geen slachtoffer van enig delict is geweest in het afgelopen jaar. De vragen voor de positieve factoren zijn geformuleerd aan de hand van wetenschappelijke literatuur en bestaande vragenlijsten. Deze vragen zijn niet nieuw, de bedachte clustering van variabelen wel. Alle positieve factoren zijn meegenomen in één factoranalyse om te bepalen of de bedachte clustering van variabelen statistisch houdbaar is, of dat we de operationalisaties van de factoren 9 Zie de tabellen 2 (negatieve factoren) en 3 (positieve factoren) in de bijlagen voor de statistische uitkomsten behorende bij de factoranalyse. 10 Zie tabel 4 (Cronbach's alpha van de definitieve schaal) in de bijlagen voor de statistische uitkomsten behorende bij de schaalanalyse. moesten aanpassen.Van de positieve factoren zijn sociale cohesie, leefbaarheid en vertrouwen in de buurt aangepast. Omdat de uitkomsten van de factoranalyse ook theoretisch goed te onderbouwen zijn, is hiermee verder gewerkt. Alleen de factor zelfredzaamheid bleef gelijk aan de oorspronkelijke operationalisatie. De factor sociale cohesie bestond oorspronkelijk uit vijf variabelen die zowel de dimensie 'het contact met de buren' als de dimensie 'hechtheid en saamhorigheid in de buurt' meten. Deze laatste dimensie is door de factoranalyse verwijderd. Schaalanalyse laat daarnaast zien dat het niets toevoegt aan de factor sociale cohesie of men wel of niet actief is geweest in de buurt in het afgelopen jaar. Dit item wordt daarom weggehaald. Dit betekent dat sociale cohesie in het model alleen de (fysieke) relatie met buurtbewoners weergeeft. Hiermee wijkt de inhoud van het begrip niet af van eerdere onderzoeken waarin sociale cohesie vooral is geoperationaliseerd door te vragen naar contactmomenten. De factor leefbaarheid duidt in aangepaste vorm op hoe goed de openbare ruimte wordt onderhouden. In onze oorspronkelijke operationalisatie werd ook gevraagd naar de kwaliteit van woningen plus visies op de toekomstige ontwikkeling van een buurt. Schaalanalyse wijst uit dat het item dat vraagt naar het onderhoud van perken, plantsoenen en parken niets toevoegt. Omdat een schaal uit ten minste drie items moet bestaan, blijft de vraag in de schaal. Vertrouwen in de buurt, als laatste positieve factor, geeft – na aanpassing – de betrokkenheid van respondenten bij hun buurt in het algemeen en buurtbewoners in het bijzonder weer. Schaalanalyse maakt duidelijk dat alle zeven items iets toevoegen. Wat betreft de intermediaire factor risicoperceptie en de te verklaren factor veiligheidsbeleving was er in beide gevallen sprake van een goede schaal. Aanpassingen waren overbodig. Regressieanalyse Na bovenbeschreven factoranalyse en schaalanalyses hebben we het model met behulp van regressieanalyses getoetst. 11 Voordat dit is gedaan, is gekeken naar de samenhang (onderlinge correlatie) tussen alle factoren. Wanneer bepaalde factoren sterk samenhangen, is het beter om er één uit te halen omdat ze allebei hetzelfde construct meten. Een veel gehanteerde norm hiervoor is een correlatie van .70. Dit bleek bij geen van de factoren het geval te zijn. De hoogste samenhang is te zien tussen vertrouwen in de buurt en sociale cohesie met een correlatie van .53. Ook risicoperceptie en veiligheidsbeleving (-.47), criminaliteit en overlast en verloedering (.45) en criminaliteit, overlast en veiligheidsbeleving (-.44) correleren relatief hoog. Bij de regressieanalyse is in eerste instantie – los van de rol van risicoperceptie – gekeken naar de invloed die afzonderlijke positieve en negatieve factoren op veiligheidsbeleving hebben. Daarbij valt op dat niet alle factoren even relevant zijn. Gecontroleerd voor persoonlijkheid, leeftijd, geslacht en invloed van de media (en de overige factoren in het model) kunnen we constateren dat verloede- 11 Zie de tabellen 5 (toetsing) en 6 (verklaarde variantie) in de bijlagen voor de statistische uitkomsten behorende bij de regressieanalyse. ring en sociale cohesie geen enkel effect meer hebben. Voor sociale cohesie kan dit worden verklaard door een sterke samenhang met de factor vertrouwen in de buurt. Wanneer vertrouwen in de buurt niet wordt meegenomen is sociale cohesie namelijk wel van invloed op veiligheidsbeleving. Dit kan deels worden teruggevoerd op definitiekwesties: vertrouwen in de buurt, onder meer gemeten als zich thuis voelen, de beleving van saamhorigheid en hechtheid alsmede prettige omgangsvormen, heeft een sterke verwantschap met sociale cohesie in de vorm van (gepercipieerde) contactmomenten en wederzijds vertrouwen. Dat verloedering geen effect heeft op veiligheidsbeleving komt door een sterke relatie met de factor criminaliteit en overlast. Zonder criminaliteit en overlast is verloedering wel van invloed. Deze relatie is theoretisch te verklaren. Zowel overlast als verloedering sporen crimineel gedrag aan als delinquenten denken dat er in een buurt weinig sociale controle en dus een lage pakkans bestaat. Hierdoor leidt verloedering, zo is de theoretische aanname, uiteindelijk tot (een toename van) criminaliteit (Wilson & Kelling 1982). De overgebleven vijf factoren staan in volgorde van beste naar slechtste voorspeller, met tussen haakjes de gestandaardiseerde coëfficiënten: 1. Criminaliteit en overlast (ß= -.29) 2. Vertrouwen in de buurt (ß= +.19) 3. Slachtofferervaring (ß= -.13) 4. Leefbaarheid (ß= +.11) 5. Zelfredzaamheid (ß= +.06) Hieruit blijkt dat de perceptie van criminaliteit en overlast in de buurt het meeste effect hebben op veiligheidsbeleving, gevolgd door vertrouwen in de buurt. Dit betekent dat zowel positieve als negatieve factoren verklarende factoren zijn voor veiligheidsbeleving. Vervolgens is het model getoetst aan de hand van drie veronderstellingen: 1. Risicoperceptie is een significante voorspeller van veiligheidsbeleving; 2. De positieve en negatieve factoren zijn significante voorspellers van risicoperceptie; 3. Het effect van de positieve en negatieve factoren op veiligheidsbeleving vermindert significant wanneer ook risicoperceptie wordt toegevoegd. Alle drie de stappen konden bevestigend worden beantwoord. Wanneer we de intermediaire factor risicoperceptie aan het model toevoegen, speelt deze bij vier van de vijf factoren een rol. Vertrouwen in de buurt is hierop een uitzondering als factor die alleen een directe relatie met veiligheidsbeleving heeft. Daarentegen geldt voor de factor zelfredzaamheid dat het gehele effect op veiligheidsbeleving verloopt via risicoperceptie. Figuur 2 geeft het nieuwe model van veiligheidsbeleving weer na toetsing van het oorspronkelijke conceptuele model. In totaal verklaart het model 43% van de veiligheidsbeleving, inclusief de intermediair risicoperceptie en de controlevariabelen persoonlijkheid, leeftijd, geslacht en invloed van de media. Zonder de intermediaire variabele (gecontroleerd voor persoonlijkheid, leeftijd, geslacht en de invloed van media) verklaren de positieve en de negatieve factoren samen 25% van de veiligheidsbeleving. Kijken we alleen naar de negatieve factoren, zonder rekening te houden met de positieve factoren, dan verklaart het model 18%. Wordt er alleen naar de positieve factoren gekeken, dan komen we op een totaal van 15%. De negatieve factoren verklaren dus iets meer dan de positieve factoren, maar het verschil is klein. Dit betekent dat zowel de positieve als de negatieve factoren een substantiële rol spelen bij het verklaren van veiligheidsbeleving. Als we de 18% van de negatieve factoren bij de 15% van de positieve optellen wordt gezamenlijk 33% van de veiligheidsbeleving verklaard – een uitkomst die beduidend hoger ligt dan de 25% die de factoren tezamen verklaren. Dit houdt in dat positieve en negatieve factoren onderling samenhangen. Zo is de samenhang tussen de factor criminaliteit en overlast en de factor vertrouwen in de buurt relatief hoog, net als de samenhang tussen de factor criminaliteit en overlast en de factor leefbaarheid. Hoewel er dus overlap bestaat tussen positieve en de negatieve factoren is deze niet zo groot dat één van beide kanten de veiligheidsbeleving alleen kan beïnvloeden. Positieve en negatieve invloeden hebben elkaars bijdragen nodig. Blijft de vraag welke factoren het meest van invloed zijn op veiligheidsbeleving. Dit is de factor criminaliteit en overlast in combinatie met vertrouwen in de buurt. De mate waarin burgers zich veilig voelen wordt voor 22% door deze twee factoren bepaald. De overige drie factoren – slachtofferervaring, zelfredzaamheid en leefbaarheid – voegen tezamen slechts 3% verklaring toe, maar zijn wel significant. Voor een deel kan deze uitkomst worden toegeschreven aan onderlinge samenhang. Zo is er een duidelijke relatie tussen slachtofferervaring en criminaliteit en overlast. Na toevoeging van de factor criminaliteit en overlast aan het model voorspelt slachtofferervaring nog maar een klein deel van de veiligheidsbeleving. Conclusie en discussie In de bestaande wetenschappelijke literatuur is tot nu toe weinig bekend over de samenhang tussen positieve en negatieve invloeden op veiligheidsbeleving. Vooral onveiligheidsbeleving wordt met behulp van slachtofferervaring alsook (de subjectieve beleving van) criminaliteit, overlast en verloedering verklaard. Ook uit dit onderzoek komt naar voren dat deze factoren hun impact hebben op het verlagen van veiligheidsbeleving. Voor een groot deel is het de perceptie van criminaliteit en overlast in een buurt die ervoor zorgt dat burgers zich onveilig voelen. Daarnaast heeft – weinig verrassend – de factor slachtofferervaring een negatieve invloed op veiligheidsbeleving. Tegelijkertijd wilden we in deze studie nagaan of positieve factoren veiligheidsbeleving kunnen verklaren. Criminologische studies leggen immers de nadruk op negatieve (of veiligheidsverlagende) invloeden. Positieve factoren, zo laten de analyses zien, leveren inderdaad een duidelijke bijdrage. Met name de factor vertrouwen in de buurt is in ons model invloedrijk: hoe meer iemand zich thuis voelt in de buurt, hoe veiliger hij of zij zich voelt. Dat sociale cohesie, anders dan in eerdere studies (zie Oppelaar & Wittebrood 2006), geen invloed wordt toegekend komt voor een groot deel door de sterke relatie met vertrouwen in de buurt. Sociale cohesie is in dit onderzoek gedefinieerd als relaties tussen buurtbewoners en hun (gepercipieerde) contactmomenten, terwijl vertrouwen in de eigen woonomgeving wordt omschreven in termen van saamhorigheid en betrokkenheid. Dit laatste kan worden beschouwd als een vorm van sociale cohesie. Daarbij wijzen resultaten uit dat zich thuis voelen in de buurt een grotere rol speelt dan de (gepercipieerde) contactmomenten tussen buren. Een onderliggende assumptie in het model is dat risicoperceptie – de geschatte kans op slachtofferschap – de functie van intermediaire factor vervult. Of anders gezegd: de effecten van positieve en negatieve factoren lopen naar verwachting via risicoperceptie. Onze analyses wijzen uit dat deze verwachting voor vier van de vijf factoren opgaat: risicoperceptie intervenieert met criminaliteit en overlast, slachtofferervaring, leefbaarheid en zelfredzaamheid. Voor de laatste factor geldt zelfs dat deze alleen via risicoperceptie effect heeft. Vertrouwen in de buurt is een duidelijke uitzondering. Deze factor heeft alleen een directe relatie met veiligheidsbeleving. Inclusief de controlevariabelen geslacht, leeftijd, persoonlijkheid en invloed van de media verklaart het model 43% van de variantie van veiligheidsbeleving. In totaal blijft 57% van de variantie dus onverklaard – er zijn kennelijk nog andere, niet onderzochte, factoren denkbaar die gewicht in de schaal leggen zoals een riskante levensstijl. Dit laat onverlet dat het onderzoek zijn beperkingen kent. In de eerste plaats is de gemeten samenhang tussen positieve factoren en veiligheidsbeleving interindividueel: mensen die meer vertrouwen hebben in hun sociale omgeving voelen zich veiliger. Of dit ook intraindividueel geldt (als dezelfde persoon meer vertrouwen krijgt, voelt hij of zij zich veiliger) weten we niet met zekerheid. In de tweede plaats is het onderzoek buurtgericht. We hebben niet expliciet gevraagd naar veiligheidsgevoelens in andere contexten zoals bijvoorbeeld het werk of het openbaar vervoer. Gevoelens van (on)veiligheid kunnen, kortom, vele oorzaken hebben die niet allemaal in één theoretisch model te vatten zijn. Uitbreiding en verfijning van modellen blijft dus noodzakelijk. Tot slot kent de uitvoering van het onderzoek enige beperkingen. Zoals eerder al aangegeven bestonden de respondenten over het algemeen uit hoger opgeleide en in maatschappelijke vraagstukken geïnteresseerde inwoners van Amsterdam. Vervolgonderzoek naar andere respondentenpopulaties moet daarom uitwijzen of de gevonden resultaten ook verder generaliseerbaar zijn. Literatuur Bandura, A. (1997) Self-efficacy: the exercise of control. New York: Freeman. Baumer, T.L. (1978) 'Research on fear of crime in the United States'. Victimology, 3, 254264. Bellair, P.E. (1997) 'Social interaction and the community crime: examining the importance of neighbour networks'. Criminology, 35 (4), 677-703. Bellair, P.E. (2000) 'Informal surveillance and street crime: a complex relationship'. Criminology, 31 (1): 137-167. Berlin, I. ([1958] 1996) Twee opvattingen van vrijheid. Amsterdam: Boom. Boers, J. (2008) Angst en vertrouwen: het effect van positieve en negatieve factoren op veiligheidsbeleving. Amsterdam: Vrije Universiteit. Boutellier, H. (2005) Meer dan veilig; over bestuur, bescherming en burgerschap. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Boutellier, H. (2007) Nodale orde: veiligheid en burgerschap in een netwerk samenleving. Amsterdam: Vrije Universiteit. Boutellier, H., R. van Wonderen, S. Tan, I. de Groot & S. Nieborg (2007) Sociaal vertrouwen in Oud-Zuid, literatuurverkenning en ontwikkeling van een meetinstrument. Utrecht: Verwey-Jonker instituut. Brodsky, A.E., P.J. O'Campo & R.E. Aronson (1999) 'PSOC in community context: multilevel correlates of a measure of psychological sense of community in low-income, urban neighborhoods'. Journal of Community Psychology, 27(6), 659-679. Bruinsma, G.J.N. & W. Bernasco (2004) De stad en sociale onveiligheid. Een state of the art van wetenschappelijke kennis in Nederland. Leiden: NSCR. Dijk, T. van, S. Flight & E. Oppenhuis (2000) Voor het beleid, achter de cijfers, de uitkomsten van de GSB-monitor veiligheid en leefbaarheid nader geanalyseerd. Hilversum: Intomart. Elffers, H. & W. de Jong (2004) 'Nee, ik voel me nooit onveilig'. Determinanten van sociale onveiligheidsgevoelens. Leiden: NSCR. Farrall, S., J. Bannister, J. Ditton & E. Gilchrist (2000) 'Social psychology and the fear of crime: re-examining a speculative model'. British Journal of Criminology, 40 (3), 399-413. Fetchenhauer, D. & B.P. Buunk (2005) 'How to explain gender differences in fear of crime: towards an evolutionary approach'. Sexualities, Evolution and Gender, 7(2), 95-113. Gabriel, U. & W. Greve (2003) 'The psychology of fear of crime: conceptual and methodological perspectives'. British Journal of Criminology, 43 (3), 600-614. Garland, D. (1996) 'The limits of the sovereign state: strategies of crime control in contemporary society'. British Journal of Criminology, 36 (4): 445–471. Garofalo, J. (1981) 'The fear of crime: causes and consequences'. The Journal of Criminal Law & Criminology, 72 (2), 839- 857. Golant, S.M. (1984) 'Factors influencing the nighttime activity of old persons in their community'. Journal of Gerontology. 39 (4), 485-491. Gomme, I.A. (1986) 'Fear of crime among Canadians: a multivariate analysis'. Journal of Criminal Justice, 14, 249-258. , Hale, C. (1996) 'Fear of crime: a review of the literature'. International Review of Victimology 4 (2), 79-150. Hartnagel, T.F. (1979) 'The perception and fear of crime: implications for neighborhood cohesion, social activity, and community affect'. Social Forces, 58 (1): 176-193. Hindelang, M.J., M.R. Gottfredson & J. Garofalo (1978) Victims of personal crime: an empirical foundation for a theory of personal victimization. Cambridge, MA: Ballinger. Jackson J.J. (2004) 'Experience and expression'. British Journal of Criminology, 44 (6), 946966. Jackson, J.J. (2005) 'Validating new measures of the fear of crime'. International Journal of Social Research Methodology, 8 (4), 297-315. Kennedy, L.W. & R.A. Silverman (1985) 'Perceptions of social diversity and fear of crime'. Environment and Behavior, 17(3), 275-295. Knippenberg, A. van & F. Siero (1994) Multivariate analyse: beknopte inleiding en toepassingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. LaGrange, R.L. & K.F. Ferraro (1987) 'The elderly's fear of crime: a critical examination of research'. Research on Aging, 9 (3), 372-391. Lee, M.R. & T.L. Earnest (2003) 'Perceived community cohesion and perceived risk of victimization: a cross-national analysis'. Justice Quarterly, 20(1), 131-157. Manunta, G. (1999) 'What is security?' Security Journal, 12 (3), 57–66. Oppelaar, J. & K. Wittebrood (2006) Angstige burgers? De determinanten van gevoelens van onveiligheid onderzocht. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. Perkins, D.D. & R.B. Taylor (2004) 'Ecological assessments of community disorder: their relationship to fear of crime and theoretical implications'. American Journal of Community Psychology, 24 (1): 63-107. Projectgroep Visie op de Politiefunctie, Raad van Hoofdcommissarissen (2005) Politie in Ontwikkeling: visie op de politiefunctie. Den Haag: Nederlands Politie Instituut. Putnam, R.D. (2000) Bowling alone: The collapse and revival of the American community. New York: Simon & Schuster. Riger, S., R.K. LeBailly & M.T. Gordon (1981) 'Community ties and urbanites' fear of crime: An ecological investigation'. American Journal of Community Psychology, 9 (6), 653-665. RMO (2004) Sociale veiligheid organiseren: naar herkenbaarheid in de publieke ruimte (advies 31). Den Haag: Sdu uitgevers. Roels, S. (2007). 'Staat van veiligheid: inleiding op een allerminst statisch begrip'. In: M. de Keizer en S. Roels (red.) Staat van veiligheid: de Nederlandse samenleving sinds 1900. Zutphen: Walburg Pers, 11-25 (NIOD-uitgave). Sampson, R.J. & W.B. Groves (1989) 'Community structure and crime: testing social-disorganization theory'. American Journal of Sociology, 94 (4): 774-802. Taylor, R.B. & M. Hale (1986) 'Testing alternative models of fear of crime'. The Journal of Criminal Law & Criminology, 77(1), 151-189. Vanderveen, G. (1999) 'Stoere mannen, bange vrouwen? Over het sprookje van de fearvictimization paradox'. Tijdschrift voor Criminologie, 41(1), 2-20. Vanderveen, G (2006) Interpreting fear, crime, risk and unsafety. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Will, J.A. & J.H. McGrath (1995) 'Crime, neighbourhood perceptions and the underclass: the relationship between fear of crime and class position'. Journal of Criminal Justice, 23(2), 163-176. WRR (2005) Vertrouwen in de buurt. Amsterdam: Amsterdam University Press. Wilson, J.Q. & G.E. Kelling (1982) 'Broken windows: the police and neighbourhood safety'. The Atlantic Monthly, 249 (3), 29-38. Wilcox Rountree, P. & K.C. Land (1996) 'Perceived risk versus fear of crime: empirical evidence of conceptually distinct reactions in survey data'. Social Forces, 74 (4): 1353-1376. Zedner, L. (2003) The concept of security: an agenda for comparative analysis. Legal Studies, 23 (1), 153-176. Josca Boers is onderzoeker bij de Dienst Onderzoek en Statistiek van de gemeente Amsterdam. Ronald van Steden en Hans Boutellier zijn werkzaam bij de onderzoeksgroep Veiligheid en Burgerschap bij de Faculteit Sociale wetenschappen aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Contactadres: Dienst Onderzoek en Statistiek, Postbus 658, 1000 AR Amsterdam. E-mail: [email protected], of Vrije Universiteit Amsterdam, De Boelelaan 1081, 1081 HV Amsterdam. E-mail: [email protected] Bijlagen Tabel 1 Operationalisatie afhankelijke variabele 'veiligheidsbeleving' Tabel 2 Factoranalyse negatieve factoren (toewijzing oorspronkelijke en uiteindelijke factoren en de factorladingen, met uitzondering van slachtofferschap) 1 = factor criminaliteit en overlast, 2= factor verloedering Tabel 3 Factoranalyse positieve factoren (toewijzing oorspronkelijke en uiteindelijke factoren en de factorladingen) 3 = factor sociale cohesie, 4 = factor zelfredzaamheid, 5 = factor leefbaarheid, 6 = factor vertrouwen in de buurt Tabel 4 Schaalanalyses (Cronbach's alpha van de definitieve schaal) Tabel 5 Toetsen van het model (regressieanalyse gecontroleerd voor persoonlijkheid, leeftijd, geslacht en invloed van media) * = significant bij een alpha van .05. ** = significant bij een alpha van .001. Tabel 6 Verklaarde varianties per model	0.750262	359
<urn:uuid:16539fc2-bacb-4611-9111-93725459444f>	Protocol pestgedrag OBS de Plantage Wanneer spreken we over pesten? We spreken over pesten als een leerling aangeeft stelselmatig last van één of meerdere kinderen te hebben in verschillende situaties. De grens tussen pesten en plagen is heel duidelijk: Bij plagen vinden twee partijen het leuk, bij pesten is dat er nog maar één. De piek van het pesten ligt tussen de 10 en 14 jaar. Ook in lagere groepen wordt er gepest. Het aanpakken van pestgedrag betreft altijd de aanpak door school op drie gebieden: 1. De gepeste 2. De pester 3. De groep Signaleren van pestgedrag Pestgedrag vindt vaak plaats op de momenten waarbij de leerkracht minder nadrukkelijk aanwezig is. Soms is het moeilijk deze informatie op school te zien en komt de school er achter via thuis, waar het kind wel zijn/haar verhaal doet. Ook hier geldt: een goed contact tussen school en thuis doet veel goed. Signalen van pesten kunnen zijn: Bijnamen, nooit de eigen naam Zogenaamde leuke opmerkingen maken tussen klasgenootjes Een klasgenoot voortdurend de schuld ergens van geven Briefjes doorgeven Beledigen Hechte groepjes vrienden/vriendinnen Smoezen/roddelen Opmerkingen over kleding Reacties (gelaatstrekkingen) in de groepssituaties Reacties bij indelen groepen/tweetallen etc. Buiten school opwachten, slaan of schoppen Naar het huis van het slachtoffer gaan Bezittingen afpakken Isoleren Digitaal pesten Dit zal de leerkracht door observaties en goed luisteren kunnen oppakken. Ook vanuit de ouders of klasgenootjes kunnen duidelijke signalen komen. Deze dienen door school opgepakt te worden. Aanpak: de gepeste De gepeste verdient hulp. Hij of zij is in een positie beland waarin de "klappen" vallen. Hoe is dat gekomen, hoe kan de gepeste geholpen worden om uit deze positie te komen. Veelal zie je dat kinderen die op deze plek beland zijn, in een nieuwe school/groep al snel weer op dezelfde plaats belanden. Belangrijk is om te kijken naar de kindkenmerken die pestgedrag versterken of verzwakken. Waarom wordt dit kind gepest? Welke signalen zijn er geweest, wat is over dit kind bekend? In welke situaties doet zich het pesten voor? Is dat alleen op school of ook bij voetbal etc.? Welke informatie kunnen ouders geven, hoe praat het kind thuis over het pesten? Wat is hetgeen dat het kind het meest raakt? Wat komt er uit de gedragslijst? Wat betekent deze informatie? De eerste stap is dat de leerkracht in gesprek gaat met het gepeste kind en zijn/haar ouders, waarbij bovenstaande vragen aan bod kunnen komen. Doel is informatie inwinnen. Stap twee is deze informatie om te zetten naar gerichte hulp door: Welbevindingsgesprekken: gesprekken met een leerkracht waarbij het gepeste kind in een vertrouwelijke setting zijn/haar hart kan luchten. De leerkracht/professional luistert, steunt en spiegelt. Gesprek met het gepeste kind en zijn/haar ouders: wat speelt er, wat kunnen we met elkaar doen? Van de gesprekken wordt een verslag gemaakt in ParnasSys. Mogelijkheden daarnaast kunnen zijn: Schrift waarbij het kind en de leerkrachten bijhouden wat er op een dag goed is gegaan en welk cijfer de dag krijgt. Overleg IB over kind en mogelijkheden. Observatie door leerkracht/IB (welk gedrag roept een reactie op). Opstelling sociaal emotioneel handelingsplan met de uitkomst van de interactiewijzer. Aanmelding voor SOVA training basisonderwijs Houten (via Intern Begeleider). Aanpak: de pester Ook de pester verdient hulp. Eerst dient uiteraard duidelijk gemaakt te worden dat pestgedrag niet de schoolafspraak is en dat de school deze grens scherp zal bewaken. Verder heeft ook dit kind hulp nodig. Hij of zij is naar alle waarschijnlijkheid de volgende die geen steun meer krijgt van de groep en het risico loopt gepest te worden. Hij of zij is waarschijnlijk niet sociaal vaardig genoeg om zichzelf te handhaven in een groep en kan dat alleen doen ten koste van een ander. De pester en gepeste staan dicht bij elkaar. Waarom pest dit kind? Welke signalen zijn er geweest, wat is over dit kind bekend? In welke situaties doet zich het pesten voor? Is dat alleen op school, ook bij voetbal etc.? Welke informatie kunnen ouders geven, hoe praat het kind thuis over het pesten? Bij welke groep wil dit kind horen, welke groep hoort bij dit kind? Wat zijn de sterke kanten van dit kind? Wat komt er uit de gedragslijst? Wat betekent deze informatie? Stappen die ondernomen worden: Leerkracht gaat in gesprek met kind en ouder. Daarbij heeft de leerkracht diverse voorbeelden van waargenomen pestgedrag beschreven. De grens van hetgeen op school toelaatbaar is wordt aangegeven. Welke hulp heeft het kind nodig? Wat kunnen we met elkaar doen? Welbevindingsgesprekken: gesprekken met een leerkracht waarbij het kind in een vertrouwelijke setting zijn/haar hart kan luchten. De leerkracht/professional luistert, steunt en spiegelt. Van de gesprekken wordt een verslag gemaakt in ParnasSys. Mogelijkheden daarnaast kunnen zijn: Schrift waarbij het kind en de leerkrachten bijhouden wat er op een dag goed is gegaan en welk cijfer de dag krijgt. Overleg IB over kind en mogelijkheden. Observatie door leerkracht/IB (welk gedrag roept een reactie op). Opstelling sociaal emotioneel handelingsplan met de uitkomst van de interactiewijzer. Aanmelding voor SOVA training basisonderwijs Houten (via Intern Begeleider). Aanpak: de groep De aanpak van de laatste, de groep, is veelal het effectiefst. Als de groepsnorm is dat er niet gepest wordt en de groep deze norm actief uitdraagt zal pesten niet (meer) voorkomen. Uiteindelijk wil iedereen bij de groep horen (basisbehoefte van ieder mens). Als de groep de ruimte geeft om dit soort gedrag te gedogen, gaat het pesten niet echt stoppen. De symptomen zullen zich buiten het gezichtsveld van de school/leerkracht/ouders verplaatsen. De groep kan op allerlei manieren ruimte geven of gedwongen worden deze ruimte te geven. Verder is het zinvol om te kijken waarom de groep is opgehouden met het helpen van de gepeste (hoe vijandig is dit kind geworden naar de groep?). In het geval van pesten gaat het vooral om de tweede pijler, wat ik doe is goed voor de groep. De kinderen hebben allemaal hun handtekening onder de pijlers en groepsafspraken gezet, maar houden zich er niet aan. Dit geeft aanleiding om hier met de groep over in gesprek te gaan: Hoe hebben wij deze pijler omgezet in waarneembaar gedrag? Wat doen we als we zien dat iemand zich hier niet aan houdt? Welke afspraken moeten we er gezien de nieuwe situatie aan toe voegen? Is er iemand die nu zijn naam van het blad wil halen? o Het probleem tussen twee of meer kinderen is het probleem van de groep. Als dit gedrag getolereerd wordt zijn zij wellicht het volgende slachtoffer. Mogelijkheden kunnen zijn: Rollenspelen. Methode KLEUR. Interactiewijzer invullen. Lied "Gooi en scheldlied" wat aanleiding geeft tot gesprek. Leskist Pesten (GGD). Leskist Cyberpesten (GGD). Materialen uit de orthotheek waaronder "Bouwen aan klasklimaat", "Spelen om problemen op te lossen" en "Lessuggesties gedrag". Externe hulp inroepen. Jij en ik. Multi media project 7/8. Knuffelkaarten. Fysiokalender. Anti pestposter. protocol pestgedrag Tot slot De leerkracht speelt uiteraard een sleutelrol in dit soort problemen. Maar ook ouders en kinderen dienen betrokken te worden bij dit soort problemen. Zeker de ouders van slachtoffer en dader. Veranderingen worden het effectiefst als zij gedragen worden door de drie partijen; leerling, ouder en leerkracht. Mocht ondanks deze acties het pestgedrag niet stoppen dan kan de school ervoor kiezen om disciplinaire maatregelen toe te passen. De richtlijnen hiervoor staan beschreven in het beleidsdocument: "Protocol m.b.t. maatregelen ongewenst gedrag leerlingen" van de Stichting Openbaar Onderwijs Houten. Dit is op school aanwezig. Ook is het mogelijk de contactpersoon vertrouwenszaken van school in te schakelen of direct contact te zoeken met de externe vertrouwenspersoon (zie schoolgids voor actuele informatie).	0.776481	10,612
<urn:uuid:8dca6101-4f04-43c7-85ec-b87ba1e1b1da>	Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Behandelingen - haarverzorging - RAYWELL RAYWELL DROOG EN CRISPY rijst olie- en ceramids [email protected] +39 0331 1706328 www.globelife.com/raywell/ RAYWELL DROOG EN CRISPY rijst olie- en ceramids De inhoud van rijst zemelen olie maakt sterke hydratatie en elasticiteit te haar terwijl de Ceramiden maken vetstoffen die elimineren kroezen en glans van je haar. FARMACA INTERNATIONAL droog en CRISPY je haar beschermt tegen de zon , schijnt en geeft kracht om te drogen haar met gespleten haarpunten. HYDRATERENDE SHAMPOO HYDRATERENDE MASKER Plaats het wassen effect hydraterende en voedende je haar droog en kroezig. Biedt natuurlijke vetten om te voeden de haren terwijl het elimineren van kroezen en droge effect. Laat haar glanzend en zijdeachtig. verpakking: flessen van 250 en 1000 ml. HYDRATERENDE EN VOEDENDE AMPUL Zijde effect voor droog en kroezig haar. pakket: flesjes van 10 ml in vak van 10 stuks. pagina 1 / 1	0.989079	5,689
<urn:uuid:957ee8d4-f7f6-4493-a789-39995a6ee465>	> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Datum 17 mei 2013 Betreft Voorhangbrief POH-GGZ en Generalistische Basis GGZ Geachte voorzitter, In het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 zijn afspraken gemaakt over de versterking van de module POH-GGZ bij de huisarts en de toekomstige 'Generalistische Basis GGZ'. Ik heb u toegezegd om u in het eerste kwartaal 2013 te informeren over de stappen die ik aan de hand van de afspraken uit het Bestuurlijk Akkoord GGZ wil gaan zetten. Mijn voornemen is om op grond van artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een aanwijzing te geven aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor het flexibiliseren van de functie POH-GGZ in de huisartsenzorg en de invoering van vier zorgvraagzwaarteproducten 1 in de Generalistische Basis GGZ per 2014. Op grond van artikel 8 van de Wmg informeer ik u hierbij over de zakelijke inhoud van de voorgenomen aanwijzing. Overeenkomstig genoemd artikel zal tot het geven van deze aanwijzing niet eerder worden overgegaan dan nadat dertig dagen zijn verstreken na verzending van deze brief. In deze brief wordt uiteengezet op welke wijze en met welke handvatten verzekeraars en aanbieders met elkaar de keten van de curatieve GGZ anders kunnen gaan organiseren om de zorg voor de patiënt adequaat en op de juiste plek te laten plaatsvinden. Na de inleiding wordt het beleid per echelon in de keten van GGZ als volgt beschreven (A) Meer zelfmanagement en preventie (B) Versterking van de huisartsenzorg en de POH-GGZ functie (C) Invoering Generalistische Basis GGZ en (D) Gespecialiseerde GGZ. Verder komen de thema's 'macrobudgettaire beheersing' en de opzet van een monitor aan de orde. 1 De zorgvraagzwaarteproducten die worden ontwikkeld voor de Generalistische Basis GGZ bieden de mogelijkheid om zorg aan te bieden voor patiënten met zwaardere psychische problematiek dan in de huidige eerstelijnspsychologische zorg gemiddeld gezien wordt geboden. De eerstelijnspsychologische zorg wordt onderdeel van de Generalistische Basis GGZ. Tevens wordt een deel van de populatie uit de huidige gespecialiseerde GGZ (waarvoor op dit moment DBCs worden gedeclareerd) ook onderdeel van de Generalistische Basis GGZ. Bezoekadres: Rijnstraat 50 2515 XP Den Haag www.rijksoverheid.nl Kenmerk 117090-103676-CZ Bijlage(n) 2 Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief. Inleiding In het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 is geconstateerd dat de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Nederland een onmisbare bijdrage levert aan een gezonde, veerkrachtige en veilige samenleving. Het is belangrijk dat er in de GGZ een goed, stevig en gevarieerd zorgaanbod bestaat om mensen met psychische aandoeningen te behandelen. Dit betekent goede samenhangende zorg waarin mensen met een psychische aandoening door de huisartsenzorg, de Generalistische Basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ snel en effectief worden behandeld. Uitgangspunt daarbij is dat de zorg rond de patiënt wordt georganiseerd, en niet de patiënt rond de zorg. Dit betekent dat zorgaanbieders in de GGZ continu passende en doelmatige zorg bieden, steeds weer de vraag stellen wat iemand nodig heeft, niet alleen op het moment dat de zorgvraag zich voor het eerst voordoet. Door goed ondersteunend beleid wordt verwacht dat er een verschuiving van patiëntenstromen kan plaatsvinden. Deze verschuiving zal als volgt zijn: a) Versterking huisartsenzorg (inclusief POH-GGZ); Het is van belang dat een huisarts patiënten met psychische problematiek goed herkent, meer patiënten zelf gaat behandelen en/ of patiënten gerichter zal verwijzen naar de Generalistische Basis GGZ (voorheen: eerstelijnspsychologische zorg) of de Gespecialiseerde GGZ. Door het organiseren van een adequate ondersteuningsfunctie (POH-GGZ) bij de huisarts worden huisartsen de mogelijkheden geboden om bijvoorbeeld patiënten te stimuleren tot meer zelfzorg door het aanbieden van ehealthbehandelingen, de screeningsfunctie te verbeteren, consultatie van een specialist aan te vragen of tijd te maken om de patiënt (met ondersteuning van een andere hulpverlener) zelf te behandelen. Ik kom hier later in mijn brief op terug. Kenmerk 117090-103676-CZ b) Van de Gespecialiseerde GGZ naar de Generalistische Basis GGZ; Hierbij zijn drie 'patiëntstromen' te onderscheiden: Lichte/ milde problematiek op de juiste plek in de keten In het Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ is overeengekomen dat minimaal 20% van de patiënten die op dit moment in de gespecialiseerde GGZ worden behandeld patiënten met lichte – en milde problematiek betreft; deze patiënten kunnen in de toekomst in de Generalistische Basis GGZ worden behandeld. Meer zwaardere problematiek in de Generalistische Basis GGZ Uit innovaties in de zorg blijk dat het mogelijk is om patiënten met zwaardere psychische problematiek in de Generalistische Basis GGZ te behandelen dan - gemiddeld gezien – op dit moment gebeurt in de eerstelijnspsychologische zorg. Daarmee kan een deel van de patiënten uit de huidige gespecialiseerde GGZ in de toekomst in de generalistische Basis GGZ worden behandeld. In deze brief wordt uiteengezet hoe deze ontwikkeling in het beleid wordt ondersteund. Ook stabiele chronische problematiek in de Generalistische Basis GGZ In het Bestuurlijk Akkoord GGZ is afgesproken dat de ambulantisering van mensen die (langdurig) in een kliniek zijn opgenomen wordt voortgezet. In principe worden deze patiënten door de gespecialiseerde GGZ door middel van bijvoorbeeld ACT of FACT-teams ondersteund. In stabiele situaties kan een patiënt echter worden overgedragen aan de huisarts of de generalistische Basis GGZ. Om deze substitutie van zorg te ondersteunen en zorg beter op de juiste plaats te laten plaatsvinden, worden de volgende maatregelen genomen. A. Meer zelfmanagement en preventie In de gehele keten van de GGZ is preventie in termen van 'vroegtijdig potentiële problemen herkennen' of 'hernieuwde problemen herkennen' essentieel. Voor patiënten met psychische aandoeningen blijken vroegtijdige herkenning, adequate triage en preventieve behandeling met kortdurende interventies met zelfmanagement als uitgangspunt zeer veel waarde toe te voegen 2 . De incidentie van ernstige problematiek kan hiermee worden verminderd. Ook e-mental health blijkt een kosteneffectieve behandeling te zijn die in bovenstaande benadering van essentiële waarde is 3 . Vooral bij lichtere manifestaties van psychosociale problemen of depressie zijn er goede mogelijkheden om mensen zelf zorg te laten dragen voor hun gezondheid met behulp van de juiste ondersteuning en door middel van e-health interventies. Mensen kunnen zelf regie houden en deze zelfregie versterken. De familieleden en het netwerk rondom de patiënt hebben daarin ook een belangrijke rol. Dit geldt zowel voor mensen die risico lopen op het ontwikkelen van een psychische aandoening (geïndiceerde preventie 4 ), als voor 2 Rijnders & Heene, kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn, 2010 3 Warmerdam et al (2010), Smit et al (2011), Ruwaard (2013) 4 Conform aanspraak Zorgverzekeringswet; in 2013 is geïndiceerde preventie bij een individu met een hoog risico op een depressie, paniekstoornis of bij problematisch alcoholgebruik verzekerde zorg. Het CVZ zal in 2013 de minister adviseren over het verzekerde pakket GGZ voor de toekomst. Kenmerk 117090-103676-CZ mensen die reeds gediagnosticeerd zijn voor een psychische aandoening (zorggerelateerde preventie) of mensen die in het verleden een psychische aandoening hebben gehad (terugvalpreventie). In het behandelproces van de patiënt zal daarom meer aandacht moeten worden besteed aan het voorkomen of verergeren van psychische problematiek. Tevens zullen met het beleid de mogelijkheden voor bijvoorbeeld het aanbieden van een internetbehandeling verruimd worden. Hieronder wordt uiteengezet hoe deze ondersteuning vorm krijgt bij de huisartsenzorg en in de Generalistische Basis GGZ. B. Versterking van de huisartsenzorg en POH-GGZ De huisartsenzorg kenmerkt zich door een sterke poortwachtersfunctie waardoor patiënten met psychische problematiek adequaat worden herkend, behandeld of waar nodig verwezen naar de Generalistische Basis GGZ of de Gespecialiseerde GGZ. Medicalisering moet zoveel mogelijk worden voorkomen; mensen moeten niet onnodig (lang) in de curatieve zorg behandeld worden. Indien geen sprake is van psychische problematiek wordt gekeken of de problemen binnen het eigen netwerk zijn op te lossen of moet worden verwezen naar andere hulpverleners, zoals algemeen maatschappelijk werk (AMW) of andere hulpverlenende instanties. Ten aanzien van de huisartsenzorg zijn er twee ontwikkelingen gaande om de substitutie van zorg en goede patiëntenzorg te kunnen ondersteunen: 1. De versterking van de module POH-GGZ. 2. De ontwikkeling van een verwijsmodel 5 voor de huisarts. 1. Versterking module POH-GGZ Om de huisarts beter in staat te stellen de toeloop van mensen met psychische klachten te organiseren, te begeleiden en te verwijzen, zal de ondersteuning van de huidige module POH-GGZ binnen de huisartsenzorg worden versterkt. De huidige module POH-GGZ wordt per 2014 geflexibiliseerd. Dit betekent dat de huisartsenzorg ook de mogelijkheid wordt geboden om bijvoorbeeld de psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog en/ of (eerstelijns) GZ-psycholoog te consulteren, de screeningsfunctie binnen de huisartsenzorg te optimaliseren of de patiënt een e-mental health programma aan te bieden. Als binnen de huisartsenzorg de patiënt niet kan worden geholpen, dan wordt de patiënt doorverwezen naar de Generalistische Basis GGZ (voor patiënten met lichte en matige problematiek) of de specialistische GGZ (voor patiënten met een hoog risico en/of (zeer) complexe aandoeningen). Voor een adequate verwijzing kan de huisarts gebruik maken van een verwijsmodel huisartsenzorg. Hier ga ik later in deze brief nader op in. Huidige bekostiging POH-GGZ In 2013 heeft reeds een verandering plaatsgevonden in de bekostiging van de functie POH-GGZ. De bekostiging van de functie POH-GGZ is geregeld in de beleidsregel huisartsenzorg 6 . In deze beleidsregel is geregeld dat de module POHGGZ in rekening mag worden gebracht, indien hier een contract tussen een 5 Het betreft verwijzing binnen de curatieve GGZ. Domeinen zoals jeugdzorg, Algemeen Maatschappelijk Werk (AMW) en dergelijke zijn hierbij buiten beschouwing gelaten. 6 Kenmerk van deze beleidsregel: BR/CU-7045 Kenmerk 117090-103676-CZ gezondheidscentrum (c.q. huisartsenpraktijk of individuele huisarts) en zorgverzekeraar aan ten grondslag ligt. De kosten van de functie POH-GGZ worden voor driekwart vergoed uit een opslag op het inschrijftarief en voor een kwart uit een consulttarief (€ 9,22). De regeling is in 2013 verruimd ten opzichte van de regeling in eerdere jaren. De opslag op het inschrijftarief is een bedrag per ingeschreven verzekerde van maximaal €7,88 per jaar. Dat bedrag is berekend op een POH-GGZ-inzet van maximaal 9 uur per week (was in 2012 nog 4,5 uur) per normpraktijk van 2.350 mensen, ofwel 1 fte POH-GGZ op 4 normpraktijken. Vanaf 2008 (bij het ontstaan van de module POH-GGZ) is € 38,2 miljoen structureel beschikbaar gesteld binnen het huisartsenkader. Voor de verruiming van 4,5 uur naar 9 uur in 2013 is voor het jaar 2013 in het huisartsenakkoord € 7 miljoen extra beschikbaar gesteld. Functionalisering van de module POH GGZ per 2014 In het Bestuurlijk Akkoord GGZ en in het Huisartsenakkoord zijn tevens afspraken gemaakt over de functionalisering van de module POH-GGZ. Met het functioneel maken van deze module wordt bedoeld dat ook andere zorgaanbieders (in brede zin) deze module POH-GGZ kunnen contracteren en organiseren, mits deze zorg in de huisartsenpraktijk als (ondersteuning van de) huisartsenzorg blijft aangeboden. Dit betekent dat de huisarts de organisatie van deze zorg aan andere aanbieders kan overlaten, maar wel zorginhoudelijk verantwoordelijk blijft voor deze ondersteuningsfunctie. Daarmee blijft de zorg in samenhang met de huisartsenzorg (cq in de huisartsenpraktijk) en onder verantwoordelijkheid van de huisarts staan. Hiermee blijft ook de relatie tussen psyche en somatiek geborgd. Het is essentieel dat de huisarts deze aandoeningen in samenhang beoordeelt. Uiteraard blijft de patiënt keuzevrijheid behouden indien doorverwijzing naar de Generalistische Basis GGZ of gespecialiseerde GGZ noodzakelijk blijkt. Voor de versterking van de module POH-GGZ zijn naast de genoemde € 7 miljoen in 2013, ook € 25 miljoen in 2014, en € 35 miljoen in 2015 (bovenop de € 38,2 miljoen) beschikbaar gesteld (conform afspraken Huisartsenakkoord). Het advies van de NZa over de module POH-GGZ De NZa is gevraagd om een advies te geven hoe de flexibilisering en functionalisering kan worden vormgegeven. De NZa concludeert dat verdere versterking van de POH-GGZ-functie nu wordt beperkt doordat: 1. Andere aanbieders dan het gezondheidscentrum (c.q. huisartsenpraktijk of individuele huisarts) geen gebruik kunnen maken van de POH-GGZ regeling; 2. Aanbieders door het gebrek aan reguleringszekerheid de afgelopen jaren terughoudend zijn geweest in het investeren in de functie; 3. De huidige POH-GGZ regeling de inzet van e-health en consultatieve raadpleging niet faciliteert. De NZa adviseert als oplossing voor de huidige knelpunten om aan te sluiten bij de huidige regeling, met een combinatie van een bedrag per ingeschreven patiënt en een consulttarief. Om ervoor te zorgen dat andere aanbieders dan gezondheidscentra ook POH-GGZ kunnen leveren, adviseert de NZa om de huidige opslag om te vormen tot een opzichzelfstaande prestatie: het 'inschrijftarief module POH-GGZ'. Hierbij zal het nodig zijn om inzicht te krijgen in het patiëntenbestand van het gezondheidscentrum. Kenmerk 117090-103676-CZ De voorwaarde dat de huisarts eindverantwoordelijk is voor de patiënt blijft in stand. Tussen hoofdcontractant en huisarts moeten afspraken gemaakt worden over de werkzaamheden en de geldstromen. De NZa adviseert om voor de bekostiging van de POH-GGZ een maximumtarief te blijven hanteren aangezien de aanpalende bekostiging van huisartsenzorg en (basis-) GGZ ook op basis van maximumtarieven is vormgegeven. Om e-health en consultatieve raadpleging mogelijk te maken adviseert de NZa om deze als onderdeel van de prestatiebeschrijving en tariefopbouw mee te nemen. Partijen kunnen er dan voor kiezen om deze elementen wel of niet te contracteren en te bekostigen. Hoewel de tariefopbouw uit zal moeten gaan van een bepaalde verhouding personele inzet vs. e-health, zijn lokale partijen vrij om hun eigen optimale verhouding te bepalen. Of het tarief verder verruimd moet worden is mede afhankelijk van de vraag in hoeverre de huidige regeling (verruimd per 1 januari 2013) nog knelt. Eerste cijfers hierover verschijnen in april. Het toegankelijk maken van de POH-GGZ prestaties voor andere aanbieders en het mogelijk maken van consultatieve raadpleging heeft als risico dat de rol van de huisarts als onafhankelijk poortwachter onder druk kan komen te staan. Dit risico is moeilijk met regelgeving te ondervangen. Huisarts en zorgverzekeraar hebben elk een verantwoordelijkheid om dit te monitoren en eventueel te sturen door het maken van aanvullende afspraken. De NZa schat in dat de risico's beheersbaar zijn omdat alleen door middel van een contract de prestatie van de POH-GGZ in rekening kan worden gebracht. Samenhang met de huisartsenzorg Centraal in de adviesvraag aan de NZa staat de randvoorwaarde dat de functie POH-GGZ altijd in samenhang met en onder verantwoordelijkheid van de huisartsenzorg wordt aangeboden. De samenhang met de huisartsenzorg wordt onder andere geborgd doordat de POH-GGZ-functie ook vanaf 2014 onder verantwoordelijkheid van de huisarts valt. Er vindt op dit vlak dan ook geen wijziging plaats ten opzichte van eerdere jaren en er dient te worden aangesloten bij de huidige uitgangspunten: – de POH-GGZ-functie valt onder de aanspraak huisartsenzorg en betreft daarmee zorg die een huisarts pleegt te bieden; – de POH-GGZ-functionaris heeft korte lijnen met de huisarts; – de inzet van de POH-GGZ-functie vindt plaats op initiatief van de huisarts; – de POH-GGZ functionaris geeft een terugkoppeling aan de huisarts en schakelt deze direct in bij alarmsignalen; – bij eventuele doorverwijzing moet de huisarts hiermee formeel instemmen. Naast deze uitgangspunten is er brede consensus in het veld over hoe de meerwaarde van de functie POH-GGZ vooral wordt bereikt. Kern van deze consensus is dat de zorg geleverd wordt door een functionaris met een plek in de praktijk, die registreert in het HIS, die werkt onder directe verantwoordelijkheid van de huisarts(en) in het centrum, en die makkelijk en snel kan schakelen met de huisarts en andere zorgverleners in en om het centrum. Voorbeelden van deze Kenmerk 117090-103676-CZ zorgverleners zijn de POH-somatiek en het maatschappelijk werk. Bij zowel directe (door de huisarts zelf) als indirecte (door een andere zorgaanbieder) organisatie van de POH-GGZ-functie acht de NZa het mogelijk de POH-GGZ-functie zorginhoudelijk goed vorm te geven. Door partijen wordt het belang van de rol van de huisarts bij indirecte organisatie benadrukt. Bij de keuze om de POH-GGZ-functie indirect te organiseren, zal de huisarts dan ook altijd 'in the lead' zijn, omdat het voor de hand ligt dat hij een samenwerkingsovereenkomst voor indirecte organisatie mede ondertekent. Ik zal dit advies van de NZa overnemen en meenemen in de aanwijzing die zal volgen na de voorhangprocedure. 2. Het verwijsmodel huisartsenzorg Om adequaat te kunnen verwijzen kan de huisarts gebruik maken van een verwijsmodel dat – in opdracht van VWS - is ontwikkeld door het bureau HHM. In bijeenkomsten met experts zijn objectieve criteria opgesteld voor een verwijsmodel voor de huisarts, deze criteria hebben tevens als basis gediend voor de vormgeving van de Generalistische Basis GGZ. Het gaat om de volgende criteria: Objectieve criteria verwijsmodel huisarts 1. Is er een vermoeden van een DSM benoemde stoornis? 2. Ernst problematiek: wat is de impact op het dagelijks functioneren? 3. Complexiteit van de problematiek: is er sprake van comorbiditeit? 4. Het risico: is er sprake van zelfverwaarlozing, verwaarlozing van naasten, suïcideneigingen, kindermishandeling? 5. Het beloop van de klachten: wat is de duur van de klachten? Voor deze verwijscriteria zijn diverse screeningsmogelijkheiden in de vorm van vragenlijsten beschikbaar, zoals 4DKL, BDI of de five shot tests. Het is aan verzekeraars om in goed overleg met aanbieders hierin een uniformering aan te brengen en afspraken te maken met de zorgaanbieders over het gebruik van de juiste screeningstools. Dit mede in relatie met de beperking van de administratieve lasten. Zie bijlage 1 voor de uitgebreide rapportage hierover van HHM. C. Invoering van de Generalistische Basis GGZ De zorgvraagzwaarteproducten die worden ontwikkeld voor de Generalistische Basis GGZ bieden de mogelijkheid om zorg aan te bieden voor patiënten met zwaardere psychische problematiek dan in de huidige eerstelijnspsychologische zorg gemiddeld gezien wordt geboden. De eerstelijnspsychologische zorg wordt onderdeel van de Generalistische Basis GGZ. De huidige vijf zittingen eerstelijnspsychologische zorg komen daarmee per 2014 te vervallen. Tevens wordt een deel van de populatie uit de huidige gespecialiseerde GGZ (waarvoor op dit moment DBCs worden gedeclareerd) ook onderdeel van de Generalistische Basis GGZ. Om Kenmerk 117090-103676-CZ deze zorg adequaat te kunnen aanbieden in de Generalistische Basis GGZ, zal het daarom bij sommige patiënten nodig zijn om binnen het ingezette behandeltraject in de Basis GGZ ook de consultatie of behandeling door de specialistische zorg in te zetten. Alleen als er sprake is van een DSM-stoornis mag de patiënt behandeld worden in de Generalistische Basis GGZ. 7 Vanaf 2014 zullen de vier zorgvraagzwaarteproducten die ontwikkeld zijn voor de Generalistische Basis GGZ ingevoerd worden. Binnen deze integrale prestaties wordt de ruimte geboden om een adequate behandeling in te zetten, afhankelijk van de zorgvraagzwaarte van de patient. De Generalistische Basis GGZ is alleen via de huisarts of andere hulpverlener (jeugdarts, bedrijfsarts) toegankelijk. 8 Indien blijkt dat er sprake is van complexeof acute problematiek kan de huisarts ervoor kiezen om een patiënt (rechtstreeks) door te verwijzen naar de specialistische GGZ. De vier zorgvraagzwaarteproducten voor de Generalistische Basis GGZ Voor de Basis Generalistische GGZ worden in 2014 vier producten onderscheiden; (1) kort, (2) middel, (3) intensief of (4) chronisch. Op basis van de eerder in deze brief genoemde vijf objectieve criteria (DSM-stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit, beloop klachten) kan worden bekeken welke categorie het beste past bij de zorgvraag van de patiënt. Het zorgzwaartevraagproduct is daarmee een combinatie van diverse zorgvraagzwaartecriteria. Dit betekent dat het zorgvraagzwaarteproduct niet alleen iets zegt over de ernst van de problematiek, maar over de mate van score op alle vijf de criteria. Ter illustratie: een patiënt kan een matige depressie hebben, maar bijvoorbeeld geen adequaat steunsysteem hebben. Hierdoor kan het zo zijn dat voor de patiënt een ander / zwaarder product passend is dan wanneer de patiënt kan rekenen op veel ondersteuning uit zijn omgeving. Het product 'chronisch' biedt onder andere ruimte om in te spelen op het traject 'ambulantisering' waarbij mensen met een chronische psychiatrische ziekte na opname in de kliniek terug naar huis kunnen en vanuit die situatie zullen worden ondersteund. 7 Dit geldt op dit moment ook in de eerstelijnspsychologische zorg 8 In het Bestuurlijk Akkoord GGZ is afgesproken dat verzekeraars dit opnemen in hun polissen. Kenmerk 117090-103676-CZ Integrale producten De vier zorgvraagzwaarteproducten die zijn ontwikkeld, vormen integrale producten per patiënt. Dit betekent dat verschillende behandelcomponenten (van zorggerelateerde preventie, e-health behandeling tot de consultatie en / of behandeling door de gespecialiseerde GGZ) kunnen worden aangeboden binnen het integrale product, alsmede dat desgewenst verschillende deskundigheden kunnen worden ingezet in het behandeltraject. Deze componenten zullen niet meer afzonderlijk worden bekostigd in de toekomst, maar via vier integrale tarieven 'kort, middel, intensief of chronisch'. Aan de hand van de gestelde objectieve criteria kan worden bezien welk product volstaat om de patiënt adequaat te behandelen. De NZa stelt een maximumtarief per zorgvraagzwaarteproduct vast (ik kom daar later in deze brief op terug). Binnen die marges spreken verzekeraars en aanbieders voor elk product een prijs af. Het is aan de aanbieders zelf om binnen de bestaande regelgeving (Zorgverzekeringwet, Wet BIG 9 , de Wmg etc) te innoveren op het zorgproces en te bezien welk behandelaanbod past bij welke patiënt. Voorwaarde is dat dit uiteraard dient te gebeuren binnen de kwaliteitseisen en de afgesproken prijs. In het rapport dat is opgesteld door HHM worden de verschillende behandelcomponenten/ behandelmogelijkheden weergegeven, dit dient ter indicatie voor het veld om in de toekomst mee te gaan werken. Dit geldt ook voor het 'verwijsmodel van de huisarts'. Het idee is dat het een lerend systeem wordt, dat de komende jaren nog verder kan worden verfijnd en doorontwikkeld. Hiervoor wordt een monitor opgezet, waarop ik later in deze brief nog terug kom. Hoe werkt dit in de praktijk? Zorginkoop per 2014 Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zullen per 2014 hun contractafspraken moeten afstemmen op basis van de ontwikkeling in de Generalistische Basis GGZ. Dit betekent dat aanbieders die zorg leveren voor patiënten die volgens de gestelde objectieve criteria vallen onder de Generalistische Basis GGZ daarvoor de 9 Voor de Generalistische Basis GGZ zullen net als voor de gespecialiseerde GGZ veldnormen ontwikkeld worden ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap. Kenmerk 117090-103676-CZ nieuwe zorgvraagzwaarteproducten en bijbehorende afgesproken prijzen moeten declareren per 2014. Dit geldt ook voor de huidige GGZ-instellingen die nu nog DBCs declareren voor deze patiëntenpopulatie; vanaf 2014 zou dat op basis van de nieuwe prestatiebeschrijvingen niet meer mogen 10 . In de inkoopgesprekken zullen zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar moeten bezien welk percentage van hun patiëntenpopulatie valt onder de Generalistische Basis GGZ. De verzekeraar zou vervolgens met de aanbieder een afspraak kunnen maken op basis van de zwaarte van de zorgvraag van de patiëntenpopulatie, bijvoorbeeld dat voor 40% van de patiëntenpopulatie het product 'kort' wordt gedeclareerd, voor 30% het tarief 'middel' en voor respectievelijk 20% en 10% het product 'intensief' en 'chronisch'. Daarbij worden ook kwaliteitsafspraken gemaakt, bijvoorbeeld over de wijze van diagnosticeren (geprotocolleerd) en het toepassen van Routine Outcome Monitoring (ROM). Aan de hand van adequate informatie over praktijkvariatie tussen zorgaanbieders zouden verzekeraars met de zorgaanbieders in gesprek kunnen over de verschillen en eventuele gevolgen daarvan voor het inkoopbeleid. Ik vertrouw erop dat de komende jaren verzekeraars en aanbieders daarmee een stevige Generalistische Basis GGZ weten op te bouwen voor de patiënt. Om goed te volgen wat er in de keten gebeurt, en of de producten die zijn ontwikkeld voldoende ondersteunend zijn, zal ik een monitor opzetten. Moet altijd vooraf bekend zijn in welke categorie iemand valt? Op basis van de zorgvraagzwaartecriteria kan vooraf worden bepaald welk product het meest aansluit bij de zorgvraag. Echter, soms blijkt tijdens een behandeling de problematiek toch erger of blijken de klachten te verergeren door omstandigheden. Het is daarom mogelijk om tijdens een zorgtraject van zorgvraagzwaarteproducten te ´wisselen 11 ´, als geconstateerd wordt dat een patiënt toch een langere of meer intensieve behandeling nodig heeft en – op basis van de betreffende zorgvraagzwaartecriteria – in hogere zorgvraagzwaartecategorie valt. Dit betekent in de praktijk dat aan het eind van het behandeltraject een zwaardere categorie (product 3) wordt gedeclareerd voor de patiënt. Ik verwacht dat dit in de meeste gevallen niet nodig is. Het is aan de aanbieder en de verzekeraar om vooraf goede afspraken te maken over de te verwachten patiëntpopulatie en de te verwachten verdeling van de zorgvraagzwaarteproducten kort, middel, intensief en chronisch die zullen worden gedeclareerd. Daarbij kunnen zij ook afspraken maken over hoe om te gaan met declaraties van zorgvraagzwaarteproducten die vooraf anders waren ingeschat. Verzekeraars kunnen dan tussen verschillende aanbieders gaan vergelijken en benchmarken. Wat gebeurt er als de huisarts iemand verwijst met een vermoeden op DSM stoornis, maar dit niet het geval blijkt te zijn? De huisarts heeft de mogelijkheid om via de module POH-GGZ per 2014 een psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog en (eerstelijns) GZ-psycholoog te consulteren, om de psychische problematiek adequaat te herkennen. Hiermee wordt de huisarts zoveel mogelijk ondersteund in de screening van mensen met 10 Uitgezonderd voor de al geopende DBC's in 2013. 11 Mits de patiënt hierover adequaat wordt geïnformeerd conform Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en artikel 38 van de Wmg. Kenmerk 117090-103676-CZ Pagina 10 van 14 psychische problematiek. Bij het vermoeden van een DSM stoornis door de huisarts, waarbij de huisarts de patiënt niet zelf kan behandelen, mag de huisarts doorverwijzen naar de Generalistische Basis GGZ. Indien tijdens de diagnostiek/ behandeling in de Generalistische Basis GGZ blijkt dat er toch geen sprake is van een DSM stoornis, wordt de behandeling stopgezet. Eventueel wordt de patiënt terug verwezen naar de huisarts of een andere hulpverlener zoals de maatschappelijk werker. De zorg die wel is verleend voor de patiënt, valt gewoon onder de verzekerde zorg, mits herkenbaar is op de declaratie dat dit traject bewandeld is. Hiervoor kan het product 'kort' worden gedeclareerd. Prestatiebeschrijvingen en tarieven Door de introductie van de vier zorgvraagzwaarteproducten in de Generalistische Basis GGZ komen de huidige vijf zittingen eerstelijnspsychologische zorg per 2014 te vervallen. Na de voorhangprocedure zal de NZa per aanwijzing worden opgedragen om voor de vier zorgvraagzwaarteproducten een prestatiebeschrijving op te stellen, waarmee ruimte zal worden geboden voor innovatie in de praktijk. Dit betekent dat binnen de vier vastgestelde integrale producten de ruimte wordt gelaten welke behandeling(en) er worden aangeboden bij welke patiënt. Dit kunnen face-to-face behandelingen zijn of een combinatie van face-to-face met emental health. Op basis van de producten van HHM zal de NZa prestaties en tarieven vaststellen. Het bijbehorende tarief zal een maximumtarief worden. Met de NZa is afgesproken dat de tarieven gebaseerd zullen worden op genormeerde kosten. De aanspraak in de Zorgverzekeringswet De huidige eerstelijnspsychologische zorg Binnen de eerstelijnspsychologische zorg (EPZ), zoals wettelijk omschreven, kunnen op dit moment ten laste van de Zvw patiënten met psychische stoornissen worden behandeld, inclusief geïndiceerde preventie. Daarbij worden vijf zittingen volgens de aanspraak vergoed. Door het onderscheid dat het CVZ heeft gemaakt tussen psychische klachten en stoornissen wordt het behandelen van psychische klachten gerekend tot het domein van de huisartsenzorg 12 . Dit betekent dat de behandeling van klachten, ook als het geïndiceerde preventie betreft, binnen de EPZ niet onder de verzekerde GGZ valt. Behandeling van ernstige complexe stoornissen vindt in principe niet plaats binnen EPZ. De Generalistische Basis GGZ Met de invoering van de Generalistische Basis GGZ per 2014 is de huidige EPZ niet langer een afzonderlijk onderscheiden zorgprestatie binnen de geneeskundige GGZ in de Zorgverzekeringswet. Dit betekent dat de nu geldende bepalingen in het Besluit zorgverzekering ten aanzien van de EPZ, komen te vervallen. Het gaat hierbij om de beperking tot vijf zittingen per kalenderjaar, de eigen bijdrage per zitting en de eigen bijdrage behorend bij het internetbehandeltraject. De huidige aanspraak EPZ is onderdeel van de in het Besluit zorgverzekering opgenomen aanspraak 'geneeskundige zorg omvat zorg zoals klinisch psychologen en medisch-specialisten (in casu psychiaters/zenuwartsen) die plegen 12 CVZ, Rapport Geneeskundige GGZ (deel 1), Diemen, 6 april 2012. Kenmerk 117090-103676-CZ Pagina 11 van 14 te bieden'. Onder die omschrijving valt ook de huidige specialistische GGZ. Wat betreft de te verlenen (soorten) zorg verschillen de Generalistische Basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ niet van de huidige EPZ en de specialistische GGZ. Dit houdt in dat zowel de EPZ en de specialistische GGZ als de komende Generalistische Basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ vallen onder de hiervoor genoemde omschrijving in het Besluit zorgverzekering. Voor de Generalistische Basis GGZ zal geen eigen bijdrage gaan gelden. In de motie - Bouwmeester / Rutte over alternatieven voor de eigen bijdrage die nu nog in de eerstelijn geldt (33 400-XVI, nr. 60) wordt de regering verzocht ten behoeve van 2014 in overleg te treden met zorgaanbieders in eerste- en tweedelijns GGZ over alternatieven voor de eigen bijdrage binnen het budgettaire kader GGZ en de Kamer hierover te informeren bij VJN2013. Het overleg hierover is inmiddels gevoerd. Uitkomst van dit overleg is dat de regering afziet van het vervangen van de huidige eigen bijdrage in de eerste lijn door een procentuele eigen bijdrage. Vanaf 2014 zal er geen eigen bijdrage meer gelden voor de curatieve GGZ. De hiermee gepaard gaande budgettaire derving van naar schatting € 30 miljoen zullen verzekeraars in hun onderhandelingen betrekken zodat dit per saldo vanaf 2014 ingepast wordt in het GGZ-kader zoals dat voor 2014 is afgesproken in het bestuurlijk akkoord GGZ. Omdat de EPZ met ingang van 2014 niet meer afzonderlijk wordt onderscheiden en daarmee de beperking tot vijf zittingen EPZ en de eigen bijdrage voor EPZ niet langer van toepassing zullen zijn, zullen de bepalingen in het Besluit zorgverzekering die daarop betrekking hebben komen te vervallen. Deze voorgenomen wijzigingen zullen worden opgenomen in het concept-besluit tot wijziging van het Besluit zorgverzekering dat ik dit voorjaar bij beide Kamers der Staten-Generaal zal voorhangen. D. Een meer gespecialiseerde (tweedelijns) GGZ Met versterking van de POH-GGZ en introductie van de Generalistische Basis GGZ wordt het mogelijk gemaakt dat de gespecialiseerde GGZ zich meer kan richten op patiënten met ernstige psychische problemen. De gespecialiseerde GGZ kenmerkt zich door een hoge mate van complexiteit van behandeling waarbij een zwaar beroep op specialistische kennis gedaan zal worden. Behandeling wordt gegeven aan een doelgroep waarbij de kwaliteit van leven (ernstig) onder druk kan staan. In de gespecialiseerde GGZ worden op dit moment ook zorgvraagzwaartecriteria ontwikkeld om meer inzicht te krijgen in de zwaarte van de zorgvraag per patiënt. De tot nu toe vastgestelde criteria sluiten goed aan bij de criteria die zijn opgesteld voor de Generalistische Basis GGZ. U wordt hierover nog nader geïnformeerd. Macrobudgettaire beheersing In het Bestuurlijk Akkoord GGZ is met de sector een groei-afspraak gemaakt met de sector van maximaal 2,5% voor het totale kader curatieve GGZ 13 voor de jaren 2013 en 2014. Zowel de Generalistische Basis GGZ als de gespecialiseerde GGZ 13 Op lokaal niveau kunnen de percentages verschillen, mits op landelijk niveau binnen de groei-afspraak wordt gebleven. Kenmerk 117090-103676-CZ Pagina 12 van 14 vallen onder deze groei-afspraak van 2,5%. Afgesproken is dat overschrijdingen van het voor 2013 en 2014 beschikbare kader worden teruggehaald. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders laten bij hun zorginkoop het jaarlijkse macrobudgettaire kader voor de curatieve GGZ leidend zijn. Dit betekent dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk een belang hebben om de zorg naar de juiste plek te substitueren. Ik vertrouw erop dat verzekeraars met behulp van de zorgvraagzwaarte-informatie die, zowel voor de Generalistische Basis GGZ als de gespecialiseerde GGZ, beschikbaar is in 2014 betere handvatten hebben om adequaat in te kopen 14 . Daarbij krijgen verzekeraars meer prikkels door de risicodragendheid te laten toenemen zoals in het Regeerakkoord benoemd. Ik verwacht dat het vroegtijdig maken van contractafspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders met een goede monitoring van de productie-afspraken en productie gedurende het jaar bij alle zorgaanbieders de kans op onverwachte overschrijdingen minimaliseert en de mogelijkheid geeft om tijdig in te grijpen. Daarbij krijgen verzekeraars meer prikkels door de risicodragendheid de komende jaren verder te laten toenemen. Echter, ik realiseer mij ook, dat indien partijen onverhoopt hun rol niet adequaat oppakken, er uiteindelijk toch sprake kan zijn van een overschrijding in de GGZ. Daartoe is in het Bestuurlijk Akkoord GGZ met de sector het macrobeheersingsinstrument (MBI) opgenomen als ultimum remedium. Doelstelling is om eventuele overschrijdingen daarmee zoveel mogelijk terug te kunnen halen bij de bron. Daardoor bestaat een sterke voorkeur voor een gedifferentieerd MBI, waarbij zorgaanbieders die goed gedrag vertonen worden ontzien 15 . Indien blijkt dat er geen adequaat gedifferentieerd MBI tot stand kan komen, zal ik bezien of ik conform de afspraak in het Bestuurlijk Akkoord GGZ zal terugvallen op een generieke kortingsmaatregel waarbij zorgaanbieders bij een onverhoopte overschrijding naar rato van marktaandeel worden gekort; dat betekent dat het kortingspercentage voor iedereen hetzelfde is. Ik laat u rond de komende zomer weten of het gedifferentieerd MBI voor 2014 mogelijk is. Monitor De Basis GGZ is een 'nieuw' concept en zal de komende jaren goed gevolgd moeten worden om de effecten daarvan en de continuïteit van de keten in kaart te brengen. Het gaat immers om een lerend systeem, waarbij aan de hand van de resultaten verbetering kan worden aangebracht. Hiertoe zal een monitor moeten worden opgezet. Met partijen is afgesproken om gezamenlijk te inventariseren waar een monitor precies aan zou moeten voldoen. Het is bijvoorbeeld van belang te toetsen of de objectieve criteria die zijn geformuleerd ten behoeve van de Basis GGZ en de bijbehorende producten aansluiten bij de daadwerkelijke patiëntenpopulatie. Tevens kunnen met een monitor de ontwikkelingen in de keten goed worden gevolgd. De ontwikkelingen waar aan gedacht worden zijn: (1) verwijsgedrag huisarts (2) patiëntvolgend systeem: hoe doorlopen GGZ-patienten de keten (3) het aantal 'foute' en 'goede' verwijzingen, zodat er van geleerd kan worden (4) welke informatie verzekeraars gebruiken om afspraken te maken (benchmarks, wijkscans) en hoe het proces van zorginkoop en declaratie verloopt (5) de voorspelbaarheid van de producten in relatie tot de zorgzwaarte (6) welke tarieven 14 Doel is wel om de zorgvraagzwaarte-indicator die voor zowel de specialistische GGZ als de Generalistische Basis GGZ is ontwikkeld de komende jaren verder te ontwikkelen. Er daar sprake van een 'lerende systematiek'. 15 Onder 'goed gedrag' wordt verstaan dat men zich houdt aan de contractafspraken. Kenmerk 117090-103676-CZ Pagina 13 van 14 worden afgesproken voor welke 4 producten, met welke objectieve criteria. Daarbij zijn ROM-gegevens ook relevant. Op macroniveau zal inzicht verkregen moeten worden in de verschuivingen die optreden tussen de verschillende echelons en de verdeling over de verschillende zorgvraagzwaarteproducten en DBCs. Tot slot wil ik aangeven dat ik besef dat de in deze brief toegelichte ontwikkeling in de GGZ groot is en dat dit veel vergt van de partijen in het veld die dit in gang moeten zetten. Ik zal mijn beleid uiteraard nauwlettend blijven volgen en ondersteuning bieden waar nodig en waar mogelijk, om het te laten slagen en te voorkomen dat patiënten in dit nieuwe model niet de juiste zorg ontvangen. Daarnaast zal ik een communicatietraject opzetten met de veldpartijen om de informatie-uitwisseling zo optimaal mogelijk te laten zijn. Gezien de krappe planning tot aan de implementatie van het traject zal ik vanaf heden starten met de communicatie hieromtrent. Ik vertrouw erop u hierbij voldoende geïnformeerd te hebben. Hoogachtend, de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mw. drs. E.I. Schippers Kenmerk 117090-103676-CZ Pagina 14 van 14	0.934585	1,913
<urn:uuid:03c90a20-04dc-424b-a8f9-d62292983887>	Proper zwembadwater dankzij aangepaste chloorconcentraties: adsorptie van 'gebonden' chloor Aernoudt Jessica, Pauwels Yentl, Smits Nick Promotor: prof. dr. ir. Joris Thybaut Laboratorium voor Chemische Technologie, Universiteit Gent [email protected], [email protected], [email protected] ABSTRACT Chloor is een veelgebruikt desinfectiemiddel in de behandeling van zwembadwater. Als onderdeel van het desinfectieproces kunnen echter schadelijke bijproducten gevormd worden zoals chloroform en chlooramines. Een techniek om deze producten te verwijderen is adsorptie op hydro-antraciet en/of actief kool. Dit werk omvat een vergelijkende studie voor de evaluatie van de performantie van drie soorten actief kool en één soort hydro-antraciet. Via statische adsorptietesten werden adsorptie-isothermen opgemeten. Zogenaamde 'doorbraakcurven', die onder continue omstandigheden opgemeten werden, bevestigden Centaur als het meest performante adsorbens. Een dynamische simulatie liet toe effecten van parameters zoals de beginconcentratie op het uiteindelijke adsorptiegedrag te voorspellen. Keywords Doorbraakcurven, adsorptie, adsorbens, actief kool, hydro-antraciet, GAC, RSSCT. INLEIDING Het zuiveren van zwembadwater is essentieel voor een goede werking van zwembaden. De voornaamste vervuilende componenten die teruggevonden worden in het water van publieke zwembaden zijn afkomstig van haar, lotion, huid, zweet, speeksel en urine. Vlarem II, nl. het Besluit van de Vlaamse Regering van 1 juni 1995 dat de algemene regelgeving inzake milieuhygiëne beschrijft, behandelt tevens de wetgeving omtrent waterbehandelingssystemen [1]. De Vlarem-wetgeving legt specifieke normen op inzake waterkwaliteit en verplicht de uitbaters van zwembaden om chloor te gebruiken als desinfectiemiddel. De toevoeging van chloor zorgt voor het doden van microben en zet vervuilende componenten om via oxidatie. Enkele van deze oxidatieproducten hebben echter ongewenste effecten en dienen verwijderd te worden. De verwijdering van deze laatste is typisch echter makkelijker dan van de oorspronkelijke, vervuilende componenten. Vlarem legt voor deze oxidatieproducten limieten op, die in 2013 werden verstrengd. Eén van de methoden om de concentratie van de oxidatieproducten onder controle te houden, is gebaseerd op adsorptie op adsorbentia zoals actief kool en/of hydro-antraciet. In dit werk, werd de performantie van deze adsorbentia geanalyseerd zowel via statische als dynamische experimenten, nl. via adsorptie- isothermen en doorbraakcurves. Numerieke simulaties gaven een kwantitatief inzicht in het experimenteel waargenomen adsorptiegedrag THEORETISCHE ACHTERGROND Chloor Chloor is het meest gebruikte desinfectiemiddel in zwembaden. Chloor wordt meestal onder de vorm van natriumhypochloriet (NaOCl) of calciumhypochloriet (Ca(ClO)2) toegevoegd. Deze vormen ontbinden typisch in hypochloriet-ionen (ClO ), hypochlorigzuur (HOCl), Cl , Na + en/of Ca 2+ [2]. Bij zwembadwatersamenstelling wordt een onderscheid gemaakt tussen vrije en gebonden chloor. HOCl en ClO worden als vrije chloor beschouwd. HOCl wordt in dit verband het vrij actief chloor genoemd, aangezien ClO geen desinfecterende werking heeft. Desinfectie wordt aanzien als de reactie tussen HOCl en stikstofhoudende componenten zoals ammoniak, nitriet, aminozuren,... Een modelstudie is doorgaans beperkt tot de reactie tussen HOCl en ammoniak waarbij mono-, di- en trichoolarmine gevormd worden. Deze laatste drie componenten worden onder de term 'gebonden chloor' gegroepeerd. Vooral trichlooramine is zeer vluchtig en schadelijk voor de gezondheid. Daarnaast kunnen er ook tal van andere desinfectiebijproducten (DBP's) gevormd worden met een potentieel schadelijke invloed op de mens, zoals trihalomethanen en haloazijnzuren. Het verwijderen van de DBP's kan o.a. gebeuren door middel van adsorptie op actief kool of hydro-antraciet. Andere methoden maken gebruik van UV-licht, ozon, waterstofperoxiden of een combinatie hiervan [3]. Zwembadvervuiling De gemiddelde vervuiling van zwembadwater komt overeen met 50 ml urine en 200 ml zweet per m³ - 1000 l – zwembadwater [4]. De chemische samenstelling van deze vervuiling bestaat voornamelijk uit ureum en anorganische zouten. In dit project werden de verontreinigingen in het zwembadwater benaderd door gebruik te maken van een zogenaamde BFA (Body Fluid Analog). Deze samenstelling wordt beschreven in de literatuur door Judd et al. [4]. De absolute en relatieve concentraties aan koolstof en stikstof in de BFA samenstelling zijn gelijkaardig aan die in een mengsel van zweet en urine met verhouding 4:1. Adsorbentia Adsorptie is de hechting van atomen, ionen of moleculen van een gas, vloeistof of opgeloste vaste stof aan een oppervlak. Dit proces creëert een film van het adsorbaat aan het oppervlak van het adsorbens. Verschillende, alternatieve adsorbentia zijn onderzocht in het kader van dit werk a.d.h.v. het opmeten van adsorptie-isothermen. Hydro-antraciet Het voornaamste bestanddeel van hydro-antraciet is koolstof. Bij de productie wordt als grondstof antraciet of bruinkool gebruikt [5]. Hydro-antraciet bezit een geringe adsorptiecapaciteit en is niet specifiek ontwikkeld voor adsorptie van DBP's. In combinatie met fijn zand in een dubbelbedfilter zorgt hydroantraciet voor de fysische filtratie en adsorptie. Om na te gaan of hydro-antraciet al dan niet een valabele mogelijkheid is om de desinfectiebijproducten voldoende te verwijderen werd dit soort adsorbens ook onderzocht. Voor dit project werd het Aquazit type N (Euroquarz) gebruikt. Actief kool Actief kool is typisch gebruikt adsorbens en heeft een chemische structuur die grote gelijkenissen vertoont met zuiver grafiet. De hoge adsorptiecapaciteit van actief kool is een eigenschap die tijdens het productieproces ontstaat. Het productieproces zorgt ervoor dat de vlakke grafietlagen voortdurend onderbroken worden waardoor er een amorfe structuur ontstaat. Algemeen bestaat de structuur uit ongeveer 40% adsorptieporiën, 25% transportporiën en 35% effectief koolstofskelet. Op plaatsen waar de grafietlagen dicht tegen elkaar liggen (microporiën) is adsorptie mogelijk. In bepaalde speciale gevallen kan actief kool ook behandeld worden om een katalytische activiteit te vertonen. Dit wordt gedaan door extra defecten te creëren in de grafietstructuur. Deze treden dan op als actief centrum voor de afbraak van chlooramines. Met name Centaur (Chemviron Carbon) is hiervoor speciaal ontwikkeld [6]. De andere soorten actief kool in dit project zijn Silcarbon K835 (Desotec) en Organosorb 9CO (Desotec), die geen verhoogde katalytische activiteit bezitten. PROCEDURES Om de performantie van de adsorbentia te testen, werden twee soorten experimenten uitgevoerd. Een eerste type betrof het opmeten van adsorptie-isothermen die een indicatie geven over de exacte capaciteit van een adsorbens onder statische omstandigheden. Echter zijn de werkingsomstandigheden bij het zuiveren van een zwembad niet statisch. Hiervoor werden ook doorbraakcurven opgemeten, die een maat geven voor de performantie onder dynamische omstandigheden. Adsorptie-isothermen Adsorptie-isothermen worden typisch opgesteld om verschillende adsorbentia te vergelijken onder statische omstandigheden. Hierbij wordt de hoeveelheid geadsorbeerde moleculen per eenheid van adsorbens uitgezet als functie van de resterende evenwichtsconcentratie van het adsorbaat in de oplossing bij evenwicht en bij eenzelfde temperatuur. Er bestaan verschillende adsorptie-isothermen in de literatuur. In dit project werden twee specifieke modellen gehanteerd. De Langmuir isotherm gaat uit van homogene adsorptie en is een meer fundamenteel correct model (zie vergelijking (1)): In tegenstelling tot de Langmuir isotherm, is het Freundlich model een zuiver empirisch model. Een Freundlich model wordt vaak gebruikt voor de adsorptie van complexe mengsels met organische componenten die adsorberen op actief kool. Een Freundlich isotherm wordt weergegeven door onderstaande vergelijking: Voor het opmeten van de isothermen werd steeds 1 liter van een waterige oplossing gemaakt met concentratie BFA en NaOCl gelijk aan respectievelijk 50 ml/l en 32 ml/l. Dit is een zeer geconcentreerde oplossing. Dit was nodig om in het bereik van de meettoestel te werken. Deze oplossing werd eerst enkele uren de tijd gegeven om te reageren. Hierdoor heeft deze oplossing een hoge concentratie aan gebonden chloor, zodat vooral gebonden chloor in plaats van vrije chloor kon adsorberen. De gevormde chlooramines zijn de adsorbaatmoleculen die moeten geadsorbeerd worden. Elk adsorbens werd fijngemalen tot een poeder met een maximale diameter van 125 µm om diffusie-effecten te vermijden. Voor elk adsorbens werden acht stalen gemaakt van 50 ml-oplossing met een constante concentratie gebonden chloor en een variërende concentratie adsorbens. De stalen werden gedurende minimum 12 uur in een oven geplaatst. Deze oven is uitgerust met een bewegende plaat met instelbare schudfrequentie zodanig dat een goede menging tussen adsorbens en adsorbaat kan verkregen worden. De metingen werden uitgevoerd bij een temperatuur van 25°C en een schudfrequentie van 230 rpm. Doorbraakcurven Om de performantie van de verschillende soorten actief kool met elkaar te vergelijken onder meer realistische werkvoorwaarden werden er ook doorbraakcurven opgemeten. De pilootopstelling bestond uit een filter met inerte korrels en het adsorbens. De inerte korrels ondersteunden van het adsorbens. Een dergelijke pilootopstelling simuleert het filtratiesysteem horende bij een zwembad op een kleinere schaal. Analoge testmengsels als gebruikt bij de bepaling van de adsorptie-isothermen werden ook bij de opmeting van de doorbraakcurves gebruikt. Een doorbraakcurve geeft de relatie weer tussen de uitgaande concentratie van de vervuilende componenten uit de filter als functie van de tijd. Het doorbraakpunt wordt bereikt wanneer de concentratie in de uitlaatstroom 5-10% bedraagt van de initiële concentratie. Dit is het moment waarop het actief koolbed 'doorbreekt' en geregenereerd of gereactiveerd moet worden. Met behulp van de methodiek van Rapid Small Scale Column Test (RSSCT) is het mogelijk om een doorbraak die normaal na enkele maanden plaats vindt, te verkrijgen na enkele dagen [7]. RESULTATEN EN DISCUSSIE Analyse van de laboschaal experimenten Uit de isothermen in Figuur 1 blijkt dat hydro-antraciet een zeer lage adsorptiecapaciteit heeft in vergelijking met de drie types van actief kool. De parameterwaarden van de Langmuir en Freundlich isothermen voor de vier adsorbentia zijn weergegeven in de inzet van Figuur 1. De parameterwaarden voor een Langmuir isotherm van Aquazit type N waren fysisch niet realistisch en werden niet opgenomen in de tabel. Centaur heeft een opmerkelijk betere adsorptiegedrag dan Silcarbon K835 en Organosorb 9-CO. Centaur zal gebonden chloor beter adsorberen door een extra katalytische activiteit dankzij de gevolgde productiemethode. De soorten actief kool zonder extra katalytische sites, zoals Silcarbon en Organosorb 9-CO, vertonen een gelijkaardig adsorptiegedrag dat significant lager ligt dan dat van Centaur. De opgemeten doorbraakcurven worden weergegeven in Figuur 2. Hierbij wordt de verhouding van de uitlaatconcentratie Ce en de maximale inlaatconcentratie Cmax uitgezet als functie van de tijd. Om een doorbraakcurve op te meten werden de experimenten uitgevoerd tot de uitgaande concentratie gedurende enkele metingen constant bleef. Uit de adsorptieisothermen wordt verwacht dat Centaur trager zal doorbreken dan de Silcarbon en Organosorb maar dat er tussen die laatste twee onderling geen groot verschil zit. Bij het bekijken van de doorbraakcurven valt op dat Centaur inderdaad een beter doorbraakgedrag heeft met steeds lagere uitlaatconcentraties dan de andere adsorbentia. De tijd waarop Centaur doorbreekt is echter langer, wat wijst op een hogere hoeveelheid adsorptiesites. Organosorb en Silcarbon breken door na 45 minuten wat beduidend veel sneller is en wijst op een beperktere adsorptiecapaciteit. Extrapolatie naar een realistische schaal Het opstellen van een dynamisch model betreft de selectie van de geschikte vergelijkingen voor het proces dat moet gesimuleerd worden. Door deze vergelijkingen numeriek te integreren m.b.v. een programma zoals Athena Visual Studio [8], kan het proces makkelijk gemodelleerd worden. Dergelijke simulaties hebben tal van voordelen: het is relatief eenvoudig en vereist geen experimentele stappen. Bovendien kan onmiddellijk het effect van bepaalde parameters op het adsorptie- of doorbraakgedrag geëvalueerd worden door deze te variëren. Het spreekt voor zich dat de validatie van een model voor dynamische adsorptie op laboschaal een belangrijke stap inhoudt voor de beschrijving van het verwijderen van DBP's in het zuiveringssysteem van een zwembad. Het gebruikte model In het algemeen wordt in zo goed als elk model voor de beschrijving van dynamische adsorptie uitgegaan van vier basisstappen, met elk hun bijhorende vergelijking. De eerste vergelijking is een continuïteitsvergelijking van de vloeibare fase. Deze beschrijft dat er geen gebonden chloor kan verloren gaan: alles wat door de filter passeert moet uiteindelijk ook de filter verlaten of geadsorbeerd worden. De tweede vergelijking beschrijft de diffusie (de beweging van moleculen) tussen de film aanwezig tussen de vloeistof en het uitwendige oppervlak van het adsorbens. De derde vergelijking beschrijft diffusie en reactie in de korrel actief kool. Deze diffusie is het moeilijkst te beschrijven en vormt dan ook de sleutel om dynamische adsorptie te kunnen modelleren. De vierde vergelijking beschrijft een evenwichtsrelatie, meestal wordt van een adsorptieisotherm gesproken. De meest gebruikte zijn de Langmuir isotherm (vergelijking (1)) of de Freundlich isotherm (vergelijking (2)). In dit werk werd gebruikt gemaakt van het Linear Driving Force model (LDF) om de dynamische adsorptie te modelleren [9]. Resultaat In Figuur 3 wordt het concentratieverloop weergegeven in de actief koolfilter op verschillende tijdstippen. Er is duidelijk te zien dat een concentratiefront doorheen de filter beweegt in functie van de tijd. Na ongeveer 40.000 uur (≈ 4,5 jaar) is de filter volledig verzadigd: de concentratie van de vloeistof in de filter is op elke plaats gelijk aan de concentratie van de doorstromende vloeistof. Figuur 3: Concentratieverloop in de filter op verschillende tijdstippen CONCLUSIE Uit statistische adsorptie-isothermen opgemeten op hydro-antraciet en drie soorten actief kool is gebleken dat hydro-antraciet duidelijk de laagste adsorptiecapaciteit heeft. Dankzij zijn katalytische activiteit heeft Centaur een beduidend beter adsorptiegedrag dan Silcarbon K835 en Organosorb 9CO. Centaur bleek tevens het meest performante adsorptiemateriaal tijdens dynamische doorbraakexperimenten. Om deze doorbraakcurven op een redelijke termijn (<8h) te kunnen opmeten, werden zeer geconcentreerde oplossingen gebruikt. Een meer realistisch en nauwkeurig resultaat kan echter verkregen worden door te werken met lagere concentraties en dus langere doorbraaktijden. Uit beide types van experimenten kan er besloten worden dat Centaur beduidend beter presteert dan de andere adsorbentia. Als laatste werd er aan de hand van simulaties inzicht verkregen in de dynamische werking van de adsorbentia. Een uitbreiding naar meer gedetailleerde modellen kan zo mogelijk nog een beter beeld geven over de adsorptiecapaciteit van de adsorbentia. Momenteel gebeurde het onderzoek aan de hand van een globale parameter (gebonden chloor). Meer uitgebreide informatie kan verkregen worden door een meer gedetailleerde analysetechniek te gebruiken (bv. gaschromatografie). Het adsorptiegedrag van individuele componenten aanwezig in zwembadwater (HAA, THM,…) kan ook meer inzicht geven. ROL VAN DE STUDENTEN Nick Smits, Yentl Pauwels en Jessica Aernoudt zijn studenten uit de derde Bachelor Ingenieurswetenschappen Chemische Technologie en Materiaalkunde aan de Universiteit Gent. Zij maken deel uit van de vijfkoppige groep die het onderzoek voerde en het eindverslag schreef over dit onderwerp. Het onderwerp werd voorgesteld door de promotor Prof. Dr. Ir. Joris Thybaut en intens opgevolgd samen met begeleider ir. Kristof Van der Borght. De gevolgde methodologie werd gekozen in onderling overleg met de promotor en de begeleider. Het uitvoeren van de experimenten, de formulering van de conclusies en het schrijven van het eindverslag gebeurde door alle leden van de groep. De taakverdeling binnen de groep zelf was dusdanig dat elk groepslid aan de verschillende aspecten van het werk heeft bijgedragen. BEDANKINGEN We wensen onze promotor en begeleider te bedanken voor de intense opvolging. Daarnaast danken wij Alain Corveleyn van de firma Wattec die ons van de nodige informatie voorzag. Tot slot gaat ons dankwoord ook uit naar professor Michael Caracotsios, die ons bijstond bij het implementeren van het dynamisch model in Athena Visual Studio. REFERENTIES 1. regering, V., VLAREM II, n.e.e. Leefmilieu, Editor. 1995. p. 4. 2. Deborde, M. and U. von Gunten, Reactions of chlorine with inorganic and organic compounds during water treatment - Kinetics and mechanisms: A critical review. Water Research, 2008. 42(1-2): p. 13-51. 3. Liesbet Van den Abeele, E.M.e.D.H., Beste Beschikbare Technieken (BBT) voor zwembaden. p. 152. 4. Judd, S.J. and G. Bullock, The fate of chlorine and organic materials in swimming pools. Chemosphere, 2003. 51(9): p. 869-879. 5. Calders, R., Kool en UV in de schijnwerper, in Vlaams Tijdschrift voor Sportbeheer. 2003. 6. carbon, c., centaur CDC enhanced catalytic agglomerated coal based granular activity carbon. 2012. 7. Moumita Poddar, A.N.B.N., Amit B Mahindrakar, A Review on the Use of Rapid Small Scale Column Test (RSSCT) on Predicting Adsorption of Various Contaminants. Journal Of Environmental Science, 2013. 3. 8. Caracotsios, D.M., Athena Visual Studio. 1999. 9. Xu, Z., J.-g. Cai, and B.-c. Pan, Mathematically modeling fixed-bed adsorption in aqueous systems. Journal of Zhejiang University SCIENCE A, 2013. 14(3): p. 155176.	0.818027	429
<urn:uuid:c34e7563-8f7d-4b4c-97ea-91f43e419a0d>	ROUWEN Als een dierbare overlijdt, komt er een moeilijke en zware tijd, met daarbij vaak ook een intense strijd. We gaan door met ons leven met vallen en weer opstaan, maar vooral met door willen gaan. De dingen die we met onze dierbaren deden, doen we nog steeds, maar alles toch zo anders dan in het verleden. Want voor ons is dit een nieuw leven dat we nog niet kennen, en waar we nog aan moeten wennen. Vaak komen we totaal anders in het leven te staan, en vragen we ons af in welke richting nu te gaan. Heel langzaam, stapje voor stapje, komt er een verwerkingsproces op gang, en dat maakt ons toch een beetje bang. Soms komen we zelfs daardoor aan rouwen niet toe, want we zijn ook zo intens moe. Hoe waardevol zou het dan niet zijn dit lotgenoten mee te kunnen geven, van elkaar te horen en te leren hoe dit te overleven. Want zij weten als geen ander hoe dit verdriet en gemis voelt, en wat een ander daarmee bedoelt. Daarom is een rouwgroep zo belangrijk en fijn, om samen met lotgenoten bij elkaar te kunnen zijn. © Ineke van Dongen Deelname is gratis. Consumpties (behalve water) zijn voor eigen Acquisitie naar aanleiding van deze folder wordt niet op prijs gesteld. Meer informatie of aanmelden? Stichting Zelfhulp Netwerk Zuidoost-Brabant Pastoriestraat 147 5612 EK Eindhoven T : 040 - 211 83 28 E : [email protected] Stichting Zelfhulp Netwerk is werkzaam in onderstaande gemeenten: Eindhoven Veldhoven Helmond Laarbeek Geldrop-Mierlo Asten Best Someren Deurne In bovengenoemde gemeenten is een afspraak op locatie mogelijk. www.zelfhulpnetwerk.nl Rouwverwerking Zelfhulpgroep rouwverwerking Voor wie De groep is voor mensen die een partner, kind, familielid of vriend(in) hebben verloren. Door jouw verhaal en verdriet met anderen te delen vind je vaak veel herkenning, erkenning en steun bij elkaar. Je kunt elkaar ondersteunen tijdens het rouwproces. Verdriet kan meer draaglijk worden wanneer je het kunt delen. In deze groep zijn we er voor elkaar. Wat is rouwverwerking? Het verlies van een dierbare brengt grote veranderingen met zich mee. Je wordt geconfronteerd met het feit dat iemand er niet meer is en tegelijkertijd gaat het leven zonder die ander verder. We moeten dan de realiteit van het verlies aanvaarden. De pijn en het verdriet doorleven. Ons aanpassen aan een nieuw leven waarin de overledene niet meer aanwezig is. De overledene emotioneel een plek geven en de draad van het leven weer oppakken. Maar hoé? Je kunt in deze bijeenkomsten elkaar ondersteunen tijdens het rouwproces. Wat kunt u verwachten? Een veilige omgeving waar ruimte is voor ieders persoonlijke verhaal. Wat in de groep verteld wordt blijft in de groep. Ook na het verlaten van het gebouw wordt ieders privacy gerespecteerd. Informatie De groep komt eenmaal per maand bij elkaar. Neem voor meer informatie contact op met het Zelfhulp Netwerk (zie achterzijde).	0.889489	5,881
<urn:uuid:457485a0-cc43-4401-b477-9cf035d2335a>	RUBRIEK 1: Identificatie van de stof/het mengsel en van het bedrijf 1.1 Product identificatie MT FINISHER X-MATT PART A - Identificatie van de stof of het mengsel artikelnummer . maker 12759 UFI-code: 1.2 Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik 1.3 Contactgegevens van de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad SOBELTEC nv Klein Frankrijkstraat 43 - 9600 Ronse - België T +32 55 230 600 [email protected] Bevoegde persoon verantwoordelijk voor het veiligheidsinformatieblad: [email protected] 1.4 Telefoonnummer bij noodgeval NL: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) +31 30-274 8888 BE: Antigifcentrum +32 70 245 245 RUBRIEK 2: Identificatie van gevaren 2.1 Indeling van de stof of het mengsel Classificatie volgens Verordening (EG) nr. 1272/2008 [CLP] Niet geclassificeerd 2.2 Labelelementen Etikettering volgens Verordening (EG) nr. 1272/2008 [CLP] gevaar iconen gevaar waarschuwingen Beveiligingsaanbevelingen (CLP): P102 - Buiten het bereik van kinderen houden uitstel. EUH zinnen: EUH208 - Bevat 1,2-benzisothiazool-3(2H) - een . Kan een allergische reactie veroorzaken. Aanvullende gevareninformatie (EU) EUH210 Veiligheidsinformatieblad op aanvraag verkrijgbaar. 2.3 Andere gevaren Het product bevat geen enkele stof die voldoet aan de PBT- of zPzB-criteria volgens bijlage XIII van Verordening (EG) nr. 1907/2006 (REACH-verordening). RUBRIEK 3: Samenstelling / informatie over ingrediënten 3.1 Chemische karakterisering: Stoffen Dit product is een mengsel 3.2 Chemische karakterisering: mengsels Beschrijving: Waterige polyurethaandispersie , Calciumcarbonaat (marmerpoeder), water, gelaagd silicaat, methoxydipropanol , cellulose-ether, acrylaatpolymeer (<2%) 3.3 Aanvullende kennisgevingen Volledige tekst van classificaties: zie rubriek 16 DEEL 4: Eerste hulp 4.1 Beschrijving van de eerste hulp EERSTE HULP algemeen: Houd tijdens een medisch consult de verpakking of het etiket bij de hand. EERSTE HULP na inademing: Bij gebruik volgens voorschrift: Niet vereist. Eerste hulp na contact met de huid : BIJ CONTACT MET DE HUID: met veel water en zeep wassen. EHBO na contact met de ogen : BIJ CONTACT MET DE OGEN: voorzichtig afspoelen met water gedurende een aantal minuten; verwijder indien mogelijk contactlenzen; doorgaan met spoelen. Breng het slachtoffer naar de oogarts als de irritatie aanhoudt. Eerste hulp na inslikken: Bij twijfel of bij aanhoudende symptomen een arts raadplegen. 4.2 Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten Symptomen/effecten: Zoek medische hulp als u zich onwel voelt. Symptomen/effecten na blootstelling via de mond: Kan irritatie van het maagdarmkanaal, misselijkheid, braken en diarree veroorzaken. Symptomen/effecten na inademing: Geen onder normale gebruiksomstandigheden. Symptomen/effecten na contact met de huid: Geen onder normale gebruiksomstandigheden. Symptomen/effecten na oogcontact: Geen bij normaal gebruik. 4.3 Indicaties voor eventuele onmiddellijke medische verzorging of speciale behandeling RUBRIEK 5: Brandbestrijdingsmaatregelen 5.1 Blusmiddelen Geschikte blusmiddelen: Waternevel, kooldioxide (CO2), schuim en poeder. Uit veiligheidsoverwegingen ongeschikte blusmiddelen: Geen bekend. 5.2 Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt Het vuur zal dikke zwarte rook produceren. Inademing van gevaarlijke ontledingsproducten kan ernstige gezondheidsproblemen veroorzaken. 5.3 Advies voor brandweerlieden Bereid een ademhalingsapparaat voor. Koel gesloten containers die aan vuur zijn blootgesteld af met water. Bluswater niet in riolering, bodem of waterlopen laten komen. SECTIE 6: Maatregelen bij onbedoeld vrijkomen 6.1 Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermde uitrusting en noodprocedures Verwijderd houden van ontstekingsbronnen. Ventileer het getroffen gebied. Adem de dampen niet in. 6.2 Milieubeschermingsmaatregelen Niet in riolering of rivieren lozen. In geval van verontreiniging van rivieren, meren of rioleringen, de bevoegde autoriteiten informeren in overeenstemming met de lokale wetgeving. 6.3 Methoden en materiaal voor insluiting en opruimen Isoleer gemorst product met niet-brandbaar absorberend materiaal (bijv. zand, aarde, vermiculiet, kiezelgoer) en verzamel voor verwijdering volgens de plaatselijke voorschriften in geschikte containers (zie sectie 13). Daarna reinigen met schoonmaakmiddelen, geen oplosmiddelen gebruiken. 6.4 Verwijzing naar andere rubrieken Neem de veiligheidsinstructies in acht (zie hoofdstuk 7 en 8). Geen aanvullende informatie beschikbaar. RUBRIEK 7: Hantering en opslag 7.1 Voorzorgsmaatregelen voor veilig hanteren Tips voor veilig gebruik Er zijn geen speciale technische beschermingsmaatregelen vereist. Persoonlijke beschermingsmiddelen, zie rubriek 8. Hygiënische maatregelen Niet eten, drinken of roken tijdens gebruik. Was de handen voor het eten, drinken of roken. 7.2 Voorwaarden voor veilige opslag, inclusief eventuele onverenigbaarheden Eisen aan opslagruimten en containers Sluit geopende verpakkingen zorgvuldig af en bewaar ze rechtop. Niet permanent bewaren boven 30°C en beschermen tegen direct zonlicht. Na bevriezing onder 0°C is het product niet meer bruikbaar. Aanwijzingen voor opslag Niet samen met levensmiddelen en diervoeder bewaren. Aanvullende informatie over opslagomstandigheden Opmerkingen op het etiket. Containers goed gesloten rechtop houden om lekken te voorkomen. 7.3 Specifiek eindgebruik Neem het technische gegevensblad in acht. Volg de instructies. RUBRIEK 8: Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming 8.1 Te bewaken parameters Beroepsblootstellingsgrenzen methoxydipropanol (34590-94-8) 8.2 Blootstellingscontroles Beperking en bewaking van blootstelling op de werkplek Ademhalingsbescherming Er is geen persoonlijke ademhalingsbescherming vereist. Bescherming van de handen Bij langdurig of herhaald hanteren moet het handschoenmateriaal worden gebruikt: NBR ( nitrilrubber) dikte van het handschoenmateriaal > 0,4 mm; Doorbraaktijd (maximale draagtijd) > 480 min. De instructies en informatie van de fabrikant van de beschermende handschoen met betrekking tot gebruik, opslag, onderhoud en vervanging moeten worden opgevolgd. De penetratietijd van het handschoenmateriaal is afhankelijk van de intensiteit en duur van blootstelling van de huid. Aanbevolen handschoenmerken DIN EN 374 Barrièrecrèmes kunnen helpen om onbedekte delen van de huid te beschermen. Deze mogen in geen geval na contact gebruikt worden. Oogbescherming Draag een nauwsluitende veiligheidsbril als er kans op spatten bestaat. Lichaamsbescherming Draag werkkleding. Beschermende maatregelen Na contact de huid grondig wassen met water en zeep of een geschikt reinigingsmiddel gebruiken. Beperking en monitoring van milieublootstelling Niet in riolering of rivieren lozen. Zie hoofdstuk 7. Er zijn geen aanvullende maatregelen nodig. RUBRIEK 9: Fysische en chemische eigenschappen 9.1 Informatie over fysische en chemische basiseigenschappen Explosiegrenzen: Geen gegevens beschikbaar 9.2 Overige informatie VOC-gehalte: ≈ 4,18% ca. . 100g/L ARTIKEL 10: Stabiliteit en reactievermogen 10.1 Reactiviteit 10.2 Chemische stabiliteit Stabiel onder de aanbevolen opslag- en hanteringsomstandigheden. Meer informatie over correcte opslag: zie hoofdstuk 7. 10.3 Mogelijke gevaarlijke reacties Bij correcte hantering en opslag zijn geen gevaarlijke reacties bekend. 10.4 Te vermijden omstandigheden Protect tegen vorst, hitte en direct zonlicht. 10.5 Chemisch op elkaar inwerkende materialen Wij zijn niet op de hoogte van gevaarlijke reacties bij correcte hantering en opslag. Te vermijden stoffen: zuren. 10.6 Gevaarlijke ontledingsproducten Er zijn ons geen gevaarlijke ontledingsproducten bekend bij juiste behandeling en opslag. RUBRIEK 11: Toxicologische informatie Classificatie volgens Verordening (EG) Nr. 1272/2008 [CLP] Er zijn geen gegevens beschikbaar over het preparaat zelf. 11.1 Informatie over toxicologische effecten Acute toxiciteit Er zijn geen toxicologische gegevens beschikbaar. HOUTVERNIS (X)-MAT DEEL A Kinematische viscositeit: ≈ 1929,825 mm²/s RUBRIEK 12: Ecologische informatie Algemene evaluatie Classificatie volgens Verordening (EG) Nr. 1272/2008 [CLP] Er is geen informatie beschikbaar over het preparaat zelf. Niet in riolering of rivieren lozen. 12.1 Toxiciteit Er zijn geen toxicologische gegevens beschikbaar. Methoxydipropanol (34590-94-8) LC50 perzik 1 > 10000 mg/l (96 h; pimephales promela's ; GLP) LC50 perzik 2 > 150 mg/l (72 h; vis) LC50 andere waterorganismen 1 > 1000 mg/l (96 h; Crangon crangon ) Toxiciteitsdrempel andere waterorganismen 1 > 1000 mg/l (96 h; Crangon crangon ) Toxiciteitsdrempel voor algen 1969 mg/l (72 uur; steenbok selenastrum ; GLP) Toxiciteitsdrempel voor algen 2 > 969 mg/l (72 h; selenastrum capricorn; GLP) 12.2 Persistentie en afbreekbaarheid Methoxydipropanol (34590-94-8) Persistentie en afbreekbaarheid Gemakkelijk biologisch afbreekbaar in water. Geen (test)gegevens beschikbaar over de mobiliteit van de stof. Fotolyse in de lucht. Biochemisch zuurstofverbruik (BZV) 0 g O₂ / g stof ThZV 2,06 g O₂ /g stof BZV (% van ThOD ) 0% ThOD 12.3 Bioaccumulatie Methoxydipropanol (34590-94-8) Journal Pow 0,0043 (experimentele waarde; OESO 102; 25°C) Bioaccumulatie Laag bioaccumulatiepotentieel (Log Kow < 4). 12.4 Mobiliteit in de bodem Er zijn geen toxicologische gegevens beschikbaar. 12.5 Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling De stoffen in het mengsel voldoen niet aan de PBT/zPzB-criteria volgens REACH, bijlage XIII. 12.6 Andere schadelijke effecten Voorkom lozing in het milieu. RUBRIEK 13: Overwegingen bij verwijdering 13.1 Methoden voor afvalverwerking Aanbevelingen voor afvalverwijdering: Niet lozen in rioleringen en rivieren. Voer afval af in overeenstemming met de toepasselijke lokale regelgeving. Extra informatie: Ruim zelfs kleine hoeveelheden gemorst product op zonder onnodige risico's te nemen. Ecologie - afval: Voorkom lozing in het milieu. EURAL-code: 16 10 02 - andere waterige vloeistoffen dan die vermeld onder 16 10 01 afvalstoffen ARTIKEL 14: Informatie met betrekking tot vervoer Geen gevaarlijke stoffen in de zin van transportregelgeving. Voldoet aan ADR / RID / IMDG / IATA / DNA eisen 14.1. UN-nummer UN # : Geen toepassing VN-nummer (IMDG): Niet van toepassing UN-Nr. (ICAO): Geen toepassing UN-nummer (ADN): Niet van toepassing UN-nummer (RID): Niet van toepassing 14.2. Naam van de lading die overeenkomt met het modelreglement van de VN Officiële naam voor levering (ADR): Niet van toepassing Officiële verzendnaam (IMDG): Niet van toepassing Officiële verzendnaam (IATA): Niet van toepassing Officiële verzendnaam (DNA): Geen toepassing Officiële verzendnaam (RID): Niet van toepassing 14.3. Transportgevarenklasse(n) ADR Transportgevarenklasse(n) (ADR): Niet van toepassing IMDG Transportgevarenklasse(n) (IMDG ): Niet van toepassing IATA Transportgevarenklasse(n) (IATA): Niet van toepassing ADN Transportgevarenklasse(n) (ADN): Niet van toepassing VERWIJDEREN Transportgevarenklasse(n) (RID): Niet van toepassing 14.4. Verpakkingsgroep Verpakkingsgroep (ADR): Niet van toepassing Veiligheidsinformatieblad Volgens 1907/2006/EG, artikel 31 Datum van afdrukken: 12.03.2023, Verwerkingsdatum : 24/04/2021 , _ Uitgavedatum: 12.03.2023 Versie NL 1.0 Verpakkingsgroep (IMDG): Niet van toepassing Verpakkingsgroep (IATA): Niet van toepassing Verpakkingsgroep (ADN): Niet van toepassing Verpakkingsgroep (RID): Niet van toepassing 14.5. Gevaren voor het milieu Gevaarlijk voor het milieu: nee Vervuiling van de zee: nee Andere informatie: Geen aanvullende informatie beschikbaar 14.6. Speciale voorzorgsmaatregelen voor de gebruiker Grondtransport: Niet van toepassing Vervoer op volle zee: Niet van toepassing Luchtvervoer: Niet van toepassing Transport over binnenwateren: Niet van toepassing Spoorvervoer: Niet van toepassing 14.7. Transport in groothandel overeenkomstig bijlage II bij Marpol en de IBC Code Niet toepasbaar ARTIKEL 15: Wettelijk verplichte informatie 15.1 Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen/wetgeving voor de stof of het mengsel EU-regelgeving Bevat geen stof met beperking in bijlage XVII van REACH Bevat geen stof op de REACH-kandidatenlijst Bevat geen stoffen vermeld in bijlage XIV van REACH VOC-gehalte : ≈ 4,18% ca. . 100 g/l Verordening 2012/18/EU (SEVESO III) 15.1.2. Nationale regelgeving Duitsland AwSV Onaangename referentie : Waterbedreigingsklasse ( WGK) nwg , niet gevaarlijk voor water (Classificatie volgens AwSV , bijlage 1) 12e uitvoeringsbesluit van de Duitse federale wet inzake immissiecontrole - 12.BlmSchV : niet onderworpen aan de 12e BlmSchV (verordening inzake emissiebescherming) (verordening zware ongevallen) Nederland SZW-lijst van kankerverwekkende stoffen : De stof komt niet voor in de SZW-lijst van mutagene agentia NIET-uitputtende lijst van vergiftige stoffen voor de voortplanting – Borstvoeding : De stof is niet aanwezig NIET-uitputtende lijst van vergiftige stoffen voor de voortplanting – Vruchtbaarheid :: De stof is niet aanwezig Niet-uitputtende lijst van giftige stoffen voor de voortplanting – Ontwikkeling : De stof is niet aanwezig Denemarken Deens staatsburger Voorschriften : Zwangere vrouwen/vrouwen die borstvoeding geven die met het product werken mogen er niet in direct contact mee komen. 15.2. Chemische veiligheidsbeoordeling Geen aanvullende informatie beschikbaar ARTIKEL 16: Overige informatie Volledige tekst van rubriek 3 classificatie: EUH208 Bevat 1,2-benzisothiazool-3(2H)-on . Kan een allergische reactie veroorzaken Aanvullende informatie Classificatie volgens Verordening (EG) nr. 1272/2008 [CLP] De informatie in dit veiligheidsinformatieblad komt overeen met onze huidige kennis en met de nationale en Europese regelgeving. Zonder schriftelijke toestemming mag het product niet worden gebruikt voor andere doeleinden dan die vermeld in hoofdstuk 1. Het is altijd de verantwoordelijkheid van de gebruiker om alle nodige maatregelen te nemen om te voldoen aan de eisen die worden gesteld in de lokale regels en wetten. De informatie in dit veiligheidsinformatieblad beschrijft de veiligheidseisen van ons product en vormt geen garantie voor de eigenschappen van het product.	0.936258	322
<urn:uuid:35e3ac2e-4a15-455c-ade8-9189dc083d15>	TRAJECT THUISVERPLEEGKUNDIGE Thuisverpleegkundigen komen ook op regelmatige basis in contact met palliatieve zorg. We ontworpen een specifiek traject voor deze beroepsgroep, rekening houdend met hun specifieke dagindeling. We organiseren een 3-ledig traject met focus op 1) werken met een spuitaandrijver, 2) casusbespreking en 3) communicatie met familie. Donderdagen 18/01 , 21/03 en dinsdag 11/06/2024 13:00 - 15:00 €225 Inschrijven tot: 04/01/2024 Katrien Vanhauwaert Psycholoog bij Palliatieve Zorg ZuidWest-Vlaanderen Véronique Stragier Deskundige palliatieve zorg bij Palliatieve Zorg Zuid-West-Vlaanderen Ilke Corneillie Psycholoog bij Psychotheek Erasmuszaal Campus Reepkaai AZ Groeninge Reepkaai 4 8500 Kortrijk Katrien is klinisch psycholoog en Véronique is verpleegkundige en ze hebben tientallen jaren ervaring in palliatieve zorg. Ilke Corneillie is klinisch psycholoog, perinatale counselor, intervisor en contextuele hulpverlener met ervaring binnen palliatieve zorg KMO-portefeuille: DV.0246687	0.853382	4,109
<urn:uuid:7762f616-46ff-49da-8608-c4db265aaf81>	Tabel Geconjugeerde hyperbilirubinemie Er is sprake van een geconjugeerde hyperbilirubinemie als de geconjugeerde fractie > 10 umol/l of > 20% van TSB. * Verricht onderzoek naar urineweginfectie: urinesediment en urinekweek. * Overweeg diagnostiek galactosemie: check uitslag hielprik (zie ook rivm.nl/hielprik) of suikerprofiel of urine reductie en glucose in urine. * Aanvullend onderzoek naar cholestase als pasgeborene op leeftijd van 3 weken nog geel ziet en overleg met kinder MDL centrum.	0.998145	116
<urn:uuid:24a7754c-aa7b-48b4-a035-cb610df01fbd>	Uitgebreide toelichting van het meetinstrument Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS) Februari 2018 Review: 1) M. Jungen 2) E. van Engelen Invoer: M. Bokhorst 1 Algemene gegevens * Korte beschrijving De ACIS is een ergotherapeutisch observatie-instrument gebaseerd op het Model Of Human Occupation (MOHO). De ACIS brengt communicatie- en interactievaardigheden in kaart en registreert of vaardigheden wel of niet aanwezig zijn en hoe deze de sociale actie beïnvloeden. De observatie vindt plaats binnen een voor de cliënt belangrijke sociale context. De items van de ACIS zijn onderverdeeld in drie domeinen: lichaamstaal, informatie uitwisseling en relaties. 1 * Doelgroep adolescenten, volwassenen en ouderen 1 * Auteur: Nederlandse versie Moesker M, van Riet P (Projectgroep 1); van Dijken T, 1 Oorspronkelijke versie Forsyth K, Salamy M, Simon S., Kielhofner G. (1995) 2 Leusink M, Vromen I (Projectgroep 2) ( 2001) 2 Doel van het meetinstrument Combinatie van: * Inventariserend * Evaluatief / effectiviteit 1 3 Soort / vorm van het meetinstrument * Observatielijst - Lichaamstaal: de fysieke aspecten van communicatie; aanraken, kijken, gebaren maken, manoeuvreren, richten, houding aannemen * Opbouw Er zijn drie domeinen 1 : - Informatie uitwisseling: de gesproken aspecten van communicatie; articuleren, opkomen voor zichzelf, vragen, contact maken, uitdrukken, moduleren, mededelen, taal gebruiken en gaande houden samenwerken, aanpassen, focussen, relatie aangaan en respecteren. - Relaties: de interactie aspecten van communicatie; * Invulinstructie De geobserveerde mate van vaardigheid wordt per item omcirkeld. Als een vaardigheid niet vereist werd door de situatie dan 'niet vastgesteld' noteren, als de vaardigheid wel vereist werd maar niet getoond, dan scoren volgens de scoreschaal. 1 * Meetniveau per item: wijze score (4-1); meetniveau ordinaal (4 = de meest vaardige uitvoering, 1= de minst vaardige uitvoering) 1 4 Verkrijgbaarheid * Opvraagbaar bij https://www.moho.uic.edu/productDetails.aspx?aid=1 - Oorspronkelijke versie via: website MOHO Chicago - Nederlandse versie: Hogeschool van Amsterdam, contact via: [email protected] [geraadpleegd op: 22-02-2018] - Uitleenbaar via: De bibliotheek * Geschatte kosten https://www.bibliotheek.nl/catalogus/titel.241414245.html/assessment-ofcommunication-and-interaction-skills--acis-/ - Originele handleiding: 40 dollar exclusief verzendkosten (30%) [Opgevraagd 22 februari 2018] * Copyright ja - Nederlandse versie: navragen bij HVA 5 Methodologische kwaliteit Gegevens over de methodologische kwaliteit staan o.a. in de volgende review: - D'Amico M. A review of occupation and impairment based assessments used in occupational therapy. 2017 3 2 6 Hanteerbaarheid / feasibility * Taal Engels, Nederlands * Randvoorwaarden De therapeut kan de rol van observator spelen of van participant binnen de activiteit. Hij dient zich steeds af te vragen of het gedrag passend is binnen de situatie, gezien cultuur en sociale groep. 1 * Benodigdheden handleiding, scoreformulieren. * Benodigde tijd De observatietijd varieert van 20 tot 60 minuten. De scoretijd is 15 tot 25 minuten. 1 * Gebruikershandleiding Ja, Engelstalig 4 7 Normgegevens 8 Overige gegevens * ACIS is een onderdeel van het Model Of Human Occupation (MOHO) van Kielhofner uit de jaren zeventig. In 1995 is er een tweede, aangepaste editie verschenen. In deze editie zijn de domeinen van de ACIS waarop gescoord wordt aangepast, waardoor deze niet meer geheel overeenkomen met de domeinen van het MOHO-model. 5 9 Literatuurlijst 1. Moesker MS, van Riet PJ, van Dijken TC, Leusink MBF. Model of Human Occupation 10: Assessment of Communication and Interactive Skills. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, Expertisecentrum Ergotherapie; 2001. 3. D'Amico M. A review of occupation and impairment based assessments used in occupational therapy. OCCUPATION: A medium of inquiry for students, faculty & other practitioners advocating for health through occupational studies. 2017;2(1):article 4. Available at: https://nsuworks.nova.edu/occupation/vol2/iss1/4 2. Forsyth KA. Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS): unpublished test manual: research edition 4.0. Chicago, Illinois: Occupational Therapy Department, University of Illinois at Chicago; 1995. 4. Forsyth KA. A user's manual for the Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS) version 4.0. Chicago: Model of Human Occupation Clearinghouse, Department of Occupational Therapy, College of Applied Health Sciences, University of Illinois at Chicago; c1998. 6. van der Pijl D. Validation of the Dutch version of the Assessment of Communication and Interaction Skills (ACIS) in persons with intellectual disabilities. Stockholm: Karolinska Institutet; 2001. 5. van der Pijl D, Post M, Vromen I. Nederlandstalige versie van het "Assessment of Communication and Interaction Skills". Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie. 2002;30(6):212-216. 3	0.936285	95
<urn:uuid:847ac66a-6bd8-4e0c-8458-88c407f68d95>	CAW Centraal-West-Vlaanderen Thuisloosheid • Crisis: Residentiële opvang Praktisch: Iedereen kan aanmelden op onze centrale onthaalpunten. We verkennen en bespreken samen grondig de vraag. De tijd tussen aanvraag en opname houden we zo beperkt mogelijk. Als residentieel verblijf aangewezen is, komt de hulpvrager op een chronologische lijst. Zodra een plaats beschikbaar is, wordt de hulpvrager gecontacteerd ifv opname. Opnames zijn mogelijk van maandag tot en met donderdag telkens van 9u tot 17u, op vrijdag tot 14u. Aanmeldingen voor de Beveiligde Opvang worden behartigd door de algemene onthaalpunten van ieder CAW en via tel 070/22 01 11. Het CAW heeft het engagement geuit om de keten van vraagverduidelijking én toewijzing naar het beveiligd achterliggend aanbod in het kader van hoogrisicosituaties familiaal geweld zo kort mogelijk te houden voor hulpvragers uit Vlaanderen. Concreet betekent dit dat een onthaalteam van het CAW, na vraagverduidelijking, het mandaat heeft om toe te wijzen aan elke Beveiligde Opvang over Vlaanderen. Er wordt niet gewerkt met een wachtlijst voor de Beveiligde Opvang. Clusterverantwoordelijke: Charlotte Dewitte [email protected] Integrale residentiële begeleiding thuisloosheid * Het bieden van tijdelijk verblijf in een groepscontext, gekoppeld aan individuele begeleiding. Het groepswerk omvat hulpverlenende en competentie bevorderende activiteiten waarin men met en van elkaar leert. De integrale begeleiding beoogt het optimaliseren van de zelfredzaamheid van de hulpvrager op sociaal-materieel, psychisch, relationeel en lichamelijk gebied. Daarin streven we naar een zo normaal mogelijke sociale context en een maximaal mogelijke participatie in het maatschappelijk leven. De begeleiding biedt de hulpvrager inzicht in leef- en woonvaardigheden. In dialoog stellen we een begeleidingsplan op. Bedoeling is de hulpvrager te laten doorstromen naar een zelfstandige woonsituatie, met of zonder ambulante woonbegeleiding én om herval in thuisloosheid te voorkomen. Integrale begeleiding in het kader van studio-opvang * Het bieden van tijdelijk verblijf in een studio, gekoppeld aan individuele begeleiding. De integrale begeleiding beoogt het optimaliseren van de zelfredzaamheid van de hulpvrager op sociaal-materieel, psychisch, relationeel en lichamelijk gebied. Daarin streven we naar een zo normaal mogelijke sociale context en een maximaal mogelijke participatie in het maatschappelijk leven. De begeleiding biedt de hulpvrager inzicht in leef- en woonvaardigheden. In dialoog stellen we een begeleidingsplan op. Bedoeling is de hulpvrager te laten doorstromen naar een zelfstandige woonsituatie, met of zonder ambulante woonbegeleiding én om herval in thuisloosheid te voorkomen. Integrale residentiële begeleiding van slachtoffers van partnergeweld op een geheim adres * Na indicatiestelling bieden wij een kortdurend verblijf (maximaal 6 maanden tenzij er nog een veiligheidsrisico aanwezig is) gekoppeld aan een integrale begeleiding. De opvang is veilig en gevestigd op een geheim adres. Het groepswerk omvat hulpverlenende en competentie bevorderende activiteiten waarin men met en van elkaar leert. De integrale begeleiding beoogt het optimaliseren van de zelfredzaamheid van de hulpvrager op sociaal-materieel, psychisch, relationeel en lichamelijk gebied. Binnen de begeleiding wordt gewerkt rond veiligheid nu en in de toekomst. Er wordt expliciet ruimte gegeven aan het proces om samen met de hulpvrager een toekomstgerichte keuze te maken. Terugkeer naar de partner of familie (begeleide terugkeer) of de stap zetten naar een zelfstandig leven. In beide situaties wordt de hulpvrager ondersteund in de te nemen stappen. Opvang en/of begeleiding van kinderen van ouders in een opvangsituatie * Kinderen die hun moeder vergezellen in de studio-opvang of beveiligde opvang, krijgen uiteraard een 'verblijf' aangeboden, maar kunnen facultatief ook een aanbod krijgen van 'opvoedkundige ondersteuning' en/ of 'individuele begeleiding'. Deze acties gebeuren in samenspraak met de moeder met als doel de moeder te ondersteunen, aan te vullen en te versterken in haar ouderrol.	0.87093	963
<urn:uuid:1b05b2b9-4ec8-4747-ac77-89edf180a84c>	Vacature MC Groep met locaties in Lelystad en Emmeloord en poliklinieken in Dronten en Urk, is een klantgerichte organisatie die de belangen van haar patiënten voorop zet. Met de ervaren professionals van MC Groep is de patiënt verzekerd van snelle diagnostiek en een goede behandeling. Wat we doen, doen we goed en snel. Operatieassistent Aanstelling voor bepaalde tijd met uitzicht op verlenging Aantal uren 25,5 tot 36 uur per week (8,5 urige werkdag). Standplaats en locatie Lelystad, op loopafstand van het NS station Lelystad centrum. De afdeling In Lelystad zijn er vier operatiekamers. Alle specialismen, met uitzondering van de cardioen grote neurochirurgie, zijn aanwezig. Als operatieassistent ben je allround en werk je bij alle specialismen. Functiebeschrijving Als operatieassistent ben je verantwoordelijk voor het assisteren, instrumenteren of omlopen bij de ingrepen op de operatiekamer. Bij ons assisteer je als operatieassistent bij alle operaties. Tevens denk je actief mee in het optimaliseren van werkprocessen en de werkomgeving. Naast deze werkzaamheden is er voor jou de ruimte om te werken aan je eigen ontwikkeling. Selectiecriteria Wij zoeken een enthousiaste, professionele en stressbestendige collega die beschikt over: - het diploma NVZ operatieassistent; - bereidheid tot het draaien van alle voorkomende diensten volgens rooster. Wij werken met bereikbaarheidsdiensten. - een zorgvuldige, collegiale en flexibele instelling; - goede communicatieve vaardigheden; - het vermogen om een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling en groei van de afdeling. Herintreders zijn ook van harte welkom, bijscholingstraject zal dan eventueel gevolgd moeten worden. Salaris Conform CAO Ziekenhuizen, FWG 55, maximaal € 3.774,- bruto per maand bij fulltime (36 uur per week) afhankelijk van opleiding en ervaring. Inlichtingen Je bent altijd welkom om een dag mee te lopen op onze afdeling om een goede indruk te krijgen. Voor meer informatie over deze vacature kun je contact opnemen met één van de twee teamleiders, namelijk: Renske Blokland, teamleider chirurgie, via telefoonnummer 06-39887140 of Marco Zuidema, teamleider anesthesie, via telefoonnummer 06-39887156. Sollicitatie Schriftelijk, inclusief CV, of via e-mail naar [email protected], onder vermelding van vacaturenummer 17L035. Sluiting respons 31 oktober 2017.	0.86748	139
<urn:uuid:fc71695c-afa9-4eff-a5e4-4039f91b78d2>	Biologische landbouw zet in op weerbare bodems Fons Verbeek van Gebroeders Verbeek, biologisch tuinbouwbedrijf in Velden ‘We hebben vooral last van aaltjes maar ook van verwelkings ziekten als Fusarium en Verticillium. Allerlei middelen en natuurlijke vijanden hebben we ertegen geprobeerd. Niets dat echt werkte. Het bleef vaag waarom het niet lukte om de ziekten en plagen te onderdrukken. Het onderzoek naar bodemweerbaarheid probeert de vinger op de werking van bodemweerbaarheid te leggen. Er wordt gekeken naar alles wat er invloed op kan hebben. De vondst dat toevoeging van organische stof positief uitwerkt is voor mij niet nieuw en ook de resultaten van proeven om de weerbaarheid te verhogen zijn nog niet echt spectaculair. Maar we hebben met de onderzoeksresultaten nu wel een kapstok om een stuk verder te komen.’ Contactinformatie André van der Wurff Wageningen UR t [0317] 48 56 76 e [email protected] 'Het onderzoek inspireert ook de gangbare sector' Bodemziekten en -plagen kunnen in de biologische glastuinbouw flink lastig zijn. Maar niet altijd. Sommige bodems geven planten van nature een goede bescherming. Bodemweerbaarheid heet dat verschijnsel. In het bioKennis-netwerk wordt gewerkt aan een adviesmodel om de weerbaarheid van bodems te verhogen. Onderdrukking van aaltjes en schimmelziekten is altijd een complex samenspel tussen bodemeigenschappen en bodemleven. Ziektewering tegen het wortelknobbelaaltje bijvoorbeeld ontstaat onder andere door de aanwezigheid van een gevarieerde groep bacteriën die chitine, een bestanddeel van de celwand, kan afbreken. Ook scheiden ze wel antibiotica af, waar de aaltjes niet tegen bestand zijn. gangbare chrysantentelers. Ze kunnen weliswaar ziekten en plagen chemisch bestrijden, maar het aantal bestrij dingsmiddelen slinkt en het stomen van de grond wordt door stijgende energieprijzen steeds duurder. Als methode om de bodemweerbaarheid te verbeteren, ligt het dan ook voor de hand om extra nuttige bacteriën aan de bodem toe te voegen. Maar de wettelijke procedure om dit soort bacteriën als bestrijdingsmiddel toegelaten te krijgen is lang en kostbaar. Gemakkelijker is het om voedingsstoffen toe te voegen die nuttige bacteriën stimuleren. Chitine, gemaakt van bijvoorbeeld garnalen resten, is zo'n voedingsstof. De praktijk gebruikt het al wel, maar het werkt niet altijd. Om meer grip te krijgen op bodemweerbaarheid is van zeven biologische glastuinbouwbedrijven de bodem grondig onderzocht en werden wel zestig verschillende aspecten in kaart gebracht zoals: aspecten, zoals de aanwezige bacteriën, het vochtgehalte, de zuurgraad, de bodemstructuur. Dit werd ook gedaan bij enkele Uit de metingen kwamen opmerkelijke resultaat naar voren. Chitine toevoegen heeft alleen zin als de zuurgraad goed is en de hoeveelheid organisch materiaal aan bepaalde waarden voldoen. Met champost, een restproduct uit de champignonteelt, zijn goede resultaten te halen. De compost bevat organisch materiaal maar ook veel chitine, afkomstig van de schimmeldraden. Binnenkort presenteert bioKennis een adviesmodel met daarin de kennis om de bodemweerbaarheid te stimule ren. Het onderzoek inspireert ook de gangbare sector, bijvoorbeeld de zomerbloementeelt in de volle grond en zelfs glasteelten op substraat. Ook op substraat komt bodemweerbaarheid voor die te benutten is. Weerbaarheid biedt kansen om het gebruik en de afhankelijkheid van chemische gewasbeschermingsmiddelen verder terug te dringen. Het biedt perspectief voor residuvrij telen, iets waar supermarktketens steeds meer om vragen. n	0.770886	956
<urn:uuid:0d95e830-1572-4a56-84b1-d7ce746ef18a>	Stereotiep gedrag: kribbebijten Luuk Teunissen Student Hogeschool HAS Den Bosch Sommige gedragingen worden een ongewenste gewoonte en monden uit in stereotiep gedrag. Deze gewoontes kunnen voorkomen in situaties wanneer het paard gestrest is. Voorbeelden hiervan zijn weven en kribbebijten/lucht zuigen. Uit onderzoek blijkt dat tijdens het uitvoeren van stereotiep gedrag er een stof, genaamd endorfine, in het brein van het paard wordt losgelaten die het paard genot geeft. Dit is een manier om met de stress om te gaan die het paard ondervind. Dit werkt als een drugs verslaving. Het paard wordt afhankelijk van het opwekken van de endorfines, en gaat uiteindelijk stereotiep gedrag vertonen zonder dat er een aanleiding voor is. Het paard heeft hiermee een manier gevonden om zich beter te voelen. We gaan in dit artikel in op kribbebijten/lucht zuigen. Kribbebijten/lucht zuigen Er is de afgelopen jaren veel onderzoek geweest naar kribbebijten. Daaruit is gebleken dat tussen de 1% en 8% van alle paarden dit ongewenste gedrag vertonen (Zeitler-Feicht 2004). Kribbebijten heeft betrekking op het eetgedrag. Gedurende het kribbebijten wordt de keelholte geopend door samentrekkingen van spieren in de nek wat er voor zorgt dat er lucht wordt toegelaten in de slokdarm. Daarbij ontstaat vaak een boerend geluid. Vaak gaat kribbebijten gepaard met andere stereotiepe gedragingen zoals het bewegen van de tong, lippen of likkende bewegingen. Bij kribbebijten verwachten veel mensen dat het paard lucht binnen krijgt, dit wordt ook wel lucht zuigen genoemd. Uit recent onderzoek is echter gebleken dat het maar zelden voor komt dat een paard daadwerkelijk veel lucht in de maag krijgt. Een onderzoek van Paul McGreevy in 1995 heeft aangetoond dat er maar een kleine hoeveelheid lucht in de maag terecht komt en de rest grotendeels ontsnapt via het bovenzijde (?) van de slokdarm. Er is daarom de volgende indeling gemaakt om het verschil tussen kribbebijten en het lucht zuigen aan te geven. Bij het kribbebijten plaatst het paard de snijtanden op een stevig object zoals een afrastering of staldeur. Bij lucht zuigen is er geen object nodig, het is mogelijk met het hoofd in een ontspannen positie. Wat vaak voor komt is dat het paard een knikkende beweging maakt waar het paard zijn hoofd naar zijn borst brengt en het dan abrupt naar voren gooit. Lucht zuigen is een vorm van kribbebijten in een ver gevorderd stadium. Lucht zuigen komt veel minder voor dan het kribbebijten. De oorzaak van dit stereotiepe gedrag zit hem meestal in het stalmanagement, pijn door aandoeningen en in fouten die gemaakt worden tijdens de training van het paard. De problemen in stalmanagement en training komen voor in bijna alle takken van het gebruik van paarden. Volbloed paarden hebben meer aanleg voor het tonen van stereotiep gedrag doordat deze paarden eerder gestresst raken. Het blijkt dat deze paarden gevoeliger zijn. (Zeitler-Feicht 2004) Mogelijke oorzaken, vaak in combinaties: - Onvoldoende ruwvoer (en te veel krachtvoer) - Stallen zonder grondbedekking - Veulens en jonge paarden (apart) in stallen houden - Het isoleren van het paard van sociaal contact - Onvoldoende omgevingsstimulatie en training - Veulens die niet hebben kunnen drinken bij een moedermerrie - Door fouten in training - Hoog bloed gefokte paarden (veel volbloed of Arabier in de afstamming) - Familie aanleg Deze fouten resulteren in het opbouwen van emoties in het paard wat kribbebijten veroorzaakt. Wanneer het paard voor het eerst gedrag vertoont zoals kribbebijten is dat een drastische gebeurtenis dat voortkomt uit een extreem emotioneel aangeslagen paard. Het paard begint met kribbebijten, omdat het op dat moment niets anders te doen heeft. Het paard merkt dat het prettig is en gaat ermee door. Voordat dit gedrag echt in een stereotypie uitmondt is er al een behoorlijke tijd overheen gegaan. Een eerste oorzaak kan zijn dat het paard niet goed heeft kunnen drinken in de tijd als veulen. Een ander probleem kan zijn het abrupt starten van een training. Het paard weet op dat moment niet goed waar het aan toe is. Wanneer een paard op een wrede manier wordt getraind heeft het door het ongemak dat het heeft een verhoogde kans op kribbebijten. Een verandering van de leefomgeving kan kribbebijten veroorzaken en het isoleren van andere paarden zonder voldoende lichaamsbeweging kan ook een oorzaak zijn. Veel mensen beweren dat paarden leren kribbebijten door het te zien bij andere paarden. Onderzoek heeft echter uitgesloten dat dit mogelijk is. Een slecht management kan kribbebijten veroorzaken, ook bij meerdere paarden op stal, maar dit kan niet gekopieerd worden door een ander paard. Er zit waarschijnlijk wel een kleine genetische component bij het ontwikkelen van stereotypieën. Bepaalde bloedlijnen kunnen minder goed omgaan met stress en kunnen dus sneller stereotiep gedrag gaan vertonen. Als de omstandigheden echter goed zijn, hebben ze geen stress en dus ook geen behoefte aan stereotiep gedrag. Stereotiep gedrag is dus altijd een indicatie dat een paard verminderd welzijn heeft of heeft gehad. Er zijn een aantal situaties waarin het kribbebijten wordt opgeroepen. De meest belangrijke zijn alle situaties die geassocieerd worden met opwinding. Dit geldt ook voor situaties waarin plezier voor komt. Zoals het eten van krachtvoer of wanneer een paard geborsteld wordt. Er is bewezen dat tijdens het kribbebijten de hartslag omlaag gaat. Paarden gaan dus kribbebijten om hun stressniveaus te verlagen. Het is initussen aangetoond dat paarden tijdens het kribbebijten endorfines loslaten. Er is steeds meer bewijs dat het kribbebijten psychologisch een positief effect heeft op het paard. Kribbebijten hoeft dus niet direct te betekenen dat het welzijn op dat moment in het geding is. Het paard heeft het gedrag ooit ontwikkeld vanuit stress, maar heeft een prettige manier gevonden om ermee om te gaan. Check wel altijd of de redenen tot het uitvoeren van het gedrag nog aanwezig zijn! Er wordt veel geschreven over hoe kribbebijten een verhoogd risico op koliek geeft, dit is echter nooit bewezen. Het kan wel gevolgen hebben voor het gebit van het paard, dit komt echter alleen in ver gevorderde stadia voor. Wanneer het kribbebijten lang voor komt kan het de lange nekspier oprekken wat verder geen negatieve gevolgen heeft op de gezondheid van het paard. Het oplossen van kribbebijten komt zelden voor. Een behandeling kan alleen succesvol zijn wanneer het management drastisch wordt verbeterd en het liefst in een vroeg stadium van het ongewenste gedrag. Er zijn echter veel paarden die zelfs dan nog steeds het kribbebijten laten zien. Om deze reden is het dan ook van groot belang dat stress wordt voorkomen zodat oplossen niet nodig is. Als paarden wel kribbebijten is de beste oplossing om ervoor te zorgen dat paarden minder snel opgewonden raken. Een manier daarvoor is het ab libitum (onbeperkt) voeren van ruwvoer. Het uitvoeren van kalme oefeningen. Sociaal contact moet zo veel mogelijk gestimuleerd worden. Bij de training kan er meer gelet worden op het ontspannen van het paard. Het gebruiken van een leren nekband om kribbebijten tegen te gaan lost het probleem niet op. Het enige dat met een band bereikt wordt is het onderdrukken van de symptomen, het probleem is echter nog steeds aanwezig. Bovendien vertoont het paard het gedrag kribbebijten omdat het gestresst is en heeft daarmee een uitlaatklep om zich prettiger te voelen. Hierom is het belangrijker om het paard te laten kribbebijten wanneer het dat nodig vindt. Het is onmogelijk om het paard door middel van training het kribbebijten in een ver stadium af te leren. BRONNEN Hogg, A. (2003, 2009). Horse behaviour exposed. McGreevy, P. ( 2004). Equine behaviour, a guide for veterinarians and equine scientist. Zeitler-Feicht M.H. (2004). Horse behaviour explained: origins threatment and prevention of problems. www.nhk.nl	0.760967	810
<urn:uuid:a53549c1-2418-4d6d-a62d-3f33c5fefd5b>	Achtergrondinformatie Adviesraadleden Doelstelling adviesraad van Ervaringsdeskundigen (AvE) De AvE is een onafhankelijk orgaan dat, gevraagd én ongevraagd, advies kan geven aan het bestuur van de Hersenstichting. De adviesraad valt hiërarchisch gezien onder directeur bestuurder. De AvE heeft als doel om alle projectvoorstellen op relevantie en haalbaarheid voor de patiënt te toetsen en bij te dragen aan het vormgeven van Patientenparticipatie binnen de verschillende werkprocessen van de Hersenstichting. De voorzitter van de AvE is aanwezig bij de vergaderingen van de Adviesraad Wetenschap & Innovatie om de inbreng van de ervaringsdeskundigen te verzorgen. De AvE bestaat uit leden die allen getraind zijn in ervaringsdeskundigheid en en/of zelf met een hersenaandoening te maken hebben. De AvE behandeltadviesvragenen beoordeelt projecten.Rond de 40 onderzoeks-, ontwikkel- of implementatieprojectvoorstellen worden jaarlijks door de AvE leden beoordeelt. Zij geven per project advies over de relevantie en haalbaarheid voor de patiënt. Daarnaast kunnen er op termijn adviesvragen zijn over programmateksten (subsidieoproep), voorlichting, beleid en fondsenwerving. Twee profielen in de adviesraad: Bij profiel A ligt het accent op het adviseren over de te subsidiëren onderzoeks -en projectaanvragen en te financieren implementatie- en ontwikkelprojecten. Bij profiel B ligt het accent op gevraagd en ongevraagd meedenken over projecten rondom preventie, participatie, voorlichting, zorg, communicatie, fondsenwerving. Werving van deze adviesraadleden wordt in een latere fase gestart. Inzet tijd De belasting qua tijd voor het profiel A is afhankelijk van het aantal projectvoorstellen wat op onze subsidieoproepen binnen komen. Er wordt gewerkt met een jaarplanning zodat deze tijd door de leden tijdig gereserveerd kan worden. Leden krijgen krijgen daarnaast (indien nodig of gewenst) nog een aanvullende training. Er zullen 4 tot 8 vergaderingen per jaar belegd worden die een dagdeel tot twee dagdelen beslaan. Ook digitale videosessies kunnen hiervoor ingezet worden. Twee maal per jaar worden er trainingsdagen voor alle adviesraadleden georganiseerd. Vacatievergoeding De leden kunnen een vacatievergoeding declareren van € 120 voor het beoordelen van projectvoorstellen, het lezen van stukken etc. Daarnaast kan er € 90 gedeclareerd worden voor het bijwonen van de vergadering. In totaal kan een lid dus maximaal € 210 (inclusief reis en verblijfskosten) declareren per vergadering (van 4 uur). De adviesraadleden beschikken over enkele of meerdere van de volgende kenmerken: * Je onderschrijft de doelstellingen van de Hersenstichting; * je voelt je betrokken om bij te dragen aan de vorming van een adviesraad van ervaringsdeskundigen van de Hersenstichting; * Je bent ervaringsdeskundig met een hersenaandoening of ervaringsdeskundig door de hersenaandoening van de partner/direct naaste; * Je bent kritisch, maar constructief en je kunt ziekte-overstijgend denken en bezit vaardigheden om dit goed te communiceren; * Je staat open voor het vergroten van je kennis door scholing of het volgen van workshops; * Je hebt vaardigheden om met verschillende systemen op de computer te werken; * je houdt ervan om samen te werken (individuele beoordelingen worden in een beoordelingssessie -in kleine groepjes- besproken en daarna in de reguliere vergadering tot een gezamenlijk eindoordeel geformuleerd); * Je kunt rekening houden met een jaarplanning rondom de beoordelingen en/of hebt tijd beschikbaar om je taak als adviesraad lid van de AvE uit te voeren. Aanvullend profiel A (voor de leden die projectvoorstellen gaan beoordelen): * je bent geschoold en ervaren (ervaren in de zin van: eerder onderzoeksvoorstellen te hebben beoordeeld naast uw ervaringsdeskundigheid) of bereid om een scholing te volgen; * Je hebt een wetenschappelijke achtergrond of hebt affiniteit met wetenschappelijk onderzoek; * Je beoordeelt wetenschappelijk onderzoek vanuit het patiënten perspectief; * Je beheerst en hebt affiniteit met de Engelse taal (wetenschappelijk) - lezen en begrijpen. Taken De belangrijkste taken van de adviesraadleden van de AvE zijn: 2. gevraagd en ongevraagd meedenken over onderzoek-implementatie en ontwikkelprojecten, preventie, participatie, voorlichting, zorg, communicatie, fondsenwerving; 1. beoordelen van projectvoorstellen; 3. signaleren van relevante trends & ontwikkelingen die onze doelgroepen aangaan; 4. meedenken en adviseren met vragen over processen rondom patiënten participatie. Organigram Proces Bij het proces van de werving en selectie van de te benoemen adviesraadleden zijn de voorzitter en directeur aangevuld met de relatiemanager en/of teamlid patiënten participatie betrokken.	0.857475	378
<urn:uuid:2e867fba-cca1-4755-97b0-83099a1f7ebc>	interventiekaart Sociale en fysieke omgeving "Fijn om handvatten te krijgen" WAAROM? Om te voorkomen dat iemand problemen krijgt met alcohol, tabak, drugs, gokken of gamen, is het van groot belang de sociale en fysieke omgeving te betrekken. Ouders/opvoeders, partners en overige naasten spelen hierbij een belangrijke rol. Naasten kunnen last ervaren door het gebruik van de ander en voelen zich regelmatig handelingsverlegen. Kinderen van ouders met psychische en/of verslavingsproblemen (KOPP/KOV) hebben een aanzienlijk grotere kans om zelf op latere leeftijd een psychische stoornis of een verslaving te ontwikkelen. Naast de sociale omgeving beïnvloedt de fysieke omgeving gedrag - en dus ook gebruik van middelen. Denk bijvoorbeeld aan de inrichting van een schoolplein, uitgaansomgeving of de wijk waarin je woont. Hiertoe geven wij bijvoorbeeld advies voor een rookvrije omgeving of kan aanpak van fysieke omstandigheden Preventie in de wijk in de vorm van beleidsadvies onderdeel uitmaken van integrale verslavingspreventie. WAT? Opvoedondersteuning Naast het aanbod voor ouders via scholen (zie interventiekaart Onderwijs) bieden wij > de ouderavond op maat > een stapavond/ "kroegentocht"voor ouders , > de oudercursus 'Alcohol, roken, drugs en pubers' > de homeparty: een voorlichtingsbijeenkomst bij ouders thuis, gericht op kennis en uitwisselen van ervaringen over alcohol, tabak, drugs, gamen en gokken in de opvoeding. Ook kunnen ouders terecht voor individuele opvoedingsondersteuning of consultatie (bij zorgen over gebruik). Ondersteuning naasten van mensen met problematisch gebruik Voor kinderen van ouders met verslavingsproblemen (KOV) > Voor verschillende leeftijdsgroepen bestaan er groepsbijeenkomsten. Hier leren kinderen onder andere dat zij niet de enige zijn met deze thuissituatie, krijgen zij uitleg over hoe verslaving werkt (en dat het niet hun schuld is) en hoe zij er over kunnen praten. > Ook individuele ondersteuning is mogelijk. Ouders worden hier altijd bij betrokken. Indien deelnemen aan de groep niet mogelijk is bespreken we met hen eerder genoemde thema's op een plek die zij graag willen. Ouders worden hier altijd bij betrokken. Voor volwassen naasten van mensen met verslavingsproblemen: > In de naastentraining CRAFT werken naasten gedurende 7 bijeenkomsten aan thema's zoals het zelf krachtiger worden, beter omgaan met de situatie en het mogelijk in behandeling krijgen. > Individuele gesprekken. Soms is een eenmalig gesprek of kort traject voor een naaste afdoende om weer verder te kunnen. VOOR WIE? Alle naasten die zich zorgen maken over het gebruik van iemand in hun directe omgeving. Dit kunnen KOV-kinderen, ouders, partners, vrienden of familieleden zijn. Preventie	0.815809	1,208
<urn:uuid:832242b2-a0bf-4fb4-b1a4-0b49b6524978>	interventiekaart Monitoring en Beleidsadvies "Op basis van monitoring ontwikkel je deskundigheid en kun je adviseren voor effectief (verslavingspreventie)beleid" WAAROM? IrisZorg Preventie adviseert, deelt kennis en voert interventies zoveel mogelijk uit op basis van (wetenschappelijk) onderzoek. Het monitoren en duiden van trends en signalen maakt een belangrijk deel uit van ons werk. Hiertoe maken we niet alleen gebruik van onze eigen monitoring(gegevens), maar werken wij samen met andere partijen om de juiste data te verzamelen en analyseren. Aan de hand van die gegevens kunnen we vervolgens gemeenten en organisaties van (beleids) advies voorzien. Zo werken we samen aan effectieve verslavingspreventie. Preventie WAT? Monitoring IrisZorg Preventie heeft kennis van diverse landelijke en regionale monitoringsgegevens en -rapporten. Met deze kennis kunnen wij de gemeente ondersteunen bij het monitoren van ontwikkelingen voor verslavingspreventiebeleid. Bronnen die wij gebruiken zijn bijvoorbeeld: > Regionale GGD monitoren. > De interventiedatabases van Loket Gezond Leven (RIVM) en het Nederlands Jeugdinstituut (NJI). > Onderzoek vanuit Verslavingskunde Nederland en het Trimbos Instituut. > De landelijke drugstestservice DIMS. DIMS verzamelt informatie over drugs door een landelijk netwerk van testfaciliteiten. IrisZorg Preventie voorziet in twee van die testlocaties, in zowel Arnhem als in Nijmegen. Naast monitoren voor signalering, advies en ondersteuning biedt de drugstestservice een mooie kans tot voorlichting en educatie van de gebruikers. Beleidsadvies Om lokaal op een juiste manier invulling te geven aan preventie van problemen met alcohol, tabak, drugs, gamen en gokken deelt IrisZorg Preventie graag haar expertise op gebied van verslavingspreventiebeleid. Wij zetten met ons beleidsadvies in op preventie van licht naar zwaar. Een stevige basis betekent minder noodzakelijke inzet van duurdere vormen van preventie of behandeling. Daarnaast vraagt effectieve verslavingspreventie om een integrale aanpak, gebaseerd op een mix van 4 pijlers, waarbinnen wij onze interventies inzetten: 1. Voorlichting en educatie 2. Signalering, Advies en Ondersteuning 3. Fysieke en Sociale Omgeving 4. Regelgeving en Handhaving VOOR WIE? Monitoring en het geven van beleidsadvies doen wij met name voor onze opdrachtgevers; gemeenten in de regio van IrisZorg. Ook werken wij regelmatig mee aan monitoring op landelijk niveau. Uiteraard heeft uiteindelijk ook de gebruiker (en diens omgeving) er wat aan: zij kunnen gebruik maken van de juiste interventies op basis van deze deskundigheid. Preventie	0.778293	4,109
<urn:uuid:2d49edf8-d55b-4a57-9ed0-9fbdc6eac391>	Werken aan taalvaardigheden met Oefenen.nl Aandachtspunten voor begeleiders * Bij individuele begeleiding: zorg voor een goede koppeling tussen de begeleider en de leerder, zodat er een goede klik is. * Probeer een (taal)niveau in te schatten als deelnemers met een heel brede leervraag komen en zoek daar de juiste materialen of het juiste startpunt in de oefeningen bij. * Werk wat betreft onderwerpen en woordenschat zo mogelijk vanuit de praktijk van de deelnemers/sluit aan bij de werk-/leefwereld. 1	0.789549	259
<urn:uuid:bd3abf84-7473-435a-a375-9628ef7d4e40>	ACCEPTANCE EEN ONDERZOEK NAAR EEN SLIMME ASTMA INHALATOR INFORMATIE VOOR HUISARTSPRAKTIJKEN HET PROBLEEM De helft van de astmapatiënten heeft zijn of haar astma niet onder controle. Hierdoor hebben zij een groter risico op exacerbaties, een mindere kwaliteit van leven en hoger zorggebruik. De belangrijkste reden hiervoor is het onjuist of niet innemen van de voorgeschreven onderhoudsmedicatie. DOEL VAN HET ONDERZOEK Onderzoeken of het slimme inhalator programma therapietrouw en astmacontrole verbetert bij volwassenen met (deels) ongecontroleerd astma. 1 Onderzoeken welke patiënten gebaat zijn bij de slimme inhalator aan de hand van patiëntkenmerken. 2 Bruikbaarheid en acceptatie van de slimme astma inhalator onder patiënten en zorgverleners evalueren. 3 SLIMME ASTMA INHALATOR Voor de patiënt Een slimme inhalator houdt medicatiegebruik bij met behulp van ingebouwde sensoren en is gekoppeld aan een app. De patiënt kan: * Herinneringen en motiverende berichten ontvangen * Medicatiegebruik inzien * Astmasymptomen en prikkels bijhouden Voor de huisarts / praktijk ondersteuner Als zorgverlener kunt u het medicatiegebruik van uw patiënten inzien via een online zorgportaal. In eerder onderzoek met de slimme astma inhalator zijn geen gezondheidsrisico's gevonden. Het onderzoek is opgezet door het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het General Practitioners Research Institute (GPRI) en wordt financieel ondersteund door AstraZeneca. De studie is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie Assen. HET ONDERZOEK Het slimme inhalator programma wordt vergeleken met standaard ast mazorg in een cluster-gerandomiseerd onderzoek van 13 maanden in huisarts praktijken in verschillende provincies in Nederland. Belangrijkste uitkomsten * Astmacontrole * Therapietrouw * Kwaliteit van leven * Invullen van vragenlijsten. * Kosteneffectiviteit * Patiënten ontvangen per afspraak een VVV-bon ter waarde van 20 euro. WIE ZOEKEN WIJ? Huisartspraktijken die geïnteresseerd zijn om met de slimme astma inhalator te werken en een bijdrage willen leveren aan wetenschappelijk onderzoek op gebied van eHealth en astma. WAT VRAGEN WE VAN U? VOOR RANDOMISATIE NA RANDOMISATIE Slimme inhalator groep: * Bekijken van inhalatorgebruik van uw patiënten wanneer u wilt. * Toestemming om astmapatiënten uit uw praktijk te identificeren in uw elektronisch patiëntendossier met behulp van ICPC codes en voorschrijfdata. * Benaderen van patiënten indien ze niet reageren op uitnodiging per brief. * Instructies over het zorgverlenersportaal op afstand (ca. 45 minuten). * Invullen van twee vragenlijsten over de gebruiksvriendelijkheid van het portaal. WAT LEVERT HET OP Indien u in de slimme inhalator groep zit krijgt u inzicht in het medicatiegebruik van uw astmapatiënten en ervaring met slimme inhalatoren. Indien u in de controlegroep zit, kunnen we u na afloop van het onderzoek informeren over het medicatiegebruik van uw patiënten. VERGOEDING U ontvangt een financiële vergoeding voor de tijd waarvan wij verwachten dat u die zult besteden aan het onderzoek. Dit is gemiddeld 2 uur voor patiënteninclusie en 1 uur na afronding. DEELNEMERS Gedeeltelijk gecontroleerd en ongecontroleerde astmapatiënten die symbicort turbuhaler gebruiken kunnen deelnemen. Wat houdt deelname in voor patiënten? * 4x een beeldbelafspraak met de onderzoeker bij start, na 1 maand, 7 maanden en 13 maanden. INTERESSE? Indien u en/of uw collega interesse heeft om deel te nemen aan het onderzoek, kunt u bijgevoegde antwoordkaart invullen en naar ons retourneren per post of per e-mail. Ook kunt u ons telefonisch bereiken voor vragen of opmerkingen. Praktijken regio Zuid-Holland Praktijken regio Groningen + 31(0)71 5265761 Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) Afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde T.n.v. ACCEPTANCE onderzoek Postzone V0-P, Postbus 9600, 2300 RC, Leiden +31 (0)50 2115461 General Practioners Research Institute (GPRI) T.n.v. ACCEPTANCE onderzoek Professor Enno Dirk Wiersmastraat 5 9713 GH, Groningen [email protected] [email protected] @ @ ACCEPTANCE ONDERZOEKSGROEP Prof. Niels Chavannes Huisarts, hoogleraar eHealth Hoofdonderzoeker LUMC Prof. Janwillem Kocks Huisarts, managing director GPRI Hoofdonderzoeker GPRI Charlotte Poot Promovendus LUMC Coördinerend onderzoeker Susanne van de Hei Promovendus, huisarts in opleiding UMCG Coördinerend onderzoeker	0.907207	9,802
<urn:uuid:c0c7d6b2-9edb-4a49-bdb6-185f9f8736a5>	Informatie voor Cliënten ( cliëntenfolder van de LVVP; landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & psychotherapeuten) Uw dossier De psycholoog/psychotherapeut bewaart uw gegevens in een dossier. Dat zijn de indicatiestelling, brieven van u en over u, alsook aantekeningen over de voortgang van de behandeling. De behandelaar moet het dossier en het gegevensbestand zo inrichten dat geheimhouding van de inhoud en bescherming van de persoonlijke levenssfeer verzekerd zijn. U mag uw dossier inzien en fotokopieën maken. U heeft geen recht op informatie die vertrouwelijk is gegeven door anderen die, met uw toestemming, bij de behandeling zijn betrokken. Evenmin heeft u recht op inzage in de persoonlijke werkaantekeningen van uw behandelaar. U mag wel iets aan uw dossier toevoegen maar er niets uithalen. Zo mag u bijvoorbeeld op- of aanmerkingen over de behandeling toevoegen of kritiek over de manier waarop uw situatie is weergegeven. U heeft het recht uw dossier te laten vernietigen en moet daar schriftelijk om verzoeken. Wanneer het gaat om behandeling van kinderen of om gezinstherapie, dan hebben ouders niet zonder meer het recht om het dossier van hun kinderen in te zien. Tevredenheidsonderzoek/klachtmeting Het kan zijn dat uw behandelaar deelneemt aan de ROM-portal van de LVVP. ROM staat voor Routing Outcome Monitoring, wat inhoudt dat de loop van de behandeling wordt bewaakt aan de hand van door u als cliënt ingevulde vragenlijsten. De ROM-portal is een website met diverse vragenlijsten, die de therapeut kan gebruiken bij het onderzoeken van de klachten en het verloop ervan tijdens de behandeling. Een van de vragenlijsten is een onderzoek naar de tevredenheid van de cliënt over de behandeling. Uw behandelaar kan u hierover nader informeren. De privacy van uw gegevens is uiteraard ook hier gegarandeerd. Hoe te handelen bij klachten over uw behandelaar Als u klachten heeft over uw behandelaar of de behandeling, dan kunt u die in eerste instantie het beste met hem zelf bespreken. Mogelijk gaat het om misverstanden die in een gesprek opgelost kunnen worden. Wanneer het niet lukt om de gerezen problemen rechtstreeks met uw behandelaar op te lossen, dan kunt u gebruikmaken van de volgende mogelijkheden: de LVVP kan u in contact brengen met een tot klachtenbemiddelaar opgeleide psycholoog/psychotherapeut die als taak heeft in het conflict te bemiddelen. Is uw klacht zo ernstig dat bemiddeling geen oplossing biedt, dan kunt u de Klachtencommissie van de LVVP benaderen. Deze bestaat uit een externe, onafhankelijke voorzitter (jurist), een vertegenwoordiger van de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie en een lid van de LVVP. De klacht wordt dan - tegen de achtergrond van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) - getoetst aan de Beroepscode voor psycho- logen of de Beroepscode voor psychotherapeuten. Op grond van de Wet BIG vallen gz-psychologen, psychotherapeuten en klinisch (neuro)psychologen onder het tuchtrecht. Op grond van deze wet kunt u uw klacht ook indienen bij het Tuchtcollege voor de Gezondheids- zorg. Informatie over welke soort klachten in behandeling worden geno- men vindt u op www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/ikhebeenklacht. Klachten over overbodige of ingewikkelde formulieren Over overbodige of onnodig ingewikkelde formulieren van uw zorgverze- keraar of behandelaar kunt u op basis van artikel 23 van de Wet Markt- ordening Gezondheidszorg (Wmg) een klacht indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa kan daarover vervolgens een bindend advies uitbrengen. Meer informatie over waar en hoe een klacht over formulieren kan worden ingediend, is te vinden op www.nza.nl, onder het hoofdstuk De consument/ formulieren in de zorg. Er kan ook een melding worden gedaan zonder dat de NZa hier een bindend advies aan verbindt. Adressen Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (LVVP) Maliebaan 87, 3581 CG Utrecht Telefoon (030) 236 43 38 [email protected] www.lvvp.info Klachtencommissie LVVP Postbus 13086 3507 LB Utrecht [email protected] Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Postbus 20302, 2500 EH Den Haag, Tel. (070) 340 54 17 www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl Regionaal Tuchtcollege Amsterdam Informatie voor clienten vrijgevestigde psychologen & psychotherapeuten LANDELIJKE VERENIGING VAN VRIJGEVESTIGDE PSYCHOLOGEN & PSYCHOTHERAPEUTEN 2014 Let op: deze folder bevat uitsluitend informatie over verwijzingen die plaatsvinden in het kader van de Zorgverzekeringswet. De behandeling van kinderen en jeugdigen tot 18 jaar valt per 1 januari 2015 onder de Jeugdwet. Zodra alle informatie voorhanden is, volgt een aparte folder. Als u in behandeling gaat bij een vrijgevestigd eerstelijns/gz-psycholoog, psychotherapeut of klinisch (neuro)psycholoog, dan is het belangrijk te weten wat u kunt verwachten: hoe bijvoorbeeld de vergoeding bij de vrijgevestigden is geregeld en wat de wederzijdse rechten en plichten zijn. Deze brochure informeert u daarover. Wat is de LVVP? De LVVP is de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten. De eerstelijns/gz-psychologen, psychotherapeuten en klinisch (neuro)psychologen die lid zijn van de LVVP zijn door de overheid geregistreerd in het BIG-register (zie ook www.bigregister.nl). Deze registratie houdt in dat de psycholoog/ psychotherapeut voldoet aan de eisen die de overheid stelt aan opleiding en beroepsuitoefening. Alle leden van de LVVP worden bovendien via een visitatietraject gecontro- leerd op het nakomen van de eisen die de wet aan hen stelt. Wanneer u in behandeling gaat bij een lid van de LVVP, dan kunt u er dus zeker van zijn dat deze wettelijk erkend is en aan de wettelijke vereisten voldoet. Aan welke opleidingseisen moet een eerstelijns/ gz-psycholoog, psychotherapeut en klinisch (neuro)psycho- loog voldoen? Een gz-psycholoog heeft na zijn universitaire psychologieopleiding de tweejarige, postmaster-opleiding tot gz-psycholoog gevolgd; een klinisch (neuro)psycholoog is een gz-psycholoog die de vierjarige specialistische opleiding tot klinisch (neuro)psycholoog heeft gevolgd. De klinisch psycho- loog is daarmee automatisch ook psychotherapeut. Een psychotherapeut heeft na zijn universitaire of vergelijkbare opleiding de vierjarige postdoctorale opleiding psychotherapie afgerond. Gz-psychologen kunnen de opleiding tot psychotherapeut in drie jaar afronden. Deze postdoctorale opleidingen bestaan uit theorie, praktijk, supervisie en voor de psycho- therapeut en klinisch psycholoog ook leertherapie. De gz-psycholoog kan zich bij het NIP laten registreren als eerstelijnspsycholoog NIP (na toetsing praktijkervaring, nascholing en intervisie). Behandeling in de generalistische basis-ggz De huisarts kan u doorverwijzen naar de generalistische basis-ggz als er sprake is van (een vermoeden van) een stoornis. Afhankelijk van de ernst van uw problematiek (laag, matig of ernstig), het risico (laag tot matig), lage complexiteit en beloop van de klachten, komt u vervolgens in aan- merking voor een Behandeling Kort, een Behandeling Middellang of een Behandeling Intensief. In geval van blijvende problematiek, komt u terecht in de Behandeling Chronisch. Behandeling in de gespecialiseerde ggz Zijn de problemen complexer en langdurend, of, bij kinderen en jeugdigen verweven met de gezinsdynamiek, dan verwijst de huisarts u naar de ge- specialiseerde ggz waar ook langerdurende behandelingen mogelijk zijn. Wie doet de behandeling? In de generalistische basis-ggz wordt u behandeld door een eerstelijns/ gz-psycholoog. In de gespecialiseerde ggz wordt u behandeld door een psychotherapeut, klinisch (neuro)psycholoog of psychiater. De huisarts is degene die u gericht verwijst naar of de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz. Zoekmachine Op de zoekmachine van de LVVP-website (www.lvvp.info) vindt u een over- zicht van de LVVPleden die werkzaam zijn in de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz. Hoe wordt psychische zorg vergoed in de vrijgevestigde praktijk? De behandeling van psychische stoornissen door een vrijgevestigde zorg- aanbieder wordt vergoed vanuit de basisverzekering van de Zorgverzeke- ringswet. De hoogte van de vergoeding hangt af van uw verzekeringspolis (natura of restitutie) en van het feit of uw behandelaar al dan niet een contract heeft gesloten met uw zorgverzekeraar. De vergoeding geldt niet voor psychoanalyse, aanpassingsstoornissen en 'andere aandoeningen en problemen die reden voor zorg kunnen zijn', de zogenoemde V-codes. Uw behandelaar kan u hier nader over informeren. Het verplichte eigen risico wordt door uw zorgverzekeraar in mindering gebracht op uw vergoedingen. Indien de stoornis waarvoor u in behandeling gaat onder de verzekerde zorg valt, dan heeft u een verwijzing nodig van de (huis)arts. Behandelingen van kinderen en jeugdigen tot 18 jaar worden per 1 januari 2015 niet meer vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet. Vanaf die datum vallen die behandelingen onder de financiële verantwoordelijkheid van de gemeenten. No show Als u een afspraak niet of niet tijdig afzegt, komen de kosten van deze sessie geheel voor uw rekening (no show). Uw behandelaar mag hiervoor zelf een tarief bepalen en zal u hierover bij de aanvang van de therapie nader informeren. Met klachten over bijvoorbeeld de vergoeding door uw zorgverzekering kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (www.skgz.nl). U kunt daarnaast een melding doen via www.clientenrechten.nl. Betalingsvoorwaarden De LVVP heeft betalingsvoorwaarden voor haar leden opgesteld. Elke psycholoog of psychotherapeut die bij de LVVP is aangesloten kan gebruik- maken van deze voorwaarden, maar kan ook zelf opgestelde betalings- voorwaarden hanteren. Vraag hiernaar wanneer u in behandeling gaat. Rechten en plichten van de psycholoog/psychotherapeut en de client De vrijgevestigde psycholoog/psychotherapeut is verplicht zich bij de uitoefening van zijn beroep te houden aan bepaalde regels. Deze staan voor psychotherapeuten in de Beroepscode voor Psychotherapeuten en voor eerstelijns/gz-psychologen en klinisch (neuro)psychologen in de Beroepscode voor Psychologen (zie de informatie voor cliënten op www. lvvp.info). Verder heeft de overheid een aantal wetten tot stand gebracht, zoals de Wet BIG (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg), de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst) en de WKCZ (Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector), waarin de rechten en plichten van zorgaanbieders en cliënten zijn vastgelegd. De belangrijkste punten worden hierna toegelicht: De behandelrelatie De psycholoog/psychotherapeut is verplicht zijn werk zorgvuldig te doen en u met respect te behandelen; hij mag geen misbruik maken van zijn positie. Er is sprake van een strikt beroepsmatig contact. Dat betekent bijvoorbeeld dat een seksueel contact tussen behandelaar en cliënt niet is toegestaan. Evenmin mag de behandelaar cadeaus aannemen die een klein bedrag te boven gaan. Zolang de behandeling plaatsvindt, mag de psycholoog/psychotherapeut geen overeenkomst met u sluiten waarvan hij voordeel zou kunnen hebben. Geheimhouding van uw gegevens De behandelaar heeft een geheimhoudingsplicht tegenover derden. Hij kan dus alleen met uw toestemming gegevens over u verstrekken aan bijvoorbeeld een verzekeringsmaatschappij, een keuringsarts of Arbodienst. De vrijgevestigde eerstelijn/gz-psycholoog, psychotherapeut en klinisch (neuro)psycholoog is vanuit de Zorgverzekeringswet verplicht om gegevens te registreren die tot u persoonlijk herleidbaar zijn en moet u volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) over die registratie informeren. Als u die registratie niet wenselijk vindt, is het verstandig hierover eerst met uw behandelaar te overleggen. Met klachten over schending van uw privacy door uw zorgverzekeraar kunt u voor informatie en advies terecht bij de LPGGz via www.platform- ggz.nl. Uw zorgverzekeraar mag bij hoge uitzondering uw dossier inzien, bijvoorbeeld in geval van ondeugdelijke declaraties. In geval u er principieel bezwaar tegen heeft dat uw zorgverzekeraar uw behandeldiagnose via de declaratie onder ogen krijgt, kunt u daartegen bezwaar maken bij uw behandelaar. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft hiervoor een formulier ontwikkeld. De psycholoog/psychotherapeut mag voor het overige alleen in nood- situaties zijn geheimhoudingsplicht doorbreken, bijvoorbeeld als mensen in gevaar zouden komen. Hij heeft geen toestemming van u nodig wanneer hij over uw behandeling overleg wil plegen met collega's, die overigens ook een geheimhoudingsplicht hebben. Het behandelplan De psycholoog/psychotherapeut is verplicht u te informeren over wat hij denkt dat er met u aan de hand is. Hij moet met u overleg plegen over het doel van de behandeling en de manier waarop dat doel bereikt kan worden en zal u ook vertellen hoe lang de behandeling mogelijk gaat duren. Op grond van deze informatie geeft u toestemming voor de behandeling. De behandelaar zal ook het verdere verloop van de behandeling met u blijven bespreken. De psycholoog/psychotherapeut mag u alleen informatie onthouden wanneer u daarvan ernstig nadeel zou ondervinden, maar moet daarvoor wel eerst overleg plegen met een collega.	0.933176	10,993
<urn:uuid:5a4aa3bc-2128-4a79-9955-0ea6fc22b1eb>	De veiligheid van je hond bij het water Veel honden worden meegenomen naar het water en op de boot. Voor eigenaar én hond is dat fantastisch! Helaas bestaan er nog veel misverstanden over honden en water. Daardoor verdrinken er honden of raken zij onnodig in de problemen. Wij hopen dat deze adviezen je helpen bij de veiligheid van je hond. Wetenswaardigheden Risicofactoren * Niet alle honden kunnen zwemmen! Niet alle honden kunnen zwemmen! • Een hond kan geen gevaarlijke situaties inschatten Voor zijn veiligheid is een hond afhankelijk va • Voor zijn veiligheid is de hond afhankelijk van zijn baas Een hond kan geen situaties in schatten Een tuig als het kan • Een hond kan ziek worden van besmet water en door vreten langs de waterkant. * Jonge en onstuimige honden * Jachthonden * Een onbekende wateromgeving * Snelstromend en ruw water * Aan boord van een snel varend vaartuig * Onoverzichtelijke situaties op de boot * Plaatsen waar een hond niet zelfstandig het water uit kan komen. Adviezen Neem jij de hond ook mee op vaarvakantie of naar een vakantie nabij water? * Leer je hond eerst zwemmen * Laat de hond altijd een borsttuig (met handvat) dragen * Lijn de hond aan in risicovolle situaties * Laat een hond aan boord altijd een zwemvest dragen wanneer sprake is van risicofactoren * Bescherm de hond tegen ziektes en parasieten die bij water kunnen voorkomen * Kijk op: www.hondenaanboord.nl voor meer informatie over honden en water. Een borsttuig als het kan .. een zwemvest als het moet	0.874111	2,188
<urn:uuid:06bf4ec2-6015-426b-95bd-85160df201f9>	Symposium du DSRG : vendredi 14/10/2016 «Vers une centralisation accrue et automatisée de la préparation des injectables» Optimalisatie van het proces van voorschrijven tot toediening van chemotherapie Johan Vandenbroucke, UZ Gent De jaarlijkse stijging van ± 10 % aan behandelingen en een steeds veeleisender vraag naar kwaliteit (in process controle, upgrade van bereidingszone met meer en striktere zones, documentatie, …) veroorzaakt bijkomende stress bij de apotheek, het transport en de verpleegkundigen. Het traject van voorschrijven tot toediening werd in samenwerking met Möbius in kaart gebracht en gaf o.a. volgende resultaten: Het aantal voorschriften varieert sterk binnen de week, maar ook binnen de dag met verschillende piekmomenten. Bereidingstijd varieert tussen 17 min (standaardkuur) en 27 minuten (individuele kuur met bijkomende controles door apotheek) Het actieplan voortvloeiend uit deze oefening was gesteund op 3 peilers 1/ het nivelleren van het aantal voorschriften / dag /week 2/ bloedanalyse in het ziekenhuis of in de thuissituatie en bevestiging van het voorschrift door de arts op dag -1/ -2 3/ het introduceren van dose banding Dose banding is een afspraak tussen apotheek en de arts/ziekenhuis over - De maximaal toegelaten afwijking tussen de theoretisch berekende dosis en de klaargemaakte dosis. - Bij welke molecules en schema's er dose banding mag worden toegepast - Welke patiënten wel of niet dose banding dosissen mogen ontvangen Dose banding is iets wat reeds onbewust wordt toegepast wanneer artsen orale cytostatica voorschrijven waarbij men de dosis aanpast aan de dosis van de beschikbare tabletten, indien de vaste dosis voor sub cutane injectie wordt voorgeschreven in vergelijking met de dosis uitgerekend per m² voor de IV vorm of wanneer de arts de dosis reduceert en dan meestal 25% of 50 % reductie doorvoert ipv een reductie op maat van de patiënt. Lineaire Dose banding kent zijn oorsprong in het Verenigd Koninkrijk (prof Apr Graham Sewell) en werd later verfijnd tot logaritmische dose banding ( Burhan Zavery & Geoff Hall). Het voordeel van deze laatste is dat er een constante variatie is tussen elke "mid band" dosis (de middelste dosis tussen de minimum en de maximum dosis van elke band) zodat de afwijking tussen de theoretisch berekende dosis en de klaargemaakte dosis maximaal 5.8 % bedraagt. Dit laat ook toe the werken met 1 universele lijst van "mid band" dosissen ongeacht de voorgeschreven molecule of behandelingsschema. Molecules die in de praktijk reeds worden toegepast in dose banding zijn: epirubicine, doxorubicine, vincristine, cisplatine, carboplatine, oxaliplatine, cyclofosfamide, pemetrexed, irinotecan, trastuzumab, cetuximab, docetaxel, paclitaxel, gemcitabine, rituximab, methotrexate en 5 FU. Bijkomend voordeel van dose banding is dat indien in een bepaalde band veel theoretisch berekende dosissen vallen en de doorverdunde molecule voldoende lang stabiel is, de "mid band" dosis op voorraad kan worden gehouden. Een eenvoudige formule voor het berekenen van de klaar te maken dosissen = ( A / 28 ) X ( B / 2 ) waarbij A = het aantal voorschriften voor een bepaalde "mid band" dosis in de afgelopen 28 dagen B = bewezen stabiliteit in dagen Dit is een conservatieve benadering waarbij maar de helft van de maximale stabiliteit wordt genomen om zodoende het risico op verlies door niet gebruik te minimaliseren. Het introduceren van de dose banding in het UZ Gent werd mee opgevolgd door studenten van de Vlerick school of Business (prof Gemmel) en volgende vaststellingen konden worden gedaan: De bereidingstijd voor de op voorraad gehouden dose band bereidingen (= batch bereiding) is > 70 % lager dan deze voor een niet- dose band bereiding. Op voorraad gehouden dose band bereidingen heeft een positieve invloed op de wachttijd van de patiënt: een stijging van 13 % naar 38 % van bereidingen die op de afdeling aanwezig zijn VOOR de patiënt zich komt aanmelden en een stijging van > 10 % van bereidingen die binnen het uur na bevestiging door de arts op de afdeling aanwezig zijn. Dose banding en daardoor bereidingen op voorhand geven ook de mogelijkheid tot bijkomende chemische als microbiologische kwaliteitsonderzoeken en lenen zich uitermate tot het (semi)automatiseren van deze bereidingen. Momenteel worden in het UZ Gent 8 molecules en 44 dosissen in dose banding op voorraad gehouden wat tussen de 65 % en 92 % van alle dosissen voorgeschreven voor deze molecules betekent.	0.951508	7,746
<urn:uuid:88a6a45e-5543-4874-85e1-96fe40cc80ae>	Wat Is Een Aura Epilepsie Steroid Shop #JBzxy GO TO OUR ONLINE STORE: https://t.co/DaGiZ59IwX Vandaag bespreken we de ins en outs van zogenaamde epileptische aura's. Epilepsie is een neurologische aandoening die het centrale zenuwstelsel aantast. Abnormale hersenactiviteit leidt tot aanvallen, ongewoon gedrag of sensaties, en soms tot verlies van bewustzijn. Samen vormen deze symptomen wat artsen epileptische aanvallen noemen. Een aura in de neurologie is het geheel van meestal kortdurende verschijnselen die het begin van een epileptische of migraineaanval vormen. Voluit spreekt men ook over een aura epileptica of epileptische aura. Zij is niet hetzelfde als een prodroom, dat als symptoom de ontwikkeling van een ziekteaanval uren tot soms dagen voor de daadwerkelijke aanval aankondigt en zeer geleidelijk en. dit soort aanval wat de mensen vaak vereenzelvigen met epilepsie. Soms vooraf: een aura Soms voelt u vooraf een aura (zie: focale aanvallen met intacte gewaarwording). Hoe dat aura precies aanvoelt, kan erg verschil-len, afhankelijk van de plek in de hersenen waar de ontlading start. U kunt heel even lichtflitsen zien, iets raars ruiken, een. Sommige mensen kunnen de epilepsie aanval voelen aankomen door een aura. Het gevoel van een aura is erg afhankelijk van de plaats waar de ontlading in de hersenen start. De persoon kan een opstijgend gevoel in de maag krijgen, lichtflit - sen zien, iets raar ruiken of een bepaalde emotie krijgen. De persoon kan gebruik maken van de aura om zich. pop over here Algemeen. Bij partiële aanvallen is er een abnormale elektrische ontlading in een beperkt gedeelte van de hersenen. De aanvallen die geen invloed hebben op het bewustzijn worden eenvoudige partiële aanvallen genoemd. Daarnaast zijn er complexe partiële aanvallen die wel een bewustzijnsdaling geven.. Als iemand partiële aanvallen heeft, wordt de epilepsie ook wel locatiegebonden of. van epilepsie. Patiënt A, een 67-jarige vrouw, had sinds 2001 last van aanvallen van verwardheid. Tijdens deze episodes was patiënte gedesoriënteerd in tijd en na afloop werd zij met een geheugenstoornis wakker: ze wist dan niet wat ze die dag ging doen of wat ze de voorgaande dagen had gedaan en vroeg steeds hetzelfde. Wanneer de stoornis in de hersenen tot een klein deel beperkt is, blijft de persoon bij bewustzijn en kan hij/zij de symptomen beschrijven, bv. schokken in arm of been, tintelingen, lichtflitsen, rare smaak. Sommige mensen noemen dit een "aura" of begin van een aanval. Welke klachten of verschijnselen heb je bij epilepsie? De klachten of verschijnselen die je kunt hebben bij een epileptische aanval zijn voor iedereen verschillend. Soms kun je een aanval goed voelen aankomen ( aura ), soms merk je er nauwelijks iets van of komt het alleen voor tijdens de slaap. Tips voor ouders van kinderen met epilepsie. Een epileptische aanval kan gevaarlijk zijn, maar is dat niet altijd. Dit verschilt per type aanval. Vraag daarom goed aan de arts welke risico's er zijn voor je kind. Zo weet je waar je op moet letten. Andere tips zijn: Probeer je kind zo goed mogelijk uit te leggen wat er tijdens een aanval gebeurt. great post to read	0.920011	73
<urn:uuid:7958c73b-5b1c-40bb-ba66-1cc14e815238>	Online tienertaal en het effect van de gesprekspartner Lisa Hilte Samenvatting De schrijfstijl van Vlaamse tieners in chatgesprekken op Facebook Messenger en WhatsApp varieert naargelang het profiel van de tieners: zo gebruiken jongens en meisjes bepaalde chattaalkenmerken (bv. emoji) in verschillende mate (zie dit vorige artikel voor Tijdschrift Over Taal). Maar ook de gesprekspartner speelt een belangrijke rol. Mensen zijn namelijk geneigd om hun communicatieve gedrag, inclusief taalgebruik, aan te passen aan (dat van) hun gesprekspartner. Dit fenomeen wordt in de taalkunde 'accommodatie' genoemd en is uitgebreid bestudeerd in de klassieke context van mondelinge interacties. Maar ons onderzoek toont aan dat accommodatie zich ook in chatgesprekken voordoet. Tieners passen namelijk hun chattaal aan naargelang de genderidentiteit, de studieachtergrond en de leeftijd van hun online gesprekspartner. De sociolinguïstische 'Communication Accommodation Theory' vormt het theoretische kader voor deze studie (Dragojevic et al. 2015). Accommodatie ontstaat vanuit een verlangen naar sociale goedkeuring, bevestiging en verbinding. Wie accommodeert, maakt interacties immers niet alleen vlotter, maar verkleint (naast de talige) ook de sociale afstand tot zijn of haar gesprekspartner. De neiging om andermans taal na te bootsen is natuurlijk deels individueel bepaald, maar wij gaan op zoek naar algemenere tendensen die gelinkt zijn aan het 'profiel' van gesprekspartners. Passen chattende tieners hun taalgebruik aan naargelang de genderidentiteit, de leeftijd en de opleiding van hun gesprekspartner? Accommodatie in de chattaal van tieners: een groot vraagteken Het onderzoek naar accommodatie kent nog lacunes. Zo worden tieners zelden bestudeerd in deze context, terwijl hun verlangen naar sociale goedkeuring of bevestiging net zeer uitgesproken kan zijn. Het zou dus goed kunnen dat tieners net méér accommoderen dan mensen uit andere leeftijdsgroepen. Wat ook ontbreekt, zijn analyses van grootschalige digitale corpora die echt een online equivalent vormen van spontane face-to-face-interacties. Wij willen deze lacunes dichten en bestuderen of tieners hun schrijfstijl in chatgesprekken aanpassen aan (die van) anderen. Leerlingen doneren chatgesprekken Voor dit onderzoek bezochten we middelbare scholen en nodigden leerlingen uit om vrijwillig chatgesprekken te doneren. Meer dan duizend scholieren gingen hierop in. Ze gaven hun profielinformatie op (o.a. gender, leeftijd en studierichting) alsook die van hun gesprekspartner. Ten slotte vroegen we de leerlingen (en voor minderjarigen ook hun ouders) toestemming om de chatberichten na anonimisering taalkundig te analyseren. We verzamelden zo'n 450 000 Nederlandstalige chatberichten geschreven door Vlaamse tieners (13 tot 20 jaar oud) op de populaire platformen Facebook Messenger en WhatsApp. De tieners volgen les in een van de drie voornaamste types middelbaar onderwijs in België: het sterk theoretische aso (algemeen secundair onderwijs), het voornamelijk praktijkgerichte bso (beroepssecundair onderwijs) en het hybride tso (technisch secundair onderwijs). De berichten van de gesprekspartner werden uit de chatgesprekken verwijderd (tenzij het een tiener betrof die zelf deelnam aan het onderzoek), maar de profielinformatie van deze mensen werd wel opgeslagen. Concreet weten we dus of een tiener met een leeftijdsgenoot of met een dertiger communiceert. Deze informatie is cruciaal voor ons onderzoek naar accommodatie. Jongens schrijven 'vrouwelijker' en meisjes 'mannelijker' wanneer ze met elkaar chatten Ons corpus bevat chatgesprekken tussen meisjes onderling, tussen jongens onderling, en tussen jongens en meisjes gemengd. Het taalgebruik van de tieners verschilt naargelang deze settings. Eerder onderzoek leerde ons dat meisjes doorgaans veel meer 'expressieve' chattaalkenmerken gebruiken dan jongens: dat zijn voornamelijk typografische kenmerken die (onder meer) emotie kunnen toevoegen aan tekst, zoals emoji, het schrijven van volledige woorden of zinnen in hoofdletters ('allcaps'), letterof leestekenherhaling, enzovoort (zie voorbeeld 1). Jongens gebruiken dan weer meer spreektaalmarkeerders in hun chattaal, zoals dialectwoorden, kenmerken van tussentaal of slang (zie voorbeeld 2). (1) YES ik ben zoooo blij!!! (2) gij weet da ik genen ambras wil ('jij weet dat ik geen ruzie wil') Deze genderpatronen blijken het meest uitgesproken in chatgesprekken tussen jongens onderling en tussen meisjes onderling. Vooral dan hanteren beide genders dus een 'typisch mannelijke' of 'typisch vrouwelijke' schrijfstijl. Maar in gemengde gesprekken (tussen meisjes en jongens) verandert er iets. De tieners passen hun spreektalige stijl niet significant aan, maar wél hun gebruik van expressieve kenmerken. Daarin komen beide genders elkaar dus tegemoet. Ze passen hun expressieve schrijfstijl aan zodat die meer op die van hun gesprekspartner van het andere gender lijkt. Meisjes voegen in een gesprek met een jongen wat minder emoji, enz. in dan anders. Jongens maken de omgekeerde beweging: in een chatgesprek met een meisje gebruiken zij een stuk meer van deze kenmerken. Hoewel beide genders zich dus stilistisch aan elkaar aanpassen, maken jongens zich veel meer een (expressieve) 'vrouwelijke' stijl eigen dan andersom. Dat is verrassend, want eerder werd waargenomen dat vrouwen zich sterker aanpassen aan 'mannentaal' (Palomares et al. 2016) of dat beide genders hun eigen prototypische taalgebruik in de verf zetten om hun genderrollen tegenover elkaar te bevestigen (Dr agojevic et al. 2015). Accommodatie tussen jongens en meisjes doet zich dus zowel voor in gesproken als in online interacties, maar in verschillende vormen: de klassieke, mondelinge patronen vinden we niet terug in dit chatcorpus. Tot slot bleek dit soort accommodatie enkel significant in een-op-eenchats (tussen één jongen en één meisje). Een vergelijkbaar patroon tekende zich wel af in groepchats (met meer dan twee gesprekspartners), maar was niet significant. We komen hier nog op terug. Flirtgedrag? De deelnemende tieners passen in gemengde chatgesprekken (tussen jongens en meisjes) dus hun gebruik van expressieve kenmerken aan. Is het toeval dat net die kenmerken ingezet kunnen worden om te flirten? Een verkenning van ons corpus leert dat expressieve kenmerken met een uitgesproken romantische connotatie (bv. hartjesemoji) niet noodzakelijk op flirtgedrag wijzen, tenminste niet in chatgesprekken tussen meisjes onderling: meisjes gebruiken deze kenmerken immers overvloedig in zowel romantische als niet-romantische contexten (bv. om vriendschap uit te drukken, zie voorbeeld 3). Een dergelijk niet-romantisch gebruik van hartjes en andere sterk affectieve emoji bleek afwezig in de chatberichten van jongens. We besluiten daarom dat flirten en accommodatie tussen jongens en meisjes verwante maar toch verschillende fenomenen zijn, en dat zelfs 'romantische' expressieve kenmerken niet uitsluitend gebruikt worden om te flirten, maar echt deel uitmaken van een algemene online schrijfstijl van tienermeisjes. ``` (3) ``` (fragment uit een chatgesprek tussen twee vriendinnen) Meisjes houden overigens wel rekening met de afkeer van jongens voor specifieke kenmerken (bv. hartjes-emoji) door die te vermijden in niet-flirterige gemengde gesprekken. De jongens, die sterker accommoderen wat betreft algemene kenmerkfrequentie (d.w.z. totaal aantal ingevoegde emoji enz.), zijn een stuk minder geneigd om specifieke vrouwelijke kenmerken over te nemen, behalve om te flirten. Chatten over de schoolgrenzen heen De chatgesprekken van Vlaamse tieners blijken zich voornamelijk af te spelen tussen scholieren uit eenzelfde onderwijstype (aso, tso of bso). Maar wanneer jongeren toch 'over de schoolgrenzen heen' chatten, passen ze wel hun schrijfstijl aan naargelang de studierichting van hun gesprekspartner. De mate waarin ze spreektalige en expressieve kenmerken gebruiken, verandert significant wanneer ze chatten met een leerling uit het aso, tso of bso. Maar alleen de aanpassing van expressieve kenmerken (bv. emoji, allcaps) weerspiegelt ook daadwerkelijk de schrijfstijl van die gesprekspartner en is dus een 'accurate' aanpassing. Bso'ers scoren bijvoorbeeld het hoogst voor het gebruik van expressieve kenmerken, en wat blijkt: net in gesprekken met bso'ers verhogen tieners hun eigen gebruik van die kenmerken. De manier waarop tieners hun spreektalig schrijven aanpassen in chatgesprekken met leerlingen uit een andere studierichting reflecteert dan weer minder goed het taalgebruik van de gesprekspartner. We komen daar zo meteen nog op terug. Interessant is verder dat alle tieners, ongeacht of ze in het aso, tso of bso les volgen, ongeveer in dezelfde mate de stijl van hun gesprekspartner nabootsen. Deze symmetrische accommodatie contrasteert met het asymmetrische genderpatroon dat we eerder waarnamen, waarbij de grootste aanpassing van de kant van de jongens kwam. Verder zien we hier ook geen verschil tussen een-op-eenchats en groepchats. 'Tienertaal' versus 'volwassen' taal De Messenger- en WhatsApp-chatgesprekken van Vlaamse tieners die wij verzamelden, vonden voornamelijk plaats onder leeftijdsgenoten (nl. tussen tieners) en veel minder vaak over generatiegrenzen heen (nl. tussen tieners en twintigplussers). Toch hebben we voldoende gesprekken die laten zien dat tieners zich aanpassen wanneer ze met volwassenen chatten, en dit door hun gebruik van zowel expressieve als spreektalige kenmerken significant te temperen. Tieners zijn er zich dus van bewust dat zij meer fervente gebruikers zijn van dit soort kenmerken dan de oudere generaties en adopteren daarom een meer volwassen stijl. Deze aanpassing van de jongere gesprekspartners in interacties tussen mensen van verschillende leeftijden, echoot vorige bevindingen over mondelinge gesprekken (Williams & Nussbaum 2001). De aanpassing van expressieve kenmerken hangt niet af van het profiel van de tieners, maar die van spreektaalkenmerken wel. In chatgesprekken met twintigplussers temperen namelijk vooral aso-leerlingen hun spreektaligheid. Deze leerlingen lijken dus het meest geneigd om hun gesprekspartner talig te spiegelen. Daarnaast kan een sterkere beheersing van geschreven Standaardnederlands – wat van theoretisch opgeleide leerlingen verwacht mag worden, gezien hun curriculum – ook de controle van deze leerlingen vergroten over hun standaard- versus spreektalige weergave van woorden en zinnen. Ook hier maakt het overigens niet uit of de tieners een-op-een of in een groepchat communiceren. Conclusie Vlaamse tieners passen hun schrijfstijl in chatgesprekken aan naargelang het profiel van hun gesprekspartner: gender, studierichting en leeftijd spelen een rol. Wel stelden we verschillen vast wat betreft de taalkenmerken die worden aangepast, de accuraatheid en (a)symmetrie van dit talig spiegelen en de impact van het aantal chatters in een gesprek. In interacties met twintigplussers hanteren tieners een meer 'volwassen' stijl op vlak van expressief en spreektalig schrijven. Ook in gesprekken tussen leerlingen uit verschillende onderwijstypes (aso, tso of bso) passen scholieren zowel hun expressief als hun spreektalig schrijven aan, maar enkel de expressieve aanpassing weerspiegelt echt de stijl van de gesprekspartner. Voor de spreektaalkenmerken slaan ze de bal dus geregeld mis. En jongens en meisjes, tot slot, komen elkaar in gemengde chatgesprekken alleen talig tegemoet wat betreft hun gebruik van expressieve chatkenmerken. Feit is natuurlijk dat expressieve kenmerken zoals emoji veel meer in het oog springen. Wellicht lokken ze daardoor meer (accurate) accommodatie uit dan bepaalde minder opvallende spreektaalkenmerken. Bovendien worden expressieve kenmerken vaak bewuster gebruikt, waardoor ze makkelijker te manipuleren zijn, terwijl tieners (en vooral leerlingen in praktijkgerichte opleidingen met een minder uitgesproken focus op geschreven Nederlands) misschien minder controle hebben over hun spreektalige weergave van woorden, of het gebruik van niet-standaardtalige woorden in het algemeen. Het kan dus gewoon moeilijker zijn om spreektaalkenmerken (gecontroleerd) aan te passen. Leerlingen uit verschillende studierichtingen bleken zich in dezelfde mate talig aan elkaar aan te passen. Dit kon niet worden gezegd over jongens versus meisjes: de grootste aanpassing kwam van de kant van de jongens. En in interacties met oudere gesprekspartners werd de frequentie van spreektaalkenmerken (typisch voor 'tienertaal') meer onderdrukt door aso-leerlingen, wat opnieuw verband zou kunnen houden met een sterkere beheersing door deze leerlingen van geschreven Standaardnederlands. We vergeleken ook een-op-eenchats en groepchats. Meisjes en jongens kwamen elkaar enkel talig tegemoet in chatgesprekken tussen één jongen en één meisje. De aanpassing van tieners aan gesprekspartners met een ander leeftijds- of opleidingsprofiel verschilt echter niet tussen deze twee settings. Dat is opvallend, aangezien men om verschillende redenen een sterkere aanpassing zou verwachten in een-op-eeninteracties. Zo zijn dergelijke gesprekken meestal intiemer en persoonlijker dan groepchats, en vertrouwen zou accommodatie in de hand werken (Riordan et al. 2012). Ten tweede is talige nabootsing van nature eenvoudiger wanneer er slechts één andere gesprekspartner is om je aan te spiegelen. Blijkbaar hebben jongeren de intimiteit van een een-op-eenchat nodig om talig tegemoet te komen aan het andere gender. In groepchats profileren ze duidelijk liever hun eigen genderidentiteit. Voor leeftijd en opleiding speelt die dynamiek niet. Tot slot suggereert onze studie dat het verlangen naar sociale bevestiging niet alleen stand houdt tussen leeftijdsgenoten met vergelijkbare profielen, maar ook over gender-, opleidings- en leeftijdsgrenzen heen. Niettemin is accommodatie in gesprekken tussen leerlingen uit een ander onderwijstype of tussen mensen van een (heel) andere leeftijd minder vanzelfsprekend dan in interacties tussen meisjes en jongens, aangezien chatgesprekken van tieners zich voornamelijk afspelen tussen leeftijdsgenoten uit dezelfde studierichting. Toch lokken zowel de studierichting als de leeftijd van gesprekspartners wel degelijk accommodatie uit. Literatuur Dragojevic, Marko, Gasiorek, Jessica, & Giles, Howard. (2015). Communication accommodation theory. In Charles R. Berger & Michael E. Roloff (eds.), The international encyclopedia of interpersonal communication (vol. 1). Hoboken: Wiley Blackwell, pp. 1-21. Hilte, Lisa, Vandekerckhove, Reinhild, & Daelemans, Walter (2021). How do interlocutors in instant messaging influence each other's writing style? Three case studies on accommodation in teenagers' chat conversations. In Iris Hendrickx, Lieke Verheijen & Lidwien van de Wijngaert (eds.), Proceedings of the 8th Conference on Computer-Mediated Communication (CMC) and Social Media Corpora (CMC-Corpora 2021), pp. 48-53. Palomares, Nicholas A., Giles, Howard, Soliz, Jordan, & Gallois, Cindy. (2016). Intergroup accommodation, social categories, and identities. In Howard Giles (ed.), Communication accommodation theory. Negotiating personal relationships and social identities across contexts. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 123151. Riordan, Monica A., Markman, Kris M., & Stewart, Craig O. (2013). Communication accommodation in instant messaging: An examination of temporal convergence. Journal of Language and Social Psychology 32(1), 84-95. Williams, Angie, & Nussbaum, Jon F. (2001). Intergenerational communication across the life span. Mahwah / London: Lawrence Erlbaum Associates. Lisa Hilte maakt deel uit van de onderzoeksgroep CLiPS aan de Universiteit Antwerpen. Ze is postdoctoraal onderzoeker in de taalkunde, met als promotoren Prof. dr. Reinhild Vandekerckhove en Prof. dr. Walter Daelemans. Haar onderzoek richt zich op sociale variatie in het online taalgebruik van jongeren, en de manier waarop tieners hun chattaal aanpassen aan (die van) anderen. e-mail: [email protected]	0.80508	659
<urn:uuid:d45006c6-2aed-4174-b47b-7fbbf918fe9f>	Ik heb een koppel kippen die dikke hakken heeft. ze lopen moeilijker en komen niet of onvoldoende aan de leg. Leeftijd 27 weken. De voetzolen zijn opgezwollen en warm. Wat kan ik hier aan doen? Antwoord : De verschijselen kunnen worden veroorzaakt door een infectie met een bacterie. Het beste kunt u een dierenarts raadplegen, die een of meerdere dieren kan onderzoeken. Ook kan dan een bacteriologisch onderzoek worden uitgevoerd om na te gaan of er een medicijn is en welke het beste aanslaat. Deze vraag is beantwoord op: 25-1-2005	0.84484	552
<urn:uuid:5d3c066a-67d1-43e7-8062-a6c37c8fb8f5>	Bij tandartsenpraktijk M. Heij, hechten wij groot belang aan de privacy van de gebruikers van de website. Om uw privacy zo goed mogelijk te waarborgen, hanteren wij een aantal kernwaarden. - Informeren: Wij willen u zo goed mogelijk informeren hoe en waarom wij persoonsgegevens verwerken. Dat doen wij via deze privacyverklaring. - Verzameling beperken: Wij letten er nauw op dat onze verzameling van persoonsgegevens beperkt blijft tot alleen datgene wat echt nodig is voor de goede werking van de website en de door u gebruikte diensten. - Geen marketing op basis van persoonsgegevens: Wij geven persoonsgegevens niet uit handen voor marketingdoeleinden en sturen alleen na uw uitdrukkelijke toestemming commerciële mailings. - Uw gegevens blijven bij ons: Wij geven uw persoonsgegevens niet door aan andere partijen, tenzij dat nodig is om de gebruikte dienst te kunnen leveren of wanneer wij daar wettelijk toe verplicht zijn. - Beveiligen: Wij nemen passende beveiligingsmaatregelen om uw persoonsgegevens te beschermen en eisen dat ook van partijen die in onze opdracht persoonsgegevens verwerken. - Wij respecteren uw wettelijke rechten: Op basis van de wet heeft u verschillende rechten. In deze privacyverklaring informeren wij u daarover. In deze privacyverklaring kunt u lezen hoe wij deze kernwaarden in de praktijk brengen en uw recht op privacy respecteren en beschermen. Waarvoor gebruiken wij uw persoonsgegevens? Afhankelijk van de door ons via de website aangeboden diensten kunnen de persoonsgegevens die u via onze website kunt achterlaten worden gebruikt voor de onderstaande doelen. - Beheren van uw account en profiel: Indien u ervoor kiest om een account aan te maken vragen wij van u enkele gegevens om dit te realiseren. Denk hierbij aan uw e-mailadres, zelfgekozen wachtwoord, NAW-gegevens, geslacht en uw geboortedatum. Deze gegevens maken het mogelijk voor u om bepaalde diensten op onze website te gebruiken. Door een account aan te maken hoeft u de gegevens niet telkens opnieuw in te vullen. - Inschrijven en afspraak maken: Indien u zich via onze website bij ons inschrijft of een afspraak maakt, dan worden de gegevens die u verstrekt in het betreffende formulier of afspraakservice uitsluitend gebruikt voor het beheren van uw inschrijving en het maken van een afspraak. - Anamnese- of (herhaal)receptformulier: Vult u via onze website een anamneseformulier in, of vraagt u (herhaal)medicatie aan via een formulier dan bieden de gegevens die u daar geeft ons een algemeen inzicht in uw gezondheid, medicijngebruik, aandoeningen en allergieën. Deze informatie behandelen wij vertrouwelijk en gebruiken wij uitsluitend om aan u de juiste zorg te kunnen bieden. - Aanvragen medicatie of herhaalrecept: Vraagt u via onze website medicatie aan door in te loggen in uw persoonlijke omgeving, dan krijgt u inzicht in uw online medicatieprofiel zoals dat bij ons bekend is. Vervolgens kunt u medicatie bestellen en herinneringen instellen. - eConsult: Gebruikt u het eConsult voor uw vragen aan ons dan behandelen we de gegevens die u verstrekt vertrouwelijk. Om gebruik te maken van deze dienst moet u inloggen op uw persoonlijke omgeving. - Uw medisch dossier: In het geval u medische gegevens aan ons verstrekt kunnen deze worden opgenomen in uw medisch dossier. Dit doen wij slechts indien dat wettelijk is toegestaan of wij daarvoor uw uitdrukkelijke toestemming hebben verkregen. - Contactformulier: Indien u vragen heeft kunt u ons altijd benaderen door het contactformulier in te vullen. Gevraagd wordt om uw naam en contactgegevens in te vullen met daarbij een omschrijving van uw vraag. Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt om uw vraag te behandelen en om onze dienstverlening te verbeteren. - Bestellen via de website: Gegevens die u verstrekt bij het plaatsen van een bestelling worden door ons gebruikt om de bestelling af te handelen. Waar nodig worden er gegevens verstrekt aan andere partijen die betrokken zijn bij het afhandelen van de bestelling, zoals de bezorgdienst. - Nieuwsbrief: Indien u ons toestemming geeft voor het versturen van een nieuwsbrief, gebruiken wij uw e-mailadres en naam om de nieuwsbrief aan u te versturen. Een eerder gegeven toestemming kunt u altijd intrekken, bijvoorbeeld door op de uitschrijflink te klikken die onder aan elke commerciële mailing is opgenomen. - Verbeteren van onze dienstverlening: Uw gegevens kunnen wij gebruiken voor het verbeteren van onze dienstverlening. Dat doen wij echter alleen indien u de gegevens met dat doel heeft verstrekt, of ons daar toestemming voor heeft gegeven. Denk hierbij bijvoorbeeld aan uw feedback die u via een klachtenformulier aan ons heeft toegezonden of de toestemming die heeft gegeven voor het gebruik van cookies. Wij zullen uw persoonsgegevens niet voor andere dan bovengenoemde doeleinden verwerken, tenzij u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven of wij dit op grond van de wet mogen of moeten doen. Op welke grondslagen verwerken wij uw persoonsgegevens? Wij verwerken uw persoonsgegevens enkel op basis van een wettelijke grondslag. Voor de hierboven genoemde doeleinden verwerken wij uw persoonsgegevens op basis van de volgende grondslagen: - Uitvoering van de overeenkomst: voor de doeleinden die gericht zijn op het aanbieden van onze dienstverlening, bijvoorbeeld om uw inschrijving af te handelen; - (Uitdrukkelijke) toestemming: voor de doeleinden die gericht zijn op het verlenen van toegang tot- en het gebruik maken van de functionaliteiten van onze website, het plaatsen van cookies, het versturen van onze nieuwsbrief, of het verwerken van uw medische gegevens nadat wij daar uw (uitdrukkelijke) toestemming voor hebben verkregen; - Gerechtvaardigd belang: in bepaalde gevallen hebben wij een gerechtvaardigd belang bij het verwerken van uw persoonsgegevens. Dat is bijvoorbeeld het geval als wij gebruik maken van cookies ter verbetering van onze dienstverlening en die geen of een beperkte invloed hebben op uw persoonlijke levenssfeer; - Wettelijke verplichting: voor de doeleinden die gericht zijn op het verwerken van uw medische gegevens en het bijhouden van uw medisch dossier kunnen wij een wettelijke grondslag hebben. Daarnaast zijn wij wettelijk verplicht bepaalde gegevens te bewaren van de bestelling die u in onze webshop heeft geplaatst. Welke persoonsgegevens hebben wij nodig? Door het gebruiken van de website en de daarop beschikbare diensten laat u bepaalde gegevens bij ons achter. Wij bewaren en gebruiken uitsluitend de persoonsgegevens die rechtstreeks door u worden opgegeven of waarvan bij opgave duidelijk is dat ze aan ons worden verstrekt om te verwerken. Afhankelijk van de dienst die u gebruikt kunnen wij de volgende gegevens via de website verzamelen: - Uw contactgegevens (e-mailadres, telefoonnummer); - Uw naam, adres een woonplaats; - Accountgegevens; - Verzekeringsgegevens (naam verzekeraar, polisnummer, aanvangsdatum verzekering); - De naam van uw zorgverleners of apotheek; - Tijdstip van uw afspraak; - Betalingsgegevens en factuuradres; - Gegevens betreffende uw gezondheid; - Burgerservicenummer (BSN); - Klik- en bezoekgedrag; - Apparaatgegevens / (gepseudonimiseerd) IP-adres. Gegevens van personen jonger dan 16 jaar Onze website en/of dienst heeft niet de intentie gegevens te verzamelen over websitebezoekers die jonger zijn dan 16 jaar. We kunnen echter niet controleren of een bezoeker ouder dan 16 is. Wij raden ouders dan ook aan betrokken te zijn bij de online activiteiten van hun kinderen, om zo te voorkomen dat er gegevens over kinderen verzameld worden zonder ouderlijke toestemming. Als u ervan overtuigd bent dat wij zonder die toestemming persoonlijke gegevens hebben verzameld over een minderjarige, neem dan contact met ons op. Verstrekking aan derden Uw gegevens worden uitdrukkelijk niet aan derden verstrekt, anders dan derden die direct betrokken zijn bij de uitvoering van de overeenkomst tussen u en ons, of tenzij enige wettelijke bepaling ons hiertoe verplicht. De partijen die wij mogelijk nodig hebben voor de uitvoering van de door u aangevraagde diensten zijn: - Hostingpartijen en onze softwareleveranciers; - Betaaldienstverleners en bezorgdiensten; - Uw zorgverzekeraar. Beveiliging Wij nemen de bescherming van uw gegevens serieus en nemen passende maatregelen om misbruik, verlies, onbevoegde toegang, ongewenste openbaarmaking en ongeoorloofde wijziging tegen te gaan. Als u de indruk heeft dat uw gegevens niet goed beveiligd zijn of er aanwijzingen zijn van misbruik, neem dan contact op met ons. Bewaartermijn Uw persoonsgegevens worden nimmer langer bewaard dan nodig is voor de in deze privacyverklaring of op de website omschreven doelen, behoudens de gevallen waarin enige wettelijke verplichting zich verzet tegen verwijdering van de persoonsgegevens. Websites van derden Deze privacyverklaring is niet van toepassing op websites van derden die door middel van links met deze website zijn verbonden. Wij kunnen niet garanderen dat deze derden op een betrouwbare of veilige manier met uw persoonsgegevens omgaan. Daarom raden wij u aan de privacyverklaring van deze websites te lezen alvorens van deze websites gebruik te maken. Cookies Wij maken op deze website gebruik van cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij het eerste bezoek aan deze website wordt opgeslagen in de browser van uw computer, tablet of smartphone. Deze zorgen ervoor dat de website naar behoren werkt en dat bijvoorbeeld uw voorkeursinstellingen onthouden worden. Deze cookies worden ook gebruikt om de website goed te laten werken en deze te kunnen optimaliseren. Bij uw eerste bezoek aan onze website hebben wij u al geïnformeerd over deze cookies en toestemming gevraagd voor het plaatsen ervan. U kunt zich afmelden voor cookies door uw internetbrowser zo in te stellen dat deze geen cookies meer opslaat. Daarnaast kunt u ook alle informatie die eerder is opgeslagen via de instellingen van uw browser verwijderen. Gebruik van permanente cookies Met behulp van permanente cookies kunnen wij u herkennen bij een nieuw bezoek op onze website. De website kan daardoor speciaal op uw voorkeuren worden ingesteld. Ook wanneer u toestemming hebt gegeven voor het plaatsen van cookies kunnen wij dit door middel van een cookie onthouden. Hierdoor hoeft u niet steeds uw voorkeuren te herhalen waardoor u dus tijd bespaart en een prettiger gebruik van onze website kunt maken. Permanente cookies kunt u verwijderen via de instellingen van uw browser. Gebruik van sessie cookies Met behulp van sessie cookies kunnen wij zien welke onderdelen van de website u met dit bezoek hebt bekeken. Wij kunnen onze dienst daardoor zoveel mogelijk aanpassen op het surfgedrag van onze bezoekers. Deze cookies worden automatisch verwijderd zodra u uw webbrowser afsluit. Gebruik van analytische cookies Wij houden statistieken bij op onze website, maar dit gebeurt te allen tijde geheel geanonimiseerd dan wel gepseudonimiseerd. Er worden geen statistieken bijgehouden op delen van de website waar uw gezondheidsgegevens uitgewisseld worden. Voor het bijhouden van statistieken kunnen wij gebruikmaken van onderstaande toepassingen. Google Analytics In de gevallen dat wij de tool Google Analytics hebben geactiveerd, worden via onze website cookies geplaatst van het Amerikaanse bedrijf Google, als deel van de Analytics dienst. Wij gebruiken deze dienst om bij te houden en rapportages te krijgen over hoe bezoekers de website gebruiken. Deze tool is privacyvriendelijk ingesteld. Zo hebben wij Google niet toegestaan de verkregen Analytics informatie te gebruiken voor andere Google-diensten, wij laten de IPadressen pseudonimiseren en hebben een verwerkersovereenkomst met Google gesloten. De informatie die door Google wordt verzameld, wordt overgebracht naar en opgeslagen op servers in de Verenigde Staten. Google stelt zich te houden aan de Privacy Shield principles en is aangesloten bij het Privacy Shield-programma van het Amerikaanse Ministerie van Handel. Dit houdt in dat er sprake is van een passend beschermingsniveau voor de verwerking van eventuele persoonsgegevens. Matomo Analytics (Piwik) In het geval dat wij de tool van Matomo Analytics hebben geactiveerd, dan worden er (first party) cookies geplaatst om bezoekersstatistieken bij te houden. Het biedt ons de mogelijkheid om in kaart te brengen hoe bezoekers onze website gebruiken (hoelang je op een pagina blijft, van welke pagina je hier terecht bent gekomen en om het aantal unieke bezoekers te tellen). Alle gegevens blijven op onze server staan en worden nooit gedeeld met andere partijen. Wijzigingen in deze privacy- en cookieverklaring Wij behouden ons het recht voor om wijzigingen aan te brengen in deze verklaring. Het verdient aanbeveling om deze verklaring geregeld te raadplegen, zodat u van deze wijzigingen op de hoogte bent. Inzage, wijzigen en verwijderen van uw gegevens U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, te corrigeren of te verwijderen. Daarnaast heeft u het recht om uw eventuele toestemming voor de gegevensverwerking in te trekken of bezwaar te maken tegen de verwerking van uw persoonsgegevens door Tandartsenpraktijk M.Heij en heeft u het recht op gegevensoverdraagbaarheid. Dat betekent dat u bij ons een verzoek kunt indienen om de persoonsgegevens die wij van u beschikken in een computerbestand naar u of een ander, door u genoemde organisatie, te sturen. U kunt een verzoek tot inzage, correctie, verwijdering, gegevensoverdraging van uw persoonsgegevens of verzoek tot intrekking van uw toestemming of bezwaar op de verwerking van uw persoonsgegevens sturen naar de onderstaande contactgegevens. We reageren zo snel mogelijk op uw verzoek. Zorg ervoor dat u duidelijk aangeeft wie u bent, zodat wij zeker weten dat we geen gegevens van de verkeerde persoon aanpassen of verwijderen. Autoriteit Persoonsgegevens tandartsenpraktijk M. Heij wil u er tevens op wijzen dat u de mogelijkheid heeft om een klacht in te dienen bij de toezichthouder in het land waar u bent gevestigd. In Nederland heet de toezichthouder de Autoriteit Persoonsgegevens. Vragen en feedback We controleren regelmatig of we aan dit privacybeleid voldoen. Als u vragen heeft over dit privacybeleid, kunt u contact met ons opnemen door middel van de onderstaande contactgegevens. Contact Tandartsenpraktijk M.Heij Tolhuisweg 14 8443DW Heerenveen	0.943827	139
<urn:uuid:b21c9fb3-14b5-4088-9148-25f9a6235a2f>	Privacy Get Joy Coaching is verantwoordelijk voor de verwerking van persoonsgegevens zoals weergegeven in deze privacyverklaring. Persoonsgegevens die wij verwerken Get Joy Coaching verwerkt jouw persoonsgegevens doordat je gebruik maakt van mijn diensten en/of omdat je deze zelf aan mij verstrekt. Hieronder vind je een overzicht van de persoonsgegevens die ik verwerk: - Naam - Adres - E-mailadres - Telefoonnummer Bijzondere en/of gevoelige persoonsgegevens die ik verwerk Mijn website en/of dienst heeft niet de intentie gegevens te verzamelen over websitebezoekers die jonger zijn dan 16 jaar. Tenzij ze toestemming hebben van ouders of voogd. Ik kan echter niet controleren of een bezoeker ouder dan 16 is. Ik raad ouders dan ook aan betrokken te zijn bij de online activiteiten van hun kinderen, om zo te voorkomen dat er gegevens over kinderen verzameld worden zonder ouderlijke toestemming. Gebruik persoonsgegevens - Bellen of e-mailen indien dit nodig is om mijn dienstverlening uit te kunnen voeren - Informeren over mijn diensten en aanbiedingen, bijvoorbeeld via social media - Introductie van nieuwe diensten - Offertes opstellen en overeenkomsten met je aangaan - Uitvoeren van de overeenkomsten die je met mij hebt gesloten - Om mijn aanbod van diensten af te stemmen op jouw voorkeuren - Voor het verbeteren van mijn dienstverlening Gebruik IP-adres - Verbeteren en beveiligen van de website van Get Joy Coaching - Tonen van speciaal voor jouw opgezette advertenties, ook op websites van derden, via advertentienetwerken - Analyseren van bezoek aan de website van Get Joy Coaching Geautomatiseerde besluitvorming Get Joy Coaching neemt op basis van geautomatiseerde verwerkingen geen besluiten over zaken die (aanzienlijke) gevolgen kunnen hebben voor personen. Het gaat hierom besluiten die worden genomen door computerprogramma's of -systemen, zonder dat daar een mens (bijvoorbeeld een medewerker van Get Joy Coaching) tussen zit. Hoe lang er persoonsgegevens worden bewaard Get Joy Coaching bewaart jouw persoonsgegevens niet langer dan strikt nodig is om de doelen te realiseren waarvoor jouw gegevens worden verzameld. Delen van persoonsgegevens met derden Get Joy Coaching verstrekt uitsluitend persoonsgegevens als dit nodig is voor de uitvoering van mijn overeenkomst met jou of om te voldoen aan een wettelijke verplichting. Cookies, of vergelijkbare technieken, die worden gebruikt Get Joy Coaching gebruikt analytische, technische en functionele cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij het eerste bezoek aan deze website wordt opgeslagen op jouw computer, tablet of smartphone. Op de website van Get Joy Coaching worden algemene bezoekgegevens bijgehouden, waaronder het IP-adres van jouw computer en het tijdstip van opvraging en gegevens die jouw browser meestuurt. Deze gegevens worden gebruikt voor analyses van bezoek- en klikgedrag op de website. Get Joy Coaching gebruikt deze informatie om de werking van de website te verbeteren. Deze gegevens worden zo veel mogelijk geanonimiseerd en worden niet aan derden verstrekt. Google Analytics Get Joy Coaching maakt gebruik van Google Analytics om bij te houden hoe gebruikers de website van Get Joy Coaching gebruiken. De aldus verkregen informatie wordt, met inbegrip van het adres van jouw computer (IP-adres), overgebracht naar en door Google opgeslagen op servers in de Verenigde Staten. Lees het privacybeleid van Google voor meer info. - Google gebruikt deze informatie om bij te houden hoe de website gebruikt wordt, om rapporten over de website aan Get Joy Coaching te kunnen verstrekken. - Google kan deze informatie aan derden verschaffen indien Google hiertoe wettelijk wordt verplicht, of voor zover deze derden de informatie namens Google verwerken. Get Joy Coaching heeft hier geen invloed op. - Get Joy Coaching heeft Google geen toestemming gegeven om via Get Joy Coaching verkregen Analytics-informatie te gebruiken voor andere Google-diensten. Je kunt je afmelden voor cookies door jouw internetbrowser zo in te stellen dat deze geen cookies meer opslaat. Daarnaast kun je ook alle informatie die eerder is opgeslagen via de instellingen van jouw browser verwijderen. Gegevens inzien, aanpassen of verwijderen Je hebt het recht om jouw persoonsgegevens in te zien, te corrigeren of te verwijderen. Daarnaast heb je het recht om jouw eventuele toestemming voor de gegevensverwerking in te trekken of bezwaar te maken tegen de verwerking van jouw persoonsgegevens door Get Joy Coaching en heb je het recht op gegevensoverdraagbaarheid. Dat betekent dat je bij mij een verzoek kunt indienen om de persoonsgegevens die ik van jou beschik in een computerbestand naar jou te sturen. Je kunt een verzoek tot inzage, correctie, verwijdering, gegevensoverdraging van jouw persoonsgegevens of verzoek tot intrekking van jouw toestemming of bezwaar op de verwerking van jouw persoonsgegevens sturen naar [email protected]. Om er zeker van te zijn dat het verzoek tot inzage door jou is gedaan, vraag ik jou een kopie van jouw identiteitsbewijs met het verzoek mee te sturen. Maak in deze kopie jouw pasfoto, MRZ (machine readable zone, de strook met nummers onderaan het paspoort), paspoortnummer en Burgerservicenummer (BSN) zwart. Dit ter bescherming van jouw privacy. Ik reageer zo snel mogelijk, maar binnen vier weken, op jouw verzoek. Hoe wij persoonsgegevens beveiligen Get Joy Coaching neemt de bescherming van jouw gegevens serieus en neemt passende maatregelen om misbruik, verlies, onbevoegde toegang, ongewenste openbaarmaking en ongeoorloofde wijziging tegen te gaan.	0.844896	297
<urn:uuid:fae77870-af55-4696-8e1e-2cf3cc73c702>	Samenvatting Achtergrond De opkomst van de burgerschapsgedachte leidt tot een toenemende aandacht voor de kwaliteit van leven van mensen met een verstandelijke beperking, de verbetering van hun leefsituatie en de bevordering van participatie. In de discussies over de uitgangspunten en de implementatie van de burgerschapsvisie (inclusie, wonen in de samenleving, eigen regie, rechten) worden mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen veelal niet meegenomen. Ook zijn de mogelijkheden tot en voorwaarden voor burgerschap bij deze specifieke groep mensen beperkt onderzocht. Zij verblijven grotendeels op instellingsterreinen met instellingszorg: ze leven als groep en worden benaderd als groep. Begeleiders worden in dit soort settingen met diverse barrières geconfronteerd bij hun streven de uitgangspunten van de burgerschapsvisie te vertalen naar de praktijk. De capability approach, ontwikkeld door Nussbaum, verbindt de burgerschapsvisie met de zorgethiek. Deze benadering impliceert een brede visie op burgerschap: individualiteit en rechten enerzijds en zorgzaamheid en erkenning van afhankelijkheid anderzijds. Nussbaum pleit voor een samenleving waarin iedereen de mogelijkheid wordt geboden een waardig leven te leven. De capability approach bestaat uit het bevorderen van voorwaarden (externe capabilities) om een optimale ontplooiing van individuele potenties (interne capabilities) mogelijk te maken. Het doel van deze studie is na te gaan of de capability approach ook perspectief biedt op volwaardig burgerschap van mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen. Vraagstelling De vraagstelling van deze studie luidt: Hoe kunnen de uitgangspunten van de burgerschapsvisie in het algemeen en de capability approach in het bijzonder worden toegepast op mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen? Hoe dient de zorg te worden georganiseerd en hoe kan de samenleving ruimte maken voor de eigenheid van deze specifieke groep mensen, zodat hun kwaliteit van leven wordt bevorderd en recht wordt gedaan aan hun waardigheid? In het licht van deze algemene onderzoeksvraag zijn de volgende vier deelvragen geformuleerd: -- Wat zijn de uitgangspunten van de capability approach en in welke zin kunnen deze worden beschouwd als een concretisering van de burgerschapsgedachte en de zorgethiek? -- Wat is goede zorg voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen vanuit het perspectief van verwanten, professionele hulpverleners en managers en welke condities en strategieën zijn nodig om deze zorg te realiseren in de praktijk? -- Hoe kan de capability approach inspiratiebron zijn voor de praktijk van zorg voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen? -- Hoe kan de praktijk zodanig worden veranderd dat zij daadwerkelijk bijdraagt aan de kwaliteit van leven en de waardigheid van mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen? Methode Om de onderzoeksvragen te beantwoorden wordt zowel een theoretisch- als een praktijkonderzoek uitgevoerd. Het theoretische deel bestaat uit een literatuurstudie waarin de relatie tussen burgerschap en zorgethiek, en in het bijzonder de capability approach, is onderzocht. Het empirisch deel bestaat uit drie deelonderzoeken. Het eerste onderzoek is een Grounded Theory analyse van interviews met verwanten, begeleiders en managers, om zicht te krijgen op hun ervaringen met en opvattingen over goede zorg van mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen. Het tweede onderzoek behelst een verdere analyse van de interviews, uitgaande van de kenmerken van de capability approach. Welk licht werpen de ervaringen en opvattingen van verwanten, begeleiders en managers op de manier waarop de capabilities kunnen worden gerealiseerd in de praktijk van de zorg voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen? Ten derde is een actieonderzoek verricht in de vorm van een diepgaande case study, waarin het veranderingsproces van Anja, een persoon met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen, wordt beschreven. Bevindingen Uit het theoretisch onderzoek blijkt dat de burgerschapsvisie, de zorgethiek en de capability approach elkaar versterken en aanvullen. Uit de Grounded Theory analyse van de interviews komt naar voren dat goede zorg is gericht op het realiseren van de centrale waarde 'floreren'. Vanuit hun oriëntatie op deze waarde zoeken begeleiders naar een evenwicht tussen het bevorderen van verrijking via deelname aan het gewone leven en het bieden van passende veiligheid. Uit de analyse van de interviews vanuit het perspectief van de capability approach blijkt dat deze benadering geschikt is om de zorg voor deze specifieke doelgroep richting te geven. Tevens blijkt dat de capabilities op een aantal punten verder moeten worden geconcretiseerd. Mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen zijn gezien de ernst van hun beperkingen minder goed in staat hun interne capabilities te ontplooien waardoor de externe capabilities van nog groter belang zijn dan voor andere mensen met beperkingen. In de case study wordt beschreven hoe de focus van zorg verandert van beheersing naar aandacht voor het leven van alledag. Begeleiders gaan in toenemende mate uit van relationele veiligheid (verbinding) in plaats van technische veiligheid (vrijheidsbeperking). Het onderzoek laat zien dat ook binnen een intramurale setting verandering mogelijk is door het faciliteren van reflectie en dialoog. Aanbevelingen In de begeleiding, het sociale netwerk en de samenleving dient meer aandacht te zijn voor factoren die 'floreren' bevorderen. Er dient te worden geïnvesteerd in familieparticipatie, organisaties, hulp- en dienstverlening die deelname aan het leven van alledag beter mogelijk maken. Daarnaast is de erkenning en aandacht van het mens-zijn en anders-zijn vanuit de samenleving minstens zo belangrijk: verdraagzaamheid en respect voor verschil en eigenheid. Om het floreren te bevorderen dient er in het bijzonder aandacht te zijn voor: (i) de overstap naar de samenleving (ii) een passend woningaanbod (iii) voorzieningen in de samenleving (iv) het ontplooien van de mogelijkheden van de persoon met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen (v) de rol van verwanten (vi) de rol van medeburgers en last but not least (vii) de rol van begeleiders. Conclusie Uit deze studie kan worden geconcludeerd dat de uitgangspunten van de burgerschapsvisie in het algemeen en de capability approach in het bijzonder toepasbaar zijn in de zorg voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen Het begrip 'floreren' kan helpen de burgerschapsvisie ook voor deze groep toepasbaar te maken.	0.793426	116
<urn:uuid:9d960d0d-2a66-44e7-be63-dfcaebda327f>	Uw rechten in het kort Gegevensbescherming Zozijn De Algemene Verordening Gegevensbescherming (2018) geeft u een aantal rechten. Hieronder staat de officiële formulering van uw recht met onze korte samenvatting. Er is ook een complete versie met uw rechten beschikbaar. 1 Voorwaarden met betrekking tot de uitvoering van de rechten van de betrokkenen U mag altijd aan Zozijn vragen persoonsgegevens wij van u opslaan. U mag ze inzien, opvragen (gratis), laten veranderen of verwijderen. Als dat niet kan, moet Zozijn aan u vertellen waarom niet. Als we persoonsgegevens van u vragen, moeten we vertellen waarom we die gegevens willen hebben, wie ze mag inzien en hoe lang we ze bewaren. 2 Te verstrekken informatie wanneer de persoonsgegevens niet van de betrokkene zijn verkregen Het komt voor dat Zozijn uw persoonsgegevens krijgt van iemand anders. Zoals van een andere zorgaanbieder, een gemeente of het UWV. Wij vertellen u dat zo snel mogelijk. Er kunnen redenen zijn dat het niet mogelijk is om u te informeren. Of dat we dat niet mogen doen. 3 Inzage en afschrift/kopie U mag altijd zelf uw eigen persoonsgegevens inkijken. Het komt voor dat iemand te jong is of dat alleen een vertegenwoordiger ze mag inkijken. Als er in uw gegevens iets staat dat nare gevolgen kan hebben voor een ander, dan zorgen wij ervoor dat die informatie wordt weggehaald. Of dat die ander toestemming heeft gegeven dat u zijn gegevens mag zien. Als het cliëntenportal beschikbaar komt, wordt de inzage in gegevens en het zorgplan veel makkelijker. 4 Verbetering of aanvulling van persoonsgegevens en beperking van de verwerking van persoonsgegevens Als u persoonsgegevens wil verbeteren of aanvullen of verwijderen, dan kunt u dat vragen aan de coördinerend ondersteuner of P&O-adviseur. Ook kunt u vragen of bepaalde personen iets niet mogen zien. Wij schrijven dan op in het dossier wat we veranderd, weggehaald of aangevuld hebben. Zo kunnen we altijd terugvinden wanneer en waarom er iets is veranderd. 5 Recht op gegevenswissing (vergetelheid) Als u wilt dat wij al uw gegevens verwijderen, dan zorgen wij ervoor dat ze niet meer gezien worden. Het kan voorkomen dat we bepaalde gegevens niet mogen verwijderen. Medische gegevens moeten we lang bewaren (nu nog 15 jaar). En van Belastingdienst moeten we bepaalde gegevens 7 jaar bewaren. 6 Recht van bezwaar Het kan zijn dat u een bezwaar heeft door uw specifieke situatie. Voorbeelden: - Een cliënt werkt aan de kassa in de kantine. De bewakingscamera filmt de nooddeur erachter. De kassa komt voortdurend in beeld. De cliënt wordt dus veel vaker en langer gefilmd dan andere medewerkers. De cliënt kan bezwaar maken tegen een camera op die plek. - Of een medewerker in een rolstoel wilt niet herkenbaar op een foto. Er wordt een foto gemaakt met alle gezichten 'geblurred' (vaag gemaakt, zodat niemand te herkennen is). Omdat de medewerker in een rolstoel zit is hij nog steeds te herkennen en kan hij dus bezwaar maken tegen gebruik van die foto. Bezwaar gaat altijd om een specifieke situatie van degene die bezwaar maakt. Als het gaat om iets wat wij wettelijk moeten vastleggen in het dossier, mogen we niet voldoen aan uw bezwaar. 7 Recht op gegevensoverdraagbaarheid (dataportabiliteit) Het komt voor dat u naar een andere zorgaanbieder of werkgever gaat. U kunt dan uw eigen persoonsgegevens digitaal meenemen. Hou er rekening mee - dat dit tijd kan kosten (alles wat verwijst naar een ander moet er eerst uit) - dat het niet waarschijnlijk is dat een ander de juiste programma's heeft (het zijn geen consumentenprogramma's waar we mee werken) - en dat een andere zorgaanbieder of werkgever deze gegevens vaak helemaal niet gebruikt. 8 Vertegenwoordiging Het komt voor dat u zelf uw dossier wilt inzien. Door leeftijd of door wilsonbekwaamheid is er een kans dat dit niet goed kan. Dan mag een ander wel uw dossier inzien. 9 Toestemming Wij mogen om 3 redenen (=grondslagen) uw persoonsgegevens vastleggen. 1. Er is een wettelijke grondslag: wettelijk wil zeggen dat we bepaalde gegevens moeten vragen en opslaan. Dat staat bv. in de Wlz, de Wmo, de Jeugdwet, de Wgbo, Wet Rijksbelastingen, Arbowet, enz. Daartoe behoort ook dat wij verantwoording moeten afleggen aan een gemeente door rapportages te maken over de doelen zoals vastgelegd in de beschikking van de cliënt. 2. Er is een organisatorisch belang als grondslag. Dan moeten bv. kunnen bewijzen dat we ons werk niet kunnen doen zonder deze persoonsgegevens. Voorbeelden: we moeten een dienstverleningsovereenkomst opstellen met allerlei gegevens; of we moeten een elektronisch cliëntendossier vullen met informatie; een assessment opslaan van een sollicitant; of een bezoekerslijst bij de receptie zodat we weten wie er in het pand is als er iets gebeurt. 3. Uw toestemming als grondslag. Als er (1) geen wet is die van ons eist dat we gegevens gebruiken of er is (2) geen dringende noodzaak, dan moeten we (3) uw toestemming vragen. Voorbeeld: foto's, interview teksten, enz. U kunt uw toestemming altijd weer intrekken. Dat kan niet met terugwerkende kracht. Een foto in een jaarverslag blijft 'altijd'– na indiening – bewaard bij het ministerie van VWS; maar een foto op de website van Zozijn kan er wel 'direct' van af. 10 Klachten Het komt voor dat u een klacht heeft over de manier waarop Zozijn of een medewerker omgaat met uw persoonsgegevens. U kunt dan de gewone weg volgen (Zozijn Klachtenprocedure, dus eerst coördinerend ondersteuner – manager – directeur – Klachtenfunctionaris. Of tussentijds naar een van de onafhankelijke vertrouwenspersonen). Of rechtstreeks naar de Functionaris Gegevensbescherming stappen. Uiteindelijk kunt u ook contact opnemen met de Autoriteit Persoonsgegevens. De Functionaris Gegevensbescherming is te bereiken via: [email protected]	0.828555	429
<urn:uuid:07203aaa-f901-4229-bd6f-bf0c247a3a20>	SOCIALE FOBIE PATIËNTENINFORMATIE ALGEMEEN Iedereen is wel eens angstig of gespannen in sociale situaties. Veel mensen vinden het vervelend om een praatje voor een groep mensen te houden, of om alleen naar een verjaardag te gaan waar ze niemand kennen. Bang zijn is een reactie op dreigend gevaar. In sociale situaties worden we gewaarschuwd om op onze hoede te zijn, omdat we niet weten hoe anderen zullen reageren. Het lichaam heeft allerlei manieren om te laten merken dat u zich angstig voelt. Zo kan uw hart sneller gaan kloppen, u begint te zweten of te trillen, u wordt duizelig of gaat sneller ademen. Soms krijgt angst de vorm van een paniekaanval. Dan worden deze angsten hinderlijk. Dan gaan mensen allerlei sociale situaties uit de weg zodat ze geen angst hoeven voelen of paniekaanval krijgen. Het dagelijkse leven kan daar erg onder lijden. Als zulke angsten regelmatig terugkomen, heeft iemand last van een sociale fobie. Ongeveer 5-15 % van de mensen heeft in zijn of haar leven last van een sociale fobie. Een sociale fobie komt ongeveer anderhalf keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het is een chronische aandoening: een sociale fobie gaat meestal niet vanzelf over. Wel kan het zo zijn dat de ernst van de klachten wisselt. Iemand kan de ene periode meer last hebben van klachten dan in andere perioden. De fobie kan goed worden behandeld. Als de sociale fobie niet behandeld wordt, kan iemand na een tijd ook last krijgen van andere psychiatrische problemen, zoals depressie en verslaving. SYMPTOMEN Bij de sociale fobie zijn mensen angstig in sociale situaties en gaan deze situaties vermijden. Vaak weten mensen wel dat deze angst niet nodig is, maar toch blijven ze bang. Voorbeelden van dit soort situaties zijn een praatje met iemand maken, koffie drinken in gezelschap, in een restaurant eten met anderen, een toespraak houden en werken als er iemand meekijkt. In andere gevallen is men bang om voor zijn mening uit te komen, want misschien komt er wel ruzie van. Weer anderen zijn bang dat ze niet interessant genoeg zijn in een gesprek of niet aan de eisen van een examen te kunnen voldoen. Mensen zijn vaak al erg bang als zij weten dat zij in een door hen gevreesde (sociale) situatie zullen gaan komen. Ze proberen met allerlei smoezen die situaties te vermijden. Als dat niet lukt, doorstaan ze dergelijke situaties met intense angst. Hun lichaam reageert ook op de angst door te gaan blozen, trillen, zweten en soms zelfs met een paniekaanval. Patiënten met een sociale fobie zijn vooral bang voor een kritisch oordeel door anderen of om voor gek te staan in sociale situaties. Ze denken erg negatief over zichzelf. Zo kunnen mensen bijvoorbeeld bang zijn dat anderen zullen denken dat ze liegen wanneer ze blozen, of dat ze alcoholist zijn wanneer ze trillen in gezelschap. Wanneer men sociale situaties niet uit de weg kan gaan, probeert men zich te redden met onopvallend gedrag bij feestjes, een dikke laag make-up bij een angst om te blozen of het halfvol schenken van een kop koffie om knoeien door trillen te voorkomen. Hoe ontstaat een sociale fobie? Meestal ontstaat de sociale fobie geleidelijk in de puberteit. Soms waren mensen als kind al verlegen. Soms ontstaan de klachten na een openlijke vernedering in gezelschap. Zo kan iemand die beschuldigd werd van diefstal op school en daarbij sterk bloosde vanaf dat moment bang worden om te blozen in sociale situaties. We kennen twee typen van sociale fobie: 1. de specifieke sociale fobie. Hierbij heeft de patiënt vooral last van angst in één bepaalde sociale situatie. De patiënt is bijvoorbeeld heel angstig voor spreken of optreden in het openbaar. 2. de gegeneraliseerde sociale fobie. Hierbij heeft de patiënt last van angst in verschillende sociale situaties. In deze folder bespreken we vooral het gegeneraliseerde type, maar we gaan ook kort in op de behandeling van het specifieke type. Gevolgen Als iemand tijdens de pubertijd last krijgt van een sociale fobie, kan dat negatieve gevolgen hebben voor het opgroeien. Zo hebben patiënten met een sociale fobie vaak hun school niet afgemaakt omdat ze op school niet kunnen functioneren. Of ze doen werk onder hun opleidingsniveau. In het sociale leven gaat het ook moeilijk. Daardoor kunnen patiënten met een sociale fobie erg eenzaam worden. Ze durven bijvoorbeeld niet meer naar verjaardagen, nodigen zelf geen mensen uit, durven geen cursus te volgen of met een team te sporten. Ze zijn vaker alleen, wonen langer bij hun ouders en hebben vaker seksuele problemen dan anderen. Mensen met een sociale fobie lopen meer risico op een depressie of een andere angststoornis. Soms denken ze negatief over de zin van het leven en denken ze over zelfmoord na. Het kost veel energie om met deze klachten toch zo goed mogelijk te functioneren. Dit kan leiden tot stress en uitputting. Het komt nogal eens voor dat patiënten alcohol gaan drinken, omdat ze zich dan tijdelijk wat meer ontspannen en minder angstig zijn. Ze durven dan veel meer te zeggen en te doen. Daardoor worden sommige patiënten afhankelijk van alcohol. Maar dat heeft vervelende gevolgen. Want als mensen lang en veel alcohol drinken wordt de angst juist groter en de fobie erger. De alcohol lost dus niet op. Vaak schamen patiënten zich voor hun klachten, en roepen pas hulp in als de problemen veel erger zijn geworden. Ze bespreken hun klachten hierdoor niet met anderen, terwijl ze dat wel graag willen. Veel patiënten vinden het zelfs moeilijk om het met hun partner te bespreken. Daardoor duurt het lang voordat patiënten naar de huisarts gaan. Het komt vaak voor dat patiënten zich pas melden als ze bijvoorbeeld depressief worden, een andere angststoornis erbij krijgen, of de klachten herkennen bij een ander die hiervoor behandeling krijgt. OORZAKEN Er is niet één duidelijke oorzaak van een sociale fobie te geven. Waarschijnlijk ontstaat het door een combinatie van factoren. Erfelijke factoren Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat familieleden van een patiënt met een sociale fobie een drie maal grotere kans hebben om zelf ook een sociale fobie te krijgen. Waarschijnlijk kan iemand dus worden geboren met een kwetsbaarheid voor een sociale fobie. We vermoeden dat het van de omgevingsfactoren afhangt of iemand ook echt last krijgt van een sociale fobie. Omgevingsfactoren Sommige mensen krijgen een sociale fobie op als er iets heftigs gebeurt in een sociale situatie. Waarschijnlijk komt dat vooral voor bij de specifieke sociale fobie. Ook lijkt opvoeding bij te dragen aan het ontstaan van een sociale fobie. Veel patiënten vertellen ons dat hun ouders hen weinig hielpen of steunden in sociale situaties. Sociaal angstige kinderen kunnen vaker ouders hebben die ze te veel willen beschermen. Factoren die met drinken en drugs samenhangen Koffie en andere dranken met cafeïne, zoals veel thee en cola, kunnen angsten uitlokken of erger maken. Dit kan al vanaf enkele koppen koffie of glazen cola per dag. Ook het gebruik van verschillende soorten drugs en alcohol kan voor dit effect zorgen. Wat gebeurt er in de hersenen bij mensen met een sociale fobie? Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de functie van de hersenen bij mensen met een sociale fobie. Veel is er nog niet over bekend. We vermoeden dat het komt het doordat de stof serotonine in de hersenen niet meer in evenwicht is. Serotonine is een belangrijke stof voor die gebieden in de hersenen die bij angst betrokken zijn. Met een goede behandeling met medicijnen of cognitieve gedragstherapie zou de balans weer hersteld kunnen worden. BEHANDELING Bij de meeste patiënten met een sociale fobie werkt de behandeling goed. Ze krijgen minder last van angst en proberen minder situaties te vermijden. De behandeling kan bestaan uit cognitieve gedragstherapie, medicijnen of een combinatie van beide. Welke behandeling iemand krijgt, hangt af van waar iemand last van heeft en hoe erg de klachten zijn. Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is een effectieve therapie bij een sociale fobie. Meestal geeft een psycholoog of psychiater de therapie. De behandeling duurt gemiddeld 3 tot 6 maanden, met wekelijkse bijeenkomsten. De patiënt moet tussendoor ook zelf oefeningen doen en "huiswerk" maken. 60-70% van de patiënten heeft na de therapie duidelijk minder klachten. Cognitieve gedragstherapie is zowel voor mensen met een specifieke fobie als voor de gegeneraliseerde sociale fobie. De therapie bestaat uit één of meer van onderstaande vier elementen. 1. Bespreken van angstige gedachten Een patiënt met een sociale fobie heeft gedachten die niet realistisch zijn. Bijvoorbeeld dat mensen denken dat hij liegt omdat hij bloost. De therapeut stelt deze niet-realistische gedachten ter discussie. Bijvoorbeeld met de vraag: "Stel dat je moet blozen tijdens een gesprek. Hoe zeker weet je dan dat iemand denkt dat je liegt?" Zo daagt de therapeut de gedachte uit dat het raar is om te blozen. De patiënt gaat uitzoeken hoe de meeste mensen denken als een ander bloost. Misschien vindt hij het zelf niet raar als een ander bloost en stelt hij aan zichzelf andere (hogere) eisen dan aan anderen. Als de patiënt zelf het niet raar vindt om te zien dat een ander bloost, kan hij uiteindelijk deze gedachten vervangen door meer realistische gedachten. Bijvoorbeeld door dan te denken: "Als ik bloos bij een gesprek kan dat van alles betekenen voor diegene met wie ik praat. Misschien valt het niet eens op. Of ik kan er zelf een grapje over maken. Het gebeurt maar kort en gaat vanzelf weg." 2. Oefenprogramma In een oefenprogramma oefent de patiënt met situaties waar hij angst voor heeft. Dat gaat geleidelijk, van makkelijke naar moeilijke situaties. Door niet meer weg te vluchten uit de angstige situaties, maar door te oefenen om in die situatie te blijven, wordt de patiënt minder bang. Voorbeelden van zulke oefeningen zijn het weer opnieuw leren eten of schrijven waar anderen bij zijn, of leren om aandacht voor zichzelf te vragen in een groep mensen. In het oefenprogramma oefent de patiënt dit soort oefeningen vaak. 3. Taakconcentratie-training Mensen met een sociale fobie richten zich in sociale situaties hun aandacht meer op zichzelf dan op de ander of op wat er buiten hen gebeurt. De patiënt leert in deze training zijn aandacht weer meer op de omgeving te richten. Dat gaat ook geleidelijk, van makkelijk naar moeilijkere oefeningen. 4. Sociale vaardigheidstraining In een sociale vaardigheidstraining leert de patiënt hoe hij om moet gaan met bepaalde sociale situaties. Deze training is vaak in een groep. Deelnemers oefenen met situaties in rollenspelen. Het oefenen gaat bijvoorbeeld over iemand iets vragen, iemand iets weigeren, luisteren, complimenten geven. Ook wordt geoefend met het ontvangen en het bespreken van gevoelens. Medicijnen Er zijn medicijnen voor de specifieke sociale fobie en voor de gegeneraliseerde sociale fobie. Medicijnen voor de specifieke sociale fobie Patiënten met een specifieke sociale fobie krijgen vooral medicijnen tegen de directe verschijnselen van de angst. Die medicijnen worden bètablokkers genoemd. De patiënt hoeft dit medicijn alleen in te nemen voordat hij/zij wordt blootgesteld aan een gevreesde situatie. Iemand met examenvrees die twee dagen voor het examen merkt dat hij zenuwachtig begint te worden, gebruikt de medicatie gedurende deze twee dagen, en stopt weer na het examen. Soms krijgen patiënten het advies om rustgevende middelen te slikken. Patiënten gaan daardoor echter minder goed functioneren. Daarom kunnen ze beter niet in deze situaties gebruikt worden. Medicijnen voor de gegeneraliseerde sociale fobie Patiënten met een gegeneraliseerde sociale fobie krijgen vooral SSRI voorgeschreven. Die afkorting SSRI staat voor serotonine heropnameremmer. Tussen de 60 en 80% van de patiënten reageert positief op behandeling met een SSRI. Het kan wel een tijd duren voordat de patiënt de positieve effecten merkt: vaak pas na ongeveer drie maanden. Daarna zetten de verbeteringen zich nog lange tijd door. Meestal adviseren artsen om de medicijnen minstens anderhalf jaar door te blijven gebruiken. Daarna kunnen eventueel de medicijnen in een aantal maanden geleidelijk worden afgebouwd. Bij een deel van de patiënten blijven de klachten daarna weg. Andere patiënten kunnen weer terugvallen en bang worden. Dan moeten de medicijnen langer worden gebruikt. Als een SSRI niet of niet goed werkt kan eerst de dosering verhoogd worden. Als ook dit niet (goed) werkt, kan de patiënt een ander middel krijgen. Bijwerkingen van de medicijnen Zoals alle medicijnen hebben de SSRI's ook bijwerkingen. De gevoeligheid voor bijwerkingen verschilt per persoon. In het begin kunnen de angstklachten erger worden. Patiënten kunnen zich misselijk of duizelig voelen of last krijgen van diarree of obstipatie. Gewoonlijk worden deze bijwerkingen minder na de beginfase, dat wil zeggen na enkele dagen tot weken. Bijwerkingen die langer duren zijn: minder zin hebben in seks, en zwaarder worden. Er zijn ook mensen die helemaal geen last van bijwerkingen hebben. Als bijwerkingen erg vervelend zijn of erg lang duren, kan de patiënt met de arts bespreken of hij/zij over kan gaan op een ander medicijn. Als een patiënt naast SSRI ook andere medicijnen gebruikt of kruiden tegen angst en depressie, (zoals Sint Janskruid), kan hij/zij ook last krijgen van vervelende bijwerkingen. Dat kan ook gebeuren in combinatie met alcohol of drugs. Heeft u daar last van? Dan adviseren we u om dit met uw arts te bespreken. Belangrijk is verder te weten dat bij plotseling stoppen met deze medicijnen, patiënten last kunnen krijgen van duizeligheid, opvliegers, trillen, onrust en "elektrische schokjes". Dat zijn onttrekkingsverschijnselen. Stop daarom nooit plotseling zelf met medicijnen, maar bespreek het eerst met de arts. Na de behandeling De sociale angst en paniekaanvallen kunnen wegblijven als de behandeling is gestopt. Helaas kunnen de angst of paniekaanvallen bij een aantal patiënten na een tijdje weer terugkomen. Dan kan de patiënt een aantal "opfris" bijeenkomsten van de cognitieve gedragstherapie volgen, of opnieuw medicijnen gaan gebruiken. Sommige mensen moeten langdurig medicijnen blijven gebruiken omdat de angsten steeds terugkomen. We weten uit ervaring dat patiënten niet verslaafd raken aan de medicijnen en dat langer gebruiken geen gevaar is voor gezondheid van de patiënt. TIPS Tips voor patiënten en hun naasten - Blijf niet met de klachten zitten, maar zoek hulp. - Zoek afleiding. - Praat erover met anderen en lees erover. - Streef naar herstel van het normale functioneren. - Oefen actief. - Stimuleer de patiënt met oefenen of met het volhouden van de medicamenteuze behandeling. MEER INFO Op de website van de NVvP, www.nvvp.net, kunt u onder het kopje Patiënteninformatie meer informatie vinden per psychiatrisch ziektebeeld. U kunt daar o.a. links naar verenigingen voor patiënten en/of familie- en naasten vinden. COLOFON Copyright © Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2016 Een sociale fobie komt zowel bij vrouwen als bij mannen voor. Overal waar in deze folder 'hij' staat kan ook 'zij' gelezen worden. Deze patiënteninformatie is met de grootste zorg samengesteld door een redactie bestaande uit psychiaters aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Aan de inhoud kunt u geen rechten ontlenen. Voor meer informatie of vragen over uw persoonlijke situatie verwijzen wij u naar uw psychiater of andere hulpverlener. Auteurs J.F. van Veen I.M. van Vliet A.J.L.M. van Balkom Huidige redactie van voorlichtingsmateriaal (2015) R. Hoekstra (voorzitter) R. Ruijne M. Veldman-Hoek M.J. van Verschuer Eindredactie van oorspronkelijke folder W. Smith-van Rietschoten	0.884043	810
<urn:uuid:1c1a79ad-0373-4080-9d73-e0e50dee0608>	PRIVACYBELEID van de Praktijk voor Osteopathie van Arjan van Emmerik De osteopaat Arjan van Emmerik van Osteopathie Arjan van Emmerik te Heemstede is verantwoordelijk voor de verwerking van persoonsgegevens zoals weergegeven in deze privacyverklaring. Gegevens van de praktijk Praktijkadres: Cruquiusweg 1, 2102 LS Heemstede Postadres: Abeelenlaan 9, 2121 TJ Bennebroek [email protected] telnummer: 0652612658 De persoonsgegevens Arjan van Emmerik verwerkt uw persoonsgegevens omdat u gebruik maakt van zijn diensten en/of omdat u uw persoonsgegevens zelf aan hem heeft doorgegeven via de mail, via de telefoon, of tijdens een consult. Hieronder vindt u een overzicht van de persoonsgegevens die Arjan van Emmerik verwerkt voor het dossier dat hij aanlegt in verband met de behandeling: * Voor- en achternaam * Adresgegevens * Geboortedatum * Telefoonnummer * E-mailadres * BSN * Huisarts De gegevens over uw gezondheid * Medische historie * Tractus * Anamnese * Journaal consulten * Documenten indien van toepassing * Beroep, hobby`s, sport * Osteopatische conclusie, verwachting met betrekking tot herstel, indicatie voor osteopathie De gegevens worden in een papieren dossier bewaard op een afgesloten plek. Arjan van Emmerik verwerkt uw persoonsgegevens voor de volgende doelen: * Voor- en achternaam, geboortedatum, BSN en adres voor de factuur. * Telefoonnummer en emailadres voor contact. * Indien nodig gegevens voor de belastingaangifte. Het medisch dossier wordt na het beëindigen van de behandeling 15 jaar bewaard en daarna vernietigd. Delen van persoonsgegevens met derden Arjan van Emmerik verkoopt uw gegevens niet aan derden. In overleg en alleen als u toestemming geeft zal Arjan van Emmerik informatie met derden delen denk aan de huisarts of andere therapeut die u behandelt en in verband met een doorverwijzing door anderen. U heeft ten alle tijden * het recht op informatie over de verwerkingen van de gegevens; * het recht op inzage in de gegevens; * het recht op correctie van de gegevens als deze niet kloppen; * het recht op verwijdering van de gegevens en 'het recht om vergeten te worden'; * het recht op beperking van de gegevensverwerking; * het recht op verzet tegen de gegevensverwerking; * het recht op overdracht van de gegevens; * het recht om niet onderworpen te worden aan een geautomatiseerde besluitvorming.	0.980592	1,208
<urn:uuid:99736c18-865e-4cfe-b120-9f341c48951b>	NLCP1833 v1.3 RS 880-1482 VEILIGHEIDSINFORMATIEBLAD RS Pro Eco Air Duster Overeenkomstig Verordening (EU) NR 1907/2006 zoals gewijzigd. RUBRIEK 1: Identificatie van de stof of het mengsel en van de vennootschap/onderneming 1.1. Productidentificatie Productnaam RS Pro Eco Air Duster Product nummer 880-1482, ZP 1.2. Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik Geïdentificeerd gebruik Schoonmaakmiddel. Ontraden gebruik Er zijn geen specifieke toepassingen bekend waarbij gebruik wordt afgeraden. 1.3. Details betreffende de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad Leverancier RS Components SAS Rue Norman King CS40453 60031 Beauvais Cedex France +31 (0) 23 51 66 555 [email protected] 1.4. Telefoonnummer voor noodgevallen Telefoonnummer voor noodgevallen +31 10 713 8195 RUBRIEK 2: Identificatie van de gevaren 2.1. Indeling van de stof of het mengsel Indeling (EC 1272/2008) Fysische gevaren Aerosol 3 - H229 Gezondheidsgevaren Niet Ingedeeld Milieugevaren Niet Ingedeeld 2.2. Etiketteringselementen Signaalwoord Waarschuwing Gevarenaanduiding H229 Houder onder druk: kan openbarsten bij verhitting. Veiligheidsaanbeveling P210 Verwijderd houden van warmte, hete oppervlakken, vonken, open vuur en andere ontstekingsbronnen. Niet roken. P251 Ook na gebruik niet doorboren of verbranden. P410+P412 Tegen zonlicht beschermen. Niet blootstellen aan temperaturen boven 50°C/122°F. P102 Buiten het bereik van kinderen houden. 2.3. Andere gevaren Dit product bevat geen stoffen die als PBT of zPzB zijn ingedeeld. RUBRIEK 3: Samenstelling en informatie over de bestanddelen 3.2. Mengsels Carbon Dioxide CAS-nummer: 124-38-9 Indeling Press. Gas (Comp.) - H280 De volledige tekst van alle gevarenaanduidingen wordt getoond in rubriek 16. RUBRIEK 4: Eerstehulpmaatregelen 4.1. Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen Algemene informatie Raadpleeg onmiddellijk een arts. Toon dit Veiligheidsblad aan het medisch personeel. Inademing Inslikken Huidcontact Oogcontact Verwijder de getroffen persoon van de besmettingsbron. Breng getroffen persoon in de frisse lucht en houdt deze warm en rustig in een positie gemakkelijk voor ademhaling. Zorg dat luchtwegen open blijven. Maak strak zittende kleding los, zoals kraag, stropdas of riem. Indien ademhalen moeilijk is, kan goed getraind personeel de getroffen persoon helpen door zuurstof toe te dienen. Bewusteloos slachtoffer op de zij in de stabiele zijligging leggen en zorgen dat ademhaling kan plaatsvinden. Mond goed spoelen met water. Verwijder eventueel kunstgebit. Geef een paar kleine glazen water of melk te drinken. Stop als de getroffen persoon misselijk wordt omdat overgeven gevaarlijk kan zijn. Geen braken opwekken, tenzij onder leiding van medisch personeel. Bij braken moet het hoofd laag worden gehouden om te voorkomen dat er braaksel in de longen komt. Geef een bewusteloos persoon nooit iets te eten of te drinken. Breng getroffen persoon in de frisse lucht en houdt deze warm en rustig in een positie gemakkelijk voor ademhaling. Bewusteloos slachtoffer op de zij in de stabiele zijligging leggen en zorgen dat ademhaling kan plaatsvinden. Zorg dat luchtwegen open blijven. Maak strak zittende kleding los, zoals kraag, stropdas of riem. Spoel met water. Onmiddellijk spoelen met veel water. Verwijder eventuele contactlenzen en trek oogleden ver uit elkaar. Doorgaan met spoelen gedurende tenminste 10 minuten. Bescherming van EHBO'ers EHBO- personeel moet geschikte beschermingsmiddelen dragen tijdens een reddingsactie. 4.2. Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten Algemene informatie Zie Sectie 11 voor aanvullende informatie over gevaren voor de gezondheid. De ernst van de beschreven symptomen zal variëren afhankelijk van de concentratie en de blootstellingsduur. Inademing Spray/nevels kunnen irritatie van luchtwegen veroorzaken. Inslikken Door de fysieke kenmerken van het product, is inslikken onwaarschijnlijk. Huidcontact Herhaalde blootstelling kan een droge of een gebarsten huid veroorzaken. Oogcontact Kan licht irriterend voor de ogen zijn. Kan ongemak veroorzaken. 4.3. Vermelding van de vereiste onmiddellijke medische verzorging en speciale behandeling Opmerkingen voor de arts Behandel symptomatisch. RUBRIEK 5: Brandbestrijdingsmaatregelen 5.1. Blusmiddelen Geschikte blusmiddelen Het product is niet ontvlambaar. Blussen met alcoholbestendig schuim, koolzuur, bluspoeder of waternevel. Gebruik brandblusmiddelen die geschikt zijn voor de omringende brand. Ongeschikte blusmiddelen Gebruik geen waterstraal als blusmiddel, dit zal de brand uitbreiden. 2/12 RS Pro Eco Air Duster 10-30% 5.2. Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt Specifieke gevaren Containers kunnen met kracht barsten of ontploffen bij verhitting, als gevolg van overmatige drukopbouw. Als spuitbussen zijn gescheurd, moet rekening worden gehouden met het snel ontsnappen van de onder druk staande inhoud en het drijfgas. Gevaarlijke verbrandingsproducten Producten van thermische ontleding of verbranding kunnen de volgende stoffen bevatten: Schadelijke gassen of dampen. 5.3. Advies voor brandweerlieden Beschermende maatregelen bij bluswerkzaamheden Vermijd inademen van rookgassen of dampen. Evacueren. Koel aan hitte blootgestelde containers met waterspray en verwijder ze uit het brandgebied als het zonder risico kan worden gedaan. Koel aan vlammen blootgestelde containers tot ruim nadat het vuur is gedoofd. Indien een lozing of lekkage niet is ontstoken, gebruik waternevel om dampen te verspreiden en personen te beschermen die het lek moeten dichten. Beheers weggestroomd water door het op te vangen en houdt het uit riolen en oppervlaktewater. Bij kans op waterverontreiniging de betreffende autoriteiten waarschuwen. Speciale beschermde uitrusting voor brandweerlieden Draag overdruk persluchtapparatuur (SCBA) en toepasselijke beschermende kleding. Brandweerkleding die voldoet aan de Europese norm EN469 (inclusief helmen, beschermende laarzen en handschoenen), biedt een basis beschermingsniveau voor incidenten met chemische stoffen. RUBRIEK 6: Maatregelen bij het accidenteel vrijkomen van de stof of het mengsel 6.1. Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermingsmiddelen en noodprocedures Persoonlijke voorzorgsmaatregelen Er mag geen actie worden genomen zonder passende training of wanneer persoonlijk risico aanwezig is. Houd niet noodzakelijk en onbeschermd personeel uit de buurt van gemorst materiaal. Draag beschermende kleding zoals beschreven in Sectie 8 van dit veiligheidsinformatieblad. Volg de voorzorgsmaatregelen voor veilig hanteren als beschreven in dit veiligheidsinformatieblad. Was grondig na met een lekkage bezig te zijn geweest. Stel zeker dat procedures en training voor noodontsmetting en verwijdering zijn geïmplementeerd. Gemorst materiaal niet aanraken of er in lopen. Evacueren. Risico voor ontploffing. 6.2. Milieuvoorzorgsmaatregelen Milieuvoorzorgsmaatregelen Grote hoeveelheden gelekte/gemorste stof. Informeer de betreffende autoriteiten wanneer milieuvervuiling optreedt (riolering, waterwegen, bodem of lucht). 6.3. Insluitings- en reinigingsmethoden en -materiaal Reinigingsmethoden Draag beschermende kleding zoals beschreven in Sectie 8 van dit veiligheidsinformatieblad. Ruim gemorst materiaal onmiddellijk op en verwijder het afval op een veilige manier. Benader de lekkage van bovenwinds. Spoel verontreinigd gebied met veel water. Was grondig na met een lekkage bezig te zijn geweest. Voer afvalstoffen af naar een vergunninghoudende stortplaats in overeenstemming met de eisen van de plaatselijke afvalverwerkingsautoriteiten. 6.4. Verwijzing naar andere rubrieken Verwijzing naar andere rubrieken Voor persoonlijke bescherming, zie Sectie 8. Zie Sectie 11 voor aanvullende informatie over gevaren voor de gezondheid. Zie Sectie 12 voor aanvullende informatie over ecologische gevaren. Voor afvalverwijdering, zie rubriek 13. RUBRIEK 7: Hantering en opslag 7.1. Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel Voorzorgsmaatregelen voor gebruik RS Pro Eco Air Duster Buiten bereik van kinderen bewaren. Lees en volg de aanbevelingen van de fabrikant. Draag beschermende kleding zoals beschreven in Sectie 8 van dit veiligheidsinformatieblad. Verwijderd houden van eet- en drinkwaren en van diervoeder. Vermijd blootstelling van spuitbussen aan hoge temperaturen of direct zonlicht. Pas gebruiken nadat u alle veiligheidsvoorschriften gelezen en begrepen heeft. Beschadigde verpakkingen niet zonder beschermende uitrusting hanteren. Niet in open vuur of op andere ontstekingsbronnen spuiten. Ook na gebruik niet doorboren of verbranden. Spray/mist zal verdampen en snel afkoelen en kan bevriezing of vrieswonden veroorzaken bij contact met de huid. Aanraking met de ogen vermijden. Vermijd inademen van dampen of spray/nevel. Advies inzake algemene beroepsmatige hygiëne Was onmiddellijk als de huid wordt besmet. Verontreinigde kleding uittrekken. Verontreinigde kleding wassen alvorens deze opnieuw te gebruiken. Niet eten, drinken of roken tijdens het gebruik van dit product. Was aan het einde van iedere werkperiode en voor eten, roken en toiletgebruik. Wissel werkkleding dagelijks voor het verlaten van de werkplek. 7.2. Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten Opslag voorzorgsmaatregelen In overeenstemming met lokale regelgeving bewaren. Uitsluitend in de oorspronkelijke verpakking bewaren. Gesloten verpakking op een koele en goed geventileerde plaats bewaren. Houd verpakkingen rechtop. Bescherm verpakkingen tegen beschadiging. Tegen zonlicht beschermen. Niet opslaan in de buurt van warmtebronnen of blootstellen aan hoge temperaturen. Niet blootstellen aan temperaturen boven 50°C/122°F. Omwal (bund) opslagfaciliteiten om bodem- en waterverontreiniging in geval van lekkage te voorkomen. De vloer van het opslag gebied moet lekdicht, voegloos en niet absorberend zijn. Opslag klasse Chemicaliën opslag. 7.3. Specifiek eindgebruik Specifiek eindgebruik De geïdentificeerde toepassingen voor dit product worden beschreven in paragraaf 1.2. RUBRIEK 8: Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming 8.1. Controleparameters Grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling Carbon Dioxide Langdurige blootstelling (8 uur TGG): 9000 mg/m³ 8.2. Maatregelen ter beheersing van blootstelling Beschermde uitrusting Passende technische maatregelen Zorg voor adequate ventilatie. Persoonsgebonden, werkomgeving of biologische monitoring kan vereist zijn om de effectiviteit van de ventilatie of van andere controlemaatregelen en/of de noodzaak van het gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen te bepalen. Gebruik gesloten installaties, lokale afzuiging of andere technische controlemiddelen als het belangrijkste middel zijn om medewerker blootstelling te minimaliseren. Persoonlijke beschermingsmiddelen mogen alleen worden gebruikt indien blootstelling van de werknemer niet afdoende kan worden gecontroleerd door technische controlemaatregelen. Stel zeker dat controlemaatregelen regelmatig geïnspecteerd en onderhouden worden. Stel zeker dat operators zijn getraind om blootstelling te minimaliseren. Bescherming van de ogen/het gezicht Bescherming van de handen Andere huid- en lichaamsbescherming Hygiënische maatregelen Ademhalingsbescherming RS Pro Eco Air Duster Oogbescherming die voldoet aan een goedgekeurde standaard moet gedragen worden als een risicoanalyse aangeeft dat oogcontact mogelijk is. Persoonlijke beschermingsmiddelen voor oog- en gezichtsbescherming moeten voldoen aan de Europese norm EN166. Tenzij de evaluatie aangeeft dat een hogere mate van bescherming nodig is, moet de volgende bescherming worden gedragen: Nauwsluitende veiligheidsbril. Chemisch resistente, ondoordringbare handschoenen, die aan een goedgekeurde norm voldoen, moeten gedragen worden als een risicoanalyse aangeeft dat huidcontact mogelijk is. De meest geschikte handschoen dient te worden gekozen in overleg met de handschoen leverancier/fabrikant, die informatie over de doorbraaktijd van het handschoenmateriaal kan geven. Om handen te beschermen tegen chemicaliën, moeten handschoenen voldoen aan de Europese Standaard EN374. Rekening houdend met de door de fabrikant gespecificeerde data, controleer tijdens gebruik dat de handschoenen hun beschermende eigenschappen behouden en vervang deze zodra een verslechtering wordt vastgesteld. Frequente wisselingen worden aanbevolen. Passend schoeisel en additionele beschermende kleding conform een goedgekeurde standaard moeten gedragen worden als een risico beoordeling aangeeft dat verontreiniging van de huid mogelijk is. Zorg voor oogspoelstation en veiligheidsdouche. Verontreinigde werkkleding mag de werkruimte niet verlaten. Verontreinigde kleding wassen alvorens deze opnieuw te gebruiken. Maak instrumenten en het werkgebied elke dag schoon. Goede persoonlijke hygiëne procedures moeten toegepast worden. Was aan het einde van iedere werkperiode en voor eten, roken en toiletgebruik. Niet eten, drinken of roken tijdens gebruik. Preventief bedrijfsgeneeskundig onderzoek dient te worden uitgevoerd. Waarschuw schoonmaakpersoneel betreffende alle gevaarlijke eigenschappen van het product. Adembescherming die voldoet aan een goedgekeurde norm moet worden gedragen als een risicoanalyse aangeeft dat inademen van verontreinigingen mogelijk is. Stel zeker dat alle adembescherming geschikt is voor het beoogde gebruik en "CE" is gemarkeerd. Controleer of de adembescherming goed past en de filterpatroon regelmatig wordt vervangen. Gas en combinatie filterpatronen moeten voldoen aan de Europese norm EN14387. Volgelaatsmasker adembescherming met verwisselbare filterpatronen moeten voldoen aan de Europese norm EN136. Halfmasker en kwartmasker adembescherming met verwisselbare filterpatronen moeten voldoen aan de Europese norm EN140. Beheersing van milieublootstelling Verpakking goed gesloten houden wanneer niet in gebruik. RUBRIEK 9: Fysische en chemische eigenschappen 9.1. Informatie over fysische en chemische basiseigenschappen Voorkomen Spuitbus. Kleur Kleurloos. Geur Reukloos. Geurdrempelwaarde Niet beschikbaar. pH Niet beschikbaar. Smeltpunt Niet beschikbaar. Beginkookpunt en kooktraject Niet beschikbaar. Vlampunt Niet beschikbaar. Verdampingssnelheid Niet beschikbaar. 9.2. Overige informatie RUBRIEK 10: Stabiliteit en reactiviteit 10.1. Reactiviteit Reactiviteit 10.2. Chemische stabiliteit Stabiliteit Stabiel bij normale omgevingstemperaturen en bij gebruik zoals aanbevolen. Stabiel onder de voorgeschreven opslagcondities. 10.3. Mogelijke gevaarlijke reacties Mogelijkheid van gevaarlijke Geen potentieel gevaarlijke reacties bekend. reacties 10.4. Te vermijden omstandigheden Te vermijden omstandigheden Vermijd blootstelling van spuitbussen aan hoge temperaturen of direct zonlicht. Houder onder druk: kan openbarsten bij verhitting. 10.5. Chemisch op elkaar inwerkende materialen Te vermijden materialen Geen specifieke stof of groep stoffen zal waarschijnlijk zodanig met het product reageren dat een gevaarlijke situatie ontstaat. 10.6. Gevaarlijke ontledingsproducten Gevaarlijke ontledingsproducten Ontleedt niet wanneer het wordt gebruikt en opgeslagen zoals aanbevolen. Producten van thermische ontleding of verbranding kunnen de volgende stoffen bevatten: Schadelijke gassen of dampen. RUBRIEK 11: Toxicologische informatie 11.1. Informatie over toxicologische effecten Er zijn geen bekende reactiviteitsgevaren gerelateerd aan dit product. Acute toxiciteit - oraal Doelorganen Geen specifieke doelorganen bekend. Toxicologische informatie over de bestanddelen Carbon Dioxide Acute toxiciteit - oraal Aantekeningen (oraal LD₅₀) Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Acute toxiciteit - dermaal Aantekeningen (dermaal LD₅₀) Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Acute toxiciteit - inademing Aantekeningen (inademing LC₅₀) Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Huidcorrosie/-irritatie Diergegevens Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Ernstig oogletsel/oogirritatie Ernstig oogletsel/oogirritatie Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Sensibilisatie van de luchtwegen Sensibilisatie van de luchtwegen Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Sensibilisatie van de huid Sensibilisatie van de huid Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Mutageniteit in geslachtscellen Gentoxiciteit - in vitro Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Kankerverwekkendheid Kankerverwekkendheid Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. IARC kankerverwekkendheid Geen van de ingrediënten zijn vermeld of vrijgesteld. Giftigheid voor de voortplanting Giftigheid voor de voortplanting - vruchtbaarheid Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Giftigheid voor de voortplanting - ontwikkeling Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Specifieke doelorgaantoxiciteit (STOT) bij eenmalige blootstelling STOT - eenmalige blootstelling Niet ingedeeld als giftig voor specifieke doelorganen na eenmalige blootstelling. Specifieke doelorgaantoxiciteit (STOT) bij herhaalde blootstelling STOT - herhaalde blootstelling Niet ingedeeld als giftig voor specifieke doelorganen na herhaalde blootstelling. Gevaar bij inademing gevaar bij inademing Niet relevant. Gas. Algemene informatie De ernst van de beschreven symptomen zal variëren afhankelijk van de concentratie en de blootstellingsduur. Inademing Geen specifieke symptomen bekend. Inslikken Door de fysieke kenmerken van het product, is inslikken onwaarschijnlijk. Huidcontact Geen specifieke symptomen bekend. Oogcontact Geen specifieke symptomen bekend. Blootstellingsroute Inhalatie Huid en/of oog contact Doelorganen Geen specifieke doelorganen bekend. RUBRIEK 12: Ecologische informatie Ecotoxiciteit Niet beschouwd als schadelijk voor het milieu. Echter, grote of regelmatige lozingen kunnen gevaarlijke effecten op het milieu hebben. Ecologische informatie over de bestanddelen Carbon Dioxide Ecotoxiciteit 12.1. Toxiciteit Toxiciteit Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. Ecologische informatie over de bestanddelen Carbon Dioxide Toxiciteit Gebaseerd op beschikbare gegevens; aan de indelingscriteria is niet voldaan. 12.2. Persistentie en afbreekbaarheid Persistentie en afbreekbaarheid De afbreekbaarheid van het product is niet bekend. Ecologische informatie over de bestanddelen Carbon Dioxide Persistentie en afbreekbaarheid De afbreekbaarheid van het product is niet bekend. 12.3. Bioaccumulatie Bioaccumulatiepotentieel Geen gegevens beschikbaar over bioaccumulatie. Verdelingscoëfficiënt Niet beschikbaar. Ecologische informatie over de bestanddelen Carbon Dioxide Bioaccumulatiepotentieel 12.4. Mobiliteit in de bodem Geen gegevens beschikbaar over bioaccumulatie. 9/12 Niet beschouwd als schadelijk voor het milieu. Echter, grote of regelmatige lozingen kunnen gevaarlijke effecten op het milieu hebben. Mobiliteit Het product bevat vluchtige organische verbindingen (VOS) die snel zullen verdampen van alle oppervlakten. Ecologische informatie over de bestanddelen Mobiliteit Niet relevant. 12.5. Resultaten van PBT- en zPzB-beoordeling 12.6. Andere schadelijke effecten Andere nadelige effecten Geen bekend. Ecologische informatie over de bestanddelen Andere nadelige effecten Geen bekend. RUBRIEK 13: Instructies voor verwijdering 13.1. Afvalverwerkingsmethoden Algemene informatie De productie van afval dient te worden geminimaliseerd of waar mogelijk vermeden. Hergebruik of recycle producten waar mogelijk. Deze stof en de verpakking op veilige wijze afvoeren. Het verwijderen van dit product, proces -oplossingen, residuen en bijproducten dient te allen tijde te voldoen aan de eisen van milieubescherming en afvalverwerking en aan alle plaatselijk geldende reglementen. Bij het verwerken van afval dienen de veiligheidsmaatregelen die gelden bij het verwerken van het product te worden overwogen. Voorzichtig bij het hanteren van lege containers die niet grondig zijn schoongemaakt of gespoeld. Lege vaten of binnenbekleding kunnen enig restproduct bevatten en zijn daarmee potentieel gevaarlijk. Verwijderingsmethoden Verwijderen van overtollige producten en producten die niet kunnen worden hergebruikt via een vergunninghoudend afvalverwerkingsbedrijf. Afval, residuen, lege verpakkingen, afgedankte werkkleding en besmette reinigingsmaterialen moeten worden verzameld in daarvoor bestemde containers, gelabeld met hun inhoud. Afval verpakkingen moeten worden verzameld voor hergebruik of recycling. Verbranden of storten moet alleen worden overwogen wanneer opwerken/hergebruik niet mogelijk is. RUBRIEK 14: Informatie met betrekking tot het vervoer Algemeen Voor gelimiteerde hoeveelheid (LQ) verpakkingen/gelimiteerde transporteenheid informatie, raadpleeg de desbetreffende modale documentatie met behulp van de in deze sectie getoonde gegevens. 14.1. VN-nummer VN nr. (ADR/RID) 1950 VN nr. (IMDG) 1950 VN nr. (ICAO) 1950 VN nr. (ADN) 1950 14.2. Juiste ladingnaam overeenkomstig de modelreglementen van de VN Juiste vervoersnaam (ADR/RID) AEROSOLS Juiste vervoersnaam (IMDG) AEROSOLS 10/12 Carbon Dioxide Carbon Dioxide Juiste vervoersnaam (ICAO) AEROSOLS 14.3. Transportgevarenklasse(n) Transportetiket 14.4. Verpakkingsgroep 14.5. Milieugevaren Milieugevaarlijke stof/mariene verontreinigende stof Nee. 14.6. Bijzondere voorzorgen voor de gebruiker Altijd transporteren in goed gesloten containers die rechtop zijn vastgezet. Zorg ervoor dat personen die het product vervoeren weten wat te doen in geval van een calamiteit of lekkage. Hulpdiensten F-D, S-U ADR vervoerscategorie 3 Tunnelbeperkingscode (E) 14.7. Vervoer in bulk overeenkomstig bijlage II bij Marpol en de IBC-code Vervoer in bulk overeenkomstig bijlage II bij MARPOL 73/78 en de IBC- code Niet van toepassing. RUBRIEK 15: Regelgeving 15.1. Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen en -wetgeving voor de stof of het mengsel 11/12 RS Pro Eco Air Duster EU wetgeving Verordening (EG) nr. 1907/ 2006 van het Europees Parlement en de Raad van 18 december 2006 inzake de registratie en beoordeling van en de autorisatie en beperkingen ten aanzien van chemische stoffen (REACH) (zoals gewijzigd). Verordening(EU) Nr. 453/2010 van de Commissie van 20 mei 2010 Verordening(EG) nr. 1272/2008 van het Europees Parlement en de Raad van 16 december 2008 betreffende de indeling , etikettering en verpakking van stoffen en mengsels (zoals gewijzigd). Gevaarlijke Preparaten Richtlijn 1999/45/EG. Gevaarlijke Stoffen Richtlijn 67/548/EEC Richtlijn van de Raad van 20 mei 1975 inzake de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de Lid-Staten betreffende aërosols (75/324/EEG) (zoals gewijzigd). Product Registration Number 15.2. Chemischeveiligheidsbeoordeling Een chemische veiligheidsbeoordeling is niet uitgevoerd. RUBRIEK 16: Overige informatie Indelingsprocedures overeenkomstig verordening (EC) 1272/2008 Aerosol 3 - H229: : Deskundige beoordeling. Opleidingsadvies Lees en volg de aanbevelingen van de fabrikant. Alleen getraind personeel mag dit materiaal gebruiken. Afgegeven door Toni Ashford Datum herziening 23-1-2019 Herziening 1.1 VIB nummer 1116 Volledige gevarenaanduiding H229 Houder onder druk: kan openbarsten bij verhitting. H280 Bevat gas onder druk; kan ontploffen bij verwarming. Deze informatie heeft alleen betrekking op het bedoelde specifieke materiaal en hoeft niet geldig te zijn voor gebruik van dit materiaal in combinatie met andere stoffen of in enig proces. Deze informatie is, volgens de beste kennis en vertrouwen van de producent, juist en betrouwbaar voor de opgenomen gegevens. Echter, er wordt geen garantie gegeven voor de correctheid, betrouwbaarheid of compleetheid. Het is de verantwoordelijkheid van de gebruiker om zich te overtuigen van de geschiktheid van de gegevens voor zijn/haar specifieke toepassing. 12/12	0.887276	1,803
<urn:uuid:aa7207b4-c644-4d57-953f-ec1a3bbce4d5>	FORMULIER TOESTEMMING HERINSCHRIJVING ACADEMISCH JAAR 2023-2024 Lees eerst de toelichting in dit kader voordat je het formulier invult! Dit formulier is alleen van toepassing als het gaat om een herinschrijving na 1 september 2023. Studenten (zowel bachelor als master) die een periode zijn uitgeschreven en zich gedurende het academisch jaar weer willen inschrijven, dienen hiervoor toestemming te krijgen van het hoofd Onderwijsen Studentenzaken. Dit gaat als volgt: * Herinschrijven kan alleen per de 1 e van de maand. o Aster Steijlen ([email protected]) (bachelor) * Vóór de maand waarin je wilt starten, vul je dit formulier in en mailt dit naar o of Trudi Miltenburg ([email protected]) (master). * Je hoeft zelf géén inschrijfverzoek te doen in Studielink. Afhankelijk van de op dit formulier ingevulde reden van herinschrijving wordt wel/geen toestemming verleend. Achternaam: Studentnummer: Voornamen (voluit): Betreft inschrijving: bachelor DGK Handtekening: master DGK Wenst ingeschreven te worden per: Datum: Reden inschrijving na 1 september 2023: ____________________________________________________________________ SIGN Controle door OSZ: Inschrijving akkoord, Namens Hoofd Onderwijs- en Studentenzaken (OSZ), Diergeneeskunde Drs. M.C.E. Mensink SIGN Handtekening:	0.892139	235
<urn:uuid:2844fb87-dacf-4fba-82a7-6422d12c8d41>	Uw specialist bij psychisch verzuim Van compacte diagnostiek tot uitgebreide expertise en specialistische behandeling QS Gezondheidsmanagement BV Regentesselaan 24G 3818 HJ Amersfoort T 033-4615505 E [email protected] W www.qsgezondheidsmanagement.nl Neuropsychologisch onderzoek (NPO) Heeft uw werknemer last van bijvoorbeeld aandacht- en concentratieproblemen, geheugenklachten of klachten als gevolg van niet-aangeboren hersenletsel? Wilt u graag laten objectiveren of er daadwerkelijk stoornissen zijn en of er sprake is van beperkingen? In deze gevallen geeft een NPO duidelijkheid. Wat is een NPO? * cognitieve stoornissen (concentratie, geheugen, aandacht) Een NPO is een onderzoek naar de functionaliteit van het brein. Hierin wordt de relatie tussen de werking van het brein en het gedrag onderzocht. Te denken valt aan onderzoek naar * whiplash * autisme * niet-aangeboren hersenletsel (NAH) * intelligentie * malingering (opzettelijk veinzen of zwaar aanzetten van klachten) De exacte inrichting van het NPO is altijd afgestemd op de vraagstelling van opdrachtgever. De klinisch neuropsycholoog maakt daartoe een selectie uit de beschikbare testonderzoeken. De testen kunnen variëren van vragenlijsten en gestructureerde interviews, tot het maken van specifieke opdrachten. Alle gebruikte tests zijn wetenschappelijk gevalideerd en geven objectief inzicht in de mogelijk aanwezige problematiek. Wanneer is een Neuropsychologisch Onderzoek zinvol? * Als er twijfel bestaat over het daadwerkelijk bestaan van een stoornis * Als - bijvoorbeeld cognitieve - problemen worden geclaimd, maar de aard en ernst ervan niet voldoende duidelijk is De grote meerwaarde van het neuropsychologisch onderzoek is namelijk juist dat het een objectief onderzoek is. Het onderzoek is daarmee relatief ongevoelig voor de mening van werknemer of van onderzoeker. Het onderzoeksteam De specialistische onderzoeken worden verricht door een klinisch neuropsycholoog. Dit is een gespecialiseerde neuropsycholoog (4-jarige specialisatie opleiding, BIG geregistreerd). Deze wordt ondersteund door een psychodiagnostisch werker. Rapportage Er wordt een uitgebreide medische rapportage opgesteld voor de bedrijfsarts met een beantwoording van de vraagstelling. De werkgever en casemanager ontvangen deze informatie middels een lekenrapportage (zonder medisch inhoudelijke informatie). De rapportages zijn helder, compleet en geven praktische handvatten voor verder beleid. Uiteraard zijn onze trajectadviseurs voor al uw vragen telefonisch te bereiken op werkdagen, tijdens kantooruren via 033-4615505 werken met gezond verstand	0.952653	428
<urn:uuid:98e092dc-8690-466a-b8b4-de07900d58af>	Voorkomen knolaantasting bij inschuren Thema: Phytophthora infestans Probleem Phytophthora infestans kan behalve het loof ook de knol aantasten. Naast directe schade is aangetast pootgoed één van de belangrijkste ziektebronnen voor Phytophthora wat zoveel mogelijk moet worden voorkomen. Onderzoek Doel van het onderzoek is een effectieve en bedrijfszekere bestrijding van P. infestans met een lage milieubelasting. In 2008 is het knolbeschermende effect van een knolbehandeling met fungiciden beoordeeld door: Teelt van aardappels waarbij aan het einde van het seizoen loofaantasting ontstaat • Beregening waardoor sporen naar de rug spoelen • Oogst, 10 of 21 dagen na doodspuiten • Wel en niet kunstmatige besmetting van knollen met Phytophthora-sporen • Knolbehandeling met fungiciden met praktijkapparatuur bij inschuren • Bijschrift Joanneke Spruijt, Bert Evenhuis & Huub Schepers Contact: Joanneke Spruijt Praktijkonderzoek Plant & Omgeving Postbus 430, 8200 AK Lelystad T 0320 29 11 11 - F 0320 23 04 79 [email protected] - www.ppo.wur.nl Bijschrift Resultaten Het aardappelgewas werd uitsluitend in de laatste drie weken voor doodspuiten aangetast door Phytophthora. Bij de oogst bleken er al aardappelknollen te zijn aangetast door Phytophthora • Bij tweede oogsttijdstip (na 21 dagen) werden meer zieke knollen gevonden dan bij eerste oogsttijdstip (na 10 dagen), waarschijnlijk als gevolg van regenval na eerste oogsttijdstip • Kunstmatige besmetting gaf na bewaring een groter aantal zieke knollen • Alle fungiciden op één na gaven een reductie van het aantal zieke knollen na bewaring • Praktijk Dit zijn de eerste resultaten van een inschuurbehandeling met fungiciden. In overleg met toelatinghouders wordt de proef in 2009 herhaald om zo meer gegevens te verzamelen die kunnen leiden tot een toelatingsaanvraag voor deze toepassing. Dit project is onderdeel van BO-programma Plantgezondheid van het Ministerie van LNV BO-06-008-001.01c	0.863047	95
<urn:uuid:54064039-6912-4617-8e4d-f71bf9baf800>	/// Help ons beter helpen. //////////////////////////////////////////////////////////// /// DE MENSEN VAN DE AMBULANCE /// De mensen van de ambulance In een noodgeval wil iedereen zo snel mogelijk geholpen worden. Daarom staan de mensen van de ambulance altijd paraat. Ze zijn hoogopgeleid en uitgerust met geavanceerde apparatuur. De mensen van de ambulance, dat zijn: de meldkamercentralist ambulancezorg, de ambulanceverpleegkundige en de ambulance chauffeur. Als team werken zij nauw samen. In deze folder leest u wat zij voor u kunnen betekenen. Ook vertellen zij zelf hoe u hén kunt helpen. Alles over ambulancezorg. Hoe werkt het als u 112 belt? Komt er dan altijd een ambulance? Wat kunt u het beste doen als er in het verkeer een ambulance aankomt met zwaailicht en sirene? En als ambulancehulpverleners ergens zorg verlenen – en u bent daarbij – wat kunt u dan het beste doen (of juist laten)? Hierover leest u meer in deze folder. /// Als je 112 belt Waar is het noodnummer 112 voor bedoeld? U mag het bellen als u denkt dat er met spoed politie, brandweer of ambulancezorg nodig is. Een ambulance kan nodig zijn als u meent dat iemand in levens gevaar is. Bijvoorbeeld door een ernstig ongeluk of een andere levensbedreigende situatie. Ook als u het niet vertrouwt of het gevoel heeft dat direct zorg nodig is, belt u 112. Niet acuut? Bel de huisarts. Heeft u gezondheidsklachten, maar is er niet direct zorg nodig ? Dan is de huisarts uw eerste aanspreekpunt. De huisarts bepaalt, vaak in overleg met u, of ambulancezorg toch nodig is. Als dat inderdaad zo is, belt de huisarts een ambulance voor u. Huisartsen zijn doorgaans bereikbaar op werkdagen tussen 08.00 en 17.00 uur. Heeft u buiten deze tijden medische problemen die niet kunnen wachten tot de volgende werkdag? Bel dan de huisartsenpost. Ook als u ongerust bent of twijfelt of het verantwoord is om te wachten, kunt u de huisartsenpost bellen voor advies. 3 4 Het eerste aanspreekpunt. Wie in Nederland met een mobiele telefoon 112 belt, krijgt eerst de landelijke meldkamer aan de lijn. Belt u met een vast telefoontoestel, dan komt u direct binnen in de meldkamer in uw regio. In beide gevallen vraagt de centralist in welke plaats hulp nodig is en wélke hulp: politie, brandweer of ambulancezorg. Waar bent u? Wat is er aan de hand? U geeft aan dat u belt voor een medisch spoedgeval of zegt bijvoor beeld: "Ik denk dat er een ambulance nodig is." Daarna wordt u meteen doorverbonden met de meldkamercentralist ambulancezorg in uw regio. Dat is iemand met een verpleegkundige achtergrond. De zorgverlening begint nu direct. /// "Ik vraag als eerst nog een keer: 'uit welke plaats belt u? En wat is het exacte adres?' Zodat ik zeker weet waar u bent. De tweede vraag is: 'Wat is er aan de hand?'" "Ik vraag bijvoorbeeld: kan de patiënt ademhalen? Kan hij of zij nog met u praten? Kan de patiënt zelf aan de telefoon komen? Zijn er verwondingen?" "Probeer zo goed mogelijk te beschrijven wat er aan de hand is. Dan kan ik u sneller helpen." "Het klinkt misschien gek, maar ik maak nog wel eens mee dat iemand 112 belt en niet precies kan aangeven waar hij is. Zorg dat u mij een adres kunt geven of duidelijk kunt beschrijven waar u precies bent." Wel of geen ambulance nodig? Is er inderdaad met spoed medische zorg nodig, dan gaat de ambulance die beschikbaar is snel naar u toe. Hierover beslist de meldkamer centralist ambulancezorg. Die heeft alle deskundigheid om snel te beoordelen of een ambulance nodig is – en hoe snel die moet komen. Ambulances verdeeld over de regio. Er zijn ruim 700 ambulances, verdeeld over zo'n 200 ambulance posten in het hele land. Wie met spoed een ambulance nodig heeft, moet erop kunnen rekenen dat er een beschikbaar is in de buurt. De meldkamercentralist ambulancezorg houdt steeds in de gaten of de ambulances goed over de regio verdeeld zijn. Alleen voor echte noodgevallen. Het kan ook voorkomen dat de meldkamercentralist ambulancezorg beslist dat geen ambulancehulpverlening nodig is. Dat is altijd een zorgvuldige afweging. Er komt dan geen ambulance, maar de beller krijgt advies met wie hij of zij contact kan opnemen, bijvoorbeeld de huisarts of in een enkel geval direct het ziekenhuis (afdeling Spoedeisende Hulp, SEH). De ambulance blijft zo beschikbaar voor de echte noodgevallen. Advies en zorginstructies. De meldkamercentralist ambulancezorg geeft aan de ambulance verpleegkundige en de ambulancechauffeur alle beschikbare informatie door over de patiënt naar wie zij onderweg zijn. Als 112-beller krijgt u telefonisch al de eerste zorginstructies en adviezen van de meldkamercentralist ambulancezorg. 5 6 /// "Het hangt van de situatie af welke instructies ik geef. Soms gaat 't over hoe je de reanimatie start." "Ga een patiënt niet verplaatsen, dat kan het letsel verergeren." "Luister goed naar mijn aanwijzingen en volg die op. Soms is dat echt van levensbelang." De solo-ambulance. Soms komt een ambulanceverpleegkundige alléén, namelijk met een solo-ambulance (ook wel rapid responder genoemd). Dit kan een auto, een motor of een fiets zijn. De solo-ambulance is compleet uitgerust (maar heeft geen brancard) en kan soms nog sneller ter plaatse zijn. Er zijn verschillende soorten ambulances, zoals een ambulancefiets, een ambulanceboot of een ambulancesneeuwscooter. De traumahelikopter. Er zijn in Nederland vier traumahelikopters. Die zijn geen onderdeel van ambulancezorg, maar staan bij bepaalde ziekenhuizen, zoge naamde traumacentra. Zij bieden medische hulp bij een groot ongeval of aan ernstig gewonden (met een Mobiel Medisch Team). Meer tips en adviezen van meldkamercentralisten ambulancezorg vindt u op /// WWW.DE MENSEN VAN DE AMBULANCE.NL /// In het verkeer De ambulance rijdt uit. A1-rit levensgevaar – maximale spoed – sirene en zwaailichten aan A2-rit geen levensgevaar – spoed – sirene en zwaailichten meestal uit B-rit planbare ambulancezorg Sirene en zwaailicht. Elke verkeersdeelnemer is volgens de wet verplicht voorrang te geven aan een ambulance met zwaailicht en sirene. Op dat moment is de ambulance namelijk een voorrangsvoertuig. De chauffeur doet alles om snel en veilig bij de patiënt te zijn. Hiervoor heeft hij of zij een speciale rijopleiding gedaan, gericht op spoedvervoer. Is er sprake van levensgevaar, dan gaan zwaailicht en sirene aan. Dat noemen we een A1-rit. Een ambulance is er dan vrijwel altijd binnen 15 minuten. Soms duurt het wat langer, bijvoorbeeld vanwege drukte op de weg, verkeersdrempels of gladheid. Gaat een ambulance rijden maar is er geen levensgevaar, dan is hij er bijna altijd binnen een half uur. Dat noemen we een A2-rit. 7 8 /// "Veel mensen willen wel opzij gaan als wij met zwaailicht en sirene aankomen, maar vragen zich af wat ze moeten doen. Dat verschilt per situatie. Wijk uit zodra er een gelegenheid is, maar doe geen gevaarlijke dingen." "Rijd niet door rood, houd je aan de verkeersregels. Ik begrijp best dat iemand niet zomaar de stoep op kan rijden." "Rijd je op een rotonde, maak dan gewoon een extra rondje tot de ambulance gepasseerd is." "Ga in elk geval niet plotseling remmen. Houd uw snelheid. Als u ruimte maakt en aan de kant gaat, geef dan richting aan. Daarmee kan ik zien wat u gaat doen." Wat kunt u het beste doen in het verkeer als u ziet dat er een ambulance met zwaailicht en sirene aankomt? Bekijk de tips en adviezen van ambulancechauffeurs op /// WWW.DE MENSEN VAN DE AMBULANCE.NL Planbare ambulancezorg. De ambulance rijdt niet alleen uit voor spoedgevallen. Vaak vervoert de ambulance ook patiënten die onderweg zorg nodig hebben. Denk hier bijvoorbeeld aan heel zieke patiënten die naar het ziekenhuis moeten, voor bijvoorbeeld bestraling of onderzoek. De ambulance vervoert ook mensen die na een operatie in het ziekenhuis weer naar huis mogen, maar onderweg nog altijd zorg nodig hebben. Vervoer naar een revalidatiecentrum of zorginstelling kan ook voorkomen. Al dit soort ritten wordt vooraf gepland. Spoedritten gaan echter wel altijd vóór geplande ritten. /// "Soms moet een patiënt wachten op een ingeplande ambulance omdat die plotseling een spoedgeval heeft. Komt die patiënt daardoor te laat op een afspraak in het ziekenhuis, dan wordt hij daar toch gewoon geholpen." "Neem bij een geplande ambulancerit niet meer dan één tas mee. Die kunnen we goed vastzetten. Er mogen geen losse spullen in de ambulance liggen, want die vliegen alle kanten op als we hard moeten remmen." Van elke tien ritten vinden er vijf overdag plaats, drie 's avonds en twee 's nachts. Aantal ritten van de ambulance. 9 /// Bij zorgverlening De zorgambulance. Bij sommige vooraf geplande ritten heeft de patiënt onderweg geen uitgebreide zorg nodig. Dan wordt de zorgambulance ingezet. Die is iets minder compleet uitgerust dan een ambulance die voor spoedgevallen uitrijdt. Het team van zorgambulancebegeleiders is gespecialiseerd in het begeleiden van patiënten. /// "Laat iemand buiten de ambulance opwachten of zet alvast de voordeur open. Sommigen zetten de alarmlichten van hun auto aan. Alles helpt als we sneller zien waar we moeten zijn." "Soms ligt een gang vol met spullen of staat er een fiets. Als we ergens met een brancard bij moeten, is dat heel onhandig. Zorg dat we erdoor kunnen." "Als mensen weten dat we komen, leggen ze de patiënt boven in bed. Voor ons is het handiger als iemand beneden op de bank ligt, dan kunnen we er sneller bij." 10 De ambulance is er. Voor wie op een ambulance wacht, duurt een minuut soms een eeuwigheid. Zodra de ambulanceverpleegkundige en de ambulance chauffeur er zijn, proberen ze zoveel mogelijk informatie te krijgen over de situatie. Ze observeren wat er is gebeurd. Dat kost even tijd. Hoogwaardige zorg. De ambulanceverpleegkundige is ervoor opgeleid om zelfstandig ter plekke hoogwaardige zorg te verlenen. Waar dan ook, onder alle omstandigheden. De ambulancechauffeur is erop getraind om medische assistentie te verlenen. Als team zijn ze zeer goed op elkaar ingespeeld. Met de eerste zorg kunnen de ambulance verpleegkundige en -chauffeur soms een cruciaal verschil maken. Een rijdend ziekenhuis. In een ambulance is veel geavanceerde apparatuur aanwezig. Om de luchtweg vrij te maken, om zuurstof te geven, om bloeddruk te meten, om een hartfilmpje te maken en een defibrillator om iemand te reanimeren. Ook zijn medicijnen en infuusmateriaal aanwezig, evenals verbandmiddelen en spalken. Naast de rijdende brancard is er ook een zogenaamde schepbrancard om iemand voorzichtig van de grond te kunnen tillen. 11 12 /// "Soms beginnen mensen in de paniek allemaal tegelijk tegen ons te praten. Het is beter als één omstander of familielid het woord voert. Nog beter is het als de patiënt 't zelf kan doen." "Zorg voor een actueel lijstje met daarop de medicijnen die de patiënt gebruikt." "Honden reageren wel eens raar en kunnen zorgverlening in de weg zitten. Het is prettig als u die uit de buurt houdt." "Mensen vragen vaak waarom we niet meteen naar het ziekenhuis rijden met de patiënt. Maar juist ter plekke doen we veel: we verlenen direct de zorg die de patiënt nodig heeft." "We hebben alle apparatuur bij ons. Een ambulance is eigenlijk een rijdend ziekenhuis." "Die eerste minuten zijn erg belangrijk. Wij zorgen ervoor dat de patiënt stabiel naar het ziekenhuis kan worden vervoerd." Veiligheid voor de patiënt. Ambulancehulpverleners werken volgens vaste methodieken. Alles draait om de beste zorg voor de patiënt en zijn of haar veiligheid. Als een patiënt nek-, rug- of hersenletsel heeft, is het belangrijk dat de patiënt stabiel vervoerd wordt. De ambulanceverpleegkundige en de ambulancechauffeur zorgen daarvoor, in goede samenwerking. /// "Als ergens op straat iets gebeurt, zijn mensen vaak nieuwsgierig. Begrijpelijk. Maar nieuwsgierigheid mag hulpverlening niet in de weg zitten. Houd voldoende afstand." "U helpt ons enorm als we de ruimte krijgen om ons werk te doen, namelijk ter plekke die belangrijke eerste zorg verlenen." "Bedankt voor uw begrip. Wie ooit zelf in een ambulance heeft gelegen, weet waarvoor we het doen." "Soms blokkeert een ambulance de weg als we bezig zijn. Natuurlijk weten we dat het vervelend is als u moet wachten. Maar dat is dan echt om een belangrijke reden." Zorg onderweg. Onderweg naar het ziekenhuis gaat de behandeling soms gewoon door achter in de ambulance. De ambulanceverpleegkundige zit naast de patiënt en is bezig. /// "Als we een patiënt met hersenletsel achterin hebben, kan het voor hem fataal zijn als we hard moeten remmen. Ook hobbels in de weg moeten we dan vermijden. "We rijden dan wel met zwaailicht en sirene, maar langzamer en zo voorzichtig mogelijk." 13 14 "Soms rijden we langzaam links op de snelweg als op de rechterbaan veel spoorvorming is. We proberen dan een patiënt met veel pijn zo comfortabel mogelijk te vervoeren." Waar brengt de ambulance de patiënt naartoe? De ambulance brengt de patiënt naar een ziekenhuis dat de meest geschikte zorg biedt voor zijn of haar ziekte of letsel. Dit is niet altijd het dichtstbijzijnde ziekenhuis. /// "Als we een patiënt aan het ziekenhuis overdragen, geven we alle informatie over wat er gebeurd is en welke zorg we verleend hebben." "Let als patiënt zo mogelijk zelf ook op wat er gebeurt. Stel gerust vragen als iets onduidelijk is." Meer adviezen en tips uit de praktijk van ambulance verpleegkundigen vindt u op ///WWW.DE MENSEN VAN DE AMBULANCE.NL Samenwerking. In de zorg werken de mensen van de ambulance veel samen met onder andere verloskundigen, huisartsen en ziekenhuizen. Ook met professionals uit de geestelijke gezondheidszorg werken ze samen, bijvoorbeeld als een psychiatrische patiënt vervoerd moet worden voor een gedwongen opname. De mensen van de ambulance werken ook samen met hulpverleners van onder meer politie en brandweer. Thuis in de regio. Een ambulanceorganisatie is zelfstandig en staat los van een ziekenhuis of andere zorgorganisaties. Kijk op www.demensenvandeambulance.nl voor informatie over de ambulanceorganisatie in uw regio. Colofon De voorlichtingscampagne 'De mensen van de ambulance' is een initiatief van Ambulancezorg Nederland, in samenwerking met V&VN Ambulancezorg en de Regionale Ambulance Voorzieningen. De campagne wordt mede mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS. Concept en tekst Hoofdruimte Redactie Gerard Pijnenburg, meldkamercentralist ambulancezorg Gelderland Midden Floris Vos, ambulanceverpleegkundige RAVU Roger Weimar, ambulancechauffeur RAV IJsselland Eindredactie Nadiene Toby, Ambulancezorg Nederland Vormgeving hollandse meesters Illustraties Anne van den Berg Druk Altijddrukwerk 15 facebook.com/demensenvandeambulance @vandeambulance Animaties over ambulancezorg. Steeds weer nieuwe filmpjes, met tips en adviezen van de mensen van de ambulance. En een weblog met verhalen over het echte werk. Kijk op: /// DE MENSEN VAN DE AMBULANCE.NL	0.915008	359
<urn:uuid:6f95aac4-fb0c-40dd-b114-68df3de4bc9d>	"H allo, mijn naam is Hans en op deze manier bied ik mijzelf aan als spermadonor. Ik ben een gezonde man van 28 jaar, die graag sport en muziek maakt. Verder ben ik sinds een jaar afgestudeerd en werk ik fulltime. Ik beschik over officiële uitslagen waaruit blijkt dat ik geen soa heb en die uiteraard up-to-date zijn. Ik hoop als donor een bijdrage te bieden aan de vrijheid van met name LHBT's en alleenstaande moeders bij het verkrijgen van een kind." Voor een bedrag van 16,50 euro plaats je een 'wensouderoproep' op de website van stichting Meer dan Gewenst, een kennisplatform en belangenbehartiger voor wensouders en roze gezinnen. Momenteel telt de site ongeveer honderd Nederlandse oproepen, te filteren op onder andere woonplaats, geslacht, seksuele oriëntatie en de gewenste vorm van ouderschap. In grote lijnen vind je er berichten van drie typen wensouders: vrouwen op zoek naar een co-vader of een betrokken of minder betrokken donor, mannen op zoek naar een co-moeder en mannen als Hans, hierboven, die graag als donor een vrouw willen helpen haar kinderwens in vervulling te laten gaan. "We proberen onder andere de privacy van de plaatser te beschermen, daarom kunnen mensen alleen tekst gebruiken in deze oproepjes", vertelt Sara Coster (52) van Meer dan Gewenst. "Vooral vrouwen op zoek naar een donor krijgen soms rare reacties. We adviseren iedereen dan ook een pseudoniem te gebruiken en een apart e-mailaccount aan te maken voor deze contacten." De oproepen worden vooraf goed gecontroleerd. Die over draagmoederschap worden direct afgekeurd. Zowel je aanbieden als homo aan kinderen beginnen, daar komt doorgaans weinig spontaniteit bij kijken. wegens een reeks wettelijke beperkingen kom je gauw uit bij koppelsites en 'datingservices', die je in contact brengen met andere wensouders in hetzelfde schuitje. we doken in de wereld van de wensouderspeeddates en zaadzoekers. als draagmoeder als er openbaar een zoeken is momenteel nog wettelijk verboden. "Schrijft iemand dat ze alleen doneren 'via de natuurlijke weg', dan gaan gelijk alle alarmbellen af. Dat is niet hoe de meeste lesbische vrouwen het voor zich zien, om het netjes te verwoorden." SCHOT IN DE ROOS Naast de oproepen verzorgt Meer dan Gewenst sinds 2013 speeddatesessies voor ouders die op zoek zijn naar co-ouderschap of een donor. "In 2012 publiceerde ik een boek over mijn zoektocht naar en het uiteindelijk krijgen van kinderen", vertelt Coster. "Ik ben single moeder en co-ouder met een homostel, dat schuin tegenover mij woont. Ik heb hen leren kennen via een Meer dan Gewenst-oproep. Naar aanleiding van mijn boek kreeg ik de ene na de andere mail van mensen die op zoek waren naar eenzelfde constructie en vroegen of ik niet nog iemand voor ze kende. In mijn mailbox ontstond zo een hele waslijst aan wensouders. Bij wijze van experiment besloot ik een speeddatesessie voor hen te organiseren. Ik vond het vreemd om ze te matchen op basis van een paar alinea's tekst. Meestal kende ik die mensen niet of nauwelijks." Costers idee bleek een schot in de roos. "Op de eerste speeddate kwamen 75 deelnemers af. Tegenwoordig zou dat een rustige avond zijn. In totaal hebben we al meer dan duizend verschillende gezichten langs zien komen. In Amsterdam organiseer ik er twee per jaar, de volgende is op 25 maart. Voor andere regio's organiseer ik incidenteel een avond, wanneer daar genoeg animo voor is via de site." Voordat je een speeddatesessie bezoekt, geef je aan voor welke vormen van ouderschap je openstaat. "Meestal is een speeddate niet je eerste stap. Velen bezoeken eerst een van onze infobijeenkomsten en verdiepen zich goed in de mogelijkheden. Per jaar organiseren we vier algemene bijeenkomsten en twee specifiek voor mannen. Daar is meer aandacht voor bijvoorbeeld draagmoederschap en adoptie. Laatst sprak mijn zoon, over hoe het is om twee vaders te hebben. Dat vindt hij de normaalste zaak van de wereld. Het enige nadeel vindt hij dat hij twee kamers op moet ruimen." tekst: martijn kamphorst 146 \| family DATING VOOR WENSOUDERS OP JACHT NAAR NAGESLACHT \| 147 family 148 \| Bezoek je een speeddate, dan word je op basis van je wensen in contact gebracht met maximaal tien koppels. "Bij binnenkomst krijg je een sticker met je naam, een nummer, je regio en je ouderschapswensen. Ik benadruk tijdens een inleiding altijd extra goed dat het woord 'speed' niet slaat op het tempo waarmee je een kind gaat verwekken. Het enige wat je snel moet beslissen, is of je e-mailadressen uitwisselt met de persoon tegenover je. De gesprekken duren maar negen minuten per stuk. Op die avonden zijn ook vrijwilligers aanwezig die zelf een roze gezin hebben en daar vragen over kunnen beantwoorden. Als wensouder word je dus hoe dan ook een rijker mens van zo'n bijeenkomst. Het helpt je een beeld te vormen van waar je eigenlijk aan begint." Tot nu toe zijn er uit alle speeddates, zover bekend bij Coster, elf baby's geboren. "Eigenlijk helemaal niet zoveel dus. Dat vind ik een goed teken. Het betekent dat mensen het heel serieus nemen en niet halsoverkop aan kinderen beginnen." DONOR PLUS Jurist Gijsbert ter Kuile (45) is een van de succesgevallen. Hij bezocht in 2015 voor het eerst een speeddatesessie en liep daar Judith tegen het lijf, met wie hij via een donorconstructie nu een zoon van anderhalf heeft. "Ik heb altijd een kinderwens gehad, maar ben opgegroeid met het idee: eerst een relatie, dan pas kinderen. Tijdens een bijeenkomst over roze ouderschap van gay netwerkvereniging Genius kwam Sara Coster spreken over de mogelijkheden voor wensvaders. Toen pas viel het kwartje: ik kan ook zonder partner aan kinderen beginnen. Ik heb dan wel rechten gestudeerd, van familierecht wist ik duidelijk niet veel." De eerste speeddatesessie was voor Ter Kuile nogal overrom- pelend. “Het waren zoveel indrukken, dat ik uiteindelijk nauwe- lijks wist wat ik precies met wie had besproken. Ik was bloednerveus. Je vraagt je toch af of je daar ineens de moeder van je kind gaat tegenkomen." Ter Kuile is een donor plus. Dat wil zeggen dat hij een beperkte rol speelt bij de opvoeding, maar juridisch ge- die deze vooraf gemaakte afspraken ook in acht neemt. Je hoort soms horrorverhalen, waarbij het compleet misloopt en de vader het kind helemaal niet meer mag zien. Judith heeft echter al een dochter van acht met een andere homoman en dat gaat perfect. Dat gaf me twee jaar terug ook extra vertrouwen om met haar deze vorm van ouderschap aan te gaan. Ik wist van tevoren dat ze ons kind een stabiele thuissituatie kon bieden." Ter Kuile overweegt nog een tweede kind. "Al weet ik niet of ik daarvoor weer alleen op de speeddatesessies ga vertrouwen. Je moet echt een klik hebben. De tweede keer dat ik langsging, een aantal maanden terug, had ik veel leuke gesprekken, maar er zat ook één iemand bij die me overrompelde met een technische vragenlijst. Hoe oud ik was, welke ziektes er in mijn familie heersten en hoeveel daarvan ik er zelf had. Ze keek me geen één keer aan, waarschijnlijk uit zenuwen. Het is natuurlijk ook een heel grove zeef. Je wordt bijvoorbeeld niet gekoppeld op interesses of opleiding." VADERS GEZOCHT Die behoefte had ook Marga Harkema (31), die in 2012 – een jaar voor de eerste ouderspeeddates plaatsvonden – platform GaybyBoom in het leven riep. De website is grotendeels vergelijkbaar met een datingsite, alleen zoeken leden in plaats van een nieuwe liefde naar een partner om hun kinderwens mee te vervullen. "Buiten de oproepjes van Meer dan Gewenst om was er erg weinig aanbod, het ging vooral om nogal louche partijen. Bij ons betaal je eenmalig een inschrijfbedrag van 79 euro en vervolgens maak je een uitgebreid profiel aan, dat wij persoonlijk controleren. We bieden ook optimale veiligheid in het waarborgen van persoonsgegevens. We willen te allen tijde voorkomen dat er onbetrouwbare figuren met valse identiteiten tot de site doordrin- "met een kind kun je niet even proefdraaien" zien geen ouder of gezaghebber is, en dus geen officiële rechten en plichten heeft. "Ik had van tevoren al besloten voor die vorm te gaan. Voor het verkennen van de opties heb ik een halfjaar uitgetrokken. Co-ouderschap lag in eerste instantie het meest voor de hand – het liefst zou ik kinderen in een relatie willen opvoeden – maar deze constructie leek me voor mijn huidige situatie uiteindelijk het best. Als Europees jurist vermoedde ik dat ik weleens in Brussel of Frankfurt zou kunnen belanden. En zo geschiedde. Momenteel woon en werk ik in Frankfurt." In een overeenkomst heeft Ter Kuile met moeder Judith de kaders vastgelegd. Daarbij hebben ze het belang van het kind als uitgangspunt genomen. "Zouden we, god verhoede, enorm mot krijgen en belandt de zaak bij een rechter, dan denk ik dat family gen. We checken daarbij regelmatig of de profielen op de site nog actueel zijn. Tot nu toe weten we van meer dan 25 zwangerschappen die zijn ontstaan met behulp van ons platform." Samen met haar partner Annelies is Harkema via haar eigen platform in contact gekomen met een mannenstel, waarmee ze een co-ouderschapsconstructie verkennen. "Wij kiezen bewust voor co-ouderschap in plaats van een zaaddonor, omdat we een goede band willen opbouwen met de vader, of vaders in ons geval. Je bent toch de rest van je leven en dat van het kind aan elkaar verbonden." De verhouding mannen-vrouwen is bij GaybyBoom sinds het begin ongeveer dertig-zeventig. "We zien vaak een piek in het aantal nieuwe aanmeldingen wanneer Meer dan Gewenst een speeddate organiseert. Ook is er een stijging in bewust alleenstaande moeders, op zoek naar een donor of wensvader(s)." Mannen als Ter Kuile zijn dus van harte welkom bij GaybyBoom. "Het aanbod aan mannen is vooralsnog kleiner. Vaak geldt bij de vrouwen "als iemand 'via de natuurlijke weg' wil doneren, gaan gelijk alle alarmbellen af." daarom: hoe ouder, hoe minder kieskeurig. Daar heb ik soms vraagtekens bij, maar uiteindelijk is het aan henzelf. Wij zijn er niet om te oordelen, puur om te bemiddelen." WENSOUDERS SWIPEN Een relatief nieuwe partij onder de online matchingservices is One Wish, opgericht door Karin van Zeelst (33). Het gaat hier om een social enterprise. "Dat wil zeggen dat we winst mogen maken, maar de missie vooropstellen", aldus Van Zeelst. One Wish is, net als GaybyBoom, een ontmoetingsplatform voor mensen met een kinderwens, maar werkt nog iets laagdrempeliger. De prijs ligt ook iets lager. Een profiel aanmaken kost bij One Wish 25 euro per jaar. De site richt zich daarbij ook op wensouders die zoeken naar een ouderschap zonder 'roze tintje'. "Zo zijn er bijvoorbeeld ook heterostellen met vruchtbaarheidsproblemen, single hetero mannen of stellen waarbij een van de twee al kinderen heeft uit een vorige relatie en zelf niet opnieuw biologisch ouder wil worden." Van Zeelst richtte haar platform ook op uit persoonlijke overwegingen. "Ik was in 2015 al zes jaar samen met een vrouw en we hadden allebei een kinderwens. Sowieso wisten we dat we niet voor een anonieme donor wilden gaan. We hebben een goede vriend van ons gevraagd, maar die gaf aan – hoewel hij zich wel vereerd voelde – daar nog niet klaar voor te zijn." Het doorspitten van de oproepen op Meerdangewenst.nl vonden Van Zeelst en haar vriendin te omslachtig en de speeddates vinden maar incidenteel plaats. "Wij zochten naar een betrouwbaar, laagdrempelig platform met een iets persoonlijkere insteek, waar je ook kunt zien hoe de andere wensouder eruitziet en wat zijn of haar interesses zijn. Bij GaybyBoom word je gematcht op basis van een reeks criteria. Zo zijn de resultaten misschien wel passender bij jouw situatie, maar uiteindelijk levert het minder volume op." Zo kwam One Wish tot stand. "Bij ons kun je alle profielen zelf bekijken en beoordelen. Binnenkort lanceren we zelfs een app à la Tinder. We bestaan nu ongeveer een jaar en hebben op het moment zo'n 120 actieve profielen met een verhouding van 55 procent vrouwen en 45 procent mannen. Er zit een hoop doorloop in. Sommigen verwijderen na een maand weer hun profiel, omdat ze bijvoorbeeld zwanger zijn geraakt, een relatie hebben gekregen of omdat ze zichzelf inmiddels te oud vinden – dat geldt vooral voor de vrouwen." Er zijn al verschillende pogingen tot ouderschap geweest via One Wish, maar er is nog geen kind uit geboren, zover Van Zeelst weet. "Dat verbaast me niet. We bestaan pas een ruim jaar en adviseren onze profielhouders, zeker wanneer ze kiezen voor co-ouderschap, om minimaal twaalf maanden uit te trekken om elkaar goed te leren kennen." Zelf hebben Van Zeelst en haar vriendin uiteindelijk nooit een profiel aangemaakt op hun site. "Onze relatie ging helaas uit, kort voordat het platform werd gelanceerd." BELANG VAN HET KIND Wat alle diensten gemeen hebben, is dat ze in hun aanpak en doelen het kind vooropstellen. "Het is mijns inziens goed dat er steeds meer van deze services bijkomen", vindt Harkema van GaybyBoom. "De mogelijkheden – en beperkingen – voor wensouders worden zo steeds beter inzichtelijk. Hopelijk maakt het kabinet daardoor snel werk van het verruimen van het familierecht. Met name gay vaders hebben nu nauwelijks een voet om op te staan en daar ondervindt ook het kind nadelen aan." In de praktijk kan een kind drie of meer ouders hebben, wettelijk blijven het er twee. Dat heeft financiële gevolgen – een kind betaalt bijvoorbeeld meer belasting over een erfenis of studiebijdrage van de derde of vierde ouder. Ook op andere vlakken ontstaat er snel frictie. Harkema: "De niet wettelijk erkende ouders zijn niet bevoegd om met het kind naar het buitenland te gaan. Doen ze dat toch, en hebben ze geen schriftelijke verklaring van de andere ouders bij zich, dan kan het zijn dat ze beschuldigd worden van het kidnappen van hun eigen kind. Soms is een van hen zelfs een biologische ouder. Dat is toch bizar?" Van Zeelst had met One Wish nog een ander doel. "Ik hoop dat dit platform eraan bijdraagt dat er op een gegeven moment zo min mogelijk kinderen ter wereld komen via anonieme donors", vertelt Van Zeelst. "Er zijn weinig kinderen die de constructie van zo'n gezin an sich afkeuren. Ze hebben immers een of meer liefhebbende ouders, die heel bewust voor hen hebben gekozen. Toch kan dat biologische aspect op latere leeftijd vragen oproepen. Ik zou het mooi vinden als dan voor ieder kind op zijn minst de mogelijkheid bestaat de andere biologische ouder te ontmoeten, wanneer daar behoefte aan is." "Mijn hoofdmissie is dat mensen de voor hen juiste keuze maken, zowel qua vorm als qua persoon", aldus Coster. "Er is zoveel mogelijk. Er komen bij Meer dan Gewenst nog steeds constructies langs waarvan ik denk: wow, die kende ik nog niet. Of je elkaar nu bij een van deze platforms ontmoet, bij de biologische bakker of in een foute kroeg, dat doet er niet toe. Als er maar een klik is. Leer elkaar heel goed kennen en regel het juridisch allemaal netjes. Schakel daar ook hulp bij in. Stel niet aan de keukentafel een contractje op, dat is niet voldoende en daar benadeel je uiteindelijk ook je kind mee. Koop je een bank die je uiteindelijk niet bevalt, dan kun je een nieuwe kopen. Met een kind kun je niet even proefdraaien, die heb je voor het leven. Het draait niet alleen om jou, het kind moet bij het vervullen van je wens altijd vooropstaan." \| 149 family	0.910129	963
<urn:uuid:ffb2cc40-9ae3-4114-bcc4-47bce2494bd4>	Woensdag 21 november 2018 Vacature Doktersassistente Huisartsengroep Brielle Huisartsengroep Brielle is op zoek naar een gediplomeerde doktersassistente. Organisatie Huisartsengroep Brielle is gesitueerd in Medisch Centrum Brielle en bestaat uit 4 praktijken. Samen leveren wij aan circa 11.500 inwoners van Brielle eo. huisartsgeneeskundige zorg in de volle breedte. In onze werkwijze staat de patiënt centraal. Door onze groep wordt actief deelgenomen aan het opleiden van (huis)artsen en praktijkassistentes. Ook wordt meegewerkt aan wetenschappelijk onderzoek. Als initiatiefnemer van Medisch Centrum Brielle verleent de huisartsengroep zorg dicht bij huis, zo nodig in samenwerking met andere zorgverleners uit MCB, onder het motto 'Samen Beter'. In de huisartsengroep zijn 5 huisartsen, 2 vaste waarnemers, 5 AIOSsen, 14 assistentes, 4 praktijkondersteuners somatiek, 2 praktijkondersteuners GGZ en een secretaresse werkzaam. Functie De doktersassistente is ons eerste aanspreekpunt voor patiënten. Hij/zij maakt deel uit van een fijn dynamisch team, daarom willen wij ook graag een doktersassistent die zowel zelfstandig als in teamverband goed functioneert. Wij willen graag dat onze nieuwe collega een groot verantwoordelijkheidsgevoel heeft en dat hij/zij flexibel, enthousiast en stressbestendig is. Je werkzaamheden zullen bestaan uit: * Baliewerkzaamheden * Telefonische triage en afhandeling van vragen. * Een eigen spreekuur met oa: injecties, oren uitspuiten, ECG maken, en (24-uurs) bloeddrukmeting * Administratieve handelingen We vragen van je: * Kennis van de NHG-triagewijzer of bereidheid scholing daarin te volgen. * Een diploma doktersassistente niveau 4. * Goede beheersing van de Nederlandse taal en communicatieve vaardigheden. * Teamgeest én zelfstandigheid. Wij bieden je: * Werkzaamheden in een gezellig en deskundig team met open communicatie en korte lijnen * Een zelfstandige, verantwoordelijke en uitdagende functie * Salariëring conform de cao Huisartsenzorg Sollicitatieprocedure Je sollicitatiebrief en CV kun je richten aan Marion Hazejager: [email protected].	0.814699	429
<urn:uuid:e7a9941c-c36a-461f-876b-2cdedfc671df>	Geriaters: Dr. Annke Nelde Dr. Tuur Helsen Artsen: Dr. Katleen Van Emelen Dr. Katharina Lobisch Medewerkers: Lien Janssen; Verpleegkundige Annelies Vos; Ergotherapeute Contactgegevens Je kan ons contacteren via telefoon of e-mail. T: 9188 (Lien) 9191 (Annelies) E: [email protected] Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven Naamsestraat 105 3000 Leuven Deze publicatie is een uitgave van de dienst Geriatrie, in samenwerking met de dienst communicatie van het Regionaal ziekenhuis Heilig Hart Leuven. GERIATRISCH SUPPORT TEAM "GST" Datum van afwerking: november 2018 Alle rechten voorbehouden via Niets uit deze uitgave mag worden gekopieerd en/-of verspreid zonder schriftelijke toestemming van de eigenaar, aan te vragen [email protected] Wie zijn we? Waarvoor kun je bij ons terecht? Uit onderzoek blijkt dat 81% van alle 75plussers op een niet geriatrische dienst wordt opgenomen. Hierdoor komen veel zorgverleners in contact met een oudere zorgvrager. Het GST is een mobiel team binnen ons ziekenhuis met een specifieke geriatrische expertise. Als team komen wij langs bij hoogrisico-patiënten vanaf 75 jaar op nietgeriatrische diensten. Bij deze patiënten zullen wij een globaal assessment uitvoeren waarna multidisciplinaire adviezen geformuleerd worden. Deze adviezen kunnen nuttig zijn voor het verpleegkundige team, de behandelende arts alsook voor andere disciplines en de huisarts. Concreet geven wij onder andere advies bij: * Cognitieve problemen * Valpreventie – mobiliteit * Vrijheidbeperkende maatregelen * Decubituspreventie * Incontinentie * Hulpmiddelen * ADL * Wondzorg * Positionering * Mogelijke overname naar een geriatrische eenheid i.o.m. de geriater Takenpakket: Het takenpakket van het GST bestaat uit volgende componenten: * Aanvullende en uitgebreide evaluatie door ergotherapeut * Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij de hoog-risicopatiënten * Wekelijks overleg met de geriater (op donderdag) * Sensibilisering voor geriatrische zorgcultuur * Formuleren van adviezen en aanbevelingen voor behandelend team alsook huisarts * Voorzien van opleidingen * Implementatie van regionale en nationale richtlijnen Wij werken graag interdisciplinair en verwijzen door naar diëtist, logopedist, sociale dienst, kinesist, pastor, PST, interne liaison psychiatrie of psycholoog wanneer zinvol. Geriatrisch Risico Profiel Alle opgenomen 75-plussers worden gescreend op eventuele geriatrische zorgproblemen. Dit gebeurt via een Geriatrisch Risicoprofiel. Deze score berust op vijf criteria en geeft een aanduiding van de fragiliteit van de oudere patiënt. Bij een score vanaf 2/6 spreekt men over een positief geriatrisch risicoprofiel en kan de patiënt opgevolgd worden door het GST. \| \| Criteria \| \| \|---\|---\|---\| \| Is er een cognitieve stoornis 2 pt aanwezig? \| \| \| \| Is de patiënt alleenwonend 1 pt of is er geen hulp mogelijk van inwonende partner /familielid? \| \| \| \| Gaan de transfers moeizaam 1 pt of is de patiënt de voorbije 6 maanden gevallen? \| \| \| \| Is de patiënt gehospitali- 1 pt seerd geweest de voorbije 3 maanden? \| \| \| \| Gebruikt de patiënt 5 of 1 pt meer geneesmiddelen? \| \| \| \| \| Totaal \| /6 pt \| GST aanvraag Terug te vinden op Hartlink -> Programma's patiënten -> Aanvraag GST	0.984123	7,746
<urn:uuid:1e7a938d-7a09-4fd7-a074-3d5f8129b546>	TVT-O operatie voor vrouwen met stress-incontinentie Gynaecologie-verloskunde Patiënteninformatie 2 3 Inleiding Je wordt binnenkort opgenomen op de afdeling gynaecologie in verband met een ingreep die een " TVT-O " (Tension free Vaginal Tape-Obturatum) genoemd wordt. De opname van patiënten die deze ingreep ondergaan vindt plaats op onze dagbehandeling of op de verpleegafdeling. Met deze brochure willen wij je informeren over de TVT-O operatie. Je leest wat stress incontinentie is, wat de TVT-O gynaecologische operatie inhoudt en je krijgt informatie over de nazorg en leefregels na een TVT-O. Heb je na het lezen van deze brochure nog vragen ? Neem dan contact op met je gynaecoloog. Auteur: dr. Roland Van Dyck, diensthoofd gynaecologie-verloskunde 5 Inhoudstafel 1. Wat is stress incontinentie? ......................................................................... 7 1. Wat is stress incontinentie? Stressincontinentie is ongewenst urineverlies bij lichamelijke inspanning, zoals tillen, niezen, hoesten, lachen, sporten, springen of plotselinge bewegingen. Het urineverlies treedt op als de druktoename in de buik niet kan worden opgevangen door het afsluitmechanisme van de blaas. Je verliest dan plotseling urine zonder dat je aandrang voelt. 2. Wat is de TVT-O operatie ? Bij deze operatie brengt de gynaecoloog via de vagina een bandje (tape) onder de plasbuis aan. Dit bandje ondersteunt als een soort hangmatje de urinebuis bij hoesten of bij inspanning. Hierdoor wordt urineverlies tegengegaan. De uiteinden van het ingebrachte bandje worden via bestaande openingen in het bekken (Obturatum) naar de liezen geleid en komen daar naar buiten (in je linker en rechter liesstreek). De arts maakt hiervoor twee kleine sneetjes in de linker en rechter lies. De gynaecoloog trekt het bandje zo stevig aan, als waarschijnlijk nodig is. Het bandje zelf wordt niet vastgemaakt. Door het omliggende weefsel verschuift het niet. Hiermee raakt het bandje binnen enige tijd vergroeid. De operatie duurt 15-20 minuten. In vergelijking met andere operaties is deze operatie weinig belastend. 3. De verdoving De operatie kan plaats vinden onder algemene narcose of met een ruggenprik. Als je volledige narcose krijgt is het niet nodig na de operatie een blaaskatheter achter te laten. Als je een ruggenprik krijgt wordt na de operatie een blaaskatheter ingebracht. Die wordt weer verwijderd als je het gevoel in de benen terug hebt. 4. De dag van de operatie De dag van de operatie kom je nuchter naar het ziekenhuis. De avond voor de operatie mag je vanaf 24:00 niks meer eten. Je krijgt een opnamegesprek met de verpleegkundige. Meld je eerst aan bij het onthaal (gebouw O). Er zal o.m. gevraagd worden of je allergisch bent voor jodium en/of antibiotica (zo ja welke). Je krijgt operatiekleding aan en vervolgens brengen we je in bed naar de wachtruimte voor de operatie. 5. Kort na de operatie Na de operatie ga je naar de uitslaapkamer op de dagbehandeling. Je hebt een infuus voor het toedienen van vocht en eventueel iets tegen de pijn of misselijkheid. Als je je goed voelt wordt het infuus verwijderd. Na de operatie mag je eten waar je zin in hebt. Denk er wel aan dat je mogelijk wat misselijk kan zijn door de narcose. Indien je een ruggenprik hebt gehad, dan heb je een katheter (slangetje) in de blaas. Deze wordt verwijderd als je weer gevoel in de benen krijgt. Je krijgt paracetamol tegen de pijn. Je mag maximaal zes tabletten van 500 mg per dag innemen. De eerste dagen na de operatie kan je wat bloederige afscheiding hebben uit de operatiewond in de vagina. 6. Na de operatie: residu meten Na het aanleggen van het bandje is het soms moeilijk om de blaas goed leeg te plassen. Het is daarom belangrijk dat je voor het plassen voldoende tijd neemt. Om na te gaan of de blaas goed leeg is na het plassen meet de verpleegkundige de eventueel achtergebleven urine (het residu). Bij een residu van meer dan 150 milliliter heb je een verhoogde kans op een blaasontsteking. De hoeveelheid residu bepaalt de volgende stap: * Als je binnen vijf uur na de operatie hebt geplast en het residu minder dan 150 milliliter bedraagt, is aangetoond dat je de blaas goed leeg kan plassen. Je mag dan naar huis. * Heb je na de operatie geplast, maar is het residu meer dan 150 milliliter? In dat geval nemen wij je op de afdeling gynaecologie op. Je krijgt in dat geval ook een blaaskatheter tot de volgende ochtend. Deze wordt de volgende ochtend verwijderd. We meten dan na het plassen opnieuw het residu. * Als het niet lukt om binnen vijf uur na de operatie zelf te plassen dan word je opgenomen op de afdeling gynaecologie en krijg je opnieuw een katheter (slangetje) in de blaas tot de volgende ochtend, dan moet je weer proberen om zelf te plassen. 7. Complicaties De kans op complicaties is klein. Mogelijke complicaties zijn: * dat je na de operatie een blaasontsteking krijgt. Je krijgt dan antibiotica. Het is belangrijk dat je de kuur afmaakt. * Er kan een kleine bloeduitstorting in de liezen ontstaan. Je ziet dan een rode bult van bloed onder de sneetjes. Vaak verdwijnt dit vanzelf. Als het bloed en wondvocht naar buiten zijn gekomen genezen de wondjes vanzelf. Je kan tot die tijd je kleding beschermen met een pleister of een gaas. * Tijdens de operatie kan je een bloeding krijgen in je vagina. Als dit gebeurt brengt de arts een tampon in. Je krijgt dan ook een blaaskatheter. * Zoals gezegd, is het mogelijk dat je de blaas na de operatie niet goed leeg plast. Als dit probleem blijft, dan leren wij je om de blaas zelf te legen met een katheter. Dit is maar zelden nodig. Eventueel kan het bandje van de TVT-O operatie losgemaakt worden. * Een zeldzame complicatie is een beschadiging van de blaas of urinebuis tijdens de operatie. De arts kan deze complicatie doorgaans direct herstellen. Patiënten waarbij dit gebeurt krijgen een blaaskatheter en moeten een paar dagen langer in het ziekenhuis blijven. Een beschadiging van de blaas of urinebuis geneest meestal na enige tijd goed. 8. Nazorg Als je na de operatie zelf goed kunt plassen mag je naar huis. Een arts komt voor je vertrek langs om te vertellen hoe de operatie is verlopen. Ook krijg je van ons een poli-afspraak mee voor controle. Wij adviseren om in de periode tussen de operatie en de poli-afspraak, bij klachten of onzekerheden, met ons contact op te nemen. Neem in ieder geval contact op bij: * aanhoudend of toenemend vaginaal bloedverlies (meer dan bij ontslag) * aanhoudende of toenemende pijn * temperatuursverhoging (hoger dan 38,5 C) * als het niet lukt om te plassen 9. Pijn Je kan nog pijnklachten hebben als je terug thuis bent. De hechtingen in de vagina en liezen kunnen een trekkend gevoel geven. Je mag maximaal zes tabletten van 500 mg paracetamol per dag innemen. 10. Bloedverlies Je kan een paar dagen bloedverlies of bloederige afscheiding hebben. Zolang je bloedverlies hebt adviseren wij je * geen tampons te gebruiken * geen bad te nemen * niet te zwemmen * geen gemeenschap te hebben 11. Seksualiteit Het advies is om vier weken geen geslachtgemeenschap te hebben, omdat je een wondje in de vagina hebt dat moet herstellen. 12. Activiteit na de ingreep Het belangrijkste is om goed te luisteren naar je eigen lichaam. Het wordt afgeraden om de eerste vier weken na de operatie zwaar te tillen, zoals boodschappen, kinderen etc. Lichte werkzaamheden zoals koken, en afwassen mag je direct weer gaan doen. Activiteiten zoals fietsen en autorijden, mag je hervatten na twee weken. Je voelt zelf het beste wat je wel en niet kunt. Sporten waarbij je veel moet springen op een harde onderlaag, of waar een verhoogde druk is in je onderbuik zoals fitness, worden de eerste vier weken afgeraden. 10 13. Plassen Het is belangrijk om goed te drinken zodat je regelmatig plast. De eerste weken treedt soms nog ongewild urineverlies op. Ook kan het zijn dat je tijdelijk meer aandrang voelt, of het gevoel 'tegen een weerstand in te plassen'. Dat gevoel verdwijnt meestal later vanzelf. Bij sommige vrouwen kan het na het plaatsen van de TVT-O moeilijk zijn om de blaas volledig te legen. Het is belangrijk dat je voldoende tijd neemt om de blaas goed leeg te plassen. Als dit niet lukt loop je, zoals al eerder gezegd, het risico een blaasontsteking te krijgen. 11	0.980195	139
<urn:uuid:29b67938-ca91-4c9b-99fa-0b41f3ad5fa1>	Het onderzoek richt zich voor een groot deel op die eerdergenoemde erfelijke aanleg. Hierbij wordt gekeken naar de resultaten van de totale groep patiënten met de ziekte van Parkinson. Het onderzoek wordt dus niet per individuele patiënt bekeken. Toch kan het zijn dat er tijdens het onderzoek bevindingen worden gedaan die belangrijk zijn voor u of uw familie. U moet daarom van tevoren duidelijk maken of u van dergelijke resultaten op de hoogte wilt worden gebracht. Contactgegevens Voor meer informatie over het wetenschappelijk onderzoek kan eventueel contact worden gezocht met Dr. B.P. van de Warrenburg, neuroloog, telefoonnummer 024 - 3668452 of via de email: [email protected]. Algemene achtergrond informatie over de ziekte van Parkinson kunt u vinden in de algemene folder 'De ziekte van Parkinson of atypisch parkinsonisme, wat is dat?' (deze informatiefolder is beschikbaar via het secretariaat van het ParC Dagcentrum). Voor overige informatie zie de website www.parkinson-vereniging.nl Colofon Uitgave Parkinson Centrum Nijmegen (ParC) / NIM Maatschappelijk Werk Redactie prof. dr. B.R. Bloem, mevr. M. van Sonsbeek, mevr. M. Schmidt Tekst dr. B. van de Warrenburg, neuroloog UMC St Radboud, Nijmegen Styling PuntKomma Nijmegen UMC St Radboud, eerste versie, eerste druk maart 2010 Copyright© ParC 2010 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van Parkinson Centrum Nijmegen (ParC). [email protected] Parkinson Centrum Nijmegen (ParC) UMC St Radboud, Neurologie (HP 913) Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen T: 024 - 366 84 52 (ParC Dagcentrum) % maandag, dinsdag en woensdag bereikbaar E: [email protected] Erfelijkheid bij de ziekte van Parkinson of atypisch parkinsonisme 1 Oorzaak Parkinson Het is nog steeds niet duidelijk wat de oorzaak van de ziekte van Parkinson is. Wetenschappers denken op dit moment dat het een samenspel is van bepaalde 'omgevingsfactoren' in combinatie met een erfelijke aanleg, maar dat is nog niet bewezen. Deze erfelijke aanleg is complex en is op dit moment nog niet te onderzoeken. kan alleen als beide ouders drager zijn van één foute kopie. Dit leidt de ouders zelf niet tot ziekte. De kans dat beide foute kopieën samenkomen in het nageslacht is 25%. Recessieve ziekten blijven meestal tot één generatie beperkt, omdat iemand met een recessieve ziekte weliswaar altijd een foute kopie aan de kinderen doorgeeft, maar het hebben van één foute kopie leidt niet tot ziekte. In zeldzame gevallen is de ziekte van Parkinson wel erfelijk, dat wil zeggen dat de ziekte in de familie voorkomt of wordt veroorzaakt door een aantoonbare fout in het erfelijke materiaal (het zogenaamde DNA). De schatting is dat dit bij minder dan 10% van de patiënten het geval is. Erfelijk materiaal is altijd in tweevoud aanwezig. Eén kopie krijgt men van de vader, de andere van de moeder. Bij de overerving van erfelijke ziekten wordt onderscheid gemaakt tussen dominante en recessieve overerving. Dominante overerving Voor een dominante ziekte is een fout in één kopie al genoeg om tot een ziekte te leiden. Daarbij is de kans dat dit wordt overgedragen aan kinderen steeds 50%, omdat ofwel de 'goede' ofwel de 'foute' kopie wordt doorgegeven. Een dominante ziekte komt daardoor vaak in meerdere generaties door. Recessieve overerving Bij een recessieve ziekte moet juist in beide kopieën een fout zitten. Dat Een erfelijke ziekte van Parkinson is wat betreft klachten en verschijnselen meestal niet te onderscheiden van de niet-erfelijke ziekte van Parkinson. Het enige verschil is dat de ziekte soms eerder begint bij de erfelijke ziekte van Parkinson. Het is voor de neuroloog dus moeilijk om te voorspellen sprake zou kunnen zijn van een erfelijke ziekte van Parkinson, vooral als de ziekte niet voorkomt bij andere familieleden. Erfelijkheidsonderzoek Sinds kort is DNA-onderzoek mogelijk naar enkele erfelijke vormen van de ziekte van Parkinson, zowel dominant als recessief. Maar de interpretatie van de uitslag is niet eenvoudig. Ook zijn nog lang niet alle erfelijke vormen bekend. Dus een normale DNA-uitslag sluit een erfelijke vorm beslist niet uit. Daarbij komt dat de behandeling van patiënten met een erfelijke ziekte van Parkinson hetzelfde is als bij de niet-erfelijke ziekte van Parkinson. Daarom wordt DNA-onderzoek bij de ziekte van Parkinson maar zelden verricht. Alleen wanneer de ziekte van Parkinson bij heel veel familieleden voorkomt of wanneer DNA-onderzoek de neuroloog zou kunnen helpen bij het stellen van de diagnose wordt het overwogen. Bij mensen zonder klachten, bijvoorbeeld een familielid van een patiënt met een erfelijke ziekte van Parkinson, wordt in principe nooit DNA-onderzoek gedaan. Antwoorden op enkele belangrijke vragen: * Is de ziekte van Parkinson erfelijk? Bij minder dan 10% van de patiënten wel, maar bij de meerderheid dus niet. * Is erfelijkheidsonderzoek bij de ziekte van Parkinson mogelijk? Onderzoek naar enkele erfelijke vormen is mogelijk, maar staat nog in de 'kinderschoenen' en wordt daarom zelden gedaan. * Wordt een erfelijke ziekte ook altijd doorgegeven? Nee, bij een zogenaamde dominante ziekte is die kans 50%. Bij een recessieve ziekte is de kans heel klein, hierbij wordt namelijk wel een gedeelte van de erfelijke aanleg maar niet de ziekte doorgegeven. Wetenschappelijk erfelijkheidsonderzoek op het ParC Dagcentrum Vanuit het Parkinson Centrum Nijmegen (ParC) vindt er veel wetenschappelijk onderzoek plaats naar erfelijke factoren bij de ziekte van Parkinson. Hiervoor werkt ParC samen met de afdeling Genetica van het VUMC in Amsterdam. U kunt gevraagd worden om hieraan mee te werken, wat in de praktijk betekent dat er twee buisjes bloed afgenomen worden. Dat mag alleen na uw schriftelijke toestemming.	0.982561	723
<urn:uuid:4c9753fa-0cb2-4b4a-b358-94e73d0cddaf>	Algemene Huisregels Praktijkhuis q Het Praktijkhuis is voor iedereen die psychisch niet goed in zijn of haar vel zit of worstelt met een verslaving Ook is iedereen welkom die iemand in zijn of haar omgeving heeft die worstelt met zichzelf of om een andere reden interesse heeft in psychische stoornissen en verslavingen. q In het Praktijkhuis is altijd een medewerker van Ixta Noa als achterwacht beschikbaar waarmee je desgewenst (telefonisch) kunt praten. q Laat iedereen die het Praktijkhuis bezoekt in zijn of haar waarde. Respecteer dat iemand andere ideeën en gevoelens heeft en andere keuzes maakt. q Alles wat in het Praktijkhuis besproken wordt, is vertrouwelijk en wordt dus niet met derden gedeeld. Je kunt wel met anderen praten over je bezoeken aan het Praktijkhuis, maar er worden geen namen genoemd van andere bezoekers en je deelt de inhoud van de gesprekken gevoerd in het Praktijkhuis niet. q Dagelijks wordt er geluncht van 12.30 tot 13:00uur of 13.30 uur. Iedereen die wil, kan hier aan deelnemen. Dit kan op de meeste locaties door middel van een inschrijflijst. q Wij willen er zorg voor dragen dat het Praktijkhuis er netjes uitziet. Dit geldt zowel voor de huiskamer, de overige kamers, de keuken als de toiletten. Wij vragen van onze bezoekers dat zij hier een steentje in bijdragen, zowel voor hun eigen rommel als eventueel gezamenlijke rommel. q De computers die in de woonkamer staan, zijn te gebruiken door bezoekers van het Praktijkhuis. q In het Praktijkhuis wordt niet gerookt. q Het gebruik van, of het handelen in, alcohol en/of drugs is te allen tijde verboden, zowel in de gebouwen als op het grondgebied van Ixta Noa. q Het is niet toegestaan onder invloed van middelen het Praktijkhuis te bezoeken. q De bezoekers zijn zelf verantwoordelijk voor hun bezittingen. Het Praktijkhuis kan niet aangesproken worden op verlies of diefstal van bezittingen van de bezoekers. q Huisdieren zijn in het Praktijkhuis niet toegestaan. Er zijn situaties denkbaar waarin, in overleg met directie, hierop een uitzondering gemaakt kan worden. q Eén keer per jaar zal er een evaluatie plaatsvinden van de activiteiten in het Praktijkhuis. Ook houden we een eindevaluatie zodra je stopt met deelname. We staan dan met name stil bij hoe onze bezoekers de diensten in het Praktijkhuis ervaren. Er is dan ook ruimte om je eigen wensen met betrekking tot het Praktijkhuis kenbaar te maken. Wanneer je tussentijds suggesties of opmerkingen hebt, ben je natuurlijk altijd vrij om deze aan te geven. N.B. De medewerkers van het Praktijkhuis zijn niet verantwoordelijk voor jouw (lichamelijke) gezondheid. Deze verantwoordelijkheid ligt bij jezelf en/of bij jouw huisarts.	0.811821	766
<urn:uuid:30ea9cd0-8871-4125-bf06-2899eb9b2353>	Chauffeurs gezocht voor 'Maatje Mobiel' Leersum en Amerongen 06 2205 9392 Voor wie We vervoeren mensen die naar een arts, ziekenhuis of andere hulpverlener moeten. Zij kunnen een beroep doen op de vrijwilligers van Maatje Mobiel. Hoe werkt het Mensen bellen minimaal twee werkdagen tevoren tussen 10 en 17 uur Maatje Mobiel: 06-22059392 en vertellen wanneer en naar welke bestemming vervoer nodig is. De contactpersoon zoekt een 'Maatje Mobiel'. De chauffeur maakt met de klant een afspraak over de ophaaltijd en is bij de klant op het afgesproken tijdstip. Hij/zij wacht tijdens de behandeling, of komt op een ander moment terug om hem/haar weer naar huis te brengen. Kosten en aansprakelijkheid Binnen het dorp kost het vervoer € 5,00. Daarbuiten betaalt de klant € 2,50 starttarief plus € 0,30 per kilometer voor de gereden kilometers vanaf het adres van de chauffeur via het adres van de klant naar de bestemming en terug. Indien de chauffeur langer dan 1 uur moet wachten, komt er €2,50 per uur bij. Parkeergeld is voor rekening klant. Na afloop betaalt klant contant aan de chauffeur. De chauffeur rijdt in de eigen auto en heeft naast de gebruikelijke verzekeringen een inzittendenverzekering. De klant zelf heeft een persoonlijke WA-verzekering. De chauffeur draagt € 1,50 per rit af voor algemene kosten. NB: Maatje Mobiel kan geen vervoer bieden aan rolstoel-gebonden inwoners.	0.779213	1,682
<urn:uuid:ff874817-abec-464f-88c5-39b13881e2e3>	Ben je ondernemend en doe je je werk met passie? Heb je voor je cliënten en zin om te zorgen voor mogelijkheden? DAN ZOEKT ROSENGAERDE JOU! Je kunt bij ons aan de slag als verzorgende of helpende en wensen zijn bespreekbaar. Kijk op www.rosengaerde.nl voor meer informatie. of op	0.938655	428
<urn:uuid:42606ec1-f243-4767-a6fc-d0c18955f0e7>	Dorpsservicecentrum Bernadettestraat 43 E. [email protected] Jaargang 6 nr. 7 – mei extra www.zorgomhetdorp.nl Van de voorzitter Ten tijde van 'corona' ontvangt u bij regelmaat een extra ZOD-Nieuwsflits. Zo proberen wij u op de hoogte te houden en tips te geven over wat er in Mariahout speelt. Het Buurthuis gaat voorlopig nog niet open voor activiteiten maar er mag wel, na reservering, vergaderd worden. Het bestuur zal, na digitaal teamoverleg in mei, hier in juni weer gebruik van gaan maken. Ondertussen hebben de bestuursleden niet stil gezeten evenals een aantal ZOD-werkgroepen. Zo is de etalage op het Oranjeplein weer ingericht met foto's van natuur met als thema 'water'. Tip: bezoek deze plekjes per fiets! De Mariahoutse werkgroep KVW moet helaas melden dat Kindervakantieweek 2020 niet door gaat. Dorpsondersteuner komt dinsdag 26 mei naar Mariahout Onze dorpsondersteuner Nathalie Ansems-Kortboyer [email protected] , tel. 06 48 53 28 93, fietst a.s. dinsdag rond door Mariahout en deelt huis-aan-huis flyers uit ter kennismaking met de nieuwe organisatie LEVLaarbeek waarbij zij aangesloten is per 1 mei. Zij doet dit samen met haar collega-dorpsondersteuners tussen 9.30 uur en 11.30 uur. Een mooi moment om weer in contact met haar/hen te kunnen komen. En … een gelegenheid om vragen te stellen over deze corana-tijd en andere zaken die u bezig houdt. Beweegtuin krijgt verharde ondergrond Op aanvraag van Laarbeek Sportief/Actief en Fysiotherapie Kemps&Maas, die op woensdagmiddag voor jong en oud de beweeglessen verzorgen, zal de ondergrond in de beweegtuin op het Oranjeplein verhard worden. Dit ter verhoging van de veiligheid bij slecht weer en … om de ingang rolstoel-, rollator- en kinderwagenvriendelijk te maken. Omdat de aanwezigheid van meer mensen op het Oranjeplein de levendigheid in het centrum zal verhogen is hier door de ondernemer Fysiotherapie Kemps&Maas, en met ondersteuning van de Oranjebar, subsidie aangevraagd bij Zorg om het Dorp en het Ondernemersfonds. Dankzij de inzet van deskundige professionals en een aantal vrijwilligers zal dit op korte termijn gerealiseerd kunnen worden. Er wordt nog gewacht op de stoeptegels die vrijkomen tijdens vernieuwing van het voetpad in de Bernadettestraat. De organisatie is in handen van Frans Daniels en Jan Egelmeers. Eenieder alvast bedankt voor de inzet. ZOD-werkgroepen Centrum, Bevrijding en Aantrekkelijk Mariahout Het bestuur van Zorg om het Dorp kreeg via haar werkgroepen de aanvraag binnen een grote vlag en wimpel voor het Oranjeplein aan te schaffen. Deze zou op bijzondere (koninklijke) feest- en herdenkingsdagen gehesen kunnen worden in de lichtmast bij de ingang van de poort OLTM en het Processiepark. Met hulp van de leefbaarheidsgelden is de vlag gekocht en is deze, op maandag 4 mei tijdens 'Dodenherdenking', voor het eerst in gebruik genomen. De vlag zal worden beheerd en worden gehesen en gestreken door de "Twee-en20'; ondernemer op het Oranjeplein. Op 5 mei wapperde de vlag in de wind bij het Bevrijdingsmonument op het Oranjeplein. Het Oranjecomité heeft op Bevrijdingsdag een bloemstukje gelegd bij dit monument. Tekst: monument: 'In vrijheid samen herdenken en in vrijheid mogen vieren'. Geniet van prachtige rododendrons in het Processiepark. Voor een moment van rust of een wandeling dicht bij huis. Van harte aanbevolen. Voor jonge gezinnen is natuurlijk spelen mogelijk. Ad(rie) Vogels was 12 jaar in 1944: 'Zondag 17 september (1944) ging ik met mijn speelkameraadje Pietje Broek in de namiddag het Broek in. We liepen door de weilanden om in de bosjes zilverpapiertjes te zoeken die de geallieerde vliegtuigen uitgeworpen hadden om de Duitse radar te misleiden'. En verder: 'Plotseling hoorden we een zwaar geronk in onze richting komen, vanuit de Broekdijk. Met donderend geweld kwam dwars door het hout en de velden een Duitse tank … . We verscholen ons in een sloot en achter het schaarhout. Toen het monster voorbij was zijn we zo vlug als we konden naar huis gerend. Aangekomen bij Piet van den Broek (de kolenboer op Ginderdoorseweg B 102) stond zowat de hele buurt op het dak van de kolenloodsen met een verrekijker richting Son te turen … Op de kolenloodsen gekomen zagen wij vliegtuigen naar beneden gaan en parachutisten springen'. 'Maandag 18 september, tegen het middaguur, sta ik aan de Ginderdoorseweg* tegen het huis van Driek van de Brand, samen met Heintje Brouwers. Uit de richting Mariahout komt een vreemd militair open autootje aanrijden; we zagen de eerste jeep! Naast de bestuurder zat een militair met een stengun in de aanslag. De bevrijder zwaait als hij langs rijdt'. *Note: De naam 'Ginderdoorseweg' is waarschijnlijk de oude benaming van het Ginderdoor tot aan De Roskam Volg de gemeente Laarbeek op de voet! Ook in het gemeentehuis en bij de gemeenteraad gaan de zaken door. Momenteel is dit vaak digitaal. Daarom wat tips en links om zaken op de voet te kunnen volgen. Volgende week vergaderen de 3 gemeentelijke commissies, met zaken die voor Mariahout van belang zijn. U kunt deze vergaderingen live volgen via www.gemeentelaarbeek.nl , scrol naar beneden en klik op de aankondiging 'Live Commissievergaderingen'. Alle vergaderingen beginnen om 19.30 uur. Op de agenda van al deze 3 commissies staan punten, die voor Mariahout interessant (kunnen) zijn c.q. de nodige informatie geven. -Dinsdag 26 mei vergadert de commissie Sociaal Domein. Daarin o.a.: presentatie van LEV-groep / gemeenschapshuizen en het voorstel om een krediet beschikbaar te stellen voor 2 kleedlokalen voor de voet- en korfbalclub Mariahout -Woensdag 27 mei vergadert de commissie Ruimtelijk Domein. Daarin o.a. informatie over het speelruimteplan, het voorkeursrecht voor gemeente voor aankoop gronden in buitengebied en het bomenvervangingsplan -Donderdag 28 mei vergadert de commissie Algemene zaken met o.a. informatie over de proeftuinaanvraag aardgasvrij voor kom Mariahout Alternatief inwonersbijeenkomst 'Bomenvervangingsplan' Vanuit Mariahout zijn een aantal personen, waaronder ook ZOD-bestuursleden, naar de informatieavond geweest over het vervangen van bomen in Laarbeek. Nu de visie hierover in concept is opgesteld kan er nog een laatste reactie gegeven worden door de inwoners en wel tot 25 mei, via [email protected]. Deze concept-visie wordt, door corona-omstandigheden, weergegeven in een presentatie via de website van de gemeente Laarbeek of rechtstreeks via https://www.youtube.com/watch?v=ksPAopvBD1A&feature=youtu.be Opvallende zaken bij de beleidskeuzes zijn: Gemeentebomen mogen ook in particuliere grond groeien want: Bomen houden zich niet aan grenzen, bomen hebben meer groeiruimte nodig dan alleen straatruimte, zonder tuinruimte moeten bomen sneller worden vervangen enz. (Advies ZOD: bekijk eerst de presentatie, voor een beter begrip). Vragen die u zich kunt stellen zijn: 1 Wat betekent dit voor de vochthuishouding en groei van beplanting in de particuliere tuin, de lichtinval in huis, de staat van de oprit door overmatig wortelgroei enz. 2 Als dit beleidspunt door de gemeenteraad wordt aangenomen heb ik dan nog de mogelijkheid om zaken bespreekbaar te maken na het ervaren van overlast? -Het is aan u om zelf te reageren op deze conceptvisie over het 'Bomenvervangingsplan'. Planning vervanging: Is het u ook opgevallen op het Oranjeplein? Foto links: een vreemde kledingcontainer vanuit Maastricht. Na een klacht van ZOD is deze weer afgevoerd. ZOD vraagt u gebruik te maken van de kledingcontainers van stg. Pandilla (bij de Wok) en stichting Leergeld bij de school. Foto rechts: de vertrouwde oranje pinautomaat is vervangen door de, niet specifiek bank-gebonden, geldautomaat. Geldmaat! Wordt gratis lid van Zorg om het Dorp in 2020 – www.zorgomhetdorp.nl .	0.763599	40,294
<urn:uuid:a4869b04-00d7-4a21-866c-ddb3b950a5bc>	Tarieventabel Jeugdhulp Tarieventabel Intensiteiten hulptraject \| (3) \| Ondersteuningsprofielen, zorgbehoefte \| A \| B \| C \| D \| E \| F \| G \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| 1 \| Behoefte aan het verbeteren van psychosociaal functioneren jeugdigen en verbeteren van gezinscommunicatie; \| 50H1A €600 \| 50H1B €1.128 \| Deze intensiteiten zijn n.v.t. \| \| \| \| \| \| 2 \| Behoefte aan het vergroten van specifieke opvoedingsvaardigheden ouders plus hulp vanwege kind eigen problematiek; \| 50H2A €1.128 \| 50H2B €2.244 \| \| \| \| \| \| \| 3 \| Behoefte aan het vergroten van specifieke opvoedingsvaardigheden van ouders met een beperking; \| 50H3A €600 \| 50H3B €1.128 \| \| \| \| \| \| \| 4 \| Behoefte aan het vergroten van specifieke opvoedingsvaardigheden voor ouders met eigen problematiek plus hulp voor de jeugdige(n) bij zijn/haar ontwikkeling; \| 50D4A €1.128 50H4A \| 50D4B €2.244 50H4B \| 50D4C €3.888 50H4C \| 50D4D €6.732 50H4D \| 50D4E €10.608 50H4E \| 50D4F €16.308 50H4F \| 50D4G €22.968 50H4G \| \| 5 \| Behoefte aan verminderen problematiek en verbeteren van functioneren jeugdige(n); hulp en behandeling voor jeugdige; \| 50D5A €1.128 50H5A \| 50D5B €2.244 50H5B \| 50D5C €3.888 50H5C \| 50D5D €6.732 50H4D \| 50D5E €10.608 50H5E \| 50D5F 16.308 50H5F \| N.v.t. \| 1 \| (3) \| Ondersteuningsprofielen, zorgbehoefte \| A \| \| \| \| \| F \| \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| 6 \| Behoefte aan leren van vaardigheden en verbeteren functioneren voor jeugdige(n), rekening houdend met verminderen van eigen problematiek ouders en waarborgen veiligheid jeugdigen; \| 50D6A \| 50D6B \| 50D6C \| 50D6D \| 50D6E \| 50D6F €16.308 50H6F \| 50D6G €22.968 50H6G \| \| \| \| €1.128 \| €2.244 \| €3.888 \| €6.732 \| €10.608 \| \| \| \| \| \| 50H6A \| 50H6B \| 50H6C \| 50H6D \| 50H6E \| \| \| \| 7 \| Behoefte aan begeleiding en behandeling in samenhang met een beperking; \| 50D7A \| 50D7B \| 50D7C \| 50D7D \| 50D7E \| 50D7F €16.308 50H7F \| \| \| \| \| €1.128 \| €2.244 \| €3.888 \| €6.732 \| €10.608 \| \| \| \| \| \| 50H7A \| 50H7B \| 50H7C \| 50H7D \| 50H7E \| \| \| \| 8 \| Behoefte aan begeleiding en behandeling in samenhang met een beperking en gedragsproblematiek; \| 50D8A \| 50D8B \| 50D8C \| 50D8D \| 50D8E \| 50D8F €16.308 50H8F \| \| \| \| \| €1.128 \| €2.244 \| €3.888 \| €6.732 \| €10.608 \| \| \| \| \| \| 50H8A \| 50H8 \| 50H8C \| 50H8D \| 50H8E \| \| \| \| 9 \| Behoefte aan begeleiding en behandeling vanwege een lichamelijke beperking; \| 50D9A \| 50D9B \| 50D9C \| 50D9D \| 50D9E \| 50D9F €16.308 50H9F \| \| \| \| \| €1.128 \| €2.244 \| €3.888 \| €6.732 \| €10.608 \| \| \| \| \| \| 50H9A \| 50H9B \| 50H9C \| 50H9D \| 50H9E \| \| \| \| 10 \| Behoefte aan het oplossen van complexe problematiek bij een 0- 6-jarige binnen het gezin. \| 50D0A \| 50D0B \| 50D0C \| 50D0D \| 50D0E \| 50D0F €16.308 50H0F \| \| \| \| \| €1.128 \| €2.244 \| €3.888 \| €6.732 \| €10.608 \| \| \| \| \| \| 50H0A \| 50H0B \| 50H0C \| 50H0D \| 50H0E \| \| \| Extra componenten Intensiteiten \| \| \| \| \| \| \| Laag \| \| \| \| \| Middel \| \| \| \| Hoog \| \|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\|---\| \| \| Verblijfscomponent \| \| \| \| \| \| € 144,00 \| \| \| \| \| € 179,00 \| \| \| € 210,00 \| \| ThuisPLUS-Jeugd component \| \| \| \| \| \| € 128,00 \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Medicatiecontrole \| \| \| \| \| \| € 92,00 \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| Vervoerscomponent \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| <5 km \| \| 5–10 km \| \| \| 10-20 km \| \| 20-30 km \| \| \| \| 30-50 Km \| >50 km \| \| Groepsvervoer \| \| € 12,27 \| \| € 17,34 \| \| \| € 27,47 \| \| € 47,21 \| \| \| \| € 67,75 \| \| \|	0.840642	500
<urn:uuid:6d8fad75-a6c1-42e5-b845-73a95fc40e5d>	\| Healthypharm B.V., Etten-Leur, The Netherlands \| \| Marketing Authorisation Application File Verkorte Procedure \| \|---\|---\|---\| \| Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg, tabletten Paracetamol HTP 500 mg, tabletten \| RVG 20649=53054 RVG 20652=53055 \| \| \| 100/500 mg paracetamol \| \| \| PATIËNTENBIJSLUITER Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg, tabletten Paracetamol HTP 500 mg, tabletten Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel is verkrijgbaar zonder doktersvoorschrift (recept), voor de behandeling van een milde aandoening waarbij advies van een arts niet noodzakelijk is. Toch blijft het belangrijk om (Kinder)paracetamol HTP zorgvuldig te gebruiken om een goed resultaat te bereiken. - Vraag uw apotheker om meer informatie of advies indien nodig. - Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om deze nogmaals door te lezen. - Raadpleeg een arts indien de verschijnselen verergeren of binnen 14 dagen niet verbeteren. Inhoud van deze bijsluiter: 1. Wat is (Kinder)paracetamol HTP en waarvoor wordt het gebruikt? 2. Wat u moet weten voordat u (Kinder)paracetamol HTP inneemt 3. Hoe wordt (Kinder)paracetamol HTP ingenomen? 4. Mogelijke bijwerkingen 5. Hoe bewaart u (Kinder)paracetamol HTP? Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg, tabletten Paracetamol HTP 500 mg, tabletten Het werkzame bestanddeel van het geneesmiddel is paracetamol; één tablet bevat respectievelijk 100 en 500 mg paracetamol. De andere bestanddelen (de hulpstoffen) van Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg zijn: microkristallijne cellulose (E460), polyvidon K90 (E1201), natriumcarboxymethylzetmeel, natriumcyclamaat (E952), sinaasappelaroma, zonnegeel (E110), glycerolpalmitostearaat en aardappelzetmeel. De andere bestanddelen (de hulpstoffen) van Paracetamol HTP 500 mg zijn: microkristallijne cellulose (E460), polyvidon K90 (E1201), natriumcarboxymethylzetmeel en magnesiumstearaat (E470B). Registratiehouder: Healthypharm B.V., Nieuwe Donk 3, 4879 AC Etten-Leur, Nederland. Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg is in het register ingeschreven onder RVG 20649=53054. Paracetamol HTP 500 mg is in het register ingeschreven onder RVG 20652=53055. Disk: NB8149 Rev.: \| Healthypharm B.V., Etten-Leur, The Netherlands \| \| \| \|---\|---\|---\| \| Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg, tabletten Paracetamol HTP 500 mg, tabletten \| \| RVG 20649=53054 RVG 20652=53055 \| \| 100/500 mg paracetamol \| \| \| \| \| 2 Proposal for packaging, labelling & package leaflet \| \| 1. Wat is (Kinder)paracetamol HTP en waarvoor wordt het gebruikt? Farmaceutische vorm en inhoud (Kinder)paracetamol HTP is een geneesmiddel in de vorm van tabletten. Iedere flacon (Kinder)paracetamol HTP bevat 30, 50, 100, 200, 250, 500, 1000 of 5000 tabletten en iedere doordrukstrip verpakking bevat meervouden van 10 of 12 tabletten. Niet alle verpakkingsgroottes hoeven op de markt te worden gebracht. Geneesmiddelengroep (Kinder)paracetamol HTP behoort tot de groep van geneesmiddelen met een pijnstillende en koortsverlagende werking. Toepassing van het geneesmiddel (Kinder)paracetamol HTP wordt gebruikt bij koorts en pijn bij griep en verkoudheid, koorts en pijn na vaccinatie, hoofdpijn, kiespijn, zenuwpijn, spit, spierpijn en menstruatiepijn. Indien de klachten langer dan 14 dagen aanhouden dient u alsnog een arts te raadplegen. Vertel hem ook welke zelfzorggeneesmiddelen u gebruikt heeft en hoe lang. 2. Wat u moet weten voordat u (Kinder)paracetamol HTP inneemt Gebruik (Kinder)paracetamol HTP niet: Als u overgevoelig bent voor paracetamol of voor overige bestanddelen van het preparaat. Wees extra voorzichtig met (Kinder)paracetamol HTP: - Langdurig of veelvuldig gebruik wordt ontraden. - Als u in 1 keer enkele malen de maximale dagdosis (3 gram) inneemt. Dit kan de lever zeer ernstig beschadigen; bewusteloosheid treedt daarbij niet op. De beschadiging van de lever is echter onomkeerbaar. Er dient onmiddellijk medische hulp te worden ingeroepen. - Als u een stoornis in de lever- en nierwerking heeft. Raadpleeg uw arts indien één van de bovenstaande waarschuwingen voor u van toepassing is, of dat in het verleden is geweest. Gebruik van (Kinder)paracetamol HTP in combinatie met voedsel en drank Voorzichtigheid is geboden bij chronisch gebruik van grote hoeveelheden alcohol, de dagdosering dient dan de 2 gram niet te overschrijden. Zwangerschap Over het gebruik van paracetamol in de zwangerschap bij de mens bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Bij zwangerschap uitsluitend gebruiken op advies van de arts. Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel gebruikt. Borstvoeding Paracetamol wordt uitgescheiden met de moedermelk, maar bij gebruikelijke doses is tot nu toe geen schadelijke invloed op het kind gevonden. Gedurende de periode van borstvoeding uitsluitend gebruiken op advies van de arts. Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel gebruikt. Healthypharm B.V., Etten-Leur, The Netherlands Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg, tabletten Paracetamol HTP 500 mg, tabletten RVG 20649=53054 RVG 20652=53055 100/500 mg paracetamol 2 Proposal for packaging, labelling & package leaflet Marketing Authorisation Application File Verkorte Procedure page 3 Rijvaardigheid en het gebruik van machines Paracetamol heeft, voor zover bekend, geen invloed op de rijvaardigheid of de bekwaamheid om machines te gebruiken. Gebruik van (Kinder)paracetamol HTP in combinatie met andere geneesmiddelen Let op: de volgende opmerkingen kunnen ook van toepassing zijn op het gebruik van geneesmiddelen enige tijd geleden of in de nabije toekomst. Paracetamol kan de uitscheiding van chlooramfenicol (geneesmiddel bij oppervlakkige ooginfecties) uit het lichaam doen afnemen. Bij gelijktijdig langdurig gebruik van paracetamol en zidovudine (geneesmiddel tegen HIV-infecties) neemt de kans op een tekort aan witte bloedlichaampjes toe. Bij chronisch alcoholmisbruik en gebruik van stoffen die de leverwerking beïnvloeden, zoals barbituraten (geneesmiddel bij epilepsie), kan een overdosering met paracetamol ernstiger verlopen door verhoogde en versnelde vorming van giftige stofwisselingsproducten. Informeer uw arts of apotheker wanneer u andere geneesmiddelen gebruikt of kort geleden heeft gebruikt. Dit geldt ook voor geneesmiddelen die u zonder recept kunt verkrijgen. 3. Hoe wordt (Kinder)paracetamol HTP ingenomen? Dosering Volwassenen: 1-2 tabletten van 500 mg per keer, maximaal 6 tabletten van 500 mg per dag Kinderen: ``` 3 maanden - 1 jaar: ½ tablet van 100 mg per keer, maximaal 4-6 keer per dag 1 - 2 jaar: 1-1½ tablet van 100 mg per keer, maximaal 4-5 keer per dag 2 - 4 jaar: 1-2 tabletten van 100 mg per keer, maximaal 4-5 keer per dag 4 - 6 jaar: ½ tablet van 500 mg per keer, maximaal 3-4 keer per dag 6 - 9 jaar: ½ tablet van 500 mg per keer, maximaal 4-6 keer per dag 9 -12 jaar: 1 tablet van 500 mg per keer, maximaal 3-4 keer per dag 12-15 jaar: 1 tablet van 500 mg per keer, maximaal 4-6 keer per dag ``` Belangrijk: de maximale toedieningsfrequentie (dit is het maximaal aantal keren per dag dat een dosis mag worden ingenomen) varieert bij kinderen tussen de verschillende leeftijdsgroepen. Let er goed op dat u uw kind een dosis met de juiste frequentie geeft. Het toedieningsinterval moet minstens 4 uur bedragen. De lagere toedieningsfrequentie is bedoeld voor kinderen in de ondergrens van de desbetreffende leeftijdscategorie. Afhankelijk van het weer opkomen van de symptomen (koorts en pijn) is herhaalde toediening toegestaan. Bij kinderen tot 4 jaar wordt toediening gedurende meer dan 2 dagen ontraden, tenzij uw arts anders voorschrijft. Toediening De tabletten met een ruime hoeveelheid water innemen. In geval u bemerkt dat (Kinder)paracetamol HTP te sterk of juist te weinig werkt, raadpleeg dan uw arts of apotheker. Healthypharm B.V., Etten-Leur, The Netherlands Marketing Authorisation Application File Verkorte Procedure Kinderparacetamol HTP met vruchtensmaak 100 mg, tabletten Paracetamol HTP 500 mg, tabletten RVG 20649=53054 RVG 20652=53055 100/500 mg paracetamol 2 Proposal for packaging, labelling & package leaflet page 4 Wat u moet doen wanneer u te veel (Kinder)paracetamol HTP heeft ingenomen: Verschijnselen De eerste verschijnselen die worden waargenomen als gevolg van een overdosering met paracetamol zijn een gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken. Kenmerkend is dat in tegenstelling tot overdosering bij vele andere geneesmiddelen de patiënt het bewustzijn niet verliest. Uiteindelijk leidt overdosering tot onomkeerbare leverbeschadiging. Zeer hoge doseringen kunnen dan ook levensbedreigend zijn. Behandeling De belangrijkste punten in de behandeling van overdosering zijn: maagspoelen, het toedienen van actieve kool en een laxeermiddel (bij voorkeur natriumsulfaat). Indien u een overdosering vermoedt of bemerkt, dient u onmiddellijk een arts te waarschuwen. Laat hem de verpakking of de patiëntenbijsluiter zien. Hij kan u dan verder op de juiste manier behandelen. Wanneer u te veel van (Kinder)paracetamol HTP heeft gebruikt of ingenomen, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts of apotheker. 4. Mogelijke bijwerkingen Zoals alle geneesmiddelen kan (Kinder)paracetamol HTP bijwerkingen veroorzaken. In de gebruikelijke doseringen veroorzaakt paracetamol weinig bijwerkingen. Overgevoeligheidsreacties, voornamelijk huiduitslag, netelroos en koorts zijn echter gemeld. Zelden zijn ook waargenomen een zeer ernstige bloedafwijking (tekort aan witte bloedlichaampjes) gepaard gaande met plotselinge hoge koorts, heftige keelpijn en zweertjes in de mond (agranulocytose) na langdurig gebruik, bloedafwijking (tekort aan bloedplaatjes) gepaard gaande met bloeduitstortingen, blauwe plekken en bloedingsneiging (trombocytopenische purpura) en bloedarmoede als gevolg van te grote afbraak van het bloed (hemolytische anemie). Enkele gevallen van een ontsteking van de nieren gepaard gaande met bloed in de urine, koorts en pijn in de flanken (interstitiële nefritis) en afsterving van een deel van het nierweefsel (tubulaire necrose) zijn beschreven na langdurig gebruik van hoge doseringen paracetamol. Hoeveelheden van 6 gram paracetamol kunnen reeds beschadigingen van de lever geven, grotere hoeveelheden veroorzaken een onomkeerbare afsterving van leverweefsel (irreversibele levernecrose). Leverbeschadiging na langdurig gebruik van 3-4 gram paracetamol per dag is gemeld. In geval er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld of die u als ernstig ervaart, informeer dan uw arts of apotheker. 5. Hoe bewaart u (Kinder)paracetamol HTP? Niet bewaren boven 25°C. Bewaren in de originele verpakking ter bescherming van licht. Bewaar (Kinder)paracetamol HTP altijd buiten bereik en zicht van kinderen. Uiterste gebruiksdatum De uiterste gebruiksdatum staat op de verpakking vermeld achter "Niet te gebruiken na". Algemene wenken Het is raadzaam uw arts of apotheker te melden dat u dit geneesmiddel gebruikt. Indien de klachten binnen 14 dagen na het begin van het gebruik van dit geneesmiddel niet verdwijnen moet u alsnog een huisarts raadplegen. Hij kan u verder adviseren omtrent de behandeling van uw aandoening. Deze bijsluiter is voor het laatst herzien/goedgekeurd in juni 2013.	0.959594	118
<urn:uuid:f15fe1a4-00c0-423f-a71d-7e1ac29fe826>	Kennisbank richtlijnontwikkeling Ondersteunende materialen bij het ontwikkelen van richtlijnen Tool Richtlijnen en shared decision making in de praktijk Inhoud 1. Inleiding • 3. Onderdelen tool • 2. Doel van deze tool • 3.1. Factoren ter overweging ◦ 3.3. Platform Shared Decision Making ◦ 3.2. Strategieën voor SDM in de praktijk ◦ 4. Literatuur • 1. Inleiding Patiënten worden door hun ziekte geconfronteerd met nieuwe situaties waarin belangrijke beslissingen genomen dienen te worden over preventie, diagnostiek, behandeling en/of nazorg. Steeds vaker worden patiënten en hun familie in de gelegenheid gesteld om te participeren in dit besluitvormingsproces. Daarbij kan er sprake zijn van situaties waarin niet één keuze de beste is, maar verschillende opties voor zorgverlening mogelijk zijn, die wat betreft bijwerkingen, effectiviteit of gevolgen voor de patiënt gelijkwaardig zijn. Ook kunnen de uitkomsten van de diverse opties verschillend worden gewaardeerd [1]. Bij dergelijke beslissingen dient de voorkeur van de patiënt voor wel of niet behandelen of voor een bepaald type behandeling meegewogen te worden. Deze beslissingen worden voorkeurgevoelige (preferentiesensitieve) beslissingen genoemd. Voorkeurgevoelige beslissingen komen vooral voor in conditionele aanbevelingen (weak versus strong recommendations volgens het GRADE systeem). Bij conditionele aanbevelingen kan de dialoog met de patiënt in de spreekkamer extra urgent zijn vanwege: gebrek aan evidence; • aanwezigheid van evidence dat voorkeuren van patiënten nogal kunnen afwijken van voorkeuren van de zorgverlener (bijvoorbeeld ten aanzien van de bijwerkingen van een behandeling die voor de een wel, maar voor de ander niet opwegen tegen de gunstige effecten van een behandeling); • beschikbaarheid van meer dan één valide behandeloptie (equipoise, dilemma); • In dergelijke situaties is een gezamenlijk besluitvormingsproces (shared decision making; SDM) tussen zorgverleners en patiënten extra op zijn plaats.[1-4] Goed informeren van patiënten over de verschillende opties en hen betrekken bij de besluitvorming leidt tot hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg.[1;5-11] Zorgverleners die niet expliciet vragen naar de voorkeuren van de patiënt schatten deze voorkeuren vaak niet goed in.[11] Keuzehulpen of 'decision aids' kunnen een instrument zijn om het proces van gezamenlijk beslissen te faciliteren. Gezamenlijke besluitvorming met keuzehulpen als ondersteunend instrument, heeft de potentie om de verschillende perspectieven van patiënt en zorgverlener bij elkaar te brengen. Enerzijds moet optimaal aangesloten worden bij de wensen van de patiënt en anderzijds moet er inbedding zijn in het handelen van zorgverleners en aansluiting bij de normen/richtlijnen die zij hanteren. Het actief werken aan gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt vergt van veel zorgverleners een verandering van attitude en werkwijze. Om dit te bereiken moet aan dit thema meer bekendheid worden gegeven. Dit is mogelijk door het een plek te geven in het onderwijs aan zorgverleners, maar zeker ook in de professionele standaarden en richtlijnen. Daarnaast kunnen hierbij ook links naar relevante informatie en keuzehulpen vanuit websites van wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen behulpzaam zijn. Gezamenlijke besluitvorming en het maken van gemotiveerde keuzes zal naar waarschijnlijkheid toenemen wanneer tijdens het gehele richtlijnproces, reeds te beginnen na vaststelling van de uitgangsvragen, wordt stilgestaan bij de relevantie van keuzehulpen. Wanneer bij het vaststellen van de uitgangsvragen bijvoorbeeld blijkt dat de voorkeuren van patiënten niet overeenkomen met die van zorgverleners is dit een signaal dat er aanbevelingen geformuleerd zullen worden waarbij keuzehulpen ondersteuning bieden bij de gezamenlijke besluitvorming. Daarnaast zal het toepassen van gezamenlijke besluitvorming toenemen wanneer patiëntenverenigingen niet alleen bij de ontwikkeling van de richtlijn maar ook bij de ontwikkeling van de keuzehulpen worden betrokken en (gedeeld) eigenaar hiervan worden. Tenslotte zal ook simultane implementatie van de richtlijn met de bijbehorende keuzehulpen gezamenlijke besluitvorming bevorderen. 2. Doel van deze tool De tool beoogt de gezamenlijke besluitvorming tussen zorgverlener en patiënt te bevorderen bij het toepassen van voorkeursgevoelige richtlijnaanbevelingen in de praktijk. De hiervoor aanbevolen methodieken en strategieën zijn niet evidence-based, maar tot stand gekomen door middel van exploratief kwalitatief onderzoek en expertopinie. De verzamelde ideeën beogen bij te dragen aan: een actievere participatie van zorgvragers in de besluitvorming over diagnostiek en behandeling; • het verlagen van beslissingsonzekerheid en dilemma's; • het bevorderen van de regie door de cliënt (zelfmanagement) in het leven met een aandoening; • het verminderen van uitstel van beslissingen en • het verhogen van de tevredenheid van zorgvragers en van zorgverleners met de besluitvorming. • 3. Inhoud van de tool In het algemeen is het aan te bevelen om één persoon in de richtlijnwerkgroep aan te wijzen die gedurende de ontwikkeling van de richtlijn SDM in de gaten houdt met behulp van deze tool. Dit zou bij voorkeur een patiënt moeten zijn. De voorzitter van de werkgroep moet de tool kennen en draagvlak voor deze exercitie creëren bij de andere werkgroepleden. De tool wordt ondersteund door casuïstiek uit de praktijk en bestaat uit drie onderdelen: 3.1. Factoren ter overweging In principe kunnen alle processen in de zorg gevoelig zijn voor persoonlijke voorkeuren, maar of dat het geval is en de mate waarin dat het geval is zal voor elk individu verschillen. Gezamenlijke besluitvorming zou dus idealiter altijd moeten worden overwogen, maar de urgentie voor gezamenlijke besluitvorming kan verschillen per situatie en per richtlijnaanbeveling. Er is een continuüm tussen de niet-voorkeurgevoelige situatie en de volledig voorkeurgevoelige situatie. Of een situatie een voorkeursgevoelige situatie is kan afhangen van een aantal factoren dat de voorkeurgevoeligheid van een situatie groter of kleiner kan maken. Hieronder staat een aantal overwegingen dat de richtlijnwerkgroep kan ondersteunen bij het kiezen van aanbevelingen in de richtlijn waarbij de toepassing van gezamenlijke besluitvorming het meest urgent is.Onderstaande opsomming van deze factoren is niet uitputtend en bovendien is de richting niet altijd eenduidig. 0% voorkeurgevoelige situatie 100% voorkeurgevoelige situatie Factoren ter overweging De mate waarin sprake is van urgentie van medisch handelen in de tijd, de acute, spoedeisende zorg versus de zorg voor chronische aandoeningen (hoe urgenter de behandeling, hoe minder voorkeursgevoelig de aanbeveling). • Het verschil tussen wat zorgverleners denken dat de beste optie is voor de patiënt en wat goed geïnformeerde patiënten zelf zouden kiezen (hoe groter dit verschil, des te meer voorkeursgevoelig de aanbeveling is). • De mate waarin sprake is van verschillende, min of meer gelijkwaardige, opties voor medisch handelen (preventie, diagnostiek, behandeling, revalidatie, en nazorg) (hoe gelijkwaardiger de opties, hoe meer voorkeursgevoelig de aanbeveling is). • De generaliseerbaarheid van de evidence die aan de aanbeveling ten grondslag ligt (hoe minder generaliseerbaar de evidence, hoe meer voorkeursgevoelig de aanbeveling is). • De mate waarin voor patiënten belangrijke uitkomstmaten aan de orde zijn (zoals morbiditeit, kwaliteit van leven, participatie) en waar verschil in waardering een rol kan spelen (hoe groter het mogelijke verschil in waardering van uitkomsten van zorg, des te meer voorkeursgevoelig een aanbeveling is). • De mate waarin bijwerkingen die inbreuk maken op de kwaliteit van leven aan de orde zijn (hoe groter de bijwerkingen, des te meer voorkeursgevoelig een aanbeveling is). • De mate waarin diversiteitsissues aan de orde zijn. Zie ook Tool Opstellen van populatiespecifieke aanbevelingen en Tool Aandacht voor sekseverschillen in richtlijnontwikkeling. • 3.2. Strategieën voor SDM in de praktijk Hieronder volgt een handleiding 'strategieën in richtlijnontwikkeling die de interactie en dialoog over de voorkeuren van individuele patiënten bij het toepassen van de richtlijn faciliteren'. Hoe faciliteer ik als richtlijnmaker dat in de praktijk de richtlijnaanbeveling wordt vertaald naar een individueel en passend plan op maat voor elk individu? Hoe stimuleer je in de richtlijn een effectieve interactie en dialoog in de spreekkamer? Hiervoor is een aantal generieke ondersteunende materialen voor patiënten voorhanden, die niet gekoppeld zijn aan een specifieke aanbeveling. Voorbeelden hiervan zijn een patiëntenversie van de richtlijn en de minimale WGBO-rechten en -plichten op communicatiegebied. Daarnaast zijn er strategieën beschikbaar die aan specifieke aanbevelingen gekoppeld kunnen worden. Hieronder worden drie strategieën nader uitgewerkt. Strategie 1. Maak de zorgverlener alert op voorkeurgevoelige aanbevelingen en biedt handvatten om alternatieve opties te bespreken door: voorkeurgevoelige aanbevelingen te markeren zodat de richtlijngebruiker op de dialoog met de patiënt wordt gewezen; • in het kader 'overige overwegingen' te beschrijven waarom een aanbeveling als conditioneel of zwak is geformuleerd, zeker als de aanbeveling is afgezwakt – volgens GRADE – door variatie in patiëntenvoorkeuren; • ook de alternatieve optie en de optie van niet interveniëren te beschrijven, inclusief alle voor de patiënt relevante voor- en nadelen van de opties; • - onderzoeksgegevens over voorkeuren en waarden van patiënten te beschrijven. Er zijn mogelijkheden om een zoekfilter te maken rondom het patiëntenperspectief dat ondersteuning kan bieden bij het bepalen van de wenselijkheid om een gezamenlijk besluitvormingsproces aan te gaan met de patiënt in de spreekkamer. Deze kan worden vergeleken met al eerder ontworpen filters; • voorbeelden te geven die het belang van het meenemen van patiëntvoorkeuren onderstrepen; • onderzoek naar vooroordelen van zorgverleners te beschrijven, zeker wanneer blijkt dat die afwijken van de beslissingen die patiënten daadwerkelijk nemen; • momenten in te bouwen voor overdenking en overweging. • Strategie 2. Ontwikkel ondersteunende materialen voor patiënten, en koppel die aan specifieke voorkeurgevoelige aanbevelingen zoals: bij een zeer voorkeursgevoelige aanbeveling is de beste optie om een complete keuzehulp te ontwikkelen; • risico-communicatie tools bij (voorkeurgevoelige) aanbevelingen uit de richtlijn; • fact-sheet met begrijpelijke informatie over de alternatieve opties en de optie van nietinterveniëren, inclusief alle voor de patiënt relevante voor- en nadelen van de opties; • waarden-elicitatie tools waarmee patiënten waarden kunnen expliciteren rondom (voorkeurgevoelige) aanbevelingen uit de richtlijn; • cijfers over de meest gekozen interventie; • complete keuzehulpen; • gebruik in alle producten voor de implementatie van de richtlijn zoals de samenvatting, patiëntenversie van de richtlijn, keuzehulp, et cetera, of ze nu primair bedoeld zijn voor de zorgverlener of voor de patiënt, dezelfde woorden en taal; • integreer gezamenlijke besluitvorming en keuzehulpen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) en andere elektronische systemen voor patiënten. • Strategie 3. Beschouw communicatie en informatie als een effectieve interventie ('information therapy') en koppel dat aan specifieke voorkeurgevoelige aanbevelingen, bijvoorbeeld door: aanbevelingen op het niveau van gezamenlijke besluitvorming te formuleren; • wie en wanneer aan de patiënt (een kopie van) een persoonlijk behandelplan meegeeft; • in de aanbeveling te beschrijven wie, wanneer, welke informatie en besluiten moet delen met de patiënt en familie en wanneer er keuzehulpen kunnen worden ingezet; • wie en wanneer de patiënt vraagt een metgezel in het proces te betrekken (zoals partner, zoon/dochter, vriend, et cetera); • een stapsgewijs op te bouwen communicatieplan aan te bieden, met onderscheid voor belangrijke subgroepen en diversiteit, bijvoorbeeld: • in de patiëntenversie van de richtlijn de patiënt een lijst aan te bieden met suggesties voor zinvolle vragen die hij/zij kan stellen; • leeftijd, geslacht, persoonlijke- en familiehistorie, bijvoorbeeld comorbiditeit; ◦ context van het gezondheidszorgsysteem, bijvoorbeeld vergoedingen. ◦ psychische en sociale aspecten zoals intelligentieniveau, opleidingsniveau, SES, omgeving, cultuur en religie; ◦ momenten in te bouwen voor overdenking en overweging. • 3.3. Platform Shared Decision Making Voor de ontwikkeling van decision tools bestaat een handleiding. Behalve deze tool bestaan er geen verdere handleiding noch tools om tijdens het proces van richtlijnontwikkeling reeds aandacht te besteden aan de relevantie van en de ontwikkeling van keuzehulpen ('dakpansgewijze' aanpak). Wel bestaat het Landelijk Platform Shared Decision Making waarin onder meer, de NPCF, het NHG, het Trimbos-instituut, het CBO, het RIVM, TNO en diverse onderzoekers samenwerken die in de afgelopen jaren digitale keuzehulpen in opdracht van ZonMw hebben ontwikkeld. Alle beschikbare keuzehulpen zijn in Nederland en daar buiten toegankelijk gemaakt via de gezondheids- en zorgportal kiesBeter.nl. Tenslotte is het ten behoeve van het bevorderen van gezamenlijke besluitvorming raadzaam om kennis te nemen van de blauwdruk patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling. 4. Literatuur O'Connor AM, Bennett CL, Stacey D, Barry M, Col NF, Eden KB, Entwistle VA, Fiset V, Holmes-Rovner M, Khangura S, Llewellyn-Thomas H, Rovner D. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub2. Link 1. Molenaar S, Sprangers MAG, Rutgers EJTh, Luiten EJT, Mulder J, Bossuyt PMM, Van Everdingen JJE, Oosterveld P, De Haes CCJM. Decision support for patients with early-stage 3. Wensing M, Baker R. Patient involvement in general practice care: a pragmatic framework. Eur J Clin Pract 2003;9:62-5. 2. breast cancer: effects of an interactive breast cancer CDROM on treatment decision, satisfaction, and quality of life. J Clin Oncol 2001;19:1676-87. Haywood K, Marshall S, Fitzpatrick R. Patient participation in the consultation process: A structured review of intervention strategies. Patient Educ Couns 2006;63:12-23. 5. Molenaar S, Sprangers M, Oort F, Rutgers E, Luiten E, Mulder J, van Meeteren M, de Haes H. Exploring the black box of a decision aid: what information do patients select from an interactive Cd-Rom on treatment options in breast cancer? Patient Educ Couns 2007;65:122-30. 4. Barrat A, Trevena L, Davey HM, McCaffery K. Use of decision aids to support informed choices about screening. Brit Med J 2004;329:507-10. 6. O'Connor AM, Jacobsen MJ, Stacey D. An evidence-based approach to managing women's decisional conflict. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:570-81. 8. Wensing M, Grol R. Patients' views on health care. A driving force for improvement in disease management. Dis Manag Outcomes 2000;7:117-25. 7. Adams RJ, Smith BJ, Ruffin RE. Impact of the physician's participatory style in asthma outcomes and patient satisfaction. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:263-71. 9. Van Tol-Geerdink JJ, Stalmeier PFM, van Lin ENJT, Schimmel EC, Huizenga H, van Daal WAJ, Leer JW. Do patients with localized prostate cancer treatment really want more aggressive treatment? J Clin Oncol 2006;28:4581-86. 11. Daltroy LH, Morlino CI, Eaton HM, Poss R, Liang MH. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res 1998;11:469-78. 10. Copyright © 2013 IQ healthcare	0.783994	7,746
<urn:uuid:336eb86b-87f7-43cc-a06e-a4fd5e680e68>	Teken test (Lyme): Als je door een tekenbeet geïnfe specifieke antistoffen tegen deze in het bloed aantonen vanaf 2 tot op de testcassette. Na het toevoe ecteerd raakt met de Borrelia Bacterie, producee e bacterie. De Easy Home Test Lyme Tekenbeet t 4 weken na de tekenbeet. Middels een vingerpr egen van de bijgeleverde vloeistof zie je na 10 m ert je immuunsysteem t kan deze antistoffen rik breng je bloed aan inuten het resultaat. De Ziekte van Lyme De ziekte van Lyme wordt veroo wordt doorgegeven. Teken zijn in orzaakt door de Borrelia bacterie, een bacterie d nsecten en leven in struikgewassen en bossen. die vooral door teken Ze reageren op dieren en m verspreiding van geuren opspore liezen, oksels of knieholtes om zi ensen en kunnen deze door onder andere en. Ze gaan op zoek naar een warm plekje zoals ich daar vol te zuigen met bloed. lichaamswarmte en achter de oren, in de Ongeveer 1 op de 5 teken draagt kan deze door middel van een be t de Borrelia bacterie bij zich en eet doorgeven aan mensen. Er kan ongeveer 3 tot 10 dagen n na de beet een ontsteking ontstaan en een ringvormige vlek maanden na de beet gebeuren. W niet besmet bent geraakt. In mee kunt zijn met de Borrelia bacterie k verschijnen rondom de plek van de beet. Dit ka Wanneer deze ring niet verschijnt wil dat echter er dan de helft van de gevallen is er niets te zien e. an zelfs nog weken of niet betekenen dat je terwijl je wel besmet Het is daarom belangrijk om jeze de beet te testen. Niet iedereen h Ziekte van Lyme. elf vanaf 2 tot 4 weken na heeft dezelfde klachten bij de Er kan na een tekenbeet koorts e gewrichtspijn optreden. Als deze van Lyme niet behandeld zijn/wo zenuwklachten, huidklachten, ge ontstaan. en spier- en vroege klachten van de ziekte orden met antibiotica kunnen wrichtsklachten en hartklachten Voor sommige mensen die besm klachten juist eerste uitingen van Lyme is te behandelen met antib wordt opgemerkt, hoe beter de b met zijn kunnen deze de ziekte zijn. De ziekte van iotica. Hoe eerder de ziekte ehandeling zal aanslaan.	0.984521	322
<urn:uuid:45a7ea23-6be1-4f30-ab2e-4f1adf9a814d>	HULPMIDDELEN BIJ DE THUISZORGWINKEL Het kan voorkomen dat u, na een blessure of een medische ingreep, tijdelijk een hulpmiddel nodig heeft. Bijvoorbeeld een paar krukken, omdat u uw enkel gekneusd heeft of een rolstoel na een knieoperatie. Voor de verpleging en verzorging zijn vaak speciale hulpmiddelen nodig die groot van omvang en duur in aanschaf kunnen zijn. De Thuiszorgwinkels bieden uitkomst door hulpmiddelen en verpleegartikelen uit te lenen. Uitleentermijn Hulpmiddelen en verpleegartikelen zijn te leen voor kortdurend gebruik. U mag deze maximaal zes maanden lenen. De uitleentermijn wordt door de wijkverpleegkundige, de wijkziekenverzorgende of door de medewerker van de thuiszorgwinkel vastgesteld. Wanneer u een hulpmiddel of verpleegartikel langer nodig heeft dient u vroegtijdig contact op te nemen met de zorgverzekering of met de Wmo. Huren/kopen Soms hebben thuiszorgwinkels ook een huur- of koopmogelijkheid van hulpmiddelen en verpleegartikelen. U kunt kwalitatief goede en veilige producten met een optimaal gebruiksgemak huren of kopen. Bij sommige thuiszorgwinkels kunt u bepaalde artikelen eerst, zonder aankoopverplichting, thuis uitproberen. U kunt contact opnemen met de betreffende thuiszorgwinkel voor eventuele voorwaarden en mogelijkheden bij het huren of kopen van deze artikelen Voor wie zijn de hulpmiddelen bij de thuiszorgwinkel bedoeld? De hulpmiddelen/verpleegartikelen bij de thuiszorgwinkel zijn beschikbaar voor iedereen die op één of andere manier hulp nodig heeft bij het zelfstandig uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Daarbij kunt u denken (trap)lopen, persoonlijke verzorging, opstaan uit een stoel of uit bed komen. Heb ik een indicatie nodig? Voorbeelden van hulpmiddelen/verpleegartikelen waarbij u wel een medische indicatie nodig heeft kunt u lezen onder het kopje ''hulpmiddelen/verpleegartikelen lenen waarbij wel een indicatie nodig is''. Een medische indicatie kunt u krijgen van een verpleegkundige of van uw huisarts/behandelaar. Hulpmiddelen en verpleegartikelen lenen waarbij geen indicatie nodig is: * Arthrodese stoel * Douchestoel * Badplank * Drempelhulp * Voor het lenen van de meeste hulpmiddelen/verpleegartikelen heeft u geen indicatie nodig. Bedheffer/papegaai * Bedtafel * Bedverhogers * Gipssteun * Infuusstandaard * Dekensteun * Ondersteek * Luchtring * Okselkruk * Elleboogkrukken * Rolstoel * Looprek * Rollator * Wandelstok 4-poot * * Rugsteun Toiletstoel * Overtoiletstoel * Toiletverhoger * Trippelstoel * Onrusthekken bij het bed Hulpmiddelen/verpleegartikelen lenen waarbij wel een indicatie nodig is. * Anti-Decubitus kussen * Patiëntenlift * Anti-Decubitus matras * Glijlakens/rollakens/transferhulpmiddelen * Hoog/laagbedden * Draaischijf Wat te doen als u de hulpmiddelen langer nodig heeft dan 6 maanden Onderstaande hulpmiddelen kunnen aangevraagd worden bij het Wmo: * Verrijdbare douche- toiletstoel * Electrische rolstoel * Patiëntenlift * Rolstoel met kantelfunctie * ADL-rolstoel * Verblijfsrolstoel (permanent gebruik) De volgende hulpmiddelen vallen onder algemeen gebruikelijke voorzieningen en worden niet vergoed door de Wmo * Badplank * Toiletverhoger * Losse douchestoel/krukje * Drempelhulp * Overtoiletstoel * Douchestoel nagelvaste bevestiging aan de muur. * Draaischijf * Toiletstoel * Transportrolstoel * Opklapbare lusbeugels Onderstaande hulpmiddelen moeten na gebruik van 6 maanden zelf aangeschaft worden: * Gipssteun * Bedverhogers * Extra sling * Luchtring * Ondersteek Alle andere hulpmiddelen worden door de zorgverzekeraar vergoed. Seniorentelefoon Een seniorentelefoon is een mobiele telefoon, speciaal gemaakt voor ouderen. De telefoon is eenvoudig in gebruik, maar heeft, afhankelijk van het model, alle functies van een reguliere mobiele telefoon. Een senioren smartphone heeft extra functies voor bijvoorbeeld slechthorenden en slechtzienden. Wat is de eigen bijdrage? Hulpmiddelen kunnen via verschillende wetten en regelingen vergoed worden. Hierbij is niet alleen het soort hulpmiddel bepalend voor een eventuele vergoeding. Ook de omstandigheden en situatie waarbinnen het hulpmiddel gebruikt wordt spelen hierbij mee. Voor veel hulpmiddelen en verpleegartikelen geldt dat kortdurende uitleen door uw zorgverzekeraar wordt vergoed. Het lenen kost u dan niets. Een medewerker van de thuiszorgwinkel kan u vertellen of dat het geval is bij het hulpmiddel dat u nodig hebt. Contactgegevens Mobiliteit & Comfort (verhuur en verkoop ook tweedehands) Website: www.mobiliteitencomfort.nl Medipoint Breda (slingerweg 87, Breda) Website: www.medipoint.nl Medipoint Etten (Concordialaan 233, Etten-Leur) Website: www.medipoint.nl Medipoint/TWB (Belder 2, Roosendaal) Website: www.medipoint.nl Mediplus Hulpmiddelen Website: www.mediplus.nl Ben Hoppenbrouwers Senioren Hulpmiddelen Website: www.bhkeukens.nl Techzorg Website: www.techzorg.nl Meyra (Breda) Website: www.meyrawinkel.nl Timmers Medicare Website: www.timmersmedicare.nl	0.840795	766
<urn:uuid:a1ebf63d-a22b-497d-81a2-1d864ca5ac1a>	H.J. Bezemer, huisarts De Voormars 12a 7731 DD Ommen Toelichting "Toestemming voor uitwisseling medische gegevens" De huisartsen en apothekers uit de regio willen ook 's avonds en in het weekend op de huisartsenpost en dienstapotheek goede zorg bieden. Daarom is het goed als de dienstdoend huisarts op de huisartsenpost medische gegevens uit uw dossier kan opvragen. Ook is het voor arts en apotheker belangrijk te weten welke medicijnen u gebruikt. Voor dat medicatie overzicht zijn uw huisarts en vaste apotheek samen verantwoordelijk. Alle uitwisseling gebeurt via een beveiligd netwerk. Huisartsen, apothekers en huisartsenpost in de regio hebben de handen ineen geslagen om de uitwisseling van die gegevens veilig en goed te regelen. Maar dit kan alleen met uw toestemming. Indien u toestemming geeft, kunnen huisarts en huisartsenpost gegevens uitwisselen over uw belangrijkste medische gegevens. Dat kan en mag alleen als u voor medische behandeling op de huisartsenpost komt. Het gaat om gegevens als kwaadaardige aandoening, hartinfarct, reuma, astma, suikerziekte of andere chronische ziekte. Ook de meest recente contacten met uw huisarts zijn voor de dienstdoend huisarts opvraagbaar. Daarnaast worden tussen huisartsen en apothekers gegevens over de medicijnen die u slikt uitgewisseld. In de toekomst zal ook met het ziekenhuis waar u onder behandeling komt uitwisseling van belangrijke medische en medicijngegevens mogelijk worden. Het raadplegen van gegevens mag een waarnemer alleen als u onder behandeling komt van iemand anders dan uw vaste huisarts of apotheker. En alleen als u vooraf toestemming heeft gegeven. Omdat wij denken dat het voor de medische zorg aan u zinvol is de gegevens te kunnen raadplegen, vragen wij u om op het bijgaande formulier aan te geven of u daarvoor toestemming geeft. Met het formulier kunt u dit tegelijk voor zowel uw apotheek als uw huisarts, in één keer regelen. Vul het in en lever het in bij uw huisarts. Uw huisarts zorgt ervoor dat de apotheek geïnformeerd wordt over de toestemming voor de uitwisseling van medicatiegegevens. Wilt u meer weten? Bijvoorbeeld welke gegevens de arts op de huisartsenpost kan opvragen? Kijk dan op www.vzvz.nl	0.928455	3,833
<urn:uuid:deb86bcf-3abe-48a7-a832-e36283943050>	VBI-verbetertraject Geborgde Varkensdierenarts Inleiding De Autoriteit Diergeneesmiddelen (SDa) heeft begin dit jaar de wijze van berekenen van de Veterinaire Benchmark Indicator (VBI) vastgesteld. De VBI maakt het voor een individuele dierenarts mogelijk om zijn/haar voorschrijfpatroon te vergelijken met collega's. Afhankelijk van de hoogte van de VBI komt de dierenarts met zijn voorschrijfpatroon in het actie-, signalerings- of streefgebied (respectievelijk rood, oranje of groen). Een dierenarts komt in het (rode) actiegebied als ten minste 3 op de 10 veehouderijbedrijven waarmee de dierenarts een 1-op-1-relatie heeft, een dierdagdosering hebben die boven de actiewaarde van die veehouderijsector ligt. Dierenartsen die in het actiegebied liggen worden gestimuleerd om met hun veehouders verbeteringen te realiseren waardoor men weer in het streefgebied terecht komt. In deze notitie is dat verbetertraject uitgewerkt. Implementatie VBI De Stichting Geborgde Dierenarts heeft op verzoek van de SDa de VBI-berekening ingebouwd in de verschillende databases zodat dierenartsen inzage krijgen in hun eigen VBI. Via de VBI krijgt de dierenarts inzicht in de dierdagdoseringen (DDD's) van zijn veehouders. De verwachting is dat inzicht in de eigen VBI en de mogelijkheid om te benchmarken met andere dierenartsen in de sector, een positief effect zal hebben op het voorschrijfpatroon van dierenartsen en daarmee op de dierdagdoseringen van de veehouderijbedrijven. Het verbetertraject Dierenartsen waarvan de VBI in het actiegebied zit worden gekoppeld aan een vervolgtraject. Dit traject is gericht op veehouderijbedrijven waarmee de dierenarts een 1-op-1 overeenkomst heeft en die in het actiegebied zitten. De dierenarts streeft ernaar om samen met de betrokken veehouders het antibioticagebruik op die bedrijven zo veel mogelijk terug te dringen. In dit kader hebben dierenartsen die deelnemen aan regelingen van de Geborgde Dierenarts een inspanningsverplichting. Dierenartsen die zich niet houden aan deze inspanningsverplichting krijgen een tekortkoming (major) in het kader van de regeling Geborgde Dierenarts. Het verbetertraject kent de volgende algemene uitgangspunten. - De dierenarts alleen kan worden aangesproken op het deel waarvoor hij/zij zelf verantwoordelijk is. - Het is mogelijk dat een dierenarts er, ondanks dat hij aan zijn inspanningsverplichting voldaan heeft, niet in slaagt de VBI te verlagen. In dat geval heeft dat geen consequenties voor zijn inschrijving in het register. - Het verbetertraject sluit nauw aan bij bestaande verbetertrajecten van kwaliteitssystemen van veehouders. Het verbetertraject wordt als volgt vormgegeven. - De toetsing door de SGD zal plaatsvinden in het eerste kwartaal van ieder jaar, op basis van de VBI over het voorgaande jaar. - De SGD zal de dierenartsen die in het actiegebied zitten aanschrijven. o Dierenartsen in het actiegebied wordt gevraagd om binnen 1 jaar hun VBI terug te dringen tot minimaal het signaleringsgebied, voor zover dat mogelijk is. Als dat niet lukt wordt de dierenarts daarna om het ½ jaar getoetst. o Dierenartsen in het signaleringsgebied krijgen het advies om hun VBI te verbeteren naar het streefgebied, voor zover dat mogelijk is. - Voor dierenartsen in het actiegebied geldt een inspanningsverplichting. Deze dierenartsen, dienen aantoonbaar te werken aan het terugdringen van antibioticagebruik. De dierenarts kan dat doen door het kiezen voor één of meer van de volgende onderdelen van het verbetertraject: 1. Het doen van een zelfevaluatie (verplicht): a.Identificeren van 1-op-1 bedrijven in actiegebied b.Analyseren welke indicaties de oorzaak zijn van de hoge DDD c. Opstellen van een bedrijfsspecifiek verbeterplan met SMART doelstellingen voor alle bedrijven die in het actiegebied zitten. Voor zover daar nog niet aan voldaan is. d.Evalueren van de situatie over de bedrijven heen wat betreft indicaties en onderliggende oorzaken. 2. Het volgen van specifieke geaccrediteerde nascholing. 3. Het deelnemen aan geaccrediteerd intercollegiaal overleg. 4. Het vragen van een second opinion aan een expert. 5. Andere maatregelen, per sector door de CvB-partijen gezamenlijk in te vullen. Hoewel de bovengenoemde onderdelen gezien kunnen worden als opeenvolgende elementen van een stappenplan, is het aan de deelnemende dierenarts om te bepalen welke van deze onderdelen effectief bijdragen aan het verlagen van de VBI. Wanneer de zelfevaluatie echter niet tot het gewenste resultaat leiden, moet de dierenarts verwacht ook de andere elementen van het stappenplan betrekken in het verbetertraject. - De inspanningsverplichting is via een normvoorschrift vastgelegd in de regeling Geborgde Varkensdierenarts. De certificerende instantie (VERIN) controleert en beoordeelt of de dierenarts binnen 3 maanden aan de inspanningsverplichting heeft voldaan. De dierenarts moet kunnen aantonen welke onderdelen van het verbetertraject gevolgd zijn en hoe daar invulling aan gegeven is.	0.887348	2,188
<urn:uuid:c16ec3cd-a0c9-4a89-979b-504dbfed8f9c>	Gemengde teams Er is al veel gezegd, ook door onderzoekers van de UvA, over gemengde teams van mannen vrouwen. Instellingen en bedrijven met vrouwen in de Raden van Bestuur, en vrouwelijke commissarissen, hebben betere resultaten dan exclusieve herenclubs. Nog steeds is de basis hiervan niet helemaal duidelijk: is het een kwestie van oorzaak of gevolg?. Zijn excellente bedrijven juist door hun excellentie in staat tot de flexibiliteit die nodig is om vrouwen op een hoog niveau te benoemen, of is het aantal vrouwen inderdaad direct een verklaring voor de resultaten? Uit experimentele gegevens met proefpersonen blijken gemengde teams in simpele kortdurende competities het goed te doen, maar er is nog geen oorzakelijke verklaring van de langere termijnprocessen van rekrutering en besluitvorming. Nu is er dan een studie die verder gaat dan het intuïtieve gevoel dat gemengd beter is. Psychologen van Warwick tonen aan dat mannen meer zwart-witbeslissingen nemen en scherpere categorieën hanteren. Vrouwen daarentegen zijn meer holistisch, delen dingen minder scherp in. De combinatie daarvan kan bijvoorbeeld bij medische diagnoses verschil maken. Maar ook hier geldt, net als bij ruimtelijk inzicht (beter bij mannen) of taalvaardigheid (bij vrouwen) dat het gaat om een verdeling in de populatie. Er blijven dus nog steeds vrouwen met 'mannenbreinen' en omgekeerd. Zoals elk onderzoek roept dit een reeks nieuwe vragen op: zijn de vrouwen aan de top eerder "macha's" dus uitschieters binnen de verdeling van vrouwen, of passen ze in het gemiddelde? Kiezen gemengde teams nieuwe leden die de diversiteit versterken? In hoeverre spelen andere factoren dan sekse een rol: sociaal-economische en ethnische afkomst, discipline of persoonlijkheid? Ik vermoed dat die belangrijker zijn dan sekse, maar ja, dat is slechts intuïtie. Louise O. Fresco Gepubliceerd in Folia nr. 32, 27-05-2011	0.76757	95
<urn:uuid:9863ffb8-8298-4a78-ab32-fac70ecfdaaf>	Aanvragen of informatie Voor de personenalarmering heeft u geen indicatie nodig. Voor een aanvraag, of voor meer informatie, kunt u contact opnemen met Het Venster. Er wordt dan een afspraak met u gemaakt. Eén van onze medewerkers komt bij u langs voor een gesprek. Tijdens dit gesprek wordt de telefoonaansluiting bekeken en de keuze voor eigen contactpersonen of een zorgprofessional kan worden doorgegeven. Verder wordt de overeenkomst voor de huur van het alarmapparaat getekend. Hierna ontvangt u zo snel mogelijk een alarmapparaat en de eventuele sleutelkluis. Stichting Het Venster Elburgerweg 15 8071 TA Nunspeet tel: (0341) 25 72 42 www.hetvenster-nunspeet.nl Personenalarmering Met één druk op de knop hulp binnen handbereik Personenalarmering Mensen wonen steeds langer zelfstandig thuis. Vaak is dit ook hun eigen wens. De vertrouwde omgeving van het eigen huis doet goed. Maar toch kan er onverwachts iets gebeuren. U voelt zich niet lekker, u bent gevallen en kunt niet meer opstaan... Niet altijd is het mogelijk om dan nog bij de telefoon te komen. Personenalarmering kan dan een oplossing zijn. Met een alarmapparaat van Het Venster kunt u in geval van nood hulp inroepen. Dat geeft u en uw familie een veilig gevoel. De personen-alarmering helpt u bij het langer verantwoord zelfstandig thuiswonen. Werkwijze Met het alarmapparaat kunt u 7 dagen per week, 24 uur per dag hulp inroepen wanneer dit nodig is. Het alarmapparaat wordt aangesloten op uw telefoonlijn¹. Bij het alarmapparaat hoort een zender die u om uw hals draagt. Met één druk op de knop van de zender wordt er hulp voor u geregeld. U kunt voorafgaand kiezen of u deze hulp wilt ontvangen van iemand uit uw eigen netwerk² of van een zorgprofessional. Het Venster werkt hierin samen met Icare. Heeft u al zorg van een andere zorgaanbieder; informeer dan naar de mogelijkheden! In veel gevallen kunt u dan uw eigen zorgaanbieder opgeven als professionele achterwacht. Puck Sleutelkluis (SKG gecertificeerd) Indien u gebruik wilt maken van een professionele achterwacht dan heeft u een sleutelkluis nodig. Het Venster biedt SKG gecertificeerde sleutelkluizen aan. U kunt deze sleutelkluisjes zowel kopen als huren. De kluizen zijn ook afzonderlijk van de personenalarmering te huur of te koop. ¹ Ook mogelijk bij glasvezel, IP, digitale en mobiele telefonie. Neem voor meer informatie contact op. Kosten Huur alarmering, incl. BTW. Eénmalig administratiekosten: €20,00 Huur alarmering met huur Puck Sleutelkluis, incl. BTW. Eénmalig administratiekosten: €25,00 Wanneer u de Puck sleutelkuis wenst te kopen is dit éénmalig € 199,00 incl. BTW (excl. montage van € 20,00). Bij koop van de Puck sleutelkluis in combinatie met alarmering, gelden de huurprijzen voor de alarmering zoals deze in de tabel 'huur alarmering' staan.	0.835091	5,689

Subsets and Splits

No community queries yet

The top public SQL queries from the community will appear here once available.