id
string | text
string | score
float64 | text_len
int64 |
|---|---|---|---|
<urn:uuid:297d5365-4d41-4264-8b2e-76948fd0e7a2>
|
23. De clicker, wonderding of commerciële kwakkel?
Het grootste voordeel van een clicker is, het heeft geen emoties. Het grootste nadeel van een clicker is, het heeft geen emoties.
Wanneer we honden trainen moeten we niet proberen slimmer te zijn dan de natuur.
De clicker is geen systeem, het is ook geen wondermiddel maar het is zeker geen kwakkel. Het is een zéér eenvoudig toestelletje waarmee je de juiste timing kan aangeven waardoor de hond eenvoudiger kan leren waarvoor hij juist beloond wordt.
Uiteraard heeft een clicker beperkingen, het is een zéér interessant hulpmiddel om iets te leren maar minder nuttig bij het opvoeden en helemaal niet om te controleren.
De te fanatieke voorstanders verwachten er iets teveel van, de tegenstanders dachten dat het een hype was. Dat is het niet, het is een trend. Bij goed gebruik kan het bepalend zijn. Uiteraard moeten we het verschil maken tussen diegenen die sport doen met hun hond en dat is een zeer kleine minderheid en de mensen die een huishond hebben zonder meer en dat zijn veruit de meeste en daar is mijn ervaring dat het grootste probleem niet is truckjes aanleren maar opvoeden!
Spijtig genoeg voor al die honden die met gedragsproblemen in asiels terechtkomen is het nu zeer populistisch te vertellen dat een hond opvoeden ook zonder corrigeren kan, ik hoop dat dit ook een trend is maar ik vrees. Er is maar op één manier goed om te gaan met een hond en dat is de holistische manier. Dat wil zeggen dat met alles wordt rekening gehouden; voeding, de hond aanpassen er voor zorgen dat hij in balans is, dus genoeg beweegt en leiderschap heeft. Het is niet voldoende het woord holistisch te gebruiken omdat het mooi staat, men moet de hond als hond erkennen en rekening houden met zijn specifieke noden.
En juist daarom kan een clicker een interessant hulpmiddel zijn omdat een hond niet denkt zoals wij mensen en bij het leren door middel van beloning is het niet wie, wat of wanneer maar waarom. Mede daardoor moet de hond goed aangepast zijn (ingeprent, verrijkt opgegroeid, gesocialiseerd en opgevoed) anders valt hij te snel terug op zijn overlevingsinstinct en dan kan u de clicker alleen gebruiken in zijn prikkelarme vertrouwde omgeving, door deskundigen ook wel "labo" genoemd.
Eén van die experts, Karin Prior, heb ik destijds in Amerika bezocht. Eerst en vooral werkte ze niet met honden maar met dolfijnen en die zitten altijd in een labo en ten tweede kregen die dolfijnen op een bepaald moment 17 dagen geen eten om een nieuwe truc aan te leren. Echt diervriendelijk vond ik dat niet terwijl de clickerfanaten juist daarmee
wilden vereenzelvigd worden. Diervriendelijk uiteraard maakten die dieren de connectie. Als je na 17 dagen vasten de juiste sprong maakt, er gaat een fluitje en men werpt een vis dan is het begrijpelijk dat je die sprong terug maakt.
Maar uit eigen ervaring weet ik dat juist mensen met veel goede wil en dierenliefde, maar spijtig genoeg relatief weinig kennis zich in het spoor van het clickerverhaal laten leiden tot lokken.
Ik zie het zoveel, een snoepje of speeltje voorhouden om een hond ergens door of over te lokken en soms kan dat 2 à 3 maal nuttig zijn maar werken met de clicker is gebaseerd op beloond worden om iets te doen. Dat is goed en de gerespecteerde of leider blijft dat ook maar iets doen omdat het snoepje eerst getoond wordt is zeer snel een ander verhaal. Respect valt weg en er wordt alleen nog wat gedaan als de hond (die automatisch aan de leiding komt) ook zeker is dat er wat tegenover staat. Voorbeeld: Ik ga in mijn kamerkennel als jij er eerst een snoepje ingooit. Dus niet omdat jij zegt dat ik erin moet!
Leren is iets totaal anders dan respect hebben. Nu voor honden is respect hebben in onze maatschappij een noodzaak om gelukkig te kunnen zijn en voor honden is het ook veel gemakkelijker te leren van iemand waar ze respect voor hebben.
Om alle misverstanden te vermijden verduidelijk ik nogmaals dat respect het tegenovergestelde van angst is. Wanneer een hond bij iemand is waar hij respect voor heeft beperkt hij ook zijn eigen angst, waardoor hij zijn oerinstincten beter controleert en waardoor hij vatbaarder wordt om te leren.
De clicker is dus geen "of" verhaal maar een "en" verhaal. Dat de clicker zelfs werkt bij dieren waar in de leerperiode niet voldoende aandacht is aan geschonken zien we in dierentuinen waar het weliswaar beperkt maar toch zeker hulp biedt bij wilde dieren, zolang er geen sprake is van een leerstoornis.
Trouwens de mensen die ook een kat hebben zullen merken dat niettegenstaande je ook een kat heel wat kunt leren het niet te vergelijken is met een hond. En dat wist ook Prior. Dat ze geen boek moest schrijven voor dolfijntrainers, immers die waren er niet zoveel veel, mensen met honden wel. Miljoenen zelfs. Dus de stap was vlug gemaakt en het moet gezegd, elk normaal dier kan geleerd worden. Al worden de meeste successen geboekt met dieren die hun labo niet kunnen verlaten maar wel hun situatie verbeteren, door aan iets lekkers te komen. Let op, voor de meeste honden is jachtdrift de opperste beloning!
Toch ken ik een dame die volgens de zogenaamde kenners de clicker totaal verkeerd gebruikt. Maar zij wil maar één ding en dat is dat haar hond bij haar komt op de hondenwei om naar huis te gaan. Bij de introductie van de clicker is ze zolang bezig gebleven met clicken en daarna een stukje kip te geven, dat haar hond die waarschijnlijk heel verlekkerd is op haar kip, wanneer hij aan het spelen en hollen is met andere honden
op de hondenwei als de weerlicht bij haar komt wanneer ze clickt. Zij verlangt niet meer en haar vorige hond kwam nooit dus voor haar is dit ding een wonder.
Natuurlijk kan men met een clicker veel meer. Ik ken verschillende niveaus waarop het gebruikt wordt. Gelukkig zijn de meeste positief maar de clicker heeft ook beperkingen en zelfs nadelen. Hij kan de verkeerde mentaliteit creëren daar waar men gedoogbeleid toepast. Negeren noemen specialisten dat en ik ken enkele situaties waar je niet anders kan. Maar in al die jaren dat ik honden bestudeer heb ik het zeer dikwijls gezien van lagere in rang, dat negeren. Van hogere in rang uiterst zelden!
Ook is het zo dat de clicker zeer nuttig kan zijn maar dat hij steeds de situatie van het individu verbeterd en dat honden eigenlijk groepsdieren zijn die er veel belang aan hechten dat de groep het goed doet want dan pas wordt het individu beter.
We mogen van dat zéér interessante toestelletje dat de clicker ongetwijfeld is veel verwachten maar geen wonderen.
Denis Steurs
| 0.865036
| 204
|
<urn:uuid:69789a9a-0dfd-4998-9a6c-fecbb3cfa5c5>
|
Diarree : een onaangenaam onderwerp maar te verhelpen......
1. Gastro enterologie in het kort
De gastro-enterologie is de wetenschap die zich bezighoudt met de functie en afwijkingen van het maagdarmkanaal.
De belangrijkste functie van het maagdarmkanaal is voedsel opnemen, verteren en voedingsstoffen via de darm absorberen. Daarnaast is het van groot belang dat het maagdarmkanaal voorkomt dat potentieel gevaarlijke stoffen (zoals toxinen en microorganismen) worden opgenomen.
2. Hoe ontstaat diarree en hoe stellen we de diagnose?
Afwijkingen van het maagdarmkanaal kunnen vele verschillende symptomen veroorzaken. De meest bekende zijn braken en diarree maar ook vermageren, slechte eetlust, bloedarmoede, oedemen, buikpijn, vergrote buikomvang, kokhalzen, moeilijk slikken en veel drinken kunnen veroorzaakt worden door afwijkingen in het digestie apparaat. De meeste symptomen zijn niet specifiek voor het maagdarmkanaal.
Dat betekent dat men bij iedere patient volgens een strak protocol te werk moet gaan om geen zaken over het hoofd te zien en zo snel mogelijk tot een diagnose te kunnen komen. Hierbij wordt in het algemeen gestart met weinig belastende onderzoeken zoals bloed,ontlastings- en urineonderzoek waarbij ook andere organen als lever en nieren gecontroleerd worden.
Aanvullend onderzoek kan bestaan uit rontgenonderzoek, echografie, endoscopie en soms operaties. Of dit aanvullend onderzoek noodzakelijk is en in welke volgorde hangt van de patient en de eigenaar.
Uitgebreid nader onderzoek is niet in alle gevallen noodzakelijk.
Bij acute diarree en braken kunnen in een aantal gevallen met therapeutische maatregelen de klachten verholpen worden. Natuurlijk dient wel een uitgebreide ziektegeschiedenis (=anamnese) te worden afgenomen en goed lichamelijk onderzoek te geschieden. Wanneer men een therapie instelt zonder een duidelijke diagnose te hebben, moet men er wel voor zorgen dat de therapie de patient niet nadelig beinvloedt maar ook dat eventueel toekomstig onderzoek niet gehinderd wordt. Gezien de nauwe relatie van het maagdarmkanaal met de voeding, is aanpassing van de voeding bij veel patienten verstandig. Daarbij kan gedacht worden aan makkelijker verteerbaar dieet, een vetarm dieet of een niet allergie verwekkend (hypoallergeen) dieet. Van het grootste belang is dat indien een dieet voorgeschreven wordt, dit ook strict gehandhaafd wordt. Zeker in het geval van een hypoallergeen dieet dient de eigenaar zich te beseffen dat het dieet de patient niet beter maakt maar alleen voorkomt dat de patient allergie verwekkende stoffen eet. Derhalve kan iedere toevoeging het effect van het dieet te niet doen. Dus ieder koekje, kluifje, stukje worst, kaas, kauwbotje etc. kan storend werken!
Zoals gezegd zijn de meest voorkomende symptomen van maagdarmkanaal afwijkingen braken en diarree.
Bij braken moet onderscheid gemaakt worden in actief braken en passief braken (=regurgiteren). Het is belangrijk dat dit onderscheid middels vragen uit de anamnese gesteld wordt aangezien braken en regurgiteren sterk varierende oorzaken kunnen hebben. En sterk wisselende methodes van nader onderzoek vereist.
Bij actief braken kan de eigenaar vaak inleidende symptomen waarnemen als onrust, speekselen, kwijlen, zich afzonderen en slikken.
Daarentegen is regurgiteren een veel passiever proces wat het dier plots overkomt zonder inleidende verschijnselen en zonder duidelijke buikpers. Bij regurgiteren moet de oorzaak vaak in de slokdarm gezocht worden (en is rontgenonderzoek vaak nuttig) terwijl braken veroozaakt kan worden door afwijkingen van de mondholte, slokdarm, maag, dunne-en dikke darm, lever, nieren, bijnieren, pancreas, baarmoeder, prostaat, buikvlies, longen en problemen in de hersenen. Bij chronisch braken zal vaak begonnen worden met uitgebreid bloedonderzoek en later eventueel Rontgenonderzoek, echografie en endoscopie.
We maken een onderscheid tussen dunne darm diarree
en dikke darm diarree.
De grootste verschillen zijn dat bij dikke darm diarree de frequentie van ontlasting produceren sterk is toegenomen en dat er sprake is van persen en verhoogde aandrang. Per keer worden meestal kleine hoeveelheden faeces geproduceerd, soms met slijm en bloed. Per uitlaatbeurt wordt vaak meerdere keren gedefaeceerd.
Terwijl bij dunne darm diarree meestal niet zoveel vaker dan normaal gedefaeceerd wordt en per keer grote hoeveelheden zonder duidelijke persdrang.
Wanneer een patient netjes is opgewerkt en de conclusie is dat de oorzaak van de klachten in het maagdarmkanaal zelf ligt, is endoscopie vaak nuttig onderzoek, mits het gedaan wordt door iemand met ervaring. Met behulp van een endoscoop (flexibele buis met beweegbaar uiteinde) kan de binnenzijde van de slokdarm, maag en darm onderzocht worden. Dit geschiedt bij de hond en kat onder sedatie.
Systematisch moet het hele oppervlak onderzocht worden hetgeen alleen kan indien de patient goed is voorbereid. Voor endoscopie van de slokdarm, maag en dunne darm is 12 uur vasten meestal voldoende. Maar voor scopie van de dikke darm (colonoscopie) is meestal twee dagen vasten nodig en moet de patient bovendien darmwasvloeistof drinken Dit zorgt ervoor dat het gehele maagdarmkanaal leeg stroomt zodat ook in de dikke darm het slijmvlies gecontroleerd kan worden zonder dat het bedekt is door faeces.
Het is van het grootste belang dat tijdens endoscopie biopten van het slijmvlies genomen worden aangezien met alleen kijken vrijwel nooit een diagnose gesteld kan worden. Met het microscopisch onderzoek van de biopten kan de patholoog bepalen of er sprake is van ontsteking (en hoe ernstig en welke soort ontstekingscellen aanwezig zijn) of dat er sprake is van tumor (en zo ja welke soort).
Samenvattend kan men zeggen dat in de gastro-enterologie de symptomen zelden bewijzend zijn voor ëën bepaalde afwijking en dat het belang van een uitgebreide anamnese en aanpak volgens een vast protocol niet voldoende onderstreept kan worden. Dat betekent ook dat de eigenaar de patient goed moet observeren om antwoord te kunnen geven op de vele te stellen vragen.
3. Behandeling van Diarree
* Licht verteerbare voeding, waarvoor de darmen niet al teveel moeite hoeven te doen om het te verteren en waarvan de voedingsstoffen optimaal gebruikt kunnen worden, waardoor weinig reststoffen achterblijven die een voedingsbron voor bacteriën in de dikke darm kunnen vormen.
* Frequente kleine maaltijden, zodat de darmen niet overmatig worden belast.
* Voldoende vocht, om al het verlies van water aan te vullen. Bij diaree die veroorzaakt wordt door een voedselovergevoeligheid, is het zaak het desbetreffende voedingsbestanddeel waarvoor de overgevoeligheid bestaat uit de voeding te weren.
* Als de klachten langer aanhouden, kunnen medicijnen worden voorgeschreven, in combinatie met een dieetadvies.
* Bij aanhoudende diarree moeten de dieren soms gehospitaliseerd worden en vraagt het 3 tot 5 dagen vooraleer ze weer 100% in orde zijn.
bron: www.causus.be
| 0.989615
| 638
|
<urn:uuid:19cc8ed4-9a8d-4d95-81fb-1eb18cdecec8>
|
Boterzuurbacteriesporen. Hoge waarden zijn onzichtbaar in de kuil, maar goed traceerbaar in melk. Op de stijging van het aantal kortingen dat het melkcontrolestation uitdeelde vanwege boterzuur volgde onderzoek naar de kuilen. De conclusie dat problemen ook vanuit maïs kunnen ontstaan vraagt om meer uitleg. Die wordt gegeven door Frank Driehuis van NIZO food research en Jan Bakker van BLGG.
e afgelopen zes jaar registreerde het Melkcontrolestation Nederland een verdubbeling van het aantal kortingspunten voor boterzuur van één naar twee procent. Vanaf 2002 zoekt NIZO food research in Ede in opdracht van de zuivelindustrie de oorzaken van dit probleem. Onderzoeker Frank Driehuis is vanuit het NIZO betrokken bij dit onderzoek: 'We hebben onder andere bedrijven doorgelicht van veehouders die een korting op het melkgeld kregen vanwege boterzuur, maar zich niet konden voorstellen waar dat vandaan kwam aangezien ze een goede graskuil hadden.' D
In totaal zijn van twaalf bedrijven verschillende monsters uit zowel gras- als maïskuilen onderzocht. Bij de meeste bedrijven bleek het probleem in de maïskuil te zitten. 'De constatering dat boterzuurbacteriesporen ook in maïs in hoge concentraties voor kunnen komen kwam zeker als een verrassing', vertelt Driehuis. 'Tot nu toe werd altijd aangenomen dat maïs geen problemen opleverde vanwege de snelle conservering en de lage pH. Op basis van ons onderzoek hebben we de indruk dat boterzuurproblemen vaker voortkomen uit maïskuil dan uit graskuil', luidt zijn voorzichtige conclusie.
ring en een enkele schimmelplek lieten zien, dus visueel viel dat mee, maar in die kuilen bleek wel een hoge concentratie boterzuurbacteriesporen te zitten.' De gemeten concentraties in bijvoorbeeld blauwschimmelbollen en vlak daaromheen waren extreem hoog, stelt de onderzoeker.
Tabel 1 – Concentratie van boterzuurbacteriënsporen per gram in monsters van het snijvlak, de rand en schimmelplekken afkomstig van drie verschillende maïskuilen lijkt dit niet het geval, net zoals boterzuur niet zichtbaar is. Bepaalde condities, zoals verkleuringen van de toplaag, beschimmeling en broei verraden een grotere kans op een overmaat aan boterzuurbacteriesporen. Volgens Driehuis wil dat niet zeggen dat alle kuilen met een hoge concentratie boterzuurbacteriesporen daadwerkelijk conserveringsproblemen laten zien. 'Ik heb een aantal kuilen gezien die lichte verkleu-
In tabel 1 zijn van drie onderzochte kuilen de analyses weergegeven. Bij het nemen van de monsters is onderscheid gemaakt in de kuilranden, het snijvlak en de schimmelplekken. Van kuilranden is bekend dat daarin vaak hoge concentraties schimmels en gisten voorkomen. NIZO onderzocht in samenwerking met het Praktijkonderzoek van ASG de verdeling van boterzuurbacteriesporen in kuilen. Daaruit blijkt dat in de randlaag van zowel graskuilen als maïskuilen zich een hoge concentratie sporen kan bevinden. Terwijl in gras de te hoge graad van boterzuurbacteriesporen ook door de rest kuilen niet af van de streefwaarde. De conclusie die Driehuis hieruit trekt is dat graskuilen ondanks een goede kwaliteit volgens de kuilanalyse toch een te hoge concentratie boterzuurbacteriesporen kunnen bevatten.
onderzoek op de probleembedrijven, maar in dit geval zijn de monsters kort na het inkuilen genomen. 'De stijging in boterzuurbacteriesporen ontstaat bij maïs later, tijdens de opslagperiode of vanaf het moment dat de kuil gevoerd wordt', weet Driehuis. 'Als je heel stellig wilt zijn dan halen we inderdaad de huidige ideeën over boterzuurproblemen in kuilen onderuit. We zijn er altijd vanuit gegaan dat maïs geen problemen gaf, net zo min als graskuilen met meer dan 35 procent droge stof. Voor beide aannames hebben we nu onderzoek gedaan dat het tegenovergestelde aantoont. Voor gras kunnen we er nog wel vanuit gaan dat kuilen met een hoge pH, een extreem hoge ammoniakfractie en een laag drogestofgehalte behoren tot de risicogroep.'
Uit de maïskuilmonsters van de 300 bedrijven kwamen weinig boterzuurproblemen naar voren. Dit lijkt in tegenspraak met de conclusies van het
Naast de te meten waarden van het voer verspreiden de graskuilen met een te ho-
ge concentratie aan boterzuur de beken- de doordringende geur. Bij maïskuilen
Sporen van boterzuur
Maïskuil vaker oorzaak van bote rzuurproblemen dan graskuil
Boterzuur in droge graskuil
Dat maïs ook een hoge concentratie aan boterzuurbacteriesporen kan bevatten is niet de enige opvallende conclusie van BLGG en NIZO. Uit onderzoek naar de kuilen van 300 bedrijven in 2002 en 2003 kwam naar voren dat een kwart van de onderzochte graskuilen een te hoge concentratie boterzuurbacteriesporen bevatte. Uit de monsters van deze kuilen bleek drie kwart meer dan 35 procent droge stof te hebben. De veronderstelling dat droge kuilen een gering risico op boterzuurproblemen vormen lijkt daarom onterecht. In de meeste gevallen week het ammoniakgehalte van deze
38
september 1 2004
van de kuil te vinden is, concentreren de sporen zich in maïs in de kuilranden. 'De oorzaak hiervoor ligt waarschijnlijk in de pH die in de gehele maïskuil laag is, behalve in de randen. De hogere pH in de randlagen komt indirect door de zuurstof die daar makkelijker bij het product komt. Dit veroorzaakt schimmel en broei en leidt tot een minder goede conservering', aldus Driehuis.
Relatie voederwaarde-boterzuur
De herkenning van gevoelige kuilen blijft voorlopig moeilijk. Jan Bakker, senior productmanager van BLGG: 'We hebben een aantal monsters van maïskuilen verzameld om een relatie te kunnen vinden tussen bepaalde waarden en het vóórkomen van boterzuur. Tot nu toe is er nog steeds geen relatie te vinden; we schieten net zo vaak raak als mis. Voor de praktijk hebben we nu nog geen oplossing. Wil je alle boterzuurkuilen vinden, dan zou je structureel alle kuilen moeten onderzoeken.' Bakker vertelt dat de wijze waarop het NIZO de kuilen onderzoekt een langdurige en vooral kostbare methode is. Het zoeken is nu naar een goedkoop alternatief.
Volgens Bakker zal voor een goede analyse het moment van monstername hoogstwaarschijnlijk veranderen. 'Tot nu toe nemen we voor bepaling van de voederwaarde een monster in november wanneer de kuil goed geconserveerd is. De problemen met boterzuur ontstaan echter pas in het voorjaar, wanneer de kuilen geopend worden en de buitentemperatuur stijgt.'
Driehuis vult Bakker hierin aan. Niet alleen het moment, maar ook de plaats van monstername moet onderzocht worden: 'Bij graskuil neem je een monster van de kuil en dan heb je een gemiddelde. Bij maïs zit het probleem in de randen, maar wil je dan alleen een monster van de risicoplekken of moet het een mengmonster zijn? Misschien is het wel beter een monster van het rantsoen te nemen.'
Mogelijke oorzaken
De onderzoeken van het laatste jaar hebben het probleem van boterzuurbacteriesporen in maïs aan het licht gebracht. Aan onder andere BLGG en NIZO nu de taak om te onderzoeken hoe bedrijven de stijging van boterzuurbacteriesporen kunnen voorkomen. Driehuis vraagt zich hierbij af wat de werkelijke achtergrond is van de hoge sporenconcentratie in de randlagen. 'Ik verwacht dat de hoge september 1 2004
39
Zorgvuldig inkuilen om boterzuurproblemen te voorkomen
concentratie onder andere voortkomt uit het onvoldoende vastrijden van de kuil. De snelheid van inkuilen is de laatste tien jaar toegenomen. De vrachten worden veel sneller aangevoerd, maar het vastrijden van de kuil wordt nog steeds met één machine gedaan.' Daarnaast verwacht hij dat de wijze van kuilafdekken en de snelheid waarmee dit gebeurt een rol spelen. Volgens Bakker kunnen veranderingen in het voerregime ook een mogelijke oorzaak zijn. Hij duidt hiermee op het stijgend aantal bedrijven dat summerfeeding toepast en de hoogte van de maïskuilen niet afstemt op de voersnelheid.
Of toevoegmiddelen invloed kunnen hebben op het voorkómen van de groei in bacteriesporen wil Driehuis meenemen in een vervolgonderzoek. 'We willen graag weten of middelen die gericht zijn op het bestrijden van broei en schimmel ook de ontwikkeling van boterzuurbacteriesporen in randlagen kunnen remmen.'
Boterzuur in de melk begint bij het ruwvoer. Dat staat volgens Driehuis als een paal boven water: 'De beginbesmetting van boterzuurbacteriesporen op het gewas komt altijd uit grond of mest. Afhankelijk van de omstandigheden kan die lage besmetting die overal voorkomt in kuil uitgroeien tot een hoog niveau aan boterzuurbacteriesporen. De sporen overleven de vertering van het voer in de koe, worden vervolgens weer uitgescheiden met de mest en kunnen zo in de melk terechtkomen. Natuurlijk blijft schoon werken bij het melken ontzettend belangrijk, maar als het voer een hoge concentratie boterzuurbacteriesporen bevat kun je boterzuurproblemen in de melk bijna niet voorkomen.'
Christel van Raay
40
september 1 2004
| 0.841628
| 89
|
<urn:uuid:cfedfeed-d5b5-4a2d-8a73-a19013079388>
|
11 vragen over jouw thuiswerkplek
Heb je voorlichting gekregen over de inrichting en gebruik van VOORLICHTING
je thuiswerkplek?
Heb je een bureaustoel die goede steun geeft aan onderrug BUREAUSTOEL
en onderarmen?
Heb je een werktafel die tenminste 120x80cm groot is? WERKTAFEL
Is je werkblad tijdens het werken even hoog als de armleggers van je stoel en kan je gemakkelijk met je voeten plat op de grond steunen? CHECK
LOS
Gebruik je een los beeldscherm?
Staat je beeldscherm op de juiste hoogte? (De bovenrand van mijn beeldscherm staat op ooghoogte of max 10 cm lager) BEELDSCHERM
Zit je recht voor het beeldscherm? ZIT
Is de afstand tussen je ogen en het scherm ongeveer een armlengte (ongeveer 70cm)? AFSTAND
Kan je de letters gemakkelijk lezen en onderscheiden? Worden je ogen snel moe of heb je de neiging steeds dichter naar het beeld te kruipen? OGEN
VERLICHTING
Is er voldoende verlichting om je documenten goed te kunnen lezen en/of goed te kunnen schrijven?
LAPTOP Werk je langer dan twee uur op een dag met een laptop of
een tablet zonder een los toetsenbord en muis?
Verdere tips & uitleg bij enkele vragen? Lees dan het vervolg!
DOELTREFFENDE MANIEREN OM TE STUDEREN VOOR TIPS & UITLEG GOEDE THUISWERKPLEK
EXAMENS
OGEN
Worden je ogen snel moe of heb je de neiging steeds dichter naar het beeld te kruipen? Geef je ogen even een kort herstelmoment! Gebruik geen leesbril maar check of je een beeldschermbril nodig hebt.
LAPTOP
Gebruik bij langer dan twee uur werken met een laptop of tablet altijd een los toetsenbord, een losse muis. Zet met een paar boeken of een laptopsteun je beeldscherm op de juiste hoogte. Je kunt ook een los beeldscherm aansluiten.
EEN GOEDE STOEL
Een goede stoel heeft:
- een in hoogte verstelbare zitting
- een zitting die naar voren en naar achteren verstelbaar is
- een hoge rugleuning
- een balansmechanisme
- korte, in hoogte verstelbare armsteunen
EEN GOED BUREAU
- Het bureau is tenminste 120 cm breed bij 80cm diep
- Het werkblad is ca 73-75 hoog
- Het bureau biedt vrije beenruimte
- Aan de voorzijde is het bureau niet dikker dan 5 cm
- Het werkblad geeft goede ondersteuning voor je onderarm, heeft voldoende ruimte om je spullen op een goede manier te kunnen plaatsen en aan te werken
LOS BEELDSCHERM
Een te klein beeldscherm zorgt voor vermoeide ogen en aan het einde van de dag soms pijn rondom de ogen. Het beeldscherm van een laptop kun je altijd op de juiste plaats en hoogte zetten
| 0.869767
| 797
|
<urn:uuid:6768bae9-bae4-4a36-b79b-d335ced8c0c3>
|
Het Algemeen Paramedisch Afwegingskader in de Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling
1. Afwegingskader: onderdeel van de meldcode
Onderstaand figuur toont de vijf stappen uit de Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Ter ondersteuning van de beslissingen in stap 5 is in stappen 4 en 5 een afwegingskader toegevoegd.
In Stap 5 neemt de paramedicus twee beslissingen in deze vaste volgorde:
I. het beslissen of een melding bij Veilig Thuis noodzakelijk is en, vervolgens
II. het beslissen of het zelf bieden of organiseren van hulp mogelijk is.
Het is van belang dat in stap 5 beide beslissingen en in de genoemde volgorde worden genomen. Een paramedicus vraagt zich eerst af of melden noodzakelijk is, aan de hand van 5 afwegingsvragen. Vervolgens besluit de signalerende paramedicus of het bieden van hulp tot de mogelijkheden van zowel deze paramedicus als de betrokkenen behoort. Wanneer melden volgens het afwegingskader noodzakelijk is, zal de tweede beslissingsvraag over eventuele hulp en aan welke voorwaarden deze moet voldoen, in overleg met de cliënt en Veilig Thuis beantwoord worden.
2. Algemene meldnormen (leidende principes t.b.v. afwegingskaders)
Het doen van een melding bij Veilig Thuis van mogelijk huiselijk geweld of mogelijke kindermishandeling is een professionele norm en als zodanig noodzakelijk:
Meldnorm A:
In ALLE gevallen van acute onveiligheid en/of structurele onveiligheid (zie bijlage 2: definities).
Meldnorm B:
Meldnorm C:
In alle ANDERE gevallen waarin de paramedicus meent dat hij, gelet op zijn competenties, zijn verantwoordelijkheden en zijn professionele grenzen, in onvoldoende mate effectieve
hulp kan bieden of kan organiseren bij (risico's op) huiselijk geweld en/of kindermishandeling.
Wanneer een paramedicus die hulp biedt of organiseert om betrokkenen te beschermen tegen het risico op huiselijk geweld en/of kindermishandeling constateert dat de onveiligheid
niet stopt of zich herhaalt.
3. Uitwerking vijf afwegingsvragen en beslissingen in stappen 4 en 5 van de meldcode
1. Vermoeden wegen
Heeft de paramedicus op basis van stap 1 t/m 3 van de meldcode een vermoeden van (dreiging van) huiselijk geweld en/of kindermishandeling?
Nee: Geen actie/ afsluiten van meldcode in dossier
Ja: Ga verder met afweging 2
2. Veiligheid
Schat de paramedicus in dat er sprake is van acute onveiligheid en/of structurele onveiligheid? Nee: Ga verder met afweging 3
Ja: Melden bij Veilig Thuis
Bij een melding worden afwegingen 3 tot en met 5 worden samen met Veilig Thuis doorlopen.
3. Hulp
Is cliënt (systeem) in staat zelf hulp in te roepen en te organiseren? Is de paramedicus in staat hulp te bieden of te organiseren om dreiging van (toekomstig) huiselijk geweld en/of kindermishandeling af te wenden?
Nee: Melden bij Veilig Thuis
Ja: Ga verder met afweging 4
4. Acceptatie
"Aanvaarden" de betrokkenen de hulp en zijn zij bereid zich hiervoor in te zetten? Kan de hulp geboden worden in samenwerking met betrokkenen?
Nee: Melden bij Veilig Thuis
Ja: Hulp bieden of organiseren, ga verder met afweging 5.
5. Resultaat
Leidt de hulp tot (herstel van) de veiligheid en/of het (herstel van) welzijn van alle betrokkenen? Nee: (Opnieuw) melden bij Veilig Thuis.
Ja: Hulp afsluiten met afspraken over het volgen van toekomstige (on)veiligheid met betrokkenen en samenwerkingspartners.
| 0.884611
| 161
|
<urn:uuid:67e44c6a-f935-4987-9437-87880871270e>
|
Nieuw centrum
Daar hoort een feestje bij
In augustus zijn we verhuisd naar ons nieuwe pand. Alles bij elkaar onder één dak. Nu zijn we een centrum voor iedereen met LVB. Dat willen we vieren!
Uitnodiging
Je bent van harte welkom bij de opening
Waar?
Op onze nieuwe locatie aan de Vlaardingenlaan 5, 1059 GL Amsterdam
Wanneer?
20 september, van 16.00 tot 19.00 uur.
Wat?
Een drankje, wat lekkers te eten en een kijkje nemen op onze nieuwe plek. Ook kun je praten met mensen die werken in het centrum of vragen stellen over wat we allemaal doen en hoe we mensen verder helpen. En natuurlijk is er een officieel moment om onze locatie te openen.
Vind je het leuk om een vriend of familielid te laten zien hoe ons centrum eruit ziet? Neem gerust iemand mee, dat vinden we gezellig.
Verrassing!
Bij een nieuwe locatie hoort een nieuwe naam. Hoe we voortaan heten? Dat is nog even geheim. Je hoort het bij de opening.
We horen graag of je erbij bent. Mail vóór 14 september naar [email protected] of je komt. Of geef het door aan je behandelaar.
Tot ziens op 20 september!
LVB team, Crisisunit en Triple-afdeling Transmuraal Centrum voor LVB en psychiatrie
| 0.90999
| 256
|
<urn:uuid:1a30f17a-e88d-4bbb-8bfc-32b0694f8792>
|
Emma Schotveld geestelijk verzorger thuis regio Gelderse Vallei
Naam: Emma Schotveld
Beroep: algemeen geestelijk verzorger
Beschikbaar in de gemeenten: Wageningen (zo nodig daarbuiten)
Levensbeschouwing: humanistisch
Persoonlijk professioneel: "De omgeving van de mens is de medemens" Dit citaat van Jules Deelder inspireert mij om mij als geestelijk verzorger in te zetten voor ieder die behoefte heeft aan een aandachtig luisterend oor. Iemand die open, zonder oordeel en respectvol luistert naar uw levensverhaal en meedenkt wanneer u tegen levensvragen en zingeving aanloopt. Samen kunnen we kijken wat uw inspiratiebronnen zijn en waar u steun en levenszin kunt vinden.
Beroepsvereniging: VGVZ, Humanistisch Verbond
| 0.941271
| 557
|
<urn:uuid:da14543a-7b18-469a-99fb-ee00b41f68bc>
|
Bedroefd melden wij u het overlijden van
Mevrouw
Ginette Dejonghe
Echtgenote van Michel Dellisse
Geboren te Kortemark op 12 december 1957 en rustig heengegaan te Halle in het AZ Sint-Maria op 8 juni 2022.
Lid van verschillende hobbyclubs
Dankbaar om haar leven onder ons, nodigen wij u vriendelijk uit om samen afscheid te nemen van Ginette rond haar asurne, tijdens de afscheidsviering in het crematorium Siesegem te Aalst, Merestraat 169, op woensdag 15 juni 2022 om 13.30 uur.
Aansluitend verenigen wij haar as met de natuur op de strooiweide van het crematorium te Aalst.
Samenkomst in het crematorium om 13.15 uur.
Zij zal altijd blijven verder leven in de herinnering van:
Michel Dellisse haar echtgenoot
Jonathan en Sofie Dellisse - Derriks haar kinderen
Zoë Dellisse haar oogappel
haar broers, zussen, schoonbroers, schoonzussen, neven, nichten en aanverwanten
De families De Jonghe en Dellisse.
Met dank aan Dr. G. Vandercruys, haar huisarts, evenals het verplegend en verzorgend personeel van de palliatieve eenheid „De Oase" van het AZ Sint-Maria te Halle.
WE ZULLEN JE BLIJVEND MISSEN.
Rouwadres: Fam. Ginette Dejonghe p/a Rouwcentrum Berni Mertens Claesplein 17A - 1502 Lembeek Condoleren kan ook via www.rouwcentrum-mertens.be
Ginette Dejonghe
º 12-12-1957
† 08-06-2022
| 0.786087
| 659
|
<urn:uuid:13179899-7b4a-406f-9754-9a389cfd2701>
|
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Speciale producten voor het haar - KEMON
LIDING CARE GELUKKIG COLOR MAGIC SPRAY
10 in 1 conditionering
LIDING CARE GELUKKIG COLOR MAGIC SPRAY
10 in 1 conditionering conditioning spray die het haar styling herstructureert en geeft helderheid, elasticiteit, gladheid en extreme kam. Het verhoogt de kleur cosmetica en verkleint de kleur, waardoor het haar intact, zacht en makkelijk te kammen. Voorkomt schade veroorzaakt door UV - Bstraling.
Beschermt diep in de haarvezel herstructureert, voorwaarden, ontwart, laat haar glanzend verbeteren van de eigenschappen van het licht reflectie, verbetert de kleur cosmetica, het minimaliseren van de afvoer van kleur, remt de vorming van vrije radicalen, beschermen & rsquo, vernederende effect van UV-stralen, geeft extreme gladheid aan het haar
pakket: 200 ml
pagina 1 / 1
| 0.952262
| 259
|
<urn:uuid:fb7a9424-7d1a-4da3-be0d-b65c6a908cee>
|
Bronchodine 10mg/5ml siroop
Codeini Phosphas hemihydricus.
* De werkzame stof is Codeini Phosphas hemihydricus (2mg/ml).
* An dere bestanddelen (hulpstoffen) zijn Acidum citricum monohydricus – Natr. Benz. – Ethanolum – Propyleneglycolum – Saccharum – Methylis parahydroxybenzoas – Propylis parahydroxybenzoas - Sorbitolum – Aurentiae essent. Synth. – Aqua purificata q.s. ad 5ml (1 koffielepel).
Registratiehouder :
BELGISCHE LABORATORIA PHARMACOBEL NV Scheutlaan 46-50 B-1070 Brussel
Fabrikant: LABORATORIA STEROP NV Scheutlaan 46-50 B-1070 Brussel
Registratienummer : BE033424
1. Wat is Bronchodine en waarvoor wordt het gebruikt ?
* Siroop. Fles van 180 ml.
* Aangewezen bij de behandeling van niet productieve hoest.
* Bereiding op basis van codeïne voor de behandeling van niet productieve hoest.
2. Wat u moet weten voordat u Bronchodine inneemt ?
Bijsluiter
Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel.
- Bewaar deze bijsluiter. Het kan nodig zijn om deze nog eens door te lezen.
- Heeft u nog vragen, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
- Dit geneesmiddel is aan u persoonlijk voorgeschreven. Geef dit geneesmiddel niet door aan anderen. Dit geneesmiddel kan schadelijk voor hen zijn, zelfs als de verschijnselen dezelfde zijn als waarvoor u het geneesmiddel heeft gekregen.
- Wanneer één van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
Inhoud van deze bijsluiter
1. Wat is Bronchodine en waarvoor wordt het gebruikt ?
2. Wat u moet weten voordat u Bronchodine inneemt ?
3. Hoe wordt Bronchodine ingenomen ?
4. Mogelijke bijwerkingen
5. Hoe bewaart u Bronchodine ?
6.Aanvullende informatie
Gebruik Bronchodine niet
* Als u overgevoelig (allergisch) bent voor Codeini Phosphas hemihydricus of voor één van de andere bestanddelen van Bronchodine.
* Als u een vermindering van de ademhalingsfunctie heeft of heeft gehad.
* Als u zwanger bent of als u borstvoeding geeft.
* Voor kinderen jonger dan 6 jaar.
* Als u een productieve hoest hebt.
Pas goed op
* Het reactievermogen en de concentratie kunnen verminderd worden.
* Codeïne kan gewenning veroorzaken.
* Langdurig gebruik van dit geneesmiddel is dus af te raden.
* Tijdens uw behandeling met codeïne is het gelijktijdige gebruik van mucolytica en expectorantia aangewezen bij productieve hoest af te raden.
* De productieve hoest is een essentieel deel van de verdediging van de luchtwegen en de longen, die moet gerespecteerd worden. Het gebruik van codeïne is in dat geval af te raden.
* Indien uw hoest aanhoudt na de behandeling, verwittig dan uw apotheker of de geneesheer die u behandelt.
* Meldt uw geneesheer indien :
- U lijdt aan nier- of leverinsufficiëntie;
- U bent gevoelig aan convulsies;
- U lijdt aan hypothyroïdie, aan problemen aan de prostaat of aan de urinewegen;
- U lijdt aan de ziekte van Addison;
- U kortgelden een schedelletsel hebt opgelopen of indien u lijdt aan een hoge druk in de hersenen;
- U een overgevoeligheid aan opiumderivaten hebt.
* Dit geneesmiddel bevat :
- 2,5g sacharose per 5ml (1 koffielepel). Als u lijdt aan suiker diabetes moet u hiermee rekening houden. Als u lijdt aan een intolerantie voor sommige suikers, neem contact op met uw arts voordat u dit geneesmiddel inneemt.
- Sorbitol (E420) : Als u lijdt aan een intolerantie voor sommige suikers neem contact op met uw arts voordat u dit geneesmiddel inneemt.
Als u nog andere geneesmiddelen neemt, Gelieve ook de rubriek "Gebruik van Bronchodine in combinatie met andere geneesmiddelen." te lezen.
Raadpleeg uw arts indien één van de bovenstaande waarschuwingen voor u van toepassing is, of dat in het verleden is geweest.
Gebruik van Bronchodine in combinatie met voedsel en drank
Gelijktijdig gebruik van codeïne en alcohol kan het effect van codeïne op het centraal zenuwstelsel (ademhalingsdepressie, sedatie) verhogen.
Zwangerschap
Niet gebruiken tijdens de zwangerschap, vermits de gegevens over onschadelijkheid van codeïne voor de foetus onvoldoende zijn.
Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt.
Borstvoeding
Niet gebruiken tijdens de borstvoeding. Codeïne gaat over in de moedermelk.
Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Geen voertuigen besturen of machines gebruiken tijdens de behandeling.
Belangrijke informatie over enkele bestanddelen van Bronchodine
Niet van toepassing.
Gebruik van Bronchodine in combinatie met andere geneesmiddelen
Licht uw arts of apotheker in als u andere geneesmiddelen gebruikt of onlangs heeft gebruikt, ook als het geneesmiddelen betreft, waarvoor geen voorschrift noodzakelijk is.
Gelijktijdig gebruik van codeïne en verdovende middelen, hypnotica en sedativa, zenuwstillers (neuroleptica), narcotische pijnstillers of MAO-inhibitoren kan het effect van codeïne op het centraal zenuwstelsel (ademhalingsdepressie, sedatie) verhogen.
3. Hoe wordt Bronchodine ingenomen ?
Volg deze instructies nauwgezet op tenzij uw arts u een ander advies heeft gegeven. Raadpleeg bij twijfel uw arts of uw apotheker.
Indien er geen beterschap optreedt, raadpleeg dan uw arts opnieuw.
Oraal gebruik.
Kinderen :
Niet toedienen aan kinderen jonger dan 6 jaar.
Van 6 tot 10 jaar : 1/2 koffielepel 4x/dag.
Ouder dan 10 jaar : 1 koffielepel 4x/dag.
Volwassenen :
10 mg (1 koffielepel) elke 4 tot 6 uur.
Wat u moet doen wanneer u Bronchodine vergeet te gebruiken
Niet van toepassing.
Verschijnselen die u kunt verwachten wanneer de behandeling met Bronchodine wordt gestopt
Niet van toepassing.
Wat u moet doen als u meer Bronchodine heeft ingenomen dan u zou mogen
Wanneer u te veel van Bronchodine heeft ingenomen, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts, apotheker of het Antigifcentrum (070/245.245).
Waarschuw een arts, vooral indien de patiënt ademhalingsmoeilijkheden ervaart en bewusteloos is. Het tegengif van codeïne is naloxone.
4. Mogelijke bijwerkingen
Zoals alle geneesmiddelen kan Bronchodine bijwerkingen hebben.
Stoornissen van het zenuwstelsel :
Sedatie, stuipen bij jonge kinderen, duizeligheid.
Stoornissen van de ademhaling:
Ademhalingsdepressie bij hoge dosissen.
Gastro-Intestinale stoornissen:
Braken, constipatie en misselijkheid.
Stoornissen aan de huid en de onderhuid :
Huidreacties veroorzaakt door overgevoeligheid aan codeïne.
Stoornissen aan de urinewegen:
Urineretentie.
Algemene stoornissen en reacties aan de plaats van de toediening :
De parahydroxybenzoaten kunnen de oorzaak zijn van allergische reacties. De aanwezigheid van codeïne kan gewenning meebrengen.
In geval er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld of die u als ernstig ervaart, informeer dan uw arts of apotheker.
5. Hoe bewaart u Bronchodine ?
Buiten het bereik en het zicht van kinderen houden.
Bij kamertemperatuur. bewaren
Uiterste gebruiksdatum
Gebruik Bronchodine niet meer na de gebruiksdatum op het buitenverpakking achter EX (maand, jaar, eerste dag van de geciteerde maand).
6. Aanvullende informatie
Neem voor alle informatie met betrekking tot dit geneesmiddel contact op met uw arts of apotheker. Als u naar het verlangt, kunt u ook contact met de plaatselijke vertegenwoordiger van de registratiehouder opnemen.
BELGISCHE LABORATORIA PHARMACOBEL NV
Scheutlaan 46-50
B-1070 Brussel
Dit geneesmiddel is op medisch voorschrift.
A. Deze bijsluiter is voor het laatst herzien in 08/2012.
B. De datum van de goedkeuring van deze bijsluiter is 08/2013
De volgende informatie is alleen bestemd voor artsen of andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg : niet van toepassing.
| 0.976864
| 118
|
<urn:uuid:a63abdd1-6642-4dc8-94c3-ae47719b15de>
|
60. Smaak van melk
Er wordt wel gezegd dat over smaak niet valt te twisten. In Zweden denken ze daar anders over. Daar wordt de tankmelk elke maand standaard op smaak beoordeeld. Er wordt ook op smaak afgerekend. Melk met een afwijkende smaak of geur wordt lager uitbetaald. Dit wil niet zeggen dat de melk niet goed is, maar dat de smaak niet voldoet aan de standaard.
In Zweden is in vergelijkende voederproeven met melkkoeien de relatie tussen de smaak van melk en in het rantsoen gevoerde gewassen onderzocht. Het betrof hier gras, Witte klaver en Rode klaver. Uit het onderzoek komt naar voren dat 15% van de melkmonsters van de koeien, puur op gras gevoerd, een afwijkende smaak en geur hebben. Voor rantsoenen puur met Witte klaver (dus niet gras/Witte klaver!) was dit percentage 36% en voor Rode klaver liep het percentage afwijkende melkmonsters op tot 42%. Op het gebied van standaardsmaak maken Witte- en Rode klaver dus niet zo'n goede beurt. Aan de andere kant kun je het ook positief bekijken: er is dus een verschil in smaak! Van de melkmonsters was verder niet bekend wat de melksamenstelling was. Er kon niet beoordeeld worden wat de oorzaak was van de afwijking van de standaardsmaak.
In Engels onderzoek is in voederproeven met dezelfde gewassen gekeken naar de oxidatie van melk en de natuurlijke antioxiderende werking. In verse melk werd in dit onderzoek geen verschil gevonden. Echter bij een bewaartijd van 48 uur op 20°C nam de natuurlijke antioxiderende werking van de melk uit een rantsoen op puur Rode klaver sterk af. Bij zowel puur gras als Witte klaver was dit minder. Een lagere natuurlijke antioxiderende werking van melk, zoals in het geval van een rantsoen van puur Rode klaver, leidt tot een hogere concentratie van stoffen die een indicator zijn voor de oxidatie van melkvet.
Weer terug naar de smaakpanels in Zweden. In een ander Zweeds onderzoek is het aantal smaak- en geurfouten op 171 biologische melkveebedrijven vergeleken met die op 510 gangbare melkveebedrijven. Van de biologische bedrijven bleek 15% gedurende een periode van 1 jaar minstens 1 maal een afwijkende geur- of smaak aan de melk te hebben gehad, tegen 5% van de gangbare bedrijven. De smaakafwijkingen op de biologische bedrijven werden met name gekenmerkt door een oxidatiesmaak, terwijl de gangbare bedrijven met afwijkingen juist een ranzige smaak hadden. In het onderzoek zijn middels enquêtes verschillende management- en voederpraktijken getoetst. Uit het onderzoek bleek dat de bedrijven die voor omschakeling al problemen hadden, dit patroon ook na omschakeling voortzetten. Uit het onderzoek kwam niet naar voren dat bedrijven met Witte- of Rode klaver meer of minder problemen hadden. Het was wel duidelijk dat bedrijven, die vers koolzaad voerden of veel tarwe in het rantsoen gebruikten, problemen hadden. Daarnaast kwamen meer problemen voor op bedrijven met een lager aandeel biologische grondstoffen in het krachtvoer. Van de grassoorten had het gebruik van Engels raaigras een positief effect op de smaak van melk waardoor er minder smaakafwijkingen waren.
Nick van Eekeren [email protected] 06-20132133
| 0.8862
| 116
|
<urn:uuid:2d2ced49-891b-4b5b-8b30-b200062dfd0e>
|
BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER
Actapulgite 3 g poeder voor orale suspensie
geactiveerde attapulgite mormoiron
Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want er staat belangrijke informatie in voor u.
Gebruik dit geneesmiddel altijd precies zoals beschreven in deze bijsluiter of zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld.
- Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem later weer nodig.
- Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw apotheker.
- Krijgt u veel last van een van de bijwerkingen die in rubriek 4 staan? Of krijgt u een bijwerking die niet in deze bijsluiter staat? Neem dan contact op met uw arts of apotheker.
- Wordt uw klacht niet minder, of wordt hij zelfs erger? Neem dan contact op met uw arts.
Inhoud van deze bijsluiter
1. Wat is Actapulgite en waarvoor wordt dit middel gebruikt?
2. Wanneer mag u Actapulgite niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn?
3. Hoe gebruikt u Actapulgite?
4. Mogelijke bijwerkingen
5. Hoe bewaart u Actapulgite?
6. Inhoud van de verpakking en overige informatie
1. WAT IS ACTAPULGITE EN WAARVOOR WORDT DIT MIDDEL GEBRUIKT?
Actapulgite bevat als werkzame stof een natuurlijk aluminium- en magnesiumsilicaat (attapulgite van Mormoiron).
Actapulgite wordt gebruikt bij volwassenen en kinderen voor de behandeling van symptomen, zoals opgeblazenheid en diarree, bij aandoeningen van de dikke darm.
Een middel tegen diarree wordt gebruikt als aanvulling op inname van vocht en electrolyten (zouten).
2. WANNEER MAG U ACTAPULGITE NIET GEBRUIKEN OF MOET U ER EXTRA VOORZICHTIG MEE ZIJN?
Wanneer mag u Actapulgite niet gebruiken?
* U bent allergisch voor één van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6.
* U heeft een vernauwing van het darmkanaal.
Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met Actapulgite?
* Bij een vergroting van de dikke darm.
* Bij bedlegerige personen (risico van faecaloom (versteende stoelgang)).
* Bij een verandering van de werking van de darmspieren.
* Als u nog andere geneesmiddelen neemt, gelieve ook de rubriek "Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?" te lezen.
Raadpleeg uw arts, indien één van de bovenstaande waarschuwingen voor u van toepassing is of dat in het verleden is geweest.
Bij jonge kinderen, ouderen en/of personen met chronische aandoeningen :
* Raadpleeg uw arts indien zich na 2 dagen geen duidelijke verbetering van de situatie voordoet.
Bij kinderen jonger dan 1 jaar :
* Raadpleeg onmiddellijk uw arts als uw kind jonger dan 1 jaar is en minder dan de helft van de gebruikelijke hoeveelheid drinkt, meer dan 8 keer per dag waterige ontlasting heeft, meerdere keren moet braken of geen interesse heeft in de omgeving.
Neem contact op met uw arts voordat u dit middel gebruikt.
Gebruikt u nog andere geneesmiddelen?
De opname van geneesmiddelen die samen met Actapulgite oraal worden ingenomen kan verminderen of vertragen. Neem daarom andere geneesmiddelen 2 uur vóór of na Actapulgite in. Neem fluorochinolonen (bepaalde antibiotica) best 4 uur vóór of na Actapulgite in.
Gebruikt u naast Actapulgite nog andere geneesmiddelen of heeft u dat kort geleden gedaan, of bestaat de mogelijkheid dat u in de nabije toekomst andere geneesmiddelen gaat gebruiken? Vertel dat dan uw arts of apotheker.
Zwangerschap en borstvoeding
De veiligheid van Actapulgite tijdens de zwangerschap en borstvoeding kon niet worden aangetoond. Daarom mag gebruik van dit geneesmiddel tijdens de zwangerschap en borstvoeding enkel overwogen worden indien nodig.
Bent u zwanger, denkt u zwanger te zijn, wilt u zwanger worden of geeft u borstvoeding? Neem dan contact op met uw arts of apotheker voordat u dit geneesmiddel gebruikt.
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Er werd geen enkel geval gerapporteerd over de effecten van Actapulgite tijdens het bedienen van machines/autorijden.
Actapulgite bevat glucose
Actapulgite bevat het suiker glucosemonohydraat. Indien uw arts u heeft verteld dat u bepaalde suikers niet verdraagt, neem dan contact op met uw arts voordat u dit geneesmiddel inneemt.
3. HOE GEBRUIKT U ACTAPULGITE?
Gebruik dit geneesmiddel altijd precies zoals beschreven in deze bijsluiter of zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld. Twijfelt u over het juiste gebruik? Neem dan contact op met uw arts of apotheker.
De aanbevolen dosering is
* Kinderen
- onder de 10 kg : gemiddeld 1 zakje per dag
- boven de 10 kg : gemiddeld 2 zakjes per dag
De duur van de behandeling en de in te nemen hoeveelheid hangt af van de ernst van de symptomen.
* Volwassenen : 2 tot 3 zakjes per dag
Hoe innemen?
Meng Actapulgite poeder met water in een glas en roer goed. Drink onmiddellijk op. U kan Actapulgite poeder vóór het toevoegen van water mengen met suiker. U krijgt zo een mengsel met een aangename smaak.
Neem Actapulgite bij voorkeur vóór de maaltijd in.
Heeft u te veel van Actapulgite ingenomen?
Wanneer u te veel van Actapulgite heeft ingenomen, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts, apotheker of het Antigifcentrum (070/245.245).
Er is geen ervaring met symptomen van overdosering.
Heeft u nog andere vragen over het gebruik van dit geneesmiddel? Neem dan contact op met uw arts of apotheker.
4. MOGELIJKE BIJWERKINGEN
Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken.
Als u te veel Actapulgite inneemt of Actapulgite voor een lange tijd gebruikt, kan dit leiden tot verstopping (constipatie). Verminder de hoeveelheid of stop de behandeling. Neem contact op met uw arts.
Het melden van bijwerkingen
Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts of apotheker. Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks melden via het nationale meldsysteem: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie EUROSTATION II, Victor Hortaplein 40/ 40, B-1060 Brussel. Website: www.fagg.be.
E-mail: [email protected].
Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel.
5. HOE BEWAART U ACTAPULGITE?
Buiten het zicht en bereik van kinderen houden.
Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities.
Gebruik dit geneesmiddel niet meer na de uiterste houdbaarheidsdatum. Die is te vinden op de verpakking na "EXP". Daar staat een maand en een jaar. De laatste dag van die maand is de uiterste houdbaarheidsdatum.
6. INHOUD VAN DE VERPAKKING EN OVERIGE INFORMATIE
Welke stoffen zitten er in Actapulgite?
* De werkzame stof in Actapulgite is geactiveerde attapulgite mormoiron (3 g per zakje).
* De andere stoffen in Actapulgite zijn glucosemonohydraat 0,2 g natriumsaccharine 0,005 g per eenheidsdosis (zakje van 3,205 g).
Hoe ziet Actapulgite er uit en hoeveel zit er in een verpakking? Poeder voor orale suspensie in zakjes van 3,205 g. Dozen met 15, 30 en 60 zakjes. Niet alle verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen en fabrikant
Houder van de vergunning voor het in de handel brengen
IPSEN nv
Guldensporenpark 87
9820 Merelbeke
België
Fabrikant BEAUFOUR IPSEN INDUSTRIE Rue Ethé Virton 20 28100 Dreux Frankrijk
Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen:
Afleveringswijze: geneesmiddel niet op medisch voorschrift.
Deze bijsluiter is voor het laatst goedgekeurd in 06/2014
BE007217
| 0.997957
| 297
|
<urn:uuid:479502ea-7398-450f-9017-60c911e6dfb9>
|
Effect opgeloste magnesium bij droge koeien
G. Smolders (onderzoeker sectie diergezondlzeid), K. vau Houwelinger? (re,giolzaal onderzoeker Zegveld) en .I. Veling (Gezorzdlzeidsdieut voor Dieren)
In twee proeven op ROC Zegveld werd aan droge koeien naast onbeperkt vers gras 35 gram extra magnesium verstrekt. Het effect van de magnesiumverstrekking was verschillend. In de periode augustus - september nam het magnesiumgehalte in de urine in de groep met extra magnesium toe met 1 mmol Mg/1 tot 58 mmol Mg/l. Ook zonder extra magnesium was er toen voldoende aanwezig. In de proef in oktober werd door de extra magnesium het Mg-gehalte in de urine verhoogd met 2,5 mmol Mg/1 tot 3,4 mmol Mg/l. De groep zonder magnesiumtoevoeging had toen waarden ver onder de norm. In dit onderzoek was er geen verschil in effect van magnesium opgelost in melasse en magnesium opgelost in water.
Inleiding
Bij het verstrekken van magnesium opgelost in melasse met behulp van likrollen in de weide kan slechts de gemiddelde Mg-opname per dier berekend worden. De gemiddelde opname in 1990 op twee bedrijven was ruim 42 gram (1,2 kg melasse) terwijl het effect op het Mg-gehalte tegenvalt. Over de individuele opname en het effect van een bekende toevoeging is onvoldoende bekend.
voor Dieren, het Regionaal Onderzoekcentrum Zegveld en de Melassemaatschappij zijn in de periode augustus - oktober 1991 twee proeven uitgevoerd. Doel van het onderzoek was het effect na te gaan van het verstrekken van 35 gram magnesium in de vorm van magnesiumacetaat naast onbeperkt vers gras aan droge koeien op stal.
Dieren, voeding en monstername
In samenwerking met de Gezondheidsdienst
In proef 1, van 20 augustus - 6 september 1991,
De dieren in proef 1 werden achter voerdeurfjes opgestald en individueel gevoerd.
4.5
werden tien droogstaande dieren ingedeeld in twee groepen en in proef 2, van 9 - 24 oktober 1991, werden 15 koeien ingedeeld in drie groepen. De groepen werden ingedeeld op grond van het Mg-gehalte in de urine in de voorperiode van 6 dagen en was als volgt:
Proef 1. proefgroep M : Onbeperkt vers gras
+ 35 g Mg in 1 Imelasse
controle groep : Onbeperkt vers gras
Proef 2. proefgroep M: Onbeperkt vers gras +
35 g Mg in 1 Imelasse
proefgroep W: Onbeperkt vers gras + 35 g Mg in 1 Iwater
controle groep : Onbeperkt vers gras
boxenstal. Er werd onbeperkt gevoerd met dagelijks vers gemaaid gras. De extra magnesium werd tweemaal daags met de fles ingegeven, telkens 0,5 liter. Drinkwater was vrij ter beschikking. Na een gewenningsperiode van enkele dagen werd de grasopname dagelijks vastgesteld, Zowel het gras als de toevoegmiddelen werden bemonsterd voor analyse op ruw eiwit, ruw as, VEM, Ca, K, Mg en P. Aan het eind van de voorperiode werden op twee opeenvolgende dagen urinemonsters genomen. Tijdens de proefperiode werden driemaal (dag 6, 7 en 9 na begin toevoeging Mg) urinemonsters genomen voor bepaling van het Mg-gehalte. De urinemonsters werden genomen 's avonds, voordat bij de proefgroep de magnesium werd ingegeven, en onderzocht door de Gezondheidsdienst voor Dieren te Gouda.
Resultaten
In tabel 1 staan de chemische samenstelling van het ruwvoer en de versterkte toevoegingen. In tabel 2 staan de gemiddelde resultaten per groep in de proefperiode. Daarbij is rekening gehouden met de verschillen die er al in de voorperiode waren. Het verloop van het Mg-gehalte in de urine in beide proeven is weergegeven in figuur 1.
De dieren in proef 1 werden achter voerdeurtjes opgestald en individueel gevoerd. In proef 2 werden de dieren in een groep opgestald in de lig-
Door onvolkomenheden in de analyse van monsters met een relatief hoog Mg-gehalte zijn de uitslagen van de toevoegmiddelen in proef 2 niet betrouwbaar. Bij de verdere verwerking is uitgegaan van een Mg-gehalte in beide toevoegmiddelen van 35 gram per liter. In proef 2 ligt het ruw-eiwitgehalte en het kaligehalte in het gras beduidend hoger dan in proef 1. Het produkt K-gehalte x ruw-eiwitgehalte in voorperiode 1 was 44, in voorperiode 2 was dat 83.
Tabel 1 Chemische samenstelling vers gras en toevoegmiddelen
46
Tabel 2 Gemiddeld gewicht, grasopname en Mg-gehalte in proef 1 en 2
Aangenomen wordt dat het benuttingspercentage van de magnesium ongunstiger wordt naarmate dit getal hoger wordt. Bij alleen vers gras, tijdens de voorperiode, was in proef 1 het gemiddeld Mg-gehalte in de urine 4,8 en in proef 2 slechts 0,9.
Het gemiddeld gewicht van de dieren in de diverse groepen is vergelijkbaar. De gemiddelde grasopname lag in beide proeven op ca 115 kg. In proef 1 heeft de melasse geen ruwvoer verdrongen, in proef 2 kon dat wegens groepsvoedering niet worden vastgesteld.
Door het verstrekken van 35 gram magnesium werd in proef 1 het Mg-gehalte in de urine verhoogd met 1,O mmol. Het effect van toevoeging wordt beperkt door een toename van het K x regetal tijdens de proef. Het Mg-gehalte in de urine lag echter in die periode ook zonder toevoeging reeds op een goed niveau (4,8 mmol Mg/l). Geheel anders is de situatie een maand later, in proef 2. De Mg-gehalten bij dieren die geen extra magnesium krijgen zijn laag (0,9 mmol Mg/l). Ze komen echter goed overeen met de gegevens die ook in andere jaren in die periode van het jaar gevonden worden. Door het verstrekken van 35 gram Mg wordt in proef 2 het Mg-gehalte in de urine verhoogd met 25 mmol/l tot 3,4 mmol Mg/l. In de handleiding voor mineralenonderzoek wordt 4,0 mmol Mg/1 als normaal beschouwd. In onderzoek op proefbedrijven voor praktijkonderzoek zijn echter ook bij waarden daaronder geen kopziektegevallen opgetreden. Er waren aanzienlijke verschillen tussen de individuele koeien. In de twee groepen die extra magnesium kregen had 40% van de monsters waarden lager dan 2,5 mmol Mg/l. In de controlegroep lagen alle waarden beneden de 2,5 mmol/l. Tussen het verstrekken van Mg opgelost in melasse en Mg opgelost in water was er geen verschil in magnesiumuitscheiding in de urine. Bij andere methoden van magnesiumverstrekking en bij beperking van de melasse-opname wordt minder magnesium opgenomen dan in dit onderzoek. De vraag blijft of ook bij het toevoegen van deze kleinere hoeveelheden dezelfde resultaten bereikt zouden zijn.
Conclusie
De noodzaak van het verstrekken van extra magnesium aan droogstaande koeien is afhankelijk van de omstandigheden die de benutting beinvloeden (o.a. K-, re- en Mg-gehalte gras). Het effect van verstrekking van extra magnesium was lager dan verwacht en varieerde van een gemiddelde stijging van 1,O mmol Mg/liter urine tot 2,5 mmol Mg/liter urine in resp. proef 1 en 2. De verschillen in effect kunnen verklaard worden door een verschil in benutting van de Mg als gevolg van een ongunstiger K x re-gehalte in het gras en een gemiddeld lager Mg-gehalte in het gras in proef 2 dan in proef 1. Tussen de in dit onderzoek gebruikte toevoegingen (Mg in melasse en in water) werd geen verschil in effect gevonden.
47
| 0.911889
| 132
|
<urn:uuid:a8846451-87b1-4ea7-9ec1-ab71d0abb766>
|
Reiniging melkkoeltank kan sneller en efficiënter
W. Wiegersma (PR)
De reinigingsduur van de melkkoeltank kan met 30 tot 40% verkort worden. Dit is de conclusie van de eerste fase van het onderzoek dat in samenwerking met de Noordelijke zuivelindustrie is uitgevoerd. Door deze snellere reiniging kan efficiënter gebruik gemaakt worden van de Rijdende Melk Ontvangst (RMO). Dit levert een indirecte energiebesparing op voor de zuivelindustrie. Uit de tweede fase van het onderzoek blijkt dat de reiniging nog verder verkort wordt (55%) als de reiniging constructief wordt aangepast. In dit geval wordt de tank, net als de melkleiding, voor- en nagespoeld door verdringing. De reiniging is hierdoor efficiënter omdat melk- en reinigingsmiddelresten direct worden afgevoerd. Tevens levert het een directe energiebesparing voor de veehouder op, omdat de reinigingspomp korter draait.
Aanleiding
De zuivelindustrie wenst uit kostenoogpunt een efficiënte aanwending van transportmiddelen gedurende 24 uur per dag. Daarom is onderzocht of de tijd waarin de RMO melk kan ophalen bij de veehouder vergroot kan worden. De RMO kan per dag ongeveer zes uren, vlak voor, tijdens en vlak na het melken, niet bij de veehouder terecht. Deze zes uren kunnen ten eerste verkort worden door de melk, voordat het in de tank komt, te koelen naar 3 à 4 0 C zodat de melk meteen na het melken opgehaald kan worden. Ten tweede kan deze tijd verkort worden door de reinigingsduur van de melkkoeltank te verkorten zodat de RMO nog korte tijd voor het melken de tank kan legen.
In een gezamelijk project met de Noordelijke zuivel is, tijdens de eerste fase, onderzocht hoe het reinigingsprogramma van de tank verkort kan worden zonder constructieve wijzigingen aan te brengen. In deze eerste fase werden twee verschillende melkkoeltanks onderzocht. De tweede fase, waarbij de reiniging wel constructief aangepast werd, had tot doel de reinigingsmethode te verbeteren, waarbij mogelijk ook water bespaard kan worden. De resultaten van beide fasen van het project worden hier besproken.
Huidige reiniging
De huidige melkkoeltanks worden voor- en
De huidige reiniging bestaat uit een aantal spoelgangen, namelijk:
- Voorspoeling: verwijdering van melkresten met koud of lauw water en opwarmen van de tank; deze spoelgang wordt meestal één keer en soms twee keer uitgevoerd.
- Hoofdreiniging: reiniging en desinfectie met een gecombineerd alkalisch reinigings- en desinfectiemiddel of een zuur reinigingsmiddel (eens in de twee weken) en warm water; de eindtemperatuur moet minstens 40 0 C zijn.
- Naspoeling: verwijdering van restanten reinigingsmiddel en slib met koud water; deze spoelgang wordt meestal twee keer en soms één keer uitgevoerd.
3
nagespoeld volgens het verdunningsprincipe.
Dit houdt in dat de restanten melk of reinigings- middel verdund worden door het spoelwater.
Dit vervuilde spoelwater circuleert vervolgens een bepaalde tijd waardoor altijd een zekere hoeveelheid melk of reinigingsmiddel in de tank achterblijft. Deze methode is daarom niet optimaal.
Tevens kost de reiniging volgens het verdunningsprincipe veel tijd en water. De reinigingsduur van de twee onderzochte tanks is 45 en 60 minuten en het waterverbruik respectievelijk 235 l (tankinhoud 7.000 l) en 260 l (tankinhoud 13.000 l).
Verkorte reiniging zonder constructieve aanpassing
In de eerste fase van het onderzoek is de duur verkort door wijzigingen in het reinigingsprogramma aan te brengen. Hiervoor zijn een aantal mogelijkheden:
G
G
G
G
G
G
G
G
Door een kortere tankreiniging kan de RMO tot korte tijd vóór het melken de tank nog legen.
1 Sneller vullen:
In de waterleiding zit meestal een weerstand die er voor zorgt dat een constante hoeveelheid water per minuut in de tank stroomt. Hierdoor is het mogelijk om in een bepaalde tijd de gewenste hoeveelheid water in de tank te krijgen. Door deze weerstand te verkleinen kan de hoeveelheid water, die per minuut in de tank stroomt, vergroot worden waardoor sneller gevuld wordt.
2 Korter circuleren:
Tijdens de voor- en naspoeling circuleert het water 4 tot 6 minuten. Het blijkt dat na 2 à 3 minuten circuleren de melk- en reinigingsmiddelresten al voldoende door het spoelwater zijn opgenomen. Langer circuleren dan 2 à 3 minuten met dit 'vervuilde' water heeft geen zin.
Ook tijdens de hoofdreiniging wordt nogal lang gecirculeerd, 10 tot 12 minuten. Het blijkt dat de tank ook goed gereinigd wordt als het water slechts 7 minuten circuleert.
3 Sneller draineren:
De draineertijd bleek bij beide tanks soms onnodig lang te zijn. Bij de ene tank werd de
G
G
G
G
draineertijd na de hoofdreiniging verkort en bij de andere tank de draineertijd van de voor- en naspoeling.
4 Gebruik minder naspoelwater:
Het blijkt dat met minder naspoelwater de resten van de hoofdreinigingsoplossing ook goed worden uitgespoeld; de voorwaarde hierbij blijft dat twee keer wordt nagespoeld.
Door deze wijzigingen is een verkorting van de reinigingsduur mogelijk van 15 tot 20 minuten. Ook met dit verkorte reinigingsprogramma wordt de tank goed gereinigd. De melkkwaliteit blijft constant (tabel 1).
Tijdens het onderzoek bleek dat bij vullen op tijd, zoals het geval is bij de tankreiniging, soms te weinig water in de tank komt. Dit wordt veroorzaakt door een, zo nu en dan, te lage druk in de waterleiding. Dit gebeurt als bijvoorbeeld de tank en de melkwinningsinstallatie tegelijk worden gereinigd waarbij op twee plaatsen veel water nodig is. Hierdoor daalt de druk in de waterleiding en er stroomt te weinig water per minuut in de tank. Dit probleem kan opgelost worden door te vullen op niveau in plaats van op tijd, zodat altijd de juiste hoeveelheid water in de tank komt.
Verkorte reiniging met constructieve aanpassing
Bij de verbeterde reinigingsmethode wordt vooren nagespoeld volgens het verdringingsprincipe. Bij spoelen volgens dit principe circuleert het water niet, maar het spoelwater duwt als het ware de resten melk of reinigingsmiddel uit de tank, waarna het meteen geloosd wordt. Er vindt dan geen vermenging van schoon water met restanten melk of reinigingsmiddel plaats. Naast de tank (reinigingsduur 45 min; inhoud 7000 l) is een spoelbak geplaatst waaruit de reiniging nu plaats vindt. De tank zelf dient dus niet meer als spoelbak.
Tabel 1 Aëroob kiemgetal en aantal coli-achtigen in tankmelk (kve/ml) bij tankreiniging volgens huidige en verkorte reinigingsprogramma zonder en met constructieve wijziging
4
G
G
G
G
G
Reinigingsduur
De reinigingsduur is verkort van 45 naar 20 minuten. Dit is een verkorting van 55 %. De reiniging is sneller omdat het water niet meer circuleert tijdens de voor- en naspoeling. Tevens staat het water voor de voor- en naspoeling al klaar in de spoelbak, zodat het vullen geen tijd meer kost. Op het vullen voor de hoofdreiniging moet wel enige tijd gewacht worden (circa 5 minuten).
Reinigend effect
Met verdringingsspoelen worden resten melk en reinigingsmiddel beter uitgespoeld dan bij verdunningsspoelen, zoals blijkt uit figuren 1 en 2. In het laatste spoelwater volgens de verdunningsmethode wordt nog een hoeveelheid melk of reinigingsmiddel gevonden, terwijl met de verdringingsmethode geen melk of reinigingsmiddel meer kan worden aangetoond. Naast de metingen op basis van geleidbaarheid zijn tevens monsters van het laatste spoelwater genomen waarin de melk- en reinigingsmiddelconcentratie is bepaald. Het blijkt dat de melkconcentratie in het laatste voorspoelwater sterk afneemt. In beide gevallen werd 67 l water gebruikt. Hierdoor blijven veel minder melkresten in de tank achter na de voorspoeling waardoor minder melkresten in het hoofdreinigingswater terechtkomen. Tevens blijkt dat de actieve chloorconcentratie (maat voor de reinigingsmiddelconcentratie) in het laatste naspoelwater afneemt van 1 mg/l bij verdunningsspoelen (twee naspoelingen!) tot 0 mg/l bij verdringingsspoelen (één naspoeling).
5
G
G
G
G
G
G
Waterverbruik
In de spoelbak zijn niveaumeters aangebracht zodat op niveau gevuld kan worden in plaats van op tijd. Het voordeel hiervan is dat altijd met de juiste hoeveelheid water gereinigd wordt.
Het waterverbruik van deze tank is, bij de huidige reiniging, in totaal 235 l bestaande uit 67 l voor de voor-, hoofd- en tweede naspoeling en 34 l voor de eerste naspoeling. Deze twee naspoelingen zijn noodzakelijk om resten reinigingsmiddel voldoende te verwijderen. De hoeveelheid spoelwater is bij verdringingsspoelen gelijk genomen aan de hoeveelheid bij verdunningsspoelen. Omdat bij verdringingsspoelen maar één naspoeling nodig is, blijven drie spoelgangen van 67 l water over. In eerste instantie kan dus al 34 l koud water (15%) bespaard worden, maar mogelijk kan deze besparing toenemen. Dit blijkt uit het volgende. Uit metingen in het uitstromende spoelwater tijdens de voor- en naspoeling blijkt dat, na het passeren van 40 l spoelwater, de melk- en reinigingsmiddelconcentratie afgenomen is tot nagenoeg nul (zie figuren 1 en 2). Dit zou betekenen dat zowel de voor- als de naspoeling met 27 l minder water uitgevoerd kan worden. In totaal kan dus 88 l water bespaard worden, inclusief de besparing van 34 l naspoelwater, waarvan 20 l warm water. Dit is een besparing van bijna 40 % ten opzichte van de huidige reiniging. Proeven waarbij 40 l spoelwater wordt gebruikt, zullen binnenkort uitgevoerd worden. Aan de hand van deze resultaten zal blijken of inderdaad met minder water gespoeld kan worden.
G
G
G
G
G
De tank wordt sneller en efficiënter gereinigd via een externe spoelbak omdat melk- en reinigingsmiddelresten direct worden afgevoerd.
G
G
G
G
G
G
Conclusies en aanbevelingen
De reinigingsduur van de melkkoeltank kan met 30 tot 40% verkort worden als het reinigingsprogramma wordt aangepast. Het reinigende effect van de verkorte reiniging is gelijk aan dat van de huidige reiniging: de melkkwaliteit (kiemgetal van de tankmelk) blijft constant.
G
G
G
G
G
Door te spoelen volgens het verdringingsprincipe kan de reinigingsduur verder verkort worden met 55% van de huidige reinigingsduur. Het voordeel van verdringingsspoelen is dat melken reinigingsmiddelresten efficiënter uitgespoeld worden dan bij verdunningsspoelen. Hierdoor kan 15% water, en dus afvalwater, per reinigingsbeurt bespaard worden. Op het totale waterverbruik bij de melkwinning (ca. 300 m 3 /jaar) is deze besparing echter klein (ca. 4 m 3 /jaar) omdat de tank slechts 2 à 3 keer per week wordt gereinigd. Mogelijk kan 40 % water bespaard worden. In dit geval is de jaarlijkse besparing 10 m 3 , wat nog steeds weinig is. Nader onderzoek moet uitwijzen of dit inderdaad mogelijk is.
Naast een waterbesparing levert de verkorte reiniging tevens een directe energiebesparing voor de veehouder op omdat de pomptijd verkort is.
Uit bovenstaande blijkt dat de resultaten van verdringingsspoelen veelbelovend zijn. De verkorte reiniging is vooral interessant voor de zuivelindustrie omdat hiermee een efficiënter gebruik van de RMO mogelijk is. Voor de veehouder is het, gezien de investering, economisch niet haalbaar om bij de huidige tank het verdunningsspoelen te vervangen door verdringingsspoelen. De zuivelindustrie en tankleveranciers kunnen hier wel op inspelen door bij de fabricage van nieuwe melkkoeltanks deze nieuwe reinigingsmethode (voor tanks) toe te passen.
6
| 0.806298
| 110
|
<urn:uuid:509ec769-5c25-4890-8965-cb68fc3c92a0>
|
Biofumigatie
Biofumigatie
Vanaf het jaar 2000 is de biofumigatie-methode in opkomst voor de bestrijding van bodemgebonden ziekten en plagen. Gewassen uit de familie van de kruisbloemigen produceren stoffen die omgezet kunnen worden in giftige verbindingen, de isothiocyanaten. Deze verbindingen zijn verwant aan de actieve stof van het chemische grondontsmettingsmiddel metamnatrium.
Effecten in het kort
"Na biofumigatie krijg je een hogere opbrengst vanwege het ontsmettingseffect."
"Het telen en onderwerken van een mosterdgewas geeft een groenbemestingseffect. Dàt zie je terug in de opbrengst."
In de praktijk worden regelmatig positieve effecten gevonden van de teelt en het onderwerken van de zogenaamde biofumigatiegewassen. Dit manifesteert zich over het algemeen in een verhoging van de opbrengst. Dat is niet verwonderlijk. De positieve effecten op de gewasontwikkeling zijn toe te rekenen aan effecten die algemeen voorkomen bij groen bemesters, zoals verbetering van de bodemstructuur, verhoging van het organisch stofgehalte en het vrijkomen van nutriënten.
Op grond van de bestaande onderzoeksresultaten is het niet realistisch om bij de teelt en het onderwerken van een glucosinolaathoudend gewas te rekenen op een extra biofumigatie-effect bovenop het groenbemestings effect. Door de lage concentratie isothiocyanaten die vrijkomt en de korte tijd dat deze stoffen aanwezig zijn in de grond, heeft biofumigatie géén effect van betekenis op de besmetting met ziekteverwekkers. De kosten voor het uitvoeren van biofumigatie bedraagt circa €660,-. Dit is inclusief de teelt van een biofumi gatiegewas. De kosten zijn daarmee circa €300 per ha hoger dan bij de teelt van een normale groenbemester.
Figuur 1 Schematische weergave van het principe van biofumigatie: het vrijkomen van giftige verbindingen (ITC) uit een plantencel van kruisbloemigen bij mechanische beschadiging.
Wat is biofumigatie?
"Biofumigatie is een vorm van anaerobe grondontsmetting."
"Het werkingsmechanisme van beide methoden is compleet verschillend."
Bij biofumigatie komen de giftige gassen vrij na het hakselen en inwerken van glucosinolaat-houdende gewassen in de bodem. Glucosinolaten zijn zwavelverbindingen die in veel gewassen voorkomen. De hoogste concentraties worden gevonden in plantensoorten die behoren tot de familie van de kruisbloemigen (Brassicaceën), zoals bladrammenas, zwaardherik, mosterd- en koolsoorten.
Chemische omzetting
"De giftige stoffen komen vrij door de microbiologische afbraak van de gewasresten."
"Het vrijkomen van de giftige stoffen vereist een fysisch en een chemisch proces. Daar zijn geen micro-organismen bij nodig."
Glucosinolaten zijn verbindingen die van nature in planten voorkomen en waarschijnlijk een rol spelen bij de afweer tegen insecten en andere planteneters. Glucosinolaten zelf zijn niet giftig, maar zodra ze in contact komen met het enzym myrosinase, worden ze omgezet in o.a. het giftige isothiocyanaat (zie figuur 1). In plantencellen zijn de glucosinolaten opgeslagen in vacuole, een met water gevuld blaasje, en zo fysiek gescheiden van het enzym myrosinase. Wanneer de plantencellen en de vacuolen kapot gaan door mechanische beschadiging, komen de glucosinolaten in contact met het enzym en vindt de omzettingsreactie plaats. Hierbij is ook water nodig.
De omzetting van glucosinolaten in isothiocyanaten in de grond is afhankelijk van:
* Concentraties: beschikbare glucosinolaten en myrosinase in de plant
* Zuurgraad van de bodem: bij een pH lager dan 4 wordt voornamelijk nitril gevormd, dat veel minder giftig is dan isothiocyanaat. Bij een pH tussen 5 en 7 worden voornamelijk isothiocyanaten gevormd.
* Bodemtemperatuur: een lage bodemtemperatuur remt de enzymactiviteit en daarmee de omzetting van glucosinolaten
* Vochtgehalte: vrij water is nodig voor de chemische omzetting
* Grondsoort en organisch stof gehalte: isothiocyanaten worden gebonden door kleideeltjes en organische stof en verliezen daarmee hun effectiviteit.
Glucosinolaten
Momenteel zijn er meer dan 130 verschillende glucosinolaten beschreven, verdeeld in drie groepen met verschillende chemische opbouw: aromatisch, alifatisch en indol (zie figuur 2). Afhankelijk van deze opbouw en de omstandigheden bij de omzetting worden verschillende producten gevormd (zie tabel 1). De verschillende typen isothiocyanaten verschillen in giftigheid voor ziekteverwekkers.
-
Alifatisch glucosinolaat
Indol glucosinolaat
Figuur 2 Chemische structuurformule van glucosinolaten met verschillende zijketens
Veel kruisbloemigen bevatten een mengsel van verschillende glucosinolaten. De samenstelling en de gehaltes zijn sterk afhankelijk van:
* gewassoort en ras
* plantendelen, zoals wortel, blad of zaad (hoogste concentratie wordt gevonden in zaad)
* groeiomstandigheden, zoals temperatuur, pH en nutriëntenbeschikbaarheid (o.a. zwavel)
* groeistadium (hoogste concentratie bij zaadzetting)
Aromatisch glucosinolaat
Soedangras
Soedangras wordt ook gebruikt voor biofumigatie. Dit gewas bevat cyanogene glucosideverbindingen. Als soedangras wordt ingewerkt, worden deze verbindingen omgezet in blauwzuurgas (waterstof cyanide) met een biocidewerking. In veldproeven onder Nederlandse omstandigheden zijn echter nooit ziekte bestrijdende effecten aangetoond na de teelt en het onderwerken van soedangras. Het gewas is echter een goede waardplant voor wortellesieaaltjes. Het inzetten van Soedangras is riskant in geval van een besmetting met wortellesieaaltjes.
Tabel 1 Enkele kruisbloemige gewassen met hun dominante type glucosinolaat en het isothiocyanaat dat na omzetting wordt gevormd.
ITC in de bodem
Het effect van een bestrijdingsmiddel is altijd afhankelijk van de concentratie en de tijd dat de werkzame stof aanwezig is. Dit geldt voor chemische bestrijdings middelen en ook voor biologische bestrijdingsmiddelen zoals de isothiocyanaten (ITC) die ontstaan bij biofumigatie.
Concentratie
Bij biofumigatie komt minder dan 20% werkzame stof vrij in vergelijking met chemische grondontsmetting. De hoogste concentratie isothiocyanaten die ooit in de bodem is gemeten na het inwerken van een biofumigatiegewas bedroeg 100 nanomol per gram grond (1 nanomol = 1 miljardste mol = 1 x 10 -9 mol). Bij de toepassing van metamnatrium wordt meer dan 500 nanomol per gram grond aangetroffen. De concentratie isothiocyanaten die vrijkomt bij biofumigatie wordt beperkt door de lage hoeveelheid glucosinolaten in het gewas, en vooral door de geringe omzetting; in de praktijk wordt slechts 1% tot maximaal
De uitvoering
Tijdens de bloeifase en de zaadzetting is de concentratie glucosinolaten in het gewas het hoogst. Voor een maximale dosering isothiocyanaten in de bodem moet het gewas op dat moment zeer fijn verhakseld worden om de plantencellen te beschadigen en vervolgens direct gemengd worden door de bouwvoor. Hoe meer biomassa des te groter de hoeveelheid werkzame stof. Om een snelle vervluchtiging van de werkzame stof naar de lucht zoveel mogelijk te beperken, kan de grond worden dichtgerold. Beregening zorgt voor het benodigde water voor de chemische omzetting en zorgt er bovendien voor dat de bovenlaag van de grond enigszins dichtslaat.
Tabel 2 Overzicht van de kosten per hectare voor biofumigatie en een reguliere groenbemester.
50% van de glucosinolaten omgezet in isothiocyanaten. De grote hoeveelheid biomassa die nodig is (advies 110 ton/ha) en het verhakselen van het gewas zijn belangrijke, beperkende factoren. Slechts een klein deel van de cellen wordt kapot geslagen. Omdat de glucosinolaten en het enzym in de plantencellen gescheiden van elkaar zijn opgeslagen, is de mate waarin het gewas wordt fijngemaakt (cellen kapot maken) sterk bepalend voor de omzetting in isothiocyanaten.
Tijd
De hoogste concentratie isothiocyanaten wordt circa drie uur na inwerken van het biofumigatiegewas waargenomen. Daarna neemt de concentratie snel af, met circa 50% in de volgende drie uur. Na 24 uur is meer dan 90% van de isothiocyanaten uit de bodem verdwenen. De belangrijkste oorzaken voor de snelle afname zijn vervluchtiging, adsorptie, biologische en chemische omzetting.
Effect op bodempathogenen
"Bij het aanprikken van de wortels door aaltjes komen géén giftige stoffen vrij. In tegendeel, sommige biofumigatiegewassen zijn uitstekende waardplanten voor aaltjes."
"Als aaltjes een biofumigatie gewas parasiteren, dan gaan ze dood."
In veel laboratorium- en kasproeven onder geconditioneerde omstandigheden is de toxiciteit van verschillende isothiocyanaten aangetoond voor diverse ziekteverwekkers, zoals schimmels en plant-parasitaire aaltjes. Deze proeven laten vaak een sterke doding en/ of remming zien van de ziekteverwekkers. De positieve berichten over de ziektebestrijding door biofumigatie zijn voor een groot deel gebaseerd op dit soort proeven onder geconditioneerde omstandigheden.
Resultaten van veldproeven zijn veel minder eenduidig. Veelal is er geen of een zeer gering effect van het biofumigatiegewas op de besmetting en/of de aantasting van een volggewas. Veel Brassicaceën zijn een goede waardplant voor het wortellesieaaltje, waardoor deze besmetting toeneemt tijdens de teelt van het gewas, terwijl er géén bestrijding optreedt wegens te lage concentratie isothiocyanaten (zie www.aaltjesschema.nl). Vergelijkbare voorbeelden zijn er voor Rhizoctonia solani, Fusarium oxysporum en Plasmodiophora brassicae (veroorzaker van knolvoet).
Effect op bodemleven
Zaadmeel als alternatief?
In plaats van de teelt van een biofumigatiegewas kan ook zaadmeel worden toegepast voor biofumigatie. Zaadmeel is een restproduct dat ontstaat bij de verwerking Brassicazaad voor de extractie van olie (biodiesel). Zaadmeel van B. carinata en B. juncea bevat naast een hoog glucosinolaatgehalte ook het enzym myrosinase. Bij het inwerken wordt echter slechts een klein deel van de glucosinolaten omgezet, maximaal 20%. Hierdoor is een relatief hoge dosering nodig (tot 7 ton/ha) voor een bestrijdende werking.
In Nederlandse veldproeven is bij een dosering van 7 ton zaadmeel per ha, een afname gevonden van Verticillium dahliae met 35% tot 80%, maar er was géén effect op de besmetting met wortellesieaaltjes. Het is dan ook niet met zekerheid te zeggen of de behandeling feitelijk leidt tot een biofumigatie-effect of dat andere processen een rol spelen.
De toepassing van zaadmeel heeft een aantal voordelen ten opzichte van de teelt van een biofumigatiegewas. Het is makkelijk in te passen binnen de gewasrotatie en er is geen risico op vermeerdering van ziekteverwekkende aaltjes. Zaadmeel is vrij kostbaar: circa €1.250 per ton. Bij een zaadmeeltoepassing wordt veel extra stikstof aangevoerd: circa 60 kg N per ton zaadmeel. Dit is een hoeveelheid die bij de huidige gebruiksnormen moeilijk is in te passen binnen de bedrijfsvoering.
De stimulering van het bodemleven kan direct en indirect effect hebben op de bodemweerbaarheid en de onderdrukking van ziekteverwekkers. Biofumigatie gewassen verschillen daarin niet van de gangbare groenbemesters.
Perspectief voor biofumigatie?
Om het perspectief voor biofumigatie te verbeteren zou aan de volgende voorwaarden voldaan moeten worden:
Recent onderzoek (Vervoort et al, 2015) heeft aangetoond dat het onderwerken van biofumigatie gewassen kortstondig (1 dag) leidt tot een geringe afname van het aantal aaltjes als gevolg van de grondbewerking, gevolgd door een verdrievoudiging van het totale aantal aaltjes door een overmaat aan voedsel (gewasresten). Van aaltjesbestrijding is geen sprake.
* Glucosinolaat-houdende gewassen/rassen die resistent zijn tegen aaltjes
* Veel hogere gehaltes van glucosinolaten èn myro sinase in het gewas
* Grotere groeikracht van het gewas voor meer bio massa onder Nederlandse omstandigheden
* Betere omzettingsefficiëntie door volledige celdisruptie (betere technieken om te klepelen en in te werken)
Colofon
Beter Bodembeheer
Samenstelling uitgave: Johnny Visser en Gera van Os
Uitgever: Wageningen UR, in het kader van PPS Duurzame Bodem.
Beeld: Wageningen UR en Shutterstock.
Ontwerp en vormgeving:
Wageningen UR, Communication Services. © 2016, Wageningen UR
Contact
Wageningen UR Gera van Os, [email protected]
De PPS Duurzame Bodem wil door een integrale aanpak de kennis van bodem en bodemprocessen vergroten. Dit project is mede tot stand gekomen met financiële steun van het ministerie van Economische Zaken en TKI Agri & Food.
Meer over onderzoek binnen de PPS Duurzame Bodem, achtergronden bij dit onderwerp en onderbouwende literatuur is te vinden op ww.beterbodembeheer.nl.
| 0.896848
| 723
|
<urn:uuid:704d5135-ecda-4114-a0b7-6b168cb8aac2>
|
Medici wijzen te snel naar veehouderij
Waar in de veehouderij in de diverse Europese landen steeds zorgvuldiger wordt omgesprongen met antibiotica, lijkt het tegengestelde het geval in de humane gezondheidszorg. De regeringsleiders van de G7 spraken zich deze zomer in het Duitse Elmau nadrukkelijk uit voor de zogeheten One Health benadering, waarbij artsen en dierenartsen beter samenwerken.
GEESJE ROTGERS
M edici hebben er een handje van om de resistentieproblematiek af te schuiven naar de dierenartsen en de veehouderij, zij zouden juist meer hun eigen verantwoordelijkheid moeten nemen en beter moeten samenwerken, zo wordt geconcludeerd op een conferentie van de G7. Een belangrijk voorbeeld van het afschuiven van de verantwoordelijkheid betreft het gebruik van de zogenaamde derde en vierde generatie antibiotica, zoals de fluoroquinolonen en de cefalosporinen. In de diergeneeskunde is het gebruik van dergelijke middelen flink aan banden gelegd waardoor ze bij landbouwhuisdieren nog slechts spora-
disch worden ingezet. In de humane gezondheidszorg worden deze 'laatste redmiddelen' echter zonder reserves ingezet, hier kijkt men niet op een dosering meer of minder. Het humane gebruik van bijvoorbeeld cefalosporines is in Duitsland in de afgelopen jaren zelfs verdubbeld. Vooral bij jonge en oude patiënten betreffen dit veruit de meest voorgeschreven middelen.
Ook in Nederland toename humaan
De resistentie bij humane antibiotica is in Nederland in de afgelopen jaren stabiel gebleven voor de meeste middelen en het totale gebruik van antibiotica is iets afgenomen. Toch is er reden voor zorg, zo meldt het Centraal Veterinair Instituut van Wageningen UR. De huisarts schrijft sinds enkele jaren iets minder antibiotica voor, maar in ziekenhuizen is het totale gebruik licht gestegen. Zorgelijk is vooral dat het gebruik van de carbapenems is gestegen. Carbapenems behoren tot de 'laatste redmiddelen'. Om de ontwikkeling van resistentie tegen te gaan, moet het antibioticabeleid beter op de individuele patiënt en infectie afgestemd worden, zo oordeelt het CVI. Van belang is dat zorgverleners zorgvuldig omgaan met hygiëne- en infectiepreventiemaatregelen om verspreiding van resistente bacteriën te voorkomen.
Registratie: medici lopen achter bij dierenartsen
Een tweede punt van zorg binnen Europa betreft de registratie van het gebruik van antibiotica in de humane geneeskunde. Waar de veterinaire professie in de diverse Europese landen zijn zaakjes inmiddels goed op orde heeft en met transparante rapportages komt, is dit in de humane geneeskunde nog niet het geval. Daar wordt nog teveel gerapporteerd over het antibioticumgebruik op basis van grove schattingen.
| 0.850874
| 797
|
<urn:uuid:7f3fb110-cc89-4bc7-aa93-bbbac8f5b7c4>
|
Glas in de tuinbouw:
Hoge lichttransmissie
Goed lichtspectrum (UV...)
Diffuus licht
Energiebesparing
Sterkte, afmetingen, vervuiling, condensatie, kosten
Floatglas – Tuinbouwglas
Wit glas – Low-iron, Crystal Clear, Optiwhite, Clear glass, Ultrawhite, Diamantglas...
Diffuus glas – structuur op oppervlak, Vetrasol, V&V diffuus, Centrosol Struktur, Guardian Prismatic, Velglass, Brisa..., Hortifuse...
De lichtdoorlatendheid van glas
Alleen voor helder glas
+/- 0.1%
Meting moderne glazen ( lichtmeetprotocol):
Hemisferische lichttransmissie
Alle glastypes
Haze voor diffuse glazen
Spectrum voor wit glas en AR glas
Meten lichtdoorlatendheid
Anti-reflectie glas
Lichttransmissie van AR glazen afhankelijk van
- Basisglas
- Type behandeling
Hemming et al.
Condensatie op AR glas
Water druppels op
hydrofob oppervlak
Waterfilm op
hydrofiel oppervlak
Lichtverlies door condensatie mogelijk
hydrophobic
hydrophilic
AR single glass
not measured in this experiment!
Stanghellini et al.
Diffuus licht
Diffuse kasdekmaterialen zetten direct licht om in verstrooid licht
Betere lichtbenutting gewas en milder microklimaat
Eigenschappen diffuus glas
Lichttransmissie diffuus glas afhankelijk van
- basisglas
- structuur
- coating
Hemming et al.
Nieuwe glazen voor
energiebesparing
De ontvochtiging
Droge buitenlucht inblazen,
verdeling door slangen
Ventilator & warmtewisselaar
Kempkes et al.
Samenvatting
Wageningen UR Glastuinbouw
Innovaties vóór en mét de glastuinbouw
© Wageningen UR
| 0.813576
| 73
|
<urn:uuid:b087bc61-efa8-4802-8e2c-f4835a9a1589>
|
Lichen planus: de grote onbekende
Samenstelling - Redactie / Fotografie - Suzanne Paap ylvia Groot (59) was aanvankelijk vrijwilliger en is nu secretaris van de Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN). Hoe is het om te leven met deze toch vrij zeldzame huidaandoening? Heeft ze een manier gevonden om ermee om te gaan? Heeft ze nog tips? Dat laatste is zeker het geval: "Ga vooral vrijwilligerswerk doen voor de vereniging, want hoewel dat best confronterend is, helpt het je enorm om met de aandoening om te gaan en die – uiteindelijk – te accepteren." S
Groot was in haar arbeidzame leven officemanager voor diverse bedrijven en geniet nu van haar 'vrije' tijd. Die vrije tijd vulde zich naast hobby's als tuinieren, handwerken, lezen en af en toe een rondje golf al vrij snel met vrijwilligerswerk voor de Hemochromatose Vereniging Nederland (hemochromatose ofwel ijzerstapelingsziekte is een erfelijke aandoening die zich in dezelfde tijd bij haar openbaarde), het werk als vrijwilliger in een hospice en later de LPVN. Toen daar ook nog zorg voor zieke familieleden bij kwam, werd een stapje terug doen wel noodzakelijk.
Wat is lichen planus?
"Lichen planus is een aandoening van de huid en/of slijmvliezen (mond of geslachtsdelen). De aandoening kan op alle leeftijden voorkomen en komt iets meer voor bij vrouwen dan bij mannen. De leeftijd waarop lichen planus het meest voorkomt, is voor mannen rond het 30ste levensjaar en voor vrouwen rond het 50ste levensjaar en ouder."
Hoe uit zich de kwaal?
"Bij lichen planus op de huid zijn groepjes kleine paars-rode glanzende bultjes zichtbaar die aan de bovenkant plat zijn. Deze platte bultjes zitten vooral op de binnenkant van de polsen, onderarmen en onderkant van de rug, nek en enkels. De bultjes geven vaak een branderige jeuk of zelfs pijn. Ongeveer de helft van de mensen met lichen planus van de huid heeft de aandoening ook in de mond en op de geslachtsdelen. Het is ook mogelijk om alleen lichen planus in de mond of op de geslachtsdelen te hebben en niet op de huid."
Gehoord worden
Bij Groot openbaarde de aandoening zich 4,5 jaar geleden met een hevige uitbarsting na een vulvaoperatie zowel in het operatiegebied als in de mond, gepaard gaande met zeer pijnlijke vuurrode, open en witte vlekken, zowel rond vulva als op het tandvlees. Ze is blij met haar behandelaar in het UMC Utrecht: "Ze is een jonge dermatoloog, een zo ongelooflijk lief mens die altijd de tijd voor mij neemt en vooral heel goed luistert. Voor mensen met een huidaandoening is het belangrijk om gehoord te worden."
Dat klinkt alsof het niet altijd het geval is … "Het grote probleem is de onbekendheid van de aandoening. Huisartsen en gynaecologen en vooral de oudere artsen weten vaak niet dat lichen planus ook (alleen) in de mond kan zitten. Een pregnant voorbeeld is het hoofd van de afdeling gynaecologie van een universitair ziekenhuis, die nota bene een vrouwenkliniek had ingericht, maar toen ik mij met de eerste symptomen meldde – ruim vier jaar geleden dus – niet wist wat de aandoening behelsde. Inmiddels weet hij dat natuurlijk wel."
Wat kunt u zelf nog doen?
- Probeer de huid zo min mogelijk te beschadigen, want in beschadigde huid kan een nieuwe plek van lichen planus ontstaan.
- Als je last hebt van lichen planus in de mond, kunnen bepaalde voedingsmiddelen de klachten verergeren. Denk hierbij aan sterk gekruid eten, citrusvruchten, tomaten, cafeïne-houdende dranken zoals koffie en cola, knapperig voedsel zoals toast en chips. Als je het gevoel hebt dat dit zo is, kun je deze producten beter vermijden.
- Het is belangrijk om bij lichen planus in de mond regelmatig naar de tandarts of mondhygiëniste te gaan, omdat de lichen planus het gebit en het tandvlees kan beschadigen.
- Controleer de slijmvliezen regelmatig. Als je zelf een bult ontdekt die snel groter wordt, of als er een wond ontstaat die niet geneest, is het belangrijk om deze te laten controleren door je arts.
- En tot slot: Vermijd stress voor zover je er invloed op kunt hebben, leef en eet zo gezond mogelijk. Laat in de keuken de pakjes en zakjes liefst achterwege, maar maak alles zoveel mogelijk zelf.
"Een ander probleem is dat de aandoening – in tegenstelling tot andere huidproblemen – de ene dag heel aanwezig is, en de andere dag nauwelijks. Mensen begrijpen dan niet dat je desondanks iets onder de leden kunt hebben." Die opmerking leidt tot een wat trieste constatering: "Door de aandoening heb ik het contact met sommige mensen uit mijn nabije omgeving verloren. Die mensen konden blijkbaar niet omgaan met een vriendin of kennis met een aandoening. Begrijp mij goed: ik hoef niet de hele dag over lichen planus te praten, integendeel. Maar als ik aan een activiteit, zoals een fietstochtje, niet kan deelnemen, moet ik dat kunnen zeggen inclusief de reden waarom ik niet deelneem. Maar de omgeving wil het vaak niet horen. Een veelgehoorde opmerking: 'is het nog niet over dan….'."
"Maar de omgeving wil het vaak niet horen. Een veelgehoorde opmerking: 'is het nog niet over dan….'."
30
HEEL DE HUID
Circus
Groot heeft er geen moeite mee om erover te praten: "Het gaat zoals het leven zelf, met pieken en dalen. Maar van het één op het andere moment ben je plotseling een patiënt, en betreed je het circus dat ziekenhuis heet. Het is vooral zaak niet te blijven 'hangen' in de aandoening. De kwaal maakt deel uit van je leven, en bepaalt deels dat leven. Echter, je bent niet wat je hebt! Ik accepteer dat ik nu eenmaal mindere dagen heb. En voor mezelf heb ik ruimte gecreëerd om lichen planus te accepteren."
Toch blijft er ook iets onbevredigends: "Waarom iemand lichen planus krijgt, is nog steeds onbekend, behalve als bijwerking van sommige medicijnen. Het is daarnaast in de meeste gevallen niet mogelijk om door behandeling lichen planus te genezen. Behandeling kan er wel voor zorgen dat de klachten minder worden, soms zelfs verdwijnen, maar op enig moment kunnen ze zo weer aanwezig zijn. Daar moeten wij het maar mee doen."
Hebt u een advies voor mensen die deze diagnose te horen krijgen?
Ze slaakt een zucht, want ze voelt zich niet het boodschapperige type. Na enige aarzeling: "Allereerst is het gewoon goed als je weet welke aandoening je hebt en wat dat inhoudt. Dat neemt onzekerheid weg, en onzekerheid is heel erg onaangenaam. Daarnaast wil ik mensen aanmoedigen om lid te worden van de Lichen Planus Vereniging Nederland: lotgenotencontact kan heel heilzaam zijn, maar vooral ook om het kaf en koren te scheiden van al die wetenschappelijke zin en onzin die via internet over ons wordt uitgestrooid." Lid worden is goed, actief bezig zijn nog beter, betoogt zij: "Ga vooral vrijwilligerswerk doen voor de vereniging, want hoewel dat best confronterend kan zijn, helpt het je enorm om met de aandoening om te gaan en die – uiteindelijk – te accepteren. En het geeft veel voldoening en dat geeft energie!"
De Lichen Planus Vereniging heeft circa 290 leden en groeit gestaag. Zie voor meer informatie de website:
https:// lichenplanus.nl/
HEEL DE HUID
31
| 0.786051
| 118
|
<urn:uuid:1a24b6d7-914a-4df0-993f-d7388c54a865>
|
Vergoedingen & Tarieven diëtisten Careyn
Basisverzekering en aanvullende verzekering
Wij hebben met alle zorgverzekeraars een contract. De diëtisten van Careyn zijn bij uw verzekering bekend onder de AGB-code 75750546.
Vanuit de basisverzekering krijgt iedereen per jaar 3 uur dieetadvisering. Daarnaast kan het zo zijn dat u extra vergoeding krijgt vanuit uw aanvullende verzekering. Indien meer behandeluren wenselijk zijn en u bent niet of onvoldoende aanvullend verzekerd, dan kunt u deze zelf betalen.
De behandeling door de diëtist vanuit de basisverzekering heeft invloed op het wettelijk eigen risico. Het wettelijk eigen risico is € 385,00. Vergoeding voor kinderen tot 18 jaar gaat niet ten koste van het wettelijk eigen risico.
Bent u dit jaar al naar een andere diëtist geweest, dan heeft dit invloed op het aantal uren dat nog vergoed wordt door de verzekeraar.
Verwijzing nodig?
Wij ontvangen graag een verwijsbrief van uw (huis)arts, maar u kunt óók zonder verwijzing terecht bij onze diëtisten.
Ketenzorg
Dieetadvisering bij diabetes mellitus, (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten en COPD is soms opgenomen in regionale samenwerkingsafspraken (zogenaamde ketenzorg). Uw huisarts en diëtist zijn op de hoogte van de afspraken die zijn gemaakt en welke vergoeding voor u van toepassing is. In deze situaties is een verwijzing wel verplicht. Dieetbehandeling als onderdeel van ketenzorg gaat niet ten koste van het wettelijk eigen risico.
Tarieven 2023
De consumentenprijs voor dieetadvisering is € 82,60 per uur en zal worden gedeclareerd afgerond in eenheden van 15 minuten. In het contract dat wij hebben met uw zorgverzekeraar kan het tarief afwijken van de consumentenprijs. De factuur voor de behandeling uit de basis- en eventueel uw aanvullende verzekering sturen wij altijd rechtstreeks naar uw zorgverzekeraar.
De behandeltijd die de diëtist in rekening brengt, bestaat uit meerdere componenten:
1. de tijd waarbij u als klant aanwezig bent (face-to-face) of telefonische consulten, email- of video (MS Teams) consulten;
2. de tijd die de diëtist besteedt aan het individuele dieetvoorschrift, onder andere het opstellen van een persoonlijk dieetadvies, analyseren van voedingskundige, diëtistische, medische of verpleegkundige gegevens. Als cliënt bent u doorgaans hier niet bij aanwezig. Na uw intakegesprek zal de diëtist minimaal 15 minuten, maximaal 30 minuten reserveren voor het individuele dieetvoorschrift; dit kan ook plaatsvinden op een andere dag dan uw intakegesprek.
3. de tijd waarbij u als klant niet aanwezig bent, zijnde de overleggen met de verwijzer (huisarts/specialist/fysiotherapeut) welke noodzakelijk zijn om een goede en volledige begeleiding mogelijk te maken.
Leveringsvoorwaarden
Deze kunt u vinden op www.careyn.nl/dietist of opvragen via de Careyn Klantenservice.
Diëtisten Careyn, december 2022
Klachtenregeling
De Careyn Klantenservice en uw diëtist doen er alles aan om goede zorg te verlenen en alles zorgvuldig te organiseren. Mocht u onverhoopt toch niet tevreden zijn, dan is het belangrijk dit te bespreken. Als dat geen oplossing biedt, dan kunt u een klacht indienen bij de onafhankelijke klachtencommissie van Careyn.
Meer informatie hierover kunt u vinden op de website van Careyn: http://www.careyn.nl/careyn-kwaliteit/compliment-of-klacht/.
Bereikbaarheid
Voor het afzeggen en het maken van een nieuwe afspraak en alle overige vragen kunt u terecht bij de Careyn Klantenservice, bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 08.00 – 17.00 uur. Heeft u een afspraak op maandag, dan dient het afzeggen/verzetten dezelfde dag voor 09.00 uur te gebeuren.
- Utrecht, telefoon 088-1239988, email: [email protected]
- Zuid-Holland, telefoon 088-1239988, email:
[email protected]
Niet nagekomen afspraak
Wanneer u verhinderd bent, wilt u dit dan tijdig bij ons melden? Afspraken die korter dan 24 uur van te voren worden afgebeld, worden bij u in rekening gebracht. Deze kosten kunt u niet declareren bij uw zorgverzekeraar. De kosten zijn:
Intake
€ 62,00
Vervolgconsult
€ 31,00
Kort vervolgconsult € 16,50
| 0.976035
| 1,043
|
<urn:uuid:5a1d04d5-2c56-451a-9e13-f561def47170>
|
Help Phillip, een jongen met ADHD om kalm te blijven
Inleiding
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een stoornis die gepaard gaat met moeite om geconcentreerd te blijven en aandacht te besteden, moeite om gedrag te beheersen en hyperactiviteit.
ADHD is een aandoening die bij sommige kinderen aan het licht komt in de kleuter- en vroege schooljaren. Geschat wordt dat tussen de 3 en 5 procent van de kinderen ADHD heeft. Dit betekent dat in een klas van 24 tot 30 kinderen waarschijnlijk ten minste één kind ADHD heeft.
De belangrijkste kenmerken van ADHD zijn onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. Er zijn drie subtypes van ADHD die door deskundigen worden erkend. Dit zijn het overwegend hyperactieve/impulsieve type, dat geen significante onoplettendheid vertoont maar voortdurend in beweging moet zijn; het overwegend onoplettende type, dat geen significant hyperactief-impulsief gedrag vertoont maar de zogenaamde dagdromers zijn; en het gecombineerde type, dat zowel onoplettende als hyperactieve-impulsieve symptomen vertoont.
Kinderen met ADHD over de hele wereld vinden het een hele uitdaging om aandachtsstrategieën te structureren en om zich gedurende lange tijd op één enkele taak te concentreren zonder van hun stoel te komen. Daarom is het noodzakelijk om hen te voorzien van een aantal benodigdheden, waarin ze het overschot aan energie kunnen overbrengen om de focus op de lopende taken te behouden. Om dit probleem op te lossen, gaat YSM Consortium stressballen maken.
Meer specifiek kan ADHD niet alleen de aandacht van een kind beïnvloeden. Door de aandacht aan te tasten, kan het hele leerproces in het gedrang komen en verder ook het sociale leven van het kind.
In "Jonge Sociale Makers" willen we onze verbeeldingskracht op de proef stellen, nadat we rekening hebben gehouden met de kenmerken van ADHD en de behoeften van een persoon met ADHD.
De Uitdaging
Philipp is 12 jaar oud en heeft de diagnose ADHD gekregen toen hij 7 was. Hij gaat naar de middelbare school.
Door zijn toestand, waarbij stilzitten op zijn stoel echt een uitdaging voor hem is, had hij nogal wat problemen met opletten op school, thuis studeren en bijblijven met de rest van de klas.
Bovendien voelt hij zich altijd rusteloos en actief, maar omdat hij in de klas op een stoel moet zitten, krijgt hij niet de kans zijn overtollige energie kwijt te raken, waardoor hij voortdurend op de stoel beweegt en speelt met alle dingen die op zijn bureau liggen.
Van de leraren mag hij in de klas niet opstaan of rondlopen, en thuis heeft hij slechts een kleine kamer met zijn oudere broer, waarin bewegen niet zo gemakkelijk is.
Deze situatie is heel gebruikelijk bij andere leerlingen met ADHD, zij voelen zich gedwongen om rustig te blijven maar moeten hun overschot aan energie op de een of andere manier kwijt, om zich meer ontspannen te voelen en hun schoolprestaties te verbeteren.
Het is zonder twijfel een uitdaging voor een sociaal maker om Phillip te helpen een voorwerp te vinden dat hem helpt rustig te blijven.
| 0.84384
| 956
|
<urn:uuid:194a5b91-d69c-488a-a848-1e4be0b4efcd>
|
De Nederhof Zorg – Hofstraat 29-31 – 2675AJ Honselersdijk – 0174 833005 – [email protected]
Informatiedocument
BON APARTE ZORG – DE NEDERHOF
Inhoud
DE GESCHIEDENIS VAN DE NEDERHOF
Rond het jaar 1621 kwam het kasteel De Nederhof in het bezit van stadhouder Frederik Hendrik. Hij liet het verbouwen en uitbreiden tot een waar paleis met grachten, siertuinen, bossen, hertenkampen en visvijvers. Dit werd Lusthof Honselaersdijk genoemd. In 1706 kochten de Oranjes het gebouw terug. Ondanks dat de meeste (bij)gebouwen van het paleis te vervallen waren om te kunnen restaureren, bleef De Nederhof wel gespaard. Na een flinke restauratie in 1976 is sindsdien in De Nederhof een gezinsvervangend tehuis gevestigd voor mensen met en verstandelijke beperking. De zorgverlener van dit gezinsvervangend tehuis heeft in 2015 besloten het pand te gaan verlaten en met hun bewoners te gaan verhuizen naar een locatie in Naaldwijk. In samenwerking met Hendrick de Keyser heeft zorgorganisatie Levin ervoor gezorgd dat De Nederhof opnieuw bewoonbaar is geworden. Het gebouw krijgt de functie wooninitiatief en is bewoond door jongvolwassenen met een verstandelijke beperking. Het gebouw verleent zich tot meer dan alleen een woonvoorziening en daarom wordt er ook gekeken naar de mogelijkheden voor dagbesteding. In februari 2021 heeft Levin kenbaar gemaakt niet langer de zorg te kunnen blijven continueren vanwege een slechte financiële situatie. Bon Aparte Zorg neemt de zorg per 1 oktober 2021 over.
BON APARTE ZORG
Het ontstaan van…
In 2021 werden de zorgmedewerkers, bewoners en hun vertegenwoordigers van De Nederhof door Levin geïnformeerd over het doen stoppen met bestaan. In hun zoektocht naar een overname partij zijn de wensen geïnventariseerd en is er gezamenlijk gekozen voor een kleinschalige partij de ruimte te geven De Nederhof te laten voortbestaan. Coördinator Shirley Dekker-Goedendorp slaat de handen ineen met zorgondernemer Bas Tjiptawardana. Zij zetten Bon Aparte Zorg BV op met de werkmaatschappij De Nederhof Zorg BV en bieden alle bewoners een nieuw wooncontract aan en nemen het gehele huidige team van zorgmedewerkers over. Het doel is om De Nederhof, De Nederhof te laten met dezelfde bewoners, medewerkers en zorginhoud maar dan met een gezonde exploitatie gericht op toekomstbestendigheid.
Definitie kleinschalig wooninitiatief
De officiële definitie, vastgesteld door het Ministerie van VWS, voor kleinschalige zorg voor mensen die onder de WLZ vallen luidt:
Als een kleinschalig wooninitiatief als bedoeld in artikel 3.1.3, eerste lid, onderdeel a, van de wet (Wlz), wordt aangemerkt een woonsituatie waarbij: minimaal drie en maximaal zesentwintig bewoners een persoonsgebonden budget als bedoeld in de wet, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet ontvangen voor zorg en hiervoor door bundeling van persoonsgebonden budgetten gezamenlijk de zorg inkopen en de bewoners verblijven op één woonadres als bedoeld in artikel 1.1 van de Wet basisregistratie personen, of op verschillende woonadressen binnen een straal van honderd meter, waarin ten minste één gemeenschappelijke verblijfsruimte aanwezig is die geschikt is voor het ontplooien van gezamenlijke activiteiten.
Voorstellen
Wij willen ons profileren als een kleinschalige zorgorganisatie die bekend staat om kwalitatieve zorg, huiselijkheid, persoonlijke aandacht en korte lijntjes op elk gebied. Dit doen wij samen met een team aan medewerkers die hun deskundigheid bundelen en dit met elkaar kunnen realiseren.
Onze motivatie om als zelfstandig ondernemer te werken heeft te maken met onze gedeelde passie voor de kleinschalige zorg waarin wij vooral mogelijkheden zien tot kwalitatief goede inrichting van de zorg. Door het zelfstandig ondernemerschap kunnen wij goed en vrij inspelen op de behoefte van de omgeving en zijn wij niet gebonden aan de kaders van een grote instelling of franchisegever. Wij zijn direct betrokken en op de hoogte van de zaken die spelen waardoor adequaat handelen mogelijk wordt en wij worden uitgedaagd tot creatieve oplossingen die nodig kunnen zijn bij de eventuele complexere (zorg)vragen.
Onze visie
Zelfstandig wonen met de hulp die je nodig hebt.
De kwaliteit op het leven heeft te maken met je gelukkig voelen wat naar ons idee wordt gevoed door een veilige, vertrouwde en liefdevolle omgeving waarin je volledig jezelf mag zijn, waar er naar je wordt geluisterd, waar je ertoe doet, waar er wordt uitgegaan van eigen wensen, behoeften en mogelijkheden. Een respectvolle bejegening van en naar bewoners, medewerkers, vertegenwoordigers en alle andere betrokkenen draagt bij aan een veilig leef- en werkklimaat en zorgt ervoor dat er met de juiste balans een optimale samenwerking ontstaat. Dit heeft een groot positief effect op de ontwikkeling van de bewoners die zich altijd gesteund mogen voelen door het 'team' dat om hem/haar heen staat. Een disbalans in de driehoek (bewoners, vertegenwoordiger en
zorgverlener) kan schadelijk zijn voor de ontwikkeling en de kwaliteit van leven. De zorg en ondersteuning die geboden wordt dient afgestemd te zijn op de wensen, behoeften en mogelijkheden van de bewoner zodat hij/zij balans in zijn/haar leven behoudt en hierover gewaakt wordt. Vertrouwen is een belangrijk kernwoord in het gelukkig zijn; erop vertrouwen dat de zorg altijd warm en liefdevol is, volgens de zorgafspraken wordt uitgevoerd en er aandacht is voor de ontwikkeling van ieder individu binnen het collectief. Erop vertrouwen dat een ieder de beste keuzes maakt en het belang van goede zorg voorop stelt en dit met elkaar wordt (uit)gedragen en gewaardeerd. Alleen samen is dit succesvol. Betrokkenheid in de ruimste zin van het woord staat altijd centraal binnen de zorg waarbij begeleiders zich bewust zijn van het feit dat zij altijd zichzelf meenemen in de relatie tot de bewoner, vertegenwoordigers en collega's en dit invloed heeft op het gedrag van de ander. Wij vinden het belangrijk dat er aandacht is voor de sociale omgangsvormen, je woont en werkt tenslotte samen, deelt ruimtes, kosten en aandacht dus er zal in alle opzichten rekening met elkaar moeten worden gehouden. Hiervoor is de respectvolle bejegening vanuit alle hoeken van groot belang.
Zelfstandig wonen met de hulp die je nodig hebt, houdt voor ons is dat iedere bewoner zijn/haar eigen kwaliteiten kan inzetten welke worden ondersteund waar nodig en naar het vermogen van de individuele bewoner. De zorg en ondersteuning wordt afgestemd met de bewoner, vertegenwoordiger en zorgmedewerker en dienen te passen bij de VG indicatie die is toegekend en bij de behoeften van de bewoner. Je kunt hierbij onder andere denken aan zorg en ondersteuning op het gebied van ADL, persoonlijke verzorging, sociale netwerk onderhouden, sociale omgangsvormen, invulling geven aan vrije tijd, structureren van de dag en/of week en meer wat wordt vastgelegd in een zorgplan.
Kortom gelukkig zijn in De Nederhof kan als je er veilig bent, gezien, gehoord, erkend en gewaardeerd wordt en waar je ertoe doet om wie je bent, alleen samen is dat mogelijk!
Wij vinden het belangrijk dat onze bewoners fijn wonen en onze medewerkers prettig kunnen werken. Bon Aparte Zorg werkt met het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg.
Levensloopbestendig
De zorgverlening dient levensloopbestendig te zijn, hiervoor zijn wij afhankelijk van het PGB budget binnen de toegekende VG indicaties. Wij beseffen ons terdege dat het PGB niet eindeloos is en zullen meedenken wanneer deze knijpend is, wat betekent dat er goed gekeken moet worden hoe het budget wel toereikend kan zijn. Binnen het PGB is eigen regie van belang wat bij ons stevig ingebakken zit in de visie en verwerkt wordt in het zorgplan. Wij vinden dit niet alleen afhangen van de financieringsvorm en zullen voor de levensloopbestendigheid de ontwikkelingen van het PGB in het vizier houden en open blijven staan voor andere financieringsvormen zoals VPT en ZIN als dit de kwaliteit van het wonen en de levensloopbestendigheid waarborgt.
Wij willen een huis waar collectief wordt gewoond met oog voor individuele doelen, wensen en behoeften.
WONEN IN DE NEDERHOF
Wonen met de zorg die je nodig hebt
In De Nederhof kun je wonen indien je een WLZ VG 3, 4 of 6 indicatie toegewezen hebt gekregen. Deze indicaties beschrijven de zorg die de bewoner nodig heeft en hierop wordt ook het begeleidingsplan afgestemd. In het begeleidingsplan staan alle afspraken die gemaakt worden m.b.t. de begeleiding die de bewoner nodig heeft en opgesteld worden met de persoonlijk begeleider in samenwerking met de coördinator.
Wanneer het blijkt dat een bewoner meer zorg nodig heeft kan er gezamenlijk gekeken worden om een indicatie op te hogen. Indien dit is goedgekeurd zal er opnieuw naar de gemaakte zorgafspraken gekeken worden en worden bijgesteld. In gedrags- en/of psychische problematieken is het team niet gespecialiseerd en zijn daarom ook uitsluitingscriteria. Wanneer een bewoner bijvoorbeeld agressie gaat vertonen worden er direct gesprekken gevoerd met de vertegenwoordiger en kan er mogelijk op den duur besloten worden dat deze bewoner andere gespecialiseerde begeleiding nodig heeft. Gezamenlijk zullen we dan gaan kijken naar een andere geschikte woonplek.
Het gebouw De Nederhof heeft niet de mogelijkheid leefruimte te faciliteren voor mensen die gebonden zijn aan een rolstoel, rollator en/of tillift. Het gebouw is niet goed aanpasbaar vanwege de monumentale bestemming en de beperkende regels die daaraan vastzitten.
Wonen met een PGB
De zorg binnen De Nederhof wordt gefinancierd met het persoonsgebonden budget (PGB). In dit budget zit een gedeelte gereserveerd dat je mag besteden aan wonen, hetgeen Bon Aparte Zorg nodig heeft om het wonen in De Nederhof te kunnen continueren met een gezonde exploitatie, zodat het ook toekomstbestendig is en blijft. Hiervoor kan men rekenen op 365 dagen per jaar 24 uur per dag begeleiding op de werkvloer.
Wonen met een PGB houdt ook in dat wonen en zorg gescheiden is. De bewoner betaalt de kosten voor de zorg vanuit het PGB. De kosten voor de huishouding komt vanuit inkomsten of een (Wajong-) uitkering. Wanneer je woont in De Nederhof, kom je in aanmerking voor een huursubsidie welke je dient aan te vragen bij de belastingdienst.
In dit kader is sprake van scheiden van wonen en zorg. Klanten sluiten een overeenkomst in verband met zorg met Bon Aparte Zorg en een overeenkomst in verband met het wonen met Vereniging Hendrick de Keyser.
Hendrick de Keyser en Bon Aparte Zorg sluiten hiertoe een samenwerkingsovereenkomst. Aangezien de levering van zorg door Bon Aparte Zorg wordt geboden en Hendrick de Keyser verhuurder is van de woningen zijn beide overeenkomsten onlosmakelijk met elkaar verbonden en kunnen de overeenkomsten niet van elkaar worden gescheiden. Als de zorgovereenkomst eindigt, eindigt tevens de woon-zorgovereenkomst met Hendrick de Keyser.
Voor de inhoud van de VG indicatie verwijzen we naar bijlage 1.
Kwaliteitskader gehandicaptenzorg
Kerndocument+1.+Kwaliteitskader+2017-2022.pdf (vgn.nl)
Huisregels in De Nederhof
Algemeen
Aansluitend aan de visie is een van de hoofdregels in De Nederhof: elkaar met respect bejegenen. Rekening houden met elkaar, elkaars gevoelens, elkaars gedrag en elkaars ruimte is een uitdaging als je met elkaar woont en werkt echter het met respect hiermee omgaan is iets wat ervoor zorgt dat jij en de ander zich prettig voelt.
Agressie, (uit)schelden en dreigen zijn gedragingen die niet worden getolereerd. Dit wordt geregistreerd en bij ernstig en/of herhaaldelijk ongewenst gedrag wordt er altijd contact opgenomen met je wettelijke vertegenwoordiger (meestal je ouders).
Voor de bewoners
Voor de bewoners worden huisregels opgesteld in samenspraak met hen tijdens de woonkamer overleggen. De regels dienen altijd passend te zijn bij wonen in De Nederhof, maar zal mogelijk niet altijd aansluiten bij ieders wens of gedachte. Het belang van het collectief staat dan voorop.
Er zijn een aantal regels die altijd gelden:
- Laat begeleiders weten waar je bent (via een appje, belletje of kom het vertellen)
- Laat de begeleiders ook altijd weer weten dat je thuis bent.
- Laat voor 16:00 weten als je niet mee-eet.
- Op maandag t/m donderdag en zondag wordt om 22:00 de woonkamer afgesloten.
- Op vrijdag en zaterdag wordt de woonkamer om 23:00 afgesloten of anders wanneer hier andere afspraken met de begeleiders over worden gemaakt.
- Zorg ervoor dat je de taken uitvoert zoals afgesproken en de anderen op je kunnen rekenen.
- Het is een gehorig gebouw dus houd rekening met je muziekkeuze en het volume. Na 21:00 zet je je muziek zachter of maak gebruik van een koptelefoon.
Gezondheid
Om de algemene gezondheid op peil te houden, zijn er een aantal regels die in de gezamenlijke ruimtes gelden.
- Op vrijdag-, zaterdag- en zondagavond is er frisdrank in de woonkamers beschikbaar.
- Op zondagavond worden er geen nieuwe flessen frisdrank meer open gemaakt.
- Op vrijdag- en zaterdagavond is er chips, snoep of wat anders lekkers beschikbaar en worden er gezellige momenten met elkaar gecreëerd om dit te verzadigen.
- Voor iedereen gelden er individuele alcoholafspraken, echter is de algemene regel dat je niet dronken bent waar andere bewoners bij zijn en je andere bewoners niet dwingt om mee te drinken.
- Bewoners hebben inspraak in wat er gegeten wordt, echter wordt gevarieerd en gezond eten voorop gesteld en kan het soms zo zijn dat het gekozen menu moet worden opgeschoven. Ook dienen we ons te houden aan het budget die we hebben.
Brandveiligheid
De begeleiders hebben een geldig BHV diploma. Er worden met en zonder bewoners regelmatig oefeningen gedaan om ervoor te zorgen dat iedereen alert blijft. In het kader van brandveiligheid is het van groot belang te weten wie er in het gebouw zijn. Daarom verlangen we van de bewoners en van de bezoekers zich altijd aan- en af te melden bij de begeleider(s). Voorkomen is altijd beter en daarom gelden er ook een aantal strikte regels:
- NIET roken binnen, nergens in het gebouw! (ZEER BELANGRIJK!)
- Ook e-smokers zijn niet toegestaan.
- We branden geen wierook en kaarsen in het gebouw.
- We koken elektrisch en alleen in de keukens.
- Wanneer het brandalarm af gaat moet iedereen naar buiten naar de verzamelplek. Je kan helpen door te checken of alle bewoners uit je woonkamer ook echt buiten staan. Blijf buiten, ga nooit iemand binnen zoeken.
- Laat altijd weten of je thuis bent of weg bent, zodat begeleiders weten wie ze moeten verzamelen.
Veiligheid
We gaan er vanuit dat jouw spullen binnen jouw eigen woning veilig is, echter komen er nou eenmaal verschillende mensen over de vloer en daarom is het goed om je spullen goed te beschermen.
- Maak alleen gebruik van je eigen of van de gezamenlijke spullen, niet van de spullen van de ander.
- Leg geen waardevolle spullen in het raamkozijn of in het zicht in de algemene ruimtes.
- Kom niet op andermans kamer wanneer de andere bewoner er niet is of als je niet welkom bent.
- Woon je op de benedenverdieping? Lucht je kamer dan alleen als je er zelf bent of laat dit een begeleider weten, dan kunnen we een extra oogje in het zeil houden.
Bereikbaarheid van de begeleiders
Het gebouw is uitgestrekt, het kan dus zijn dat je even geen begeleider kan vinden. Zij zijn daarom altijd bereikbaar via het mobiele netwerk. Het kantoor van de begeleiding is op de beneden verdieping op een centrale plek.
- De begeleiders zijn bereikbaar, maar doen ook hun werk.
Bel daarom wanneer het dringend is en app wanneer dit niet het geval is. Dit geeft de begeleiders ruimte om te reageren wanneer dit hen uitkomt.
- Op maandag t/m donderdag en zondag gaat de slaapdienst om 22:30 in en op vrijdag en zaterdag om 23:30.
- De slaapdienst slaapt en is bereikbaar op het mobiele nummer die bekend is bij de bewoners. Zij zijn bereikbaar in geval van nood, bij ziekte, een nare droom of andere geldende redenen.
- De begeleiders zijn ook per mail bereikbaar de dagdienst zoekt een moment om deze te beantwoorden.
Het huishouden
We wonen met elkaar, dat betekent ook dat iedereen verantwoordelijk is voor het schoon en opgeruimd houden van de gezamenlijke ruimtes in de woning. Dit is een onderdeel van zelfstandig wonen wat in De Nederhof wordt ondersteund door huishoudelijk medewerkers en begeleiders. De afspraken kunnen per woonkamer verschillen.
De huishoudelijk medewerkers ondersteunen de bewoners bij het schoonhouden van de woning, maar nemen dit niet volledig over. Het is een taak dat hoort bij het zelfstandig wonen en daarom wordt er ook wel degelijk wat verwacht van de bewoners zelf. Zij zullen hun woning zelf opgeruimd dienen te houden zodat de huishoudelijk medewerkers ook de ruimte hebben hun werk te doen. Daarnaast eens per week een stofzuiger er doorheen halen is heel gewoon. De een zal hier meer begeleiding bij nodig hebben dan de ander. Deze individuele afspraken die afgestemd zijn op de mogelijkheden van de bewoner worden daarom vastgelegd in de zorgplannen.
Deze regels gelden er:
- Zorg dat je eigen woning opgeruimd is (stofzuigen, aanrecht schoon, vuile was in de wasmand, was opgevouwen in de kast)
- Je voert de taken in de woonkamer uit die zijn afgesproken.
- Als er iemand ziek of afwezig is, zorg je er met elkaar voor dat de taken toch worden uitgevoerd.
Bezoekers
Wij verlangen van de bezoekers dat zij zich houden aan de huisregels. Gezellig blijven mee-eten mag uiteraard en ook blijven logeren is geen probleem, maar wel onder bepaalde voorwaarden.
- Meld je altijd aan en weer af bij de aanwezige begeleider(s), zodat wij altijd weten wie er in het gebouw zijn (geweest).
- Mee-eten mag maar meld dit graag voor 16:00 zodat we ervoor kunnen zorgen dat er voldoende is.
- De kosten voor het mee-eten bedragen €5,- en kan worden afgerekend bij de aanwezige begeleider(s).
- Blijf je ook overnachten? Zorg ervoor dat begeleiders hiervan op de hoogte zijn. Bezoekers dienen zelf voor een slaapvoorziening te zorgen en kan alleen op de woning van de betreffende bewoner.
VGN huisregels
Meer informatie over de huisregels zijn beschreven door de VGN (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland): VGN en ActiZ Handreiking huisregels def 21 december.pdf
Verpleegtechnische handelingen
Binnen De Nederhof wordt er geen verpleging geboden, indien deze nodig behoeft zal hiervoor thuishulp ingeschakeld moeten worden uit eigen indicatie van de bewoner.
Behandeling
Iedereen met een PGB heeft recht op behandeling, echter mag deze alleen betaald worden middels je ZIN budget. Dat betekent dat deze niet is inbegrepen binnen het woonbudget en wij geen behandeling mogen bekostigen. Wanneer een bewoner behandeling nodigt (dreigt) te hebben, zullen we dit direct bespreekbaar maken met de vertegenwoordigers. Het is in dat geval nodig om deze extern aan te vragen en hiervoor zijn vaak wachtlijsten van in ieder geval een aantal maanden. Daarom is direct handelen zo belangrijk en behoort signaleren bij een van de taken die de begeleiding op zich neemt in samenwerking met het netwerk van de bewoner.
10
ZORG IN DE NEDERHOF
Zorgplannen
De zorg binnen De Nederhof is afgestemd op de zorgafspraken die zijn gemaakt en de uren die zijn geïndiceerd. Het is een document als bijlage op de zorgcontracten die zijn getekend.
Jaarlijks wordt het zorgplan met bewoner, vertegenwoordiger en persoonlijk begeleider geëvalueerd en waar mogelijk aangepast naar wens en mogelijkheden binnen de zorg. Deze zijn altijd meetbaar aan het aantal uren zorg en de VG-indicatie die is toegekend. De zorgafspraken die gemaakt zijn en beschreven staan worden verwerkt in de dagelijkse zorg en begeleiding die geboden wordt.
De inhoud van de zorgplannen voldoen aan de wettelijke eisen en die het kwaliteitskader beschrijft. Door overname van organisatie zal in beginsel de zorgplannen van Levin worden overgenomen, waarna we de kwaliteit zullen toetsen en een eigen passend zorgplan zullen samenstellen.
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport schrijf het volgende over het opstellen van een zorgplan:
In het zorgplan staan de afspraken die u maakt met uw zorgaanbieder over de invulling van de zorg. Die zorg moet passen bij uw eigen situatie en uw behoeften. Een zorgplan wordt ook wel zorgleefplan of ondersteuningsplan genoemd.
Wat heeft u aan een zorgplan?
Het zorgplan maakt helder wat de cliënt van de zorgaanbieder kan verwachten. Het zorgplan kan helpen om regie te houden over uw zorg. Dat kan gaan over grote, maar ook over kleine dingen. Bijvoorbeeld hoe laat u op wilt staan, hoe vaak u hulp krijgt bij het douchen, welke doelen u wilt bereiken, of uw familie ook hulp geeft en wat dan precies.
Het zorgplan moet realistisch zijn. De zorg moet passen binnen de indicatie of beschikking waarin staat hoeveel zorg u kunt ontvangen.
Het zorgplan houdt rekening met uw wensen. Het moet natuurlijk wel realistisch zijn. De zorg moet passen in de indicatie of beschikking waarin staat hoeveel zorg u kunt ontvangen.
Wie maakt het zorgplan?
De zorgaanbieder stelt het zorgplan op, in overleg met u en/of uw vertegenwoordiger. De zorgaanbieder is bijvoorbeeld een thuiszorgorganisatie, een verpleeghuis of een instelling voor gehandicaptenzorg.
Een zorgverlener schrijft het zorgplan. Die persoon bespreekt met u wat u belangrijk vindt in het dagelijks leven. U kunt een familielid, vriend of cliëntondersteuner vragen om bij dit gesprek te zijn, als u dat wilt.
Wat staat er in het plan?
In het zorgplan staat precies welke zorg de zorginstelling zal leveren. Bijvoorbeeld begeleiding, verzorging of verpleging.
wat u zelf wilt doen
* waar u hulp bij wilt
* hoe u die hulp krijgt (bijvoorbeeld hoe laat en hoe vaak)
* hoe de zorgverlener uw privacy kan respecteren
11
* welke hulp uw familie of anderen kunnen geven
* welke doelen de zorg of ondersteuning heeft
12
DE KOSTEN VOOR HET WONEN IN DE NEDERHOF
De kosten voor wonen en zorg zijn gescheiden. In feite worden de kosten voor de zorg betaald vanuit het PGB en de kosten voor het wonen komen vanuit het inkomen of uitkering van de bewoner. De collectieve kosten geven we weer in onderstaand overzicht. Deze kosten worden maandelijks gefactureerd aan de bewoner/vertegenwoordiger.
Omschrijving kosten voor huishouding
Binnen het collectief wonen zijn er collectieve kosten zoals voeding, elektriciteit, tv en internet. Dit zijn kosten die je deelt. Een gedeelte daarvan wordt ook bekostigd door Bon Aparte Zorg.
Er zit een gedeelte voorziening bij, wat we opsparen voor bijvoorbeeld vervanging van pannen, potten, bestek etc. in de gedeelde woonkamers.
Energiekosten
Bon Aparte Zorg zal geen energiekosten doorberekenen. De verhuurder – Vereniging Hendrick de Keyser – zal naar rato de kosten voor het verbruik in rekening brengen bij haar huurders. De energie die verbruikt wordt, wordt per verwarmingsunit berekend. Op deze manier betaal je alleen wat je zelf ook verbruikt. Afspraken over de doorbetalingen kunnen gemaakt worden met de verhuurder van het gebouw.
Voedingskosten
De algemene voedingskosten voor de bewoners bedraagt: € 190,Voor de appartement bewoners die af en toe mee-eten factureren we achteraf: €5,- per maaltijd.
Indien appartement bewoners op vaste dagen standaard mee-eten kan er een vast bedrag worden afgesproken.
Wanneer er een bezoeker mee wil eten (familielid, vriend/vriendin) kan er direct €5,- betaald worden aan de begeleiders.
Zorgkosten
Voor de zorg vraagt Bon Aparte Zorg het aantal uren die hierbij behoren met een eigen uurtarief. We zullen mee gaan met de jaarlijkse indexering. Bon Aparte Zorg zal niet het woonbudget dat is toegewezen overschrijden.
- VG3 = 15 uur
- VG4 = 17 uur
- VG6 = 19 uur
*meer informatie over de kosten van het wonen zijn te vinden het kostenoverzicht.
13
Klachtenloket
Externe, onafhankelijke klachtenbehandeling
Wij proberen zo goed mogelijk voor u te zorgen. Toch kan het gebeuren dat u hierover niet tevreden bent. U kunt ons dit laten weten. U kunt uw vraag of klacht voorleggen aan het onafhankelijke Klachtenloket Zorg. Een medewerker van het Klachtenloket probeert uw klacht met informatie en advies op te lossen en kan u in contact brengen met een onafhankelijke klachtenfunctionaris. Die kan bemiddelen tussen u en ons, zodat we samen alsnog een goede oplossing kunnen vinden. U bereikt het Klachtenloket Zorg gemakkelijk door te bellen naar telefoonnummer 070-310 53 92. Dat kan van maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 17.00 uur. Of stuur een mail naar [email protected].
Voor meer informatie kunt u kijken op https://www.degeschillencommissiezorg.nl/klachtenloketzorg/
De Geschillencommissie
U kunt ook een klacht indienen bij de externe en onafhankelijke Geschillencommissie Zorg Algemeen. Uw klacht wordt dan een geschil. Een onpartijdige, deskundige commissie beoordeelt uw geschil en u ontvangt een bindende uitspraak. Dat betekent dat u en wij ons aan de uitspraak moeten houden en niet in hoger beroep tegen de uitspraak kunnen gaan. Voor meer informatie hierover kijkt u op: www.degeschillencommissiezorg.nl.
14
BIJLAGE 1: ZORGPROFIELEN
*het CIZ heeft de zorgprofielen opgesteld, het beschrijft de zorgbehoefte van de cliënt.
*deze kopieën dateren van augustus 2021. Wij hanteren altijd de meest recente documentatie van het CIZ en/of zorgkantoor en wijzigingen zijn daarom onder voorbehoud.
*Alle PGB's worden jaarlijks geïndexeerd. Wij zullen meegaan met de indexering.
Overzicht van de zorgprofielen voor VG
VG Wonen met begeleiding en verzorging.
Zorgprofiel
De volwassen cliënten functioneren sociaal beperkt zelfstandig. De cliënten wordt een veilige en vertrouwde leef- en werkwoonomgeving geboden. Het tijdsbesef is beperkt. De ondersteuning is gericht op het stimuleren van de zelfredzaamheid bij het uitvoeren van taken en op regievoering over het eigen leven. De begeleiding is gericht op het zo mogelijk deelnemen aan het maatschappelijk leven
Gemiddelde scores beperkingen
Ten aanzien van sociale redzaamheid hebben de cliënten in het algemeen hulp nodig. Op het gebied van schriftelijke communicatie en besluitnemingsen oplossingsvaardigheden is soms ook overname nodig. Bij het uitvoeren van complexere taken is vrijwel altijd overname nodig.
Met betrekking tot de psychosociale/cognitieve functies hebben de cliënten af en toe of vaak hulp, toezicht of sturing nodig. De oriëntatie met betrekking tot ruimte en personen is gelegen in de voor de cliënt bekende omgeving en personen. Met name ten aanzien van concentratie, geheugen en denken, en ten aanzien van het psychosociaal welbevinden is vaak hulp nodig.
Aard van de psychiatrische problematiek
Met betrekking tot ADL hebben cliënten regelmatig behoefte aan toezicht en stimulatie. Bij de kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels, huid en bij het wassen kan soms behoefte zijn aan enige hulp.
Ten aanzien van mobiliteit is doorgaans geen hulp nodig. In de vaste vertrouwde omgeving kan de cliënt zich oriënteren. Er kan wel behoefte zijn aan toezicht of stimulatie bij het verplaatsen buitenshuis.
Bij deze cliënten is doorgaans geen sprake van verpleging.
Bij deze cliënten is niet of in geringe mate sprake van gedragsproblematiek en psychiatrische problematiek.
De aard van het begeleidingsdoel is doorgaans gericht op stabilisatie of ontwikkeling.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).
Aard van het begeleidingsdoel
15
VG Wonen met begeleiding en intensieve verzorging.
Zorgprofiel
De cliënten functioneren sociaal zeer beperkt zelfstandig vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis). Een belangrijk doel van de begeleiding is het bieden van een veilige en vertrouwde leef- en werkwoonomgeving. Deelname aan het maatschappelijk leven is slechts met begeleiding mogelijk.
Ten aanzien van sociale redzaamheid hebben de cliënten veelal hulp of overname nodig. Cliënten zijn niet in staat complexere taken zelf uit te voeren. Hetzelfde geldt voor het huishoudelijk leven, het regelen van de dagelijkse routine en het nemen van beslissingen en oplossen van problemen. De ondersteuning is zowel gericht op stimulering en ontwikkeling, als op instandhouding van de zelfredzaamheid bij het uitvoeren van taken en van de regievoering over het eigen leven.
Ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies hebben cliënten vaak hulp, toezicht of sturing nodig. De oriëntatie met betrekking tot ruimte en personen is beperkt tot de voor de cliënt bekende omgeving en personen. Het tijdsbesef is zeer beperkt.
Gemiddelde scores beperkingen
Aard van de psychiatrische problematiek
Ten aanzien van ADL is in het algemeen toezicht of hulp nodig. Bij het uitvoeren van kleine verzorgingstaken is veelal overname nodig. Dit betreft de zorg voor tanden, haren, nagels en huid. Met betrekking tot het eten en drinken volstaat meestal toezicht en stimulatie.
Op het gebied van mobiliteit kan enige hulp nodig zijn, vooral bij het verplaatsen buitenshuis. Ten aanzien van oriëntatie in ruimte en de fijne motoriek is toezicht en stimulatie nodig.
Bij deze cliënten is doorgaans geen sprake van verpleging.
Bij deze cliënten is niet of in geringe mate sprake van gedragsproblematiek en psychiatrische problematiek.
De aard van het begeleidingsdoel is gericht op stabilisatie of het voorkomen van achteruitgang, en waar mogelijk op ontwikkeling. Dit uit zich bijvoorbeeld in begeleiding op het gebied van welbevinden en/of participatie aan het maatschappelijk leven.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).
VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging.
Zorgprofiel
De cliënten functioneren sociaal niet zelfstandig en zijn continu begeleidingsbehoeftig vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis). Deelname aan het maatschappelijk leven is slechts met individuele begeleiding mogelijk. De begeleiding heeft een structuurverlenend karakter, met een duidelijke dagindeling, vaste leefregels en strikte afspraken. Daarnaast is er aandacht voor het ontwikkelen van sociale en praktische vaardigheden.
Gemiddelde scores beperkingen
Wat betreft de sociale redzaamheid hebben de cliënten overname nodig bij het onderhouden van de sociale relaties, deelname aan het maatschappelijk leven, uitvoeren van taken en het regelen van de dagelijkse routine. Ten aanzien van communicatie is hulp nodig.
Ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies hebben cliënten vaak hulp, toezicht of sturing nodig. Er is sprake van gerichte begeleiding met als doel het realiseren van een vaste thuisbasis die veiligheid en geborgenheid biedt.
Ten aanzien van ADL hebben de cliënten hulp en regelmatig overname nodig. De begeleiding richt zich op het in stand houden van de mogelijkheden van de cliënt. Bij het eten en drinken is hulp en stimulatie vaak voldoende.
Op het gebied van mobiliteit kan hulp nodig zijn, vooral bij het verplaatsen
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
16
De Nederhof Zorg – Hofstraat 29-31 – 2675AJ Honselersdijk – 0174 833005– [email protected] buitenshuis. Bij de oriëntatie in ruimte, tijd, plaats en personen is overname van zorg nodig.
Bij deze cliënten kan sprake zijn van specifiek verpleegkundig handelen in verband met diverse aandoeningen.
Bij deze cliënten kan in geringe mate sprake zijn van gedragsproblematiek en psychiatrische problematiek. Hiervoor is gerichte begeleiding noodzakelijk. De begeleiding richt zich met name op het voorkomen van dwangmatig of manipulatief gedrag.
De aard van het begeleidingsdoel is veelal gericht op stabilisatie of het voorkomen van achteruitgang, en waar mogelijk op ontwikkeling.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).
Aard van het begeleidingsdoel
VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering.
Zorgprofiel
De cliënten functioneren sociaal (zeer) beperkt zelfstandig en zijn intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege een verstandelijke handicap (functiestoornis) gecombineerd met gedragsproblematiek en/of psychiatrische problematiek. De begeleiding is vaak individueel en structuurbiedend, gericht op het reguleren van de gedragsproblematiek en op veiligheid. Er worden grenzen gesteld door anderen. Er is sprake van een voorspelbare invulling van de dag en van vaste leefregels. Veiligheidsrisico's voor de begeleiders zijn beperkt.
Gemiddelde scores beperkingen
Op het gebied van sociale redzaamheid hebben de cliënten ten aanzien van de meeste aspecten hulp of overname van taken nodig. Met name bij het uitvoeren van complexere taken, het regelen van de dagelijkse routine en het huishoudelijk leven is vanwege gedragsproblematiek overname van taken nodig.
Ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies hebben cliënten vaak hulp, toezicht of sturing nodig. Met name op het gebied van concentratie, geheugen en denken kan zelfs sprake zijn van continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing.
De cliënt kan ADL veelal zelf uitvoeren, maar iemand anders moet wel toezien of stimuleren of soms helpen.
Ten aanzien van mobiliteit is doorgaans geen hulp nodig, soms wel toezicht en stimulatie bij het verplaatsen buitenshuis.
Aard van de psychiatrische problematiek
Bij deze cliënten is doorgaans geen sprake van verpleging.
Aard van het begeleidingsdoel
Er is sprake van structurele, vaak cumulatieve gedragsproblematiek. De cliënten hebben hierdoor vaak of continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. De cliënten vragen van hun omgeving continu grote alertheid vanwege manipulatief, dwangmatig, ontremd en reactief gedrag.
Er komt regelmatig psychiatrische problematiek voor bij deze cliënten. Dit kan zowel actief als passief of wisselend van aard zijn.
De aard van het begeleidingsdoel is doorgaans gericht op stabilisatie of ontwikkeling.
De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).
| 0.915253
| 147
|
<urn:uuid:787a18bf-d66e-4293-92d0-69717a1251e2>
|
Addendum luchtkwaliteitsplan 2030: Tijdsschema maatregelen
De kortetermijndoelstelling van dit plan bestaat erin om nergens in Vlaanderen de Europese luchtkwaliteitsnormen en/of -streefwaarden te overschrijden. Voor NO2 wordt die doelstelling nog niet gehaald. In uitvoering van artikel 23 van richtlijn 2008/50 werd daarom het luchtbeleidsplan 2030 opgesteld, waarin passende maatregelen staan om de periode van overschrijding zo kort mogelijk te houden. In bijlage XV, deel A van de richtlijn wordt uiteengezet welke gegevens in dit plan moeten worden opgenomen; punten 8 en 9 betreffen de gegevens die moeten verstrekt worden voor de in het plan opgenomen maatregelen.
"8. Bijzonderheden over na de inwerkingtreding van deze richtlijn goedgekeurde maatregelen of projecten ter beperking van de verontreiniging
c) raming van de verwachte verbetering van de luchtkwaliteit en van de tijd die nodig is om die doelstellingen te realiseren.
a) opsomming en beschrijving van alle maatregelen die zijn opgenomen in het project; b) tijdschema voor de uitvoering;
9. Bijzonderheden over de maatregelen of projecten die voor de lange termijn worden gepland of onderzocht. "
Dit addendum geeft een volledige invulling aan punt 8b) van hoger vermelde bijlage, zodat het luchtbeleidsplan voldoet aan alle vereisten voor een luchtkwaliteitsplan zoals opgenomen in de richtlijn. Omdat er in Vlaanderen enkel nog overschrijdingen zijn van de jaargemiddelde grenswaarde voor NO2 (40 µg/m 3 ), beperkt het tijdsschema zich tot de maatregelen met een impact op NOxemissies of NO2-concentraties. Overeenkomstig de hierboven geciteerde bepalingen uit bijlage XV, deel A van de richtlijn ligt de focus bij de kortetermijnmaatregelen. Waar mogelijk geven we de informatie ook al voor de maatregelen die op lange(re) termijn impact hebben; krachtens punt 9 is hiervoor geen tijdsschema vereist.
Voor sommige maatregelen is in het luchtbeleidsplan al een tijdsschema opgenomen. Deze informatie wordt hier overgenomen en waar nieuwe informatie beschikbaar is, wordt de informatie geactualiseerd.
In de tweede kolom van het schema wordt voor de uitgebreide lijst van de maatregelen uit de transportsector aangeduid (met een 1, 2, 3 of 4) aan welke van de specifieke doelstelling(en) voor de transportsector (die bovenaan de tabel hernomen worden) de maatregel een bijdrage levert.
TRANSPORT - ACTIES (p 97)
| 0.798014
| 1,399
|
<urn:uuid:e50ccf2d-8dbb-44e7-8b0a-1972c20e3fa7>
|
De Nederhof Zorg – Hofstraat 29-31 – 2675AJ Honselersdijk – 0174 833005 – [email protected]
Gedragscode
PROTOCOL
Inleiding
Bon Aparte Zorg wil haar klanten (de pgb-houder en diens ouders/vertegenwoordigers) optimaal van dienst zijn en haar medewerkers (in loondienst, ZZP'ers, leerlingen, stagiaires en vrijwilligers) een goed arbeidsklimaat bieden. Omgangsvormen tussen medewerkers, klanten en vertegenwoordigers en medewerkers onderling spelen daarbij een belangrijke rol. Met deze gedragscode geeft Bon Aparte Zorg aan wat zij belangrijk vindt in de omgang. Deze gedragscode legt de basis voor het handelen van de medewerkers en is ook gericht op medewerkers die niet rechtstreeks bij de zorg- en dienstverlening betrokken zijn.
Ook van klanten en diens vertegenwoordigers verwacht Bon Aparte Zorg dat zij op de hoogte zijn van de omgangsvormen en dat zij hier naar handelen. De medewerker kan de klant daarbij helpen. Hoe hij dat doet, hangt af van de handicap van de klant en de hieruit voortvloeiende beperkingen en mogelijkheden.
De klant centraal
Het recht van klanten om optimaal zichzelf te zijn in een zo goed mogelijk leven staat bij Bon Aparte Zorg centraal. Klanten moeten hun eigen levensomstandigheden en persoonlijke toekomst kunnen kiezen. Ze moeten tevens hulp krijgen die aansluit op hun individuele situatie en mogelijkheden, zodat deze worden behouden en waar mogelijk verder ontwikkeld. Hieronder valt het respecteren, ondersteunen en stimuleren van weerbaar gedrag, opkomen voor eigen wensen, behoeften en ideeën. In iedere leefgemeenschap worden gedrags- en omgangsregels actueel gehouden, zo ook bij binnenkomst van een nieuwe klant. De benadering van de verschillende klanten wordt regelmatig besproken tijdens teamoverleg en/of werkbegeleiding.
Respectvolle bejegening
Een belangrijk aspect van de zorg- en dienstverlening is een respectvolle bejegening van de klant. Dit betekent onder meer dat de privacy, waardigheid en rechten van de klant te allen tijde gewaarborgd moeten zijn. Respect voor de ander heeft ook betrekking op eigendommen en bezittingen van de ander.
Om de waardigheid van klanten te kunnen waarborgen moet de medewerker zich ervan bewust zijn dat hij op verschillende gebieden een voorbeeldfunctie heeft voor de klant. Denk aan de omgang met elkaar, taalgebruik, de kleding en non-verbale uitingen.
Bon Aparte Zorg gaat uit van een respectvolle bejegening door alle medewerkers naar alle klanten en vertegenwoordigers en verwacht dit ook vice versa.
Wat zijn de grenzen van de professionele relatie?
In de zorgsector ligt het accent op persoonlijke begeleiding en lichamelijke verzorging. Ook kan de situatie van de klant aangrijpend zijn. Vanwege de afhankelijkheid van klanten van ondersteuners en verzorgers is er bovendien sprake van een machtsverhouding tussen hen. Deze factoren maken het belangrijk om deze werkrelatie zuiver te houden en de grenzen hiervan te bewaken. Dan is er daadwerkelijk sprake van de professionele relatie die Bon Aparte Zorg van haar medewerkers eist.
Medewerkers moeten zich er terdege van bewust zijn dat zij met klanten uitsluitend een professionele werkrelatie hebben en hier bij de uitvoering van het werk rekening mee houden. De medewerker moet de klant altijd in zijn of haar waarde laten. Ook mag een medewerker zich niet meer dan nodig is voor de vastgestelde zorg- en begeleidings-taken in het privéleven van de klant mengen. Bovendien mag de medewerker de klant niet verder in zijn eigen privéleven laten doordringen dan noodzakelijk.
De medewerker zal zich in de omgang met klanten, zowel binnen als buiten de werksituatie, niet schuldig maken aan grensoverschrijdend gedrag of seksueel misbruik.
De medewerker dient er rekening mee te houden, dat klanten geen onderscheid kunnen maken tussen het handelen van de medewerker tijdens werktijd en het handelen buiten werktijd.
Ten opzichte van genoemde klanten dient de medewerker zich ook buiten werktijd, voor zover hij/zij in aanwezigheid is van een of meer aan de zorg van Bon Aparte Zorg toevertrouwde klanten naar de inhoud van deze code te gedragen.
De afhankelijke positie waarin de klanten verkeren, eindigt niet altijd op het tijdstip waarop de zorg- of dienstverleningsrelatie formeel stopt door beëindiging van de overeenkomst. Op grond daarvan dient de medewerker zich ook na beëindiging van de zorg- of dienstverleningsrelaties overeenkomstig deze gedragscode te gedragen, zolang genoemde afhankelijkheidsrelatie voortduurt.
Dit betekent in de praktijk onder meer het volgende:
* Klanten worden benaderd en verzorgd volgens de in het individuele zorg/begeleidingsplan vastgestelde richtlijnen dat de voorziening/medewerker in overleg met de desbetreffende klant gebruikt.
* Een medewerker mag een klant alleen aanraken als dit past binnen de (pedagogische) aanpak/omgang zoals die, binnen 'normale' omgangsvormen, wordt gedragen als er sprake is van lichamelijke verzorging of begeleiding op het punt van hygiëne of lichamelijk letsel.
* Een medewerker mag een klant niet bij hem thuis uitnodigen of in eigen tijd activiteiten ondernemen met een klant. Ook mag een medewerker zijn eigen e-mailadres of zijn privénummer niet aan een klant geven. In uitzonderlijke gevallen kan de medewerker ervoor kiezen zijn 06-nummer bekend te maken aan de klant, hij dient de werkgever hiervan op de hoogte te stellen.
* Het is niet toegestaan om over Bon Aparte Zorg, dan wel collega's, dan wel klanten te Twitteren ,of zich op andere fora en sociale netwerken te uiten.
* Soms vertelt een medewerker de klant iets over zijn eigen leven of hij beantwoordt vragen van de klant op dit gebied. Het is belangrijk dat de medewerker zowel de grens van de klant als die van zichzelf hierbij goed bewaakt.
* Medewerkers mogen op persoonlijke titel geen cadeaus, geschenken geven of giften doen aan of ontvangen van klanten. Het is alleen toegestaan cadeaus van bescheiden waarde te ontvangen, mits de medewerker duidelijk aangeeft dat deze binnen de werksetting gebruikt zullen worden. De medewerker moet de ontvangst dan ook meteen melden aan zijn of haar leidinggevende.
* Medewerkers moeten vertrouwelijk omgaan met informatie over de persoonlijke levenssfeer van de klant. Dit betekent dat zij er alleen met derden over mogen communiceren als de klant daar toestemming voor geeft, als de wet dit verlangt of als het zinvol is in het kader van een goede zorgverlening.
* Grof en ordinair taalgebruik is niet toegestaan, evenals uitingen waaruit disrespect jegens elkaar blijkt. Dit geldt zowel voor gesproken, geschreven als gebarentaal. Dit ter beoordeling aan MT.
* Kleding mag niet aanstootgevend zijn. Onderzoek heeft uitgewezen dat klanten hierdoor in verlegenheid gebracht kunnen worden. Eventuele regels van de leidinggevende zijn hierin bepalend.
* Een medewerker dient vragen over seksualiteit serieus te nemen en bij eventueel gevoelde bezwaren om zelf te antwoorden of te handelen, te zorgen voor een goede doorverwijzing.
* Een medewerker mag, zelfs als een klant dat verlangt, vraagt of daartoe uitnodigt, niet verbaal of non-verbaal ingaan op seksuele toenaderingen en hij of zij mag zelf ook geen seksuele toenadering zoeken. Zo mag een medewerker een klant niet op een zodanige wijze aanraken dat hijzelf en/of een klant deze aanraking redelijkerwijs als seksueel of erotisch van aard kan ervaren.
* Een medewerker mag niet bij klanten in bed liggen.
* De medewerker moet, wanneer er een erotiserende/seksueel geladen situatie tussen hem/haar en een klant ontstaat of zou kunnen ontstaan, de desbetreffende taak afbreken. Hij/Zij moet deze overdragen aan een collega en de gebeurtenis(sen) aan de orde brengen in werkbesprekingen, aankaarten bij de leidinggevende.
* Bon Aparte Zorg acht alle seksuele contacten met klanten, ongeacht in welke vorm, ontoelaatbaar en merkt deze aan als een ernstige beroepsfout. Hieronder valt dus ook het verlenen van directe seksuele hulp/dienstverlening.
* De medewerker dient alert te zijn op signalen van grensoverschrijdend gedrag of seksueel misbruik bij klanten en medewerkers. Hij/zij schakelt in dergelijke situaties zijn/haar leidinggevende in en treedt indien nodig op zoals in de protocollen beschreven staat.
* Klachten over seksueel misbruik dienen door de medewerker serieus te worden genomen en worden afgehandeld volgens het protocol.
* Pesten, discriminerende opmerkingen of discriminerend gedrag, intimiderend of agressief gedrag is niet toelaatbaar. Dat geldt zowel in de omgang met collega's als in contact met klanten en hun vertegenwoordigers.
* Een medewerker mag tijdens werktijden geen alcohol en drugs gebruiken. Een medewerker is zich bewust van zijn/haar verantwoordelijkheid ten aanzien van het gebruik van alcohol en drugs door klanten.
* Roken is voor klanten toegestaan daar waar zij individueel wonen, op het buitenterrein (niet binnen) en alleen indien veiligheid dit toe laat.
* Medewerkers mogen hun rookpauzes inplannen op momenten dat het niet ten kosten gaat van de begeleidingsvraagstukken. Zij roken buiten het werkterrein of op een toegewezen plek door coördinator/leidinggevende.
* Een medewerker mag zich bij de uitoefening van de werkzaamheden niet laten leiden door eigen belang. Bij elke handeling is het belangrijk dat de medewerker nagaat of hij/zij handelt in het belang van de klant, wat de gevolgen op langere termijn kunnen zijn, welke verwachtingen hij creëert bij de klant en wat dat betekent voor andere klanten of collega's. Wanneer een medewerker twijfelt over de gevolgen van een handeling van zichzelf of van een collega, dan bespreekt hij/zij dit met de collega en/ of de leidinggevende.
Een medewerker die deze aanwijzingen niet naleeft, handelt in strijd met zijn/haar taken en verantwoordelijkheden en overschrijdt de grenzen van zijn/haar professionele relatie.
Bij overtreding van deze gedragscode of bij een vermoeden hiervan moeten klanten en medewerkers dit meteen schriftelijk of mondeling melden bij de coördinator of directie. We nemen overtredingen altijd serieus.
Er zal een intern onderzoek worden gehouden naar de juistheid en de ernst van het (vermoede) incident.
Afhankelijk van de ernst van de overtreding kan deze leiden tot ontslag (al dan niet op staande voet) van de betrokken medewerker. Overtredingen melden we zo nodig bij de inspectie en strafbare feiten tevens bij de politie.
Bon Aparte Zorg voert een actief preventiebeleid tegen strafbare gedragingen (en / of grensoverschrijdend gedrag). Bij geconstateerde strafbare feiten volgt ontslag en doen wij altijd aangifte bij de politie. Daarnaast vindt een registratie plaats in ons Intern Register.
Het is de verantwoordelijkheid van de leidinggevenden dat alle medewerkers, klanten en vrijwilligers kennis kunnen nemen van deze gedragscode. Bovendien ontvangt een medewerker in loondienst de gedragscode als onderdeel van de aanstellings-procedure. Het is de verantwoordelijkheid van de medewerkers dat zij de inhoud van deze gedragscode kennen en die naleven.
Nieuwe medewerkers en klanten/vertegenwoordigers zullen deze gedragscode toegezonden krijgen. De gedragscode is tevens te vinden op www.bonapartezorg.nl
Medewerkers dienen er tevens zorg voor te dragen op de hoogte te zijn van afspraken en protocollen van Bon Aparte Zorg die betrekking hebben op medewerkers en klanten en dienen hiernaar te handelen.
Medewerkers die behoefte hebben aan toelichting op of begeleiding bij de toepassing van deze gedragscode, moeten zich wenden tot de coördinator of directie. Bon Aparte Zorg lost vragen en problemen graag op binnen de (korte) lijnen van de organisatie.
| 0.85566
| 5,881
|
<urn:uuid:0ed7efcb-63fc-452e-9388-309bea402b45>
|
Tips voor buitenwerkers Hoe om te gaan met werken in de zon?
Maart 2017
1. Vermijd/beperk zoveel als mogelijk het werken in de zon tussen 12-15 uur
2. Wees zonbewust aan het werk:
a. Smeer je in met zonnebrandcrème: check via http://www.kwf.nl/preventie/Zonverstandig factor voor jouw huidtype geschikt is.
b. Smeer om de twee uur, en vaker als je zweet.
c. Draag kleding met lange mouwen en lange broekspijpen, bij voorkeur UV-werend
d. Scherm je nek af voor de zon (nekflap, bij voorkeur UV-werend)
e. Draag een zonnebril met UV werende glazen (als het werk dit toelaat)
3. Spreek elkaar aan op onbeschermd werken in de zon of overmatige blootstelling aan zonlicht.
4. Neem de zonkracht mee in het plannen van het werk:
a. Kijk op http://www.knmi.nl/weer/weer_en_gezondheid/zonkracht.html
b. Bij een hoge zonkracht en daarmee een hoog risico op verbranden, mijd werkzaamheden in de zon tussen 12-15 uur
c. Indien dit niet mogelijk is, bescherm jezelf dan extra goed
5. Vraag via het werk aandacht voor zonlicht als arbeidsrisico als hier geen of weinig aandacht aan wordt besteed:
a. Het gaat om aandacht voor organisatorische maatregelen zoals de werkplanning en over het aanbieden van bescherming voor buitenwerkers (UV-werende kleding, nekflap, pet, zonnebrandmiddel)
b. Maak het bespreekbaar tijdens bijvoorbeeld het werkoverleg of bij toolbox meetings.
c. Vraag of de bedrijfsarts jaarlijks een huidcheck wil verzorgen voor buitenwerkers.
6. Installeer de huidmonitor app http://www.apps-store.nl/app/huidmonitor/ voor het regelmatig controleren van verdachte plekjes op de huid.
7. Bij twijfel over een verdachte moedervlek of een onrustig plekje op de huid: ga na de huisarts. Geef aan dat je veel buiten werkt en daarmee een verhoogd risico loopt.
8. Wees ook privé zonbewust. Zie http://www.kwf.nl/preventie/Zon-verstandig voor tips voor verstandig zonnen.
| 0.944833
| 1,682
|
<urn:uuid:8a373452-034a-4870-9f77-75cc4e3d109a>
|
Signaleringskaart Niet Pluis
Wat kunt u doen met deze signaleringskaart?
Als vrijwilliger maakt u zich zorgen over iemand. Deze kaart kan u helpen om inzicht te krijgen in de aspecten waarover u zich zorgen maakt. Dat helpt om te kijken naar mogelijke hulp.
Signaleringskaart
Niet Pluis
Hoe werkt u met deze signaleringskaart?
Hier enkele tips:
Maak aantekeningen van wat u concreet hebt opgemerkt.
De Signaleringskaart Niet Pluis helpt u hierbij. In de bovenstaande lijst vindt u aspecten waarover u zich zorgen kunt maken.
Bespreek signalen met betrokkene.
Doe dit voorzichtig, het kan gevoelig liggen. Gebruik een ik-boodschap, benoem concreet waarneembaar gedrag en vraag of het herkend wordt:
"Het valt mij op dat…., klopt dat?".
Vraag of er al iets aan gedaan wordt.
Noteer, indien van toepassing, met welke hulpverlenende instanties betrokkene contact heeft.
Overleg met betrokkene.
Wat kan hij/zij zelf oppakken en wat heeft hij/zij daar bij nodig.
Meldt dat u signalen doorgeeft aan uw coördinator
Deze zal zo nodig contact opnemen met betrokkene. Help betrokkene om eventuele vragen/klachten te verwoorden.
Bespreek signalen met uw coördinator van de organisatie waar u lid van bent.
Voor informatie en advies kunt u contact opnemen met:
| 0.843261
| 2,093
|
<urn:uuid:1861d59a-3dec-4c10-ba8a-0eaff677d4b0>
|
Voor meer info raadpleeg:
Afdeling pediatrie
055 33 61 49
[email protected]
AZO/PED/400 Laatst aangepast op 04/10/2019 V.U.: AZ Oudenaarde
BRAKEN EN/OF DIARREE
ENKELE BEGRIPPEN
Tekenen van uitdroging
Jouw kind is weinig actief, sneller vermoeid, voelt zich slap, bleek of suf
Er zijn minder natte pampers en/of sterk ruikende en donkere urine
De ogen van je kind liggen diep
Bij baby's kan de fontanel ingevallen zijn
Licht verteerbare voeding
Bij baby's: ORS (elektrolytenwater)
Bij oudere kinderen: water, ORS of evt. appelsap verdund met water (gebruik dan evenveel water als appelsap), sojapudding en beschuit
Wat te doen bij braken?
Als je kind veelvuldig voedingen uitbraakt, dan moet je alert zijn voor uitdroging. In dat geval is het raadzaam om veelvuldig kleinere hoeveelheden licht verteerbare voeding en vooral vocht (drinken) aan te bieden.
Indien je kind dit verdraagt, kan je geleidelijk aan afwisselend licht verteerbare en gewone voeding aanbieden om stilaan weer naar de gewone voeding op te bouwen.
Wat te doen bij diarree?
Als je kind veelvuldig waterige ontlasting heeft, moet je alert zijn voor uitdroging. In dat geval is het raadzaam om veelvuldig kleinere hoeveelheden licht verteerbare voeding en vooral vocht (drinken) aan te bieden.
Indien je kind dit verdraagt, kan je geleidelijk aan afwisselend licht verteerbare en gewone voeding aanbieden om stilaan weer naar de gewone voeding op te bouwen.
Bij diarree is het raadzaam om een beschermende laag zalf ter hoogte van de luierzone aan te brengen om de huid van de stuit te beschermen.
Wanneer is opname noodzakelijk?
Als je kind weinig tot niets van vocht meer lijkt binnen te houden, gaat dit vaak gepaard met tekenen van futloosheid, verminderde alertheid of reactie, eventueel met koorts.
Dit zijn tekenen dat je kind onvoldoende vocht binnenhoudt. Mogelijk heeft je kind extra vocht nodig via een infuus.
Indien je kind bovenstaande tekenen vertoont, raadpleeg je best een arts.
| 0.997371
| 144
|
<urn:uuid:803bac49-a3b9-414b-86c6-5b87d4058316>
|
ADVIES NA RUGOPERATIE
TIPS IVM HEF- EN TILTECHNIEKEN
ANATOMIE VAN DE RUG
De wervelkolom bestaat uit 7 halswervels, 12 borstwervels, 5 lendenwervels, een heiligbeen en een staartbeen. Daarnaast zijn er ligamenten en spieren die zorgen voor de stabiliteit van de wervelkolom, zodat het ruggenmerg en de tussenwervelschijven beschermd worden.
HEF- EN TILTECHNIEKEN
Behoud van natuurlijke krommingen.
De wervelkolom beweegt best in één geheel, zodat de krommingen bewaard blijven.
Goede fysieke conditie.
Een goede beweeglijkheid en spierkracht zorgen voor een natuurlijk spierkorset.
Behoud van een goed evenwicht en stabiliteit.
Plaats de voeten uit elkaar zodat het evenwicht groter wordt.
Hou een last zo dicht mogelijk tegen het lichaam.
De kracht die nodig is om iets op te tillen, is gelijk aan het op te tillen voorwerp, maar ook afhankelijk van de afstand. Wanneer een voorwerp dicht bij het lichaam gedragen wordt, is de belasting voor de rug dus minder groot.
Vermijd tillen van zware voorwerpen.
Til geen voorwerpen van meer dan 20 kg (vrouwen) of 25 kg (mannen), vraag om hulp. (cijfers volgens Europese richtlijnen)
Vermijd torsie van de rug.
Buig en draai nooit gelijktijdig.
Gebruik de benen voor het optillen van een voorwerp
Ook in je benen zitten spieren die je kunnen helpen om een gewicht op te tillen (zie figuur onderaan).
Gebruik steeds steunpunten.
Zo wordt de last op de rug verminderd.
Vb. elleboog, pols, bovenbeen… (zie figuur onderaan).
TRANSFERS
Van zit naar stand
Zet je voeten uit elkaar en neem met beide handen steun op de armleuningen. Gebruik de kracht van je armen en benen, hou de rug recht en ga rustig rechtstaan.
Van stand naar zit
Zet de voeten uit elkaar en neem met beide handen steun op de armleuningen. Gebruik de kracht van je armen en benen en ga rustig neerzitten.
Van lig naar zit: "en bloc"
Beweeg je wervelkolom in één keer zodat de krommingen bewaard blijven.
Buig de benen, draai op je zij, breng de gebogen benen uit bed, kom tot zit met behulp van je elleboog en zet de voeten gespreid op de grond.
TERUG ACTIEF WORDEN
Actief worden direct na de rugoperatie vermindert de pijn en verbetert het functioneren van de rug. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat vroegtijdig bewegen het resultaat van de rugoperatie vergroot. Bedrust en een gebrek aan beweging kan de conditie van de rug verminderen.
Pijn in de rug en in het been na de rugoperatie is normaal. Dit mag geen reden zijn om niet terug actief te worden, noch om je activiteiten te beperken of uit te stellen.
HET NUT VAN BEWEGEN
Door de pijn worden dikwijls bewegingen en activiteiten vermeden. Als je alle activiteiten mijdt, zullen je kracht, lenigheid en uithoudingsvermogen verminderen, wat de pijn negatief kan beïnvloeden.
Als je begint te bewegen of als je start met het uitvoeren van nieuwe activiteiten kan de rugpijn in het begin wat vermeerderen. Deze tijdelijke last is normaal en is zeker geen teken van beschadiging. Bewegen is niet alleen goed voor je algemene gezondheid, maar kan je rugpijn verlichten en je rug versterken.
ADVIES VOOR HOUDING EN ALGEMENE FITHEID
Vanaf de eerste dag na de operatie moet je regelmatig veranderen van houding: liggen, zitten op de rand van het bed, en wat rondlopen.
In het begin wandel je slechts 5 minuten, twee keer per dag. De tijdsduur en de afstand moeten geleidelijk aan worden opgedreven. Probeer, tegen drie weken na de operatie, drie maal 30 minuten per dag te wandelen.
Ga steeds zitten met licht uitgeholde rug, eventueel met behulp van een opgerolde handdoek of een klein kussentje. Verhoog geleidelijk aan de tijdsduur van het zitten (niet langer dan 20-30 minuten). Blijf vooral in beweging en verander regelmatig van houding.
Het is je eigen verantwoordelijkheid om je houding te verzorgen en om in beweging te blijven. Actief worden na de rugoperatie is zeker niet schadelijk.
Blijf dus ook thuis zeker in beweging. Start zo snel mogelijk met allerlei kleine activiteiten en kleine huistaken.
Vermijd in het begin te heffen en tillen, en alle zware huistaken. Verander regelmatig je houding en activiteit gedurende de dag.
VERDERE REVALIDATIE
Voor meer informatie over een eventuele verdere revalidatie, kan je je, via de arts, wenden tot je kinesitherapeut.
De kinesitherapeut evalueert je algemene functie, houding, lenigheid en uithoudingsvermogen. De kinesitherapeut kan je hiervoor, indien nodig, de correcte oefeningen toepassen en aanleren.
OPNIEUW GAAN WERKEN
Probeer zo snel mogelijk normaal te functioneren in het dagelijkse leven. De nadruk moet worden gelegd op een zo snel mogelijke terugkeer naar je werk. De hervatting van het werk moet individueel met je arts worden besproken, daar dit afhangt van verschillende factoren.
Bij het hernemen van het werk zou het ideaal zijn om in het begin deeltijds te gaan werken. Indien mogelijk, en in onderlinge overeenkomst met je werkgever, ga je best geleidelijk aan voltijds werken.
BESLUIT
Een vroegtijdige revalidatie, met geleidelijke opbouw, zorgt voor een goed resultaat na rugoperaties. Je moet je normale activiteiten en je werk zo snel mogelijk hervatten, zelfs met wat rugpijn en met wat beperkingen. Handhaaf een correcte rughygiëne zoals boven vermeld, zeker de eerste 2 maanden.
Probeer controle te krijgen over je pijn en laat deze pijn geen controle krijgen over jou.
Voor meer info raadpleeg:
Dr. Huylebrouck Mike
Neurochirurgie
Dr. S. Vanelstraete
Dr. K. Vande Putte
Fysiotherapeuten
Rugschool AZ Oudenaarde
055 33 67 47
[email protected]
| 0.966283
| 5,689
|
<urn:uuid:983c95a2-a291-4871-b0be-7cdbb0d395e2>
|
Algemene Voorwaarden met betrekking tot Zorg‐ en Dienstverlening WoonCadans
Artikel 1
Begripsbepalingen
In deze algemene voorwaarden wordt verstaan onder:
1.1 Zorgaanbieder: de rechtspersoon die één of meer instellingen beheert die zorg‐ en dienstverlening biedt aan zorgvragers met een beperking en die op grond van de Wet toelating zorginstellingen is toegelaten om Wlz/Wmo/Zvw‐zorg te leveren.
1.2 Zorgvrager: een natuurlijke persoon die zorg‐ en dienstverlening van de zorgaanbieder ontvangt of zal ontvangen, al dan niet vertegenwoordigd door diens wettelijk vertegenwoordiger, belangenbehartiger of en een ander bij de zorgvrager betrokkene voor zover de zorgvrager geen wettelijk vertegenwoordiger of een belangenbehartiger heeft.
1.3 Wettelijk vertegenwoordiger: de persoon die de handelings‐ en/of wilsonbekwame zorgvrager vertegenwoordigd, zijnde de ouder(s) of voogd in het geval van een minderjarige zorgvrager en een curator, bewindvoerder of mentor in het geval van een meerderjarige zorgvrager.
1.4 Belangenbehartiger: de door zorgvrager aangewezen persoon die zonder wettelijke basis doch op basis van een schriftelijke opdracht van de zorgvrager deze vertegenwoordigt in het geval van wilsonbekwaamheid en de zorgvrager bijstaat in de behartiging van zijn belangen.
1.5 Indicatiebesluit: het besluit van een indicatieorgaan waarin is vastgelegd of en zo ja naar welke aard, omvang en duur een zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer functioneel omschreven Wlz/Wmo/Zvw‐zorgaanspraken. In geval de zorgaanspraak verblijf is aangewezen, wordt de omvang van de geïndiceerde zorgaanspraken uitgedrukt in een bepaald zorgprofiel.
1.6 Zorg(verlening): (het verrichten van) handelingen op het gebied van zorg en ondersteuning van een zorgvrager.
1.7 Dienst(verlening): (het verrichten van) andere handelingen dan zorgverlening rechtstreeks betrekking hebbend op een zorgvrager.
1.8 Zorgarrangement: op basis van de vraag van zorgvrager overeengekomen zorg en diensten, afgeleid van het indicatiebesluit van de zorgvrager.
1.9 Persoonlijk plan: het document waarin de afspraken over het zorgarrangement schriftelijk uitgewerkt worden. Het persoonlijk plan vormt een geheel met de overeenkomst.
1.10 Zorg in natura (ZIN): zorg waarvoor de zorgaanbieder volgens de wettelijke regels vergoeding ontvangt voor de individuele zorgvrager.
1.11 Persoonsgebonden budget (PGB): een budget in de vorm van trekkingsrechten die aan zorgvrager op basis van een indicatiebesluit is toegekend en waarmee zorgvrager zelf zorg kan (laten) inkopen.
1.12 De zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst: de individuele overeenkomst die tussen zorgaanbieder en zorgvrager schriftelijk wordt aangegaan en waarmee de zorgaanbieder zich jegens de zorgvrager verbindt om zorg‐ en dienstverlening te bieden.
1.13 Geneeskundige behandelingsovereenkomst: een overeenkomst waarbij de zorgaanbieder zich verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst rechtstreeks betrekking hebbend op een zorgvrager.
1.14 Wgbo: de wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Boek 7, titel 7, afdeling 5 Burgerlijk Wetboek).
Artikel 2
Toepasselijkheid
2.1 Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle zorg‐ en dienstverleningsovereenkomsten tussen de zorgvrager en zorgaanbieder.
2.2 Naast deze algemene voorwaarden kunnen bijzondere voorwaarden van toepassing zijn. In het geval bijzondere voorwaarden afwijken van de algemene voorwaarden, gaan de bepalingen uit de bijzondere voorwaarden voor.
2.3 Afwijkingen van de algemene voorwaarden of bijzondere voorwaarden dienen uitdrukkelijk en schriftelijk te zijn overeengekomen.
Artikel 3
Overeenkomst
3.1 Het recht op zorg‐ en dienstverlening wordt van kracht na het aangaan van een zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgvrager.
3.2 Een zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst wordt schriftelijk aangegaan en komt tot stand na ondertekening door zorgaanbieder en zorgvrager.
3.3 In het geval de feitelijke zorg‐ en dienstverlening op een eerdere datum is begonnen dan de ondertekening van de overeenkomst, geldt die datum als ingangsdatum van de overeenkomst. In de overeenkomst wordt die ingangsdatum vastgelegd.
3.4 In de overeenkomst leggen zorgaanbieder en zorgvrager het overeengekomen zorgarrangement vast.
3.5 De kosten voor de collectieve zorg in verband met de 24 uur zorg worden naar rato van de indicatie toebedeeld naar de zorgvrager. Met de ondertekening van de overeenkomst verklaart de zorgvrager akkoord te zijn met zijn/haar aandeel in deze kosten.
3.6 Tenzij anders aangegeven maken deze algemene voorwaarden uitdrukkelijk deel uit van de overeenkomst.
Artikel 4
Overeenkomst en Wgbo
4.1 Op iedere zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst zijn de normen uit de Wgbo van overeenkomstige toepassing, tenzij daarvan in deze algemene voorwaarden of de zorg‐ en dienstverlenings‐ overeenkomst uitdrukkelijk wordt afgeweken.
Artikel 5
Beëindiging en opzegging
5.1 De zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst eindigt door:
a. het verstrijken van de looptijd;
b. het verlopen van het afgegeven indicatiebesluit;
c. het verlopen of de beëindiging van de toekenningsbeschikking;
d. het overlijden van de zorgvrager;
e. een door de zorgaanbieder geconstateerd definitief vertrek van de zorgvrager uit de woonvoorziening van de zorgaanbieder;
f. opzegging van de zorgovereenkomst door zorgvrager of zorgaanbieder;
g. bij wederzijds goedvinden;
h. een rechterlijke machtiging of andere titel op grond waarvan de zorgvrager elders gedwongen wordt opgenomen en de overeengekomen zorg‐ en dienstverlening als gevolg daarvan feitelijk wordt gestaakt;
i. wanneer de zorgvrager gedurende een aaneengesloten periode van minimaal zes weken geen zorg afneemt, c.q. gaat afnemen, van de zorgaanbieder;
5.2 De zorgaanbieder kan de overeenkomst opzeggen op grond van zodanig zwaarwegende redenen, dat voortzetting van de zorg‐ en dienstverlening in redelijkheid niet kan worden verlangd. Onder deze redenen wordt in ieder geval verstaan:
a. dat de zorgvrager zijn verplichtingen uit de overeenkomst niet naleeft;
b. de zorgvrager weigert de medewerking te verlenen die redelijkerwijs nodig is voor een goede uitvoering van de overeenkomst;
c. de zorgvrager, diens wettelijk vertegenwoordiger, belangenbehartiger of anderen bij de zorgvrager betrokkenen gedragingen vertoont/vertonen jegens medewerkers of cliënten van zorgaanbieder, die voortzetting van de zorg‐ en dienstverlening niet meer mogelijk maken;
d. een vertrouwensbreuk tussen zorgvrager/vertegenwoordiger en zorgaanbieder waardoor goede zorgverlening niet meer mogelijk is;
e. de omvang of zwaarte van de zorg‐ en of dienstverlening door een gewijzigde (zorg)vraag zich zodanig ontwikkelt dat deze buiten de reikwijdte van de overeenkomst gaat vallen en de zorgaanbieder en de zorgvrager geen afspraken kunnen maken over een aanpassing van de overeenkomst;
f. een dermate alcohol‐ en/of drugsmisbruik door de cliënt dat de zorg‐ en dienstverlening daardoor onmogelijk wordt gemaakt;
g. op het moment dat de zorgaanbieder, als gevolg van een niet aan de zorg aanbieder verwijtbare omstandigheid, geen vergoeding meer ontvangt van het zorgkantoor en/of de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de overeengekomen zorg‐ en dienstverlening en de zorgvrager deze ook niet voor eigen rekening afneemt;
h. dat de omvang of zwaarte van de zorg‐ en dienstverlening door een gewijzigde (zorg)vraag zich zodanig ontwikkelt dat deze buiten de reikwijdte van de indicatie en/of zorgovereenkomst gaat vallen en de zorgvrager/vertegenwoordiger en zorgaanbieder geen afspraken kunnen maken over een aanpassing van de zorgovereenkomst;
i. het moment dat zorgaanbieder geen (redelijke) vergoeding meer ontvangt van het Zorgkantoor, de Sociale Verzekeringsbank of de Zorgverzekeraar voor de uitvoering van de overeengekomen zorg‐ en dienstverlening en de zorgvrager/vertegenwoordiger deze ook niet zelf betaalt;
j. in geval van surseance van de zorgaanbieder.
5.3 Zorgaanbieder zal bij opzegging naar zijn vermogen behulpzaam zijn bij het vinden van een alternatief voor zorgvrager.
5.4 In de gevallen genoemd in 5.2. kan opzegging door de zorgaanbieder tegen elke dag van de kalendermaand geschieden, met inachtneming van een opzegtermijn van twee maanden, tenzij dringende, aan de zorgvrager onverwijld mee te delen redenen, onmiddellijke beëindiging van de overeenkomst rechtvaardigen. Opzegging met onmiddellijke ingang kan in ieder geval geschieden in de in 5.2 sub g genoemde gevallen.
5.5 Indien de zorgaanbieder deze algemene voorwaarden wijzigt, kan de zorgvrager de overeenkomst opzeggen tegen de dag waarop de wijziging van de algemene voorwaarden in werking treedt.
5.6 De artikelen 5.3 tot en met 5.5 zijn van overeenkomstige toepassing voor het geval sprake is van een overeenkomst voor bepaalde tijd waarbij tussentijdse opzegging gewenst is.
5.7 De zorgvrager kan de overeenkomst opzeggen tegen elke dag van de kalendermaand met inachtneming van een opzegtermijn van 2 maanden, tenzij schriftelijk een andere termijn is overeengekomen of tenzij dringende , aan de zorgaanbieder onverwijld mee te delen redenen, onmiddellijke beëindiging van de overeenkomst rechtvaardigen.
5.8 De zorgaanbieder en de zorgvrager zullen met elkaar in overleg treden over de aanpassing van de zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst indien de omstandigheden daartoe aanleiding geven.
Artikel 6 Indicatie
6.1 De zorgvrager die ZIN ontvangt of met een PGB zorg inkoopt, dient over een geldig indicatiebesluit te beschikken.
6.2 Indien de zorgvraag zich naar aard en omvang zodanig ontwikkelt dat de zorgaanbieder zijn inziens geen verantwoorde zorg kan leveren binnen de grenzen van het indicatiebesluit, vraagt de zorgvrager dan wel zijn wettelijke vertegenwoordiger op gemotiveerd schriftelijk verzoek van de zorgaanbieder binnen 5 werkdagen daaropvolgend een nieuw indicatiebesluit aan bij het indicatieorgaan.
Artikel 7
Zorg‐ en dienstverlening
7.1 De zorgaanbieder biedt de zorgvrager zorg‐ en dienstverlening overeenkomstig de eisen van goede zorgverlening en de geldende normen van professionaliteit, kwaliteit en wetenschap.
Artikel 8
Ruimtelijke privacy
8.1 De zorgaanbieder draagt ervoor zorg dat de zorg(verlening) wordt uitgevoerd buiten de waarneming van anderen dan de zorgvrager, tenzij de zorgvrager ermee heeft ingestemd dat de zorg(verlening) kan worden waargenomen door anderen of uitstel niet verantwoord is of het uitvoeren van de verrichtingen buiten de warneming van anderen redelijkerwijs niet mogelijk is .
8.2 Onder anderen dan de zorgvrager zijn niet begrepen degenen van wie beroepshalve de medewerking bij de uitvoering van de verrichting noodzakelijk is.
8.3 Onder anderen dan de zorgvrager zijn evenmin begrepen de personen genoemd in artikel 20.1 van wie toestemming is vereist voor het uitvoeren van de overeenkomst bij een minderjarige of wilsonbekwame zorgvrager, tenzij door hun aanwezigheid niet de zorg kan worden verleend zoals bedoeld in artikel 7.1.
Artikel 9
Informatie
9.1 Zorgaanbieder geeft aan zorgvrager algemene informatie over de zorgverlening en die specifieke informatie over de inhoud van de te verlenen zorg‐ en dienstverlening, waarover de zorgvrager redelijkerwijze dient te beschikken. De zorgaanbieder geeft deze informatie schriftelijk als de zorgvrager daarom vraagt.
9.2 De informatie is begrijpelijk en passend bij de leeftijd en bevattingsvermogen van zorgvrager. De informatie staat in juiste verhouding tot de aard van de zorg en dienstverlening die zorgvrager krijgt en waarvan hij met in achtneming van zijn beperkingen redelijkerwijs op de hoogte moet zijn.
9.3 Zorgaanbieder geeft de informatie alleen niet indien die zou leiden tot ernstig nadeel voor de zorgvrager. Indien het belang van de zorgvrager dit vereist geeft de zorgaanbieder de desbetreffende informatie aan de wettelijk vertegenwoordiger van de zorgvrager, diens belangenbehartiger dan wel een ander bij de zorgvrager betrokkene. Voordat zorgaanbieder overgaat tot het onthouden van informatie, raadpleegt hij een andere ter zake deskundige hulpverlener.
9.4 Als de zorgvrager geen informatie wil ontvangen respecteert de zorgaanbieder dit, behalve indien het belang dat de zorgvrager daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien.
9.5 Bij het aangaan van de overeenkomst verstrekt , voor zover van toepassing, de zorgaanbieder daarnaast informatie over, medezeggenschap en cliëntenraad, de klachtenregeling, huisregels, protocollen en overig relevant beleid van de zorgaanbieder.
Artikel 10
Persoonlijk plan en toestemming
10.1 De afspraken over de uitwerking van het zorgarrangement worden neergelegd in een persoonlijk plan. Het persoonlijk plan wordt zo spoedig mogelijk na aanvang van de zorgverlening gemaakt.
10.2 Het persoonlijk plan komt in overleg met en met instemming van de zorgvrager tot stand. Door
instemming met het persoonlijk plan geeft de zorgvrager toestemming voor de uitvoering van alle handelingen die deel uitmaken van het persoonlijk plan.
10.3 Voor ingrijpend medisch handelen of andere handelingen die geen onderdeel uitmaken van het persoonlijk plan, is ‐ behoudens wanneer spoedeisend handelen vereist is ‐ uitdrukkelijke toestemming van zorgvrager nodig. Onder spoedeisend wordt verstaan de kennelijke noodzaak tot onverwijld uitvoeren van de handeling om ernstig nadeel voor de zorgvrager te voorkomen. Achteraf wordt de zorgvrager zo spoedig mogelijk ingelicht over de handeling.
10.4 Het persoonlijk plan wordt periodiek geëvalueerd. In het persoonlijk plan worden hierover afspraken gemaakt. Bijstelling geschiedt in onderling overleg.
10.5 Indien zorgaanbieder het voor de goede uitvoering van de overeenkomst van belang of noodzakelijk acht dat de zorgverlening op een andere plaats geschiedt dan in de overeenkomst of het persoonlijk plan is aangegeven, overlegt de zorgaanbieder hier voorafgaand over met de zorgvrager.
10.6 In geval van een kortdurend zorgarrangement kan zorgaanbieder afwijken van de in artikel omschreven uitwerking in een persoonlijk plan.
Artikel 11
Verplichtingen van de zorgvrager
11.1 Zorgvrager verleent naar beste kunnen de medewerking die redelijkerwijs nodig is voor het uitvoeren van de overeenkomst.
11.2 Zorgvrager is gehouden alle gegevens en schriftelijke stukken die de zorgaanbieder in redelijkheid nodig heeft voor het goed uitvoeren van de zorg‐ en dienstverlening, tijdig ter beschikking te stellen.
11.3 Zorgvrager is verplicht de zorgaanbieder meteen te informeren over feiten en omstandigheden die voor de uitvoering van de zorg‐ en dienstverlening van belang kunnen zijn.
11.4 Zorgvrager staat in voor de juistheid, volledigheid en betrouwbaarheid van de ter hand gestelde gegevens en schriftelijke stukken.
Artikel 12
Dossiervorming, geheimhouding en privacy
12.1 De zorgaanbieder richt een dossier in met betrekking tot de zorg‐ en dienstverlening voor zorgvrager. Hij houdt in het dossier aantekening van de relevante gegevens over de gezondheid van de zorgvrager en de gegevens die direct verband houden met de zorg en dienstverlening.
12.2 Het persoonlijk plan maakt deel uit van het dossier.
12.3 Het dossier wordt beheerd door de zorgaanbieder.
12.4 De zorgaanbieder draagt zorg dat aan anderen dan de zorgvrager geen inlichtingen over de zorgvrager dan wel inzage in of afschrift van het dossier worden verstrekt dan met toestemming van de zorgvrager. Het verstrekken gebeurt ook dan alleen voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad.
12.5 Aan degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de zorg‐ en dienstverlenings‐ overeenkomst en hun vervangers kan zonder toestemming van de zorgvrager inlichtingen of inzage worden gegeven, voor zover nodig voor de uitoefening van hun werkzaamheden.
12.6 Aan de wettelijk vertegenwoordiger of belangenbehartiger van de minderjarige of wilsonbekwame zorgvrager kan zonder toestemming van de zorgvrager inlichtingen of inzage gegeven worden, voor zover deze informatie nodig is voor de vertegenwoordiging.
12.7 Door de ondertekening van de zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst geeft de zorgvrager toestemming voor het gebruik van gegevens door de zorgaanbieder met betrekking tot de zorgvrager ten behoeve van zorgondersteunende functies, zoals dossierbeheer, financiële afwikkeling, intercollegiale toetsing, intervisie, supervisie, opleiding, kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering.
12.8 De zorgaanbieder bewaart het dossier gedurende vijf jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop de
zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst is beëindigd.
Gegevens met betrekking tot de zorgvrager die niet tot het dossier behoren, bewaart de zorgaanbieder zo lang als nodig is voor het doel waarvoor de gegevens zijn verkregen. Na afloop van die termijn vernietigt de zorgaanbieder de gegevens. Indien het gegevens betreft die hij van de zorgvrager heeft ontvangen, geeft hij deze aan de zorgvrager terug.
12.9 De zorgaanbieder vernietigt het dossier of gedeelten van het dossier binnen drie maanden na een daartoe strekkend schriftelijk verzoek van de zorgvrager, tenzij het verzoek bescheiden betreft waarvan redelijkerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de zorgvrager als mede voor zover het bepaalde bij of krachtens de wet zich tegen vernietiging verzet.
12.10 De zorgaanbieder verstrekt de zorgvrager inzage en afschrift van de bescheiden die deel uit maken van het dossier. De verstrekking blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De zorgaanbieder mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding vragen.
12.11 Bij ZIN verleent de zorgaanbieder medewerking aan het verstrekken van gegevens ten behoeve van de controles door het zorgkantoor, voor zover deze controles worden uitgevoerd in overeenstemming met de privacywetgeving.
12.12 Persoonsgegevens van de zorgvrager worden verwerkt overeenkomstig de regels van de Wet bescher‐ ming persoonsgegevens.
Artikel 13
Klachten
13.1 Zorgaanbieder heeft op basis van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) een klachtenregeling vastgesteld. De klachtenregeling is gepubliceerd op de website van de zorgaanbieder en kan ook op verzoek van de zorgvrager worden toegestuurd.
13.2 De zorgvrager kan klachten over de zorg‐ en dienstverlening en over formulieren van de zorgaanbieder mondeling en schriftelijk kenbaar maken op de wijze zoals vastgelegd in de klachtregeling van de zorgaanbieder.
13.3 De zorgvrager kan zich in voorbereiding op en gedurende de afhandeling van de klacht laten bijstaan door een vertrouwenspersoon en/of een klachtenbemiddelaar.
Artikel 14
Aansprakelijkheid
14.1 Zorgvrager is gehouden zorgaanbieder in de gelegenheid te stellen een door de zorgaanbieder tekortschieten in de nakoming van de overeenkomst binnen een redelijke termijn voor rekening van zorgaanbieder te herstellen.
14.2 De aansprakelijkheid van zorgaanbieder is beperkt tot het bedrag dat ter zake door een door de zorgaanbieder gesloten verzekering wordt uitgekeerd, voor zover deze aansprakelijkheid door de verzekering wordt gedekt. Indien de verzekering in enig geval geen dekking biedt of niet tot uitkering overgaat, is de aansprakelijkheid beperkt, bij zorg‐ en dienstverleningsovereenkomsten die op het moment van de schadeveroorzakende gebeurtenis ten hoogste drie maanden hebben geduurd: tot ten hoogste het bedrag dat met de overeenkomst gemoeid is en bij die op het moment van de schadeveroorzakende gebeurtenis langer dan drie maanden hebben geduurd: tot ten hoogste het bedrag dat met de overeenkomst is gemoeid over de periode van ten hoogste drie maanden direct voorafgaande aan het plaatsvinden van de schade veroorzakende gebeurtenis.
14.3 Het bepaalde in artikel 14.2 is mede van toepassing op de door zorgaanbieder ingeschakelde derden.
14.4 De beperkingen in aansprakelijkheid zoals omschreven in artikel 14.2. gelden niet indien de schade is te wijten aan opzet of grove schuld van de zijde van de zorgaanbieder.
14.5 De beperking van de aansprakelijkheid van zorgaanbieder zoals bepaald in artikel 14.2 geldt niet voor
zover sprake is van zorg in de zin van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo).
14.6 De in de Wgbo opgenomen norm van de zogenaamde 'centrale aansprakelijkheid' geldt uitsluitend in situaties waarop in de Wgbo van toepassing is.
14.7 De zorgvrager is verplicht een verzekering voor wettelijk aansprakelijkheid (WA) te sluiten. Deze is afgesloten bij AEGON schadeverzekeringen NV voor een verzekerd bedrag van maximaal € 2.500.000 per aanspraak.
Artikel 15
Betalingen
15.1 Bij levering van zorg‐ en dienstverlening op basis van PGB declareert de zorgaanbieder de kosten van de overeengekomen zorg‐ en dienstverlening bij de budgethouder of diens gewaarborgde vertegenwoordiger waarmee de zorgaanbieder op grond van de Wlz/Wmo/Zvw een overeenkomst heeft gesloten.
15.2 Bij levering van zorg‐ en dienstverlening op basis van ZIN declareert de zorgaanbieder de kosten van de overeengekomen zorg‐ en dienstverlening bij het zorgkantoor of de gemeente waarmee de zorgaanbieder op grond van de Wlz/Wmo/Zvw een overeenkomst heeft gesloten.
15.3 Indien zorgvrager aanvullende zorg‐ en dienstverlening wil ontvangen die niet onder ZIN valt of die buiten het indicatiebesluit valt, komt deze voor rekening van de zorgvrager. Aanvullende zorg‐ en dienstverlening levert de zorgaanbieder uitsluitend op basis van een schriftelijke overeenkomst met de zorgvrager.
15.4 De budgethouder of vertegenwoordiger dient de factuur binnen vijf werkdagen na dagtekening factuur, aangeleverd te hebben bij het servicecentrum PGB van het SVB voor verdere afhandeling van de betaling. De budgethouder blijft ten alle tijde zelf aansprakelijk voor de betaling van de kosten welke voortkomen uit de overeenkomst van zorg‐ en dienstverlening.
Artikel 16
Arbeidsomstandigheden
16.1 In het geval zorgaanbieder zorg‐ en dienstverlening verleent in de privéwoning van zorgvrager, kunnen ten aanzien van de arbeidsomstandigheden nadere voorwaarden en eisen worden gesteld.
Artikel 17
(Intellectuele) eigendomsrechten
17.1 Met betrekking tot de door of namens de zorgaanbieder uitgebrachte adviezen en/of publicaties ter zake de zorg‐ en dienstverlening berusten de intellectuele eigendomsrechten bij de zorgaanbieder. De mede met advisering omtrent de zorg‐ en dienstverlening verband houdende stukken die door de zorgvrager aan de zorgaanbieder zijn overhandigd, blijven eigendom van de zorgvrager.
17.2 De zorgvrager verbindt zich de door of namens de zorgaanbieder uitgebrachte adviezen niet aan derden ter inzage te geven dan na voorafgaande toestemming van de zorgaanbieder, tenzij dit vereist is op grond van een wettelijk voorschrift of het gebruik betreft ineen klachtenprocedure, een tuchtrechtelijke procedure, of andere juridische procedure waarin ook de zorgaanbieder of een aan hem verbonden zorgverlener partij is.
17.3 Indien de zorgvrager binnen de instelling van de zorgaanbieder en/of met gebruikmaking van de middelen van de zorgaanbieder een (kunst)werk tot stand brengt waarop intellectuele eigendomsrechten rusten, dan komen deze rechten toe aan de zorgaanbieder. Door middel van de ondertekening van de zorg‐ en dienstverleningsovereenkomst draagt de zorgvrager deze rechten bij voorbaat over aan de zorgaanbieder.
Artikel 18
Nakoming tegenover de wilsbekwame cliënt
18.1 Als een wilsbekwame zorgvrager ouder is dan 12 jaar, maar jonger is dan 16 jaar, dan heeft de zorgaanbieder de toestemming nodig van de minderjarige en van zijn wettelijk vertegenwoordiger voor het uitvoeren van de overeenkomst. De zorgaanbieder komt de verplichtingen die uit de overeenkomst met de zorgvrager voortvloeien zowel na tegenover de zorgvrager als tegenover diens wettelijk vertegenwoordiger.
18.2 als een wilsbekwame zorgvrager 16 jaar of ouder is dan komt de zorgaanbieder de verplichtingen die uit de overeenkomst met de zorgvrager voortvloeien uitsluitend na tegenover de zorgvrager zelf.
18.3 Als een zorgvrager van 16 jaar of ouder naar het oordeel van de zorgaanbieder feitelijk bekwaam is om zijn wil te bepalen ter zake van een onderdeel van de overeenkomst, komt de zorgaanbieder zijn verplichtingen met betrekking tot dat onderdeel van overeenkomst na tegenover de zorgvrager.
Artikel 19
Nakoming tegenover de wilsonbekwame cliënt
19.1 Tegenover de wilsonbekwame zorgvrager die ouder is dan twaalf jaar en jonger dan 18 jaar, komt de zorgaanbieder zijn verplichtingen uit de overeenkomst na tegenover de wettelijk vertegenwoordiger.
19.2 Tegenover de wilsonbekwame zorgvrager van 18 jaar of ouder komt de zorgaanbieder al zijn verplichtingen uit de overeenkomst na tegenover de wettelijk vertegenwoordiger van de zorgvrager, tenzij zorgvrager naar het oordeel van de zorgaanbieder feitelijk bekwaam is om ter zake van een onderdeel van de overeenkomst zijn wil te bepalen.
In dat geval volgt zorgaanbieder de wil van de zorgvrager voor wat betreft dat onderdeel.
19.3 Ontbreekt een wettelijk vertegenwoordiger als bedoeld in het vorige lid, dan komt de zorgaanbieder de verplichtingen die uit de overeenkomst met de zorgvrager voortvloeien na tegenover de belangenbehartiger. Ontbreekt ook een belangenbehartiger, dan komt de zorgaanbieder de verplichtingen die uit de overeenkomst met de zorgvrager voortvloeien na tegenover één van de volgende personen:
a. de echtgenoot van de zorgvrager;
b. de geregistreerde partner van de zorgvrager;
c. de levensgezel van de zorgvrager;
d. een ouder van de zorgvrager;
e. een kind van de zorgvrager;
f. een broer of zuster van de zorgvrager.
De zorgaanbieder kiest tegenover welke van de genoemde personen hij zijn verplichtingen nakomt, bij deze keuze spelen de feitelijke band van de betrokkene met de zorgvrager en diens geschiktheid om als vertegenwoordiger op te treden een belangrijke rol.
Artikel 20
Vertegenwoordiging
20.1 Indien de zorgaanbieder, op grond van een overeenkomst waarop deze algemene voorwaarden van toepassing zijn, zijn verplichtingen ten opzichte van de zorgvrager nakomt tegenover een andere persoon dan de zorgvrager zelf, dan betracht deze persoon de zorg van een goed vertegenwoordiger, onder meer door de zorgvrager zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn taak als vertegenwoordiger te betrekken.
20.2 De zorgaanbieder komt zijn verplichtingen ten opzichte van de zorgvrager niet na ten opzichte van de in artikel 20.1 genoemde persoon als dit onverenigbaar is met de plicht van de zorgaanbieder zoals genoemd in artikel 7.
20.3 Als de zorgvrager zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor de persoon bedoeld
in artikel 20.1 toestemming heeft gegeven, dan kan die verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de zorgvrager te voorkomen.
20.4 De zorgaanbieder kan zonder de toestemming van een persoon bedoeld in artikel 20.1 een verrichting uitvoeren indien de tijd voor het vragen van die toestemming ontbreekt doordat onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is ten einde ernstig nadeel voor de zorgvrager te voorkomen.
20.5 Voor verrichtingen van niet ingrijpende aard mag de toestemming van een persoon bedoeld in artikel 20.1 worden verondersteld te zijn gegeven.
Artikel 21
Toepasselijk recht
21.1 Deze algemene voorwaarden en alle overeenkomsten waarop zij van toepassing zijn, worden beheerst door het Nederlandse recht.
21.2 Geschillen naar aanleiding van deze algemene voorwaarden en de overeenkomst waarop deze voorwaarden van toepassing zijn, zullen worden behandeld door de bevoegde rechter in het arrondissement waarin de zorgaanbieder is gevestigd.
21.3 In afwijking van het gestelde in artikel 21.2 kunnen zorgaanbieder en zorgvrager overeenkomen dat voorafgaand aan de behandeling van een geschil eerst een beroep wordt gedaan op een erkende mediator.
Artikel 22
Annulering
22.1 Te leveren zorg en diensten kunnen, tenzij anders overeengekomen, met een minimale annuleringstermijn van vier werkdagen vóór het overeengekomen aanvangstijdstip van de uitvoering van de werkzaamheden, door de zorgvrager worden geannuleerd. De zorgaanbieder zal de overeengekomen zorg en diensten dan niet leveren, behalve indien het belang dat de zorgvrager daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien.
22.2 In geval van niet tijdige annulering brengt de zorgaanbieder de volledige kosten in rekening, tenzij anders overeengekomen.
Artikel 23
Aanbieding
23.1 Alle door de zorgaanbieder gedane aanbiedingen en/of offertes met betrekking tot het verlenen van zorg‐ en dienstverlening zijn vrijblijvend.
23.2 De zorgaanbieder is eerst dan gebonden na ondertekening van de overeenkomst door zorgaanbieder en zorgvrager.
Artikel 24
Tarieven en kostprijzen
24.1 In de overeenkomst worden het ten aanzien van het zorgarrangement overeengekomen aantal uren en het bijbehorende tarief en/of kostprijs opgenomen. Tussentijdse wijziging, is niet mogelijk, tenzij de zorgaanbieder en de zorgvrager hiermee schriftelijk instemmen.
24.2 In het kader van een zorgovereenkomst kunnen bovendien afspraken worden gemaakt over aanvullende diensten. Deze prijzen en tarieven van de betreffende diensten zullen aan zorgvragers op voorhand kenbaar worden gemaakt.
24.3 De prijzen en tarieven van het overeengekomen zorgarrangement worden jaarlijks aangepast aan de loon‐ en kostenontwikkelingen en indien van toepassing de wettelijke tarieven.
Artikel 25
Factuur en betaling
25.1 Zorgaanbieder brengt de kosten, binnen zes weken na het einde van de maand waarin de zorg‐ en/of dienstverlening zijn geleverd, op een gespecificeerde factuur bij zorgvrager in rekening.
25.2 De in artikel 25.1 genoemde factuur dient door de zorgvrager binnen vijf werkdagen na dagtekening aangeleverd te zijn bij het servicecentrum PGB van het SVB.
25.3 Indien binnen een termijn van vijftien werkdagen de factuur niet is voldaan, is de zorgvrager automatisch in verzuim en vanaf de vervaldatum van de factuur de wettelijke rente over het te vorderen bedrag verschuldigd aan de zorgaanbieder.
25.4 De zorgvrager blijft te allen tijde zelf aansprakelijk voor de betaling van de kosten welke voortkomen uit de overeenkomst van zorg‐ en dienstverlening.
25.5 Zorgaanbieder is gerechtigd alle heffingen en toeslagen die van overheidswege verplicht zijn, in rekening te brengen.
25.6 Wanneer er sprake is van een vast patroon in de maandelijkse kosten voor de zorg wordt dit als vaste maandelijkse betaling opgenomen in de SVB zorgovereenkomst.
Artikel 26
Beheer inkomen
26.1 De zorgvrager/vertegenwoordiger is zelf verantwoordelijk voor het beheer van het inkomen en de uitgaven van de cliënt en het opstellen van een persoonlijke begroting met een overzicht van inkomsten en uitgaven. De zorgaanbieder is hiervoor nimmer aansprakelijk.
Artikel 27
Incasso
27.1 Is de zorgvrager in gebreke of verzuim met het nakomen van één of meer van zijn verplichtingen, dan komen alle redelijke kosten ter verkrijging van voldoening in of buiten rechte voor rekening van de zorgvrager.
Artikel 28
Einde overeenkomst bij PGB
28.1 In aanvulling op artikel 5 van de Algemene voorwaarden geldt voor de zorgvrager met een PGB dat de overeenkomst eindigt bij het intreden van de volgende omstandigheden:
a. intrekking van de toekenningsbeschikking door het zorgkantoor, de overeenkomst eindigt in dat geval met ingang van de dag van intrekking;
b. wijziging van de toekenningsbeschikking door het zorgkantoor. De overeenkomst eindigt met ingang van de dag van wijziging. Als zorgvrager kan aantonen aan zorgaanbieder dat hij op grond van de gewijzigde beschikking aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen, kan de overeenkomst worden voortgezet;
28.2 Zorgvrager dient de zorgaanbieder onverwijld te informeren over het intrekken, het wijzigen van de toekenningsbeschikking, alsmede over de herindicatie.
28.3 Zorgvrager kan bij aanpassing van de prijzen en tarieven als bedoeld in artikel 24.3. van de algemene voorwaarden de overeenkomst opzeggen met in acht name van een opzegtermijn van twee maanden. Indien de verhoging van het tarief ingaat binnen een termijn die korter is dan twee maanden kan de zorgvrager de overeenkomst opzeggen met ingang van de datum waarop de verhoging van het tarief van kracht wordt.
Artikel 30
Wijzigingen
29.1 Deze algemene voorwaarden en de op grond daarvan van toepassing zijnde voorschriften en regelingen kunnen door zorgaanbieder worden gewijzigd. Wijzigingen treden 30 dagen na de dag waarop ze aan zorgvrager zijn meegedeeld in werking, tenzij in de bekendmaking een latere datum van inwerkingtreding is vermeld.
29.2 Wijzigingen gelden ook ten aanzien van reeds bestaande overeenkomsten.
Artikel 31
Slot
30.1 Deze algemene voorwaarden en de op grond daarvan van toepassing zijnde voorschriften en regelingen kunnen door zorgaanbieder worden gewijzigd. Wijzigingen treden dertig dagen na de dag waarop ze aan de zorgvrager/vertegenwoordiger zijn meegedeeld in werking, tenzij in de bekendmaking een latere datum van inwerkingtreding is vermeld.
30.2 Wijzigingen gelden ook ten aanzien van reeds bestaande zorgovereenkomsten.
30.3 Deze algemene voorwaarden treden in werking op 1 juni 2020.
30.4 Deze algemene voorwaarden kunnen worden aangehaald als: "Algemene Voorwaarden met betrekking tot zorg‐ en dienstverlening WoonCadans".
Algemene voorwaarden zorg‐ en dienstverlening WoonCadans versie 01‐06‐2020
Pagina 11 van 11
| 0.80834
| 638
|
<urn:uuid:08ff086f-1229-45d1-a73a-9588f7d1a968>
|
Pensioen: waar kun je op rekenen?
De baby's die we geboren zien worden kunnen na 6 jaar al rekenen en lezen. In een verbazingwekkend tempo raken de kinderen vertrouwd met taal en rekenregels. Zoals met een som als 2 – 2 = 0.
Waarom vind ik het dan moeilijk om u de boodschap over onze herstelmaatregel te brengen? Een som met dezelfde uitkomst. Ongetwijfeld is dat omdat deze meerjarige maatregel de uitkomst is van moeilijke berekeningen en rekenregels. Maar ook omdat die rekenregels in het nieuwe pensioenstelsel voor een groot deel verdwijnen.
In deze nieuwsbrief leest u dat De Nederlandsche Bank (DNB) het herstelplan van SPV heeft goedgekeurd. Over de brief met uitleg over de meerjarige herstelmaatregel stelde u ons vragen, waarvoor dank. In het eerste artikel van dit nummer leest u de vragen van collegaverloskundigen en onze reacties.
In dit nummer vindt u verder informatie over het nieuwe pensioenstelsel en over uw pensioenoverzicht.
Marlies Bartels
Voorzitter SPV
inhoud
2 Herstelplan goedgekeurd
3 Bedankt Margot en Patricia!
3 Wat zie ik op mijn pensioenoverzicht?
3 Nieuw pensioenstelsel
4 Goed bezig?
4
Vacatures
4 Inkomensopgave doen vóór 1 december
N
O
V
2
0
2
1
1
Herstelplan goedgekeurd
SPV diende bij De Nederlandsche Bank (DNB) een herstelplan in. In dit plan staat dat SPV de pensioenen de komende 10 jaar telkens met 2% gaat verlagen, naast de onvoorwaardelijke 2% verhoging. DNB keurde het plan goed. Deze herstelmaatregel is helaas nodig om te voldoen aan de huidige regels voor omvang van ons pensioenvermogen.
In een brief lichtten we deze maatregel begin 2021 toe. Zit u nog met vragen? Kijk of een collega-verloskundige uw vraag al aan ons stelde.
Staan de verlagingen vast?
De verlagingen gaan door, ook als het economisch goed gaat. Records op de beurs veranderen dit niet. Op de beurs doet SPV het gelukkig goed, met een gemiddeld beleggingsrendement de afgelopen 5 jaar van 9,9%. De pensioenpot groeit flink. Van 365 miljoen euro in 2016 naar ruim 500 miljoen in 2020. Maar het bedrag dat we moeten reserveren om alle pensioenen uit te kunnen betalen groeit ook hard. Dat komt vooral door de daling van de rente. Voor een fonds met veel jonge deelnemers, waarvoor we meer dan 60 jaar moeten reserveren tegen de huidige lage rente, tikt dat aan.
Valt de verlaging weg tegen de jaarlijkse verhoging van 2%?
Ja, zeker in het begin. Het pensioenbedrag dat we 10 jaar met 2% verlagen blijft hetzelfde. Wel zal de verhoging van 2% in euro's elk jaar iets hoger zijn, per saldo komt u dus iets positief uit. Dat komt doordat de pensioenen van de werkende verloskundigen groeien dankzij de premie die zij betalen. Het bedrag dat elk jaar met 2% wordt verhoogd is dus ook hoger.
Doen andere pensioenfondsen het beter?
Nee, weinig andere fondsen verhoogden de pensioenen de afgelopen jaren, of hebben een vaste jaarlijkse verhoging van 2%. Het vermogen bij SPV is in vergelijking met andere fondsen hoger. Want SPV houdt rekening met de jaarlijkse verhogingen. De extreem lage rente pakt voor ons pensioenfonds, met veel jonge deelnemers, extra ongunstig uit. Het voldoen aan de rekenregels dwingt ons om, naast de onvoorwaardelijke verhoging, de pensioenen te verlagen.
Heb ik straks genoeg pensioen?
Kijk op Mijnpensioenoverzicht.nl. U ziet daar wat u kunt verwachten aan pensioen. Gaat u binnenkort met pensioen? Dan kunt u kiezen voor een hoger pensioen zonder jaarlijkse vaste verhoging, dit heet conversie. Let op: als u hiervoor kiest dan wordt uw pensioen de komende 10 jaar elk jaar lager. Laat u hierover goed informeren.
Hoe staat SPV er nu voor?
De financiële graadmeter van het fonds, de dekkingsgraad, was in september 96,1%. Dat is een stuk hoger dan de 78,5% eind 2020. Vanaf begin 2021 houden we bij het berekenen van de dekkingsgraad rekening met de 10-jaars herstelmaatregel. U ziet aan het verschil dat de maatregel effect heeft.
Hoe het financieel met SPV gaat, kunt u op de voet volgen op onze website. Elke maand publiceren we op pensioenfondsverloskundigen.nl de actuele stand van onze dekkingsgraad.
Zij zijn jaren actief geweest als bestuurslid bij ons pensioenfonds. Margot Elings stopt begin 2022 na 14 jaar als bestuurslid van SPV. Patricia Höcker zette zich 15 jaar in voor DPV. Waarom verbonden zij zich voor meerdere termijnen aan ons pensioenfonds? Daar zijn ze duidelijk over:
Wat zie ik op mijn pensioenoverzicht?
Voor alle verloskundigen die pensioen opbouwen bij SPV zetten we in september het nieuwe pensioenoverzicht (UPO) in Mijn pensioen op onze website. Via post of e-mail stuurden we daarover een bericht.
Op het UPO ziet u:
* Wat u tot en met 1 januari 2021 aan pensioen hebt opgebouwd bij SPV;
* Hoeveel pensioen u kunt verwachten als u tot uw 67e blijft werken als verloskundige;
* Dat de hoogte van uw pensioen niet vast staat. Drie pijlen geven een schatting van hoe uw pensioen zich kan ontwikkelen bij uiteenlopende economische omstandigheden;
* Maar ook: het effect van een eventuele scheiding als u vóór 24 mei 2021 van ons een bevestiging ontving over de pensioenverdeling;
* En: of uw partner bij ons is aangemeld en wat die krijgt in het geval u zou overlijden voor de pensioendatum.
Goed om te weten
De bedragen kunnen flink afwijken van die op het UPO van vorig jaar. Hoe dat komt? In de bedragen op uw UPO 2021 zijn de jaarlijkse vaste verhogingen van 2% en de 10-jaars verlaging van -2% verwerkt. Ook paste De Nederlandsche Bank (DNB) vanaf 2021 de uitgangspunten voor de berekening van de schattingen in het UPO aan. Dit pakt voor SPV, met veel jonge verloskundigen, extra ongunstig uit. Pensioenfondsen moeten rekenen met een minder optimistische renteontwikkeling en uitgaan van meer negatieve rentescenario's dan voorheen.
Heeft u vragen over uw pensioenoverzicht? We zijn op werkdagen bereikbaar via (013) 462 35 19. Een e-mail sturen kan altijd. Kies hiervoor 'Contact' op pensioenfondsverloskundigen.nl.
Het was leerzaam, interessant en leuk!
Ik zag hoe consciëntieus het bestuur met ons pensioen bezig is
… belang van pensioen voor verloskundigen bleef motivator
… door verdieping werd ik fan van SPV
Nieuw pensioenstelsel
Hoe staat het ermee?
Er komt een nieuw pensioenstelsel.
De strikte rekenregels waar ook SPV nu aan gebonden is, verdwijnen dan.
* de overheid werkt nog aan de nieuwe regels
* de nieuwe regels gaan per 2023 in
* de leden van DPV beslissen dan over onze nieuwe regeling
* vóór 2027 voert SPV de nieuwe regeling in, het liefst zo snel mogelijk.
Wat doet ons pensioenfonds ondertussen?
* DPV en SPV onderzoeken hoe de pensioenregeling het beste is in te richten voor al haar deelnemers
* tot de invoering van onze nieuwe regeling volgt SPV de huidige rekenregels
Heb ik als deelnemer iets te zeggen over mijn nieuwe pensioenregeling?
Ja natuurlijk! Als lid van DPV kunt u mee BESLISSEN over de nieuwe pensioenregeling. Dat doen we met bijvoorbeeld een referendum. Uw mening is van groot belang. Word daarom lid van DPV! Ga hiervoor naar pensioenfondsverloskundigen.nl/ deelnemersvereniging.
N
O
V
2
0
2
1
3
TOP 5 Goed bezig?
We peilden de mening van verloskundigen over onze pensioeninformatie. Dank aan allen die hier tijd voor hebben genomen!
Top 5 wensen:
* eenvoudiger taalgebruik
* vaker een e-nieuwsbrief
* meer uitleg bij het pensioenoverzicht (UPO)
* meer mogelijkheden voor persoonlijke (online) gesprekken
* veranderingen beter toelichten
Herkent u zich niet in deze wensen? Laat het ons gerust weten. Ga naar onze website en neem contact met ons op.
Inkomensopgave doen vóór 1 december
Zelfstandige verloskundigen kregen in september een e-mail over de jaarlijkse inkomensopgave. Geeft u voor 1 december uw actuele inkomen door? Dan betaalt u vanaf januari het juiste bedrag.
vacatures Aan de wieg van ons pensioen?
Zelf actief zijn voor uw en ons pensioen. Vertegenwoordig uw collega-verloskundigen:
➜ in de Verenigingsraad van DPV. Daar staat u aan de wieg van ons pensioen voor de toekomst. Kijk voor meer informatie op pensioenfondsverloskundigen.nl/ deelnemersvereniging.
➜ in het Verantwoordingsorgaan van SPV.
Daar volgt u kritisch de stappen van ons bestuur. Kijk op pensioenfondsverloskundigen.nl
Heeft u vragen?
Colofon
Of wilt u meer weten over een onderwerp in deze nieuwsbrief? Kijk op pensioenfondsverloskundigen.nl. Of bel ons op werkdagen van 8:00 tot 18:00 uur op 013 462 35 19. Mailen kan ook. U gaat hiervoor naar pensioenfondsverloskundigen.nl en klikt rechtsboven op Contact.
Redactie: bestuur en adviseurs van SPV en onze administrateur Achmea Pensioenservices.
Stichting Pensioenfonds voor Verloskundigen
Postbus 90170 5000 LM Tilburg
Deze nieuwsbrief is met de uiterste zorg samengesteld. Aan de nieuwsbrief kunt u echter geen rechten ontlenen. In ons pensioenreglement staat de inhoud van de regeling volledig beschreven. U vindt het op pensioenfondsverloskundigen.nl of u kunt het bij ons opvragen. Niets uit deze uitgave mag zonder toestemming van de redactie worden gekopieerd of overgenomen.
4
| 0.818213
| 1,682
|
<urn:uuid:b176279f-9af2-4881-883f-a3901320c99e>
|
Werkgroep
huisvesting Diogenes
OPVOLGINGS- EN INTERVENTIEPROCES
Er is geen specifieke volgorde, noch op basis van de situaties, noch op basis van de interveniënn !
-De onderstaande gekleurde tekstballonnen geven de verschillende interventie en opvolgingssituaties weer die zich kunnen voordoen in een geval van Diogenes-syndroom. -De witte tekstballonnen geeft de interveniënten weer die kunnen gecontacteerd worden.
-"Algemeen" ziekenhuis
-DBDMH
-Huisarts die de persoon
Medisch Huis ingeschreven)
Primeurs (indien
Psychosociale opvol
Sociaal assistente van het Centre
-Help Animals
Aanwezigheid van
-Veeweyde
-Adressen beschikbaar bij de
Sociale Coördinatie van Vorst
(OCMW)
-Net Brussel
Schoonmaak
/ Opruiming
Heruitrusting
van de huisvesting
-Facebookpagina forest free
-OCMW: installatiehulp
-Familie
-Vertrouwenspersoon
-Mobiel crisisteam:
Tandem Plus, Dyonisos
-Psychiatrisch ziekenhuis:
Sint-Erasmus, Sint-Pieters
-Psychiater die de persoon opvolgt
-OCMW : transitwoning
-Hulp bij het zoeken naar
een woning: HIL (Huisves
ting Informatieloket van de
Gemeente)
-In observatie: Fond'Roy,
St-Pieter, Sint-Erasmus
-Familie
-Contactpersoon
-In geval van nood (bran
drisico, detectie van gas
geur… ): DBDMH
-Sociale diensten: Cairn,
vzw Entraide et Culture
-OCMW: Dienst Wonen;
-Medisch Huis dat
de persoon opvolgt
de persoon opvolgt
-Wijkagenten
-Psychiater die de
persoon opvolgt
-Centre de Santé Mentale
L'Adret
-Indien huurder
van Zuiderhaard:
sociaal assistent(e)
-Rusthuizen
-Rust- en verzorgingstehuis Val
des Roses
-OCMW: Dienst Wonen, Sociale
Dienst,Plaatsingsdienst
-Samusocial
-Centre Ariane
-Centre de Santé Mentale
-Medische Huizen
-Huisartsen
Psychiatrische evaluatie
-Familie
-Vertrouwenspersoon
-Dionysos (60-plussers)
-TrACTor
-Dubbeldiagnose: Maya
(mobiele interventiedienst)
-OCMW: Seniorendienst
-Indien huurder van Zuider
haard:
sociaal assistent(e), gezinshulp
-mobiel crisisteam:
-Tandem Plus
SPAD (Soins Psychiatriques à
domicile) :
-Interligne
-Lila (NL)
Thuisbegeleiding
Minderjarigen:
SAJ (jeugdzorg)
Juridische begeleiding:
-Gerechtelijk bewindvoerder
-OCMW (Juriste Sociale Dienst)
-Buurthuis
Saint-Antoine
-Centre de planning familial
Marconi
-vzw Atelier des droits sociaux
-Vrederechter
Juridische
interveniënten
dieren
-Gemeente – Afdeling werken
Veiligheidsproblemen
van het gebouw
-OCMW: Sociale Dienst,
Seniorendienst
Coördinatie van de
zorgverlening
rond de patiënt:
-Interligne
-PsYcoT (bico)
-Lila (NL)
-Dionysos (60-plussers)
de Santé Mentale L'Adret
-Indien huurder van Zuider
haard: sociaal assistent(e)
Buurthuis Saint-Antoine
ging: TrACTor
Maatschappelijke
begeleiding
-Cairn
-Medisch Huis dat de
persoon opvolgt
opvolgt
Tijdelijke huisvesting
/ herhuisvesting
-Sibelga (gas, elektriciteit)
Contactpunt
Inkomdeur; wie trekt
aan de alarmbel
Medische / psychiatrische
spoed
Verantwoordelijke uitgever: OCMW VORST
Seniorendienst;
SA van de sector
-Huisarts die
-Fond'Roy
-Sint-Erasmus
-St-Pieter
L'Adret
-Familie
-www.freecycle.org
-Vertrouwenspersoon
| 0.821449
| 256
|
<urn:uuid:d5659027-5a3e-4d6c-92fd-e199cf1a1a31>
|
THEMA: VACCINATIES (2)
Moleculaire surveillance van bof-, mazelen- en rodehondvirus
Rogier Bodewes, Rob van Binnendijk, Irene Veldhuijzen
Samenvatting
In het huidige Rijksvaccinatieprogramma wordt vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond aangeboden aan alle kinderen op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar. Infecties met voornamelijk bof- en mazelenvirus komen in Nederland (en vele andere landen) echter nog steeds voor. Grote uitbraken van bof vonden plaats tussen 2009 en 2012. De laatste grote uitbraak van mazelen was in 2013-2014 en van rubella in 20042005. Jaarlijks zijn er geregeld sporadische gevallen en kleine clusters/uitbraken van mazelen- en bofvirus. Door het systematisch verzamelen van gegevens over het vóórkomen van infecties met deze virussen wordt in kaart gebracht waar en hoe vaak deze ziekten nog voorkomen en kunnen uitbraken gesignaleerd worden. Moleculaire surveillance speelt hier een belangrijke rol in. Hiertoe worden sequenties bepaald van virussen die in verschillende laboratoria zijn gedetecteerd. Door het onderzoeken van (vrijwel) complete genomen van virussen kan de moleculaire resolutie vergroot worden, waardoor op een fijner niveau clustering kan worden aangetoond. Nieuwe sequentietechnieken spelen hier een belangrijke rol in, waarbij de inzet van deze technieken op globale schaal nodig is om de meest bruikbare informatie te verkrijgen.
Abstract
According to the current national immunization program in the Netherlands, vaccination against mumps, measles and rubella is offered to all children aged 14 months and 9 years. However, infections with mainly mumps and measles virus still occur in the Netherlands (and many other countries). Major outbreaks of mumps occurred from 2009 to 2012, the last major outbreak of measles was in 2013-2014, and of rubella in 20042005. In addition, there are occasional sporadic cases and small clusters/outbreaks of measles and mumps. By systematically collecting data on the occurrence of infections with these viruses, it is mapped where and how often these diseases still occur and outbreaks can be identified. Molecular surveillance plays an important role in this. For this purpose, sequences are determined of viruses detected in different laboratories. For measles and rubella virus, online (closed) databases have been set up by the WHO to which sequences are added worldwide. Molecular resolution can be increased by determining (near) complete genomes of viruses. New sequencing techniques play an important role in this and the use of these techniques on a global scale is crucial to obtain the most useful information.
Introductie
Bof, mazelen en rodehond zijn virale aandoeningen, veroorzaakt door drie verschillende virussen. Sinds 1987 is er in Nederland een gecombineerd vaccin beschikbaar waarin levende verzwakte varianten van deze drie virussen zitten. Dit vaccin wordt volgens het huidige schema van het Rijksvaccinatieprogramma aangeboden aan kinderen van 14 maanden en van 9 jaar.
Zowel het bof-, mazelen- als rodehond virus zijn RNAvirussen, maar behoren tot verschillende
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Centrum Infectieziektebestrijding - Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance, Bilthoven, dr. R. Bodewes, wetenschappelijk medewerker. RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding – Centrum Immunologie van Infectieziekten en Vaccins, Bilthoven , dr. R. van Binnendijk, wetenschappelijk medewerker. RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding – Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, Bilthoven, dr. I.K. Veldhuijzen, senior epidemioloog. Correspondentieadres: rogier.bode[email protected].
families. Het bofvirus en mazelenvirus behoren tot de familie van de Paramyxoviridae, terwijl het rodehondvirus tot de familie van de Togaviridae behoort. Genetisch zijn de drie virussen relatief stabiel. Het is dan ook niet nodig dat deze virussen in het vaccin regelmatig aangepast worden aan op dat moment circulerende virusstammen. De levend verzwakte bof-, mazelen- en rodehondvirusvaccinstammen die enkele decennia geleden zijn ontwikkeld, zijn nog steeds in staat om voldoende immuniteit te induceren tegen de virussen die op dit moment circuleren.[1,2]
In het Global Vaccine Action Plan 2011-2020 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is besloten om te streven naar eliminatie van mazelen en rubella in verschillende delen van de wereld. In Nederland komt mazelen buiten de grote uitbraken onder nietgevaccineerden weinig meer voor, maar wereldwijd overleden er in 2017 nog meer dan 100.000, voornamelijk kinderen.[3] Om de wereldwijde verspreiding van mazelenvirus te stoppen wordt een tweedosisschema aanbevolen, met een vaccinatiegraad van minimaal 95 procent voor beide doses.[1]
Om de impact van het vaccinatieprogramma te evalueren is, naast het bepalen van de vaccinatiegraad, surveillance nodig. De surveillance bestaat uit ziekte- en laboratoriumsurveillance. Door middel van het analyseren van sequentiedata (moleculaire surveillance) van pathogenen kunnen gedetecteerde uitbraken verder gekarakteriseerd en transmissieketens geïdentificeerd worden. Moleculaire surveillance kan laten zien of er in een bepaald land of gebied sprake is van endemische circulatie van een virus of dat er alleen sprake is van importgevallen. In de Nederlandse situatie – met een relatief hoge vaccinatiegraad en lage incidentie - is het belangrijk om van elk sporadisch geval en van minimaal een deel van de gevallen in een nieuwe transmissieketen materiaal te verzamelen voor moleculaire surveillance.
In dit artikel bespreken we de achtergrond van de moleculaire surveillance van bof-, mazelen- en rodehondvirus. Daarnaast geven we een overzicht van de resultaten van de moleculaire surveillance van bof-, mazelen en rodehondvirus in Nederland van de afgelopen jaren. Ook worden op basis van recente data de mogelijkheden en beperkingen van moleculaire surveillance aangegeven.
Surveillance
Bof, mazelen en rodehond zijn meldingsplichtige infectieziekten. In het kader van de Wet publieke gezondheid ontvangen GGD's meldingen van medischmicrobiologische laboratoria en artsen. De GGD voert bron- en contactonderzoek uit en verzamelt aanvullende informatie over onder andere eventuele complicaties, de vaccinatiestatus en de meest waarschijnlijke herkomst van besmetting. Deze gegevens worden met beperkte persoonsgegevens (geslacht, geboortejaar, viercijferige postcode) geregistreerd in Osiris, een onlinesysteem dat beheerd wordt door het RIVM. Met de gegevens uit deze ziektesurveillance wordt de epidemiologie beschreven en wordt onderzocht welke risicofactoren een rol kunnen spelen en welke interventies effectief zijn. Naast de ziektesurveillance wordt materiaal opgevraagd voor typering. Moleculaire surveillance kan informatie geven over de bron en transmissiepatronen. Daarnaast is moleculaire surveillance belangrijk voor de certificering van eliminatie.
De laatste grote uitbraak van mazelen was in 20132014, van bof waren er in de periode 2009 tot 2012 achtereenvolgende uitbraken onder studenten (over drie seizoenen), en de laatste grote uitbraak van rubella was in 2004-2005.[4-6] In de periode 2015 tot en met juni 2019 was de incidentie van mazelen minder dan 1 per miljoen inwoners in 2015-2017, 1,4 in 2018 en 5,2 per miljoen in de eerste helft van 2019. Ter vergelijking was de incidentie 160 gevallen per miljoen tijdens de laatste epidemie in 2013. De incidentie van bof varieerde in deze periode tussen 2,7 (2017) en 7,2 per miljoen (eerste helft 2019). Van rubella werd sinds 2015 slechts één geval gemeld.
Endemische transmissie binnen een bepaald gebied is volgens de WHO gedefinieerd als de continue transmissie van een inheems of geïmporteerd mazelen- of rubellavirus gedurende 12 of meer maanden.[7] In Nederland is dat de afgelopen 36 maanden niet aan de orde geweest. Zelfs bij de laatste uitbraak van mazelen in 2013-2014 was het virus binnen 12 maanden geëlimineerd, wat we te danken hebben aan de algeheel hoge graad van immuniteit in de Nederlandse bevolking.
Moleculaire surveillance
Moleculaire surveillance van het bof-, mazelen- en rodehondvirus is op dit moment gebaseerd op de sequentie van beperkte delen van de genomen van deze virussen. De te onderzoeken delen van het genoom zijn in eerste instantie geselecteerd op hun relatieve grote genetische variatie ten opzichte van andere delen van het genoom. Aangezien wereldwijd dezelfde delen van het genoom onderzocht worden, kunnen relatief goede vergelijkingen gemaakt worden.
Mazelenvirus
Voor de genotypering van het mazelenvirus (15.894 baseparen) beveelt de WHO aan om minimaal de sequentie te karakteriseren van de 450
nucleotiden (N-450) coderend voor de 150 aminozuren van het COOH-einde van het kerneiwit (N). De WHO heeft acht verschillende groepen onderscheiden op basis van genetische verschillen, de groepen A tot en met H. Binnen die groepen worden er op dit moment 24 genotypen onderscheiden, te weten A, B1-3, C1, C2, D1-11, E, F, G1-3 en H1-2.[8] Alle vaccinstammen behoren tot genotype A. Er zijn geen aanwijzingen dat er nog genotype A-wildtype-mazelenvirussen circuleren. In het geval dat genotype A wordt gedetecteerd, bijvoorbeeld tijdens uitbraken, is er sprake geweest van een kort daarvoor uitgevoerde mazelenvaccinatie.
Volgens de richtlijnen van de WHO worden alle
Tabel 1. Aantal meldingen en kenmerken van mazelenpatiënten per jaar in de periode 2015 t/m juni 2019
door WHO-referentielaboratoria verzamelde sequenties van gedetecteerde mazelenvirussen verstuurd naar de online database Measles Nucleotide Surveillance (MeaNS; www.who-measles.org). Op deze manier ontstaat inzicht in de wereldwijde verspreiding van genetische varianten van mazelenvirussen, al is er sprake van een duidelijke bias aangezien niet in alle landen sequenties worden gekarakteriseerd en/of ingestuurd van gedetecteerde mazelenvirussen.[9]
In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van het aantal meldingen van mazelen in Nederland per jaar in de periode 2015 tot en met juni 2019. De patiënten waren tussen de 0 en 57 jaar (mediaan 28). Mazelenvirussen van het genotype B3 en D8 veroorzaken de recente grote uitbraken van mazelen in Europa. Ook de mazelenuitbraak in Nederland in 2013-2014 werd veroorzaakt door het D8-genotype. In de jaren daarna werden in Nederland ook alleen infecties met deze genotypen gerapporteerd. In de periode 2015 tot en met juni 2019 was van 84 van de 98 patiënten een monster beschikbaar voor typering. In 79 gevallen (81 procent) kon ook daadwerkelijk het genotype bepaald worden, 60 daarvan behoorden tot het genotype D8 (figuur 1). Er werden in deze periode 17 epidemiologische clusters gemeld van tussen de twee en elf patiënten.[11] In totaal was 61 procent van de patiënten onderdeel van een cluster, dit aandeel was hoger in de jaren met een groter aantal meldingen (tabel 1). Het merendeel van de patiënten (68 procent) heeft de infectie in het buitenland opgelopen of was gerelateerd aan een importgeval. Van 14 clusters was er van ten minste twee patiënten materiaal voor typering beschikbaar. Vijf clusters waren op basis van een unieke D8sequentie ook als een apart cluster te onderscheiden, de andere negen clusters waren moleculair niet van elkaar te onderscheiden. De sequenties van 29 van de 36 mazelenvirussen, waarvan in 2019 een genotype gekarakteriseerd kon worden, waren identiek (figuur 2). Dit dendrogram is gemaakt op basis van UPGMA (unweighted pair group method with arithmetic mean) en bevat 60 in Nederland gedetecteerde genotype D8mazelenvirussen in 2015-2019 (met kleur weergegeven) en 20 epidemiologisch relevante genotype D8sequentievarianten van mazelenvirus de afgelopen jaren ('named strains', wereldwijd; met wit weergegeven). De grootte van de cirkels geeft het aantal virussen weer en de kleuren van de (parten van de) cirkels de jaren waarin die virussen gedetecteerd zijn. Het in grijs weergegeven virus is een genotype D1mazelenvirus; MVi/Bristol.GBR/0.74, wat gebruikt is als referentiestam voor het bepalen van de phylogenetische afstand tussen de virussen (outgroup). De dendrogram is gemaakt met BioNumerics versie 7.6.3
Uit de data van de moleculaire surveillance van mazelenvirus in Nederland in 2019 valt niet of zeer beperkt op te maken of er sprake is van circulatie van mazelenvirus in Nederland, of van verschillende importgevallen met dezelfde genotypesequentie (figuur 2). De waarde van moleculaire surveillance op basis van een relatief klein deel van het genoom is daarmee te beperkt wanneer uitbraken worden veroorzaakt door één genotypevariant, zoals in 2019 het geval is. Wanneer zo'n genotype bovendien domineert binnen heel Europa kunnen mazelenvirussen die in Nederland worden gedetecteerd bij importgevallen uit verschillende landen toch exact dezelfde sequentie hebben, zonder epidemiologische link. In dit geval kan de resolutie van de moleculaire surveillance vergroot worden door additionele onderdelen van het genoom of zelfs het complete genoom van mazelenvirussen te karakteriseren.[12-14] Op dit moment worden ook op in Nederland gedetecteerde mazelenvirussen verschillende methoden toegepast om sequenties van additionele delen van het genoom te verzamelen om zo de moleculaire resolutie te vergroten. De eerste resultaten geven al aan dat mazelenvirussen van verschillende recente epidemiologische
clusters in Nederland door middel van het bepalen van additionele delen van het mazelenvirusgenoom ook moleculair van elkaar te onderscheiden zijn.
Rodehondvirus
Net als voor het mazelenvirus is voor rubellavirus (rodehond) een specifiek deel van het genoom geselecteerd voor de genotypering, in dit geval de 739 nucleotiden van het E1-gen (posities 8731-9469). Er zijn op dit moment 13 genotypen bekend, 1a, 1B-1J, 2A-C, waarbij 1a een zogeheten 'provisional' genotype is, waartoe het rubellavaccin behoort, maar waarvan wordt aangenomen dat deze als wildtypevirus niet meer circuleert.[15,16] Momenteel circuleren vooral nog genotype 1E en 2B wereldwijd. De laatste kleine uitbraak van rubellavirus van het type 2B was in Nederland in 2013, met meer dan 50 gevallen. In de jaren daarna zijn er in Nederland slechts enkele gevallen van rubellavirus gerapporteerd.[10]
complete nucleotidensequentie van het zogeheten small hydrophobic (SH) eiwit en de naast gelegen nietcoderende regio's gebruikt. Dit is het meest variabele deel van het bofvirusgenoom.[17] In totaal zijn dit 316 nucleotiden. Er zijn verschillende primersets die gebruikt kunnen worden voor de genotyperingen van bofvirus. De WHO heeft enige jaren geleden voorgesteld om de gebruikte nomenclatuur voor de genotyperingen van bofvirussen aan te passen. Volgens de nieuwe nomenclatuur worden er nu 12 verschillende genotypen herkend, genaamd A-N met uitzondering van E, M. Daarnaast is er ook voorgesteld om genotype Gbofvirussen verder op te splitsen, gezien de genetische variabiliteit.[17]
Bofvirus
Voor de genotypering van bofvirussen wordt de
Tussen 2009 en 2012 waren er grote uitbraken van bofvirus onder studenten.[5] Deze uitbraken werden vrijwel uitsluitend veroorzaakt door bofvirussen van het genotype G. Ook in de jaren daarna werden bofvirussen van het genotype G het meest gedetecteerd in Nederland. Zo nu en dan zijn er de afgelopen jaren bofvirussen met een ander genotype (C, D, H, K) gedetecteerd,
als gevolg van import uit landen waar die genotypen circuleren.[17]
7.6.3.
Hoewel het SH-gen voor het bofvirus het gebied is met de meeste genetische variatie, is ook deze regio genetisch relatief stabiel. Zo nu en dan zijn er importgevallen van genotype G-bofvirussen uit verschillende genetische clusters, maar het merendeel van de genotype G-bofvirussen die van 2014 tot en met 2019 in Nederland werden gedetecteerd zijn genetisch identiek. Dit suggereert dat in Europa/Nederland al enkele jaren een beperkt aantal bofvirussen circuleert, zie ook het dendrogram in figuur 3. Dit is gemaakt op basis van UPGMA en bevat 111 in Nederland gedetecteerde genotype G-bofvirussen in 2014-2019. De grootte van de cirkels geeft het aantal virussen weer en de kleuren van de (parten van de) cirkels de jaren waarin die virussen gedetecteerd zijn. Het virus weergegeven met de witte cirkel is de referentiestam MuVi/London.GBR/03.02. De dendrogram is gemaakt met BioNumerics versie
In 2018 en de eerste zes maanden van 2019 waren er negen epidemiologische clusters bestaande uit 2 tot 14 patiënten. Van zes clusters van genotype Gbofvirus was meer dan één monster beschikbaar voor genotypering (totaal 19 monsters). Van bofvirussen gedetecteerd in vier (A-D) van deze clusters waren de SH-sequenties identiek (totaal 13 monsters).
Net als bij het mazelenvirus, kan de resolutie van de moleculaire surveillance van bofvirussen vergroot worden door genoominformatie van aanvullende genen en/of regio's te karakteriseren. Hiervoor kunnen bijvoorbeeld bepaalde niet-coderende gebieden (NCR) tussen het N- en P-gen, het P- en M-gen en het M- en F-gen (N-P, P-M, M-F NCR's) of de genen coderend voor het HN- en F-eiwit worden gebruikt.[18-20] Uit analyse van de NCR-sequentiedata van de bofvirussen gedetecteerd in de vier clusters met
identieke SH-sequentie in 2018-2019, bleek dat er sprake was van enige variatie waardoor virussen uit de verschillende clusters toch genetisch van elkaar onderscheiden kunnen worden (figuur 4). Recent was er in een grote stad sprake van een verhoogd aantal bofgevallen. Hoewel een gemeenschappelijke bron van het bofvirus hier het meest waarschijnlijk leek, bleek op grond van de sequentieanalyse dat er ten minste twee onderscheidende virusvarianten circuleerden. Dit laat zien dat we hier te maken moeten hebben gehad met ten minste twee transmissieketens van het bofvirus.
Toekomst moleculaire typering bof-, mazelen- en rodehondvirus
Door de ontwikkeling van nieuwe sequentietechnieken is het eenvoudiger geworden om aanvullende genetische informatie van virale genomen te verzamelen. Hierdoor is het mogelijk de moleculaire resolutie te vergroten en kunnen clusters en individuele gevallen nu beter aan elkaar gelinkt worden of juist worden herkend als afzonderlijke (import)gevallen. Op dit moment zijn er echter toch nog enkele uitdagingen om uit verschillende soorten monsters een betrouwbaar compleet viraal genoom te onderzoeken. Het voorbeeld van bofvirus en de huidige situatie van mazelenvirus in Nederland en Europa geven duidelijk de toegevoegde waarde van het verkrijgen van complete virale genomen aan. Daarnaast is het voor de moleculaire surveillance van mazelen- en bofvirus van groot belang dat in meerdere landen additionele genoominformatie wordt verzameld en dat deze data wordt gedeeld.
Dankwoord
Graag willen wij alle medewerkers van laboratoria en GGD's bedanken voor het insturen van monsters voor genotyperingen. Daarnaast willen we de collega's van het RIVM bedanken die betrokken zijn geweest bij het karakteriseren van de sequenties van de mazelen- en bofvirussen die gebruikt zijn voor de analyses in dit artikel.
Referenties
1. World Health Organization (WHO). Measles vaccines: WHO position paper – April 2017. Weekly Epidemiological Record (WER) 2017;17:205-28.
2. World Health Organization (WHO). Rubella vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record (WER) 2011;29:301-16.
3. World Health Organization (WHO). Measles: key facts. 2019. Beschikbaar via https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/measles. Website bezocht op 18-11-2019.
4. Woudenberg T, van Binnendijk RS, Sanders EA, et al. Large measles epidemic in the Netherlands, May 2013 to March 2014: changing epidemiology. Euro Surveill. 2017;22(3).
5. Sane J, Gouma S, Koopmans M, et al. Epidemic of mumps among vaccinated persons, The Netherlands, 2009-2012. Emerg Infect Dis. 2014;20: 643-8.
6. Hahne S, Macey J, van Binnendijk R, et al. Rubella outbreak in the Netherlands, 2004-2005: high burden of congenital infection and spread to Canada. Pediatr Infect Dis. J 2009;28:795800.
7. WHO Regional Office for Europe. Eliminating measles and rubella. Framework for the verification process in the WHO European Region. 2014. Beschikbaar via http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable- diseases/measles-and-rubella/publications/2014/eliminating- measles-and-rubella.-framework-for-the-verification-processin-the-who-european-region.
8. Rota PA, Brown K, Mankertz A, et al. Global distribution of measles genotypes and measles molecular epidemiology. J Infect Dis. 2011; 204:S514-23.
9. The role of extended and whole genome sequencing for tracking transmission of measles and rubella viruses: report from the Global Measles and Rubella Laboratory Network meeting, 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2018;93:55-9.
10. National Institute for Public Health and the Environment (RIVM); Schurink-van 't Klooster TM, de Melker HE (Eds). The National Immunisation Programme in the Netherlands: surveillance and developments in 2017-2018: 2018.
11. WHO Regional Office for Europe. Surveillance Guidelines for Measles, Rubella and Congenital Rubella Syndrome in the WHO European Region, Updated December 2012, 2012. Beschikbaar via https://apps.who.int/iris/handle/10665/260123.
12. Penedos AR, Myers R, Hadef B, Aladin F, Brown KE. Assessment of the Utility of Whole Genome Sequencing of Measles Virus in the Characterisation of Outbreaks. PLoS One. 2015;10:e0143081.
13. Harvala H, Wiman A, Wallensten A, Zakikhany K, Englund H, Brytting M. Role of Sequencing the Measles Virus Hemagglutinin Gene and Hypervariable Region in the Measles Outbreak Investigations in Sweden During 2013-2014. J Infect Dis. 2016;213:592-9.
14. Sundell N, Dotevall L, Sansone M, et al. Measles outbreak in Gothenburg urban area, Sweden, 2017 to 2018: low viral load in breakthrough infections. Euro Surveill. 2019; 24(17).
15. Rubella virus nomenclature update: 2013. Wkly Epidemiol Rec. 2013;88:337-43.
16. Rivailler P, Abernathy E, Icenogle J. Genetic diversity of currently circulating rubella viruses: a need to define more precise viral groups. J Gen Virol. 2017;98:396-404.
17. Jin L, Orvell C, Myers R, et al. Genomic diversity of mumps virus and global distribution of the 12 genotypes. Rev Med Virol. 2015;25:85-101.
18. Bodewes R, van Rooijen K, Cremer J, Veldhuijzen IK, van Binnendijk R. Optimizing molecular surveillance of mumps genotype G viruses. Infect Genet Evol. 2019;69:230-4.
19. Gouma S, Cremer J, Parkkali S, Veldhuijzen I, van Binnendijk RS, Koopmans MPG. Mumps virus F gene and HN gene sequencing as a molecular tool to study mumps virus transmission. Infect Genet Evol. 2016;45:145-50.
20. Gavilan AM, Fernandez-Garcia A, Rueda A, et al. Genomic non-coding regions reveal hidden patterns of mumps virus circulation in Spain, 2005 to 2015. Euro Surveill. 2018;23(15).
| 0.885807
| 272
|
<urn:uuid:4c954ce0-51af-47c0-b542-5a02b931cc7a>
|
Klachtenprocedure Cliënten Plushome
Nr.:
Datum publicatie:
Datum revisie:
Versie
Pagina's:
Akkoord :
2.9
7-4-2017
05-05-2020
5
2
Klachtenprocedure Cliënten Plushome
Klachten voorkomen
Plushome staat voor kwaliteit. De wensen van de cliënt vormen daarvoor het uitgangspunt. Het team van Plushome anticipeert hierop met kennis van zaken en zij maken realistische afspraken met de klant. De behoeften van de cliënten zijn verwerkt in de visie en missie, werkwijze en methodiek van Plushome.
Plushome streeft naar een hoge kwaliteit van zorg. Dit doen wij door medewerkers aan te trekken die een ruime en brede ervaring hebben opgedaan en zij weten wat er van hen als begeleider wordt verwacht. Onze medewerkers zetten zich in om hun werk zo goed mogelijk te doen. Plushome heeft een gedragscode en ook een privacy beleid. Dit wordt bij indiensttreding aan de medewerker overhandigd.
Het kan echter voorkomen dat je ergens niet tevreden over bent. Hiervoor heeft Plushome deze klachtenprocedure ontwikkeld.
Klachten afhandeling
Het indienen van een klacht kan zowel mondeling als schriftelijk gebeuren. De klacht heeft betrekking op de dienstverlening, gedragingen en of uitlatingen van de medewerkers van Plushome.
De klacht moet binnen 14 dagen na het incident waarop de klacht betrekking heeft, worden ingediend, bij je begeleider, zorgcoördinator of klachtenfunctionaris om in behandeling genomen te worden. Vervolgens krijg je binnen deze 14 dagen reactie met de vervolgstappen die genomen zullen worden.
De vertrouwenspersoon
Wanneer je samen niet tot een oplossing komt, of het niet de voorkeur heeft om de klacht met je begeleider, zorgcoördinator of de klachtenfunctionaris te bespreken dan kan je contact opnemen met de vertrouwenspersoon.
De vertrouwenspersoon heeft een onafhankelijke positie en zal hierdoor nooit partij kiezen. De vertrouwenspersoon werkt oplossingsgericht. Hij/zij heeft een geheimhoudingsplicht en onderneemt niets zonder toestemming van de cliënt of cliëntvertegenwoordiger.
Waarbij kan de vertrouwenspersoon ondersteunen?
- Een vertrouwelijk gesprek
- Een luisterend oor bieden
- Advies geven
- Bemiddelt tussen jou en de medewerker
- Samen met jou in gesprek gaan met de betreffende medewerker
Hoe kan ik een klacht indienen?
1. Schriftelijke een klacht indienen.
a. Vraag het klachtenformulier aan je begeleider of stuur een e-mail naar [email protected] en schrijf bij het onderwerp "klacht".
b. Heb je graag bijstand van een vertrouwenspersoon mail dan naar [email protected] en vraag naar het mailadres van de vertrouwenspersoon.
c. Stuur het klachtenformulier per post naar Plushome Rietgrachtstraat 121, 6828 KC Arnhem.
2. Mondeling een klacht indienen
a. Bel naar 026-7676292 en vraag naar de klachtenfunctionaris of naar de vertrouwenspersoon, zij/ hij zal de klacht met je doornemen.
3. Binnen 14 dagen na het indienen van de klacht laat Plushome weten of de klacht is ontvangen.
4. De begeleider en de directeur / klachtenfunctionaris bespreken de klacht, de begeleider mag geen mededelingen doen over de klacht en de behandeling hiervan in het openbaar.
5. Binnen 14 dagen na indienen laat Plushome weten of de klacht in behandeling wordt genomen en wat de vervolgstappen zullen zijn
6. Een klacht is na een jaar verjaard. Plushome zal alleen klachten behandelen van cliënten van Plushome, of diens vertegenwoordigers, mits zij een nog geldend zorgcontract hebben met Plushome.
In de klacht wordt de datum vermeld wanneer de gedragingen en/of uitlatingen hebben plaatsgevonden, alsmede beschrijf je de feiten waarop de klacht betrekking heeft. Anonieme klachten worden niet in behandeling genomen. De medewerker van Plushome is voor de uitvoering van haar taken uitsluitend verantwoording schuldig aan de directeur van Plushome. De medewerker zal zich tijdens de klacht onthouden van het doen van openbare mededelingen over de klacht en over de behandeling van de klacht.
Na ontvangst van de klacht wordt de medewerker benaderd en uitgenodigd voor een gesprek met de directeur van Plushome. In dit gesprek krijgt de medewerker de gelegenheid om zich te verweren. De uitkomsten van dit gesprek worden mondeling en schriftelijk terug gekoppeld aan de cliënt. Als de cliënt niet tevreden is over de oplossing wordt de procedure herhaald.
Plushome zal je schriftelijk op de hoogte brengen van de voortgang.
Indien een klacht door de directeur of klachtenfunctionaris niet ontvankelijk wordt verklaard wordt klager hiervan binnen 14 dagen schriftelijk op de hoogte gesteld.
Jaarlijks maakt Plushome een rapportage op van de klachtenbehandeling.
Als de klacht niet langs deze weg door de direct betrokken partijen bevredigend genoeg geregeld kan worden heb je de mogelijkheid om een officiële klachtenprocedure te starten. Dit kan door je aan te melden bij de landelijke geschillencommissie.
Klachtenprocedure Cliënten Plushome
Nr.:
Datum publicatie:
Datum revisie:
Versie
Pagina's:
Akkoord :
2.9
7-4-2017
05-05-2020
5
2
| 0.813136
| 435
|
<urn:uuid:c00f9640-e3bf-4591-ae59-39c13dd7326f>
|
Lijst Erkende beroepsorganisaties 2017
Risicodraagster voor de Basisverzekering PNOzorg is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregister
Utrecht: 30135168, AFM-nr.12000633) en voor de aanvullende verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering
N.V. (handelsregister Utrecht: 30209308, AFM-nr. 12001024), beide gevestigd te Houten. Postbus 459, 3990
GG Houten. Telefoon: 030 639 62 62. Fax: 030 635 20 72. Internet: www.pnozorg.nl.
Lijst erkende beroepsorganisaties Alternatieve geneeswijzen
PNOzorg 2017
3
3
3
4
4
5
Lijst erkende beroepsorganisaties Alternatieve geneeswijzen 2017
Deze lijst geeft een overzicht van de erkende beroepsorganisaties voor de alternatieve geneeswijzen gedurende 2017. Raadpleeg de polisvoorwaarden van uw aanvullende verzekering om na te gaan of u recht heeft op een (gedeeltelijke) vergoeding.
Alternatieve geneeswijzen
Zie acupunctuur voor de erkende beroepsorganisaties op het gebied van acupunctuur. Zie haptotherapie voor de erkende beroepsorganisaties op het gebied van haptotherapie.
Behandelaar aangesloten bij:
Lijst erkende beroepsorganisaties 2017
6
| 0.926962
| 5,881
|
<urn:uuid:7cca28ba-2441-453f-bfbb-1689274c9bef>
|
Thuis in Zuiderhout
Revalideren en aansterken
Gastvrijheid en gezelligheid in de sfeervolle omgeving van Haarlem
U bent van harte welkom bij Zuiderhout. Hier bent u in de juiste handen om te revalideren of als u wilt aansterken tussen behandelingen door.
Komt u net uit het ziekenhuis en moet u revalideren, dan werken wij samen aan uw herstel. Wij kijken naar uw situatie en trainen de vaardigheden die u nodig heeft om snel weer naar uw eigen huis te kunnen. U krijgt bij ons de beste zorg en de warmte van een tijdelijk thuis.
Zuiderhout is een huis waar u dag en nacht verzekerd bent van begeleiding, behandeling en professionele zorg. Een gezellige en informele omgeving waar u samen met anderen behandelingen volgt en waar u een ruime keuze heeft uit diverse activiteiten. Uw wensen, mogelijkheden en zelfstandigheid staan voorop.
Waarom Zuiderhout?
Prettige omgeving
Vanuit uw eigen kamer heeft u een fraai uitzicht op de omgeving. Wij vinden het belangrijk dat u zich hier thuis voelt, daarom is er in uw kamer ruimte voor het plaatsen van eigen spulletjes. Op elke afdeling is een balkon of terras waar u kunt zitten. Het restaurant op de begane grond is het hart van het huis. Dit is de plek waar u andere cliënten en bezoekers ontmoet. Hier kunt u gezellig koffie drinken, uw maaltijd gebruiken of meedoen met een activiteit. De sfeer in ons huis is gezellig en gemoedelijk.
n Intensieve samenwerking met ziekenhuizen
en zorginstellingen
n Veel specialisten en hoog opgeleide zorgmedewerkers
n De nieuwste (zorg)technieken
n Goed restaurant waar familie ook welkom is
n Fijne sfeer tussen cliënten en medewerkers
n Uw familielid of mantelzorger kan bij u op de kamer logeren
Waar ligt Zuiderhout?
Zuiderhout ligt in een levendige woonwijk in Haarlem Zuid, tegen Heemstede aan. Pal naast ons vindt u de prachtige Haarlemmerhout. In dit park kunt u wandelen of andere oefeningen doen. Zowel voor als achter ons huis kunt u buiten zitten in onze mooie tuin. U en uw bezoekers kunnen gratis parkeren op onze parkeerplaats en in de straat. Er is een bushalte op loopafstand. De NS-stations Heemstede-Aerdenhout en Haarlem kunt u met de bus gemakkelijk bereiken.
Wie verblijven hier?
Wij verzorgen, behandelen en begeleiden 96 cliënten. Zij komen bij ons om te revalideren en herstellen, omdat zij bijvoorbeeld:
n Een beroerte hebben gehad.
n Behandeld worden tegen kanker.
n Geopereerd zijn, bijvoorbeeld aan knie of heup.
n Last hebben van hartfalen.
n Parkinson, reuma of ademhalingsproblemen (COPD) hebben.
Wij betrekken hen graag bij uw revalidatie en herstel omdat zij u het beste kennen. Door hen bijvoorbeeld behandelingen of zorgmomenten bij te laten wonen, kunnen zij u later thuis beter ondersteunen. Tevens is het mogelijk voor uw partner, familielid of andere mantelzorger om bij u op de kamer te blijven logeren en tegen een kleine vergoeding mee te eten.
n Een periode overbruggen tot opname elders.
n Zich in hun laatste levensfase bevinden.
Gastvrijheid en bezoekers
Wij zijn dag en nacht bereikbaar. Uw gasten kunnen u bezoeken wanneer het u uitkomt. U kunt hen ontvangen in het restaurant, de hal of 's zomers in de tuin. Een goed en persoonlijk contact met uw familieleden, mantelzorgers en betrokkenen vinden wij erg belangrijk.
Professioneel team
Onze goed opgeleide zorgmedewerkers staan klaar om u de behandeling, begeleiding en verzorging te geven die u nodig heeft. De zorg en activiteiten passen wij geheel aan uw wensen en mogelijkheden aan. Een multidisciplinair team van behandelaren, zoals ergotherapeuten, fysiotherapeuten en diëtisten, verpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten en een Specialist Ouderen Geneeskunde (arts) werkt samen om u de beste zorg te geven. Ook is er een maatschappelijk werker en een geestelijk verzorger in het huis.
Contactpersoon
U krijgt een zorgcontactpersoon. Hij of zij is de contactpersoon voor u en uw familie en het aanspreekpunt voor al uw vragen over de behandeling en gang van zaken in ons huis.
Vrijwilligers
Zo'n 100 vrijwilligers ondersteunen onze medewerkers bij verschillende activiteiten. Als u dat wilt, gaan ze één-op-één met u wandelen, boodschappen doen of een praatje maken. Ze geven gezelligheid en steun, net dat beetje extra dat uw verblijf nog aangenamer maakt.
Ontspanning en entertainment
In Zuiderhout is van alles te doen. Er worden vaak activiteiten georganiseerd waaraan u samen met andere cliënten mee kunt doen. Er is voor ieder wat wils: schilderen, wandelen, spelletjes spelen, zingen, rummikub, filmavonden en nog veel meer. Ook maken wij af en toe uitstapjes buiten de deur. Wij houden u op de hoogte van het nieuws en de activiteiten in en rondom Zuiderhout via het wekelijkse activiteitenoverzicht.
Elke dag een verse maaltijd
Wij vinden het bij Zuiderhout fijn om met elkaar te eten in ons restaurant. U kunt ook op de huiskamer van u eigen afdeling eten. 's Avonds serveren wij een menu waarbij wij rekening houden met dieet- en religiewensen. Tegen een kleine vergoeding kan uw familie of bezoek aanschuiven.
Wat wij verder bieden
In ons huis kunt u, al dan niet tegen betaling, gebruikmaken van de volgende voorzieningen en diensten:
n gezamenlijk koffie of thee drinken in de huiskamer of het restaurant in de ochtend en middag
n internetcomputers in de hal en overal gratis WiFi
n kapsalon en pedicure
n tandarts
n servicebalie
U krijgt van ons linnen- en beddengoed. Tegen betaling haalt een wasserij uw persoonlijke wasgoed (kleding) op en brengt het gewassen of gestoomd weer bij u terug. Dagelijks maken onze medewerkers uw kamer schoon.
U bent welkom bij Dagcentrum Bellevue
Op de begane grond van Zuiderhout bevindt zich in een sfeervolle ruimte, Dagcentrum Bellevue. Een ontmoetingsplek voor iedereen die samen met anderen hun dag fijn en zinvol willen invullen.
Alles is revalidatie
Als u bij ons verblijft, staat alles in het teken van uw revalidatie en herstel. Alle activiteiten beschouwen wij als revalidatie. Dus ook het wassen en aankleden en een maaltijd klaarmaken. Het is de bedoeling dat u alle dingen die u zelf voorheen deed, weer volledig onder de knie krijgt. De revalidatiemedewerkers stimuleren u daarom zoveel mogelijk zelf te doen. Natuurlijk staan ze u waar nodig bij met raad en daad. Bovendien houden ze altijd rekening met wat ú aankunt.
Uw tevredenheid is onze zorg
Financiën
Wij zijn pas tevreden als u tevreden bent. Wij gaan uit van wat u wilt, wenst of nodig heeft. Om deze goede kwaliteit van zorg te blijven leveren, krijgen onze medewerkers regelmatig training en bijscholing. Ook evalueren wij of de verleende zorg en dienstverlening nog aansluit bij uw wensen. Voldoen wij onverhoopt niet aan uw verwachtingen of is -een deel van- de verleende zorg niet naar wens verlopen, bespreekt u dat dan met uw zorgcontactpersoon of de teammanager zorg. Met uw opmerkingen en reacties kunnen wij onze dienstverlening nog verder verbeteren. Komt u er niet uit, dan kunt u terecht bij de klachtenbemiddelaar die met u overlegt, u adviseert en desgevraagd bemiddelt. Daarnaast kunt u uw stem laten horen via de Cliëntenraad. Deze raad geeft gevraagd en ongevraagd advies aan de teammanagers van Zuiderhout.
Thuis verder revalideren / Ambulante revalidatie
Vaak is het mogelijk om de laatste weken van uw revalidatie al thuis te wonen. U komt dan enkele keren per week terug om behandelingen te volgen en de arts te zien.
Sinds 1 januari 2013 maakt kortdurende revalidatiezorg deel uit van het basispakket. Het wordt dus betaald door uw zorgverzekering. Heeft u tijdens de revalidatieperiode hulpmiddelen nodig? Dan zorgen wij daarvoor.
Hulpmiddelen of aanpassingen die u na uw revalidatie thuis nodig heeft, worden in sommige gevallen vergoed door de gemeente of uw verzekeraar. In de polisvoorwaarden van uw verzekering kunt u lezen welke hulpmiddelen bij welke indicaties eventueel voor vergoeding in aanmerking komen. Afhankelijk van het soort hulpmiddel betaalt u een wettelijke eigen bijdrage. De therapeuten kunnen u adviseren wat u nog nodig heeft en hoe u dit kan verkrijgen.
ZUIDERHOUT EN ZORGBALANS
Zuiderhout is onderdeel van Zorgbalans, een grote ouderenzorgorganisatie en een van de grootste werkgevers in de regio Kennemerland en Zuid-Holland Noord. Wij ondersteunen mensen met een zorgbehoefte om zo lang mogelijk op een eigen wijze vorm en inhoud te geven aan hun leven.
Met 3.000 professionele medewerkers en 900 vrijwilligers bieden wij tijdelijke en langdurige verzorging, verpleging, huishoudelijke ondersteuning, behandeling, revalidatie en begeleiding bij dementie. Dat doen wij bij mensen thuis, in onze ontmoetingscentra en woonzorglocaties. Van Castricum, Heemskerk, IJmuiden, Haarlem, Bloemendaal, Heemstede en Zandvoort tot in Hillegom.
februari 2020
Zorgbalans
Zuiderhout
Beelslaan 9
2012 PK Haarlem
023 - 8 913 500
| 0.868768
| 4,923
|
<urn:uuid:a372ad66-28ab-4c74-afd6-c400c23d7c21>
|
Onzekerheden bij geurberekeningen
24 september, Nederlandse Stichting Luchtverontreiniging Hans Erbrink
Stankoverlast: waar?
2
Stankoverlast: waarvan?
3
Hoge percentielen
[x] Ontstaan in 70-er jaren
[x] Hogere concentraties groter effect dan gemiddelden (denk aan PM10, NO 2 , geur)
[x] LTFD geïntroduceerd (Lange Termijn Frequentie Distributies) Vaste relatie jaargemiddelde : hoge percentielen (die is er alleen in statistische zin, niet per bron)
[x] Nu berekend met verdelingsvrije methode (NNM), Uur-voor-uur
Geur: Percentielen
Onzekerheid, waarin?
6
De emissies
Bepaald uit:
* Bemonstering bij de bron: olfactometrie
* Door snuffelploegen
* toepassing korte termijn model
* lokale meteo
* Bekende stof emissie geureenheden (bv benzeen)
Vaak onbekende emissie fluctuatie Dan noodzaak tot statistisch verantwoord aantal monsters
7
Case studie: gemeten geur emissies
Case studie: gemeten geur emissies
[x]analyse: bepaal gemiddelde emissie bepaal 90% BI in het gemiddelde bepaal spreiding in de stdv simuleer dan 10 berekeningen.
[x]Resultaat: in percentielwaarden grote onzekerheid (factor 10) - het gemiddelde is slecht bekend
[x]
Conclusie hier: normoverschrijding niet vast te stellen en vergunning dus niet handhaafbaar.
Emissie bepaling via snuffelploeg
Toepassen bij onduidelijke/diffuse emissiebronnen
Extra onzekerheid vanwege:
[x]Methode vaststellen 1 se/m 3 (pluim meandering): locatie van deze geurgrens lastig vast te stellen
[x]Plaatselijke meteo als invoer: incomplete meteo: geen goede windmeting
[x]Model toepassing: reverse modelling emissie
Plus onzekerheid vorige punt (statistiek)
Emissie concentraties
Toepassing model
Invoerparameters:
* ruwheid
* gebouweffect
* warmte emissie
* geur: inert??
Model zelf (immers: model is vereenvoudiging v/d werkelijkheid)
Concentraties blootstelling hinder
Wat bepaalt hinder?
* Kwaliteit v.d. geur
* Gewenning
* Moment van emissie (zomer/winter, dag/nacht)
* Beleving (geur is indicator voor voedsel, bederf, gif, ...)
* Imago van het bedrijf
* TLO: vraagstelling relevant beleving * beleving (mede) bepaald door calamiteiten (onvoorspelde emissies)
Toetsings grootheid
* Welk percentiel?
* 98-percentiel
* 99,9-p
* 99,99-p
* Uurgemiddelden
* Momentane concentraties
* Nadeel: slechts 1 punt in de verdeling
* (Odour-hours)
Bron 15m hoog, 1000 uur per jaar variabele emissie (+/- 50%)
Bron 50m hoog, 1000 uur per jaar variabele emissie (+/- 50%)
Bron 50m hoog, 1000 uur per jaar variabele emissie (+/- 50%) met warmte emissie (5 MW)
99,99-p lijkt nog gunstig, maar
[x]Model houdt ons voor de gek
[x]Hoogste concentraties bij lage windsnelheden
[x]Model slaat die situaties plat (vereenvoudigt)
[x]
Dè worst-case situatie komt in het model niet voor….
[x]Ergo: NNM is principieel niet goed in staat om 99,99-p vast te stellen
Over-all onzekerheid
* Vele onzekerheden
* Emissie bepaling lijkt grootst
* Andere onzekerheidsbronnen ook significant
* Vergunningen op basis van percentielen: lastige materie….
Over-all onzekerheid
Onzekerheid in emissie bepaling lijkt grootst, andere bronnen van onzekerheid zijn ook significant.
Hinderbeleving ook door: incidenten (onvoorspelde emissies) Dit doorkruist vooral hoge percentielwaarde in hindermonitoring
Conclusies
* Onzekerheid is groot in hinderbepaling met modellen
* Onzekerheid vooral in emissiebepaling
* Maar andere stappen in keten zijn ook significant
* Een goed protocol om met onzekerheid om te gaan, is gewenst
* Meer focus op emissie bepaling
* Vergunning beter baseren op emissies?
vragen / discussie
Hans Erbrink (026-356 2545) [email protected]
| 0.78454
| 224
|
<urn:uuid:5f49273c-d64e-49a3-bd1e-e1d051276f6a>
|
Klachtenreglement
Stichting Cardiologie Centra Nederland
Status: Definitief
Revisie: December 2022
Inhoudsopgave
1 Begripsomschrijvingen
Voor de toepassing van het bij of krachtens dit reglement bepaalde, wordt verstaan onder:
Cliënt:
degene (natuurlijk persoon) aan wie de instelling zorg verleent of heeft verleend.
Instelling:
de Stichting Cardiologie Centra Nederland (CCN).
Raad van Bestuur:
de Raad van Bestuur van de instelling.
Klager: de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger, gemachtigde, zaakwaarnemer, overeenkomstig de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) of, indien de cliënt is overleden, een directe nabestaande.
Beklaagde: de instelling of een voor de instelling werkzame persoon over wiens gedraging jegens een cliënt, diens familieleden of naaste betrekkingen wordt geklaagd.
Klachtenfunctionaris: degene die binnen de instelling is aangesteld voor de klachtenopvang en de procedure van klachtenbemiddeling en verantwoordelijk is voor de klachtenbehandeling in de instelling.
Klachtencommissie: de door de Raad van Bestuur ingestelde en voor de klager beschikbare en bereikbare onafhankelijke commissie die verantwoordelijk en behulpzaam is bij de klachtenbehandeling in de instelling.
Gedraging: enig handelen of nalaten alsmede het nemen van een besluit dat gevolgen heeft voor de cliënt.
Uiting van onvrede: het kenbaar maken van onvrede door of namens een cliënt als gebruiker van de gezondheidszorg over een gedraging door de instelling of door een persoon die voor de instelling werkzaam is.
Klacht: een schriftelijk verzoek door of namens een cliënt als gebruiker van de gezondheidszorg om een formeel oordeel van de Raad van Bestuur over een gedraging door de instelling of door een persoon die voor de instelling werkzaam is.
Klachtenbemiddeling: het bemiddelen bij een uiting van onvrede tussen degene die ontevreden is en degene tot wie de onvrede is gericht, het geven van informatie en advies over de klachtenafhandeling, alsmede het bieden van ondersteuning bij het opstellen van een klacht.
Klachtenbehandeling: het onderzoek naar een klacht, dat resulteert in een niet juridisch afdwingbaar advies over de gegrondheid van de klacht, al dan niet vergezeld van aanbevelingen.
2 Doelstelling
1. De klachtenregeling heeft tot doel de klager tegemoet te komen en zo mogelijk diens onvrede weg te nemen. De regeling is gericht op herstel van de relatie tussen klager en beklaagde, waarbij recht wordt gedaan aan de belangen van de klager en de beklaagde.
2. Daarnaast is het doel met de klachtenregeling bij te dragen aan kwaliteitsverbetering van de zorg die wordt verleend binnen de instelling. De regeling geeft de mogelijkheid om beter zicht te krijgen op de tekortkomingen van de instelling door het systematisch verzamelen van klachten en daar waar nodig verbeteringen aan te brengen.
3 Uitgangspunten
1. De klachtenregeling is gebaseerd op de volgende uitgangspunten:
a. Een uiting van onvrede wordt bij voorkeur eerst besproken en opgelost door degene die ontevreden is en de zorgverlener of de medewerker tot wie de uiting is gericht.
b. Zorgverleners / medewerkers attenderen ontevreden cliënten op de klachtenregeling en de klachtenfunctionaris.
c. De klachtenfunctionaris biedt de mogelijkheid van bemiddeling.
d. Wanneer de onvrede bij de cliënt niet is weggenomen, bestaat de mogelijkheid tot het indienen van een klacht bij de klachtenfunctionaris.
e. Een klacht kan worden ingediend door de cliënt, diens wettelijke vertegenwoordiger, diens gemachtigde, diens zaakwaarnemer en/of diens nabestaanden.
Klachtenreglement Cardiologie Centra Nederland
f. Een klacht kan schriftelijk worden ingediend bij de klachtenfunctionaris. Dit kan via de website www.cardiologiecentra.nl, per email naar [email protected] of per post aan Stichting Cardiologie Centra Nederland, t.a.v. de klachtenfunctionaris, Postbus 12003, 3501 AA, Utrecht.
g. De klachtenfunctionaris biedt de mogelijkheid tot een onpartijdige behandeling van de klacht en laat zich daarin bijstaan door de klachtencommissie. De klachtencommissie heeft de bevoegdheid een onderzoek te doen naar de oorzaak van de klacht en een schriftelijk advies te geven over de gegrondheid van de klacht, al dan niet vergezeld van aanbevelingen.
h. De beoordeling van de klacht vindt plaats op basis van hoor en wederhoor van klager en beklaagde (schriftelijk en/of mondeling).
i. Alle gegevens betreffende een klacht (inclusief persoonsgegevens) worden zorgvuldig en vertrouwelijk behandeld en geregistreerd. De klachtenfunctionaris, de leden van de klachtencommissie en andere bij de klachtenregeling betrokkenen hebben een geheimhoudingsplicht ten aanzien van hetgeen hun uit hoofde van hun functie als lid van de klachtencommissie of klachtenfunctionaris dan wel uit hoofde van hun betrokkenheid bekend is geworden.
4 De klachtenfunctionaris
1. De instelling beschikt over één of meerdere klachtenfunctionarissen.
2. De Raad van Bestuur kan een functiebeschrijving van de klachtenfunctionaris vaststellen.
3. De klachtenfunctionaris heeft in het kader van de klachtenregeling de volgende taken:
a. Het zijn van een eerste aanspreekpunt voor het kenbaar maken van onvrede over een gedraging door de instelling of een persoon die voor de instelling werkzaam is.
b. Het registreren van klachten en onvrede.
c. Het geven van informatie en advies over toepassing van wet- en regelgeving en de verschillende mogelijkheden van de interne en externe klachtenprocedures.
d. Het zo nodig behulpzaam zijn bij het formuleren en op schrift stellen van de klacht.
e. Het schriftelijk of mondeling bemiddelen tussen klager en beklaagde.
f. Het signaleren van structurele tekortkomingen in de geboden zorg en de organisatie.
5 De klachtencommissie
1. De Raad van Bestuur stelt een klachtencommissie in en draagt zorg voor de instandhouding van deze commissie.
2. De Raad van Bestuur ziet er op toe dat de klachtencommissie haar werkzaamheden verricht volgens de door deze commissie opgestelde regeling.
3. De klachtencommissie heeft de volgende taken:
a. Het opstellen en up-to-date houden van de klachtenregeling.
b. Het advies geven over de ontvankelijkheid van een klacht.
c. Het op basis van onderzoek en behandeling van een klacht komen tot een schriftelijk advies over de gegrondheid van de ingediende klacht, al dan niet vergezeld van aanbevelingen aan de Raad van bestuur, alsmede aan beklaagde, een en ander met inachtneming van het in artikel 12 van deze klachtenregeling bepaalde.
d. Het op basis van de ingediende klachten signaleren en melden van structurele tekortkomingen in de zorg van de instelling.
e. Het zorgdragen voor een goede afstemming van haar werkzaamheden met degenen die een taak hebben in de klachtenbemiddeling.
f. Het houden van structureel overleg (tenminste één maal per jaar) met de Raad van Bestuur, waarbij tenminste de voorzitter, een klachtenfunctionaris en de ambtelijk secretaris gezamenlijk zijn vertegenwoordigd.
g. Het conform de wettelijke regelgeving uitbrengen van een jaarrapportage als onderdeel van een jaarverslag klachten, waarin onder andere het aantal en de aard van de door de klachtencommissie behandelde klachten worden aangegeven.
4. De klachtencommissie heeft ter uitvoering van haar taken de volgende bevoegdheden:
a. Het inwinnen van informatie en het raadplegen en inzien van stukken, voor zover dit geschiedt met gerichte toestemming van de klager, een en ander met inachtneming van het beroepsgeheim van de hulpverlener.
b. Het oproepen en horen van klager en beklaagde, alsmede van andere personen die direct bij de ingediende klacht zijn betrokken.
c. Het inschakelen van externe deskundigen.
6 De ambtelijk secretaris
1. De klachtenfunctionarissen en de klachtencommissie worden secretarieel ondersteund door een ambtelijk secretaris, die door de Raad van Bestuur daarvoor ter beschikking wordt gesteld. De ambtelijk secretaris is inhoudelijk niet betrokken bij de klachtenbemiddeling of behandeling. Voorafgaand aan het besluit tot aanwijzing van een ambtelijk secretaris consulteert de Raad van Bestuur de klachtenfunctionarissen en de voorzitter van de klachtencommissie.
2. De Raad van Bestuur kan een functiebeschrijving van de ambtelijk secretaris vaststellen.
3. De ambtelijk secretaris heeft de volgende taken:
a. Het bieden van secretariële ondersteuning aan de klachtencommissie en klachtenfunctionarissen.
b. Het bewaken van tijdslijnen van de klachtenprocedure.
c. Het systematisch registreren van de klachten en het bijhouden van klachtendossiers.
d.
Het plannen van vergaderingen en zittingen en het notuleren hiervan.
e. Het zorgdragen voor een goede afstemming van de werkzaamheden van de klachtenfunctionarissen en de klachtencommissie.
f. Het uitbrengen van een jaarrapportage als onderdeel van het jaarverslag klachten, waarin onder andere het aantal en de aard van de ontvangen klachten worden aangegeven. In het jaarverslag worden geen tot de individuele persoon herleidbare gegevens opgenomen.
7 Samenstelling, benoeming en ontslag van (de leden van) de klachtencommissie
1. De klachtencommissie bestaat uit minimaal drie leden, waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de instelling. De samenstelling van de klachtencommissie is gebaseerd op gevarieerde en relevante deskundigheid. De klachtencommissie heeft een oneven aantal leden waarbij geldt dat het aantal externe leden altijd in de meerderheid dient te zijn. De leden worden benoemd door de Raad van Bestuur. Het lidmaatschap van de klachtencommissie is onverenigbaar met het lidmaatschap van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht.
2. De leden van de klachtencommissie worden benoemd voor een periode van drie jaar en zijn herbenoembaar. De klachtencommissie kent een rooster van aftreden, rekening houdend met de continuïteit.
3. Het lidmaatschap van de commissie eindigt door:
a. Het verstrijken van de zittingstermijn.
b. Het vrijwillige terugtreden van een lid.
c. Ontslag door de Raad van Bestuur (bij verlies van de hoedanigheid die bepalend was voor het besluit om het lid te benoemen; dan wel op verzoek van de klachtencommissie bij gebleken verwaarlozing van taken of kennelijke ongeschiktheid voor de uitoefening van zijn of haar taken).
d. Overlijden.
4. De klachtencommissie vergadert in de regel twee maal per jaar en voorts zo dikwijls de voorzitter het nodig oordeelt. De vergadering vindt plaats in aanwezigheid van een meerderheid van de leden en tenminste in aanwezigheid van de voorzitter of de secretaris. De vergadering heeft een besloten karakter.
8 Uiten van onvrede en het indienen van klachten
1. Het uiten van onvrede en/of het indienen van klachten kan schriftelijk bij de klachtenfunctionaris. Dit kan per e-mail ([email protected]), per post (Cardiologie Centra Nederland, t.a.v. Klachtenfunctionaris, postbus 12003, 3501 AA, Utrecht) of middels het hiervoor bestemde formulier op de website.
2. Klager vermeldt in zijn klacht in ieder geval:
a. Naam, adres en eventueel telefoonnummer en e-mailadres van de klager (en bij vertegenwoordiging tevens die van de cliënt).
b. De datum waarop of periode waarin de klacht zich voordeed.
c. Een omschrijving/de reden van de klacht.
Bij voorkeur wordt ook vermeld:
d. Geboortedatum van de klager (dan wel van de cliënt die hij vertegenwoordigt).
e. De personen op wie- de klacht betrekking heeft/ de beklaagde.
9 Behandeling door de klachtenfunctionaris
1. Degene die ontevreden is kan zich te allen tijde wenden tot de klachtenfunctionaris. Deze stelt de zorgverlener of de medewerker tot wie de onvrede is gericht (bij voorkeur mondeling) op de hoogte en informeert de locatiemanager, managing cardioloog en de voorzitter van de klachtencommissie (bij voorkeur schriftelijk).
2. De klachtenfunctionaris zal zich inzetten om te bemiddelen tussen degene die ontevreden is en de zorgverlener of de medewerker tot wie de onvrede is gericht en kan behulpzaam zijn bij het op schrift stellen van de klacht of uitleg geven over procedure.
3. De behandeling van een uiting van onvrede vindt voortvarend, patiëntgericht en oplossingsgericht plaats.
4. Wanneer degene die ontevreden is van mening is dat een bevredigende oplossing is gevonden, dan wel geen verdere actie meer onderneemt of reageert op de verzoeken van de klachtenfunctionaris, naar aanleiding van de geuite onvrede, rondt de klachtenfunctionaris de behandeling af, registreert dit en stuurt hiervan een schriftelijke bevestiging aan de ambtelijk secretaris.
5. De ambtelijk secretaris informeert ter afsluiting alle betrokkenen, de locatiemanager en de managing cardioloog.
6. Indien de bemiddeling door de klachtenfunctionaris niet tot een bevredigend resultaat heeft geleid voor degene die ontevreden is, kan deze besluiten alsnog een schriftelijk verzoek in te dienen om een formeel oordeel van de Raad van Bestuur (klacht).
7. De klachtenfunctionaris vraagt na indiening van een klacht om advies van de klachtencommissie.
8. Na het indienen van de klacht gaat de wettelijke termijn in voor de afhandeling van de klacht.
10 Klachtenbehandeling
1. De ambtelijk secretaris draagt er zorg voor dat binnen drie werkdagen een ontvangstbevestiging aan de klager wordt gestuurd, waarin deze wordt geïnformeerd over de verder te volgen procedure en de samenstelling van de klachtencommissie. Een kopie hiervan wordt aan de beklaagde gestuurd. Tevens informeert de ambtelijk secretaris de managing cardioloog, locatiemanager en RvB. Allen worden geïnformeerd over de te volgen procedure.
2. Tevens ontvangt klager een verzoek tot ondertekening van een verklaring waarin aan de behandelende artsen toestemming wordt verleend om aan de klachtenfunctionaris en de
Klachtenreglement Cardiologie Centra Nederland
klachtencommissie inlichtingen te verstrekken en inzage te geven in het medisch dossier, indien en voor zover nodig voor oordeelsvorming over de ingediende klacht.
3. Wanneer een klacht naar het oordeel van de klachtencommissie niet ontvankelijk is, wordt hiervan onder vermelding van redenen, schriftelijk mededeling gedaan aan de klager.
4. De ambtelijk secretaris zendt binnen vijf werkdagen na de eerste bespreking van de klacht in de vergadering van de klachtencommissie, een afschrift van de klacht aan de beklaagde, met het verzoek daarop binnen tien werkdagen schriftelijk te reageren (het verweer). Tegelijkertijd wordt de beklaagde geïnformeerd over de verder te volgen procedure.
5. Binnen vijf werkdagen na bespreking van het verweer in de vergadering van de klachtencommissie zendt de ambtelijk secretaris een afschrift van dit verweer aan de klager. De klager wordt in de gelegenheid gesteld om hierop binnen tien werkdagen schriftelijk te reageren (het geven van repliek), behoudens in het geval van een hoorzitting (zie artikel 11.2).
6. Binnen vijf werkdagen na bespreking van de eventueel ontvangen repliek in de vergadering van de klachtencommissie zendt de ambtelijk secretaris een afschrift hiervan aan de beklaagde waarbij deze in de gelegenheid wordt gesteld hierop binnen tien werkdagen schriftelijk te reageren (het geven van dupliek).
7. Indien een klacht, verweer, repliek of dupliek naar het oordeel van de klachtencommissie onvoldoende informatie bevat, stelt zij de klager respectievelijk beklaagde in de gelegenheid binnen redelijke termijn, doch uiterlijk binnen vijftien werkdagen, alsnog aanvullende informatie te verschaffen.
11 Werkwijze van de klachtencommissie bij de behandeling van een klacht.
1. De klachtencommissie oordeelt op basis van de schriftelijk ontvangen informatie of een mondelinge behandeling gewenst is. In het geval van een mondeling behandeling worden de klager, de beklaagde, alsmede andere bij de klacht betrokkenen opgeroepen om mondeling te worden gehoord. Het horen van de klager geschiedt slechts met diens instemming.
2. Indien er een hoorzitting plaatsvindt vervangt deze de in artikel 10.5 en 10.6 gegeven mogelijkheid tot het geven van repliek respectievelijk dupliek, tenzij er naar het oordeel van de klachtencommissie aanleiding bestaat voor deze schriftelijke ronde.
3. Bij mondelinge behandeling dient altijd een meerderheid van de commissie aanwezig te zijn waarbij geldt dat de externe leden in de meerderheid dienen te zijn. Allen die aanwezig zullen
zijn bij de hoorzitting zullen voorafgaand aan de zitting op de hoogte gesteld worden van de samenstelling van de commissie.
4. De klager en de beklaagde kunnen zich, indien zij dat wensen, laten bijstaan door een advocaat of een andere adviseur.
5. De ambtelijk secretaris draagt zorg voor verslaglegging van de mondelinge hoorzitting. De ambtelijk secretaris zal deze aan alle betrokkenen toezenden binnen tien werkdagen na de hoorzitting, waarbij deze in de gelegenheid worden gesteld eventuele feitelijke onjuistheden te corrigeren binnen een termijn van tien werkdagen.
12 Advies klachtencommissie
1. De klachtencommissie kan adviseren de klacht niet-ontvankelijk, (gedeeltelijk) gegrond of (gedeeltelijk) ongegrond te verklaren.
2. De klacht is niet-ontvankelijk wanneer een van de volgende omstandigheden zich voordoet:
a. De klacht heeft geen betrekking op iemand die bij of voor de instelling werkzaam is.
b. De klacht betreft een schadevergoeding of een (financiële) aansprakelijkheid.
c. De klacht wordt anoniem ingediend.
d. De klacht wordt ingediend namens iemand die daarmee niet instemt en wiens instemming is vereist.
e. De klachtencommissie is van oordeel dat de klager niet toerekeningsvatbaar is.
f. Een gelijke klacht van de klager is nog bij de klachtencommissie in behandeling.
g. De klacht is al eerder door de klachtencommissie behandeld en er hebben zich geen nieuwe feiten of omstandigheden voorgedaan die aanleiding geven om opnieuw tot behandeling over te gaan, zulks ter beoordeling van de klachtencommissie.
h. De klacht heeft betrekking op een situatie die dusdanig lang geleden heeft plaatsgevonden dat een onderzoek naar de toedracht redelijkerwijs niet meer mogelijk is, zulks ter beoordeling van de commissie.
3. Indien en wanneer de klacht ontvankelijk is, adviseert de klachtencommissie op basis van alle ingewonnen informatie gemotiveerd over de gegrondheid van de klacht. De besluitvorming binnen de klachtencommissie vindt plaats bij meerderheid van stemmen waarbij gestreefd wordt naar consensus.
4. De klachtencommissie maakt een schriftelijk verslag dat het advies en de motivering van de klachtencommissie bevat over de gegrondheid van de ingediende klacht alsmede de eventuele aanbevelingen aan de beklaagde en de Raad van Bestuur. Tevens bevat het
Klachtenreglement Cardiologie Centra Nederland
verslag een overzicht van de gevolgde procedure, de namen en de functies van de leden van de klachtencommissie die de uitspraak hebben gedaan, en de verklaringen van betrokkenen en eventuele deskundigen.
5. Het advies van de klachtencommissie wordt schriftelijk binnen een redelijke termijn gelet op het te geven oordeel door de Raad van Bestuur, gezonden aan de Raad van Bestuur. Indien het, vanwege het inschakelen van deskundigen of het inwinnen van nadere inlichtingen, niet mogelijk is dat de klachtencommissie de Raad van Bestuur tijdig van advies voorziet, treedt de klachtencommissie daarover in overleg met de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur beoordeelt of het nodig is om de termijn voor het geven van een oordeel te verlengen.
13 Oordeel Raad van Bestuur
1. De Raad van Bestuur deelt schriftelijk en met redenen omkleed binnen zes weken na ontvangst van de klacht aan de klager, de beklaagde, de klachtenfunctionaris en de klachtencommissie mee wat haar oordeel is over de klacht en of zij maatregelen neemt naar aanleiding van het advies van de klachtencommissie en, zo ja, welke. De Raad van Bestuur stuurt bij haar oordeel het advies van de klachtencommissie mee. Indien de Raad van bestuur in haar oordeel is afgeweken van het advies van de klachtencommissie, geeft de Raad van Bestuur gemotiveerd aan waarom dat zo is. Hiermee eindigt de klachtenbehandeling.
2. In aansluiting op de in lid 1 genoemde termijn, kan de Raad van Bestuur deze verlengen met vier weken en doet daarvan mededeling aan de klager, de beklaagde, de klachtenfunctionaris en de klachtencommissie, onder vermelding van de termijn waarbinnen het standpunt alsnog kenbaar gemaakt zal worden. Voorts kan de termijn voor het geven van een oordeel, in overleg met de klager, de beklaagde, de klachtenfunctionarissen en de klachtencommissie, voor langere tijd worden verlengd; de Raad van Bestuur doet daarvan met redenen omkleed mededeling aan de klager, de beklaagde, de klachtenfunctionarissen en de klachtencommissie.
14 Intrekking of stopzetting van de klacht
1. De klager heeft te allen tijde het recht de klacht in te trekken. De klacht wordt dan niet verder behandeld. De klager kan de klacht intrekken door schriftelijk te kennen te geven dat hij geen verdere behandeling van de klacht wenst. De intrekking wordt door de ambtelijk secretaris schriftelijk bevestigd aan alle betrokkenen.
Klachtenreglement Cardiologie Centra Nederland
2. Indien en wanneer de klacht mondeling wordt ingetrokken, bevestigt de klachtenfunctionaris de intrekking aan de ambtelijk secretaris, die de intrekking schriftelijk bevestigt aan alle betrokkenen, onder vermelding van de reden van intrekking.
3. Wanneer de klager geen verdere actie meer onderneemt of reageert op de verzoeken van de klachtencommissie, naar aanleiding van de klacht, rondt de klachtencommissie de behandeling af, registreert dit en stuurt hiervan een schriftelijke bevestiging aan alle betrokkenen.
4. In geval van dringende reden kan de klachtenfunctionaris besluiten de klachtenbehandeling stop te zetten. Van dringende redenen is bijvoorbeeld sprake wanneer de klager zich agressief naar de medewerkers uit of anderszins ernstig misdraagt waardoor voortzetting van de klachtenbehandeling in alle redelijkheid niet meer kan worden verlangd. De klachtenfunctionaris informeert de ambtelijk secretaris, die alle betrokkenen schriftelijk informeert over de stopzetting van de klachtenbehandeling en de reden daarvan.
15 Wraking en verschoning
1. Zowel de klager als de beklaagde kunnen verzoeken een klachtenfunctionaris of een lid van de klachtencommissie niet aan de behandeling van de klacht te laten deelnemen bij gerede twijfel over diens partijdigheid.
2. Indien een klacht betrekking heeft op een klachtenfunctionaris, een lid van de klachtencommissie of op een persoon bij wie een klachtenfunctionaris of een lid van de klachtencommissie persoonlijk betrokken is, onthoudt de klachtenfunctionaris respectievelijk het lid van de klachtencommissie zich van deelneming aan de behandeling van die klacht.
3. Indien als gevolg van het bepaalde in lid 2 van dit artikel niet kan worden voldaan aan de vereisten zoals gesteld in artikel 7.1, 11.3, 12.3 van het klachtenreglement, zal de Raad van Bestuur voor de termijn van de behandeling van de klacht een vervanger benoemen voor het lid van de klachtencommissie dat zich van deelneming aan de behandeling van de klacht onthoudt, zodanig dat daarmee wordt voldaan aan de vereisten in voornoemde artikelen. Dit geldt eveneens bij ontstentenis van een lid van de klachtencommissie.
4. Indien een klacht betrekking heeft op een lid van de Raad van Bestuur dan zal dit lid zich gedurende de behandeling van de klacht distantiëren van de functie die de Raad van Bestuur bekleedt in de klachtenprocedure.
Klachtenreglement Cardiologie Centra Nederland
16 Externe instanties
1. De klager behoudt in alle gevallen de mogelijkheid zich te wenden tot een andere daartoe geëigende (externe) instantie die de klacht in behandeling neemt, zoals de Geschillencommissie van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), het Landelijk Meldpunt Zorg, het Tuchtcollege, de burgerlijke rechter of de strafrechter. Als de klager hiertoe besluit, deelt hij dit aan de klachtencommissie mede.
2. Als de klacht door een externe instantie, zoals bedoeld in lid 1, in behandeling wordt genomen, overlegt de ambtelijk secretaris met de klager of en voor welke onderdelen de klacht daarnaast nog verder door de klachtenfunctionaris en klachtencommissie wordt behandeld.
3. De klachtenfunctionaris en de klachtencommissie nemen geen schadeclaims in behandeling en geven geen advies over eventuele aansprakelijkheid.
4. Indien de klager tijdens de behandeling van de klacht een schadeclaim indient, overlegt de ambtelijk secretaris met de klager of en voor welke onderdelen de klacht nog verder door de klachtenfunctionaris en de klachtencommissie wordt behandeld.
17 Behandeling klacht die betrekking heeft op meerdere zorgaanbieders
1. Een gecombineerde behandeling van een klacht kan plaatsvinden indien een klacht betrekking heeft op zorg die door meerdere zorgaanbieders in onderlinge samenhang wordt aangeboden en de klager meldt dat hij de klacht ook bij andere zorgaanbieders heeft ingediend. Wanneer de klager prijs stelt op gecombineerde behandeling van de klacht door de verschillende zorgaanbieders bij wie hij de klacht heeft ingediend, neemt de klachtenfunctionaris contact op met de andere zorgaanbieders bij wie de klacht is ingediend.
2. De klachtenfunctionaris spreekt namens de zorgaanbieder met de andere zorgaanbieders af wie de coördinatie verzorgt en hoe de klacht behandeld zal worden, zodat dit leidt tot een gezamenlijk oordeel van de gezamenlijke klachtenafhandeling dan wel een op elkaar afgestemd oordeel van de verschillende zorgaanbieders afzonderlijk.
18 Vertrouwelijkheid en medisch dossier
1. Alle gegevens betreffende een klacht (inclusief persoonsgegevens) worden zorgvuldig en vertrouwelijk behandeld en geregistreerd. De klachtenfunctionaris, leden van de klachtencommissie en andere bij de procedure betrokkenen, waaronder de Raad van Bestuur,
hebben een geheimhoudingsplicht ten aanzien van hetgeen hun uit hoofde van hun functie als klachtenfunctionaris, lid van de klachtencommissie dan wel uit hoofde van hun betrokkenheid bekend is geworden.
2. Voorafgaand aan de inhoudelijke behandeling van een klacht, geeft de klager toestemming tot inzage van zijn of haar medische dossier door de klachtenfunctionarissen, de leden van de klachtencommissie en andere bij de beoordeling van de klacht betrokkenen. De klager ontvangt daartoe een verzoek van de ambtelijk secretaris dan wel de klachtenfunctionaris.
3. De ambtelijk secretaris zorgt ervoor dat alle bescheiden met betrekking tot een klacht in een (digitaal) dossier van de klager wordt bewaard. Een klachtendossier wordt minimaal vijf jaar bewaard. Documenten met betrekking tot een klacht worden niet in het medisch dossier van de cliënt bewaard. Medische gegevens worden uit het klachtendossier verwijderd (indien digitaal) dan wel geretourneerd aan cliënt.
19 Kosten van de procedure
De klachtenprocedure is kosteloos. Dit geldt niet ten aanzien van de eventuele kosten die het inschakelen van een advocaat of andere adviseur ingevolge artikel 11.4 met zich meebrengt. Deze kosten komen voor rekening van de klager. De klachtencommissie is niet bevoegd tot het doen van uitspraken over eventuele verzoeken tot het vergoeden van gemaakte kosten.
20 Beroepsmogelijkheid
1. CCN is aangesloten bij de Geschillencommissie van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN). Bij deze onafhankelijke geschillencommissie kan de klager in beroep gaan tegen en oordeel van de Raad van Bestuur.
2. Behoudens het voorgaande, is in het kader van deze regeling niet in een beroepsmogelijkheid voorzien.
21 Overig
In alle gevallen waarin deze regeling niet voorziet, beslist de Raad van Bestuur, gehoord de klachtenfunctionaris en de klachtencommissie.
22 Inwerkingtreding
De regeling treedt in werking op 1 juli 2017 en wordt met enige regelmaat gereviseerd.
| 0.912164
| 73
|
<urn:uuid:754bd921-e490-45ca-bdae-d47512adff0f>
|
Keuzetool 3: Als beslissen moeilijk gaat
PRH - Persoonlijkheid en Relaties - 240424
Mijn moeilijkheden bij beslissen leren herkennen
1 ONBESLISTHEID
Ik kan niet kiezen, ik blijf twijfelen. Ik ben bang om me te vergissen, bang om iets niet te zullen hebben, bang om verkeerd te doen, bang om bedrogen te worden. Ik ben bang voor de risico's die ik loop wanneer ik me engageer in een keuze.
2 IMPULSIVITEIT
Ik beslis zonder er over na te denken, zonder te overleggen. Het is als een reflex.
3 BESLISSEN VANUIT PSYCHISCHE AFHANKELIJKHEID
Ik durf niet voor mezelf op te komen. Ik kies vanuit wat ik denk dat de ander van mij verwacht, wenst, verlangt. Ik voel me niet vrij in mijn beslissing.
4 BESLISSEN VANUIT TEGENAFHANKELIJKHEID
Ik zal zéker niet doen wat die bepaalde andere persoon van mij verwacht. Ik kies het tegenovergestelde om me af te zetten. Ik laat me niet onderwerpen door die ander, ook al kies ik dan iets dat niet persé goed is voor mij. Ik zet me af. Ook hier ben ik niet vrij in mijn beslissing.
PRH - Persoonlijkheid en Relaties - 240424
Keuzetool 3: Als beslissen moeilijk gaat
5 DE GEBEURTENISSEN ONDERGAAN
Ik kan niet echt kiezen om het anders te doen. Het lukt me niet om een standpunt in te nemen en daarvoor op te komen. Ik voel me geleefd. Ik laat me leiden door wat er gebeurt, ik heb het zelf niet in handen.
Ik laat één aspect van mezelf de bovenhand nemen in mijn beslissing. Bijvoorbeeld: 6 BESLISSEN VANUIT ÉÉN ASPECT VAN MIJN PERSOON
Ik laat me leiden door mijn gevoelens.
Mijn lichaam speelt de baas bij keuzes.
Ik laat me leiden door ideeën en principes van mijn verstand.
Ik hou geen rekening met niets of niemand en ik volg enkel wat ik graag wil.
7 JEZELF TE SELECTIEF BELUISTEREN
Ik laat me soms meeslepen door mijn voorkeuren. Ik sta innerlijk niet open om alle elementen die meespelen te onderzoeken. Ik wil die dingen niet voelen die niet in lijn liggen met mijn eerste gedachte.
8 MENTAAL OF LICHAMELIJK NIET IN STAAT ZIJN OM EEN BESLISSING TE NEMEN
Ik voel me te uitgeput, mentaal of lichamelijk, om tot een goede beslissing te komen. Het ontbreekt me aan kracht, ik ben in de war, ik voel me verstard door stress of angst. De omstandigheden overspoelen me.
9 VERSCHEURDHEID ALS GEVOLG VAN EEN COMPLEXE SITUATIE
Ik zie door de bomen het bos niet meer. De situatie is zo complex dat ik totaal niet weet wat te kiezen
PRH - Persoonlijkheid en Relaties - 240424
Keuzetool 3: Als beslissen moeilijk gaat
In welke van deze moeilijkheden kan ik mezelf herkennen?
Ik omschrijf met mijn eigen woorden wat ik dan meemaak en wat ik hier bij beleef.
Keuzetool 3: Als beslissen moeilijk gaat
| 0.781424
| 44
|
<urn:uuid:f1a8ae06-d302-41db-9a60-bb1f3d67b6a5>
|
De Heer M. Esmeijer Griffier Vaste Commissie voor Volksgezondheid Per email naar [email protected]
Datum:
18 april 2024
Onderwerp:
Vergoeding van magistraal bereide lagere doseringen voor veilig en verantwoord afbouwen van medicijnen die lichamelijke afhankelijkheid kunnen veroorzaken.
Geachte leden van de Vaste Cie van VWS
De opioïde epidemie in de Verenigde Staten kon ontstaan omdat mensen op doktersvoorschrift pijnstillers mochten gaan gebruiken zonder dat ze wisten dat er geen goede manier was om daar later weer mee te stoppen. De gevolgen zijn bekend. Al meer dan een half miljoen mensen verloren hun leven en nog iedere dag komen er nieuwe slachtoffers bij. De sociale structuur van hele gemeenschappen in staten zoals Pennsylvania werd verwoest. De op ware feiten gebaseerde dramaseries Painkiller 1 en Dopesick 2 laten dit op een zeer indringende manier zien 3 .
Voor verantwoord stoppen moeten huisartsen en psychiaters aan patiënten doseringen kunnen voorschrijven die steeds een klein beetje lager worden. Dat is veel veiliger dan abrupt stoppen. De kans op ontregeling door een kleine dosisverlaging van 1 mg is veel kleiner dan door een dosisverandering van 10 mg of 50 mg of meer.
Farmabedrijven weten dit al heel lang en hadden lagere doseringen kunnen maken om mensen op een veilige manier met hun medicijnen te laten stoppen. Het bedrijf dat de opioïde epidemie veroorzaakte deed echter precies het omgekeerde. Geen enkel middel werd geschuwd om artsen vooral hogere doseringen te laten voorschrijven. Doseringen die speciaal werden gemaakt om zoveel mogelijk geld te kunnen verdienen.
Het niet beschikbaar zijn van lagere doseringen is niet alleen een probleem bij opioïde pijnstillers, maar ook bij andere medicijnen die lichamelijke afhankelijkheid kunnen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld benzodiazepines. Dit bleek opnieuw in een tuchtzaak die binnen de medische wereld tot beroering leidde 4 . Een huisarts kreeg van de tuchtcommissie een waarschuwing omdat hij niet had gedaan wat de richtlijn van hem verwachtte. Namelijk om de dosis van de benzodiazepine Xanax, die zijn patiënt al vijftig jaar lang en in hoge doseringen had gebruikt, geleidelijk te verlagen. De richtlijn en het tuchtcollege hielden geen rekening met het feit dat de huisarts dit niet goed kon doen, omdat de lagere doseringen die hiervoor nodig waren er niet waren.
Sinds 2013 zijn er in Nederland taperingstrips die mogelijk maken wat richtlijnen en tuchtcommissies vragen: om bij afbouwen de dosis op maat van de patiënt in kleine stappen te verlagen 5 . Dat dit nu eindelijk mogelijk is komt doordat in de taperingstrips magistraal bereide lagere doseringen kunnen worden gebruikt die farmaceutische bedrijven niet leveren.
1 https://en.wikipedia.org/wiki/Painkiller_(TV_series)
2 https://en.wikipedia.org/wiki/Dopesick_(miniseries); https://npo.nl/start/serie/dopesick
3
4 Tuchtcollege, word wakker! Danka Stuijver. Medisch Contact 21 mrt 2024. www.bit.ly/3JolJxD
https://nl.wikipedia.org/wiki/Opioïdencrisis
Huisarts geeft te makkelijk toe aan de vele Xanax-verzoeken van patiënte. Medisch Contact 22 febr 2024.
www.bit.ly/3xJf5j5
5 Taperingstrips: een praktisch hulpmiddel om medicijnen die onttrekking kunnen veroorzaken veilig en op maat af te bouwen. Mad in the Netherlands 18 april 2024. www.bit.ly/3w3MLHy
VAM_aan_Vaste_Cie_VWS_18-april-2024.docx
4/18/2024 8:17 AM
Het probleem dat er nu nog is, is dat patiënten van een aantal zorgverzekeraars zelf voor die lagere doseringen moeten gaan betalen. Steeds meer patiënten doen dat ook, omdat ze niet weten hoe ze anders veilig kunnen stoppen. Maar niet alle patiënten hebben hiervoor de financiële mogelijkheden. Farmaceutische bedrijven die de benodigde lagere doseringen nooit hebben geleverd worden hierop niet aangesproken.
Het Zorginstituut is de instantie die duidelijk moet maken of die lagere doseringen uit het basispakket vergoed moeten worden. De NZA heeft meldingen onderzocht van patiënten die problemen kregen doordat die lagere doseringen niet werden vergoed. Na dit onderzoek adviseerde de NZA voormalig Minister van Zorg Conny Helder aan het Zorginstituut te vragen om over de vergoeding een uitspraak te doen. Zij wilde dat advies niet opvolgen omdat er voor het nut en de noodzaak van die lagere doseringen volgens het Zorginstituut te weinig bewijs is 6 .
In een brief die vandaag naar Demissionair Minister Pia Dijkstra is gestuurd 7 wordt uitgelegd dat het Zorginstituut wel degelijk nu al een standpunt kan bepalen. Aan de Minister is daarom gevraagd om alsnog aan het Zorginstituut te vragen om zo spoedig mogelijk een uitspraak te doen over de vergoeding van magistraal bereide doseringen die nodig zijn voor veilig afbouwen van medicijnen die lichamelijke afhankelijkheid kunnen veroorzaken.
De Vereniging Afbouwmedicatie roept de leden van de Vaste Commissie van VWS op om er bij de Minister op aan te dringen om dit ook te gaan doen.
Met vriendelijke groet,
Pauline Dinkelberg
Voorzitter Vereniging Afbouwmedicatie
Email:
[email protected]
Deze brief wordt cc gestuurd naar Minister van Zorg Pia Dijkstra; en naar de volgende partijen die in de afgelopen jaren bij de discussie over (de vergoeding van) afbouwmedicatie betrokken zijn of betrokken zijn geweest: Het Zorginstituut, Zorgverzekeraars Nederland, ZonMw, Zilveren Kruis, Menzis, CZ, VGZ, SKGZ, IGJ, NZA, ACM, De Nationale Ombudsman, IVM, NVvP, NHG, MIND, KNMP, Akwa, Trimbos Insituut, Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten
6 www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2024/01/18/kamerbrief-over-stand-van-zaken-afbouwmedicatie-antidepressiva-januari-2024 7 Brief aan Minister Dijkstra met als onderwerp: 'Er is voldoende wetenschappelijk bewijs om het Zorginstituut een standpunt te laten innemen over vergoeding van magistraal bereide lagere doseringen voor verantwoord afbouwen van medicijnen die onttrekking veroorzaken.'
VAM_aan_Vaste_Cie_VWS_18-april-2024.docx
4/18/2024 8:17 AM
| 0.819765
| 116
|
<urn:uuid:92296771-3985-4b66-b049-0cce57c3c797>
|
Neem voor meer informatie contact op met je relatiemanager
Anke van Hout [email protected] 06 462 00 138
Jolanda Cornelis [email protected] 06 520 05 967
Nathalie Gauthier [email protected] 06 109 63 764
Inspiratiesheet Keer Diabetes 2 Om - 27/01/20
Keer Diabetes2 Om
In 6 maanden naar meer energie en minder medicatie
Waarom belangrijk voor persoonsgerichte zorg?
Patiënten die deel hebben genomen aan Keer Diabetes2 Om ervaren meer energie, gebruiken minder medicatie, slapen beter, ervaren meer rust en hebben meer grip op hun leven. Kortom hun kwaliteit van leven is verbeterd.
Keer Diabetes2 Om is een leefstijlbehandeling gericht op het omkeren van diabetes type 2. Bij Keer Diabetes2 Om zet je in 6 maanden voeding, beweging, slaap en ontspanning – samen met een gespecialiseerd team – in als medicijn. Het resultaat is meer energie en minder medicatie.
Wat levert het op?
Voor de praktijk:
* Minder consulten bij de praktijkondersteuner tijdens het programma
* Na medicatie afbouw minder consulten nodig
* Zelfmanagement van patiënten wordt sterk vergroot
* De consulten worden veel leuker
Voor de patiënt:
Zie ook: www.keerdiabetesom.nl
Voor welke patiënten is 'Keer Diabetes2 Om' geschikt?
Deze leefstijlinterventie is geschikt voor patiënten die:
* diabetesmedicatie gebruiken
* jonger dan 80 jaar oud zijn (tussen de 70-80 jaar in overleg)
* overgewicht (BMI >25) en/of een vergrote buikomvang hebben
* bereidheid hebben om hun leefstijl te veranderen
* de Nederlandse taal beheersen
* toegang hebben tot een eigen e-mailadres en internet
Vanaf 2020 vergoeden VGZ, IZA, IZZ, Univé, UMC, Bewuzt, ZEKUR, Zorgzaam, Promovendum, BeSured, National Academic, Menzis, Anderzorg en Hema de programmakosten volledig. De eigen bijdrage bedraagt:
- 2x €€45,- bij een jaarinkomen tot €20.000,-
- 2x €10,- indien in schuldsanering
- In de overige gevallen: €€295,- of 3x €€100,-
Wat vraagt het van je praktijk?
* Bespreek met je patiënt de mogelijkheid om deel te nemen aan 'Keer Diabetes2 Om'
* Wil je je patiënt doorverwijzen? Verwijs dan voor het inschrijfformulier naar www.keerdiabetesom.nl
* De huisarts blijft hoofdbehandelaar en tekent, tijdens een consult, het inschrijfformulier voor goedkeuring deelname
* De praktijkondersteuner geeft info door m.b.t. de medicatie en contactgegevens van de praktijk. Bij deelnemers met zwaardere medicatie is er vooraf telefonisch overleg tussen Keer Diabetes2 Om en de praktijkondersteuner
* Na het programma overlegt de praktijkondersteuner met de patiënt over een vermindering van het aantal controles, van 4 keer per jaar naar 1 tot 2 keer per jaar
* Wil je een groep patiënten tegelijkertijd op de hoogte brengen? Neem dan contact op met de diabetes verpleegkundige van jullie cluster
Wat houdt het in:
Keer Diabetes2 Om
Keer Diabetes2 Om is een tweejarig programma:
1. Een actieve fase van 6 maanden
2. Gevolgd door een inspiratietraject van 18 maanden
Iedere groep wordt begeleid door een diëtist, coach, verpleegkundige en een programmacoördinator, met een medisch team, dat beschikbaar is voor overleg.
| 0.989735
| 272
|
<urn:uuid:2f6a7b75-12c4-4b64-9a1c-34800584f7d9>
|
Blaaskatheterisatie
2017
Doelstelling
Doelstelling: (ICN) verpleegkundigen informeren over het feit dat blaaskatheterisatie een pijnlijke procedure is die stress kan veroorzaken.
Wat doet er precies pijn aan deze handeling?
Het schoonmaken van de genitaliën en positioneren van het kind kan stress veroorzaken.
Het zoeken met de katheter naar de uretrha kan pijnlijk zijn, het inbrengen kan een onaangename ervaring zijn.
Dit is een invasieve pijnlijke handeling.
Literatuur en Pijnbestrijding
Er is slechts 1 artikel gepubliceerd specifiek voor neonaten. Andere studies zijn uitgevoerd vanaf 30 dagen tot 2 jaar. Totaal zijn er 4 studies.
In de studie uitgevoerd bij neonaten jonger dan 30 dagen blijkt sucrose effectief te zijn, hierbij werd geen verdovende gel gebruikt. Er werd een significant verschil gezien in de pijnscore.
In de studie onder de 2 jaar wordt aangetoond dat het gebruik van lidocaïne gel alleen onvoldoende is als verlichting bij het inbrengen. De studie laat wel zien dat het een pijnlijke handeling is.
Vervolg
In de studie met een populatie kinderen 2 tot 24 maanden is het lokale en intra-urethrale gebruik van lidocaïne vergeleken met een glijmiddel zonder lidocaïne.
Hierin wordt aangetoond dat het wel pijnreducerend is, maar er is geen verschil in het gedragsmeetinstrument. Hierbij is de positionering en timing/duur van de analgesia toediening bepalend voor het verachtende effect.
Vervolg en aanbeveling
De vierde studie beveelt aan dat er gezocht moet worden naar andere middelen maar ook dosering en andere timing van de toediening van de gel.
Dit in combinatie met hands-on en licht en geluidreductie.
Zie advies common sense.
www.lpn-s.nl
| 0.992165
| 9,802
|
<urn:uuid:7e4d5913-73c6-44fa-a220-76044dbf5581>
|
GGZ Rivierduinen Kinderen en Jeugd
Gespreksgroep voor jongeren van 12-16 jaar
die een vader of moeder hebben met psychische problemen en/of verslavingsproblemen
Een vader of moeder met psychische problemen en/of verslavingsproblemen
Bij een ziekte denken we meestal aan griep of een gebroken been. Maar iemand die erg in de war is, niet goed meer weet wat hij doet en zegt of lange tijd verdrietig is, is ook ziek. Dit noemen we psychisch ziek. Als iemand te veel alcohol drinkt of drugs gebruikt en niet meer zonder die dingen kan leven, is hij of zij verslaafd. Een verslaving is ook een ziekte.
'Mijn moeder is erg somber, ze ligt de hele dag op de bank en ze heeft nergens zin in.'
Wat merk jij er van?
Als je vader of moeder psychische problemen heeft of verslaafd is, dan merk jij daar ook wat van. Je vader of moeder is bijvoorbeeld vaker moe of wordt sneller boos. Misschien merk je soms dat je vader of moeder verdrietig of in de war is.
Thuis kunnen er dan meer ruzies zijn en waarschijnlijk is het ook minder gezellig. Je merkt misschien ook dat veel dingenbij jullie thuis draaien om de ziekte van je vader/moeder en dat er minder aandacht is voor jou.
Of misschien maak je je zorgen om je vader/moeder en wil je helpen door je zó te gedragen dat hij/zij geen last van je heeft. Misschien schaam je je soms voor het gedrag van je vader of moeder en neem je niet zo snel vrienden mee naar huis.
Of je merkt dat je er met anderen niet zo goed over kunt praten, omdat ze het niet begrijpen. Toch kan het helpen om erover te praten, met iemand die jij kunt vertrouwen.
'Mijn moeder was verslaafd. Ik kon nooit met mijn vrienden afspreken. Ik moest steeds op mijn broertje passen. Bovendien moest ik ook vaak boodschappen doen en koken.'
De Jongerengroep
Waarschijnlijk loop je rond met allerlei vragen. Bijvoorbeeld: is het een ziekte? Is het erfelijk? Wordt mijn vader/moeder ooit nog beter? Hoe kan ik mijn vader of moeder helpen? Hoe kan ik het vertellen aan mensen uit mijn omgeving?
Dan is de gespreksgroep misschien iets voor jou. In de groep komen jongeren van 12-16 jaar die net als jij een vader of moeder hebben met psychische problemen en/of verslavingsproblemen. Zij begrijpen precies waar jij het over hebt. In de groep leer je bijvoorbeeld hoe je om kunt gaan met de ziekte van je vader/moeder, of wat je kunt doen als je je rot voelt. Je kunt ook dingen vragen aan jongeren uit de groep en elkaar tips geven. Er komt ook een psychiater langs die uitleg komt geven over de ziekte van je vader/moeder en die je van alles mag vragen. De groep is géén therapie, maar een soort cursus.
Hoe kun je meedoen?
Als het je wat lijkt om mee te doen, praat er dan eens over met je vader of moeder. Om je aan te melden of als je vragen hebt, kun jij (of je ouders) bellen of mailen met iemand van de afdeling Preventie. Wij werken samen met Brijder Jeugd.
Het telefoonnummer is: 071 8908888 en het e-mailadres is: [email protected]
| 0.939202
| 161
|
<urn:uuid:5c4c6399-1a08-46ec-a5cf-906cde6e7e9b>
|
(Her)registratiereglement voor intensivisten
Inhoud
Aanpassingen versie 2024 t.o.v. versie 2022 ................................................................................................ 2
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 01-01-2024
(Her)registratiereglement voor
intensivisten
Aanpassingen versie 2024 t.o.v. versie 2022
Om in lijn te blijven met de regelgeving van de RGS is het herregistratiereglement voor intensivisten op de volgende punten aangepast:
- Werkgeversverklaring van ICS ook geaccepteerd bij herregistratie (artikel 3.2)
- Beperkte herregistratie op basis van gevolgde nascholingen is aangepast (artikel 10.3)
- Beperkte herregistratie op basis van gewerkte uren is aangepast (artikel 10.2)
Uitgangspunten en overwegingen
2. Na- en bijscholingseisen voor de herregistratie in het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde vallen samen met, of overlappen met die voor het basisspecialisme. De voor het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde geaccrediteerde na- en bijscholingsuren tellen volledig mee voor de herregistratie in het basisspecialisme.
1. Door het CCMS (het huidige College van Geneeskundige Specialismen) zijn voor de erkende medisch specialismen herregistratie eisen, richtlijnen en criteria vastgesteld. Dit herregistratiereglement voor het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde sluit hierbij aan.
3. Herregistratie voor het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde wordt verleend door het basisspecialisme na beoordeling en op advies van de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC).
5. Indien een verzoek tot herregistratie in het basisspecialisme om enige reden niet kan worden gehonoreerd, vervalt tegelijkertijd de aantekening voor het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde.
4. Herregistratie-eisen zijn voor alle intensivisten uniform, ongeacht het basisspecialisme.
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 01-01-2024
(Her)registratiereglement
1. Definities
1.2 Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC): de commissie die namens de moederverenigingen belangen van de intensive care geneeskunde behartigt, waaronder begrepen (het toezicht op) de opleiding en registratie en herregistratie van intensivisten en de visitatie van opleidingen en opleidingsinrichtingen voor Intensive Care Geneeskunde.
1.1 Aandachtsgebied-gerelateerde werkzaamheden: medische werkzaamheden op intensive care geneeskundig gebied. Welke werkzaamheden daartoe gerekend worden, wordt bepaald door wat binnen de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is, dit ter beoordeling van de GIC.
1.3 Intensivist: een in Nederland geregistreerde medisch specialist die op grond van een door de GIC erkende antegrade opleiding in het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde, of op grond van de mogelijkheid tot retrograde erkenning bekrachtigd door de GIC, in het aandachtsgebiedregister van zijn moedervereniging als zodanig staat geregistreerd.
1.5. Moederverenigingen: de representatieve wetenschappelijke verenigingen van het basisspecialisme (NVA, NIV, NVvH, NVVC, NVALT, NVN).
1.4 Kandidaat: de intensivist die een verzoek tot herregistratie indient bij de GIC.
1.6 Basisspecialisme: een door de CCMS (het huidige CGS) erkend medisch specialisme met een opleidingserkenning in het aandachtsgebied Intensive Care geneeskunde.
1.8 GAIA: Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatie
1.7 Wetenschappelijke vereniging: de vertegenwoordigende wetenschappelijke vereniging van het basisspecialisme; houdt het register bij voor de aantekening Intensive Care Geneeskunde.
1.9 Geaccrediteerde intensive care nascholing: de via GAIA geaccrediteerde nascholingen in de categorie 'intensive care'. Uitsluitend deze nascholingen tellen mee voor IC herregistratie.
2. Procedure aanvraag 1e registratie
2.2 Een registratieaanvraag bestaat uit:
2.1 Na afronding van de registratie bij de RGS voor het basisspecialisme kan de fellow via GAIA een aanvraag indienen voor de registratie als intensivist. Voor de werkwijze verwijzen wij naar de handleiding op de website van de GIC: www.gic-online.nl.
a) Registratieformulier *
c) Bewijs wetenschappelijke verplichting **
b) Bewijs behalen EDIC-1 examen of van vervangend mondeling EDIC-1 examen onder auspiciën van de GIC *
d) Oorspronkelijk opleidingsschema ('aanmelding opleidingsschema tot Intensivist') *
e) Evt. wijzigingen van je opleidingsschema (toevoegen indien van toepassing)
* = verplichte bijlage in GAIA
** Ad 2.2.c Wetenschappelijke verplichting
In het opleidingsprogramma wordt aandacht besteed aan klinisch of fundamenteel onderzoek op het gebied van de Intensive Care geneeskunde. De intensivist-i.o. dient een abstract of artikel over eigen onderzoek te publiceren in een peer-reviewed medisch tijdschrift. Als 1 e auteur in het geval van een case-report, of als 1 e of 2 e auteur bij fundamenteel klinisch onderzoek gedurende de IC-opleiding. Indien de intensivist i.o. voorafgaande aan, of tijdens de opleiding een promotie succesvol heeft afgerond, is aan deze opleidingseis ook voldaan.
Bovendien dient de intensivist-i.o. tenminste één voordracht betreffende de Intensive Care geneeskunde te houden voor een wetenschappelijke vereniging of daarmee vergelijkbaar locoregionaal forum.
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 01-01-2024
pagina 3 van 10
(Her)registratiereglement voor intensivisten
(Her)registratiereglement voor intensivisten
2.3 De GIC beoordeelt de aanvraag op volledigheid. Indien de kandidaat niet alle, of onvoldoende gegevens heeft verstrekt, dan zal aanvullende informatie worden opgevraagd.
2.5 Onder supervisie werken: Zolang de registratie intensive care nog niet is afgerond, mag de fellow alleen onder supervisie op de Intensive Care werken en nog niet de titel bezigen van intensivist.
2.4 Indien op het moment van de registratieaanvraag nog niet is voldaan aan het behalen van EDIC-1 examen (of vervangend mondeling EDIC-1 examen onder auspiciën van de GIC) en/of het voldoen aan de wetenschappelijke verplichting, dan zal de registratieaanvraag worden beoordeeld, maar de registratie worden aangehouden totdat aan alle opleidingseisen is voldaan. Na aanvulling van de aanvraag wordt de registratieaanvraag administratief afgehandeld.
2.6 De einddatum van de opleiding IC is tevens de begindatum van de eerste registratie als intensivist. Als door omstandigheden de IC registratie is vertraagd (zie punt 2.4) dan zal, wanneer op een latere datum aan alle opleidingseisen is voldaan, de registratie alsnog met terugwerkende kracht ingaan op de datum van het einde van de opleiding IC. Deze datum kan nooit eerder zijn dan de registratiedatum van het basisspecialisme.
3. Procedure aanvraag herregistratie
3.2 Om voor herregistratie in aanmerking te komen dient de kandidaat uiterlijk binnen één maand na de eerste oproep de aanvraag via GAIA in te dienen, vergezeld van werkgeversverklaring(en) waaruit Intensive Care patiëntgebonden werkzaamheden blijken. De voorbeelden van een werkgeversverklaring (dienstverband) of een Assurance-rapport (freelance) dienen gebruikt te worden. Voor freelance werkzaamheden volstaat een verklaring van een accountant of een door RGS geaccordeerd administratiekantoor (zoals ICS).
3.1 Via GAIA ontvangt de kandidaat 4 maanden vóór afloop van de vigerende registratietermijn een oproep voor herregistratie.
3.3 Na ontvangst van de aanvraag in GAIA zendt de GIC via vraag/antwoord in GAIA een ontvangstbevestiging aan de kandidaat.
3.5 De GIC kan besluiten de juistheid van de verstrekte gegevens te verifiëren. In het kader daarvan kan de kandidaat verzocht worden (nadere) bewijsstukken met betrekking tot diens werkzaamheden als intensivist bijv. binnen een door het GIC te bepalen termijn te overleggen. Voldoet de kandidaat niet binnen de gestelde termijn aan dit verzoek, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. De GIC adviseert de wetenschappelijke vereniging vervolgens de kandidaat niet te herregistreren in het aandachtsgebied intensive care.
3.4 De GIC beoordeelt de aanvraag op volledigheid. Indien de kandidaat niet alle, of onvoldoende gegevens heeft verstrekt, verzoekt de GIC de kandidaat om binnen 8 weken de ontbrekende informatie te verstekken of de informatie aan te vullen. Voldoet de kandidaat niet binnen de gestelde termijn aan dit verzoek, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. De GIC adviseert de- wetenschappelijke vereniging vervolgens de kandidaat niet te herregistreren in het aandachtsgebied intensive care.
4. Kwalitatieve herregistratie-eisen
4.2 Om voor herregistratie in aanmerking te komen dient de kandidaat tevens ingeschreven te staan in het aandachtsgebiedregister 'intensive care geneeskunde' van zijn wetenschappelijke vereniging.
4.1 Om voor herregistratie in aanmerking te komen dient de kandidaat ingeschreven te staan in het register van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS).
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 01-01-2024
(Her)registratiereglement voor intensivisten
4.3 De kandidaat moet kunnen aantonen in de afgelopen registratieperiode met regelmaat (zie het gestelde in 5.1) werkzaam te zijn geweest op een IC en aldaar eindverantwoordelijk te zijn geweest voor:
b) meerdaagse medicamenteuze en mechanische orgaanfunctie-ondersteunende / vervangende therapie op een IC;
a) opvang en initiële stabilisatie van patiënten met bedreigde vitale functies ("basic life support" en "advanced life support") en de daarop volgende meerdaagse vervolgbehandeling op een IC;
c) IC-specifieke diagnostische en therapeutische procedures en interventies.
4.5 Uitzonderingen op deze voorwaarden zijn ter beoordeling van de GIC, in samenspraak met de betreffende wetenschappelijke verenigingen van het basisspecialisme.
4.4 De deskundigheidsbevordering dient uitsluitend te bestaan uit geaccrediteerde nascholingen met een GAIA ID nummer en de categorie intensive care zoals deze worden getoond in GAIA.
5. Kwantitatieve herregistratie-eisen
Deze werkgeversklaring (op briefpapier van de instelling) mag afgegeven worden door Hoofd HR, (voorzitter) Raad van Bestuur, medisch directeur, (medisch) afdelingshoofd of in geval van freelance werkzaamheden: door de directeur van een RGS geaccordeerd administratiekantoor (zoals ICS) of een accountant. Indien een andere persoon tekent zal op de verklaring moeten staan dat de ondertekening in opdracht van één van bovengenoemde functies is.
5.1 De kandidaat dient aan te tonen dat hij in de registratieperiode voorafgaande aan het verzoek tot herregistratie gemiddeld ten minste 16 uur per week aan werkzaamheden op het gebied van de Intensive Care Geneeskunde besteedde, berekend over 52 weken. Hiertoe dient een afzonderlijke verklaring van een daartoe geautoriseerde persoon te worden overgelegd. De praktijkvoering mag daarbij doorlopend of intermitterend zijn geweest. Feitelijk gewerkte uren in diensten of waarnemingen worden daarbij meegerekend.
5.2 De kandidaat dient middels zijn via GAIA ingediende dossier intensive care aan te tonen hoe hij zijn kennis, vaardigheden en betrokkenheid bij nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de Intensive Care Geneeskunde middels na- en bijscholing heeft onderhouden. Daarbij wordt een minimumnorm van gemiddeld 20 uur per jaar geaccrediteerde na- en bijscholing gehanteerd met de categorie intensive care in de 5 jaar vóór de vervaldatum van de lopende registratie of vóór de einddatum van de vervroegde herregistratie.
5.4 Indien de intensivist betrokken is als instructeur bij vaardigheidstrainingen zoals MedicALS, ALS, ATLS, etc. is het toegestaan om maximaal eens per 2 jaar hiervoor punten te laten bijschrijven in GAIA door de organisatie (vanwege het aanscherpen van de eigen vaardigheden). Indien dit abusievelijk vaker gebeurt, dient u zichzelf in GAIA van de presentielijst te verwijderen.
5.3 Bij het vaststellen van het aantal behaalde geaccrediteerde IC-nascholingspunten wordt altijd 5 jaar teruggekeken vanaf de expiratiedatum van de registratie, ongeacht of de intensivist de afgelopen periode een volledige of beperkte herregistratie heeft gekregen.
6. Gelijkgestelde werkzaamheden
De GIC hanteert voor gelijkgestelde werkzaamheden artikel D.18 van het Kaderbesluit van het College van Geneeskundige Specialismen.
In afwijking van de artikelen 4 en 5 kan de kandidaat in aanmerking komen voor herregistratie op grond van gelijkgestelde werkzaamheden. De GIC zal verzoeken tot herregistratie op grond van gelijkgestelde werkzaamheden in behandeling nemen en hierover oordelen naar redelijkheid en billijkheid.
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 01-01-2024
(Her)registratiereglement voor intensivisten
7. Beslissing op verzoek tot herregistratie
a) herregistratie voor een bepaalde termijn, variërend van minimaal 2,5 jaar tot maximaal vijf jaar (zie ook artikel 10.2); hieraan kunnen bepaalde voorwaarden worden verbonden (zie 10.3);
7.1 De GIC komt ter zake van herregistratieverzoeken tot één van de volgende adviezen aan de wetenschappelijke vereniging:
b) doorhaling van de inschrijving: de inschrijving in het aandachtsgebiedregister van het basisspecialisme wordt hiermee beëindigd (zie ook artikel 7.4).
7.3 Besluiten van de GIC als bedoeld in artikel 7.1 worden in de vorm van een zwaarwegend advies aan de registrerende moedervereniging meegedeeld.
7.2 Voldoet de kandidaat niet aan de eisen voor herregistratie zoals vermeld in artikelen 3 t/m 5 dan zal de GIC de kandidaat schriftelijk laten weten voornemens te zijn op diens aanvraag negatief te adviseren. Binnen vier weken na dagtekening van dit bericht kan de kandidaat een aanvraag bij de GIC indienen voor een zienswijzegesprek. Het gesprek zal binnen drie maanden na dagtekening van dit bericht worden gevoerd. Naar aanleiding van dit gesprek kan de GIC haar besluit herzien. Indien de kandidaat niet binnen de gestelde termijn een verzoek voor een zienswijzegesprek indient, stuurt de GIC het advies over de herregistratie aan de moedervereniging.
7.4 De GIC zal, als zij op de aanvraag van de kandidaat negatief adviseert, de moedervereniging adviseren de inschrijving van betrokkene in het aandachtsgebiedregister door te halen op de dag volgend op de dagtekening van de beslissing van de registrerende wetenschappelijke vereniging, maar niet eerder dan de dag na het verstrijken van de vigerende termijn van inschrijving.
7.6. Een door de moedervereniging genomen besluit tot herregistratie of doorhaling van de inschrijving kan worden gepubliceerd op de website of in de nieuwsbrief van die wetenschappelijke vereniging. Vanaf het moment dat de aanvraag voor herregistratie compleet is duurt het maximaal 12 weken totdat de GIC een advies aan de registrerende wetenschappelijk vereniging heeft meegedeeld. Indien door de kandidaat een zienswijzegesprek wordt aangevraagd, dan is de termijn maximaal 5 maanden.
7.5 De GIC zal, als een verzoek tot herregistratie wordt ingewilligd, haar besluit aan de registrerende moedervereniging meedelen onder vermelding van de expiratiedatum van de herregistratietermijn (zie ook artikel 10.2).
8. Vervroegde herregistratie
Een intensivist heeft de optie om een vervroegde herregistratie aan te vragen. Indien de intensivist van deze optie gebruik wil maken, dan kan dit kenbaar gemaakt worden aan het GIC secretariaat.
9. Beroepsprocedure
De aanvrager kan tegen het advies van de GIC binnen twee maanden na dagtekening beroep aantekenen. De GIC legt dit beroep ter advisering voor aan een daartoe in te stellen Commissie van Beroep. De werkwijze van de in te stellen commissie alsmede de benoemingprocedure en zittingsduur van de leden zijn in overleg tussen de GIC en de wetenschappelijke verenigingen vastgelegd in een statuut. Dit statuut is als bijlage toegevoegd aan dit reglement.
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 01-01-2024
(Her)registratiereglement voor
intensivisten
10. Geldigheidsduur herregistratie
10.2 De GIC kan adviseren om herregistratie voor beperkte duur toe te kennen. Deze variant van herregistratie is gebaseerd op het principe dat in de laatste registratieperiode sprake moet zijn geweest van een zodanige intensiteit van patiëntgebonden IC-zorgverlening dat het vereiste gemiddelde van 16 uur per week over de voorgaande registratieperiode wordt gehaald (zie ook artikel 5.1), met een absolute ondergrens van gemiddeld 8 uur per week. Als dit gemiddelde niet wordt gehaald, gelden dezelfde regels naar rato die ook de RGS hanteert bij beperkte herregistratie. Bij < 8 uur per week gemiddeld is er geen herregistratie. Vanaf 8 tot 16 uur per week gemiddeld is er een beperkte herregistratie, de lengte is afhankelijk van het behaalde gemiddelde.
10.1 De GIC kan adviseren de herregistratie voor de volledige termijn van vijf jaar toe te kennen. Zij doet dit als de kandidaat voldaan heeft aan de kwalitatieve en kwantitatieve eisen voor herregistratie zoals hiervoor beschreven.
10.3 Voor wat betreft de gevolgde nascholingsuren geldt de volgende staffel:
(* De eenmaligheid geldt alleen bij een aansluitende herregistratie. Een intensivist mag niet twee periodes achter elkaar een beperkte herregistratie krijgen. De eenmalige beperking betreft niet de werkzaamheden (met een ondergrens van 8 uur per week, 52 weken per jaar), maar heeft alleen betrekking op de nascholingsuren.
10.4 De GIC kan de wetenschappelijke vereniging adviseren om aan de herregistratie voorwaarden te verbinden hetgeen ten doel heeft de kandidaat in de gelegenheid te stellen middels aanvullende scholing en/of aanpassing van zijn werkzaamheden geconstateerde deficiënties weg te werken. De duur van de door de GIC noodzakelijk geachte bijscholing is indicatief en er kan van worden afgeweken, zulks ter beoordeling van de voor die aanvullende scholing verantwoordelijke opleider.
11. Beoordeling onderbreking werkzaamheden
Indien er sprake is van een tijdelijke onderbreking van de werkzaamheden door (zwangerschaps)verlof, ziekte, arbeidsongeschiktheid etc. zal de GIC de regelgeving van de RGS hieromtrent volgen en naar rato toepassen. Bij langdurige uitval wordt gekeken naar het gemiddeld aantal gewerkte uren in de registratieperiode, dus de gemiste uren kunnen in de omliggende jaren gecompenseerd worden.
12. Citeertitel en inwerkingtreding
12.2 Dit herregistratiereglement treedt in werking op 01-01-2024.
12.1 Dit reglement wordt aangehaald als: '(Her)registratiereglement Intensivisten'.
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 01-01-2024
BIJLAGE: STATUTEN COMMISSIE VAN BEROEP
Bijlage: Statuten van de Commissie van Beroep
1. Begripsbepalingen
moederverenigingen belangen van de intensive care geneeskunde behartigt, waaronder begrepen (het toezicht op) de opleiding en registratie van intensivisten, hun herregistratie, en de visitatie van opleidingen en opleidingsinrichtingen voor Intensive Care Geneeskunde.
a. Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC): De commissie die namens de
b. Moederverenigingen: de wetenschappelijke verenigingen van door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) erkende medisch specialismen met een erkend aandachtsgebied intensive care geneeskunde.
d. Commissie van Beroep: de commissie die is ingesteld om beroep dat kan worden aangetekend tegen beslissingen van de GIC inzake registratie en herregistratie van (aspirant) intensivisten te behandelen.
c. Herregistratiereglement: het reglement voor de herregistratie van intensivisten zoals dat door de GIC wordt gehanteerd per 1-4-2022.
2. Beroep
b. Met een advies wordt gelijk gesteld het niet tijdig geven van dat advies.
a. Een belanghebbende kan beroep aantekenen tegen een advies van de GIC als bedoeld in artikel 9 van het Herregistratiereglement Intensivisten.
c. Het beroep schorst niet de werking van het besluit waartegen het is gericht.
3. Taak van de Commissie van Beroep
Het is de taak van de Commissie van Beroep om beroepsschriften te behandelen tegen beslissingen van de GIC inzake (her)registratieverzoeken van intensivisten.
4. Samenstelling van de Commissie van Beroep
b. De vier vaste leden zijn afkomstig uit de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Deze verenigingen dragen elk een lid voor om zitting te nemen in de Commissie van Beroep. Deze vaste leden worden geacht alle vergaderingen van de Commissie van Beroep bij te wonen.
a. De Commissie van Beroep bestaat uit ten minste vijf leden en kent vaste- en ad hoc leden.
c. Het ad hoc lid heeft zitting in de Commissie van Beroep na daartoe te zijn voorgedragen door de wetenschappelijke vereniging van het basisspecialisme in welk register de intensivist, die beroep tegen het hem betreffende (her)registratiebesluit heeft aangetekend, als intensivist wenst te worden geherregistreerd. Ad-hoc leden worden geacht de vergaderingen van de Commissie van Beroep bij te wonen waarin beroepsschriften van intensivisten die geregistreerd zijn of wensen te worden in het intensivisten-register van zijn eigen beroepsvereniging behandeld zullen worden.
e. Alle leden dienen praktiserend en geregistreerd intensivist te zijn.
d. De vaste leden van de Commissie van Beroep kiezen uit hun midden een voorzitter en een secretaris.
f. De leden van de adviescommissie kunnen geen deel uitmaken van de GIC of van het bestuur van de moedervereniging.
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 1-1-2024 (bijlage statuten commissie van beroep)
BIJLAGE: STATUTEN COMMISSIE VAN BEROEP
5. Benoeming en zittingstermijn
b. Ad-hoc leden worden door de GIC benoemd op bindende voordracht van de betreffende moederverenigingen.
a. Benoeming van vaste leden van de Commissie van Beroep vindt plaats door de GIC op voordracht van de moederverenigingen.
c. Zowel de vaste leden als de ad-hoc-leden worden benoemd voor een termijn van drie jaar waarna éénmaal herbenoeming voor een periode van drie jaar kan plaats vinden.
6. Secretariaat
Het secretariaat van de Commissie van Beroep is ondergebracht bij dat van de GIC.
7. Beroepsprocedure
b. Het beroepsschrift wordt per mail ingediend, is ondertekend en bevat ten minste:
a. Beroep kan worden ingesteld door het indienen van een beroepschrift bij het secretariaat van de GIC, die het beroepsschrift doorstuurt aan de Commissie van Beroep.
- de naam en het adres van de indiener;
- de oorspronkelijke aanvraag met alle daarbij behorende bijlagen en van de schriftelijke beslissing van de GIC zoals bedoeld in artikel 6. Herregistratiereglement Intensivisten;
- de dagtekening;
- de gronden van het beroep.
c. Tegen een besluit zoals bedoeld in artikel 7.1 (Her)registratiereglement Intensivisten dient door de betrokken (aspirant)intensivist binnen twee maanden na de dagtekening van dat besluit beroep te zijn aangetekend.
8. Ontvangstbevestiging van aangetekend beroep
Het secretariaat van de GIC stuurt de indiener van het beroep binnen 30 dagen na ontvangst van de stukken een ontvangstbevestiging. Indien niet is voldaan aan het bepaalde in artikel 7, sub b. wordt de indiener binnen een daartoe gestelde termijn in de gelegenheid het verzuim te herstellen.
9. Niet ontvankelijkheid
Indien niet is voldaan aan de vereisten gesteld in artikel sub 7 kan het beroep niet-ontvankelijk worden verklaard, mits de indiener de gelegenheid heeft gehad het verzuim te herstellen.
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 1-1-2024 (bijlage statuten commissie van beroep)
BIJLAGE:
STATUTEN COMMISSIE VAN BEROEP
10. Behandeling van een ingesteld beroep
b. Een vergadering van de Commissie van Beroep heeft behandel- en besluitbevoegdheid als deze
a. Behandeling van een ingesteld beroep vindt plaats in een vergadering van de Commissie van Beroep die uiterlijk binnen vier weken na ontvangst van het beroepschrift wordt geconvoceerd.
wordt bijgewoond door ten minste twee van de vier vaste leden en door het ad-hoc lid.
d. De leden van de Commissie van Beroep nemen niet deel aan de behandeling van beroepsschrift indien hun onpartijdigheid in het geding is.
c. De indiener van het bezwaarschrift kan door de Commissie van Beroep gehoord worden. Als de Commissie van Beroep een mondelinge toelichting bij het beroepsschrift wenst, dient de indiener daarvan uiterlijk 14 dagen voor de vergadering van de Commissie van Beroep op de hoogte te zijn gesteld.
e. Leden van de Commissie van Beroep kunnen geen stemrecht uitoefenen in vergaderingen waarin beroepsschriften tegen GIC-besluiten betreffende hun eigen herregistratieverzoek worden behandeld.
f. Vergaderingen van de Commissie van Beroep worden genotuleerd.
11. Besluitvorming
b. Er kunnen geen blanco stemmen worden uitgebracht.
a. Besluiten van de Commissie van Beroep worden genomen met meerderheid van stemmen.
c. Bij staken van de stemmen beslist de voorzitter.
12. Uitspraak
b. De Commissie van Beroep verplicht zich binnen 18 weken na ontvangst van het beroepsschrift tot een uitspraak te komen.
a. Uitspraken van de Commissie van Beroep worden schriftelijk en voorzien van de onderliggende argumenten per aangetekende post meegedeeld aan de indiener van het beroep.
c. Tegen uitspraken van de Commissie van Beroep kan geen beroep ingesteld worden.
13. Kosten van beroepsprocedure
De behandelkosten van een ingediend beroep bedragen € 500,00 en zijn voor rekening van de indiener van het beroep en moeten vooraf worden voldaan aan de GIC. Indien de indiener van het beroep bij uitspraak van de Commissie van Beroep in het gelijk wordt gesteld, zullen de behandelkosten van het ingediende beroep worden gerestitueerd.
=*=*=
(Her)registratiereglement voor intensivisten per 1-1-2024 (bijlage statuten commissie van beroep)
pagina 10 van 10
| 0.891335
| 1,682
|
<urn:uuid:54b8f0ba-015f-43a4-80e3-b8773299efc8>
|
Brede vakinhoudelijke richtlijn / info voor ouders
Dyslexie
Inleiding
Een deel van de jeugdigen heeft problemen bij het lezen en/of spellen. Vaak lukt het jeugdigen om deze problemen op school, samen met de leraar en de lees- en spellingspecialist, en met ondersteuning van hun ouders, aan te pakken. Maar dit lukt niet altijd. Het is belangrijk om de achterstand tijdig te signaleren, zodat er gericht extra ondersteuning op school gegeven kan worden en zo nodig specialistische diagnostiek en behandeling kan worden ingezet. Hiermee kan voorkomen worden dat jeugdigen ernstige belemmeringen ervaren bij het leren en hun welbevinden. Denk bijvoorbeeld aan een negatief zelfbeeld en het ontwikkelen van faalangst.
Voor wie is deze informatie?
U bent ouder van een jeugdige bij wie sprake is van (een vermoeden van) dyslexie. Om u en uw kind beter te kunnen helpen, bestaat de brede vakinhoudelijke richtlijn dyslexie. In deze richtlijn staat wat professionals in onderwijs en zorg samen met u en uw kind kunnen doen om ernstige lees- en/of spellingproblemen die een aanwijzing kunnen vormen voor dyslexie zo goed mogelijk te herkennen. Zodat de juiste hulp kan worden ingezet.
Deze Info voor ouders vat de brede vakinhoudelijke richtlijn kort samen. Het is handig als u op de hoogte bent van deze richtlijn. Zo weet u wat u van de lees- en spellingspecialist in de school of van uw hulpverlener in de zorg kunt verwachten. Ook kunt u deze informatie gebruiken als hulpmiddel bij het overleg met de betrokken professionals op de school of in de zorg.
Ernstige lees- en spellingproblemen en (het vermoeden van) dyslexie
Als er sprake is van dyslexie dan gaat het lezen en spellen zeer moeizaam. Dyslexie is een hardnekkig probleem: de problemen met lezen en/of spellen blijven bestaan, ondanks goed lees- en spellingonderwijs en extra hulp en oefening op school. Er kan alleen sprake van dyslexie zijn als er geen andere oorzaken zijn die de lees- en/of spellingproblemen kunnen verklaren.
Ondersteuning op school
Als er zorgen zijn over de lees- en/of spellingontwikkeling van een jeugdige, zorgt de leraar voor extra hulp in de klas. Denk hierbij aan extra instructie en oefening. Als blijkt dat dit onvoldoende helpt, dan vraagt de leerkracht een lees- en spellingspecialist, zoals een remedial teacher, intern begeleider of logopedist, om na te gaan wat er precies aan de hand is en hoe extra ondersteuning, individueel of in kleine groepjes, gericht kan worden gegeven. Hiervoor zijn allerlei goede instrumenten en methoden beschikbaar. In de richtlijn staat hiervan een overzicht. De lees- en spellingspecialist werkt samen met u en uw kind en de leraar. In veel gevallen leidt de extra ondersteuning tot betere resultaten. Soms blijven de resultaten, ondanks extra hulp, achter bij de verwachtingen, en is de achterstand hardnekkig. Dan kan er misschien sprake zijn van dyslexie.
De lees- en spellingspecialist van de school is op de hoogte van de mogelijkheden die er zijn om hulp en ondersteuning te krijgen voor de lees- en/of spellingproblemen van uw kind. Gewoonlijk wordt u uitgenodigd voor een gesprek over (het vermoeden van) dyslexie en de stappen die genomen kunnen worden om hiermee aan de slag te gaan. U kunt overigens ook altijd zelf vragen om een gesprek op school bij onduidelijkheden of als u zich zorgen maakt.
Specialistische diagnostiek
Als er een vermoeden is van dyslexie, kunnen de ouders, met ondersteuning van de lees- en spellingspecialist, een aanvraag doen voor specialistische diagnostiek. Een gespecialiseerde gedragswetenschapper voert deze uit. De gedragswetenschapper gebruikt hierbij informatie die door de school wordt aangeleverd over de lees- en spellingontwikkeling en geboden ondersteuning. Daarnaast zal de gedragswetenschapper vragenlijsten en testen afnemen en, als u daarvoor toestemming geeft, praten met de leraar en lees- en spellingspecialist. Natuurlijk vinden er ook gesprekken plaats met uw kind en uiteraard ook met uzelf. Op basis hiervan ontstaat een volledig beeld van de lees- en/of spellingproblemen en kan eventueel het vermoeden van dyslexie worden bevestigd. Indien sprake is van dyslexie stelt de gedragswetenschapper een dyslexieverklaring op, met daarin een beschrijving van de factoren die hierop van invloed zijn. Ook staat op de dyslexieverklaring vermeld bij welke voorzieningen uw kind baat heeft. Bij sommige jeugdigen zal extra ondersteuning binnen het onderwijs en inzet van hulpmiddelen volstaan. Bij anderen zal intensieve en gespecialiseerde zorg, in de vorm van een dyslexiebehandeling, noodzakelijk zijn.
Behandeling en ondersteuning
Een dyslexiebehandeling wordt uitgevoerd door een gedragswetenschapper die gespecialiseerd is in dyslexie. Ook andere hulpverleners, zoals logopedisten gespecialiseerd in dyslexie, kunnen bij de behandeling betrokken zijn. Bij de behandeling is zowel aandacht voor de lees- en/ of spellingproblemen van uw kind en als voor eventuele psychische en/of sociale problemen die hier het gevolg van zijn. Uiteraard wordt u zelf ook bij de behandeling betrokken en gaat de hulpverlener samen met u en uw kind na hoe u de behandeling thuis kan ondersteunen. Bijvoorbeeld door samen te oefenen.
Ook de ondersteuning op school wordt voortgezet tijdens de behandeling. De behandelaar overlegt, als u daarvoor toestemming geeft, regelmatig met de school over de aanpak die werkt bij uw kind. De ondersteuning op school gaat ook door als de behandeling afgerond is.
U mag zowel van de lees- en spellingspecialist op school als van de gedragswetenschapper en de behandelaar in de zorg verwachten dat diegene u goed op de hoogte houdt en probeert samen met u en uw kind tot beslissingen te komen. U bent de ouder, dus u heeft het recht om te weten wat er speelt en om daarover mee te praten. Het is in het belang van uw kind dat u zich samen inzet.
Tips en adviezen
Als ouder bent u verantwoordelijk voor de opvoeding en ontwikkeling van uw kind. De wensen en verwachtingen van u en uw kind horen leidend te zijn. Jullie ervaringen, kijk op de problematiek en de oplossing ervan zijn van grote waarde voor de lees- en spellingspecialist, gedragswetenschapper en behandelaar. Geef als ouder ook altijd aan wat u thuis ziet bij uw kind. Een jeugdige kan op school of bij de behandelaar bijvoorbeeld niet laten zien hoe lastig hij iets vindt en thuis daardoor bijvoorbeeld snel boos worden, slecht slapen of klagen over buikpijn. De professionals onderzoeken samen met u en uw kind wat de mogelijkheden zijn: wat wilt en kunt u doen om uw zoon of dochter verder te helpen? Sta open voor adviezen en probeer daar iets mee te doen. Laat ook uw mening horen. Geef bijvoorbeeld tijdig aan als een advies niet bij
uw kind, u of uw (gezins)situatie past. Of als het oefenen thuis niet goed lukt. Kijk dan samen wat u daaraan kunt doen.
Ouders kunnen met vragen gratis contact opnemen met de advieslijn van Balans 030 - 22 550 50, zie ook balansdigitaal.nl. Zie voor meer toegankelijke informatie voor ouders ook dyslexiecentraal.nl/ouders.
Meer informatie?
De Richtlijn Dyslexie is gebaseerd op literatuur en gesprekken met deskundigen, professionals en cliënten. De richtlijn is te vinden op de volgende websites: www.lbrt.nl; www.nkd.nl; www.psynip.nl; www.nvo.nl; www.dyslexiecentraal.nl; www.richtlijnenjeugdhulp.nl.
Colofon
Brede vakinhoudelijk richtlijn dyslexie © NIP, NVO, NKD en LBRT
| 0.923189
| 663
|
aa3841e8-225a-4561-b920-b3217e2f2bd3
|
Zorg voor in en aan bed
Het ModuLuxBed® helpt bij de veranderende zorgbehoefte in en aan bed.
Maakt de zorg minder zwaar
Modulair Duurzaam Comfortabel
In de zorgsector is het continu zoeken naar manieren om de zorg te optimaliseren, waarbij zowel het comfort voor de zorgontvanger, het verminderen van de fysieke belasting voor zorgverleners en het beheersen van de kosten voor de organisatie centraal staan. Het ModuLuxBed biedt een doordachte oplossing voor deze uitdaging.
Het concept van het ModuLuxBed draait om modulaire componenten die het mogelijk maken het bed aan te passen aan de continu veranderende zorgbehoeften. Dit omvat verstelbare bedelementen, uitwisselbare bedhekken, en zelfs het integreren van gespecialiseerde systemen zoals het RollAssist wentellakensysteem, allemaal ontworpen om maximale ondersteuning en comfort te bieden.
Voor zorgontvangers betekent dit een verhoging van comfort en zelfstandigheid, terwijl het voor zorgverleners leidt tot een significante vermindering van de fysieke belasting. Het gemak waarmee het bed aangepast kan worden, vermindert de noodzaak voor manueel tillen en draaien, waardoor het risico op uitval bij het zorgpersoneel afneemt en de kwaliteit van de zorg verbetert.
Voor de technische dienst medewerker maakt de modulariteit van het ModuLuxBed het werk eenvoudiger en kostenefficiënt. De onderdelen zijn snel en zonder gedoe te verwisselen. Dit maakt het ModuLuxBed niet alleen flexibel in gebruik maar ook duurzaam in beheer.
Het ModuLuxBed biedt voor iedereen in de zorgketen voordelen. Het faciliteert een omgeving waarin zowel de zorgontvanger, de zorgverlener en de ondersteunende diensten kunnen samenwerken voor een efficiënte, respectvolle en comfortabele zorgervaring.
**Voordelen van het ModuLuxBed**
- Is flexibel inzetbaar door de verschillende modulaire componenten
- Is aanpasbaar aan de dynamische zorgbehoeften van zowel zorgontvanger als zorgverlener
- Kan ingezet worden ter preventie en genezing van wonden en decubitus
- Voorkomt fysieke overbelasting van de zorgverlener
- Draagt bij aan een gezonde en veilige werkomgeving (arbo)
- Is een MDR- en CE-gemarkeerd zorgbed inclusief bijbehorende componenten
- Draagt bij aan duurzaam gebruik, onderhoud en beheer
**Specificaties**
- Breedte (cm): 90
- Lengte (cm): 200 / 210 / 220
- Hoogte (cm): 22 – 80
- Anti- + trendelenburg (gr): 12
- Centraal remssysteem
- Max. gebruikersgewicht (kg): 225
**Modulaire componenten o.a.**
- Standaard dicht hoofd- en voetbord
- Verzwaard dicht hoofd- en voetbord
- Gepolsterd hoofd- en voetbord
- Deelbare bedhekken
- Lange bedhekken
- Bedhekken met screendoek
- RollAssist wentellakensysteem
**Specialbeds - Uw gids in speciale zorgbedden**
Wij vinden dat ieder mens die zorg nodig heeft of zorg verleent het juiste bed verdient. Dus wanneer standaard niet voldoet, biedt een speciaal zorgbed uitkomst.
Wij helpen u in 3 gemakkelijke stappen op weg.
1. Aanvraag
2. Probeer
3. Gebruik
Neem contact met ons op:
+31 341 350 593 | [email protected] | www.specialbeds.nl
| 0.77722
| 429
|
7d195330-f92f-4fa4-bf2b-fd84a4ce9571
|
HELP!
Handelen bij Externaliserende Leerling Problematiek
Een observatie-instrument
HELP! is ontwikkeld door RENN4, CED groep en de afdeling Orthopedagogiek van de Rijksuniversiteit Groningen dankzij een subsidie van het Nationaal Regieorgaan Onderwijsonderzoek (NRO).
Ontwikkelaars: dr. Anke de Boer (RuG), dr. Jan Bijstra (RENN4), dr. Bruno Emans (CED Groep), dr. José van der Hoeven (CED Groep), dr. Wendy Post (RuG), Christy Tenback MSc (RENN4), drs. Tamara Wally (CED Groep)
Met dank aan: drs. Hanneloes Schleurholts (Hanzehogeschool Groningen) en studenten van de RuG en de Erasmus Universiteit.
Contact: dr. Jan Bijstra
RENN4, Donderslaan 157a
9728 KX GRONINGEN
Tel. 050-3098888
E-mail: [email protected]
Infographic: Budelinc
Groningen/Utrecht
Januari 2020
Inhoud
HELP!: een observatie-instrument ................................................................. 4
Waaruit bestaat HELP!? ........................................................................... 4
Hoe HELP! te starten .................................................................................. 6
Hoe HELP! te gebruiken ............................................................................. 10
Wat kunt u met de uitkomsten van HELP!? ............................................ 10
Bijlage: uitkomsten van het onderzoek en infographic .............................. 12
HELP!: een observatie-instrument
Veel leraren in het regulier onderwijs hebben behoefte aan hulp hoe om te gaan met leerlingen die extra ondersteuning nodig hebben. Dit geldt vooral wanneer leerlingen gedrag laten zien waar de leraar en klasgenoten last van hebben: druk, dwars, agressief etc. Omdat leraren in het (voortgezet) speciaal onderwijs cluster 4 experts zijn op het gebied van omgaan met probleemgedrag van leerlingen, is onderzoek gedaan naar hun handelen als reactie op dat probleemgedrag. Bedoeling was om regulier onderwijs leraren handvatten te bieden hoe om te gaan met moeilijke situaties rond leerlingen. De uitkomsten van het onderzoek staan in de bijlage.
Ten behoeve van het onderzoek is een observatie-instrument ontwikkeld genaamd HELP!, waarmee het handelen van leraren als reactie op opstandig gedrag van leerlingen in kaart kan worden gebracht. HELP! is een Excel bestand en kan zowel op laptop als op tablet worden gebruikt. Wel is het in geval van gebruik van een tablet noodzakelijk dat Windows geïnstalleerd is.
Waaruit bestaat HELP?!
Voor leerlinggedrag en leraarhandelen zijn in HELP! verschillende categorieën opgenomen die op basis van literatuuronderzoek en consultatie van werkers in de onderwijspraktijk zijn verzameld. Deze categorieën zijn voorzien van een definitie en te vinden in tabel 1 (leerling) en 2 (leraar).
| LEERLINGGEDRAG | |
|-------------------------|--------------------------------------|
| Fysiek | Slaan, schoppen, duwen, handtastelijk worden, stevig beetpakken, letterlijk te dichtbij komen, lichamelijke intimidatie, spugen, driftig met fysieke uiting. Belangrijk: afhankelijk van de situatie is fysiek niet altijd opstandig. Denk bijvoorbeeld aan een stoelpartij of uitdaaggedrag op het schoolplein. |
| Materieel | Spullen kapot of kwijt maken, geluidsoverlast veroorzaken, met deuren slaan, tegen materiaal schoppen, gericht gooien van materialen |
| Regels schenden | Regels en/of afspraken zoals ‘anderen niet storen’ schenden |
| Sociaal (op persoon of relatie gericht) | Voor schut zetten, jennen, pesten, anderen buitensluiten, geen respect tonen voor anderen, rechten van anderen schenden, neerkijken op anderen, anderen als minderwaardig bestempelen, splitten en manipuleren, negeren |
| Verbaal (instrumentele uiting van frustratie) | Schelden, beledigen, bedreigingen uiten, uitdagen tot gevecht, sarcastische, kwetsende, discriminerende en/of seksistische opmerkingen maken, driftig met verbale uiting |
| Werk weigeren | Opdrachten die de leraar geeft, weigeren |
Tabel 1. Categorieën en definities van leerlinggedrag
| LERAARHANDELINGEN | |
|-------------------|-----------------------------------------------------------------|
| Aflediaing | De leraar buigt het ongewenste gedrag om via het aanbieden van een andere activiteit: een energizer, een boodschap, een andere werkvorm, een klusje etc. |
| Afspraken | De leraar maakt met de leerling een gedragsafspraak, zonder onderhandeling en compromis. |
| Begrip tonen | De leraar toont in woord en gebaar begrip voor het gedrag van de leerling. |
| Beschrijven van gedrag | De leraar beschrijft het gedrag en/of geeft aan hoe het bij hem/haar overkomt. |
| Compliment als tegenwicht | De leraar geeft complimenten als tegenwicht tegen het ongewenste gedrag. |
| Consequente regelhantering en regelhandhaving | De leraar is consequent en duidelijk in het hanteren van (school)regel en herhaalt regelmatig. |
| Emoties verwoorden | De leraar verwoordt de emoties van de leerling. |
| Emoties helpen verwoorden | De leraar helpt de leerling zijn emoties zelf te verwoorden. |
| Gevolgen bespreken | De leraar corrigeert gedrag en geeft de vervolgstappen/consequenties aan bij volharding van het gedrag: als A, dan B. Twee mogelijkheden: 1. Consequenties voor de leerling zelf (“Als je je buurman blijft pesten, ga ik je de klas uitzetten.”). 2. Consequenties voor anderen (“Als je blijft gooien, kun je anderen pijn doen.”). |
| Hulpmiddelen | De leraar ondersteunt zijn reactie met hulpmiddelen zoals inzet van een time-timer. |
| Humor | De leraar bedient zich van humor in zijn/haar reactie op het opstandige gedrag. |
| Ik-boodschap | De leraar gebruikt een ik-boodschap (bijvoorbeeld: “Ik vind het fijn als je je muts afdoet”). |
| Keuzemogelijkheid | De leraar biedt de leerling een keuzemogelijkheid uit alternatief gedrag en geeft hem/haar de tijd om te kiezen. |
| Klas-/schoolregel | De leraar verwijst expliciet naar een klas- of schoolregel. Bijvoorbeeld: “In de klas dragen we geen muts”; “Hier op school doen we dat niet.” Mogelijk verwijst de leraar ook naar een picto in de klas met de betreffende afspraak. |
| Negeren | De leraar negeert bewust ongewenst gedrag. |
| Non-verbaal signaal | De leraar stuurt het opstandige gedrag met non-verbale signalen (hand op de tafel, wijzende vinger etc.). |
| Onderhandelen | De leraar onderhandelt met de leerling door zelf met een gedragsvoorstel te komen en ook aan hem/haar een gedragsvoorstel te vragen. |
| Reprimande | De leraar geeft een reprimande zoals een uitbrander, terechtwijzing of standje. |
| Ruimte geven | De leraar geeft de leerling de mogelijkheid om af te wijken van een regel of afspraak om hem/haar zo tijd en gelegenheid te geven het gedrag bij te stellen. |
| Straf | De leraar geeft een vorm van straf die gekenmerkt wordt door: omdat je A doet, daarom B (“Omdat je blijft schelden, mag je straks niet naar buiten”). |
| Time-out | De leraar zet een time-out in of buiten de klas in. |
| Verbaal signaal | De leraar stuurt het opstandige gedrag met een verbaal signaal. Het gaat specifiek kleine signalen zoals het noemen van de naam van de leerling om zijn/haar aandacht te vragen, te corrigeren etc. (Leraar: “Jan!” (met eventueel een toevoeging). |
| Vragen stellen | De leraar stelt vragen over het gedrag met als doel dat de leerling tot inzicht komt. |
Tabel 2. Categorieën en definities van de leraarhandelingen
In HELP! is nog een viertal andere te scoren thema’s opgenomen:
- Houding van de leraar;
- Mate van tevredenheid over de afloop;
- Regulatie;
- Werksfeer.
Definities zijn terug te vinden in tabel 3.
| TEVREDENHEID | |
|--------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|
| Beiden tevreden: | Probleemgedrag is verdwenen naar tevredenheid van leraar en leerling. |
| Alleen leraar tevreden: | Probleemgedrag is verdwenen, maar alleen de leraar is tevreden. |
| Onbekend | Er is geen duidelijke uitkomst. |
| HOUDING LERAAR | |
|--------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|
| Subassertief | Passief en zwak. |
| Assertief | Sensitief en neutraal. |
| Agressief | Autoritair in woord en gebaar (stemverheffing, duwen en trekken aan leerlingen). |
| REGULATIE | |
|--------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|
| Externe regulatie | De leraar stuurt het gedrag van leerling bij. De leraar neemt de volledige leiding in de situatie en beslist wat er gebeurt. Er is weinig ruimte voor inbreng van ideeën of oplossingen van de leerling. |
| Co-regulatie | De leraar en leerling sturen het gedrag van leerling samen bij in overleg (dialogo). Zij bedenken samen alternatieven/oplossingen. De leraar benoemt verwachtingen. |
| Zelfregulatie | De leraar geeft leerling de gelegenheid om zelf met alternatieven of oplossingen te komen. De leraar spreekt vertrouwen uit. |
| WERKSFEER | |
|--------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|
| Heel onrustig | Minimaal 80% van de leerlingen spreekt luidop en/of loopt door de klas en/of bemoeit zich op luidruchtige manier met elkaar. |
| Gemiddeld | Alles behalve gedrag zoals onder 1 en 3 geformuleerd |
| Heel rustig | De hele klas op maximaal fluisterstem niveau. |
Tabel 3. Categorieën en definities van tevredenheid, houding leraar, regulatie en werksfeer
**Hoe HELP! te starten**
1) Plaats het programma samen met de voor het programma benodigde Excel macro in een map.
2) Open het instrument en kies het tweede tabblad: ‘Gegevens’.
3) Klik in de werkbalk op ‘Invoegtoepassingen’. Linksboven in het scherm verschijnt ‘Observatie’.
4) Klik daarop en er verschijnt ‘Prepare to observe’.
5) Klik daarop en er verschijnt een scherm waarop datum en tijd kan worden ingevuld.
6) Vul dat in en er verschijnt een schermpje met ‘Select first cel for output’. Klik in de kolom ‘Datum en Tijd’ op het rode vakje (‘Hour’).
7) Er verschijnt een code in het schermpje ‘Select first cel for output’. Bevestig met OK en ga naar tabblad ‘Observatie’. U kunt beginnen!
Hoe HELP! te gebruiken
U kunt uw observaties simpelweg vastleggen door te klikken op de betreffende knoppen; dat kan zo vaak als u wilt: op verschillende knoppen in willekeurige volgorde en ook meerdere malen op dezelfde knop. De volledige uitkomst van uw observatie wordt per direct weergegeven op tabblad ‘Gegevens’. Er zijn drie kolommen:
- In kolom ‘Tijd’ wordt in seconden de observatie weergegeven (met twee cijfers achter de komma) vanaf het moment dat u ermee bent gestart.
- In kolom ‘Hoofdcategorieën’ worden de categorieën weergegeven: gedrag leerling, handelingscategorieën leraar, houding leraar etc.
- In kolom ‘Uitkomsten van de observatie’ worden de verschillende door u gegeven observaties weergegeven. Dus voor hoofdcategorie ‘handelingscategorieën leraar’ zijn dat afleiding, afspraken, begrip tonen etc.
De herstelknop kan worden gebruikt wanneer u op een verkeerde knop heb geklikt. De observatie die in kolom ‘Uitkomsten van de observatie’ direct boven de aanduiding HERSTELKNOP staat, is dan de foutieve observatie (in onderstaande printscreen dus de handeling bij het rode kruisje).
Wat kunt u met de uitkomsten van HELP?!
De uitkomsten van HELP! geven een beeld hoe leraren handelen wanneer leerlingen opstandig gedrag laten zien. Daarmee kan tevens de wisselwerking tussen leerlinggedrag en leraarhandelen duidelijk worden gemaakt. Ook kan worden gekeken in hoeverre houding van de leraar, mate van tevredenheid over de afloop, regulatie en werksfeer samenhangen met de wisselwerking tussen leerlinggedrag en leraarhandelen. De uitkomsten van een observatie kunnen worden gebruikt als uitgangspunt voor reflectie en gesprek. Er zijn verschillende reflectie- en gespreksmogelijkheden uit een observatieprofiel te halen. Voorbeelden:
- Resulteert gebruik van bepaalde handelingen in lange of juiste korte incidenten?
• Welke handelingen zijn effectief bij leerling 1 en welke bij leerling 2? En welke bij gedragstype A en bij gedragstype B?
• Met welke attitude voeren leraren handelingen uit?
• Zijn bepaalde handelingen meer of minder succesvol in termen van de uitkomst: alleen de leraar tevreden of leraar én leerling tevreden?
• Beschikt een leraar over een scala aan handelingen of valt hij/zij vaak terug op gebruik van een en dezelfde handeling?
• Is veelvuldig gebruik van een bepaalde handeling gerelateerd aan sfeer in de klas?
• Wekken bepaalde handelingen bij leerlingen op dat zij hun gedrag zelf reguleren?
HELP! biedt kortom vele mogelijkheden om de wisselwerking tussen leerlinggedrag en leraarhandelen in kaart te brengen en hoe deze wisselwerking is gerelateerd aan houding van de leraar, uitkomsten van incidenten in termen van tevredenheid, werksfeer en regulatie. Gedragspatronen worden zichtbaar: ‘Als ik als leraar dit doe, dan gebeurt er dat’. Maar uiteraard is één observatie een momentopname: om een goed beeld te krijgen van de wisselwerking tussen leraar en leerling is veelvuldig observeren noodzakelijk. Het levert niet de ‘waarheid’ op, maar maakt wel gedrag zichtbaar op basis waarvan dialoog en reflectie op gang kan worden gebracht. Tot slot: HELP! kan ook uitstekend worden gebruikt als hulpmiddel bij beeldcoaching.
Bijlage: uitkomsten van het onderzoek en infographic
Veel leraren in het regulier onderwijs hebben behoefte aan hulp hoe om te gaan met leerlingen die extra ondersteuning nodig hebben. Dit geldt vooral wanneer leerlingen gedrag laten zien waar de leraar en klasgenoten last van hebben: druk, dwars, agressief etc. Omdat leraren in het (voortgezet) speciaal onderwijs cluster 4 experts zijn op het gebied van omgaan met probleemgedrag van leerlingen, is in dit onderzoek hun handelen als reactie op dat probleemgedrag in kaart gebracht. Er zijn geen handelingen die naar voren komen als meer effectief in het oplossen van probleemgedrag dan andere; wel zijn enkele handelingen minder effectief dan andere. Maar bovenal is het belangrijk voor het onder controle krijgen van probleemgedrag dat de relatie tussen leraar en leerling goed is.
Uitgangspunt van dit onderzoek is om leraren in het regulier onderwijs handvatten te bieden hoe te handelen in situaties met probleemgedrag van leerlingen. Handelen van hun collega’s uit het (voortgezet) speciaal onderwijs kan daarbij als voorbeeldgedrag dienen. Om dat in beeld te brengen, zijn van 17 (voortgezet) speciaal onderwijs scholen 61 leraren geobserveerd met behulp van het observatie-instrument HELP!. In elke klas is bij twee leerlingen geobserveerd welk soort probleemgedrag zij laten zien in incidenten en op welke wijze leraren hierop reageren. De in totaal geobserveerde 287 incidenten zijn als volgt bekeken: zijn er leraarhandelingen die invloed hebben op het aantal incidenten tijdens de observatieperiode, op hoe lang een incident duurt, op hoe lang het duurt voordat er weer een nieuw incident is, op hoe lang duurt het voordat het eerste incident optreedt en of het incident überhaupt binnen de observatieperiode stopt. Naast deze observaties hebben leerlingen met behulp van een vragenlijst hun oordeel gegeven over het klassenklimaat en leraren (eveneens met een vragenlijst) over de leraar-leerling relatie.
De geobserveerde leerlingen laten vooral verbaal probleemgedrag en regels schenden zien. Leraren reageren vooral met korte verbale signalen (bijvoorbeeld het met nadruk noemen van de naam), negeren van gedrag, vragen stellen om de leerling tot inzicht te brengen en een afspraak maken over het gedrag. Meer op de emotie gerichte handelingen (bijvoorbeeld emoties verwoorden en de leerling helpen zijn/haar emoties te verwoorden) komen het minst voor. We vinden geen enkele handeling die er positief uitspringt in het realiseren van minder incidenten, een kortere duur van en tussen incidenten en een langere duur tot het eerste incident. Dit betekent dus niet dat we geen handelingen hebben kunnen vinden die effectief zijn: het betekent alleen dat we geen handelingen konden vinden die door de bank genomen effectiever zijn dan de andere in het onderzoek opgenomen handelingen. Met andere woorden: we vonden geen ‘top 5’ van meest effectieve handelingen.
Wel vonden we handelingen die een negatief effect hebben, dus handelingen die door de bank genomen minder effectief zijn dan de andere handelingen. Het ging om gevolgen bespreken, time-out, negeren van gedrag, vragen stellen en reprimande. Incidenten houden langer aan en/of volgen elkaar sneller op wanneer leraren er gebruik van maken. Met name voor gevolgen bespreken en negeren is dit opvallend omdat het onderzoek liet zien dat leraren deze handelingen veel gebruiken.
Leraren hebben in het algemeen een redelijk positieve relatie met hun leerlingen en leerlingen zijn gemiddeld genomen eveneens redelijk positief over het klassenklimaat en over de leraar-leerling relatie. Belangrijk is dan dat er bij een wederzijdse positieve relatie minder incidenten plaatsvinden en dat
het langer duurt voordat het eerste incident begint. We vonden ook dat leraren die veel conflicten ervaren met hun leerlingen, door de bank genomen meer gebruik maken van handeling ‘negeren’. In onderstaande infographic geven we de drie belangrijkste conclusies weer.
Samengevat:
- Negeren, time-out, reprimande, gevolgen bespreken, vragen stellen: deze handelingen lijken ongeschikt voor het direct oplossen van een incident in de klas.
- De overige handelingen kunnen alle geschikt zijn voor het oplossen van een incident; geen enkele springt er echter positief bovenuit in de zin dat ze effectiever zijn dan de andere, in het onderzoek geteste handelingen.
- Is de leraar leerling relatie goed, dan draagt dat hoe dan ook bij aan het oplossen van een incident.
Ongeschikte handelingen om een incident op te lossen
- Negeren
- Time-out
- Gevolgen bespreken
- Reprimande
- Vragen stellen
Mogelijk geschikte handelingen om een incident op te lossen
- Verbaal signaal geven
- Emoties verwoorden
- Compliment geven
- Humor
- Afspraken maken
Zorg voor een goede leraar-leerling relatie: dat helpt!
23 leraarhandelingen getest in incidentsituaties
| 0.838476
| 89
|
735512a6-353e-4884-ad8a-25e3ba123e89
|
Automatische Tekstanalyse voor Cyberpestdetectie
INLEIDING
- Cyberpesten = belangrijk probleem
- Gevolgen van cyberpesten:
- Woede, verdriet, angst, laag zelfbeeld, schoolproblemen,...
(Price & Dalgleish, 2010)
- Automutilatie en zelfdoding
(Hinduja & Patchin, 2010)
Grafiek 1: Frequentie van verschillende soorten cyberpesten op sociale media (Van Royen et al., 2014).
INLEIDING
- Risicovolle situaties online: benadering door pedofielen, signalen van depressie of suïcidaliteit, cyberpesten.
- Initiatieven voor online veiligheid van jongeren bestaan.
MAAR:
- Ongewenste berichten vaak (lange tijd) online.
- Te veel data voor moderatoren van sociale netwerken.
- Nood aan intelligente systemen die cyberpestberichten automatisch opsporen.
Systemen voor automatische detectie nodig
DATAVERZAMELING
- Om lerende systemen te trainen zijn voldoende DATA nodig
- Dataverzameling voor Nederlands en Engels
- Data relevante sociale media
MAAR: weinig / private data
- Mediacampagne voor donatie voorbeelden van cyberpesten
MAAR: gevoelige data!
- Cyberpestsimulaties
DATAVERZAMELING
- Om lerende systemen te trainen zijn voldoende DATA nodig
- Dataverzameling voor Nederlands en Engels
- Data relevante sociale media
MAAR: weinig / private data
- Mediacampagne voor donatie voorbeelden van cyberpesten
MAAR: gevoelige data!
- Cyberpestsimulaties
DATAVERZAMELING: SIMULATIES
Resultaat:
- 3500 berichten
DATA-ANNOTATIE
- Welke berichten bevatten cyberpesten?
- Welke vormen van cyberpesten komen voor?
CATEGORIEËN
- Bedreiging
- Belediging
- Verwensing/uitsluiting
- Reputatie schaden
- Seksueel getinte berichten
- Verdedigende berichten (slachtoffer, bijstaander)
- Aanmoedigingen aan de pester
DATA-ANNOTATIE
Hi bitchess, zondag afspreken? x
Kmoet naar de Chiro.
Ok, kom je chat dan? ❤️
Wa vinde van Noa?
Ze is er wel voor je eh en jij begint grof te doen tegen haar..
Ze verdient da, wa een grote air.
Laat haar maar me rust, ok? x
Waarom doet ge alsof ge een supermodel zijt?
Ge zijt dik?
u mening en door wie heb ik hier minder zelfvertrouwen gekregen door fucking ask.fm :(
Luister daar niet naar als je daar iets wil aan doen (niet grof) probeer beetje te vermageren niemand is perfect blijf wie je bent en blijf sterk..
Ga je morgen ook naar Antwerpen voor Justin?? En welk hotel?
Wss wel :) miss Hilton of Radisson?
LEREND SYSTEEM VOOR CYBERPESTDETECTIE
- Geannoteerde data = voorbeelden om lerend systeem te trainen
- Binaire taak:
positieve klasse → cyberpesten
negatieve klasse → geen cyberpesten
- Tekstuele kenmerken om beide klassen te onderscheiden:
- Woordsequenties:
["vanavond", "iets", "drinken", "?"], ["je", "bent", "lelyk", "!"]
- Polariteitsinformatie (positief vs. negatief)
- Kenmerkende thema’s (bv. uiterlijk, intelligentie,...)
- ...
RESULTATEN
Hoe goed kunnen we pestberichten detecteren?
| | Precisie | Bereik (recall) | F1-score |
|-----|----------|-----------------|----------|
| NL | 76% | 56% | 65% |
| EN | 74% | 55% | 63% |
MAAR:
- Impliciet taalgebruik → *Mijn vuisten jeuken al..*
- Wereldkennis nodig → *Een kleedje zou u niet misstaan ;)*
- Beperkte context → *Mah gij seut!*
Levert gesimuleerde data werkbaar materiaal op voor de detectie van echte cyberpestberichten?
JA,
- ASKfm data: $F_1 = 69\%$
- Gesimuleerde data: $F_1 = 66\%$
- ASKfm + gesimuleerd: $F_1 = 73\%$
Opinion on the desirability of monitoring cyberbullying on social networking sites?
Grafiek 2: Wenselijkheid van cyberpestdetectie op sociale media ($N = 770$) volgens jongeren (Van Royen et al., 2014).
Experten*:
- Follow-up nodig
- Privacy jongeren moet gerespecteerd worden
- Technisch haalbaar?
*(Van Royen et al., 2014).*
TOEKOMST
- Simuleren van cyberpestsituaties m.b.v. roldetectie:
Voordelen:
+ Accurater detecteren van cyberpesten
+ Betere inschatting nodige tussenkomst / follow-up
- Monitoren van cyberpesten over de tijd heen
WWW.AMICAPROJECT.BE
| 0.787514
| 44
|
228e1d5f-811d-4cc5-b21b-120f59efc165
|
Chemotherapie
WELKOM BIJ HET
H. HARTZIEKENHUIS
MOL
Contact
Dienst: Internistisch daghospitaal — tel.: 014/712718 – 014/712803
Verantwoordelijke artsen: Dr. Dieudonné – Dr. Martens
Verantwoordelijke verpleegkundige: Josefien Bongaerts
Dit is een informatiebrochure over de behandeling met chemotherapie.
Deze brochure draagt enkel bij tot een goed verloop van uw behandeling en vervangt niet een goed gesprek tussen u en onze gezondheidswerkers.
## INHOUD
| Thema | Pagina |
|----------------------------------------------------------------------|--------|
| Woordje vooraf | 4 |
| Wat is chemotherapie? | 5 |
| Welke behandeling en hoe? | 5 |
| Hoe werkt chemotherapie? | 6 |
| Bijwerkingen: | 7 |
| - Invloed op het beenmerg | 8 |
| - Invloed op mond, maag en darmen | 10 |
| - Invloed op haren en huid | 12 |
| - Vermoeidheidsgevoel | 13 |
| - Invloed op de geslachtsorganen | 14 |
| Aanbevelingen voor u en uw familie tijdens en na de behandeling | |
| chemotherapie | 15 |
| Een gesprek | 16 |
| Opmerkingen | 17 |
Het is geweten dat kanker een ernstige ziekte is, maar toch kan deze ziekte in vele gevallen met succes behandeld worden.
In dit foldertje gaat het over chemotherapie. De dokter of de verpleegkundige heeft u waarschijnlijk al uitgelegd wat chemotherapie inhoudt. Met dit foldertje geven wij u de mogelijkheid om alles eens rustig te overlezen. Indien u achteraf nog vragen heeft, is er zeker mogelijkheid om deze te stellen.
**Tip!**
Schrijf uw vragen op. U kan er de volgende keer met uw dokter over praten. Ook is het belangrijk, dat familie en vrienden weten wat er aan de hand is. Laat hen ook dit foldertje lezen. Uiteraard blijft dit een vrije keuze.
WAT IS CHEMOTHERAPIE?
Een wildgroei van cellen vormt een tumor. Wanneer deze cellen kwaadaardig zijn, spreekt men van kanker.
Als deze cellen zich verspreiden op afstand, kunnen er nieuwe tumoren ontstaan en deze noemt men uitzaaïingen of metastases.
Chemotherapie is de behandeling van kanker met speciale medicijnen. De medicijnen noemt men cytostatica.
Ze werken op het hele lichaam.
Chemotherapie remt de celdeling. Ze worden daarom ook wel celgroeiremmende of celdodende middelen genoemd.
WELKE BEHANDELING EN HOE?
Chemotherapie kan op verschillende manieren toegediend worden:
• via de mond (capsule, drank of tablet)
• via een spuit in een ader of via een spier
• via een infuus
Chemotherapie wordt meestal met tussenpozen uitgevoerd, dit kan gaan van een “kuur” van 1 dag tot enkele dagen met daarna meestal een rustperiode van 1 week of 2 weken.
Elke patiënt krijgt een individueel behandelingsschema met tussentijdse controles. Is er een wijziging in het schema dan wordt dit steeds met u besproken.
De huisarts krijgt alle nodige informatie van uw specialist-arts. Daarom kan u bij problemen steeds bij uw huisarts terecht.
HOE WERKT CHEMOTHERAPIE?
Het doel van deze medicijnen is zo veel mogelijk kankercellen te vernietigen zodat de tumor kleiner wordt of helemaal verdwijnt.
Wanneer gebruikt men cytostatica of chemotherapie?
• curatieve chemotherapie = genezende behandeling
Er zijn kankers die heel goed op cytostatica behandeling reageren. Bij zo’n behandeling kan het gezwel volledig verdwijnen.
• preventieve chemotherapie = hulpbehandeling
Indien een tumor via operatie verwijderd is, gebruikt men voor alle zekerheid (om uitzaaïingen te voorkomen) cytostatica na de operatie.
• palliatieve chemotherapie = verzachtende behandeling
Soms is bestraling of een operatie niet voldoende of komt men voor een operatie of bestraling niet in aanmerking. In deze gevallen probeert men het gezwel en/of uitzaaïingen met behulp van chemo zoveel mogelijk te verkleinen. Daardoor verminderen de klachten zoals vb. pijn.
Chemotherapie heeft niet alleen invloed op tumorcellen maar spijtig genoeg ook op de gezonde cellen. De snelgroeiende gezonde cellen hebben vooral last van chemotherapie. Vandaar dat patiënten vaak last hebben van bijwerkingen. Naargelang de gebruikte medicijnen ondervindt men bijwerkingen.
Bijwerkingen verdwijnen gelukkig wanneer de gezonde cellen zich hersteld hebben en dat kan vrij snel gebeuren.
De bijwerkingen worden veroorzaakt door de medicijnen en niet door de ziekte. Bij sommige mensen zijn de bijwerkingen ernstig, anderen hebben er geen last van. De ernst van de bijwerkingen heeft niets te maken met het resultaat van de behandeling: indien er geen bijwerkingen zijn, betekent dit niet dat de behandeling niet werkt. Anderzijds, wanneer er wel bijwerkingen zijn wil dit niet zeggen dat de medicijnen wel werken.
Invloed op het beenmerg
De verschillende bloedcellen worden in het beenmerg aangemaakt, zoals:
• witte bloedlichaampjes of leukocyten of leuko’s
• rode bloedlichaampjes of erytrocyten
• bloedplaatjes of trombocyten of trombo’s
Cytostatica of chemotherapie hebben op het beenmerg meestal een remmend effect wat verklaart dat er te weinig nieuwe bloedcellen worden aangemaakt. Rond de 8ste tot de 10de dag na chemotherapie zijn de bloedcellen meestal het laagst. De bloedcellen herstellen zich meestal tegen de volgende behandeling. Soms hebben de bloedcellen meer tijd nodig en dan wordt de therapie een week uitgesteld. Zelf kan men dit proces niet beïnvloeden. Voeding, gezonde lucht, rust, ... zijn goed, maar zullen geen beslissende rol spelen om het herstel te bevorderen. Het beenmerg heeft zijn tijd nodig. De eventuele klachten die gepaard gaan met de beenmergremming hangen samen met de typische functies van de verschillende cellen.
De witte bloedlichaampjes hebben de functie om te helpen tegen infecties. Als er te weinig witte bloedlichaampjes zijn is de kans groter dat een banale infectie in gewone omstandigheden ernstige infecties kan veroorzaken. Soms kan u pijn ervaren op de plaats waar een infectie zich voordoet. Soms krijgt u dan koorts en kunnen er rillingen optreden die moeilijk onder controle te krijgen zijn, eventueel zelfs zonder temperatuursverhoging.
Bij koorts (t° > 38°C): contacteer uw huisarts of begeef u naar de spoedgevallendienst.
Tips
• vermijd rond de 10de dag:
o sterk bevolkte plaatsen
o veel bezoek
o zieke kinderen/bezoekers
• voorkom huidwondjes, ze zijn ingangspoortjes tot infecties
• gebruik een elektrisch scheerapparaat in plaats van scheermesjes
• goede tandhygiëne. Bespreek cariësproblemen met uw arts
• goede algemene hygiëne
• zorg voor een goede ontlasting, de darmen kunnen kiemen vrijgeven in het bloed
• overvloedige diarree die meer dan 24 uur aanhoudt steeds melden aan uw behandelende arts
Indien u toch een wondje krijgt, ontsmet goed en druk het wondje een tijdje dicht. Indien u kleine rode vlekjes krijgt (speldenknopjes), of blauwe plekken zonder u te stoten of u merkt bloed bij uw urine: meld dit spoedig aan uw arts.
**Tips**
• vermijd allerlei verwondingen
• pas uw activiteiten aan om risico’s te voorkomen, stel bepaalde sporten uit
• zorg voor een vlotte ontlasting, extra drukken kan wondjes geven
• opgelet met aspirine-achtige producten: overleg met uw arts, aspirine-achtige producten verminderen de bloedstolling
• gebruik een thermometer niet rectaal
Rode bloedlichaampjes vervoeren de ingeademde zuurstof door het hele lichaam. Als u last krijgt van vermoeidheid, duizeligheid, bleekheid of koude rillingen kan het zijn dat er niet voldoende rode bloedlichaampjes zijn. Soms is het nodig om een bloedtransfusie te krijgen. Meestal verdwijnen de klachten dan snel.
**Tips**
• houd u aan de afgesproken bloedcontroles
• forceer u niet bij inspanning. Rust wanneer nodig, doch bewegen blijft de boodschap.
Invloed op mond, maag en darmen
Veel patiënten krijgen last van braken en misselijkheid. Bij de chemotherapie wordt, voordat men start, medicatie gegeven tegen misselijkheid. Bij ontslag krijgt u medicatie mee om de eerste dagen thuis te nemen. Zorg dat u voldoende drinkt. Blijft de misselijkheid aanhouden en heeft u moeite met drinken, neem dan contact op met de afdeling in het ziekenhuis.
Bij chemotherapie is het belangrijk om uw gewicht op peil te houden.
**Tips**
- beter zes keer per dag kleine beetjes eten dan drie grote maaltijden
- verkies wat u zelf graag hebt
- neem gezonde en gevarieerde voeding, alternatieve diëten kunnen een aanvulling zijn, maar geen vervangende therapie
- vermijd sterk geurende voeding
- drink cola tussendoor, eventueel laten uitbruisen
- drink niet teveel tijdens de maaltijd
- vermijd de eerste dagen na chemotherapie citrusvruchten (vb sinaasappelsap)
Wegens toediening van bepaalde medicatie vb tegen misselijkheid of braken kan er een verhoogd risico op verstopping ontstaan.
**Tips**
- drink voldoende
- neem zonodig laxerende voedingsstoffen vb peperkoek, vers fruit ...
- vraag advies indien u 2 à 3 dagen geen stoelgang heeft gehad
Sommige chemotherapie kan diarree veroorzaken. Aanhoudende diarree is gevaarlijk voor uitdroging, zeker indien dit in combinatie is met koorts. Raadpleeg dan uw arts.
of huisarts.
Sommige producten verhogen de kans op irritatie en ontsteking in de mond.
**Tips**
- dagelijkse mondhygiëne, ook bij tandprothese poets dagelijks uw tanden met een zachte tandenborstel
- gebruik een vette lipstick bij te droge lippen
- gebruik verzachtende of ontsmettende mondspoeling na het eten en voor het slapengaan vb kamillethee, zoutwater, corsodyl, kamillosan .... Volg voor de keuze uw behandelende arts.
- kauwen op een stukje ananas verfrist en reinigt uw mond
- vermijd korsten, prikkelende voedingsstoffen (vb mosterd, bruisende dranken, te hete of te koude dranken en gerechten ...)
- gebruik papbereidingen, gemalen voeding, calorierijke bijvoeding. Deze laatste is te verkrijgen bij uw apotheker in verschillende smaken.
- pijnverzachtende voedingsmiddelen vb roomijs, milkshakes, ijslolly’s ...
Chemotherapie kan tijdelijk uw reuk- en smaakzin wijzigen.
**Tips**
- geef de voorkeur aan gerechten waar u zin in hebt
Invloed op haren en huid
Chemotherapie veroorzaakt vaak haaruitval dwz hoofdhaar, maar ook soms wimpers, wenkbrauwen, oksel- en schaamhaar.
Dit gebeurt niet bij alle chemotherapie. Kaalheid is steeds tijdelijk. De arts zal u meedelen of u medicijnen krijgt die haaruitval kunnen veroorzaken.
U kan zich een pruik aanschaffen waarvoor u een gedeeltelijke tussenkomst krijgt van het ziekenfonds.
Sommige mensen hebben last van een droge huid. De huid kan ook verkleuren. Verwittig uw arts indien u last krijgt van huiduitslag. Van sommige chemoproducten krijgt men broze tot afvallende nagels. Deze bijwerkingen zijn eveneens tijdelijk.
Tips
• gebruik een vochtinbrengende crème
• bij extreem droge huid doet uiercrème wonderen
• vermijd rechtstreekse zonnestralen
• vermijd strakke kleding
• voorkom huidwondjes
• vermijd agressieve haarverzorging vb permanent of haarkleuring
• bij haarpijn (=juist voor het haarverlies) de haren zo kort mogelijk laten knippen
Vermoeidheidsgevoel
Een vaak voorkomende klacht is vermoeidheid. Er zijn verschillende factoren die dit kunnen veroorzaken: de ziekte zelf, de therapie, bloedarmoede, emotionele invloeden, spanningen, de gewijzigde levensgewoonte ...
Bij deze bijwerking is het belangrijk om deze vermoeidheid tijdig te erkennen en uw verwachtingen realistisch en haalbaar in te schatten.
Tips
• organiseer en verdeel uw taken
• vraag hulp, eventueel via organisaties (informatie via sociale dienst)
• neem korte rustpauzes
• doe zoveel mogelijk zittend
• gebruik hulpmiddelen zoals een boodschappenkarretje in plaats van een boodschappentas
• draag gemakkelijke kledij
• doe vooral de dingen die u zelf leuk vindt
• zorg voor een goede en volledige nachtrust
• overleg tijdig met uw arts
Invloed op de geslachtsorganen
Bij vrouwen kan door het gebruik van chemotherapie de menstruatie uitblijven, onregelmatig of erg hevig worden. Chemotherapie kan de vruchtbaarheid beïnvloeden.
De potentie bij de man wordt meestal weinig beïnvloed, maar bij velen neemt de seksuele belangstelling af.
Een zwangerschap blijft mogelijk maar wegens een reëel gevaar voor afwijkingen (chemotherapie werkt ook op de ei- en zaadcellen) is het aan te raden een zwangerschap te vermijden.
Met uw arts kan men bespreken hoelang deze invloed blijft duren.
Tips
• informeer u tijdig, gebruik de meest geschikte anticonceptie in overleg met uw arts
• indien nodig gebruik een glijmiddel op basis van water (apotheker)
• indien er geen seksuele belangstelling is, praat hierover met uw partner. Het is een tijdelijk probleem dat kan aangepakt worden.
Wij raden u aan om van bij de start tot 7 dagen na het beëindigen van de behandeling volgende maatregelen te nemen:
• vermijd steeds contact met braaksel, urine en stoelgang de eerste dagen na cytostatica
• zwangere familieleden en familieleden die borstvoeding geven, dienen contact met cytostatica steeds te vermijden
• indien mogelijk gebruik een persoonlijk toilet
• mannen plassen best steeds zittend
• spoel het toilet steeds 2 x door met gesloten deksel
• was uw handen onmiddellijk zeer grondig bij contact met lichaamsvochten, gebruik wegwerphandschoenen indien mogelijk
• houd wegwerptissues en plastieken zak bij de hand in geval van braken
• was uw handen onmiddellijk zeer grondig bij het aanbrengen van zalven en crèmes, ook bij het verwijderen van bevulde onderleggers en verbanden, gebruik wegwerphandschoenen
• bevulde kledij of linnen (met lichaamsvochten) onmiddellijk in de wasmachine stoppen en wassen
• verzamel alle gebruikte materialen in een plastieken vuilniszak en knoop deze goed dicht voor verwijdering
EEN GESPREK
De behandeling met chemotherapie herinnert u er dagelijks aan dat u kankerpatiënt bent. Het is een erg harde situatie voor uzelf, maar ook voor uw familie, uw gezin en uw omgeving. De zekerheid dat de therapie zal lukken kan niemand geven, daarom is het ook niet moeilijk dat uzelf of iemand uit uw naaste omgeving hierdoor in de put zit of erg angstig is. Veel kankerpatiënten hebben behoefte aan een gesprek. Aarzel daarom niet om met uw naaste familieleden of vrienden hierover te praten. U kan zich ook steeds richten tot de verpleegkundigen of uw arts.
Goede en duidelijke informatie helpt om de angst te overwinnen. Mocht er nog enige onduidelijkheid zijn, weet dan dat we steeds ter beschikking staan om u verder te helpen.
Bij uw huisarts en behandelende arts kan u gerust terecht om vragen te stellen. Als u de vragen vooraf opschrijft, heeft u minder kans ze te vergeten.
Denk vooral niet dat er geen tijd is, bij ons kan u steeds terecht!
Voor bijkomende vragen, helpen wij u graag verder. Ook thuis kan u ons telefonisch contacteren op het nummer 014/712803 tussen 8 u en 16.30 u.
OPMERKINGEN
H. Hartziekenhuis Mol
Gasthuisstraat 1 – 2400 Mol
Tel.: 014/71 20 00
E-mail: [email protected]
www.azmol.be
Deze brochure werd ontwikkeld door, en is eigendom van, het H. Hartziekenhuis Mol.
Elke reproduceitie of verspreiding zonder toestemming van de eigenaar is verboden.
Datum laatste aanpassing: 28 februari 2018
Naam auteur / verantwoordelijke: Dr. M. Martens
Kwalificaties auteur: Medisch oncoloog
H. HARTZIEKENHUIS
MOL
Algemeen nummer: 014 71 20 00
Afspraken: 014 71 20 53
Ombudsdienst: 014 71 21 93
Spoedgevallendienst: 014 71 23 92
Afspraken radiologie: 014 71 20 43
| 0.941206
| 2,093
|
2c18569d-8577-4c4b-aa6c-8120fbbbab0c
|
1 Identificatie van de stof of het mengsel en van de vennootschap/onderneming
1.1 Product identificatie:
Productvorm: Poeder
Merknaam: Dunbedlijm 647DBLKxxx
1.2 Relevant geïdentificeerd gebruik van de stof of het mengsel en ontraden gebruik:
1.2.1 Relevante geïdentificeerde gebruik
Bestemd voor het grote publiek
Hoofdgebruiks categorie: Professioneel gebruik
Spec. Industrieel/professioneel gebruik: Constructie en bouwmaterialen
Gebruik van de stof of het mengsel: Lijmmortel voor metselwerk
1.2.2 Afgeraden gebruik
Geen verdere relevante informatie beschikbaar.
1.3 Details betreffende de verstrekker van het veiligheidsinformatieblad:
DIAMUR NV
Zwarteweg 47, Kade 367
2030 Antwerpen
België
Tel.: +32 (0)3/544 15 20 Fax: +32 (0)3/544 15 27
e-Mail: [email protected]
1.4 Telefoonnummer voor noodgevallen:
| Land | Organisatie/bedrijf | Noodnummer | Opmerking |
|------------|----------------------------------------------------------|-----------------------------|---------------------------------------------------------------------------|
| België | Antigifcentrum / Centre Anti-Poison Giftnotruf-Zentrum | +32 70 245 245 | Alle dringende gevallen over vergiftiging: 070 245 245 (Gratis, 24/7) |
| | | | Indien onbereikbaar: tel: 02 264 96 30 (normaal tarief) |
| Nederland | Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum | +31 88 755 80 00 | Uitsluitend bestemd om professionele hulpverleners te informeren bij acute vergiftiging |
2 Identificatie van de gevaren
2.1 Indeling van de stof of het mengsel
Indeling overeenkomstig Verordening (EG) Nr. 1272/2008 (CLP)
Huidirritatie cat.2 H315 Veroorzaakt huidirritatie.
Huidgevoeligheid cat. 1 H317 Kan een allergische huidreactie veroorzaken.
Oogschade cat.1 H318 Veroorzaakt ernstig oogletsel.
Irritatie ademhalingsorganen cat.3 H335 Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken.
Volledige tekst van H- en EUH-zinnen: zie sectie 16
Nadelige Fysisch-chemische-, gezondheid en milieueffecten
Voor zover bekend, levert dit product geen specifiek gevaar op indien de gebruikelijke regels van bedrijfshygiëne nageleefd worden.
2.2 Etiketteringselementen
GHS05
Signaalwoord (CLP) GEVAAR
Bevat Portlandcement
Gevarenaanduiding (CLP)
H315 Veroorzaakt huidirritatie.
H317 Kan een allergische huidreactie veroorzaken
H318 Veroorzaakt ernstige oogletsel
H319 Veroorzaakt ernstige oogirritatie.
H334 Kan bij inademing allergie- of astmasymptomen of ademhalingsmoeilijkheden veroorzaken.
Voorzorg aanbeveling(CLP)
P102 Buiten het bereik van kinderen houden.
P261 Inademing van stofrook/gas/nevel/damp/spuitnevel vermijden.
P280 Beschermende handschoenen/beschermende kleding/oogbescherming/gelaatsbescherming dragen
P302+P352 BIJ CONTACT MET DE HUID: met veel water en zeep wassen.
P304+P340 NA INADEMING: het slachtoffer in de frisse lucht brengen en laten rusten in een houding die het inademen vergemakkelijkt.
P305+P351+P338 BIJ CONTACT MET DE OGEN: voorzichtig afspoelen met water gedurende een aantal minuten; contactlenzen verwijderen, indien mogelijk: blijven spoelen
P310 Onmiddellijk een ANTIGIFCENTRUM of een arts raadplegen.
P312 Bij onwel voelen een ANTIGIFCENTRUM of een arts raadplegen.
P333+P313 Bij huidirritatie op uitslag: een arts raadplegen
EUH210 Veiligheidsinformatieblad op verzoek verkrijgbaar.
2.3 Andere gevaren
Bevat geen PBT- of zPzB stoffen ≥ 0.1% beoordeeld overeenkomstig REACH Bijlage XIII
| Mengsel | Kwarts (14808-60-7) | niet relevant – geen registratie nodig |
|---------|-------------------|----------------------------------------|
Datum herziening: 11/07/2023
| Naam | Productidentificatie | Indeling volgens (EG) N° 1272/2008 (CLP) | % |
|-----------------------|-------------------------------|------------------------------------------|---|
| Kwarts | CAS n°14808-60-7 EINECS n°238-878-4 | | |
| | | | 50-80 |
| Portland-cement | CAS n°65997-15-1 EINECS n°266-043-4 | Skin Irrit. 2, H315 Eye Dam. 1, H319 STOT SE 3, H335 Skin Sens 1. H317 | 10-40 |
### 4 Eerstehulpmaatregelen
#### 4.1 Beschrijving van de eerstehulpmaatregelen
**Algemene informatie:** Verwijder het slachtoffer onmiddellijk uit de gevarenzone. Als de patiënt onwel is, consulteer dan een arts en geef de productfiche door.
**Na oogcontact:** Ogen met open ooglid gedurende een aantal minuten onder stromend water afspoelen en een arts consulteren.
**Na huidcontact:** Doordrenkt kledij verwijderen. Huid onmiddellijk overvloedig wassen met water. Bij klachten arts consulteren.
**Na inademen:** Frisse lucht aanvoeren. Bij klachten arts consulteren.
Na inslikken: Mond met water afspoelen. Geen braken teweegbrengen. Antigif centrum contacteren en Arts raadplegen.
4.2 Belangrijkste acute en uitgestelde symptomen en effecten
Geen verdere aanvullende informatie verkrijgbaar
4.3 Vermelden van de vereiste onmiddellijke medische verzorging en speciale handeling
Symptomatische behandeling
5 Brandbestrijdingsmiddelen
5.1 Blusmiddelen
Geschikte blusmiddelen Verneveld water. Droog poeder. Schuim
Ongeschikte blusmiddelen Niet van toepassing
5.2 Speciale gevaren die door de stof of het mengsel worden veroorzaakt:
Gevaarlijke ontledingsproducten in geval van brand Mogelijke vorming van giftige dampen
5.3 Advies voor brandweerlieden:
Bescherming tijdens brandbestrijding Niet ingrijpen zonder geschikte veiligheidsmiddelen. Onafhankelijk werkend ademhalingsapparaat. Volledig beschermende kleding.
6 Maatregelen bij het accidenteel vrijkomen van de stof of het mengsel
6.1 Persoonlijke voorzorgsmaatregelen, beschermde uitrusting en noodprocedures
6.1.1 Voor ander personen dan hulpdiensten
Noodprocedures Verontreinigde omgeving ventileren
6.1.2 Voor de hulpdiensten
Beschermingsmiddelen Niet ingrijpen zonder geschikte veiligheidsmiddelen. Zie voor nadere informatie paragraaf 8: "Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming".
6.2 Milieuvoorzorgsmaatregelen:
Voorkom lozing in het milieu.
6.3 Insluittings- en reinigingsmethoden en –materiaal:
Reinigingsmethodes: Het product mechanisch opruimen..
Overige informatie: Afvalstoffen of vaste residuen naar een erkend afvalverwerkingsbedrijf brengen.
6.4 Verwijzing naar andere rubrieken:
Zie voor nadere informatie hoofdstuk 8 en 13.
7 Hantering en opslag
7.1 Voorzorgsmaatregelen voor het veilig hanteren van de stof of het mengsel:
Stofvorming vermijden.
In geval van stofvorming, voor afzuiging zorgen.
7.2 Voorwaarden voor een veilige opslag, met inbegrip van incompatibele producten:
Droog bewaren in afgesloten verpakking.
Tegen luchtvochtigheid en water beschermen.
7.3 Specifiek eindgebruik:
Geen verdere relevante informatie verkrijgbaar.
8 Maatregelen ter beheersing van blootstelling/persoonlijke bescherming
8.1 Controleparameters:
8.1.1 Nationale beroepsmatige blootstellingswaarden en biologische grenswaarden
| Kwarts (14808-60-7) |
|---------------------|
| **EU - Indicatieve Beroepsmatige blootstellingslimiet (IOEL)** |
| Naam agens | Silica Crystaline |
| Grenswaarde 8 uur mg/m³ | 0,05mg/m³(inhaleerbaar stof) |
| Opmerking | (Year of adaption 2003) |
| Referentie wetgeving | SCOEL recommendations |
| **Belgie - Beroepsmatige blootstellingslimieten** |
| Grenswaarde 8 uur mg/m³ | 0,1mg/m³ |
| Referentie wetgeving | Koninklijk besluit van 12/01/2020 |
| **Nederland - Beroepsmatige blootstellingslimieten** |
| Grenswaarde 8 uur mg/m³ | 0,075 mg/m³ |
| Referentie wetgeving | Arbeidsomstandigheden wetgeving 2021 |
8.1.2 Aanbevolen monitoringprocedures
Geen aanvullende informatie beschikbaar
8.1.3 Gevormde luchtvervuilende stoffen
Geen aanvullende informatie beschikbaar
8.1.4 DNEL en PNEC
Geen aanvullende informatie beschikbaar
8.1.5 Control banding
Geen aanvullende informatie beschikbaar
8.2 Maatregelen ter beheersing van blootstelling:
8.2.1 Passende technische maatregelen
Stofvorming en inademen vermijden
8.2.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen
Symbolen voor de persoonlijke beschermingsmiddelen
188.8.131.52 Bescherming van de ogen en gezicht
Goed aansluitende veiligheidsbril of ruimzichtbril die voldoet aan de norm EN 166
184.108.40.206 Bescherming van de huid
Draag geschikte beschermende kleding
220.127.116.11 Bescherming van de handen
Beschermende alkalibestendige handschoenen.
Veiligheidshandschoenen moeten gemaakt zijn uit een ondoorlatend materiaal dat bestand is tegen het product/stof/mengsel. Handschoenmateriaal kiezen in functie van de penetratietijden, permeatiegraden en afbraak. Na het gebruik van de handschoenen, reinigings- en verzorgingsproducten voor de huid gebruiken. Handschoenen dienen te voldoen aan norm ISO EN 374
18.104.22.168 Bescherming van de ademhalingswegen
Bij kortstondige of geringe blootstelling een ademhalingsfiltertoestel gebruiken.
9 Fysische en chemische eigenschappen
9.1 Informatie over fysische en chemische eigenschappen
Algemene gegevens:
Vorm poeder
Kleur Cement grijs
Geur reukloos
pH waarde (gemengd) alkalisch tussen 11 en 13.5 (in menging met water zoals voorzien in de technische fiche)
| Smeltpunt | niet van toepassing |
|-----------|---------------------|
| Kookpunt/Kooktraject | niet van toepassing |
| Ontvlambaarheid | product is niet ontvlambaar |
| Vlampunt | niet van toepassing |
| Zelfontsteking | product onbrandt niet uit zichzelf |
| Ontploffingsgevaar | product is niet ontploffingsgevaarlijk |
| Ontploffingsgrenzen | niet van toepassing |
| Oplosbaarheid in water | gering oplosbaar |
| Viscositeit | niet van toepassing |
| Dichtheid | niet gemeten |
### 9.2 Overige informatie:
#### 9.2.1 Informatie inzake fysische gevarenklassen
Geen aanvullende informatie verkrijgbaar.
#### 9.2.2 Andere gevaren kenmerken
Geen aanvullende informatie verkrijgbaar.
### 10 Stabiliteit en reactiviteit
#### 10.1 Reactiviteit:
Het product is onder normale gebruiks-, opslag- en transportcondities niet reactief.
#### 10.2 Chemische stabiliteit:
Het product is stabiel.
#### 10.3 Mogelijke gevaarlijke reacties:
Reacties met zuren.
#### 10.3 Te vermijden omstandigheden:
Luchtvochtigheid en water tijdens bewaring.
#### 10.4 Chemisch op elkaar inwerkende materialen:
Geen verdere relevante informatie beschikbaar.
#### 10.5 Gevaarlijke ontledingsproducten:
Geen gevaarlijke ontbindingsproducten bekend.
### 11 Toxicologische informatie
#### 11.1. Informatie over gevarenklassen als omschreven in Verordening (EG) nr. 1272/2008
| Acute toxiciteit (oraal) | Niet ingedeeld |
|-------------------------|----------------|
| Acute toxiciteit (dermaal) | Niet ingedeeld |
| Acute toxiciteit (inhalatie) | Niet ingedeeld |
| Huidcorrosie/-irritatie | Veroorzaakt huidirritatie |
| **Portlandcement (65997-15-1)** | |
|---|---|
| pH | 11-13.5 (in menging met water zoals voorzien in de technische fiche) |
Ernstig oogletsel/oogirritatie Veroorzaakt ernstig oogletsel
| **Portlandcement (65997-15-1)** | |
|---|---|
| pH | 11-13.5 (in menging met water zoals voorzien in de technische fiche) |
Sensibilisatie van de luchtwegen/de huid Kan een allergische huidreactie veroorzaken
Mutageniteit in geslachtscellen Niet ingedeeld
Kankerverwekkendheid Niet ingedeeld
Giftigheid voor de voortplanting Niet ingedeeld
STOT bij eenmalige blootstelling Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken
| **Portlandcement (65997-15-1)** | |
|---|---|
| STOT bij eenmalige blootstelling | Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken |
| STOT bij herhaalde blootstelling | Niet ingedeeld |
| Gevaar bij inademing | Niet ingedeeld |
**J500 voegmortel**
Viscositeit, kinematisch Niet van toepassing
**Portlandcement (65997-15-1)**
Viscositeit, kinematisch Niet van toepassing
**Alumina cement (65997-16-2)**
Niet van toepassing
**Kwarts (14808-60-7)**
Viscositeit, kinematisch Niet van toepassing
### 11.2 Informatie over andere gevaren
#### 11.2.1. Hormoonontregelende eigenschappen
Geen aanvullende informatie verkrijgbaar
#### 11.2.2. Overige informatie
Geen aanvullende informatie verkrijgbaar
### 12 Ecologische informatie
#### 12.1 Toxiciteit:
Ecologie- Algemeen Het product wordt niet als schadelijk beschouwd voor waterorganismen en heeft op de lange termijn geen negatieve invloed op het milieu.
Gevaar voor het aquatisch milieu, (acuut) op korte termijn Niet ingedeeld
Gevaar voor het aquatisch milieu, (chronisch) op lange termijn Niet ingedeeld
#### 12.2 Persistentie en afbreekbaarheid:
| Kwarts (14808-60-7) | Persistentie en afbreekbaarheid | Niet relevant. |
|---------------------|---------------------------------|---------------|
| | Biodegradatie | ≈ 0 % |
### 12.3 Bio-accumulatie:
| Kwarts (14808-60-7) | Bio-accumulatie | Niet relevant. |
|---------------------|-----------------|---------------|
| | | |
| Portlandcement (65997-15-1) | Bio-accumulatie | Geen gegevens beschikbaar. |
|-----------------------------|-----------------|----------------------------|
### 12.4 Mobilititeit in de bodem:
| Kwarts (14808-60-7) | Ecologie - bodem | Verwaarloosbaar risiconiveau (VR). |
|---------------------|------------------|-----------------------------------|
| | | |
| Portlandcement (65997-15-1) | Ecologie - bodem | Geen gegevens beschikbaar over biologische afbreekbaarheid in de bodem. |
|-----------------------------|------------------|------------------------------------------------------------------------|
### 12.5 Resultaten van PTB- en zPzB-beoordeling:
Geen aanvullende informatie beschikbaar
### 12.6 Hormoon ontregelende eigenschappen
Geen aanvullende informatie verkrijgbaar
### 12.7 Andere schadelijke effecten:
Geen aanvullende informatie verkrijgbaar.
### 13 Instructies voor verwijdering
#### 13.1 Afvalverwerkingsmethoden:
- **Afvalverwerkingsmethoden**: Inhoud/verpakking afvoeren conform de sorteerinstructies van een erkend inzamelbedrijf.
- **EURAL-code**: 10 13 99 - niet elders genoemd afval
15 01 10* - verpakking die resten van gevaarlijke stoffen bevat of daarmee is verontreinigd
### 14 Informatie met betrekking tot het vervoer
| ADR | IMDG | IATA | ADN | RID |
|-----|------|------|-----|-----|
#### 14.1. VN-nummer of ID-nummer
14.2. Juiste ladingnaam overeenkomstig de modelreglementen van de VN
Niet van Toepassing
14.3. Transportgevarenklasse(n)
Niet van Toepassing
14.4. Verpakkingsgroep
Niet van Toepassing
14.5. Milieugevaren
Niet van Toepassing
Geen aanvullende informatie beschikbaar
14.6 Bijzondere voorzorgen voor de gebruiker
| Wegtransport | Niet van toepassing |
|--------------|---------------------|
| Transport op open zee | Niet van toepassing |
| Luchtttransport | Niet van toepassing |
| Transport op binnenlandse wateren | Niet van toepassing |
| Spoorwegvervoer | Niet van toepassing |
14.7. Zeevervoer in bulk overeenkomstig IMO-instrumenten
Niet van toepassing
15 Regelgeving
15.1 Specifieke veiligheids-, gezondheids- en milieureglementen en -wetgeving voor de stof of het mengsel:
15.1.1. EU-voorschriften
REACH bijlage XVII (stoffen met beperkt gebruik)
Bevat geen stoffen waarvoor beperkingen gelden op grond van bijlage XVII van REACH
REACH bijlage XIV (lijst autorisatieplichtige stoffen)
Bevat geen enkele stof die in Bijlage XIV van REACH staat vermeld
REACH kandidaatlijst (SVHC)
Bevat geen stoffen van de kandidaatslijst van REACH
PIC-verordening (voorafgaande geïnformeerde toestemming)
Bevat geen stoffen die vallen onder verordening (EU) nr. 649/2012 van Het Europees Parlement en van de Raad van 4 juli 2012 betreffende de in- en uitvoer van gevaarlijke chemische stoffen.
POP-verordening (persistente organische verontreinigende stoffen)
Bevat geen stof (stoffen) die valt (vallen) onder Verordening (EU) nr. 2019/1021 van Het Europees Parlement en de Raad van 20 juni 2019 betreffende persistente organische verontreinigende stoffen.
Ozon-verordening (1005/2009)
Bevat geen stoffen die vallen onder VERORDENING (EG) Nr. 1005/2009 VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 16 september 2009 betreffende de ozonlaag afbrekende stoffen.
VOS-richtlijn (2004/42)
VOC-gehalte: Conform EMICODE EC1 PLUS
Verordening precursoren voor explosieven (2019/1148)
Bevat geen stoffen die vallen onder Verordening (EU) nr. 2019/1148 van het Europees Parlement en van de Raad van donderdag 20 juni 2019 betreffende de marketing en het gebruik van precursoren voor explosieven.
Verordening precursoren voor geneesmiddelen (273/2004)
Bevat geen stoffen opgenomen in de lijst precursoren voor geneesmiddelen (Verordening EG 273/2004 inzake precursoren voor geneesmiddelen)
15.1.2. Nationale voorschriften
Nederland
| SZW-lijst van kankerverwekkende stoffen | Kwarts is aanwezig |
|----------------------------------------|-------------------|
| SZW-lijst van mutagene stoffen | Geen van de bestanddelen zijn aanwezig |
| SZW-lijst van reprotoxische stoffen – Borstvoeding | Geen van de bestanddelen zijn aanwezig |
| SZW-lijst van reprotoxische stoffen – Vruchtbaarheid | Geen van de bestanddelen zijn aanwezig |
| SZW-lijst van reprotoxische stoffen – Ontwikkeling | Geen van de bestanddelen zijn aanwezig |
15.2. Chemisch veiligheidsbeoordeling
Geen chemische veiligheidsbeoordeling is uitgevoerd
16 Overige informatie
Vermelden van wijzigingen:
Regelgeving.
Afkortingen en acroniemen:
| Afkorting | Beschrijving |
|-----------|--------------|
| ADN | Europese Overeenkomst betreffende het internationale vervoer van gevaarlijke goederen over de binnenvaartwegen |
| ADR | Europese Overeenkomst betreffende het internationale vervoer van gevaarlijke goederen over de weg |
| ATE | Acute toxiciteitschatsing |
| Afkorting | Beschrijving |
|-----------|-------------|
| BLV | Biologische grenswaarde |
| CAS-Nr | Chemical Abstract Service - Nummer |
| CLP | Verordening betreffende indeling, etikettering en verpakking; Verordening (EG) nr. 1272/2008 |
| DMEL | Afgeleide dosis met minimaal effect |
| DNEL | Afgeleide dosis zonder effect |
| EC50 | Mediaan effectieve concentratie |
| EG-Nr | Europese commissie Nummer |
| EN | Europese standaard |
| IATA | Internationale Luchtvervoersvereniging |
| IMDG | Internationale Code voor het vervoer van gevaarlijke stoffen over zee |
| LC50 | Concentratie die bij 50 % van een testpopulatie tot de dood leidt |
| LD50 | Dosis die bij 50 % van een testpopulatie tot de dood leidt (mediaan letale dosis) |
| LOAEL | Laagste dosis of concentratie waarbij een schadelijk effect werd vastgesteld |
| NOAEC | Concentratie waarbij geen schadelijk effect werd vastgesteld |
| NOAEL | Dosis of concentratie waarbij geen schadelijk effect werd vastgesteld |
| NOEC | Concentratie zonder waargenomen effecten |
| IOEL | Beroepsmatige blootstellingslimiet |
| PBT | Persistente, bioaccumulerende en toxische stof |
| PNEC | Voorspelde concentratie(s) zonder effect |
| REACH | Verordening (EG) nr. 1907/2006 inzake de registratie en beoordeling van en de autorisatie en beperkingen ten aanzien van chemische stoffen |
| RID | Reglement betreffende het internationale spoorwegvervoer van gevaarlijke goederen |
**Afkortingen en acroniemen:**
- VIB: Veiligheidsinformatieblad
- zPzB: Zeer persistent en zeer bioaccumulerend, zPzB
- WGK: Watergevaarsklasse
**Integrale tekst van de zinnen H en EUH:**
Eye Dam. 1 | Ernstig oogletsel/oogirritatie, Categorie 1
| Code | Beschrijving |
|---------------|------------------------------------------------------------------------------|
| H315 | Veroorzaakt huidirritatie. |
| H317 | Kan een allergische huidreactie veroorzaken |
| H318 | Veroorzaakt ernstig oogletsel. |
| H319 | Veroorzaakt ernstige oogirritatie. |
| H334 | Kan bij inademing allergie- of astmasymptomen of ademhalingsmoeilijkheden |
| | veroorzaken. |
| H335 | Kan irritatie van de luchtwegen veroorzaken. |
| Skin Irrit. 2 | Huidcorrosie/-irritatie, Categorie 2 |
| SkinSens.1 | Huidsensibilisatie, Categorie 1 |
| STOT SE 3 | Specifieke doelorgaanotoxiciteit bij eenmalige blootstelling, Categorie 3, |
| | irritatie van de luchtwegen |
Veiligheidsinformatieblad (VIB), EU
Deze informatie is gebaseerd op onze huidige kennis en is bedoeld om het product te beschrijven voor de toepassing van gezondheids-, veiligheids-en milieu-aspecten. Het mag dus niet worden opgevat als garantie voor gelijk welke specifieke eigenschap van het product.
| 0.848577
| 4,184
|
85bdfb19-8a32-4f1e-aaeb-5901ec562401
|
Beste bewoner,
We heten u van harte welkom als nieuwe bewoner van Onderwatershof. We hopen dat u een fijne tijd bij ons krijgt. In deze cliënteninformatiemap vindt u informatie over het wonen in Onderwatershof en over de omgeving. U vindt daarnaast in deze map enkele belangrijke folders.
Het adres van Onderwatershof
Onderwatershof
Van Vredenburchweg 26
2282 SH Rijswijk
Uw eerste aanspreekpunt
Als u vragen heeft, kunt u ze stellen aan uw eerst verantwoordelijke verzorgende.
De receptie is bereikbaar op werkdagen tussen 8:30 en 17:00 uur
Telefoonnummer receptie: 070 8008 500
Inhoudsopgave
Wonen in Onderwatershof............. pagina 4
Plattegronden............................... pagina 16
Omgeving Onderwatershof............. pagina 24
Folders en flyers............................... pagina 25
Wonen in Onderwatershof
Hieronder vindt u zaken die belangrijk zijn voor uw verblijf in Onderwatershof. Ze staan in volgorde van het alfabet.
Activiteiten
De afdeling Welzijn organiseert en coördineert naast (kleinschalige en belevingsgerichte) huiskameractiviteiten op de afdelingen ook activiteiten in de agemene ruimten op de begane grond zoals de bingo, filmmiddagen, creatieve middagen en fietsen. Dit gaat vaak in directe samenwerking met onze vrijwilligers en andere disciplines.
Afval
Het afval van de pg-afdelingen wordt opgehaald. Bewoners van de derde etage kunnen het afval weggooien in de bak tegenover de lift op de 3e etage.
Heeft u grofvuil waar u vanaf wilt? Dan kunt u dit zelf regelen bij de gemeente op www.rijswijk.nl of telefonisch via +31 70 326 10 00. Let goed op de instructies die de gemeente meelevert als u grofvuil aanmeldt. Als zij het niet op de afgesproken plek aantreffen, nemen zij het niet mee en worden er alsnog kosten in rekening bij u gebracht.
Algemene ruimten
In elke locatie zijn een aantal algemene ruimten, hier mag u samen met uw bezoek gebruik van maken. Cardia is niet aansprakelijk voor vermissing en/of schade aan persoonlijke eigendommen. Het is niet de bedoeling dat u bezittingen achterlaat in de algemene ruimten.
Apotheek
Uw medicijnen worden geleverd door de Zorgapotheek. U heeft hiervoor een machtiging getekend. Cardia heeft met deze apothekersorganisatie afspraken gemaakt.
Behandelteam
In deze cliënteninformatiemap vindt u een folder van het behandelteam. In deze folder staat meer informatie over de behandelaren die we bij Cardia hebben.
Bezoek zonder tag
Welgelegen, Julialaantje, Julialaan en 3e etage
Uw bezoek zonder tag kan buiten openingstijden van de receptie aanbellen bij de hoofdingang.
Een zorgmedewerker zorgt, wanneer u dit niet zelf kan, dat de deur voor uw bezoek wordt open gedaan. Binnen openingstijden (08:30 – 17:00) uur kan uw bezoek gebruik maken van de hoofdingang.
Bezoekers zonder tag kunnen aanbellen bij het bellenbord bij de hoofdingang. Er hangt een instructie bij de voordeurbel in de hal. Alle appartementen zijn te bellen via het appartement nummer. De intercom op het appartement gaat over, vervolgens kunt u met elkaar spreken. Het nummer van de receptie staat voorgeprogrammeerd op het bellenbord.
**Bezoek**
Bezoek is natuurlijk van harte welkom. Het is wel belangrijk dat uw bezoek zich houdt aan de bezoektijden van Onderwatershof. We streven naar een goede balans tussen rust en bezoek of een activiteit. Tijdens de maaltijden vinden we het belangrijk dat het rustig is. Het is mogelijk dat bezoekers helpen met het koken op de afdelingen, dit kunnen zij overleggen met de zorg. De gemeenschappelijke huiskamers zijn in principe niet bedoeld voor het ontvangen van bezoek, dit kan in uw eigen appartement.
**Op dit moment zijn de bezoektijden als volgt:**
Dagelijks tussen 10:00 en 20:00 uur, maar gelieve niet tussen 12:00 - 13:00 uur en 17:00 - 18:00 uur in verband met de maaltijden.
**Brandveiligheid / BHV**
Op elke locatie is een Bedrijfs Hulp Verlening (BHV) kit aanwezig. Daarnaast zijn er ten alle tijden getrainde BHV’ers aanwezig in het pand. Deze BHV’ers volgen elk jaar een herhalingscursus. Bij calamiteiten is het van belang om de instructies van de BHV'er op te volgen. Op elke etage hangen er ontruimingsplattegronden. Wanneer u vragen heeft over BHV of de brandveiligheid van het pand kunt u contact opnemen met de Teamleider Facilitair. Samen zorgen we voor een veilige woon- en werkomgeving.
**CarenZorgt**
In CarenZorgt kunt uw naaste uw zorgdossier bekijken. Uw naaste blijft zo op de hoogte over hoe het met u gaat. Uw naaste kan hier ook vragen in kwijt. Het is belangrijk voor de medewerkers om de zorg af te stemmen op uw persoonlijke voorkeuren. Uw naaste kan daarom in CarenZorgt een cliëntverhaal invullen.
Het cliëntverhaal is uw verhaal. Met dit persoonlijke verhaal brengt Cardia uw wensen, behoeften en voorkeuren in kaart. Hierdoor kunnen wij u persoonsgerichte zorg bieden. Uw naaste heeft een folder ontvangen over het invullen van het cliëntverhaal.
Cliëntenraad
Onderwatershof heeft een cliëntenraad. De cliëntenraad bestaat uit bewoners en mantelzorgers en behartigt de belangen van u als bewoner. U kunt bij de cliëntenraad terecht voor ideeën, vragen, advies en klachten. Bij de receptie vindt u een ideeënbus van de cliëntenraad. U kunt hier een briefje in deponeren. De cliëntenraad heeft ook een e-mailadres. Hier kunt u ideeën, vragen, advies of klachten ook naar mailen: [email protected]
Meer informatie over de cliëntenraad van Onderwatershof vindt u in de folder aan het eind van deze cliënteninformatiemap. Bent u of een familielid geïnteresseerd om lid te worden van de cliëntenraad? U kunt dan contact opnemen met het Bestuurssecretariaat via [email protected] of via 070 – 800 86 11.
Cliëntvertegenwoordiging
Als u meer moeite krijgt om informatie te begrijpen, is het handig om een cliëntvertegenwoordiger aan te stellen. Dit is verplicht als het Centrum Indicatiestelling Zorg (Ciz) een besluit tot opname en verblijf heeft afgegeven. De cliëntvertegenwoordiger kan u helpen bij het maken van besluiten over geld of persoonlijke zaken, zoals verzorging, begeleiding en behandeling. Bij te nemen beslissingen over zorg en behandelingen kijkt Cardia eerst of er een door de rechter benoemde curator, mentor of bewindvoerder is. Meer informatie over de soorten cliëntvertegenwoordigers vindt u in de folder cliëntvertegenwoordiging. Deze heeft u ontvangen toen u bij ons kwam wonen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de cliëntvertegenwoordiger van Cardia door te bellen naar het Klantenbureau: 070 8008 888.
Familiemiddag
Gedurende het jaar zijn er één of enkele familiemiddagen voor u en uw naasten. Tijdens deze familiemiddag krijgen u en uw naasten informatie over de locatie. Er is ook ruimte om ideeën of vragen te bespreken. U en uw naasten krijgen vanzelf een oproep wanneer er een familiemiddag plaats gaat vinden.
Geestelijke verzorging
Er worden regelmatig activiteiten georganiseerd rondom zingeving en inspiratie. Naast kerkdiensten worden er ook huiskamervieringen en gespreksgroepen, lezingen, concerten en herdenkingsdiensten gehouden. Iedereen heeft af en toe de behoefte om te praten over wat hem of haar bezig houdt. Of u nu iemand van veel of weinig woorden bent: ook u kunt zich zorgen maken over het ouder worden. U kunt hierover persoonlijk in gesprek gaan met de geestelijk verzorger.
Goede Gewoonten
In Onderwatershof wensen we op de volgende manier met elkaar om te gaan:
1. Ga met anderen om zoals u wilt dat ook met u wordt omgegaan
2. We accepteren elkaar zoals we zijn, wij laten ieder in z’n waarde
3. Wij zijn als huisgenoten, collega’s en gasten samen verantwoordelijk voor een goede sfeer.
4. We praten met elkaar en niet over elkaar
5. We hebben respect voor elkaar en gaan vriendelijk met elkaar om
6. We helpen elkaar als dat nodig is
7. In de gezamenlijke ruimten voelen wij ons allemaal welkom
8. We zijn correct en beleefd in ons taalgebruik
9. Wij stellen ons open voor elkaar
10. We hebben begrip voor elkaars beperkingen en moeilijkheden
Grand Café
Onderwatershof heeft een mooi ruim opgezet Grand Café, waar de medewerkers van de catering u graag van dienst zijn tussen 08:30 en 19:00 uur. Er worden hier vaak gezellige activiteiten georganiseerd. In het Hofnieuws kunt u lezen wat er elke maand wordt georganiseerd. U bent natuurlijk van harte welkom. In ons Grand Café hebben wij een uitgebreide lunchkaart met heerlijke vers bereide broodjes en soepen. U kunt bij ons genieten van een heerlijk broodje, een lekker kopje koffie of thee, iets fris, wijn, bier en heerlijke advocaat met slagroom. Bij mooi weer is ons terras aan het water geopend. Ook voor uw verjaardag, de lunch, een koud buffet of een high tea kunt u bij ons terecht. Wij verzorgen arrangementen op maat, eventueel in een aparte zaal. Wij hebben hiervoor diverse mogelijkheden. De medewerkers van de catering helpen u graag met het organiseren en meedenken, om voor u het perfecte arrangement samen te stellen.
Herdenkingsplek
In Onderwatershof is er een herdenkingsplek ingericht bij de receptie. Hier kan een foto van een bewoner worden geplaatst wanneer de bewoner is overleden. U kunt hier stil staan bij het overlijden van een (mede)-bewoner.
Huisdieren
Huisdieren zijn welkom in uw appartement. U of uw naaste moet wel in staat zijn om de volledige verzorging van het huisdier en de verantwoordelijkheid voor het dier te dragen. Overleg hierover even met de zorg over wat de mogelijkheden zijn. Huisdieren zijn daarnaast in de meeste gevallen van harte welkom in de algemene ruimtes (binnen en buiten), indien ze zijn aangelijnd of zich in een afgesloten reismand bevinden en geen overlast veroorzaken. Medewerkers kunnen aanvullende voorwaarden stellen in verband met de leefbaarheid, veiligheid, hygiëne en bestemming van de gemeenschappelijke ruimtes.
Huiskamers
Op de 1e en 2e etage zijn gemeenschappelijke huiskamers te vinden. Dit is het centrale punt waar u samen kunt komen met medebewoners. In deze huiskamer eten, koken we en doen we activiteiten met elkaar. U kunt bezoek ontvangen in uw eigen appartement of in het restaurant.
Woont u op de 3e etage en heeft u behoefte aan extra toezicht en dagstructuur, dan kunt u in overleg met uw EVV-er deelnemen aan de gemeenschappelijke huiskamer op deze afdeling. De overige bewoners van de 3e etage eten in het Grand Café Onderwatershof. Daar vinden ook de meeste activiteiten plaats. Het is ook mogelijk om in uw eigen appartement te eten.
Inrichting appartement
Op de eerste en tweede etage wonen mensen met dementie. Deze appartementen zijn ongeveer 25 vierkante meter groot. Op de eerste etage hebben de appartementen een eigen badkamer. Op de tweede etage deelt u, in sommige gevallen, de badkamer met de buurman of buurvrouw. Op de eerste en de tweede etage zijn er meerdere huiskamers. De huiskamer is het centrale punt waar u samen kunt komen met medebewoners. In ieder appartement in Onderwatershof is daarnaast een oproepsysteem aanwezig.
Op de derde etage wonen mensen met chronische lichamelijke aandoeningen. Deze appartementen variëren in grootte van 48 tot 68 m². In ieder appartement is een royale badkamer met toilet, een keuken met veel bergruimte, een wasruimte en een balkon te vinden. Er is daarnaast ook een alarmeringssysteem aanwezig. Op derde etage is één huiskamer. Dit is speciaal voor mensen die extra begeleiding nodig hebben. Als u iets aan de muur wilt ophangen, willen wij u vragen hiervoor de rails te gebruiken. Er mag niet geboord worden in de muren. Ook willen we u vragen het appartement zo in te richten dat u zich er goed in kan bewegen en zodat de medewerkers goed uw appartement schoon kunnen houden.
Bij schade aan het appartement of de basisinrichting kan u hiervoor aansprakelijk worden gesteld en kunnen er kosten voor herstel in rekening gebracht worden. Bewaar uw kostbare eigendommen op een veilige plek. Cardia is niet aansprakelijk voor vermissing of beschadiging van uw persoonlijke eigendommen.
Kapper
Cardia heeft een samenwerking met kappersorganisatie Qioz. Qioz is 2 dagen per week geopend, op dinsdag en vrijdag. De kapsalon bevindt zich op de begane grond. U kunt er ook voor kiezen om naar een kapper in de buurt te gaan. Er zijn kapsalons gevestigd dichtbij Onderwatershof. De kosten voor de kapper zijn voor u zelf.
Hairsalon Change
Tollenstraat 2B
070 887 5886
Butcher Hair
Herenstraat 53A
070 225 3987
Deluxe Hair & Beauty
Willemstraat 9
070 213 2200
Klachten
Het liefst willen we natuurlijk dat u tevreden bent. Soms komt het helaas voor dat dit niet het geval is. Als u ontevreden bent of een klacht heeft over de zorg die wij verlenen, worden wij hier graag van op de hoogte gebracht. We hechten er grote waarde aan dat u uw klacht of onvrede zo snel mogelijk bespreekt met uw EVW-er en/of degene die direct betrokken is. Zo kan er snel een oplossing worden gezocht. Wanneer dit niet lukt, kunt u terecht bij de teamleider of regiomanager. Wanneer u er samen niet uit komt, kunt u een klacht indienen. In deze cliëntenmap vindt u een folder met informatie over de klachtenregeling.
Mantelzorg Café
Drie keer in het jaar organiseert Cardia een Mantelzorg Café. Een Mantelzorg Café is een laagdrempelige bijeenkomst waar uw naaste andere mantelzorgers kan ontmoeten met wie uw naaste in een ontspannen sfeer ervaringen kan delen. Elke avond zal een ander thema centraal staan. Het Mantelzorg Café vindt roulerend plaats over onze locaties. Alle mantelzorgers voor de verpleeghuiszorg en de thuiszorg en belangstellenden vanuit de wijk worden hiervoor uitgenodigd. Uw naaste krijgt hier een uitnodiging voor. In de uitnodiging wordt vermeld hoe uw naaste zich voor het Mantelzorg Café kan aanmelden.
Mantelzorgers
De samenwerking tussen Cardia en mantelzorger is belangrijk. Hij of zij kent u het beste en weet wat u prettig vindt. Voor Cardia is het daarnaast belangrijk om te weten wat de mantelzorger voor ons kan betekenen en kan bijdragen aan de zorg. Zo staan we samen sterk.
MondzorgPlus
De mondzorg wordt geleverd door MondzorgPlus. Cardia heeft met MondzorgPlus afspraken gemaakt. Informatie over MondzorgPlus vindt u in de folder van het behandelteam.
Menucommissie
Onderwatershof en Beukenheim hebben een menucommissie. In deze menucommissie zitten bewoners van Onderwatershof en Beukenheim, de kok, eerste medewerker catering en teamleider facilitair. In deze commissie wordt alles besproken over het eten en drinken in het restaurant. Denk aan de menu's en aan de themadiners, maar ook aan de sfeer en de gastvrijheid van het restaurant. De commissie vergadert eens in het kwartaal. Als er ideeën zijn of vragen kunt u contact opnemen met de teamleider facilitair.
Omgangsvormen en huisregels
Binnen Cardia vinden we het belangrijk dat iedereen die onze locaties betreedt, zich veilig voelt. Cardia is immers verantwoordelijk voor een goede woon- en werkomgeving. Daarom zijn er omgangsvormen en huisregels opgesteld die voor iedereen gelden. Dus zowel voor u als bewoner, als voor uw bezoek en voor alle medewerkers van Cardia. U vindt de omgangsvormen en huisregels in de folder aan het eind van deze cliënteninformatiemap.
Pedicure
Cardia heeft een overeenkomst gesloten met een (medisch) pedicure. Op verwijzing van de arts of Verpleegkundig Specialist komt zij bij u langs om uw voeten te verzorgen. De kosten gaan via de Wet Langdurige Zorg (Wlz), dit wordt vergoed. Wanneer u op eigen verzoek gebruik wilt maken van de pedicure dient u hier zelf een afspraak voor te maken. Deze kosten worden niet vergoed.
Medisch pedicure
Jennifer Wijngaarde
van Vredenburgweg 26
2282 SH Rijswijk
Tel. 06 502 489 40
E-mail: [email protected]
Post
Op Welgelegen, Julialaantje en Julialaan kunt u de post afhalen bij de zusterpost. Als u op de 3e etage woont, krijgt u bij de receptie een eigen postvakje.
Receptie
De receptie is bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 08.30 uur – 17.00 uur. U of uw naasten kunnen hier terecht voor al uw vragen.
Roken
In onze locaties mag niet worden gerookt. Wilt u roken? Dan is dit alleen buiten mogelijk op de daarvoor aangewezen plekken. U kunt hier navraag over doen bij de Evv-er.
Rolstoel, scootmobiel en rollator
Wij willen u vragen om uw rolstoel, rollator of scootmobiel in uw appartement te parkeren. Wanneer u meedoet aan een activiteit, of in het Grand Café zit, kan de rolstoel, rollator of uw scootmobiel op de daarvoor aangewezen plek staan. Een vrije doorgang is altijd vereist, bijvoorbeeld in het geval van brand en ongevallen. Als u zelf geen rolstoel of rollator bezit, maar er incidenteel één nodig hebt, kunt u via de receptie een rolstoel reserveren die u kunt lenen.
Schoonmaak
Wij maken uw appartement en badkamer één keer per week schoon. Uw beddengoed wordt ook één keer per week verschoond. Indien nodig zal dit vaker gebeuren. De algemene ruimtes worden ook regelmatig schoongemaakt.
Tags / Sleutels
U of uw familie krijgen drie tags en drie sleutels waarmee de deuren van het gebouw geopend kunnen worden. Bij elk bezoek moet de tag worden opgeladen. Het opladen van de tags kunt u doen bij het oplaadkastje rechts aan de muur bij de algemene entree. Zodra het lichtje groen wordt is de tag opgeladen. Bewoners op de somatische afdeling krijgen ook een postvaksleutel.
Technische dienst
Zijn er reparaties nodig in uw appartement of wilt u iets ophangen waar u hulp bij nodig heeft? U kunt dit dan aangeven bij de receptie of bij uw Evv-er. Zij maken een melding voor de Technische Dienst. De Technische Dienst komt bij u langs om (soms tegen betaling) het klusje op te knappen.
Televisie en telefoon
Uw televisie- en telefoonabonnement kunt u zelf afsluiten bij een telecomprovider. Wij raden aan om dit bij Ziggo te doen. Hier hebben wij de beste ervaringen mee. Mocht u vragen hebben kunt u terecht bij de Teamleider Facilitair.
Tuin
Bij Onderwatershof hebben we een mooi terras aan een vijver. Op de afdeling Julialaan hebben wij een groot dakterras. U kunt heerlijk buiten op deze plekken van het zonnetje genieten.
Verhuizing doorgeven
U dient zich te laten inschrijven bij de Gemeente Rijswijk wanneer u bent verhuisd naar Onderwatershof. Dit kan met behulp van de zorgverleningsovereenkomst.
Vertrouwenspersoon voor cliënten
Heeft u behoefte aan een vertrouwelijk gesprek met iemand anders dan een medewerker van Cardia? De cliëntvertrouwenspersoon biedt een luisterend oor aan cliënten die ergens mee zitten. U kunt contact opnemen met de vertrouwenspersoon voor advies of gewoon om ergens over te praten. Er is een vertrouwenspersoon voor allerlei zaken en een vertrouwenspersoon die speciaal gericht is op vragen over de Wet zorg en dwang (Wzd).
Vertrouwenspersoon algemeen
Telefoonnummer: 06 – 57 53 75 20
(9.00 tot 17.00 uur ma t/m vr)
E-mail: [email protected]
Vertrouwenspersoon Wzd Peter van de Laar
Telefoonnummer: 06 40 85 31 91
of 088 678 10 00
E-mail: [email protected]
Verzekeringen
Het is verplicht een basiszorgverzekering en een wettelijke aansprakelijkheidsverzekering te hebben. Hieruit worden onder andere uw medicijnen en een ziekenhuisopname betaald. De zorg, inboedel en wettelijke aansprakelijkheidsverzekering dient u zelf bij de verzekeringsmaatschappij af te sluiten. Wij hebben geen collectieve verzekering.
Vrijwilligers
Wij kunnen niet zonder vrijwilligers. Ze zijn onbetaalbaar en waardevol. Vrijwilligers helpen ons om net dat beetje extra te bieden. Ze helpen bij de maaltijden, wandelen, ondersteunen bij activiteiten, uitstapjes, kerkdiensten en nog veel meer. Misschien is vrijwilligerswerk iets voor u of kent u iemand die vrijwilligerswerk wil doen bij Cardia. In deze cliënteninformatiemap vindt u een folder met informatie over vrijwilligerswerk.
Was
Uw persoonlijke was kunt u door uw naasten laten wassen. U heeft ook de mogelijkheid om gebruik te maken van de wasservice van Cleanlease. Informatie kunt u verkrijgen bij de woonzorgconsulent of Team Facilitair. De lakens, handdoeken en washandjes worden door Cardia geleverd en gewassen. Ook leveren wij dekbed en een kussen.
WiFi
In het gebouw is centrale, openbare wifi aanwezig. Om uw mobiel of tablet aan te sluiten, kiest u voor het netwerk Cardia_gasten. Een wachtwoord is niet vereist.
Zorgdossier
Iedereen die bij ons woont heeft een Elektronisch Cliënten Dossier (ECD). In dit dossier wordt uw zorgdossier bewaard. In het zorgdossier staan alle gegevens die Cardia nodig heeft om u zorg te kunnen verlenen. De zorgmedewerkers kunnen dit dossier inzien en hierin rapporteren. U, uw naaste of vertegenwoordiger kunnen ook zelf dit zorgdossier inzien. U kunt uw naaste of vertegenwoordiger hier toestemming voor geven. Dit kan via CarenZorgt.
Zorgleeefplan
Wanneer u komt wonen in het verpleeghuis wordt er binnen 6 weken na de opname samen met u of met uw naaste een zorgleeefplan (ZLP) opgesteld. In gesprek met uw eerste verantwoordelijke verzorgende (Evv’er) bespreekt u uw wensen en behoeften. Er wordt goed gekeken naar wat u nog zelf kan en waar u ondersteuning bij nodig heeft. De afspraken die we hierover maken, leggen we vast in het zorgleeefplan.
Het gaat onder andere om afspraken over:
- verpleging en begeleiding;
- de dagbesteding;
- de hulp die gegeven kan worden door familie of vrienden (mantelzorg).
Zijn er veel behandelaren betrokken bij de zorg rond u of uw naaste en is er behoefte aan afstemming over deze zorg tussen de betrokken behandelaren dan is het gewenst dat er een multi disciplinair overleg (MDO) plaatsvindt. Dit kan geïnitieerd worden vanuit de zorg, behandelaren maar ook vanuit u(w) zelf. Heeft u behoefte aan zo’n overleg dan kunt u dit aangegeven bij uw Evv’er. Uiteraard is het altijd mogelijk om een van de behandelaren apart te spreken over de behandeling als u daar vragen over heeft. U kunt daarvoor telefonisch contact opnemen met de behandelaar via de receptie van Onderwatershof. Zij maken dan een terugbelverzoek voor u aan.
Warm afscheid
Wanneer u in de laatste levensfase bent gekomen, is er een brochure ‘De laatste levensfase’. Deze brochure is speciaal voor uw naasten en voor u. In deze brochure vindt u informatie over de terminale fase, over het waken en zorgen in de tijd tot en met het overlijden. In deze vaak verdrietige en verwarrende tijd willen we al het mogelijke doen om uw naasten te ondersteunen. De brochure ‘De laatste levensfase’ helpt hierbij. De brochure wordt als de tijd daar is overhandigd door de arts, de verzorging of de geestelijk verzorger. Voor naasten is er na het overlijden van hun dierbare een informatieflyer met praktische en inhoudelijke informatie. U kunt hierbij denken aan informatie over:
- Gedenkhoekje met kaars, kaart en bloemen;
- Het uitdragen;
- De oplevering van het appartement;
- Jaarlijkse herdenkingsbijeenkomsten.
Deze flyer wordt als de tijd daar is overhandigd door de verzorging of de geestelijk verzorger.
Opleveren appartement na verhuizen of overlijden
Voor de oplevering van het appartement en het inleveren van de sleutels neemt onze afdeling facilitair zo spoedig mogelijk contact met u op. Uw naaste krijgt na de dag van overlijden maximaal zes dagen de tijd om de kamer of het appartement leeg te maken. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling facilitair van de locatie.
Onderwatershof begane grond
RWW = Rijswijk Wonen
Onderwatershof begane grond
RWW = Rijswijk Wonen
Onderwatershof eerste verdieping
RWW = Rijswijk Wonen
Appartement 210 en 218 zijn gesplitste appartementen.
Onderwatershof tweede verdieping
RWW = Rijswijk Wonen
Onderwatershof derde verdieping
RWW = Rijswijk Wonen
De cliënteninformatiemap is eigendom van Cardia
Onderwatershof vierde verdieping
RWW = Rijswijk Wonen
De cliënteninformatiemap is eigendom van Cardia
Onderwatershof vijfde verdieping
RWW = Rijswijk Wonen
Onderwatershof zesde verdieping
Omgeving Onderwatershof
Oude centrum
Onderwatershof ligt op loopafstand van het oude centrum van Rijswijk. U kunt hier rustig en efficiënt winkelen. Alle winkels vindt u binnen handbereik. U vindt hier onder andere de bakker, supermarkt en eetgelegenheden.
Oude centrum van Rijswijk
Park
Onderwatershof is omringd door de prachtige natuur van Rijswijk. Zo vindt u Park den Burgh op 10 minuten loopafstand. Een mooi park met een meertje en een landgoed.
Omgeving Onderwatershof
Kinderboerderij Het Akkertje
Op 7 minuten loopafstand van Onderwatershof ligt kinderboerderij Het Akkertje. Deze kinderboerderij bestaat uit grote weides waarin schapen, geiten en herten vrij rondlopen en hokken waar cavia’s en konijnen wonen. Er is ook een theeschenkerij met terras. Ook in de weekenden en op sommige feestdagen is Het Akkertje open.
Kinderboerderij Het Akkertje
Julialaan 15a 2282 NW Rijswijk
Telefoon: (070) 414 09 54
In De Boogaard
Winkelcentrum in de Boogaard ligt op 10 minuten fietsafstand en op 30 minuten loopafstand. Met het openbaar vervoer kunt u Tram 17 nemen. Deze tram stopt bij het winkelcentrum. U vindt hier een talloos aanbod van winkels. Daarnaast is hier elke donderdag een sfeervolle markt op het plein. Het is daar erg gezellig.
Flyers en folders
De cliënteninformatiemap is eigendom van Cardia
| 0.882484
| 552
|
00a71da7-b27f-446d-a36a-793d2eb20752
|
De behandeling van een haptotherapeut wordt door de meeste zorgverzekeraars erkend en vergoed.
Kijk voor meer informatie op www.haptotherapeuten-vvh.nl.
De VVH: de landelijke beroepsvereniging
De Vereniging van Haptotherapeuten (VVH) beheert het register van erkende GZ-Haptotherapeuten. Ze ziet toe op na naleving van kwaliteitseisen, werkt aan permanente verbetering van therapeuten en neemt initiatieven voor wetenschappelijk onderzoek.
Wil je een afspraak maken?
Een verwijzing van je huisarts is niet noodzakelijk. Rechtstreeks een afspraak maken? Met meer dan vijfhonderd GZ-Haptotherapeuten in Nederland vind je er veelal een bij jou in de buurt.
Kijk op: www.gzhaptotherapeut.nl
Erste Keucheniusstraat 35H
1051 HP Amsterdam
+31(0)204887116
www.haptotherapeuten-vvh.nl
[email protected]
Haptotherapie brengt je dichter bij jezelf
In onbalans: voelen en denken niet in evenwicht
Als gevoel en verstand in balans zijn, doe je sneller wat je moet of wilt doen. Toch kan het zijn dat gevoelens en gedachten niet in overeenstemming zijn met het leven dat je leidt. Er kunnen lichamelijke en geestelijke klachten ontstaan; je voelt je niet op je plek, kunt moeilijker gevoelens uiten of herkennen, bent snel gestrest, verliest het vertrouwen in jezelf, of ervaart problemen rondom intimiteit en relaties. Haptonomie kan dan uitkomst bieden.
Wat is haptotherapie?
Haptotherapie beoogt het herstel van het voelen. Van het werkelijk in contact zijn met jezelf, je situatie en je omgeving. Haptotherapie leert je voelen dat je lichaam je een heleboel vertelt. Over wat je wilt en wat je kompas is. Over wat goed voelt en wat niet, en daar naar kunnen handelen.
‘Haptotherapie leert je voelen dat je lichaam je een heleboel vertelt. Over wat je wilt en wat je kompas is. Over wat goed voelt en wat niet, en daar naar kunnen handelen.’
Tijdens een behandeling worden specifieke oefeningen gedaan waarbij de therapeut voelbaar maakt hoe, waar en wanneer je blokkeert, terughoudt of je juist openstelt voor contact. Dit maakt je zelfbewuster.
Haptonomie brengt je dichter bij jezelf
Het uitgangspunt van haptotherapie is dat jij je bewust bent van jezelf. Van wat je kan, wil en daar ook naar handelt. Als je (weer) weet wie je bent en wat je beziet, wordt een mooi proces op gang gebracht. Je versterkt namelijk je gevoel van veiligheid, vertrouwen en zelfbewustzijn. Hoe meer jouw gedrag hier uit voortkomt, hoe makkelijker je door het leven beweegt, hoe belastbaarder je bent, des te vitaler je je voelt.
Dit kan leiden tot een afname van bepaalde klachten, doordat emotionele en fysieke blokkeringen loskomen, worden herkend en verwerkt.
Duur van de haptotherapie
We beginnen met een intake-gesprek. Daarin stellen we samen jouw hulpvraag vast of wat je klachten zijn. Na een aantal sessies wordt er geëvalueerd. Samen met de haptotherapeut onderzoekt je hoe je je voelt, of klachten verminderd zijn en of er behoefte is aan meer sessies. Het kan natuurlijk ook dat haptotherapie voor jou niet de passende oplossing is. We helpen je dan zo goed mogelijk op weg richting een geschikt alternatief.
Erkende therapeuten & vergoeding
De GZ-haptotherapeut is geregistreerd bij de VVH waarvoor strenge eisen gelden. Dat betekent naast een afgeronde HBO/WO medische of psychosociale opleiding, een post-HBO opleiding haptotherapie.
| 0.984082
| 204
|
3d426e23-4372-4a05-b261-b20825a5d9cf
|
EXTRA ONDERSTEUNING
OP VO SURHUISTERVEEN
Remedial Teacher
Jeugdwerker ('t Stationnetje)
(Jeugdverpleegkundige)
Rots en Water trainer
Schoolmaatschappelijk Werker
Vertrouwenspersoon
Leerlingbegeleider
Trainer Sociale Vaardigheid
Dyslexiecoach
(GIS - gebiedsmedewerker in school)
(Orthopedagoog)
Beste leerlingen en ouders/ verzorgers,
Op maandag 26 september hebben onze eerste klas leerlingen op school kennis kunnen maken met een aantal personen op school die op verschillende vlakken een rol kunnen spelen in de ondersteuning van uw kind.
In dit informatieboekje kunt u lezen over hun diverse rollen en functies.
Mocht u vragen en/of opmerkingen hebben, dan kunt u contact opnemen met onze ondersteuningscoördinator (onderbouw), mevrouw Vissia.
Haar e-mailadres is [email protected]
Remedial Teacher
Hoi!
Mijn naam is Femke Meindertsma, docent Frysk op VO-Surhuisterveen. Naast Frysk, kan je ook bij mij terecht voor RT (remedial teaching). Dat houdt in dat je bij mij kan komen wanneer je moeite hebt met bijvoorbeeld leren leren (woordjes leren, samenvatten, mindmappen, spelling, etc.) en plannen. De vakdocent of de mentor vraagt dat voor jou aan.
De RT begeleiding vindt vaak één keer per week plaats op school (tijdens of na de lessen) en duurt ongeveer zes weken. Hopelijk kun je daarna beter aan de slag gaan met het desbetreffende vak.
Mocht je moeite hebben met de vreemde talen, dan kan je ook bij RT terecht en zal je veelal door mevrouw Vissia begeleid worden.
Jeugdwerker
Wij zijn Patrick en Ylsa, Projectmedewerkers van ‘t Stationnetje. Daarnaast is Ylsa ook specifiek jongerenwerkster op school.
In deze rol is zij twee keer per week te vinden in de pauzes om met jongeren te spreken over hoe het gaat en wat hen beweegt. Maar ook voor specifieke signalen inzetbaar. Zo hebben we vorig jaar een Escape Game over het drugscircuit georganiseerd.
‘t Stationnetje biedt op school vanaf het 2e leerjaar een keuzevak aan; MDT (maatschappelijke diensttijd). Leerlingen die hiervoor kiezen krijgen een training waarin zij leren op een veilige manier uit hun comfortzone te komen en nieuwe uitdagingen aan te gaan. Zo leren zij nieuwe talenten kennen en gebruiken. Na de training gaan leerlingen aan de slag met een zelfbedacht project waarin zelfontwikkeling en maatschappelijke impact centraal staan. Hiermee wordt waardevolle ervaring opgedaan die de rest van het leven nuttig blijft.
Daarnaast is ‘t Stationnetje ook te vinden in it Vleckehûs, in the Base. Hier kunnen jongeren tussen de 14 en 28 jaar terecht om te werken aan hun eigen doelen. Dat kan van alles zijn. Bijvoorbeeld gitaar leren spelen, een nieuwe taal leren of een baantje vinden en nog veel meer.
Gezondheidsonderzoek in klas 1 vmbo
Alle leerlingen in klas 1 VMBO krijgen een uitnodiging voor een gezondheidsonderzoek. Vooraf krijgt de leerling een vragenlijst om in te vullen. Het onderzoek gaat over hoe het gaat op school, thuis, contact met leeftijdsgenoten, gedrag en leefstijl zoals roken en alcoholgebruik. De leerlingen worden gewogen en gemeten. Er is veel ruimte voor vragen van de leerling zelf. De verpleegkundige voert dit onderzoek uit.
Samen met de mentoren en de ondersteuningscoördinator houdt de jeugdverpleegkundige daarnaast ook toezicht op het verzuim van de leerlingen. Bij veelvuldig verzuim kan zij de leerling samen met de ouders/ verzorgers oproepen voor een gesprek op school om te kijken hoe de schoolgang (weer) opgepakt kan worden. Hieruit kan eventueel een traject van verzuimbegeleiding opgestart worden.
Wanneer u vragen hebt of als u zich zorgen maakt over een leerling, dan kunt u altijd bellen met de verpleegkundige of jeugdarts van de school. Een leerling kan ook contact met ons opnemen: 088 22 99 444.
Schoolmaatschappelijk Werker
Mijn naam is Anouk de Jong, schoolmaatschappelijk werkster voor VO Surhuisterveen. Om tot goede leerresultaten te komen is het belangrijk dat je lekker in je vel zit. Dat is niet altijd het geval, je kan dan via je mentor of de ondersteuningscoördinator een gesprek aanvragen met schoolmaatschappelijk werk of de mentor meld je aan, wanneer hij/zij zich zorgen maakt. Samen kijken we hoe we ervoor kunnen zorgen dat je met een aantal gesprekken weer vooruit kan of kan ik ondersteunen bij het vinden van passende externe hulpverlening. Wanneer er reeds externe hulpverlening betrokken is, onderhoud ik het contact met ouders en de hulpverlening, zodat we hier als school goed bij aan kunnen sluiten.
Laagdrempelig, waar mogelijk preventief, vroegtijdig en als brug tussen school, leerling, ouders en hulpverlening. Ik ben dit schooljaar op maandagochtend en woensdagochtend aanwezig.
Rots en Water trainer
Rots en Water is sinds enkele jaren een onderdeel van het lesprogramma bij ons op school. Alle klassen 1 en 2 volgen dit programma gedurende meerdere weken van het schooljaar. Klas 1 heeft dit binnen de PO lessen en in klas 2 wordt dit tijdens de slb lessen gegeven.
Rots en Water is een psychofysieke training voor jongeren. Dat wil zeggen dat op een actieve, fysieke manier, sociale vaardigheden worden aangeleerd. Door de oefeningen leren leerlingen hun communicatieve vaardigheden en sociale vaardigheden te vergroten. Het uiteindelijke doel van de training is om jongeren weerbaarder te maken en dat de leerling zich prettig op school voelt en daarbuiten. Daarnaast werkt de training preventief tegen pesten. De training wordt gegeven door mevrouw Bergsma en meneer Brouwer.
Vertrouwenspersoon & Leerlingbegeleider
Mijn naam is mevrouw Wijn. Op school ben ik naast docent Nederlands ook nog vertrouwenspersoon en leerlingbegeleider.
Op school hebben wij twee vertrouwenspersonen: meneer Hoogsteen en ik. Een vertrouwenspersoon is iemand met wie je kan praten. Vaak praten leerlingen eerst met hun mentor. Soms lukt dat niet goed of besluit de mentor om samen met de leerling contact op te nemen met de vertrouwenspersoon. De vertrouwenspersoon luistert dan naar jouw verhaal en bespreekt met jou hoe je verder geholpen kan worden.
Daarnaast ben ik ook leerlingbegeleider. Een leerlingbegeleider helpt leerlingen die vragen of hulp nodig hebben op school met bijvoorbeeld: ADHD, ADD, PDD-NOS, enz. Samen kijken we dan wat jij nodig hebt om de lessen goed te kunnen volgen of welke tips het beste werken voor jouw docenten zodat ze jou beter begrijpen.
Op school kan je mij vinden van maandag tot en met donderdag. Of je stuurt mij een e-mail: [email protected]. Dan kunnen we een afspraak maken.
**Trainer Sociale Vaardigheid**
Mijn naam is T. Hoogsteen en ik verzorg samen met mevr. Meindertsma de sova-trainingen op V.O.-Surhuisterveen.
Als je sociaal vaardig bent dan kun je goed met anderen in je omgeving en goed met jezelf omgaan. Wanneer je moeite hebt om voor jezelf op te komen of je weet de juiste manier niet te vinden om je goed binnen de groep te voelen heb je misschien deze training nodig. Wanneer je vaak haantje de voorste bent en weinig rekening met anderen houdt heb je deze training misschien ook wel nodig.
Tijdens de training leer je jezelf beter kennen en hoe je op een positieve manier met anderen kan omgaan. Onderwerpen die we onder andere behandelen zijn: goed kunnen luisteren, duidelijk je eigen mening geven, leren nee te zeggen, leren je bij een groep aan te sluiten. De training wordt aan de 1e klassers gegeven. De schoolvragenlijst, de SAQI-test of je mentor bepaalt of je wordt uitgenodigd om mee te gaan doen.
NB In klas 2 wordt een faalangsttraining aangeboden:
Faalangst is eigenlijk onterechte angst die ontstaat als je erg zenuwachtig bent om bijvoorbeeld een spreekbeurt te houden of een proefwerk te maken. Je hebt alles goed voorbereid en geleerd en toch haal je dan een onvoldoende omdat je door de zenuwen je niet meer kunt concentreren op je werk. In de tweede klas wordt je getest via een vragenlijst. (SATT-test). De uitslag van die test bepaalt of je wordt gevraagd om mee te gaan doen aan de training (8 lessen van 45 minuten). Tijdens de cursus leer je om te gaan met stress en leer je je te ontspannen zodat je je werk goed kunt gaan doen. Onderwerpen die o.a. aan bod komen zijn: leren positief te denken, concentratie oefeningen, plannen van je (huis)werk, ontspanningsoefeningen.
Dyslexiecoach
Beste dyslectische jongens en meisjes,
Heb je dyslexie? En heb je extra hulp nodig bij bijvoorbeeld het plannen van je huiswerk, aanleren van woordjes, leren voor een so of een toets? Dan kun je via jouw mentor van mij begeleiding krijgen. Ik zal proberen jou zo snel mogelijk in te plannen.
Voor alle dyslectische leerlingen maak ik samen met de leerling een zogenaamde dyslexiepas waarop we vermelden wat de extra rechten (en plichten) zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan het recht op extra tijd, vergroot werk, luisterboeken of voorlezen van toetsen.
Je kunt me vinden in het talengebouw; spreekkamer 3, naast lokaal 26.
Met vriendelijke groet,
Mevr Strijker
(GIS - gebiedsmedewerker in school)
Graag stel ik mezelf even voor. Mijn naam is Johanna Schippers.
Vanaf de zomervakantie ben ik aanwezig als gebiedsregisseur (GIS) op V.O. Singelland Surhuisterveen.
Mijn vaste werkplek is het gebiedsteam Jeugd van de gemeente Achtkarspelen en vanaf mei 2022 ben ik ook voor een aantal uren per week verbonden aan de school van uw kind(eren). In de afgelopen jaren hebben we geleerd, dat als het ons lukt belemmeringen in de ontwikkeling van jeugdigen vroeg te signaleren en hier goed op in te spelen, we jeugdigen beter en sneller weer op weg kunnen helpen. We hopen hiermee te voorkomen dat problemen verergeren en specialistische hulp wordt ingezet.
Op uw school adviseer ik de mentor, docent of ondersteuningscoördinator wanneer er vragen zijn over het welzijn van kinderen. Maar ook u en/of uw kind kunt met vragen bij mij terecht. Dit kan gaan over gedrag, ondersteuning bij de opvoeding of gezinsproblemen. Iedere ouder of verzorger zit wel eens met vragen over zijn of haar kind, het helpt als je deze deelt.
Ik ben op dinsdag afwisselend in de ochtend/middag te vinden in de vergadering kamer naast de receptie bij de ingang. U kunt via de mentor van uw kind of de ondersteuningscoördinator met mij in contact komen.
Ik hoop elkaar te zien en vertrouw op een positieve, fijne samenwerking. En heb je vragen of ben je nieuwsgierig? Kom gerust...
Met vriendelijke groet,
Johanna Schippers
(Orthopedagoog)
Hallo allemaal,
Mijn naam is Eline Timmerman en ik ben als orthopedagoog verbonden aan VO Surhuisterveen. Ik ben dit schooljaar op de maandag aanwezig op school. Als orthopedagoog ben ik onderdeel van het interne ondersteuningsteam op school. Soms gaat het leren op school niet helemaal vanzelf. Dit kan komen door verschillende redenen. Ik denk mee over wat een leerling nodig heeft aan ondersteuning binnen of buiten school, zodat het leren of het op school zijn beter gaat. Concreet betekent dit dat ik gesprekken voer met leerlingen en ouders, een observatie doe in een groep of een onderzoek afneem bij een leerling.
Voor alles is een oplossing!
Ik heb veel contact met de ondersteuningscoördinatoren Ineke Vissia en Ineke van der Zee.
Wellicht tot ziens!
| 0.792188
| 1,803
|
5d71aace-18f9-4a80-aaeb-8656f12d44c6
|
Hoe doen de buren het?
Organisatie ANW-zorg in Europa
Zes indicatoren voor patientveiligheid
Effectief multi-disciplinair rookstopprogramma
Het gras bij de buren
‘Ik wil NU de dokter spreken!’ Meneer Clemens neemt spoedeisend iets te letterlijk. Hij had al 2 keer naar de spoedlijn gebeld en gevraagd om een spoedvisite voor een corticosteroidinjectie tegen zijn knieartrose, maar de triagewijzer en mijn volle spreekuur zaten hem niet mee. Daarom legde hij nu bij ons een ‘spoedvisite’ af om verhaal en een injectie te halen. Eenzaam bij onze balie was het niet alleen de knieartrose die opvlamde.
In deze H&W geeft Paul Giesen een beschouwing over wat we kunnen leren van ANW-zorg in het buitenland. Is het gras groener bij de buren? Dat valt tegen. In veel Europese landen staat de spoedzorg onder druk en zijn er problemen met de organisatie. Ook elders krijgt de eerste lijn een grotere rol toebedeeld, zoeken patiënten vaker hulp buiten kantooruren en is de ervaren werkdruk onder huisartsen hoog.
Voor de hoge werkdruk tijdens de ANW-uren zocht het NHG met ketenpartners naar oplossingen, bijvoorbeeld door te bepalen wat écht spoed is in de nachtzorg. Daarnaast besteedt het NHG veel aandacht aan de verbetering van de TriageWijzer. Dat helpt, maar niet bij mensen zoals meneer Clemens, die ‘triage-eigenwijzer’ hun probleem meteen opgelost willen zien.
De hoge werkdruk beperkt zich overigens niet alleen tot de ANW-zorg. Dat blijkt uit een samenvattende infographic van het Nivel-rapport ‘De arbeidsmarkt van de Nederlandse huisartsenzorg in 2021’, en uit het eind 2022 gehouden NHG-ledenonderzoek. Beide vindt u ook in dit nummer. Veel huisartsenpraktijken ervaren capaciteitsproblemen en verwachten dat tekorten in de toekomst verder zullen toenemen.
Om de hoge werkdruk te verminderen lijkt het mij zinvol dat wij verder inzetten op samenwerking in de regio. Dan moeten we eveneens monitoren en onderzoeken welke oplossingen effectief zijn voor de verschillende knelpunten. Dat kunt u zelf ook: pak de factsheets uit het Nivelrapport er eens bij en maak een eigen analyse voor de beschreven knelpunten in uw regio. Kijk daarnaast eens naar andere regio’s: hoe doen zij het?
Vindt u dat te omslachtig? Loop dan zoals meneer Clemens binnen bij de praktijken in uw buurt en vraag of u meteen de dokter kunt spreken. Alles voor een strak groen gazonnetje.
Gijs Baaten, hoofdredacteur
‘In veel Europese landen staat de spoedzorg onder druk en zijn er problemen met de organisatie’
Wetenschap
13 Wat kunnen we leren van ANW-zorg in het buitenland?
ANW-zorg levert in Nederland stof voor discussie, bijvoorbeeld over de grenzen van spoedzorg, werkdruk en nachtdiensten. Hoe regelen de buren de ANW-zorg eigenlijk?
16 Patiëntveiligheid verbeteren met spiegelinformatie
Er zijn er flinke verschillen tussen huisartsenpraktijken op verschillende indicatoren voor patiëntveiligheid. Dat is een bruikbare bron voor spiegelinformatie.
23 Obesitas leidt tot knieartrose: tijd voor preventie!
Gezien de maatschappelijke en medische gevolgen van knieartrose is het van belang om aandacht te schenken aan mogelijke preventie. Leefstijlinterventie ligt daarbij voor de hand.
26 De meerwaarde van de CRP-test bij kinderen met appendicitis
Appendicitis is bij kinderen moeilijk te herkennen. Bij een kind met acute buikpijn kan een CRP-test dan toegevoegde waarde hebben.
Praktijk
30 Effectief rookstopprogramma in Almere
Een stapsgewijze aanpak door een multidisciplinair team, met aandacht voor het verslavingsaspect en terugvalpreventie, lijkt een belangrijke succesfactor.
33 Fatale sepsis als gevolg van een hondenbeet
Vroege herkenning van sepsis is cruciaal, omdat snelle verwijzing en behandeling de mortaliteit en blijvende schade verminderen. Vraag expliciet naar recent diercontact.
35 Uw diagnose ‘Bultje op de buik’
36 Subcutane atrofie na triamcinolonacetonide-injecties
Subcutane atrofie is een bijwerking na injecties met triamcinolonacetonide. Een goede injectietechniek kan deze bijwerking mogelijk voorkomen.
38 Ecg-casus ‘Op de bank slapen’
42 Wat is het beleid bij extra vingers of tenen?
Kleine kwaal over polydactylie. Deze aandoening heeft veel verschillende vormen: van een stompvormig aanhangsel zonder bot tot een hele extra vinger of teen.
48 Kennistoets ‘Sepsis door dierenbeet’
Nieuws
6 Nieuwsberichten
- Denk aan vitaminesuppletie na bariatrische chirurgie
- CRP-sneltest voorspelt niet eenduidig ernstige infecties bij kinderen
- Slapen op linkerzij helpt tegen nachtelijke reflux
- Strikte bloeddrukregulatie bij hart- en vaatpatiënten verlaagt mortaliteit niet
- Ervaren huisarts interpreteert hartgeruis het best
- Suppletie van vitamine D vermindert fracturen niet
47 Infographic ‘Knelpunten in de Nederlandse huisartsenzorg in 2021’
51 Nieuw onderzoek naar arbeidsparticipatie en kanker
Werkgerelateerde ondersteuning is belangrijk voor (ex-)kankerpatiënten, maar deze is vaak niet effectief.
52 Werkt oxybutynine tegen opvliegers?
In deze CAT keken de auteurs naar het effect van oxybutynine op opvliegers, nachtrust, kwaliteit van leven en bijwerkingen bij gezonde vrouwen.
54 Column ‘Buiten is beter’
Winnaar van de columnwedstrijd over thema duurzaamheid.
NHG
55 Programma OPEN is gestopt. Succesvolle start online inzage
Koepelorganisaties nemen het stokje over van programma OPEN, nu huisartsen hun patiënten veilig online inzage kunnen geven in het medisch dossier.
56 Terugblik 2022 Thuisarts.nl
Infographic met onder andere de bezoekersaantallen, de meest bezochte onderwerpen en de highlights van Thuisarts.nl.
57 Ruim aanbod NHG E-learnings
Kennis bijspijkeren? Kies uit de ruim 60 NHG E-learnings die up-to-date zijn, betrouwbaar en onafhankelijk.
58 Nieuw meerjarenbeleidsplan NHG
Ruim 2000 NHG-leden deden mee aan de ledenraadpleging in december 2022. De resultaten zijn meegenomen in het NHG-meerjarenbeleidsplan dat bijna gereed is.
www.henw.org
- Samen beslissen hoeft niet meer tijd te kosten
- Valkuilen en miscommunicatie over labuitslagen
- Positieve rol huisarts bij colonoscopie na darmkankerscreening
H&W-podcast
Over de artikelen met een podcastlogo is een podcast gemaakt. Beluister deze via een podcastapp of huisartspodcast.nl/henw.
Denk aan vitaminesuppletie na bariatrische chirurgie
Jacqueline van den Bos
Mogelijke langetermijncomplicaties na bariatrische chirurgie zijn deficiënties van met name ijzer, calcium, vitamine D, B1, B12 en eiwit. Multivitaminesupplementen zijn effectief in het voorkomen hiervan. Uit Nederlands tweedelijns onderzoek blijkt dat het veel patiënten echter niet lukt om levenslang multivitamine te slikken. Goed om hier rekening mee te houden.
De auteurs stuurden vragenlijsten naar 15.424 patiënten uit 4 bariatrische centra in Nederland. Er werden 4614 patiënten geïncludeerd, voornamelijk vrouwen (79,8%), met een mediane leeftijd van 51 jaar. De patiënten hadden meestal een Roux-en-Y-gastric bypass (64%) of gastric sleeve operatie (32%) ondergaan. Uit het onderzoek bleek dat 710 patiënten (15,4%) de voorgeschreven multivitamines na de operatie niet consequent gebruikten. Verder gaven 340 patiënten (7,4%) aan helemaal geen multivitamines meer te gebruiken. Van hen was 53% > 1 jaar na de operatie gestopt.
De belangrijkste gerapporteerde redenen voor het niet of inconsequent gebruiken van de vitaminen waren: vergeten tabletten dagelijks in te nemen (68%), gastro-intestinale bijwerkingen (26%), vervelende smaak of geur van de tabletten (23%), de hoge kosten (14%) en het niet ervaren van symptomen van deficiënties (21%).
Ook was ruim een kwart van de patiënten ontevreden over de informatie die ze kregen. Ze hoorden te weinig over de voor- en nadelen en ze wisten niet hoe en wanneer ze de vitamines moesten innemen. De helft van de patiënten gaf aan dat hun arts op een controleafspraak niet vroeg naar het gebruik van de multivitaminen, waardoor hun motivatie voor gebruik afnam.
De belangrijkste beperking van dit onderzoek is de mogelijke selectiebias. Het al dan niet gebruiken van multivitaminen kan correleren met de bereidheid om deze vragenlijst in te vullen.
Samen met de bariatrisch chirurg kunnen huisartsen een rol spelen in het informeren en motiveren van deze groep patiënten om toch de vitamines te nemen en zo onnodige deficiënties te voorkomen. Daarnaast kunnen huisartsen alert zijn op (klachten van) deficiënties bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan.
Smelt HJM, et al. Factors affecting patient adherence to multivitamin intake after bariatric surgery: a multicentre survey study from the patient’s perspective. Obes Surg 2021;31:4316–26.
CRP-sneltest voorspelt niet eenduidig ernstige infecties bij kinderen
Lukas Koet
Een CRP-sneltest (point-of-care CRP) lijkt ernstige infecties bij kinderen onvoldoende te onderscheiden van niet-ernstige infecties. Dat bleek uit een Vlaams observationeel cohortonderzoek bij kinderen met symptomen van een infectie. Het onderzoek vond plaats in de eerste en tweede lijn. Kinderen met ernstige infecties hadden gemiddeld iets hogere CRP-waarden. Maar een laag CRP sloot een ernstige infectie niet uit.
Ernstige infecties zijn relatief zeldzaam op de kinderleeftijd. Ze worden echter geregeld niet herkend of onterecht als zodanig behandeld. Naar schatting overlijden in Nederland nog jaarlijks 32 kinderen aan een behandelbare infectie. Onderzoekers hoopten met deze observationele cohortstudie meer duidelijkheid te krijgen over de vraag of een CRP-sneltest kan differentiëren tussen ernstige en niet-ernstige infecties bij kinderen.
Hiervoor includeerden zij 8280 Vlaamse kinderen (mediaan 2,0 jaar; interkwartielafstand (IQR) 1,0–4,2) die zich met symptomen van een acute infectie (< 5 dagen) meldden bij een huisarts, kinderaarts of spoedeisende hulp. Het betrof de periode 2013–2014. Van deze kinderen kwam 37% bij de huisarts. Er kregen 6552 kinderen een CRP-sneltest.
Slapen op linkerzij helpt tegen nachtelijke reflux
Marijke Kool
Bij nachtelijke refluxklachten werken maagzuurremmers minder goed dan bij refluxklachten overdag. Slapen op de linkerzij kan echter wel helpen om ernstige nachtelijke reflux te verminderen. Dat blijkt uit diverse onderzoeken, waaronder een promotieonderzoek bij het AMC.
Bij slapen op de linkerzij bevindt de maag zich onder de ingang van de slokdarm, waardoor de terugvloed van de maaginhoud mogelijk afneemt. In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek ging men na of slapen op de linkerzij ook leidt tot minder refluxklachten.
De onderzoekers rekruiteerden patiënten via Google, wanneer zij zochten op zoektermen als ‘hoe voorkom ik maagzuur ’s nachts?’ Zij includeerden patiënten die ten minste driemaal per week ernstige nachtelijke refluxklachten hadden. Vervolgens bepaalden zij de zuurgraad en de slaappositie bij 57 patiënten die waren verwezen vanwege ernstige refluxklachten en een indicatie voor pH-metrie. Zij keken naar de Acid Exposure Time (de tijd dat pH < 4 was als percentage van de tijd die de patiënt in een positie lag) en naar de Acid Clearance Time (de duur per episode dat de pH < 4 was).
Uit de metingen bleek dat er significant minder lang zure maaginhoud de slokdarm instroomde bij slapen op de linkerzij (mediaan 0,0%) dan bij slapen op de rug (mediaan 0,6%; p = 0,022) of op de rechterzij (mediaan 1,2%; p = 0,022). Wanneer er wel zure maaginhoud terugstroomde, verliet deze de slokdarm significant sneller bij slapen op de linkerzij (mediaan 35 seconden) dan bij slapen op de rug (mediaan 76 seconden; p = 0,030) of op de rechterzij (mediaan 90 seconden; p = 0,002).
Daarnaast bekeken de onderzoekers of het stimuleren van slapen op de linkerzij bij patiënten met ernstige refluxklachten leidde tot subjectieve vermindering van de klachten. Gedurende 5 weken plakten 100 deelnemers een klein elektronisch slaappositie-apparaat op hun borstkas. In de laatste 2 weken vond de gerandomiseerde interventie plaats.
In de interventiegroep (n = 50) trilde het apparaat elke 30 seconden wanneer de patiënt op de rechterzij lag. Bij de controlegroep gebeurde dat alleen de eerste 20 minuten van de nacht. Patiënten in de interventiegroep rapporteerden minder refluxklachten. Gemiddeld waren zij 9 van de 14 nachten (IQR 6-11) klachtenvrij, terwijl patiënten in de controlegroep gemiddeld 6 nachten (IQR 3-9; p = 0,01) klachtenvrij waren. De onderzoekers vonden geen verschil in de slaapkwaliteit.
In dit verkennende onderzoek lijkt het discriminerende vermogen van een CRP bij kinderen dus tegenvallen. Overigens zijn de resultaten niet een-op-een toe te passen op de Nederlandse praktijk. In België kunnen patiënten zich direct tot de kinderarts of spoedeisende hulp wenden. In een eerdere publicatie schreven de onderzoekers dat een CRP-waarde van < 5 mg/L bij de huisarts een ernstige infectie uitsluit. Op basis van het huidige onderzoek gaat deze uitspraak wellicht toch niet helemaal op. Zo had ten minste een kwart van de kinderen die werd opgenomen met een gastro-enteritis een CRP-waarde < 5.
Een ernstige infectie werd gedefinieerd als een ziekenhuisopname (> 24 uur) binnen 5 dagen na de initiële presentatie. Kinderen zonder ernstige infectie hadden een mediaan CRP-waarde van 10 mg/L (IQR < 5-27). Van de kinderen had 5,3% een ernstige infectie, met name vanwege een pneumonie (mediaan CRP 48 mg/L; IQR 13-113) en gastro-enteritis met dehydratie (mediaan CRP 9,5 mg/L; IQR < 5-30). Kinderen die met een ernstige infectie bij de huisartsenpraktijk kwamen, hadden een mediaan CRP van 8,5 mg/L (IQR < 5-28,5).
De Rop L, et al. Point-of-care C-reactive protein test results in acute infections in children in primary care: an observational study. BMC Pediatr 2022;22:633.
Schuitemaker JM. Left is right. The effect of sleep position on nocturnal gastroesophageal reflux. Amsterdam: AMC, 2022 [proefschrift].
Strikte bloeddrukregulatie verlaagt mortaliteit niet
Silvan Licher
Adequate bloeddrukregulatie bij mensen met hypertensie zonder hart- en vaatziekten verlaagt het risico op morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk. Het lijkt daarom logisch dat een strakkere grens (< 135/85 mmHg) bij mensen met hart- en vaatziekten hun mortaliteitsrisico verder verlaagt ten opzichte van een hogere drempelwaarde. Dat is echter niet het geval, zo blijkt uit een recente cochrane-review.
De auteurs van deze cochrane-review (een update) gingen na of een lagere bloeddruktreefwaarde beter is voor patiënten met hart- en vaatziekten. Zij selecteerden trials die de effecten van een strakkere bloeddrukregulatie (< 135/85 mmHg) bij hypertensieve hart- en vaatpatiënten bepaalden op (cardiovasculaire) uitkomsten ten opzichte van de gebruikelijke streefwaarden (< 140–160 systolisch en/of < 90–100 mmHg diastolisch).
Uit een totaal van 23.910 gevonden onderzoeken includeerden de auteurs 7 trials met in totaal 9595 deelnemers (57 tot 71 jaar oud). De gemiddelde follow-up besloeg 3,7 jaar (range 1 tot 4,7 jaar). Een lager streefdoel leidde tot een lagere bloeddruk in de interventiegroep (gemiddeld verschil systolisch -8,77 en diastolisch -4,50 mmHg). Hiervoor waren meer soorten bloeddrukverlagers nodig (gemiddeld 2,4 medicijnen per persoon ten opzichte van 1,9 in de controlegroep). Deze lagere bloeddruk vertaalde zich echter niet in een lagere totale mortaliteit (relatief risico (RR) 1,05; 95%-BI 0,91 tot 1,23) of cardiovasculaire mortaliteit (RR 1,03; 95%-BI 0,82 tot 1,29). De incidentie van cardiovasculaire events was niet-significant lager bij een strakkere bloeddrukregulatie (RR 0,89; 95%-BI 0,80 tot 1,00).
Intensiever behandelen leidde beduidend vaker tot uitval onder deelnemers door bijwerkingen (RR 8,16; 95%-BI 2,06 tot 32,28), maar de brede betrouwbaarheidsintervalen wijzen wel op enige onzekerheid bij de interpretatie van deze analyse.
Net als de vorige versie toont ook deze cochrane-review aan dat een strakkere bloeddrukregulatie onder mensen met hypertensie en hart- en vaatziekten niet leidt tot een lagere (cardiovasculaire) mortaliteit. Daar staat tegenover dat deze intensieve strategie vraagt om meerdere soorten bloeddrukverlagers en mogelijk leidt tot meer bijwerkingen. Daarmee onderstreept dit onderzoek het belang van adequate bloeddrukregulatie in de gehele populatie, wellicht boven die van het intensief verder verlagen onder hoogrisicopatiënten.
Saiz LC, et al. Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2022;11:CD010315.
Ervaren huisarts interpreteert hartgeruis het best
Willian van Dijk
Hoe goed zijn huisartsen eigenlijk in het beoordelen van hartgeruis? Recent onderzoek geeft hierover uitsluitsel. De onderzoekers testten Noorse en Nederlandse huisartsen en vergeleken de uitkomsten van de test met die van cardiologen en medisch studenten. Huisartsen deden het niet slecht, zo bleek. Vooral ervaring in het beluisteren van hartgeruis was daarbij van belang. De praktische waarde van deze bevinding is echter beperkt.
Artsen verrichten in de praktijk vaak laagdrempelig hartauscultatie, maar het beoordelen van hartgeruis is een lastig onderdeel van de diagnostiek naar hartafwijkingen. Om een indruk te krijgen van hoe goed artsen hierin zijn, legden onderzoekers de opnamen van 40 hartgeluiden (met 21 souffles) voor aan 8 medisch studenten, 9 cardiologen en 17 huisartsen. Als referentie gebruikten zij het auscultatieoordeel van een vierkoppig expertpanel.
De cardiologen deden het gemiddeld het best (84% juist), gevolgd door de huisartsen (81%) en de studenten (79%). Het geven van de juiste antwoorden was positief gecorreleerd met
Suppletie van vitamine D vermindert fracturen niet
Mariëlle van Avendonk
Fracturen gaan gepaard gaan met hoge mortaliteit, hoge morbiditeit en hoge kosten. Daarom wordt vitamine D-suppletie breed aanbevolen om botbreuken te voorkomen. Uit een Amerikaanse RCT blijkt echter dat vitamine D-suppletie bij gezonde 50-plussers het aantal fracturen niet vermindert. Evaluatie van het suppletieadvies van de Gezondheidsraad lijkt op zijn plaats.
Vitamine D-suppletie wordt in de algemene bevolking breed aanbevolen, maar of dit daadwerkelijk fracturen voorkomt is onzeker. In de onderzoekspopulatie (n = 25.871) van een Amerikaanse RCT bekeken men het effect van vitamine D op cardiovasculaire events en kanker. De onderzoekers gingen ook het optreden van fracturen na. De deelnemers waren mannen ≥ 50 jaar en vrouwen ≥ 55 jaar, zonder voorgeschiedenis van kanker of cardiovasculaire events. De onderzoekers vergeleken vitamine D-suppletie (2000 IU per dag) met een placebo. De 2 groepen hadden vergelijkbare kenmerken (51% vrouw; 71% blank; gemiddelde leeftijd 67 jaar; gemiddeld BMI 28,1). Tijdens de follow-up van mediaan 5,3 jaar kreeg 7,7% een fractuur. Er bleek geen verschil tussen de groepen in het totaal aantal fracturen (hazard ratio (HR) 0,98; 95%-BI 0,89 tot 1,08), aantal niet-wervelfracturen (HR 0,97; 95%-BI 0,87 tot 1,07) en heupfracturen (HR 1,01; 95%-BI 0,70 tot 1,47). Leeftijd, geslacht, etniciteit, BMI en serumconcentratie 25-hydroxyvitamine D hadden hierop geen invloed.
Het onderzoek heeft beperkingen. Slechts 1 vitamine D-dosis werd onderzocht. Daarnaast bevatte de onderzoekspopulatie weinig mensen met vitamine D-deficiëntie, waardoor de effecten voor deze groep niet te bepalen waren. De Gezondheidsraad is van mening dat de onderbouwing voor vitamine D-suppletie voldoende is voor ouderen vanaf 70 jaar. Suppletie voor vrouwen van 50 tot 70 jaar is ‘voor de zekerheid’. Hierop zijn de adviezen voor vitamine D-suppletie gebaseerd. Dit onderzoek verzakt de onderbouwing voor suppletie bij relatief gezonde 50-plussers met een laag fractuurrisico en een goede botgezondheid. Goed als de Gezondheidsraad haar adviezen nog eens kritisch tegen het licht houdt.
LeBoff MS, et al. Supplemental vitamin D and incident fractures in midlife and older adults. N Engl J Med 2022;387:299-309.
Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15.
‘13% van de Nederlandse kinderen van 0 tot 8 jaar heeft een gestoorde slaap, die bij ruim een derde langer dan een jaar aanhoudt.’
Bron: Fang Y, et al. Longitudinal associations between parent, child, family factors and dys somnias in children from birth to 8 years: The CIKEO study. J Affect Disord 2023;323:498–505.
een aios-lid Raad van Advies
Geniet jij elke maand van het lezen en beluisteren van H&W-artikelen? En heb je ideeën over hoe de verschillende uitgaven van H&W nog beter kunnen? Solliciteer dan naar de functie van aios-lid.
We zoeken een aios:
- met affiniteit met (wetenschappelijk) publiceren en communicatie via moderne media
- met enthousiasme voor de verschillende kanalen van H&W
- met zicht op wat de lezer en luisteraar wil, met name de aios
- met goede contactuele eigenschappen
Je werkzaamheden bestaan uit:
- het samen met de raad adviseren van de hoofdredacteur en redactiecommissie over het inhoudelijke beleid van H&W
- het samen met de raad adviseren van het NHG-bestuur over belangrijke beleidsbesluiten van en over de redactie
- het inbrengen van wensen en ideeën als aios-lid en meebepalen hoe de toekomst van H&W ertuit ziet
- het 2 x per jaar bijwonen van de raadsvergadering in Utrecht
Over de Raad van Advies van H&W
De raad vormt een afspiegeling van de doelgroepen van H&W en bestaat uit huisartsen (in opleiding), onderzoekers, specialisten en deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg en wetenschapsjournalistiek. Leden van de Raad van Advies ontvangen een vacatievergoeding.
Wegens het eindigen van de zittingstermijn van 1 van de leden, is de Raad van Advies per direct op zoek naar een aios huisarts-geneeskunde als raadslid. Leden van de Raad van Advies hebben een zittingstermijn van maximaal 2 x 3 jaar, die ingaat na officiële benoeming door de Algemene Ledenvergadering. De zittingstermijn van een aios-lid verloopt als de aios officieel huisarts is.
Procedure
De sollicitatiecommissie bestaat uit de hoofdredacteur, de voorzitter/lid van de NHG-Vereenigingsraad en de voorzitter/lid van de Raad van Advies van H&W. De benoeming geschiedt op 20 juni 2023 door de Algemene Ledenvergadering, op voordracht van de Raad van Beheer van het NHG.
Enthousiast geworden? Solliciteer!
Mail voor 28 april 2023 je motivatiebrief voorzien van een curriculum vitae naar [email protected]. De sollicitatiegesprekken voor aios-lid vinden plaats op 16 en 17 mei 2023.
Meer weten? Stuur een mail naar hoofdredacteur dr. Gijs Baaten: [email protected].
een redactielid-epidemioloog
Werk jij graag mee aan de inhoud van H&W, dé wetenschappelijke titel voor huisartsen? Solliciteer dan op onze vacature.
We zoeken een gepromoveerde epidemioloog/onderzoeker:
- met een aantal jaren werkvaring, bij voorkeur in de eerste lijn
- met een relevant netwerk
- die analytisch en kritisch is, en proactief werkt
- met ervaring met publiceren van wetenschappelijke literatuur
- die auteurs goed weet te begeleiden en te motiveren
- met een hart voor kwalitatief goede eerstelijnszorg
Je werkzaamheden bestaan uit:
- het lezen en beoordelen van kopij, het werven en begeleiden van auteurs, het schrijven van nieuwsberichten en recensies en het leveren van ideeën over de inhoud van H&W
- het adviseren over en ondersteuning bieden bij onderzoeksmethoden en overige epidemiologische onderzoeksaspecten
- het begeleiden van aiossen bij het publiceren van een CAT
- het 2 x per maand deelnemen aan de redactievergadering, waarvan 1 x fysiek in Utrecht en 1 x digitaal
Je bent gemiddeld 5 à 6 uur per week met deze taken bezig, grootsdeels zelfstandig.
Je krijgt:
- een overeenkomst als redactielid in de redactiecommissie (maximaal 5 jaar); beoogde startdatum 1 juli 2023
- een marktconforme vergoeding
- enthousiaste professionals met veel vakinhoudelijke kennis om mee samen te werken
- de mogelijkheid om je werk flexibel af te stemmen met je andere werkzaamheden
Procedure
De sollicitatiecommissie bestaat uit de hoofdredacteur, een lid van de redactiecommissie en de voorzitter van de Raad van Advies van H&W. De benoeming geschiedt op 20 juni 2023 door de Algemene Ledenvergadering van het NHG.
Enthousiast geworden? Solliciteer!
Mail voor 28 april 2023 je motivatiebrief voorzien van een curriculum vitae naar [email protected]. De sollicitatiegesprekken voor redactielid-epidemioloog vinden plaats op 8 en 10 mei 2023.
Meer weten? Stuur een mail naar hoofdredacteur dr. Gijs Baaten: [email protected].
HGW vertaalt actuele huisartsgeneeskundige wetenschap naar de dagelijkse praktijk in korte en prettig leesbare artikelen. H&W publiceert doorlopend en crossmediaal middels een website (henw.org), wekelijkse digitale nieuwsbrief, maandelijkse podcasts en een maandelijkse printeditie. De professionele bureauredactie bestaat uit 8 vaste medewerkers en vele freelancers. Daarnaast is er een redactiecommissie van voornamelijk (gepromoveerde) huisartsen, die de inhoud bepaalt.
Acquisitie naar aanleiding van deze vacatures wordt niet op prijs gesteld.
Wat kunnen we leren van ANW-zorg in het buitenland?
Paul Giesen, Marleen Smits, Luca Steeman, Maike Uijen, Elise Veeneman
ANW-zorg levert in Nederland stof tot discussie over bijvoorbeeld de grenzen van spoedzorg, werkdruk, nachtdiensten, waarnemtarieven en de positie van praktijkhouders en waarnemers. Ook over de ketensamenwerking tussen HAP, SEH en ambulancezorg is discussie: wat zijn ieders taken en hoe kan het schaarse personeel optimaal worden ingezet? Het kan geen kwaad om eens buiten de eigen grenzen te kijken en onszelf een ‘Europese spiegel’ voor te houden: hoe staat de ANW-zorg in andere Europese landen ervoor?
Een sterk ontwikkelde 7 × 24-uurs huisartsenzorg biedt de beste garanties dat de zorg doelmatig, veilig en kosteneffectief is.\textsuperscript{1-4} Goed bereikbare en beschikbare 7 × 24-uurs huisartsenzorg en goede continuïteit van zorg hangen samen met minder bezoeken aan de SEH, minder kosten en kortere wachttijden.\textsuperscript{5-9} Dat is de ideale situatie, maar hoe ziet de werkelijkheid eruit?
In veel Europese landen staat de ANW-zorg onder druk en zijn er problemen met de organisatie. Patiënten zijn sneller dan vroeger geneigd hulp te zoeken buiten kantooruren, ook voor complexe hulpvragen,\textsuperscript{10} en bij huisartsen zijn ANW-diensten weinig populair vanwege de hoge frequentie, de gebrekkige organisatie, het personeelstekort en de beperkte financiële middelen.\textsuperscript{11-14} Deze problemen en belemmeringen spelen ook in Nederland.\textsuperscript{15-18} Wij denken dat de Europese landen van elkaar kunnen leren door over de eigen grenzen te kijken, kennis uit te wisselen en in de ‘Europese spiegel’ te kijken.
ORGANISATIE VAN DE ANW-ZORG
Er zijn binnen Europa grote verschillen in de organisatie van de eerstelijns ANW-zorg. In sommige landen doen huisartsen ANW-diensten voor hun eigen praktijkpopulatie of in kleinschalige waarnemergroepen, in andere landen worden die diensten verleend door grootschalige organisaties zoals huisartsenposten of SEH-afdelingen. In 2007 onderscheidden we bij een
Alle Europese landen hebben op het gebied van ANW-huisartsenzorg grotendeels dezelfde problemen en dezelfde behoefte aan verandering.
Foto: Shutterstock
inventariserend onderzoek in 25 Europese landen grofweg 9 organisatiemodellen, waarvan de waarnemergroep het meest voorkwam maar met een tendens naar grootschaligere huisartsenposten.\(^{19}\) Een herhaling van dit onderzoek in 2018 en 2020 bevestigde deze tendens: we vonden grofweg 7 organisatiemodellen, ditmaal met de HAP als meest voorkomende model. Daarbij zagen we een tendens in de richting van een sterke eerste lijn en minder focus op de SEH (zie [infographic]).\(^{20,21}\)
In beide onderzoeken vonden we niet alleen verschillen tussen landen, maar soms ook opvallende regionale verschillen binnen een land. In Slovenië en Engeland bijvoorbeeld bestaan meerdere organisatiemodellen naast elkaar, zonder dat een ervan duidelijk dominant is. Al deze organisatieverschillen zijn te verklaren door bijvoorbeeld bevolkingsdichtheid en geografische afstand tot gezondheidszorginstellingen. Maar ze lijken ook te maken hebben met andere factoren, zoals cultuur en traditie, (commerciële) belangen, de organisatiegraad van huisartsen en de (niet altijd duidelijke) rol van huisartsen in de spoedzorg.\(^{19-21}\)
**TRENDS EN TOEKOMSTPLANNEN**
In de afgelopen jaren hebben veel landen hun ANW-zorg aangepast of daar in elk geval plannen voor gemaakt.\(^{21}\) Gemeenschappelijke trends in die ontwikkeling zijn:
- centralisatie en schaalvergroting in de richting van het HAP-model;
- eenduidiger landelijke organisatie (minder organisatiemodellen per land);
- geïntegreerde HAP-SEH-spoedposten;
- meer financiële en personele ondersteuning en taakdelegatie;
- telefonische triagesystemen en training van triagisten;
- uniforme landelijke richtlijnen, scholing;
- sterkere positie van de huisarts in de spoedzorg;
- meer diagnostische mogelijkheden voor de huisarts (bloedonderzoek, röntgen, ecg);
- elektronische patiëntregistratiesystemen (EPD’s).
Dezelfde trends zagen we ook in Nederland, tijdens de opbouw van de huisartsenposten.\(^{11}\) Er was in andere Europese landen veel belangstelling voor de eerste Nederlandse posten. Dat leidde in 2009 tot de oprichting van EurOOHnet, een deels informeel en nog steeds groeiend netwerk van huisart-
---
**Infographic**
**Modellen van ANW-huisartsenzorg in Europa**
| Kleinschalig | Grootschalig | Ziekenhuis | Divers |
|--------------|--------------|------------|--------|
| **Solodienst (5%)** | **Waarnemergroep (13%)** | **HAP (35%)** | **Eerstelijnscentrum (8%)** | **SEH (18%)** | **Huisarts op SEH (8%)** | **Divers (13%)** |
| De huisarts doet in ANW alleen dienst voor eigen patiënten | 4–15 huisartsen nemen in de ANW bij toerbeurt voor elkaars patiënten waar in een relatief kleine regio | Grote organisaties van tot wel 400 huisartsen doen (korte) diensten in de ANW voor grote gezamenlijke patiëntenpopulaties tot 500.000 inwoners. Zij worden soms ondersteund door verpleegkundigen, management en chauffeurs | Regionale centra waar de patiënt zonder afspraak terecht kan voor kleine ongelukjes of kwalen. Hulpverleners werken onder supervisie van een huisarts | De huisarts heeft geen ANW-dienst; patiënten gaan naar de SEH | Huisartsen doen hun ANW-dienst op de SEH | Diverse gemengde modellen of andere modellen zoals commerciële waarnemendiensten, walk-incentra en triagecentra |
| Voorbeelden: Bulgarije, Roemenië, Malta | Voorbeelden: Oostenrijk, Tsjechië, Slowakije | Voorbeelden: Nederland, België, Duitsland, Noorwegen, Denemarken, Ierland, Spanje, Kroatië, Zwitserland | Voorbeelden: Italië, Luxemburg, Portugal, Zweden | Voorbeelden: Estland, Letland, Litouwen | Voorbeeld: Finland | Voorbeeld: Slovenië, Engeland |
sen en onderzoekers dat ijvert voor kwaliteitsverbetering van de eerstelijns ANW-zorg.\textsuperscript{22,23} De EurOOHnet-deelnemers komen jaarlijks bijeen in telkens een ander gastland en presenteren daar de resultaten van onderzoek, ontwikkelingen in andere landen en vergelijkingen tussen landen.\textsuperscript{24-28} Het gastland (er zijn er inmiddels meer dan 10 bezocht) organiseert praktijkbezoeken en laat de sterke en zwakke kanten van het eigen ANW-systeem zien.
De EuroOOHnet-bijeenkomsten laten naast een grote diversiteit aan organisatiemodellen ook een groot verschil tussen droom en werkelijkheid zien. De droom is goede en eenduidig georganiseerde ANW-zorg, gebouwd op de volgende pijlers: goed opgeleide triagisten, landelijke richtlijnen, een landelijk EPD, beschikbaarheid van aanvullende diagnostiek en nauwe samenwerking met ambulancezorg en SEH. Wat ook opvalt, is dat er tussen landen met redelijk vergelijkbare culturen zoals Nederland, België en Denemarken, toch nog aanzienlijke verschillen bestaan [kaders].
**EUROPESE SPIEGEL**
Alle Europese landen hebben op het gebied van ANW-huisartsenzorg grotendeels dezelfde problemen en dezelfde behoefte aan verandering. Ze spiegelen zich aan elkaar en inspireren elkaar door vergelijkend onderzoek te doen en elkaar te bezoeken. Als we in deze ‘Europese spiegel’ kijken, zien we dat Nederland met zijn huisartsenposten en de rol van de huisarts in de spoedzorg een sterk ontwikkeld ANW-model heeft dat andere landen inspireert. Maar ook wij moeten onze ANW-zorg blijven innoveren, lering trekend uit de praktijk in andere Europese landen.
**LITERATUUR**
1. Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit 2012;26 Suppl 1:20-6.
2. Faber MJ, Burgers JS, Westert GP. A sustainable primary care system: lessons from the Netherlands. J Ambul Care Manage 2012;35:174-81.
3. Schäfer W, Boerma WG, Van den Berg MJ, De Maeseneer J, De Rosis S, Detollenaere J, et al. Are people’s health care needs better met when primary care is strong? A synthesis of the results of the QUALICOPC study in 34 countries. Prim Health Care Res Dev 2019;20:e104.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
Giesen P, Smits M, Steerman L, Uijen M, Veeneman E. Wat kunnen we leren van ANW-zorg in het buitenland? Huisarts Wet 2023;66(4):13-5. DOI:10.1007/s12445-023-2221-z.
Radboudumc, Radboud Institute for Health Sciences (IQ healthcare), Nijmegen; dr. P. Giesen, huisarts np en senior onderzoeker; [email protected]; dr. M. Smits, senior onderzoeker en projectleider spoedzorgonderzoek; L. Steerman, M. Uijen, E. Veeneman, wetenschappelijke stagiaires geneeskunde.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Patiëntveiligheid verbeteren met spiegelinformatie
Cathrien Kager, Willemijn Schäfer, Karin Hek, Marianne Heins, Cordula Wagner, Joke Korevaar
Op het gebied van patiëntveiligheid zijn er flinke verschillen tussen huisartsenpraktijken. Dit onderzoek signaleert een aantal verbeterpunten: 1) consequentere controle op nierschade bij ouderen, meer aandacht voor het gebruik van 2) NSAID’s en 3) salicylaten door patiënten met een verminderde creatinineklaring en patiënten met 4) hartfalen, 5) chronisch gebruik van maagzuurremmers tegengaan en 6) voorzichtig zijn met het voorschrijven van benzodiazepinen aan ouderen.
Spiegelinformatie wordt gebruikt om discussie en reflectie op het eigen handelen te faciliteren, en zo de kwaliteit en veiligheid te verbeteren.\(^1\)\(^2\) Voor de huisartsenzorg ontwikkelde het NHG diverse sets van indicatoren, die onder andere betrekking hebben op het medisch handelen bij specifieke diagnoses, rationeel voorschrijven en de veiligheid. Veiligheid is zowel voor patiënten als voor huisartsen een belangrijk onderwerp, waarop vaak concrete verbeteringen mogelijk zijn. Brits onderzoek toonde aan dat 5% van de patiënten in de huisartsenpraktijk mogelijk
Zes goed beschikbare indicatoren over medicatieveiligheid zijn een bruikbare bron voor spiegelinformatie.
Foto: Shutterstock
onverantwoorde medicatievoorschriften krijgt.\textsuperscript{3} Ook een Nederlands onderzoek constateerde dat een groot deel van de vermijdbare ziekenhuisopnames geneesmiddelgerelateerd was.\textsuperscript{4} Naar aanleiding van dit onderzoek brachten de opstellers van het \textit{Eindrapport vervolgonderzoek medicatieveiligheid} een groot aantal indicatoren over veilig voorschrijven in kaart en gaven aan op welke daarvan verbetering mogelijk was.\textsuperscript{5} De betreffende veiligheidsindicatoren overlappen met de prescriptie-indicatoren van het NHG, bijvoorbeeld het meten van de nierfunctie binnen 3 maanden na de start van digoxine of sotalol.\textsuperscript{6} Volgens de rapporteurs hadden naar schatting 21 indicatoren een groot verbeteringspotentieel. Dit waren voornamelijk indicatoren voor de medicatieveiligheid bij bloeddrukverlagende middelen (diuretica en RAS-remmers), psychofarmaca (benzodiazepinen en antidepressiva) en corticosteroiden.
Ons onderzoek had tot doel om op basis van routineinzorgdata het verbeterpotentieel voor patiëntveiligheidsindicatoren in huisartsenpraktijken in kaart te brengen, met als hoofdvraag: wat zijn de uitkomsten van Nederlandse huisartsenpraktijken op een selectie van veiligheidsindicatoren?
\section*{METHODE}
\subsection*{Opzet en deelnemers}
Voor dit observationele onderzoek gebruikten we gegevens uit elektronische patiëntendossiers, verzameld door Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn. De gegevens hebben betrekking op 346 huisartsenpraktijken met 1.060.618 ingeschreven patiënten in 2019 en zijn uitgebreid gecontroleerd op correctheid en volledigheid. De patiënten vormen een goede afspiegeling van de Nederlandse bevolking met betrekking tot leeftijd en geslacht.\textsuperscript{7} Het aantal patiënten, praktijken en geanalyseerde jaren verschilt per indicator.
Het onderzoek voldoet aan de \textit{governance code} van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn en is goedgekeurd onder nummer NZR-00321.020. Het onderzoek voldoet ook aan de voorwaarden genoemd in artikel 24 van de Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAVG) voor het gebruik van gegevens uit elektronische patiëntendossiers zonder dat aan iedere patiënt toestemming is gevraagd of toetsing door een medisch-ethische commissie heeft plaatsgevonden.
\subsection*{Veiligheidsindicatoren}
We hebben een overzicht gemaakt van de beschikbare indicatorensets van het NHG en deze besproken aan de hand van de volgende inclusiecriteria:
- de indicator heeft betrekking op het onderwerp veiligheid;
- de indicator is mogelijk bruikbaar voor de dagelijkse praktijk;
- de benodigde gegevens zijn te extraheren uit de database van Nivel Zorgregistraties.
Na deze eerste ronde legden wij een lijst van 17 indicatoren voor aan 3 practiserend huisartsen, tevens huisarts-onderzoeker, om te beoordelen op inhoud en relevantie voor de praktijk. Op basis van hun feedback selecteerden we de 6 meest relevante en haalbare indicatoren met een breed spectrum binnen de huisartsgeneeskundige zorg. Van deze 6 komen er 5 uit de NHG-indicatorensets Prescriptie en Hartfalen.\textsuperscript{6,8} Daaraan voegden we een zesde indicator toe over benzodiazepinegebruik, omdat benzodiazepinen samenhangen met vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames en in de huisartsenpraktijk veel worden voorgeschreven, met name aan ouderen. Deze indicator hebben we ontleend aan een Brits Delphi-onderzoek.\textsuperscript{9–11}
Voor elke indicator berekenden we per huisartsenpraktijk welk percentage patiënten aan de indicator voldeed, wat de uiterste waarden waren voor de teller en de noemer, het gemiddelde van de noemer en in welk percentiel de uitkomst viel.
\section*{RESULTATEN}
De [tabel] geeft een gedetailleerde beschrijving van de 6 geselecteerde indicatoren met hun berekening en verantwoording. De [figuur] laat de percentielverdeling zien van indicator 1 (creatinineklaring bij patiënten $\geq 65$ jaar)
\subsection*{Creatinineklaring bij patiënten $\geq 65$ jaar}
De [figuur] toont het percentage patiënten $\geq 65$ jaar bij wie tussen 2015 en 2019 minstens eenmaal de creatinineklaring werd bepaald (indicator 1). De gegevens betroffen 196 praktijken met in totaal 135.214 patiënten $\geq 65$ jaar (gemiddeld 690; mediaan 547; uitersten 104–3395). Bij 114.397 patiënten (84,6%) had de huisarts de creatinineklaring bepaald. In de praktijk met de laagste score was dat gedaan bij 66,1% van de patiënten en in de praktijk met de hoogste score bij 94,2% (gemiddeld 84,4%; mediaan 84,4%).
\subsection*{NSAID of hooggedoseerd salicylaat bij creatinineklaring < 60 en < 30 ml/min}
Per praktijk berekenden we welk percentage van de patiënten een NSAID of hooggedoseerd salicylaat kreeg voorgeschreven bij een creatinineklaring < 60 ml/min (indicator 2) of < 30 ml/min (indicator 3). Hierbij gingen we uit van de klaringswaarden in de eerste helft van 2019 en het medicatiegebruik in de tweede helft van 2019.
De 329 praktijken hadden gemiddeld 95 patiënten met een klaringswaarde < 60 ml/min (mediaan 80; uitersten 7–597). Het percentage met een onwenselijk medicatievoorschrift varieerde van 0 tot 21,8% (gemiddeld 6,8%; mediaan 6,3%). Voor patiënten met klaringswaarden $\leq 30$ ml/min lag het percentage met een onwenselijk medicatievoorschrift lager, wat wel te verwachten was. In 294 praktijken (89%) kreeg geen van deze patiënten een NSAID of hooggedoseerd salicylaat voorgeschreven, in de resterende praktijken waren dit 1–3 patiënten.
\subsection*{NSAID bij hartfalen}
Het percentage patiënten met gediagnosticeerd hartfalen in de 346 praktijken dat minstens eenmaal een NSAID-voorschrift
| Baseline gegevens | Details berekening | Verantwoording [Bron: NHG] |
|-------------------|--------------------|----------------------------|
| 1. % patiënten ≥ 65 jaar van wie een creatinineklaring is vastgelegd (gemeten of berekend: MDRD of Cockcroft) in de afgelopen 5 jaar [Figuur] | Teller (A): Patiënten ≥ 65 jaar met creatinineklaring in de afgelopen 5 jaar
Noemer (B): Patiënten ≥ 65 jaar
Berekening: A/B*100%
Overige specificaties: Voor deze indicator hebben we alleen patiënten en praktijken meegenomen met gegevens van minimaal 5 jaar | Een verminderde nierfunctie is een belangrijke risicofactor voor vermijdbare ziekenhuisopnames als gevolg van medicatiegebruik. De nierfunctie neemt vanaf het 40e levensjaar geleidelijk af. |
| 2. % patiënten met een creatinineklaring < 60 ml/min die een NSAID of (hooggedoseerd) salicylaat kregen voorgeschreven het afgelopen jaar | Teller (A): Patiënten met een creatinineklaring < 60 ml/min die het afgelopen jaar een NSAID of (hooggedoseerd) salicylaat kregen voorgeschreven
Noemer (B): Patiënten met een creatinineklaring < 60 ml/min
Berekening: A/B*100%
Overige specificaties: We hebben ook mensen met een albumine-creatinineratio (ACR) > 30 meegenomen als hoogrisicogroep | Om het ontstaan van additionele nierschade bij patiënten met een verminderde klaring te voorkomen, wordt aangeraden het gebruik van nefrotoxische medicatie, zoals NSAID’s, te voorkomen. |
| 3. % patiënten met een creatinineklaring < 30 ml/min die een NSAID of (hooggedoseerd) salicylaat kregen voorgeschreven in het afgelopen jaar | Teller (A): Patiënten met een creatinineklaring < 30 ml/min die het afgelopen jaar een NSAID of (hooggedoseerd) salicylaat kregen voorgeschreven
Noemer (B): Patiënten met een creatinineklaring < 30 ml/min
Berekening: A/B*100%
Overige specificaties: Bij deze striktere berekening hebben we de ACR niet meegenomen | Bij een creatinineklaring < 30 ml/min kunnen NSAID’s leiden tot acute nierschade. |
| 4. % patiënten met hartfalen en gebruik van NSAID’s in het afgelopen jaar | Teller (A): Patiënten met hartfalen (ICPC K77 op 1-1-2019) en gebruik van NSAID’s in het afgelopen jaar
Noemer (B): Patiënten met hartfalen (op 1-1-2019)
Berekening: A/B*100% | Het gebruik van NSAID’s wordt ontraden bij patiënten met hartfalen. NSAID’s kunnen de werking van diuretica en ACE-remmers verminderen. NSAID’s kunnen ongewenste interacties geven met de geneesmiddelen die bij hartfalen worden toegepast. |
| 5. % patiënten met chronisch gebruik van zuurremmende middelen bij alle ingeschreven patiënten aan het einde van de rapportageperiode | Teller (A): Patiënten met chronisch gebruik van zuurremmende middelen bij alle vaste patiënten in 2019
Noemer (B): Alle patiënten
Berekening: A/B*100%
Overige specificaties: • Chronisch gebruik is > 3 voorschriften per jaar of een voorschrift met een gebruiksduur ≥ 6 maanden
• We weten alleen het aantal voorschriften en de datum waarop ze zijn voorgeschreven, niet de duur. Daarom doen we een aantal aannames over de duur van een voorschrift bij de berekening van de geneesmiddelenepisodes (de totale duur van elkaar opvolgende voorschriften)
Aannames: • Bij een patiënt met 1 recept gaan we ervan uit dat het maar 15 dagen was
• Bij > 120 dagen tussen 2 recepten is er sprake van een nieuwe episode
• De duur van het laatste voorschrift bij een geneesmiddelenepisode van ten minste 2 voorschriften is 90 dagen | In de NHG-Standaard Maagklachten wordt aanbevolen bij chronisch gebruik na te gaan of er een indicatie voor chronisch gebruik is. De toenemende kennis over bijwerkingen is extra reden om te stoppen met een PPI als er geen goede indicatie meer is, of om de PPI te vervangen door een H2-antagonist of antacidum (minder nadelen dan een PPI). |
| 6. % patiënten ≥75 jaar dat een Benzodiazepine gebruikt (langer dan 1 maand) | Teller (A): Patiënten ≥ 75 jaar met benzodiazepine > 1 maand
Noemer (B): Alle patiënten ≥ 75 jaar
Berekening: A/B*100% | Benzodiazepines geven risico op sufheid, verwachtheid, duizeligheid, vallen, tolerantie en afhankelijkheid. Het NHG adviseert slaapmedicatie slechts in uitzonderingsgevallen en alleen kortdurend voor te schrijven. In de standaard worden lagere adviesdoseringen voor ouderen aangegeven. |
Chronisch gebruik van zuurremmende middelen
Het percentage patiënten dat chronisch zuurremmende middelen voorgeschreven kreeg (indicator 5) was gemiddeld 10,8% (mediaan 11,3%, uitersten 0,5-20,7%). De gegevens betroffen 346 praktijken met een gemiddelde praktijkpopulatie van 3065 patiënten (mediaan 2310; uitersten 1153-13.063).
Langer dan een maand benzodiazepinen
Ten slotte keken we naar het percentage patiënten ≥ 75 jaar dat langer dan een maand een benzodiazepine kreeg. Dit percentage was gemiddeld 9,7% (mediaan 9,3%; uitersten 0-24,2%). De gegevens betroffen 335 praktijken met gemiddeld 286 patiënten ≥ 75 jaar (mediaan 247; uitersten 6-1750).
BESCHOUWING
Op de 6 door ons geselecteerde veiligheidsindicatoren vonden we tot 20% variatie tussen de geïncludeerde praktijken. Deze variatie kan van veel factoren afhankelijk zijn (bijvoorbeeld een relatief oude patiëntenpopulatie, of medicatie die door een specialist is voorgeschreven maar op naam van de huisarts wordt berekend). Het NHG adviseert dan ook om per indicator of combinatie van indicatoren te onderzoeken wat de onderliggende oorzaken zijn en te bepalen of en hoe de praktijk daarin verbetering kan aanbrengen met behulp van de spiegelinformatie. Streven naar een uitkomst van 0 of 100% is in het algemeen niet realistisch, een huisarts kan immers bewust van de richtlijn afwijken. Onze uitkomsten moeten daarom in de context van de praktijk geïnterpreteerd worden. In goed omschreven patiëntengroepen verhoogt het niet volgen van veiligheidsindicatoren, zoals de door ons geselecteerde, het risico op onbedoelde schade voor de patiënt. In deze situaties zijn goede individuele afweging en gezamenlijke besluitvorming wenselijk.
Sterke punten en beperkingen
Bij de verschillende indicatoren kan een aantal kanttekeningen geplaatst worden. Het percentage bij indicator 1, vastleggen van de creatinineklaring, kan een onderschatting zijn doordat sommige patiënten onder behandeling waren van een medisch specialist en hun nierfunctie dus niet was vastgelegd in het huisartsinformatiesysteem. Een huisarts die aan een derge-
Figuur
Percentage patiënten ≥ 65 jaar bij wie een creatinineklaring is vastgelegd in de afgelopen 5 jaar
[elke bol in het diagram vertegenwoordigt een praktijk] [indicator 1]
lijke patiënt bijvoorbeeld antibiotica wil voorschrijven, zou eigenlijk toch toegang moeten hebben tot gegevens over de nierfunctie. Die kunnen in de meest recente specialistenbrief staan (indien beschikbaar), of – in sommige regio’s – in de labwaarden van het ziekenhuis. Maar als deze gegevens niet geregistreerd zijn in het huisartsinformatiesysteem, zal de nierfunctie ook op de huisartsenpost niet bekend zijn.
Voor de indicatoren 2–4, rondom onwenselijke NSAID-voorschriften bij een slechte nierfunctie of hartfalen, geldt dat een huisarts in sommige situaties toch zal kiezen voor een NSAID. Voor de indicatoren 5 en 6 zijn we uitgegaan van een aantal aannames over de gebruikelijke duur van een voorschrift voor zuurremmende middelen c.q. benzodiazepinen. Wanneer de duur van een voorschrift echter ongebruikelijk lang of kort was, kan dat hebben geleid tot over- of onderschatting van onze percentages.
Bij indicator 5 telden we patiënten mee die terecht chronische maagzuurremmende medicatie gebruiken (conform de NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik). Onze respondenten gaven dit ook aan. Uit een eerder onderzoek kwam naar voren dat er bij 88% van de gebruikers van chronische maagmedicatie geen indicatie is voor dat gebruik, maar in dit onderzoek werden niet alle gegevens over gerechtvaardigd gebruik meegenomen, dus het percentage kan een over- of onderschatting zijn.\(^{13}\)
Een laatste kanttekening, die van toepassing is op alle door ons berekende indicatoren, is dat zowel recepten uitgeschreven door huisartsen als recepten uitgeschreven door medisch specialisten zijn meegenomen in onze dataset.
De gebruikte data zijn representatief voor de Nederlandse bevolking.\(^7\) De individuele praktijkscores zijn zichtbaar, dus praktijken die deelnemen aan Nivel Zorgregistraties zouden goed kunnen zien waarin zij afwijken van het gemiddelde. Individueel dossieronderzoek kan meer informatie geven over de afwegingen om, tegen het richtlijnadvies in, in een specifieke situatie toch te kiezen voor medicatie.
**IMPLICATIES VOOR DE PRAKTIJK**
Onze set van veiligheidsindicatoren bestrijkt verschillende huisartsgeneeskundige onderwerpen. We hebben ze gekozen op basis van relevantie en beschikbaarheid in elektronische patiëntendossiers. Het zijn routinezorggegevens die geen extra registratie vragen. Dat beperkte ons in het aantal indicatoren, maar geeft de huisarts tegelijkertijd de mogelijkheid om zonder extra inspanning relevante spiegelinformatie te genereren. We denken dat onze indicatoren goed bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk, met uitzondering van NSAID of salicylaat bij creatinineklaring < 30 ml/min, waar het aantal patiënten per praktijk te laag was. Of een praktijk naar aanleiding van die spiegelinformatie maatregelen moet nemen, bijvoorbeeld dossieronderzoek starten, zal afhangen van allerlei praktijkkenmerken, bijvoorbeeld de leeftijdsopbouw en sociaal-economische status van de patiëntenpopulatie. Onverklaarde variatie in een indicator kan echter aanleiding zijn om er meer aandacht aan te besteden, bijvoorbeeld in de spreekkamer of bij een FTO. Spiegelinformatie is effectiever naarmate het eigen handelen sterker afwijkt van wat andere huisartsen in dezelfde context doen.
De bestaande NHG-indicatoren zijn goed bruikbare bronnen van spiegelinformatie, maar ze kunnen ook op andere manieren de effectiviteit bevorderen. Men kan ze bijvoorbeeld gebruiken om persoonlijke doelen expliciet te maken, om onderling te bespreken (ook schriftelijk) of om te behandelen in een groep (zoals een FTO).\(^{11,14,15}\) Groepsgewijs reflecteren op spiegelinformatie kan leiden tot actie, mits het belang en de geloofwaardigheid van de spiegelinformatie voor iedereen vaststaan.\(^{16}\)
**CONCLUSIE**
Op verschillende indicatoren voor patiëntveiligheid bestaan er flinke verschillen tussen huisartsenpraktijken. Voor zover die verschillen niet gerelateerd zijn aan praktijkkenmerken, doen huisartsen er goed aan te reflecteren op deze indicatoren, bijvoorbeeld in (inter)professionele contacten binnen de eigen praktijk of in een FTO.
**LITERATUUR**
1. Van Groningen JT, Van der Winden D, Slottje P, Van Dijk N, Bont J. Effectief spiegelen in de praktijk, wat werkt? Huisarts Wet 2021;64(4):10–5.
2. Van Braak M, Visser M, Holtrop M, Status Muller I, Bont J, Van Dijk N. What motivates general practitioners to change practice behaviour? A qualitative study of audit and feedback group sessions in Dutch general practice. BMJ Open 2019;9:e025286.
3. Stocks SJ, Kontopantelis E, Akbarov A, Rodgers S, Avery AJ, Ashcroft DM. Examining variations in prescribing safety in UK general practice: cross sectional study using the Clinical Practice Research Datalink. BMJ 2015;351:h5501.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
---
Kager CC, Schäfer W, Hek K, Heins M, Wagner C, Korevaar JC. Patiëntveiligheid verbeteren met spiegelinformatie. Huisarts Wet 2023;66(4):16–20. DOI:10.1007/s12445-023-2218-7.
Nivel, Utrecht: C.C.M. Kager, huisarts en huisarts-onderzoeker: [email protected]; dr. W. Schäfer, senior onderzoeker organisatie en kwaliteit van zorg; dr. K. Hek, senior onderzoeker farmaceutische zorg; dr. M. Heins, onderzoeker huisartsenzorg; prof. dr. C. Wagner, projectleider patiëntveiligheid [tevens hoogleraar patiëntveiligheid Amsterdam UMC]; dr. ir. J.C. Korevaar, programmaleider huisartsgeneeskunde. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Obesitas leidt tot knieartrose: tijd voor preventie!
Jos Runhaar, Marieke Landsmeer, Sita Bierma-Zeinstra
In 2040 zal artrose de meest voorkomende chronische aandoening in Nederland zijn. Vergrijzing, overgewicht en obesitas zijn de voornaamste oorzaken, fysieke achteruitgang, hoge zorgkosten, ziekteverzuim en voortijdige uitval van werknemers zijn te vrezen gevolgen. Aangezien artrose ongeneeslijk is, moet preventie het motto zijn. Onderzoek laat zien dat bewegen en afvallen, hoe klein hun effect op het overgewicht ook is, toch kan helpen voorkomen dat knieartrose ontstaat of erger wordt.
Overgewicht en obesitas nemen in Nederland langzamerhand epidemische proporties aan en ook de vergrijzing gaat door.\(^1\) Aangezien beide factoren het ontstaan van artrose bevorderen, verwacht het RIVM dat artrose in 2040 volksziekte nummer 1 zal zijn. In dat jaar zullen maar liefst 2,3 miljoen Nederlanders artrose hebben en dat is waarschijnlijk een onderschatting, want het RIVM heeft in zijn berekeningen alleen de patiënten meegenomen met ICPC-codes L89 en L90 (coxartose en gonartrose), en niet de patiënten met ICPC-codes L13 (heup symptomen/klachten) en L15 (knie symptomen/klachten).\(^2,^3\) De kosten van de bijbehorende zorg – vooral gewrichtvervagende operaties – zijn niet specifiek voor Nederland bekend, maar worden wereldwijd geschat op 1-2,5% van het bruto binnenlands product.\(^4\) De indirecte kosten van bijvoorbeeld ziekteverzuim en vroegtijdige uittreding uit het arbeidsproces zijn waarschijnlijk nog hoger.\(^4\)
Bewegen en afvallen, hoe klein hun effect op het overgewicht ook is, kan helpen voorkomen dat knieartrose ontstaat of erger wordt.
Foto: Shutterstock
Knieartrose is een maatschappelijk en medisch belangrijke aandoening die het gevolg is van de stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas.
Niet alleen gewichtsreductie, maar ook gelijkblijvend gewicht heeft een gunstig effect op de ontwikkeling van knieartrose.
Een leefstijlinterventie bestaande uit sportactiviteiten en een dieetplan had bij vrouwen van middelbare leeftijd zonder knieklachten, maar met overgewicht of obesitas, gunstige effecten op de verergering van structurele knieafwijkingen, ook al was het effect op het gewicht gering.
Knieartrose is de meest beperkende vorm van artrose, geassocieerd met chronische pijn, fysieke beperkingen en vroegtijdig overlijden.\textsuperscript{4,5} Knieartrose wordt bij 25-50% van de patiënten veroorzaakt door overgewicht en obesitas. Bij 31-43% van de mensen die een gewrichtvervangende operaties ondergaan, is obesitas de oorzaak.\textsuperscript{7,8} Omdat artrose niet te genezen is en knieklachten leefstijlveranderingen vaak in de weg staan, is er de laatste jaren meer aandacht voor preventie.\textsuperscript{9-12} PROOF is het eerste en tot nu toe enige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek naar het effect van een preventieve leefstijlinterventie (gewichtsreductie) op knieartrose.\textsuperscript{13} In dit artikel bespreken we de belangrijkste bevindingen, zoals ze door Marieke Landsmeer zijn gepresenteerd in haar proefschrift.\textsuperscript{14}
**PREVENTIEVE EFFECTEN VAN BEWEGEN EN AFVALLEN**
In PROOF werden 407 vrouwen van 50-60 jaar (gemiddelde leeftijd 55,7 ± 3,2), zonder knieklachten maar met een BMI ≥ 27, gerandomiseerd over een interventie- en een controlegroep. De interventiegroep werkte via een beweegprogramma en consultaties bij een diëtist toe naar gewichtsreductie van 5% of 5 kg na 2,5 jaar. De controlegroep kreeg geen interventie. Het ontstaan van knieartrose werd bij alle deelnemers geëvalueerd door bij aanvang en na 2,5 en 6,5 jaar een MRI-scan te maken en daarop te zoeken naar structurele afwijkingen (beenmerglaesies, kraakbeendefecten, osteofyten en meniscuspathologie). Deelneemsters in de interventiegroep kregen een uitnodiging voor een beweegprogramma bij hen in de buurt. Gedurende 20 weken sportten ze wekelijks 1 uur lang in groepen van 10-15 deelnemsters onder begeleiding van een fysiotherapeut. De activiteiten waren divers, licht tot matig intensief en afgestemd op het aanbod in de betreffende wijk: het doel was dat de deelnemsters ze na de interventie zouden kunnen voortzetten met gelijkgestemden. Daarnaast stelden de deelnemsters uit de interventiegroep onder begeleiding van een diëtist een plan op om geleidelijk, maar blijvend af te vallen. Het streefdoel was een gewichtsreductie van ≥ 5 kg of 5% na 12 maanden.\textsuperscript{13}
De deelnemsters uit de interventiegroep hadden gemiddeld een BMI van 32,2 (uitersten 28,1-36,3) en een buikomvang van 105 cm (uitersten 96-114). Zij vielen gedurende het eerste jaar gemiddeld 0,6 kg af (SD 5 kg; uitersten –18 tot +14) en 19% haalde het streefdoel. De controlegroep had gemiddeld een BMI van 32,5 (uitersten 28-37) en een buikomvang van 106 cm (uitersten 96-116). Deze deelnemsters kwamen het eerste jaar gemiddeld 0,6 kg aan (SD 4,9 kg; uitersten –26 tot +17) en 11% haalde het streefdoel. Na 2,5 jaar zagen we geen significante verschillen meer; in beide groepen had 17% van de deelnemsters het streefgewicht.\textsuperscript{15}
Bij controle van de MRI-scans bleek na 2,5 jaar dat bij 13% van de interventiegroep en 21% van de controlegroep verergering van meniscusextrusie (uitpuiling van de meniscus) was opgetreden. Dit verschil was significant (geadjusteerde odds ratio (OR) 0,6; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,4 tot 0,9).\textsuperscript{14,16} Aangezien meniscusextrusie een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van knieartrose,\textsuperscript{17} is het goed mogelijk dat de leefstijlinterventie op de lange termijn de incidentie van knieartrose helpt verlagen.
Voor wat betreft het lichaamsgewicht wist de onderzoeker 3 subgroepen te identificeren: bij 260 deelnemsters bleef het gewicht de eerste 2,5 jaar na de interventie stabiel, 43 deelnemsters werden zwaarder en 44 deelnemsters werden lichter (n = 44). Uit de MRI-scans van deze 3 groepen bleek dat niet alleen gewichtsafname, maar alleen al gelijkblijvend
**Figuur**
Ontwikkeling van de BMI in de jaren voor de aanvangsmeting van het PROOF-onderzoek
gewicht een gunstig effect heeft. In beide groepen waren lokale ontstekingen in het vetweefsel en het slijmvlies van de knie bij 7% van de deelnemers erger geworden. Daarentegen had in de groep die zwaarder was geworden 18% van de deelnemers ernstigere ontstekingen (geadjusteerde OR 2,9; 95%-BI 1,4 tot 5,9).
**LICHAAMSGEWICHT NADER ONDERZOEKT**
Het voorkomen van een ongezond gewicht op jongere leeftijd kan gezondheidswinst opleveren. Desgevraagd rapporteerde 20% van de deelnemers aan PROOF dat zij rond hun 40e een gezond gewicht hadden gehad (BMI 20-25), 55% rapporteerde overgewicht (BMI 25-30) en 25% rapporteerde obesitas (BMI ≥ 30). Op de MRI-beelden bij aanvang van het onderzoek werden bij 18% van de deelnemers die op 40-jarige leeftijd een gezond gewicht hadden maar op 55-jarige leeftijd of overgewicht of obesitas, afwijkingen gevonden die wezen op artrose. Dat percentage was 30% bij degenen die op 40-jarige leeftijd overgewicht hadden en 44% bij degenen die op 40-jarige leeftijd obesitas hadden. Ook was de artrose ernstiger in de groep die op 40- én 55-jarige leeftijd obesitas had: bij 19% waren beide knieën aangedaan versus 6% bij deelnemers die op 40-jarige leeftijd een normaal gewicht hadden en op 55-jarige leeftijd overgewicht.
Zijn er dan helemaal geen aanwijzingen dat afvallen een gunstig effect heeft op het ontstaan van knieartrose, en is dat effect alleen radiologisch en niet klinisch waarnembaar? Aanwijzingen zijn er wel degelijk, maar artrose is een langzaam progressieve aandoening en het duurt enige jaren voordat er een waarnembaar effect optreedt. Bij PROOF haalde maar een klein aantal deelnemers het streefdoel, een gewichtsreductie van ≥ 5 kg of 5% in de eerste 12 maanden. De groep die dat lukte, was klein (n = 69), maar zij hadden na 6,5 jaar wel veel minder kans op knieartrose dan alle andere deelnemers: de incidentie van klinische artrose was 7 versus 21% (geadjusteerde OR 0,1; 95%-BI 0,0 tot 0,4), de incidentie van radiologische artrose was 6 versus 16% (geadjusteerde OR 0,3; 95%-BI 0,1 tot 0,9).
**CONCLUSIE**
Gezien de maatschappelijke en medische gevolgen van knieartrose is het van belang aandacht te schenken aan mogelijke preventie. De onderzoeken in het kader van PROOF, bij vrouwen van middelbare leeftijd met overgewicht of obesitas maar zonder knieproblemen, bevestigen dat het niet eenvoudig is om iemands leefstijl te veranderen. Een systematische review vond eerder al dat gedragsinterventies in de eerste lijn na 12 en 24 maanden slechts een kleine, klinisch niet-relevante gewichtsafname teweegbrengen. Uit PROOF blijkt echter ook dat leefstijlinterventies, ook al is het resultaat slechts een beperkte gewichtsreductie (5 kg of 5%) of stabiel gewicht, toch een gunstig effect hebben op de ontwikkeling van knieartrose. Dit zijn belangrijke bevindingen die huisartsen en patiënten kunnen helpen als ze praten over het belang van een gezond(er) gewicht. Het kan patiënten motiveren om toch bewust en actief aan een gezonder lichaamsgewicht te werken. Besef daarbij wel dat er een relatie is tussen de gewichtsafname en het aantal contacten met een zorgverlener. Een duurzame leefstijlaanpassing zal vaak alleen mogelijk zijn bij langdurige en intensieve begeleiding door de zorgverlener. Dat onderkennende zou je als huisarts een lokale gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kunnen overwegen.
**LITERATUUR**
1. Koopman C, Vaartjes I, Blokstra A, Verschuren WM, Visser M, Deeg DJ, et al. Trends in risk factors for coronary heart disease in the Netherlands. BMC Public Health 2016;16):835.
2. Trendscenario VTV-2018 identificeert maatschappelijke opgaven voor de toekomst. Bilthoven: RIVM, 2018.
3. Arslan IG, Damen J, De Wilde M, Van den Driest JJ, Bindels PJ, Van der Lei J, et al. Incidence and prevalence of knee osteoarthritis using codified and narrative data from electronic health records: a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2022;74:937–44.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
Runhaar J, Landsmeer ML, Bierva-Zeinstra SM. Obesitas leidt tot knieartrose: tijd voor preventie! Huisarts Wet 2023;66(4):23–5. DOI:10.1007/s12445-023-2220-0.
Erasmus MC, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam: dr. J. Runhaar, universitair docent; [email protected], prof. dr. S.M.A. Bierva-Zeinstra, hoogleraar artrose en gerelateerde aandoeningen. Delft: dr. M.L.A. Landsmeer, waarnemend huisarts. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Deze beschouwing is gebaseerd op het proefschrift van Marieke Landsmeer [Exploring prevention and prediction of knee osteoarthritis. Rotterdam: Erasmus University, 2021].
De meerwaarde van de CRP-test bij kinderen met appendicitis
Guus Blok, Marjolein Berger, Eelke Nikkels, Johan van der Lei, Gea Holtman
Op basis van alleen het klinische beeld is appendicitis bij kinderen moeilijk te herkennen. Vaak laten huisartsen daarom het C-reactief proteïne (CRP) bepalen, ook al adviseert de NHG-Standaard dit niet te doen. Dit retrospectieve cohortonderzoek laat zien dat die bepaling in bepaalde gevallen toch zinvol kan zijn. De CRP-test kan een appendicitis niet uitsluiten, maar heeft wel toegevoegde waarde bij diagnostische onzekerheid. Als de klinische kans op appendicitis al heel groot of juist heel klein is, voegt de test weinig toe.
Appendicitis is in een vroeg stadium vaak moeilijk te herkennen bij kinderen met acute buikpijn en de voorpellende waarde van individuele klinische kenmerken is beperkt. Voor de huisarts is het dan ook een uitdaging om op basis van alleen anamnese en lichamelijk onderzoek te bepalen welk kind met buikpijn verwezen moet worden. Veel huisartsen doen daarom bij kinderen met acute buikpijn een point-of-care test (POCT) op C-reactief proteïne (CRP), ook al beveelt de NHG-Standaard dat niet aan omdat de test geen duidelijke diagnostische waarde heeft. In de tweede lijn wordt het CRP bij een vermoeden van appendicitis wel routinematig bepaald. In die setting heeft de test bij een afkapwaarde van ≥ 10 mg/L een sensitiviteit van 62-85% en een specificiteit van 59-94%. We onderzochten de testkarakteristieken van CRP voor appendicitis bij kinderen in de eerste lijn, en de toegevoegde waarde van CRP boven op anamnese en lichamelijk onderzoek zoals de huisarts die nu al doet.
METHODE
In dit retrospectieve cohortonderzoek includeerden we kinderen van 4-18 jaar die tussen november 2010 en 2016 bij de huisarts kwamen met acute buikpijn (≤ 7 dagen) en bij wie een CRP was bepaald. De gegevens kwamen uit de IPCI-database, waarin gepseudonimiseerde gegevens zijn verzameld van 1,5 miljoen patiënten in 600 huisartsenpraktijken over heel Nederland. In de geïncludeerde dossiers (uit 368 praktijken) keken we naar de klinische voorspellers van appendicitis die genoemd worden in 7 bekende predictieregels uit de tweede lijn. Na correctie voor ontbrekende waarden konden we deze voorspellers in ons model uiteindelijk combineren tot 7 klinische kenmerken die bij > 50% van de kinderen genoteerd stonden: mannelijk geslacht, misselijkheid/braken, temperatuur ≥ 37,3 °C, abnormale peristaltiek, klachttenduur (< 24 uur, 24-48 uur, > 48 uur), peritoneale irritatie en drukpijn rechteronderbuik. Voor details verwijzen we naar de oorspronkelijke publicatie.
We bepaalden de prevalentie van appendicitis in onze populatie en we berekenden onder andere de sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde (PPV en NPV) van de CRP-test bij een reeks afkapwaarden van ≥ 6 tot ≥ 100 mg/L (≥ 5 mg/L konden we niet gebruiken, omdat uitslagen ≤ 5 mg/L genoteerd waren als 5 mg/L).
De toegevoegde waarde van de CRP-test bepaalden we via een besliscurveanalyse van 2 logistische regressiemodellen die appendicitis als uitkomst hadden. Het basismodel bevatte de 7 klinische kenmerken, het vergelijkingsmodel bevatte de 7 kenmerken plus de CRP-uitslag. Van beide modellen vergeleken we de area under the (receiver operating) curve (AUC).
RESULTATEN
We includeerden 1076 kinderen met acute buikpijn en een CRP-test. Van deze kinderen hadden er 70 appendicitis (prevalentie 6,5%; 13 kinderen hadden een geperforeerde appendix). De prevalentie van appendicitis was hoger bij jongens (10,2%) dan bij meisjes (3,7%). De kinderen met appendicitis hadden een hoger CRP dan
de kinderen zonder appendicitis: mediaan 42 mg/L versus 5 mg/L. De kinderen met een perforatie hadden allemaal een CRP > 20 mg/L.
De [infographic] geeft een overzicht van de testkarakteristieken. Bij een afkapwaarde ≥ 10 mg/L had de CRP-test een sensitiviteit van 87% en een specificiteit van 77%. Bij hogere afkapwaarden daalde de sensitiviteit (percentage terecht-positieven) flink en steeg de specificiteit (percentage terecht-negatieven). De klachtenduur had flinke invloed op de sensitiviteit: deze steeg van 67% bij < 24 uur naar 91% bij 24-48 uur, tot zelfs 100% bij > 48 uur. Dit laatste getal verdient nuancering: het 95%-betrouwbaarheidsinterval bedroeg 89 tot 100% dus ook bij een CRP < 10 mg/L bij klachten > 48 uur is appendicitis niet geheel uitgesloten. Op de specificiteit van de CRP-test had de klachtenduur minder invloed, deze was 77% bij < 24 uur, 73% bij 24-48 uur en 75% bij > 48 uur.
Volgens ons basismodel (dus zonder CRP-test) was de kans op appendicitis 0,2% wanneer alle klinische kenmerken van appendicitis afwezig waren en 70% wanneer alle klinische kenmerken aanwezig waren. Bij een kind zonder klinische kenmerken zou een CRP-waarde van 100 mg/L de kans op appendicitis verhogen van 0,2 tot 1,3%. Andersom zou een CRP-waarde van 0 mg/L bij een kind met alle klinische kenmerken de kans op appendicitis verlagen van 70 tot 41%.
De AUC van ons basismodel met 7 klinische kenmerken was 0,82, met de CRP-test erbij steeg dat significant naar 0,88 (p < 0,001). De besliscurveanalyse laat zien dat toevoeging van CRP aan het basismodel bij alle verwijsdrempels netto toegevoegde waarde had.
**WAT IS BEKEND?**
- Appendicitis bij kinderen met buikpijn is lastig te herkennen; tweedelijns besliserregels gaan uit van grofweg 7 klinische kenmerken plus een CRP-test.
- De NHG-Standaard raadt gebruik van de CRP-test voor de diagnostiek van appendicitis af.
- De diagnostische waarde van de CRP-test bij kinderen met buikpijn en een vermoeden van appendicitis is alleen onderzocht in de tweede lijn, niet in de huisartsenpraktijk.
**WAT IS NIEUW?**
- Bij twijfel over de diagnose ‘appendicitis’ kan de CRP-test een zinvolle aanvulling zijn op de klinische kenmerken bij anamnese en lichamelijk onderzoek.
- Bij een langere klachtenduur maakt een lage CRP-waarde de appendicitis onwaarschijnlijker.
- Bij sterke of juist geringe aanwijzingen voor appendicitis heeft een CRP-test geen zin.
**BESCHOUWING**
Ons retrospectieve cohortonderzoek wijst uit dat een CRP-test in de huisartsenpraktijk, gevoegd bij de klinische kenmerken van appendicitis, toegevoegde waarde heeft bij kinderen met acute buikpijn. Bij een afkappunt ≥ 10 mg/L was de sensitiviteit van de test 87% en de specificiteit 77%. Bij kinderen die al > 48 uur klachten hadden naderde de sensitiviteit zelfs de 100%. Verder hadden alle kinderen met een perforatie een CRP > 20 mg/L.
**Sensitiviteit en specificiteit in de eerste lijn**
We vonden in de literatuur geen ander onderzoek naar de diagnostische waarde van de CRP-test voor appendicitis in de eerste lijn en de NHG-Standaard adviseert ertegen. Daarom is het opvallend dat we een cohort konden selecteren van kinderen bij wie de huisarts desondanks het CRP had bepaald. De sensitiviteit die wij vonden was aan de hoge kant vergeleken met de tweede lijn (87% versus 62-85%), de specificiteit was vergelijkbaar (77% versus 59-94%). De hoge sensitiviteit wanneer de klachten > 48 uur bestaan, past bij eerdere bevindingen in de tweede lijn. Wanneer de klachten nog maar kort bestaan, moet een laag CRP natuurlijk voorzichtig worden geïnterpreteerd.
Infographic
Testkarakteristieken van CRP voor appendicitis bij kinderen met acute buikpijn.
**Sensitiviteit**
De kans dat een persoon die de **aandoening heeft** een **positieve testuitslag** heeft
| CRP afkapwaarde | TP |
|-----------------|-------------|
| ≥ 6 mg/L | 90% |
| ≥ 10 mg/L | 87% |
| ≥ 20 mg/L | 74% |
| ≥ 30 mg/L | 63% |
| ≥ 40 mg/L | 54% |
| ≥ 50 mg/L | 41% |
| ≥ 80 mg/L | 27% |
| ≥ 100 mg/L | 19% |
Bij een lage afkapwaarde van 10 mg/L zouden 13% van de gevallen gemist zijn. Maar wanneer de klachten al langer dan ~18 uur bestonden liep de sensitiviteit op naar 1,00, waardoor bij een CRP < 10 mg/L de kans op een fout-negatieve uitslag erg laag is.
**Specificiteit**
De kans dat een persoon die de **aandoening niet heeft** een **negatieve testuitslag** heeft
| CRP afkapwaarde | TN |
|-----------------|-------------|
| ≥ 6 mg/L | 71% |
| ≥ 10 mg/L | 77% |
| ≥ 20 mg/L | 85% |
| ≥ 30 mg/L | 89% |
| ≥ 40 mg/L | 92% |
| ≥ 50 mg/L | 94% |
| ≥ 80 mg/L | 97% |
| ≥ 100 mg/L | 98% |
**Positief voorspellende waarde (PPV)**
De kans dat een persoon met een **positieve testuitslag** de **aandoening daadwerkelijk heeft**
| CRP afkapwaarde | TP |
|-----------------|-------------|
| ≥ 6 mg/L | 18% |
| ≥ 10 mg/L | 21% |
| ≥ 20 mg/L | 25% |
| ≥ 30 mg/L | 28% |
| ≥ 40 mg/L | 33% |
| ≥ 50 mg/L | 33% |
| ≥ 80 mg/L | 36% |
| ≥ 100 mg/L | 38% |
**Negatief voorspellende waarde (NPV)**
De kans dat een persoon met een **negatieve testuitslag** de **aandoening inderdaad niet heeft**
| CRP afkapwaarde | TN |
|-----------------|-------------|
| ≥ 6 mg/L | 99% |
| ≥ 10 mg/L | 99% |
| ≥ 20 mg/L | 98% |
| ≥ 30 mg/L | 97% |
| ≥ 40 mg/L | 97% |
| ≥ 50 mg/L | 96% |
| ≥ 80 mg/L | 95% |
| ≥ 100 mg/L | 95% |
Besliscurveanalyse
Besliscurveanalyse is een methode om meerdere voorspellingsmodellen te vergelijken, uitgaand van het idee dat terecht-positieve en fout-positieve verwijzingen tegen elkaar opwegen. De ene huisarts zal bijvoorbeeld bereid zijn om 10 kinderen te verwijzen om 1 kind met appendicitis te vinden (verwijjsdrempel 0,1), de andere huisarts slechts 5 (verwijjsdrempel 0,2). De besliscurveanalyse geeft aan welk voorspellingsmodel het meeste voordeel oplevert bij verschillende verwijsdrempels.
Klinische toepasbaarheid
Wanneer de huisarts een kind met acute buikpijn ziet en onzeker is over de diagnose, kan een CRP-test toegevoegde waarde hebben in aanvulling op de klinische kenmerken. De CRP-test heeft alleen meerwaarde bij klinische onzekerheid: wanneer het vermoeden van appendicitis al heel sterk of juist heel gering is, voegt de test weinig toe. Bij geen enkele afkapwaarde van de test is een appendicitis helemaal veilig uit te sluiten. Bij een CRP < 10 mg/L wordt 13% van de kinderen met appendicitis gemist, al worden kinderen met geperforeerde appendicitis wel allemaal herkend. Aan de andere kant wordt ook bij een CRP ≥ 80 mg/L nog 3% van alle kinderen zonder appendicitis verwezen.
Een klinische beslisregel helpt mogelijk om te bepalen of een CRP-test al dan niet geïndiceerd is. In een impactonderzoek zal vervolgens moeten blijken of zo'n beslisregel daadwerkelijk de diagnostiek van de huisarts bij kinderen met acute buikpijn verbetert.
Literatuur
1. Shogilev D, Duus N, Odom S, Shapiro N. Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014. West J Emerg Med 2014;15:859–71.
2. Craig S, Dalton S. Diagnosing appendicitis: What works, what does not and where to go from here? J Paediatr Child Health 2016;52:168–73
3. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28–37.
4. Yu CW, Juan LJ, Wu MH, Shen CJ, Wu YJ, Lee CC. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C-reactive protein and white blood cell count for suspected acute appendicitis. Br J Surg 2013;100:322–9.
5. Wu HP, Lin CY, Chang CF, Chang YJ, Huang CY. Predictive value of C-reactive protein at different cutoff levels in acute appendicitis. Am J Emerg Med 2005;23:449–53.
6. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: A tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32:1843–49.
7. Vickers AJ, Elkin EB. Decision curve analysis: A novel method for evaluating prediction models. Med Decis Making 2006;26:565–74.
8. Oostenbrink R, Moons KG, Bleeker SE, Moll HA, Grobbee DE. Diagnostic research on routine care data: Prospects and problems. J Clin Epidemiol 2003;56:501–6.
9. Blok GC, Veenstra LM, Van der Lei J, Berger MY, Holtman GA. Appendicitis in children with acute abdominal pain in primary care, a retrospective cohort study. Fam Pract 2021;38:758–65.
Blok CG, Nikkels ED, Van der Lei J, Berger MY, Holtman GA. De meerwaarde van de CRP-test bij kinderen met appendicitis. Huisarts Wet 2023;66(4):26–9. DOI:10.1007/s12445-023-2214-y. UMCG, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Groningen: C.G.H. Blok, huisarts in Harlingen: [email protected]; prof. dr. M.Y. Berger, huisarts, hoogleraar huisartsgeneeskunde; E.D. Nikkels, arts; dr. G.A. Holtman, klinisch epidemioloog. Erasmus MC, Rotterdam: prof. dr. J. van der Lei, hoogleraar medische informatica. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Effectief rookstopprogramma in Almere
Iris Kramer, Niels de Voer, Esther Croes, Maartje Ramaekers, Michael Brouwer
Huisartsen kennen de gevaren van roken, maar geven in de spreekkamer nog lang niet altijd een stoppen-met-roken-advies. Daarbij komt dat de resultaten van stoppen-met-rokenbegeleiding soms tegenvallen. In 2019 zijn 14 huisartsenpraktijken in Almere begonnen met een intensief rookstopprogramma en behaalden daarmee stoppercentages tot 40% na 12 maanden. Innovatieve aspecten zijn de actieve voorbereiding, de sterke focus op het verslavingsaspect, de multidisciplinaire aanpak en de nazorg tot 1 jaar. Dit succes benadrukt het belang van consequente stoppen-met-roken-adviezen, zodat nog meer patiënten instromen.
Roken is nog steeds de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in Nederland. In 2021 rookte 20,6% van de volwassenen. Minder dan een derde van hen had een serieuze stoppoging ondernomen die langer dan 24 uur duurde. De huisartsenpraktijk is een laagdrempelige setting om roken bespreekbaar te maken, want 70% van de Nederlanders bezoekt jaarlijks de huisarts. Bovendien adviseert de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken elke roker een stopadvies te geven. Toch geven huisartsen, hoe goed ze de gevaren ook kennen, niet vaak een stoppen-met-rokenadvies. Tijdgebrek, gebrek aan training en gebrek aan motivatie bij patiënten zijn veelgenoemde drempels. Uit onderzoek blijkt echter dat een kort rookstopadvies de kans dat de patiënt daadwerkelijk stopt bijna verdubbelt.
In 2019 hebben Zorggroep Almere en andere Almeerse huisartsenpraktijken een intensief rookstopprogramma opgezet waar alle patiënten eenvoudig naar verwzen kunnen worden. Het programma, dat gemodelleerd is naar de in 2009 opgerichte rookstoppoli van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, streeft naar laagdrempelige stoppen-met-rokenzorg in alle Almeerse huisartsenpraktijken en naar een hoger slaggingspercentage dan het landelijke cijfer van ongeveer 20%.
EEN ROOKSTOPPROGRAMMA IN ALMERE
Een onderscheidend kenmerk van het Almeerse rookstopprogramma is de stapsgewijze aanpak door een multidisciplinair team (huisarts, POH-s en POH-ggz), die zich specifiek richt op het verslavingsaspect van roken en vervolgens een jaar lang nazorg aanbiedt in het kader van terugvalpreventie [kader]. Een belangrijke voorwaarde is dat de patiënt aantoonbaar gemotiveerd is om te stoppen. Patiënten moeten bereid zijn actief mee te werken: ze moeten (delen van) een boek lezen of beluisteren en een uitgebreid stoppenstappenplan invullen. Doel van deze voorbereiding is dat deelnemers zich bewust worden van hun redenen om te roken en van de motieven en methoden om te stoppen.
Resultatenonderzoek
In januari 2019 begonnen 14 huisartsenpraktijken, met een gezamenlijke patiëntenpopulatie van circa 150.000 patiënten, het rookstopprogramma aan te bieden en in juni 2022 waren er 683 patiënten ingestroomd. Hun gemiddelde leeftijd was 52 jaar (uitstenen 18-86), 52% was vrouw en van 555 deelnemers (81%) waren follow-upgegevens beschikbaar. Van de
ROOKSTOPPROGRAMMA IN 6 STAPPEN
1. **Stopadvies**
De rookstopzorg begint met een stopadvies van de huisarts, POH of andere zorgverlener. Patiënten die overwegen te stoppen met roken kunnen doorverwezen worden naar het rookstopprogramma.
2. **Motivatiebepaling en/of verhogen van motivatie**
De huisarts of POH-s beoordeelt de motivatie van de patiënt en zet indien nodig motiverende gespreksvoering in. Deelnemers moeten intrinsiek gemotiveerd zijn, niet alleen gestuurd op wens van een naaste. Daarnaast moeten patiënten bereid zijn om zelf actief mee te werken [zie stap 3].
3. **Voorbereiding**
Voordat de begeleiding bij het stoppen met roken wordt gestart, wordt de deelnemers gevraagd om thuis [delen van] het boek *Nederland stopt! Met roken* te lezen en een uitgebreid stoppenstappenplan in te vullen [figuur]. Het boek kan kosteloos worden geleend en is ook in luisterversie beschikbaar.\(^{10}\)
4. **Individuele begeleiding bij het stoppen met roken**
Deelnemers krijgen individuele begeleiding van de POH-s uit de eigen huisartsenpraktijk. Deze werkt pro-tocollair volgens de STIMEDIC-methode.\(^{3}\) De POH-s en de deelnemer bespreken de voorbereiding en bepalen een stopdatum. De contacten zijn gedeeltelijk face-to-face en gedeeltelijk telefonisch. Bij hardnekkige verslaving of psychische comorbiditeit wordt de deelnemer doorverwezen naar een POH-ggz die geschoold is in tabaksverslaving. De deelnemer krijgt medicatie conform de adviezen in de NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken.\(^{3}\)
5. **Nazorg (terugvalpreventie)**
Na de stopdatum krijgt de deelnemer 1 jaar lang individuele nazorg van de POH-s, met als doel terugvalpreventie. Voor terugvalpreventie kunnen deelnemers ook terecht in groepsbijeenkomsten onder leiding van een POH-ggz met ervaring in groepswerk en kennis over verslaving. Er zijn 8 bijeenkomsten van 1,5 uur, met als thema’s inzicht in verslaving, motivatie, valkuilen, gedachten, omgaan met trek en sociale druk, volhouden, en het terugvalpreventieplan. Deelnemers kunnen op elk moment instromen.
6. **Afsluiting van het begeleidingstraject**
Het begeleidingstraject wordt 1 jaar na de stopdatum afgesloten. Zowel tussentijds als 1 jaar na de stopdatum wordt de rookstatus (gebaseerd op zelfrapportage) geregistreerd in het huisartsinformatiesysteem.
**Figuur**
Voorbeeld van een stoppenstappenplan
| Vul in wat voor jou van toepassing is: |
|----------------------------------------|
| Als ik een keer zondig, ben ik nog steeds goed bezig | ja / nee |
| Ik weet van mezelf dat ik het kan op een schaal van 0 tot 10 | cijfer: |
| Wat kan ik doen om dat zelfvertrouwen te verhogen: |
| Wat kan iemand anders doen om mijn zelfvertrouwen te verhogen: |
|---------------------------------------------------------------|
| Ik wil stoppen met roken | ja / nee |
| Mijn motivatie om te stoppen op een schaal van 0 tot 10 is: | cijfer: |
| Wat kan ik doen om mijn motivatie te verhogen: |
| Wat kan iemand anders doen om mijn motivatie te verhogen: |
|-----------------------------------------------------------|
| Ik heb al best wat bereikt in mijn leven | ja / nee |
| Ook al is het soms moeilijk, ik kan het | ja / nee |
| Het zou best eens mee kunnen vallen om te stoppen | ja / nee |
| De sigaret die ik het moeilijkst kan missen: |
|---------------------------------------------|
| de eerste sigaret van de dag | ja / nee |
| de laatste sigaret van de dag | ja / nee |
| de sigaret na het eten | ja / nee |
| de sigaret tijdens het werk | ja / nee |
| ik rook vooral: |
| op mijn werk | ja / nee |
| tijdens ontspanning | ja / nee |
| als ik gestrest ben | ja / nee |
| als ik me moet concentreren | ja / nee |
| als ik blij ben | ja / nee |
| als ik moe ben | ja / nee |
| Kun je dan niet beter gaan slapen? Door de nicotine blijf je langer wakker dan goed is voor je lichaam |
| als ik somber ben | ja / nee |
| als ik boos ben | ja / nee |
| als ik verdrietig ben | ja / nee |
| als ik autorijd | ja / nee |
| onbewust | ja / nee |
| Bedenk bij alle keren dat je met JA antwoordt: wat ga ik daaraan doen? |
389 deelnemers die minstens 12 maanden gevolgd waren, was na 12 maanden 40% gestopt. Van de 52 deelnemers die 6-12 maanden gevolgd waren, was 38% gestopt.
Van een aantal patiënten waren geen follow-upgegevens beschikbaar, bijvoorbeeld door verhuizing of onbereikbaarheid bij nacontrole. Omdat dit tot vertekening van de resultaten zou kunnen leiden, hebben we 2 sensitiviteitsanalyses uitgevoerd. In de eerste analyse keken we naar de resultaten in 1 gezondheidscentrum waar de follow-up 95% was, dus bijna compleet (n = 92). Dit centrum had een stoppercentage van 40% na 12 maanden. In de tweede analyse codeerden we alle patiënten die lost to follow-up waren als roker, ervan uitgaande dat ze niet gestopt waren. In deze analyse was 30% na 12 maanden gestopt. Het stoppercentage ligt dus vermoedelijk tussen de 30 en 40%.
**BESCHOUWING**
**Voorwaarden voor succes**
Het Almeerse rookstopprogramma heeft zeer goede resultaten geboekt, met een bijna dubbel zo hoog stoppercentage (30-40%) als bij de gebruikelijke behandeling (circa 20%). Dit succes kan deels verklaard worden door de vorselectie van gemotiveerde patiënten en de actieve voorbereiding, waardoor de begeleiding meer effect heeft. Een tweede succesfactor is de multidisciplinaire benadering die intensief inspeelt op het verslavingsaspect van roken, in nauwe samenwerking tussen de huisarts (instroom en intake), de POH-s (stoppen-met-rokenbegeleiding) en de POH-ggz (specialistische begeleiding en groepsbijeenkomsten). De POH-ggz begeleidde 62% van de deelnemers. Een derde succesfactor is dat elk gezondheidscentrum rookstopbegeleiding aanbiedt, zodat de patiënt de rookstopzorg dichtbij en in een vertrouwde omgeving ontvangt. Een vierde succesfactor is de langdurige nazorg met het oog op terugvalpreventie. Immers, terugval is het grootste risico na een stoppoging.
**Voorwaarden voor implementatie**
Een belangrijke voorwaarde voor het implementeren van rookstopzorg is de beschikbaarheid en bereikbaarheid van toegeruste zorgprofessionals. In Almere staan alle rookstopcoaches geregistreerd in het kwaliteitsregister Stoppen met Roken en organiseert Zorggroep Almere interne (na)scholingen en bijeenkomsten. Een enthousiaste, toegewijde projectgroep draagt het rookstopprogramma en vanuit Zorggroep Almere zijn kaderarts- en projectleidersuren beschikbaar. In de experimentele fase heeft Zorggroep Almere de ontwikkelkosten voor eigen rekening genomen. Nu de effectiviteit is aangetoond, gaat de zorggroep met de zorgverzekeraar in gesprek over een kostendekkend tarief.
**Belemmerende factoren**
Het bereik van het Almeerse rookstopprogramma is, met nu 683 patiënten, nog niet bijzonder groot. Het zou helpen als huisartsen, POH’s, ziekenhuisprofessionals en het sociaal wijkteam er een gewoonte van maakten stopadviezen te geven, zoals dat onderwezen wordt in nascholingen en in de gratis geaccrediteerde nascholing van het Trimbos-instituut. Niet iedere huisartsenpraktijk heeft echter alle rokers goed in beeld. Het is daarom van belang van iedere roker de rookstatus goed te registreren.
Een andere belemmering is dat deelnemers gevraagd wordt een boek te lezen of te beluisteren en een stoppenstappenplan in te vullen. Dat maakt het programma minder geschikt voor laaggeletterden. Daarom wordt in Almere nu gewerkt aan het vereenvoudigen van het programma.
Nazorg via groepsbijeenkomsten heeft het grote voordeel dat deelnemers elkaar kunnen steunen en ervaringen kunnen uitwisselen, maar de inclusie was een uitdaging. Deelnemers konden zelf kiezen voor individuele of groepsgewijze nazorg, en de groepsbegeleiding startte begin 2019 met ongeveer 15 deelnemers. Tussen maart 2020 en juni 2022 was er vanwege COVID-19 echter nauwelijks sprake van groepsbegeleiding. Momenteel worden de groepen langzaam weer opgestart.
**TRANSMURALE SAMENWERKING**
Het eerstelijns rookstopprogramma is inmiddels opgewaardeerd tot een regionaal transmurale zorgprogramma. Eind 2021 heeft het Flevoziekenhuis rookstopcoaches opgeleid die de zorg coördineren tussen de eerste en tweede lijn. Patiënten met wie in het ziekenhuis rookstopzorg is overeengekomen en die gemotiveerd zijn, worden middels een warme overdracht verwzen naar het eerstelijns rookstopprogramma. Ongeveer 80% van de in aanmerking komende patiënten volgt dit traject, de overige 20% volgt hetzelfde rookstopprogramma in het ziekenhuis. Die laatste groep komt al wekelijks in het ziekenhuis of is er opgenomen, en dan is het patiëntvriendelijker om de begeleiding daar te starten. Zorggroep Almere heeft de overige Almeerse huisartsenpraktijken (circa 70.000 patiënten) scholing voor het zorgprogramma aangeboden, zodat het regionale transmurale rookstopprogramma voor alle inwoners beschikbaar is.
**CONCLUSIE**
Het rookstopprogramma van de gezondheidscentra in Almere heeft resultaten behaald die beter zijn dan de standaard stoppen-met-rokenbegeleiding, met stoppercentages tot 40% na 12 maanden. Dit rookstopprogramma is een goed voorbeeld voor eerstelijns zorgverleners die effectieve stoppen-met-rokenzorg willen opzetten. Het blijft van belang om zoveel mogelijk rokers te bereiken. Daarom zouden alle zorgverleners consequent een stoppen-met-rokenadvies moeten geven aan alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen.
**LITERATUUR**
De literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
---
Kramer I, De Voer ND, Croes EA, Ramakers M, Brouwer MG. Multidisciplinair intensief rookstopprogramma in huisartsenpraktijken Almere blijkt effectief. Huisarts Wet 2023;66(4):30–32. DOI:10.1007/s12445-023-2211-1. De volledige affiliatie staat bij dit artikel op henw.org.
Fatale sepsis als gevolg van een hondenbeet
Karlijn Rutten, Feike Loots, Roderick Venekamp, Peggy Godschalk, Laura van Haaften
Vroegtijdige herkenning van sepsis in de eerste lijn vormt een uitdaging, maar is cruciaal om morbiditeit en complicaties te voorkomen. Een zeldzame oorzaak van sepsis is een infectie met *Capnocytophaga canimorsus* als gevolg van een hondenbeet. Vooral immuungecompromitteerde patiënten lopen hierbij een verhoogd risico. De huisarts speelt een belangrijke rol bij het profylactisch behandelen en vroegtijdig insturen van deze patiëntengroep. Het uitvragen van diercontact kan richting geven bij een onbegrepen acuut ziektebeeld.
Sepsis is een ernstige complicatie van een infectie, met orgaandisfunctie en uiteindelijk orgaanafalen tot gevolg. Het is cruciaal om sepsis te herkennen, omdat vroege verwijzing en behandeling de prognose gunstig kunnen beïnvloeden.\(^1\)\(^2\) Omdat het eerste contact vaak via de huisarts verloopt, speelt deze een sleutelrol.\(^3\) Voor een juiste antibioticakeuze en het starten van een eventuele aanvullende behandeling moet de focus van de sepsis worden achterhaald. In zeldzame gevallen is een dierenbeet de oorzaak van de sepsis.
**INFECTIE NA EEN HONDENBEET**
Volgens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde vinden naar schatting 150.000 hondenbeten per jaar plaats, waarvoor in ongeveer 30.000 gevallen medische hulp nodig is en jaarlijks gemiddeld 1 persoon overlijdt.\(^4\) In ons gezondheidscentrum zagen we in korte tijd 4 patiënten met deze infectie, die overleden of ernstige restschade overhielden. Een hondenbeet veroorzaakt doorgaans polybacteriële infecties. Bij een bittverwonding moet de huisarts zich vergewissen van de lokalisatie van de verwonding en de tetanusvaccinatie-status, en nagaan of de patiënt immuungecompromitteerd is om in te schatten of er een verhoogd risico is op een gecompliceerd beloop [kader]. De patiënt uit de casus is immuungecompromitteerd door gebruik van adalimumab (een TNF-alfablokker) en leflunomid (DMARD, een disease modifying antirheumaticum).
De NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijkwonden adviseert profylactisch antibiotica na een mensen- of kattenbeet, diepe prikbetten en kneusbijtwonden, en bij een bijkwond aan de hand/pols, been/voet, het gelaat of de genitalia. Antibioticaprofylaxe is altijd geïndiceerd na een bijkwond bij patiënten met risicofactoren voor een gecompliceerd beloop. De eerste keuze is amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen. Bij penicillineovergevoeligheid luidt het advies doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg) gedurende 5 dagen.\(^5\)
Op het moment van voorschrijven van immunosuppressiva en bij patiënten zonder functionele milt dient de behandelend arts voorlichting te geven over het verhoogde infectierisico, het gebruik van antibioticaprofylaxe en het belang van tijdig
---
**KADER RISICOFACTOREN VOOR EEN GECOMPLICEERD BELOOP NA EEN HONDENBEET**
- Gebruik van afweeronderdrukkende medicatie:
- glucocorticoiden: dagelijks prednisolon > 20 mg of equivalent hiervan gedurende > 2 weken
- methotrexaat
- TNF-alfablokkers [bijvoorbeeld infliximab, adalimumab, etanercept]
- alkylerende middelen [bijvoorbeeld cyclofosfamide, melfalan]
- chemotherapeutica
- transplantatiegerelateerde middelen [bijvoorbeeld cyclosporine, tacrolimus, sirolimus]
- overige immunosuppressiva [bijvoorbeeld azathioprine]
- Status na splenectomie en functionele asplenie
- Actieve hematologische of oncologische maligniteit
- Status na orgaantransplantatie
---
**CASUS: MAN MET EEN HONDENBEET**
Een 64-jarige man met reumatoid artritis, waarvoor hij adalimumab en leflunomid gebruikt, krijgt bezoek van zijn huisarts thuis vanwege koorts en verweardeheid. De huisarts treft een zieke man aan en meet de volgende waarden: saturatie 77%, bloeddruk 87/57 mmHg en pols 140/minuut. Bij navraag blijkt hij 2 dagen eerder gebeten te zijn door een hond. De huisarts laat onmiddellijk een ambulance komen. De patiënt komt ongeveer 1 uur na het eerste telefonische contact met de huisarts op de SEH aan. Ondanks optimale therapie overlijdt hij diezelfde dag aan een fulminante septische shock met multi-orgaanafalen. Post mortem wordt de diagnose *Capnocytophaga canimorsus*-sepsis gesteld.
contact bij het ontwikkelen van koorts of andere klachten. Omdat de huisarts na een bijtwond het eerste aanspreekpunt is, krijgt de patiënt bovendien het advies om deze per brief of telefonisch op de hoogte te brengen. In het patiëntendossier kan de huisarts opnemen dat een patiënt immuungecompromitteerd is en/of na een bijtwond profylactisch antibiotica nodig heeft. Ook dienen doktersassistentes op dit gebied scholing te krijgen, omdat de triage via hen verloopt. De patiënt uit de casus heeft direct na de hondenbeet geen medische hulp gezocht.
**CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS-INFECTIE**
De patiënt in de casus bleek als gevolg van een hondenbeet een *Capnocytophaga canimorsus*-infectie te hebben. Dat is een weinig voorkomende, maar zeer ernstige oorzaak van een sepsis. *C. canimorsus*-infectie werd in 1976 voor het eerst beschreven.\(^6\) De bacteriën komen als commensaal voor in de hondenbek, met een incidentie van 19%, en worden ook bij katten gevonden.\(^7\) Daarnaast zijn gevallen bekend waarbij transmissie plaatsvond via een krabwond of andere vormen van contact.\(^8,^9\) Sepsis kan ook zonder lokale ontstekingsverschijnselen ontstaan. Bij een onbegrepen sepsis na diercontact dient dus met deze diagnose rekening gehouden te worden. Een onderzoek uit 2010 toonde een jaarlijkse incidentie van 0,67 infecties als gevolg van een *C. canimorsus*-infectie per miljoen in Nederland. Dit lijkt echter een onderschatting: het is immers geen meldingsplichtige ziekte en de diagnose kan gemakkelijk worden gemist.\(^10\)
Een infectie met *C. canimorsus* kan snel ontarten in een fulminante sepsis, waarbij ernstige diffuse intravasale stolling met huidafwijkingen van extremiteiten in het oog springen.\(^9\) De mortaliteit is met 25% hoger dan bij normale sepsis.\(^11\) De bacterie is goed gevoelig voor B-lactam-antibiotica, zoals amoxicilline/clavulaanzuur, en ook voor doxycycline en clindamycine.\(^11\) Profylactische behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur na een hondenbeet bij risicopatiënten is dus ook voor dit type bacterie een adequate keuze. Vroeg starten is van levensbelang.
**HERKENNING VAN SEPSIS**
Bij een vermoeden op sepsis moet de patiënt onmiddellijk per ambulance naar het ziekenhuis worden gestuurd. Het herkennen van een beginnende sepsis in de eerste lijn is lastig en handvatten ontbreken. Bij de patiënt in de casus weken de vitale parameters sterk af, waardoor er geen twijfel bestond. In een eerdere fase zijn de symptomen echter subtieeler en vaak moeilijk te onderscheiden van minder ernstige aandoeningen.
De scoresystemen die in de ziekenhuissetting worden gebruikt om de ernst van de sepsis te voorspellen, zoals de quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), zijn niet gevalideerd in de huisartsensetting. Onlangs hebben Nederlandse onderzoekers een scoremodel voor huisartsen ontwikkeld dat de kans op sepsis kan voorspellen bij acuut zieke volwassenen. De meegewogen factoren zijn leeftijd, temperatuur, bloeddruk pols, saturatie en verandering in bewustzijn.\(^12\) Verder onderzoek is echter nodig om vast te stellen of dit scoremodel effectief kan worden gebruikt bij de beslissing om een patiënt met vermoeden van sepsis te verwijzen.
CONCLUSIE
Bij sepsis is vroege herkenning en verwijzing door de huisarts van levensbelang. We beschreven een patiënt die overleed aan een fulminante sepsis als gevolg van een oppervlakkige bijtverwonding door een hond. De verwekker, *C. canimorsus*, is een goed behandelbare bacterie die voorkomt in menige hondenbeet. Patiënten met immunosuppressiva of (functionele) asplenie dienen na een bijtwond, ongeacht het type, profylactisch te worden behandeld met antibiotica.
LITERATUUR
1. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friederich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, et al. Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. N Eng J Med 2017;376:2235-44.
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-77.
3. Loots FJ, Smits M, Van Steensel C, Giesen P, Hopstaken RM, et al. Management of sepsis in out-of-hours primary care: a retrospective study of patients admitted to the intensive care unit. BMJ Open 2018;8:e022832.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
DE KERN
- Vroegtijdige herkenning van sepsis in de eerste lijn is cruciaal, omdat snelle verwijzing en behandeling de mortaliteit en blijvende schade verminderen.
- Een zeldzame maar vaak fatale oorzaak van sepsis is een infectie met de bacterie *Capnocytophaga canimorsus* als gevolg van een hondenbeet, vaak zonder lokale ontstekingsverschijnselen van de bijtwond.
- Expliciet vragen naar recent diercontact kan nuttige informatie opleveren in geval van een onbegrepen acuut ziektebeeld, in het bijzonder bij een immuungecompromitteerde patiënt.
- Antibioticaprofylaxe is volgens de behandelrichtlijn van het NHG bij alle immuungecompromitteerde patiënten geïndiceerd na een bijtwond.
Rutten KHG, Loots FJ, Venekamp RP, Godschalk PCR, Van Haften L. Fatale sepsis als gevolg van een hondenbeet. Huisarts Wet 2023;66(4):33-5. DOI:10.1007/s12445-023-2206-y.
Meander Medisch Centrum Amersfoort, afdeling Interne geneeskunde, Amersfoort: K.H.G. Rutten, aios interne geneeskunde, [email protected]. Afdeling Medische Microbiologie en Medische Immunologie: dr. P.C.R. Godschalk, arts-microbioloog. Afdeling Intensive Care: L. van Haften, internist-intensivist. Julius Centrum UMC Utrecht, afdeling Huisartsgeneeskunde, Utrecht: dr. F.J. Loots, arts-epidemioloog; dr. R.P. Venekamp, associate professor. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Uw diagnose
Uw diagnose ‘Bultje op de buik’
André Moyakine
Een 50-jarige man komt op uw spreekuur met een bultje hoog op de buik, dat verder geen klachten geeft. Het zit er al jaren en lijkt niet te veranderen, maar de patiënt krijgt er soms wel opmerkingen over. Hij wil graag weten wat het is en of het kwaad kan. Hij is gezond en gebruikt geen medicijnen. De familieanamnese levert geen bijzonderheden op.
Wat is uw diagnose?
1. Dermatofibroom
2. Derde accessoire tepel
3. Naevus naevocellularis
4. Fibroma pendulans
Het antwoord leest u op pagina 41 en op www.henw.org bij ‘Uw diagnose’ en de titel ‘Bultje op de buik’.
Subcutane atrofie na triamcinolonacetonide-injecties
Hajar Aharouay, Florence van Hunsel, Eugène van Puijenbroek
Een relatief eenvoudige medische verrichting kan voor de patiënt zeer vervelende en ontsierende gevolgen hebben. Bij toediening van glucocorticoïd-triamcinolonacetonide kan subcutane atrofie optreden, een lokale bijwerking in de vorm van een zichtbare ‘deuk’ op de injectieplaats. We gaan in op de meldingen die Bijwerkingencentrum Lareb over dit cosmetische effect in de loop der jaren heeft ontvangen en bespreken de rol van de injectietechniek en -plaats.
**CASUS EEN DEUKJE IN DE HEUP**
Een 57-jarige vrouw kreeg voor het trochantair pijnssyndroom (gemeld als bursitis) een injectie met triamcinolonacetonide 40 mg/ml in haar heup toegediend door haar huisarts. Vier maanden later viel het de patiënte op dat ze een ‘deukje’ had ter hoogte van de injectieplaats [figuur]. Tien maanden later heeft deze plek een omvang die mevrouw omschrijft als ‘een halve sinaasappel’. In de loop van het jaar is de omvang hiervan afgenomen. Details over de toegepaste injectietechniek ontbreken.
Huisartsen gebruiken geregeld triamcinolonacetonide bij een breed scala aan aandoeningen waarbij plaatselijke niet-infec tieuze ontstekingsverschijnselen een rol spelen, bijvoorbeeld gewrichtsaandoeningen, zoals een tenniselleboog, jicht, artrose, en ook bij onder andere het carpaletunnelsyndroom, verschillende vormen van tenosynovitis en reumatoïde artritis. Dit glucocorticoïd wordt voor een lokaal anti-inflammatoir effect geïnjecteerd in een gewricht, de slijmbeurs of een peesschede, of bij de aanhechting van de pees. Voor een algemeen anti-inflammatoir effect krijgt de patiënt triamcinolonacetonide intramusculair. Afhankelijk van de toepassing wordt een van de beschikbare sterktes gebruikt: 10 mg/ml of 40 mg/ml.
Triamcinolonacetonide is een synthetisch glucocorticoïd en als injectie sinds 1966 in Nederland op de markt.\(^1\),\(^2\) Het kan per injectie worden ingezet als lokale behandeling bij articulaire en peri-articulaire aandoeningen, zoals synovitis op basis van artrose en reumatoïde artritis. Intra-articulair wordt het gebruikt bij huidaandoeningen, zoals keloid en ge lokaliseerde hypertrofische, geïnfilterde laesies van lichen planus.
Na intra-articulaire of andere vormen van lokale toediening van triamcinolonacetonide treedt langzaam volledige systemische absorptie op. Zo is na ongeveer 6 dagen meer dan 80% en 90% van een intra-articulaire injectie van respectievelijk 40 mg en 10 mg triamcinolonacetonide geabsorbeerd.\(^1\),\(^2\)
**BIJWERKINGEN**
Glucocorticoïdinjecties kunnen zowel systemische als lokale bijwerkingen geven. Bekende systemische bijwerkingen van triamcinolonacetonide zijn onder andere bijnierschorssinsufficiëntie door remming van de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as via een negatief feedbackmechanisme, infecties, effecten op de glucoseregulering bij diabetici en erythema faciale.\(^1\),\(^3\) Bij langdurig gebruik van corticosteroiden kan ook een atrofie van de huid zelf optreden, waarbij de huid dunner kan worden, en teleangiëctastieën en een perkamentachtige
DE KERN
- Subcutane atrofie is een relatief onbekende bijwerking na injecties met triamcinolonacetonide.
- Subcutane atrofie ontwikkelt zich meestal 1 tot 4 maanden na de injectie.
- Een goede injectietechniek voorkomt mogelijk het aantal gevallen.
huid kunnen ontstaan. De atrofie die we hier bespreken betreft echter een dieper liggende atrofie van de subcutis na injectie, die ook bij een enkele toediening kan ontstaan. Voorbeelden van lokale bijwerkingen zijn hypopigmentatie, subcutane atrofie en irritatie op de injectieplaats. De injectietechniek kan hierbij een rol spelen. Bij intra-articulaire injectie dient te worden vermeden dat het gewrichtskapsel te sterk opzwelt en er steroid achterblijft bij het terugtrekken van de naald.\(^{1,2,4,6}\) Subcutane atrofie hangt waarschijnlijk samen met lekkage van het steroid in het subcutane weefsel, wat waarschijnlijker is bij injecties in kleine gewrichten, waaromheen het subcutane weefsel dunner is dan bij grotere gewrichten.\(^{3,4,7,10}\) Bij intradermale toediening wordt verder geraardschuwd voor het in te spuiten volume. Dat dient te worden beperkt tot 1,0 mg (0,1 ml) per injectieplaats, omdat grotere volumina een grotere kans op subcutane atrofie geven.\(^{1}\) Bij intradermale toediening wordt alleen de sterkte van 10 mg/ml triamcinolonacetonide gebruikt.
Voor de juiste injectietechnieken verwijzen we naar de geldende protocollen van het NHG.\(^{11-14}\)
SUBCUTANE ATROFIE
Subcutane atrofie komt voor bij gebruik van diverse corticosteroiden die per injectie worden toegediend.\(^{5,8,15-19}\) We zien het vaker bij preparaten die meer lipofiel zijn.\(^{7}\) Daarom is het aan te raden steroiden met een hoge lipofiliteit, zoals triamcinolonacetonide en methylprednisolonacetaat, bij voorkeur te injecteren in gewrichten en dieper gelegen structuren, zoals de knie, elleboog en schouder.\(^{6,20}\) Triamcinolonacetonide heeft een grotere kristalgrootte dan methylprednisolonacetaat en is op triamcinolonhexacetonide na het minst wateroplosbare injecteerbare corticosteroid.\(^{9,20}\) Deze eigenschappen maken dat triamcinolonacetonide langer op de injectieplek blijft en daarmee ook een groter risico op subcutane atrofie en andere cutane bijwerkingen met zich meebrengt. Steroiden met een wateroplosbaarheid, zoals betamethason-natrium en dexamethason, worden bij voorkeur geïnjecteerd in zachte weefsels, zoals de peesschede en carpale tunnel.\(^{6,20}\)
Subcutane atrofie ontwikkelt zich meestal 1 tot 4 maanden na de injectie.\(^{3,4}\) Vaak zijn deze klachten reversibel binnen een jaar na ontstaan, maar dit is niet altijd het geval. Soms is een behandeling door een plastisch chirurg nodig.\(^{8,10,15}\) De atrofie wordt veroorzaakt door een afname in het aantal en de grootte van adipocyten, samen met een verminderde collageenproductie, die de oorzaak is van het dunner worden van de dermis en epidermis.
De NHG-Standaard Schouderklachten vermeldt dat de geschatte kans op bijwerkingen van een corticosteroidinjektie klein is.\(^{21}\) Uit onderzoeken blijkt dat subcutane atrofie bij intra-articulaire injectie bij minder dan 1-8% van de patiënten optreedt.\(^{3,4,7,9,20}\)
Tussen 28 september 1993 en 10 februari 2022 ontving Bijwerkingencentrum Lareb 37 meldingen van subcutane atrofie op de injectieplaats bij triamcinolonacetonide. Dit aantal is geen afspiegeling van de werkelijke incidentie, omdat niet alle bijwerkingen bij het Lareb gemeld zullen worden. De meldingen geven wel inzicht in de duur van de klachten, behandeling en gevolgen voor de patiënt. In de meeste gevallen weten we niet welke injectietechniek is gebruikt en of er juist is geïnjecteerd. Opmerkelijk is dat alle meldingen vrouwelijke patiënten betreffen. Ook in casusbeschrijvingen in de literatuur is dit vrouwelijk overwicht terug te vinden.\(^{5,6,10,15,16,18,19}\) Een verklaring hiervoor ontbreekt echter.
COSMETISCHE IMPACT
Subcutane atrofie is een relatief onbekende bijwerking die in de dagelijkse praktijk relevant is voor de huisarts. Voor zover wij weten vermelden alleen de NHG-Standaarden Schouderklachten en Epicondylitis deze bijwerking.\(^{21,22}\) Wanneer patiënten toelichten waarom de subcutane atrofie voor hen belastend was, gaat het in bijna alle gevallen om de cosmetische impact die deze heeft. Verschillende patiënten vermelden dat ze geïnformeerd hadden willen worden over deze mogelijke bijwerking. Omdat de patiëntenbilsluiter, in tegenstelling tot de officiële productinformatie, subcutane atrofie niet vermeldt, is het des te belangrijker dat de huisarts dit risico bespreekt. Dan kan de patiënt deze informatie meewegen in de keuze voor een behandeling. Bij daadwerkelijk optreden van subcutane atrofie is het goed om de patiënt over het waarschijnlijke beloop te vertellen.
Het risico op subcutane atrofie kan worden geminimaliseerd door een deskundige injectietechniek en door de keuze van het meest passende preparaat en verdunning. Deze hangen af van de indicatie en plaats. Voor de injectietechniek verwijzen we naar de geldende NHG-protocollen, zoals het protocol voor injectie bij het trochantair pijnssyndroom en de werkbeschrijving voor intra-articulaire injectie van de schouder. Bij intra-articulaire injectie dient lekkage langs het naaldspoor vermeden te worden.
LITERATUUR
De literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
Aharouay H, Van Hunsel FPAM, Van Puijenbroek EP. Subcutane atrofie na triamcinolonacetonide-injecties. Huisarts Wet 2023;66(4):36–7. DOI: 10.1007/s12445-023-2213-z.
Bijwerkingencentrum Lareb, ‘s-Hertogenbosch: H. Aharouay, apotheker, [email protected]; dr. F.P.A.M. van Hunsel, apotheker-epidemioloog; prof. dr. E.P. van Puijenbroek, huisarts n.p., klinisch farmacoloog. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Ecg-casus ‘Op de bank slapen’
Robert Willemsen, Guusje Bertholet, Karen Konings
CASUS
Patient: Een 59-jarige man staat al om 7:30 uur voor de deur van de praktijk met een jampotje vol urine. Hij vertelt de doktersassistent dat hij ’s nachts zo veel plaatst. Zijn baas had hem op een mogelijke blaasontsteking geattendeerd. De doktersassistent vindt dat hij er slecht uitziet en maakt een praatje met hem terwijl ze de urine nakijkt.
Voorgeschiedenis: CVRM, matig verhoogd risico. Depressie met vitale kenmerken. Zorgmijdend – hij liep eerder 4 weken door met een appendicitis voordat hij hulp zocht, waarop appendectomie volgde.
Medicatie: Simvastatine 1 dd 40 mg, amlodipine 1 dd 5 mg, venlafaxine 1 dd 75 mg.
Anamnese: De patiënt slaapt sinds 2 weken op de bank, omdat hij te weinig lucht krijgt bij het traplopen. Ook wanneer hij plat ligt, heeft hij last (orthopneu). Hij moet veel meer plassen in de nacht dan anders [5 keer, normaal 1 keer]. De afgelopen nacht had hij nog meer klachten: om 4:00 uur werd hij wakker met braakneigingen en een akelig knellend gevoel in zijn bovenbuik. Hij had dat de laatste dagen eerder gehad, maar alleen bij inspanning. Zo’n nacht wil hij nooit meer meermaken en hij voelt zich nog steeds belabberd. De man rookt een pakje sigaretten per dag en gebruikt verder geen middelen. Hij woont alleen. Hij werkt op de sociale werkplaats en is dat tot gisteren blijven doen. De dokters-assistentte laat hem in de behandekamer op de onderzoeksbank plaatsnemen en roept meteen de huisarts erbij.
Lichamelijk onderzoek: Bloeddruk 128/78 mmHg, pols 64/min, regulair. Saturatie 93%. Hart: normale tonen, geen souffle. Longen: symmetrisch, vesiculair ademgeruis met inspiratoir crepiteren beiderzijds basaal. Enkels: pitting oedeem tot de knieën. De urine bevat vrij veel eiwit, maar geen tekenen van een blaasontsteking. De huisarts maakt een ecg en wil vervolgens bloedonderzoek doen in verband met mogelijk hartfalen.
OPGAVE
1. Beschrijf het ecg systematisch volgens ECG-10\(^{1,2}\)
2. Wat is uw verdere beleid?
Het antwoord vindt u op pagina 46 en op www.henw.org bij dit artikel, zoek op ‘Ecg-casus’ en ‘Op de bank slapen’.
LITERATUUR
1. Konings KTS, Willemsen RTA. ECG10+: systematisch ecg’s beoordelen. Huisarts Wet 2016;59:166-70.
2. Konings K, Willemsen RTA, Bertholet GJM. ECG’s beoordelen én begrijpen. De ECG10+ methode. Houten: Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, 2017.
Antwoord Uw Diagnose ‘Bultje op de buik’
Er is hier sprake van een derde (accessoire) tepel. ‘Polythelia’ en ‘polymastia’ zijn de termen die in de literatuur vaak gebruikt worden bij mensen die meer dan 2 tepels respectievelijk borsten hebben. In de algemene populatie komt dit relatief vaak voor, namelijk bij 1–6% van de mensen, vaker bij vrouwen dan bij mannen. Klinisch heeft een accessoiretepel geen betekenis. In de praktijk worden deze tepels niet altijd als zodanig herkend, waardoor er waarschijnlijk sprake is van onderrapportage.
Om de juiste diagnose te kunnen stellen, is de localisatie heel belangrijk. Accessoiretepels ontstaan uitsluitend op het traject van de zogenaamde melklijnen [figuur]. Deze beginnen axillair en eindigen inguinaal. Het grootste gedeelte van deze melklijnen verdwijnt, maar een klein gedeelte kan resteren. Een accessoire tepel komt zowel zonder als met onderliggend mammaeweefsel voor. Bij vrouwen en meisjes kan het borstweefsel reageren op de hormonale fluctuaties van de menstruatiecyclus. De kans dat er in een accessoireborst een mammacarcinoom ontstaat, is net zo groot als die bij normale borsten. Hoe verder een accessoiretepel ontwikkeld is, des te makkelijker het is om deze van andere diagnoses te onderscheiden. Zo zien we bij deze patiënt niet alleen een huidkleurige papel, maar ook een bruinrode macula/vlakte verhevenheid perifeer (zoals bij een echte tepel). Dit is niet het geval bij een dermatofibroom en een fibroma pendulans (wel bij een samengestelde naevus). Tevens ontbreekt het zogenaamde dimpling sign, wat we bij de dermatofibromen wel zien (bij het knijpen in de laesie ontstaat er een kuilje). Bij deze patiënt ziet u ook een haar uit de papel groeien, wat niet ongebruikelijk is voor een tepel, maar wel voor een dermatofibroom of fibroma pendulans. Tot slot is het onderscheid met een naevus naevocellularis het makkelijkst te maken met een dermatoscoop. Bij een derde tepel ontbreken er namelijk melanocytaire kenmerken.
Met dank aan
LITERATUUR
1. Mamilla supplementaria (accessoire tepel). Beschikbaar via: https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/mtxt/Mamilla-Supplementaria.htm. Geraadpleegd op 10 januari 2023.
2. Burdick AE, Thomas KA, Welsh E, Powell J, Elgart GW. Axillary polymastia. J Am Acad Dermatol 2003;49:1154–6.
Wat is het beleid bij extra vingers of tenen?
Willemijn van den Hout, Just Eekhof
Er zijn veel vormen van polydactylie: van een stompvormig aanhangsel zonder bot tot een hele extra vinger of teen. De congenitale afwijking valt al bij de geboorte op en kan geïsoleerd voorkomen, maar kan ook onderdeel zijn van een erfelijk syndroom. Erfelijkheidsadvies is geïndiceerd bij complexe vormen van polydactylie, bij bijkomende congenitale afwijkingen en bij een negatieve familieanamnese.
De embryonale ontwikkeling van de extremiteiten is een complex proces dat begint vanaf week 4-8 na de conceptie.\(^1\) In dat proces kunnen extra vingers of tenen ontstaan, variërend van een stompvormig aanhangsel zonder bot tot een gedeeltelijk of geheel duplicaat. Bij polydactylie ontstaat dus niet simpelweg een dubbele digitus, maar een combinatie van hypoplastische structuren en abnormaal gevormde gewrichten, pezen en ligamenten. De termen ‘splitsing’ of ‘bifurcatie’ omschrijven dat beter dan ‘duplicatie’.\(^2,3\)
**ETIOLOGIE EN PATHOGENESE**
Polydactylie heeft vele vormen, die in 4 grote groepen kunnen worden onderverdeeld; ook gecombineerde vormen komen voor:
- **Preaxiale polydactylie**: een extra duim of hallux (radiale zijde)
- **Postaxiale polydactylie**: een extra pink of kleine teen (ulnaire zijde)
- **Centrale polydactylie**: extra digitus II, III of IV
- **Ulnadimelie**: spiegelhand
**Preaxiale polydactylie**
In de literatuur worden diverse classificatiesystemen besproken om de verschillende fenotypen van preaxiale polydactylie logisch in te delen. De 2 meest gebruikte systemen in Nederland zijn de wasselclassificatie en de complexere rotterdamclassificatie.
**Postaxiale polydactylie**
De classificatie van Temtamy en McKusick onderscheidt 2 typen binnen deze groep. Bij type A heeft de patiënt een gedeeltelijk of volledig ontwikkelde extra pink of kleine teen. Bij type B is dit een rudimentair stompje zonder bot.\(^3,4\)
**Centrale polydactylie**
Bij centrale polydactylie is in de meeste gevallen digitus IV betrokken, soms digitus III en zelden digitus II. Centrale polydactylie is in 90% van de gevallen geassocieerd met syndactylie (synpolydactylie).\(^1\)
**Ulnadimelie**
Bij spiegelhand is het ulnaire deel van de onderarm gedupliceerd en gespiegeld aanwezig, terwijl radius en duim ontbreken. Klinisch is de beweeglijkheid van pols en elleboog beperkt. Een mogelijk bijkomende afwijking is fibuladimelie, ofwel spiegelvoet. Dit is een gespiegelde duplicatie van de fibula en de buitenste tenen, waarbij tibia, hallux en tweede teen ontbreken.\(^1,2,5\)
**DIFFERENTIAALDIAGNOSE**
Met een adequate anamnese en lichamelijk onderzoek is het stellen van de diagnose ‘polydactylie’ op zichzelf geen probleem. Polydactylie kan geïsoleerd voorkomen, maar ook geassocieerd zijn met syndromen zoals het pateausyndroom (trisomie 13), het downsyndroom, fanconianemie en het ellis-creveldsyndroom.\(^6\) Andere afwijkingen die bij deze syndromen kunnen voorkomen, zijn hartafwijkingen, nierafwijkingen (hoefijzernieren), groeiachterstand, verstandelijke beperking, dysmorfie gelaatskenmerken, anusatresie, ziekte van Hirschsprung, afwijkingen van het zenuwstelsel (epilepsie) en niet-ingedaalde testikels. Bij een zuigeling met polydactylie is het dus belangrijk om alert te zijn op andere congenitale afwijkingen. Daarbij is het van belang om te weten dat postaxiale polydactylie type B (rudimentair stompje aan de pink of kleine teen) meestal onschuldig is, maar dat andere vormen van polydactylie consequenties hebben voor het beleid (genetisch onderzoek) en dat daarbij dus verwijzing nodig is. Alle genoemde vormen kunnen zowel familiair als sporadisch voorkomen en zowel onderdeel zijn van een syndroom als van een geïsoleerde afwijking.
*Deze bijdrage in de serie Kleine kwalen is een bewerkte versie van het hoofdstuk dat eerder gepubliceerd is in het boek Kleine kwalen en allédaagse klachten bij kinderen onder redactie van Just Eekhof, Sjoerd Bruggink, Marissa Scherftong-Engbers, Annemarie Kruis en Tobias Bonten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2022. Publicatie gebeurt met toestemming van de uitgever.*
EPIDEMIOLOGIE
Polydactylie komt in het algemeen vaker voor aan de handen dan aan de voeten en is vaker een geïsoleerde aandoening dan onderdeel van een syndroom.\(^3\) De prevalentie wordt geschat op 0,3 tot 2,3 per 1000 levendgeborenen, bij mannen tweemaal zo hoog als bij vrouwen. De incidentie van preaxiale polydactylie (extra duim) wordt geschat op 0,08 tot 0,23 per 1000 levendgeborenen per jaar.\(^7\) Centrale polydactylie en postaxiale polydactylie type A komen zelden voor.\(^4\) Ulnadimelie is zeer zeldzaam en meestal unilateraal; in de literatuur zijn minder dan 100 patiënten beschreven.\(^1,5\)
De meest voorkomende vorm van polydactylie is postaxiale polydactylie type B. Dit type komt bij een Afrikaanse migratieachtergrond bijna tienmaal zo vaak voor als bij mensen met een Europese achtergrond: de incidenties zijn ongeveer 6,6 versus 0,77 per 1000 levendgeborenen. Bij 75% van de patiënten is de afwijking bilateraal en 85% heeft een positieve familieanamnese. Postaxiale polydactylie type B is meestal een geïsoleerde afwijking die autosomaal-dominant overerft met verminderde penetrantie.\(^1,2\)
WAARMEE KOMT DE PATIËNT?
Ouders komen met hun kind op het spreekuur omdat na de geboorte is opgevallen dat het kind een extra vinger of teen heeft.
ANAMNESE
Vraag naar:
- het voorkomen van polydactylie in de familie
- het voorkomen van syndromen in de familie
- consanguiniteit van de ouders
- andere congenitale afwijkingen bij het kind (hartafwijkingen, nierafwijkingen, anusatresie, ziekte van Hirschsprung)
- andere aandoeningen bij het kind die kunnen duiden op het bestaan van een syndroom (epileptische aanvallen, doofheid, mentale retardatie, ontwikkelingsachterstand, gedragsproblemen)
ONDERZOEK
De extra vinger of teen valt vaak direct op bij de geboorte. Bij het lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van een stompvormig aanhangsel zonder bot, dan wel van een gedeeltelijk of volledig ontwikkelde extra vinger of teen.
De extra vinger of teen heeft vaak een normale sensibiliteit, maar functioneert slecht en kan de functie van andere normale vingers of tenen belemmeren. Ook geeft hij hinder bij het dragen van (hand)schoenen en kan hij cosmetisch storend zijn.\(^8\)
Inspecteer beide handen en voeten, want bij dezelfde patiënt kunnen meerdere vormen van polydactylie voorkomen. Let daarbij op syndactylie, brachydactylie, clinodactylie, oligodactylie, hypoplastische nagels en een dwars doorlopende handlijn.
Let bij het algemeen lichamelijk onderzoek op andere congenitale afwijkingen of dysmorfe kenmerken, bijvoorbeeld de grootte van het hoofd en dysmorfe gelaatskenmerken (schisis, scheefstand van de ogen), want bij polydactylie kan sprake zijn van verschillende syndromen. Meet lengte en gewicht om te achterhalen of er sprake is van een groeiachterstand, ausculteer het hart om een souffle uit te sluiten, inspecteer de anus op malformaties en palpeer de testikels om te kijken of deze zijn ingedaald. Ga tot slot na of er nog andere dysmorfe kenmerken zijn.
**BELEID**
**Geruststelling**
Stel ouders gerust als het kind een rudimentaire stomp aan de pink of kleine teen heeft, er geen andere congenitale afwijkingen zijn en de familieanamnese positief is (de afwijking komt vaker voor in de familie). Het is dan een onschuldige afwijking die vooral bij personen met een donkere huidskleur voorkomt (bij 75% van de patiënten aan beide handen of voeten).
**Erfelijkheidsadvisering**
Alle andere typen polydactylie zijn een indicatie voor verwijzing naar een klinisch geneticus. Ook polydactylie type B met bijkomende congenitale afwijkingen of een negatieve familieanamnese is een indicatie voor verwijzing naar een klinisch geneticus voor verdere diagnostiek.
**Opereren of afbinden?**
Vroeger was het gebruikelijk om een rudimentaire stomp direct post partum af te binden, meestal door een huisarts of verloskundige. Na gemiddeld 10 dagen trad necrose op, waarna de extra digitus afviel. Tegenwoordig wordt polydactylie echter niet meer in de eerste lijn behandeld, maar wordt het kind verwrezen naar de plastisch kinderchirurg.
Bij complexe postaxiale polydactylie heeft chirurgische resectie de voorkeur; bij een rudimentaire stomp is zowel afbinden als opereren een optie.\(^{5,9}\)
Voor preaxiale polydactylie zijn verschillende operatietechnieken beschreven. Bij de meeste patiënten wordt een van beide duimen geresecceerd en de andere gereconstrueerd. Meestal is de ulnaire duim beter ontwikkeld en wordt de radiale duim geresecceerd. Soms is een complexere operatie nodig.\(^{7,10}\) Veel patiënten bereiken postoperatief een goede handfunctie. Bij ongeveer 15% is een tweede ingreep nodig ter correctie van gewrichtsinstabiliteit of scheefstand.\(^{10}\)
**WAT IS AANGETOOND?**
We vonden 1 systematische review (10 onderzoeken) over het verschil tussen afbinden en chirurgische excisie bij postaxiale polydactylie met een rudimentaire stomp.\(^{9}\) Bij de geïncludeerde onderzoeken waren slechts 2 vergelijkende onderzoeken met kleine aantallen; de overige waren patiëntenseries. Daarom zijn de conclusies eenduidig. Er waren 2 patiëntenseries naar het afbinden van de extremiteiten. In 1 serie resulteerde het afbinden bij 43% in een blijvend aanhangsel en in de andere serie bleef bij 6,9% een pijnlijk aanhangsel bestaan waarvoor een tweede ingreep nodig was. Er waren 6 patiëntenseries naar chirurgische excisie en in 5 daarvan verliep de operatie zonder complicaties. Het grootste geïncludeerde onderzoek was een cohortonderzoek met 148 patiënten. Hierin traden na afbinden complicaties op bij 23,5%, versus 3% na chirurgische resectie. Complicaties waren onder andere neurinoomvorming, blijvend aanhangsel en infecties.
**WANNEER VERWIJZEN?**
Geadviseerd wordt het kind rond de leeftijd van 6-12 maanden te verwijzen naar een plastisch kinderchirurg. De ingreep vindt idealer plaats voor de ontwikkeling van de fijne motoriek. De exacte timing is arbitrair en afhankelijk van het type polydactylie en de hinder die het kind ondervindt. Bij de meeste kinderen vindt een operatie plaats op de leeftijd van 1 jaar, bij complexe vormen van polydactylie wordt soms langer gewacht om de handfunctie preoperatief beter te kunnen beoordelen.\(^{1,2,10}\)
Bij alle kinderen met complexe polydactylie, met een bijkomende congenitale afwijking of met een negatieve familieanamnese is verwijzing naar een klinisch geneticus geïndiceerd voor erfelijkheidsadvisering en voor diagnostiek van een mogelijk syndroom.
Postoperatief kan verwijzing naar een gespecialiseerde ergotherapeut nuttig zijn om de handfunctie te beoordelen en een zo goed mogelijk gebruik van de hand te stimuleren. Bij oudere kinderen kan aanvullende fysiotherapie met gerichte oefeningen zinvol zijn.\(^{8}\)
**PREVENTIE EN VOORLICHTING**
Er bestaan geen zinvolle preventieve adviezen voor polydactylie.
LITERATUUR
1. Guo B, Lee SK, Pakxima N. Polydactyly: a review. Bull Hosp It Dis 2013;71:17-23.
2. Faust KC, Kimbrough T, Oakes JE, Edmunds JO, Faust DC. Polydactyly of the hand. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2015;44:E127-34.
3. Malik S. Polydactyly: phenotypes, genetics and classification. Clin Genet 2014;85:203-12.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
Van den Hout W, Eekhof JA. Wat is het beleid bij extra vingers of tenen? Huisarts Wet 2023;66(4):42-5. DOI:10.1007/s12445-023-2217-8.
Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Public Health & Eerste-lijnsgeneeskunde, Leiden: Willemijn van den Hout, huisarts in opleiding; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemioloog, universitair hoofddocent; [email protected].
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Antwoord ecg-casus
‘Op de bank slapen’
1. BESCHRIJVING VOLGENS ECG-10+
1. Frequentie en regelmaat | In de 10 seconden hartactiviteit van het ecg zijn er van links naar rechts 12 complexen te zien, de frequentie is 72/min. Er is een geleidelijk verkortend RR-interval, wat past bij het effect van de ademhaling. Er is 1 afwijkende slag. Het ritme is dus voornamelijk regelmatig.
2. As | De meest positieve afleidingen zijn afleiding I (horizontaal) en avL (wijst naar linkerschouder (-30 graden)). De meest iso-elektrische as is afleiding II (die verloopt onder een hoek van +60 graden, een as loodrecht daarop past dus eveneens bij -30 graden). Omdat II niet netto negatief is, is de as niet naar links gedraaid, maar ligt deze nog op de acceptabele grens van -30 graden. De as is dus horizontaal.
3. P-top | Normaal. Overal binnen normale proporties en positief (behalve in V1 en aVR, wat normaal is).
4. PQ-tijd | Normaal. Eén blokje breed (dat is 5 mm ofwel 200 ms).
5. Q | In V4 is de R-verdwenen en is er dus een QS-complex. Dat is pathologisch. Ook in V2-3 is er veel negatieve activiteit door te geringe R-progressie, maar er is hier nog een kleine r zichtbaar. Dus is er in V2-3 geen QS-patroon, maar een rs-patroon.
6. QRS | Eén keer een brede extra slag: VES. Verder slanke QRS-complexen met normale voltages. De R-progressie over de voorwand wijkt sterk af van V2 tot V4 door ernstig R-verlies.
7. ST-segment | 1-2 mm ST-elevatie in de voorwand en lateraal (I, avL, V2-6). Met reciproke ST-depressies in de onderwand (II, III en avF).
8. T-top | T-topinversie V2-4.
9. QT-tijd | Normaal. 10 mm (= 400 ms) en minder dan de helft van de cyclusduur.
10. Ritme | Sinusritme.
+ Conclusie | Beeld van acuut lateraal infarct (ST-elevaties in I, avL, V5-6 met reciproke depressies in de onderwand) en ouder anteroseptaal infarct met R-verlies V2-4.
2. HET VERDERE BELEID
De huisarts regelt met spoed ambulancevervoer. De patiënt krijgt een oplaaddosis ascal en in het ziekenhuis volgt een hartkatheterisatie met stentplaatsing in de circumflexarterie. In de LAD is ook een significante stenose te zien, maar hier is stenting niet mogelijk. In een later stadium volgt hier bypasschirurgie. De resterende linkerventrikel ejectiefractie is 38%, waarmee er sprake is van hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF). De patiënt wordt begeleid op de hartfalenpoli en krijgt hartrevalidatie. Ter secundaire preventie schrijft de arts plaatjesremming en ACE-remming voor, naast de statine die hij al had. Verder krijgt hij een lisdliureticum en na enkele weken – als de situatie stabiel is – ook een bètablokker. Waarschijnlijk heeft hij in de periode vlak voordat hij op de bank ging slapen ongemerkt een septaal infarct gehad door plaquertuutuur of -erosie in de LAD. Dat verklaart het klinische beeld van hartfalen met dyspneu dëffort, orthopneu en nycturie. De nacht voordat hij naar de praktijk kwam is waarschijnlijk het infarct in de circumflexarterie ontstaan, met prominente ST-elevaties in I, avL, V5-6.
Knelpunten in de Nederlandse huisartsenzorg in 2021
**PRAKTIJKSAMENSTELLING**
In een huisartsenpraktijk werken gemiddeld
11,7 PERSONEN
232,2 UREN PER WEEK
- **huisartsen**: 40%
- **doktersassistenten**: 33%
- **overig**: 27%
**PRAKTIJKONTWIKKELINGEN**
- Tijd die huisartsen besteden aan niet-patiëntgebonden taken: 18%
- Praktijken met gehele of gedeeltelijke patiëntenstop: 60%
- Praktijken die een hoge werkdruk van huisartsen ervaren: 80%
- Praktijken met een opleidingsplaats voor de functie van huisarts: 47%
**ERVAREN KNELPUNTEN**
| Knelpunt | Huisartsen (%) | Doktersassistenten (%) |
|---------------------------------|----------------|------------------------|
| Praktijk ervaart hoge werkdruk | 82% | 69% |
| Praktijk verwacht tekorten | 74% | 70% |
| Praktijk heeft vacature | 41% | 55% |
| Bij ziekte collega’s is er | 67% | |
| Door werkdruk is er een hoog | 22% | |
| Door werkdruk zijn ANW-diensten | 69% | |
| Afgelopen 5 jaar regelmatig of | 35% | |
**REGIONALE SPREIDING KNELPUNTEN**
Knelpunten rond de functie van huisarts komen in het hele land veel voor.
In alle regio’s is bij meer dan de helft van de praktijken de ervaren werkdruk van huisartsen hoog en wordt er een tekort aan huisartsen verwacht.
Aantal ervaren knelpunten
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5 of 6
**VERWACHTING**
Werkdruk voor praktijken komende jaren onverminderd hoog en bij het merendeel van de praktijken zal er sprake zijn van een (tijdelijke) patiëntenstop.
Regionale samenwerking kan bijdragen aan een oplossing voor het arbeidsmarktprobleem.
Het onderzoek
In oktober en november 2021 zijn in totaal 3914 praktijken aangeschreven.
Enquête ingevuld door
- **huisarts**: 77%
- **praktijkmanager**: 18%
- **groepspraktijk**: 42%
- **duopraktijk**: 44%
- **solopraktijk**: 14%
Deze visualisatie is een beknopte samenvatting van het Nivel-rapport ‘De arbeidsmarkt van de Nederlandse huisartsenzorg in 2021’. Batenburg R, De Geit E, Flinterman L, Keuper J, Van Schaaijk A, Vis E. De arbeidsmarkt van de Nederlandse huisartsenzorg in 2021; toelichting en samenvatting van het onderzoek – en de regionale factsheets. Utrecht: Nivel, 2022.
Sepsis door dierenbeet
1. Voor sommige bijtwonden is antibiotische profylaxe geïndiceerd. Wat is volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden hiervoor de eerste keus?
a. Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 3 dagen
b. Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen
c. Flucloxacilline 4 dd/500 mg gedurende 3 dagen
d. Flucloxacilline 4 dd/500 mg gedurende 5 dagen
2. Is dit ook voor profylaxe van infectie met *Capnocytophaga canimorsus* een adequate keuze?
a. Ja, de bacterie is hiervoor gevoelig
b. Nee, de bacterie is hiervoor niet gevoelig
3. Langdurig (> 2 weken) prednisongebruik kan een risicofactor zijn voor een gecompliceerd beloop na een hondenbeet. Vanaf welke dosering geldt dit?
a. Meer dan 5 mg
b. Meer dan 10 mg
c. Meer dan 20 mg
4. Het infectierisico van een bijtwond hangt onder meer af van het type wond. Welke soort bijtwond geeft het hoogste risico op infecties?
a. Kneusbijtwonden, zoals door een paard
b. Scheurbijtwonden, zoals door een hond
c. Prikbijtwonden, zoals door een kat
5. Welk advies ten aanzien van reiniging van een bijtwond geeft u?
a. Spoelen met kraanwater, verwijderen van débris
b. Spoelen met kraanwater, verwijderen van débris en reinigen met desinfectants
6. De beslissing of een patiënt met koorts moet worden verwezen naar de SEH is onder meer gebaseerd op metingen van de huisarts. Uit eerder onderzoek op de HAP bleek dat huisartsen niet altijd een complete set aan vitale parameters noteren in het dossier (bloeddruk, polsfrequentie, ademfrequentie, temperatuur en bewustzijn). Bij hoeveel patiënten in dit onderzoek werden wel alle parameters genoteerd?
a. Ongeveer 1 op de 10
b. Ongeveer 1 op de 5
c. Ongeveer 1 op de 3
d. Ongeveer 1 op de 2
7. Welke parameter werd het minst vaak genoteerd?
a. Ademfrequentie
b. Bewustzijn
c. Bloeddruk
d. Polsfrequentie
8. Sophie, 9 jaar, is in haar bovenarm gebeten door haar pony. De huisarts ziet ter plekke een hematoom, de huid is oppervlakkig beschadigd.
Sophie kan de arm nog goed gebruiken. Zij is gezond en volledig gevaccineerd. Is antibioticaprofylaxe op dit moment geïndiceerd?
a. Ja, vanwege de locatie (bovenarm)
b. Ja, vanwege het type dier (pony)
c. Ja, vanwege het type wond (kneusbijtwond)
d. Nee
De kennistoets is gemaakt door Anne Klijnsma, toetsredacteur. De toets is gebaseerd op onderstaande literatuur. Over vragen en antwoorden wordt niet gecorrespondeerd.
LITERATUUR
1. Wichers IM, Bouma M. NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden. Utrecht: NHG, 2017. Richtlijnen. nhg.org.
2. Ruften KHG, et al. Fatale sepsis als gevolg van een hondenbeet. Huisarts Wet 2023;66(4):33-5. https://www.henw.org.
3. Latten GHP, et al. Koorts op de HAP: vitals, beslisregels en niet-plusgevoel. Huisarts Wet 2022;65(8):21-5. https://www.henw.org.
ANTWOORDEN
1b / 2a / 3c / 4c / 5a / 6b / 7a / 8c
Nieuw onderzoek naar arbeidsparticipatie en kanker
Amber Daniëlle Zegers
Voor veel (ex-)kankerpatiënten is het financieel noodzakelijk om te werken. Daarnaast vormt een baan voor hen een sociale verbinder en bevordert gevoelens van normaliteit, identiteit en zingeving. Werkgerelateerde ondersteuning is voor deze patiënten dus van belang. STEPS is een nieuw onderzoek naar arbeidsparticipatiebegeleiding, die vroegtijdig vanuit de ziekenhuissetting wordt aangeboden.
Jaarlijks krijgen ongeveer 124.000 mensen de diagnose kanker, van wie 40-50% in de werkzame leeftijd. Mensen met (een verleden met) kanker hebben meer kans op baanverlies en werkloosheid dan de gezonde bevolking.\(^1,^2\) Arbeidsparticipatiebegeleiding kan helpen, maar is in verschillende vormen nog onvoldoende effectief gebleken.\(^3\)
Toch wordt in de zorg weinig gesproken over werk.\(^4\) Artsen, verpleegkundig specialisten en paramedici weten vaak nog niet goed welke rol ze binnen het arbeidsparticipatieproces van (ex-)kankerpatiënten kunnen spelen. Ook beperkingen in beschikbare tijd en binnen hun functie en samenwerkingsmogelijkheden kunnen een belemmering vormen. Hoewel er uiteenlopende mogelijkheden voor werkgerelateerde ondersteuning bestaan, blijken deze moeilijk vindbaar en weinig op elkaar afgestemd.
In SusTained Employability of cancer Patients and their partners (STEPS) wordt de (kosten)effectiviteit van een nieuw arbeidsparticipatieprogramma onderzocht, door deze te vergelijken met de standaard(na)zorg. Lessen uit eerdere interventies komen in STEPS samen. Zo krijgen patiënten vroegtijdig (variërend van 3 tot 18 maanden na de diagnose) en proactief werkgerelateerde ondersteuning aangeboden vanuit de ziekenhuissetting. Hun oncoloog of verpleegkundig specialist benadert ze voor deelname, waarna ze gedurende 6 maanden ondersteuning krijgen van klinische en eerstelijnsgerotherapeuten, in samenwerking met re-integratieconsulenten en de bedrijfsarts. Het STEPS-programma wordt voor elke deelnemer continu gepersonaliseerd. (Ex-)kankerpatiënten die deelnemen aan het onderzoek worden ingeloot in het STEPS-programma \((n = 118)\) of de standaardnazorggroep \((n = 118)\).
De primaire uitkomstmaat is het aantal gewerkte uren. Secundaire uitkomstmaten zijn onder andere zelfgerapporteerde werkvormen en kwaliteit van leven. Parallel aan dit onderzoek loopt een vragenlijstonderzoek naar de gezondheids- en werkgerelateerde ervaringen van 267 partners van mensen met (een verleden met) kanker. (Ex-)kankerpatiënten en partners kunnen samen of los van elkaar meedoen aan het onderzoek. De werving voor beide onderzoeken loopt tot medio 2023. De eerste resultaten worden vanaf april 2024 verwacht.
LITERATUUR
1. De Wind A, Tamminga SJ, Bony CAG, Diether M, Ludwig M, Velthuis MJ, et al. Loss of paid employment up to 4 years after colorectal cancer diagnosis – a nationwide register-based study with a population-based reference group. Cancers (Basel) 2021;13:2868.
2. De Boer AG, Taskila T, Ojajarvi A, Van Dijk FJ, Verbeek JH. Cancer survivors and unemployment: a meta-analysis and meta-regression. JAMA 2009;301:753–62.
3. De Boer AG, Taskila TK, Tamminga SJ, Feuerstein M, Frings-Dresen MH, Verbeek JH. Interventions to enhance return-to-work for cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015:CD007569.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
Zegers AD. Nieuw onderzoek naar arbeidsparticipatie en kanker. Huisarts Wet 2023;66(4):51. DOI:10.1007/s12445-023-2189-8
Amsterdam UMC, locatie VUmc, afdeling Public and Occupational Health: A.D. Zegers, PhD-kandidaat, [email protected].
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Dit is een bijdrage in de rubriek Lopend onderzoek, relevant voor de eerste lijn, geschreven door een promovendus.
Werkt oxybutynine tegen opvliegers?
Grietje Lier, Dika Luijendijk
Sommige vrouwen met overgangsklachten vragen om niet-hormonale medicamenteuze behandeling. We onderzochten welk effect oxybutynine heeft op opvliegers, nachtrust, kwaliteit van leven en bijwerkingen bij gezonde vrouwen. Uit 2 trials met een hoog risico op bias blijkt dat oxybutynine een effectieve en veilige optie kan zijn.
Een 52-jarige vrouw komt op het spreekuur vanwege frequente opvliegers die haar nachtrust ernstig verstoren. Ze hoorde van een kennis dat oxybutynine kan helpen. Is dat ook zo? In de pathofysiologie van opvliegers zijn behalve hormonen ook neurotransmitters betrokken, waaronder acetylcholine. Oxybutynine zou vanwege de anticholinerge werking effectief kunnen zijn bij opvliegers. Toch noemen de NHG-Standaard De overgang en de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dit middel niet als behandelingsoptie. Het is ook niet voor opvliegers geregistreerd.
ZOEKSTRATEGIE
Op 29 september 2022 zochten we in PubMed naar literatuur met de volgende zoekstrategie: ‘oxybutynin or cholinergic antagonist’ and ‘hot-flashes or vasomotor-symptoms or hyperhidrosis or menopause or climacteric’, in alle velden en als Mesh-terms. Dit leverde 379 hits op. Er waren 25 placebogecontroleerde trials, waarvan die van Simon et al. en Leon-Ferre et al. de vraagstelling betroffen.\(^1,^2\) Van de 104 reviews ging er 1 over medicatie voor overgangsklachten.\(^3\) Deze meldde 1 van de reeds gevonden trials.\(^1\) De overige hits waren ongeschikt, voornamelijk omdat ze andere indicaties of medicijnen betroffen. In de Cochrane Library zochten we vervolgens in ‘Title, Abstract, Keywords’ met ‘oxybutynin hot-flashes’. Deze zoekstrategie leverde 8 hits op; 6 betroffen al eerder gevonden trials en 2 een andere indicatie of ander vergelijkingsmiddel.
BESCHRIJVING VAN DE ONDERZOEKEN
Simon et al. beschrijven een gerandomiseerde, dubbelgeblindeerde trial in 16 onderzoekscentra en gynaecologieklinieken in de Verenigde Staten.\(^1\) Via advertenties wierven de onderzoekers 148 vrouwen van 40 tot 65 jaar met 7 of meer matig ernstige opvliegers per dag. Exclusiecriteria waren gebruik van anticholinergische of hormonale medicijnen, ovariectomie en een psychiatrische aandoening. De deelnemers kregen gedurende 12 weken eenmaal daags oxybutynine 15 mg met vertraagde afgifte of een placebo. Ze hielden de frequentie en ernst van de opvliegers bij in een dagboek. Ook rapporteerden ze maandelijks hun slaapkwaliteit. Tijdens de follow-upbezoecken werd naar bijwerkingen gevraagd. Het effect op opvliegers berekenden de onderzoekers met een covariantieanalyse. De trial liet een afname zien van matig ernstige opvliegers in
het voordeel van oxybutynine versus placebo. Dit gold voor de ernst ervan (−1,0 op een schaal van 0-3 bij een gemiddelde van 2,6 bij aanvang; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) −1,3 tot −0,7) en het aantal (−4,8 per dag bij een gemiddelde van 11,3 bij aanvang; 95%-BI −6,4 tot −3,2). De slaapkwaliteit verbeterde enigszins.
**DROGE MOND**
De effecten waren al na een week zichtbaar. Bijna de helft van de vrouwen had last van een droge mond als gevolg van oxybutynine (risicoverschil 47%; 95%-BI 33 tot 58%). Ook traden vaker dyspepsie (11%), diarree (10%) en blaasontsteking (7%) op. De uitval vanwege bijwerkingen was hoger in de oxybutyninegroep (risicoverschil 9%; 95%-BI 0,1% tot 9,4%).
Leon-Ferre et al. voerden een gerandomiseerde dubbelblinde trial uit in 10 tweede- of derdelijnscentra in de Verenigde Staten. Ze rekruiteerden 150 vrouwen van gemiddeld 57 jaar met 28 of meer opvliegers per week gedurende minimaal een maand. Ongeveer twee derde van hen had borstkanker gehad. Exclusierecriteria waren behandeling met chemotherapie en een anticholinergicum, en eerder gebruik van oxybutynine. De vrouwen kregen gedurende 6 weken dagelijks 2 x 2,5 ml oxybutynine, 2 x 5 ml oxybutynine (beide 1 mg/ml), 2 x 2,5 ml placebo of 2 x 5 ml placebo. Ze hielden de ernst en frequentie van de opvliegers bij in een dagboek. Ze registreerden ook slaap, kwaliteit van leven en bijwerkingen. De auteurs analyseerden de opvliegerscore (ernst x frequentie) met een *repeated-measures mixed model*. Leon-Ferre et al. rapporteren voor beide oxybutyninegroepen een vermindering van opvliegers vergeleken met een placebo. Voor de 2 x 2,5 mg-groep was dat 4,9 op de opvliegerscore (bij een aanvangstgemiddelde van 17,6; 95%-BI 0,8 tot 9,0), en voor 2 x 5 mg daags was het 11,2 (bij een aanvangstgemiddelde van 19,6; 95%-BI 3,1 tot 17,3). Ook wat betreft slaap en kwaliteit van leven ervoeren de deelnemers een verbetering in het voordeel van oxybutynine. Wel hadden volgens clinicaltrials.gov meer vrouwen bijwerkingen door oxybutynine 2 x 2,5 mg 9% (95%-BI −8% tot 25%) en door oxybutynine 2 x 5 mg 23% (95%-BI 4% tot 40%). Een droge mond en urineretentie kwamen het meest voor.
**KRITISCHE BEOORDELING**
Beoordeling vond plaats met de Cochrane risk of bias tool. In de trial van Simon et al. bepaalde een toevalsgenerator de allocatievolgorde, maar het is onduidelijk of deze volgorde voor de rekruteerders geheim werd gehouden. Bij aanvang van de trial had de oxybutyninegroep vaker en ernstiger klachten dan de placebogroep. Hiervoor corrigeerden de onderzoekers wel in de analyse. Ondanks blinding met een placebo kunnen veelvoorkomende specifieke bijwerkingen de meting van de (subjectieve) uitkomsten hebben beïnvloed. De totale uitval was hoog (18%) en hoger in de oxybutynine- dan in de placebogroep (23% respectievelijk 13%). Voor ontbrekende waarden gebruikten de onderzoekers een biasgevoelige methode. De producent van oxybutynine sponserde de trial en 1 van de auteurs had voor dit bedrijf gewerkt. De trial werd pas enkele jaren na afronding op clinicaltrials.gov geregistreerd. We kunnen concluderen dat het risico op bias hoog is.
In de trial van Leon-Ferre et al. beperkt de inclusie van een relatief groot aantal vrouwen dat tamoxifen gebruikte de generaliseerbaarheid van de resultaten naar een eerstelijnspopulatie. De werving via advertenties vergroot die juist weer. Bias door verschillen tussen de groepen op baseline kan niet uitgesloten worden vanwege de (restrictieve) dynamische allocatiemethode, de vermelding van baselinekenmerken voor slechts 113 vrouwen en correctie voor slechts een deel van de gemelde verschillen in de analyses. Bij 15% van de deelnemers ontbraken data en clinicaltrials.gov vermeldt dat 25% de trial niet voltooide. Een intention-to-treatanalyse werd slechts gedaan als sensitiviteitsanalyse. Volgens het artikel financierde de (onafhankelijke) Breast Cancer Research Foundation de trial, maar volgens clinicaltrials.gov ging het om het ACCRU, een onderzoeksnetwerk voor industrie gesponsorde trials. Ook bij deze trial is het risico op bias dus hoog.
**CONCLUSIE**
Twee trials suggereren dat oxybutynine een klinisch relevante vermindering van opvliegers geeft, en een kleine verbetering van de nachtrust en kwaliteit van leven. Bijwerkingen traden vaak op, maar waren niet ernstig. Zowel de effecten op opvliegers als die op bijwerkingen waren onzeker voor de laagst geteste dosering (2 x 2,5 mg per dag) en het grootst voor de hoogste dosering (15 mg XR per dag). Ondanks het beperkte aantal trials, die bovendien een hoog risico op bias hebben, valt een (off-label) behandeling met oxybutynine in een lage dosis te overwegen bij ernstige opvliegers, gezien de effectgrootte, milde bijwerkingen en het gebrek aan niet-hormonale alternatieven.
**LITERATUUR**
1. Simon JA, Gaines T, LaGuardia KD; Extended-Release Oxybutynin Therapy for VMS Study Group. Extended-release oxybutynin therapy for vasomotor symptoms in women: a randomized clinical trial. Menopause 2016;23:1214–21.
2. Leon-Ferre RA, Novotny PJ, Wolfe EG, Faubion SS, Ruddy KJ, Flora D, et al. Oxybutynin vs placebo for hot flashes in women with or without breast cancer: a randomized, double-blind clinical trial (ACCRU SC-1603). JNCI Cancer Spectr 2020;4:pkz088.
3. Gattuso T Jr. Effective and clinically meaningful non-hormonal hot flash therapies. Maturitas 2012;72:6–12.
De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.
Lier G, Luijendijk HJ. Werkt oxybutynine tegen opvliegers? Huisarts Wet 2023;66(4):52–3. DOI:10.1007/s12445-023-2190-2
Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Huisartsgeneeskunde en Duderongeneeskunde, Groningen: G. Lier, huisarts in opleiding; dr. H.J. Luijendijk, senior onderzoeker, [email protected].
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Dit een critically appraised topic (CAT), waarbij de auteur een evidencebased antwoord wil krijgen op een auteursvraag.
Daar zit ze, heel trots, iets meer dan een meter boven de grond. Haar witte, broze haren wapperen in de wind, weerkaatsen het zonlicht dat schittert tussen het groen. Haar beenjes bungelen onder haar kromme romp. Stevig klampt ze zich vast aan een dikke, knoetige tak. Ze giechelt als een meisje, waardoor haar rimpels dieper worden. Ze heeft het gehaald! Helemaal op eigen kracht is ze in deze boom geklommen.
Een jaar geleden verscheen ze met haar dochter op mijn spreekuur. Al maanden was ze haar huis niet uit geweest. Ze voelde zich verdrietig en leeg, miste haar geliefde, at nauwelijks en bewoog al helemaal niet. Haar dochter vroeg me: ‘Kunt u wat antidepressiva voorschrijven?’ Ik antwoordde: ‘Dat zou ik kunnen doen, maar die medicijnen werken niet tegen eenzaamheid.’ Ik vroeg haar waar ze vroeger blij van werd. Ze vertelde over wandelingen met haar geliefde in het bos en hoe ze elke maand een duik in de zee had genomen. Ik schoof haar een receptpapier toe: ‘Durft u dit aan?’. Het duurde even tot ze begreep wat ik op het papierje had gekrabbeld. Met een voorzichtige glimlach las zij de woorden hardop voor: ‘Boomklimmen Voor Bejaarden’. Zachtjes knikte ze met haar hoofd een ja.
Waar was ik gebleven? Oh ja: de herhaalrecepten. Ik tuur naar het computerscherm: Wat zijn het er veel! Ik fantaseer nog even verder. Hoeveel recepten zouden kunnen vervallen wanneer ik daadwerkelijk ‘Natuur Op Recept’ zou voorschrijven en patiënten mee naar buiten zou nemen om ze opnieuw te verbinden met de natuur? Morgen mag ik zelf naar buiten. Met mijn mede natuurgidsen in opleiding gaan we op slootjesexpeditie, ons verwonderen over de waterdieren. Ik heb er zin in. Dit is zo goed voor mijn eigen gezondheid: een zelfgeschreven recept dat herhaald mag worden.
Tasja de Koning, huisarts en docent huisartsopleiding
Tasja de Koning wint met deze bijdrage de columnwedstrijd over het thema duurzaamheid. Namens de H&W-redactie van harte gefeliciteerd!
COLOFON
Huisarts en Wetenschap (www.henw.org) wordt uitgegeven door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de wetenschappelijke vereniging van huisartsen (www.nhg.org). Online publicaties kunnen verschillen van de printversie. Check daarom altijd de website voor de meest actuele publicatie.
Redactie
Dr. Gjik Baaten [hoofdredacteur, huisarts], dr. Mariëlle van Avendonk [adjunct-hoofdredacteur, huisarts n.p.j], dr. Marian van den Brink [huisarts], dr. Pieter Buis [huisarts], dr. Susanne Claessen [huisarts], dr. Mirriam Hilbink [epidemioloog], dr. Annemarie Kruis [huisarts], prof. dr. Jean Muris [huisarts], Ariëtte Sanders [huisarts], dr. Lisanne Stolwijk [huisarts] en dr. Kim van Wijck [huisarts].
Redactiebureau
Mariëtte de Rie [secretariaat], Judith Mulder [bladmanager], Ellen Olbers [webredactie], Justus Raap [marketing], Susan Umans, Steven de Kock, dr. Peter Lucassen, Marjolein Oosterom, Wouter Scheen [eindredactie], Margot Scheerder en Wendy Westerhof [beeldredactie]. Postbus 3231, 3502 BE Utrecht, tel. 088 506 55 00, [email protected].
NHG Forum
Uitgave en redactie: NHG-bureau. Beeld: Shutterstock, Margot Scheerder. Beeldredactie: Margot Scheerder. Eindredactie en contact: Susan Umans, [email protected].
Uitgever
Anouk Middelkamp, Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten Basisvormgeving: Frederik Helfrich, Deventer Auteursinformatie: www.henw.org/voor-auteurs
Advertentieverkoop
Advertentieverkoop: [email protected], tel. 030-6383603. Advertenties behoeven goedkeuring van de redactie. Inzenden aan: [email protected], tel. 030-6383603.
Abonnementen
H&W verschijnt 11 keer per jaar en wordt verspreid onder de leden van het NHG. Niet-leden kunnen zich abonneren via www.bsl.nl. Abonnementsprijs: (print + online toegang) € 274,00, online-only abonnement € 164,40, studenten 35% korting. Abonnementen worden automatisch verlengd tenzij 2 maanden voor de vervaldatum schriftelijk opgezegd. Bent u NHG-lid en wilt u een adreswijziging doorgeven, stuur dan een e-mail naar [email protected] met daarin alle relevante informatie. Informatie: Klantenservice, Postbus 246, 3990 GA Houten, tel. 030-6383736 of op www.bsl.nl/klantenservice/abonnementen.
Voorwaarden
Op leveringen en diensten zijn de bij de Kamer van Koophandel gedeponeerde algemene voorwaarden van Springer Media B.V. van toepassing. Zie www.bsl.nl.
© 2023 NHG
ISSN 0018-7070
Programma OPEN is gestopt
SUCCESVOLLE START ONLINE INZAGE
Na 4 jaar is het programma OPEN gestopt. InEen, het NHG en de LHV startten OPEN om huisartsen te helpen bij het veilig online delen van het medische dossier aan hun patiënt. Tot 31 maart 2023 heeft het programma-team de regionale coalities ondersteund. Nu is het tijd voor de koepelorganisaties om het stokje over te nemen.
Wat heeft OPEN gerealiseerd?
OPEN ondersteunde huisartsen en huisartsenorganisaties om online inzage voor patiënten mogelijk te maken, via een patiëntenportaal of een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). Ook zorgde OPEN voor landelijke afstemming van de ICT-aanpassingen in de huisartsinformatiesystemen (HISen). Een belangrijk uitgangspunt was dat OPEN de huisarts via regionale coalities ondersteunde, zodat het programma goed zou aansluiten bij regionale wensen en behoeften.
In Nederland is 97% van de huisartsenpraktijken aangesloten bij een van de regionale coalities. Inmiddels gebruiken maar liefst 2,7 miljoen Nederlanders van 16 jaar of ouder een portaal van de huisarts om hun huisartsgegevens in te zien. Nagenoeg alle huisartsenpraktijken staan op de Zorgaanbiederslijst van MedMij. Daarmee staan voor al deze praktijken de technische seinen op groen.
Effecten van online inzage
Drie onderzoeksinstituten deden onderzoek naar de effecten van online inzage in het dossier op de huisartsenzorg. Enkele conclusies: zorgverleners in huisartsenpraktijken moeten wennen aan online inzage, maar zien wel de voordelen. Bijvoorbeeld beter leesbare verslaglegging dat biedt ook voordelen voor het praktijkpersoneel. Online inzage zorgt (nog) niet voor een lagere werkdruk. Dat komt mogelijk omdat de invoer van een andere werkwijze tijd kost. Huisartsen die langer ervaring hebben met online inzage, rapporteren meer voordelen dan degenen die er net mee zijn gestart.
Patiënten zijn tevreden over online inzage en zien een aantal voordelen. Zo wordt bijvoorbeeld het contact met de huisarts en/of praktijkondersteuner persoonlijker, en voelt men zich minder ongerust. Een systeem waarbij alle gegevens op 1 plek staan, heeft de voorkeur boven verschillende portalen. Patiënten zijn enthousiast en bereid om praktijken hiermee te helpen, bijvoorbeeld als vrijwilliger.
Belangrijk aandachtspunt blijven de mensen die minder goed kunnen lezen, schrijven of met computers omgaan: zij ervaren iets minder voordelen van online inzage.
Wat kunt u verwachten van het NHG?
Op onze vernieuwde website staat een overzichtspagina over online inzage (nhg.org/thema/online-inzage). Hier vindt u onder andere de Richtlijn Online inzage. Daarnaast werken wij aan een Praktijkhandleiding online inzage, waarvan deel 1 nog dit jaar op nhg.org komt. Daarin staat relevante en praktische informatie rondom online inzage, zodat u dat zinvol in het zorgproces kunt (blijven) inzetten. Hierbij hebben we uw medewerking nodig. Hoe? Dat hoort u nog.
Bezoeken in 2022
80 miljoen
15% meer dan in 2021
Per maand 6,6 miljoen
Per dag 217.902
Gemiddelde bezoeksduur 1 min 33
Gebruikeronderzoek
70% was bekend met Thuisarts.nl voor het bezoeken van de site
47% is volledig geholpen met de informatie op Thuisarts.nl
67% had nog geen contact gehad met een zorgverlener
Informatieaanbod en gebruik
Welke onderwerpen bieden we aan?
- Eerstelijnszorg: 57%
- Tweedelijnszorg: 18%
- Geestelijke gezondheidszorg: 3%
- Overige & gecombineerde eerst- en tweedelijnszorg: 22%
Welke onderwerpen bezoeken de gebruikers?
- Eerstelijnszorg: 79%
- Tweedelijnszorg: 10%
- Geestelijke gezondheidszorg: 3%
- Overige & gecombineerde eerst- en tweedelijnszorg: 8%
Highlights
10 jaar Thuisarts.nl symposium
Thuisarts.nl centrale vindplaats van keuzekaarten voor de eerste- en tweedelijnszorg
Voor het eerst informatie van Thuisarts.nl geïntegreerd in een ziekenhuiswebsite: OLVG
8 integraties binnen bestaande platformen in het zorglandschap
Nieuw of geactualiseerd in 2022
28 nieuwsberichten
286 Situaties waarvan 147 eerstelijnszorg, 122 tweedelijnszorg en 17 GGZ
46 Onderwerpen waarvan 8 eerstelijnszorg en 38 tweedelijnszorg
30 video's
6 keuzehulpen
De consultkaarten en keuzetabellen zijn omgezet naar 52 Keuzekaarten
5 meest bezochte onderwerpen
1. Corona
2. Maagklachten
3. Blaasontsteking
4. Knieklachten
5. Keelpijn
RUIM AANBOD NHG E-LEARNINGS
Stel zelf uw nascholingsprogramma samen
Merkt u dat uw kennis over bepaalde onderwerpen in de geneeskunde niet meer geheel up-to-date is? Wilt u deze lacunes aanpakken? Kijk dan eens naar het ruime aanbod van NHG E-learnings.
De e-learnings van het NHG zijn sinds vorig jaar anders opgezet. In plaats van een programma met vaste onderwerpen stelt u zelf uw programma samen uit meer dan 60 verschillende e-learnings. Natuurlijk zitten hier e-learnings over herziene en nieuwe NHG-Standaarden bij, maar ook over ‘oudere’ standaarden, NHG-Behandelrichtlijnen en niet richtlijngebonden onderwerpen die nuttig zijn in de huisartsenpraktijk. De e-learnings duren 1 tot 2 uur. Met dit diverse palet van onderwerpen van de huisartsenpraktijk van alledag is er altijd een e-learning die aansluit bij uw behoefte.
In 2023 verschijnen onder andere de volgende nieuwe onderwerpen: problematisch alcoholgebruik, fractuurpreventie, voedingsovergevoeligheid, CVRM, acuut hoesten en spoedcasuïstiek palliatieve zorg.
We werken aan de volgende vernieuwingen:
- **Kortere e-learnings**
De meeste NHG E-learnings duren ongeveer 2 uur. Dit jaar maken we ook kortere e-learnings van 30 of 60 minuten.
- **Geaccrediteerde podcasts**
We zijn een pilot gestart om te zien of er voldoende draagvlak is voor e-learnings in de vorm van geaccrediteerde podcasts.
- **Ook tablet- en mobielvriendelijk**
De NHG E-learnings zijn geoptimaliseerd voor gebruik op desktop en laptop. In de toekomst kunnen korte e-learnings ook op tablet en mobiel gemaakt worden.
- **Nieuw design NHG-Leeromgeving**
Er komt een nieuw design van de NHG-Leeromgeving met een betere navigatie tussen de verschillende onderdelen.
**Geen limiet accreditatiepunten**
Tot 2023 gold dat u binnen uw abonnement NHG E-learnings maximaal 20 accreditatiepunten per jaar kon behalen. Vanaf dit jaar geldt er geen limiet meer. U kunt uw jaarabonnement dus optimaal gebruiken.
**Innovaties voor 2023**
In het najaar van 2022 vroegen we onze gebruikers naar hun ervaringen en verwachtingen. Dit onderzoek leverde ons veel bruikbare informatie op, waarmee we aan de slag zijn gegaan.
**Kies voor een jaarabonnement met korting**
Wilt u uw kennis up-to-date houden met kwalitatief hoogwaardige nascholing? Kies dan voor een voordelig jaarabonnement op NHG E-learnings. NHG-leden betalen € 235,- en niet-leden € 373,-. Daarmee krijgt u:
- Toegang tot alle beschikbare e-learnings
- Betrouwbare en onafhankelijke nascholing
- Geen maximum op het aantal te behalen accreditatiepunten
- 37% korting als NHG-lid
Een losse e-learning van 2 accreditatiepunten kost € 37,- voor NHG-leden en € 63,- voor niet-leden.
**Sluit nu uw abonnement NHG E-learnings af**
Scan de QR-code of ga naar nhg.org/nascholing-huisartsen.
Nieuw meerjarenbeleidsplan NHG!
Wat zeggen onze leden?
Het nieuwe NHG-meerjarenbeleidsplan voor de periode 2023-2027 is bijna gereed. Mede dankzij uw waardevolle bijdragen is het plan aangescherpt en verbeterd. Ruim 2000 NHG-leden deelden hun verwachtingen over het wetenschappelijk fundament, de kwalitatief hoogstaande vakuitoefening en de rol van de vereniging. In december 2022 konden alle 13.862 NHG-leden het digitale onderzoek invullen. 16% maakte hier gebruik van, een mooi percentage dat vergelijkbaar is met eerdere ledenraadplegingen.
Belangrijkste uitdagingen in het werk
Tekort aan huisartsen en ondersteunend personeel
De werkdruk en de hiermee samenhangende steeds slechtere uitvoerbaarheid van het huisartsenvak
Rol NHG bij uitvoerbaarheid huisartsenvak
Welke trends en ontwikkelingen in het huisartsenvak ziet u waar het NHG een rol in moet spelen?
- Uitvoerbaarheid van het huisartsenvak
- Digitale huisartsenzorg
- Verminderen van werkdruk
- Anders
42%
29,8%
20,2%
8%
Kwalitatief hoogstaande vakuitoefening
Top 5 van wat heeft u morgen nodig van het NHG
1. Verder ontwikkelen van Thuisarts.nl
2. Hulpmiddelen ter ondersteuning van uw praktijkuitvoering
3. NHG-Formularium in alle HIS'sen
4. Objectieve kwaliteitsnormen voor praktijkuitvoering en op ICT-gebied
5. Nascholing (e-learnings)
Top 5 van wat u over 5 jaar nodig heeft van het NHG
1. State-of-the-art vakhonddelijke uitrusting die naadloos aansluit bij de praktijk
2. Aanjager van vernieuwing van het huisartsenvak
3. Actieve lobbyist naar overheid om voorrichtingscampagnes te intensiveren
4. Speelt een zichtbare rol in relevante maatschappelijke discussies
5. Stevige opstelling ten aanzien van maatschappelijke ontwikkelingen
Wetenschappelijk fundament
Twee derde van u noemt het vergemakkelijken van de uitvoerbaarheid van de richtlijnen als prioriteit voor het NHG om op te pakken. Het gaat dan om:
Korte termijn
- Bieden van actuele richtlijnen
Langere termijn
- Aanjagen van innovatie in de huisartsenzorg
Het vervolg
Op het moment van uitbrengen van H&W 4, april 2023, is de ontwikkeling van het meerjarenbeleidsplan in een laatste fase. De besluitvorming vindt plaats tijdens de Algemene Ledenvergadering op 22 juni 2023. Via e-mail en op NHG.org informeren wij u over de vervolgstappen.
| 0.96034
| 4,109
|
85227d1b-2d7c-4dec-9c26-42117e476b0b
|
PERSONAL TRAINING
Futloos
Stress
Onzekerheid
Weinig power
Blessures
Te veel vet
Hartproblemen
Hoge ademhaling
Diabetes...
Ik ben Vanessa Bosma...
...jouw personal trainer
PERSONAL TRAINING..
..de beste investering in je lijf!
Ik ben gediplomeerd, heb een passie voor sport, hou van humor en ga voor uitdaging. Jij gaat zelf hard aan de slag met beweging en voeding op weg naar een gezonde leefstijl. En met mijn kennis ga ik je daarbij helpen. Denk nu niet ‘dat kan ik toch niet’ of ‘dat hou ik nooit vol’. Je zult versteld staan van wat je kunt en ik ben je motivator! Conditie, kracht, boksen, lenigheid, coördinatie en cycling zijn allemaal disciplines die in mijn trainingen voorkomen. Door op al deze onderdelen sterker te worden, breng ik jouw lichaam naar het optimale niveau van fitheid! Ik geef mijn trainingen bij Sportcentrum Hoorn. Je mag naast onze PT-sessies onbeperkt gebruik maken van alle faciliteiten die het centrum aanbiedt.
Bel of mail mij..
..dan wordt het een uitdagend avontuur.
Vanessa Bosma
06-50402709
[email protected]
www.personaltraininghoorn.nl
| 0.980473
| 116
|
<urn:uuid:daa134b9-8f2e-4679-ae5e-3797f0b1b4d4>
|
Effecten bodem- en structuurverbeteraars
Onderzoek op klei-, zand- en dalgrond 2012
Resultaten na drie jaar onderzoek
Ing. J.G.M. Paauw, Ing. D. van Balen & Ir. J.J. de Haan (PPO-agv)
Ir. M.J.G. de Haas, Ing. H. van der Draai & Dr. Ir. D.W. Bussink (NMI)
Praktijkonderzoek Plant & Omgeving, onderdeel van Wageningen UR
Business Unit Akkerbouw, Groene Ruimte en Vollegrondsgroenten
PPO nr. 481
mei 2013
© 2013 Wageningen, Stichting Dienst Landbouwkundig Onderzoek (DLO)
Alle intellectuele eigendomsrechten en auteursrechten op de inhoud van dit document behoren uitsluitend toe aan de
Stichting Dienst Landbouwkundig Onderzoek (DLO). Elke openbaarmaking, reproductie, verspreiding en/of ongeoorloofd
gebruik van de informatie beschreven in dit document is niet toegestaan zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van DLO.
Voor nadere informatie gelieve contact op te nemen met: DLO in het bijzonder onderzoeksinstituut Praktijkonderzoek
Plant & Omgeving, Businessunit, Akkerbouw, Groene Ruimte en Vollegrondsgroenten.
DLO is niet aansprakelijk voor eventuele schadelijke gevolgen die kunnen ontstaan bij gebruik van gegevens
uit deze uitgave.
Financiers:
Productschap Akkerbouw
Provincie Flevoland
Provincie Groningen ism Kiemkracht
Europese Unie
Arcadis
De Wulf Agro
PRP Benelux
Triferto
Agrobio
IRS
Projectnummer: 3250159600
Praktijkonderzoek Plant & Omgeving, onderdeel van Wageningen UR
Business Unit Akkerbouw, Groene Ruimte en Vollegrondsgroenten
Adres : Postbus 430, 8200 AK Lelystad
Edelhertweg 1, 8219 PH Lelystad
Tel. : 0320-291111
Fax : 0320-230479
E-mail : [email protected]
Internet : www.ppo.wur.nl
Inhoudsopgave
SAMENVATTING ........................................................................................................... 5
1 INLEIDING .................................................................................................................. 9
1.1 Aanleiding ............................................................................................................. 9
1.2 Doel van onderzoek .............................................................................................. 9
1.2.1 Algemeen ....................................................................................................... 9
1.2.2 Bodemstructuur ............................................................................................ 10
1.3 Uitvoerders en financiers .................................................................................... 10
1.4 Leeswijzer ........................................................................................................... 11
2 MATERIAAL EN METHODEN .................................................................................. 13
2.1 Beschrijving bodemverbeteraars ....................................................................... 13
2.1.1 Calcium- en/of kalkmeststoffen ................................................................. 13
2.1.2 Op basis van micro-organismen ................................................................. 15
2.1.3 Overige producten ...................................................................................... 17
2.2 Onderzoek per proeflocatie ............................................................................... 19
2.2.1 Kollumerwaard ............................................................................................ 20
2.2.2 Lelystad ........................................................................................................ 21
2.2.3 Westmaas ..................................................................................................... 22
2.2.4 Valthermond ................................................................................................. 23
2.2.5 Vredepeel ..................................................................................................... 24
2.3 Waarnemingen .................................................................................................... 25
2.3.1 Bodemonderzoek 2012 .............................................................................. 25
2.3.2 Teelt (PPO) ................................................................................................ 27
3 UITVOERING EN RESULTATEN 2012 ................................................................. 29
3.1 Kollumerwaard .................................................................................................... 29
3.1.1 Uitvoering najaar 2011 .............................................................................. 29
3.1.2 Groeiseizoen 2012 ...................................................................................... 30
3.1.3 Bemesting ..................................................................................................... 30
3.1.4 Waarnemingen ............................................................................................ 32
3.1.5 Opbrengst .................................................................................................... 33
3.1.6 Na de oogst ................................................................................................. 34
3.2 Lelystad ................................................................................................................ 35
3.2.1 Uitvoering najaar 2011 .............................................................................. 35
3.2.2 Groeiseizoen 2012 ...................................................................................... 36
3.2.3 Bemesting ..................................................................................................... 37
3.2.4 Waarnemingen ............................................................................................ 39
3.2.5 Opbrengst en kwaliteit .............................................................................. 40
3.2.6 Na de oogst ................................................................................................. 41
3.3 Westmaas ............................................................................................................. 42
3.3.1 Uitvoering najaar 2011 .............................................................................. 42
3.3.2 Groeiseizoen 2011 ...................................................................................... 42
3.3.3 Bemesting ..................................................................................................... 43
3.3.4 Waarnemingen ............................................................................................ 45
3.3.5 Opbrengst en kwaliteit .............................................................................. 46
3.3.6 Na de oogst ................................................................................................. 47
3.4 Valthermond ......................................................................................................... 48
3.4.1 Uitvoering ..................................................................................................... 48
3.4.2 Bemesting ..................................................................................................... 48
| Section | Page |
|------------------------------------------------------------------------|------|
| 3.4.3 Waarnemingen | 50 |
| 3.4.4 Opbrengst en kwaliteit | 51 |
| 3.4.5 Na de oogst | 52 |
| 3.5 Vredepeel | 53 |
| 3.5.1 Uitvoering | 53 |
| 3.5.2 Bemesting | 53 |
| 3.5.3 Waarnemingen | 55 |
| 3.5.4 Opbrengst en kwaliteit | 57 |
| 3.5.5 Na de oogst | 57 |
| 3.6 Gewasresultaten 2012 | 58 |
| 3.7 Gewaswaarnemingen | 60 |
| 4 BODEMONDERZOEK 2012 | 61 |
| 4.1 Resultaten Bodemfysisch | 61 |
| 4.1.1 Granulair | 61 |
| 4.1.2 Doorlatendheid | 61 |
| 4.1.3 Indringingsweerstand | 64 |
| 4.1.4 Aggregaatstabiliteit | 68 |
| 4.1.5 Visuele waarnemingen: de Spadetest | 70 |
| 4.2 Bodemchemische metingen | 72 |
| 4.2.1 Algemeen grondonderzoek: pH | 72 |
| 4.2.2 Grootte van het CEC-complex | 74 |
| 4.2.3 CEC-bezetting | 74 |
| 4.2.4 Ca in bodemvocht | 79 |
| 4.2.5 Fractionering organische stof | 81 |
| 4.3 Bodembiologische metingen | 85 |
| 4.3.1 Schimmel en bacteriehoeveelheid (BFI) | 85 |
| 4.4 Resultaten bodemonderzoek 2012 | 87 |
| 5 RESULTATEN | 89 |
| 5.1 Resultaten 2010-2012 | 89 |
| 5.1.1 Grondsoort en bodemverbeteraar | 89 |
| 5.1.2 Interactie tussen bodemverbeteraar en de proeflocaties | 90 |
| 6 COMMUNICATIE | 93 |
| 7 LITERATUUR | 95 |
| BIJLAGE 1: ALGEMEEN GRONDONDERZOEK | 97 |
| BIJLAGE 2: HET CA-GEHALTE IN BODEMVOCHT EN HWC | 103 |
| BIJLAGE 3: RESULTATEN BODEMBIOLOGISCH ONDERZOEK | 104 |
Samenvatting
Aanleiding voor project
In de praktijk lopen telers steeds vaker tegen problemen aan van een slechte bodemkwaliteit. Intensieve bouwplannen, steeds zwaardere mechanisatie, uitlogging (Ca-uitspoeling), piekneerslagen en de schaalvergroting in de landbouw leiden tot vermindering van de fysische bodemvruchtbaarheid en de structuur van de bodem. Dit veroorzaakt:
• Toenemende problemen bij de bewerkbaarheid van de bodem
• Minder efficiënt gebruik van meststoffen
• Verhoogd risico van uit- en afspoeling van nutriënten
• Wateroverlast
• Verlaging van de opbrengst.
Om de bodemstructuur te verbeteren worden door industrie en handel zogeheten bodemverbeteraars en kalkmeststoffen aangeboden. Er is een grote variatie in type producten, de wijze waarop ze werken en de mate waarin ze een directe dan wel indirecte invloed op de bodemvruchtbaarheid hebben. Objectieve informatie over het effect van de aanbevolen producten op gewasopbrengsten en fysische, chemische en biologische bodemvruchtbaarheid ontbreekt. Uit eerdere proeven blijkt dat de effecten binnen 1 of 2 groeiseizoenen vaak afwezig zijn. Veel fabrikanten geven aan dat pas op langere termijn effecten te verwachten zijn.
Doel en opzet van project
Om het effect van bodemverbeteraars op opbrengst en bodemeigenschappen op de langere termijn te toetsen, zijn proeven aangelegd op drie kleilocaties (Westmaas, Kollumerwaard en Lelystad), één dalgrond-(Walthermond) en één zandlocatie (Vredepeel). In deze proeven worden bouwplannen toegepast die gangbaar zijn voor de betreffende regio. In deze proeven worden de ontwikkeling van de gewasopbrengst, de gewaskwaliteit en de bodemeigenschappen gevolgd over een periode van zes jaar (2010-2015) bij toepassing van de bodemverbeteraars. Deze wordt vergeleken met 3 referenties: alleen kunstmest, drijfmest met kunstmest en groencompost met kunstmest.
De volgende producten worden getest:
• Kalk en calciummeststoffen
1. Agrigyps (calciummeststof)
2. Betacal Carbo (kalkmeststof)
3. Brandkalk (calciummeststof)
4. PRP-SOL (met sporenelementen verrijkte calciummeststof)
• Bodemverbeteraars met micro-organismen of met bodemleven stimulerende eigenschappen
5. Condit 7%N (gehydroliseerde eiwitten en zeolieten die bodemleven stimuleren)
6. Xurian Optimum (micro-organismen die bodemleven stimuleren)
7. BactoFil (bacteriepreparaat ter verbetering van de bodemstructuur, vanaf 2012)
• Overige producten
8. Biochar (verkoelde organische stof, van diverse producten/oorprong)
9. Steenmeel (gemalen vulkanisch gesteente)
In 2010 is op alle proeflocaties de uitgangssituatie van de bodem bepaald (nulmeting), zowel chemisch, fysisch als biologisch. In 2012 zijn de bodemeigenschappen opnieuw bepaald. Het gaat hierbij om de volgende waarnemingen
• Fysisch
• Aggregaatstabiliteit
• Doorlatendheid
• Indringingsweerstand
• Visuele waarneming bodemstructuur (Spade test)
• Chemisch
• Calcium in bodemvocht
• Algemeen chemisch grondonderzoek
• CEC grootte en bezetting, pH, EC
• fractie hydrofoob organische stof en heet water extraheerbaar koolstof (HWC);
• minerale stikstof na de oogst (kleilocaties)
• Biologisch
• Totale en actieve schimmel- en bacteriehoeveelheid (bodemvoedselweb)
Resultaten 2010-2012
Opbrengsten
In tabel 0.1 staan de relatieve opbrengsten van de bodemverbeteraars gemiddeld over alle locaties en gemiddeld over de locaties op kleigrond en zand- en dalgrond. Er zijn verschillen aanwezig maar deze zijn over het algemeen statistisch nog niet betrouwbaar. Dit is het geval als over alle locaties heen gekeken wordt. Met Agrigyps worden de hoogste opbrengsten gehaald en met Biochar Norit de laagste. Deze zijn statistisch betrouwbaar verschillend van elkaar. Ten opzichte van de andere bodemverbeteraars is er, gekeken over alle locaties, geen statistisch verschil.
Tabel 0.1. Relatieve opbrengsten van de bodemverbeteraars over 2010-2012 over alle locaties gemiddeld en gemiddeld per grondsoort en gewas. Gemiddelden zonder gemeenschappelijke letter zijn significant verschillend bij onbetrouwbaarheid van 5%.
| Bodemverbeteraar | Alle gronden | Kleigrond | Zand- en dalgrond | Locaties¹ |
|-----------------------------------|--------------|-----------|------------------|-----------|
| **Kalk en calciummeststoffen** | | | | |
| Agrigyps | 103.4 | b | 104.4 | c | LS, KW, WM |
| Brandkalk | 100.8 | ab | 101.8 | abc | LS, KW, WM |
| Betacal Carbo | 100.7 | ab | 101.6 | abc | LS, KW, WM |
| PRP-SOL | 102.1 | ab | 103.7 | bc | 100.7 | ab | Alle |
| **Bodemverbeteraars met micro-organismen of die bodemleven stimuleren** | | | | |
| Condit7%N | 99.8 | ab | 100.4 | ab | 99.8 | ab | Alle |
| Xurian Optimum | 100.3 | ab | 102.0 | abc | 98.7 | a | Alle |
| BactoFil | 99.2 | ab | 100.5 | abc | | | LS, WM |
| **Overige producten: biochars en steenmelk** | | | | |
| Biochar ECN | 101.9 | ab | | | 101.0 | ab | VM |
| Biochar Edinburgh | 100.0 | ab | | | 99.1 | ab | VM |
| Biochar Norit | 98.4 | a | 101.1 | abc | 96.0 | a | VM,KW |
| Biochar hout 2,5 ton | 100.0 | ab | 101.0 | abc | | | LS |
| Biochar hout 5 ton | 100.0 | ab | 101.7 | abc | 98.0 | a | LS, VM, KW |
| Steenmelk | 100.9 | ab | | | 100.4 | ab | VM, VP |
| **Referenties** | | | | |
| Groencompost/GFT | 100.8 | ab | 99.9 | a | 102.9 | b | Alle |
| Varkens-/rundveedm | 100.5 | ab | 102.6 | abc | 98.4 | a | Alle |
| Kunstmest | 99.7 | ab | 100.0 | a | 100.5 | ab | Alle |
¹LS = Lelystad (klei), KW = Kollumerwaard (klei), WM = Westmaas (klei), VM = Valthermond (dal), VP = Vredepeel (zand)
Op de kleigronden hebben de Agrigyps en PRP-SOL een betrouwbare hogere opbrengst dan de kunstmest en de groencompost. Ten opzichte van de andere objecten is er geen statistisch betrouwbaar verschil. De kalkmeststoffen doen het gemiddeld genomen vrij goed, maar niet statistisch betrouwbaar. Opvallend is dat de variatie in de opbrengsten op Westmaas erg hoog is. Zo heeft PRP-SOL een 9% hogere opbrengst dan kunstmest maar is dit niet statistisch betrouwbaar. In Lelystad zijn de verschillen juist klein.
Op de zand- en dalgronden heeft de groencompost een betrouwbare hogere opbrengst dan de Xurian Optimum, Biochar Norit, Biochar hout en de drijfmest. Ten opzichte van de andere objecten is er geen statistisch betrouwbare verschil. Opvallend is dat op Vredepeel het kunstmest object gemiddeld het beste scoort en het drijfmestobject het slechtste. Op Valthermond heeft Groencompost de hoogste gemiddelde opbrengst en ook steenmeel en Biochar ECN scoren goed.
**Bodem**
Samengevat laten de bodemmetingen per parameter incidenteel verschillen zien. Geen van de behandelingen vertoont bij meerdere bepalingen een afwijkend gedrag ten opzichte van de referentie. Per parameter zijn de belangrijkste bevindingen weergegeven:
- **Bodemfysisch**
- De doorlatendheid verschilt sterk per locatie. Op de kleilocaties lijkt de doorlatendheid bij Agrigyps en PRP-Sol beter te zijn dan de referentie kunstmest. De andere behandelingen verschillen niet van de referentie kunstmest. Op de zandlocaties was er geen duidelijk verschil tussen behandelingen.
- Op de kleilocaties is de indringingsweerstand bij Betacal Carbo en drijfmest hoger dan bij de referentie kunstmest. De andere behandelingen verschillen niet van de referentie kunstmest. Op de zandlocaties was er geen duidelijk verschil tussen behandelingen.
- De aggregaatstabiliteit verschilde tussen locaties, waarbij die te Valthermond (dalgrond) het laagst was. Binnen de kleilocaties lijkt de aggregaatstabiliteit Xurian Optimum lager te zijn de referentie kunstmest. De andere behandelingen verschillen niet van de referentie. Op de zandlocaties lijken de behandelingen PRP-SOL, Condit 7%N en Groencompost een lagere aggregaatstabiliteit te hebben dan de referentie kunstmest. De andere behandelingen verschillen niet van de referentie kunstmest.
- Bij de spadetest lijken de Biocharbehandelingen op klei een meer kruimelige structuur te geven ten opzichte van de overige behandelingen. Op de zandlocaties lieten PRP-SOL en Condit 7%N de minst kruimelige structuur zien.
- **Bodemchemisch**
- De pH is licht gestegen sinds 2010. Op de kleilocaties is de pH bij de Betacal Carbo behandeling licht gestegen ten opzichte van de referentie kunstmest. Op de andere behandelingen is deze ongeveer gelijk aan die van de referentie kunstmest. Op de zandlocaties is de pH licht gestegen bij de behandelingen PRP-SOL, Condit 7%N, Xurian Optimum, drijfmest en steenmeel ten opzichte van kunstmest.
- De CEC-waarden zijn ongeveer gelijk aan die van 2010 en verschillen niet tussen behandelingen binnen een locatie. De Ca-bezetting op de kleilocaties is sterk gedaald bij de behandeling met Brandkalk als gevolg van een groot aandeel MgO in Brandkalk, hetgeen leidde tot een stijging van de Mg-bezetting van 5 naar 10%. De andere behandelingen verschillen niet van elkaar met een Ca-bezetting van 91-92%. Op de zandgronden hadden de behandelingen geen effect op de Ca- en Mg-bezetting.
- De Hot Water extractable Carbon (HWC) verschilt op de kleilocaties niet duidelijk tussen behandelingen. Op de zandlocaties hebben Condit 7%N, Xurian Optimum en Groencompost een lagere HWC dan het referentieobject kunstmest.
- Meer hydrofobe organische stof is gunstig voor de bodemstructuur Zowel op de zand als kleilocaties was er geen consistent verschil tussen behandelingen. De hoeveelheid hydrofiele organische stof was daarentegen op de kleilocaties voor vrijwel alle behandelingen hoger dan van de referentie kunstmest. Op de zand locaties was er geen duidelijk verschil met de referentie.
- **Bodembiologisch**
- De schimmel-bacterieverhouding liet geen consistent beeld van verschillen zien tussen behandelingen, zowel op de kleilocaties als op de zandlocaties.
Conclusies
Er zijn verschillen tussen de bodemverbeteraars in hun effecten op opbrengst echter deze zijn over het algemeen nog niet betrouwbaar. De kalkmeststoffen lijken een positief effect op opbrengst te hebben op de kleigronden.
De bodemmetingen laten per bodemparameter incidenteel verschillen zien. Geen van de behandelingen vertoont bij meerdere bepalingen een afwijkend gedrag ten opzichte van de referentie. Daarmee zijn er vooralsnog geen sterke aanwijzingen dat de behandelingen een duidelijk effect hebben op de bodemstructuur.
1 Inleiding
1.1 Aanleiding
Intensieve bouwplannen, steeds zwaardere mechanisatie, uitlogging (calciumuitspoeling), piekneerslagen en de schaalvergroting in de landbouw leiden tot vermindering van de fysische bodemvruchtbaarheid en de structuur van de bodem. Dit veroorzaakt toenemende problemen bij de bewerkbaarheid van de bodem, een minder efficiënt gebruik van meststoffen, een verhoogd risico op uit- en afspoeling van nutriënten, wateroverlast en uiteindelijk een verlaging van de (financiële) opbrengst.
Om deze problemen aan te pakken, biedt de handel bodemverbeteraars en kalkmeststoffen aan. Objectieve informatie over het effect van de aanbevolen producten op fysische, chemische en biologische bodemvruchtbaarheid en gewasopbrengsten ontbreekt. Ook is niet bekend wat de effecten van deze producten zijn op de langere termijn en hoe de werking is ten opzichte van kunstmest, dierlijke mest en compost.
Knelpunten op het gebied van bodemstructuur verschillen per grondsoort: slempgevoeligheid speelt vooral op lichte zavelgronden, een slechte bewerkbaarheid vooral op de zwaardere gronden, terwijl stuifschade op de zand- en dalgrond voorkomt. Bodemverdichting en een slechte waterdoorlatendheid kunnen op alle gronden voorkomen. De bodemverbeteraars worden daarom getoetst op drie kleilocaties, één dal- en één zandlocatie. Door de specifieke problemen per grondsoort en het te verwachten effect van een bodemverbeteraar is er per locatie bekeken welke objecten er aangelegd worden.
Zo zijn het organische stofgehalte, gehalte aan koolzure kalk en het gehalte aan calcium in het bodemvocht factoren die invloed hebben op de bodemstructuur van kleigronden. Vandaar dat de kalkhoudende bodemverbeteraars niet op de zandlocaties te vinden zijn. Steenmeel is daarentegen wel te vinden op de zandlocaties.
Om de effecten te kunnen beoordelen heeft het Productschap Akkerbouw langjarig onderzoek geïnitieerd naar de effecten van bodem- en structuurverbeteraars. Naast Productschap Akkerbouw zijn er nog meer partijen die meewerken en –financieren aan dit langjarig onderzoek (zie 1.3).
1.2 Doel van onderzoek
1.2.1 Algemeen
Doel van het onderzoek is het vaststellen of bodem- en structuurverbeteraars een positief effect hebben op de bodemstructuur, de gewasopbrengst en het risico van af- en uitspoeling van mineralen. Daarvoor worden in een 6-jarig onderzoek 8 producten onderzocht op 3 kleilocaties (Lelystad, Westmaas en Kollumerwaard), een zandlocatie (Vredepeel) en een zanddalgrond locatie (Valthermond). De volgende producten zijn getest:
1. Xurian Optimum (micro-organismen die bodemleven stimuleren)
2. PRP-SOL (met sporenelementen verrijkte calciummeststof)
3. Condit 7%N (gehydroliseerde eiwitten en zeolieten die bodemleven stimuleren)
4. Brandkalk (calciummeststof)
5. Agrigyps (calciummeststof)
6. Betacal Carbo (kalkmeststof)
7. Biochar (verkoelde organische stof)
8. Steenmeel (gemalen steenachtig product)
9. BactoFil. Dit product is vanaf 2012 opgenomen.
Alle producten claimen de fysische en chemische bodemvruchtbaarheid te verbeteren. De producten worden allen toegepast in een vruchtwisseling met gebruik van (varkens)drijfmest (behalve de Biochar). Ze worden vergeleken met drie “gangbare” bemestingsstrategieën:
10. alleen kunstmest
11. varkens-/rundveedrijfmest + kunstmest
12. groencompost/GFT + kunstmest
1.2.2 Bodemstructuur
Bodemstructuur is één van de bepalende eigenschappen in het functioneren van de bodem op een akkerbouwbedrijf. Structuur is een bodemeigenschap die een belangrijke rol speelt bij de productiviteit en duurzaamheid van de akkerbouw (Kay en Munkholm, 2004). Voor de plant is het belangrijk dat er voldoende lucht en vocht in de bodem aanwezig zijn en dat de plant voldoende bij nutriënten kan komen. De bodemstructuur is een bepalende eigenschap bij de wortelontwikkeling van een gewas en het waterbergend vermogen, de doorlatendheid en porositeit van de bodem (Dexter, 1988). De effecten van bodemstructuur kunnen zichtbaar op verschillende schaalniveaus, van lokaal (perceel) tot regionaal (waterkwaliteit en – kwantiteit) en globaal (klimaatverandering).
Er zijn veel verschillende beschrijvingen van structuur beschikbaar (onder andere Hillel, 1998, Dexter, 1988). Structuur kan worden beschreven als de ruimtelijke rangschikking, vorm en grootte van elementaire bodembestanddelen en hun eventuele aggregaten, alsmede de holten die in de bodem voorkomen (Weyting en De Vries, 2000). Kay (1990) beschrijft structuur in drie dynamische eigenschappen:
- stabiliteit van bodemdelen en aggregaten om de verdeling van vaste en andere fase te behouden onder invloed van krachten van buitenaf;
- vorm verwijst naar de totale porositeit, de porieverdeling en de poriecontinuïteit; en
- veerkracht van de structuur waarbij met name gewezen wordt op de mogelijkheid van de bodem om na een verstorende werking van een kracht te herstellen tot de oorspronkelijke vorm onder invloed van natuurlijke processen.
Of een bodemstructuur goed is, is afhankelijk van de aanwezigheid van primaire bodemdelen en aggregaten in orde van grootte van 1-10 mm die stabiel blijven als ze vochtig zijn en in een passende onderlinge verhouding in de bodem aanwezig zijn. Aggregaten zijn ‘secondaire’ delen die zijn gevormd door een combinatie van primaire minerale delen (zoals klei) gemengd met organische en minerale delen (bijvoorbeeld oxidén). Aggregaten komen in verschillende groottes voor worden op verschillende manieren gevormd (Bronick en Lal, 2005). Aggregaten worden vaak in grootteklassen ingedeeld: macroaggregaten groter dan 250 µm en microaggregaten kleiner dan 250 µm. (Edwards en Bremner, 1967). Deze indeling komt onder andere omdat de bindingsmechanismen tussen beide groepen verschillen. Microaggregaten worden gevormd door onderlinge bindingen tussen organische moleculen, kleideelen en kationen. Het neerslaan van ijzer-aluminiumaggregaten, fosfaten en carbonaten stimuleert ook vorming van microaggregaten. Verschillende bindingen tussen organische stoffen, klei en kationen kunnen van micro- tot macroaggregaten leiden. Macroaggregaten ontstaan ook rondom kernen van stabiele organische stof. Wortels en schimmeldraden dragen bij aan aggregaatvorming en bodemstructuur door het uitscheiden van plakkerige slijnstoffen waarmee bodemdelen worden vastgelegd (Bronick en Lal, 2005).
De waarnemingen die zijn verricht in 2012 zijn er op gericht om inzicht te krijgen in verschillende bodemeigenschappen die kunnen leiden tot bodemaggregaten en bodemstructuur.
Aggregaten kunnen in grootte worden verdeeld micro-aggregaten (<250 µm) en macro-aggregaten (>250 µm). Micro-aggregaten worden gevormd door klei en aggregaten die de grootte hebben van klei of silt delen, organische stof, plant en schimmelresten en schimmeldraden. Micro aggregaten dragen bij aan het waterbergend vermogen van de grond en beschermen de organische stof (Omar, 2007). Wortels en bodemleven verbinden micro-aggregaten tot macroaggregaten. Macro-aggregaten dragen bij aan de water- en luchthuishouding en vormen de meer zichtbare bodemstructuur.
1.3 Uitvoerders en financiers
Het project bodem- en structuurverbeteraars wordt uitgevoerd door PPO-AGV en NMI met medewerking van SPNA en IRS. Dit in opdracht van Productschap Akkerbouw en leveranciers van bodemverbeteraars (IRS, Pype BVBA, PRP Benelux, Triferto, AgroBio).
De veldproeven worden uitgevoerd door regionale proefbedrijven onder begeleiding van PPO en NMI. Metingen aan het veldgewas vallen onder de verantwoordelijkheid van PPO terwijl bodemmetingen door NMI worden gecoördineerd en uitgevoerd.
Hoofdfinancier is Productschap Akkerbouw. Daarnaast financieren toeleveranciers op verschillende locaties het onderzoek naar een aantal bodem- en structuurverbeteraars. Er wordt in dit project ook aanvullend onderzoek uitgevoerd op een aantal locaties. Deze hebben een aparte financiering.
- Het onderzoek naar Biochar in Lelystad, de nutriëntenverliezen per bodemverbeteraar en de communicatie rondom het project, worden gefinancierd door de provincie Flevoland.
- Het onderzoek naar de effecten van Biochar in Valthermond en Kollumerwaard wordt gefinancierd door provincie Groningen en Kiemkracht.
- Het onderzoek naar de effecten van steenmeel wordt mogelijk gemaakt door Arcadis.
1.4 Leeswijzer
Dit rapport geeft de integrale resultaten weer van het onderzoek in 2012 van alle in de proeven opgenomen bodem- en structuurverbeteraars. In hoofdstuk 2 is uitgelegd hoe het onderzoek is vormgegeven: de bodem- en structuurverbeteraars zijn beschreven, evenals de locaties van de proeven met bouwplan, behandelingen en de uitgevoerde waarnemingen aan bodem en gewas. Hoofdstuk 3 behandelt de teeltresultaten van 2012 inclusief de bemesting en opbrengsten. In hoofdstuk 4 is het bodemonderzoek beschreven. De resultaten van zowel gewas als bodem over alle locaties zijn beschreven in hoofdstuk 5. Het rapport sluit af met een korte discussie en conclusie naar aanleiding van de activiteiten in 2012. In de bijlage zijn diverse resultaten in meer detail gepresenteerd en is een overzicht van de communicatie gegeven.
© Praktijkonderzoek Plant & Omgeving
2 Materiaal en methoden
Dit hoofdstuk beschrijft de opzet van het onderzoek:
- de beschrijving van de bodemverbeteraars (paragraaf 2.1);
- het bouwplan en uitvoering per proeflocatie (paragraaf 2.2); en
- waarnemingen aan bodem en gewas (paragraaf 2.3).
2.1 Beschrijving bodemverbeteraars
Naast de bodemverbeteraars die in deze paragraaf zijn beschreven, zijn ook kunstmest, varkensdrijfmest (of rundveedrijfmest) en groencompost/GFT als bodemverbeteraar ingezet.
Van de onderzochte bodem- en structuurverbeteraars is in dit hoofdstuk een korte omschrijving gegeven. Zo wordt duidelijk wat voor type product het is en op welke manier het bijdraagt aan een goede bodemstructuur. Aan de hand van uitgevoerde grondonderzoeken wordt later geanalyseerd hoe de bodemverbeteraars de bodemstructuur en/of de chemische samenstelling van de bodem hebben beïnvloed.
De bodemverbeteraars zijn onder te verdelen in de volgende typen producten:
- calcium- en/of kalkmeststoffen
- micro-organismen
- overige producten (Biochar en steenmeel)
2.1.1 Calcium- en/of kalkmeststoffen
220.127.116.11 Agrigyps
Agrigyps (foto 2.1) is een calciummeststof met 29 procent CaO. De calcium is hierbij gebonden aan sulfaat. Deze calciummeststof heeft geen pH-verhogend effect. Het wordt jaarlijks toegediend in een dosering van 500 kg CaO per ha wat neer komt op 1700 kg Agrigyps per ha. Het product bevat veel zwavel. In erg hoge doseringen (oorspronkelijke advies 12 ton Agrigyps/ha) zou de zwavel kunnen uitspoelen en zorgen voor een forse verhoging van het grond- en oppervlaktewater. In de proef is de dosering teruggebracht naar 1,7 ton per ha. Er zijn echter geen metingen verricht taw uitspoeling van zwavel. De maximale dosering van deze calciummeststof zou in de toekomst mede bepaald kunnen worden door maximaal toelaatbare SO4 gehalte in grond en oppervlaktewater en de daarmee samenhangende, maximaal toegelaten zwavelaanvoer. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
Foto 2.1. Agrigyps.
18.104.22.168 Betacal Carbo
Betacal Carbo (foto 2.2) is een **kalkmeststof** die de bodemstructuur verbetert en de pH verhoogt. Het is een uiterst fijne neerslag van koolzure kalk gemengd met enige organische stof en is ontstaan bij de zuivering van ruwsap uit bieten. Door de fijne neerslag en de gemakkelijke vertering van de organische stof heeft het een snelle werking. Betacal Carbo bevat tevens nutriënten, zoals stikstof, fosfaat en kalium. In de praktijk wordt een kalkmeststof één keer in de bouwplancyclus toegepast. In dit onderzoek is hiervan afgeweken om deze kalkmeststof vanaf de start zijn werking te laten doen. Om dit te bereiken is in het voorjaar van 2010 1000 kg CaO per ha toegepast en in dat najaar 500 kg CaO per ha. De andere jaren wordt in het voorjaar 500 kg CaO per toegediend en bij de zaai- en pootbedbereiding ingewerkt. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
*Foto 2.2. Betacal Carbo.*
22.214.171.124 Brandkalk
Brandkalk (foto 2.3) is een goed in water oplosbare **calciummeststof** (60% CaO) en bevat daarnaast veel magnesium (tot 35% MgO). Verder bevat het geen andere mineralen. Met Brandkalk wordt de hoeveelheid vrij calcium en de magnesiumvoorziening in de bouwvoor verhoogd. Brandkalk werkt dan tijdelijk licht pH verhogend. Het is daarmee geen kalkmeststof. Door een verhoging van reageerbaar CaCO₃ wordt de bewerkbaarheid en de aggregaatstabiliteit van de bodem verbeterd. De plant kan daarnaast meer calcium opnemen en dat verbetert de kwaliteit van het product. Calcium is namelijk net als kalium belangrijk voor een goede celwandopbouw van het gewas. Brandkalk wordt jaarlijks in het voorjaar toegepast in een dosering van 500 kg CaO per ha. Bij de zaai- en pootbedbereiding wordt het ingewerkt. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
*Foto 2.3. Brandkalk.*
126.96.36.199 PRP-SOL
PRP-SOL(bodem) (foto 2.4) is een meststof op basis van mineralen zouten, sporenelementen en extracten van organische oorsprong op basis van calcium en magnesiumcarbonaat. Door verhitting wordt een deel van de magnesium vervangen door minerale zouten en sporeelementen. De elementen die worden toegevoegd zijn specifiek bedoeld om micro-organismen te voeden. Het is daarmee geen kalkmeststof. In de bodem stimuleert PRP-SOL de microflora, met de bedoeling op deze wijze de bodemvruchtbaarheid en bodemstructuur te verbeteren. Dit zal uiteindelijk de plantengroei ten goede komen. PRP-SOL wordt in het najaar toegediend in een dosering van 200 kg per ha. De eerste twee jaar was de dosering hoger. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
Foto 2.4. PRP-SOL.
2.1.2 Op basis van micro-organismen
188.8.131.52 Condit 7% N
Condit (foto 2.5) combineert de eigenschappen van een plantenvoedingsmiddel met een bodemverbeteraar. Deze meststof stimuleert de ontwikkeling van goede bacteriën en schimmels in de grond. Het is tevens een bron van organische stof. Condit is een product dat bestaat uit o.a. gehydrolyseerde eiwitten en zeolieten. Condit bevat geen schadelijke stoffen en is vrij van onkruidzaden. Condit7%N bevat 7% stikstof, 1% fosfaat en 2% kalium. Bij een toediening van 1 ton per ha moet rekening worden gehouden met een stikstofwerking van 70 kg per ha. De dosering van Condit is volgens de leverancier gebaseerd op de stikstofbehoefte van het gewas en de vruchtbaarheid van de bodem. Zo krijgen granen 1 ton per ha, aardappelen en suikerbieten 1,5 ton en koolgewassen 2 ton per ha.
In 2010 is in het onderzoek Condit5%N gebruikt. Vanaf 2011 is er Condit7%N gebruikt omdat de leverancier dit product in de markt wil promoten. Omdat de basisproducten en de -werking hetzelfde zijn, is dit geen probleem. Met Concit7%N wordt echter wel meer stikstof gegeven aan het gewas wat bemestingtechnisch tot problemen kan leiden, afhankelijk van het gewas.
Condit wordt in het onderzoek in het voorjaar toegediend en bij de zaai- en pootbedbereiding ingewerkt. In wintertarwe wordt het in het voorjaar over het gewas gestrooid en niet ingewerkt. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
Voor het groeiseizoen van 2012 is afgesproken met de leverancier dat op alle proeflocaties geen aanvullende bemesting wordt gegeven naast de Conditgift. Dit geldt zowel voor kunstmest als voor dierlijke mest. Zo wordt een zuivere werking van de Condit gemeten.
184.108.40.206 Xurian Optimum
Xurian Optimum (foto 2.6) is een meststof met borium, zink en een *Pseudomonas* bacterie voor de omzetting van verse organische stof. Het product wordt toegepast met een veldspuit. Het eerste jaar is de dosering 1,35 kg per ha in het voorjaar. De jaren erna wordt 0,9 kg per ha in zomer of najaar gegeven. De beste werking wordt verkregen als Xurian Optimum gespoten wordt na de oogst van het gewas voor de inzaai van een groenbemester of in het najaar kort voor het ploegen op een groenbemester. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
Foto 2.6. **Xurian Optimum** (spuitpoeder).
220.127.116.11 BactoFil
Met ingang van groeiseizoen 2012 is het product BactoFil opgenomen in het onderzoek. Dit product is aangelegd op de proeflocaties Westmaas en Lelystad. BactoFil is een bacteriepreparaat die de bodemstructuur kan verbeteren. Verschillen bacteriën binden stikstof uit de bodemlucht waardoor de stikstofgift omlaag kan. Ook draagt BactoFil bij aan een gemakkelijker opname van kalium en fosfaat uit de bodem. Het gebruik van BactoFil geeft zo een besparing op de bemesting van 80 kg N, 30 kg fosfaat en 30 kg kali per ha.
Er bestaan twee BactoFilproducten. BactoFil A10 is specifiek ontwikkeld voor toepassing in monocotylen en BactoFil B10 voor dicotylen. Beide BactoFilproducten zijn vloeistoffen die verspoten kunnen worden. De bespuiting dient 's morgens vroeg of later in de avond uitgevoerd te worden. Dan is de UV-straling gering. UV-straling doodt namelijk de bacteriën. Na de bespuiting moet de BactoFil direct tot zaai- of pootdiepte worden ingewerkt.
BactoFil moet 7-10 dagen vóór het zaaien of poten worden gespoten. Als er naast de BactoFil kunstmest en/of drijfmest wordt gebruikt, pas dan eerst de BactoFil toe en 7-10 dagen later de kunstmest en/of drijfmest.
Omdat bacteriën erg gevoelig zijn voor gewasbeschermingsmiddelen, moet de spuit zeer schoon zijn. De watertank mag niet van metaal zijn. Er moet zacht water gebruikt worden. Regenwater kan dan ook. Deze
2.1.3 Overige producten
18.104.22.168 Biochar
Biochar ontstaat door verhitting van biomassa onder zuurstofloze omstandigheden. Die biomassa is bijvoorbeeld bermgras of houtsnippers. Maar ook snoeiafval, energiegewassen en reststromen van verwerkende industrieën zijn geschikt als grondstof. Bij de verhitting ontstaat er een gas, die als biobrandstof gebruikt kan worden. Daarnaast blijft er verkoold materiaal achter die Biochar wordt genoemd. Deze Biochar bestaat voor het grootste deel uit koolstof. Omdat er verschillende bronnen van biomassa zijn, ontstaan er ook verschillende soorten Biochar. In het onderzoek zijn de Biochar hout, Biochar norit, Biochar ECN en Biochar Edinburgh (later Romchar) opgenomen. Biochar hout verschilt vrij sterk in de mate van grofheid. Zo zijn er partijen die de grofheid van foto 2.7 hebben, terwijl er ook partijen zijn die poederfijn zijn en bij de toepassing erg stuifgevoelig zijn. Foto 2.8 laat de Biochar norit zien.
Het idee om met Biochar de bodemkwaliteit te verbeteren is afgeleid van Terra Preta, organische stofrijke (tot 16%) vruchtbare, zwarte gronden in het Amazone-bekken in Brazilië. In het onderzoek is de Biochar toegediend zonder de toepassing van mest. Zo wordt het zuivere effect van de Biochar te meten. Koolstof is in staat om allerlei stoffen aan zich te binden. Biochar doet in de bodem eigenlijk hetzelfde als norit. Door een groot specifiek oppervlak kan Biochar bijdragen aan een betere structuur en kan Biochar nutriënten vasthouden zodat ze beschikbaar blijven voor de plant. Bovendien houdt elke ton Biochar een ton vocht vast. De bodem wordt daardoor minder gevoelig voor droogte. Biochar kan vele honderden tot duizenden jaren in de bodem aanwezig blijven. Dat maakt het effect op de bodemvruchtbaarheid langdurig. Daarnaast is Biochar een alternatieve manier om CO₂ voor zeer lange tijd in de grond vast te leggen. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
22.214.171.124 Steenmeel
Steenmeel (foto 2.9) is een gemalen steenachtig product van deeltjes kleiner dan 0,1 mm. Steenmeel wordt gemaakt van vulkanisch gesteenten met een laag silica gehalte en het levert Ca, Mg, K, Na en diverse spoorelementen. Op Valthermond en Vredepeel is gekozen voor twee gesteenten afkomstig uit Zuid Duitsland en Noord Noorwegen. Hierbij wordt specifiek gekeken naar de kaliumlevering. In deze proef wordt steenmeel op de zandgrond toegepast maar biedt wellicht ook perspectieven op kleigrond. Steenmeel bevat geen stikstof en afhankelijk van de oorsprong varieert het fosfaatgehalte van 0,1 tot 2%. Omdat dit fosfaat aanwezig is in het slecht oplosbare mineraal apatiet zal dit fosfaat in de praktijk geen rol spelen. Kali is aanwezig in silicatamineralen en lost niet op maar ‘verweert’ en is daardoor niet afhankelijk van eyenwichtsreacties. Uit informatie verkregen in de loop van dit experiment blijkt dat 20% van de kalium in het relatief snel verwerrende mineraal nefelien aanwezig is, 80% van de opgebrachte kalium zit in het zeer slecht verwerrende mineraal kaliveldspaat. Dat dit laatstgenoemde mineraal een veelvoorkomend resistent
bodemmineraal is, zegt al genoeg over de reactiviteit. Dit betekend dat de Kali voorziening lager zal uitvallen dan vooraf voorzien. Deze productinformatie is gebaseerd op informatie welke door de productleverancier is aangeleverd.
Foto 2.9. Steenmeel.
2.2 Onderzoek per proeflocatie
Per proeflocatie verschillen de in het onderzoek opgenomen bodemverbeteraars. De leveranciers van de bodemverbeteraars hebben aangegeven op welke grondsoort hun producten een goede werking hebben. Omdat kalkmeststoffen normaal op de zand- en dalgrond worden toegediend voor het verhogen van de pH, zijn ze binnen dit onderzoek alleen op de kleilocaties toegediend.
Voor elke locatie geldt dat de objecten groencompost, varkens-/rundveedrijfmest en kunstmest de referentieobjecten zijn. Dit betekent dat de werking van de bodemverbeteraars wordt vergeleken met deze objecten.
Omdat de praktijk veel varkens-/rundveedrijfmest gebruikt, worden bijna alle bodemverbeteraars gecombineerd met een drijfmestgift. Per locatie is dit aangegeven. Alleen Groencompost, Kunstmest en Biochar krijgen geen mest. Aan de Biochar objecten wordt op Kollumerwaard en Valthermond geen drijfmest gegeven om zo de zuivere werking van dit product te kunnen meten. De Biochar objecten in Lelystad krijgt wel mest om de werking in combinatie met mest te meten. In 2012 is met de leverancier van Condit7%N afgesproken om dit product ook geen drijfmest meer te geven.
Door de giften van de bodemverbeteraars en de dierlijke mest verschilt de mineralenaanvoer per object. Om het zuivere effect van de bodemverbeteraar te meten, wordt de mineralenaanvoer van werkzame stikstof, fosfaat en kali in bijna alle objecten tot een zelfde niveau aangevuld met kunstmest. In 2012 is in afspraak met de leveranciers de werkzame mineralenaanvoer van Condit7%N, Steenmeel en BactoFil lager geweest dan van de andere bodemverbeteraars. Volgens de leveranciers komt de werking van deze bodemverbeteraars dan beter tot uiting.
Voor groencompost/GFT is 0 of 10% N-werking aangehouden afhankelijk van de aard van de organische stof.
Bij de beschrijving van de proeflocaties (2.2.1 t/m 2.2.5) is in een tabel de gift per bodemverbeteraar van de afgelopen drie jaar weergegeven. Sommige bodemverbeteraars kregen in 2010 zowel een voorjaars- als een najaarsgift. Daar is voor gekozen om op zo kort mogelijke termijn binnen dit onderzoek de bodemverbeteraar goed gemengd in de bouwvoor te krijgen. De tijdstippen en hoogte van deze toepassingen is overlegd met de leveranciers van de bodemverbeteraars.
Op de kleilocaties (Kollumerwaard, Lelystad en Westmaas) wordt onderzoek uitgevoerd naar de invloed van de bodemverbeteraar op de stikstofvoorraad bij de oogst en zes weken na de oogst. De N-min voorraad wordt gemeten in de laag 0-30 en 30-60 cm. Daarnaast worden op de kleilocaties gewasmonsters genomen bij de oogst voor analyse op stikstof en fosfaat. Zo wordt de afvoer van stikstof en fosfaat gemeten per bodemverbeteraar.
Per bodemverbeteraar wordt zo een beeld verkregen van:
- Mate van stikstofefficientie
- N-min bij en na de oogst
- De stikstof- en fosfaatafvoer van het gewas
De resultaten m.b.t. de stikstof worden beschreven in de rapportage van het erop volgende jaar. De provincie Flevoland financiert dit aanvullende onderzoek.
2.2.1 Kollumerwaard
De proeflocatie Kollumerwaard is een kleigrond met 27% lutum en 3,5% organische stof. Het P-AL getal is 42 (berekend Pw-getal 47) en het K-getal is 22 (voorjaar 2010). In de proefperiode worden de volgende gewassen geteeld:
2010: zomertarwe
2011: pootaardappelen
2012: wintertarwe
2013: suikerbieten
2014: graan
2015: pootaardappelen
In tabel 2.1 zijn de hoeveelheden bodemverbeteraars in de objecten weergegeven. Groencompost/GFT, Kunst mest en de bodemverbeteraars Biochar norit en Biochar hout krijgen geen varkensdrijfmest. Zo zijn de zuivere effecten van deze objecten beter te meten. In de andere objecten wordt, naast de bodemverbeteraar, wel mest gebruikt. Vanaf 2012 krijgt Condit7%N geen drijfmest meer.
Tabel 2.1. Toepassing bodemverbeteraars op Kollumerwaard vanaf voorjaar 2010 t/m voorjaar 2012 en de toepassing van varkensdrijfmest.
| Bodemverbeteraar | Eenheid | 2010 zomertarwe | 2011 pootaard. | 2012 wintert. | 2010-2012 |
|------------------|---------|-----------------|---------------|--------------|-----------|
| | | voorjaar | najaar | mest | voorjaar 1| |
| Agrigyps | kg/ha | 1730 | 0 | + | 1730 | 1730 | 0 | + | 5190 |
| Betacal Carbo | kg/ha | 3570 | 1790 | + | 1790 | 1790 | 0 | + | 8940 |
| Brandkalk | kg/ha | 1670 | 840 | + | 840 | 840 | 0 | + | 4190 |
| PRP-SOL | kg/ha | 300 | 0 | + | 250 | 200 | 0 | + | 750 |
| Condit7%N 2) | kg/ha | 1000 | 0 | + | 1500 | 0 | 1000 | + | 3500 |
| Xurian Optimum | kg/ha | 1,35 | 0,9 | + | 0 | 0,9 | 0 | + | 3,15 |
| Biochar norit | ton/ha | 5 | 0 | | 5 | 5 | 0 | | 15 |
| Biochar hout | ton/ha | 5 | 0 | | 5 | 5 | 0 | | 15 |
| Groencompost/GFT | ton/ha | 9 | 9 | | 0 | 9 | 0 | | 27 |
| Varkensdrijfmest | m²/ha | 25 | 0 | + | 0 | 25 | + | | 50 |
1) + => 25 m² varkensdrijfmest per ha
2) In 2010 Condit 5%
In 2011 zijn bijna alle bodemverbeteraars in het najaar toegepast. Omdat in het voorjaar van 2011 wintertarwe is ingezaaid, zijn de bodemverbeteraars voor het zaaien toegediend. Alleen Condit7%N is in het voorjaar van 2012 toegediend. Deze bodemverbeteraar kan over de wintertarwe worden gestrooid zonder te worden ingewerkt. Regen zorgt voor inspoeling van de gehydrolyseerde eiwitten en zeolieten uit de Condit. De andere jaren zijn de meeste bodemverbeteraars in het voorjaar toegediend voor het zaaien en poten van de gewassen.
2.2.2 Lelystad
In Lelystad is de proef aangelegd op een kleigrond met 18% lutum en 2% organische stof. Het P-AL getal is 42 (berekend Pw getal 31) en het K-getal is 16. In de proefperiode worden de volgende gewassen geteeld:
2010: zomergerst
2011: suikerbieten
2012: zaaiuien
2013: winterpeen
2014: zomergraan
2015: consumptieaardappelen
In tabel 2.2 zijn de bodemverbeteraars beschreven die in Lelystad worden ingezet. In Lelystad krijgen de objecten Biochar hout 2,5 en 5 ton per ha wel mest als dat wordt toegediend. Alleen in Lelystad mag mest worden gegeven aan de Biochar om zo het effect van de combinatie met mest te meten.
In Lelystad is in 2012 BactoFil A10 voor de eerste keer ingezet. Dit product wordt gebruikt in monocotylen.
Tabel 2.2. Toepassing bodemverbeteraars in Lelystad vanaf voorjaar 2010 t/m voorjaar 2012 en de toepassing van varkensdrijfmest.
| Bodemverbeteraar | Eenheid | 2010 zomergerst | 2011 suikerbieten | 2012 zaaiui | 2010-2012 |
|------------------|---------|----------------|------------------|-------------|-----------|
| | | voorjaar | najaar | mest naajar | voorjaar | najaar | mest voorjaar | voorjaar | najaar | mest voorjaar | Totaal gift |
| Agrigyps | kg/ha | 1730 | 0 | + | 1730 | 0 | + | 1730 | | | 5190 |
| Betacal Carbo | kg/ha | 3570 | 1790 | + | 1790 | 0 | + | 1790 | | | 8940 |
| Brandkalk | kg/ha | 1670 | 840 | + | 840 | 0 | + | 840 | | | 4190 |
| PRP-SOL | kg/ha | 300 | 0 | + | 250 | 200 | | 0 | | | 750 |
| Condit7%N 2) | kg/ha | 1000 | 0 | + | 1500 | 0 | + | 1500 | | | 4000 |
| Xurian Optimum | kg/ha | 1.35 | 0.9 | + | 0 | 0.9 | | 0 | | | 3.15 |
| BactoFil A10 | L/ha | 0 | 0 | + | 0 | 0 | + | 0 | | | 1 |
| Biochar hout | ton/ha | 2.5 | 0 | + | 2.5 | 0 | + | 2.5 | | | 7.5 |
| Biochar hout | ton/ha | 5 | 0 | + | 5 | 0 | + | 5 | | | 15 |
| Groencompost/GFT | ton/ha | 9 | 9 | | 0 | 9 | | 0 | | | 27 |
| Varkensdrijfmest | m³/ha | 0 | 15 | + | 0 | 0 | + | 0 | | | 15 |
| Kunstmest | | | | | | | | | | | |
1) + = 15 m³ varkensdrijfmest per ha
2) 2) in 2010 Condit 5%
2.2.3 Westmaas
De proeflocatie Westmaas is een kleigrond met 20% lutum en 2,3% organische stof. Het P-AL getal is 49 (berekend Pw-getal 40) en het K-getal is 21. In de proefperiode worden de volgende gewassen geteeld:
2010: zomergerst
2011: consumptieaardappel
2012: suikerbiet
2013: wintertarwe
2014: zaaiuien
2015: aardappel
In tabel 2.3 staan de bodemverbeteraars die in Westmaas worden ingezet. Per bodemverbeteraar is de gift per ha weergegeven en de eventuele mestgift in het na- of voorjaar. Op Westmaas is in 2012 BactoFil B10 voor de eerste keer ingezet. Dit product is geschikt voor dicotylen.
Tabel 2.3. Toepassing bodemverbeteraars op Westmaas vanaf voorjaar 2010 t/m voorjaar 2012 en de toepassing van varkensdrijfmest.
| Bodemverbeteraar | Eenheid | 2010 zomergerst | 2011 cons.aard. | 2012 suikerb. | 2010-2012 |
|------------------|---------|----------------|----------------|--------------|-----------|
| | | voorjaar | najaar | mest voorjaar| voorjaar | najaar | mest voorjaar| voorjaar | najaar | mest voorjaar| Totaal gift |
| Agrigyps | kg/ha | 1730 | 0 | + | 1730 | 0 | + | 1730 | 0 | + | 5190 |
| Betacal Carbo | kg/ha | 3570 | 1790 | + | 1790 | 0 | + | 1790 | 0 | + | 8940 |
| Brandkalk | kg/ha | 1670 | 840 | + | 840 | 0 | + | 840 | 0 | + | 4190 |
| PRP-SOL | kg/ha | 300 | 0 | + | 250 | 200 | + | 200 | 0 | + | 950 |
| Condit7%N 2) | kg/ha | 1000 | 0 | + | 1500 | 0 | + | 1500 | 0 | + | 4000 |
| Xurian Optimum | kg/ha | 1.35 | 0.9 | + | 0 | 0.9 | + | 0 | 0 | + | 3.15 |
| Groencompost/GFT | ton/ha | 9 | 9 | | 0 | 9 | | 0 | 9 | | 27 |
| Varkensdrijfmest | m³/ha | 15 | 0 | + | 0 | 0 | + | 0 | 0 | + | 15 |
| Kunstmest | | | | | | | | | | | 0 |
| BactoFil B10 | L/ha | 0 | 0 | | 0 | 0 | | 0 | 1 | | 1 |
1) + = 15 m³ varkensdrijfmest per ha
2) In 2010 Condit 5%
Groencompost en kunstmest krijgen geen varkensdrijfmest als er drijfmest gebruikt wordt. Vanaf 2012 geldt dat ook voor Condit7%N. In de andere objecten wordt, naast de bodemverbeteraar, wel mest gebruikt.
2.2.4 Valthermond
De proeflocatie Valthermond is een dalgrond met 11,6% organische stof. Het P-AL getal is 30 (berekend Pw-getal 30) en het K-getal is 8.
In de proefperiode worden de volgende gewassen geteeld:
2010: suikerbieten
2011: zetmeelaardappelen
2012: zomergerst
2013: zetmeelaardappelen
2014: suikerbieten
2015: zetmeelaardappelen
In tabel 2.4 zijn de bodemverbeteraars beschreven die op Valthermond worden ingezet. Groencompost/GFT, de Biochar producten en kunstmest krijgen geen varkensdrijfmest. Romchar is in het najaar van 2011 aangelegd. Het gaat hier om een eenmalige gift. De Biochar ECN is in 2010 toegepast. Omdat er geen product meer beschikbaar was, gaat het hier ook om een eenmalige gift. De beide objecten draaien wel mee in het verdere onderzoek.
Tabel 2.4. Toepassing bodemverbeteraars op Valthermond vanaf voorjaar 2010 t/m voorjaar 2012 en de toepassing van varkensdrijfmest.
| Bodemverbeteraar | Eenheid | 2010 suikerbieten | 2011 zetmeelaard. | 2012 z.gerst | 2010-2012 |
|------------------|---------|-------------------|------------------|-------------|-----------|
| | | voorjaar | najaar | mest voorjaar 1) | voorjaar | najaar | mest voorjaar 1) | voorjaar | najaar | mest voorjaar | Totaal gift |
| PRP-SOL | kg/ha | 300 | 0 | + | 250 | 0 | + | 200 | | | 750 |
| Xurian Optimum | kg/ha | 1.35 | 0.9 | + | 0 | 0.9 | + | 0 | | | 3.15 |
| Condit7%N | kg/ha | 1500 | 0 | + | 1500 | 0 | + | 1000 | | | 4000 |
| Groencompost/GFT | ton/ha | 18 | 0 | | 9 | 0 | | 9 | | | 36 |
| Varkensdrijfmest | m³/ha | 20 | 0 | + | 20 | 0 | + | 0 | | | 40 |
| Biochar ECN 2) | ton/ha | 15 | 0 | | 0 | 0 | | | | | 15 |
| Biochar norit | ton/ha | 5 | 0 | | 5 | 0 | | 5 | | | 10 |
| Romchar 3) | ton/ha | 0 | 0 | | 0 | 24,5 | | 0 | | | 24,5 |
| Kunstmest | | | | | | | | | | | 0 |
| Steenmeel | ton/ha | 20 | 0 | + | 15 | 0 | + | 10 | | | 45 |
| Biochar hout | ton/ha | 5 | 0 | | 5 | 0 | | 5 | | | 15 |
1) + = 20 m³ varkensdrijfmest per ha
2) is alleen in 2010 toegepast. Daarna is er geen product meer
3) is een eenmalige gift
Groencompost/GFT, Kunstmest en de Biochar bodemverbeteraars krijgen geen varkensdrijfmest als er mest gebruikt wordt. In de andere objecten wordt dan wel mest gebruikt naast de bodemverbeteraar. Vanaf 2012 krijgt Condit7%N geen mest meer.
2.2.5 Vredepeel
In Vredepeel ligt de proef op een zandgrond met 3,9% organische stof. Het P-AL getal is 49 (berekend Pw getal 71) en het K-getal is 26.
In de proefperiode worden de volgende gewassen geteeld:
2010: snijmaïs
2011: suikerbiet
2012: zomergerst
2013: snijmaïs
2014: erwten vroeg / stamslaboontje nateelt
2015: aardappel
In tabel 2.5 staan de bodemverbeteraars beschreven die op Vredepeel worden ingezet. Groencompost en Kunstmest krijgen geen drijfmest maar de andere objecten krijgen dat wel. Daar wordt de bodemverbeteraar gecombineerd met mest. Op Vredepeel wordt rundveedrijfmest gebruikt omdat dat voldoende beschikbaar is, maar zeugenmest kan ook gebruikt worden. Vanaf 2012 krijgt Condit7%N geen mest meer.
Tabel 2.5. Toepassing bodemverbeteraars op Vredepeel vanaf voorjaar 2010 t/m voorjaar 2012 en de toepassing van drijfmest.
| Bodemverbeteraar | Eenheid | 2010 snijmaïs | 2011 suikerbieten | 2012 z.gerst | 2010-2012 |
|------------------|-----------|---------------|-------------------|-------------|-----------|
| | | voorjaar | najaar | mest voorjaar 1) | voorjaar | najaar | mest voorjaar 2) | voorjaar | najaar | mest voorjaar | Totaal gift |
| PRP-SOL | kg/ha | 300 | 0 | + | 250 | 0 | + | 200 | | | 750 |
| Xurian Optimum | kg/ha | 1.35 | 0.9 | + | 0 | 0.9 | + | 0 | | | 3.15 |
| Condit7%N | kg/ha | 1000 | 0 | + | 1500 | 0 | + | 1000 | | | 3500 |
| Groencompost/GFT | ton/ha | 18 | 0 | | 9 | 0 | | 9 | | | 36 |
| Drijfmest | m³/ha | 40 | 0 | + | 40 | 0 | + | 0 | | | 80 |
| Kunstmest | | | | | | | | | | | 0 |
| Steenmeel | ton/ha | 20 | 0 | + | 15 | 0 | + | 10 | | | 45 |
1) + = 40 m³ rundveedrijfmest per ha
2) + = 40 m³ zeugenmest per ha: Condit7%N 20 m³
2.3 Waarnemingen
Op de vijf onderzoekslocaties zijn verschillende waarnemingen gedaan aan bodem en gewas en zijn grond- en gewasmonsters verzameld voor verdere analyse. In deze paragraaf is kort beschreven welke bodem- en gewasgerichte waarnemingen zijn uitgevoerd.
2.3.1 Bodemonderzoek 2012
In 2012 zijn er per behandeling een aantal metingen aan verschillende structuureigenschappen van de bodem gedaan. De gemeten eigenschappen dragen bij aan de structuurvorming of zijn een uiting van de aanwezige bodemstructuur. Er zijn chemische, fysische en biologische eigenschappen gemeten, zoals in Tabel 2.6 is weergegeven. De metingen zijn uitgevoerd op het moment dat verwacht kan worden dat de eigenschappen en verschillen tussen de behandelingen optimaal tot uiting kunnen komen. Dat betekent dat een aantal metingen gedurende het groeiseizoen zijn uitgevoerd (voorjaar) en een aantal eigenschappen kort voor of na de oogst.
Tabel 2.6. Eigenschappen en meetmoment zoals uitgevoerd in 2012 per locatie.
| Eigenschap | Meetmoment Voorjaar | Najaar |
|------------|---------------------|-------|
| Fysisch | • Aggregaat-stabiliteit
| • Visuele waarneming: spadeproof | • (Verzadigde) doorlatendheid
| • Calcium in bodemvocht
| • Hot water carbon (HWC)
| • Fractionering organische stof | • Indringingsweerstand
| • Algemeen grondonderzoek zoals pH, lutum, N-tot, S-tot, P-AL, PP-PAE, Mg-PAE, K-PAE, Ca-beschikbaar
| • Grootte kationenadsorptiecomplex (CEC) en bezetting
| • Bodemleven |
| Chemisch | • Totale en actieve schimmel en bacterie-hoeveelheid (bodemvoedselweb) | |
| Biologisch | | |
De metingen zijn er op gericht om inzicht te krijgen in eventuele verschillen in aggregatie van de bodem en de gevolgen van aggregatie. Bij de aggregatie spelen verschillende chemische, fysische en biologische processen een rol. Microaggregaten worden vaak gevormd en gestabiliseerd door chemische factoren zoals de grootte en bezetting van het adsorptiecomplex en de aard van de organische stof. Macroaggregaten worden veelal gevormd en in stand gehouden door biologische factoren zoals de aanwezigheid van schimmels en wortels en de bijproducten van microbieel opbouw en afbraak van organische stof (Nichols en Toro, 2011).
Hot water Carbon (HWC)
HWC is een bepaling van organische stof die vaak in verband wordt gebracht met structuurvorming (Ghani et al, 2003). HWC bestaat voor een groot deel uit polysacchariden uitgescheiden door microbieel bodemleven (onder andere schimmels en bacteriën). De polysacchariden kunnen een bindende rol spelen bij het bij elkaar houden kitten van aggregaten (pers mededeling, J, Bloem WUR-Alterra, 2012). De toegepaste methode is beschreven door Ghani et al. (2003).
Fractionering organische stof
Verschillende vormen van organische stof kunnen een verschillende bijdrage aan structuurvorming hebben. Piccolo en Mbagwu (1999) vonden dat hydrofobe organische stof meer aan aggregaatstabiliteit bijdroeg dan hydrofiele organische stof. Shein en Milanovsky (2004) laten zien dat dankzij de hydrofobe componenten van de organische stof aggregaten stabieler zijn. Hydrofobe organische componenten van organische stof kunnen door een netwerk van onderlinge bindingen, minerale delen van de bodem aggregeren tot micro-aggregaten (Shein en Milanovsky, 2004; Bronick en Lal, 2005). Door het hydrofobe karakter van deze organische stoffractie kan bodemvocht veel moeilijker of niet in de microporïën indringen.
Bij de analyse van de fracties hydrofoob en hydrofiel organische stof wordt veldvochtige grond geëxtraheerd met CaCl₂. Daarna volgt een procedure om verschillende hydrofobe en hydrofiele fracties organische te extraheren met behulp van een hars. De methode die is gevolgd, is beschreven in door Van Zomeren en Comans (2007).
**Aggregaatstabiliteit**
Bodemverbeteraars kunnen door hun samenstelling en werking een stabiliserende werking hebben op de aggregaten. Een methode om de aggregaatstabiliteit te bepalen is gebruik te maken van de natte zeefmethode (wet sieving) (WUR-LDDG). Luchtdroge grond (<2 mm) wordt zowel in water als in een dispergeervloeistof gedompeld. De aggregaten die in het water al uiteenvallen worden geclassificeerd als instabiel. De aggregaten die in een dispergeervloeistof uiteen vallen worden geclassificeerd als stabiel. Er wordt een correctie gemaakt voor aanwezige elementaire delen > 250 µm (bijvoorbeeld zand) en plantenresten. De stabiele en instabiele aggregaatfracties tezamen vormen de totale aggregaatfractie. De gewichtsverhoudingen tussen de stabiele aggregaatfractie en de totale aggregaatfractie is een maat voor de aggregaatstabiliteit. Bij een ASI van 1, is er sprake van stabiele aggregaten.
**Visuele waarneming: de spadeproef**
De bodemstructuur is visueel beoordeeld. Er is gebruik gemaakt van het protocol zoals beschreven in de Testkit Bodemkwaliteit (Koopmans en Brands, 2003). Per locatie, per behandeling is op twee velden een visuele waarneming uitgevoerd.
**Indringingsweerstand**
De indringingsweerstand is bepaald met een penetrolgger (Eijkellkamp, type conus 1 cm² grondoppervlak, tophoek 60°, indringingssnelheid 1 cm/sec. Voor het uitvoeren van de metingen is het protocol gevolgd zoals dat in de gebruikskaanwijzing van de penetrolgger is opgenomen (Eijkellkamp, versie 5.08; 2010). Per locatie, per behandeling zijn 10 metingen uitgevoerd. Metingen gingen door tot een diepte van 80 cm beneden maaiveld tenzij de indringingsweerstand te hoog werd.
**Verzadigde doorlatendheid**
De (verzadigde) doorlatendheid is een afgeleide methode van de methode zoals omschreven in de Testkit Bodemkwaliteit (Koopmans en Brands, 2003). Per locatie is er per behandeling op twee van de drie herhalingen op dezelfde dag een meting uitgevoerd. De hoeveelheid geïnfiltreerd water is over een periode van 900 seconden (15 minuten) gemeten. Het tijdsinterval tussen de metingen was in het begin kort en werd gedurende de meting groter (0, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300, 600 en 900 seconden). Direct na een meting werd het waterniveau aangevuld om droogvallen te voorkomen. De resultaten van de infiltratiemetingen zijn uitgedrukt als de berekende doorlatendheid (infiltratiesnelheid) in het laatste tijdsinterval (10-15 minuten). De doorlatendheid na 15 minuten geeft een indicatie van de verzadigde doorlatendheid van de bodem. De metingen zijn uitgevoerd direct na of vlak voor de oogst van het gewas. In verband met planning van werkzaamheden zijn de metingen in Lelystad en Westmaas vlak voor de oogst uitgevoerd. Alle metingen zijn tussen de rijen uitgevoerd.
In de meting is gebruik gemaakt van een enkele ring. Een enkele ring gebruiken in infiltratiemetingen is geen ongebruikelijke zaak (zie bijvoorbeeld ook http://www.usyd.edu.au/agric/web04/Single%20ring%20final.htm). De meetmethode is een compromis tussen de kwaliteit van de verkregen data en wat in het veld werkbaar is.
De indringingsweerstand, de spadeproef en de verzadigde doorlatendheid zijn uitgevoerd in het veld. Alle overige bepalingen zijn uitgevoerd in het laboratorium. De aggregaatstabiliteit is uitgevoerd door Land degradation and development group van de WUR. Het HWC-onderzoek is uitgevoerd door WUR-Alterra Centrum bodem. De fractionering van de organische stof is uitgevoerd door ECN in Petten. Alle andere waarnemingen zijn uitgevoerd door Blgg-AgroXpertus.
2.3.2 Teelt (PPO)
In het groeiseizoen is de bodemstructuur en de gewasgroei gevolgd door de betrokken regionale onderzoekers van PPO en SPNA. Bij de bodemstructuur is gekeken naar zichtbare verslemping, korstvorming en verstuiven. Bij de gewasontwikkeling is gekeken naar legering, ziektes, plagen, kleurverschillen en gebreksziekten. Deze factoren kunnen eventuele opbrengstverschillen verklaren.
De kleur en stand van het gewas zijn daarnaast beoordeeld om de stikstofwerking van de bodemverbeteraar en/of een efficiëntere stikstopopname uit de bodem door de bodemverbeteraar te kunnen verklaren.
Bij de oogst is per proeflocatie de opbrengst en kwaliteit van het gewas bepaald. Deze kwaliteitsbepaling is per gewas verschillend en kan bestaan uit uitsplitsing naar sortering of bepalen van inhoudsstoffen. Voor de verschillende gewassen in 2012 werden de volgende aanvullende bepalingen gedaan:
- Suikerbieten: suikergehalte, de grond- en koptarra, het kalium-, natrium-, amino-N gehalte en de winbaarheid. Aan de hand van de opbrengst en de kwaliteit wordt de financiële opbrengst berekend.
- Zomergerst: N-totaal en volgerstpercentage
- Wintertarwe: N-totaal
- Zaaiuien: sortering en uitval
Voor de overige gewassen die binnen de proef geteeld worden zijn de aanvullende bepalingen als volgt:
- Zomertarwe: N-totaal
- Snijmais: verse opbrengst en droge stofopbrengst
- Pootaardappelen: stengelaantal, sortering, knolaantal, uitval
- Zetmeelaardappelen: onderwatergewicht en uitbetalingsgewicht
- Consumptieaardappelen: sortering, knolaantallen, onderwatergewicht en uitval
- Winterpeen: sortering en uitval
- Erwt: hardheid
- Stamslaboon: sortering
Op de kleilocaties is van de geteelde gewassen het stikstof- fosfaat- en kaligehalte bepaald in het hoofd- en bij product. In het bijproduct is dat gemeten als deze werd afgevoerd. Zo kon de totale gewasaafvoer stikstof en fosfaat berekend worden. Van de zaaiuien is in 2012 tevens het zwavelgehalte bepaald. Zwavel heeft effect op de inwendige kwaliteit van de ui. Omdat er met Agrigyps veel zwavel wordt gegeven, is het van belang of toepassing van Agrigyps invloed heeft op de ui kwaliteit.
© Praktijkonderzoek Plant & Omgeving
3 Uitvoering en resultaten 2012
Per proeflocatie is de opzet en uitvoering van 2012 beschreven. De uitvoering begint vanaf oogst 2011. Na de oogst zijn er, afhankelijk van de proeflocatie, bodemverbeteraars toegediend, is er mest uitgereden of is er een groenbemester gezaaid. Op de kleilocaties (Kollumerwaard, Lelystad en Westmaas) zijn na de oogst en zes weken na de oogst stikstofvoorraden bepaald per bodemverbeteraar. Zo wordt gekeken naar de invloed van de bodemverbeteraar op de hoeveelheid achtergebleven stikstof. De N-min voorraad in het profiel wordt gemeten op 0-30 en 30-60 cm. De gewaswaarnemingen en de resultaten hebben betrekking op groeiseizoen 2012. De objecten zijn per locatie uitgebreid beschreven in hoofdstuk 2.
3.1 Kollumerwaard
3.1.1 Uitvoering najaar 2011
Na de oogst van de pootaardappelen in 2011 zijn op 23 augustus de N-min monsters na de oogst genomen. Omdat er in 2012 wintertarwe is geteeld, zijn voor het zaaien van de wintertarwe bijna alle bodemverbeteraars toegediend (tabel 2.1).
Op 1 september is het aardappelperceel bewerkt met een woeler. Deze woeler had 4 tanden met vleugels en daartussen was een ijzerdraad bevestigd om wortelonkruiden te bestrijden. De werkdiepte was circa 20 cm. Op 26 oktober zijn de N-min monsters zes weken na de oogst genomen. De resultaten van beide monsternames staan in tabel 3.1.
Tabel 3.1 Stikstofvoorraden per object (kg N/ha) in de lagen 0-30 en 30-60 cm op 23 augustus en 26 oktober 2011.
| Bodemverbeteraar | Mest najaar | N-min 23 augustus | N-min 26 oktober |
|------------------------|-------------|-------------------|------------------|
| | | 0-30 | 30-60 | 0-60 | 0-30 | 30-60 | 0-60 |
| Agrigyps | Nee | 23 | 11 | 34 | 19 | 16 | 35 |
| Betacal Carbo | Nee | 34 | 22 | 56 | 17 | 18 | 35 |
| Brandkalk | Nee | 31 | 14 | 45 | 21 | 18 | 39 |
| PRP-SOL | Nee | 25 | 13 | 38 | 19 | 17 | 36 |
| Condit7%N | Nee | 35 | 15 | 50 | 18 | 22 | 40 |
| Xurian Optimum | Nee | 20 | 11 | 31 | 29 | 16 | 35 |
| Biochar norit 5 ton | Nee | 24 | 12 | 36 | 19 | 28 | 47 |
| Biochar hout 5 ton | Nee | 26 | 16 | 42 | 22 | 17 | 39 |
| Groencompost/GFT | Nee | 22 | 11 | 33 | 17 | 26 | 43 |
| Varkensdrijfmest | Nee | 8 | 11 | 19 | 23 | 18 | 41 |
| Kunstmest | Nee | 21 | 14 | 35 | 21 | 16 | 37 |
Tabel 3.1 laat zien dat op 23 augustus de meeste stikstof beschikbaar is in de laag 0-30 cm. In de laag 30-60 cm is de N-min veel lager en is bij de meeste bodemverbeteraars vergelijkbaar. Alleen Betacal Carbo en Groencompost laten een wat hogere voorraad zien in deze laag. In de laag 0-60 cm laten Betacal Carbo en Condit7%N de hoogste voorraad zien. Het is niet duidelijk waardoor deze verschillen veroorzaakt zijn.
Op 26 oktober is vooral de voorraad in de laag 0-30 cm gedaald. Echter, bij Xurian Optimum en varkensdrijfmest is deze gestegen. Het is niet geheel duidelijk wat hiervan de oorzaak is. Een deel van de voorraad in de laag 0-30 cm is uitgespoeld naar de laag 0-60 cm en/of is dieper uitgespoeld. De N-min in de laag 0-60 cm is bij de meeste bodemverbeteraars namelijk lager dan op 23 augustus. Bij Xurian Optimum, Biochar norit, rroencompost en varkensdrijfmest is deze iets gestegen. Bij Agrigyps en kunstmest is deze gelijk gebleven.
Op 26 oktober is ook de wintertarwe gezaaid. De grond is eerst bewerkt met een vaste tandcultivator 15-20 cm diep. Het zaaien is in één werkgang uitgevoerd met de combinatie kopeggen en zaaien. Het uitgezaaide
ras is Tabasco en er is 200 kg zaad per ha gezaaid.
3.1.2 Groeiseizoen 2012
Op 5 maart is per object de bodemvoorraad stikstof gemeten in de laag 0-100 cm. De resultaten hiervan staan in tabel 3.2.
Tabel 3.2. Stikstofvoorraden per object (0-100 cm, kg N/ha), Kollumerwaard 05-03-2012.
| Bodemverbeteraar | Kg N per ha |
|------------------------|-------------|
| Agrigyps | 38 |
| Betacal Carbo | 34 |
| Brandkalk | 56 |
| PRP-SOL | 42 |
| Condit7%N | 60 |
| Xurian Optimum | 48 |
| Biochar norit 5 ton | 70 |
| Biochar hout 5 ton | 62 |
| Groencompost/GFT | 68 |
| Varkensdrijfmest | 44 |
| Kunstmest | 52 |
Tabel 3.2 laat duidelijke verschillen zien tussen de objecten. De hoge voorraad van groencompost is te verklaren uit het feit dat er in groencompost stikstof zit. Maar de vrij hoge voorraad van Biochar norit is opvallend omdat dit een stabiel product is waaruit vrijwel geen stikstof mineraliseert.
De N-min voorraden zijn meegenomen in de berekening van de 1e N-gift van de wintertarwe. Uitgangspunt is dat de stikstofvoorziening in alle objecten gelijk is. In 2012 heeft alleen Condit7%N geen stikstof uit kunstmest gekregen. Dit is overlegd met de leverancier.
Op 13 maart is de Condit7%N toegediend. Het is over de wintertarwe gestrooid zonder dat het is ingewerkt. Met een regenbui komen de micro-organismen van de Condit in de bodem terecht en worden daar actief.
3.1.3 Bemesting
Het uitgangspunt bij de bemesting is om de mineralenvoorziening (werkzaam) bij alle bodemverbeteraars gelijk te houden. Dan worden opbrengst- en/of kwaliteitsverschillen niet of beperkt beïnvloed door de bemesting. De stikstof, fosfaat en kali in de bodemverbeteraars, de dierlijke mest en de groencompost zijn daarom verrekkend in de kunstmestgift.
In tabel 3.3 is de bemesting met stikstof, fosfaat en kali beschreven. Naast de werkzame giften is ook de totaalgift per mineraal vermeld. Door deze jaarlijkse totaalgiften bij elkaar op te tellen, wordt een beeld verkregen van de totale aanvoer van mineralen per bodemverbeteraar gedurende dit project. Bij N-totaal zijn er binnen één jaar al verschillen te zien (tabel 3.3). In deze tabel zijn naast de bemestingen van groeiseizoen 2012 ook de bemestingen van najaar 2011 meegenomen.
Van Biochar norit en Biochar hout zijn geen analysegegevens bekend. Van deze producten kon de mineralenaanvoer dus niet meegenomen worden.
De bemestingen van najaar 2012 worden meegenomen in de rapportage van 2013.
Uit de tabel komt naar voren dat de totale aanvoer van fosfaat en kali iets verschilt per object. Bij het opstellen van het bemestingsplan was de samenstelling van de mest nog niet bekend. Er is toen gerekend met een andere analyse van dezelfde mestsoort. Groencompost geeft de hoogste aanvoer van stikstof, fosfaat en kali.
Er is gerekend met verschillende N-werkingscoëfficiënten van de gebruikte bodemverbeteraars:
- Condit7%N : 100%
- Groencompost/GFT : 0%
- Betacal Carbo : 0%
- De fosfaat en kali in de bodemverbeteraars zijn voor 100% meegerekend.
Tabel 3.3. Bemesting met stikstof, fosfaat en kalk per object, Kollumerwaard najaar 2011 + voorjaar 2012.
| | Bodemverbeteraars | Drijfmest 1) | Kunst mest | Totaal |
|----------|-------------------|--------------|------------|--------|
| | N-werkz. kg/ha | N-totaal kg/ha | P₂O₅ kg/ha | K₂O kg/ha | N-werkz. kg/ha | N-totaal kg/ha | P₂O₅ kg/ha | K₂O kg/ha | N-werkz. kg/ha | N-totaal kg/ha | P₂O₅ kg/ha | K₂O kg/ha |
| Agripyps | 0 | 0 | 0 | 0 | 81 | 163 | 95 | 135 | 102 | 102 | 0 | 0 |
| Betacal Carbo | 0 | 6 | 21 | 2 | 81 | 163 | 95 | 135 | 106 | 106 | 0 | 0 |
| Brandkalk | 0 | 0 | 0 | 0 | 81 | 163 | 95 | 135 | 84 | 84 | 0 | 0 |
| PRP-SOL | 0 | 0 | 0 | 0 | 81 | 163 | 95 | 135 | 98 | 98 | 0 | 0 |
| Condit7%N | 70 | 70 | 10 | 20 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Xurian Optimum | 0 | 0 | 0 | 0 | 81 | 163 | 95 | 135 | 92 | 92 | 0 | 0 |
| Biochar norit | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 158 | 158 | 0 | 0 |
| Biochar hout 5 ton | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 166 | 166 | 0 | 0 |
| Groencompost 2) | 0 | 77 | 33 | 58 | 0 | 0 | 0 | 0 | 160 | 160 | 0 | 0 |
| Varkensdrijfmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 81 | 163 | 95 | 135 | 96 | 96 | 0 | 0 |
| Kunstmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 176 | 176 | 0 | 0 |
1) 25 kuub varkensdrijfmest per ha in het voorjaar
2) Van Biochar hout en Biochar norit zijn geen analysegegevens bekend
3.1.4 Waarnemingen
In het groeiseizoen zijn diverse waarnemingen aan grond en gewas uitgevoerd om te beoordelen of de bodemverbeteraar invloed heeft gehad op de bodemstructuur en/of de groei van het gewas. Na het zaaien van de wintertarwe zijn er geen bijzonderheden waargenomen aan de bodem ten gevolge van de winter. De neerslag en vorst lieten geen duidelijke verschillen zien in de structuur per object. Wel was er sprake van korstvorming zoals foto 3.1 laat zien. Deze korst is pas na opkomst van het gewas ontstaan.
**Foto 3.1. Korstvorming na de winter.**
Op verschillende tijdstippen is de stand, de kleur en lengte van het gewas beoordeeld. De resultaten hiervan staan in tabel 3.4.
**Tabel 3.4. Waarnemingen in het groeiseizoen, Kollumerwaard 2012.**
| Bodemverbeteraar | Stand 24 april | Groen 24 april | Stand 11 mei | Groen 11 juni | Stand 17 aug. | Groen 17 aug. | Lengte cm |
|---------------------------|----------------|----------------|--------------|---------------|---------------|---------------|-----------|
| Agripyps | 6.8 | 6.8 | 7.2 | 7.2 | 7.2 | 1.2 | 83 |
| Betacal Carbo | 6.8 | 7.2 | 7.2 | 7.3 | 7.0 | 1.8 | 83 |
| Brandkalk | 6.8 | 6.8 | 7.0 | 6.7 | 7.0 | 1.3 | 83 |
| PRP-SOL | 6.5 | 7.0 | 7.0 | 7.0 | 7.0 | 1.3 | 83 |
| Condit7%N | 6.2 | 6.7 | 7.0 | 6.8 | 7.0 | 1.3 | 83 |
| Xurian Optimum | 6.7 | 7.0 | 7.0 | 7.3 | 7.0 | 1.8 | 82 |
| Biochar norit | 6.3 | 6.2 | 7.0 | 6.8 | 7.0 | 1.0 | 83 |
| Biochar hout 5 ton | 6.2 | 6.2 | 7.0 | 7.0 | 7.0 | 1.2 | 82 |
| Groencompost/GFT | 6.2 | 6.2 | 7.0 | 6.7 | 7.0 | 1.3 | 85 |
| Varkensdrijfmest | 6.5 | 7.0 | 7.2 | 7.0 | 7.0 | 1.7 | 85 |
| Kunstmest | 6.5 | 6.3 | 7.0 | 6.8 | 7.0 | 1.0 | 83 |
| Lsd 1) | 0.5 | 0.5 | 0.3 | 0.7 | 0.2 | 0.5 | 5 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar.
In april waren er nog kleine verschillen tussen de bodemverbeteraars. Biochar hout, Biochar norit, en groencompost hadden de laagste waardering voor de stand en kleur. Condit7%N had weliswaar een lage stand maar de kleur was nog redelijk.
In juni werden de stand en kleur beter gewaardeerd dan in april. De verschillen tussen de objecten waren nu minimaal. Er waren ook geen betrouwbare verschillen tussen de bodemverbeteraars.
Half augustus, toen het gewas al oogstrijp was, waren de standverschillen minimaal. In kleur waren de verschillen groter en dit leidde dan ook tot betrouwbare verschillen. Xurian Optimum, Betacal Carbo en varkensdrijfmest scoorden betrouwbaar groener dan de andere bodemverbeteraars.
De verschillen in lengte waren niet betrouwbaar.
Het is opvallend dat Condit7%N zo goed scoorde ten opzichte van de andere bodemverbeteraars. In 2012 heeft de wintertarwe bij Condit7%N geen aanvullende stikstof, fosfaat en kali gehad. Dit in overleg met de leverancier. Hoewel fosfaat en kali weinig invloed hebben op de groei van wintertarwe bij een goede bemestingstoestand, heeft stikstof dat juist wel. Via de Condit heeft de wintertarwe circa 70 kg stikstof per ha gekregen. Uiteraard komt er nog stikstof vrij uit mineralisatie van organische stof maar dat geldt ook voor de andere objecten. In de andere bodemverbeteraars varieerde de stikstofgift van 158 tot 187 kg N per ha. Alleen in april was de stand iets minder dan de meeste andere bodemverbeteraars. Verder waren de verschillen minimaal. Zelfs de lengte was vergelijkbaar.
3.1.5 Opbrengst
De wintertarwe is op 20 augustus geoogst. Er was geen sprake van legering. Tabel 3.5 laat de opbrengstcijfers zien. De opbrengstcijfers zijn berekend op basis van 15% vocht.
Tabel 3.5. Opbrengst wintertarwe, Kollumerwaard 2012.
| Bodemverb. | Ton/ha |
|---------------------|--------|
| Agrigyps | 13.8 |
| Betacal carbo | 13.8 |
| Brandkalk | 13.6 |
| PRP-SOL | 13.4 |
| Condit7%N | 13.0 |
| Xurian Optimum | 13.5 |
| Biochar Norit | 13.2 |
| Biochar hout | 13.2 |
| Groencompost/GFT | 13.1 |
| Varkensdrijfmest | 13.5 |
| Kunstmest | 13.4 |
| Lsd 1) | 0.3 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar
De tabel laat betrouwbare opbrengstverschillen zien tussen de bodemverbeteraars. Agrigyps en Betacal Carbo scoorden betrouwbaar beter dan PRP-SOL, Condit7%N, Biochar norit, Biochar hout, groencompost en kunstmest. De lagere opbrengst van Condit7%N kan veroorzaakt zijn door de lagere stikstofbemesting.
Gewasanalyse
Bij de oogst zijn per bodemverbeteraar representatieve zaadmonsters genomen en geanalyseerd op stikstof en fosfaat (tabel 3.6). Het fosfaatgehalte verschilt niet veel per bodemverbeteraar. PRP-SOL laat het laagste fosfaatgehalte zien in de korrel. Een verklaring hiervoor is niet te geven.
De fosfaatafvoer is gemiddeld 88-90 kg fosfaat per ha. Dat is een vrij hoge afvoer, maar hier is gerekend met proefveldopbrengsten van 13 ton per ha. Het gaat vooral om de verschillen. PRP-SOL heeft dan de laagste afvoer en Betacal Carbo de hoogste.
Ook de stikstofgehaltes verschillen niet veel van elkaar. Alleen het gehalte van Condit7%N is wat lager dan die van de andere bodemverbeteraars. Dat zal mede veroorzaakt zijn door de veel lagere stikstofbemesting in vergelijk met de andere bodemverbeteraars.
Omdat het stro niet is afgevoerd, zijn er van het stro geen analyses uitgevoerd en zijn er geen stro-opbrengsten bepaald.
Tabel 3.6. Stikstof- en fosfaatgehalten en -afvoer van de wintertarwe, Kollumerwaard 2012.
| Bodemverb. | P₂O₅ gr/kg ds | N-totaal gr/kg ds | P₂O₅ afvoer kg/ha | Stikstofafvoer kg/ha |
|---------------------|--------------|------------------|------------------|---------------------|
| Agrigyps | 7.6 | 18.6 | 89 | 219 |
| Betacal carbo | 8.0 | 19.0 | 94 | 224 |
| Brandkalk | 7.6 | 18.0 | 88 | 209 |
| PRP-SOL | 7.3 | 18.0 | 84 | 206 |
| Condit7%N | 7.8 | 16.9 | 87 | 189 |
| Xurian Optimum | 8.0 | 18.6 | 93 | 215 |
| Biochar Norit | 7.8 | 17.3 | 88 | 195 |
| Biochar hout | 7.6 | 17.5 | 86 | 199 |
| Groencompost/GFT | 7.8 | 17.7 | 88 | 200 |
| Varkensdrijfmest | 7.8 | 18.6 | 90 | 216 |
| Kunst mest | 8.0 | 17.7 | 92 | 204 |
3.1.6 Na de oogst
Bij de oogst is het stro verhakseld voor een goede organische stofvoorziening van de bouwvoor. Het verhakselde stro is ingewerkt. Daarna is er gele mosterd als groenbemester gezaaid. Deze kreeg 60 kg N per ha voor de groei van de groenbemester en de vertering van het stro.
Op 23 augustus zijn er N-min monsters gestoken voor het meten van de stikstofvoorraad bij de oogst. Zo wordt duidelijk of de bodemverbeteraar invloed heeft op de N-min bij de oogst. Op 26 oktober is tweede N-min monstername uitgevoerd, ruim 6 weken na de oogst. De resultaten van beide bemonsteringen worden in de rapportage van 2013 beschreven.
3.2 Lelystad
3.2.1 Uitvoering najaar 2011
Na de oogst van de suikerbieten is de N-min monstername na de oogst uitgevoerd. Zes weken daarna is de tweede monstername uitgevoerd. In tabel 3.7 staan de uitslagen van de monsternames beschreven.
Tabel 3.7 Stikstofvoorraden per object (kg N/ha) in de lagen 0-30 en 30-60 cm.
| Bodemverbeteraar | Mest najaar | N-min 31 oktober 2011 | N-min 12 december |
|------------------------|-------------|-----------------------|-------------------|
| | | 0-30 | 30-60 | 0-60 cm | 0-30 | 30-60 | 0-60 cm |
| Agrigyps | Nee | 10 | 8 | 18 | 9 | 8 | 7 |
| Betacal Carbo | Nee | 7 | 7 | 14 | 8 | 9 | 17 |
| Brandkalk | Nee | 7 | 7 | 14 | 10 | 8 | 18 |
| PRP-SOL | Nee | 7 | 7 | 14 | 8 | 8 | 16 |
| Condit7%N | Nee | 8 | 7 | 15 | 10 | 16 | 26 |
| Xurian Optimum | Nee | 10 | 11 | 21 | 9 | 12 | 21 |
| Biochar hout 2,5 ton 1) | Nee | | | | | | |
| Biochar hout 5 ton 1) | Nee | | | | | | |
| Groencompost/GFT | Nee | 7 | 7 | 14 | 13 | 8 | 21 |
| Varkensdrijfmest | Nee | 8 | 11 | 19 | 10 | 23 | 33 |
| Kunstnest | Nee | 10 | 7 | 17 | 7 | 15 | 22 |
1) Van Biochar hout en Biochar norit zijn geen N-min monsters genomen.
Uit tabel 3.7 komt naar voren dat de stikstofvoorraden direct na de oogst relatief laag waren. Na suikerbieten is dat niet vreemd omdat dit gewas de meeste stikstof uit het profiel opneemt. In december waren de voorraden ook niet hoog. In december zien we wat hogere voorraden in de laag 30-60 cm. O.a. bij Condit7%N en Varkensdrijfmest.
Na de eerste N-monstername zijn enkele bodemverbeteraars toegediend (zie ook tabel 2.2):
- PRP-SOL 200 kg per ha
- Xurian Optimum 0,9 kg per ha
- Groencompost/GFT 9 ton per ha
Na de toepassing is het gehele proefperceel bewerkt om de bodemverbeteraars in te werken en de dagerna is er geploegd.
3.2.2 Groeiseizoen 2012
Op 22 februari is de bodemstikstofvoorraad in de laag 0-60 cm gemeten. De gemeten stikstofvoorraden staan in tabel 3.8.
Tabel 3.8 Stikstofvoorraden op 22-02-2012.
| Bodemverbeteraar | 0-60 cm |
|---------------------------|---------|
| Agrigyps | 22 |
| Betacal Carbo | 24 |
| Brandkalk | 12 |
| PRP-SOL | 22 |
| Condit7%N | 24 |
| Xurian Optimum | 22 |
| Biochar hout 2,5 ton | 24 |
| Biochar hout 5 ton | 24 |
| Groencompost/GFT | 24 |
| Varkensdrijfmest | 20 |
| Kunst mest | 24 |
| BactoFil A10 | 24 |
In bijna alle objecten was de N-min 22-24 kg per ha. Alleen Brandkalk had een duidelijk lagere voorraad. Bij zaaiuien is de stikstofgift niet afhankelijk van de bodenvoorraad stikstof.
Eind februari zijn de overige bodemverbeteraars handmatig toegediend (tabel 2.2). Op 12 maart is de Condit toegediend en op 21 maart is BactoFil A10 gespoten. Deze is direct na het spuiten ondergewerkt omdat de bacteriën gevoelig zijn voor UV-straling (foto 3.2).
Foto 3.2. Onderwerken van BactoFil A10.
Op 28 maart 2012 zijn de uien gezaaid. Er is in één werkgang gekopegd en gezaaid (foto 3.3). Met voorop de trekker een egalisatiebalk en achterop kopeg en zaaimachine. Per werkgang zijn twee bedden van 1,5 meter breed gezaaid. Door de brede trekkerbanden zijn de uien deels in het spoor gezaaid. Het uitgezaaide ras is Crimson, een rose ui.
Foto 3.3. In één werkgang zaaien van de uien.
3.2.3 Bemesting
Kort na het zaaien zijn de basisbemesting met stikstof, fosfaat en kali gegeven. In het groeiseizoen zijn aanvullende stikstofgiften gegeven om de stikstofefficiëntie te verhogen. In tabel 3.9 is de bemesting met stikstof, fosfaat en kali per object weergegeven. In deze tabel is rekening gehouden met de mineralen in de bodemverbeteraars vanaf oogst 2011, het Pw- en het K-getal van de bouwvoor.
Per object (bodemverbeteraar + kunstmest) is de berekende werkzame en totale hoeveelheid stikstof, fosfaat en kali niet overal gelijk. In 2012 zijn er verschillen omdat Condit7%N geen aanvullende bemesting meer heeft gehad. Bij BactoFil A10 is rekening gehouden met een hogere efficiëntie van stikstof, fosfaat en kali. De besparing bij stikstof was 80 kg/ha, bij fosfaat en kali 30 kg/ha.
Tabel 3.9 laat zien hoe groot die verschillen zijn.
Er is gerekend met verschillende N-werkingscoëfficiënten van de gebruikte bodemverbeteraars:
- Condit7%N : 100%
- Groencompost/GFT : 0%
- Betacal Carbo : 0%
De fosfaat en kali in de bodemverbeteraars zijn voor 100% meegerekend.
| | Bodemverbeteraars | Drijfmest | Kunst mest | Totaal |
|----------|-------------------|-----------|------------|--------|
| | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O |
| Agripyps | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| Betacal Carbo | 0 | 6 | 21 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 176 | 75 | 250 |
| Brandkalk | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| PRP-SOL | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| Condit7%N | 105 | 105 | 15 | 30 | 0 | 0 | 0 | 0 | 105 | 105 | 15 | 30 |
| Xurian Optimum | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| Biochar hout 2,5 ton | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| Biochar hout 5 ton | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| Groencompost | 0 | 60 | 28 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 230 | 75 | 250 |
| Varkensdrijfmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| Kunstmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 170 | 170 | 75 | 250 |
| BactoFil A10 | 80 | 80 | 30 | 30 | 90 | 90 | 45 | 220 | 170 | 170 | 75 | 250 |
3.2.4 Waarnemingen
Vanaf het zaaien is er gekeken naar verschillen in de bodemstructuur. De bodemverbeteraar zou immers invloed kunnen hebben op de grofheid van het zaaibed en/of de mate van verslemping ten gevolge van een regenbui. Bij de zaaibedbereiding zijn geen verschillen in grofheid waargenomen. Alleen bij BactoFil A10 was de toplaag iets droger en had een grovere structuur. Dat is hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door de grondbewerking op 21 maart om de BactoFil A10 in te werken. Omdat dit voorjaar redelijk droog was, lag het zaad bij het zaaien redelijk droog. Pas op 19 april viel er 5 mm water en op 23 april 14 mm. Daarna viel er regelmatig wat regen waardoor het gekiemde zaad niet verdroogde. Door deze neerslag waren er ook geen opkomstproblemen door een eventuele korst.
In het groeiseizoen zijn verschillende waarnemingen uitgevoerd. Er is gekeken naar de stand en de kleur van het gewas. Bij de stand gaat het om het gewasvolume en de kleur. Een hoger cijfer betekent een betere stand en kleur. In tabel 3.10 staan de resultaten. Bij de stand valt op dat deze op beide data van waarnemen minder is bij zowel Condit7%N als bij BactoFil A10. Bij de bemesting is al aangegeven dat deze bodemverbeteraars minder stikstof hebben gekregen dan volgens de adviesnorm gewenst zou zijn. Dit lagere stikstofaanbod witte zich allereerst in een mindere stand en later ook in een minder groene kleur. De verschillen in tabel 3.10 zijn dan ook veroorzaakt door verschillen in het stikstofaanbod.
Tabel 3.10. Waarnemingen in de zaaiuien, Lelystad 2012.
| Bodemverbeteraar | Stand 10 juli | Stand 8 aug. | Groen 27 aug. |
|------------------------|---------------|--------------|---------------|
| Agrigyps | 8,0 | 8,0 | 7 |
| Betacal Carbo | 7,8 | 8,0 | 7 |
| Brandkalk | 8,0 | 8,0 | 7 |
| PRP-SOL | 8,0 | 8,0 | 7 |
| Condit7%N | 6,7 | 6,7 | 5 |
| Xurian Optimum | 8,0 | 8,0 | 7 |
| Biochar hout 2,5 ton | 8,0 | 8,0 | 7 |
| Biochar hout 5 ton | 8,0 | 8,0 | 7 |
| Groencompost/GFT | 8,0 | 8,0 | 7 |
| Varkensdrijfmest | 8,0 | 8,0 | 7 |
| Kunstmest | 8,0 | 8,0 | 7 |
| BactoFil A10 | 7,3 | 7,3 | 6 |
| Lsd 1) | **0,3** | **0,2** | n.s. 2) |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar
2) n.s. = niet significant
Later in het groeiseizoen zijn de uien gaan strijken. Het stadium van strijken en de mate waarin zijn waargenomen (tabel 3.11). Een hoger cijfer betekent een geringere mate van strijken.
Tabel 3.11. Strijken van de uien, Lelystad 2012.
| Bodemverbeteraar | Strijken 15 aug. | Strijken 27 aug. | Strijken 11 sept. |
|----------------------|------------------|------------------|-------------------|
| Agrigyps | 7,0 | 1,7 | 1,0 |
| Betacal Carbo | 7,7 | 1,5 | 1,0 |
| Brandkalk | 6,7 | 1,0 | 1,0 |
| PRP-SOL | 7,3 | 1,2 | 1,0 |
| Condit7%N | 8,0 | 6,3 | 3,0 |
| Xurian Optimum | 7,3 | 1,0 | 1,0 |
| Biochar hout 2,5 ton | 7,3 | 1,5 | 1,0 |
| Biochar hout 5 ton | 7,0 | 1,3 | 1,0 |
| Groencompost/GFT | 7,3 | 1,8 | 1,3 |
| Varkensdrijfmest | 7,7 | 1,8 | 1,2 |
| Kunst mest | 7,0 | 1,3 | 1,0 |
| BactoFil A10 | 8,0 | 2,8 | 1,7 |
| Lsd 1) | 0,8 | 0,9 | 0,4 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar
Tabel 3.11 laat zien dat Condit7%N en BactoFil A10 later zijn gaan strijken dan de andere bodemverbeteraars. Zelfs op 11 september waren deze nog niet volledig gestreken. Dit aspect moet toe worden geschreven aan de stikstofvoorziening. Door de beperkte stikstofvoorziening is de gewasontwikkeling van deze bodemverbeteraars vertraagd ten opzichte van de andere bodemverbeteraars. De afrijping, en daarmee het strijken, is dan ook later ingezet. Bovendien was het gewasvolume duidelijk minder zodat het gewas minder gemakkelijk gaat strijken.
3.2.5 Opbrengst en kwaliteit
De uien zijn op 27 september gerood. Na het drogen zijn ze gesorteerd in de maten 0-40, 40-60 en groter dan 60 mm. Bij het sorteren zijn er monsters genomen voor analyse op stikstof- en fosfaatgehalte in de ui. De opbrengsten lagen in Lelystad op een hoog niveau (tabel 3.12). Bij de kg opbrengst waren er alleen betrouwbare verschillen tussen Condit7%N en de andere bodemverbeteraars. Dit is toe te schrijven aan de beperkte stikstofvoorziening bij Condit7%N. Verder waren er geen betrouwbare verschillen. Bij BactoFil A10 zijn er geen betrouwbare verschillen gemeten met de andere bodemverbeteraars (wel met Condit7%N) terwijl dit product 80 kg N/ha minder heeft gekregen. De voorspelde besparing lijkt zich in 2012 te hebben bewezen. De stand was wel iets minder en het strijken zette zich wat later in, in vergelijk met de andere bodemverbeteraars.
Tabel 3.12. Opbrengst zaaiuien per maatsortering, Lelystad 2012.
| Bodemverbeteraar | 0-40 mm ton/ha | 40-60 mm ton/ha | > 60 mm ton/ha | Totale Opbrengst ton/ha |
|------------------------|----------------|-----------------|----------------|-------------------------|
| Agrigyps | 1,7 | 40,8 | 40,9 | 83,6 |
| Betacal Carbo | 2,0 | 42,0 | 39,1 | 83,4 |
| Brandkalk | 1,9 | 41,7 | 41,7 | 85,7 |
| PRP-SOL | 1,4 | 39,1 | 43,6 | 84,3 |
| Condit7%N | 1,5 | 29,8 | 45,4 | 77,0 |
| Xurian Optimum | 1,8 | 42,5 | 40,5 | 85,1 |
| Biochar hout 2,5 ton | 1,7 | 37,4 | 44,6 | 83,9 |
| Biochar hout 5 ton | 1,8 | 39,1 | 43,2 | 83,4 |
| Groencompost/GFT | 2,0 | 42,1 | 38,6 | 82,8 |
| Varkensdrijfmest | 1,4 | 36,0 | 45,9 | 83,5 |
| Kunstmest | 1,5 | 35,8 | 47,3 | 85,0 |
| BactoFil A10 | 1,6 | 32,1 | 49,3 | 83,2 |
| Lsd 1) | 0,51 | 4,8 | 6,38 | 4,7 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar
3.2.6 Na de oogst
Op 5 oktober zijn de stikstofmonsters gestoken en enkele dagen later zijn de groencompost, PRP-SOL en Xurian Optimum voor groeiseizoen 2013 toegediend. Het gehele proefperceel is vervolgens bewerkt met een veertandcultivator om de bodemverbeteraars in te werken en de wateroverlast te beperken. Op 9 november is het perceel geploegd.
De resultaten van het bodemstikstofonderzoek worden besproken in de rapportage van 2013.
3.3 Westmaas
3.3.1 Uitvoering najaar 2011
Na de oogst van de consumptieaardappelen is op 6 oktober de bodemvoorraad stikstof na de oogst gemeten. Op 15 november vond de monstername 6 weken na de oogst plaats. Op dezelfde dag zijn ook de bodemverbeteraars PRP-SOL, Xurian Optimum en groencompost toegediend. Deze zijn ondergewerkt met de Lemken Smaragd. De resultaten van beide monsternames staan in tabel 3.13.
Tabel 3.13. Stikstofvoorraden per object (kg N/ha) 0-30 en 30-60 cm, Westmaas najaar 2011.
| Bodemverbeteraar | Varkensdrijfmest voorjaar 2011 | N-min 6 oktober 0-30 | N-min 6 oktober 30-60 | N-min 6 oktober 0-60 cm | N-min 15 november 0-30 | N-min 15 november 30-60 | N-min 15 november 0-60 cm |
|------------------|-------------------------------|---------------------|----------------------|------------------------|-----------------------|------------------------|------------------------|
| Agrigyps | Nee | 20 | 19 | 39 | 29 | 12 | 41 |
| Betacal Carbo | Nee | 26 | 18 | 44 | 13 | 11 | 24 |
| Brandkalk | Nee | 11 | 24 | 35 | 19 | 10 | 29 |
| PRP-SOL | Nee | 21 | 17 | 38 | 13 | 11 | 24 |
| Condit7%N | Nee | 19 | 22 | 41 | 25 | 12 | 37 |
| Xurian Optimum | Nee | 20 | 21 | 41 | 14 | 10 | 24 |
| Groencompost/GFT | Nee | 15 | 29 | 44 | 18 | 15 | 33 |
| Varkensdrijfmest | Nee | 24 | 22 | 46 | 21 | 14 | 35 |
| Kunstmest | Nee | 25 | 17 | 42 | 16 | 13 | 29 |
Tabel 3.13 laat zien dat op 6 oktober de verschillen tussen de objecten klein zijn. De verschillen zijn niet toe te schrijven aan de bodemverbeteraars. Op 15 november zijn de verschillen wat groter. PRP-SOL en Xurian Optimum hebben de laagste N-min en Agrigyps de hoogste. Een verklaring voor deze verschillen is niet te geven.
3.3.2 Groeiseizoen 2011
Op 6 maart is per object de N-min monstername uitgevoerd. De stikstofvoorraden staan in tabel 3.14.
Tabel 3.14. Stikstofvoorraden per object (kg N/ha), Westmaas 03-03-2012.
| Bodemverbeteraar | Varkensdrijfmest voorjaar 2012 | Kg N per ha 0-60 cm |
|------------------|-------------------------------|---------------------|
| Agrigyps | Nee | 16 |
| Betacal Carbo | Nee | 24 |
| Brandkalk | Nee | 19 |
| PRP-SOL | Nee | 41 |
| Condit7%N | Nee | 30 |
| Xurian Optimum | Nee | 29 |
| Groencompost/GFT | Nee | 25 |
| Varkensdrijfmest | Nee | 34 |
| Kunstmest | Nee | 28 |
| BactoFil B10 | Nee | 14 |
Tussen de bodemverbeteraars zitten duidelijke verschillen in N-min. BactoFil B10 heeft de laagste stikstofvoorraad, maar dat is niet veroorzaakt door BactoFil B10. Dit product is in 2012 namelijk voor het eerst gebruikt. Agrigyps heeft ook een lage voorraad en PRP-Sol juist de hoogste. Ondanks de neerslag in de herfst en winter van 2011-2012 is de stikstofvoorraad in dit object in maart 2012 hoger dan in november 2011.
Op 21 maart zijn de bodemverbeteraars Brandkalk, Agrigyps, Condit7%N en Betacal Carbo handmatig toegediend. De BactiFil B10 is gespoten. Na de toepassing zijn ze ingewerkt met een sneleg.
Op 22 maart zijn de bieten gezaaid op 19,1 cm. Het uitgezaaide ras is Amalia.
De bandenspanning van de zowel de voor- als achterbanden van de trekker was 0,6 bar.
3.3.3 Bemesting
De stikstofvoorraden uit tabel 3.14 waren de basis voor het stikstofadvies. Bij de bemesting is verder rekening gehouden met de mineralen in de bodemverbeteraars die vanaf oogst 2011 zijn toegediend en het Pw- en K-getal van de bouwwoer. Tussen de objecten zit wat verschil in de berekende hoeveelheid werkzame stikstof. In 2012 zijn er verschillen in werkzame N-gift omdat Condit7%N geen aanvullende bemesting meer heeft gehad en bij BactoFil B10 rekening is gehouden met een hogere efficiëntie van stikstof, fosfaat en kali. De besparing bij stikstof was 80 kg/ha, bij fosfaat en kali 30 kg/ha. Tabel 3.15 laat zien hoe groot de verschillen zijn.
Groencompost/GFT geeft de hoogste aanvoer van stikstof. Dat komt door de najaarsgift van 9 ton per ha die verrekend is met 0% werking.
De N-werkinscoëfficient van Betacal Carbo was ook 0% en die van Condit7%N was 100%.
De fosfaat en kali in de bodemverbeteraars zijn voor 100% meegerekend.
De stikstof is in twee giften gegeven. Op 14 mei is de basisbemesting stikstof, fosfaat en kali gegeven en op 14 juni de bijbemesting stikstof.
| | Bodemverbeteraars | Drijfmest | Kunstmest | Totaal |
|----------|------------------|-----------|-----------|--------|
| | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O |
| Agripyps | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 163 | 163 | 40 | 180 |
| Betacal Carbo | 0 | 6 | 21 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 149 | 149 | 19 | 180 |
| Brandkalk | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 158 | 158 | 40 | 180 |
| PRP-SOL | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 120 | 120 | 40 | 180 |
| Condit7%N | 105 | 105 | 15 | 30 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Xurian Optimum | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 141 | 141 | 40 | 180 |
| Groencompost/GFT | 0 | 0 | 33 | 58 | 0 | 0 | 0 | 0 | 148 | 148 | 7 | 120 |
| Varkensdrijfmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 132 | 132 | 40 | 180 |
| Kunstmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 142 | 142 | 40 | 180 |
| BactoFil B10 | 80 | 80 | 30 | 30 | 0 | 0 | 0 | 0 | 86 | 86 | 10 | 150 |
© Praktijkonderzoek Plant & Omgeving
3.3.4 Waarnemingen
Bij de zaaibedbereiding is gekeken naar de grofheid van het zaaibed. Op dat moment zijn er geen verschillen in grofheid waargenomen. Later in het seizoen is ook gekeken naar de mate van korstvorming ten gevolge van neerslag. Begin mei is er veel regen gevallen wat leidde tot korstvorming (foto 3.5).
Verschillen in korstvorming waren er niet. Op enkele veldjes bleef op lagere plekken water staan. Dit water is afgelaten door kleine sleufjes te graven. Deze lagere plekken gaven waterplekken op veldjes van Xurian Optimum, Betacal Carbo en Agrigyps. Op één veldje Agrigyps waren de bietenplantjes op 8 mei wat kleiner. Eind mei is het aantal bietenplanten geteld (tabel 3.16). De plantaantallen zijn hoog en alleen het plantaantal van Groencompost is betrouwbaar lager dan van de andere bodemverbeteraars. Hiervoor is geen verklaring.
Tabel 3.16. Aantal planten per ha.
| Bodemverbeteraar | planten/ha |
|------------------------|------------|
| Agrigyps | 99.100 |
| Betacal Carbo | 101.900 |
| Brandkalk | 101.300 |
| PRP-SOL | 100.800 |
| Condit7%N | 100.100 |
| Xurian Optimum | 102.600 |
| Groencompost/GFT | 95.200 |
| Varkensdrijfmest | 100.100 |
| Kunstmest | 99.800 |
| BactoFil B10 | 100.900 |
| Lsd 1) | 4.570 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar
Vanaf juni zijn diverse eigenschappen beoordeeld om verschillen tussen de bodemverbeteraars in beeld te brengen. De resultaten staan beschreven in tabel 3.17. Op 7 juni was alleen de kleur bij BactoFil B10 betrouwbaar minder in vergelijking met de andere bodemverbeteraars. De lagere basisstikstofgift is hiervan misschien de oorzaak. De stand van Condit7%N is vergelijkbaar met die van de andere bodemverbeteraars. Maar Condit7%N had geen aanvullende stikstofgift gehad. De bieten moesten het hier doen met de stikstof in de Condit, 105 kg/ha. En die komt over een langere periode beschikbaar voor het gewas.
Bij de regelmaat waren er wat kleine verschillen tussen de objecten. Tussen Betacal Carbo en Condit7%N was het verschil betrouwbaar. Bij de grondbedekking bleven Betacal Carbo, Groencompost en BactoFil B10 op 7 juni achter. Vooral met Condit7%N waren er betrouwbare verschillen terwijl Condit geen aanvullende stikstof had gehad. Op 20 juni waren de verschillen in grondbedekking kleiner geworden. Alleen BactoFil B10 had betrouwbare verschillen met enkele andere bodemverbeteraars. De lagere stikstofgift zal hiervan de oorzaak zijn, maar ook Condit had een lagere bijbemesting met stikstof. De grondbedekking is hier echter nog goed.
Op 11 juli laat Condit een slechte stand zien. Betrouwbaar slechter dan alle andere bodemverbeteraars. Of stikstof hiervan de oorzaak is, is moeilijk aan te geven. Op 13 augustus is de stand van zowel Condit7%N als van BactoFil B10 slecht.
Tabel 3.17. Waarnemingen suikerbieten, Westmaas 2012.
| Bodemverbeteraar | kleur 7 juni | regelm. 7 juni | %grondb. 7 jun | %grondb. 20 juni | stand 11 juli | %grondb. 13 aug | Stand 13aug |
|----------------------|--------------|----------------|----------------|------------------|---------------|-----------------|-------------|
| Agrigyps | 8.0 | 6.7 | 42 | 90 | 8.0 | 100 | 8.0 |
| Betacal Carbo | 7.7 | 6.3 | 30 | 85 | 7.5 | 95 | 7.0 |
| Brandkalk | 7.7 | 6.8 | 40 | 88 | 7.8 | | 7.7 |
| PRP-SOL | 8.0 | 7.3 | 45 | 85 | 7.7 | 95 | 7.0 |
| Condit7%N | 8.0 | 7.7 | 55 | 87 | 5.7 | 92 | 5.3 |
| Xurian Optimum | 8.0 | 7.0 | 38 | 88 | 7.3 | 97 | 7.0 |
| Groencompost/GFT | 8.0 | 7.0 | 33 | 83 | 7.3 | 97 | 7.7 |
| Varkensdrijfmest | 8.0 | 7.3 | 45 | 93 | 7.8 | 98 | 7.7 |
| Kunstmest | 8.0 | 7.3 | 50 | 93 | 8.0 | 98 | 7.7 |
| BactoFil B10 | 7.3 | 6.7 | 30 | 75 | 7.0 | 90 | 5.7 |
| Lsd 1) | 0.50 | 1.36 | 13.1 | 8.4 | 0.75 | | 0.95 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de Lsd zijn de verschillen betrouwbaar
3.3.5 Opbrengst en kwaliteit
Op 9 november zijn de bieten geoogst. Naast de opbrengst zijn monsters onderzocht op bietkwaliteit. De suikerbieten zijn eveneens geanalyseerd op stikstof- en fosfaatgehalte om de mineralenafoer per ha te kunnen berekenen.
Alle resultaten van de opbrengst en kwaliteit staan in tabel 3.18. Zowel de opbrengsten als de suikergehaltes waren hoog in 2012. Vooral groencompost had een hoge opbrengst. Ten opzichte van veel bodemverbeteraars betrouwbaar hoger. Bij de suikergehalte had Xurian Optimum een betrouwbare lager gehalte ten opzichte van Agrigyps, PRP-SOL en varkensdrijfmest. Bij de financiële opbrengst had groencompost de hoogste opbrengst en Brandkalk de laagste.
Tabel 3.18. Opbrengst en kwaliteit van suikerbieten, Westmaas 2012.
| Bodemverbeteraar | Ton/ha | Suiker | % tarra | mmol/kg | Amino | Financ. |
|----------------------|--------|--------|---------|---------|-------|---------|
| | | % | Grond | grond | K | Na | N | WIN | € /ha |
| Agrigyps | 97.4 | 19.4 | 18.9 | 22.1 | 36.1 | 1.6 | 7.8 | 92.8 | 4430 |
| Betacal Carbo | 92.8 | 19.2 | 17.8 | 20.3 | 37.5 | 1.5 | 6.7 | 92.8 | 4177 |
| Brandkalk | 92.1 | 19.2 | 17.7 | 27.2 | 37.3 | 1.4 | 7.0 | 92.7 | 4009 |
| PRP-SOL | 93.4 | 19.4 | 18.1 | 23.5 | 34.5 | 1.5 | 9.0 | 92.8 | 4229 |
| Condit7%N | 98.0 | 19.2 | 18.8 | 20.7 | 36.0 | 1.5 | 4.9 | 93.1 | 4460 |
| Xurian Optimum | 96.0 | 19.1 | 18.4 | 23.6 | 37.1 | 1.4 | 8.5 | 92.6 | 4240 |
| Groencompost/GFT | 103.6 | 19.2 | 19.9 | 21.9 | 35.1 | 1.6 | 6.2 | 93.0 | 4652 |
| Varkensdrijfmest | 96.6 | 19.4 | 18.8 | 26.1 | 35.0 | 1.5 | 6.6 | 93.1 | 4333 |
| Kunst mest | 95.5 | 19.3 | 18.5 | 23.2 | 36.6 | 1.4 | 5.4 | 93.0 | 4318 |
| BactoFil B10 | 92.1 | 19.3 | 17.8 | 20.6 | 36.1 | 1.5 | 4.8 | 93.1 | 4222 |
| Lsd 1) | 9.02 | 0.22 | 1.82 | 5.70 | 1.35 | 0.15 | 4.3 | 0.44 | 506 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbare
Bij de opbrengst zijn er alleen betrouwbare verschillen in opbrengst van groencompost ten opzichte van Betacal carbo, Brandkalk, PRP sol en Bactofil. Hetzelfde geldt voor het aandeel grond. Mede hierdoor verschilt de financiële opbrengst van de Groencompostbehandeling met de Brandkalkbehandeling.
Tabel 3.19 Stikstof- en fosforafvoer per bodemverbeteraar, Westmaas 2012.
| Bodemverbeteraar | Fosfor | N-totaal | P₂O₅ afvoer | Stikstofafvoer |
|----------------------|--------|----------|-------------|----------------|
| | gr/kg ds | gr/kg ds | kg/ha | kg/ha |
| Agrigyps | 1,2 | 3,7 | 29,8 | 91,9 |
| Betacal Carbo | 1,3 | 3,7 | 31,0 | 88,2 |
| Brandkalk | 1,4 | 4,0 | 33,0 | 94,3 |
| PRP-SOL | 1,2 | 4,4 | 29,5 | 108,0 |
| Condit7%N | 1,3 | 3,6 | 32,6 | 90,3 |
| Xurian Optimum | 1,5 | 3,8 | 36,6 | 92,7 |
| Groencompost/GFT | 1,2 | 4,1 | 32,2 | 110,0 |
| Varkensdrijfmest | 1,2 | 4,2 | 30,5 | 106,7 |
| Kunstmest | 1,2 | 4,9 | 30,6 | 124,9 |
| BactoFil A10 | 1,2 | 3,9 | 28,8 | 93,7 |
3.3.6 Na de oogst
Kort na de oogst en zes weken daarna zijn N-min metingen uitgevoerd om een beeld te krijgen van de achtergebleven stikstof. Deze resultaten staan in de rapportage van 2013.
3.4 Valthermond
3.4.1 Uitvoering
Na de oogst van de zetmeelaardappelen in 2011 is alleen Xurian Optimum toegediend. Dit is over het gerooide land gespoten en niet ingewerkt. Verder zijn er in de najaars- en winterperiode geen grondbewerkingen meer uitgevoerd.
Op 23 maart is het proefveld bewerkt met een vastetandcultivator. Daarna zijn de verschillende bodemverbeteraars toegediend (tabel 2.4) en is de stikstofbemesting uitgevoerd.
Op 30 maart is de proef met zomergerst gezaaid. Dit gebeurde in één werkgang waarbij het zaaien gecombineerd is met een bewerking van de vastetandcultivator. Het uitgezaaide ras is Prestige.
3.4.2 Bemesting
Eind februari is in alle objecten de N-min bepaald in de laag 0-30 cm. In tabel 3.20 staan de stikstofvoorraden.
Tabel 3.20. Stikstofvoorraad per object (kg/ha), Valthermond februari 2012.
| Bodemverbeteraar | N-min 0-30 cm |
|---------------------------|---------------|
| PRP-SOL | 22 |
| Condit7%N | 24 |
| Xurian Optimum | 26 |
| Biochar ECN | 29 |
| Biochar norit | 35 |
| Biochar Edinburgh/Romchar | 17 |
| Biochar hout | 20 |
| Steenmel | 24 |
| Groencompost/GFT | 19 |
| Varkensdrijfmest | 23 |
| Kunstmest | 25 |
Het stikstofniveau lag op een redelijk niveau. Tussen de bodemverbeteraars zitten een paar duidelijke verschillen in stikstofvoorraad tussen Biochar norit (hoogste voorraad) en Romchar (laagste voorraad). Een goede verklaring voor dit verschil is niet te geven.
De gemeten stikstofvoorraad per object was de basis voor het stikstofadvies per bodemverbeteraar.
In tabel 3.21 zijn de giften werkzame stikstof, N-totaal, fosfaat en kali per object vermeld. In deze tabel is rekening gehouden met de mineralen in de bodemverbeteraars vanaf oogst 2011, de bodemstikstofvoorraad in februari, het Pw- en het K-getal van de bouwvoor.
Per object (bodemverbeteraar + kunstmest) is de totale aanvoer van stikstof schillend. Hoe groot die verschillen zijn, laat de kolom N-totaal zien (tabel 3.21).
De toepassing van Groencompost/GFT gaf de hoogste aanvoer van N-totaal.
Er is gerekend met verschillende N-werkscoëfficiënten van de gebruikte bodemverbeteraars:
- Condit7%N : 100%
- Groencompost/GFT : 10%
De fosfaat en kali in de bodemverbeteraars is voor 100% meegerekend.
| | Bodemverbeteraars | Drijfmest | Kunstmest | Totaal |
|----------|------------------|-----------|-----------|--------|
| | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O |
| | | kg/ha | kg/ha | kg/ha | | kg/ha | kg/ha | kg/ha | | kg/ha | kg/ha | kg/ha |
| PRP-SOL | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 88 | 88 | 0 | 201 |
| Conditi7%N | 70 | 70 | 10 | 20 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Xurian Optimum | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 84 | 84 | 0 | 201 |
| Biochar ECN | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 81 | 81 | 0 | 180 |
| Biochar norit | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 75 | 75 | 0 | 180 |
| Biochar Edinburgh | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 93 | 93 | 0 | 180 |
| Biochar hout 5 ton | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 90 | 90 | 0 | 180 |
| Steenmeel | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 86 | 86 | 0 | 0 |
| Groencompost/GFT | 7 | 74 | 30 | 48 | 0 | 0 | 0 | 0 | 84 | 84 | 0 | 132 |
| Varkensdrijfmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 87 | 87 | 0 | 201 |
| Kunstmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 85 | 85 | 0 | 180 |
© Praktijkonderzoek Plant & Omgeving
3.4.3 Waarnemingen
Vanaf het zaaien van de zomergerst zijn waarnemingen uitgevoerd aan bodem en gewas. Na het zaaien zijn er bodem technisch geen bijzonderheden waargenomen. In 2011 was er bij de opkomst van de suikerbieten sprake van stuifschade. De gerst heeft daar in 2012 geen last van gehad. De opkomst was per objectgelijkmatig en liet weinig verschillen zien tussen de objecten. In het groeiseizoen zijn wel standverschillen waargenomen (tabel 3.22). Op 11 mei liet PRP-SOL de beste stand zien en Steenmeel de slechtste. Het verschil tussen beide objecten was betrouwbaar. Eind juli liet Steenmeel een iets latere afrijping zien in vergelijk met Drijfmest. Zie foto 3.6.
**Foto 3.6. Links stand Steenmeel, rechts varkendrijfmest.**
Op 7 juni had Condit7%N de slechtste stand. Waarschijnlijk is de stikstofvoorziening hier de oorzaak van. Condit7%N heeft namelijk geen aanvullende stikstofbemesting gehad en moest het doen met de 70 kg N/ha die het product zou leveren tijdens de groei. Het is dan de vraag hoe snel deze stikstof beschikbaar komt voor het gewas. Groencompost liet in 2012 een minder goede stand zien. Het is de vraag in hoeverre bij de mineralisatie van de organische stof stikstof is vastgelegd. Bij de N-gift is gerekend met een stikstofwerking van de groencompost van 10%. Deze was misschien te hoog. Naar het einde van de groei lieten de meeste bodemverbeteraars een goede stand zien. Alleen Condit7%N bleef achter.
**Tabel 3.22. Waarnemingen stand zomergerst, Valthermond 2012.**
| Bodemverbeteraar | 11 mei | 7 juni | 27 juni | 30 juli |
|------------------------|--------|--------|---------|---------|
| PRP-SOL | 7.0 | 7.5 | 7.3 | 8.2 |
| Condit7%N | 6.2 | 5.2 | 5.3 | 5.0 |
| Xurian Optimum | 6.5 | 7.2 | 8.0 | 8.0 |
| Biochar ECN | 6.7 | 7.5 | 7.3 | 8.2 |
| Biochar norit | 6.3 | 7.5 | 7.2 | 7.3 |
| Biochar Edinburgh | 6.5 | 6.7 | 7.0 | 7.5 |
| Biochar hout | 6.5 | 6.7 | 7.2 | 8.0 |
| Steenmeel | 5.7 | 6.2 | 7.5 | 7.8 |
| Groencompost/GFT | 6.3 | 6.3 | 6.8 | 7.0 |
| Varkensdrijfmest | 6.5 | 7.3 | 7.5 | 7.8 |
| Kunstmest | 6.3 | 6.8 | 7.7 | 8.0 |
| Lsd 1) | 0.65 | 1.71 | 1.16 | 1.39 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar.
Tijdens de groei is er ook legering opgetreden. Op 27 juni waren er betrouwbare verschillen tussen enkele bodemverbeteraars. Op 30 juli was in bijna alle bodemverbeteraars sprake van enige legering. Alleen bij Condit7%N was er geen legering. De lagere stikstofvoorziening kan dit veroorzaakt hebben.
Tabel 3.23. Legering zomergerst, Valthermond 2012 (hoe hoger het cijfer, hoe minder legering)
| Bodemverbeteraar | 27 juni | 30 juli |
|---------------------------|---------|---------|
| PRP-SOL | 7.8 | 7.5 |
| Condit7%N | 9.0 | 9.0 |
| Xurian Optimum | 7.0 | 7.0 |
| Biochar ECN | 9.0 | 8.8 |
| Biochar norit | 8.8 | 8.5 |
| Romchar | 9.0 | 8.3 |
| Biochar hout | 7.3 | 6.7 |
| Steenmeel | 9.0 | 8.8 |
| Groencompost/GFT | 9.0 | 8.8 |
| Varkensdrijfmest | 8.7 | 7.7 |
| Kunstmest | 9.0 | 8.5 |
| Lsd 1) | 1.86 | 2.94 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar
3.4.4 Opbrengst en kwaliteit
Bij de oogst is naast de opbrengst ook het eiwitgehalte en volgerstpercentage bepaald. Deze gegevens staan in tabel 3.24. De opbrengstgegevens zijn berekend op basis van 15% vocht.
Tabel 3.24. Opbrengst en kwaliteit zomergerst, Valthermond 2012.
| Bodemverbeteraar | Ton/ha | Eiwitgehalte in % | Volgerstperc. |
|---------------------------|--------|-------------------|---------------|
| PRP-SOL | 6.6 | 12.4 | 98.6 |
| Condit7%N | 5.7 | 11.8 | 98.9 |
| Xurian Optimum | 7.0 | 12.6 | 98.6 |
| Biochar ECN | 6.7 | 12.2 | 98.8 |
| Biochar norit | 7.0 | 12.1 | 99.0 |
| Romchar | 6.7 | 12.2 | 99.1 |
| Biochar hout | 6.2 | 12.5 | 99.0 |
| Steenmeel | 7.0 | 12.2 | 98.6 |
| Groencompost/GFT | 6.2 | 12.1 | 98.9 |
| Varkensdrijfmest | 6.5 | 12.2 | 99.1 |
| Kunstmest | 6.8 | 12.7 | 99.0 |
| Lsd 1) | 0.7 | 0.6 | 0.4 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar
Bij de opbrengst gaf Condit7%N de laagste opbrengst. Deze opbrengst was betrouwbaar lager dan van de meeste andere bodemverbeteraars. Echter niet van Biochar hout en groencompost. Van Condit7%N is berekend dat deze per ton 70 kg/ha stikstof levert in het groeiseizoen. Misschien kwam de stikstof te laat beschikbaar voor het gewas, waardoor de stand achterbleef. Maar Condit7%N had ook een lagere stikstofvoorziening omdat er geen aanvullende stikstof is gegeven.
Dat de stikstofvoorziening minder optimaal was in vergelijk met de andere bodemverbeteraars, blijkt ook uit het eiwitgehalte. Deze was bij Condit7%N het laagst maar niet overal betrouwbaar lager in vergelijk met de andere bodemverbeteraars.
Bij het volgerstpercentage zijn de verschillen tussen de bodemverbeteraars klein. Ten opzicht van kunstmest scoren Xurian en Steenmeel lager in het volgerstpercentage.
3.4.5 Na de oogst
Bij de oogst is het stro verhakseld voor een goede organische stofvoorziening van de bouwvoor. Voordat het stro werd ingewerkt, is de Xurian Optimum toegediend. Daarna is er Japanse haver als groenbemester gezaaid. Deze kreeg circa 70 kg N per ha voor de groei van de groenbemester en de vertering van het stro. Door de wat lagere N-gift zal de Japanse haver zich normaal kunnen ontwikkelen waardoor de eventuele verschillen tussen de bodemverbeteraars beter zichtbaar worden.
3.5 Vredepeel
3.5.1 Uitvoering
In 2011 groeiden er suikerbieten op dit perceel. Na de oogst zijn er geen bewerkingen meer uitgevoerd maar is wel Xurian Optimum toegediend. Na deze toepassing is er geen groenbemester meer gezaaid. De toegediende bodemverbeteraars staan beschreven in tabel 2.5. Na de toediening zijn deze bodemverbeteraars circa 10 cm diep ingewerkt. Op 14 maart is het perceel bewerkt met een vastetandcultivator. Dit was de hoofdgrondbewerking. Daarna is de zomergerst gezaaid met een zaaibedcombinatie (rotorkopeg). Het uitgezaaide ras was Quench, waarvan 145 kg zaad per ha is verzaaid.
3.5.2 Bemesting
Op 28 februari is de bodemvoorraad stikstof in de laag 0-60 cm bepaald. Zie tabel 3.25.
Tabel 3.25. Stikstofvoorraden per object, Vredepeel februari 2012.
| Bodemverbeteraar | N-min (kg N/ha) 0-60 cm |
|----------------------|------------------------|
| PRP-SOL | 60 |
| Condit7%N | 61 |
| Xurian Optimum | 78 |
| Steenmeel | 80 |
| Groencompost/GFT | 60 |
| Drijfmest | 74 |
| Kunstmest | 60 |
De stikstofvoorraad ligt voor een zandgrond op een hoog niveau. De verschillen tussen de bodemverbeteraars zijn niet goed te verklaren. Kunstmest geeft geen extra aanvoer van stikstof via bv organische stof en/of bodemleven dat organische stof mineraliseert. Dat verklaart de laagste voorraad bij Kunstmest. Bij Condit7%N en Groencompost mag je de extra stikstof wel verwachten maar deze voorraden zijn even hoog als bij Kunstmest. De stikstofvoorraden per bodemverbeteraar waren de basis voor de berekening van het N-advies. Uiteraard is er ook rekening gehouden met de stikstofnalevering van de bodemverbeteraar.
In tabel 3.26 is de bemesting met stikstof, fosfaat en kali per object weergegeven. Hierbij is rekening gehouden met de mineralen in de bodemverbeteraars vanaf oogst 2011, de stikstofvoorraad in de bodem in februari, het Pw- en het K-getal van de bouwwoor. Per object (bodemverbeteraar + kunstmest) is de hoeveelheid werkzame stikstof verschillend. Dit is veroorzaakt door de verschillen in voorraad minerale stikstof (Nmin). Naast de werkzame stikstof is ook de totaal aangevoerde hoeveelheid stikstof beschreven. Verschillende bodemverbeteraars bevatten namelijk stikstof, die gedeeltelijk werkzaam zijn voor het gewas. Bij deze bodemverbeteraars stijgt de totale stikstofaanvoer dan. Dat is zichtbaar bij Condit7%N en groencompost. Er is gerekend met een N-werking van Condit7%N van 100% en van Groencompost van 0%.
De fosfaat en kali in de bodemverbeteraars zijn voor 100% meegerekend. Op de langere termijn komen deze mineralen beschikbaar voor de plant.
| | Bodemverbeteraars | Drijfmest | Kunstmest | Totaal |
|----------|------------------|-----------|-----------|--------|
| | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O | N-werkz. kg/ha | N-totaal | P₂O₅ | K₂O |
| | | kg/ha | kg/ha | kg/ha | | kg/ha | kg/ha | kg/ha | | kg/ha | kg/ha | kg/ha |
| PRP-SOL | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 40 | 40 | 0 | 0 |
| Condit7%N| 70 | 70 | 10 | 20 | 0 | 0 | 0 | 0 | 70 | 70 | 10 | 20 |
| Xurian Optimum | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 22 | 22 | 0 | 0 |
| Steenmeel| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 20 | 20 | 0 | 0 |
| Groencompost | 0 | 77 | 33 | 58 | 0 | 0 | 0 | 0 | 40 | 40 | 33 | 58 |
| Zeugenmest| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 26 | 26 | 0 | 0 |
| Kunstmest | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 40 | 40 | 0 | 0 |
© Praktijkonderzoek Plant & Omgeving
3.5.3 Waarnemingen
In 2012 zijn verschillende waarnemingen uitgevoerd naar de invloed van de bodemverbeteraar op de bodemstructuur en de groei en ontwikkeling van het gewas. Bij de bodemstructuur zijn er geen opvallende eigenschappen waargenomen ten aanzien van versleping en/of korstvorming. Bij de beginontwikkeling waren er geen verschillen in kleur, stand en grondbedekking die door de bodem veroorzaakt kunnen zijn. Bij de gewasontwikkeling is in een later stadium gekeken naar de grondbedekking, de kleur van het gewas, de stand, de mate van ziekteantasting, de lengte van het gewas en de afrijping. Een hoger cijfer is een betere waardering voor de eigenschap. Zo betekend een hoger cijfer in de tabel ziekteantasting dat er minder aantasting gevonden is. Per eigenschap zijn de resultaten beschreven in de tabellen 3.27 t/m 3.31. Voor alle tabellen geldt: Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar.
Tabel 3.27. Percentage grondbedekking, Vredepeel 2012.
| Bodemverbeteraar | Percentage grondbedekking |
|----------------------|---------------------------|
| | 12 mei | 8 juni |
| PRP-SOL | 85 | 98 |
| Condit7%N | 88 | 100 |
| Xurian Optimum | 83 | 97 |
| Steenmeel | 80 | 95 |
| Groencompost/GFT | 87 | 100 |
| Zeugenmest | 83 | 100 |
| Kunstmest | 85 | 100 |
| Lsd | 4.8 | 2.4 |
Tabel 3.28. Kleur van het gewas, Vredepeel 2012.
| Bodemverbeteraar | Kleur gewas |
|----------------------|-------------|
| | 12 mei | 8 juni |
| PRP-SOL | 7.3 | 8 |
| Condit7%N | 8.0 | 8 |
| Xurian Optimum | 7.0 | 8 |
| Steenmeel | 5.3 | 8 |
| Groencompost/GFT | 7.7 | 8 |
| Zeugenmest | 7.3 | 8 |
| Kunstmest | 8.0 | 8 |
| Lsd | 1.37 | n.s.¹) |
¹) niet significant (niet betrouwbaar)
Tabel 3.29. Stand van het gewas Vredepeel 2012.
| Bodemverbeteraar | 12 mei | 8 juni | 19 juli |
|----------------------|--------|--------|---------|
| PRP-SOL | 7.7 | 6.3 | 7.3 |
| Condit7%N | 8.3 | 7.3 | 7.3 |
| Xurian Optimum | 7.0 | 5.3 | 7.3 |
| Steenmeel | 5.7 | 4.3 | 7.0 |
| Groencompost/GFT | 8.3 | 7.3 | 8.0 |
| Zeugenmest | 7.7 | 6.3 | 8.0 |
| Kunstmest | 7.7 | 7.0 | 8.0 |
| Lsd | 1.59 | 1.52 | 1.33 |
Tabel 3.30. Mate van ziekteaanstasting, Vredepeel 2012.
| Bodemverbeteraar | 12 mei | 8 juni |
|----------------------|--------|--------|
| PRP-SOL | 8.3 | 9.0 |
| Condit7%N | 8.7 | 9.0 |
| Xurian Optimum | 7.7 | 9.0 |
| Steenmeel | 7.0 | 8.3 |
| Groencompost/GFT | 9.0 | 9.0 |
| Zeugenmest | 8.3 | 9.0 |
| Kunstmest | 9.0 | 9.0 |
| Lsd | 1.36 | 0.36 |
Tabel 3.31. Lengte en afrijping, Vredepeel 2012.
| Bodemverbeteraar | Lengte 8 juni | Lengte 19 juli | Afrijping 19 juli |
|----------------------|---------------|----------------|-------------------|
| PRP-SOL | 71 | 77 | 5.3 |
| Condit7%N | 76 | 74 | 6.3 |
| Xurian Optimum | 63 | 71 | 6.0 |
| Steenmeel | 57 | 71 | 4.7 |
| Groencompost/GFT | 76 | 69 | 6.7 |
| Zeugenmest | 72 | 69 | 7.0 |
| Kunstmest | 76 | 73 | 6.7 |
| Lsd | 12.1 | 6.8 | 1.46 |
Bij de grondbedekking waren er op beide data betrouwbare verschillen. Vooral Steenmeel bleef achter in zijn ontwikkeling. De leverancier van Steenmeel kon deze waarneming niet goed verklaren. Op 12 mei waren er duidelijke verschillen in de kleur van het gewas. Ook nu had Steenmeel een slechte waardering en deze was betrouwbaar slechter dan de andere bodemverbeteraars. Op 8 juni waren er geen kleurverschillen zichtbaar. De stand op 12 mei liet eenzelfde beeld zien als de kleur op 12 mei. Steenmeel kreeg een onvoldoende waardering en was betrouwbaar slechter dan de andere bodemverbeteraars. Het beeld van 12 mei was ook terug te vinden op 8 juni. Op 19 juli waren de verschillen kleiner en niet betrouwbaar. Hoewel de ziektebestrijding redelijk preventief is, waren er op 12 mei kleine verschillen in de mate van ziekteaanstasting. Op 8 juni waren die verschillen nihil. Alleen Steenmeel liet nog wat ziekteaanstasting zien.
De minder goede groei van Steenmeel werd op 8 juni ook teruggevonden in een mindere lengtegroei. Bij het afrijpen werden de lengteverschillen kleiner. Waarschijnlijk groeide de Steenmeel wat langer door in vergelijk met de andere bodemverbeteraars.
Bij de afrijping scoorde Steenmeel het slechtst, maar ook PRP-SOL kreeg een onvoldoende. Er waren duidelijk betrouwbare verschillen tussen de bodemverbeteraars.
3.5.4 Opbrengst en kwaliteit
De zomergerst is op 31 juli geoogst. Er was geen sprake van legering. Tabel 3.32 laat de opbrengstcijfers zien. De opbrengstcijfers zijn berekend op basis van 15% vocht. Als kwaliteitsaspect is het hectolitergewicht bepaald.
Tabel 3.32. Opbrengst en kwaliteit van zomergerst, Vredepeel 2012.
| Bodemverbeteraar | Ton/ha | Hectolitergewicht |
|------------------|--------|-------------------|
| PRP-SOL | 7.4 | 63 |
| Condit7%N | 7.5 | 62 |
| Xurian Optimum | 7.1 | 61 |
| Steenmeel | 6.4 | 61 |
| Groencompost/GFT | 7.2 | 61 |
| Zeugenmest | 6.8 | 60 |
| Kunstmest | 7.0 | 60 |
| Lsd | 1.22 | 3.6 |
1) Is het verschil tussen twee resultaten groter of gelijk aan de lsd zijn de verschillen betrouwbaar.
Hoewel er opbrengstverschillen zijn, zijn deze niet betrouwbaar. Zelfs de opbrengst van Steenmeel is niet betrouwbaar lager in vergelijk met de andere opbrengsten.
Het hectolitergewicht is een maat voor de grofheid van de korrel. Een hoger hectolitergewicht betekent in de regel een grovere korrel. Als er voor de oogst schot is opgetreden, is die relatie er niet. In 2012 is er geen schot opgetreden. De verschillen in hectolitergewicht tussen de bodemverbeteraars zijn niet betrouwbaar. Dan zijn er ook geen betrouwbare verschillen tussen de volgerstpercentages.
3.5.5 Na de oogst
Bij de oogst van de zomergerst is het stro verhakseld voor een goede organische stofvoorziening. Vóór het inwerken van het stro is eerst Xurian Optimum toegediend en is er 80 kg N per ha gestrooid voor de vertering van het stro en de groei van de groenbemester.
Na het inwerken is bladrammenas als groenbemester ingezaaid. Van het ras Contra is 20 kg per ha verzaaid.
3.6 Gewasresultaten 2012
Door de resultaten van alle proeflocaties in een tabel te zetten, wordt een totaaloverzicht van de resultaten per bodemverbeteraar verkregen. In tabel 3.33 staan de relatieve opbrengsten van 2012 ten opzichte van het referentieobject kunstmest. Voor suikerbieten is ook de financiële opbrengst weergegeven.
Tabel 3.33. Relatieve opbrengsten per proeflocatie in 2012.
| Bodemverbeteraar | Kollumerw. winter tarwe | Lelystad zaaiuien | Westmaas suiker ton/ha | Valthermond zomergerst | Vredepeel zomergerst |
|------------------|-------------------------|-------------------|------------------------|-----------------------|---------------------|
| Kunstmest | 100.0 | 100.0 | 100.0 | 100.0 | 100.0 |
| Agrigyps | 102.9 | 98.4 | 102.5 | 102.6 | |
| Betacalcarbo | 103.1 | 98.1 | 96.4 | 96.7 | |
| Brandkalk | 101.4 | 100.8 | 95.8 | 92.8 | |
| PRP-SOL | 99.9 | 99.2 | 98.3 | 97.9 | 104.8 |
| Condit7%N | 97.2 | 90.6 | 102.3 | 103.3 | 107.3 |
| Xurian Optimum | 100.9 | 100.1 | 99.6 | 98.2 | 101.7 |
| Biochar ECN | | | | | 99.0 |
| Biochar norit | 98.7 | | | | 102.4 |
| Biochar hout 2,5 ton | 98.7 | | | | |
| Biochar hout 5 ton | 98.9 | 99.3 | | | 91.8 |
| Biochar Edinburgh | | | | | 98.7 |
| Steenmeel | | | | | 103.6 | 90.4 |
| BactoFil | | | 96.5 | 97.8 | |
| Referentie | | | | | |
| Varkens-/Rundveedrijfm. | 101.2 | 98.3 | 101.7 | 100.4 | 95.0 | 96.3 |
| Groencompost/GFT | 98.1 | 97.4 | 107.8 | 107.7 | 91.7 | 101.7 |
| Lsd (relatief) | 2.49 | 5.47 | 9.86 | 11.86 | 10.56 | 17.38 |
| 100 = ... ton/ha of €/ha SB | 13.4 | 85 | 18.45 | 4318 | 6.79 | 7.03 |
Om een snelle indruk te krijgen van de effecten van de bodemverbeteraars op de opbrengst van het gewas is tabel 3.34 in deze rapportage opgenomen. De kleuren geven een scherper beeld of een bodemverbeteraar betrouwbaar beter was dan kunstmest. Deze tabel laat niet zien of de ene bodemverbeteraar betrouwbaar beter of slechter is dan de andere bodemverbeteraar.
Uit tabel 3.33 en 3.34 komt naar voren dat alleen bij Condit7%N betrouwbaar lagere opbrengsten zijn ten opzichte van kunstmest. Dat kan veroorzaakt zijn door de lagere stikstofvoorziening. Maar in de andere proeven met Condit7%N, waarbij de stikstofvoorziening ook minder was dan van de andere bodemverbeteraars, waren er geen betrouwbare verschillen met kunstmest.
In 2012 was de alleen opbrengst van Agrigyps en Betacal Carbo op Kollumerwaard betrouwbaar hoger dan kunstmest. Verder waren er geen betrouwbare verschillen.
Tabel 3.34. Vergelijking van de opbrengst van een bodemverbeteraar t.o.v. alleen kunstmest in 2012.
| | Kollumerwaard winter tarwe | Lelystad zaailien | Westmaas suikerbieten | Valthermond zomergerst | Vredepeel zomergerst |
|------------------------|----------------------------|-------------------|-----------------------|------------------------|----------------------|
| **Opbrengst kunstmest** | 13.4 | 85 | 18.45 | 4318 | 6.79 | 7.03 |
| **Bodemverbeteraar** | | | | | | |
| Agrigyps | | | | | | |
| Betacal carbo | | | | | | |
| Brandkalk | | | | | | |
| PRP-sol | | | | | | |
| Condit 7% | | | | | | |
| Xurian Optimum | | | | | | |
| Biochar ECN | | | | | | |
| Biochar Norit | | | | | | |
| Biochar hout 2,5 ton | | | | | | |
| Biochar hout 5 ton | | | | | | |
| Romchar | | | | | | |
| Steenmeel | | | | | | |
| Bactofil | | | | | | |
| Referentie | | | | | | |
| Varkens en runveedrijfmest | | | | | | |
| Groencompost/GFT | | | | | | |
**Verklaring van de tabel**
1) De opbrengst van het object waar alleen kunstmest gegeven is.
- Geen betrouwbare verschil in opbrengst van de bodemverbeteraar ten opzicht van kunstmest
- Betrouwbare hogere opbrengst van bodemverbeteraar ten opzichte van kunstmest
- Betrouwbare lagere opbrengst van bodemverbeteraar ten opzichte van kunstmest
- Bodemverbeteraar is niet getest op deze locatie
In tabel 3.34 staan alle resultaten van groeiseizoen 2012. In deze tabel is aangegeven in hoeverre de opbrengst van een object verschilt ten opzichte van kunstmest.
Kort samengevat:
- Op Kollumerwaard gaven Agrigyps en Betacal Carbo betrouwbare hogere opbrengsten dan Kunstmest.
- In Lelystad gaf Condit7%N een betrouwbare lagere opbrengst dan Kunstmest.
- Op Westmaas waren er geen betrouwbare verschillen met Kunstmest.
- Op Valthermond gaf Condit7%N betrouwbare lagere opbrengsten dan Kunstmest.
- Op Vredepeel waren er geen betrouwbare verschillen met Kunstmest.
3.7 Gewaswaarnemingen
Bij de gewaswaarnemingen en bij de oogst zijn van de verschillende proeflocaties de volgende ervaringen naar voren gekomen:
- Structuurverval heeft zich in het voorjaar van 2012 alleen voorgedaan op Westmaas. Ten gevolge van neerslag en ongelijke vlakligging van het perceel ontstonden er waterplekken in het proefperceel. Dit water is afgelaten door sleufjes te graven. Omdat deze waterplekken pleksgewijs optraden, konden de bodemverbeteraars zo niet beoordeeld worden op de mate van structuurverval.
- De beperkte stikstofvoorziening van Condit7%N was in 2012 op twee locaties van invloed op de opbrengst. Op de andere drie locaties gaf de beperkte stikstofvoorziening geen nadelig effect.
- Met mest en groencompost wordt elk jaar meer N-totaal aangevoerd ten opzichte van alleen kunstmest. Deze stikstof is opgeslagen in de organische stof. Deze objecten kunnen dan meer stikstof gaan naleveren in het groeiseizoen. Het inschatten van die extra nalevering is moeilijk omdat het weer (neerslag en temperatuur) er veel invloed op heeft.
4 Bodemonderzoek 2012
4.1 Resultaten Bodemfysisch
4.1.1 Granulair
In 2010 is er granulair (textuur) onderzoek uitgevoerd. De resultaten zijn in onderstaande tabel 4.1. nogmaals weergegeven. De effecten van de verschillende bodemverbeteraars worden mogelijk beïnvloed door de granulaire samenstelling van de bodem.
Tabel 4.1. Resultaten granulaironderzoek 2010 per proeflocatie.
| Locatie | Textuur aanduiding | Lutum % | silt % | zand % | M50 µm | D60/D10 - | CaCO3 % | organische stof % |
|---------------|-----------------------------|---------|--------|--------|--------|-----------|---------|-------------------|
| Kollumerwaard | lichte klei | 25,9 | 36,4 | 37,8 | 79 | | 8,6 | 6,0 |
| Lelystad | matig lichte zavel | 16,9 | 30,6 | 52,6 | 80 | | 6,9 | 2,0 |
| Westmaas | Zandige zware zavel | 21,1 | 36,3 | 42,7 | 82 | | 8,4 | 4,7 |
| Valthermond | kleiarm zand | 2,8 | 7,2 | 90,1 | 116 | 2,6 | 0,1 | 12,0 |
| Vredepeel | kleiarm zand | 1,8 | 7,1 | 91,2 | 171 | 2,8 | 0,1 | 4,3 |
4.1.2 Doorlatendheid
De doorlatendheid is een gevolg van de aggregatie van de bodem en de actuele omstandigheden, zoals het vochtgehalte van de bodem op moment van mieten. De doorlatendheid is daarmee een kenmerk van de bodemstructuur en eventuele veranderingen in de bodemstructuur. Met behulp van kleine ringen is de doorlatendheid gemeten.
Foto 4.1 Meting verzadigde doorlatendheid
In onderstaande tabel 4.2 zijn de resultaten van de metingen opgenomen. Er heeft tijdens de oogst op één zandlocatie berijding van het netto veld plaatsgevonden. Metingen die in een rijspoor zijn uitgevoerd zijn buiten beschouwing gelaten.
Tabel 4.2. Gemiddelde berekende verzadigde doorlatendheid per behandeling per locatie, mm/sec.
| Behandeling | Locatie Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel |
|-----------------|-----------------------|----------|----------|-------------|-----------|
| Agrigyps | 0,278 | 0,208 | 0,070 | | |
| Betacal Carbo | 0,232 | 0,122 | 0,003 | | |
| Brandkalk | 0,243 | 0,013 | 0,018 | | |
| PRP-sol | 0,317 | 0,148 | 0,037 | 0,204 | 0,166 |
| Condit | 0,330 | 0,072 | 0,052 | 0,250 | 0,767 |
| Xurian | 0,373 | 0,117 | 0,022 | 0,661 | 0,127 |
| Bactofil | 0,074 | 0,173 | | | |
| BiocharECN | | | | 0,335 | |
| BiocharNorit | 0,338 | | | 0,375 | |
| RomChar | | | | 0,261 | |
| Biochar2,5t | | 0,122 | | | |
| Biochar5t | 0,245 | 0,102 | | 0,204 | |
| Steenmeel | | | | 0,409 | 0,033 |
| compost | 0,338 | 0,137 | 0,003 | 0,218 | 0,167 |
| drijfmest | 0,211 | 0,142 | 0,012 | 0,232 | 0,078 |
| kunstmest | 0,201 | 0,172 | 0,018 | 0,254 | 0,183 |
Op de kleilocatie Westmaas is de doorlatendheid veel lager dan op de andere locaties (beneden de 0,01 is de doorlatenheid eigenlijk te laag). Om de behandelingen toch met elkaar te kunnen vergelijken is de doorlatendheid relatief ten opzichte van de referentie kunstmest weergegeven, zie Figuur 4.1 en 4.2. Hierin is voor klei en zand per locatie de gemiddelde waterdoorlatendheid weergegeven.
De doorlatendheid is een eigenschap van bodem die in het veld een grote spreiding kan vertonen, zowel over de tijd als in het veld (Warrick, 1998), hetgeen ook blijkt uit Tabel 4. Het is met name van belang om de behandelingen met elkaar te vergelijken. Dan blijkt dat het beeld van de behandelingen per locatie verschillend is. Te Kollumerwaard is bij alle behandelingen de doorlatendheid hoger dan van de referentie. In Lelystad is het beeld ongeveer het tegenovergestelde. Te Westmaas zijn er behandelingen die hoger en lager zijn dan de kunstmestbehandeling. Alleen Agrigyps en PRP-sol lijken te leiden tot een hogere doorlatendheid ten opzichte van kunstmest. Rekening houdend met de spreiding is het algehele beeld dat er de behandeling niet leiden tot een hogere berekende doorlatendheid na 15 minuten ten opzichte van de behandeling met kunstmest.
Figuur 4.2 De gemiddelde doorlatendheid na 15 minuten op de twee zandlocaties, relatief ten opzichte van kunstmest (referentie kunstmest: Valthermond=0,254, Vredepeel 0,183 mm /sec).
Ook voor de metingen op zandgrond (Figuur 4.2) geldt dat de behandelingen niet verschillen ten opzichte van kunstmest. De hoge waarde bij de Conditbehandeling is mogelijk een meetfout.
4.1.3 Indringingsweerstand
Per locatie is na de oogst de indringingsweerstand gemeten. Uitzonderingen zijn de locaties Lelystad en Westmaas waar de waarnemingen in verband met weeromstandigheden en planning later in het najaar zijn uitgevoerd vlak voor de oogst.
Omdat de effecten van de bodemverbeteraars zich vooral tot de bouwvoor zullen beperken zijn in onderstaande tabel de gemiddelde waarde per 5 cm tot een diepte van 35 cm opgenomen. De bovenste 5 cm zijn buiten beschouwing gelaten omdat er in de bovenste laag altijd sprake is van verstoring.
In Tabel 4.3 is per locatie per behandeling de gemiddelde indringingsweerstand over de bodemlaag 5-35 cm –mv weergegeven. Voor een onbelemmerde wortelgroei wordt als richtlijn aangehouden dat de indringingsweerstand niet hoger dan 3 MPa mag zijn. Gemiddeld over de laag 5-35 cm –mv wordt de waarde van 3 MPa op geen van de locaties overschreden. Vredepeel heeft wel een duidelijk hogere indringingsweerstand dan Valthermond. Op beide locaties heeft het gewas zomergerst gestaan. Het is onbekend of de hogere indringingweerstand op locatie Vredepeel wordt veroorzaakt door de oogstwerkzaamheden in Vredepeel of door een andere samenstelling van de bodem. Uit Tabel 4.1 blijkt dat qua granulaire samenstelling beide gronden bijna gelijk aan elkaar zijn. Het verschil in het M50-getal lijkt niet voldoende om als verklarende factor te dienen.
| Behandeling | Locatie Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | Gemiddeld klei | Gemiddeld zand |
|-----------------|-----------------------|----------|----------|-------------|-----------|----------------|----------------|
| Agrigyps | 1,16 | 0,96 | 1,40 | | | | |
| Betacal Carbo | 1,37 | 1,11 | 1,57 | | | | |
| Brandkalk | 0,88 | 1,00 | 1,50 | | | | |
| PRP-sol | 1,43 | 0,91 | 1,17 | 0,65 | 2,42 | 1,17 | 1,53 |
| Condit | 1,00 | 1,03 | 1,29 | 0,73 | 2,38 | 1,11 | 1,56 |
| Xurian | 1,23 | 1,08 | 1,21 | 0,69 | 2,74 | 1,18 | 1,71 |
| Bactofil | 0,91 | 1,29 | | | | 1,10 | |
| BiocharECN | | | | 0,61 | | 0,61 | |
| BiocharNorit | 1,03 | | | 0,59 | | 1,03 | 0,59 |
| RomChar | | | | 0,71 | | 0,71 | |
| Biochar2,5t | | | | | | 1,02 | |
| BiocharSt | 1,06 | 0,85 | | 0,78 | | 0,95 | 0,78 |
| Steenmeel | | | | 0,69 | 2,00 | 1,34 | |
| compost | 1,10 | 1,14 | 1,30 | 0,90 | 2,28 | 1,18 | 1,59 |
| drijfmest | 1,26 | 1,18 | 1,60 | 0,66 | 1,89 | 1,35 | 1,28 |
| kunstmest | 1,19 | 0,95 | 1,28 | 0,79 | 2,11 | 1,14 | 1,45 |
| Gemiddeld 2010 | 0,47 | 1,38 | 1,07 | 1,41 | 0,66 | 0,97 | 1,03 |
In Figuur 4.3 en 4.4 zijn de verschillen ten opzichte van de referentiebehandeling kunstmest weergeven.
Figuur 4.3 De gemiddelde indringingsweerstand op de drie kleilocaties op de laag 5-35 cm ten opzicht van de referentiebehandeling kunstmest (referentie kunstmest: Kollumerwaard=1,19, Lelystad=0,95, Westmaas=1,28 MPa).
Drijfmest en Betacal carbo hebben een hogere indringingsweerstand dan kunstmest. Voor de andere behandelingen geldt dat er een grote spreiding is. Per behandeling zijn er waarden boven en beneden de 100. Rekening houdend met deze spreiding is het algehele beeld dat de behandelingen niet leiden tot een afwijkende indringingsweerstand ten opzichte van kunstmest.
Figuur 4.4 geeft voor de zandlocaties de procentuele verschillen van de verschillende behandelingen ten opzichte van de referentiebehandeling kunstmest. Drijfmest en steenmelk hebben een iets lagere indringingsweersstand dan kunstmest. De spreiding van de gemeten indringingsweerstanden in de andere behandelingen is groot. Rekening houdend met deze spreiding is het algemene beeld dat de behandelingen niet leiden tot een afwijkende indringingsweerstand ten opzichte van kunstmest.
Figuur 4.4 De gemiddelde indringingsweerstand op de twee zandlocaties op de laag 5-35 cm ten opzicht van de referentiebehandeling kunstmest (referentie kunstmest: Valthermond=0,79, Vredepeel=2,11 MPa).
4.1.4 Aggregaatstabiliteit
In het voorjaar zijn grondmonsters uit het netto veld verzameld voor de bepaling van de aggregaatstabiliteit. De aggregaatstabiliteit is een index. Hoe hoger deze is hoe stabieler de aggregatie. De gevolgde methode maakt onderscheid tussen aggregaten groter en kleiner dan 250 µm. De meting sluit daardoor aan bij het onderscheid zoals dit in paragraaf 4.1.1 is beschreven. Het is een relatieve verhouding tussen aggregaten die ondergedompeld in een dispergeervloeistof uiteen vallen (stabiele aggregaten) en aggregaten die uiteenvallen als ze zijn ondergedompeld in water (onstabiele aggregaten). Hoe stabieler de aggregaten, hoe hoger de index. Bij een lage index (<0,3) zullen behandelingen eerder structuurverval vertonen, bijvoorbeeld verslemping. De index loopt tot maximaal 1.
De resultaten in Tabel 4.4 laten een grote spreiding in de resultaten zien, waarbij de waarden uiteenlopen tussen 0,13 en 0,66. De aggregaatstabiliteit van de zandlocatie Valthermond is duidelijk lager dan van de zandlocatie Vredepeel. Dit is het gevolg van de bodemstructuur te Valthermond met veel inerte organische stof (dalgond). Of er duidelijk verschillen zijn tussen behandelingen is duidelijker te zien in Figuur 4.5 en 4.6, waarin per locatie de relatieve waarden ten opzichte van kunstmest zijn weergegeven.
Tabel 4.4 Gemeten aggregaat-stabiliteitsindex per locatie per behandeling.
| Behandeling | Locatie | Gemiddeld |
|-----------------|---------------|-----------|
| | kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
| Agrigyps | | 0,52 | 0,59 | 0,51 | | 0,54 |
| Betacal Carbo | | 0,49 | 0,55 | 0,28 | | 0,44 |
| Brandkalk | | 0,66 | 0,15 | 0,27 | | 0,36 |
| PRP-sol | | 0,17 | 0,59 | 0,42 | 0,19 | 0,49 | 0,39 | 0,34 |
| Condit | | 0,43 | 0,55 | 0,34 | 0,15 | 0,52 | 0,44 | 0,33 |
| Xurian | | 0,48 | 0,15 | 0,20 | 0,28 | 0,52 | 0,28 | 0,40 |
| Bactofil | | 0,20 | 0,32 | | | 0,26 |
| BiocharECN | | | | 0,27 | | ! | 0,27 |
| BiocharNorit | | 0,47 | | 0,32 | | 0,47 | 0,32 |
| RomChar | | | | 0,21 | | 0,21 |
| Biochar2,5t | | | | | | 0,43 |
| Biochar5t | | 0,67 | 0,46 | | | 0,56 | 0,13 |
| Steenmeel | | | | 0,23 | 0,51 | 0,37 |
| Compost | | 0,43 | 0,36 | 0,47 | 0,18 | 0,53 | 0,42 | 0,36 |
| Drijfmest | | 0,36 | 0,55 | 0,36 | 0,22 | 0,56 | 0,42 | 0,39 |
| Kunstmest | | 0,62 | 0,49 | 0,22 | 0,19 | 0,61 | 0,44 | 0,40 |
| Gemiddeld | | 0,48 | 0,42 | 0,34 | 0,21 | 0,53 | 0,42 | 0,34 |
Op de drie kleilocaties wordt voor de behandelingen Xurian een lagere aggregaatstabiliteit gemeten, relatief ten opzichte van kunstmest. Voor de andere behandelingen geldt dat de relatieve aggregaatstabiliteit tussen de locaties ten opzichte van kunstmest wisselt. Per behandeling zijn er waarden boven en beneden de 100 (m.u.v. Xurian). Rekening houdend met deze spreiding is het algehele beeld dat er de behandelingen niet leiden tot een afwijkende aggregaatstabiliteit ten opzichte van kunstmest. In paragraaf 3.7 (pagina 60) is opgemerkt dat structuurverval in de vorm van verslemping zich alleen heeft voorgedaan in Westmaas. Westmaas heeft van de drie kleilocaties ook de laagste gemiddelde aggregaatstabiliteit.
De behandelingen PRP-sol, Condit en compost hebben voor beide zandlocaties een lagere aggregaatstabiliteit dan kunstmest (figuur 4.6). De aggregaatstabiliteit van de behandelingen Xurian en steenmeel ten opzichte van kunstmest wisselt tussen de zandlocaties. De Biochar behandelingen lijken relatief een hogere stabiliteit te hebben, maar dit is gebaseerd op één locatie. Bij de kleilocaties was het tegenovergestelde het geval. Rekening houdend met de spreiding en het beperkte aantal waarnemingen is het algehele beeld dat hier de behandelingen niet leiden tot een afwijkende aggregaatstabiliteit ten opzichte van kunstmest.
Figuur 4.5 De relative aggregaatstabiliteit-index op de drie kleilocaties ten opzichte van kunstmest (referentie kunstmest: Kollumerwaard=0,62, Lelystad=0,49, Westmaas=0,22), %.
Figuur 4.6 De relative aggregaatstabiliteit-index op de twee zandlocaties ten opzichte van kunstmest (referentie kunstmest: Valthermond=0,19, Vredepeel=0,61), %.
4.1.5 Visuele waarnemingen: de Spadetest
De bodemstructuur van de bouwvoor is visueel beoordeeld op de aanwezigheid van de volgende structuurelementen: kruimels, afgerond blokkig en scherp blokkige elementen. In figuren 4.7 en 4.8 zijn de resultaten van de beoordeling weergegeven.
Figuur 4.7 Het gemiddeld geschatte aandeel van verschillende structuurelementen op de drie kleilocaties, %. N=4 voor Bactofil en Biochar 5ton, n=2 voor Biochar Norit en Biochar 2,5 ton, alle overige n=6.
Ten opzichte van kunstmest hebben BiocharNorit en Biochar hout 2,5t (2,5 ton/ha) een hoger aandeel kruimels. Alle behandelingen hebben een hoog aandeel scherp blokkige elementen. Het aandeel is hoger dan als gunstig wordt aangeduid in het beoordelingskader van Koopmans en Brands (2003) waarin wordt opgemerkt dat er geen scherp blokkige elementen moeten voorkomen.
Figuur 4.8: Het gemiddeld geschatte aandeel van verschillende structuurelementen op de twee zandlocaties, %. N=2 voor Biochar ECN, Biochar Norit, RomChar en Biochar 5 ton, overige n=4.
Naar verwachting zijn er meer kruimels op de zandlocaties aanwezig. Zand heeft een minder stabiele structuur dan klei. Het hogere aandeel afgerond blokkig en scherp blokkig in de behandelingen Condit en PRP-sol hoeft niet persé nadelig te zijn. Als de elementen niet te sterk zijn verdicht blijven deze elementen nog doorwortelbaar (Koopmans en Brands, 2003). Scherp blokkige elementen kunnen ook gedurende het seizoen worden gevormd, ze hoeven niet het gevolg te zijn van een onjuiste grondbewerking.
Een andere visuele beoordelingsmethode is de ‘Visual evaluation of soil structure’ (Ball et al.) Volgens de gegeven classificatie komt de bodemstructuur voor de zandgronden uit op een goede structuurnkwaliteit en voor de kleigronden op een goede tot matige structuurnkwaliteit.
Tabel 4.5 Gemiddelde beoordeling bodemstructuur per grondsoort per behandeling over alle locaties, %.
| Behandeling | Klei Kruimels | Afgerond blokkig | Scherp blokkig | zand Kruimels | Afgerond blokkig | Scherp blokkig |
|-----------------|---------------|------------------|----------------|---------------|------------------|----------------|
| Agrigyps | 37 | 10 | 53 | | | |
| Betacal Carbo | 44 | 12 | 44 | | | |
| Brandkalk | 38 | 18 | 43 | | | |
| PRP-sol | 43 | 8 | 48 | 56 | 26 | 18 |
| Condit | 40 | 17 | 43 | 71 | 9 | 20 |
| Xurian | 43 | 22 | 35 | 80 | 5 | 15 |
| Bactofil | 35 | 14 | 51 | | | |
| BiocharECN | | | | 96 | 3 | 1 |
| BiocharNorit | 73 | 15 | 13 | 85 | 15 | 0 |
| RomChar | | | | 94 | 6 | 0 |
| Biochar2,5t | 60 | 30 | 10 | | | |
| Biochar5t | 45 | 38 | 18 | 95 | 5 | 0 |
| Steenmeel | | | | 93 | 7 | 0 |
| compost | 47 | 8 | 45 | 84 | 13 | 3 |
| drijfmest | 42 | 25 | 33 | 84 | 14 | 3 |
| kunst mest | 38 | 18 | 44 | 84 | 8 | 8 |
4.2 Bodemchemische metingen
4.2.1 Algemeen grondonderzoek: pH
Op de vijf locaties is na of vlak voor oogst per behandeling een mengmonster genomen voor algemeen grondonderzoek. In bijlage 1 zijn de volledige resultaten van het onderzoek opgenomen. In algemeen grondonderzoek wordt onder andere de directe beschikbaarheid (intensiteit) en totale voorraad (capaciteit) aan nutriënten bepaald.
De parameters die vooral van belang zijn vanuit oogpunt van bodemstructuur zijn pH, CEC en CEC-bezetting. Daarnaast zijn er een aantal specifieke bepalingen uitgevoerd die niet algemeen toegepast worden, zoals Ca in bodemvocht, hot water carbon HWC en fractionering organische stof.
De pH bepaalt voor een deel de grootte van het kationenadsorptiecomplex, CEC. Dat geldt vooral voor de zandgronden. Op deze gronden wordt de grootte van de CEC bepaald door de aanwezige organische stof. De negatieve lading van de organische stof, en daarmee de CEC, is groter bij een hogere pH. De CEC op kleigronden is minder gevoelig voor veranderingen in de pH.
De pH is een eigenschap die invloed heeft op het bodemleven. Bij een juiste pH (>5,5) zijn er betere condities voor een goed en actief bodemleven. Daarnaast kan de pH de beschikbaarheid van verschillende nutriënten beïnvloeden.
In onderstaande figuren 4.9 en 4.10 is voor de klei- en zandlocaties per behandeling de pH weergegeven.
Figuur 4.9 De zuurgraad op de drie kleilocaties (pH gemeten in 0,01 M CaCl2).
De resultaten uit 2012 laten zien dat Betacal Carbo de hoogste pH heeft. Brandkalk en Biochar-Norit hebben een opvallend lage pH op de locatie Kollumerwaard. Ten opzichte van Betacal Carbo heeft Brandkalk duidelijk lagere pH waarden. Bij toepassing van Brandkalk worden juist hogere pH waarden verwacht, wat ook blijkt uit eerder onderzoek. Het beeld van de behandelingen verschilt per locatie. In Kollumerwaard is bij alle behandelingen de pH lager dan van de referentie. In Lelystad is het beeld het tegenovergestelde. In Westmaas zijn er behandelingen die hoger en lager zijn dan de kunstmestbehandeling. Rekening houdend met de spreiding is het algehele beeld dat er de behandeling niet leiden tot een hogere pH ten opzichte van de behandeling met kunstmest, met uitzondering van Betacal Carbo.
In 2010 was de pH in Kollumerwaard, Lelystad en Westmaas respectievelijk, 7,0, 6,8 en 7,0. In 2012 is de pH gemiddeld over alle behandelingen licht gestegen met in Kollumerwaard, Lelystad en Westmaas een pH van respectievelijk 7,1, 7,2 en 7,4.
Figuur 4.10 De zuurgraad op de twee zandlocaties (pH gemeten in 0,01 M CaCl2).
Voor de zandgronden lijkt de pH voor de behandelingen PRP-sol, Condit, Xurian, steenmeel, compost en drijfmest te zijn toegenomen. Bij de Biochar behandelingen is deze gelijk gebleven. Een hogere pH bij steenmeel en compost mag ook verwacht worden gezien de samenstelling.
De pH te Valthermond is laag en is gedaald ten opzichte van 2010. In 2010 was de gemeten pH voor Valthermond en Vredepeel respectievelijk 5,2 en 5,6. In 2012 is de pH in Valthermond 5,0 en in Vredepeel 5,5.
4.2.2 Grootte van het CEC-complex
De CEC wordt in het algemeen gemeten via NIR (Near Infrared Spectroscopy). Omdat in deze proef allerlei behandelingseffecten binnen een grondsoort met elkaar worden vergeleken is de referentiemethode voor de NIR methode gebruikt, de cohex methode.
In Tabel 4.6 is de gemeten CEC weergegeven. Deze is het hoogst in Westmaas en Kollumerwaard, die een hoger aandeel klei hebben dan Lelystad en ook nog wat meer organische stof bevatten. In Valthermond is de CEC ongeveer 2,5 keer zo hoog als in Vredepeel. Valthermond heeft dan ook 3 keer zoveel organische stof en 1% meer klei dan Vredepeel.
De verschillen tussen behandelingen zijn klein en waarschijnlijk vooral het gevolg van meetonnauwkeurigheden. De gemeten CEC-waarden liggen in dezelfde orde van grootte ten opzichte van de resultaten van 2010, met uitzondering van locatie Lelystad.
Tabel 4.6 Grootte van kationenuitwisselcomplex, CEC, per locatie en per behandeling, mmol + /kg.
| Behandeling | Locatie Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel |
|-----------------|-----------------------|----------|----------|-------------|-----------|
| Agrigyps | 180 | 129 | 166 | | |
| Betacal Carbo | 194 | 124 | 157 | | |
| Brandkalk | 185 | 125 | 153 | | |
| PRP-sol | 183 | 118 | 155 | 159 | 77 |
| Condit | 178 | 131 | 163 | 121 | 70 |
| Xurian | 187 | 129 | 163 | 206 | 82 |
| Bactofil | | 127 | 177 | | |
| BiocharECN | | | | 179 | |
| BiocharNorit | 182 | | | 213 | |
| RomChar | | | | 180 | |
| Biochar2,5t | | | | | |
| Biochar5t | 194 | 132 | | 124 | |
| Steenmeel | | | | 157 | 66 |
| compost | 194 | 126 | 171 | 140 | 75 |
| drijfmest | 174 | 124 | 193 | 148 | 70 |
| kunstmest | **179** | **128** | **179** | **169** | **68** |
| Gemiddeld | 185 | 126 | 168 | 163 | 73 |
| Gemiddeld 2010 | 204 | 166 | 187 | 178 | 68 |
4.2.3 CEC-bezetting
Een aantal bodemverbeteraars hebben een effect op de bezetting van het kationenadsorptiecomplex CEC. De bezetting van het adsorptiecomplex heeft een invloed op de stabiliteit van met name micro-aggregaten. Een bekende negatieve invloed van kationen op de structuurstabiliteit is de ruime aanwezigheid van Na op het CEC dat aanleiding geeft tot dispersie van gronddelen als regenwater infiltreert. Een groot aandeel Ca aan het adsorptiecomplex is daarom gewenst. De hoeveelheid calcium in de bodem bepaalt mede de mogelijkheden voor structuurvorming. Ca kan vanwege zijn iongrootte en tweewaardigheid een brugfunctie hebben tussen de CEC van kleideelen onderling, tussen klei en organische stof en tussen organische stof onderling. Daarmee kan een netwerk in de bodem tot stand worden gebracht op micro-aggregaatniveau. Veel Ca onderdrukt de zweeleigenschappen van klei.
In figuur 4.11 en 4.12 zijn voor de kleilocaties per behandeling de resultaten van de Ca-bezetting en Mg-bezetting weergegeven. De Ca-bezetting bevindt zich op een goed niveau en verschilt maar heel weinig tussen de locaties en de behandelingen. Opvallend is de significant lagere bezetting bij Brandkalk. De oorzaak hiervoor is dat met Brandkalk ook veel MgO wordt aangevoerd (Brandkalk bevat 60% CaO en 35% MgO). De Mg$^{2+}$ die daarmee
wordt aangevoerd verdringt een deel van de Ca$^{2+}$ aan het adsorptiecomplex dat ook blijkt uit 4.1.2. Toepassing van Betacal Carbo of Agrigyps geeft vrijwel geen verhoging van de Ca-bezetting aan het complex, hetgeen bij dit niveau aan bezetting ook te verwachten is. Effecten van deze producten zullen dan ook kortdurend zijn. De aangevoerde Ca zal snel uitspoelen.
Figuur 4.11 De Ca-bezetting van het adsorptiecomplex op de drie kleilocaties, %
Figuur 4.12 De Mg-bezetting van het adsorptiecomplex op de drie kleilocaties, %
Figuur 4.12 laat zien dat de Mg-bezetting varieert tussen 4 en 6%, met uitzondering van Brandkalk. Hier is het effect van het hoge magnesiumaandeel in Brandkalk duidelijk zichtbaar. Het adsorptiecomplex heeft
een lagere bezetting met Ca en juist een hogere met Mg (8-11%). Veel Mg aan het adsorptiecomplex kan nadelig zijn voor de structuurstabiliteit. Dontsova en Norton (2002) toonden aan dat zavelgronden met veel Mg aan het adsorptiecomplex een hogere dispersie, een lagere doorlatendheid en meer oppervlakkig korstvorming vertonen. De effecten werden verklaard door een ander hydratatiegedrag van Mg ten opzichte van Ca. Bussink et al. (2008) heeft laten zien dat een calciumbezetting van 82-88% van CEC complex op kleigronden de kans op een goede structuur verhoogt.
In Figuur 4.13 is voor klei de verdeling van de CEC-bezetting over de kationen Ca, Mg, K en Na weergegeven. Ook hier is het effect van de Mg-rijke kalkmeststof Brandkalk zichtbaar. De extra aanvoer van Mg is ten koste gegaan van de Ca-bezetting, de bezetting met K en Na is voor alle behandelingen min of meer gelijk.
Figuur 4.13 De gemiddelde bezetting van het adsorptiecomplex op de drie kleigronden met kationen, CEC per behandeling, %. N=2 voor Bactofil en Biochar 5ton, n=1 voor Biochar Norit en Biochar 2,5 ton, alle overige n=3.
In Figuur 4.14 is voor de behandelingen op de zandlocaties de Ca-bezetting van het kationencomplex weergegeven.
Figuur 4.14 De Ca- bezetting van het adsorptiecomplex op de twee zandgronden, %.
De bezetting van het kationenadsorptiecomplex met Ca is lager dan op de kleilocaties, vooral te Vredepeel. Dat komt onder andere door de kalkrijke ontstaansgeschiedenis van de zeeklei met de aanwezigheid van schelpresten. Gemiddeld bedraagt de Ca-bezetting van de referentiebehandeling in Valthermond en Vredepeel respectievelijk 90 en 74 procent.
Tussen de behandelingen te Valthermond zijn ten opzichte van de referentiebehandeling kunstmest geen verschillen zichtbaar. In Vredepeel hebben alle behandelingen ten opzichte van de referentiebehandeling een hogere Ca-bezetting. De behandelingen zelf zijn vrijwel gelijk. De oorzaak bij de lagere waarde bij kunstmest moet vermoedelijk gezocht worden in de meetfout.
In Figuur 4.15 wordt voor de zandlocaties de Mg-bezetting van het adsorptiecomplex gepresenteerd.
Figuur 4.15 De Mg-bezetting van het adsorptiecomplex op de twee zandgronden, %.
Ook voor de magnesiumbezetting zijn er tussen de behandelingen geen verschillen zichtbaar. Ten opzichte van kleilocaties komen er op de zandlocaties relatief hogere Mg-bezettingen voor, wat veroorzaakt wordt door een lagere specifieke affiniteit voor Ca-adsorptie op zandgronden in combinatie met een lagere pH.
In Figuur 4.16 wordt voor de behandelingen op de zandlocaties de bezetting van het adsorptiecomplex met de kationen Ca, Mg, K en Na weergegeven.
Figuur 4.16 De gemiddelde bezetting van het adsorptiecomplex op de twee zandlocaties met kationen, CEC per behandeling, %.
Het adsorptiecomplex van de behandelingen op de zandgronden wordt in mindere gedomineerd door Ca dan op de kleigonden. Er zit meer Mg aan het complex terwijl K en Na in de meeste behandelingen in geringe mate aanwezig zijn. Steenmeel bevat onder andere Ca, Mg, K en Na. Uit de meetresultaten komt naar voren dat er Na beschikbaar komt na toepassing van steenmeel. Gemiddeld over de twee zandlocaties is de CEC-bezetting met Na van de referentiebehandeling 0,95%. In de behandeling met Steenmeel is de Na-bezetting 2,95%. De CEC-bezetting met Na blijft daarmee niet hoog. Omdat de aggregatie op zandgronden vooral door organische stof en microbieel leven tot stand komt en de nog steeds lage Na-bezetting is er geen negatief effect op de aggregatie.
4.2.4 Ca in bodemvocht
Een toenemende bezetting van het kationencomplex met calcium leidt tot een hoger gehalte calcium in het bodemvocht. Een laag gehalte Mg, K en Na in het bodemvocht is vanuit bodemstructuur bekeken gunstig omdat er dan een lage gevoeligheid voor dispersie is. Hogere gehalten in het bodemvocht zal vooral in kleigronden van belang zijn. In onderstaande Figuur 4.17 wordt voor de kleilocaties het gemiddelde gehalte Ca in bodemvocht weergegeven. Figuur 4.17 laat zien dat Agrigyps een duidelijk verhogend effect heeft op het calciumgehalte in het bodemvocht op twee van de drie locaties. Gezien de spreiding van de resultaten is er in het algemeen geen verschil met de referentiebehandeling. Het calciumverhogend effect van de andere kalkmeststoffen is gering of afwezig. Ten opzichte van 2010 zijn de gehalten op de locaties Lelystad en Westmaas in 2012 duidelijk hoger terwijl Kollumerwaard gelijk of bijna gelijk is. De gemeten gehalten zijn niet alleen een locatie-eigenschap maar hangen ook af van het weer. Bij meer neerslag zijn de gehalten in de regel lager. Ter indicatie: 1 mmol Ca in bodemvocht komt ongeveer overeen met 50 kg CaO per ha in de bouwvoor dat in oplossing is.
De gehalten Ca in bodemvocht op de twee zandlocaties zijn laag waarbij het opvallend is dat de waarden in Valthermond hoger zijn dan in Vredepeel, zie bijlage 2.
Er zijn geen duidelijke verschillen tussen behandelingen.
Figuur 4.17 Het gemiddelde Ca-gehalte in bodemvocht voor de drie kleilocaties, mmol /l.
Hot water Carbon
In onderstaande figuren is het resultaat van de HWC-meting weergegeven. In bijlage 2 zijn de gemeten waarden per locatie per behandeling weergegeven.
Figuur 4.18 De hoeveelheid HWC op de drie kleilocatie ten opzichte van kunstmest (referentie kunstmest: Kollumerwaard, Lelystad en Westmaas: 576, 190 en 764 µg C/g grond).
De meeste behandelingen per locatie wijken niet of nauwelijks af van de referentie, kunstmest (Figuur 4.18). Alleen Brandkalk en PRP-sol laten te Westmaas een duidelijk hoge HWC zien. De oorzaak is niet duidelijk.
De meeste behandelingen wijken niet af van de referentiebehandeling kunstmest. De spreiding in de resultaten is aanzienlijk. Op de beide zandlocaties hebben Condit, Xurian en compost een HWC die lager is dan het referentieobject kunstmest, maar deze behandelingen kennen ook een grote spreiding. Er lijkt geen verband te zijn met het gemeten totale of actieve schimmel- en biomassa, zie bijlage 3.
De polysacchariden die met HWC worden gemeten kunnen een bindende rol spelen bij de aggregaatvorming (pers. mededeling, J. Bloem WUR-Alterra, 2012). Shepherd et al. (2001) vonden een sterke correlatie tussen HWC en aggregaatstabiliteit.
4.2.5 Fractionering organische stof
Verschillende vormen van organische stof kunnen een verschillende bijdrage aan structuurvorming hebben. Per behandeling is er onderzoek uitgevoerd naar de verschillende fracties organische stof. Deze verschillende fracties zijn geaggregeerd tot 2 fracties. De hydrofobe organische stof bestaat uit Fulvic acids (FA), humic acids (HA) en hydrofobic neutral organic matter (HON). De hydrofiele organische stof bestaat uit hydrophilic neutrals (HIN) en hydrophilic acids (Hy).
Hydrofobe organische stof is in verband gebracht met aggregaatstabiliteit. In een onderzoek van Capriel et al (1990, geciteerd door Krul et al., 2004) werden er aanwijzingen gevonden dat hydrofobe organische stof een waterafstotende laag rond aggregaten vormt en daarmee bijdraagt aan de aggregaatstabiliteit.
In onderstaande figuren zijn de resultaten voor de klei- en zandlocaties weergegeven.
Figuur 4.20 De hydrofobe organische stof op de drie kleilocatie. De waarden op de referentieobjecten in Kollumerwaard, Lelystad en Westmaas bedroegen respectievelijk 0,85,1,22 en 7,13, mg C /l. NB: Brandkalk en drijfmest in Kollumerwaard bedroegen 975 en 781 mg C /l.
Meer hydrofobe organische stof is gunstig vanuit oogpunt van bodemstructuur. De resultaten op de kleilocaties (figuur 4.20) laten enorme schommelingen zien en leveren geen consistent beeld op. Op de locatie Kollumerwaard laten bijna alle behandelingen meer hydrofobe organische stof zien dan de referentie. Te Westmaas is het beeld bijna het tegenovergestelde en te Lelystad zijn er behandelingen die duidelijk hoger en duidelijk lager zijn. Niet duidelijk is waar deze grote schommelingen vandaan komen. Methodologisch is bepaling van de C-fractie hydrofoob en hydrofiel een lastige.
In Figuur 4.21 is bij vrijwel alle behandelingen op alle kleilocaties het aandeel hydrofiele organische stof gelijk tot duidelijk hoger dan bij de referentie. Dat zou dus suggereeren dat aggregaten op deze behandelingen minder stabiel zijn dan van de referentie. Opvallend is dat de hoeveelheid hydrofiel te Westmaas een factor 8 hoger is dan op de andere locaties.
Zowel de hoeveelheid hydrofoob en hydrofiel schommelen sterk op de zandlocaties (Figuur 4.22 en Figuur 4.23). Een duidelijke trend dat een bepaalde behandeling sterk afwijkt van de referentiebehandeling is niet te herkennen.
Hydrofobe en hydrofiele organische stof bepalen is relatief nieuw. Een dieper gaande analyse is nodig om de resultaten beter te duiden.
Figuur 4.22 De hydrofobe organische stof op de twee zandlocaties. De waarde op de referentieobjecten te Valthermond en Vredepeel bedroeg respectievelijk 1,33 en 10,04, mg C /l.
Figuur 4.23 De hydrofiele organische stof op de twee zandlocaties. De waarde op de referentieobjecten te Valthermond en Vredepeel bedroeg respectievelijk 1,14 en 1,70, mg C /l.
4.3 Bodembiologische metingen
4.3.1 Schimmel en bacteriehoeveelheid (BFI)
Bacteriën en schimmels kunnen bijdragen aan structuurvorming (Six et al., 2004). Dat gebeurt onder andere door extracellulaire suikers en andere organische stoffen die beide type organismen produceren. In de paragrafen over de HWC en fractionering organische stof is nader naar de aanwezige typen organische stof gekeken.
De hyfendraden van schimmels kunnen ook een zogenaamde ‘sticky string bag’ vormen waarbij de hyfendraden bodemdelen vasthouden in een netwerk en aan elkaar binden door middel van polysacchariden (Six et al., 2004).
Per locatie en per behandeling zijn er grondmonsters geanalyseerd op de aanwezigheid van bacteriën en schimmels. Er is daarbij onderscheid gemaakt naar de totale en actieve hoeveelheid. De volledige resultaten zijn opgenomen in bijlage 3.
In Figuur 4.24 en 4.25 is voor respectievelijk klei en zand de schimmel:bacterie-verhouding weergegeven ten opzichte kan de referentiebehandeling kunstmest. Een lage schimmel:bacterieverhouding duidt op veel gemakkelijk afbreekbaar organisch materiaal zodat de bacteriën domineren. Een hoog verhoudingsgetal duidt juist op een, naar verhouding, veel moeilijker afbreekbaar organisch materiaal zodat juist de schimmels dominant zijn.
Figuur 4.24 De schimmel-bacterie verhouding op de drie kleilocaties waarbij per locatie kunstmest op 100% is gesteld, % (referentie kunstmest: Kollumerwaard=0,17, Lelystad=0,37, Westmaas=0,32).
In kleigronden zijn zowel bacteriën als schimmels actief betrokken bij de structuurvorming door zowel het netwerk dat wordt gevormd door de hyfendraden als de polysacchariden die zowel de bacteriën als de schimmels uitscheiden (Six et al., 2004). Bacteriën zijn met name dominant in microaggregaten terwijl schimmels vooral in macroaggregaten dominant zijn (Bronick en Lal, 2005).
De resultaten laten enorme schommelingen zien en leveren geen consistent beeld op. Op de locatie Kollumerwaard laten bijna alle behandelingen een hogere schimmel:bacterie verhouding zien dan de referentie. In Westmaas en Lelystad is het beeld bijna het tegenovergestelde. Niet duidelijk is waar deze grote schommelingen vandaan komen. Het beeld is ongeveer in lijn met dat van de hydrofobe organische stof.
Populaties van met name bacteriën kennen een grote dynamiek. De gemeten hoeveelheden bacteriën liggen voor alle locaties in of net boven het streeftraject van 100-300 µg/g, zoals dat is genoemd in de rapportage van 2010. De bacterie: schimmelverhouding ligt voor de meeste behandelingen in dezelfde orde van grootte als in 2010.
Figuur 4.25 De totale schimmel-bacterieverhouding voor de twee zandlocaties waarbij per locatie kunstmest op 100% is gesteld, % (referentie kunstmest: Valthermond= 0,15, Vredepeel=0,14).
In zandgronden is aggregatie matig gecorreleerd met microbiële biomassa. Dat komt omdat in deze gronden vooral het hyfennetwerk in staat is om stabiele verbindingen te vormen tussen de zanddelen.
In zandgronden zijn meer bacteriën in de grond aanwezig dan schimmels, zie bijlage 3. Dat duidt erop dat er meer relatief makkelijk afbreekbare organische stof aanwezig is, aangezien dat de voornaamste voedingsbron is van deze bodemmicroorganismen. De monsters zijn in het groeiseizoen genomen. Omdat de plantenwortels dan actief zijn en ook makkelijk afbreekbare organische stof uitscheiden is het voor de hand liggend dat er met name bacteriën worden gevonden.
Overigens zijn er weinig actieve bacteriën en schimmels ten opzichte van de totale aanwezige hoeveelheid bacteriën en schimmels aanwezig. Dat betekent dat er bij de bacteriën veel 'hongeraars' in de bodem aanwezig zijn (pers. mededeling, A. Termorshuizen Blgg Research, 2012). Deze bacteriën zullen actief worden zodra er weer een aanbod van vers makkelijk afbreekbaar organische stof is. Naar verhouding waren erop het moment van bemonsteren weinig suikers geproduceerd die konden bijdragen aan structuurvorming.
Op zandgronden is vooral de aanwezigheid van schimmels belangrijk in verband met structuurvorming. Het is met name de behandeling Xurian die een hoger totaalgehalte schimmels heeft (zie bijlage 3) op beide locaties. Dat is opvallend omdat met Xurian pseudomonasbacteriën worden toegediend aan de bodem. Het aandeel actieve schimmels is echter laag en ligt ruim onder de referentiebehandeling. Compost heeft een naar verhouding hoog gehalte actieve schimmels, maar ook bij deze behandeling is er sprake van een duidelijk lagere verhouding actieve:totale schimmelhoeveelheid.
De resultaten van de metingen geven geen duidelijke invloed van de bodemverbeteraars op de hoeveelheden bacteriën en/of schimmels. De metingen zijn uitgevoerd op het moment dat verwacht mocht worden dat het bodemleven in het seizoen actief en ruim aanwezig is. Maar het bodemleven, met name bacteriën, kenmerkt zich door een grote dynamiek, en reageert op wisselende bodemomstandigheden.
4.4 Resultaten bodemonderzoek 2012
In 2012 zijn er een reeks onderzoeken uitgevoerd, zie Tabel 2.6. Van deze bepalingen zijn er een drietal fysisch georiënteerd en die zich hebben gericht op de effecten van behandelingen op macroaggregaten (>250 µm). De spadeproof, de doorlatendheid en de indringingsweerstand meten effecten op macroaggregaatniveau of op bodemprofielniveau. De andere uitgevoerde chemische en biologische bepalingen zijn meer gericht op de microaggregaten in de bodem (<250 µm).
Macroaggregaten
De doorlatendheidsmeting en de visuele beoordeling van de bodemstructuur laten op zowel de kleilocaties als zandlocaties geen verschil zien tussen de behandelingen en de referentiebehandeling kunstmest. De gemiddelde indringingsweerstanden op de kleilocaties is ten opzichte van de referentie (alleen kunstmest) hoger voor de Betacal Carbo en de drijfmestbehandeling. De andere behandelingen zijn gelijk aan de referentie. De zandgronden laten een iets gedifferentieerder beeld zien. De behandelingen steenmeel en drijfmest hebben een lagere gemiddelde indringingsweerstand terwijl compost een hogere indringingsweerstand heeft ten opzichte van de referentiebehandeling.
Bodemstructuur op macroaggregaatniveau en daarboven wordt vooral bepaald door teeltmaatregelen als grondbewerking. De verwachte effecten van bodemverbeteraars zijn nog niet zo groot dat ze op macroaggregaatniveau zichtbaar zijn. Een geleidelijk en cumulatief effect van bodemverbeteraars geeft wellicht wel een effect te zien.
Microaggregaten
In 2012 hebben de metingen zich met name gericht op bodemeigenschappen die bijdragen aan de aggregatie op microniveau (<250µm). Daarvoor is gekozen omdat verwacht mag worden dat eventuele effecten van de bodemverbeteraars op aggregatie en bodemstructuur op dit niveau zichtbaar zullen zijn.
In Tabel 4.7 en Tabel 4.8 is voor respectievelijk de klei- en zandlocaties een overzicht gegeven van de gemiddelde resultaten van het bodemonderzoek. De resultaten zijn relatief ten opzichte van de referentiebehandeling kunstmest.
Kleigronden
Als Agrigyps en PRP-sol (hoge opbrengst) worden vergeleken met compost (lage opbrengst) dan worden er verschillen gesuggereerd in Ca-beschikbaarheid en hydrofiele organische stof. Qualls en Haines (1991) laten zien dat hydrofiele organische stof een hoger gehalte aan N heeft dan hydrofobe organische stof. Omdat hydrofobe organische stof meer gerelateerd is aan aggregaatstabiliteit dan hydrofiele organische stof, zou dat kunnen betekenen dat er sprake is van een bemestingseffect naast of in plaats van een bodemstructuureffect.
Zandgronden
Op de zandlocaties is geen trend zichtbaar.
Samengevat laten de bodemmetingen per parameter incidenteel verschillen zien. Geen van de behandelingen vertoont bij meerdere bepalingen een afwijkend gedrag ten opzichte van de referentie. Daarmee zijn er vooralsnog geen sterke aanwijzingen dat de behandelingen een duidelijk effect hebben op de bodemstructuur.
Tabel 4.7. Overzicht van resultaten bodemonderzoek 2012 naar verschillende bodemeigenschappen voor de drie kleilocaties, Per bodemeigenschap gemiddeld en relatief ten opzichte van kunstmest, %
| behandeling | Bodemeigenschap | Fysisch | Chemisch | Ca bodem vocht | Organische stof | Biologisch |
|---------------|-----------------|---------|----------|----------------|-----------------|------------|
| | | Agg., Stabiliteit | pH | Ca beschikbaar | CEC grootte | CEC bezetting | HWC | Hydro-foob | Hydro-fiel | BFI |
| Agrigyps | | | 122 | 103 | 124 | 98 | 100 | 101 | 179 | 101 | 57 | 143 | 93 |
| Betacal Carbo | | | 99 | 105 | 36 | 98 | 100 | 103 | 119 | 94 | 195| 168| 69 |
| Brandkalk | | | 81 | 98 | 91 | 95 | 95 | 190 | 105 | 90 | 83 | 136| 100|
| PRP-sol | | | 89 | 101 | 111 | 94 | 100 | 100 | 107 | 90 | 147| 139| 77 |
| Condit | | | 99 | 102 | 91 | 97 | 101 | 99 | 81 | 84 | 90 | 137| 69 |
| Xurian | | | 62 | 101 | 82 | 99 | 100 | 97 | 105 | 87 | 67 | 184| 84 |
| Bactofil | | | 58 | 101 | 90 | 94 | 101 | 96 | 100 | 98 | 92 | 118| 95 |
| BiocharNorit | | | 107 | 95 | 122 | 112 | 100 | 112 | 50 | 49 | 75 | 105| 74 |
| Biochar2,5t | | | 96 | 104 | 68 | 76 | 101 | 83 | 125 | 92 | 70 | 76 | 56 |
| BiocharSt | | | 127 | 103 | 66 | 101 | 101 | 96 | 86 | 99 | 53 | 104| 83 |
| compost | | | 95 | 104 | 60 | 101 | 101 | 98 | 100 | 96 | 64 | 112| 105|
| drijfmest | | | 96 | 100 | 103 | 101 | 100 | 97 | 107 | 102 | 87 | 107| 78 |
| kunstmest | | | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100| 100|
afwijking tov kunstmest
- 0-5%
+ 6-10% - 6 - 10%
> +10% < - 10%
Tabel 4.8 Overzicht van resultaten bodemonderzoek 2012 naar verschillende bodemeigenschappen voor de twee zandlocaties, Per bodemeigenschap gemiddeld en relatief ten opzichte van kunstmest, %
| behandeling | Bodemeigenschap | Fysisch | Chemisch | Ca bodem vocht | Organische stof | Biologisch |
|---------------|-----------------|---------|----------|----------------|-----------------|------------|
| | | Agg., Stabiliteit | pH | Ca beschikbaar | CEC grootte | CEC bezetting | HWC | Hydro-foob | Hydro-fiel | BFI |
| PRP-sol | | | 84 | 103 | 121 | 100 | 102 | 100 | 50 | 96 | 84 | 76 | 183|
| Condit | | | 83 | 104 | 107 | 81 | 102 | 99 | 50 | 76 | 76 | 75 | 194|
| Xurian | | | 99 | 104 | 130 | 122 | 104 | 107 | 67 | 99 | 97 | 76 | 360|
| BiocharECN | | | 67 | 96 | 95 | 151 | 111 | 65 | 100 | 101 | 89 | 79 | 225|
| BiocharNorit | | | 79 | 94 | 102 | 180 | 107 | 65 | 67 | 103 | 75 | 117| 164|
| RomChar | | | 62 | 96 | 108 | 152 | 110 | 69 | 167 | 103 | 89 | 122| 252|
| BiocharSt | | | 92 | 98 | 82 | 105 | 110 | 68 | 67 | 63 | 81 | 102| 116|
| Steenmeel | | | 92 | 109 | 120 | 94 | 101 | 102 | 33 | 91 | 73 | 93 | 262|
| compost | | | 89 | 105 | 123 | 91 | 102 | 100 | 83 | 75 | 64 | 70 | 299|
| drijfmest | | | 97 | 103 | 111 | 92 | 103 | 108 | 50 | 86 | 76 | 80 | 185|
| kunstmest | | | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100| 100|
afwijking tov kunstmest
- 0-5%
+ 6-10% - 6 - 10%
> +10% < - 10%
5 Resultaten
5.1 Resultaten 2010-2012
Na drie jaar onderzoek komt de vraag naar voren of de bodemverbeteraars effect hebben op de opbrengst en kwaliteit van het gewas. De jaarlijkse resultaten geven daar geen goed beeld. Om daar een beter beeld van te krijgen, zijn de resultaten van drie jaar op verschillende wijzen bewerkt. Hierbij is gekeken naar het grondsoorteffect en het effect per bodemverbeteraar. Tenslotte is er ook gekeken naar de interactie tussen het object en de proef.
5.1.1 Grondsoort en bodemverbeteraar
Om globaal te kunnen aangeven of een bodemverbeteraar werkt zijn de resultaten van de verschillende locaties over de afgelopen jaren met elkaar vergeleken. Het resultaat staat in tabel 5.1
Tabel 5.1. Vergelijking van bodemverbeteraars per grondsoort en ten opzichte van elkaar (2010-2012).
| Bodemverbeteraar | 5 proeven drie jaren; alle objecten | 3 jaar KP zand/VP; alle objecten | 3 Jaar KP dalgrond; alle objecten | 3 Jaar VP zandgrond; alle objecten | 3 Jaar KW, LS, ZW klei; alle objecten | 3 Jaar KW kleigrond; alle objecten | 3 Jaar LS kleigrond; alle objecten | 3 Jaar ZW kleigrond; alle objecten |
|------------------------|-------------------------------------|----------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------|---------------------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------|
| Brandkalk | 100.8 | ab | | | | | | |
| PRP-SOL | 102.1 | ab | 102.8 | abcd | 97.8 | ab | | |
| Xurian Optimum | 100.3 | a | 102.1 | abc | 94.3 | ab | | |
| Agriyyps | 103.4 | b | | | | | | |
| Condit7%N | 99.8 | ab | 99.8 | ab | 102.7 | abcd | 96.1 | ab |
| Betacal Carbo | 100.7 | ab | | | | | | |
| Groencompost/GFT | 100.8 | ab | 102.9 | b | 107.0 | d | 97.9 | ab |
| Varkens-/rundveedm | 100.5 | ab | 98.4 | a | 103.1 | abcd | 92.7 | a |
| Biochar ECN | 101.9 | ab | 101.0 | ab | 104.2 | bcde | | |
| Biochar norit | 98.4 | a | 96.0 | a | 99.3 | a | | |
| Biochar Edinburgh | 100.0 | ab | 99.1 | ab | 102.3 | abc | | |
| Kunst mest | 99.7 | ab | 100.5 | ab | 100.0 | ab | 100.0 | b |
| Steenmeel | 100.9 | ab | 100.4 | ab | 105.1 | cd | 94.8 | ab |
| BactoFil | 99.2 | ab | | | | | | |
| Biochar hout 2,5 ton | 100.0 | ab | | | | | | |
| Biochar hout 5 ton | 100.0 | ab | 98.0 | a | 101.2 | abc | | |
1) Gemiddelden zonder gemeenschappelijke letter zijn significant verschillend bij onbetrouwbaarheid van 5%.
Op basis van tabel 5.1 zijn de volgende conclusies te trekken:
**Na 3 jaar onderzoek op alle locaties:**
1. Agriyyps heeft betrouwbare hogere opbrengsten dan Biochar norit.
**Na 3 jaar onderzoek op zand- en dalgrond:**
2. Groencompost/GFT heeft betrouwbare hogere opbrengsten dan Xurian Optimum, Varkens-/RundveedrijfmestBiochar norit en Biochar hout 5 ton
**Na 3 jaar onderzoek op dalgrond:**
3. Groencompost/GFT heeft betrouwbare hogere opbrengsten dan Xurian Optimum, Biochar norit, Kunstmest en Biochat hout 5 ton.
4. Biochar norit gaf betrouwbare lagere opbrengsten dan Groencompost/GFT en Steenmeel.
**Na 3 jaar onderzoek op zandgrond:**
5. Varkens-/rundveedrijfmest geeft betrouwbare lagere opbrengsten dan Kunstmest.
Na 3 jaar onderzoek op kleigrond:
6. Agrigyps heeft betrouwbare hogere opbrengsten dan Condit7%N, Groencompost/GFT en Kunstmest.
Na 3 jaar onderzoek op Kollumerwaard:
7. Agrigyps heeft betrouwbare hogere opbrengsten dan Condit7%, Groencompost/GFT, Biochar norit, Kunstmest en Biochar hout 5 ton.
8. Brandkalk heeft betrouwbare hogere opbrengsten dan Condit7%N, Groencompost/GFT, Biochar norit, Kunstmest en Biochar hout 5 ton.
Na 3 jaar onderzoek in Lelystad:
9. Agrigyps heeft betrouwbare hogere opbrengsten dan Condit7%N en Groencompost/GFT.
Na 3 jaar onderzoek op Westmaast:
10. Er zijn geen betrouwbare verschillen.
5.1.2 Interactie tussen bodemverbeteraar en de proeflocaties
De vraag of het effect van de bodemverbeteraars afhankt van de gronsoort, het gewas of het jaar is niet zo gemakkelijk te beantwoorden omdat op iedere locatie in 2010, 2011 en 2012 verschillende gewassen zijn verbouwd. Jaar en locatie zijn wel orthogonaal (geen enkele correlatie) maar in de interactietabel speelt toch mee dat het geteelde gewas per cel verschilt. Naast de analyse per gewas en gronsoort is ook gekeken naar interactie tussen objecten en proef. Hiervoor is een analyse uitgevoerd op de logaritme van de werkelijke opbrengsten, met een gemengd model met de interactie tussen Jaar, Locatie en Object als random term. Met een gemengd model wordt een zo goed mogelijke inschatting gemaakt van de lege cellen. Vervolgens is op de interactie-effecten uit deze tabel een principale componenten analyse uitgevoerd en het resultaat is afgedrukt in een biplot (Figuur 5.1). De biplot toont de score van de 16 variabelen op de 1e en 2e principale component. Verder zijn de ladingen van de proeven op de assen weergegeven. De projectie van de lading van de proef op een object is een maat voor de opbrengst van het object op die locatie. Locaties dicht bij elkaar in de biplot lijken op elkaar in hun interactie-effect. Ook objecten dicht bij elkaar in de biplot lijken op elkaar in hun interactie-effect. Locaties en objecten aan de rand van de figuur dragen sterk bij aan de interactie. De horizontale as is altijd belangrijkere dan de verticale as.
Uit de biplot blijkt onder andere dat in proef VP10SM (Locatie Vredepeel, 2010, snijmais) de opbrengst van kunstmest hoger was dan van de bodemverbeteraars. Dit blijkt ook uit de relatieve gemiddelden per proef in tabel 5.2. Op KP11ZM (Valthermond, 2011, zetmeelaardappel) was juist de opbrengst van de objecten Condit7%N, Groencompost/GFT en Biochar hout 5 ton hoog. Terwijl op KP12ZG (Valthermond, 2012, zomergerst) juist de biochar objecten Biochar ECN, Biochar norit en Romchar een hoge opbrengst kenden. Op ZW10ZG (Westmaas, 2010, zomergerst) was de opbrengst juist hoog voor de objecten Brandkalk, PRP-SOL, Xurian Optimum en Agrigyps. Omdat bijvoorbeeld ZW10ZG en KP11ZM geprojecteerd op de as van M een negatieve waarde hebben, is de opbrengst van object kunstmest laag op deze locaties. Wanneer objecten op elkaar lijken in hun interactie-effect dan liggen ze bij elkaar. Zijn de objecten Brandkalk, PRP-SOL, Xurian Optimum en Agrigyps kalk en/of calciumhoudende bodemverbeteraars. Even goed zouden de proeven per locatie of gronsoort of gewas bij elkaar liggen als sommige bodemverbeteraars het op bepaalde locaties, gronsoorten of gewassen beter zouden doen. Zo een patroon is niet goed te herkennen. Nu lijkt het er meer op dat VP10SM, KP11ZM, ZW10ZG en KP12ZG de respons van de objecten afwijkt van die op de andere proeven.
| Proef * | Brandkalk | PRP-SOL | Xurian Optimum | AgriGyps | Condit7%N | Betrical Carbo | Groencompost/GFT | Varkens-/rundveedr. | Biochar ECN | Biochar Nonit | Biochar Edinburgh | Kunstnest | Steenmel | BactoFil | Biochar hout 2,5 ton | Biochar hout 5 ton |
|---------|-----------|---------|----------------|----------|-----------|----------------|------------------|---------------------|-------------|--------------|-------------------|------------|----------|---------|----------------------|------------------|
| KP 10 SB | 94 | 97 | | | | | | | | | | | | | | |
| KP 11 ZM | 116 | 107 | | | | | | | | | | | | | | |
| KP 12 ZG | 97 | 103 | | | | | | | | | | | | | | |
| KW 10 ZT | 107 | 108 | 106 | 108 | 107 | 104 | 98 | 108 | | | | | | | | |
| KW 11 PA | 101 | 100 | 101 | 102 | 91 | 100 | 101 | 101 | | | | | | | | |
| KW 12 WT | 101 | 100 | 101 | 103 | 97 | 103 | 98 | 101 | | | | | | | | |
| LS 10 ZG | 97 | 98 | 97 | 101 | 101 | 103 | 98 | 101 | | | | | | | | |
| LS 11 SB | 98 | 102 | 101 | 105 | 102 | 101 | 98 | 100 | | | | | | | | |
| LS 12 UI | 101 | 99 | 100 | 98 | 91 | 98 | 97 | 98 | | | | | | | | |
| VP 10 SM | 89 | 84 | | | | | | | | | | | | | | |
| VP 11 SB | 99 | 98 | | | | | | | | | | | | | | |
| VP 12 ZG | 105 | 102 | | | | | | | | | | | | | | |
| ZW 10 ZG | 114 | 121 | 116 | 118 | 112 | 110 | 99 | 108 | | | | | | | | |
| ZW 11 CA | 104 | 108 | 99 | 101 | 100 | 98 | 101 | 106 | | | | | | | | |
| ZW 12 SB | 96 | 98 | 100 | 102 | 102 | 96 | 108 | 102 | | | | | | | | |
*KP = Valthermond, KW = Kollumerwaard, LS = Lelystad, VP = Vredepeel, ZW = Westmaas
SB = suikerbiet, ZM = zetmeelaardappel, ZG = zomergerst, ZT = zomertarwe, PA = pootaardappel, WT = wintertarwe, ui = zaaiui, SM = snijmais, CA = consumptieaardappel
Figuur 5.1 Biplot weergave opbrengsten 2010-2012
6 Communicatie
In 2012 is er na het eerste jaar van onderzoek op diverse manieren aandacht besteed aan het project bodem- en structuurverbeteraars.
Tabel 6.1 Overzicht communicatie activiteiten 2012.
| Datum | Activiteit | Opmerking |
|---------------------|-------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------|
| Februari 2012 | info-avonden in Munnekezijl (6 feb), Swifterbant (13 feb) en Slootdorp (20 feb) | |
| april 2012 | Nieuwsbrief 3 | Verzonden door LTO Noord aan 800 akkerbouwers in Flevoland |
| 9 juni 2012 | Artikel Nieuwe Oogst | |
| 20 juni 2012 | workshop op open dag proefbedrijf Rusthoeve | 50 workshop deelnemers |
| 27 juni 2012 | Akkervelddag/Biovelddag | 350 bezoekers |
| 5 juli 2012 | Open dag proefbedrijf Kollumerwaard | |
| 9 juli 2012 | Avondexcursie Lelystad | 15 bezoekers |
| 17 augustus 2012 | Praktijkdag bodem Vredepeel | 250 bezoekers |
| 22 augustus 2012 | Posterpresentatie op aardappeldemodag | 6000 bezoekers |
| 15 september 2012 | Nieuwsbrief 4 | Verzonden door LTO Noord aan 800 akkerbouwers in Flevoland |
© Praktijkonderzoek Plant & Omgeving
Ball B, Guimaës R, Batey T & Munkholm L (....). Visual evaluation of soil structure.
Bronick CJ & Lal R (2005) Soil structure and management: a review. Geoderma, vol 124, nr 3 p 3-22.
Bussink DW, Van Schöll L, Van der Draai H & Van Riemsdijk WH (2008) Beter waterbeheer en – kwaliteitsmanagement begint op de akker. NMI-rapport 1150. pp 53.
Dexter, AR & Birkas M (2004) Prediction of soil structures produced by tillage. Soil Till. Res. 79, 233–238.
Dexter AR (1988) Advances in characterization of soil structure. Soil Till. Res. 11,
Dontsova KM & Norton, LD (2002). Clay dispersion, Infiltration and erosion as influenced by exchangeable Ca and Mg. Soil Science: 167 pp 184-193.
Edwards AP & Bremner JM (1967) Microaggregates in soils. J. Soil Sci. 18, 64–73.
Ghani A, Dexter M & Perrott KW. 2003. Hot-water extractable carbon in soils: a sensitive measurement for determining impacts of fertilisation, grazing and cultivation. Soil Biology and Biochemistry 35, 1231–1243.
Kay BD (1990) Rates of change of soil structure under different cropping systems. Adv. Soil Sci. 12, 1-52.
Kay BD & Munkholm LJ (2004) Management-induced Soil Structure Degradation:
In Schjonning P. Eilmholt S & Christensen BT Eds. Managing Soil Quality: Challenges in Modern Agriculture, chapter 11, page 185-197. CABI Publishing, Wallingford, UK.
Krull ES. Skjemstad JO & Baldock JA 2004 Functions of soil organic matter and the effect on soil porperties. CSIRO Land & Water PMB2.
Koopmans CJ & Brands L eds. (2003) Testkit bodemkwaliteit. Ondersteuning van duurzaam bodembeheer. Pp 76.
Nichols KA & Toro M (2011) A whole soil stability index (WSSI) for evaluating soil aggregation. Soil&Tillage Research 111, p 99-104.
Omar AND (2007) Soil structure stability and near-saturated hydraulic characteristics under reduced and conventional tillage. PhD dissertation Environment, Resources and Technology. Dept. Of Agric. Sci. Faculty of Life Sciences Copenhagen University.
Piccolo A & Mbagwu JSC (1999). Role of Hydrophobic Components of Soil Organic Matter in Soil Aggregate Stability. Soil Sci. Soc. Am Journal, vol 63, p1801-1810.
Qualls RG en Haines BL (1991) Geochemistry of Dissolved Organic Nutrients in Water Percolating through a Forest Ecosystem, Soil Sci, Soc, Am, J, 55:1112-1123.
Shepherd TG, Saggar S, Newman RH, Ross CW & Dando JL (2001) Tillage induced changes to soil structure and carbon fractions in New Zealand soils. Australian Journal of Soil Research vol1 39, nr. 3, pp 465-489.
Shein EV & Milanovsky EY (2004) Soil aggregate stability and organic matter. In Wöhrlé N, Scheurer (eds) Eurosoil 2004, Albert Ludwigs University Freiburg.
Six J, Bossuyt H, Degryze S en Denef K (2004) A history of research on the link between (micro)aggregates, soil biota and soil organic matter dynamics. Soil & Tillage Research vol 79, p 7-31.
Tisdall JM & Oades JM (1982) Organic matter and water-stable aggregates in soils. J. Soil Sci., 62, pp. 141–163.
Van Zomeren A & Comans RNJ (2007) Measurement of humic and fulvic acid concentrations and dissolution properties by a rapid batch procedure. Environ. Sci. Technol., vol 41, p 6755-6761.
Warrick AW Spatial variability. In Hillel D (1998) Environmental soil physics. Pp 655-675.
Weyting KR & De Vries PO (2000) NOBIS 95-2-02 Verbetering van de positie van de institu biodegradatievariant door toevoeging van imbibitie en drainage aan bestaande theorie. Fase 2 zonering pp 77.
WUR-LDDG Aggregate stability as a parameter of erodibility. WUR-Land Degradation & Development Group.
Bijlage 1: Algemeen grondonderzoek
| Parameter | eenheid | behandeling | Agrigyps | Betacal Carbo | Brandkalk | PRP-sol | Condit | Xurian Optimum | Biochar Norit | Biocharhout | GFT-compost | drijfmest | kunstmest |
|--------------------|---------|-------------|----------|---------------|-----------|---------|--------|----------------|--------------|-------------|-------------|-----------|-----------|
| N-totaal | mg N /kg| | 1760 | 1870 | 1660 | 1540 | 1590 | 1720 | 1760 | 1740 | 1770 | 1640 | 1500 |
| C/N | - | | 10 | 10 | 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | 11 | 10 | 11 |
| N-Levering | kg N /ha| | 91 | 101 | 81 | 76 | 76 | 84 | 89 | 85 | 84 | 87 | 72 |
| P-PAE | mg P /kg| | 1,4 | 2,0 | 2,1 | 1,3 | 2,0 | 1,6 | 1,3 | 2,0 | 1,8 | 2,0 | 1,5 |
| P-AL | mg P205 /100g| | 46 | 54 | 48 | 45 | 40 | 48 | 45 | 50 | 51 | 47 | 45 |
| Pw | mg P205 /l| | 38 | 45 | 43 | 36 | 39 | 40 | 36 | 43 | 42 | 42 | 38 |
| K-PAE | mg K /kg| | 75 | 95 | 94 | 90 | 66 | 91 | 64 | 75 | 82 | 78 | 69 |
| K-getal | - | | 19 | 24 | 23 | 21 | 18 | 23 | 18 | 19 | 21 | 20 | 19 |
| K-voorraad | mmol+ / kg| | 6,2 | 6,3 | 5,7 | 4,7 | 5,4 | 5,3 | 5,2 | 5,6 | 5,7 | 5,6 | 5,8 |
| S-totaal | mg S /kg| | 950 | 1210 | 1080 | 790 | 1010 | 1120 | 970 | 910 | 940 | 1040 | 880 |
| S-Leverend vermogen| kg S /ha| | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 |
| C/S | - | | 19 | 16 | 17 | 22 | 17 | 17 | 20 | 21 | 20 | 16 | 18 |
| S-aanvoer | kg S /ha| | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 |
| Mg-PAE | mg Mg /kg| | 81 | 96 | 160 | 79 | 79 | 82 | 86 | 87 | 86 | 77 | 80 |
| Na-PAE | mg Na /kg| | 28 | 30 | 27 | 33 | 22 | 31 | 23 | 20 | 27 | 31 | 22 |
| pH | - | | 7,3 | 7,4 | 6,6 | 7,0 | 7,2 | 7,1 | 6,8 | 7,3 | 7,4 | 7,4 | 7,4 |
| Koolzure kalk | % CaCO3 | | 8,7 | 7,6 | 7,9 | 7,8 | 7,7 | 8,1 | 7,8 | 8,1 | 8,1 | 7,7 | 8 |
| Ca beschikbaar | kg Ca /ha| | 1232 | 340 | 787 | 1081 | 775 | 771 | 938 | 665 | 544 | 813 | 772 |
| Ca totale | kg Ca /ha| | 9330 | 9570 | 9900 | 9305 | 9430 | 10090 | 10085 | 10480 | 10200 | 8875 | 9205 |
| bodemvoorraad | | | | | | | | | | | | | |
| organische stof | % | | 3,5 | 3,9 | 3,6 | 3,4 | 3,4 | 3,8 | 4,0 | 3,8 | 3,8 | 3,4 | 3,2 |
| C-organisch | % | | 1,8 | 2,0 | 1,8 | 1,7 | 1,7 | 1,9 | 2,0 | 1,9 | 1,9 | 1,7 | 1,6 |
| lutum | % | | 22 | 24 | 24 | 21 | 22 | 24 | 25 | 25 | 24 | 22 | 22 |
| CEC | mmol + /kg| | 182 | 189 | 190 | 179 | 180 | 193 | 194 | 202 | 196 | 172 | 178 |
| CEC-bezetting | % | | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| bodemleven | mg N /kg| | 58 | 69 | 49 | 59 | 45 | 56 | 47 | 53 | 49 | 51 | 44 |
| Ca-bezetting | % | | 89 | 88 | 90 | 90 | 91 | 91 | 90 | 90 | 90 | 90 | 90 |
| Mg-bezetting | % | | 7,1 | 8,3 | 6,0 | 6,6 | 5,6 | 6,0 | 6,5 | 6,7 | 6,3 | 6,6 | 6,4 |
| K-bezetting | % | | 3,4 | 3,3 | 3,0 | 2,6 | 3,0 | 2,7 | 2,7 | 2,8 | 2,9 | 3,3 | 3,3 |
| Na-bezetting | % | | 0,5 | 0,5 | 0,6 | 0,5 | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 0,5 | 0,5 | 0,6 | 0,6 |
| Paramater | eenheid | Agrigyps | Betacal Carbo | Brandkalk | PRP-sol | Condit | Xurian Optimum | Bactofil | Biocharhout 2,5t | Biocharhout 5t | Groencompost | drijfmest | kunstmest |
|--------------------|---------|----------|---------------|-----------|---------|--------|----------------|----------|------------------|----------------|--------------|-----------|-----------|
| N-totaal | mg N/kg | 1150 | 1030 | 950 | 1080 | 1000 | 1080 | 1050 | 980 | 1080 | 1030 | 1240 | 1100 |
| C/N | - | 11 | 10 | 11 | 12 | 12 | 12 | 10 | 12 | 11 | 12 | 10 | 10 |
| NL-levering | kg N/ha | 59 | 58 | 51 | 52 | 49 | 54 | 59 | 47 | 56 | 59 | 63 | 63 |
| P-PAE | mg P/kg | 0,9 | 0,8 | 1,0 | 0,7 | 0,6 | 1,0 | 0,7 | 0,9 | 0,7 | 1,0 | 0,8 | 0,8 |
| PAL | mg P205 /100g | 42 | 38 | 40 | 37 | 38 | 41 | 39 | 42 | 37 | 42 | 39 | 39 |
| AdviesPw | mg P205 /l | 32 | 29 | 32 | 28 | 27 | 32 | 28 | 32 | 28 | 33 | 29 | 29 |
| K-PAE | mg K/kg | 69 | 75 | 103 | 76 | 59 | 83 | 77 | 75 | 80 | 75 | 83 | 91 |
| K-getal | - | 18 | 19 | 24 | 19 | 17 | 20 | 20 | 19 | 20 | 19 | 22 | 22 |
| K-voorraad | mmol+/kg | 4,3 | 4,0 | 4,1 | 3,7 | 4,2 | 3,9 | 3,8 | 4,3 | 3,9 | 4,1 | 4,2 | 4,1 |
| S-totaal | mg S/kg | 650 | 550 | 550 | 950 | 780 | 690 | 840 | 780 | 540 | 550 | 900 | 560 |
| S-Leverend vermogen| kg S/ha | 45 | 40 | 44 | 45 | 45 | 45 | 45 | 45 | 38 | 39 | 45 | 39 |
| C/S | - | 19 | 19 | 18 | 13 | 15 | 19 | 13 | 14 | 23 | 21 | 17 | 21 |
| S-aanvoer | kg S/ha | 69 | 64 | 68 | 69 | 69 | 69 | 69 | 69 | 62 | 63 | 69 | 63 |
| Mg-PAE | mg Mg /kg | 41 | 39 | 92 | 39 | 40 | 42 | 44 | 39 | 42 | 38 | 51 | 44 |
| Na-PAE | mg Na /kg | 17 | 14 | 26 | 24 | 19 | 19 | 18 | 16 | 18 | 16 | 17 | 26 |
| pH | - | 7,2 | 7,5 | 7,2 | 7,4 | 7,1 | 7,3 | 7,3 | 7,4 | 7,4 | 6,9 | 6,8 | 6,8 |
| Koolzure kalk | % CaCO3 | 7,3 | 6,5 | 6,7 | 7,3 | 6,8 | 6,5 | 6,6 | 6,5 | 6,9 | 6,5 | 6,5 | 6,5 |
| Ca beschikbaar | kg Ca /ha | 3015 | 879 | 2419 | 1667 | 2614 | 1426 | 1982 | 1332 | 841 | 1562 | 1748 | 1963 |
| Ca totale | kg Ca /ha | 8825 | 8110 | 8265 | 8400 | 8665 | 8520 | 8605 | 8575 | 8740 | 7890 | 8025 | 8275 |
| bodemvoorraad | | | | | | | | | | | | | |
| organische stof | % | 2,5 | 2,1 | 2,0 | 2,5 | 2,4 | 2,6 | 2,2 | 2,3 | 2,5 | 2,3 | 3,1 | 2,3 |
| C-organisch | % | 1,2 | 1,1 | 1,0 | 1,3 | 1,2 | 1,3 | 1,1 | 1,1 | 1,3 | 1,2 | 1,5 | 1,2 |
| lutum | % | 18 | 17 | 17 | 18 | 19 | 17 | 20 | 19 | 18 | 17 | 16 | 18 |
| CEC | mmol + /kg | 157 | 143 | 137 | 146 | 152 | 149 | 151 | 151 | 154 | 140 | 152 | 147 |
| CEC-bezetting | % | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| bodemleven | mg N/kg | 24 | 10 | 24 | 8 | 9 | 13 | 10 | 12 | 17 | 21 | 12 | 18 |
| Ca-bezetting | % | 92 | 93 | 92 | 94 | 93 | 94 | 93 | 93 | 92 | 92 | 92 | 92 |
| Mg-bezetting | % | 4,7 | 3,8 | 4,5 | 2,6 | 3,4 | 3,3 | 3,6 | 3,6 | 4,0 | 4,3 | 4,9 | 4,5 |
| K-bezetting | % | 2,7 | 2,8 | 3,0 | 2,5 | 2,8 | 2,6 | 2,5 | 2,8 | 2,9 | 2,8 | 2,8 | 2,8 |
| Na-bezetting | % | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,8 | 0,5 | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,7 | 0,6 | 0,6 |
| Paramater | eenheid | Agrigyps | Betacal Carbo | Brandkalk | PRP-sol | Condit | Xurian Optimum | Bactofil | Groencompost | drijfmest | kunstmest |
|---------------------------|----------|----------|---------------|-----------|---------|--------|----------------|----------|--------------|-----------|-----------|
| N-totaal | mg N/kg | 1360 | 1300 | 1320 | 1250 | 1310 | 1480 | 1340 | 1400 | 1430 | 1430 |
| C/N | - | 8 | 8 | 9 | 9 | 8 | 8 | 8 | 8 | 9 | 9 |
| NLevering | kg N/ha | 101 | 99 | 95 | 87 | 97 | 110 | 102 | 106 | 102 | 94 |
| P-PAE | mg P/kg | 0,6 | 0,7 | 0,6 | 0,8 | 0,6 | 0,7 | 0,7 | 0,6 | 1,0 | 0,7 |
| PAL | mg P205 /100g | 50 | 48 | 48 | 46 | 45 | 52 | 50 | 44 | 50 | 49 |
| AdviesPw | mg P205 /l | 32 | 32 | 31 | 33 | 30 | 34 | 33 | 30 | 36 | 33 |
| K-PAE | mg K/kg | 67 | 75 | 81 | 82 | 70 | 89 | 75 | 70 | 84 | 92 |
| K-getal | - | 18 | 19 | 20 | 21 | 18 | 22 | 20 | 18 | 21 | 22 |
| K-voorraad | mmol+/kg | 4,6 | 4,5 | 5,1 | 3,9 | 4,1 | 4,6 | 4,4 | 4,6 | 4,7 | 4,1 |
| S-totaal | mg S/kg | 280 | 200 | 240 | 270 | 220 | 300 | 210 | 250 | 270 | 250 |
| SLeverend vermogen | kg S/ha | 20 | 14 | 15 | 19 | 15 | 22 | 14 | 17 | 18 | 17 |
| C/S | - | 40 | 51 | 52 | 42 | 49 | 40 | 53 | 47 | 49 | 49 |
| S-aanvoer | kg S/ha | 44 | 38 | 39 | 43 | 39 | 46 | 38 | 41 | 42 | 41 |
| Mg-PAE | mg Mg /kg | 69 | 70 | 135 | 70 | 72 | 74 | 69 | 71 | 68 | 73 |
| Na-PAE | mg Na /kg | 11 | 13 | 12 | 13 | 19 | 13 | 12 | 15 | 16 | 24 |
| pH | - | 7,5 | 7,6 | 7,1 | 7,3 | 7,5 | 7,3 | 7,5 | 7,5 | 7,1 | 7,2 |
| Koolzure kalk | % CaCO3 | 7,3 | 7,8 | 8,5 | 7,3 | 8,1 | 8,2 | 7,7 | 8 | 8,3 | 8,1 |
| Ca beschikbaar | kg Ca /ha | 990 | 347 | 844 | 1863 | 682 | 1254 | 807 | 492 | 1980 | 1717 |
| Ca totale | kg Ca /ha | 12815 | 12895 | 12280 | 11595 | 12895 | 13130 | 12305 | 13370 | 13080 | 12955 |
| bodemvoorraad | | | | | | | | | | | |
| organische stof | % | 2,2 | 2,0 | 2,5 | 2,3 | 2,1 | 2,4 | 2,2 | 2,3 | 2,6 | 2,4 |
| C-organisch | % | 1,1 | 1,0 | 1,2 | 1,1 | 1,1 | 1,2 | 1,1 | 1,2 | 1,3 | 1,2 |
| lutum | % | 22 | 21 | 21 | 20 | 21 | 22 | 22 | 21 | 23 | 22 |
| CEC | mmol + /kg | 187 | 176 | 184 | 170 | 187 | 193 | 181 | 195 | 193 | 189 |
| CEC-bezetting | % | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| bodemleven | mg N/kg | 16 | 14 | 18 | 24 | 12 | 13 | 6 | 13 | 15 | 15 |
| Ca-bezetting | % | 93 | 93 | 91 | 93 | 94 | 93 | 93 | 93 | 92 | 93 |
| Mg-bezetting | % | 3,6 | 4,0 | 5,8 | 4,2 | 3,3 | 4,4 | 4,4 | 3,7 | 4,7 | 3,9 |
| K-bezetting | % | 2,5 | 2,6 | 2,8 | 2,3 | 2,2 | 2,4 | 2,4 | 2,4 | 2,4 | 2,2 |
| Na-bezetting | % | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 |
| Paramater | eenheid | PRP-sol | Condit | Xurian Optimum | Biochar-ECN | Biochar-Norit | RomChar | Biochar-hout | Steenmeel | GFT-compost | drijfmest | kunstmest |
|--------------------|---------|---------|--------|----------------|-------------|---------------|---------|--------------|-----------|-------------|-----------|-----------|
| N-totaal | mg N /kg| 3140 | 1920 | 3900 | 3130 | 3370 | 3380 | 2340 | 2900 | 2540 | 2390 | 2920 |
| C/N | - | 23 | 26 | 22 | 23 | 29 | 22 | 23 | 24 | 24 | 25 | 26 |
| NLevering | kg N /ha| 50 | 20 | 69 | 50 | 7 | 63 | 42 | 41 | 38 | 30 | 26 |
| P-PAE | mg P /kg| 5,3 | 4,1 | 6,0 | 6,9 | 6,8 | 4,4 | 4,9 | 2,3 | 3,5 | 5,2 | 6,0 |
| PAL | mg P205 /100g | 28 | 28 | 27 | 25 | 24 | 27 | 25 | 23 | 23 | 26 | 28 |
| AdviesPw | mg P205 /l | 44 | 41 | 45 | 46 | 45 | 41 | 41 | 33 | 37 | 43 | 46 |
| K-PAE | mg K /kg| 46 | 25 | 41 | 44 | 36 | 52 | 39 | 37 | 28 | 43 | 42 |
| K-getal | - | 6 | 4 | 5 | 6 | 4 | 7 | 6 | 5 | 5 | 7 | 5 |
| K-voorraad | mmol+/ kg | 3,2 | 2,7 | 3,7 | 3,0 | 3,8 | 3,7 | 3,1 | 3,6 | 3,7 | 2,7 | 3,2 |
| S-totaal | mg S /kg| 720 | 520 | 920 | 650 | 880 | 750 | 490 | 720 | 590 | 570 | 690 |
| SLeverend vermogen | kg S /ha | 18 | 14 | 22 | 12 | 14 | 17 | 10 | 18 | 13 | 12 | 13 |
| C/S | - | 98 | 97 | 95 | 109 | 111 | 101 | 110 | 97 | 105 | 106 | 108 |
| S-aanvoer | kg S /ha| 22 | 18 | 26 | 16 | 18 | 21 | 14 | 22 | 17 | 16 | 17 |
| Mg-PAE | mg Mg /kg| 113 | 103 | 129 | 103 | 110 | 118 | 92 | 109 | 81 | 125 | 133 |
| Na-PAE | mg Na /kg| 17 | 20 | 24 | 14 | 23 | 19 | 14 | 111 | 14 | 23 | 21 |
| pH | - | 5,0 | 5,2 | 4,9 | 4,9 | 4,8 | 4,9 | 5,0 | 5,3 | 5,2 | 5,1 | 4,9 |
| Koolzure kalk | % CaCO3 | | | | | | | | | | | |
| Ca beschikbaar | kg Ca /ha| 345 | 307 | 403 | 326 | 350 | 369 | 282 | 388 | 351 | 315 | 342 |
| Ca totale | kg Ca /ha| 6905 | 6135 | 8050 | 6515 | 6990 | 7375 | 5630 | 7755 | 7020 | 6300 | 6845 |
| bodemvoorraad | | | | | | | | | | | | |
| organische stof | % | 12,2 | 8,7 | 15,1 | 12,2 | 16,9 | 13,0 | 9,3 | 12,0 | 10,7 | 10,4 | 12,9 |
| C-organisch | % | | | | | | | | | | | |
| lutum | % | 2 | 2 | 3 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 |
| CEC | mmol + /kg| 167 | 129 | 213 | 168 | 212 | 185 | 136 | 175 | 160 | 142 | 174 |
| CEC-bezetting | % | 91 | 95 | 89 | 88 | 85 | 89 | 86 | 97 | 94 | 93 | 88 |
| bodemleven | mg N /kg| 62 | 48 | 62 | 71 | 72 | 54 | 41 | 57 | 44 | 51 | 63 |
| Ca-bezetting | % | 79 | 83 | 78 | 74 | 71 | 78 | 73 | 85 | 81 | 81 | 77 |
| Mg-bezetting | % | 9,3 | 8,8 | 8,9 | 11,0 | 11,0 | 8,6 | 9,6 | 8,9 | 10,0 | 9,2 | 8,8 |
| K-bezetting | % | 1,9 | 2,1 | 1,7 | 1,8 | 1,8 | 2,0 | 2,3 | 2,1 | 2,3 | 1,9 | 1,8 |
| Na-bezetting | % | 0,6 | 0,7 | 0,7 | 0,7 | 0,7 | 0,6 | 0,7 | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,7 |
| Paramater | eenheid | PRP-sol | Condit | Xurian Optimum | Steenmel | Groencompost | drijfmest | kunstmest |
|---------------------------|-----------|---------|--------|----------------|----------|--------------|-----------|-----------|
| N-totaal | mg N /kg | 1430 | 1440 | 1410 | 1320 | 1460 | 1370 | 1260 |
| C/N | - | 20 | 19 | 21 | 20 | 19 | 22 | 22 |
| NLevering | kg N/ha | 42 | 46 | 36 | 39 | 47 | 31 | 29 |
| P-PAE | mg P /kg | 7,8 | 8,8 | 6,6 | 4,0 | 8,4 | 8,0 | 7,9 |
| PAL | mg P205 /100g | 110 | 91 | 122 | 94 | 94 | 93 | 115 |
| AdviesPw | mg P205 /l| 94 | 89 | 95 | 74 | 89 | 87 | 96 |
| K-PAE | mg K /kg | 96 | 88 | 116 | 125 | 108 | 90 | 104 |
| K-getal | - | 20 | 19 | 23 | 25 | 22 | 18 | 22 |
| K-voorraad | mmol+/ kg | 1,4 | 2,0 | 1,6 | 2,4 | 2,1 | 1,7 | 1,1 |
| S-totaal | mg S /kg | 270 | 240 | 280 | 250 | 250 | 260 | 240 |
| S-Leverend vermogen | kg S/ha | 7 | 5 | 7 | 6 | 6 | 5 | 5 |
| C/S | - | 107 | 114 | 106 | 107 | 111 | 116 | 116 |
| S-aanvoer | kg S/ha | 11 | 9 | 11 | 10 | 10 | 9 | 9 |
| Mg-PAE | mg Mg /kg | 136 | 112 | 170 | 122 | 113 | 121 | 117 |
| Na-PAE | mg Na /kg | 22 | 18 | 29 | 52 | 17 | 17 | 24 |
| pH | - | 5,5 | 5,4 | 5,7 | 5,8 | 5,5 | 5,4 | 5,3 |
| Koolzure kalk | % CaCO3 | | | | | | | |
| Ca beschikbaar | kg Ca /ha | 179 | 155 | 176 | 156 | 177 | 160 | 124 |
| Ca totale | kg Ca /ha | 3580 | 3095 | 3520 | 3120 | 3540 | 3195 | 2475 |
| bodemvoorraad organische stof | % | 5,0 | 4,7 | 5,1 | 4,6 | 4,8 | 5,2 | 4,8 |
| C-organisch | % | | | | | | | |
| lutum | % | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| CEC | mmol + /kg| 68 | 58 | 66 | 64 | 65 | 61 | 49 |
| CEC-bezetting | % | 96 | 97 | 97 | 91 | 99 | 98 | 90 |
| bodemleven | mg N /kg | 40 | 30 | 31 | 38 | 40 | 47 | 28 |
| Ca-bezetting | % | 82 | 82 | 83 | 75 | 84 | 82 | 78 |
| Mg-bezetting | % | 11,0 | 11,0 | 11,0 | 12,0 | 11,0 | 12,0 | 8,8 |
| K-bezetting | % | 2,1 | 3,4 | 2,4 | 3,8 | 3,2 | 2,8 | 2,2 |
| Na-bezetting | % | 1,0 | 1,0 | 0,9 | 0,6 | 0,8 | 0,8 | 1,2 |
Bijlage 2: Het Ca-gehalte in bodemvocht en HWC.
Het Ca-gehalte in bodemvocht (1:2 volume-extract water), per behandeling per locatie, mmol /l.
| Behandeling | Locatie | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | Gemiddeld klei | Gemiddeld zand |
|-----------------|---------------|---------------|----------|----------|-------------|-----------|----------------|----------------|
| Agrigyps | | 1,1 | 3,2 | 3,2 | | | 2,5 | |
| Betacal Carbo | | 1,2 | 2,1 | 1,7 | | | 1,7 | |
| Brandkalk | | 0,9 | 1,8 | 1,7 | | | 1,5 | |
| PRP-sol | | 0,9 | 1,7 | 1,9 | 0,2 | 0,1 | 1,5 | 0,2 |
| Condit | | 0,9 | 1,4 | 1,1 | 0,2 | 0,1 | 1,1 | 0,2 |
| Xurian | | 0,9 | 1,8 | 1,7 | 0,3 | 0,1 | 1,5 | 0,2 |
| Bactofil | | 1,6 | 1,2 | | | | 1,4 | |
| BiocharECN | | | | | 0,3 | | 0,3 | |
| BiocharNorit | | 0,7 | | | 0,2 | | 0,7 | 0,2 |
| RomChar | | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | 1,8 | | | | | 1,8 | |
| Biochar5t | | 0,8 | 1,9 | | 0,2 | | 1,4 | 0,2 |
| Steenmeel | | | | | 0,1 | | 0,1 | |
| compost | | 0,9 | 1,9 | 1,4 | 0,4 | 0,1 | 1,4 | 0,3 |
| drijfmest | | 0,9 | 1,9 | 1,7 | 0,2 | 0,1 | 1,5 | 0,2 |
| kunstmest | | 0,8 | 1,8 | 1,6 | 0,5 | 0,1 | 1,4 | 0,3 |
Hot water extractable C (HWC) per behandeling, per locatie, µg C /g grond,
| Behandeling | Locatie | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|-----------------|---------------|---------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | | 584 | 224 | 244 | | | 351 | |
| Betacal Carbo | | 502 | 195 | 268 | | | 322 | |
| Brandkalk | | 411 | 213 | 255 | | | 293 | |
| PRP-sol | | 473 | 177 | 272 | 1877 | 683 | 307 | 1280 |
| Condit | | 463 | 153 | 261 | 1122 | 704 | 292 | 913 |
| Xurian | | 429 | 203 | 236 | 1874 | 744 | 289 | 1309 |
| Bactofil | | 167 | 314 | | | | 241 | |
| BiocharECN | | | | | 1856 | | 1856 | |
| BiocharNorit | | 282 | | | 1894 | | 282 | 1894 |
| RomChar | | | | | 1897 | | 1897 | |
| Biochar2,5t | | 174 | | | | | 174 | |
| Biochar5t | | 609 | 197 | | 1157 | 403 | 1157 | |
| Steenmeel | | | | | 1574 | 735 | | 1155 |
| Compost | | 501 | 191 | 289 | 1002 | 725 | 327 | 863 |
| Drijfmest | | 523 | 207 | 310 | 1352 | 754 | 347 | 1053 |
| Kunstmest | | 576 | 190 | 290 | 1844 | 764 | 352 | 1304 |
## Bijlage 3: Resultaten bodembiologisch onderzoek
### Totale bacteriële massa ug/g
| Product | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|------------------|---------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 355 | 285 | 211 | | | | |
| Betacal Carbo | 497 | 292 | 296 | | | | |
| Brandkalk | 327 | 257 | 308 | | | | |
| PRP-sol | 310 | 239 | 281 | 250 | 370 | 276 | 310 |
| Condit | 271 | 228 | 428 | 287 | 625 | 309 | 456 |
| Xurian | 379 | 220 | 340 | 279 | 421 | 313 | 350 |
| Bactofil | 250 | 314 | | | | | |
| BiocharECN | | | | | 278 | | 278 |
| BiocharNorit | 405 | | | | 262 | 405 | 262 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | 294 | | | | | | |
| Biochar5t | 289 | 266 | | | 268 | 277 | 268 |
| Steenmeel | | | | | 212 | | 214 |
| compost | 386 | 235 | 267 | 232 | 463 | 296 | 348 |
| drijfmest | 286 | 280 | 213 | 255 | 392 | 260 | 324 |
| kunstmest | 375 | 252 | 346 | 278 | 308 | 324 | 293 |
### Actieve bacteriële massa
| Product | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|------------------|---------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 46,0 | 41,4 | 56,0 | | | 47,8 | |
| Betacal Carbo | 53,5 | 44,6 | 37,7 | | | 45,3 | |
| Brandkalk | 60,8 | 31,7 | 64,4 | | | 52,3 | |
| PRP-sol | 41,2 | 34,4 | 49,1 | 32,7 | 42,8 | 41,6 | 37,8 |
| Condit | 50,1 | 22,0 | 74,8 | 28,8 | 66,0 | 49,0 | 47,4 |
| Xurian | 51,9 | 33,2 | 48,6 | 36,6 | 50,1 | 44,6 | 43,4 |
| Bactofil | 23,6 | 51,6 | | | | 37,6 | |
| BiocharECN | | | | | 24,8 | | 24,8 |
| BiocharNorit | 50,1 | | | | 24,2 | 50,1 | 24,2 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | | |
| Biochar5t | 46,3 | 41,3 | | | 24,1 | 43,8 | 24,1 |
| Steenmeel | | | | | 34,7 | | 42,0 |
| compost | 66,9 | 39,0 | 34,4 | 20,8 | 39,6 | 46,7 | 30,2 |
| drijfmest | 52,9 | 37,8 | 68,2 | 33,4 | 26,3 | 53,0 | 29,8 |
| kunstmest | 47,1 | 38,0 | 55,6 | 41,6 | 62,2 | 46,9 | 51,9 |
| actief: totaal bacterie | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|-------------------------|--------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 0,13 | 0,15 | 0,27 | | | | |
| Betacal Carbo | 0,11 | 0,15 | 0,13 | | | | |
| Brandkalk | 0,19 | 0,12 | 0,21 | | | | |
| PRP-sol | 0,13 | 0,14 | 0,18 | 0,13 | 0,12 | 0,15 | 0,12 |
| Condit | 0,18 | 0,10 | 0,17 | 0,10 | 0,11 | 0,15 | 0,10 |
| Xurian | 0,14 | 0,15 | 0,14 | 0,13 | 0,12 | 0,14 | 0,13 |
| Bactofil | 0,09 | 0,16 | | | | 0,13 | |
| BiocharECN | | | | 0,09 | | 0,09 | |
| BiocharNorit | 0,12 | | | 0,09 | | 0,12 | 0,09 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | 0,11 | |
| Biochar5t | 0,16 | 0,16 | | | | 0,16 | 0,09 |
| Steenmeel | | | | 0,16 | 0,23 | | 0,20 |
| compost | 0,17 | 0,17 | 0,13 | 0,09 | 0,09 | 0,16 | 0,09 |
| drijfmest | 0,18 | 0,14 | 0,32 | 0,13 | 0,07 | 0,21 | 0,10 |
| kunstmest | 0,13 | 0,15 | 0,16 | 0,15 | 0,20 | 0,15 | 0,18 |
| Totale schimmel massa, ug/g | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|-----------------------------|--------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 73 | 73 | 57 | | | 68 | |
| Betacal Carbo | 85 | 68 | 72 | | | 75 | |
| Brandkalk | 71 | 81 | 81 | | | 78 | |
| PRP-sol | 100 | 89 | 40 | 85 | 71 | 76 | 78 |
| Condit | 98 | 63 | 46 | 138 | 57 | 69 | 97 |
| Xurian | 72 | 104 | 70 | 145 | 202 | 82 | 173 |
| Bactofil | 95 | 88 | | | | 92 | |
| BiocharECN | | | | 87 | | 87 | |
| BiocharNorit | 96 | | | 64 | | 96 | 64 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | 61 | |
| Biochar5t | 117 | 66 | | 46 | | 91 | 46 |
| Steenmeel | | | | 84 | 77 | | 81 |
| compost | 46 | 90 | 118 | 148 | 89 | 85 | 118 |
| drijfmest | 84 | 49 | 72 | 124 | 23 | 69 | 74 |
| kunstmest | 62 | 93 | 110 | 41 | 43 | 88 | 42 |
| actieve schimmel massa | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|-----------------------|--------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 17,4 | 21,9 | 18,3 | | | | 19,2 |
| Betacal Carbo | 23,6 | 27,9 | 12,5 | | | | 21,4 |
| Brandkalk | 20,1 | 11,2 | 16,1 | | | | 15,8 |
| PRP-sol | 21,5 | 18,5 | 17,7 | 9,0 | 13,2 | | 11,1 |
| Condit | 16,0 | 21,7 | 16,7 | 7,0 | 11,0 | | 9,0 |
| Xurian | 16,5 | 21,6 | 31,7 | 11,8 | 16,4 | | 23,3 |
| Bactofil | 23,6 | 21,0 | | | | | 22,3 |
| BiocharECN | | | | | 8,2 | | 8,2 |
| BiocharNorit | 18,6 | | | | 11,0 | | 11,0 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | | |
| BiocharSt | 18,2 | 17,2 | | | 7,5 | | 17,7 |
| Steenmeel | | | | | 7,1 | | 13,0 |
| compost | 12,7 | 24,6 | 15,5 | 12,8 | 22,9 | | 17,6 |
| drijfmest | 23,3 | 23,3 | 16,1 | 10,8 | 5,3 | | 20,9 |
| kunstmest | 25,2 | 25,2 | 17,8 | 8,0 | 19,3 | | 22,8 |
| Actief: totaal schimmel | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|------------------------|--------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 0,24 | 0,30 | 0,32 | | | | 0,29 |
| Betacal Carbo | 0,28 | 0,41 | 0,17 | | | | 0,29 |
| Brandkalk | 0,28 | 0,14 | 0,20 | | | | 0,21 |
| PRP-sol | 0,22 | 0,21 | 0,45 | 0,11 | 0,19 | | 0,15 |
| Condit | 0,16 | 0,34 | 0,36 | 0,05 | 0,19 | | 0,12 |
| Xurian | 0,23 | 0,21 | 0,45 | 0,08 | 0,08 | | 0,30 |
| Bactofil | 0,25 | 0,24 | | | | | 0,24 |
| BiocharECN | | | | | 0,09 | | 0,09 |
| BiocharNorit | 0,19 | | | | 0,17 | | 0,19 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | | |
| BiocharSt | 0,16 | 0,26 | | | 0,16 | | 0,21 |
| Steenmeel | | | | | 0,08 | | 0,16 |
| compost | 0,27 | 0,27 | 0,13 | 0,09 | 0,26 | | 0,23 |
| drijfmest | 0,28 | 0,48 | 0,22 | 0,09 | 0,23 | | 0,33 |
| kunstmest | 0,41 | 0,27 | 0,16 | 0,19 | 0,45 | | 0,28 |
| | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|----------------|---------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 0,21 | 0,26 | 0,27 | | | | |
| Betacal Carbo | 0,17 | 0,23 | 0,24 | | | | |
| Brandkalk | 0,22 | 0,32 | 0,26 | | | | |
| PRP-sol | 0,32 | 0,37 | 0,14 | 0,34 | 0,19 | 0,28 | 0,27 |
| Condit | 0,36 | 0,28 | 0,11 | 0,48 | 0,09 | 0,25 | 0,29 |
| Xurian | 0,19 | 0,47 | 0,20 | 0,52 | 0,48 | 0,29 | 0,50 |
| Bactofil | 0,38 | 0,28 | | | | 0,33 | |
| BiocharECN | | | | | 0,31 | | |
| BiocharNorit | 0,24 | | | | 0,24 | 0,24 | 0,24 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | 0,21 | |
| Biochar5t | 0,41 | 0,25 | | 0,17 | | 0,33 | 0,17 |
| Steenmeel | | | | 0,40 | 0,36 | | |
| compost | 0,12 | 0,38 | 0,44 | 0,64 | 0,19 | 0,31 | 0,41 |
| drijfmest | 0,30 | 0,17 | 0,34 | 0,49 | 0,06 | 0,27 | 0,27 |
| kunstmest | 0,17 | 0,37 | 0,32 | 0,15 | 0,14 | 0,28 | 0,14 |
| | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|----------------|---------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 0,38 | 0,53 | 0,33 | | | 0,40 | |
| Betacal Carbo | 0,44 | 0,63 | 0,33 | | | 0,47 | |
| Brandkalk | 0,33 | 0,35 | 0,25 | | | 0,30 | |
| PRP-sol | 0,52 | 0,54 | 0,36 | 0,28 | 0,31 | 0,46 | 0,29 |
| Condit | 0,32 | 0,99 | 0,22 | 0,24 | 0,17 | 0,37 | 0,19 |
| Xurian | 0,32 | 0,65 | 0,65 | 0,32 | 0,33 | 0,52 | 0,32 |
| Bactofil | 1,00 | 0,41 | | | | 0,59 | |
| BiocharECN | | | | | 0,33 | | |
| BiocharNorit | 0,37 | | | | 0,45 | 0,37 | 0,45 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | 0,64 | |
| Biochar5t | 0,39 | 0,42 | | 0,31 | | 0,40 | 0,31 |
| Steenmeel | | | | 0,20 | 0,38 | | |
| compost | 0,19 | 0,63 | 0,45 | 0,61 | 0,58 | 0,38 | 0,59 |
| drijfmest | 0,44 | 0,62 | 0,24 | 0,32 | 0,20 | 0,39 | 0,27 |
| kunstmest | 0,54 | 0,66 | 0,32 | 0,19 | 0,31 | 0,49 | 0,26 |
| hyfendiameter, um | Kollumerwaard | Lelystad | Westmaas | Valthermond | Vredepeel | klei | zand |
|-------------------|--------------|----------|----------|-------------|-----------|------|------|
| Agrigyps | 1,7 | 1,7 | 1,8 | | | | 1,7 |
| Betacal Carbo | 1,9 | 1,8 | 1,8 | | | | 1,8 |
| Brandkalk | 1,8 | 1,9 | 1,9 | | | | 1,9 |
| PRP-sol | 1,9 | 1,9 | 2,1 | 1,9 | 1,9 | 2,0 | 1,9 |
| Condit | 1,8 | 2,1 | 2,0 | 2,0 | 1,8 | 2,0 | 1,9 |
| Xurian | 1,9 | 1,8 | 1,9 | 2,0 | 2,1 | 1,9 | 2,1 |
| Bactofil | 1,8 | 1,9 | | | | 1,9 | |
| BiocharECN | | | | | 1,9 | | 1,9 |
| BiocharNorit | 1,9 | | | | 2,0 | 1,9 | 2,0 |
| BiocharRom | | | | | | | |
| Biochar2,5t | | | | | | 1,7 | |
| Biochar5t | 1,9 | 1,8 | | | 1,9 | 1,9 | 1,9 |
| Steenmeel | | | | | 1,8 | 2,0 | 1,9 |
| compost | 2,0 | 1,7 | 1,9 | 2,0 | 2,2 | 1,9 | 2,1 |
| drijfmest | 1,9 | 1,8 | 1,7 | 2,0 | 1,9 | 1,8 | 2,0 |
| kunstmest | 1,8 | 1,9 | 1,8 | 1,7 | 1,8 | 1,8 | 1,8 |
| | 1,9 | 1,8 | 1,9 | 1,9 | 2,0 | 1,8 | 1,9 |
| 0.753174
| 766
|
5147ae7a-bd35-4457-8be0-216d979f3075
|
Het FitmetGit 100 dagen traject
Vol goede moed heb je een plan bedacht voor jezelf. Je wilt het nu namelijk echt anders gaan doen. Je energie is laag en je ervaart slaapproblemen. Dit resulteert in stress gerelateerde klachten zoals bijvoorbeeld: hoofdpijn, rugpijn, hoge ademhaling, vaak vermoeid en futloos. Al vaak heb je een poging gedaan om dit spiraal in positieve zin voor je om te keren. Het is alleen steeds weer moeilijk om dit in je eentje voor elkaar te krijgen. Je begint vastberaden met een nieuw doel bijv. meer bewegen, gezonder eten, beter slapen en minder stress ervaren.
Telkens loopt die vastberadenheid na een bepaalde periode scheurtjes en deukjes op en dan sluipen de oude gewoontes en overtuigingen er weer in. Je wordt er moedeloos van en bent voor je gevoel weer terug bij af. De grens die je voor jezelf had bepaald heb je allang losgelaten en je denkt nog te weinig aan jezelf. Wat zou het toch heerlijk zijn als je al die goede voornemens wel vol zou kunnen houden zodat jij je fitter, energieker, gezonder, “stresslozer” voelt.
Waardoor je nachtrust automatisch verbeterd, je meer zin krijgt om in beweging te blijven, je durft beter je grens aan te geven omdat je sterker in je schoenen staat en ervaart dat je van voor jezelf kiezen veel meer energie krijgt.
Is deze situatieschets (deels) passend bij hoe het nu in je leven verloopt? Dan ben jij degene die heel erg past bij het nieuwe traject van FitmetGit. Dit traject is een totaalconcept met verschillende onderdelen. We gaan 100 dagen in groepsverband met elkaar aan de slag. Ik heb gekozen voor 100 dagen omdat dit de termijn is waar je een wijziging (op welk gebied dan ook) echt kunt gaan integreren.
In China hebben ze hier zelfs een naam aan gegeven: “Gong”. Elke dag (tijdens) die 100 dagen zul je bezig zijn met bepaalde onderwerpen/onderdelen die passend zijn bij jouw doel om dat gestelde doel uiteindelijk te gaan behalen. Hierbij ondersteun ik je en zullen ook de overige deelnemsters een ondersteunde rol kunnen vervullen.
Praktische kant van het traject
• Intakegesprek voorafgaand (offline of online)
• Hierin bespreken we je wensen en doelen die je hebt voor dit traject.
• Elke week een live contactmoment; de ene week starten we 19u (beweging) en de andere week 19.30u (ademhaling)
• De ene week staat beweging op het programma. We bewegen met de groep en een ieder doet dit op haar eigen niveau. Het zal toegankelijk zijn voor iedereen. In het intakegesprek zullen we het ook hebben wat je beginsituatie is. Daarnaast krijg je een persoonlijk schema om in beweging te blijven. Weet je van te voren dat dit een onderdeel is die je moeilijk vindt dan is er altijd morele support mogelijk via de app.
• De andere week staat ademhaling op het programma. Dit doen we met de groep op een prachtige binnen locatie. Met elkaar gaan we aan de slag met een ademhalingsmethodiek die voor iedereen zeer waardevol is. Bij het stukje ademhaling kun je er meer over lezen. Je krijgt een oefenschema en audiobestand mee om ermee aan de slag te gaan.
• Een vragenuurtje via Zoom halverwege
• Aan het eind is er nog een afsluitend gesprek en een gezamenlijke afsluiting
• Gedurende de werkweek ondersteuning/coaching onder werktijden (9-17u, ma-vr). De vragen kunnen gesteld worden via WhatsApp en zullen binnen 24u beantwoord worden tijdens de gestelde tijden.
Doel
Wat je doel wordt, gaan we tijdens het intakegesprek helder krijgen. We bespreken je beginsituatie, waar loop je nu (steeds) tegen aan, wat is je ideale situatie, wat is haalbaar, welke grenzen vind je moeilijk enzovoorts.
Contactmomenten
Nadat alle intakes achter de rug zijn hebben we een gezamenlijk startmoment. We maken kennis met elkaar en daarna starten we met wat bewegen en ademen. Daarna hebben we elke week een live contactmoment met elkaar. Het eerst volgende contactmoment na de gezamenlijke start zien we elkaar buiten. Als we elkaar buiten ontmoeten staat het onderdeel beweging op het programma. Tijdens dit onderdeel werken we aan het verbeteren van de conditie en kracht.
De week daaropvolgend zien we elkaar binnen op een fijne locatie. Hier creëren we met elkaar een fijne en veilige setting om aan de slag te gaan met ademhaling. Met elkaar zullen we ons onderdompelen in deze wereld om ook vanuit die hoek onze gezondheid te verbeteren.
Dit alles gebeurt vanuit ontspanning. Er is geen moeten en je bepaalt je eigen grens. Alles mag dus in je eigen tempo.
De onderdelen die tijdens dit traject aan bod gaan komen zijn: Beweging; ademhaling; leefstijl en coaching. Hoe dat eruit ziet kun je hieronder lezen.
Beweging
Tijdens dit traject ga je leren om bewuster te bewegen. Hierbij is alles goed en mag het op je eigen tempo. Heb jij er moeite om in beweging te blijven, ga je snel voorbij je eigen grens en resulteert dit in snel weer stoppen? Tijdens dit traject gaan we hiermee aan de slag. Dit doen we tijdens de contactmomenten eens in de 2 weken en je gaat hier in de tussentijd zelf verder mee met het plan die op maat gemaakt is je. Je zul hier ook ontdekken waar jouw grens ligt, wat vind jij een fijne manier van bewegen. Hierbij kun je denken aan alleen wandelen, wandelen gecombineerd met joggen of joggen en kracht. Deze laatst genoemde zit er altijd bij. Heb je specifieke behoeften dan kun je die aangeven tijdens het intakegesprek.
Ademhaling
Dit is zo’n essentieel onderdeel van je gezondheid dat dit echt een heel belangrijk onderdeel is binnen het traject. Je gaat opnieuw leren ademen. Opnieuw hoor ik het denken. Ja iedereen ademt natuurlijk, het is het eerste wat je doet als je geboren wordt en ook 1 van de dingen die onwijs beïnvloed wordt gedurende je levenspad. Hoe je nu ademt past bij wie je nu bent. Er is een patroon ontstaan tijdens de jaren die achter je liggen. Je ademhaling kan door heel veel verschillende omstandigheden ontregeld raken. Hier merkt niet iedereen iets van gelukkig en toch is er voor bijna iedereen winst te behalen op dit vlak. Zo was het voor mij ook.
Ik was al heel veel met ademhaling bezig. Ik had vooral de focus op de neusademhaling en werd daarna ook zeer geïnteresseerd in het helende stuk, want dat kan anders ademen teweeg brengen. De manier van ademen die ik je aan ga leren tijdens dit traject heet de “B-mind” ademhaling.
Deze methode heeft verschillende uitgangspunten:
- Stress verminderen
- Energie verhogen
- Ontspannen van keel en kaken
- Ontspannen borst
- Masseren van de rug
- Verhogen souplesse middenrif
- Ontspannen van de PSOAS
- Stimuleren Nervus Vagus
- Verbeteren immuunsysteem
Het wordt omschreven als de effectiefste ademhaling die je iemand aan kunt leren. Veelzijdig en eenvoudig. Neemt de nervus vagus, psoas en plasspieren mee in de beoefening. Duurzame verandering in je fysiologie (verbouwen van je lichaam). We gaan hiermee aan de slag tijdens de momenten op donderdagavond in Ouderkerk aan de IJssel (om de week). We zullen formeel oefenen. Dit is wat statischer en zeer effectief en informeel wat meer spelenderwijs is. Het plezier wat je zult ervaren tijdens het informele oefenen is van belang om het elke dag te blijven doen en vol te houden. De informele oefeningen zijn makkelijk toe te passen gedurende de dag zodat je wellicht wel sneller vooruitgang kunt boeken. Het is voor iedereen deze ademhaling en het kan heel goed ingezet worden bij specifieke uitdagingen zoals te zien op onderstaande afbeelding. Er zijn al heel veel goede resultaten geboekt waarbij de klachten verminderden of verdwenen.
![Diagram met verschillende gezondheidsproblemen]
Leefstijl
Hiermee gaan we aan de slag gedurende het traject. In het intakegesprek kun je al kenbaar maken of en wat je behoeften hierin zijn. Je kunt denken aan gezondere recepten, minder snacken, beter hydrateren, ontdekken wat supplementen voor je kunnen doen, ontdekken welke e-nummers je beter kunt vermijden. Opruiming in je keukenkastje en met kleine stapje hier wijzigingen aanbrengen. Dit kan ook met je verzorgingsproducten. Er zullen veel aha momenten langskomen en hierbij kunnen we elkaar mooi ondersteunen.
Coaching
Dit vindt op alle vlakken plaats en is een rode draad door het traject. Het start individueel en daarna zoomen we even uit naar de groep. Heb je nog individuele behoeften dan is daar zeker ruimte voor. Elkaars grenzen en wensen respecteren vind ik hierin erg belangrijk. Iedereen heeft andere behoeften want iedereen is nu eenmaal anders. Wellicht komen er wel overtuigingen naar boven waarvan je niet wist dat ze er zaten. Ook hier kunnen we mee aan de slag gaan, alles in je eigen tempo. Je voelt wel of je ergens klaar voor bent of niet.
Bonus
• 1 GRATIS middenrif cuppingsessie
• 15% KORTING op supplementen, verzorgingsproducten en meer
• Elke week minimaal 1 GRATIS inspiratierecept
• GRATIS Audiobestand(en) om de ademtechniek te oefenen via WhatsApp
• Essentiele oliën bestellen met 10% KORTING
De eerste deelnemsters (maximaal 8) krijgen €44,- korting op het gehele traject
Bonus
• Tijd vrijmaken/vrijhouden op de donderdagavond van 19:00-20:00 of 19:30-20:30
• Je gezondheid centraal willen stellen
• Duurzame verandering aan willen gaan
• Elke dag minimaal 1 moment bewust bezig zijn met je doelen
• Kosten €444,-
Het is jouw hart die het tempo bepaalt en het is jouw manier waarmee jezelf je doelen haalt.
Het is jouw richting want die richting kies jij zelf.
Met heel je hart volg jij je weg.
Fitte groet Gitte
| 0.834171
| 3,595
|
5e31a8d0-dce4-49bf-ac16-742b087ee6d7
|
TEKEN-ENCEFALITIS
Nu ook aangetoond in Nederland
Teken-encefalitis, onder jagers vooral bekend als FSME (Frihsommer-Meningo-encefalitis), is een ziekte die wordt veroorzaakt door een flavivirus. Het virus veroorzaakt een hersen- of hersenvliesontsteking. Tot voor kort kwam het virus alleen in het buitenland voor, maar in het voorjaar van 2016 kwamen er aanwijzingen dat in Nederland reeën in contact zijn geweest met het virus en is het ook bij teken aangetoond. Er zijn geen patiënten bekend die het virus in Nederland hebben opgelopen.
De mens loopt het virus voornamelijk op via teken. In West-Europa is het de schapenteek (*Ixodes ricinus*) die FSME overdraagt. Behalve via een tekenbeet, kan de mens de ziekte ook oplopen door het nuttigen van besmette rauwmelkse producten. Dit komt echter sporadisch voor. Slechts een zeer klein percentage mensen wordt ziek na een tekenbeet, maar de gevolgen kunnen zeer ernstig zijn. De ziekte is achteraf niet te behandelen, alleen symptoombestrijding is mogelijk. Wel kun je je laten inenten tegen FSME.
Reeën
FSME-haarden komen vaak in kleine, zeer verspreid liggende gebieden voor. Kaarten met risicogebieden worden meestal gemaakt op basis van humane gevallen van besmetting. Dit kan in landen met hoge inentingspercentages een vertekend beeld geven. In Duitsland en Oostenrijk heeft men ervaring opgedaan om reeën te gebruiken als indicator voor de aanwezigheid van het virus en dit als aanvulling te gebruiken voor het samenstellen van de kaart met het verspreidingsgebied.
FSME (door ‘professionals’ aangeduid als TBE, Tick-borne encephalitis), komt tot nu toe voornamelijk voor in Zuid-Duitsland, Oostenrijk en Oost-Europa. Dit verspreidingsgebied breidt zich langzaam uit, zowel naar het noorden als naar hoger gelegen gebieden. In België zijn bij wild en runderen intussen antistoffen tegen het virus aangetroffen. Deze beide aspecten waren aanleiding om reeds bij DWHC opgeslagen bloedmonsters van reeën (periode 2009-2010) te testen op de aanwezigheid van antistoffen tegen het FSME-virus.
Het FSME-virus in Nederland
Bij deze door het RIVM uitgevoerde test werden zes monsters positief bevonden en acht beoordeeld als ‘grensgevallen’. Van de zes positieve dieren, kwamen er vijf uit één gebied, namelijk het Nationaal Park Sallandse Heuvelrug. In dit gebied zijn daarna teken gesleept en door het RIVM onderzocht op het FSME-virus. Bij twee teken kon het virus worden aangetoond. De aanwezigheid van het virus in twee teken, in combinatie met de positieve bloedtesten van de reeën duidt erop dat het FSME-virus in Nederland aanwezig is. Er zijn geen patiënten bekend die in Nederland besmet zijn geraakt met het virus. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Ten eerste omdat...
medici zich nog niet bewust zijn van de mogelijke aanwezigheid van het FSME-virus in Nederland. Dit kan, omdat een infectie vaak zonder karakteristieke symptomen en mild kan verlopen. Een andere reden kan zijn dat de FSME-cyclus alleen erg lokaal voorkomt (vanwege het Nederlandse klimaat en de ecologische omstandigheden), of dat er heel weinig besmette teken zijn waardoor het risico voor de mens erg laag is. Een derde mogelijke reden is dat deze variant van het virus niet ziekmakend is voor de mens.
**Buitenland**
Het risico om in het buitenland de ziekte FSME op te lopen, wordt door de GGD niet als groot ingeschat. Toch hebben in 2011 twee Nederlanders FSME opgelopen in Oostenrijk. Gaat u naar een FSME-risicogebied, overweeg dan om u bij de GGD te laten inenten tegen FSME. Kijk voor een actuele kaart van risicogebieden op www.zecken.de. Ook op de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (https://lcr.nl) kun je zien in welk land teken-encefalitis voorkomt.
**Verschil teken-encefalitis en Lyme**
Teken-encefalitis (FSME/TBE) en de ziekte van Lyme worden zeer regelmatig door elkaar gehaald. Toch is het verschil groot. In onderstaande tabel staan de grootste verschillen weergegeven.
| FSME (TBE) | Ziekte van Lyme |
|------------|----------------|
| **Ziekteverwekker** | Bacterie |
| **Overdracht** | *Ixodes* teken. De bacterie bevindt zich in de maag van de teek. Pas nadat de teek bloed heeft opgenomen, vermeerderd de bacterie en wordt de bacterie op de mens overgedragen. Door het tijdig verwijderen van de teek, wordt de kans op de ziekte kleiner. |
| **Voorkomen in Europa** | Geheel Europa |
| **Symptomen** | Ziekte wordt opgedeeld in drie stadia:
Vroege, lokale ziekte van Lyme. Binnen 2-4 weken (soms echter tot 3 maanden) ontstaat een rode, steeds groter wordende kringvormige huidverkleuring (niet verwarring met een kleine plaatselijke reactie op de beet zelf). Deze rode kring (Erythema migrans (EM)) wordt niet altijd opgemerkt en verschijnt ook niet altijd. De EM verdwijnt vanzelf. Binnen 3 maanden na de tekenbeet kunnen griepverschijnselen (spierpijn, hoofdpijn, koorts) optreden.
De door het lichaam verspreide ziekte van Lyme. Gewrichtsontstekingen, aangezichtsverlammingen, dubbelziën, flauwwallen, hartklachten, huidproblemen.
Langdurige of chronische klachten, toegeschreven aan Lyme. |
| **Vaccinatie** | Niet mogelijk bij mensen. |
| **Behandeling** | Achteraf met antibiotica. Hoe eerder met de behandeling wordt begonnen, hoe beter de behandeling zal aanslaan. |
---
**Preventieve maatregelen**
Draag uw (jacht)kleding - in risicogebieden met anti-tekenmiddel geïmpregneerd - bedekkend en sluitend. Behandel onbedekte huid met DEET. Controleer kleding en lichaam zowel aan het eind van de dag als de volgende dag, ook als u geïmpregneerde kleding draagt. De teek zit het liefst op warme, vochtige plekken, zoals uw hoofd, nek, oksels, armen, liezen, billen en knieholtes. Gebruik een spiegelje om ook plaatsen te controleren die u moeilijk kunt zien. Noteer altijd de datum en de plek van de tekenbeet. Neem bij medische klachten, zoals een groter wordende vlek of ring op beetplek of koorts, griepachtige klachten en (ernstige) hoofdpijn in de dagen na een tekenbeet, contact op met een huisarts.
| 0.937257
| 272
|
f6bc16ff-9bad-435b-9e64-effb2f2f1577
|
Proactieve zorgplanning
Praat over wensen
Informatie voor overige zorgverleners
Levenswensen
- Lichaamsfuncties
- Dagelijks functioneren
- Mentaal welbevinden
- Meedoen
- Zingeving
- Kwaliteit van leven
Behandelwensen en -grenzen
- Beademing
- Palliatie
- Behandelingen
- Reanimeren
- Orgaan donatie
- Wilsverklaring en levenstestament
- Ziekenhuisopname
- Opname IC
Meer informatie
SPICT:
Meetinstrument voor markeren
WVT Platform ISM Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost-Brabant en Netwerk Kwetsbare Ouderen en Dementie
PROACTIEVE ZORGPLANNING
Proactieve zorgplanning of Advance Care Planning (ACP) is de mogelijkheid voor mensen om persoonlijke doelen en voorkeuren voor toekomstige medische behandeling en zorg te bepalen, deze te bespreken met naasten en zorgverleners en deze vast te leggen en zo nodig te herzien. Als professional signaleer je de behoefte hierover te spreken, markeer je de palliatieve fase en ga je een gesprek aan met de patiënt en/of de naasten.
WAAROM?
Om patiënten realistische keuzes te laten maken over zorg en behandeling die past bij hun waarden, wensen, doelen en voorkeuren en ongewenste of niet noodzakelijke behandelingen te verminderen.
DOELGROEP
• Mensen bij wie het antwoord op de Surprise Question “nee” is: “Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?”
• Mensen met een toename van cognitieve beperkingen in een vroeg stadium
GESPREK BEGINNEN
• Bij vragen over de zorg rond het levens einde
• Bij een melding van een wils- of euthanasieverklaring
• Bij verhuizing naar een zorginstelling
• Bij een sterke verandering in de gezondheidssituatie
SPREEK AF WIE WAT DOET
Ga na wat er al bekend en eerder besproken is. Als (wijk)verpleegkundige, casemanager, zorgtrajectbegeleider, praktijkondersteuner huisarts, geestelijk verzorger, verzorgende kan je:
• Starten met het bespreken van levenswensen
• Inventariseren welke vragen een patiënt en naasten hebben
• De behoefte aan een vervolggesprek signaleren, met de medisch behandelaar bespreken en samen bepalen wie dit verder oppakt
TIP
Geef de patiënt de gesprekskaart voor burgers, zodat deze zich (met de naasten) voor kan bereiden op het gesprek.
WAT BESPREEK JE?
De medisch behandelaar spreekt over behandelwensen en -grenzen. De niet-medicale onderwerpen, de levenswensen, die worden door jou en/of de medisch behandelaar besproken.
Levenswensen (op basis van de dimensies van Positieve Gezondheid):
• Lichaamsfuncties: je gezond voelen/klachten en pijn/slapen
• Mentaal welbevinden: onthouden/jezelf accepteren/vrolijk zijn
• Zingeving: idealen willen bereiken/levenslust/accepteren
• Kwaliteit van leven: lekker in je vel zitten/balans/gelukkig zijn
• Meedoen: sociale contacten/steun van anderen/zinvolle dingen doen
• Dagelijks functioneren: zorgen voor jezelf/je grenzen aangeven/hulp kunnen vragen
LEVENSWENSEN
• Hoe bent u tot nu toe met uw ziekte omgegaan?
• Wat is belangrijk voor u? Wat is kwaliteit van leven voor u?
• Wat wilt u nog kunnen?
• Door wie voelt u zich ondersteund?
• Waar hoopt u nog op? Waar bent u bang voor? Heeft u zorgen?
• Waar houdt u zich aan vast? Wat of wie geeft u kracht? Waar kijk u nog naar uit?
• Wie is voor u van betekenis?
• Wie mag er voor u spreken als u dat niet meer kunt?
• Zijn er dingen die geregeld moeten worden? (in de familie-sfeer, testament, financiën)
• Denkt u ooit na over de dood?
• Als het zover is, waar wilt u dan overlijden?
• Wat moet ik nog van u weten om u goed te kunnen helpen?
** waar patiënt staat kan ook cliënt worden gelezen
* onder overige zorgverleners wordt verstaan: (wijk)verpleegkundige, casemanager, zorgtrajectbegeleider, praktijkondersteuner huisarts, geestelijk verzorger, verzorgende
| 0.981478
| 220
|
49bbe239-6629-4b62-acb6-0801c2037fcf
|
Zorgpad larynx- hypofarynxcarcinoom
Huisarts
Collega KNO-arts
Andere specialist
eerste bezoek KNO-arts oncoloog:
- Fiberscopie
- HHO-verpleegkundige, VMS screening
- Diëtist (evt.)
PAS
Consulten:
- Kaakchirurg: dentogeen focusonderzoek
- Voedingsteam (evt.)
- Geriatrie/psychiatrie
psychologie (evt)
Diagnostisch onderzoek:
- PET/CT
- MRI, CT-longen, echo hals
- OIN (panendoscopie); evt. op indicatie plaatsing PEG-catheter
MRI en echo geleide punctie
Benigne
Premaligne
Maligne
Werkgroep HHO UMCG / MCL
Definitieve diagnose: larynx- of hypofarynxca
Behandelopties
Bericht huisarts
Uitslaggesprek en bespreken behandelopties
Chirurgie
PAS
Consulten:
Patientenvoorlichter;
Fysiotherapie;
Logopedie;
Internist;
Plastisch chirurg
Diëtist;
Mondhygiënist;
Medisch maatschappelijk werk;
Voedingsverpleegkundige (evt);
Geriatrie/Psychiatrie
psychologie
Radiotherapie
Chemoradiatie
Palliatieve zorg
Bericht + inschakelen huisarts en thuiszorg
Evt. inschakelen palliatief advies team en geestelijke verzorging
- Chemotherapie
- Radiotherapie
- Chirurgie (tracheotomie/debukking)
- Supportive care
Terminale fase
iom huisarts
Thuis
Hospice
MCL
Controle eerste 5 jaar (zie follow-up schema)
Behandeling
Definitieve diagnose: larynx- of hypofarynxca
Behandelopties
Bericht huisarts
Uitslaggesprek en bespreken behandelopties
Chirurgie
PAS
Consulten:
Patientenvoorlichter;
Fysiotherapie;
Logopedie;
Internist;
Plastisch chirurg
Diëtist;
Mondhygiënist;
Medisch maatschappelijk werk;
Voedingsverpleegkundige (evt);
Geriatrie/Psychiatrie
psychologie
Radiotherapie
Chemoradiatie
Palliatieve zorg
Bericht + inschakelen huisarts en thuiszorg
Evt. inschakelen palliatief advies team en geestelijke verzorging
- Chemotherapie
- Radiotherapie
- Chirurgie (tracheotomie/debukking)
- Supportive care
Terminale fase
iom huisarts
Thuis
Hospice
MCL
Controle eerste 5 jaar (zie follow-up schema)
| 0.996544
| 9,802
|
f62f86a9-110f-4b63-a7a4-912d7220ecfd
|
MEMORANDUM
Aan: 10.2.e
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
Van: 10.2.e
HOYNG ROKH MONEGIER
Datum: 17 juni 2019
INZAKE: Brief van de Minister d.d. 27 mei 2019 inzake voornemen tot verruiming vergoeding apotheekbereidingen
Inleiding
1. Bij brief van 27 mei jl. heeft de Minister voor Medische Zorg (de "Minister") de Tweede Kamer geïnformeerd over bepaalde verruimingen van het basispakket per 1 januari 2020, waaronder de verruiming van de vergoeding van apotheekbereidingen. Tegelijkertijd heeft de Minister aan de Tweede Kamer een ontwerp aangeboden voor de wijziging van het Besluit zorgverzekering ("Bzv") met daarbij een toelichting. De context en inhoud van deze documenten wordt hierna toegelicht.
2. In eerdere memoranda en brieven is de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen al ingegaan op het beleid van de Minister ten aanzien van de rol van apotheekbereidingen als instrument tot kostenbeheersing en de voorwaarden waaronder de Minister meent dat de inzet van apotheekbereidingen om financiële redenen ook in het geval er een geregistreerd geneesmiddel beschikbaar is (hierna: "vervangende apotheekbereidingen") wettelijk toelaatbaar zijn.¹ Dat beleid komt erop neer dat apotheekbereidingen op grond van financiële overwegingen steeds meer als 'alternatief' worden gezien voor geregistreerde geneesmiddelen en dat steeds meer afstand wordt genomen van de in de wetsgeschiedenis genoemde aard en het doel van apotheekbereidingen als 'uitzondering' voor patiënt specifieke receptuur in de situatie dat er (om medische redenen) geen geregistreerd geneesmiddel voorhanden is. In het licht van eerdere uitleatingen van de Minister over apotheekbereidingen als alternatief voor 'te dure' geregistreerde geneesmiddelen ontstaat al snel de indruk dat de Minister (vervangende) apotheekbereidingen beschouwt als een instrument (als 'stok achter de deur') in de onderhandelingen met fabrikanten over de prijs van hun geneesmiddelen.
¹ Zie de brief van de Minister aan de Tweede Kamer van 8 april 2019.
3. Dit beleid van de Minister staat op gespannen voet met de wetsgeschiedenis en eerdere rechtspraak over apotheekbereidingen. Echter, stel dat het voorgestelde beleid als rechtmatig zou kunnen worden aanvaard (hetgeen dus maar zeer de vraag is), is het aanbieden van vergoeding van die vervangende apotheekbereiding een logische volgende stap in het beleid van de Minister. Echter ook aan deze vervolgstap zelf kleven de nodige onzekerheden en juridische bezwaren die hierna kort worden toegelicht.
4. De huidige situatie is dat apotheekbereidingen worden vergoed als onderdeel van de aanspraak op farmaceutische zorg voor zover sprake is van ‘rationale farmacotherapie’ (zie artikel 2.8 lid 1 onder b van het Bzv) maar worden uitgesloten in het geval zij gelijkwaardig zijn aan (naar wordt aangenomen wordt daarmee bedoeld dat zij dezelfde werkzame stof hebben als) geregistreerde geneesmiddelen die niet zijn aangewezen in het GVS (zie artikel 2.8 lid 2 onder d Bzv). Dat betekent dat wanneer een geregistreerd geneesmiddel niet in het GVS is opgenomen, er ook geen sprake kan zijn van de vergoeding van een apotheekbereiding op basis van dezelfde werkzame stof als het geregistreerde geneesmiddel.
5. Die laatste beperking wil de Minister opheffen door vergoeding van apotheekbereidingen mogelijk te maken in de volgende twee situaties: (i) voor apotheekbereidingen die al worden toegepast en gedurende de periode dat er nog geen besluit is genomen over de vergoeding van het geregistreerde geneesmiddel en (ii) voor bestaande en nieuwe apotheekbereidingen die gelijkwaardig zijn aan geregistreerde geneesmiddelen waarvoor de vergoeding is geweigerd vanwege een ongunstige kosteneffectiviteit of te hoge budgetimpact. Deze voorgenomen verruiming van de vergoeding heeft zowel betrekking op extramurale- als intramurale apotheekbereidingen. De uitwerking van deze verruiming van de vergoeding van apotheekbereidingen wordt hierna besproken.
De uitwerking in wet- en regelgeving
6. Voor wat betreft extramurale geneesmiddelen wil de Minister het Bzv zo wijzigen dat apotheekbereidingen die al beschikbaar zijn op het moment dat
---
2 Ook nieuwe apotheekbereidingen kunnen in dit geval worden vergoed wanneer het Zorginstituut van mening is dat zij voldoen aan de pakketcriteria. Zoals later in dit memo toegelicht, is niet duidelijk hoe het Zorginstituut dit zal toetsen. In de toelichting op het ontwerp wijzigingsbesluit vermeldt de Minister overigens dat apotheekbereidingen alleen in een “zeer uitzonderlijk geval” niet zullen voldoen aan de pakketcriteria.
voor het (vergelijkbare) geregistreerde geneesmiddel een GVS-aanvraag wordt ingediend, in beginsel worden vergoed totdat op de GVS-aanvraag is beslist. Is die beslissing positief dan worden zowel het geregistreerde geneesmiddel als de apotheekbereiding vergoed. Wordt het geregistreerde geneesmiddel echter niet opgenomen in het GVS omdat de Minister (na prijsonderhandelingen) van mening is dat sprake is van een ongunstige kosteneffectiviteit of te hoge budgetimpact, dan wordt aan de Minister de bevoegdheid toegekend om te bepalen (hetgeen hij in beginsel zal doen) dat al dan niet bestaande apotheekbereidingen wel worden vergoed.
7. Daartoe zal aan artikel 2.8 lid 2 onder d, dat thans bepaalt dat farmaceutische zorg niet omvat "geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet aangewezen geregistreerd geneesmiddel" de zinsnede worden toegevoegd "tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald". Die ministeriële regeling is de Regeling zorgverzekering ("Rzv"). Door wijziging van het Bzv krijgt de Minister dus de bevoegdheid om door wijziging van de Rzv te bepalen dat een (vervangende) apotheekbereiding die gelijkwaardig is aan een geregistreerd geneesmiddel dat vanwege de daaraan verbonden kosten niet in het GVS wordt opgenomen wel wordt vergoed.
8. Voorwaarde voor vergoeding van de (vervangende) apotheekbereiding is wel dat deze een acceptabele prijs heeft en aan de pakketcriteria voldoet. De toelichting op het ontwerpsbesluit tot wijziging van het Bzv zegt daarover dat het Zorginstituut in het advies over het geregistreerde geneesmiddel een vergelijking zal maken tussen dat middel en de (vervangende) apotheekbereiding op grond waarvan de Minister kan bepalen of de (vervangende) apotheekbereiding in het pakket wordt opgenomen.
9. Voor intramurale geneesmiddelen geldt dat zij na registratie in principe instromen in het verzekerde pakket en deel uitmaken van de aanspraak op geneeskundige zorg, tenzij zij op grond van artikel 2.4a van het Bzv (tijdelijk) worden uitgesloten. De tijdelijke uitsluiting tijdens de beoordeling van een geneesmiddel door het Zorginstituut en de prijsonderhandelingen met de Minister wordt 'de sluis' genoemd. Intramurale geneesmiddelen die in de sluis zitten worden met de naam van de werkzame stof opgenomen in het Rzv (de "negatieve lijst"); deze opname op grond van werkzame stof heeft tot gevolg dat ook (bestaande) apotheekbereidingen met die werkzame stof niet worden vergoed.
10. De Minister kondigt in de brief van 27 mei 2019 en de toelichting op het ontwerpbesluit tot wijziging van het Bzv aan dat hij door aanpassingen van het Rzv wil bewerkstelligen dat intramurale apotheekbereidingen die al worden toegepast voordat het geregistreerde geneesmiddel in de sluis gaat gedurende de sluisprocedure vergoed blijven. Bovendien wil de Minister regelen dat wanneer wordt besloten de sluis niet op te heffen vanwege een ongunstige kosteneffectiviteit of te hoge budgetimpact van het geregistreerde geneesmiddel reeds bestaande maar ook nieuwe apotheekbereidingen vergoed blijven mits zij voldoen aan de pakketcriteria. Ook in dit geval zal de Minister zijn oordeel over de vergoeding van de apotheekbereiding baseren op een door het Zorginstituut te maken vergelijking tussen het geregistreerde geneesmiddel en de apotheekbereiding. Het is echter niet duidelijk hoe de Minister dit in het Rzv precies wil regelen, bijvoorbeeld of alle of bepaalde apotheekbereidingen van een bepaald geneesmiddel vergoed worden.
Analyse van problemen en knelpunten
11. Blijkens de brief van de Minister aan de Tweede Kamer is de verruiming van de vergoeding van apotheekbereidingen ingegeven door zijn streven naar optimale toegang tot geneesmiddelen voor patiënten. De vraag is of dat streven daadwerkelijk is gediend met het bieden van vergoeding voor apotheekbereidingen ter vervanging van geregistreerde geneesmiddelen omdat dit, zeker op langere termijn, ten koste zal gaan van de bereidheid van fabrikanten om te investeren in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen of de registratie van bestaande behandelingen en het in de handel brengen daarvan in Nederland.
12. Bovendien is het, zoals gezegd, moeilijk om je aan de indruk te onttrekken dat de huidige maatregel, is bedoeld als 'stok achter de deur' in de prijsonderhandelingen tussen de Minister en de fabrikant en ter versterking van het instrumentarium van de Minister in die onderhandelingen. Zeker wanneer deze nieuwe maatregel in het licht wordt gezien van eerdere uittatingen van de Minister waarin hij expliciet heeft benoemd dat apotheekbereidingen een alternatief kunnen zijn voor geregistreerde geneesmiddelen met een in zijn ogen onaanvaardbaar hoge prijs.
13. Hiermee rijst de vraag of hier geen sprake is van een oneigenlijk gebruik van bevoegdheden. Los van de daadwerkelijke beweegredenen van de Minister speelt daarbij zeker ook een rol dat deze nieuwe maatregel voortborduurt op andere maatregelen die uit oogpunt van wetsuitleg of transparantie en
rechtszekerheid problematisch zijn, zoals de duiding over de toelaatbaarheid van vervangende apotheekbereidingen en de invoering van financiële arrangementen als voorwaarden voor vergoeding van geneesmiddelen zonder objectieve en verifieerbare beleidscriteria.
14. Wij begrijpen dat de Vereniging van Innovatieve Geneesmiddelen haar standpunt inzake de problemen ten aanzien van de zogenaamde duiding van de Minister van de voorwaarden waaronder apotheekbereidingen wettelijk toelaatbaar zijn al eerder aan de Minister kenbaar heeft gemaakt. Het belangrijkste probleem met deze duiding is dat de Minister die voorwaarden met name getalsmatig heeft ingevuld zonder zich de meer fundamentele vraag te stellen wat de aard, doel en plaats is van geneesmiddelen die zonder registratie en dus ook zonder de met registratie gemoeide uitvoerige toetsing vooraf door apotheken worden geproduceerd en ter hand gesteld aan patiënten en waarvoor niet dezelfde eisen gelden ten aanzien van het aantonen van de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid als voor geregistreerde geneesmiddelen. Zoals eerder gezegd, is de Minister daarmee ver verwijderd geraakt van de wetsgeschiedenis waaruit blijkt dat apotheekbereidingen zijn bedoeld als een uitzondering op het registratievereiste (en het daarmee samenhangende vergunningenstelsel) die wordt gerechtvaardigd vanuit de (medische) behoefte aan maatwerk voor individuele patiënten waarvoor geen geregistreerd alternatief geneesmiddel in de handel verkrijgbaar is. Wij zijn dan ook met de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen van mening dat het hoogst onzeker is of de wetsuitleg van de Minister, waarin apotheekbereidingen door iedere apotheek binnen de gestelde getalsmatige criteria, kunnen worden bereid en verstrekt als alternatief voor (namelijk ter vervanging van) geregistreerde geneesmiddelen, de rechterlijke toets zal kunnen doorstaan.
15. In ieder geval faciliteert, of zelfs stimuleert, de Minister met deze wetsuitleg een ruimere inzet van apotheekbereidingen, om louter financiële redenen zelfs in het geval een geregistreerd geneesmiddel voor de patiënt in de handel verkrijgbaar is. Dat is niet in het belang van de patiënt die wordt behandeld met de apotheekbereiding, waarvan de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid niet vooraf is gecontroleerd, in plaats van het geregistreerde (en dus wel vooraf gecontroleerde) alternatief en van de arts en apotheker die aansprakelijk zijn in geval van problemen met de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van de apotheekbereiding.
16. De huidige maatregel over de vergoeding van (vervangende) apotheekbereidingen als alternatief voor geregistreerde geneesmiddelen
borduurt voort op de wetsuitleg van de Minister en is alleen al om die reden controversieel. Het is naar onze mening dan ook niet zinvol om een discussie te voeren over de vergoeding van (vervangende) apotheekbereidingen zonder daarin de vraag te betrekken naar de toelaatbaarheid, en dus ook naar de aard en het doel van apotheekbereidingen en, daarmee, naar de juistheid van de wetsuitleg van de Minister. Immers, gebreken in het standpunt van de Minister ten aanzien van de toelaatbaarheid van vervangende apotheekbereidingen, zullen onvermijdelijk doorwerken in de beoordeling van de toelaatbaarheid van het aanbieden van vergoeding voor die apotheekbereidingen.
17. Een ander probleem is dat het hier met name gaat om vergoeding voor apotheekbereidingen ter vervanging van het geregistreerde geneesmiddel in het geval de prijsonderhandelingen tussen de Minister en de fabrikant over de opname van het geregistreerde geneesmiddel in het pakket zijn stukgelopen. Het gaat dan dus om de situatie dat de Minister heeft besloten dat geen recht bestaat op vergoeding van het geregistreerde geneesmiddel omdat naar zijn mening de fabrikant geen maatschappelijk aanvaardbare prijs vraagt voor dat middel.
18. Een groot probleem met de prijsonderhandelingen met de Minister over wat hij noemt een 'maatschappelijk aanvaardbare prijs' is echter dat daarvoor geen objectieve en transparante criteria bestaan en fabrikanten vooraf doorgaans in het duister tasten over de hoogte van de korting die de Minister op de lijstprijs verlangt en de redenen waarom die korting de prijs "maatschappelijk aanvaardbaar" maakt. Er zijn door de Minister immers geen duidelijke beleidscriteria bekendgemaakt voor de beoordeling of sprake is van een aanvaardbare prijs. Uit eerdere uitleatingen van de Minister blijkt dat hij daarbij een relatie wil leggen tussen de investeringen van de fabrikant en wat hij meent dat daarvoor een redelijke beloning is. Los van het feit dat dit niet verder is ingevuld aan de hand van objectieve en verifieerbare criteria, lijkt de Minister hiermee een systeem van winstcontrole voor het in de handel brengen van geneesmiddelen in Nederland in te voeren.
19. Het ontbreken van objectieve en verifieerbare criteria is naar onze mening in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, waaronder het verbod op willekeur, en met de Europese transparantierichtlijn 89/105/EEG. Mogelijk is ook sprake van strijd met de transparantierichtlijn waar deze de
implementatie van een systeem van winstcontrole zonder voorafgaande notificatie daarvan aan de Commissie verbiedt.\(^3\)
20. Dit probleem van het ontbreken van objectieve en verifieerbare beleidscriteria voor prijsonderhandelingen werkt door in de huidige maatregel die erin voorziet dat in het geval dat voor het geregistreerde geneesmiddel geen – naar de mening van de Minister – aanvaardbare prijs wordt gevraagd, er vergoeding kan worden geboden voor een vergelijkbare apotheekbereiding waarvoor naar de mening van de Minister wél een aanvaardbare prijs wordt gevraagd. Het is als het ware het sluitstuk van een ondoorzichtig proces zonder duidelijke criteria.
21. Er bestaat evenmin duidelijkheid over de wijze waarop het Zorginstituut de ‘vergelijking’ tussen het geregistreerde geneesmiddel en de vervangende apotheekbereiding zal uitvoeren en op grond van welke criteria de Minister tot het oordeel kan komen dat het geregistreerde geneesmiddel geen en de vervangende apotheekbereiding wél een aanvaardbare prijs heeft en op welke wijze de fundamentele verschillen tussen deze twee typen geneesmiddelen daarin worden meegewogen.
22. Daarnaast bestaat onduidelijkheid over hoe een vergoedingsbesluit tot opname van een vervangende apotheekbereiding in het basispakket eruit zal zien: worden daarbij specifieke vervangende apotheekbereidingen aangewezen? Of gebeurt dat op werkzame stof? Wordt de feitelijke beschikbaarheid in aanmerking genomen? En wordt in dat besluit ook opgenomen wat als aanvaardbare prijs voor de vervangende apotheekbereiding wordt gezien en waarom?
23. Daarnaast rijst de vraag hoe wordt gewaakt voor misbruik van het systeem, bijvoorbeeld doordat apotheken voorsorteren op de toekomstige registratie van een nieuw geneesmiddel door reeds na bekendmaking van positieve onderzoeksresultaten of vermelding van een nieuw geneesmiddel in de Horizonscan Geneesmiddelen een apotheekbereiding met dezelfde werkzame stof aan te bieden die, indien de fabrikant van het geregistreerde geneesmiddel met de Minister niet tot overeenstemming komt over een aanvaardbare prijs, de plaats van het geregistreerde geneesmiddel in het basispakket kan innemen.
---
\(^3\) De vraag zou zelfs kunnen worden gesteld of de gevolgen van de maatregelen van de Minister niet feitelijk leiden tot beperkingen voor het in de handel brengen van geneesmiddelen die in strijd komen met Europese verplichtingen en verboden, zoals bijvoorbeeld het verbod op kwantitatieve beperkingen tussen de Lidstaten.
24. Al deze aspecten ondermijnen de rechtszekerheid voor fabrikanten die geneesmiddelen in Nederland in de handel brengen of willen brengen en die zijn overgeleverd aan ondoorzichtige prijsonderhandelingen over de vergoeding van hun geneesmiddel en daarbij bovendien het risico lopen dat bij het mislukken van de onderhandelingen met de Minister hun geregistreerde geneesmiddel niet maar een vervangende apotheekbereiding wel in het basispakket wordt opgenomen. In dit verband is ook van belang dat in het geval dat er wel tot overeenstemming wordt gekomen over een aanvaardbare prijs en het geregistreerde geneesmiddel voor vergoeding wordt aangewezen, ook de vergoeding van de vervangende apotheekbereiding zal blijven voortduren en die apotheekbereiding in beginsel dus zal kunnen blijven concurreren met het geregistreerde geneesmiddel. Hoe het ook zij, met de nieuwe maatregel stimuleert, of minst genomen faciliteert de Minister de rol en inzet van (vervangende) apotheekbereidingen in de geneesmiddelenvoorziening.
25. Een brede inzet van apotheekbereidingen en het nadrukkelijk bieden van vergoeding daarvan vermindert de prikkel voor fabrikanten om bepaalde geneesmiddelen te ontwikkelen en in Nederland op de markt te brengen en je kan je dan ook afvragen of dat in het belang is van de door de Minister zo gewenste 'optimale toegang' voor patiënten tot geneesmiddelen. Het vergoeden van apotheekbereidingen ten koste van geregistreerde geneesmiddelen zal er ook toe leiden dat patiënten die op die middelen zijn aangewezen afhankelijk worden van bepaalde apotheken die de apotheekbereidingen aanbieden en dat kan in bepaalde gevallen de toegang tot dat middel beperken of bemoeilijken. Zeker indien wordt bedacht dat een direct gevolg van het beleid van de Minister is dat wanneer geneesmiddelfabrikanten in Nederland moeten concurreren met apotheekbereidingen, die binnen de getalsmatige criteria van de Minister als 'reguliere' geneesmiddelen in de handel mogen worden gebracht door apothekers en die ook worden vergoed, geringere voorraden van hun geregistreerde geneesmiddel zullen aanhouden, waardoor het risico op tekorten alleen maar zal toenemen.
Conclusie
26. Al met al concluderen wij dat er veel onduidelijkheden bestaan over de wijze waarop deze nieuwe maatregel zal worden uitgevoerd. Ook kunnen er vragen worden gesteld over de beweegredenen van de Minister voor zover deze maatregel is gekoppeld aan de prijsonderhandelingen met fabrikanten van geregistreerde geneesmiddelen. Daarbij komt het probleem dat geen
beleidscriteria bestaan voor die prijsonderhandelingen en dus ook niet voor de vraag wat een aanvaardbare prijs is voor een vervangende apotheekbereiding. De discussie over de nieuwe (vergoedings)maatregel kan naar onze mening niet los worden gezien van de discussie over de aard en het doel van apotheekbereidingen en de voorwaarden waaronder zij wettelijk toelaatbaar zijn en de discussie over objectieve en verifieerbare criteria voor prijsonderhandelingen met de Minister over de vergoeding van geregistreerde geneesmiddelen.
| 0.964226
| 147
|
<urn:uuid:5becb2dc-e0ed-4d10-9be0-91e767670815>
|
Anke & Hanneke
ADD, ZEN, EN LEREN VAN ELKAAR
Onderzoeken
Er is geen of weinig onderzoek gedaan naar de effecten van meditatie bij mensen met de diagnose AD(H)D. Wel blijkt uit diverse onderzoeken dat meditatie effect heeft op hersengebieden die van grote invloed zijn op ADHD-symptomen: volgens hoogleraar en psychiater Anne Speckens van het Radboud Centrum voor Mindfulness laat Amerikaans neurowetenschappelijk onderzoek zien dat meditatie de hersendelen die de lichamelijke waarneming en de aandachts- en emotieregulatie reguleren, versterkt. Speckens leidt wel onderzoek naar de effecten van mindfulnesstrainingen onder mensen met ADHD. Daaruit blijkt dat mindfulness ook bij hen het concentratievermogen en gevoel van rust versterkt. Voor een deel komt een meditatietraining zoals ontwikkeld door Zen.nl overeen met oefeningen uit mindfulnesstrainingen. Anke Welten ervaart zenmeditatie als effectiever dan mindfulness. “In mindfulnesstrainingen worden meditaties begeleid en is het dus nooit stil. Mindfulness maakt je bewuster van de snelheid waar mee en de manier waarop je reageert, je impulsiviteit. Dat bewustzijn kan je helpen om iets te veranderen. Bij zenmeditatie is het een vaste periode per dag helemaal stil. Dat heeft een effect van zichzelf, ook als je daar niet - zoals bij mindfulness - bewust mee aan de slag gaat.”
Anke Welten en Hanneke Dijkman zijn tien jaar vriendinnen. In die periode, startte Hanneke een praktijk als loopbaancoach en werd zenleraar. Journaliste Anke ontdekte in die tijd dat ze ADD heeft. In een openhartig gesprek, vertellen zij wat gaandeweg van elkaar leerden.
Anke: Begin 2014 vertelde ik je, bijna fluisterend, dat ik waarschijnlijk ADD heb. Wat vond jij daar eigenlijk van?
Hanneke: Anke, ik was blij dat die diagnose je blijkbaar meer inzicht gaf in wat er met je aan de hand was. Je was steeds aan het worstelen met deadlines, slaap, jezelf en ik hoopte dat je nu wat oplossingen kreeg waardoor je meer kon doen wat je wilde.
Wat wist je destijds van AD(H)D?
Bij ADHD dacht ik vooral aan drukke kinderen en drukke volwassenen. Van ADD had ik eerlijk gezegd nog nooit gehoord.
En nu?
Wat ik ervan begrijp, is dat mensen met ADD en ADHD heel veel willen en kunnen, maar het lastig vinden om dat te organiseren.
Eind 2012 begon ik met mediteren. Dat bracht me heel snel heel veel: ik slaap beter en kan beter mijn aandacht vasthouden. Terugdenkend aan vóór die tijd, heb ik het idee dat ik constant in een roes leefde. Kwam ik erg warrig over toen we elkaar net kenden?
Weet je wat mijn eerste herinnering aan jou is? Op een netwerkbijeenkomst hield je een presentatie over jouw ondernemerschap. Je vertelde dat je als kind al wilde schrijven en daar nog steeds op gefocust was, ondanks allerlei tegenslag. Daar was ik zeer van onder de indruk.
Grappig. Ik kon dus goed de schijn ophouden of ik had een beeld van mezelf dat niet klopt. Ik weet wel dat ik altijd heb moeten doorzetten.
Dat doe je ook in je ADD- zoektocht. Toen je merkte dat zen je niet genoeg hielp, ging je naar een psycholoog, daarna volgde je een NLP-training bij het ADHD-Centrum en ging je bloggen. Toch bleven sommige dingen je veel moeite kosten. Toen ging je pillen gebruiken. Nu doe je dat alweer even niet, maar zoek je verder naar wat bij je past. Wouw, wat een doorzettingsvermogen!
Wanneer en hoe ben jij zelf eigenlijk begonnen met mediteren?
Ik was ook vastgelopen! Dat was in 2001. Ik werkte keihard als consultant bij een economisch adviesbureau tot ik dusdanig RSI had dat ik geen appeltje meer kon schillen. Na veel omwegen kwam ik bij een haptotherapeut. Die bracht me op het meditatiepad.
Zal ik eerst uitleggen wat zen voor mij is? Aandacht voor wat er is: voor jouw en mijn woorden en daarmee jouw en mijn gevoelens, gedachten en doelen. In zen trainen we die aandacht op de eerste plaats door meditatie.
Ik herinner me dat je vertelde over een retraite waarin je een week achter elkaar stilzat en niet mocht praten. Ik reageerde misschien enthousiast, maar dacht ook: ‘Die is gek...’
Dat was in 2008. Ik had mijn baan opgezegd en zat die hele week te genieten van de vrijheid.
Inmiddels kan ik me daar iets bij voorstellen, maar leg uit, genieten van vrijheid terwijl je niet eens mag praten?
De vrijheid om daar te zijn, mijn dromen en plannen alle ruimte te geven, de vrijheid om oude gedachten en opvattingen op te laten komen en los te laten...
We huurden in die tijd samen een werkkamer waar ik bij het schoonmaken de aller-eerste dag hardhandig een ruitje aanpakte en (heel zen) mijn hand openhaalde toen het glas brak. Mijn eerste dag als zelfstandig ondernemer eindigde met mijn arm in een mitella.
Terwijl jij naar het ziekenhuis was, zette ik onze Ikea-bureaus in elkaar. Van stereotypen zen en ADHD blijft niets over...
Die eerste maanden begon ik met schrijven voor mijn nieuwsbrief. Jij gaf me schrijftips, zoals je nog steeds doet. “Korter! Meer levendige details! Wat is het unieke en wat is het universele?” Daar heb ik heel veel aan.
Een paar jaar later zaten we op een terrasje toen je vertelde dat je interesse had in meditatie.
ZOLANG IK ME VAKA DE VRAAG STEL ‘HOE HOU D IK VOL?’ BEN IK NIET KLAAR MET ZOEKEN’
Weet je dat ik me dat niet meer herinner? Wel herinner ik me de privé-proefles die je me gaf. Eerst mediteerden we vijf minuten, daarna tien minuten. Wat vond ik dat lang! Maar daarna heb ik twee maanden dagelijks tien minuten gemediteerd, totdat jouw eerstvolgende beginnerscursus begon. Ik hield vol, omdat ik vrijwel meteen merkte dat het me rust gaf. Niet op het moment zelf, want het kostte me veel moeite om niet op te staan. Maar wel door de dag heen. Tijdens het mediteren ontdekte ik dat ik vrijwel de hele dag to-do-lijstjes afdraaide in mijn hoofd. Na een paar dagen besloot ik om voor het mediteren een to-do-lijstje te maken. Dat hielp, want zo kwam er ruimte in mijn hoofd voor andere dingen.
Dat is mooi hè, aan zen, dat het je oplossingen aanreikt voor problemen waarvan je eerst niet eens bewust was...
Ja, ongelooflijk. Een paar weken later gebeurde iets vergelijkbaars: ik lag een nacht wakker, omdat tot me doordrong dat ik bij alles wat ik doe het gevoel heb dat dat ten koste gaat van iets anders dat ook moet. En wat een onrust dat gaf. De volgende nacht herinnerde ik me dat een psycholoog me na tien jaar vertelde dat ik waarschijnlijk ADD heb. Destijds wist ik me daar geen raad mee, maar nu was die herinnering een opluchting. Ik vertelde dat aan de haptotherapeut waar ik in die tijd kwam en die zei dat ze het ‘label’ ADD maar onzin vond. Ik had jarenlang veel aan haar behandelingen gehad, vertrouwde dus op haar oordeel en deed opnieuw niets met de semi-diagnose. Tot ik een paar jaar later voor de zoveelste keer in een soort burn-out-achtige fase kwam en naar die psycholoog ging.
Wat herinner je je nog meer van de eerste tijd dat je mediteerde?
Bij die proefles vertelde je hoe Rients Ritskes, de oprichter van Zen.nl met zen begon: hij studeerde, kon zich maar niet concentreren en ging mediteren omdat hij gehoord
had dat dat de concentratie verbeterd. Mede omdat zijn doel zo duidelijk was - in minder tijd meer opschieten met zijn studie - had het mediteren snel veel effect. Toen je dat vertelde, dacht ik: 'Ja ja' Later sterkte Ritskes verhaal me in de overtuiging dat juist mensen met AD(H)D veel baat kunnen hebben bij zenmeditatie. Daarom vertel ik dit in proeflessen die ik geef aan mensen met AD(H)D. Inmiddels weet ik dat Ritskes zelf ook ADHD had.
Mooi Anke, als zenleraren zijn we echt doorgeefluiken van de ervaring van onszelf, onze leraren, hun leraren, enzovoorts... Wat zou je als top drie effecten van zen noemen voor mensen met AD[H]D?
Een: je leert ervaren dat de wereld niet vergaat als je even helemaal niets doet. Als je gewend bent om altijd onrust te voelen, voelt dat als een overwinning op jezelf. Dat geeft je vanzelf een gevoel van meer grip op je leven.
Twee: in de combinatie van echte stilte en de inspanning die het kost om lang in kleermakerszit te blijven zitten, beperk je de prikkels tot een minimum, zonder dat je je gaat vervelen. Dat geeft ongekende rust, heerlijk!
Drie: het leert je je automatische gedachten en impulsen van een afstandje te bekijken, omdat je daar tijdens het mediteren toch niets mee kunt doen. Dat helpt je om ze te bedwingen en andere keuzes te maken dan je gewend bent.
Die top 3 is prachtig!
Het effect zit hem niet alleen in het mediteren, maar ook in de lessen die ik bij je volgde en de vragen waar we tussen de lessen door bij wijze van huiswerk ‘mee zitten.’ De uitkomst van een van die vragen, werd het startpunt van wat ik ‘mijn ADD-zoektocht’ noem: ‘Welke vraag houdt mij nu het meeste bezig?’ Ik weet nog dat ik een beetje schok toen je die vraag als huiswerkopdracht gaf, ook al had ik nog geen idee van de uitkomst. Ik verwachtte dat ik uit zou komen op ‘Hoe verbeter ik de wereld’ of ‘wat is het plot van mijn eerste roman?’ Maar tot mijn schrik en schaamte bleek mijn voor-naamste vraag ‘Hoe houd ik vol!’
Daar schrok ik toen ook van. Ik had niet doorgehad dat je zo aan het worstelen was.
Ik wist dat natuurlijk wel, maar nu werd ik me daar meer bewust van. Ik duwde die vraag niet meer weg, maar nam hem serieus. Zo serieus, dat ik er na een poosje zelfs over ging schrijven. En zo lang de vraag ‘Hoe houd ik vol?’ regelmatig opdoemt, blijf ik zoeken naar wat mij het beste helpt om met ‘mijn ADD’ om te gaan.
Ik leerde ondertussen van jou wat openheid je kan brengen. Je deelt je uitdagingen in lessen, gesprekken en bijvoorbeeld je blog www.addenanke.nl Dat brengt je heel veel, omdat jouw vragen mensen stimuleren om met jou naar antwoorden op zoek te gaan.
Met mijn blogs ben ik ook meer open aan het worden, al deel ik nog steeds liever antwoorden dan vragen....
Nou, de laatste tijd blog jij met grotere regelmaat dan ik en weet je meer lezers te trekken. En nu we dit artikel schrijven, zie ik dat jij in minder tijd meer gedaan krijgt...
Ja, ik ben regelmatig jaloeis op je. Over openheid gesproken...
Een keerzijde van mijn ADD-zoektocht, is dat ik me soms een beetje slachtoffer voel van ADD. Mediteren helpt me dat te relativeren. Dat je sneller bent is één ding, maar vervelend is het pas als ik me daarover opvreet. Die les dank ik aan zen, en ook aan waar jij je sinds een paar jaar op richt met je bedrijf: Een 10 voor werkgeluk. Leren is soms confronterend, maar ga je die confrontatie niet uit de weg, dan word je er op den duur juist gelukkig van. Dat merk ik echt! Als ik niet ontdekt had dat ik vaak gefrustrererd ben, had ik niet steeds meer mijn aandacht verlegd naar de dingen waar ik juist energie van krijg, zoals schrijven, juist ook over ADD en mijn eigen lessen delen, als schrijfaandachtstrainer en zenleraar in opleiding....
Hoe heeft mijn ADD-zoektocht jouw werk beïnvloed?
Ik ben milder geworden als het mensen niet lukt om te doen wat ze wilden doen. Als jij weer eens later bent dan afgesproken denk ik nu: ‘Hé interessant’, in plaats van dat ik ergernis voel. En ik voel ook meer vrijheid om zelf een keer te laat te zijn! Zo gaan we dus samen op weg naar de middenweg! 😊
Anke Welten is freelance journalist, blogt over haar ADD-zoektocht, leert voor zenleraar, geeft mindfulnesstrainingen en de door haar zelf ontwikkelde training ‘Schrijven met aandacht’, over hoe je afleiding kan beperken en benutten om schrijven (weer) leuk te maken.
Hanneke Dijkman is loophaancoach en zenleraar. Met Ankes echtgenoot Erwin Wesseling, startten zij onlangs samen een vestiging van zenschool Zen.nl in Dordrecht. Zie: www.zen.nl/Dordrecht, www.addenanke.nl en www.een10voorwerkgeluk.nl
| 0.946047
| 723
|
<urn:uuid:4925dc1b-c391-4445-9aaa-2baa7f46eb41>
|
Longziekten en tuberculose
Achtergrond
Longziekten en tuberculose
Het klinisch specialisme longziekten, de pulmonologie, heeft betrekking op de diagnostiek en de behandeling van aandoeningen van het ademhalingssstelsel, de tractus respiratorius. Hiertoe behoren de hogere en lagere luchtwegen, de longen en de ventilatoire pomp of ademhalingsmusculatuur.
In grote lijnen zijn aandoeningen van het ademhalingssstelsel onder te verdelen in obstructieve aandoeningen van de luchtwegen (zoals astma, chronisch obstructief longlijden (COPD), chronische bronchitis en emfyseem), kwaadaardige nieuwvormingen (longkanker), infectieuze aandoeningen van de luchtwegen en longen (zoals longontsteking en tuberculose) en niet-infectieuze ontstekingsprocessen van het longparenchym (zoals sarcoidose en longfibrose).
Voor de diagnostiek van dergelijke aandoeningen staat de longarts een groot aantal invasieve en niet-invasieve technieken ter beschikking, zoals de bronchoscoopie, longfunctieonderzoek en diverse beeldvormende technieken.
De opleiding tot longarts duurt zes jaar. Twee jaar vooropleiding inwendige geneeskunde en vier jaar de vervolgopleiding in het specialisme.
beroepskeuze
Meer dan de helft (58 procent) van de 65 ondervraagde longartsen heeft tijdens de studie overwogen het specialisme inwendige geneeskunde te gaan volgen. 42 procent dacht direct aan longziekten en tuberculose. Andere specialismen die ook redelijk vaak in de overweging zijn betrokken: huisartsgeneeskunde (26 procent), cardiologie (25 procent) en kindergeneeskunde (18 procent). Voor ruim driekwart van de respondenten (89 procent) was longziekten en tuberculose het eerst gekozen specialisme; 18 procent kwam eerst in de inwendige geneeskunde terecht.
De longartsen zijn zeer (85 procent) of enigszins (15 procent) tevreden over de gemaakte keuze.
**beroepsgroep**
De ondervraagde artsen zijn gemiddeld 15 jaar geregistreerd in het specialisme longziekten en tuberculose. In dit vakgebied werken veel meer mannen (83 procent) dan vrouwen (17 procent). De gemiddelde leeftijd is 49 jaar.
**Perspectief**
**meest aantrekkelijke aspecten van longziekten en tuberculose**
29 procent van de respondenten noemt de intensiteit van het patiëntencontact als één van de meest aantrekkelijke kanten van hun vak. Deze en andere opmerkingen over het patiëntencontact werden in totaal door 63 procent van de ondervraagden gemaakt. Eén van de longartsen typeert zijn patiënten als: "Een aardige patiëntenpopulatie met soms grote behoefte aan voorlichting en begeleiding."
29 procent vindt het feit dat ze een overzichtelijk vak hebben een aantrekkelijke kant van hun beroep. De combinatie van doen en denken is voor 19 procent van de respondenten één van de aantrekkelijke aspecten. Het ‘doen’ aspect, het chirurgisch handelen, wordt dan ook door 18 procent als positieve kant van het vak genoemd. Eén van de respondenten noemt zijn vak een: "Zeer gevarieerd pakket van doen en denken met zeer diverse pathologie, en allemaal nog goed te overzien."
Voor 19 procent is het overleg met andere medische disciplines een prettige kant van hun beroep. "Als longarts kom je door het hele ziekenhuis, met alle contacten van dien", aldus een respondent.
**minst aantrekkelijke aspecten van longziekten en tuberculose**
17 procent van de longartsen noemt stress als één van de onaantrekkelijkste kanten van hun vak. Het grote aantal diensten wordt door 14 procent als minst aantrekkelijk ervaren.
Veel van de opmerkingen gaan over de patiëntengroep, en het soort aandoeningen dat deze heeft. Zo zegt 13 procent de vele oncologische problemen onaantrekkelijk te vinden. 12 procent
noemt het feit het minst aantrekkelijk dat er vaak geringe kans op verbetering is, en dat er veel terminale en sterfgevallen voorkomen op de afdeling longziekten. Hiermee samenhangend noemt 10 procent het chronische karakter van de meeste klachten een negatieve kant van hun beroep. Zo zegt één van de respondenten: "Je hebt soms wel erg veel te maken met oncologische beelden met slechte prognose." Een ander: "Je hebt vaker te maken met een begeleidende dan een genezende rol."
**Wat de co-assistent moet weten als hij voor longziekten en tuberculose kiest**
Veel van de ondervraagden benadrukken nog eens de negatieve kanten van hun vak. Zo worden de vele diensten (15 procent), de vele chronische ziektebeelden (15 procent), de vele terminale (11 procent) en oncologische (10 procent) patiënten genoemd. Ook moet de co-assistent beseffen dat het patiëntencontact, mede door het type klachten, zeer intensief kan zijn. Eén van de respondenten waarschuwt: "Men moet tegen langdurig lijden van patiënten kunnen." Een aantal respondenten maakt duidelijk dat een longarts ervoor moet kiezen om de rest van zijn leven met een bepaalde, typische, patiëntengroep te werken: "Een speciale affiniteit met chronische ziekten (CARA) en levensbedreigende ziekten (carcinomen) is noodzakelijk", zegt één longarts dan ook.
15 procent van de respondenten vindt dat je, om succesvol longarts te worden, enigszins handig moet zijn. "Je moet nauwkeurig kunnen werken."
Kritische factoren
autonomie
De longartsen hebben veel autonomie; op een schaal van 1 tot 10 geven ze gemiddeld een 8,2. Ruim drie kwart (78 procent) geeft 8 punten of hoger voor dit aspect; slechts 5 procent geeft een 5 of lager.
\[ \bar{x} = 8,2 \quad \sigma = 1,3 \]
patiëntenzorg
Een longarts besteedt vooral tijd aan directe zorg voor patiënten (gemiddelde score van 7,3). 46 procent geeft op deze schaal een 8 of hoger; slechts 10 procent geeft aan weinig te maken te hebben met de directe patiëntenzorg (5 of lager).
\[ \bar{x} = 7,3 \quad \sigma = 1,3 \]
continuïteit behandelrelaties
De behandelrelatie tussen longarts en patiënt is eerder lang dan kort te noemen, zo blijkt uit de gemiddelde score van 7,4. Met een score van 8 of hoger spreekt 58 procent van een langdurige behandelrelatie. Slechts 8 procent ervaart de behandelrelaties als kort (5 of lager).
variatie
De gemiddelde score van 7,8 wijst erop dat longartsen redelijk veel variatie kennen in hun werk. Ongeveer 40 procent neemt op deze schaal een middenpositie in (score 5, 6, 7); ruim de helft (59 procent) geeft met een 8 of hoger aan veel variatie te hebben.
\[ \bar{x} = 7,8 \quad \sigma = 1,3 \]
vereiste deskundigheid
Longartsen hebben eerder specifieke dan brede kennis nodig bij de uitoefening van hun vak. De gemiddelde score voor dit aspect is 6,8. Een vijfde plaatst zichzelf met een 5 of lager aan de kant van de brede kennis; ruim een derde (37 procent) geeft met een 8 of hoger aan vooral specifieke kennis nodig te hebben.
\[ \bar{x} = 6,8 \quad \sigma = 1,6 \]
standaardisering van werk
Longartsen nemen met een gemiddelde score van 7,0 een positie aan de rechterkant van de schaal in: hun werk is eerder wel dan niet gestandaardiseerd. 43 procent geeft een 6 of 7 en ook 43 procent geeft met een score van 8 of hoger aan dat er sprake is van een hoge mate van standaardisering. Niemand scoort lager dan 4.
denken versus doen
De longartsen zijn duidelijk in hun mening: op hun vakgebied is zowel plaats voor 'denken' als voor 'doen'. De gemiddelde score is 5,0. Slechts weinig longartsen plaatsen zichzelf duidelijk aan de linker- of rechterkant van de schaal (respectievelijk 18 procent en 18 procent). Ongeveer twee derde van de longartsen geeft een score 4, 5, of 6.
\[ \bar{x} = 5,0 \quad \sigma = 1,5 \]
medisch-technisch handelen
Longziekten en tuberculose is een vak waarin zowel het medisch-technisch handelen als andere zaken aan bod komen. Dit blijkt uit de gemiddelde score van 4,8. Het merendeel van de respondenten geeft een score 4, 5 of 6. De schaaluiteinden worden bijna niet ingevuld.
\[ \bar{x} = 4,8 \quad \sigma = 1,5 \]
interactie andere medische disciplines
Longartsen hebben veel te maken met andere medische disciplines, de gemiddelde score voor dit aspect is 7,5. De antwoorden zijn duidelijk: 81 procent van de longartsen geeft op deze schaal een 7 of hoger tegen slechts 6 procent die een 4 of lager geeft.
inhoudelijke voldoening
De longartsen blijken veel inhoudelijke voldoening te putten uit hun vak: de gemiddelde score is 8,5. De meningen over dit aspect zijn eensluidend. Slechts een enkeling geeft een 6 als laagste score. 16 procent geeft zelfs een 10.
\[ \bar{x} = 8,5 \quad \sigma = 1,0 \]
werkdruk
Het vak longziekten en tuberculose levert veel stress en werkdruk. De gemiddelde score is 6,4. Ruim twee derde (69 procent) geeft een score van 7 of hoger; een tiende heeft weinig met stress en werkdruk te maken (score 3 of lager).
\[ \bar{x} = 6,4 \quad \sigma = 2,0 \]
medische beleidsverantwoordelijkheid
Als longarts zijn de mogelijkheden voor de eigen bepaling van het medische beleid groot. De gemiddelde score is 7,9. Slechts een klein deel (9 procent) heeft minder of beperkte invloed, zo blijkt uit de door hen gegeven scores van 6 of lager.
regelmaat
Longartsen werken wat meer op onregelmatige/onvoorspelbare dan op regelmatige/vaste uren. Hun gemiddelde positie op de schaal is 5,3. Bijna de helft (48 procent) geeft met een score van 5 of lager aan dat de werktijden regelmatig zijn. Bij 41 procent is er sprake van meer onregelmatige werktijden (score 8 of hoger).
\[ \bar{x} = 5,3 \quad \sigma = 2,0 \]
zekerheid
Longartsen ervaren een hoge mate van zekerheid in hun positie. De gemiddelde score is 8,3. Slechts 8 procent geeft een score 6 of lager; ongeveer de helft geeft zelfs een 9 of 10.
\[ \bar{x} = 8,3 \quad \sigma = 1,4 \]
status ten opzichte van andere medische disciplines
Longartsen hebben het gevoel dat hun vakgebied eerder een hogere dan een lagere status heeft dan andere medische disciplines. De gemiddelde score op deze schaal is 6,9. Slechts 15 procent van deze groep plaatst de eigen status meer aan de linkerkant van de schaal (score 5 of lager); ruim vier vijfde (85 procent) acht de eigen status hoger (score 6 of hoger).
vrije tijd
Het vak longziekten en tuberculose laat de beoefenaar eerder te weinig dan voldoende vrije tijd over: de gemiddelde score is 5,2. De hoge spreiding geeft aan dat de longartsen dit aspect verschillend ervaren. 29 procent vindt de hoeveelheid vrije tijd duidelijk onvoldoende (score 3 of lager), terwijl 22 procent aangeeft juist voldoende vrije tijd over te houden (score 8 of hoger).
\[ \bar{x} = 5,2 \quad \sigma = 2,3 \]
werkomstandigheden
Longartsen zijn goed te spreken over de werkomstandigheden waarbinnen zij hun vak moeten uitoefenen. De gemiddelde score is 7,5. Slechts 9 procent geeft een score van 5 of lager. Ruim een vijfde geeft met een score 9 of 10 aan zeer tevreden te zijn over de werkomstandigheden.
\[ \bar{x} = 7,5 \quad \sigma = 1,5 \]
inkomen
Over de verhouding hoogte van het inkomen en de gestelde eisen aan de beroepsuitoefening neigen de longartsen hun inkomen als hoog te beoordelen in verhouding tot de eisen (gemiddelde score 6,0). De verhouding tussen degenen die het inkomen eerder hoog dan laag vinden is 52 procent versus 48 procent.
Beroepsuitoefening patiëntenpopulatie
Alle longartsen hebben contact met patiënten. Gemiddeld gaat het om 77 contacten per week. Een longarts ziet voor het merendeel poliklinische patiënten (71 procent). Een beperkt aantal patiëntencontacten vindt telefonisch plaats (5 procent); 24 procent van de contacten is met klinische patiënten.
Leeftijdsoopbouw:
| Leeftijdsgroep | Percentage |
|--------------------|------------|
| 65-plusser | 45% |
| Volwassene | 54% |
| Kind | 1% |
| Zuigeling/kleuter | - |
Een longarts ziet meer mannen (57 procent) dan vrouwen (43 procent).
Het merendeel van de patiëntenpopulatie van de longarts heeft chronische klachten (61 procent). Bijna niemand is gezond (23 procent) of is gezond doch met gezondheidsklachten (9 procent). De longarts heeft daarnaast redelijk vaak te maken met acute patiënten (16 procent) en met terminale patiënten (10 procent). In de meeste gevallen hebben de patiënten een lichamelijke aandoening (93 procent). Slechts een klein deel heeft psychische of psychosociale gezondheidsklachten. In beide gevallen is dit 5 procent van de patiëntenpopulatie.
Meest voorkomende symptomen/ziektebeelden/themata
| Symptom/ziektebeeld/thema | Percentage |
|--------------------------------------------|------------|
| astma/ CARA | 73% |
| obstructief longlijden (COPD) algemeen | 67% |
| long/ bronchuscarcinoom | 63% |
| infectieziekten | 27% |
| pneumonie | 27% |
| longtumoren | 18% |
| TBC | 13% |
Meest uitdagende symptomen/ziektebeelden/themata
| Symptom/ziektebeeld/thema | Percentage |
|--------------------------------------------|------------|
| longcarcinoom/ tumoren | 45% |
| astma/ CARA | 34% |
| infectieziekten/ TBC/ longontstekingen | 15% |
type praktijk
Van de longartsen is 36 procent in loondienst werkzaam; het merendeel (64 procent) geeft aan (ook) zelfstandig te zijn gevestigd. Bijna twee derde (63 procent) werkt binnen een groepspraktijk, solopraktijken komen bijna niet voor (2 procent). De verhouding tussen de academische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen is 20 procent versus 67 procent. 6 procent werkt (ook) bij andere instellingen. 5 procent (ook) bij de universiteit.
invulling werkweek
Longartsen werken gemiddeld 53 uur per week. Slechts 9 procent werkt 40 uur per week of minder, bijna drie kwart (72 procent) werkt tussen de 40 en 60 uur, en 19 procent geeft aan 60 uur of meer te werken. Longartsen besteden per werkweek ruim de helft van de tijd aan directe patiëntenzorg (29 uur per week) en aan andere beroepsmatige activiteiten, zoals lesgeven, onderzoek en adviseren (5 uur). De procentuele verdeling van de uren over de verschillende soorten activiteiten is als volgt:
slotopmerking
In een kwart van de gevallen noemen longartsen als laatste opmerking aspecten van bepaalde ziektebeelden waar co-assistenten meer van zouden moeten weten. 13 procent noemt nog een positieve kwalificatie van zijn vak, zoals mooi, boeiend of interessant. 11 procent heeft het over de variatie en afwisseling in werkzaamheden en ziektebeelden op de afdeling longziekten. Eén van de ondervraagden noemt zijn vak "Boeiend, veelzijdig, en toch te overzien."
8 procent benadrukt nog eens dat er veel kennis voor nodig is om een goede longarts te worden. Eén van de longartsen typeert zijn vak als volgt: "Het is een gevarieerd beroep voor mensen die houden van denken én doen met gevarieerde pathologie en veel contacten met andere disciplines." Een andere respondent benadrukt de eigenheid van het vak: "Longziekten als specialisme is meer dan alleen een onderdeel dat is afgesplitst van de inwendige geneeskunde."
**gemiddelde scores voor kritische factoren**
| inhoud van het werk | gemiddeld | context beroepsuitoefening | gemiddeld |
|---------------------|-----------|----------------------------|-----------|
| autonomie | 8,2 | werkdruk | 6,4 |
| patiëntenzorg | 7,3 | medische beleidsverantwoord.| 7,9 |
| continuïteit | 7,4 | regelmaat | 5,3 |
| variatie | 7,8 | zekerheid | 8,3 |
| vereiste deskundigheid | 6,8 | status | 6,9 |
| standaardisering | 7,0 | vrije tijd | 5,2 |
| denken versus doen | 5,0 | werkomstandigheden | 7,5 |
| medisch-technisch handelen | 4,8 | inkomen | 6,0 |
| interactie | 7,5 | | |
| inhoudelijke voldoening | 8,5 | | |
Oefening
Als je het bovenstaande beroepsprofiel goed hebt doorgelezen, maak dan de volgende oefening:
Schrijf hieronder je top-vijf van kritische factoren;
Zet in kolom A de scores die je in de ‘Voorbereiding’ aan elk van deze factoren hebt gegeven;
Zet in kolom B de gemiddelde scores die je in het hierboven beschreven profiel aantrof;
Trek de scores in kolom B af van die in kolom A en schrijf het resultaat in kolom C;
Tel de cijfers in kolom C op. Let op: negeer + en – tekens!
Hoe dichter het totaal-getal bij de 0 ligt, des te waarschijnlijker het is dat dit specialisme aansluit bij je wensen. Verder onderzoek is natuurlijk geboden. Dit cijfer alleen zegt niet zoveel voordat je het hebt vergeleken met die voor andere specialismen!
| Kritische factoren | A (jouw waardering) | B (gemiddelde score) | C (verschil) |
|--------------------|---------------------|----------------------|--------------|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Totaal:
152
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNMG te Utrecht.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16b Auteurswet 1912, het besluit van 20 juli 1974, Staatsblad 471, en art. 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijke verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie werken (art. 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de KNMG te wenden.
No part of this book may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission from the publisher.
Daar waar 'hij' staat in de navolgende hoofdstukken, wordt ook 'zij' bedoeld.
| 0.968885
| 359
|
<urn:uuid:bed0ae66-9d9c-4352-94bc-5db3a242dfa9>
|
Onder caseload midwifery verstaan we in Nederland een kleinschalige vorm van praktijkvoering waarbij een verloskundige een beperkt aantal baringen begeleidt (drie tot vier per maand), haar eigen cliënten heeft of in elk geval daar de primaire zorgverlener voor is, waardoor een betere continuïteit van zorg ontstaat. Gunstige effecten van een dergelijke vorm van verloskundige zorg zijn aangetoond in een Cochrane Review [1]. In Nederland heeft Yvonne Fontein onderzoek gedaan naar het effect van de praktijkgrootte. Zij vond minder interventies en meer cliënttevredenheid in praktijken met ten hoogste twee verloskundigen [2]. In Australië werd in een randomised controlled trial (RCT) aangetoond dat caseload midwifery bij laag-risico zwangeren leidt tot minder interventies [3]. Het Australische model gaat uit van een vaste verloskundige (of een kleine groep verloskundigen) voor elke zwangere, waarbij de prenatal controle worden afgestemd op de behoefte van de individuele zwangere. Een verloskundige begeleidt rond de veertig baringen per jaar en voor veertig andere is zij achterwacht. De bevalling is in het ziekenhuis, maar er is tevoren overleg met de verloskundige over het juiste moment om naar het ziekenhuis te gaan (een visite thuis wordt niet genoemd) en vrouwen gaan enkele uren post partum weer naar huis, waar de verloskundige hen een aantal malen bezoekt. De hier te bespreken studie onderzoekt het effect van deze vorm van zorg voor alle zwangeren, met hoog en laag risico, op maternale en perinatale uitkomsten en op de kosten van de zorg [4]. De primaire uitkomst was het percentage sectio’s en kunstverlossingen. Het onderzoek vond plaats in twee Australische ziekenhuizen. Vrouwen konden meedoen als ze minder dan 24 weken zwanger waren bij het eerste bezoek. Zwangeren met een tweelingzwangerschap of vrouwen bij wie een electieve sectio was gepland, werden geëxcludeerd. Ook vrouwen die al een voorkeur hadden voor een bepaalde vorm van zorg, werden niet geïncludeerd. Na informed consent werden de deelnemers gerandomiseerd door middel van telefonische computerrandomisatie. De controlegroep ontving standaardzorg: prenatale zorg door een huisarts en de ziekenhuisstaaf, natale zorg door de dienstdoende verloskundige en postnatale zorg in het ziekenhuis gedurende minimaal 48 uur na een vaginale baring en 72 uur na een sectio.
De caseload-groep bestond uit 871 vrouwen en de controlegroep uit 877 vrouwen. In beide groepen waren er nogal wat vrouwen die uiteindelijk niet de zorg ontvingen waarvoor ze gerandomiseerd waren (72 in de interventiegroep en 156 in de controlegroep); opvallend is dat 65 vrouwen (7%) in de controlegroep caseload-zorg ontvingen, versus 19 vrouwen (2%) in de interventiegroep die standaardzorg kregen. In de caseload-groep kreeg 87% van de vrouwen tijdens de baring daadwerkelijk zorg van de ‘eigen’ verloskundige of haar back-up; in de controlegroep had slechts 14% de verloskundige die de baring begeleide eerder ontmoet. De analyse was volgens het intention-to-treat principe. Er waren geen verschillen tussen de groepen in achtergrondkenmerken. In beide groepen had rond de 60% bij het begin van de baring een verhoogd medisch/verloskundig risico. Er werd geen verschil gevonden in sectio’s en kunstverlossingen tussen de beide groepen (sectio’s 21% in de caseload-groep versus 23% in de controlegroep, vaginale kunstverlossing 20% versus 19%). Er was geen verschil in epidurale analgesie (36% versus 35%). Wel waren er in de caseload-groep significant meer vrouwen die zonder farmacologische pijnstilling bevelden (25% versus 16%). In beide groepen werd 49% ingeleid of bijgestimuleerd (in de caseload-groep wat minder inleidingen, maar wat meer bijstimulaties). Er kwamen echter toch significant meer vrouwen in de caseload-groep spontaan in partu (42% versus 35%), maar dit verschil is grotendeels te verklaren door het significant kleinere percentage deelnemers met ontbrekende informatie over deze uitkomst in de caseload-groep (9% versus 15%), iets wat de auteurs overigens niet noemen. Als we de percentages berekenen in de groep deelnemers over wie deze informatie wel bekend was, dan kwam in de caseload-groep 46% spontaan in partu versus 42% in de controlegroep, een veel minder groot verschil. In de caseload-groep is er significant vaker < 500 ml bloedverlies (77% versus 71%), en minder vaak > 1000 ml (3% versus 5%; niet significant). Ook voor deze uitkomst zijn er meer ontbrekende data in de controlegroep (6% versus 10%), het gevonden verschil moet mijns inziens dan ook met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Er was geen verschil in perineumschade. In de tabel lijkt het alsof er significant vaker borstvoeding werd gegeven in de caseload-groep: bij ontslag uit het ziekenhuis 89% versus
85%, na zes weken 58% versus 44% en na zes maanden 45% versus 32%. In deze analyse zijn echter de non-responders geteld als ‘geen borstvoeding’. Uit de tekst blijkt dat als alleen de responders worden opgenomen in de analyse (58% na zes weken en 54% na zes maanden), de verschillen vrijwel wegvallen; van de responders na zes weken gaf 90% in de caseload-groep en 88% in de controlegroep borstvoeding en van de responders na zes maanden 73% in de caseload-groep en 70% in de controlegroep. De percentages borstvoeding na zes weken zouden in dat geval hoger zijn dan bij ontslag uit het ziekenhuis. Dit is alleen maar te verklaren uit een selectieve respons van vrouwen die nog borstvoeding gaven na zes weken en zes maanden. Het is dus niet zo’n gekke gedachte om de non-responders te beschouwen als ‘geen borstvoeding’. Het mediane ziekenhuisverblijf post partum was 2,5 dag in de caseload-groep versus 2,9 in de controlegroep. Er waren geen verschillen in kinderlijke uitkomsten. In beide groepen waren er drie perinatale sterftes (na week 24): in de caseload-groep gaat het om onverklaarde atermee doodgeboortes voor de veertigste week, in de controlegroep om twee sterftes door prematuritas (bij 24 respectievelijk 27 weken) en één atermee sterfte door chorio-amnionitis.
De onderzoekers berekenden dat de kosten voor een caseload-zwangere AUS$ 566,- (384,24 per 23 november 2013) lager waren dan voor een standaard zorggeval. Dit verschil komt vooral door het korter verblijf in het ziekenhuis.
De trial laat, in tegenstelling tot eerdere studies, geen verschil zien in interventies, uitgezonderd de medicamenteuze pijnbestrijding, één van de secundaire uitkomstmaten. Wel lijkt er een verschil te zijn in borstvoeding ten gunste van de caseload-groep. Het is opvallend dat het artikel geen uitkomsten rapporteert over de tevredenheid van cliënten en zorgverleners en de belasting voor de staf. Deze secundaire uitkomstmaten worden wel genoemd in het trialregister* en horen dan ook gerapporteerd te worden, iets wat Jim Thornton – hoogleraar verloskunde en gynaecologie in Nottingham – als kritiekpunt benoemt op zijn site www.ripe-tomato.org [5]. Daarnaast uit hij kritiek op het artikel aangezien deze vele uitkomstmaten rapporteert die niet in het trialregister zijn opgenomen [6], waardoor het gevaar ontstaat van ‘data dredging’ (het doen van heel veel niet-geplande analyses, op zoek naar een significant verschil). Daarmee heeft hij inderdaad een punt. Voorzichtigheid is geboden bij het vinden van verschillen in uitkomsten die niet tevoren als zodanig zijn gedefinieerd, zoals het borstvoedingspercentage in deze studie. Ook wijst hij op de drie onverklaarde doodgeboortes van atermee kinderen in de caseload-groep. Hij stelt dat dit soort sterfgevallen te voorkomen is door electieve sectio en inleiding van de baring. Dit lijkt me een vreemde redenering: het gaat om sterftes voor de veertigste week, waarbij er ook bij standaardzorg geen indicatie geweest zal zijn voor inleiding van de baring. De sterftes zijn niet voor niets onverklaarbaar.
In de discussie noemen de auteurs dat het percentage sectio’s tijdens de trial aanzienlijk lager was dan in de periode daarvoor (22% versus 29%). Dit is te meer opvallend omdat in de trial een hoog percentage nulliparae meedeed (70%). Zij schrijven dit lage sectiopercentage (mede) toe aan de reorganisatie van de verloskundige zorg naar het model van caseload midwifery, die al was ingezet voor de trial van start ging. Hierdoor zou ook de standaardzorg veranderd kunnen zijn. Dit betekent dat het contrast tussen caseload midwifery en standaardzorg in een ander ziekenhuis wel eens groter zou kunnen zijn dan in de trial gevonden is.
De reductie in kosten komt vooral door een korter verblijf in het ziekenhuis en verder van één prenatale controle minder. Of deze vorm van zorg inderdaad goedkoper is, hangt erg af van het bekostigingssysteem en van de betaling van zorgverleners, en is dan ook niet te extrapoleren naar andere landen en zorgsystemen. Het lijkt me ook niet dat kostenbesparing de insteek zou moeten zijn, al kan het wel helpen om zorgverzekeraars over de streep te trekken om deze vorm van zorg te vergoeden. Van groot belang is ook de cliënttevredenheid, die helaas niet gerapporteerd wordt in het artikel. Verder is van belang wat zorgverleners van deze vorm van zorg vinden. Thornton oppert dat caseload midwifery minder prettig is voor verloskundigen en dat alleen enkele enthousiastelingen hiervoor enthousiast te krijgen zijn, een speculatie die hij niet kan onderbouwen, maar wel kan doen omdat de betreffende uitkomsten in het artikel ontbreken.
Al met al laat de trial zien dat caseload midwifery niet tot slechtere uitkomsten leidt en in Australië tot goedkopere zorg en op een aantal punten mogelijk gunstiger is. Het is te hopen dat de auteurs binnenkort ook de cliënttevredenheid en de ervaringen van de zorgverleners zullen rapporteren.
**Referenties**
1. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD004667.
2. Fontein Y. The comparison of birth outcomes and birth experiences of low-risk women in different sized midwifery practices in the Netherlands.
3. McLachlan HJ, Forster DA, Davey MA, et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012; 119: 1483–92.
4. Tracy SK, Hartz DL, Tracy MB, Allen J, Forti A, Hall B, White L, Lainchbury A, Stapleton H, Beckmann M, Biats A, Homer C, Foureur M, Welsh A, Kildea S. Caseload midwifery care versus standard maternity care for women of any risk: M@NGO, a randomised controlled trial. Lancet. Published online September 17, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61406-3
5. http://ripe-tomato.org/2013/09/24/cheap-caseload-midwifery/
6. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?ACTRN=12609000349246
| 0.962113
| 1,457
|
<urn:uuid:cc0fb769-cd16-41b7-94be-d18c3b792dc4>
|
Bedrijfsgegevens
Inspectielocatie 20402 NUTRECO
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Contactpersoon
Functie contactpersoon
Hoofdcategorie
Locatiecategorie
veterinaire locatie
dierproefvergunninghouder
Medewerker
Regio Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit regio Noordwest
Bezoekdetails
Datum bezoek 13-08-2013
Nummer controleur 26060
Begin tijd 15:15
Bezoekreden VT dierproeven
Inspectielijst
Lijst RDNT1305 Inspectie regeling
Geldig vanaf 01-01-2013
Rgl. huisv. dvb / verz dpr
Vraag 1 Inspectiebesoek aangekondigd?
Antwoord Ja
Vraag 2 Buitenverblijven:
Antwoord NVT
Vraag 3 Stal of dierverblijven:
Antwoord Geringe afwijking
Toelichting Praktijkonderzoekgerichte stalvoorzieningen muv biggen 'metabole kool' die zijn niet bedoeld voor praktijkconform onderzoek en voldoen niet aan de norm van minimaal 2 m²/ dier < 50 kg. Niet in gebruik tijdens inspectie.
Vraag 4 Hygiëne en reinheid:
Antwoord Voldoet
Vraag 5 Groeps- of individuele huisvesting:
Antwoord Voldoet
Vraag 6 Diersoort specifieke huisvesting:
Antwoord Geringe afwijking
Toelichting Praktijkconform huisvesting. Voldoet voor varkens niet aan normen voor proefdieren mbt zaken als bedding en richtsnoer EU 2007-526. Geen lopende dierproeven gezien.
Vraag 7 Draadkooien of Draadroosterbodems:
Antwoord NVT
Toelichting varkens.
Vraag 8 Versorging der dieren:
Antwoord Voldoet
Vraag 9 Kooivrijking en nestmateriaal:
Antwoord Geringe afwijking
Toelichting Niet geconstateerd: geen varkens in kraamstallen aanwezig. Onvoldoende absorberende/ manipuleerbare bedding voor proefdieren.
Met het oog op praktijk conforme omstandigheden: richtlijn (91/630) waarnaar verwzen wordt. Hier staat o.a. onder Bijlage Hoofdstuk 1 onder
11.De vloeren moeten stroef zijn, maar zonder scherpe uitsteeksels, om te voorkomen dat de dieren zich verwonden en moeten zo zijn ontworpen dat zij bij de dieren die erop staan of liggen geen verwondingen of pijn veroorzaken. Zij moeten aangepast zijn aan het gewicht en de grootte van de dieren en moeten een stevige, vlakke en stabiele oppervlakte vormen. De ligrumine moet comfortabel en zindelijk zijn, over een behoorlijke afvoer beschikken en mag niet schadelijk zijn voor de dieren.
16.Naast de maatregelen die normaal worden getroffen om staartbijten of andere gedragsstoornissen te voorkomen en
de dieren in staat te stellen aan hun specifieke gedragsneigingen toe te geven, moet er gezorgd worden voor stro, andere soortgelijke materialen of voorwerpen voor alle varkens, de omgeving en de varkensdichtheid in aanmerking genomen.
Vraag 10 Dag- of logboek:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 11 Toegestane ingrepen ter identificatie:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 12 Kooilabeling:
Antwoord Niet geconstateerd
Toelichting geen lopende dierproeven gezien.
Vraag 13 Drinkwater ( systemen ):
Antwoord Voldoet
Vraag 14 Opslag voeders en materialen:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 15 Temperatuur dierverblijven:
Antwoord Niet geconstateerd
Toelichting Voldoet qua waarden varken (registratie niet beoordeeld).
Vraag 16 Relatieve vochtigheid dierverblijven:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 17 Lichtintensiteit dierverblijven:
Antwoord Niet geconstateerd
Toelichting Volgens opgave Zeugen in post weaning period extra licht.
Vraag 18 Ventilatie dierverblijven:
Antwoord Voldoet
Toelichting w.b. actuele waarden ten afwezigheid van stank en tocht.
Vraag 19 Sterke geluidsprikkels dierverblijven:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 20 Alarmsystemen dierverblijven:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 21 Transport proefdieren:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 22 Euthanasie proefdieren:
Antwoord Niet geconstateerd
Vraag 23 Algemene indruk:
Antwoord Voldoet
Toelichting aan meeste reguliere landbouwhuisdieren huisvestingsomstandigheden maar niet w.b. herkenbare verstrekkering van stro.Voldoet niet aan huisvestingseisen met oog op invulling reguliere huisvesting onder Wod omstandigheden. Geen lopende dierproeven.
Vraag 24 Zijn er nog andere bevindingen?
Antwoord Ja
Toelichting Art 16 voor 12 ontheffingsverzoek wel relevant (SRC: voorwaarden opleiding art 12 middels applicatiecursus Acres-groep. Werknemer met HAS achtergrond en bekend met bedrijf) en geen inhoudelijke bezwaren.
**Bedrijfsgegevens**
| Inspectie locatie | 20403 NUTRECO |
|-------------------|---------------|
| Straatnaam | |
| Huizenummer | |
| Postcode | |
| Woonplaats | |
| Contactpersoon | |
| Functie contactpersoon | |
| Hoofdcategorie | veterinair |
| Locatiecategorie | dierproefvergunninghouder |
**Medewerker**
| Regio | Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit regio Noordwest |
**Bezoekdetails**
| Datum bezoek | 13-08-2013 |
|--------------|------------|
| Nummer controleur | 26060 |
| Begintijd | 17:20 |
| Bezoekreden | VT dierproeven |
**Inspectielijst**
| Lijst | RDNT1301 Dierproeven reden |
|-------|----------------------------|
| Geldig vanaf | 01-01-2013 |
**Dierproeven**
**Vraag 1**
Is het inspectiebesoek aangekondigd?
**Antwoord**
Ja
**Vraag 2**
Wat is de reden van deze inspectie?
**Antwoord**
Andere reden (niet één van de bovenstaande)
**Toelichting**
Praktijkonderzoek gerichte stalvoorzieningen voor vleeskalveren. Diersoort specifieke huisvesting: Voldoet voor kalveren en vleesvarken niet standaard. Kalveren proefdieren mbt zaken als bedding en richtsnoer EU 2007-526 (bijv. de kalveren beschikken niet over voldoende bewegingsvrijheid).
Dag- of logboek: Geringe afwijking
Drinkwater (systemen): voor kalveren zijn in ieder geval nippels aanwezig. Drinkbekken voldoen vaak beter maar zijn slechts voor een deel van de dieren beschikbaar.
Algemene indruk: Voldoet ws. aan reguliere landbouwhuisdieren huisvestingsomstandigheden. Voldoet niet aan huisvestingseisen met oog op invulling reguliere huisvesting onder Wod omstandigheden. Geen lopende dierproeven.
**Bedrijfsgegevens**
| Inspectie locatie | 20401 NUTRECO |
|-------------------|---------------|
| Straatnaam | |
| Huizenummer | |
| Postcode | |
| Woonplaats | |
| Contactpersoon | |
| Functie contactpersoon | veterinair locatie |
| Hoofdcategorie | dierproefvergunninghouder |
| Locatiecategorie | |
**Medewerker**
| Regio | Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit regio Noordwest |
**Bezoekdetails**
| Datum bezoek | 13-08-2013 |
|--------------|------------|
| Nummer controleur | 26060 |
| Begin tijd | 14:15 |
| Bezoekreden | VT dierproeven |
**Inspectielijst**
| Lijst | RDNT1305 Inspectie regeling huisvesting |
|-------|----------------------------------------|
| Geeldig vanaf | 01-01-2013 |
**Rgl. huisv. dvb / verz dpr**
| Vraag 1 | Inspectiebezoek aangekondigd? |
|---------|-------------------------------|
| Antwoord| Ja |
| Vraag 2 | Buitenverblijven: |
|---------|-------------------|
| Antwoord| Niet geconstateerd |
| Vraag 3 | Stal of dierverblijven: |
|---------|-------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Toelichting | Praktijkonderzoekgerichte stalvoorzieningen. |
| Vraag 4 | Hygiëne en reinheid: |
|---------|----------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Vraag 5 | Groeps- of individuele huisvesting: |
|---------|-------------------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Vraag 6 | Diersoort specifieke huisvesting: |
|---------|----------------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Toelichting | Praktijkonderzoekgerichte stalvoorzieningen. |
| Vraag 7 | Draadkooien of Draadroosterbodems: |
|---------|-----------------------------------|
| Antwoord| NVT |
| Toelichting | Melkvee proefbedrijf. |
| Vraag 8 | Verzorging der dieren: |
|---------|------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Vraag 9 | Kooiverrijking en nestmateriaal: |
|---------|---------------------------------|
| Antwoord| NVT |
| Vraag 10 | Dag- of logboek: |
|----------|------------------|
| Antwoord | Niet geconstateerd |
| Vraag 11 | Toegestane ingrepen ter identificatie: |
|----------|----------------------------------------|
| Antwoord | Niet geconstateerd |
| Vraag 12 | Kooilabeling: |
|---------|--------------|
| Antwoord| NVT |
| Toelichting | Geen lopende dierproeven op praktijkonderzoekgerichte stalvoorzieningen; |
| Vraag 13 | Drinkwater (systemen): |
|---------|------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Toelichting | w.b. Wod. |
| Vraag 14 | Opslag voeders en materialen: |
|---------|-------------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Toelichting | w.b. Wod. |
| Vraag 15 | Temperatuur dierverblijven: |
|---------|-----------------------------|
| Antwoord| NVT |
| Toelichting | Praktijkonderzoekgerichte stalvoorzieningen. |
| Vraag 16 | Relatieve vochtigheid dierverblijven: |
|---------|--------------------------------------|
| Antwoord| NVT |
| Toelichting | Praktijkonderzoekgerichte stalvoorzieningen. |
| Vraag 17 | Lichtintensiteit dierverblijven: |
|---------|---------------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Toelichting | Natuurlijke ventilatie |
| Vraag 18 | Ventilatie dierverblijven: |
|---------|---------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Toelichting | Natuurlijke ventilatie |
| Vraag 19 | Sterke geluidsprikkels dierverblijven: |
|---------|---------------------------------------|
| Antwoord| Voldoet |
| Toelichting | Alarmsystemen dierverblijven: |
| Antwoord| Niet geconstateerd |
| Vraag 21 | Transport proefdieren: |
| Antwoord| Niet geconstateerd |
| Vraag 22 | Futhanasie proefdieren: |
| Antwoord| Niet geconstateerd |
| Vraag 23 | Algemene indruk: |
| Antwoord| Voldoet |
| Vraag 24 | Zijn er nog andere bevindingen? |
| Antwoord| Ja |
| Toelichting | Tevens andere buitenbedrijven/ proefdierfaciliteiten van de vergunninghouder bezocht (SRC en CRC). |
| 0.849365
| 261
|
<urn:uuid:f145ef4e-7c48-4536-ab0f-a3c5fbe88844>
|
ONDERWERP
Wijziging beleidsregels: aanpassen geldigheidsduur indicaties hulp bij het huishouden
ADVIES
1. Vaststellen van de gewijzigde beleidsregels Wmo 2013 met betrekking tot geldigheidsduur van de indicaties hulp bij het huishouden
2. Commissie Welzijn informeren via de TILS-lijst
TOELICHTING
[Invulinsuctie]
Relatie met vorig voorstel:
Geen.
Algemeen:
Bezuiniging budget hulp bij het huishouden
In het regeerakkoord van oktober 2012 kondigde het kabinet aan dat het gemeentelijk budget voor de Hulp bij het Huishouden (HbH) met ingang van 2015 met 75% zou worden gekort. In het zorgakkoord van april 2013 werd deze maatregel verzacht tot een structurele budgetkorting van 40% vanaf 2015. Verder werd besloten de maatregel, om vanaf 2014 voor nieuwe cliënten geen huishoudelijke hulp meer toe te kennen, in te trekken. Een budgetkorting van 40% vanaf 2015 betekent voor de gemeente Weert een korting van circa € 2.000.000,- per jaar.
Hulp bij het huishouden & overgangsrecht
In de concept wet Wmo 2015 is voor bestaande klanten hulp bij het huishouden geen overgangsrecht opgenomen. Gemeenten zijn zelf verantwoordelijk voor het tijdig realiseren van beleidswijzigingen, die nodig zijn om de bezuiniging van 40% op het budget voor hulp bij het huishouden op te vangen.
Bij indicaties die voor een langere periode zijn afgegeven, dient de gemeente rekening te houden met een overgangsregeling. In totaal zijn er 1.238 cliënten met een indicatie voor hulp bij het huishouden die aflopen in het jaar 2015 en volgende jaren. 458 van de 1.238 cliënten hebben een indicatie voor onbepaalde tijd.
Voorgesteld wordt om de geldigheidsduur van indicaties die worden afgegeven vanaf 26 november 2013 voor hulp bij het huishouden in te korten tot uiterlijk 1 januari 2015 en hiervoor de onderstaande gewijzigde tekst van de beleidsregels vast te stellen:
Huidige tekst beleidsregels: 2.3.6. Geldigheidsduur Indicatie
Afhankelijk van de situatie kan een indicatie voor bepaalde tijd worden verstrekt. Bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname wordt een indicatie voor maximaal 3 maanden verstrekt. Langdurige indicaties worden voor maximaal 5 jaar verstrekt.
Voorstel nieuwe tekst beleidsregels 2.3.6. Geldigheidsduur Indicatie
Afhankelijk van de situatie kan een indicatie voor bepaalde tijd worden verstrekt. Bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname wordt een indicatie voor maximaal 3 maanden verstrekt. Met ingang van 26 november 2013 worden alle indicaties voor Hulp bij het huishouden 1 of 2 tot uiterlijk 1 januari 2015 verstrekt. Dit met het oog op de wijziging van het Rijksbeleid met ingang van 1 januari 2015. De reden daarvan wordt in de beschikking opgenomen.
Deze wijziging wordt ook voorgelegd aan het college van de gemeente Nederweert. De gemeente Leudal heeft deze wijziging reeds doorgevoerd.
Argumenten:
- Door de geldigheidsduur voor de indicatie hulp bij het huishouden af te geven tot uiterlijk 1 januari 2015, wordt ingespeeld op de verwachte korting van 40% op het budget voor hulp bij het huishouden.
Kanttekeningen:
- In 2014 worden meer maatregelen aan uw college voorgelegd, om de verwachte budgetkorting in 2015 van 40% (gedeeltelijk) op te vangen.
JURIDISCHE GEVOLGEN (o.a. FATALE TERMIJNEN/HANDHAVING)
[Invulinschrijving]
Wmo-klanten moeten uiterlijk 8 weken voor het aflopen van de indicatie een Wmo melding indienen bij de gemeente Weert, indien zij verlenging wensen.
FINANCIËLE EN PERSONELE GEVOLGEN
[Invulinschrijving]
Deze beleidswijziging heeft personele gevolgen in het 4de kwartaal van het jaar 2014, omdat alle indicaties die worden afgegeven vanaf heden in 2013 en 2014 aflopen per 01-01-2015.
COMMUNICATIE/PARTICIPATIE
Voor wie is dit advies van belang?:
- Klanten waarvan de indicatie hulp bij het huishouden in 2013 en 2014 aflopen
- Nieuwe klanten hulp bij het huishouden in 2013 en 2014
Geadviseerd wordt de volgende communicatie-instrumenten te gebruiken:
- TILS-lijst
- Bestaande klanten hulp bij het huishouden worden in het eerste kwartaal 2014 per brief geïnformeerd over de verwachte wijzigingen in het kader van de nieuwe Wmo 2015.
- In alle Wmo beschikkingen met een periodieke voorziening een passage opnemen, dat de indicatieperiode kan worden ingekort als wets- of beleidswijzigingen daartoe aanleiding geven.
Geadviseerd wordt de volgende participatie-instrumenten te gebruiken:
- Platform Wmo
OVERLEG GEVOERD MET
[Invulinsuctie]
Intern:
Sector inwoners, afdeling WIZ, M. van den Broeke
Sector inwoners, afdeling WIZ, A. van Turnhout
Sector inwoners, afdeling OCSW, S. Doek
Extern:
Gemeente Nederweert, K. Gerasimova
Gemeente Leudal, C. Timmermans
BIJLAGEN
Openbaar:
Beleidsregels voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Weert 2013-02
Niet-openbaar:
Niet van toepassing
| 0.837701
| 1,976
|
<urn:uuid:d4163c8b-189d-4254-bc50-0ad1722d8d0e>
|
Arbeidsprestaties en bewerkingskosten bij oogst en het afzetklaar maken van wittekool (bewaring)
ing. C.G.M. Geven, PAV-Lelystad
Ontwikkelingen in werkmethoden bij de oogst en het afzetklaar maken van kool zijn gericht op het verbeteren van de arbeidsefficiency, verlichten van de handelingen en vergroten van de slagvaardigheid in de afzet. Aandacht voor de arbeidsomstandigheden leidt tot hogere arbeidsprestaties, makkelijker aantrekken van tijdelijke arbeidskrachten en preventie van gezondheidsklachten. Met een grotere slagvaardigheid in de verwerking kan sterker worden gereageerd op tijdelijke prijsoplevingen en komen andere werkzaamheden in het voorjaar minder snel in de knel.
Investeringen in nieuwe, arbeidsbesparende werkmethoden worden rendabel bij een bepaalde omvang van de koolproductie op het bedrijf. De te realiseren arbeidsefficiency, gepaard gaande met schaalvergroting, betekent kostprijsverlaging voor de koolproductie.
DOEL
Het doel van het onderzoek is gericht op het verkrijgen van inzicht in de arbeidsbehoeftte van de diverse werkmethoden voor de oogst en het afzetklaar maken van wittekool (uit de bewaring) en inzicht in de bewerkingskosten per werkmethode.
WERKMETHOEDEN OOGST
het ‘op walen’ oogsten op een aantal Noord-Hollandse bedrijven gehanteerd wordt, is ondertussen de oogstband aan de koolwagen toch een algemeen ingeburgerd hulpmiddel. Nog steeds moet er echter achteraan worden gekropen om de kolen handmatig te snijden en, via de oogstband, handmatig in de kisten weg te leggen.
Om dat kruipen te vervangen worden hier en daar in de
| 0.8748
| 44
|
<urn:uuid:7beebe4e-6b82-4b6f-82b4-91f043c8efed>
|
Liefdesmeditatie (Metta)
Je begint deze liefdesmeditatie te oefenen met de aandacht gericht op jezelf. Pas als je in staat bent om van jezelf te houden en voor jezelf te zorgen kun je anderen helpen. Vervolgens oefen je gericht op anderen (je gebruikt dan ‘hij’ of ‘zij’ of ‘hen’ in plaats van ‘ik’). Eerst richt je de aandacht op iemand van wie je houdt, daarna op iemand die je aardig vindt, daarna op iemand die neutraal voor je is en uiteindelijk op iemand die jou doet lijden.
Moge ik vreedzaam, gelukkig en licht zijn in mijn lichaam en geest.
Moge ik veilig zijn en vrij van onrecht.
Moge ik vrij zijn van woede, conflicten, angst en vrees.
Moge ik leren naar mijzelf te kijken met de ogen van liefde en begrip.
Moge ik in staat zijn de zaadjes van vreugde en geluk in mijzelf te herkennen en ze aan te raken.
Moge ik leren de oorzaken van woede, begeerte en misleiding in mijzelf te herkennen.
Moge ik weten hoe de zaadjes van vreugde in mijzelf te voeden, elke dag opnieuw.
Moge ik in staat zijn om te leven met een frisse, stabiele en vrije geest.
Moge ik vrij zijn van gehechtheid en afkeer, maar niet onverschillig zijn.
| 0.765933
| 552
|
<urn:uuid:158b6f98-1603-4238-a500-fc2d9f3e19a6>
|
Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)
Uw huisarts of specialist heeft u verwezen naar de polikliniek neurologie, omdat er wordt vermoed dat er bij u sprake is van een carpaaltunnel syndroom. In deze folder geven wij u informatie over het CTS, de gang van zaken tijdens het polikliniekbezoek en de behandelmogelijkheden.
Wat is carpaal tunnel syndroom (CTS)
Een carpaal tunnel syndroom (CTS) is een veel voorkomende aandoening, die wordt veroorzaakt door een beknelling van de middelste handzenuw, de nervus medianus. De beknelling vindt plaats in een ruimte in de pols, die de carpale tunnel wordt genoemd.
Naast de middelste handzenuw, lopen ook negen buigpezen door de carpale tunnel van de onderarm naar de vingers. Aangezien de tunnel hiermee volledig is opgevuld, kan een zwelling of verandering aan de vorm van de tunnel leiden tot drukverhoging, dus beknelling en irritatie van de zenuw.
Deze beknelling kan ontstaan door bewegingen van de hand die zich herhalen. Soms is een botafwijking (bijvoorbeeld een gebroken pols) de reden dat de tunnel te nauw wordt of drukverhoging door het vasthouden van vocht door wisseling van hormonen, zoals een zwangerschap of de menopauze. Ook ziekten zoals reuma, suikerziekte, of een te langzaam werkende schildklier kunnen de reden zijn.
Wat zijn de klachten?
De beknelling van de zenuw kan uiteenlopende klachten veroorzaken, zoals:
- een doof gevoel of tintelingen in de vingers en in de hand;
- een prikkelend en pijnlijk gevoel in de vingers en in de hand;
- een gevoel alsof de hand is opgezwollen;
- een uitstralende pijn naar de onderarm, de elleboog en de schouder;
- het gevoel dat men ‘onhandig’ wordt met de hand. Dit is meestal het gevolg van verminderd gevoel en niet van krachtsvermindering.
De doofheid en tintelingen worden meestal in de duim, wijsvinger, middelvinger, een deel van de ringvinger gevoeld. De klachten treden vooral ’s nachts op en maken dat u hierdoor wakker wordt. Maar ook overdag bij bezigheden zoals autorijden, fietsen, krant lezen, handwerken of was ophangen.
In een laat stadium kan de duimmuis slinken en kan de duim minder goed tegenover de pink geplaatst worden. In ernstige gevallen kunnen de vingers helemaal gevoelloos worden.
De klachten kunnen aan één of beide handen voorkomen.
CTS komt bij vrouwen vijf maal vaker voor dan bij mannen.
**Wat neemt u mee naar het ziekenhuis?**
- Verwijsbrief van huisarts of specialist
- Identiteitsbewijs (bijvoorbeeld paspoort, identiteitskaart of rijbewijs).
- Medicatieoverzicht.
**Wat gebeurt er tijdens uw bezoek aan de polikliniek?**
U meldt zich op de polikliniek neurologie. Hierna ziet het programma er als volgt uit:
1. U krijgt een EMG-onderzoek. Hoe dat gaat, leest u hierna.
2. U heeft een gesprek met de verpleegkundig specialist of met de neuroloog.
**Wie doet wat?**
1. **EMG Onderzoek**
U gaat naar de afdeling klinische neurofysiologie (KNF) voor een EMG (electromyografie) onderzoek. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door een laborant van de KNF. Voordat het onderzoek kan beginnen, brengt de laborant op verschillende plaatsen elektroden op uw hand aan. Zodra deze elektroden op uw huid zitten, krijgt u op andere plaatsen kleine elektrische schokjes toegediend. De elektroden registreren deze eindsignalen. Vervolgens berekent de computer de snelheid uit, waarmee de zenuw deze schokjes verplaatst. Wanneer de zenuw niet goed functioneert, is de geleiding trager dan normaal. De schokjes in dit onderzoek kunnen wat pijnlijk of onaangenaam zijn.
Mocht u hier nog vragen over hebben kunt u contact opnemen met deze afdeling:
- Ziekenhuislocatie Almelo: 088 708 33 13.
- Ziekenhuislocatie Hengelo: 088 708 54 16.
2. **Uitslag**
Nadat het EMG onderzoek is afgerond, zal de verpleegkundig specialist of neuroloog de klachten met u doorspreken en onderzoek van de handen uitvoeren. Dit is nodig om de juiste diagnose te kunnen stellen. Tevens zal de uitslag van het EMG onderzoek en het verdere beleid met u besproken worden.
**U hebt geen carpaal tunnel syndroom**
Als het onderzoek heeft aangetoond dat u geen carpaal tunnel syndroom heeft, wordt u weer terugverwezen naar de huisarts. Hij krijgt de uitslag per brief toegestuurd.
**U hebt een carpaal tunnel syndroom**
Blijkt uit het onderzoek dat u een carpaal tunnel syndroom heeft, dan zijn er verschillende mogelijkheden. Wij adviseren u voor uw bezoek aan de polikliniek alvast na te denken welke behandeling uw voorkeur heeft.
**Behandelingsmogelijkheden:**
- Polsspalk voor de nacht
- Injectie ter plaatste van de carpale tunnel. (Deze behandelmogelijkheden verlichten de klachten meestal tijdelijk).
- Operatieve behandeling. Deze behandeling geeft doorgaans blijvende verbetering.
Indien er gekozen wordt voor een operatieve behandeling volgt er eerst een informatief gesprek.
- In Hengelo gaat u naar de polikliniek heilkunde of de polikliniek plastisch chirurgie. Daar wordt u geïnformeerd over de operatieve behandeling. Bij de chirurgie kan de ingreep worden verricht door een Physician assistant.
- In Almelo wordt er voor u een afspraak gemaakt op de polikliniek plastisch chirurgie voor een intakegesprek. Naar aanleiding van dit gesprek komt u op de wachtlijst voor operatie.
U meldt zich voor dit intakegesprek op de desbetreffende polikliniek.
**De operatieve behandeling**
*Voorbereiding op de operatie*
Zorgt u er voor dat u geen ringen of armbanden draagt en dat de nagels kort geknipt zijn. Natuurlijk dienen de handen goed schoon te zijn. U hoeft niet nuchter te zijn voor deze ingreep.
*De operatie*
De operatie is ertop gericht de druk op de zenuw weg te nemen. Door een snede in de handpalm wordt de carpale tunnel geopend en iets wijder gemaakt. Dit is een kleine ingreep die in dagbehandeling wordt uitgevoerd. Er wordt gebruik gemaakt van plaatselijke verdoving, waarbij alleen de pols gevoelloos wordt gemaakt.
*Na de behandeling*
Na de ingreep wordt het wondje met hechtingen gesloten, waarna een drukverband wordt aangelegd. U blijft nog een half uur in het ziekenhuis om te zien of alles goed gaat.
*Risico’s/complicaties*
Geen enkele ingreep is vrij van de kans op complicaties. Zo is er ook bij deze operatie een geringe kans op complicaties. Een bloeding, wondinfectie, zwelling van de vingers door een te strak verband en pijnsyndroom zijn de belangrijkste. Een pijnsyndroom is een pijnlijke aandoening waarbij het lichaam te sterk reageert op de operatie en herstel veel langer dan normaal kan duren. Gelukkig komt het pijnsyndroom zelden voor.
*Naar huis*
U verlaat het ziekenhuis met uw hand in een zwachtel. Houdt u er rekening mee dat u niet zelf kunt autorijden.
Totdat de hechtingen verwijderd zijn, mag u niet autorijden. U bent dan niet verzekerde. U krijgt een afspraak mee voor nacontrole. Dat is na ongeveer 14 dagen.
Houd de eerste dag de arm overdag hoog en leg de arm ’s nachts op een kussen. Het verband mag niet nat worden.
Als u pijn heeft, kunt u 4 maal 2 tabletten van 500 mg gebruiken. Zie bijsluiter paracetamol voor verdere doseringen. Als u in andere gevallen van pijn ibuprofen gebruikt, omdat dat beter bevalt, kunt u dat nu ook doen. Mocht dit niet voldoende zijn, of u kunt niet tegen ibuprofen, neem dan contact met ons op.
Om zwelling tegen te gaan en om een snelle terugkeer van de handfunctie te bevorderen is het verstandig om de vingers en duim zoveel mogelijk te bewegen (alsof u in de lucht piano speelt). Als de eerste dagen de vingers fors opzwollen, kan het zijn, dat het verband te strak zit. U mag in dat geval zelf het verband iets losser maken. Neem in geval van twijfel contact op. Na 1-3 dagen mag het verband verwijderd worden. U kunt dan een pleister op de wond doen. U moet voorkomen dat de wond vuil wordt. Omdat de hand nu weer nat mag worden, mag u vanaf dat moment zonder verband of andere bescherming ook weer douchen. Zwemmen of naar de sauna mag pas nadat de hechtingen verwijderd zijn en de wond echt goed genezen is. Na 14 dagen komt u terug op de polikliniek om de wond te laten bekijken en de hechtingen te laten verwijderen.
*Het verdere verloop*
U zult gedurende de eerste weken merken dat u iedere dag meer met uw hand kunt doen. Als gouden regel geldt dat u met uw hand alles mag doen zolang dit geen pijn doet. Alles wat wel pijn doet is niet goed voor het genezingsproces en moet u dan ook voorkomen. Vrijwel alle normale dagelijkse werkzaamheden zijn na 3 tot 4 weken weer
mogelijk. Echter zware handelingen met trek- of duwkracht mogen niet. Het kan wel 3 tot 4 maanden en soms langer duren voordat dit mogelijk is. Daarbij valt te denken aan het uitwringen van een dwiel of het opendraaien van een vastzittende jampot. Dit hangt samen met het herstel van de hand en het genezingsproces binnen in de hand. Dit verschilt per persoon en per hand. Gedurende enige maanden kunt u wat drukpijn op het litteken hebben. Soms is het nodig een fysiotherapeut in te schakelen. Meestal gaat het herstel echter zo snel en voorspoedig, dat dit niet nodig is.
**Contact opnemen**
Mocht u na het lezen van deze folder nog vragen hebben, stelt u deze gerust, wij willen ze graag voor u beantwoorden.
- Secretariaat neurologie,
Telefoonnummer:
Ziekenhuislocatie Hengelo,
088 708 52 79.
Ziekenhuislocatie Almelo,
088 708 43 20.
- Secretariaat heelkunde,
telefoonnummer 088 708 52 33.
- Secretariaat plastische chirurgie,
bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 08.00 – 16.30 uur,
telefoonnummer 088 708 52 45.
Wanneer zich na de operatie problemen voordoen, kunt u contact opnemen met het secretariaat heelkunde of het secretariaat plastische chirurgie.
Buiten kantooruren kunt u contact opnemen ZGT; telefoonnummer 088 708 78 78 en u laten doorverbinden met de spoedeisende hulp.
De mogelijkheid bestaat dat u dan naar de eerste hulp van een ander ziekenhuis wordt verwijzen. Dit komt omdat de maatschap plastische chirurgie dienst heeft voor de hele regio.
Deze brochure is een aanvulling op het gesprek met de hulpverlener en is niet bedoeld als vervanging van het gesprek. In deze folder kunt u alle informatie nog eens rustig nalezen.
| 0.99528
| 956
|
<urn:uuid:e6b89049-d305-4791-b0ef-f9cd5dbbd2c5>
|
VOOR WIE
ER WORDT GEWERKT MET VERSCHILLENDE GROEPEN. ER ZIJN GROEPEN VOOR:
KINDEREN VAN 8 TOT 12 JAAR
JONGEREN VAN 12 TOT 16 JAAR
VOLWASSENEN
NEEM CONTACT MET ONS OP
[email protected]
Meer info?
www.arnicapraktijk.com
ROTS & WATER
WEERBAARHEIDSTRAINING
OMSCHRIJVING
In kleine groep leer je om op een goede manier voor jezelf op te kunnen komen. Startend vanuit een fysieke - sportieve - invalshoek ondervind je hoe het voelt om stevig te staan en ontspannen te zijn. Zo ervaar je bijvoorbeeld hoe je op anderen overkomt wanneer je gespannen of onzeker bent. Onze training is geschikt voor iedereen, maar is bijzonder zinvol voor iedereen die (hoog)gevoelig, onzeker, sociaal minder vaardig is of wanneer je moeilijk voor jezelf kunt opkomen of wanneer er sprake is van pestgedrag.
DOELEN
• Meer zelfvertrouwen
• Hoe met andere omgaan
• Je eigen grenzen en die van anderen herkennen en hiermee rekening houden
• De kracht van lichaamstaal
• Leren omgaan met agressie (eigen agressie of agressie gericht naar jou)
• Leren omgaan met groepsdruk
• Leren omgaan met kracht, macht en onmacht
• Je eigen kwaliteiten ontdekken
"Wortels kunnen groeien en er mee voor zorgen dat je stevig kunt staan"
WAAR?
Onze training wordt op verschillende locaties georganiseerd
• Lint
• Willebroek
WANNEER?
Er worden op regelmatige basis trainingen georganiseerd.
Data terug te vinden op onze website
Traject van 8 groepssessies
HOE INSCRIJVEN?
www.arnicapraktijk.com
In samenwerking met
Geconventioneerd tarief
| 0.931373
| 435
|
<urn:uuid:c9012a10-4e96-41db-8137-8b7b6ccac1bb>
|
Wat is de invloed van eten en drinken op het melkgebit?
In vrijwel al ons eten en drinken zitten suikers en zetmeel. Die kunnen schadelijk zijn voor het gebit. Dat geldt vooral voor kleverige producten. Bacteriën zetten suikers in de mond om in zuren. Die zuren tasten het gebit aan. Gelukkig heeft speeksel een beschermende werking. Het neutraliseert de zuurinwerking op het gebit. Maar daar is wel tijd voor nodig.
Bepaalt daarom het aantal eten- en drinkmomenten van je kind tot maximaal 7 per dag. Dat is 3x een maaltijd en maximaal 4x per dag een tussendoortje. Geef je kind liever hartige dan zoete dingen. Probeer je zoon of dochter niet aan zoethoudig te laten worden en kies aan eten en drinken geen suiker toe. Kies voor kraanwater in plaats van zoete dranken. Light-frisdranken veroorzaken weliswaar geen gaatjes, maar bedenk dat deze, evenals de suikerverhoudende varianten, nog wel zuur kunnen zijn. Ook zure producten kunnen bij veelvuldig gebruik schade veroorzaken aan het gebit. Die schade noemen we tanderosie.
Liever een beker dan een flesje
Gebruik vanaf 9 maanden een beker zonder tuit in plaats van een zuigflesje of anti-lekbeker. Gebruik een tuibeker eventueel eerst als tussenstap. ‘s Avonds en ‘s nachts is het drinken uit een zuigflesje met zoete inhoud of melk extra schadelijk. ‘s Nachts is er minder speeksel om het gebit te beschermen. Het (‘s nachts) drinken van water uit een zuigflesje is overigens niet schadelijk. Vaak sabbelen aan een zuigflesje of anti-lekbeker met bijvoorbeeld vruchtensap, siroop, drinkyoghurt of andere melkproducten kan het gebit aantasten. Het gebit komt langdurig met suikers in aanraking. Hierdoor krijgt (zuig)flesjes/carries meer kans. Laat je kind hun zoete drankjes in één keer opdrinken. Kies vaker voor kraanwater in plaats van zoete dranken.
Liever een speen dan een duim
Zuigen is een natuurlijke, instinctmatige behoefte van een baby. Kinderen zuigen graag op hun duim of op een speen. Meestal levert dit geen problemen op voor het melkgebit. Als de blijvende snijtanden doorbreken, kan het zuigen de boventanden en de kaak naar voren duwen. Duimt je baby? Geef dan liever een dental speen. Een kind stopt zijn duim sneller en vaker in de mond. Een speen kun je namelijk makkelijk weghalen. Ook daarmee is speenzuigen meestal makkelijker af te leren. Leer sowieso het duim- of speenzuigen zo vroeg mogelijk af, maar in ieder geval vóór het doorbreken van het blijvend gebit.
Basisadvies Fluoride
0 en 1 jaar
Vanaf het doorbreken van het eerste tandje: 1x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta.
2, 3 en 4 jaar
2x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta.
5 jaar en ouder
2x per dag poetsen met fluoridetandpasta voor volwassenen. Je kunt ook tandpasta gebruiken waarop staat ‘kinder’ of ‘junior’. Kijk dan altijd naar de leeftijd die hierbij wordt aangegeven (bijvoorbeeld 5-12 jaar). Als je twijfelt, raadpleeg dan je tandarts of mondhygiënist.
Voor alle leeftijden
Raadpleeg voor alle andere vormen van fluoridegebruik je tandarts of mondhygiënist.
Heb je nog vragen?
Neem dan contact op met je tandarts of mondhygiënist.
Deze folder is tot stand gekomen met aanbevelingen van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekte. Doel van de vereniging Ivoren Kruis is het bevorderen van mondgezondheid.
Meer weten? www.ivorenkruis.nl
© Ivoren Kruis / 2019
In de kleine mond van een kind passen geen volwassen tanden. Daarom krijgt een kind eerst een melkgebit. Het gebit is belangrijk om te bijten, kauwen, spreken en slikken. Het melkgebit beïnvloedt de ontwikkeling van het gezicht en de kaken. Bovendien speelt het een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het blijvend gebit.
**Wanneer krijgen kinderen hun melktanden en -kiezen?**
De leeftijd waarop kinderen hun tanden krijgen verschilt per kind. Doorgaans breekt de eerste melktand door tussen de 6 en 9 maanden. De eerste 2 melktanden komen aan de onderkant in het midden tevoorschijn. Daarna volgen de 2 middelste snijtanden aan de bovenkant. De laatste melkkies verschijnt in de regel tussen de 24 en 30 maanden. Een volledig melkgebit bestaat uit 12 tanden en 8 kiezen. Zowel de tanden van het melkgebit als die van het blijvend gebit breken meestal volgens een vaste volgorde door (zie tekening).
![Tekening van de tanden en kiezen]
*Op deze leeftijd breken de tanden en kiezen meestal door.*
**Hoe kan ik het de tanden van mijn kind goed poetsen?**
Om tandbederf en ontstoken tandvlees bij je kind te voorkomen, is het belangrijk dat je de tanden van je kind goed poetst. Denk daarbij aan het volgende:
- Poets de tanden 1x per dag zodra het eerste tandje is doorgebroken met fluoridepeutertandpasta.
- Gebruik een peutertandenborstel met zachte haren. De kleine borstel komt gemakkelijk bij alle tanden en kiezen. Druk niet te hard.
- Bij kinderen tot 2 jaar is het voldoende als je de tanden 1x per dag poetst. Poets de tanden van kinderen vanaf 2 jaar 2x per dag.
- Poets in een vaste volgorde volgens de 3 B’s: Binnenkant, Buitenkant, Bovenkant. Poets altijd de rand van het tandvlees mee. Via de schrobmethode poets je het kindergebit eenvoudig en efficiënt. Maak korte horizontale overlappende bewegingen. Je kunt ook een elektrische tandenborstel voor kinderen gebruiken.
- Maak je kind op speciale manier met tandenpoetsen vertrouwd. Maak een dagelijkse herkenbaar ritueel van. Beschouw het begin als een gewenningfasie. In die periode is de aanwezigheid van fluoride in de mond belangrijker dan dat je overal met de borstel komt.
- Poets de puntjes van de nieuwe tanden die doorbreken meteen mee. Dat geldt zowel voor het melkgebit als voor het blijvend gebit. Het glazuur van net doorgebroken tanden en kiezen is nog niet sterk. Ze zijn dus extra gevoelig voor het krijgen van gaatjes.
- De eerste blijvende kies breekt achter de laatste melkkies door. Omdat deze lager staat, is hij lastig te zien. Poets deze nieuwe kies óók goed. Zet de borstel daar dwars op de tandenrij.
- Stimuleer kinderen vanaf 7 jaar om ook zelf hun tanden te poetsen. Poets wel de tanden dagelijks na, want je zoon of dochter kan het zelf nog niet goed genoeg. Blijf je kind napeeten totdat het 10 jaar oud is. Zorg ervoor dat je goed zicht in de mond hebt en er voldoende steun is voor het hoofd van je kind als je (n)alpoets. Probeer uit welke posthouding voor jou het prettigst is. Ga bijvoorbeeld schuin achter je kind staan. Als je met je hand de kin ondersteunt, rust het hoofd tegen je bovenlichaam. Buig een beetje over je kind heen, zodat je goed ziet waar je poetst.
**Hebben alle kinderen even veel kans op gaatjes?**
Of je kind een gaatje krijgt, hangt af hoe goed zijn tanden worden gepoetst en of er veel gesnoep of zoet gedronken wordt. Bij weinig suikergebruik en zorgvuldig tandenpoetsen, kan ieder gebit gaaf blijven. Beperk het aantal eet- en drinkmomenten van je kind tot maximaal 7 per dag.
**Moet je een melkgebit goed verzorgen?**
Een kind wisselt zijn melkgebit voor het blijvend gebit. Je zou kunnen denken dat het daarom niet nodig is een melkgebit goed te verzorgen. Niets is minder waar. Een slechte verzorging kan gaatjes en tandvleesontsteking veroorzaken. Dit kan pijn doen, waardoor je kind slechter eet, zich niet lekker voelt of minder goed slaapt. Een slechte verzorging van het melkgebit kan ook het blijvend gebit beïnvloeden. Dat gebeurt bijvoorbeeld als melktanden of -kiezen voortijdig verloren zijn gegaan. Dan is er vaak te weinig ruimte voor het blijvend gebit.
**Fluoride**
Fluoride is een natuurlijke stof die de tanden en kiezen minder kwetsbaar maakt voor zuuraanvallen van bacteriën. Het gebruik van de juiste hoeveelheden fluoride helpt zo gaatjes in tanden en kiezen te voorkomen. De hoeveelheid fluoride in fluoridepeutertandpasta is aangepast aan het gebruik door kleine kinderen. In tandpasta voor volwassenen zit meer fluoride. Stap hierop over als je kind 5 jaar wordt. Of gebruik bij kinderen vanaf 5 jaar tandpasta waarop staat ‘kinder’ of ‘junior’. Kijk dan altijd naar de leeftijd die hierbij wordt aangegeven (bijvoorbeeld 5-12 jaar).
| 0.982314
| 1,913
|
<urn:uuid:d1782df9-1c32-47cf-a94a-d467618017d9>
|
5-Fluorouracil (Efudix®) crème
U heeft in overleg met uw arts besloten 5-fluorouracil (Efudix®) crème te gaan gebruiken. Deze folder geeft u informatie over dit geneesmiddel. Heeft u nog vragen, dan kunt u daarmee altijd bij uw specialist terecht.
Werking
5-Fluorouracil crème (Efudix®) bevat een chemische stof (fluorouracil) die snel delende cellen beschadigt en langzaam delende cellen niet. De crème richt selectief schade aan in alleen de gebieden met versnelde celiding. Daar ontstaat schade aan de huid zoals roodheid en wondjes, terwijl de normale huid gespaard blijft (soms zie je wat roodheid). Deze crème wordt voorgeschreven bij actinische keratosen, oppervlakkige vorm van huidkanker (superficiële basaalcelcarcinoom en de ziekte van M. Bowen). Soms wordt dit middel gesmeerd op wratten of genitale wratten. Deze folder gaat niet in op de verschillende aandoeningen. Indien u meer informatie wenst over deze aandoeningen, dan kunt u dit vragen aan uw behandelend specialist.
5-Fluorouracil crème (Efudix®) bevat 5% (50mg/g) 5-fluorouracil in een olie- in water-emulsiebasis en is in Nederland verkrijgbaar in verschillende tubes. Gooi nooit restanten in de gewone vuilnisbak, maar in de speciale afvalbak voor klein chemisch afval of lever het restant in bij uw apotheek.
Bewaar de tube niet te warm (> vijfentwintig graden) en niet te koud (koelkast/vriezer). Na opening is de tube zes maanden houdbaar.
Gebruiksaanwijzing
• Breng een dunne laag 5-Fluorouracil crème (Efudix®) aan op de te behandelen plek. Dit mag gewoon met de vingers gebeuren. Was wel na het aanbrengen van de crème goed uw handen met water en zeep. Uit hygiënisch oogpunt is het raadzaam ook vóór het aanbrengen van de crème uw handen goed te wassen.
• 5-Fluorouracil crème (Efudix®) mag niet met de slijmvliezen of met de ogen in contact komen. Wees voorzichtig bij het aanbrengen op plekken rond de ogen en de mond. Bij gebruik bij genitale wratten mag het - mits op voorschrift van de arts- wel op slijmvliezen worden aangebracht.
• Gebruik 5-Fluorouracil crème (Efudix®) niet tegelijkertijd met andere huidproducten zoals crèmes, lotions, cosmetica of geneesmiddelen, tenzij door de behandelend arts geadviseerd. Tijdens de genezingsfase worden soms desinfecterende crèmes voorgeschreven zoals Fucidine crème.
• Bedek de plekken niet, dus plak geen pleisters over de huid die behandeld is met crème (mits op voorschrift van de arts).
• Vermijd zonlicht en ander UV licht (zonnebank). Afhankelijk van de te behandelen locatie is het advies om bijvoorbeeld een pet of kleding met lange mouwen te dragen.
Wat kunt u verwachten?
U smeert gemiddeld drie tot vier weken twee keer per dag het te behandelen gebied in. De huid wordt vaak rood, dan komen er korsten en daarna open wondjes. Meestal zal het even duren voordat de huid rood wordt en dat er korsten gaan komen! Smeer net zolang totdat de huid "zo rood als een biefstukje is". Schrik niet dat de huid kapot gaat. Wees niet ongerust.
Krab niet aan de plekken, dat kan namelijk littekens geven. Binnen één tot twee weken na het stoppen is de huid weer hersteld. De huid is aanvankelijk kwetsbaarder voor UV licht (zal sneller verbranden). Zorg dat u de plek goed beschermd tegen UV licht.
U mag niet meer dan vijfhonderd vierkante cm huid insmeren. Dat komt overeen met een gebied van ongeveer 23 x 23 cm. Zijn er grotere oppervlakten die behandeld moeten worden, dan kunt u de gebieden opplitsen. Dus bijvoorbeeld linker arm eerste vier weken, rechter arm de tweede vier weken.
Let wel: U moet er rekening mee houden dat u een aantal weken (twee tot vier weken) rode vlekken en wondjes heeft. Plan dus zorgvuldig wanneer u deze behandeling gaat uitvoeren.
Hieronder is het effect te zien van de behandeling:
| voor | tijdens | na |
|------|---------|----|
| | | |
| voor | tijdens | na |
|------|---------|----|
| | | |
(bron: [huidziekten.nl](http://huidziekten.nl))
**Wanneer dient u de 5-Fluorouracil crème (Efudix®) niet te gebruiken?**
- Mannen en vrouwen dienen geen 5-Fluorouracil crème (Efudix®) te gebruiken bij kinderwens en/of zwangerschap. Een vruchtbare vrouw of man dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot tenminste drie maanden na de therapie.
- Indien u borstvoeding geeft.
- Indien u overgevoelig (allergische reactie) bent voor de 5-Fluorouracil crème (Efudix®) of de conserveermiddelen in de crème (parabenen).
- Als u een actieve ontsteking hebt op de te behandelen plek (bijvoorbeeld koortslipvirus).
**Kan ik douchen en zwemmen tijdens de behandeling?**
**Douchen:** Tijdens de behandeling is douchen en de huid wassen geen probleem. Het is aan te raden om de huid die wordt behandeld niet met zeep te wassen, maar alleen met lauwwarm water. Als het gezicht of schedeldak wordt behandeld met 5-Fluorouracil crème (Efudix®), is het aan te raden om het haar te wassen met babyshampoo. Babyshampoo is mild en voorkomt meer irritatie van de behandelde huid.
**Zwemmen:** zwemmen in chloor- en/of buitenwater tijdens de behandeling wordt afgeraden.
**Wanneer dient u contact op te nemen met de polikliniek dermatologie?**
- Als u extreme pijn ervaart van de plek welke u heeft ingesmeerd met 5-Fluorouracil crème (Efudix®).
- Als u blaasjes ziet in de behandelde plek (herpes verdenking).
- Als u zich zorgen maakt of de reactie die u heeft normaal is.
• Als u koorts krijgt of als er gele pus uit de wond komt (dit kan wijzen op een bacteriële infectie).
Mocht u na het lezen van deze folder nog vragen hebben, neem dan contact op met polikliniek dermatologie.
Telefoonnummers polikliniek dermatologie:
• Ziekenhuislocatie Hengelo: 088 708 54 30,
• Ziekenhuislocatie Almelo: 088 708 31 30.
Locaties die u dient te behandelen:
| 0.99686
| 118
|
<urn:uuid:999cd04d-51b4-4e66-85df-57ebbf48ada9>
|
5 Stappenplan
Er is een kind met vlekjes op het kinderdagverblijf:
**Stap 1**
Wat is het?
Is het besmettelijk? Mag het kind blijven?
- Een kind mag bijna altijd blijven, ook al is het een besmettelijke ziekte: zie het Vlekjesziektenschema+ of het Handboek Gezondheidsrisico's.
Bij twijfel of vragen: bel de GGD!
**Stap 2**
Verzamel informatie
Via ouders en/of collega's en informeer leidinggevende.
TIP: Op de Invulchecklist staat welke informatie belangrijk is.
LET OP: Je kunt geen diagnose stellen zonder verder onderzoek door de huisarts of de GGD!
Is het kind door de huisarts gezien? (Of was er alleen telefonisch contact?)
Ja: Wat zei de huisarts?
Nee: Indien nodig, adviseer ouders naar de huisarts te gaan.
**Stap 3**
Onduidelijkheid, vragen of onrust?
Informeer de leidinggevende en/of bel met het Meldpunt Infectieziekten van de GGD:
088 355 5493
Voor aanvullende informatie: zie het Vlekjesziektenschema+ of het Handboek Gezondheidsrisico's.
**Stap 4**
Zijn er meer kinderen met vlekjes?
Zijn er 2 of meer kinderen met dezelfde klachten binnen 2 weken op 1 groep?
Ja: De leidinggevende informeren en verplicht melden bij de GGD.
Nee: Blijf hier alert op de komende 2 weken.
TIP: Gebruik de Invulchecklist om een overzicht van alle zieken te maken.
| 0.984491
| 2,188
|
<urn:uuid:03cffb92-e56e-421a-8fac-a50f8aad572c>
|
CT, Kind onder narcose
Het onderzoek wordt verricht door een radiodiagnostisch laborant(e) onder leiding van een radioloog en vindt binnen de afdeling radiologie plaats. Een CT-scanner is een röntgenapparaat, dat met behulp van een computer afbeeldingen van het lichaam of delen daarvan maakt. Het is een groot wit apparaat met daarin een ringvormige opening. De ring draait om het te onderzoeken deel van het lichaam van uw kind heen.
Let op
U dient zich 1 uur voor de hierbovengenoemde tijd met uw kind te melden bij de opnamebalie bij de hoofdingang. U wordt dan samen met uw kind naar de kinderafdeling gebracht en vanuit daar wordt u samen naar de afdeling radiologie gebracht.
Voorbereiding
Uw zoon/dochter dient 2 uur voor het onderzoek nuchter te blijven. Heldere dranken zijn toegestaan zoals: suikerwater, appelsap of thee. Beslist geen melk drinken!
Verloop van het onderzoek
Tijdens het onderzoek worden meerdere röntgenfoto’s van het lichaam gemaakt. Hiervoor is het van groot belang dat uw kind stil blijft liggen. Voor een kind is dat bijna niet mogelijk, daarom wordt uw kind onder narcose gebracht. U mag bij uw kind blijven tot het slaapt, daarna gaat u met de verpleegkundige terug naar de kinderafdeling. Als het onderzoek klaar is wordt de kinderafdeling gebeld, zodat u er bij bent als uw kind wakker wordt.
Soms wordt er ook een contrastmiddel gebruikt. Dit kan nodig zijn om de bloedvaten beter zichtbaar te maken.
Waarschuwingen
De medicijnen, die uw kind gebruikt, moet uw kind blijven innemen. Als uw kind overgevoelig is voor contrastvloeistof of last heeft van allergische reacties, wilt u dit dan voor het onderzoek melden.
Duur van het onderzoek
Het onderzoek duurt 30-45 minuten.
Vragen
Van maandag tot en met vrijdag is de afdeling radiologie te bereiken van 08.00 uur tot 16.30 uur op telefoonnummer 088 708 37 00.
Check het dossier van uw kind op MijnZGT
MijnZGT is het patiëntenportaal van ZGT. U kunt op MijnZGT via uw computer, tablet of mobiel delen van het medisch dossier van uw kind inzien, persoonlijke gegevens checken, of bijvoorbeeld vragenlijsten invullen die wij hebben klaargezet. Kijk voor meer info op: www.zgt.nl/mijnzgt-machtiging.
| 0.98825
| 95
|
<urn:uuid:97544ab4-46e9-4ee9-be42-59d3d3bc624a>
|
‘Dit is zo niet wie ik ben’
Ze was er trots op een echte doorzetter te zijn.
Nu is de kleinste bezigheid haar al te veel.
Dat frustreert. Ze lijkt boos op zichzelf te zijn.
Ze zit tegenover me en ze kijkt me nauwelijks aan. Ze is naar mij verwezen vanwege aanhoudende angst en somberheid. Sinds de longkanker heeft ze enorm ingeleverd. Ze was gewend om altijd genoeg energie te hebben, van hot naar her te rennen. Ze was er trots op een echte doorzetter te zijn. Nu is de kleinste bezigheid haar al te veel. Dat frustreert. Ze lijkt boos op zichzelf te zijn. De gedachte komt bij me op dat het plaatje dat ze van zichzelf heeft niet meer overeenkomt met de realiteit van dit moment.
Het voelt wat ongepast om zwanger-zijn te vergelijken met het hebben van kanker. Maar onwillekeurig denk ik terug aan mijn eerste zwangerschap. Ik herinner me dat mijn buik sneller groeide dan het plaatje dat ik van mezelf had. Dan stootte ik met mijn arm tegen mijn buik, simpelweg omdat ik dacht dat mijn buik kleiner was. Een vreemde gewaarwording, die me ook blij maakte.
Ons volgende contact is telefonisch. Ze komt de straat vrijwel niet meer op. Met moeite gaat ze twee keer per week naar de fysio. Ze schaamt zich om onder de mensen te komen. Zoals ze nu is, wil ze liever niet gezien worden. Door de telefoon lijkt ons contact intiemer. Ze spreekt over wat ze voelt. Ze vertelt dat ze vooral het moment van naar buiten gaan erg naar vindt. Toch gaat ze.
Op de vraag hoe ze zichzelf dan toch over de drempel heen zet, antwoordt ze dat ze haar gevoel negeert, het de kop indrukt. Ze dwingt zichzelf om te gaan. ‘Niet zeiken, maar doorpakken.’ Ik voel een knoop in mijn buik. Het kan natuurlijk een effectieve tactiek zijn, maar vriendelijk is het allerminst. Het is behoorlijk hard. Die modus ken ik ook wel: gewoon doorgaan, niet stilstaan en voelen. Soms helpt die me, maar vaak ook niet.
Hoe zou het zijn om de angst een beetje toe te laten? Om te erkennen dat het moeilijk en eng is om de straat op te gaan nu ze zich zo anders voelt? Voorzichtig leg ik het haar voor. Ze luistert en ze is stil, ik hoop ze begrijpt wat ik bedoel. Het is een radicaal andere manier van jezelf toespreken. Ik vraag of ze gewend is om erg streng te zijn voor zichzelf. Ze beaamt het. Dan opper ik om, voordat ze naar buiten gaat, na te gaan wat ze voelt. Om het gevoel niet meteen weg te drukken, maar er even aandacht aan te geven. Alsof ze naar een klein kind luistert, en het misschien zelfs bemoedigend toespreekt. Gespannen wacht ik haar reactie af.
Ze wil het gaan proberen. Ik voel hoop. Dit kan een ingang zijn. De eerdere behandeling heeft weinig effect gehad en ook het gebruik van medicatie heeft niets opgeleverd. Ik kijk uit naar ons volgende gesprek.
Helaas, ik heb haar niet meer kunnen vragen hoe het gegaan is. Onze volgende afspraak wordt geannuleerd. Via de huisarts hoor ik dat ze plots erg benauwd is geworden en opgenomen moest worden. De dag erna is ze overleden. Het overvalt me.
NOOT
Hiske van Ravesteijn is psychiater bij het Helen Dowling Instituut
| 0.936294
| 4,184
|
<urn:uuid:47a61ec0-ade6-4b3e-bac7-b4b6d37c97df>
|
Nederland weet te weinig over levensbedreigende hartaandoening
De meest voorkomende hartklepziekte is bij 40% van de Nederlanders onbekend.
11 NOVEMBER 2016, EINDHOVEN, NEDERLAND
SAMENVATTING
In oktober en november 2016 is door hart.volgers.org een enquête onder Nederlanders uitgevoerd. Daaruit blijkt dat de Nederlandse niet goed op de hoogte is van de symptomen, ernst en gevolgen van aortaklepstenose. De levensbedreigende aandoening vraagt om meer kennis en alertheid. Als je er op tijd bij bent, kun je een hartklep vervangen door een nieuwe hartklep en de functie van het hart weer grotendeels herstellen, waardoor de kwaliteit van leven verbetert en de kans op overlijden daalt.
PERSBERICHT
Eindhoven, 11 november 2016.
Nederland weet te weinig over levensbedreigende hartaandoening
Utrecht, 11 november 2016
In oktober en november 2016 is door hart.volgers.org een enquête onder Nederlanders uitgevoerd. Daaruit blijkt dat de Nederlandse niet goed op de hoogte is van de symptomen, ernst en gevolgen van aortaklepstenose. De levensbedreigende aandoening vraagt om meer kennis en alertheid. Als je er op tijd bij bent, kun je een hartklep vervangen door een nieuwe hartklep en de functie van het hart weer grotendeels herstellen, waardoor de kwaliteit van leven verbetert en de kans op overlijden daalt.
De recente enquête met 1.326 deelnemers wijst uit dat:
- De meest voorkomende hartklepziekte bij 40% van de Nederlanders onbekend is
- Slechts 25% weet dat aortaklepstenose geconstateerd kan worden door met een stethoscoop naar het hart te luisteren.
- Maar liefst 45% denkt dat dit d.m.v. van een ECG gebeurt, maar met zo’n hartfilmpje kan deze diagnose niet worden gesteld
- 79% wordt niet regelmatig door de huisarts gecontroleerd met de stethoscoop
- In Nederland gebruikt de huisarts een stethoscoop het minst van de EU bij 60+’ers
Voorkomen, symptomen en behandeling
Het gebrek aan kennis en diagnostiek brengt behoorlijke risico’s met zich mee. 15 tot 25% van de 60 plussers heeft aortaklepstenose, en 2-3% van 75-plussers heeft dusdanig ernstige aortaklepstenose waarbij een operatie noodzakelijk is. Symptomen als vermoeidheid, kortademigheid, pijn op de borst en duizeligheid worden soms verward met ouderdom.
Aortaklepstenose is goed behandelbaar. In een hartcentrum kan zorgvuldig onderzoek gedaan worden om te kijken of operatieve hartklepvervanging of implantatie van een nieuwe hartklep via een lieskatheter mogelijk is.
Overleving en kwaliteit van leven
Onderzoek laat zien dat een aortaklepvervanging de kwaliteit van leven sterk kan verbeteren en ook de overleving na een ingreep is veel gunstiger dan wanneer niet ingegrepen wordt. Wanneer niet wordt ingegrepen is de kans op 5 jaar overleving circa 50%, terwijl dit na een ingreep circa 80% is.
Cardioloog Pim Tonino: “De ontdekking van een aortaklepstenose mag geen toeval zijn, het valt in het rijtje levensbedreigende ziekten. Door de vergrijzing zal het ook steeds vaker voorkomen, want vooral na het 75e levensjaar neemt het aantal mensen met deze aandoening snel toe. Uit onze enquête blijkt dat veel mensen niet weten dat aortaklepstenose een ernstige aandoening is. En dat terwijl we kunnen voorkomen dat je er plotseling aan overlijdt, mits je op tijd de signalen ontdekt. Ook voor 85 plussers is het tegenwoordig om een nieuwe hartklep te krijgen, omdat er nieuwe ingrepen zijn die minder belastend zijn dan een open hart operatie. Die kans wil je iemand die nog fit door het leven kan gaan niet ontnemen.”
Europees onderzoek
Uit een Europees onderzoek onder bijna 10.000 Europeanen boven de 60 jaar bleek recent dat aortaklepstenose de minst bekende hartklepaandoening is (17% van de deelnemers zei bekend te zijn met aortaklepstenose), en dat Nederlanders zich van alle Europeanen het minst zorgen maken over hartklepziekte (slechts 2% geeft aan zich zorgen te maken). Beide onderzoeken onderstrepen dat aortaklepstenose een nog vrij onbekende, maar ernstige hartaandoening is die vaak voorkomt en waar men alert op moet zijn.
Wat kun je zelf doen?
Je hebt vaak zelf niet in de gaten dat een hartklep gaat lekken of verkalken, totdat er klachten optreden. Een patiënt met kortademigheid of vermoeidheidsklachten doet er verstandig aan om aan
te kloppen bij de arts voor een controle met de stethoscoop. Bij het horen van een hartruis (zogenaamde souffle) kan deze op tijd doorverwezen worden naar de cardioloog voor een echocardiogram. Daarop kan men zien of de hartklep vernauwd is, of gaan lekken. Een niet goed werkende hartklep kan leiden tot zuurstof tekort in het bloed en dat kan leiden tot een levensbedreigende situatie.
**Online vragen en Landelijke hartkleppenbijeenkomst**
Op [hart.volgers.org](http://hart.volgers.org) kunnen patiënten en hun familie informatie vinden over aortaklepstenose en vragen stellen aan medisch experts. Geheel gratis geven zij adviezen en uitleg.
12 november aanstaande organiseert De Hart&Vaatgroep in samenwerking met het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijkingen en Hartvrienden een bijeenkomst over hartkleppen. De beschikbare plaatsen voor deze bijeenkomst zijn reeds gereserveerd.
---
**Over hart.volgers.org**
Volgers.org is ontwikkeld door cardiologen en cardiothoracaal chirurgen vanuit de overtuiging dat de zorg maximaal transparant moet zijn en de ambitie om de best mogelijke zorg voor patiënten te organiseren. Naast technologisch en wetenschappelijk hoogstaande zorg is daarbij naar onze overtuiging communicatie over ziekte-, behandelings- en genezings- ervaring belangrijk. Moderne media kunnen daarbij een belangrijk verbindend middel zijn, met name wanneer de aanwezigheid van top-experts de kwaliteit van de informatie garandeert.
Bij vragen kunt u contact met ons opnemen via [[email protected]](mailto:[email protected]) of met Dennis van Veghel (06-51380512).
CITATEN
"De ontdekking van een aortaklepstenose mag geen toeval zijn, het valt in het rijtje levensbedreigende ziekten. Door de vergrijzing zal het ook steeds vaker voorkomen, want vooral na het 75e levensjaar neemt het aantal mensen met deze aandoening snel toe."
— Cardioloog Pim Tonino
"Houd zelf initiatief in de hand. Als ik zelf niet met de cardioloog had gebeld, dan weet je niet wat er had kunnen gebeuren."
— Hartpatient Gillis Verhage
AFBEELDINGEN
HARTVOLGERS.ORG VOLG JE HART
EU: 24% gemiddeld gebruik stethoscoop huisarts bij 60+ patientbezoek
NL: 11%
F: 69%
Discussieer mee op Hart.volgers.org VOLG JE HART
WAAROM MEEDOEN?
• Wilt u actueel en betrouwbare en persoonlijke mededelingen over hartziekten ontvangen?
• Vindt u de meest relevante informatie over hartziekten?
• Blijft u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen?
• Houdt u volgelingen over de actuele berichtgeving?
VOOR DE EERSTE KEER HIER? U KUNT ALLE INFORMATIE LEZEN ZONDER PROFIEL, KLICK DAAROM OP DE LINK BOVENAAN.
MEEDOEN AAN HART VOLGERS?
• LEES HIER WAAR NU JE ZEER PROFIEL AAN HEEFT
• LEES HIER WAAR NU JE ZEER PROFIEL AAN HEEFT
BESCHRIEF JE PROFIEL (OPTIONeel)
• AANDACHTSVERLOST VAN DE ANATOMIE VAN HET HART
• HARTSTRETTINGSTOORNISSEN
• HARTKLEPLAPSTOORNISSEN
• HARTFALEN
• HARTSTRENNING
• HARTSTRENNING
• GESCHIEDENIS VAN DE GROTE BLOEDVETEN
• RISICOFACTOREN
WAT IS DE IMPACT OP JE GEZIN BIJ EEN HARTINGREEP?
Discussieer mee op Hart.volgers.org VOLG JE HART
CONTACTPERSONEN
Dennis van Veghel
manager
06-51380512
[email protected]
(managerdennis)
Lukas Dekker
cardioloog
06-42131015
[email protected]
(cardiolooglukas)
OVER HART.VOLGERS
Volgers.org is ontwikkeld vanuit de overtuiging dat de zorg maximaal transparant moet zijn en de ambitie om de best mogelijke zorg voor patiënten te organiseren. Naast technologisch en wetenschappelijk hoogstaande zorg is daarbij naar onze overtuiging communicatie over ziekte-, behandelings- en genezings- ervaring belangrijk. Moderne media kunnen daarbij een belangrijk verbindend middel zijn, met name wanneer de aanwezigheid van top-experts de kwaliteit van de informatie garandeert.
Wij willen een positieve bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven van toekomstige, bestaande en oud-patiënten, alsook familieleden en andere mensen in de directe omgeving van patiënten.
Dit willen wij bereiken door hen met elkaar te verbinden en hen de mogelijkheid te bieden om ervaringen uit te wisselen in een volledig transparante omgeving waar de kwaliteit van de informatie wordt gewaarborgd door actieve participatie van topexperts, waarbij deze expertise zeer laagdrempelig beschikbaar is.
Volgers.org is een zelfstandige organisatie van de coöperatie cardiologen en cardiothoracaal chirurgen die aan het Catharina Ziekenhuis zijn verbonden, zonder betrokkenheid van het ziekenhuis (disclaimer).
| 0.927935
| 1,976
|
<urn:uuid:b9eb2696-7e85-43db-8ab7-76ee884801f6>
|
DOKTERTJE SPELEN:
MEDISCH PASPOORT
Met deze sjablonen maak je voor elke patiënt een eigen paspoort aan vooraleer je ze in het PLAYMOBIL kinderziekenhuis opneemt. Knip de kaarten uit en vul je naam en geboortedatum in. Lijm één van de onderstaande beelden of een foto van jezelf in de “foto” kader. Klaar is kees!
Om te herstellen, heeft je kleine patiënt medicatie, zalfjes of zelfs verbanden nodig. Vul op het voorschrift de nodige medicatie in en bewaar dit samen met de andere documenten in het medisch dossier.
Voorschrift
Voornaam
Leeftijd
Diagnose
Datum en handtekening
Je hebt nodig:
Voorschrift
Voornaam
Leeftijd
Diagnose
Datum en handtekening
Je hebt nodig:
Voorschrift
Voornaam
Leeftijd
Diagnose
Datum en handtekening
Je hebt nodig:
Voorschrift
Voornaam
Leeftijd
Diagnose
Datum en handtekening
Je hebt nodig:
DOKTERTJE SPELEN:
RÖNTGENFOTO’S
Hier vind je de röntgenfoto’s van je patiënt terug. Bewaar de röntgenfoto in het medisch dossier, samen met het paspoort en de voorschriften.
DOKTERTJE SPELEN: MEDISCH DOSSIER
MEDISCH DOSSIER
VOORNAAM
Knip de kaarten langs de buitenste randen uit. Plooii ze vervolgens netjes in twee.
Bewaar alle documenten van je patiënt in dit dossier. Handig!
DOKTERTJE SPELEN: MEDISCH DOSSIER
MEDISCH DOSSIER
VOORNAAM
Knip de kaarten langs de buitenste randen uit. Plooii ze vervolgens netjes in twee. Bewaar alle documenten van je patiënt in dit dossier. Handig!
| 0.880876
| 378
|
<urn:uuid:cb447661-64f1-445c-a8d4-d1d796c6b5b3>
|
Pak salmonellose aan in 7 stappen
In de herfst zijn er meer salmonellose-uitbraken op rundveebedrijven dan in andere seizoenen (figuur 1). Wat kunt u doen als er een salmonellabesmetting op uw bedrijf is vastgesteld? Beheers het probleem in zeven stappen.
Salmonellose kan diarree, verwerpen, longontstekeling, gewrichtsontstekingen en sterfte veroorzaken bij één of meerdere runderen op een bedrijf. Een uitbraak kan bij alleen volwassen vee optreden, bij alleen jongvee of bij beide groepen op hetzelfde moment. Met mestonderzoek, bloedonderzoek of sectie kunt u erachter komen of de ziekte bij de runderen veroorzaakt is door salmonella. Als er sprake is van een salmonella-uitbraak, kunt u de volgende stappen ondernemen:
1. Raadpleeg uw dierenarts
Uw dierenarts kent de situatie op uw bedrijf en in uw regio, en kan een gericht plan van aanpak voor uw bedrijf opstellen.
2. Voorkom besmetting van mensen
Drink geen rauwe melk, werk hygiënisch en laat mensen met een verminderde weerstand niet in contact komen met runderen of mest.
3. Isoleer en behandel zieke dieren
Huisvest zieke runderen in een aparte ziekenstal en behandel ze in overleg met uw dierenarts.
4. Voorkom besmetting van uw runderen onderling
Maak het contact tussen de verschillende leeftijdsgroepen op uw bedrijf zo klein mogelijk. Gebruik een aparte, individuele en gereinigde afkalfstal die uitsluitend voor afkalven wordt gebruikt.
5. Verhoog de weerstand van uw dieren tegen salmonella
Bespreek met uw dierenarts of er verbeterpunten zijn in het management rondom droogstand en afkalven, de voeding van het jongvee, BVD en leverbot. Pak ook andere factoren aan die de weerstand kunnen verminderen, zoals kreupelheden, het voersysteem of overbezetting in de stal.
6. Controleer of uw maatregelen effectief zijn geweest
U kunt het effect van uw maatregelen evalueren via tankmelkonderzoek en via steekproefbloedonderzoek bij kalveren.
7. Voer salmonelladragers af
Het afvoeren van salmonelladragers vergroot de kans op succes. Hebben de eerder genomen maatregelen niet binnen 12 maanden tot het gewenste resultaat geleid? Vraag uw dierenarts dan om dragers op te sporen.
Goed om te weten
Meer informatie en een handige checklist om relevante aspecten van uw bedrijfsvoering in kaart te brengen vindt u op www.gddiergezondheid.nl/salmonella
| 0.923667
| 2,093
|
<urn:uuid:e243fbd1-19fd-46f5-a50f-a2973cce7efa>
|
Uit balans
Een te hoge werkdruk, teveel drukte thuis, ingrijpende gebeurtenissen in ons leven, zorgen, problemen, conflicten of dagelijkse ertgerissen kunnen stress opleveren. Wij kunnen daardoor uit balans raken.
Veel en langdurige stress kan psychische en/of lichamelijke klachten veroorzaken. De psychosomatisch oefentherapeut kan u helpen lichaam en geest weer in balans te brengen.
Stress moet aan en uit kunnen
Stress, wij hebben er dagelijks mee te maken. Er is niets aan de hand als wij ons er goed bij voelen. Stress is zelfs gezond. Wij hebben het nodig om goed te kunnen presteren, onszelf te motiveren en het beste uit onszelf te halen. Stress wordt ongezond wanneer wij stress niet afwisselen met ontspanning en herstel. Oftewel stress moet aan en uit kunnen. Zodra er sprake is van teveel of langdurige stress, dreigt het gevaar dat lichaam en geest zich onvoldoende herstellen, met als gevolg lichamelijke en/of psychische klachten en verminderde prestaties. Hoe meer wij uit balans raken en onze kracht verliezen, hoe meer signalen van stress wij afgeven.
Psychosomatische klachten
Enerzijds kunnen wij stress psychisch ervaren. Bijvoorbeeld wanneer onze concentratie verminderd, wij prikkelbaar worden, gaan piekeren of problemen hebben met slapen. Anderzijds kunnen wij stress ook meer lichamelijk ervaren door bijvoorbeeld vermoeidheid, hoofdpijn, spierspanningsklachten en ademhalingsproblemen. Vaak is het een combinatie van psychische en lichamelijke klachten. Wij spreken dan van psychosomatische klachten. Ook de manier waarop we tegen een klacht aankijken of hoe we met problemen omgaan, kan een rol spelen bij het ontstaan van stressklachten. Wij noemen dit een ineffectieve klacht- of probleemhantering, ook wel ineffectieve copingstijl genoemd.
De psychosomatisch oefentherapeut brengt u weer in balans!
Integrale aanpak
Mensen met psychosomatische klachten vallen vaak tussen de wal en het schip. Daar waar het gemengde (lichamelijke en psychosociale) problematiek betreft, is de psychosomatisch oefentherapeut bij uitstek bekwaam deze klachten te behandelen. De psychosomatisch oefentherapeut biedt een totaaloplossing. De behandeling richt zich zowel op de lichamelijke klachten als op de psychosociale problematiek. Dit wordt een integrale aanpak genoemd.
Psychosomatische behandeling
De psychosomatische oefentherapie reikt u nieuwe en verrijkende mogelijkheden aan om uw klacht, uw leven en uw gezondheid positief te beïnvloeden en de oorzaken van ongezonde stress aan te pakken. De psychosomatische oefentherapie richt zich op het herstel van het verstoorde evenwicht tussen spanning en ontspanning en het versterken van de persoonlijke kracht en kwaliteit. Samen met u gaat de therapeut op zoek naar de oorzaak van uw klacht(en).
De behandeling bestaat uit:
1. Therapeutische gesprekken, met als doel de problemen helder te krijgen, deze te verwerken, indien mogelijk op te lossen of beter te hanteren.
2. Cognitieve gedragstherapie, waardoor u meer inzicht krijgt in uw gedachten, emoties en handelen en leert er beter mee om te gaan.
3. Therapeutisch lichaamswerk, door middel van ontspannings-, adem- en aandachtstraining en expressieoefeningen leert u weer in balans, tot rust en in uw kracht te komen.
Lichamelijke symptomen van stress
aanhoudende moeheid, slaapproblemen, gespannen nek-, schouder- of armspieren, spanningshoofdpijn, lage rugpijn, misselijkheid, maag-darmstoornissen, verminderde weerstand, pijn/druk op de borst, hartkloppingen, benauwdheid, duizeligheid, verhoogde bloeddruk
Psychische symptomen van stress
niet meer tot rust komen, gejaagdheid, concentratievermindering, vergeetachtigheid, piekeren, besluiteeloosheid, prikkelbaarheid, irritatie, somberheid, angst, niet meer kunnen genieten, lusteloosheid, desinteresse, onzekerheid, verminderd zelfvertrouwen
Gedragsmatige symptomen van stress
minder presteren, meer fouten maken, chaotisch gedrag, uitbarstingen van woede of huilbuien, bijna ongevallen, meer roken, overmatig alcoholgebruik, toegenomen gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen, vermijden van sociale contacten
Vergoeding en directe toegankelijkheid
Psychosomatische oefentherapie wordt vergoed door de zorgverzekeraars.
Vergoeding voor personen tot 18 jaar vanuit de Basisverzekering; voor personen vanaf 18 jaar vanuit de Aanvullende Verzekering, conform de regeling Oefentherapie Cesar en Oefentherapie Mensendieck. Ook voor de Psychosomatische Oefentherapie geldt de ‘directe toegankelijkheid’, d.w.z. u kunt rechtstreeks naar een psychosomatisch oefentherapeut, zonder verwijsbrief. Met uw goedkeuring zorgt de psychosomatisch oefentherapeut voor een optimale afstemming met uw huisarts.
Geregistreerde psychosomatisch oefentherapeuten
Een geregistreerd psychosomatisch oefentherapeut heeft na de HBO opleiding Oefentherapie Cesar of Mensendieck een uitgebreide post-HBO opleiding Psychosomatiek gevolgd. De psychosomatische oefentherapie is als specialisme erkend door de beroepsorganisatie (WOCM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Op de site van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck vindt u de lijst met namen van geregistreerde Psychosomatisch Oefentherapeuten.
www.oefentherapie.nl en www.psychosomatiek-therapie.nl
Deze sites geven tevens informatie over de Psychosomatische Oefentherapie.
In de Telefoongids en de Gouden Gids zoekt u geregistreerde Psychosomatisch Oefentherapeuten onder de C/M van Cesar/ Mensendieck oefentherapie of onder de P van Psychosomatische Oefentherapie.
psychosomatische oefentherapie
Stress, gespannen, overbelast, uit balans geraakt, psychosomatische klachten?
De psychosomatisch oefentherapeut helpt u weer in balans te komen.
Weer in balans komen
Kaap Hoorndreef 54
3563 AV Utrecht
Tel. 030 - 26 256 27
[email protected]
www.psychosomatiek-therapie.nl
www.oefentherapeut.nl
Oefentherapie Cesar
Medisch Centrum Loevelen
Plaza 19, 6857 RJ Huissen
024-5238640
[email protected]
ontwerp: socommunicatielvwerk ism logocratios
Geregistreerd
PSYCHOSOMATISCH OEFENTHERAPEUT
| 0.982637
| 9,802
|
<urn:uuid:064d598d-ccee-432d-80fb-3a01d5ee99c5>
|
Bestrijdingsadvies varroamijt
Bij de bestrijding van de varroamijt hebben de chemische middelen bij veel bijenhouders de voorkeur omdat deze effectief en gemakkelijk toepasbaar zijn. In ons land zijn momenteel Apitol en Apistan toegelaten voor de bestrijding van de varroamijt. Apitol doodt evenals Apistan alleen de mijten die op de bijen zitten. Mijten in het broed worden niet gedood. De meeste bijenhouders gebruiken Apistan omdat dit middel zeer effectief is en gemakkelijk is toe te passen. Fluvalinaat, de werkzame stof van Apistan, hecht zich aan de bijen en wordt door de bijen aan elkaar doorgegeven. In de winter gaat de verspreiding van fluvalinaat in het bijenvolk veel langzamer waardoor de effectiviteit dan veel kleiner is. Met Apistan wordt het beste resultaat bereikt bij een toepassing meteen na de laatste honingooogst. Omdat zes weken behandeld wordt, mag er nog broed in de volken aanwezig zijn.
In vergelijking met 1996 is er weinig veranderd betreffende de bestrijding van de varroamijt. Wel komen er steeds meer onderzoeksgegevens over de nadelen van de chemische bestrijdingsmiddelen. Gemeld is al de toename van de resistentie van varroamijten in Zuid Europa tegen Apistan. Hoewel in Nederland deze resistentie tot nu toe nog niet is vastgesteld zullen ook de Nederlandse bijenhouders hier in de toekomst mee geconfronteerd worden. Indien de middelen Apistan en Apitol afwisselend gebruikt worden is de kans op het ontstaan van resistentie kleiner.
Ook komen er residuen van bestrijdingsmiddelen in was en honing terecht. Fluvalinaat, de werkzame stof van Apistan, is vet-oplosbaar en wordt daardoor in de bijenwas vastgelegd. Residuen van fluvalinaat komen daardoor minder gemakkelijk in de honing. Bij hoge verontreiniging van de bijenwas met fluvalinaat gaat dit bestrijdingsmiddel ook over in de honing. Een reden te meer om de Apistanstrips niet langer dan de voorgeschreven zes weken in de bijenvolken te laten. Apitol vormt geen residuen in de bijenwas. Wel is het oplosbaar in water en honing. Apitol kan op twee manieren worden toegepast. Aan het begin van de winter, als er geen broed meer in de bijenvolken aanwezig is, kan het als een oplossing in water op de bijenvolken worden gedruppeld. Deze behandeling dient tweemaal uitgevoerd te worden. Het is belangrijk om deze behandeling uit te voeren als het warmer is dan 10°C. Bij een behandeling beneden 10°C kan er aanzienlijke bijensterfte optreden. Apitol kan ook opgelost worden in het laatste wintervoer. Het komt dan in de voedselkringloop van het bijenvolk. Omdat Apitol goed in water oplosbaar is kunnen er gemakkelijk residuen in honing terechtkomen.
Om de nadelen van de chemische middelen zoveel mogelijk te beperken is het noodzakelijk om de bestrijdingsmiddelen uitsluitend volgens de officiële voorschriften toe te passen. Deze voorschriften zijn tot stand gekomen na uitgebreid onderzoek. De effecten voor de bijen, de varroamijten en de residuen in de honing, zijn bij deze wijze van toepassen bekend. Voor alle varroamiddelen geldt dan ook: exact toepassen volgens de gebruiksaanwijzing. De effectiviteit van de bestrijding is dan ook goed.
In Nederland zijn geen andere bestrijdingsmiddelen tegen de varroamijt toegelaten. Als deze worden gebruikt is men strafbaar.
Een alternatief voor de chemische bestrijdingsmiddelen is de darrenraatmethode zoals deze recent in Nederland is ontwikkeld en uitgetest. Varroamijten stappen twaalf maal sneller in darrenbroed dan in werkerbroed. Hierdoor is er slechts een beperkte hoeveelheid darrenbroed nodig om de varroamijten weg te vangen indien deze zich op de bijen bevinden. Op dit principe is deze methode gebaseerd. Momenteel wordt deze methode op diverse plaatsen in het land uitgetest. Ook worden varianten met één en twee volken uitgetest. De resultaten zijn veelbelovend.
Ook in het buitenland met name Duitsland bestaat belangstelling voor deze darrenraatmethode. Het belangrijkste voordeel van deze inkertechnische methode is dat geen chemische middelen meer nodig zijn. De darrenraatmethode is tevens een methode van zwermverhindering. Een belangrijke voorwaarde is dat uitgegaan wordt van sterke volken om de darrenraten goed te beleggen.
Het belangrijkste nadeel van deze methode is het extra werk dat nodig is. De darrenraten moeten voordat het darrenbroed uitloopt uit de volken worden verwijderd. Gebeurt dit te laat dan gaat men extra varroamijten kweken in plaats van deze te bestrijden. Deze methode is dan ook vooral geschikt voor bijenhouders met een beperkt aantal volken, die bovendien in de gelegenheid zijn om hun volken regelmatig te controleren.
| 0.869964
| 259
|
<urn:uuid:2c79d9e3-f723-455d-8009-0b807b1421c7>
|
Optimalisatie spoeleffect
H.J. Soede (onderzoeker sectie melkwaliteit)
R.P. Laan (stagiair- CAH Dronten)
De reiniging van een melkleidinginstallatie vraagt veel water, afhankelijk van het aantal melkstellen, wel of geen melkproduktiemeters/melkmeetglazen en de diameter van de melkleiding. De hoeveelheid voor- en naspoelwater is via een niveauschakelaar tot nu toe vaak gelijk aan de hoeveelheid hoofdspoelwater. Aanbevelingen van de werkgroep “Reinigen” (1988) geven aan dat de hoeveelheid voor- en naspoelwater kan worden teruggebracht naar 75% van de norm. Door nu deze voor- en naspoeling te optimaliseren kan er mogelijk met minder water een zelfde resultaat bereikt worden. Optimalisatie kan plaatsvinden door een juiste afstelling van de installatie (afschot van de leidingen e.d.) en een goede drainage na het melken. In dit onderzoek is gekeken of het verhogen van het vacuüm en het toepassen van luchtinlaten (injecties) een optimalisatie van de uitspoeling geeft. Het onderzoek is medegefinancierd door de NOVEM (Nederlandse Maatschappij Voor Energie en Milieu).
Een goede voorspoeling betekent dat zoveel mogelijk melkresten uit de installatie verwijderd worden. Bij de naspoeling gaat het om het verwijderen van residuen van reinigingsmiddelen. In een speciaal ingerichte 2 x 3 open tandem melkstal op de Waiboerhoeve zijn diverse proeven uitgevoerd. De stal is uitgevoerd met een laagliggende, rondgaande 50 mm en 75 mm melkleiding met diverse gangbare hoog- en laagliggende spoelleidingen en een directe spoelleiding op de melkleiding. Op de 50 mm melkleiding kunnen melkmeetglazen worden aangesloten en op de 75 mm melkleiding melkproductiemeters.
Met een besturingseenheid is het mogelijk om de hoeveelheid water en lucht te bepalen die in het systeem worden ingelaten, met twee tijdgestuurde kleppen op de spoelleiding. Na iedere opgezogen kolom uit de spoelbak wordt er direct lucht achter de kolom ingelaten. Zo krijgt de kolom spoelwater extra snelheid. De volledige hoeveelheid voorspoelwater wordt zo opgedeeld in (kolommen) met tussentijds een luchtinlaat. De drie gebruikte vacuümniveaus tijdens het onderzoek kunnen worden ingesteld met drie vacuümregulatoren. In dit onderzoek wordt het effect van luchtinlaten in de spoelleiding en melkleiding en het vacuümniveau op het uitspoelen van vervuiling onderzocht.
Meetapparatuur
Om inzicht te krijgen in het resultaat van de uitspoeling zijn een aantal meetpunten in de installatie aangebracht. Door de geleidbaarheid te meten van het spoelwater direct na de melkpomp wordt bepaald hoeveel procent vervuiling nog in het spoelwater aanwezig is. Hierbij is 100% vervuiling melk en 0% vervuiling schoon water. Ook wordt de verbruikte hoeveelheid spoelwater bii
De besturingseenheid met kleppen om de hoeveelheid ingelaten water en lucht te variëren.
Tabel 1 Reductie spoelwater (%) ten opzichte van de norm, bij verschillende spoelleidingen
| Melkleidingsysteem | Vacuüm + kolommen | Vacuüm | Kolommen | Norm (liter) |
|-------------------|------------------|--------|----------|--------------|
| 50 mm systeem met melkmeetglazen | | | | |
| - enkele 30 mm hoogliggende spoelleiding | 35 | 30 | 35 | 50 |
| - dubbele 32 mm hoogliggende spoelleiding | 40 | 35 | 40 | |
| 50 mm systeem zonder melkmeetglazen | | | | |
| - dubbele 38 mm laagliggende spoelleiding | 55 | 50 | 40 | 50 |
| - enkele 30 mm hoogliggende spoelleiding | 45 | 35 | 30 | |
| - dubbele 32 mm hoogliggende spoelleiding | 45 | 40 | 35 | |
de behorende vervuilingspercentages geregistreerd. De meetapparatuur is mobiel zodat ook gemeten kan worden op praktijkbedrijven.
Resultaten
De manier van uitspoelen is afhankelijk van vorm en constructie van het te spoelen onderdeel. Delen waar een snelle doorstroom van spoelwater mogelijk is worden gespoeld door verdringing, dit zijn onderdelen zoals: melkmeetglazen en luchtafscheider met een voldoende snelle afvoer, melkleiding en melkslangen. Delen waar het spoelwater in blijft staan (buffering) door onvoldoende snelle afvoer of een bepaalde constructie worden gespoeld door middel van verdunning. De vervuiling wordt verdunt met spoelwater en vervolgens afgevoerd. Onderdelen die op deze manier gespoeld worden zijn: Melkmeetglazen en luchtafscheider met langzame afvoer, melkklauw, melkstroomindicator en melkproduktiometer. In de proefstal op de Waiboerhoeve zijn diverse systemen doorgemeten waarna ze in de praktijk zijn getoetst.
Proefmetingen 75 mm melkleidingsysteem
Bij het spoelen van het 75 mm systeem zijn gelijke conclusies te trekken als bij het 50 mm melkleidingsysteem. Bij deze proef is alleen gemeten bij een dubbele laagliggende 38 mm spoelleiding. De melkleiding wordt gespoeld door het spoelwater van de zes aangesloten melkstellen en een extra toevoerslang rechtstreeks op de melkleiding naast de luchtafscheider. Op de melkleiding worden na toezoever van water luchtinjecties gegeven om kolommen te maken die de ruime 75 mm melkleiding spoelen. Bij gebruik van een aparte spoelleiding (vanuit de spoelbak) op de melkleiding is het waterverbruik hoger terwijl de uitspoeling niet sneller verloopt. Bij het 75 mm melkleidingsysteem zonder melkproduktiometers geeft verhogen van het vacuüm van 40 naar 60 kPa een reductie van spoelwater met 55%. Door te spoelen in kolommen kan eveneens een besparing van 55% worden gerealiseerd. Deze besparingen zijn ten opzichte van de norm van 65 liter. Het spoelen van Afikim melkproduktiometers vraagt een andere aanpak. Bij de huidige werkwijze wordt de melkmeethamer om de acht seconden geleegd. De gehele meter zal vol lopen doordat de aanvoer van spoelwater groter is dan de afvoer. De vervuiling wordt zo verdunt en afgevoerd. Voor het onderzoek kunnen de kleppen van de melkproduktiometers worden gestuurd in een optimale frequentie. Door de melkproduktiometers eerst snel door te laten stromen is de meeste vervuiling verdwenen (verdringing), vervolgens wordt de melkmeterklep gesloten en kan de meter vollopen met 2,7 liter spoelwater zodat de bovenkant van de melkproduktiometer wordt
Tabel 2 Reductie spoelwater (%) ten opzichte van de norm, bij verschillende spoelleidingen
| Melkleidingsysteem | Vacuüm + kolommen | Vacuüm | Kolommen | Norm (liter) |
|-------------------|-------------------|--------|----------|--------------|
| 75 mm systeem zonder melkproduktiemeters | 60 | 55 | 55 | 65 |
| - dubbele 38 mm laagliggende spoelleiding | 50 | 20 | 50 | 85 |
bevochtigd (verdunning). Er wordt dus gespoeld in kolommen. Dit geeft een snellere uitspoeling dan wanneer de vervuiling wordt verdund en in de melkproduktiemeter blijft hangen (reinigingsstand). De behaalde reductie ten opzichte van uitspoelen in de reinigingsstand is 50%. Het verhogen van het vacuüm heeft geen effect omdat dit teniet wordt gedaan door de buffering in de melkproduktiemeters. In tabel 2 zijn de behaalde reducties van het 75 mm systeem weergegeven.
Praktijkmetingen grupstal
De grupstal waar de resultaten getoetst zijn, heeft een rondgaande melkleiding van 80 meter en een diameter van 53 mm. De zeven melkstellen zijn geplaatst op kelkjetters. Na het melken wordt eerst een sponsje door de melkleiding gezogen om de laatste melk uit de melkleiding te drukken. Vanwege de lange melkleiding en het daardoor minimale afschot zit er nog veel melk in de melkleiding als met de voorspoeling wordt begonnen. Het sponsje is een goed hulpmiddel om de trage drainage op te vangen. Het effect van dit sponsje op de uitspoeling is weergegeven in figuur 1. Spoelen bij gebruik van 60 liter zonder sponsje geeft een eindvervulling van 2%. Bij gebruik van het sponsje is de installatie schoon na 35 liter. Het spoelen bij een vacuüm van 60 kPa en in drie kolommen van 15 liter geeft een schone installatie na gebruik van 25 liter. Er is een reductie van 50% bereikt.
Praktijkmetingen visgraatstal
Deze melkstal is een 2 x 5 visgraat met een rondgaande 53 mm melkleiding met Metatron melkmeters die door hun kleine inhoud geen extra water vragen. Naast de dubbele laagliggende spoelleiding is er een extra spoelleiding op de melkleiding. De norm voor deze installatie is 60 liter. Bij het spoelen in drie kolommen van 15 liter (40 kPa) is de installatie na 25 liter schoon. Bij het spoelen met een verhoogd vacuüm (60 kPa) heeft het spoelwater zoveel snelheid dat de melkpomp het vervuilde water niet voldoende snel kan afvoeren. Daardoor blijft de vervuiling hangen in de luchtafscheider (buffering). Als er geen automatische drainage plaatsvindt komt er een grote hoeveelheid van deze vervuiling in de volgende spoelbeurt. In dit geval geeft vacuüm verhogen een minder optimale uitspoeling. Uit de spoelcurves blijkt dat bij een vacuümniveau van 60 kPa en het opzuigen in kolommen van 15 liter de installatie schoon is bij 25 liter. Op de traditionele manier is 50 liter nodig. Een besparing van 50% ten opzichte van de praktijk. De resultaten van de praktijkmetingen komen overeen met de proefmetingen waarin vergelijkbare reducties zijn gehaald.
Conclusies
Optimalisatie van het spoelen van melkwinnings-
Figuur 1 Uitspoelcurve melkleidinginstallatie grupstal
Figuur 2 Uitspoelcurves 2 x 5 visgraatstal met melkproduktiemeters
installaties kan op een aantal manieren worden bereikt. De drie belangrijkste factoren worden achtereenvolgens besproken.
- De grootte en aanleg van de installatie speelt een rol bij de bepaling van de hoeveelheid spoelwater. Bij een goede sanitaire aanleg kunt u denken aan: voldoende afschot in de leidingen, gebruik van gladde materialen (RVS) en een goede (automatische) drainage om een betere scheiding te maken tussen de verschillende spoelbeurten. Het is daarom ook aan te bevelen om na elke spoelbeurt (ook na het melken) de installatie (automatisch) te draineren. Bij een goede sanitar aanlegde installatie blijft weinig restmelk en -water achter zodat er ook weinig uitgespoeld hoeft te worden.
- Het spoelen in kolommen heeft een aantal voordelen. Aangetoond is dat door te spoelen in kolommen de spoeling efficiënter verloopt en minder water vraagt. Door kleine porties water door de installatie te sturen met lucht erachter wordt de snelheid van het spoelwater verhoogd en neemt het spoeleffect toe. Het vooruitstuwlen van vervuiling wordt bevorderd en bij het verdunnen geef je na elke kolom de kans om de vervuiling af te voeren. Dit effect is het grootst bij bufferende onderdelen. Bij het handmatig reinigen is het spoelen in kolommen eenvoudig te realiseren. Tijdens het voor en naspelen kan de opzuigslang na bijv. elke 20 liter uit de bak worden gehaald. De kolomgrootte is afhankelijk van het aantal en diameter spoelleiding. Bij het automatische spoelen biedt een toevoerklep of luchtinjector (spoelpulsator) uitkomst. Door de kleine luchtinlaat blijft het temperatuurverlies van het spoelwater beperkt. In verder onderzoek wordt dit temperatuurverlies nader gekwantificeerd.
- De drijvende kracht van het spoelwater is het vacuüm. De laatste jaren is dit vacuüm uit oogpunt van beter melken, steeds verlaagd. Voor het spoelen geldt echter dat een hoog vacuüm (50-60 kPa) een betere uitspoeling van vervuiling geeft. De melkpomp moet echter bij spoelTabel 3 invloed vacuüm op pompcapaciteit van 2 in de proef gebruikte melkpompen
| Vacuümniveau (kPa) | 30 | 40 | 50 | 60 |
|-------------------|----|----|----|----|
| Melkpomp A (L/sec)| 2,25 | 2,00 | 1,75 | 1,50 |
| Melkpomp B (L/sec)| 2,7 | 2,5 | 2,3 | 2,1 |
Pompen met verhoogd vacuüm voldoende capaciteit hebben om het spoelwater af te voeren. Bij een te kleine capaciteit blijft een hoeveelheid vervuiling achter in de luchtafscheider. Bij een hoog vacuüm wordt het spoelwater sneller aangevoerd en de melkpompcapaciteit neemt af. In tabel 3 is de melkpompcapaciteit weergegeven bij verschillende vacuümniveaus.
Een extra regulator die wordt gestuurd door de reinigingsautomaat kan een verhoogd vacuüm (bij een voldoende pompcapaciteit) bewerkstelligen.
Het optimaliseren van voorspoelen geeft een besparing van water en energie. Daarnaast is er minder afvalwater zodat (bij lozing op de mestput) er minder opslag- en uitrijkosten zijn. Voor de optimalisering van de naspoeling kunnen de genoemde spoeltechnieken ook toepast worden. De hoeveelheid voorspoelwater is gebaseerd op 1% restvervuiling. Uit het oogpunt van residuen reinigingsmiddel in de melk lijkt het raadzaam om uit te gaan van een lagere restvervuiling bij de naspoeling. Verhogen van vacuüm en spoelen in kolommen tijdens de hoofdreiniging kan een betere turbulentie van het water geven en zo een betere reiniging. Verder onderzoek zal zich richten op de gewenste snelheid van water, reinigingsmiddelconcentratie en temperatuur van het water en de invloed van luchtinlaat op de eindtemperatuur tijdens de hoofdreiniging.
Foto's: Wageningen Pers
bevordert de snelheid van uitspoelen
| 0.8899
| 963
|
<urn:uuid:9c7f47be-9dce-437a-8155-aed77e54bedd>
|
De gevoeligheid van een aantal gewassen voor fluor via de wortels opgenomen.
door:
W.A.C. Nederpel &
J.P.N.L. Roorda van Eysinga
Naaldwijk, maart 1972
No. 496/72.
De gevoeligheid van een aantal gewassen voor fluor via de wortels opgenomen.
door:
W.A.C. Nederpel &
J.P.N.L. Roorda van Eysinga
Naaldwijk, maart 1972
No. 496/72.
Inhoud
1. Inleiding
2. Proefopzet
3. Resultaten
3.1 Reactie van de gewassen
3.2 Schadesymptomen (algemeen)
3.3 Aantastingscijfers en fluorgehalten
4. Samenvatting
5. Literatuur
Bijlage: Schadesymptomen bij de diverse gewassen
1. Inleiding
Freesia's geteelt op emmers met veen waaraan tripelsuperfosfaat was toegevoegd, kunnen de fluor uit deze meststof opnemen en daarvan schade ondervinden (Roorda van Eysinga, 1971). Om de invloed van fluorhoudende meststoffen op andere gewassen na te gaan werden een aantal gewassen geteeld op emmers met veen waaraar onder meer tripelsuperfosfaat was toegevoegd. Behalve een groot aantal bol- en knolgewassen werden beproefd: mais, tomaat en Solanum capsicastrum. Volgens Spierings (1969) zijn bol- en knolgewassen in het bijzonder gevoelig voor atmosferische fluor, volgens Zimmerman & Hitchcock (1954/1957) zijn mais en Solanum Pseudo-Capsicum zeer gevoelig en is tomaat ongevoelig voor fluor uit de lucht.
2. Proefopzet
De proef werd uitgevoerd in emmers met een inhoud van 6 liter en gevuld met tuinturf. Naast tripelsuperfosfaat werd ook monocalciumfosfaat, van de kwaliteit purissimus, in de proef betrokken. Door van tripelsuperfosfaat verschillende hoeveelheden toe te dienen werden de volgende behandelingen verkregen:
a. Monocalciumfosfaat 1 kg/m³,
b. Tripelsuperfosfaat 1 kg/m³,
c. Tripelsuperfosfaat 2 kg/m³.
De overige bemesting bestond uit 10 kg Emkal, 1 kg kalkammonsalpeter, 1 kg patentkali en ¼ kg Sporumix PG per m³.
Ongeveer 2 maanden na het toedienen van de meststoffen werden grondmonsters genomen. De pH-water was 6,2 voor de met 1 kg fosfaat bemeste emmers en 5,9 voor de met 2 kg fosfaat bemeste emmers. Het organische stofgehalte was 84%. Naast de normale bepalingen werd het in water oplosbaar fluorgehalte van de grond bepaald (extractie 1 : 5 volgens Verloo en Cottenie, 1969):
Monocalciumfosfaat 1 kg/m³ : 3,8 p.p.m. F op de droge grond
Tripelsuperfosfaat 1 kg/m³ : 18,1 p.p.m. F op de droge grond
Tripelsuperfosfaat 2 kg/m³ : 29,0 p.p.m. F op de droge grond.
Uit de bovenstaande cijfers blijkt dat het fluorgehalte, onder invloed van de bemesting met tripelsuperfosfaat aanzienlijk is gestegen.
Na het beëindigen van de proef werd het A-cijfer van de grond bepaald.
Het A-cijfer was 221 bij bemonstering en 552 bij pf 1,0. Bij toediening van monocalciumfosfaat (pur.) was het fluorgehalte 3,8 p.p.m. F op de droge grond, dit wil zeggen dat het fluorgehalte in het bodemvocht tijdens de teelt rond 1 p.p.m. moet hebben geschommeld.
In de proef, die in enkelvoud werd uitgevoerd, waren 32 gewassen opgenomen. In de eerste twee weken van maart 1971 werden de verschillende gewassen geplant. Op de volgende bladzijde zijn alle beproefde gewassen weergegeven, met achter elk gewas het aantal planten per emmer.
A. MONOCOTYLEN
Bolgewassen Amaryllidaceae Hippeastrum hybr. 8
Nerine boudenii, 'Pink Triumph' 3
Vallota speciosa 3
Sprekelia fosmossisima 3
Iridaceae Iris hollandica, 'Van Vliet' 3
Tigridia pavonia 8
Liliaceae Galtonia candicans 3
Lilium longiflorum 3
Lilium regale 3
Lilium henryi 3
Lilium speciosum, 'Rubrum' 3
Lilium Mid-Centr.Hibr. 'Enchantment' 3
Lilium Mid-Centr.Hibr. 'Fire King' 3
Ornithogalum thyrsoides 3
Tulipa hybr. 'Preludium' 3
Tulipa hybr. 'Blue Parrot' 3
Knolgewassen Amaryllidaceae Alstroemeria ligtu hybr. 3
Iridaceae Acidanthera bicolor 3
Montbretia crocosmiiflora 8
Gladiolus hybr. 'Snow Princes' 3
Gladiolus hybr. 'White Friendship' 3
Ixia hybr. 8
Liliaceae Gloriosa rothschildiana 1
Orchidaceae Bletilla striata 3
Diverse gewassen Liliaceae Allium schoenoprasum 10
Gramineae Zea mays 1
B. DICOTYLEN
Knolgewassen Compositae Dahlia hybr. 1
Gesneriaceae Sinningia hybr. 1
Ranunculaceae Anemone coronaria 8
Ranunculus hybr. 8
Diverse gewassen Solanaceae Solanum capsicastrum 3
Lycopersicum esulentum, 'Money-maker' 1
3. Resultaten
3.1 Reactie van de verschillende gewassen
De planten werden regelmatig beoordeeld op ontwikkeling en optreden van symptomen. Omdat tussen de gewassen grote groeiverschillen voorkwamen is de bloei als tijdstip genomen waarop de eindbeoordeling werd uitgevoerd, zo mogelijk de aantasting werd gemeten en eventueel het gewas bemonsterd. In de tabel die hieronder volgt is de reactie van de gewassen weergegeven met x in die gevallen dat schadesymptomen werden waargenomen.
| Gewas | 1 kg/m³ monocalciumfosfaat | 1 kg/m³ tripelsuperfosfaat | 2 kg/m³ tripelsuperfosfaat |
|------------------------------|----------------------------|----------------------------|-----------------------------|
| A. Monocotylen | | | |
| Bolgewassen | | | |
| Hippeastrum | | | |
| Nerine | | | |
| Vallota | | | |
| Sprekelia | x | x | x |
| Iris | | | |
| Tigridia | x | x | x |
| Galtonia | x | x | x |
| L. longiflorum | | | x |
| L. regale | | | x |
| L. henryi | | | x |
| L. speciosum 'Rubrum' | | | x |
| L. 'Enchantment' | | x | x |
| L. 'Fire King' | | x | x |
| Ornithogalum | | | |
| Tulipa 'Preludium' | | | x |
| Tulipa 'Blue Parrot' | | | |
| Knolgewassen | | | |
| Alstroemeria | | | |
| Acidanthera | | x | x |
| Montbretia | | x | x |
| Gladiolus 'Snow Princes' | x | x | x |
| Gladiolus 'White Friendship' | x | x | x |
| Ixia | | x | x |
| Gloriosa | | | ? |
| Bletilla | | x | x |
| Diverse gewassen | | | |
| Allium | | | |
| Zea | | | |
| B. Dicotylen | | | |
| Knolgewassen | | | |
| Dahlia | | | |
| Sinningia | | | |
| Anemone | | | |
| Ranunculus | | | |
| Diverse gewassen | | | |
| Solanum | | | |
| Lycopersicum | | | |
Uit de lijst op de vorige bladzijde valt een duidelijke toename van het aantal aangetaste gewassen te constateren naarmate meer fluor via de bemesting was toegekend. Ook de mate van aantasting nam toe (zie verder op). Bij de gewassen Iris, Ornithogalum en Allium kon geen duidelijke aantasting worden vastgesteld, daar bij alle behandelingen verdroogde bladpunten werden aangetroffen. Naar alle waarschijnlijkheid moeten deze verdroogde bladpunten worden toegeschreven aan een te lage relatieve luchtvochtigheid. Opmerkelijk is dat enkele gewassen ook symptomen gaven bij toevoeging van 1 kg monocalciumfosfaat (purus). In deze gevallen moet het gewas bijzonder gevoelig worden genoemd. De herkomst van de fluor kan aan verschillende bronnen (substraat, lucht, water, bol of knol) afzonderlijk, maar vermoedelijk beter gezamenlijk worden toe bedacht. Verder moet er aan worden herinnerd, dat bij toepassing van monocalciumfosfaat (purus) reeds 3,8 p.p.m. F op de droge grond of ongeveer 1 p.p.m. F in de bodemvocht werd aangestroffen.
Ongevoelig bleken in deze proef te zijn alle dicotylen en monocotylen die niet tot de bol- of knolgewassen behoren. Gezien de resultaten moeten wij concluderen dat speciaal de monocotyle bol- en knolgewassen gevoelig zijn voor fluorovermaat via de grond. We durven niet te concluderen dat alle monocotyle bol- en knolgewassen gevoelig zijn, omdat bij enkele gewassen uit deze groep, mogelijk door bijzondere omstandigheden, geen schadesymptomen werden waargenomen.
Van drie gewassen uit deze groep kon de aantasting niet duidelijk worden vastgesteld door de aanwezigheid van verdroogde bladpunten. Ook moet er op worden gewezen dat gevoeligheid een relatief begrip is. Bij zeer hoge doseringen aan fluor zullen alle gewassen schade onderwinden. De gedane uitspraken over gevoeligheid moeten in dit licht worden bezien.
Zea mays bleek in deze proef niet gevoelig voor toediening van fluor via de bemesting, en is dit wel voor fluor uit de lucht. Dit duidt er op dat niet alle gewassen die gevoelig zijn voor atmosferische fluor dit ook zijn voor fluor via de wortels opgenomen. Mogelijk is het omgekeerde; alle gewassen gevoelig voor fluor-overmaat via de grond zijn dit ook voor atmosferische fluor, wel juist.
3.2 Schadesymptomen (algemeen)
Bij de meeste gewassen werd het beginstadium gekenmerkt door een plaatselijke grijze verkleuring van het bladweefsel. In een later stadium werd vaak een roodbruine kleur in het aangetaste deel van de plant waargenomen. Echter alle schadesymptomen werden gekarakteriseerd door te eindigen in necrose. Omdat de beschrijving van de symptomen voor de diverse gewassen een wat langdradige opsomming wordt is deze in een bijlage verwerkt.
3.3 Aantastingscijfers en fluorgehalten
Indien mogelijk werd bij de gewassen de aantasting gemeten. De aantasting is tot uitdrukking gebracht door de procentuele aantasting van de bladrand te berekenen. Voor deze berekening werd de lengte van de aangetaste delen langs de bladrand en de lengte van alle bladeren gemeten. De aantasting is als volgt berekend:
\[
\% \text{aantasting} = \frac{\text{totale lengte aangetaste delen} \times 100}{2 \times \text{totale lengte van de bladeren}}.
\]
(door deze percentages te vermenigvuldigen met 20, verkrijgt men het vuurcijfer volgens De Brouwer & Van de Nes, 1971).
De waargenomen aantasting bij de gewassen *Lilium 'Enchantment'*, *Lilium 'Fire King'*, *Tulipa 'Preludium'*, en *Gloriosa rothschildiana* kon niet worden gemeten. Bij een aantal gewassen werd het fluorgehalte in het gewas bepaald (volgens Verloo en Cottenie, 1970). In een aantal gevallen is hiervoor de gehele bovengrondse plant genomen, bij *Lilium longiflorum*, *Lilium 'Enchantment'*, *Lilium 'Fire King'*, *Gloriosa*; *Zea Dahlia* en *Lycopersicum* werd de bepaling in het blad uitgevoerd. Van *Gladiolus 'Snow Princes'*, en *'White Friendship'* werd ook het fluorgehalte in het ondergrondse deel van de plant bepaald. De resultaten van deze bepalingen zijn hieronder weergegeven.
Aantastingscijfers in procenten en het fluorgehalte in p.p.m. op de droge stof (*n.b.* = niet bepaald; *o.m.* = onmeetbaar)
| Gewas | Monocalciumfosfaat 1 kg per m³ | Tripelsuperfosfaat 1 kg per m³ | Tripelsuperfosfaat 2 kg per m³ |
|------------------------|-------------------------------|-------------------------------|-------------------------------|
| | Pan- | Aan- | Aan- |
| | p.p.m. fluor | p.p.m. fluor | p.p.m. fluor |
| | % gronds | % gronds | % gronds |
| **Monocotylen** | | | |
| **Bolgewassen** | | | |
| Iris | 0 | 3,4 | 0 | 4,3 | 0 | 4,4 |
| Tigridia | 4,1 | 1,8 | 7,0 | 3,4 | 9,6 | 5,2 |
| Galtonia | 1,8 | n.b. | 2,4 | n.b. | 3,4 | n.b. |
| *L. longiflorum* | 0 | 3,1 | 0,23 | 3,1 | 0,46 | 3,6 |
| *L. 'Enchantment'* | 0 | 6,7 | o.m. | 8,6 | o.m. | 11,0 |
| *L. 'Fire King'* | 0 | 6,7 | o.m. | 5,0 | o.m. | 7,0 |
| **Knolgewassen** | | | |
| Montbretia | 2,2 | 2,0 | 4,9 | 2,4 | 9,6 | 4,4 |
| Gl. 'Snow Princes' | 0,6 | 1,8 | 4,4 | 0,9 | 2,6 | 18,0 | 2,2 | 3,6 | 31,0 |
| Gl. 'White Friendship' | 0,5 | 1,6 | 3,4 | 1,6 | 2,0 | 27,0 | 1,9 | 3,2 | 51,0 |
| Ixia | 6,6 | 3,0 | 9,3 | 3,4 | 10,9 | 4,2 |
| Gloriosa | 0 | 7,2 | 0 | 7,3 | ? | 5,7 |
| Bletilla | 0 | n.b. | 17,4 | n.b. | 14,3 | n.b. |
| **Diverse gewassen** | | | |
| Allium | 0 | 1,5 | 0 | 2,1 | 0 | 1,7 |
| Zea | 0 | 3,2 | 0 | 4,2 | 0 | 4,0 |
| **Dicotylen** | | | |
| **Knolgewassen** | | | |
| Dahlia | 0 | 3,8 | 0 | 4,5 | 0 | 4,2 |
| **Diverse gewassen** | | | |
| Solanum | 0 | 4,2 | 0 | 5,4 | 0 | 7,8 |
| Lycopersicum | 0 | 3,6 | 0 | 4,0 | 0 | 4,0 |
Op één uitzondering na namelijk *Bletilla* is de gemeten aantasting van de diverse gewassen groter naarmate meer fluorhoudende meststof werd toegekend. Tevens kan veelal een toename van het fluorgehalte in het gewas worden geconstateerd. Bij de gewassen *Allium*, *Zea*, *Dahlia*, *Solanum* en *Lycopersicum*, waarbij geen aantasting werd waargenomen, zien we geen duidelijke toename van het fluorgehalte naarmate meer fluor via de bemesting werd toegekend. Wel lag bij deze gewassen het fluorgehalte bij de met monocalciumfosfaat bemeste planten wat lager dan bij toediening van tripelsuperfosfaat. In het ondergrondse gewas, dat alleen bij de *Gladiolus 'Snow Princes'*, en *'White Friendship'*
werd geanalyseerd zien we een sterke toename in het fluorgehalte onder invloed van de verschillende behandelingen. Opmerkelijk hierbij is dat dit gehalte zeer veel hoger oploopt dan bij het gehalte in het bovengrondse gewas. Opvallend is dat bij de gewassen Ixia, Tigridia, Montbretia en Glaiolus bij een betrekkelijk laag fluorgehalte in gewas (3 p.p.m. of lager) de aantasting nog duidelijk meetbaar is.
4. Samenvatting
De gevoeligheid van een aantal gewassen voor fluor via de wortels opgenomen werd bepaald, door deze gewassen te telen in emmers met veensubstraat, waaraan was toegevoegd monocalciumfosfaat van de kwaliteit purissimus of tripelsuperfosfaat.
Bij een hoger fluorgehalte in het substraat bleken meer gewassen schadesymptomen te geven en de mate van aantasting toe te nemen. Overeenkomstig de aantasting nam ook het fluorgehalte in het gewas toe naarmate meer fluorhoudende meststof was toegekend. Speciaal de monocotyle bol- en knolgewassen bleken gevoelig voor fluorovermaat via het substraat.
5. Literatuur
Brouwer, W.M.Th.J. de & A.G.A. van de Nes:
Factoren die het vuur bij freesia's beïnvloeden
Gewasbescherming 2 (1971) 67-73; ook Proefsta.Groenten-Fruitt.Glas Naaldwijk, Publ.No. 161
Roorda van Eysinga, J.P.N.L.
Fluorvergiftiging bij freesia door gebruik van tripelsuperfosfaat; een voorlopige mededeling.
Bedrijfsontwikkeling, Ed. Tuinb.2 (1971) 49-51; ook: Proefsta.Groenten-Fruitt.Glas, Naaldwijk, Publ.No. 160.
Spiersings, F.H.F.G.
A special type of leaf injury caused by hydrogen fluoride fumigation of narcissus and nerine. In "Air Pollution". Proc. 1st. Eur.Congr.Influence Air Pollut.Plants Anim. 1968, pp 87-89.
Verloo, M. & A.Cottenie
Het gebruik van de specifieke fluoride elektrode voor de bepaling van fluor in bodemextracten.
Meded.Rijksfac.Landbouwwetensch. Gent, 34(1969) 137-152.
Verloo, M. & A.Cottenie
Bepaling van fluoriden in plantenmateriaal met de specifieke fluoride electrode.
Meded.Rijksfac.Landbouwwetensch. Gent, 35 (1970) 291-299.
Zimmerman, P.W. and A.E. Hitchcock
Susceptibility of Plants to Hydrofluoric acid and sulfur Dioxide Gases.
Contr. Boyce Thompson Inst. 18 (1954/1957) 263-279.
Schadesymptomen bij diverse gewassen
*Sprekelia fosmossisima*
Bij de oudste bladeren werden bruine bladpunten aangetroffen. In de bovenste helft van deze bladeren werden bovendien kleine (1 à 2 mm) geïsoleerde roodbruine vlekjes in de bladschijf waargenomen. In een later stadium kwamen de vlekjes in het gehele blad voor, terwijl ook de jongere bladeren in toenemende mate vanaf de top bruin verkleurden.
*Tigridia pavonia*
Vanaf de toppen der bladeren trad een verkleuring van het weefsel op. Vooral de oudere bladeren vertoonden dit verschijnsel. De aantasting verplaatste zich naar beneden over de gehele breedte van het blad. De aangetaste bladpunten waren lichtbruin van kleur en varieerden in lengte van 2 tot 10 cm.
*Galtonia candicans*
Aan de punten van de oudere bladeren onstonden geelgrijze vlekken. De vlekken breidden zich vanaf de top uit over de gehele breedte van het blad. De aangetaste bladpunten waren grijs van kleur en de lengte bedroeg 1 tot 6 cm.
*Lilium longiflorum*
De oudere bladeren vertoonden smalle bruinrode vlekken langs de randen van het blad. De vlekken bevonden zich dicht bij de toppen van de bladeren en waren ongeveer 1 cm lang.
*Lilium regale*
Het beginstadium werd gekenmerkt door kleine (1 à 2 mm) onregelmatige vlekjes aan de onderkant van de oudere bladeren. De grijs gekleurde vlekjes werden vooral tussen de hoofdnerf en de bladrand aangetroffen. In een later stadium werden de vlekjes ook aan de bovenkant van de bladeren zichtbaar.
*Lilium henryi*
Bij de oudste bladeren werden ronde vlekjes aangetroffen zowel in de bladschijf als langs de bladrand. De vlekjes waren rood van kleur en bevonden zich in de toppen van de bladeren. Later trad vanuit de top van het blad eveneens een roodachtige verkleuring op waardoor de contrasten van de eerder gevormde vlekjes verdwenen. De aangetaste bladpunten varieerden in lengte van 1 tot 3 cm.
*Lilium speciosum 'Rubrum'*
Bij de jongste bladeren werden langs de randen onregelmatige vlekken aangetroffen. De vlekken waren ongeveer 3 mm breed en vertoonden een lichtbruine kleur. Langs de bladranden was de lengte van de vlekken ongeveer 1 cm.
*Lilium 'Enchantment'*
De oudere bladeren vertoonden dicht bij de bladpunten roodbruine vlekken. De vlekken werden zowel in het blad als langs de randen aangetroffen. Later kleurden de bladpunten over een lengte van 1 à 2 cm roodbruin. Hierin werd het grootste deel van de eerder gevormde vlekken opgenomen.
Lilium 'Fire King'
Aan de toppen van de oudere bladeren werden langs de randen en in de bladschijf roodbruine vlekken aangetroffen. In een later stadium werden de bladpunten over een lengte van ½ tot 2 cm roodbruin van kleur. De aangetaste punten overlapt de eerder gevormde vlekken.
Tulipa 'Preludium'
Bij de oudste bladeren verschenen langs de randen aan beide zijden van het blad halfronde vlekken met een grijsbruine kleur. De vlekken ontstonden net onder de top op de versmalling van het blad. De vlekken waren 1 cm lang en 3 mm breed. Het aangetaste weefsel vertoonde een scherpe begrenzing. Het omliggende weefsel inclusief de bladpunt verkleurde geel.
Acidanthera bicolor
De oudere bladeren vertoonden aangetaste bladpunten. Later werden zowel in de bladschijf als langs de randen grote onregelmatige vlekken gevormd. De aangetaste delen waren grijsbruin van kleur.
Montbretia crocosmiiflora
Langs de randen van de bladeren en bij de toppen kwamen smalle langgerekte vlekken voor. De bladrand was over een breedte van ongeveer 3 mm aangetast. Het aangetaste weefsel had een oranjeroode kleur.
Gladiolus 'Snow Princess'
Vooral bij de oudere bladeren werden langgerekte onregelmatige vlekken gevonden in de bovenste helft van het blad. De vlekken werden zowel langs de randen als in de bladschijf aangetroffen. Het aangetaste deel vertoonde een grijsbruine kleur.
Gladiolus 'White Friendship'
De oudere bladeren hadden vooral langs de bladranden langgerekte vlekken. Ook in de bladschijf werden enkele vlekken aangetroffen. De vlekken waren vaak onregelmatig van vorm. Het aangetaste weefsel had een bruine kleur.
Ixia hybr.
Aan de toppen van de bladeren werden rode vlekjes aangetroffen. De vlekjes breidden zich van bovenaf over de gehele breedte van het blad uit. De roodkleurige bladpunten hadden een lengte van 1 tot 4 cm.
Gloriosa rothschildiana
Op de hoger geplaatste bladeren werd in de bladschijf tussen twee nerven een bruin-grijze vlek aangetroffen. De vlekken breidden zich uit waardoor het aangetaste weefsel concentrische ringen vertoonde. Dit laatste deed aan een schimmel-aantasting denken. Het is dan ook zeer twijfelachtig of het waargenomen symptoom aan fluorovermaat moet worden toegeschreven.
Bletilla striata
Het beginstadium werd gekenmerkt door bruine randen bij de bladpunten. Later verkleurde ook het weefsel in de bladschijf, waardoor de bladpunten over de gehele breedte van het blad een bruine kleur vertoonden. De lengte van deze punten varieerde van 2 tot 7 cm.
| 0.789331
| 7,746
|
<urn:uuid:bc767285-23d1-4686-9907-f1897ec9f7f3>
|
Bestrijdingsmiddel tegen roest in anjers.
door:
ir.J.H.Andrae.
"BNAME" in den handel gebracht door de N.V.T.v.d.Beukel, Monster. Dit donkergrijze poeder werd kwalitatief onderzocht, waarbij werden aangetoond: koperoxyd, koolzure kalk en gips.
Het poeder bleek onoplosbaar in water, gedeeltelijk oplosbaar in verdunnd HCl, waarbij een blauwe koperzoutoplossing ontstond, terwijl een wit onoplosbaar residu achterbleef. In de oplossing werden Cu en Ca gevonden (Ca blijkbaar afkomstig van in HCl opgeloste koolzure kalk). Het residu werd herkend als CaSO₄. Andere bestanddeelen werden niet aangetroffen.
Kwantitatieve bepaling gaf tot resultaat: 18.0 % resp. 17.9 % CuO. Aangezien verwacht kan worden, dat het CuO het essentieele bestanddeel van het bestrijdingsmiddel vormt, werden de andere bestanddeelen niet kwantitatief bepaald.
Een mengsel werd bereid van fijn CuO, krijt en gips in de verhouding: 5 : 8 : 10.
Hiervan werd 1 kg. toegestuurd aan:
Sweeris (Dijkweg, Honselersdijk) en aan:
Pothoven (Monster).
Voor het mengsel werd gebruikt gewone gebrande gips: 2 CaSO₄ H₂O.
Sweeris meldt 6 Mei 1936 vrij goed resultaat met ons mengsel. Hij vergeleek het met het door hem ingestuurde preparaat (Nome van de N.V.T.v.d.Beukel te Monster) op proefvakken naast elkaar, zonder verschil te kunnen constateeren.
Naaldwijk, 28 Februari 1942.
1936
H. Andreæ
| 0.825836
| 723
|
<urn:uuid:3397a94b-6cfa-4171-9b3f-095f9d89fa1f>
|
HAPTONOMISCH CONTACT
INTERVIEW WILLEM POLLMANN
KINDERHAPTOTHERAPIE
CONGRES PARIJS
Casuïstiek
Klara en Pieter zijn 24 weken zwanger en komen in begeleiding bij een haptotherapeut. Ze voelen het kindje nauwelijks en durven zich er niet op te verheugen. Tijdens hun vorige zwangerschap bleek op 21 weken dat hun dochtertje al 2 weken daarvoor was overleden. Klara voelt zich door haar lijf verraden. Tijdens deze nieuwe zwangerschap is ze gespannen, net als Pieter. Ook Pieter staat strook. Hij durft dit nieuwe kindje niet aan te raken en hij heeft angst voor de bevalling. Hoewel ze de verdrietige periode samen goed hebben verwerkt, komt het beeld van hun overleden dochtertje steeds terug. Ze willen hulp bij het zich durven hechten aan dit kindje.
In de begeleiding is er aandacht voor het verdriet en de angst. Pieter en Klara komen na het gesprek samen op de behandelbank. Pieter zit met zijn rug tegen de leuning in spreidzit en Klara zit met haar rug tegen zijn buik. Voor beiden wordt de spanning zo voelbaar. Klara en Pieter verzachten. Klara’s buik, die tot nu toe erg hard was, wordt soepeler. Beiden leggen hun uitnodigende handen op haar buik. Het kindje begint voor het eerst zichtbaar te bewegen. Zowel Klara als Pieter zien en voelen hoe het kindje hen opzoekt. Het kruipet tegen hun handen aan en komt er rustig liggen. Klara voelt de geborgenheid en hoe ze die heeft gemist. Pieter voelt hoe fijn het is om zowel Klara als hun kindje in zijn armen te kunnen nemen. Het is een ontroerend moment.
Klara en Pieter verzachten.
Bron: Vakblad Vroeg (maart) nr. 1-2016 www.vakbladvroeg.nl
Gelezen: Hoop op Herstel
De terugkeer van de ziel in de psychiatrie
Een therapeutische opera. Auteur: Jan Hermans
Wim Laumans
We leerden elkaar kennen in 2004, Jan Hermans en ik, op het haptonomicongres ‘In contact zijn’ van Frans Veldman jr. in Utrecht. In maart 2016 ontving ik een uitnodiging voor een signeerssessie van zijn nieuwe boek ‘Hoop op Herstel’ in boekhandel de Plantage in Roermond. Hij signeerde mijn exemplaar en schreef erin: ‘Affectieve ontmoeting is een uiterste bron van hoop.’
Jan Hermans - vrijgevestigd psychiater voor kinderen, jeugdigen en volwassenen - heeft dit boek geschreven als afronding van zijn 40 jarig beroepsleven. Hij beschrijft zijn ontwikkeling in de meerdimensionale dynamische psychiatrie. (Prof. Dr. G. Ammon *) De meerdimensionale dynamische psychiatrie richt zich niet alleen op de psyche, maar op de totale mens. Hij beschrijft ook zijn opleiding bij Frans Veldman jr. en hoe hij de haptonomie – en daarmee de aanraking - introduceert in de psychiatrie. Zijn beroepsleven ging niet over rozen, maar trouw aan zichzelf ging hij zijn eigen weg. Met als resultaat een onderzoek voor deze meerdimensionale behandelwijze in zijn therapiecentrum aan de Roer in Roermond.
In ‘Hoop op herstel’ vertelt Jan Hermans hoe wezenlijk het is dat therapie een perspectief op de toekomst biedt. Hij noemt zijn boek een therapeutische opera: opgezet als een opera, met een ouverture, aktes, intermezzo’s en een finale; de patiënten treden op. Tevens spreekt hij over de terugkeer van de ziel in de psychiatrie.
Indeling:
Het boek begint, net als een opera dus, met een ouverture. De hoofdstukken van het boek zijn zeven aktes. Na iedere akte volgt een intermezzo in de vorm van een gedicht. In iedere akte worden een of meerdere patiënten besproken. Het boek eindigt met een finale.
Ouverture:
De uniciteit van de persoon is niet te vangen in regels en protocollen zegt hij. Het is zijn overtuiging dat iedere patiënt de mogelijkheid moet krijgen opnieuw te beginnen. Jan Hermans vermeldt twaalf ‘blijde boodschappen’ met als grote gemeenschappelijke deler medemenseelijkheid. Een medemenselijkheid die we terugvinden in de wereldgodsdiensten en in het universeel humanisme.
Aktes:
Akte 1: Trauma’s worden een kracht. In dit hoofdstuk pleit hij ervoor patiënten niet te fixeren op wat ze niet meer kunnen, maar ze positief te benaderen en - naast praten en medicatie - nieuwe mogelijkheden te bieden, zoals creatieve therapie, haptonomie, meditatie, dans-, bewegings- en groepstherapie.
Akte 2: Wegen van herstel. In dit hoofdstuk beschrijft hij zijn ontwikkeling in de psychiatrie en hoe hij wegen van herstel ontdekte in de verschillende therapiemethoden.
Akte 3: Voelen en denken. Een prachtig hoofdstuk over (het belang van-) haptonomie, met aansprekende voorbeelden uit de praktijk.
Akte 4: Therapie met het muziekwater-
Hoop op Herstel
De terugkeer van de ziel
In de psychiatrie
Een therapeutische opera
Jan Hermans
Uitgeverij Bullseye Publishing, Weert 2016
ISBN 978-94-91920-16-5
Gelezen: Wat is de rode draad in jouw leven?
Klik je op het bureaublad van je leven op angst of op liefde?
Auteur: Hermien de Ridder
Erik te Loo
Conclusie
Dit boek is voor de haptonomie een belangrijk werk. Voor de psychiatrie is het een opening naar een andere werkwijze. Ik hoop dat het niet alleen discussie zal oproepen, maar dat het vooral aanleiding zal zijn tot een vruchtbare dialoog.
*) Prof. Dr. G. Ammon is de grondlegger van de meerdimensionale dynamische psychiatrie. (München en Berlijn)
**) Math Hansen is muziektherapeut en uitvinder van het muziektherapie waterbed
Literatuur
Cooper, David A. God is een werkwoord. Uitgeverij Ankh-Hermes, Deventer, 2e druk 2002
Peeters, Jaak. De gekwetste mens. Een existentiële analyse Uitgeverij Damon, Budel, 2006
Correspondentie
[email protected],
[email protected]
Een boek vol verhalen, ontstaan uit haar jarenlange ervaring als haptotherapeut en NES practitioner. (www.neshealth.com). De uniciteit van mensen verhindert niet dat ze dezelfde thema’s hebben die belangrijk en kenmerkend zijn in hun leven. In dit boek neemt Hermien de lezer mee langs 16 van deze thema’s, de ‘rode draden’.
Thema’s die de revue passeren zijn: liefde en angst, passie, goed en slecht, ontvangen, ziekte en gezondheid, afscheid, eenzaamheid en avonturen. Deze thema’s zijn ontstaan vanuit de vraag, aan verschillende mensen, naar de rode draad in hun leven. De reacties op deze vraag en de gesprekken die daaruit voortvloeiden, vormen de basis voor dit boek.
Het lezen van dit boek is voor mij zowel lastig als fijn. Het lastige van het boek zit in tweedingen. Als eerste het gebruik van termen en beelden die voor mij niet allemaal genoeg zijn om zonder toelichting te kunnen doorgroenden. Voorbeelden: emotiemeter, trillingsgetal, Universum Wijd Web. Het tweede is het in mijn ogen soms ongemakkelijke taalgebruik in zinsopbouw en -lengte.
Fijn vind ik de integriteit waarmee Hermien de verhalen - en dus de mensen, die deze verhalen deelden - vertelt. Daarin proef ik haar compassie en zorgvuldigheid. De oefeningen bij de thema’s servaar ik als verrijkend. Sommige oefeningen zijn misschien bekend en worden door haptotherapeuten wellicht al regelmatig gebruikt, maar de uitleg en de verhelderende tekeningen hebben voor mij duidelijk toegevoegde waarde. Daarom is het boek voor mij zeker de moeite waard!
Hermien de Ridder werkt als haptotherapeut en NES practitioner in haar praktijk in Woudenberg.
Uitgeverij Boekscout te Soest
ISBN 9789402223576
Zachte handen
Zachte handen landen op mijn rug –
thuishaven na lange vlucht
behoedzaam kom je me tegemoet
tot in het diepst van mijn gemoed
Zachte handen omhullen benen en voeten
ze zijn zo zacht, zo licht, zo mooi
Jij vormt mij, ik vorm jou –
samen zijn we vrij
Zachte handen laten mij voelen –
hoe goed en mooi het is van binnen
een zacht en ruimer ademen
laat hoofd en hart beminnen
Mijn hart breidt zich uit –
in de ruimte om me heen,
we zijn elkaar te gast – én
aangedaan verrast zijn we één
de druk – van buiten
en van binnen – weegt niet meer
Liggend in warm waterbed, rustig
ademend onder het hemelse gewelf.
voel ik mezelf – en wordt ik deel
van een groter geheel
Zachte handen dragen mij –
ze zorgen dat ik blijf
JAN HERMANS
UIT: HOOP OP HERSTEL
| 0.920831
| 378
|
<urn:uuid:c52198de-dfc8-4bcc-aa85-3ff8baa1bace>
|
kend zijn gebleven, moet de huisarts een regionaal multidisciplinair pijnteam kunnen consulteren. Dit zou dan in een relatief vroeg stadium moeten geschieden. Het 'shoppen' door de patiënt van de ene behandelaar naar de andere kan zodoende worden voorkomen.
Tweedelingsgezondheidszorg. De 'pijnsspecialisten' van de tweede lijn (anesthesioloog en neurochirurg) kunnen met hun voornamelijk invasieve technieken een belangrijke, doch altijd aanvullende rol spelen bij de behandeling van patiënten met sommige vormen van acute pijn (bijv. bij ribfracturen en pancreatitis) en bij patiënten met pijn door kanker. Voor invasieve ingrepen bij patiënten met chronische pijn door andere oorzaken bestaan slechts in weinig gevallen indicaties. Voorwaarden voor deze behandeling zijn dat goede, integrale diagnostiek is verricht en de patiënt met een gerichte vraagstelling door huisarts of specialist is verwezen. Ook moeten de behandelingen zelf aan bepaalde zorgvuldigheidscriteria voldoen en voldoende geëvalueerd zijn. Dit laatste is bij een aantal behandelingen (nog) niet het geval, zoals bij de behandeling van de pijn bij acute herpes zoster met epiduraal toegediende corticosteroiden, waarbij preventie van postherpetische pijn wordt beoogd. Centraal gecoördineerde evaluatie van nieuwe en reeds bestaande doch onvoldoende geëvalueerde behandelingen wordt dan ook dringend door de Gezondheidsraad aanbevolen.
De multidisciplinaire pijngroep. Regionale multidisciplinaire pijntteams die wat betreft samenstelling en werkwijze aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen, kunnen een belangrijke functie hebben in het adviseren van de huisarts omtrent de benadering van patiënten met dreigende chronische pijn en met pijn bij kanker. Daar waar multidisciplinaire, specialistische behandeling nodig is, zouden deze teams zelf volgens gestandaardiseerde, voor wetenschappelijk onderzoek toegankelijke protocollen moeten behandelen. Ook zou vanuit deze teams meer deskundig advies kunnen worden gegeven aan de binnen de Integrale Kanker Centra vigerende overleggroepen. Onderzoek en onderwijs zouden tot de specifieke taken van deze teams moeten behoren.
Pain management centra. De Gezondheidsraad beveelt aan om voor een bepaalde proefperiode 2 à 3 centra op te richten, de zogenaamde pain management centra, waarin vastgelopen patiënten met chronische pijn bij niet-maligne ziekten na onderzoek door een multidisciplinair pijnteam klinisch kunnen worden behandeld volgens een op meer aspecten gericht behandelingsprogramma. In dit programma zou dan de nadruk liggen op de elementen reactivatie, revalidatie en resocialisatie, terwijl ook hier wetenschappelijk onderzoek voorwaarde is.
Het is echter te verwachten dat wanneer medici en paramedici voldoende kennis omtrent het fenomeen pijn hebben verworven, iedere arts de meeste van zijn pijnpatiënten zelf kan behandelen en dat in uitzonderingsgevallen een patiënt wegens pijn naar 'de specialist' hoeft te worden verwezen.
LITERATUUR
1 Gezondheidsraad. Advies inzake pijnbehandeling. Rapport nr 38. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1986.
2 International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Classification of chronic pain; descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain 1986 (suppl. 3).
Aanvaard op 30 maart 1987
Capita selecta
Corticale en subcorticale dementie, een zinvol onderscheid?
M.M.A.DERIX EN A.HIJDRA
Dementie wordt vaak in verband gebracht met degeneratieve aandoeningen van de cerebrale cortex. Daarvan is de ziekte van Alzheimer het bekendste voorbeeld. Dementie kan echter ook het gevolg zijn van aandoeningen, waarbij vooral subcorticale structuren betrokken zijn. Daarnaast bestaan er veel ziektebeelden met zowel corticale als subcorticale afwijkingen die tot dementie leiden. De laatste jaren wordt er veel aandacht geschonken aan het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie als klinische syndromen. De aard van de verschillen tussen deze dementiesyndromen is nog omstreden, maar het onderscheid heeft het onderzoek op het gebied van dementie gestimuleerd en lijkt ook klinische betekenis te kunnen hebben.
DEFINITIE EN INDELING VAN DEMENTIE
De definiëring van het begrip dementie is controversieel. Dit is onder andere ontstaan doordat verschillende wetenschappelijke disciplines elk weer de nadruk leggen op andere aspecten van dementie. De meest aanvaarde globale omschrijving is: dementie is een klinisch syndroom van achteruitgang van mentaal functioneren, waarbij er – bij intact bewustzijn – defecten zijn in drie of meer van de volgende aspecten: geheugen, visueel-ruimtelijke vaardigheid, persoonlijkheid, taal en andere aangeleerde vaardigheden zoals rekenen, lezen, schrijven, ordeels- en abstractievermogen.\(^5\)-\(^7\) Vaak wordt daar nog aan toegevoegd dat deze verworven achteruitgang moet interfereren met het sociale en (of) beroepsmatige functioneren.\(^8\) Binnen deze definitie kan dementie stationair zijn (posttraumatische en postencefalitische encefalopathie), progressief (ziekte van Alzheimer), maar ook reversibel (normal pressure hydrocephalus).\(^9\) In het algemeen kan men zeggen dat dementie een complex van symptomen is dat kan optreden bij tientallen ziekten.\(^10\)
Het lijkt mogelijk binnen de algemene omschrijving van dementie twee subgroepen te onderscheiden op grond van gedragsneurologische en neuropsychologische bevindingen: corticale en subcorticale dementie. Dementiën met kenmerken van beide typen komen ook voor. Het klassieke voorbeeld van een corticale dementie is die bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. De bekendste voorbeelden van subcorticale dementie zijn de dementiesyndromen die voorkomen bij de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington en de ‘progressive supranuclear palsy’ (ook bekend als het syndroom van Steele-Richardson-Olzewski). De mogelijkheid van het onderscheid geldt met name voor de beginstadia van deze ziekten. Het is bekend dat in latere stadia de eraan ten grondslag liggende aandoeningen neuropathologisch wat lokalisatie betreft sterke overeenkomsten kunnen gaan tonen.\(^3\)-\(^11\) Het onderscheid kan klinisch van groot belang zijn, omdat de meeste behandelbare aandoeningen gepaard gaan met een dementie van subcorticale aard.\(^6\)
**CORTICALE DEMENTIE**
De dementie bij de ziekte van Alzheimer is het bekendste voorbeeld van een corticale dementie. De klinische verschijnselen bestaan uit progressieve geheugenstoornissen, afasie, acalulie, apraxie, gestoorde visueel-ruimtelijke vaardigheden en persoonlijkheidsveranderingen.\(^6\)\(^12\)\(^13\) Ook de ziekte van Pick leidt tot corticale dementie. Hoewel het beeld en beloop van de dementie bij deze ziekte en bij de ziekte van Alzheimer grote overeenkomsten tonen, zijn er in samenhang met neuropathologische verschillen ook verschillen in het klinische beeld.\(^4\)\(^6\)\(^14\) Bij de ziekte van Alzheimer zijn de pathologische veranderingen met name geconcentreerd in de associatiegebieden van de pariëtale, temporale en frontale kwabben en in de hippocampus. Bij de ziekte van Pick zijn er vooral veranderingen in de voorste temporale en frontale gebieden. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat een dergelijk onderscheid gepaard gaat met verschillen in het proces van dement worden. Er bestaat een overzicht van de gedragsneurologische kenmerken waarop deze beelden mogelijk van elkaar te onderscheiden zijn.\(^6\) De differentiële waarde van deze karakteristieken is afhankelijk van het tijdspit van optreden in de loop van de ziekte. Amnesie en ruimtelijke desoriëntatie bijvoorbeeld treden bij de ziekte van Alzheimer al in een vroeg stadium op; bij de ziekte van Pick staan vooral de persoonlijkheids- en gedragsveranderingen in het begin op de voorgrond. Ook bij patiënten met dezelfde ziekte kunnen onderling verschillende symptomen bestaan.\(^15\)\(^16\)
**SUBCORTICALE DEMENTIE**
Deze term werd in 1974 geïntroduceerd naar aanleiding van een onderzoek naar het mentaal functioneren van patiënten met een progressive supranuclear palsy.\(^17\) Een overeenkomstig dementiesyndroom werd een jaar later beschreven bij patiënten met de ziekte van Huntington.\(^18\)
De klinische kenmerken van een subcorticale dementie zijn: vertraging van intellectuele functies, geheugenstoornissen en verandering van het affect. De geheugenstoornissen worden vooral omschreven als ‘vergeetachtigheid’, een stoornis in het ophalen van reeds verworven informatie. Het betreft geen leerdefect zoals bij corticale dementiën. Stoornissen als afasie, apraxie en agnosie ontbreken bij subcorticale dementie. Er zijn vaak stoornissen in motoriek (bijvoorbeeld rigiditeit of een pseudobulbaire syndroom), waarbij ook de spraak betrokken is (hypofonie en (of) dysartrie).\(^1\)\(^6\) Het aantal ziektebeelden waarbij een subcorticale dementie kan voorkomen is groot: ziekte van Parkinson, hydrocefalus, multiple sclerose, toxische en metabole encefalopathieën, ziekte van Huntington, progressive supranuclear palsy, spinocerebellaire degeneraties en de ziekte van Wilson.\(^1\)\(^6\)\(^9\)\(^19\) Ook bij vasculaire dementiën zoals de status lacunaris en de Binswanger-encefalopathie is een subcorticale vorm van dementie beschreven.\(^1\)\(^20\)\(^21\) Tenslotte is geopperd dat de veranderingen in het mentaal functioneren bij ernstig depressieve patiënten overeenkomsten tonen met een subcorticale dementie.\(^22\)
Het ligt voor de hand te veronderstellen dat ook bij de subcorticale dementie, binnen de algemene beschrijving van het klinische syndroom, subgroepen te onderscheiden zijn op grond van verschillen in lokalisatie van subcorticale afwijkingen. In een recent onderzoek werden patiënten met de ziekte van Huntington en patiënten met multiple sclerose, allen met cognitieve stoornissen, met elkaar vergeleken met betrekking tot geheugen, taal-, visueel-ruimtelijke en rekenvaardigheid. De prestaties in beide groepen toonden globaal grote overeenkomsten, en weken af van die in een controlegroep. De groepen waren van elkaar te onderscheiden op grond van geheugen- en rekenstoornissen, die bij patiënten met de ziekte van Huntington ernstiger waren dan bij patiënten met multiple sclerose.\(^23\)
**GEMENGDE DEMENTIE**
Natuurlijk komen er ook dementiesyndromen voor met zowel corticale als subcorticale kenmerken. Voorbeelden zijn multi-infarctdementie, dementia paralytica, en de dementie bij postanoxische en posttraumatische encefalopathieën.\(^6\) Er wordt nog een vierde vorm van dementie onderscheiden: de axiale dementie.\(^3\) Daarbij gaat het pathologisch om een aandoening van axiale structuren zoals hippocampus, fornix, corpora mammillaria, hypothalamus en het mediale deel van de temporale kwabben. Het klassieke voorbeeld is het Korsakoff-syndroom. Dit syndroom voldoet echter niet aan de criteria voor het stellen van de diagnose dementie (zie hiervoor), omdat het neuropsychologische defect voornamelijk het geheugen betreft.
PATHOFYSIOLOGISCHE ACHTERGRONDS
Hoewel de zogenaamde hogere cerebrale functies traditioneel met de cortex cerebri in verband worden gebracht, is een groot aantal subcorticale structuren sterk bij deze functies betrokken. Cortico-corticale verbindingen zijn van groot belang voor de integratie van corticale processen, en deze verbindingen lopen voor een belangrijk deel in de subcorticale witte stof. Focale beschadigingen in de witte stof kunnen zogenaamde disconnectiesyndromen tot gevolg hebben. Een voorbeeld hiervan is de geleidingsafasie bij een beschadiging in de fasciculus arcuatus, waarin verbindingen lopen tussen de corticale gebieden van Wernicke en Broca. Amygdala, hippocampus, fornix, corpora mammillaria en de dorsomediale kern van de thalamus spelen een belangrijke rol in het geheugen; bilaterale beschadigingen in deze structuren hebben geheugenstoornissen tot gevolg (bijvoorbeeld het syndroom van Korsakoff). Reticulaire formatie, raphekernen en locus coeruleus zijn essentieel voor activatie van de cortex, direct of via specifieke en aspecifieke thalamuskernen, en in het richten en gericht houden van de aandacht op prikkels uit de buitenwereld. Zo kunnen sommige subcorticale beschadigingen functiestoornissen veroorzaken die bij oppervlakkige beschouwing corticaal lijken, bijvoorbeeld spraak- en taalstoornissen bij beschadigingen in de witte stof en in de thalamus (zie verderop). Andere subcorticale beschadigingen kunnen de corticale functies op een meer algemene manier beïnvloeden door stoornissen in activatie, aandacht en temporele integratie met betrekking tot alle corticale functies.
Deze onderlinge samenhang van cortex en subcorticale structuren, die neuroanatomisch en neurofysiologisch natuurlijk allang bekend was, is onlangs opnieuw fraai afgebeeld met behulp van positronen-emissie-tomografie. Hiermee kan in vivo zichtbaar worden gemaakt dat bij lokale thalamusbeschadigingen grote delen van de cortex een verlaagd metabolisme hebben. Bij patiënten met progressive supranuclear palsy kon met deze methode een verlaagd metabolisme worden aangetoond in beide frontale kwabben, die bij deze aandoening anatomisch niet zijn aangetast. Dit hypometabolisme moet verklaard worden door een de-afferentiatie van de betrokken corticale gebieden door beschadigingen in subcorticale gebieden.
ARGUMENTEN VOOR EN TEGEN HET ONDERSCHEID
Zuiver corticale en subcorticale aandoeningen bestaan eigenlijk niet. Bij de ziekte van Parkinson bestaan er ook enige corticale afwijkingen en bij de ziekte van Alzheimer subcorticale afwijkingen (bijvoorbeeld in de nucleus basalis van Meynert). Degenerative aandoeningen zijn wat anatomische lokalisatie betreft in de eindstadia vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. Klinisch gaan deze aandoeningen dan ook steeds meer op elkaar lijken (bij de patiënt met de ziekte van Alzheimer bijvoorbeeld, ontstaat ook hypokinetische rigiditeit). Misschien is het een ongelukkige keuze geweest om op grond van anatomische structuren een klinisch en neuropsychologisch onderscheid te maken tussen dementiesyndromen, maar dit semantische probleem hoeft het onderscheid niet minder waardevol te maken.
Een van de belangrijkste kenmerken van het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie is de aan- respectievelijk afwezigheid van afasie. Bij focale subcorticale beschadigingen komen ook wel taalstoornissen voor, maar deze kunnen van de klassieke corticale afasieën onderscheiden worden. Een opvallend gegeven hierbij is dat een subcorticale afasie vaak goed herstelt, ondanks blijvend letsel in subcorticale structuren. Ook bij patiënten met de ziekte van Parkinson die een thalamotomie in de dominante hemisfeer ondervingen ter behandeling van de tremor werden na de operatie taalstoornissen gevonden, die echter niet bij de bekende afasiesyndromen konden worden ondergebracht. Het taalbegrip was intact, er waren geen benoemingsstoornissen en grammaticale fouten en het nazeugen was ongestoord. De taalstoornissen werden voornamelijk gekenmerkt door problemen met het vinden van woorden en een reductie in het opnemen van woordreeksen. Enkele maanden na de operatie waren er alleen nog een vermindering in het opnemen van woordreeksen en problemen met het vinden van woorden in het spontane taalgebruik.
Veel onderzoek naar het vaststellen van de mate van mentale achteruitgang is gedaan met korte screeningtaken of uitgebreide testbatterijen zoals de Wechsler-Adult-Intelligence-Scale, de Halstead-Reitan en de Wechsler-Memory-Scale. Dit zijn resp. een intelligentietest, een test ter bepaling van de aanwezigheid van hersenbeschadigingen en een geheugentest. Dergelijke testbatterijen bestaan uit een groot aantal subtests, maar het eindresultaat is een totaalscore, waardoor veel waardevolle informatie verloren gaat. Bij dergelijk onderzoek blijkt vaak dat het op grond van de kwantitatieve testresultaten (totaalscores) niet mogelijk is verschillen te vinden tussen groepen van dementiepatiënten. Het probleem bij deze tests is dat zowel patiënten met een corticale als die met een subcorticale dementie hierbij zullen falen. De verschillende achtergronden van dit falen onttrekken zich echter op deze manier aan het oog. Bij neuropsychologisch onderzoek gericht op de kwalitatieve verschillen tussen dementiesyndromen komen de verschillen wel naar voren. Met behulp van zeven taken kon een neuropsychologisch onderscheiда aangetoond worden tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer en met de ziekte van Parkinson. De laatste groep kenmerkte zich door goede oriëntatie in tijd, plaats en persoon, en door de afwezigheid van afasie en apraxie. Bij beide groepen was sprake van geheugen- en visueel-ruimtelijke stoornissen. Anderen onderzochten het geheugen bij, onder andere, patiënten met de ziekte van Alzheimer of Huntington, en toonden daarbij een duidelijk verschil.
aan. Patiënten met de ziekte van Alzheimer toonden een duidelijk leerdefect, terwijl patiënten met de ziekte van Huntington zich bij verbale geheugentaken kenmerkten door een stoornis in het ophalen van informatie uit het geheugen.
Het is nog onvoldoende onderzocht of het neuropsychologisch onderscheid op grond waarvan de beide dementiesyndromen zijn gedefinieerd, gesteund wordt door verschillen op andere, bijvoorbeeld neurofysiologische, gronden. Uit recent onderzoek blijkt dat latentietijden van bepaalde componenten van auditief opgewekte corticale responsen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer enerzijds en dementerende patiënten met de ziekte van Parkinson of de ziekte van Huntington anderzijds, significant van elkaar verschillen. Helaas werden neuropsychologische verschillen tussen beide groepen patiënten niet onderzocht. Verder onderzoek in deze richting is nodig en zowel vanuit klinisch als vanuit pathofysiologisch standpunt interessant.
KLINISCHE BETEKENIS VAN HET ONDERSCHEID
Het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie heeft stimulerend gewerkt op het denken over dementie en op het onderzoek naar mechanismen en oorzaken van dementiesyndromen. Zo wordt misschien op grond van de beschreven klinische verschillen en de toenemende neuroanatomische en -fysiologische kennis een classificatie van dementiën op grond van neurotransmitterdefecten mogelijk, aan de hand waarvan farmacotherapeutische mogelijkheden zijn te ontwikkelen.
Het is van praktische betekenis dat de meeste behandelbare aandoeningen die dementie veroorzaken (bijvoorbeeld hydrocefalus en toxische en metabole encefalopathieën) het beeld van een subcorticale dementie tonen. Zo zou men op grond van klinisch en neuropsychologisch onderzoek kunnen beslissen welk aanvullend onderzoek bij een individuele patiënt geïndiceerd zou zijn.
Bij adviezen aan familieleden van patiënten kan het onderscheid ook van belang zijn. Wat er mis gaat in denken en handelen bij een patiënt met een subcorticale dementie wordt sterk bepaald door de tijd die hij ter beschikking krijgt en de mate van activatie. Activatie en geduld zullen bij een patiënt met een corticale dementie de gedragsstoornissen die voortkomen uit de amnesie, ruimtelijke desoriëntatie, afasie en dergelijke niet veel kunnen verbeteren.
CONCLUSIE
Het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie lijkt, ondanks de bezwaren die eraan kleven, een zinvolle aanwinst voor het denken over dementie en voor de klinische praktijk wat betreft diagnostiek, behandeling en begeleiding van demente patiënten. Vooral in beslissingen ten aanzien van wat aan aanvullend onderzoek bij patiënten nodig is, kan het onderscheid van praktisch belang zijn. Het is belangrijk te weten dat het onderscheid bij neuropsychologisch onderzoek met name bij kwalitatieve analyse van resultaten naar voren komt. Bij gebruik van alleen de psychometrische benadering kan waardevolle informatie over het hoofd gezien worden. De strikte hantering van tijdslimieten hierbij werkt ten nadele van patiënten met een subcorticale dementie. Het is niet alleen de vraag naar aan- of afwezigheid van dementie die beantwoord moet worden, maar ook de vraag naar de kenmerken van het mogelijke dementiesyndroom.
LITERATUUR
1 Cummings JL, Benson DF. Subcortical dementia: review of an emerging concept. Arch Neurol 1984; 41: 874-97.
2 Mayeux R, Stern Y, Benson DF. Is 'subcortical dementia' a recognizable entity? Ann Neurol 1983; 14: 278-83.
3 Whitehouse PJ. The concept of cortical and subcortical dementia: another look. Ann Neurol 1986; 19: 1-6.
4 Pearce JMS. Dementia: a clinical approach. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1984.
5 Joynt RJ, Shoulson I. Dementia. In: Heilman KM, Valenstein E, eds. Clinical neuropsychology. New York: Oxford University Press, 1979: 475-502.
6 Cummings JL, Benson DF. Dementia: a clinical approach. Boston: Butterworth, 1983.
7 Frederiks JAM. Dementie. Ned Tijdschr Geneesk 1985; 129: 2199-2205.
8 Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1980: 101-3.
9 Kirshner HS. Behavioral neurology: a practical approach. New York: Churchill Livingstone, 1986: 143-79.
10 Haase GR. Disease presenting as dementia. In: Wells CE, ed. Dementia. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Company, 1977: 27-68.
11 Benson DF. Parkinsonian dementia: cortical or subcortical? In: Hassler RG, Christ JF, eds. Parkinson-specific motor and mental disorders. Adv Neurol 40. New York: Raven Press, 1984: 235-40.
12 McKahn G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of the Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease. Neurology 1984; 34: 939-44.
13 Katzman R. Alzheimer's disease. N Engl J Med 1986; 314: 964-72.
14 Tomlinson BEE. The pathology of dementia. In: Wells CE, ed. Dementia. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Company, 1978: 113-53.
15 Mayeux R, Stern Y, Spanton S. Heterogeneity in dementia of the Alzheimer type: evidence of subgroups. Neurology 1985; 35: 453-61.
16 Filley CM, Kelly J, Heaton RK. Neuropsychological features of early-and late-onset Alzheimer's disease. Arch Neurol 1986; 43: 574-6.
17 Albert ML, Feldman RG, Willis AL. The 'subcortical dementia' of 'progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37: 121-30.
18 McHugh PR, Folstein MF. Psychiatric syndromes of Huntington's chorea: a clinical and phenomenologic study. In: Benson DF, Blumer D, eds. Psychiatric aspects of neurologic disease. New York: Grune and Stratton, 1975: 267-85.
19 Katzman R. Differential diagnosis of dementing illnesses. Neurol Clinics 1986; 4: 329-40.
20 Kinkel WR, Jacobs L, Polachini I, et al. Subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Binswanger's disease): computed tomographic, nuclear magnetic resonance, and clinical correlations. Arch Neurol 1985; 42: 951-9.
21 Derix MMA, Hijdra A, Verbeeten B. Mental changes in subcortical arteriosclerotic encephalopathy. Clin Neurol Neurosurg 1987; 89: 71-8.
22 Caine ED. Pseudodementia. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1359-64.
23 Caine ED, Bamford KA, Schiffer RB, et al. A controlled neuropsychologic comparison of Huntington's disease and multiple sclerosis. Arch Neurol 1986; 43: 249-54.
24 Geschwind N. Disconnection syndromes in animals and man. Brain 1965; 88: 237-94.
25 Mesulam MM. Patterns of behavioral neuroanatomy: association areas, the limbic system, and hemispheric specialization. In: Mesulam MM, ed. Principles of behavioral neurology. Philadelphia: FA Davis Company, 1985: 1-70.
26 Baron JC, Antonia R d', Serdaru M, et al. Hypometabolisme cortical après lesion thalamique chez homme: étude par la tomographie à positrons. Rev Neurol 1986; 142: 465-74.
Antimicrobiële profylaxe van bacteriële endocarditis
J. DANKERT EN J. HESS
INLEIDING
Infectieuze endocarditis is een gevreesde complicatie bij patiënten met bepaalde hartafwijkingen. Ofschoon met het beschikbaar komen van antibiotica de sterfte is gedaald, verloopt de ziekte heden ten dage nog in 15 tot 20% van de gevallen dodelijk. Infectieuze endocarditis bij patiënten met een hartkleprothese (prothese-endocarditis) gaat gepaard met een veel hogere sterfte (40%), vooral als de endocarditis binnen 2 à 3 maanden na implantatie van de prothese optreedt (70%). Naast de sterfte is er tevens sprake van een belangrijke morbiditeit ten gevolge van de door de endocarditis veroorzaakte complicaties, zoals hartklepbeschadiging en emboli in de longcirculatie en in de grote circulatie.
De frequentie van infectieuze endocarditis is niet eenvoudig te berekenen. Schattingen van het aantal patiënten dat wegens deze ziekte in een ziekenhuis wordt opgenomen, lopen uiteen van 0,16 tot 5,4 per 1000 patiënten. Freedman veronderstelt dat jaarlijks 5 à 6 per 100.000 mensen infectieuze endocarditis krijgen. Bij 0,75% van de patiënten met een hartkleprothese komt in het eerste halfjaar na operatie endocarditis voor. In de daarop volgende jaren stijgt de frequentie tot 1,2%.
Sinds het begin van de jaren vijftig zijn adviezen opgesteld om patiënten met een verhoogd risico voor endocarditis bij bepaalde ingrepen ter preventie kortdurend antibacteriële middelen te geven.
In dit artikel wordt ingegaan op de huidige opvattingen omtrent antimicrobiële profylaxe van infectieuze endocarditis. Voor een beter begrip wordt de oorzaak ervan belicht in relatie tot de profylaxe. Op de middelen die bij de profylaxe gebruikt kunnen worden, zal in dit artikel niet worden ingegaan.
OORZAKEN EN PREDISPOSITIES
Een infectie van het endocard werd vroeger aangeduid als bacteriële endocarditis. In 1930 introduceerde Thayer de term infectieuze endocarditis, omdat behalve bacteriën ook rickettsiae, gisten en schimmels en wellicht ook virussen de infectie kunnen veroorzaken. Bij ongeveer 90% van de patiënten met endocarditis worden bacteriën als verwekkers geïsoleerd. Antimicrobiële profylaxe zal uitsluitend deze vorm van endocarditis kunnen voorkomen.
Verwekkers. Streptokokken en stafylokokken zijn in 80 tot 90% van de gevallen de oorzaak van endocarditis. Streptokokken, vooral α-hemolytische uit de viridansgroep en hemolytisch indifferente streptokokken zijn de meest voorkomende verwekkers: 40 tot 50%. Van de *Streptococcus viridans*-groep worden *Streptococcus mitior* en *Streptococcus sanguis* het meest geïsoleerd. Daarnaast heeft een groot aantal patiënten endocarditis door groep D-streptokokken, vooral *Streptococcus bovis* en *Streptococcus faecalis*. *Staphylococcus aureus* is eveneens een veel voorkomende verwekker van endocarditis. *Staphylococcus epidermidis* (coagulase-negatieve stafylokokken) is zelden de oorzaak van endocarditis bij patiënten zonder hartkleprothesen. Bij patiënten met een hartkleprothese daarentegen wordt bacteriële endocarditis de eerste 60 dagen na operatie in 30 tot 74% van de gevallen door deze bacterie veroorzaakt. Daarna vertonen de verwekkers van prothese-endocarditis meer overeenkomst met die van de bacteriële endocarditis bij patiënten zonder hartkleprothese.
Pathogenese. Angrist en Oka veronderstellen dat bacteriële endocarditis ontstaat ten gevolge van besmetting van aggregaten van trombocyten en fibrine (vegetatie) op ‘beschadigd’ endocard met in de bloedbaan aanwezige bacteriën. De bacteriën hechten zich aan de vegetatie, groeien na enige tijd uit en worden vanaf de vegetatie opnieuw aan de bloedbaan afgegeven. Deze hypothese wordt thans algemeen aanvaard.
Beschadiging van het endocard. Bepaalde aangeboren en verworven hartafwijkingen predisponeren tot het
| 0.751186
| 305
|
<urn:uuid:5f8198d7-2a48-41e3-93ac-af0a225f2663>
|
Voorbereiding met Mouiprep® voor sigmoïdoscopie en coloscopie
Bijlage bij folder sigmoïdoscopie/coloscopie
Lees deze bijlage minstens 5 dagen voor u het onderzoek krijgt!
Contactgegevens Alrijne Ziekenhuis
Alrijne Ziekenhuis Leiden
Houtlaan 55
2334 CK Leiden
071 517 8178
Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp
Simon Smitweg 1
2353 GA Leiderdorp
071 582 8282
Alrijne Ziekenhuis Alphen aan den Rijn
Meteoorlaan 4
2402 WC Alphen aan den Rijn
0172 467 467
www.alrijne.nl
Gebruiksaanwijzing Mouiprep®
Wij verzoeken u de onderstaande handleiding nauwkeurig op te volgen voor een zo optimaal mogelijk resultaat.
Een verpakking van Moviprep bevat 2 pakketjes met daarin 1 zakje A en 1 zakje B.
Los 1 zakje A en 1 zakje B op in 1 liter koud water.
Roer de inhoud net zo lang tot er een heldere oplossing ontstaat. Dit kan enige minuten duren!
Op pagina 4 of 5 is voor u aangekruist wanneer u moet beginnen met Moviprep.
Belangrijke punten op een rij:
- Tenminste 5 dagen voor het onderzoek mag u geen voedingsmiddelen eten die pitjes bevatten, zoals kiwi, tomaat, druiven, alle broodsoorten met zaden en pitten.
- Drink tenminste de aangegeven hoeveelheid vocht (minimaal 1 liter, na het innemen van Moviprep).
- Melk en melkproducten zijn vanaf het moment dat u gaat beginnen met de Bisacodyl tabletten niet meer toegestaan.
- Overleg bij gebruik van ijzertabletten, antistollingsmiddelen, insuline of orale anti-diabetica met uw behandelend arts.
Voor diabetespatiënten is er een folder coloscopie/sigmoidoscopie en Diabetes Mellitus.
- Het kan zijn dat u door het laxeren een “schraal” gevoel ervaart bij de anus. In dat geval mag u absoluut géén vaseline gebruiken. Vaseline tast namelijk de buitenkant van de endoscoop aan. U kunt indien noodzakelijk gebruik maken van vaselinevrije crèmes, zoals Sudocrem of Bepanthen crème. Deze middelen zijn verkrijgbaar zonder recept bij de drogist.
- Er moet minstens 3 uur zitten tussen de volledige inname van een liter Moviprep en het onderzoek. Op deze manier heeft het lichaam de tijd om de darm volledig te reinigen.
- U mag drinken tot 2 uur voor het onderzoek, daarna dient u nuchter te blijven.
Tips
- Gebruik van een rietje kan de onaangename smaak van de Moviprep verminderen, omdat de vloeistof achter in de mond komt.
- Indien de Moviprep niet met smaak geleverd wordt, mag u de Moviprep ook aanlengen met limonade (geen rode kleur), om de smaak wat aangenamer te maken.
- Drink de Moviprep gekoeld.
- Probeer iedere 10 tot 15 minuten een glas Moviprep te drinken.
- Drink de opgeloste Moviprep bij voorkeur binnen een tijdsbestek van veertig minuten tot anderhalf uur op. Zie hiervoor het voor u aangekruiste blok op pagina 4 of 5.
- Drink daarna bij voorkeur binnen een tijdsbestek van een uur nog 1 liter heldere dranken.
- Blijf gedurende de inname in de buurt van het toilet. Zodra het laxeermiddel gaat werken, moet u vaak en vrij plotseling naar het toilet.
Op de ochtend van het onderzoek hoort de ontlasting helder of lichtgeel van kleur te zijn!
Is dit niet het geval neemt u dan contact op met de endoscopie afdeling. Graag bellen met de locatie waar u uw afspraak heeft. Wij zijn bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 8.30 en 12.30 uur en tussen 13.30 en 16.30 uur.
Alrijne Ziekenhuis Alphen aan den Rijn/Leiderdorp: 071 582 8012
Alrijne Ziekenhuis Leiden: 071 517 8183
**Innameschema en eet- en drinkaduies**
Let op: Wij willen u verzoeken dit voorbereidingsschema aan te houden en niet dat van de apotheek.
### De dag vóór het onderzoek
De dag vóór het onderzoek mag u **tot 16.00 uur** alleen vloeibare voeding gebruiken. U mag dus geen vast voedsel eten.
**Vloeibare voeding is:** water, thee, koffie (met melk), melk, karnemelk, yoghurt, vla, kwark, bouillon, gezeefde soep, limonade van siroop (geen rode kleur), vruchtsap (geen rode sap en zonder vezels).
**Vanaf 16.00 uur mag u alleen nog heldere dranken tot 2 uur voor het onderzoek gebruiken.**
U mag dan dus geen vast of vloeibaar voedsel meer eten.
**Heldere dranken zijn:** water, thee en koffie (zonder melk, suiker mag wel), bouillon, waterige limonade van siroop (geen rode kleur), heldere vruchtsappen (geen rode sap en zonder vezels).
**16.00 uur:**
U neemt 2 tabletten Bisacodyl met water in. De bisacodyl tabletten zorgen ervoor dat u gaat laxeren. Melk en melkproducten zijn vanaf dit moment niet meer toegestaan.
**18.00 tot 19.30 uur:**
U lost 1 pakketje Moviprep met daarin 1 zakje A en 1 zakje B op in 1 liter koud water.
Zie gebruiksaanwijzing op pagina 2.
Drink iedere 10 - 15 minuten een glas Moviprep oplossing.
**19.30 tot 21.00 uur:**
Het is belangrijk voor het schoonspoelen van de darmen om tenminste 1 liter heldere dranken te drinken.
**Vanaf 21.00 uur:**
U mag naar eigen behoefte heldere dranken drinken.
**Op de volgende pagina’s staan verschillende blokken met tijden vermeld.**
Volg het innameschema van het blok dat voor u is aangekruist.
De dag van het onderzoek:
☐ Als het onderzoek uóór 10.00 uur in de ochtend plaatsvindt:
Om 04.45 uur*:
U mag een licht ontbijt eten: 1 of 2 beschuit(en) met halvarine en jam of suiker, water, thee of koffie, zonder melk.
Van 05.00 tot 05.40 uur:
U lost 1 pakketje Moviprep met daarin 1 zakje A en 1 zakje B op in 1 liter koud water. Zie gebruiksaanwijzing op pagina 2.
Iedere 10 -15 minuten een glas Moviprep oplossing drinken.
(Als uw afspraak later is dan 8.30 uur mag u wat langer doen over het drinken van de Moviprep oplossing. Let hierbij op dat u de onderstaande algemene richtlijn niet overschrijdt)
Van 05.40 tot 06.15 uur:
Het is belangrijk voor het schoonspoelen van de darmen om tenminste 1 liter heldere dranken te drinken na de innname van Moviprep.
Heldere dranken zijn: water, thee en koffie (zonder melk, suiker mag wel), bouillon, waterige limonade van siroop (geen rode kleur), heldere vruchtenassen (geen rode sap en zonder vezels).
Algemene richtlijn (na 06.15 uur):
U mag u tot 2 uur voor het onderzoek naar behoefte bovengenoemde heldere dranken drinken.
Medicijnen mag u nog nemen met 150 ml water tot 1 uur voor het onderzoek.
Daarna mag u niets meer gebruiken.
☐ Als het onderzoek vanaf 10.00 uur in de ochtend plaatsvindt:
Om 06.30 uur*:
U mag een licht ontbijt: 1 of 2 beschuit(en) met halvarine en jam of suiker, water, thee of koffie, zonder melk.
Van 06.45 tot 07.25 uur:
U lost 1 pakketje Moviprep met daarin 1 zakje A en 1 zakje B op in 1 liter koud water. Zie gebruiksaanwijzing op pagina 2.
Iedere 10-15 minuten een glas Moviprep oplossing drinken. (Als uw afspraak later is dan 10.00 uur mag u wat langer doen over het drinken van de Moviprep oplossing. Let hierbij op dat u de onderstaande algemene richtlijn niet overschrijdt)
Van 07.35 tot 08.00 uur:
Het is belangrijk voor het schoonspoelen van de darmen om tenminste 1 liter heldere dranken te drinken na de innname van Moviprep.
Heldere dranken zijn: water, thee en koffie (zonder melk, suiker mag wel), bouillon, waterige limonade van siroop (geen rode kleur), heldere vruchtenassen (geen rode sap en zonder vezels).
Algemene richtlijn (na 08.00 uur):
U mag u tot 2 uur voor het onderzoek naar behoefte bovengenoemde heldere dranken drinken.
Medicijnen mag u nog nemen met 150 ml water tot 1 uur voor het onderzoek.
Daarna mag u niets meer gebruiken.
*Als u langer nodig heeft voor het drinken van de Moviprep en 1 liter heldere drank mag u natuurlijk eerder starten.
Als het onderzoek vanaf 13.00 uur in de middag plaatsvindt:
Tussen 08.00 en 09.00 uur:
U mag een licht ontbijt: 1 of 2 beschuit(en) met halvarine en jam of suiker, water, thee of koffie, zonder melk.
Van 09.00 tot 10.00 uur:
U lost 1 pakketje Moviprep met daarin 1 zakje A en 1 zakje B op in 1 liter koud water. Zie gebruiksaanwijzing op pagina 2.
Iedere 10-15 minuten een glas Moviprep oplossing drinken.
Van 10.00 tot 11.00 uur:
Het is belangrijk voor het schoonspoelen van de darmen om tenminste 1 liter heldere dranken te drinken na de inname van Moviprep.
Heldere dranken zijn: water, thee en koffie (zonder melk, suiker mag wel), bouillon, waterige limonade van siroop (geen rode kleur), heldere vruchtsappen (geen rode sap en zonder vezels).
Na 11.00 uur:
U mag u tot 2 uur voor het onderzoek naar behoefte bovengenoemde heldere dranken drinken.
Medicijnen mag u nog nemen met 150 ml water tot 1 uur voor het onderzoek.
Daarna mag u niets meer gebruiken.
Als het onderzoek vanaf 15.00 uur in de middag plaatsvindt:
Tussen 08.00 en 11.00 uur:
U mag een licht ontbijt: 1 of 2 beschuit(en) met halvarine en jam of suiker, water, thee of koffie, zonder melk.
Van 11.00 tot 12.00 uur:
U lost 1 pakketje Moviprep met daarin 1 zakje A en 1 zakje B op in 1 liter koud water. Zie gebruiksaanwijzing op pagina 2.
Iedere 10-15 minuten een glas Moviprep oplossing drinken.
Van 12.00 tot 13.00 uur:
Het is belangrijk voor het schoonspoelen van de darmen om tenminste 1 liter heldere dranken te drinken na de inname van Moviprep.
Heldere dranken zijn: water, thee en koffie (zonder melk, suiker mag wel), bouillon, waterige limonade van siroop (geen rode kleur), heldere vruchtsappen (geen rode sap en zonder vezels).
Na 13.00 uur:
U mag u tot 2 uur voor het onderzoek naar behoefte bovengenoemde heldere dranken drinken.
Medicijnen mag u nog nemen met 150 ml water tot 1 uur voor het onderzoek.
Daarna mag u niets meer gebruiken.
Ouver Alrijne Zorggroep
Op onze locaties in Leiden, Leiderdorp, Alphen aan den Rijn, Katwijk en Sassenheim, bieden wij de beste zorg dichtbij aan iedere patiënt. En dat doen we samen: met patiënten die de regie over hun eigen leven voeren, met deskundige en betrokken medewerkers, in samenwerking met huisartsen en andere zorgverleners.
Voor meer informatie over Alrijne Zorggroep kunt u terecht op www.alrijne.nl.
Volg ons ook op Twitter, Instagram en Facebook.
Geef uw mening!
Op www.zorgkaartnederland.nl kunt u aangeven hoe u de zorg in Alrijne Ziekenhuis heeft ervaren. Op deze manier kunt u ons helpen de kwaliteit van zorg nog verder te verbeteren.
| 0.980489
| 272
|
<urn:uuid:44691b7a-f4b6-45cb-a639-f0cfb65104d8>
|
MOTIE VAN DE LEDEN OTWIN VAN DIJK EN BERGKAMP
Voorgesteld 5 november 2015
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
van mening, dat er voor het sociaal werk een herwaardering van het vak nodig is vergelijkbaar met die van de wijkverpleegkundige;
constaterende dat, een professionaliseringsslag van het sociaal werk gewenst is en er een stevig fundament voor het vak gebouwd moet worden;
overwegende, dat de Gezondheidsraad in de opbouwfase van de sociale wijkteams een investering in een substantieel en samenhangend stimuleringsprogramma ter bevordering van het vakmanschap binnen het sociaal werk adviseert;
verzoekt, de regering een professionaliseringsslag in het sociaal werk te stimuleren, waarbij de ontwikkeling van een krachtige beroepsorganisatie, borging van het vakmanschap in het register, de ontwikkeling van een beroepscode en zorgdragen voor aansluiting van beroepsopleidingen op het vereiste vakmanschap centraal staan;
en gaat over tot de orde van de dag.
Otwin van Dijk
Bergkamp
| 0.763504
| 132
|
<urn:uuid:888ad673-69cd-4912-a3ec-c58cceef026a>
|
De tumoren waren behoorlijk groot en agressief. De artsen gaven Esther weinig hoop; ze konden niets garanderen. ‘Letterlijk doodsbang was ik. Ik hield er rekening mee dat ik misschien nog maar kort zou leven en vroeg me af wat ik nog zou gaan doen. Ik wilde vooral veel bij mijn paard zijn en ging met haar naar het bos. Omdat het misschien de laatste keer was, maakte dat veel indruk op me. Ik bekeek het bos alsof ik het voor het eerst zag. Heel bijzonder.’ Esther dacht zelf dat de kanker al in haar hele lijf zat, maar na een week kreeg ze te horen dat er behalve in de lymfeklieren geen uitzaaingingen waren. ‘Ik was onbeschrijfelijk blij! Met mijn ouders ging ik taartjes eten om het te vieren.’
GEVLOERD
Esther begon haar behandelingen met chemotherapie. ‘Ik voelde dat mijn lijf die chemo’s nauwelijks aankon en was bang dat ik er aan zou bezwijken. Vooral toen ik het ook nog benauwd kreeg. Dan lag ik in bed te huilen en dacht: dit was het dan. Het leek soms alsof alle lucht uit mijn longen werd geperst. Ik bleek aan beide kanten longembolie te hebben, een gevolg van de chemo. Voor de borstamputatie was ik ook vreselijk bang. Ik was nog nooit geoperereerd en voelde me zo zwak dat ik dacht de operatie niet te zullen overleven. Ook vreesde ik hoe mijn lijf ernaart zou gaan zien. De verpleegsters vonden dat ik na anderhalf dag mijn litteken moest bekijken. Toen ik dat zag, viel ik bijna flauw en wilde ik alleen maar dood. Mijn lijf was kapot gemaakt en het litteken was enorm groot. Ik heb het maanden niet willen aanraken en nog steeds bekijk ik mezelf niet in de spiegel.’
EIGEN WERELD
Esther sprak haar angsten nauwelijks uit. ‘Ik ging wel naar mijn psycholoog en in het ziekenhuis praatte ik met mijn artsen. Maar verder leefde ik in mijn eigen wereld, ik was erg in mezelf gekeerd. Ik dacht dat niemand mij zou begrijpen en voerde mijn eigen strijd.’
Nog elke dag is Esther bang dat de kanker terugkomt. ‘In het begin belde ik bij elk pijnje naar de mammapoli. Tegenwoordig probeer ik het eerst een paar dagen aan te zien. Mensen denken dat je na de behandelingen je leven weer kunt oppikken. Maar ik vind dat heel moeilijk.’
TOEKOMST
‘Toen ik ziek werd dacht ik: als ik dit overleeft, ga ik alles helemaal anders doen. Ik heb nagedacht over wat ik dan écht wil. Zodra ik mijn energie weer terug heb, wil ik voor mezelf beginnen; ik ga paardrijlessen in groepsverband geven op locatie. Het kleine beetje energie die ik nu heb, besteed ik aan mijn eigen paard.’
| 0.978299
| 261
|
<urn:uuid:5642d4ac-37c9-486b-878f-d0f4b63c4f70>
|
Voeropname van gespeende biggen: effecten van speengewicht en lichtschema
Erik Bruininx en Carola van der Peet-Schwieting, PV
Er is een aanmerkelijke variatie in individuele voeropname tussen in groepen gehuisveste gespeende biggen. Problemen met speendiarree lijken in de praktijk vaak beperkt tot enkele biggen binnen een hok. In een onderzoek op het proefbedrijf te Rosmalen naar de individuele voeropnames van in groepen gehuisveste biggen bleek zowel het speengewicht als het lichtschema van invloed op de individuele voeropname. In hoeverre de individuele voeropname gerelateerd is aan speendiarree moet uit vervolgonderzoek blijken.
Op het proefbedrijf te Rosmalen worden de individuele voeropnamepatronen van in groepen gehuisveste biggen bestudeerd. Punten van onderzoek zijn onder meer hoe vaak de biggen vreten en hoe snel de biggen na spenen beginnen met het opnemen van voer. In een eerste onderzoek is nagegaan of dit verschillend is voor biggen met verschillende speengewichten. In vervolgonderzoek zal de vraag of deze individuele voeropnamepatronen gerelateerd zijn aan het optreden van speendiarree aan de orde komen.
Opzet van het onderzoek
Bij spenen (dag 27) zijn 186 biggen verdeeld over drie gewichtsklassen: licht, middelzwaar en zwaar en opgelegd in hokken met een IVOG®-voerstation (een droogvoerbak op een weegschaal in combinatie met een antenne) voor gespeende biggen. Met behulp van oortransponders en de antennes in de voerstations konden individuele biggen worden herkend. Gedurende de eerste 13 dagen na spenen kregen de biggen een speenkorrel, waarna in drie
Figuur 1: Het effect van speengewichtklasse op het verloop van het percentage biggen dat na opleg nog geen voer heeft opgenomen. De donkere balken geven de periodes weer waarin het donker was in de afdeling.
dagen geleidelijk is overgeschakeld op een opfokkorrel. Beide voedet-s bevatten geen antibiotica, geen organische zuren en geen extra zink en koper. De opfokaafdeling was volledig geblindeerd en werd van 7.00 u 's ochtends tot 19.00 u 's avonds kunstmatig verlicht.
**Technische resultaten**
In tabel 1 zijn de technische resultaten van de drie speengewichtklassen weergegeven. Uit tabel 1 blijkt dat gedurende de eerste 13 dagen na spenen de technische resultaten niet verschillen tussen de drie speengewichtklassen. Gemiddeld over de gehele opfokperiode waren de voeropname en de groei van de zware biggen hoger dan die van de lichte biggen. De technische resultaten van de middelzware dieren lagen hier tussenin.
**Lichtschema en voeropname**
In het onderzoek is ook nagegaan hoe lang het duurt voordat een gespeende big begint met vreten. In figuur 1 is het verloop per speengewichtklasse weergegeven van het percentage dieren dat na spenen nog geen voer heeft opgenomen. Hoewel de start van de voeropname van de zware biggen gedurende de eerste 24 uren na spenen gemiddeld wat trager op gang komt, wordt het totale verloop van het percentage niet etende biggen niet beïnvloed door speengewichtklasse. Tevens blijkt uit figuur 1 dat ongeveer 48 uren na opleg nagenoeg alle biggen voer hebben opgenomen. Verder is het opmerkelijk dat het percentage dieren dat nog geen voer opgenomen heeft nauwelijks daalt in de periodes waarin het licht in de opfokaafdeling uit was. De periodes waarin het licht uit was in de afdeling worden in figuur 1 weergegeven door de donkere balken. Het lijkt er dus sterk op dat het lichtschema gedurende de eerste dagen na spenen gebruikt kan worden als een middel om pas gespeende biggen aan het eten te krijgen. Wat het meest geschikte lichtschema is, is nog onduidelijk.
**Verloop van de dagelijkse voeropname**
In figuur 2 is de ontwikkeling van de dagelijkse voeropname per speengewichtklasse weergegeven. Uit figuur 2 blijkt dat de ontwikkeling van de dagelijkse voeropname verschilt tussen de drie gewichtklassen. Gedurende de eerste drie tot vier dagen na spenen (zie detailweergave in figuur 2) was de voeropname van de lichte biggen hoger dan die van de zware biggen. Pas vanaf dag 8 tot aan het einde van de opfokperiode was de dagelijkse voeropname van de zware dieren hoger dan die van de lichte dieren.
---
**Tabel 1: Gemiddelde technische resultaten per speengewichtklasse gedurende de eerste 13 dagen na spenen en gedurende de gehele opfokperiode van 34 dagen**
| | Licht | Middelzwaar | Zwaar |
|---------------------|---------|-------------|-------|
| Aantal biggen | 65 | 61 | 60 |
| Speengewicht (kg) | 6,7 | 7,9 | 9,3 |
| Dag 0- / 13: | | | |
| Voeropname (g/d) | 168 | 175 | 190 |
| Groei (g/d) | 122 | 117 | 121 |
| Voederconversie | 1,54 | 1,55 | 1,50 |
| Dag 0-34: | | | |
| Voeropname (g/d) | 452a | 486a | 535b |
| Groei (g/d) | 298a | 320ab | 345b |
| Voederconversie | 1,53 | 1,53 | 1,58 |
a,b,c gemiddelden met een verschillende letter binnen een tij zijn verschillend.
Betekenis voor de praktijk
De resultaten van dit onderzoek geven aan dat over de gehele opfokperiode de biggen met een relatief zwaar speengewicht de beste technische resultaten behalen. Dit verschil met de lichte biggen wordt echter pas gerealiseerd in het tweede deel van de opfokperiode (dag 14-34). Gedurende de eerste dagen na spenen is de voeropname van zware biggen zelfs lager dan die van lichte biggen. Ook suggereren de resultaten van dit onderzoek dat licht gebruikt kan worden als een stimulans voor het op gang komen van de voeropname na spenen. Het is echter niet duidelijk wat dan het meest ideale lichtschema is. Een optie is een continue verlichting van de opfokafdeling gedurende de eerste dagen na spenen. Verder onderzoek naar de rol van het lichtschema als stimulans voor de voeropname kan hier mogelijk meer duidelijkheid in verschaffen. Het is echter nog de vraag wat de rol van voeropname is in het ontstaan van speendiarree. Ook hierin kan verder onderzoek mogelijk meer duidelijkheid geven.
Figuur 2: Het effect van speengewichtklasse op de ontwikkeling van de dagelijkse voeropname van gespeende biggen.
| 0.934571
| 810
|
<urn:uuid:4bde38b8-fa5f-4a56-a0b4-e93ed7fe2895>
|
Welkom bij GGZ Drenthe
GGZ Drenthe wil een veilige en gezonde omgeving zijn voor patiënten, bezoekers en medewerkers. Daarom hebben we een aantal huisregels:
**Alcohol en drugs**
Alcohol en (soft)drugs zijn verboden. U mag deze middelen ook niet bij u hebben of verhandelen.
**Fotograferen en filmen**
U mag zonder toestemming geen andere mensen fotograferen of filmen, of geluidsoptnames van anderen maken.
**Strafbare feiten**
Bij een strafbaar feit, zoals diefstal, geweld of vernieling, doen wij aangifte bij de politie. GGZ Drenthe brengt de kosten in rekening bij de dader.
**Grensoverschrijdend gedrag**
Bij GGZ Drenthe hebben we respect voor iedereen, ongeacht iemands afkomst, geloof of geaardheid. Ongewenste intimiteiten, zoals gebaren of aanrakingen, zijn verboden. U mag niet roddelen, pesten of anderen uitschelden. En geen overlast veroorzaken. Bijvoorbeeld met hard geluid, stank of rommel.
**Giften**
Het is niet toegestaan medewerkers geld of cadeautjes te geven.
**Handelen**
Dingen verkopen of ruilen, of geld (uit)lenen is niet toegestaan.
**Roken**
GGZ Drenthe wil een rookvrije werken behandelplek zijn. We vragen u daaraan mee te werken.
**Gevaarlijke voorwerpen**
Het is niet toegestaan voorwerpen in uw bezit te hebben die een gevaar zijn voor u, anderen of spullen van GGZ Drenthe.
**Verkeersregels**
Op de terreinen van GGZ Drenthe gelden de verkeersregels van de Nederlandse openbare weg.
Uitgebreide informatie op: ggzdrenthe.nl/huisregels
| 0.986163
| 4,923
|
<urn:uuid:e3118680-89e7-4d5b-bf20-0d16fe0e76ce>
|
Hi [redacted] is de begeleider van een aantal huisartsen.
Ik denk dat onze COVID-19 app precies hier goede toegevoegde waarde kan leveren voor zowel patiënt als dokter.
Met vriendelijke groeten,
[redacted], directeur
medxpert
Kronenhofstraat 70 5622 AC Eindhoven The Netherlands
www.medxpert.app
Begin doorgestuurd bericht:
Van: [redacted] <[redacted]>
Onderwerp: Antw: covid-19 gerelateerde klachten bij de huisarts
Datum: 3 september 2020 om 17:39:48 CEST
Aan: [redacted] <[redacted]>, " [redacted] - Medxpert.app"
Kopie: <[redacted] @medxpert.app>
Beste allen,
Wat opvalt is dat de veel positief geteste mensen de huisarts niet bezocht hebben (in ons bestand). De mensen melden zich nog wel met klachten (koorts, hoesten en keelpijn), maar dat zijn vooral de mensen die onzeker zijn of ze zich zouden moeten laten testen. Ik denk dat er binnenkort wel weer een toename van bezoekers aan de huisarts zal komen omdat het herfst wordt. De app zou dat wat af kunnen remmen door een advies te geven zoals we die nu geformuleerd hebben.
Ik weet niet goed wat je vraagt [redacted]. Wat zou je exact willen weten?
Groet
Op do 3 sep. 2020 om 16:25 schreef <[redacted] @ziggo.nl>:
Het NIVEL geeft wekelijks een beeld van de mensen die zich met COVID-19 gerelateerde klachten melden bij de huisarts. Opvallend in dit staatje is dat dit beeld na de eerste golf vrij constant is en niet parallel loopt met de toename van het aantal besmettingen. Mogelijk melden mensen met hun klachten niet meer bij de huisarts, maar laten ze zich direct testen.
Wat zouden we hieruit kunnen afleiden over de impact van onze covid-19 vragenlijst. Is het waarschijnlijk
te veronderstellen dat hierdoor het aantal vragen bij de huisarts zal afnemen?
M.i. zullen we daarvoor ook het niveau in de voorgaande jaren moeten weten. Kun jij daarover iets zeggen op basis van de TransHIS registraties?
https://nivel.nl/nl/nieuws/coronacijfers-week-35-aantal-patienten-met-covid-19-achtige-klachten-de-huisartsenpraktijk?utm_source=Nivel+attendering&utm_campaign=f184f6b693-2020_09_03_COVID_week_35&utm_medium=email&utm_term=0_caebd11ec3-f184f6b693-98635989
vriendelijke groeten,
5.1.2e
| 0.918764
| 235
|
<urn:uuid:e81c82e7-d9f1-4883-af5c-8307e9a8ff35>
|
Het HospitalitY Project is een eetclub voor mensen met een psychotische kwetsbaarheid met verpleegkundige begeleiding. De interventie is gericht op persoonlijk herstel, sociaal netwerk en zelfredzaamheid. De effecten van de interventie worden onderzocht in een landelijke gecontroleerde studie.
Geschiedenis in het kort
Eerder onderzoek naar lotgenotencontact voor mensen met een psychotische kwetsbaarheid (Castelein 2008) liet positieve effecten zien op sociaal netwerk en empowerment. Hierdoor ontstond het idee voor het HospitalitY (HY) project: lotgenotencontact gecombineerd met vaardigheidstraining ‘on the spot’. Een focusgroep onder aanvoering van Marte Swart werd samengesteld om de interventie vorm te geven. Sinds augustus 2013 is Sjoerd Vogel als promovendus aangesteld op het project.
Inclusie
In mei is de inclusie van deelnemers voor de pilot van start gegaan. De eerste acht aanmeldingen kwamen snel achter elkaar binnen. Helaas hebben twee deelnemers zich weer afgemeld. Momenteel is er nog ruimte voor drie deelnemers in Groningen en drie in Veendam.
Tussenstand 17 juni 2014
| | Ruimte voor nieuwe deelnemers | Geïncludeerd |
|----------|-------------------------------|--------------|
| Groningen| 6 | 4 |
| Veendam | 6 | 3 |
Erste eetclub van start
In het pilotonderzoek wordt de interventie getest in vier eetclubjes. FACT Groningen start binnenkort met de eerste eetclub. Kennismakingsgesprekken zijn gepland met de deelnemers. Zodra alle deelnemers een beginmeting hebben gehad gaat de interventie van start met een opstartbijeenkomst.
Training HY-verpleegkundigen
Op 28 april zijn zes verpleegkundigen van FACT Groningen en Veendam getraind in de HY-methodiek. Het was een inspirerende trainingsdag waarbij FACT Veendam gastheer was. De verpleegkundigen werden getraind in de methodiek door Pieter Jan Mulder en Saskia van Slochteren.
Ervaringsdeskundige
Ronald Steegstra gaat in zijn rol als ervaringsdeskundige advies geven. Ronald kan vanuit het cliëntenperspectief input geven in de ontwikkeling van de interventie en het onderzoek.
Stagiair
Onno Radder is student toegepaste psychologie en heeft onlangs zijn afstudeeropdracht afgerond bij Lentis Research. Onno heeft een trainingsdraaiboek geschreven voor het HY-project.
Sjoerd Vogel, Marte Swart, Stynke Castelein, Rikus Knegtering, Mark van der Gaag
[email protected]
HY_Project
| 0.874148
| 224
|
<urn:uuid:acfb7acc-b3ea-42aa-ab65-df83794d9eb3>
|
STELLINGEN
1. Gebruik van sumatriptan kan in zeldzame gevallen leiden tot een hartinfarct.
Dit proefschrift
2. Bijna één op de tien gebruikers van sumatriptan krijgt na inname pijn op de borst. Dit komt relatief vaak voor bij mannen met hoge bloeddruk.
Dit proefschrift
3. Farmaco-epidemiologisch onderzoek kan uitstekend worden uitgevoerd in samenwerking met apotheekhoudende huisartsen, dankzij hun kennis over zowel ziekte als behandeling van de patiënt, en hun grote bereidheid tot medewerking.
Dit proefschrift
4. "Diversiteit van onderzoek voorkomt monomaan denken en dwingt tot interesse in ander dan het eigen onderzoek."
H.A. Valkenburg, 1989
5. Het is niet toevallig dat het Griekse woord 'pharmakon' zowel 'geneesmiddel' als 'vergif' betekent.
6. Neem nu de wetenschap, die gaat alsmaar vóóruit, zodat wij steeds verder achterop raken.
O.B. Bommel
7. Het 'promoveren binnen vier jaar' is van zoveel externe factoren afhankelijk, dat dit nauwelijks een verdienste van de promovendus kan worden genoemd.
8. Het gebruik van een placebo in plaats van de "één na beste behandeling" in gecontroleerd klinisch geneesmiddelenonderzoek is slechts bij uitzondering aanvaardbaar.
9. Health studies should be taken with a grain of salt.
M. Lasalandra, The Boston Herald, 1994
10. Sommige beleidsbeslissingen op het terrein van de geneesmiddelenvoorziening zijn ondoorgrondelijk.
11. Niets ergers dan 'gearriveerde' mensen.
Stellingen behorende bij het proefschrift van J.P. Ottervanger "Pharmaco-epidemiology of sumatriptan. Cardiovascular adverse reactions to a new antimigrainous drug".
Rotterdam, maart 1996
| 0.902965
| 3,595
|
<urn:uuid:9d6f7265-fb91-4b0c-b7fa-e5fb3a2c6726>
|
Kind en Jeugd, KNO
Immunotherapie met Grazax
Contactgegevens Alrijne Ziekenhuis
Alrijne Ziekenhuis Leiden
Houtlaan 55
2334 CK Leiden
071 517 8178
Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp
Simon Smitweg 1
2353 GA Leiderdorp
071 582 8282
Alrijne Ziekenhuis Alphen aan den Rijn
Meteoorlaan 4
2402 WC Alphen aan den Rijn
0172 467 467
www.alrijne.nl
Als uw kind veel last heeft van een luchtwegallergie - hooikoorts vaak gecombineerd met astma - kan de kinderarts of KNO-arts immunotherapie voorschrijven. In deze folder vindt u meer informatie over immunotherapie met Grazax.
**Luchtwegallergie en immunotherapie**
Bij kinderen die last hebben van een luchtwegallergie kan gestart worden met immunotherapie, ook wel desensibilisatiebehandeling genoemd. Bij deze vorm van behandeling wordt het allergeen, waar uw kind allergisch voor is, voor een langere periode in bepaalde hoeveelheden toegediend. De bedoeling is dat het immuunsysteem (afweersysteem) van uw kind op deze manier gewend raakt aan het allergeen. Het immuunsysteem zal het allergeen op den duur niet meer herkennen als een schadelijke stof en de allergische klachten zullen verminderen of helemaal verdwijnen.
De behandeling bestaat uit het toedienen van tabletten met het allergeen, waarvoor uw kind allergisch is (bijvoorbeeld graspollen). Deze vorm van immunotherapie kan thuis gebeuren aangezien er geen gevaar bestaat op ernstige allergische bijwerkingen. De totale duur van de behandeling is 3 tot 5 jaar.
**Wat is Grazax?**
Grazax is een desensibilisatiemiddel: een medicijn dat het lichaam minder gevoelig maakt voor bepaalde stoffen. Dit geneesmiddel bevat een allergeenextract van graspollen (Timotheegras). Grazax zorgt ervoor dat het lichaam langzaam went aan deze stof zodat het er minder allergisch op reageert. Grazax is uitsluitend op recept verkrijgbaar.
**Waar wordt het medicijn voor gebruikt?**
Desensibilisatie met Grazax wordt toegepast bij een allergie voor graspollen (hooikoorts). De klachten die bij deze aandoening horen zijn onder andere:
- Niesbuien, een loopneus of verstopte neus (ontstoken neusslijmvlies);
- Ontstoken, jeukende, branderige, tranende en/of rode ogen;
- Jeuk en/of uitslag op de huid;
- Benauwdheid en/of een astma-aanval.
**Wanneer wordt Grazax gebruikt en wat zijn de bijwerkingen?**
Om al in het eerste behandelseizoen resultaat te boeken, moet de behandeling in tabletvorm minstens acht weken vóór aanvang van het graspollenseizoen worden gestart. Er zijn vrijwel geen ernstige bijwerkingen beschreven. Wel kan er plaatselijk een irritatie of zwelling van het mondslijmvlies ontstaan die meestal na enkele dagen verdwijnt. Er wordt geadviseerd om het eerste tablet onder toezicht van een (kinder)arts in te nemen. Omdat een eventuele bijwerking bij eerste innname een behandeling kan vereisen, vragen we u om na innname van het eerste tablet altijd 30 minuten met uw zoon/dochter in de wachtkamer van de polikliniek te blijven zitten.
Grazax moet langdurig gebruikt worden: een kuur duurt gemiddeld drie jaar tot vijf jaar. Gedurende deze periode zullen de klachten bij uw zoon/dochter steeds verder afnemen. Indien er sprake is van lokale klachten in de mond, dan mogen medicijnen die allergische reacties onderdrukken gebruikt worden rond innname. Tijdens de behandeling zal uw kind met enige regelmaat op de polikliniek gecontroleerd worden. Indien de behandeling goed wordt verdragen zal dit niet vaker zijn dan 2 keer per jaar.
**Dosering**
Tenzij de arts anders bepaalt, is de aanbevolen dosering van Grazax als volgt:
Kinderen vanaf 5 jaar: eenmaal daags 1 tablet onder de tong laten smelten. Uw zoon/dochter mag gedurende de eerste minuut niet slikken. Na het innemen van het tablet moet uw zoon/dochter minimaal vijf minuten wachten voordat hij/zij iets eet of drinkt.
Wijk niet af van de voorgeschreven dosering en lees voor gebruik de bijsluiter.
**Recept nodig?**
Tijdens elk polikliniekezoek dient u een actueel medicatieoverzicht mee te nemen van uw kind. U kunt aan de behandelend arts van uw kind vragen om ruim voldoende medicatie me te geven tot de volgende afspraak. Als u toch te weinig medicatie heeft, kunt u het beste terecht bij uw eigen huisarts. Eventueel kunt u ook terecht bij de doktersassistenten van de polikliniek Kind en Jeugd of KNO. Zij kunnen dan in overleg met de arts een recept naar u of uw apotheek sturen. Uw recept wordt dan binnen 5 werkdagen doorgestuurd naar uw apotheek.
**Houd de volgende gegevens bij de hand als u telefonisch een (herhaal)recept aanvraagt:**
- Naam en geboortedatum
- Naam van de behandelende arts
- Naam en de sterkte van het medicament en hoe vaak uw kind dit gebruikt
- Naam van uw apotheek
**Contact**
Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen dan kunt u contact opnemen met de doktersassistenten van de polikliniek Kind en Jeugd of de polikliniek Keel-, Neus-, Oorheelkunde (KNO).
De polikliniek Kind en Jeugd is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08.00 - 12.30 uur en van 13.30 - 16.30 uur via telefoonnummer 071 582 8052.
De polikliniek KNO is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08.30 - 12.30 uur en van 13.30 - 16.30 uur via:
- locatie Leiden: 071 517 8474
- locatie Leiderdorp: 071 582 8051
Over Alrijne Zorggroep
Op onze locaties in Leiden, Leiderdorp, Alphen aan den Rijn, Katwijk en Sassenheim, bieden wij de beste zorg dichtbij aan iedere patiënt. En dat doen we samen: met patiënten die de regie over hun eigen leven voeren, met deskundige en betrokken medewerkers, in samenwerking met huisartsen en andere zorgverleners.
Voor meer informatie over Alrijne Zorggroep kunt u terecht op www.alrijne.nl.
Volg ons ook op Twitter, Instagram en Facebook.
Geef uw mening!
Op www.zorgkaartnederland.nl kunt u aangeven hoe u de zorg in Alrijne Ziekenhuis heeft ervaren. Op deze manier kunt u ons helpen de kwaliteit van zorg nog verder te verbeteren.
| 0.992024
| 271
|
<urn:uuid:d9d8e140-5dda-4670-abd1-dc4a68a9c78c>
|
Richtlijnen voor GOED GEBRUIK van antibiotica
DO
Stel uitsluitend op advies van de dierenarts een behandeling in
Behandel waar mogelijk enkel zieke dieren
Gebruik proper en steriel injectiemateriaal. Reinig vaste spuiten na iedere toepassing
Laat de silo met gemedicineerd voeder leeg komen alvorens ander voeder te laten leveren. Gebruik enkel professioneel samengesteld gemedicineerd voeder
Spoel reservoirs en leidingen na drinkwatermedicatie. Controleer de waterkwaliteit
Doseer correct, schat het lichaamsgewicht nauwkeurig en respecteer de behandelduur
DON’T
Behandel niet op eigen initiatief
Behandel niet meer dieren dan nodig
Meng geen geneesmiddelen samen in één spuit
Geef geen gemedicineerd voeder aan niet zieke dieren, vermijd handmatig mengen en top dressing
Geef geen gemedicineerd drinkwater aan niet zieke dieren
Vermijd onder-en overdoseren, behandel niet langer dan aangegeven
Antibiotica zijn waardevolle geneesmiddelen. Spring er zorgvuldig mee om!
Volg de bijsluiter (ook beschikbaar op www.e-bijsluiter.be/www.e-notice.be)
| 0.981917
| 956
|
066b7faf-c82c-48b5-866c-80dbe2060245
|
1. Het verschilt heel erg per jongere of diegene behoefte heeft om zijn situatie aan de klas(genoten) te vertellen. Zo hebben sommige kinderen die een ouder in detentie hebben, het wel gecommuniceerd met de klas en anderen juist niet (dan bijvoorbeeld wel met de mentor en/of vrienden). Andere gaven aan dat docenten ‘het vertellen aan de klas’ niet als optie hebben aangeboden, terwijl ze dit wel graag hadden gewild. Het is per jongere verschillend wat zijn wens hierin is en dit kan naarmate de tijd vordert nog veranderen.
2. Geheimhouding: Het kan zo zijn dat een jongere helemaal niet vertelt aan de school dat zijn ouder in detentie zit. ‘De achtergebleven ouder’ wil bijvoorbeeld niet dat dit bekend wordt. Hierbij speelt ook een rol dat veel gezinnen wantrouwen hebben naar hulpinstanties en bang zijn dat school iemand inschakelt. Ook spelen schaamte en verwarringe conflicterende emoties van de jongere naar zijn gedetineerde ouder een rol in het niet willen vertellen.
3. De jongeren hebben vooral behoefte aan dat het thema –een ouder in detentie– genormaliseerd wordt. Een aantal heeft ervaring met dat ze vaak zielig worden gevonden door medestudenten en leerkrachten, wanneer ze verteld hebben over hun situatie. Dit helpt niet. Elke jongere wil graag los gezien worden van de daden van zijn ouder(s) en als eigen persoon gezien, gewaardeerd en behandeld worden.
4. Kinderen met een ouder in detentie kunnen allerlei soorten trauma’s ontwikkelen. Bijvoorbeeld als ze getuige zijn van de arrestatie. Daarnaast kunnen ze verlies en rouw ervaren. Dit kan weer leiden tot symptomen als verdriet, depressie, verminderde motivatie voor school etc.
5. Er zijn gevallen waarbij er vervelende opmerkingen zijn gemaakt op school over de detentie van de ouder. Zo is er naar een jongen geroepen: ‘mijn moeder is tenminste niet gedetineerd.’ Tegen een meisje werd gezegd door klasgenoten dat ze de situatie zou misbruiken om alles gedaan te krijgen. Zulke opmerkingen kunnen grote invloed hebben op het kind en ervoor zorgen dat ze juist niet meer durven te praten, of hun emoties tonen.
6. Jongeren met een gedetineerde ouder geven aan dat zij soms liever kind willen zijn op school en daar niet geconfronteerd willen worden met hun situatie thuis. Zij krijgen namelijk heel veel verantwoordelijkheden bij het missen van een ouder.
7. Wanneer een ouder gevangen zit, zijn er geen specifieke momenten wanneer hij zijn kind kan bellen. Ook het krijgen van bezoek is vaak op onregelmatige tijden. Voor het kind kan contact hebben met de ouder dus veel tijd in beslag nemen en wordt er veel flexibiliteit verwacht.
8. Een jongere kan heel onzeker worden van de situatie en niet weten wat hem te wachten staat.
9. Betrokken geven aan dat docenten hen soms ongemakkelijk kunnen laten voelen, door ze bijvoorbeeld in de groep aan te spreken op hun welbevinden.
10. Onder anderen professionals geven aan dat zij vooral hebben meegerekend dat de doelgroep het belangrijkst vindt dat er begrip voor hun situatie wordt getoond, zonder dat ze tot slachtoffers worden gemaakt.
Als jij als leerkracht in aanraking komt met een kind waarvan ouder gedetineerd is, zou onderstaande bruikbaar zijn.
Handleiding over wat te doen bij kind met ouder in detentie.
Het is belangrijk om jongeren met een ouder in detentie te ondersteunen en hulp te bieden bij het omgaan met alles wat ze ervaren. Hierbij zou professionele hulp helpend zijn om symptomen te verminderen, maar ook ondersteuning bij het welzijn van het kind vanuit in dit geval school. Dit is tenslotte een plek waar ze (bijna) elke dag komen.
**WAT TE DOEN IN DE BEGELEIDING VAN DEZE DOELGROEP:**
1. Laat het kind het belangrijkste zijn en luister naar zijn wensen en behoeften.
Overleg bijvoorbeeld met de jongere of hij wenst om zijn situatie aan de klas te vertellen. Bespreek dit ook met eventueel ‘achtergebleven ouder’ om zo deze bij de situatie te betrekken.
2. Als een jongere jou als docent in vertrouwen neemt, deel die informatie dan niet met bijvoorbeeld een collega. Dit kan een nadelige invloed hebben op het kind en het is dus belangrijk dat je bij elke stap die je zet, bespreekt met de leerling wat je gaat doen en wat je doel daarbij is, zodat ze een veilig gevoel kunnen krijgen. Ga dus geen andere personen zomaar bij de situatie betrekken. Daarnaast zou je het kind één op één kunnen aanspreken wanneer je vermoedens hebt dat iets niet goed gaat thuis.
3. Wanneer het kind aangeeft dat hij geen behoefte heeft om te praten en het op dat moment goed gaat, forceer dan ook geen gesprek en laat het even rusten. De jongere wil vaak niet anders behandeld worden dan zijn klasgenoten. Als er wel behoefte is aan een gesprek, weet dan vooral dat het iedereen kan overkomen (het hebben van een ouder in detentie) en ze geen medelijden willen, maar medeleven.
4. Heb kennis van het trauma dat het kind kan hebben. Houd er rekening mee dat hij ingrijpende zaken kan hebben meegemaakt, waardoor het stress-systeem in de war kan zijn. Traumasensitief handelen is hierin dus belangrijk. Zie de jongeren echter niet alleen als slachtoffer, dat werkt averechts (zie punt 3). Ze zijn meer dan deze gebeurtenis.
5. Er zijn gevallen waarbij er vervelende opmerkingen zijn gemaakt op school over de detentie van ouder. Als je dit opmerkt (bijvoorbeeld in de klas), grijp dan terug op het pest-protocol van jouw school, laat het kind in kwestie weten dat je ziet wat er gebeurt en bied hem daarbij hulp aan.
6. Probeer zoveel mogelijk contact te hebben/op te nemen met de andere ouder van het kind. Op deze manier ontlast je het kind en krijg je als docent meer informatie.
7. Als je op de hoogte bent van de situatie van de leerling, probeer dan zoveel mogelijk rekening te houden met dat hij soms de klas uit moet om te telefoneren. Ook zou het zo kunnen dat er een bepaalde dag is ingepland om zijn ouder te bezoeken. Probeer hierin samen met het kind naar mogelijkheden te zoeken, zodat hij zo min mogelijk lesstof mist.
8. Probeer als leraar te kijken naar wat er goed gaat bij het kind (op school) en geef hem complimenten over hoe hij met de situatie omgaat. Dit kan erg veel betekenen/doen voor een jongere.
9. Vermijd ongemakkelijke situaties. Het is soms beter om niets te zeggen, dan ‘het verkeerde’ bij deze doelgroep.
10. Al met al wil de doelgroep vooral dat er begrip wordt getoond voor hun situatie.
**INSTANTIES OM NAAR DOOR TE VERWIJZEN:**
Waar de kinderen naar doorverwezen kunnen worden:
- TikTok-filmpje en flyer van Project Ouder in Detentie. LINK NOG TOEVOEGEN
- Experticecentrum KIND (adviesbureau van professionals) > expertisecentrumkind.nl
- Huisarts > Voor eventuele praktijkondersteuning
- Psycholoog > EMDR voor eventuele traumaverwerking
Voor de docenten zelf over omgang met de doelgroep:
- Expertisecentrum KIND
- Voor extra informatie/kennis, zogeheten Gids doorlezen > KIND_Lijstaaternietalleenvoor_mrt2023.pdf (expertisecentrumkind.nl)
- Children of Prisoners à https://childrenofprisoners.eu
| 0.888774
| 3,595
|
<urn:uuid:a29963ee-440f-4809-80ff-b285e0589229>
|
OKTOBERMAAND
BORSTKANKERMAAND
SAMEN STERK TEGEN BORSTKANKER
MAASTRICHTSE DECOLLETÉS
VERZIN 'N LEUKE ACTIE! DOE MEE!
Borstkanker is de meest voorkomende soort kanker. In Nederland krijgen elk jaar ruim 14.000 vrouwen en ± 100 mannen de diagnose borstkanker. Maar liefst één op de zeven à acht vrouwen krijgt vroeg of laat met de ziekte te maken. Nieuwe behandelmethoden voor kanker zijn nog steeds van levensbelang. Daar is hoogwaardig medisch-wetenschappelijk onderzoek voor nodig. Onderzoekers in het Maastricht UMC+ werken aan baanbrekende onderzoeksprojecten.
Oproep aan heel Maastricht
De komende tien jaar neemt het aantal nieuwe gevallen van kanker in ons land fors toe. Dat komt door de vergrazing: kanker is een ziekte die je vaak op oudere leeftijd overkomt. Onze regio vergrist sneller, daardoor zal de stijging van het aantal kankerpatiënten hier ook sterker zijn. Het Kankeronderzoekfonds Limburg zet zich in voor borstkankeronderzoek, zoals Killercells in het Maastricht UMC+. Belangrijk onderzoek dat hoop geeft aan patiënten die nu opgegeven zijn. Ook wordt er gewerkt aan vernieuwende behandelmethodes die de kwaliteit van leven met borstkanker verbeteren. Extra geld is nodig.
De maand oktober is in Nederland uitgeroepen tot Borstkankermaand. In Maastricht houden we tijdens deze maand een speciale wervingsactie die de naam Maastrichtse Decolletés draagt. Een ode aan de vrouwenborst. We doen daarmee een beroep op de gezonde borst (m/v), terwijl we ons juist door de aanleiding van deze actie realiseren dat gezonde borsten en een gezond decolleté niet vanzelfsprekend zijn.
Iedere euro is er één.
* Decolleté is het Franse woord dat deze halsuitsnijding betekent; een opening in een kledingstuk dat gedeeltelijk zicht geeft op de nek, hals en boezem van de vrouw. In de Westerse cultuur worden hal, nek en borsten beschouwd als een belangrijk aspect van vrouwelijkheid.
Muffins / pak van 6 stuks € 3,50
€ 1,- gaat naar borstkankeronderzoek
Doe mee aan de Maastrichtse Decolletés-actie!
Heel Maastricht wordt uitgenodigd om binnen deze sympathieke actie een eigen actie te bedenken. Van delicatessenzaak tot autodealer, van biowinkel tot lingeriezaak, van wijnhandel tot restaurant. Scholen en instellingen, kleine en grote bedrijven worden uitgedaagd een eigen Maastrichtse Decolletés-actie vorm te geven. Een deel van de opbrengst, hoe klein die ook is (alle kleine beetjes helpen!) komt volledig ten goede aan twee onderzoeken naar borstkanker van het Maastricht UMC+.
Heerlijke geurkaarsen € 3,-
€ 0,50 gaat naar borstkankeronderzoek
SUPERSIMPEL VOOR HET GOEDE DOEL
Het werkt supersimpel! En het is nog leuk ook. Bedenk een ludieke actie in het kader van oktobermaand-borstkankermaand. Kies een product of activiteit. Het kan van alles zijn. Zet dat product van 1 t/m 31 oktober actiematig in de schijnwerpers (Zuiderlicht helpt je met gratis PR-materiaal), maak er een leuke actieprijs van en verkoop er veel van. Je bepaalt zelf welk deel van de prijs naar het kankeronderzoek gaat.
Bijvoorbeeld:
Heerlijke vrouwenmantelthee € 3,-
€ 0,50 gaat naar borstkankeronderzoek
Haal samen met buurtgenoten lege flessen op
Het statiegeld gaat naar het borstkankeronderzoek
Kersenvlaai € 7,50
€ 1,- gaat naar borstkankeronderzoek
Conferenceperen € 3,- per kilo
€ 1,- gaat naar borstkankeronderzoek
Oktobertoetje € 5,-
€ 2,- gaat naar borstkankeronderzoek
Speel met je voetbalteam zonder shirt en laat het publiek je sponsoren
Het totaalbedrag gaat naar het borstkankeronderzoek
Roomboterpistolets / zak van 10 stuks € 3,-
€ 2,- gaat naar borstkankeronderzoek
Beha met kant / merk Xyz € 30,-
€ 3,- gaat naar borstkankeronderzoek
Organiseer een kampioenschap opdrukken op kantoor
Elke deelnemer betaalt € 3,-
het totaalbedrag gaat naar het borstkankeronderzoek
Yogakleding / diverse prijzen van elk stuk gaat € 2,- naar borstkankeronderzoek
Prosecco € 5,-
€ 1,- gaat naar borstkankeronderzoek
Bonbons / 250 gram € 7,50
€ 2,- gaat naar borstkankeronderzoek
SPAARPOTGENOEG, ACTIEMATERIAAL ZOGEMAAKT
Maar je kunt natuurlijk ook iets leuks doen met je klas, sportteam, familie of bedrijf! Spaarpotten genoeg. En een unieke A3 poster van je actie is zo gemaakt. In feite kun je met elk product en elke dienst meedoen met de actie. Voor het goede doel! Kijk ook eens op onze speciale Facebook-pagina voor inspiratie: www.facebook.com/maastrichtsedecolletes.
MAAK ER EEN SUCCES VAN!
Verkoop er heel veel :-) en besef dat je ook nog eens maatschappelijk je steen bijdraagt. Stop het geld in de speciale spaarpot. Op 31 oktober halen de dames en heren van het Kankeronderzoekfonds Limburg in Maastricht de spaarpotten op. Direct storten mag natuurlijk ook :-).
Koffiebonen / 250 gram € 5,95
€ 0,50 gaat naar borstkankeronderzoek
DOE MEE!
Laat weten welk product of welke dienst jij in de borstkankermaand in je etalage zet. Ontvang van ons de speciale spaarpot.
PR-materiaal en het winkelbordje ‘Wij doen mee’. Op de speciale Facebookpagina van Maastrichtse Decolletés zetten we jouw actie in de schijnwerpers. Laat de wereld zien waar Maastricht toe in staat is. En, wil je geen actie opzetten, maar toch heel graag bijdragen aan deze prachtige Maastrichtse actie, stort dan een bijdrage op Stichting Kankeronderzoekfonds Limburg, op NL06 INGB 000 504 39 12 o.v.v. Maastrichtse Decolletés-actie.
Super bedankt! Mede namens de onderzoekers van Maastricht UMC+, huidige en toekomstige patiënten.
Health Foundation Limburg, Maastricht UMC+ en KWF Kankerbestrijding hebben hun krachten gebundeld in de strijd tegen kanker. Onder de naam Kankeronderzoekfonds Limburg zetten de drie organisaties zich in om meer aandacht te vragen voor kanker en het belang van meer geld voor onderzoek.
U doet toch zeker mee?
Laat ons dat snel weten, maar zeker voor 1 oktober.
Bel 043-407 73 63 of mail naar [email protected]
Maastrichtse Decolletés is een idee en ontwerp van zuidericht.nl.
| 0.814731
| 144
|
<urn:uuid:09f519c7-65ab-4fc9-8c74-3fd474b3bd2a>
|
Handleiding VelDon®Trainer concept
Inhoudsopgave handleiding Veldon Concept
1. Wat, hoe en waarom
2. FAQ HELP Blauwe vlak
3. Korte beschrijving VelDon Data hardware set
4. Stap 1: installeren software en updates
5. Stap 2: het eerste gebruik, invoeren nieuwe cliënt
6. Het Veldon Software pakket bestaat uit 2 delen, uitleg
- Het lokale Veldon Test & Trainingsprogramma programma.
- De databank. Internet vereist.
7. Veldon Rugwijzer
8. Uitleg grafieken en oefeningen
9. Nieuw
10. Bluetooth verbinding
11. Korte handleiding CT Trainer met 9D sensor
12. Over actief of bewegend zitten
1. Wat, hoe en waarom
**Wat:** Het Veldon Concept is een actief rugtrainingsconcept met als hart het 2x3D mechaniek, toegepast in de Flexchair (werkplek) en de FlexchairRBT (professioneel test- en trainingsconcept). Voldoende en gezond bewegen, bewegingscontrole en inzicht in bewegingsstoornissen vormen de uitdaging voor paramedici en lifestyle deskundigen waarbij het Veldon Concept een efficient hulpmiddel is om mensen te motiveren meer en gezonder te bewegen.
**Hoe:** Bewegingsgedrag en verandering van bewegingsgedrag wordt vertaald naar een beeldscherm. Correcties volgen door middel van feedback en instructies van instructeur of behandelaar. Bewegingsgedrag wordt geoptimaliseerd. Nauwkeurigheid, snelheid en timing gedurende een vast ingegeven tijd bepalen het bewegingsrendement binnen dit concept. In de database worden bewegings-resultaten opgeslagen en verwerkt. De gegevens zijn oproepbaar en vormen een waardevolle aanvulling in de dossiervorming. Inzicht in eigen gedrag motiveert mensen om te werken aan verbetering.
**Waarom:** Eenzijdig bewegen of een gebrek aan beweging in het algemeen en sturing (motor control, bekken controle) in het bijzonder is een belangrijke oorzaak in het ontwikkelen van multipiele klachten waaronder bewegingsgerelateerde rugklachten. Door optimalisatie van beweeggedrag (fine tuning) wordt gewerkt aan de oorzaak van het ontstaan van bewegingsklachten, meer en op een juiste manier bewegen. Leer mensen vanuit de basis op de juiste manier te bewegen en het plezier komt. Flexchair sets you free!
2. FAQ
Via het @ teken rechtszonder in het startscherm worden alle relevante gegevens van uw lokale Veldon®Trainer programma uitgewisseld met de landelijke database. Deze verbinding is beveiligd.
**HELP 1** Er is geen databanktoegang, gegevensuitwisseling of een niet bewegende aanwijzer. Oorzaken:
- **Onjuiste programma instellingen.** Controleer email, wachtwoord en sensornummer van bijbehorende applicatie onder de programmainstellingen
- **Afwijkende computer datum / tijd.** Zet computer datum / tijd op automatisch
- **Firewall belemmerd data uitwisseling.** Geef het Veldon Trainer programma toestemming voor gegevensuitwisseling Ga naar firewall → andere programma’s toestemming verlenen en selecteer Veldon Trainer
- **Melding: Geen dongel gevonden.**
1. Controleer of de dongel is aangesloten en sluit deze aan. Voor blue tooth: controleer de connectie.
2. Draadloze toetsenborden en / of beeldschermen kunnen storing geven op het herkennen van de dongel.
3. De dongel is defect, vervang de dongel of ga over op laatste type sensor (bluetooth).
- **Stroomvoorziening in de sensor.** Indicatiemeter (groene balk) staat laag. Laad de batterij op.
- **Er is geen of een slechte internetverbinding.** Zorg voor een juiste internetverbinding.
- **Selecteer de juiste applicatie.** Verwissel geen sensoren in de onderlinge applicaties, dit geeft verwarring in het gebruik. Sensoren zijn met hun specifieke nummer aan een of op verzoek en overleg aan meerdere applicaties gebonden
**HELP 2** De cursor geeft haperingen te zien tijdens een test of oefening.
- **Er zijn storende bronnen aanwezig.** Verwijder storende bronnen tussen de sensor en de dongel (mobiele telefoon / UKG)
- **De batterij van de sensor is leeg of in een slechte conditie.** Laad de batterij met de bijgeleverde batterijlader of vervang de batterij.
3. Korte beschrijving VelDon Data hardware set.
- De hardware set voor het meten en verwerken van gegevens bestaat uit een sensor en uit een ontvanger (dongel).
- De sensor, wit met het opschrift VelDon Data geeft vanaf de Flexchair-RBT de meetgegevens door aan de dongel (USB met verlengkabel, 60cm, zwart) of aan de interne/externe bluetooth verbinding (nieuw).
- De dongel is een zwarte USB-stick aan een verlengkabel van 60cm met een draadloos ontvangstgedeelte.
- Meetgegevens worden hier “vertaald” en zichtbaar gemaakt op het beeldscherm van uw computer.
- Een lader en een USB/micro-USB snoer worden bijgeleverd. Er kan via de lader worden opgeladen. Voor het opladen: verwijder de sensor van de applicatie en steek de micro-USB van het laadsnoer rustig en rechtlijnig in de sensor zonder wrikkende beweging.
- Voor de installatie dient een goede internetverbinding aanwezig te zijn.
- Plaats de dongel zo dicht mogelijk in de buurt van de sensor. Zorg dat zich geen storende bronnen (mobiele telefoon) tussen de dongel en de sensor bevinden.
- Laatste versie vanaf juli 2017: Bluetooth sensor met interne of externe bluetooth verbinding.
4. Stap 1. Installeren VelDon Trainer eerste keer op een pc
1. Installeer het programma VelDon Trainer. Ga naar www.flexchair.nl → diensten → software downloaden → volg het scherm en de instructies.
2. Na de installatie verschijnt het starticoon van VelDon Trainer op het bureaublad
Let op! Verleen VelDon Trainer toestemming om met de databank te communiceren → firewall → een app of onderdeel toegang verlenen via windows firewall → selecteer VelDon Trainer en sta toe
3. Open VelDon Trainer → vul in: emailadres en wachtwoord onder het kopje programma → programma instellingen en klik op OK. Ga terug naar programma → sensoren, vul het sensornummer in en klik op OK
4. Klik op @ (rechtsonder in startscherm) om te synchroniseren met de VelDon Database.
5. De software kan op elke computer in uw praktijk worden geïnstalleerd. Vanaf elke computer kan gewerkt worden. Er zijn geen extra kosten verbonden aan het installeren op meerdere computers in uw praktijk met gebruikmaking van hetzelfde email-adres en dezelfde sensor.
6. Voor het laatste model sensor (bluetooth): Zie pagina 15 en 16
Installeren Veldon Trainer update (benodigde tijd ongeveer 15 minuten)
1. Sluit alle openstaande programma’s
2. Verwijder de oude versie Veldon Trainer onder het kopje “programma verwijderen” in het configuratiescherm.
3. Voer na het verwijderen de onderstaande 2 zoekopdrachten uit en verwijder alle gevonden bestanden volledig (klik gelijktijdig op het windows icoon en de letter r op het toetsenbord, het zoekschermje verschijnt).
1. %localappdata% → enter en klik in het gegeven rijtje Veldon aan. Verwijder alle bestanden onder Veldon.
2. %appdata% → enter en klik in het gegeven rijtje Veldon aan. Verwijder alle bestanden onder Veldon.
4. Installeer daarna de nieuwe Veldon Trainer versie via de website www.flexchair.nl → diensten → software downloaden. Volg het scherm en de instructies. Hieronder staat ook de laatst beschikbare handleiding in PDF formaat.
5. Vul de programmagegevens, de sensornummer(s) en de richting van de cursor in.
Houd altijd de verstrekte inloggegevens en het sensornummer bij de hand. Hier wordt tijdens de installatie om gevraagd.
5. **Stap 2. Het eerste gebruik.**
Klik het starticoon van VelDon Trainer aan. Het startscherm “VelDon Trainer” verschijnt na >10 seconden.
Klik op: Programma → Programma instellingen.
- **Vul in:** praktijk e-mail adres (door u opgegeven e-mail adres) en het door Veldon opgegeven praktijkwachtwoord. Klik OK
- De melding “checking email address and password” verschijnt boven in het scherm en verdwijnt na een paar seconden.
- “Password/username error” verschijnt indien username (emailadres) en password (code = praktijkwachtwoord) niet overeenkomen. Vul deze alsnog goed in.
Klik op: Programma → Sensors.
**Applicatiekeuze:**
Selecteer de applicatie die van toepassing is uit de rij die aan de linkerzijde in het scherm aangegeven staat, bv. 0 = RBT.
**Richting cursor:**
Onder sensor: operation.
- Voor de RBT: true, false, true, true
- Voor de Balans Tol: true, false, true, true
- Voor de Cervical Trainer: True, keuze, true, false
Rotatiecomponent: aan = true en uit = false. Gebruikt bij met name de CT vanaf september 2014
**Sensornummer:**
Vul het sensornummer in: 4-cijferig nummer 2x3D op de onderzijde van de sensor, 9-letterig/cijferig voor CWK
**Comport:** niet van toepassing. Klik: OK
Voor bluetooth sensor: zie toevoeging vanaf pagina 18
Klik op: synchronisatie teken (@) rechts onder in het startscherm
Functie synchronisatie teken: Controle basisinstellingen en uitwisselen meet- entrainingsgegevens.
1. Melding: “Versturen van de resultaten naar de databank gelukt”. Ga door.
2. Melding: “Foutmelding: controleer sensor en ingestelde programma’s”.
Controleer de instellingen, pas deze zo nodig aan en ga door.
Klik op: databank teken rechts onder startscherm Veldon trainer
Voor het veranderen van de persoonlijke gegevens, o.a. wachtwoord en het opvragen van meet & trainingsgegevens. De databank is op 2 manieren te benaderen:
1. Via startscherm VelDon Trainer,
2. Via de website www.flexchair.nl
Startscherm databank verschijnt: Klik op Login →
1. username = email
2. password (praktijkwachtwoord) - minimaal 8 tekens, waarvan minimaal 1 hoofdletter, 1 kleine letter en 1 cijfer
Klik: OK. Naam van de praktijk verschijnt links van logout. Klik op de naam van de praktijk. Er verschijnt een invulscherm. Verander het gegeven praktijkwachtwoord in het wachtwoord naar keuze.
Vul de overige velden voor zover van toepassing in. Klik OK. Verlaat de databank.
Klik op: gebruikersscherm, rechterzijde startscherm
- **Gebruikersscherm: rechterzijde startscherm (hoofdje)**
Programma instellingen: pas aan/vul in. Zet de oefeningen op minimaal 1 minuut en vink test aan.
het invullen van het nummer -1 geeft u de mogelijkheid tot vrij oefenen. Er is geen wachtwoord benodigd. Onder -1 kunnen geen testen worden afgenomen.
**Cliënt aanmaken**
- Open Veldon Trainer
- Open het gebruikersscherm
- Klik nieuwe gebruiker.
- Login praktijk met email en wachtwoord
- Startpagina met Praktijknaam verschijnt rechtsboven
- Klik Gebruikers ➔ Klik nieuwe gebruiker toevoegen/zoeken
Vul in: * is een verplicht veld voor email, voornaam, achternaam en tel.nr. Dit wordt verder op de opleiding besproken.
- Klik op OK onder in dit scherm. Er verschijnt een gebruikersnummer achter de naam. Onthoud dit nummer!
- Ga terug naar Veldon Trainer door het databankscherm klein te maken.
- Klik databank synchronisatie
Er is een nieuwe gebruiker aangemaakt op de lokale database. Meer informatie op pagina 8 onder item ‘gebruikers’.
- Vul in: Het gebruikersnummer
Het gebruikerswachtwoord
Bepaal oefenschema en tijdsduur
6. Het Veldon software pakket bestaat uit 2 delen:
1. Het lokale Veldon Test & Trainingsprogramma programma. Geen internet vereist.
2. De databank. Internet vereist.
1. Het lokale Veldon Test & Trainingsprogramma programma. Geen internet vereist.
**Beschrijving buttons**
De blauwe buttons aan de linker en rechter zijde van het startscherm vormen de bediening van het lokale programma. Hieronder volgt een korte beschrijving van de afzonderlijke bedieningsbuttons/groep van buttons en overige functies op het startscherm, gecombineerd met het doel.
**Linker kolom buttons : uitvoeringsbuttons**
| Target | Als de cursor over de blauwe button scrollt, wordt de button zwart. Na klikken komt de bijbehorende functie in beeld, in dit geval de TARGET |
|--------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | -voor de oefeningen:
- kleurverdeling
groen/donkergroen = goed
geel = correctiegebied
rood = fout, geen controle in de gegeven bewegingsopdracht |
| TEST | PAR test selectie
Persoonlijke Actieve Rug test
-13,5 minuten
-6 oefeningen
waardering van 0 tot 200+ punten. |
|------|----------------------------------------------------------------------------------|
| | Doel testen: op snelheid en nauwkeurigheid in een gegeven tijdsbestek een zo hoog mogelijke score halen (bewegingsrendement)
De testen worden apart beschreven in het hoofdstuk ‘testen’ |
| Oefening 1 en 2 | -basis bewegingen
-Voor/Achter (1)
-lordoserend / kyfoserend
-Links/Rechts (2)
-bekkenshift
-salsa dansen |
|-----------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | -bewegingsopdracht
Ga met de cursor van blauw naar blauw (A→B) en terug door het groene! vlak zonder in geel of rood te komen (nauwkeurigheid). Herhaal deze beweging zo vaak als mogelijk (snelheid). |
| Oefening 3 en 4 | -samengestelde beweging.
-LinksAchter/RechtsVoor (3)
-LinksVoor/RechtsAchter (4) |
|-----------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | -Zorg voor een goede beheersing van oefening 1 t/m 4
-Let op: compensatie vanuit de romp (rotatie) en de voeten (afzetten) voorkomen. |
| Oefening 5 en 6 | -5 t/m 13 vervolg op 1 t/m 4
-opbouw in moeilijkheidsgraad | -Draai de ovalen van A naar B
-Beweeg door het groene vlak
-Bepaal zelf linksom/rechtsom
-benutting 1 helft mogelijk, nadruk op linker/rechter helft. (Neurologische cliënt) |
| Oefening 7 en 8 | | -halve ovaal en retour
-hele ovaal en retour
-hele ovaal en herhalen |
| Oefening 9 en 10 | | -ga met het aanwijspunt van A→B→C→D→A→enz. door het groene vlak. Achttjes draaien! |
| Oefening 11 en 12 | | -ga met het aanwijspunt van A→B→C→D→A→enz. door het groene vlak. Achttjes draaien! |
| Oefening 13 | | -halve cirkel
-hele cirkel
-retour of doordraaien
-reactiesnelheid |
| Spelvormen 2x | | -volg de blauwe stip. Ga altijd via de middelste blauwe stip. Ga niet door rood.
-volg de blauwe stip, ga niet door rood. |
| Duurtest zitgedrag | Duurtest actief zitten. Relevant in arbeidssituaties waarin men langdurig zit. Instelbaar in blokken van 30 minuten tot 12 uur. | Geconditioneerde gedragsaanpassing van inactief en passief zitten naar dynamisch en actief. Rugversterkend. Kostenbesparend in curatie en preventie tot > 70% bij juiste toepassing. |
| | | -geen rood aanwezig.
-snelheid telt, blauw/blauw
-nauwkeurigheid vervalt |
**Rechter kolom buttons: Instellingen en gebruiksmogelijkheden, toegang database**
| Vakverdeling | Zwart = met raster
Blauw = zonder raster | Vakverdeling in 8 partjes, deze verdeling is niet van invloed op de verwerking van meet & trainingsgegevens. Persoonlijke voorkeur van therapeut of cliënt. |
| Batterijmeter | Batterijmeter
Groen is percentage vol
Grijs is percentage leeg | -Lading > 2000 mA
-Oplaadbaar
-Cyclus > 30 uur
-Batterijlader meegeleverd |
| Toepassing selectie | -Selectiebutton voor de applicatievorm
-iedere applicatievorm heeft zijn eigen database
-Op verzoek eigen applicatie vorm bij inzet van het volledige Veldon Concept | -RBT = Romp Balans Trainer
-BT = Balanstol
-CT = Cervicaal Trainer
-BP = Balans Plank |
| **Sensorcorrectie** | -Gevoeligheid cursor: Benodigde bewegingsuitslag van de RBT zitting die gemaakt moet worden om de cursor volledig over het beeldscherm te laten bewegen. |  | 0,5 = zeer gevoelig, kleine uitslag voor volledige beweging (benadrukking spine control) 7,0 = grote uitslag voor volledige beweging (globale musculatuur, mobiliteit) |
|---------------------|---------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|----------------------------------------------------------------------------------|
| **Rotatie aan** | -Rotatiebewegingen worden zichtbaar op het beeldscherm direct na een test/oefening. -Alleen in combinatie met het laatste sensortype (verkrijgbaar vanaf augustus 2014 voor de CT trainer) |  | Toepassing cervicale WK i.v.m. facetproblematiek en de combinatiebewegingen. |
| **Rotatie uit** |  |  | Het kleine bolletje laat de rotatie zien tijdens de oefening. |
| **Handleiding** | De handleiding is tevens aanwezig onder de Help button linksboven. |  | -Onder de helpfunctie staat naast de handleiding ook andere relevante informatie! |
| **Gebruiker** | -Aanmaak nieuwe gebruiker -Opvragen bestaande gebruiker -Aanmaken test/oefenschema |  | Korte uitleg: |
**Gebruikersscherm**
1. Nieuwe gebruiker → databank wordt geopend. Log in. Na inloggen: * = verplicht invullen, dit zijn slechts 2 items. Er wordt een gebruikersnummer gegenereerd en er wordt een wachtwoord ingesteld per patiënt, bijvoorbeeld de voornaam met een hoofdletter en de complete postcode of geboortejaar. Minimaal 8 tekens.
2. Zoek gebruiker → reeds bestaande gebruikers kunnen op deze manier gevonden worden.
3. Databank synchronisatie → Na aanmaken nieuwe gebruiker altijd synchroniseren. De aangemaakte gebruiker staat nu ook op de lokale PC.
4. Gebruikersprogramma instellen → Dit kan per cliënt, stel oefeningen en tijdsduur in, geef eventueel commentaar en klik instellen en sluiten
**Middenstellen aanwijspunt**
Werd in het algemeen gedaan voordat de gebruiker op de FlexchairRBT plaats neemt.
| | | |
|---|---|---|
| Start | Start de test/oefening | Pauze |
| Stop | Stop de test/oefening | -Pauzeer de test of oefening |
| @ | -Verstuur data naar de databank
Uitwisseltijd 10 tot 20 seconden, afhankelijk van de internetsnelheid. | Voor deze handeling is een internetverbinding vereist. De gegevens worden vice versa uitgewisseld. Zelf forceren door aan klikken @. Automatisch elke 15 minuten. |
| data bank | -Ga naar de databank.
De intropagina van de databank wordt getoond. Ook bereikbaar via de website www.flexchair.nl | Er kan worden ingelogd met de juiste code door therapeut (email + wachtwoord) of door de patiënt (gebruikersnummer + wachtwoord) |
**Startpagina database:**
De database is vanaf 23 oktober 2017 in een nieuw jasje gestoken.
Het begint met:
**Registreren:** Dit kan door paramedici op professionele basis en door gebruikers van de Flexchair die een PAR test willen afnemen of dynamische rompstabiliteit willen trainen bij een aangesloten VelDon specialist.
**Inloggen:**
Login praktijk: email + wachtwoord
Login cliënt: email + wachtwoord
De startpagina van de VelDon database is bereikbaar via:
- VelDonTrainer
- De website www.flexchair.nl databank login
**Hulp op afstand**
Meekijken op afstand, samen wordt naar een oplossing van de vraagstelling gezocht.
**2. De databank. Internet vereist.**
Directe weg naar de databank -startpagina
Nieuwe database, werkt op iedere browser en is zoveel als mogelijk responsive.
De VelDon Database
Startscherm
Registreren
Als praktijk
Als gebruiker
Vul de gegevens in en bevestig. Volg de verdere instructies.
Na het volgen van de instructies heb je een login op gebruikers- of praktijkniveau/instellingsniveau.
De database is intuitief. In de database zijn alle resultaten opgeslagen van testen, oefeningen en vragenlijsten indien ingevuld. Vragenlijsten kunnen ook aangeleverd worden en bij algemene interesse worden verwerkt in de database.
Het opvragen van complete testen die door een PDF worden weergegeven duurt ongeveer 30 seconden. Dit is de tijd die benodigd is voor het maken van een PDF. Voor een losse oefening ongeveer 10 seconden.
In de PDF kan het logo van de praktijk gezet worden. Dit helpt om de praktijk of instelling te profileren.
7. Veldon Rugwijzer
De Persoonlijke Actieve Rug test (PAR®), geeft inzicht in en verbetert het beweeggedrag van uw rug.
Een indicatiekaart voor cliënten als er een zogenaamde PAR-test is afgenomen. Deze test bestaat uit 5 oefeningen en een spelvorm. Tijdens de cursusdagen wordt hier uitvoerig bijstil gestaan. De PAR score is een gewogen score met een waardering per oefening op moeilijkheidsgraad.
Hoe staat uw rug ervoor?
Test & train uw rug en presteer beter!
In werk, sport en vrije tijd.
Testen
De Persoonlijke Actieve Rugtest (PAR®) wordt uitgevoerd op de Flexchair®RBT, duurt vijftien minuten en geeft u inzicht in het beweeggedrag van uw rug. Kleur, puntenaantal en grafieken laten u zien waar uw persoonlijke aandachtspunten liggen die voor training in aanmerking komen.
Trainen
Werk aan uw aandachtspunten voor een gezonder en sterker functioneren van uw rug. Verhoog uw score en zorg dat ook u snel in het groene gebied komt. Leer uw rug te gebruiken waarvoor hij gemaakt is, actief en dynamisch bewegen, onder alle omstandigheden.
Toepassen
In werk, sport en vrije tijd gaat u meer en makkelijker presteren. De Flexchair® is gemaakt om u te helpen het behaalde resultaat te behouden en verder te verbeteren. De Flexchair® kan gebruikt worden op elke werkplek.
Algemeen:
• Meer over deze nieuwe test-, trainings- en behandelmethodiek vindt u op www.veldon.nl of overleg voordat u begint met uw fysiotherapeut of sportinstructeur die aan deze instelling verbonden is.
• De Flexchair® staat voor ‘het nieuwe werken’, dynamisch, actief, en geeft u het maximale rendement bij een groene PAR®-waarde, www.flexchair.com.
8. **Uitleg grafieken / oefeningen**
- Per oefening wordt de datum vermeld, de tijdsduur van deze oefening en de totale oefentijd (vanaf de eerste oefening) (chronologische opbouw)
- Sensorcorrectiefactor van deze oefening, lage factor is een groter beroep op het intrinsieke systeem (meer transversaal), hoge factor gaat gepaard met beroep op globale musculatuur (angulair bewegen)
- Het aantal goed afgelegde cycli wordt geteld. Het raken van rood in een cyclus wordt niet beloond met een punt.
- Score: In oefeningen: 10 cycli per minuut wordt gezien als 100 punten op de PAR rugwijzer, 20 cycli per minuut geeft 200 punten, 20 cycli per 2 minuten geeft 100 punten.
**Uitleg grafieken oefeningen**
- Een cyclus is een beweging van A→B→C→D→A
- Juiste uitvoering in deze oefening: Door het groene vlak zonder in geel/rood door te schieten. Afwijkingen in beweeggedrag gaan ten koste van de kleuropbouw en het aantal herhalingen. Nauwkeurigheid (kleuropbouw) en snelheid (aantal cycli) zijn uiteindelijk bepalend voor het resultaat.
**Totaalverdeling**: Kleurverdeling in de complete oefening.
- **Donker groen** = neutraal gebied
- **-groen** = balans gebied
Donker groen en groen: goed, er wordt voldaan aan de gevraagde bewegingsopdracht, kijkende naar de kleur.
- **-geel** = correctiegeld
Oppassen, er dreigt van de bewegingsopdracht te worden afgeweken. Er kan worden gecorrigeerd in de beweging (feedback)
- **-rood** = onbalans gebied
Er wordt niet aan de bewegingsopdracht voldaan, er kan geen punt worden behaald in de uitgevoerde bewegingsopdracht
Geeft een grove indicatie (eerste indruk)
**Directionele verdeling**: Kleurverdeling in de 8 afzonderlijke gebieden van de cirkel.
Er wordt een nauwkeurig beeld verkregen van de gemiddelde bewegingsafwijking in de afzonderlijke bewegingsrichtingen. V=voor, A=achter, L=links en R=rechts
VL=voor/links, AR=achter/rechts (bewegingsdiagonaal)
VR=voor/rechts, AL=achter/links
Richtingen zijn koppelbaar aan spierfunctiegedrag (Dunne, O’Sullivan 2011)
Bewegingsafwijkingen kunnen worden gecorrigeerd middels feedback instructie.
Wachtwoordbeleid
Voor de praktijken:
- Het wachtwoord dient minimaal 8 tekens te bevatten, bestaande uit hoofdletters, cijfers en letters. Van elk type dient er minimaal 1 teken aanwezig te zijn.
- Wachtwoord kwijt?: een nieuw wachtwoord wordt verzonden naar het opgegeven emailadres. Het email adres moet een adres zijn waar de praktijk ook email op ontvangt!
Voor de cliënten:
- Het wachtwoord dient minimaal 8 tekens te bevatten, bestaande uit hoofdletters, cijfers en letters. Van elk type dient er minimaal 1 teken aanwezig te zijn.
- Wachtwoord kwijt?: een nieuw wachtwoord wordt verzonden naar het opgegeven praktijk emailadres van de praktijk waar de cliënt is aangemeld.
Let op: Indien de cliënt een eigen email adres heeft opgegeven, wordt het nieuwe wachtwoord naar het emailadres van de cliënt verzonden
Opmerking: Een email adres kan voor het aanmelden van een praktijk of cliënt slechts 1 x worden gebruikt in een email/wachtwoord combinatie. Indien een email adres 2 x onder een andere code wordt gebruikt, zal een weigering plaatsvinden, het veld OK blijft lichtgrijs en niet bedienbaar!
PDF printen:
Het is mogelijk om een PAR rapportage te genereren. Deze kunnen worden opgeslagen, uitgeprint verzonden naar verzekeraars, cliënten, artsen enz.
Dit van zowel oefeningen als testen. Volg de aanwijzingen op het beeldscherm.
Indien er met betrekking tot deze handleiding verbeterpunten gesignalereerd worden, houdt VelDon® zich van harte aanbevolen. Tips, aanvullingen of verbeterpunten kunnen gestuurd worden naar [email protected], waarvoor op voorhand dank namens het VelDon netwerk.
Nieuw 2015
1. Bewegingsmeter, deze teller loopt continu mee met de beweging die gemaakt wordt met de sensor. Bij het opstarten van een oefening begint de teller op de stand 0. De tellerstand is gekoppeld aan sensorcorrectiestand 3 en gerelateerd aan de bewegingsuitslag op het onderste kantelsegment waarbij de tellerstand wordt uitgedrukt in meters.
Op een zitvlakhoogte van 60 cm komt de uitslag overeen met de afgelegde weg in centimeters.
Beweging op de werkplek is belangrijk om gezond te blijven. Wij stellen ons zelf op dit moment de vraag of er een relatie bestaat tussen beweging op de werkplek door middel van de Flexchair en de zogenaamde MET waarde.
Zie verder https://nl.wikipedia.org/wiki/MET-waarde
2. Visueel Spoor (optioneel)
Ontwikkeld op aanvraag van een aantal fysiotherapeuten. Het visuele spoor geeft de afgelegde weg van de cursor weer. Hiermee kunnen uitspraken gedaan worden over de gelijkmatigheid van bewegen en de nauwkeurigheid. Het is mogelijk om op deze manier vanuit de juiste aansturing je handtekening te zetten op een oefening.
Hippisch: Je kunt op deze manier ook sturing geven in een rijbaksituatie.
Het visuele spoor is dus een nieuwe en zeer nauwkeurige manier van finetuning van motor/spine control naast de bestaande mogelijkheden.
Werking: met de functietoetsen F2, F3 en F4.
F2: Visueel spoor gedurende de laatste 10 seconden.
F3: Visueel spoor gedurende de complete oefentijd.
F4: Wissen visueel spoor
3. **Praktijklogo of gegevens (optioneel)** op elke PDF die vanuit de databank wordt gemaakt. Elke PDF rapportage die wordt opgevraagd is voorzien van het praktijk logo of de praktijkgegevens. Zie onderstaande voorbeeld.
**Oefenresultaten 2**
| Gebruiker: | Test versie21 |
|---------------------|---------------|
| Gebruikersnummer: | 18505 |
| Man/Vrouw: | |
| Datum: | 4-12-2015 13:44:47 |
| Tijdsduur: | 60 / 60 |
| Senscorreectie: | 3,00 |
| Totale oefentijd: | 1 Min |
| Neutraal gebied: | 3,83% |
| Balans gebied: | 76,04% |
| Correctie gebied: | 6,41% |
| Onbalans gebied: | 13,73% |
| Aantal cycli: | 8 |
| Score: | 80 |
| Beweging: | 2,41 |
| Gemiddelde beweging:| 2,41 |
**Totaal verdeling**
- Neutraal
- Balans
- Correctie
- Onbalans
**Directionele verdeling**
- V
- A
- L
- R
- VL
- AR
- VR
- AL
Installatiehandleiding “Veldon 9D sensor nr. ....”
Nieuw type Veldon data sensor. Kan alle voorgaande sensoren vervangen. Veldon streeft naar bedieningsgemak en optimalisatie in bediening en in weergeven van test en trainingsgegevens.
- Nieuw: rotatiecomponent
- Bluetooth verbinding
- Geen losse draden, slechts de sensor volstaat
- Er staan geen nummers meer vermeld op de sensor
Aanmeldprocedure Bluetooth
De Bluetooth sensor werkt op de interne bluetooth verbinding van de computer vanaf de 4.0 versie. Deze zit in de meeste computers. Gebruik anders de optioneel meegeleverde externe dongel.
Volg onderstaande stappen:
**Procedure 1.**
1. Zorg dat het bluetooth icoon in de taakbalk staat.
Configuratiescherm → Apparaatbeheer → Sleep bluetooth icoon naar taakbalk
2. Klik → Een bluetooth apparaat toevoegen → zet bluetooth aan als deze uit staat
3. Selecteer 2 a 3x bluetooth → de melding “een bluetooth apparaat toevoegen” verschijnt.
5. Melding: zorg dat apparaat is ingeschakeld. → Druk zwarte sensorknop kort in. Laat na 1 seconde los. Groene led aan de voorzijde knippert 1x per seconde.
6. Druk zwarte sensorknop langdurig in. De groene led brand continu tijdens indrukken.
7. Als de groene led snel gaat knipperen is de aanmelding gemaakt. Laat de sensorknop los.
8. Na een paar seconden verschijnt de sensor 9D in beeld met de melding: “selecteer een apparaat om verbinding te maken.”
9. Na een aantal seconden verschijnt de melding verbonden en daarna verschijnt de melding gekoppeld. Dit kan tot 30 seconden duren.
10. De sensor is nu gekoppeld aan de computer.
**Procedure 2.**
1. Start Veldon Trainer op
2. Programma → sensors → sensorserienummer
3. Klik of dubbelklik aan de rechterkant van het lege sensorserienummervakje, er verschijnt een pijltje naar beneden met het serienummer.
4. Klik dit nummer aan. Het nummer verspringt naar het lege vakje erboven.
5. Als dit gebeurd is de aanmeldprocedure gelukt.
6. Vul de overige programma instellingen in en klik op OK. De sensor is klaar voor gebruik. De cursor verschijnt in beeld (paarse stip) en er kan getest en geoefend worden. Succes!
**Problemen en oplossingen**
1. De cursor verschijnt niet in beeld of staat stil.
**Oplossing:** De bluetooth verbinding controleren. Verwijder de verbinding en meld nogmaals opnieuw aan.
2. Na een windows update kan het volgende voorkomen: De cursor verschijnt niet meer in beeld ondanks dat de verbinding ogenschijnlijk in orde is. Stap 1 is uitgevoerd, er gebeurd echter niets, de cursor staat stil of is niet in het beeld aanwezig.
Oplossing: → Configuratiescherm → Apparaatbeheer → Bluetooth> klap bluetooth open en een dergelijk submenu verschijnt:
- Verwijder 1 voor 1 de aangegeven programma’s onder bluetooth. Daarna wordt geen bluetooth icoon meer weergegeven. Zet de vinkjes indien getoond op aan!
- Sluit de computer af en start opnieuw op.
- De computer installeert automatisch de nieuwe bluetoothinstellingen volgen de laatste windows update.
- Volg procedure 1.
Korte handleiding CT Trainer met 9D sensor
De Cercicaal Trainer bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Helm met klemsluiting
2. Veldon Data 9D sensor (rotatiecomponent)
3. Blue Tooth ontvanger Trust 4.0 0.2 als eindcijfer (te bestellen bij o.a. bol.com)
4. Batterijlader
Eerste gebruik:
- Indien er een interne BlueTooth (4.0 versie) in uw pc aanwezig is, kan deze gebruikt worden in plaats van de bijgeleverde Blue Tooth ontvanger. De aanmeldprocedure is dezelfde. Zorg dat het bluetooth icoon in uw taakbalk verschijnt
- Indien er geen interne Blue Tooth ontvanger in uw PC aanwezig is: Stop de bijgeleverde externe BlueTooth ontvanger in een USB poort van de computer. De installatie zal automatisch verlopen
- Indien de installatie niet automatisch verloopt, kan de bijgeleverde Mini CD rom (in de verpakking van de externe Blue Tooth dongel) gebruikt worden
- Na installatie verschijnt het Blue Tooth icoon in de taakbalk. Niet? Open verborgen pictogrammen en sleep het icoon naar de taakbalk
- Ga naar apparaten en printers in het configuratiescherm
- Klik op ‘een apparaat toevoegen’ waarna de computer gaat zoeken
- Druk 1 keer gedurende een paar seconden op het zwarte knopje van de sensor. Het groene led-lampje gaat langzaam knipperen
- Druk vervolgens gedurende 20 tot 60 seconden op het zwarte knopje van de sensor. Het led-lampje brand continu groen. Op het moment dat het led-lampje snel gaat knipperen, laat dan het zwarte knopje los. De Blue Tooth ontvanger zoekt de sensor
- De sensor met het serienummer verschijnt in beeld (A9601-----)
- Selecteer de sensor met dit serienummer en druk vervolgens op de tekst koppelen (verschijnt in beeld)
- Na 10 tot 60 seconden is de sensor gekoppeld, afhankelijk van de snelheid van uw computer
- Open het Veldon Trainer programma
- Ga naar programma → sensors
- Selecteer CT en vul vervolgens het bijbehorende CT sensornummer in, beginnend met een A
- Indien er alleen gebruik gemaakt wordt van de CT trainer dienen de overige gegevens onder programma instellingen ook ingevuld te worden. Zie hiervoor de handleiding onder help
- Start Veldon Trainer op en selecteer de CT onder de TS button (toepassing selectie)
- De batterijmeter (groene balk) en de cursor zullen verschijnen. Het led lampje van de sensor knippert langzaam.
- Stel de juiste richting in van de cursor onder programma → sensors. (true/false)
In de meeste gevallen: F T F T T
Helm met klemsluiting (1) : Juiste bevestiging
- Draaiknop op het achterhoofd, hiermee wordt de helm gefixeerd.
- Sensor met klittenband bevestigen op helm, dikke deel van de sensor aan de achterhoofdzijde van het hoofd, sensor lijn evenwijdig aan de oorlijn, zwarte sensordrukknop aan de bovenzijde van de sensor
- Er kan geoefend worden. Resultaat wordt na elke oefening weergegeven.
Opmerking: Oefen niet te lang en oefen in een rustig tempo. De eerste 4 oefeningen zijn uitermate geschikt voor de cervicale toepassing. Sensorcorrectie laag → m.n. hoog cervicaal. Hoe hoger de sensorcorrectiefactor, hoe lager de cervicale beweging doorloopt (start op 7.0 en probeer uit).
Mochten er naar aanleiding van deze hernieuwde handleiding vragen of opmerkingen zijn, stuur dan een email naar [email protected]. In een volgende versie worden deze verwerkt.
- Schrijf in op de nieuwsbrief, www.veldon.nl → nieuwsbrief
- Kijk geregeld op de website www.veldon.nl voor de laatste nieuwtjes
- Maart 2016 in Houten: open avond, schrijf bijtijds in om teleurstelling te voorkomen (gratis)
Zelf een goed idee of verbeterpunt? Wij horen deze graag.
Veel plezier met het lezen van de handleiding. Reacties kunnen gestuurd worden naar [email protected] waarvoor op voorhand dank.
Over actief of bewegend zitten, duurzaamheid op de werkplek
- Bewegingsarmoede op de zittende werkplek is een belangrijke factor voor het ontstaan van klachten op velerlei gebied.
- Het 2x3D systeem van de Flexchair voorkomt een groot deel van deze bewegingsarmoede op de statische werkplek en maakt werkplekken meer duurzaam. De inzetbaarheid wordt verhoogd. Naast het werk moet er ook op een voldoende en goed gedoseerde manier worden bewogen.
- Lichamelijke activiteit moet gedurende de dag verspreid worden en moet niet in piekmomenten worden geleverd. Sporten in de sportschool voor 1,5 uur en vervolgens 10 uur passiviteit is zeer slecht. Zie ook de verwijzing naar de MET waarden of google zelf eens op MET waarden.
Wij stellen het zeer op prijs als bewegend zitten vanuit de professionele praktijk als bijdrage wordt genoemd om bewegingsarmoede op de passieve werkplek tegen te gaan. Invalshoeken kunnen hierbij zijn:
- Individueel
- Bedrijfsmatig
- Maatschappelijk
Meer weten? Neem contact met ons op of kijk op www.flexchair.com
Een zittend leven duurt niet lang
Epidemiologie. Veel mensen houden er een actieve leefstijl op na, maar leiden toch een zittend leven. En sporten maakt te veel en te lang zitten niet goed.
Bron: NRC
| 0.854112
| 10,993
|
3988ab3d-b7b5-4653-8420-cb5acc17760a
|
Wat als genezing niet meer mogelijk is?
Kan jouw kennis en ervaring een opfrisbeurt gebruiken?
Kom dan naar één van de informatiebijeenkomsten.
"Ik sta voor goede palliatieve zorg, zodat we meer kwaliteit kunnen toevoegen aan het leven."
Maud Beunis | Coördinator
Informatie en aanmelden
www.transmuralezorg.nl/projecten/campagne-palliatieve-zorg
Datum & Tijden
25 oktober van 16.00 tot 18.00 uur, Cardia Onderwaterhof
2 november van 14.00 tot 16.00 uur, Hagaziekenhuis
7 november van 20.00 tot 21.00 uur, online via Teams
13 november van 13.00 tot 15.00 uur, Hospice het Vliethuys
23 november van 16.00 tot 18.00 uur, van Ommerenpark Wassenaar
27 november van 16.00 tot 18.00 uur, HMC Antoniushove
Scan de QR-code voor meer informatie
| 0.963977
| 659
|
414bf45f-e55c-45dd-a423-07f596b3bee2
|
Kleine kernen blijven gezond: Vliegwiel van gemeenschapskracht
Jitske Tiemersma, Omzien naar Elkaar
Imke BardoeI, Zorgbelang Inclusief
Mai 2019
Visie
Uitdaging provincie Utrecht is sociale samenhang
- Kleine kernen in de provincie staan onder druk met als risico te eenzijdige bevolking kernen, gezondheidsverschillen, daling leefbaarheid.
- Rollen veranderen: bewoners/participanten, lokale en regionale overheid, maatschappelijke organisaties en marktpartijen
- Gelijk speelveld met passende spelregels: partners en co-creatie
- Maatschappelijke impact vergroten
- Kwetsbare groepen bereiken
- Duurzaamheid
Visie: gemeenschapskracht is nodig voor realiseren UN goals
1. EINDE AAN ARMOEDE
2. EINDE AAN HONGER
3. GEZONDHEID EN WELZIJN
4. GOED ONDERWIJS
5. VROUWEN EN MANNEN GELIJK
6. SCHONE DRINKWATER EN GOEDE SANITAIR VOORZIENINGEN
7. DUURZAME EN BETAALEBARE ENERGIE
8. FATSOMENLIJKE BANEN EN ECONOMISCHE GROEI
9. INNOVATIE EN DUURZAME INFRASTRUCTUUR
10. MINDER ONGELUKKIGHEID
11. VEILIGE EN DUURZAME STEDEN
12. DUURZAME CONSUMPTIE EN PRODUCTIE
13. KLIMAATVERANDERING AANPAKKEN
14. BESCHERMING VAN ZEEËN EN OCEAANEN
15. HERSTEL ECOSYSTEMEN EN BEHOUD BIODOIVERSITEIT
16. VREDE, VEILIGHEID EN RECHTVAARDIGHEID
17. PARTNERSCHAPPEN VOOR DE DOELLEN
Website
www.omziennaarelkaar.nl
[email protected]
(0) 6 - 514 34 424
+31 (0) 6 - 214 39 830
Doelen zijn fysiek en sociaal
Figuur 3.1
Raamwerk voor classificatie en clustering van Sustainable Development Goals
Natuurlijke omgeving
Productie, distributie en levering van goederen en diensten
Welzijn
Goal 1. End poverty in all its forms
Goal 2. Ensure healthy lives and promote well-being
Goal 3. Ensure inclusive and equitable quality education
Goal 4. Achieve gender equality and empower all women and girls
Goal 5. Reduce inequality within and among countries
Goal 6. Ensure availability and sustainable management of water and sanitation for all
Goal 7. Ensure access to affordable, reliable, sustainable and modern energy for all
Goal 8. Promote sustained, inclusive and sustainable economic growth
Goal 9. Build resilient infrastructure, promote inclusive and sustainable industrialization
Goal 10. Reduce inequality within and among countries
Goal 11. Make cities and human settlements inclusive, safe, resilient and sustainable
Goal 12. Ensure sustainable consumption and production patterns
Goal 13. Take urgent action to combat climate change and its impacts
Goal 14. Conserve and sustainably use the oceans, seas and marine resources
Goal 15. Protect, restore and promote sustainable use of terrestrial ecosystems
Goal 16. Promote peaceful and inclusive societies for sustainable development
Goal 17. Strengthen the means of implementation and revitalize the global partnership for sustainable development
Bron: Waage et al., 2015
Doel project
Versterken van gemeenschapskracht in kernen en het ontwikkelen van effectief beleid, houding/gedrag en instrumenten gericht op een meer gelijkwaardige en langere termijn betrokkenheid van de provincie bij lokale gemeenschapskracht, waaronder maatschappelijk aandeelhouderschap. Alle activiteiten en interventies moeten daaraan bijdragen.
Uitgangspunten:
• Uitgaan van gemeenschapskracht, dus aansluiten bij lokale energie
• Leren en delen
• Verbinden over thema’s heen
• Lokaal inspireren, regionaal reproduceren (maar elk initiatief vindt het eigen wiel uit, aansluitend op aanwezige gemeenschapskracht)
Wat, 2019-2020
1. Experimenten vliegwiel gemeenschapskracht, gericht op leren en delen over sectoren heen, vertalen naar beleid. Scope: kleine kernen. Thema’s:
- Lokale voedselvoorziening, transitie landbouw
- Bereikbaarheid
- Wonen
- Gezond leven, vitaliteit
- Energietransitie
- Omgevingsvisie
2. Nieuwe vormen van samenwerking overheid & bewoners, bijvoorbeeld:
- Ontwikkelen Maatschappelijk aandeelhouderschap
- Pilot Right to Challenge
- Dorpsdialogen (als andere manier om in gesprek te gaan => dorpsafspraken, dorpscoöperatie enz.)
- Afbouwen afhankelijkheid overheid
- Co-creatie
Daarbij richten we ons vooral op:
1. **Experimenten van gemeenschapskracht in kleine kernen**: pioniers (innovators) en snelle volgers (early adopters). Vanuit lokale gemeenschap initiatief en eigenaarschap nemen is nog niet gebruikelijk.
2. **Nieuwe vormen samenwerking**: pioniers, snelle volgers, maar ook grotere groepen actoren die gemeenschapskracht ontdekken.
| 0.781785
| 359
|
fd55dd37-7bdd-4d13-82b7-c05b25c5bfbf
|
Verwijdering AMPA met coagulatie
Een coagulatiestap in de zuivering blijkt een aanzienlijke verwijdering van AMPA op te leveren. Dat is gebleken uit onderzoek dat Kiwa Onderzoek en Advies in samenwerking met Stichting Waterleidinglaboratorium Zuid en NV Duinwaterbedrijf Zuid-Holland heeft uitgevoerd in het kader van het gezamenlijke onderzoeksprogramma van de waterleidingbedrijven. Met name de pH heeft een bijzonder grote invloed op de mate van verwijdering: in oppervlaktewater van de Zuid-Willemsvaart wordt bij een pH lager dan 7,2 met een Fe dosering van minstens 10 mg/l een verwijdering van circa 90% gerealiseerd. Bij hogere pH neemt dit verwijderingspercentage sterk af.
Medio 1995 is in een landelijk onderzoek (H₂O (29) nr. 2) vastgesteld dat het oppervlaktewater verontreinigd is met het onkruidbestrijdingsmiddel glyfosaat en de metaboliet hiervan aminomethylfosfonzuur (AMPA). De concentraties AMPA in bijvoorbeeld de Maas (afb. 1) variëren in de periode 1994-1997 tussen 0,2 en 5,4 μg/l. Recent is overigens vastgesteld dat AMPA niet alleen gevormd wordt uit glyfosaat, maar ook uit organische fosfonaten, die worden gebruikt in koelwatersystemen en wasmiddelen.
Samenvatting
Het onkruidbestrijdingsmiddel glyfosaat en de metaboliet hiervan AMPA worden regelmatig in oppervlaktewater aangetroffen. Vooral AMPA wordt in hoge concentraties (tot 5,4 μg/l) aangetoond. In laboratorium en proefinstallatie-onderzoek is vastgesteld dat een coagulatiestap in de zuivering een significante verlaging van de AMPA-concentratie kan effectueren. Met name de pH heeft een zeer grote invloed op het verwijderingsrendement: in het onderzochte water (oppervlaktewater uit de Zuid-Willemsvaart) werd bij een pH lager dan 7,2 een verwijdering van circa 90% gerealiseerd, terwijl het verwijderingsrendement sterk terugliep bij stijgende pH. De hoeveelheid Fe-dosering had geen invloed zolang de dosis groter was dan 10 mg/l. Dosering van aluminiumzouten levert aanzienlijk mindere prestaties dan dosering van ijzerzouten: 10 mg/l Al leverde slechts 45% verwijdering van AMPA op. In een proefinstallatie-onderzoek op de DIZON-locatie (DiepInfiltratie Zuid-Oost Nederland) is gedurende de tweede helft van 1996 met coagulatie steeds een AMPA-verwijdering van 90% gerealiseerd (pH = 7,1 en 15 mg/l Fe).
Invloed procescondities op AMPA-verwijdering door coagulatie
Door middel van bekerglasproeven is de invloed van het type vlokmiddeldosering, de hoeveelheid vlokmiddel en de pH onderzocht. Hiertoe is water (concentratie AMPA circa 3 μg/l) gebruikt van de onderzoekslocatie DIZON (DiepInfiltratie Zuid-Oost Nederland, een samenwerkingsverband van NV Waterleidingmaatschappij Oost-Brabant, NV Nutsbedrijf Regio Eindhoven en NV Waterleiding Maatschappij Limburg) te Someren.
Invloed vlokmiddel
In afbeelding 2 en 3 is de invloed van de hoeveelheid ijzer-dosering (Fe) respectievelijk aluminium-dosering (Al) weergegeven. De pH is constant gehouden op de waarde na coagulatie in de proefinstallatie (pH = 7,1).
Invloed pH
De invloed van de pH is onderzocht bij een vlokmiddeldosering van 10 mg/l Fe, waarbij de pH tijdens coagulatie gevarieerd is van 6 tot ruim 8. Uit afbeelding 4 blijkt dat de pH van het water een aanzienlijke invloed heeft op de mate van AMPA-verwijdering: bij een pH-waarde beneden 7,2 in het onderzochte water wordt circa 90% AMPA verwijderd. Bij toenemende pH daalt dit percentage zeer snel naar circa 10% bij een pH-waarde van 8. Het experiment is in duplo uitgevoerd. De drie bovengenoemde mechanismen voor de verwijdering van AMPA door coagulatie zijn alle drie afhankelijk van de pH. De overeenkomst tussen de pH-afhankelijkheid van de lading op het oppervlak van ijzer(hydr-)oxiden en de pH-afhanke-
Uit afbeelding 2 blijkt dat in dit watertype de AMPA-verwijdering circa 90% is als de Fe-dosering boven de 10 mg/l blijft. Tevens is uit afbeelding 2 en 3 te concluderen dat Fe-dosering een aanzienlijk betere verwijdering te zien geeft dan Al-dosering bij vergelijkbare doseringshoeveelheden (1 mg Al komt overeen met circa 2 mg Fe in molverhoudingen).
lijkheid van de verwijdering van AMPA is echter een aanwijzing dat de adsorptie van AMPA (anion) aan positief geladen ijzer(hydr-)oxiden het belangrijkste mechanisme is voor de verwijdering van AMPA.
**Verwijdering van AMPA in de proef-installatie DIZON te Someren**
Gedurende de periode juli 1996 tot en met december 1996 is de verwijdering van AMPA door de coagulatie-flotatiestap in de DIZON-zuivering gevolgd. De resultaten van de metingen in de proefinstallatie zijn weergegeven in afbeelding 5. Uit de afbeelding blijkt dat er sprake is van een verwijdering van circa 90% bij een influentconcentratie AMPA van circa 3 µg/l. Tijdens de coagulatie wordt 15 mg/l Fe gedoseerd waarbij de eind-pH 7,1 is. In de bekerglasproeven werd bij deze omstandigheden ook een verwijdering van circa 90% gevonden, hetgeen betekent dat de resultaten van de bekerglasproeven een goede indicatie geven voor proef-installatie- en praktijkomstandigheden.
**De IBA-wacht: hét nutsbedrijf voor kleinschalige afvalwaterbehandeling**
Naar schatting zijn 100.000 panden en percelen in Nederland niet aangesloten op riolering. Het hieruit afkomstige afvalwater wordt geloosd in de bodem of op het oppervlaktewater. De overheid wil hier paal en perk aan stellen middels twee Lozingenbesluiten, waarin voorschriften staan over toe te passen zuiveringssystemen. Uiterlijk in het jaar 2005 moeten alle lozingen aan deze voorschriften voldoen.
Van lozers in het buitengebied, veelal particulieren en agrarische/recreatieve bedrijven, mag geen deskundigheid worden verwacht op het gebied van afvalwaterzuivering. Toch eisen de lozingenbesluiten soms vergaande maatregelen. ‘Om de zorg voor afvalwaterbehandeling uit handen te nemen van de particulier, is het wellicht zinvol hiervoor een nutsbedrijf op te richten: de IBA-wacht’, aldus redeneerde het Noord-Oostelijk Milieuoverleg. Het takkenpakket van dit bedrijf zou moeten bestaan uit advies en voorlichting, installatie van zuiveringssystemen, aanbieden van aantrekkelijke financieringen, periodiek onderhoud en keuringen (servicecontracten). Witteveen+Bos en Radix zijn nagegaan of een dergelijk bedrijf haalbaar is, en welke een goede organisatievorm is.
In de vier noordelijke provincies zullen 40.000 percelen niet worden aangesloten op riolering. De meeste van deze lozingen voldoen nu niet aan de vereisten in de Lozingenbesluiten. Hoewel deze besluiten reeds van kracht zijn, blijkt de doelgroep nog onbekend met de IBA-problematiek. Uit een marktanalyse onder belangenbehartigende organisaties (waaronder de Consumentenbond en Vereniging Eigen Huis) bleek dat ook voor het merendeel van deze organisaties de problematiek (nog) niet speelt. Enkele andere ondervraagden experimenteren voorzichtig met IBA-systemen. Deze onbekendheid met de materie ondersteunt het belang van een IBA-wacht: gerichte voorlichting nu bevordert adequate en goede afvalwaterbehandeling in de toekomst.
De technisch-economische marktanalyse heeft uitgewezen dat de IBA-wacht goede perspectieven heeft. Tot het jaar 2005 zullen voorlichtings- en installatieactiviteiten het belangrijkst zijn, waarna het zwaartepunt verschuift naar onderhoud en controle.
Alle betrokken partijen blijken voordeel te kunnen putten uit het bestaan van een IBA-wacht:
- **gebruikers**: worden objectief voorgelicht over hun plichten als lozer en over mogelijke oplossingen. Het hele traject van aanleg, onderhoud en controle kan worden uitbesteed aan een gecertificeerde instantie: zorg wordt uit handen genomen.
- **Aansluiting bij de IBA-wacht creëert schaalvoordelen en kostenbesparingen;**
- **gemeenten**: faciliteren burgers. Hoewel ze strikt genomen ontheven zijn van de zorgplicht, blijft er een morele plicht om de inwoners voorlichting te verstreken. Vroegtijdige betrokkenheid bij voorlichting en realisatie schept duidelijkheid en voorkomt wildgroei in het woud van IBA-aanbiedingen;
- **waterkwaliteitsbeheerder**: is direct gebaat bij adequate waterzuivering. Het inschakelen van de gecertificeerde IBA-wacht kan aanleiding zijn om ontheffing te verlenen voor WVO-vergunningen, waardoor kan worden bespaard op handhavingskosten;
- **lokale bedrijven**: als plaatselijke aannemers en installateurs kunnen worden ingeschakeld, wat de lokale economie stimuleert. De gunstige perspectieven voor een IBA-wacht hebben geleid tot een vervolg: in de provincies Overijssel en Zeeland worden de mogelijkheden tot concreet niveau uitgewerkt. Zowel bedrijfseconomische aspecten als operationele werkwijzen zullen in dat kader nader vorm krijgen. In Overijssel zal tegelijkertijd aandacht worden besteed aan de mogelijkheden om waterbesparingsactiviteiten in de IBA-wacht onder te brengen.
**ir. P. G. B. Hermans,**
Witteveen+Bos Raadgevende ingenieurs b.v.
---
**Organisatie-ontwikkelingen WMO**
- *Slot van pagina 395.*
pad in te slaan. Terugblikkend op 1996 kan ik niet anders stellen dan dat de veranderingsprocessen niet veel sneller of beter hadden kunnen verlopen.
**Tot slot**
WMO heeft keuzes gemaakt voor een nieuwe organisatie-inrichting. Keuzes die ons inziens passen bij de WMO, maar die anders kunnen uittalen in andere situaties. Onze keuzes sluiten aan bij moderne ontwikkelingen en bij het verticale karakter dat waterleidingbedrijven graag profileren: het primaire proces van bron tot kraan in één hand.
Dit artikel richtte zich op twee ingrijpende interventies: de structuur en het management. Het laat overige aspecten van het veranderingsproces buiten beschouwing. Die zijn er zeker en ze zijn heel boeiend en spannend. Wij geloven in het succes van de veranderingen.
| 0.858767
| 638
|
b59ffe23-77f6-406a-bf50-9bb7264967ef
|
PILLOTALK
EVEN BIJPRATEN OVER MEDICATIE
Eenmalige glossy voor voorschrijvers en andere deskundigen
Een initiatief van de cliëntenraad van GGZ inGeest
Cari van Slooten - Tim Kreuger - De pilloze kliniek van Tromsø - Merel Slootheer - Taperingstrips - Niels Tinga - Leila Kaddioui - Ervaringsdeskundigen - Shared Decision Making - Menno Oosterhoff - Denise Hagmeijer - Jim van Os - en veel meer!
Kenniscentrum Phrenos
Wij delen kennis over herstel, participatie en behandeling bij ernstige psychische aandoeningen
Een greep uit wat we doen!
Peer-Supported Open Dialogue (POD)
POD biedt een werkwijze in de ggz waarbij verbinden, luisteren en contact maken centraal staan bij behandeling en begeleiding. Als iemand in psychische crisis komt, wordt direct het eigen netwerk betrokken. Samen met vijf ggz-instellingen vormt Phrenos het samenwerkingsverband POD Nederland. Nieuw is de opleiding POD in Nederland, die in januari 2020 is begonnen. Ook konden we dit jaar starten met onderzoek naar POD.
Netwerk Vroege Psychose (NVP)
Het NVP is een netwerk van personen die werken in de zorg voor mensen met vroege psychose. Ook onderzoekers, cliënten en familieleden zijn lid. Het Netwerk Vroege Psychose deelt kennis via de website, publicaties, netwerkconferenties en studiedagen. Speerpunten zijn goede vroege psychosezorg, normalisering van psychose en het samengaan van psychose en verslaving.
Individuele Plaatsing en Steun (IPS)
Van de mensen met een ernstige psychische aandoening heeft 21% betaald werk, terwijl meer dan de helft dat graag zou willen. Met de re-integratiemethode IPS kunnen mensen betaald werk vinden en behouden. Phrenos is het expertisecentrum voor IPS in Nederland. We leiden de IPS-trajectbegeleiders op, begeleiden de ggz-instellingen bij de implementatie en monitoren de toepassing van IPS met modeltrouwmetingen.
Doe de Quickscan Destigmatisering!
In de praktijk blijken ook professionals, vaak onbewust, cliënten te stigmatiseren. Phrenos ontwikkelde in opdracht van en samen met Samen Sterk zonder Stigma de Quickscan Destigmatisering. Daarmee meet je voor jezelf én in het gehele team wat er al goed gaat op het gebied van destigmatiserend werken en wat nog beter kan.
www.kenniscentrumphrenos.nl
Pillen en praten. Het onderwerp fascineert mij al jaren. Als kersverse psycholoog ging ik ruim twintig jaar geleden aan de slag als onderzoeker in een grootschalige wetenschappelijke studie naar de combinatie van pillen en praten voor alcoholverslaving. Alcoholverslaving was in die tijd nog een psychiatrische aandoening waar nauwelijks effectieve medicamenteuze behandelingen voor beschikbaar waren. Ik zag van dichtbij mensen enorm opknappen, nadat zij soms al meerdere psychologische behandelingen achter de rug hadden zonder resultaat. Maar ook mensen voor wie deze medicatie niet bijdroeg aan hun herstel, voor wie de bijwerkingen te nadelig waren en voor wie andere behandelvormen beter passend bleken. Het leerde mij al vroeg in mijn werk hoe belangrijk het is dat er continu geïnvesteerd wordt in nieuwe behandelvormen voor psychiatrische aandoeningen, zoals er ook geïnvesteerd wordt in de behandeling van somatische aandoeningen. De vraag ‘wat werkt voor wie?’ is tot op de dag van vandaag actueel in wetenschappelijk onderzoek.
In onze dagelijkse praktijk is de centrale vraag ‘wat werkt voor jou?’ En dat is helemaal niet zo’n eenvoudige vraag. Daarvoor is het goede gesprek nodig over persoonlijke doelen, over wat het leven betekenisvol maakt. Het vraagt ook om gedegen voorlichting over de verschillende behandelopties, over de verwachte werking en bijdrage aan herstel, en over mogelijke bijwerkingen of nadelige kanten. Ik ben er van overtuigd dat de kwaliteit van zorg gebaat is bij een goede dialoog en gezamenlijke besluitvorming. Niet alleen bij aanvang van de behandeling, maar als leidend principe gedurende de gehele behandeling. Zodat ook de eventuele wens tot afbouwen van medicatie serieus besproken kan worden in het licht van het persoonlijke herstelproces.
Dit magazine is een initiatief van de cliëntenraad van GGZ inGeest. Een magazine vol ervaringen en opinies, van patiënten, professionals en ervaringsdeskundigen. Voeding voor verdere dialoog wat mij betreft!
Wencke de Wildt
Raad van Bestuur
GGZ inGeest
Inhoud
Voorwoord - Wencke de Wildt 3
Cari van Slooten - psychiater 6
Pillenpraat - column Denise Hagmeijer 8
Tim Kreuger - Ervaringswerker 9
Jim van Os - Antipsychotica en het Dopamine Supersensitiviteit Syndroom 10
Arda van der Veer - psychiater 12
Shared Decision Making 14
Niels Tinga - psychiater 15
Cliëntonderzoek 16
Colofon
Een initiatief van de Cliëntenraad van GGZ inGeest
Amerikaweg 2, 2035 RA HAARLEM
T: 023-518 74 45
E: [email protected]
Redactie: Patrick Bassart, Teddie van Buren, Denise Hagmeijer, Martine Moesbergen
Vormgeving: Denise Hagmeijer
Fotografie kaft: Merel Slootheer
Druk: Jilster B.V.
Met medewerking van: Menno Oosterhoff, Paul Harder, Niels Tinga, Marcel van Bockel, Eddy Wolthuis, Ronald van Gool, Merel Slootheer, Tim Kreuger, Leila Kaddioui, Arda van der Veer, Cari van Slooten, Marijke Burger, Elfriede de Weerd, Christiaan Vinkers, Vera, Mariska Bot, Jim van Os, Pauline Dinkelberg, Wencke de Wildt
Copyright: Het copyright berust bij de respectievelijke auteurs. Voor toestemming voor overname van artikelen, kunt u zich wenden tot de redactie. Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemming van de auteur of geïnterviewde, artikelen of portretfotografie te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen. Het verspreiden van het magazine als geheel, in digitale vorm, is wel toegestaan. De foto's komen van Shutterstock, tenzij anders vermeld.
| Artikel | Pagina |
|------------------------------------------------------------------------|--------|
| Ronald van Gool - verpleegkundig specialist | 18 |
| Regie over mijn pammetjes - Dignity of Risk | 19 |
| Pillenkunst van Merel Slootheer | 20 |
| Vereniging Afbouwmedicatie | 22 |
| De Cliëntenraad over medicatie: "Niet te snel, niet te veel, niet te lang." | |
| Medicatie Afbouwen - do's & don'ts | 24 |
| Elfriede de Weerd - ervaringsverhaal | 26 |
| Tapering volgens Paul Harder | 28 |
| Taperingstrips in de praktijk | 29 |
| OPERA - onderzoek | 30 |
| Over pillen: haat/liefde - column Martine Moesbergen | 32 |
| Placebo-effect in de behandeling van depressie & angst - Irving Kirsch (samenvatting) | 33 |
| Leila Kaddioui - verpleegkundig specialist | 34 |
| Marijke Burger - ervaringsverhaal | 36 |
| Een pilloze kliniek in Tromsø | 38 |
| Marcel van Bockel - ervaringsdeskundige | 40 |
| Een droge mond ruïneert het gebit snel | 42 |
| Menno Oosterhoff - psychiater | 45 |
| Eddy Wolthuis - ervaringswerker | 46 |
| Nawaord - Elfriede de Weerd | 47 |
"Mag het ook ietsje minder zijn?" – De CR-uidenier-
"Vriendschap is een onderschatte vorm van medicatie" – Anna Devere Smit –
"Ik weiger om nog langer als een zombie door het leven te gaan door medicatie!" – Anoniem –
"Ik vind dat er te veel pillen worden genomen in onze maatschappij." – Dirk de Wachter –
Cari van Slooten geeft een inkijkje in zijn rol als psychiater en zijn mening over medicatie-aangelegenheden.
De komst van antipsychotische medicatie is niet minder dan een revolutie geweest in de psychiatrie. Mensen die voorheen op geen enkele manier meer in contact stonden met de realiteit, zichzelf of anderen, waren vanaf die tijd ineens te helpen en konden weer deelnemen aan het leven. Voor veel mensen is het een grote stap vooruit en als door medicatie de ergste klachten naar de achtergrond zijn gebracht, is er ruimte voor het verhelpen van achterliggende problemen en kwetsbaarheden, waardoor mensen verder kunnen herstellen.
Medicatie kan behalve in acute situaties ook helpen om de kans op nieuwe psychoses te verkleinen. Als antipsychotica geen of slechts milde bijwerkingen hadden, was de keuze voor veel mensen misschien makkelijk gemaakt.
De bijwerkingen beperken zich echter vaak niet tot hinder maar kunnen zelf ook nadelig zijn voor de gezondheid of de mentale fitheid. Als sprake is van ernstige bijwerkingen of risico’s, moet worden gekeken naar mogelijkheden voor verlaging van de dosering na de acute fase, wisselen naar medicatie met minder bijwerkingen of zelfs voor afbouwen en stoppen.
Psychiaters en andere voorschrijvers krijgen veel aanwijzingen over wanneer en hoe ze antipsychotica moeten starten, maar er is nog weinig onderbouwing voor vragen rond afbouwen en stoppen. Of en in hoeverre antipsychotica weer worden afgebouwd hangt in de praktijk dus in zekere mate af van de afwegingen van de voorschrijver, en natuurlijk van de cliënt, want de beslissing wordt in onderling overleg genomen: tenzij sprake is van wettelijke gedwongen behandeling.
Als psychiater van een FACT team (intensieve ambulante zorg) krijg ik vaak cliënten in behandeling die al antipsychotica gebruiken, vanuit eerdere behandelingen of vanuit de kliniek waar ze opgenomen zijn geweest. Ik probeer dan altijd kritisch te kijken naar de noodzaak, de effectiviteit en de bijwerkingen van het middel, vanuit de idee dat preventie van psychose belangrijk is, maar dat de middelen die we daarvoor inzetten op zichzelf zo min mogelijk schade moeten doen aan de gezondheid op andere gebieden.
Mijn naam is Cari van Slooten, ik werk sinds 6 jaar als psychiater in een FACT team voor mensen met klachten die problemen geven op verschillende levensgebieden. Ik geloof in de eigen kracht van mensen om te herstellen van moeilijkheden en tegenspoed, met de juiste ondersteuning die aansluit bij wat er nodig is voor elk apart individu. We kijken daarbij naar alle mogelijke bronnen die herstel kunnen bevorderen.
Ik ondersteun het van harte dat er vanuit de cliëntenraad om meer aandacht wordt gevraagd voor het onderwerp medicatie. Ik kan mij goed voorstellen dat het moeilijk kan zijn voor cliënten om inzicht te krijgen in de overwegingen die artsen maken als zij medicatie voorschrijven en dat is misschien ook wel een van de redenen dat dit onderwerp soms gevoelig ligt. Het is ook niet niets om medicatie te moeten nemen die je geest beïnvloedt en te vertrouwen dat dit voor je eigen bestwil is. Om vertrouwen te kunnen hebben in de behandelaar is het op zijn minst prettig om inzicht te hebben in diens overwegingen. Het is daarom belangrijk hierover een open dialoog te voeren.
Het is dus altijd een afweging van voor- en nadelen en soms is het even zoeken totdat je een middel en een dosering vindt die goed werkt en die ook goed te verdragen is.
**Shared decision making**
Bij de vraag of afbouwen van medicatie mogelijk en verstandig is, spelen veel verschillende factoren een rol en we maken die afweging zoveel mogelijk samen met de cliënt en diens naastbetrokkenen zodat we komen tot een gezamenlijk besluit, gebaseerd op een gelijkwaardige relatie ('shared decision making'). We maken afspraken over hoe we het merken en wat we doen als het verkeerd gaat (het crisis-signaleringsplan). Een cliënt die zelf goede overwegingen kan maken, heeft het recht om risico te nemen, ook als wij als psychiaters het niet verstandig vinden en we blijven die persoon natuurlijk bijstaan.
Het wordt ingewikkelder naarmate de cliënt minder goed in staat is om zelf goede afwegingen te maken en naarmate de risico's die voortkomen uit psychose groter zijn. Als bijvoorbeeld uit het verleden is gebleken dat zeer ernstig nadeel is te verwachten voor de cliënt zelf of voor andere personen, kan de psychiater adviseren tegen afbouw en in een uiterst geval ervoor kiezen om de kwestie voor te leggen aan een collega en aan de rechter om medicatiegebruik af te dwingen. Het streven moet altijd zijn door goed overleg en voorlichting dit soort dwang zoveel mogelijk te beperken. In elk geval is het van belang dat er een open gesprek kan worden gevoerd over de mogelijkheid van afbouw. Het idee daarvoor kan zowel van de arts komen als van de cliënt. Vaak zijn de bijwerkingen de motivatie, soms ook het idee dat de cliënt de medicatie minder of zelfs niet meer nodig heeft of nog een andere reden.
De arts houdt rekening met vele factoren. Wat vindt de cliënt zelf belangrijker: niet psychotisch worden of weinig last hebben van bijwerkingen? Hoe ernstig zijn de bijwerkingen? Hoe groot is de kans dat de psychose terugkomt als de medicatie wordt verlaagd of gestaakt? Hoe erg zou dat zijn, wat zou er dan kunnen gebeuren? Hoeveel vertrouwen heeft hij/erin dat de cliënt zelf, zijn omgeving of het behandelteam de beginnende psychose snel kan signaleren? Hoe groot is de kans dat het dan weer goed komt zonder dat er grote ongelukken gebeuren? Staat het team klaar om in actie te komen als dat nodig is? Wat vinden de familie, de vrienden en eventueel de woonbegeleiding van het plan? We weten in het algemeen dat psychose vaak terugkomt, maar het is moeilijk om in een individueel geval een voorspelling te doen. Soms geeft het verleden wel duidelijke aanwijzingen, bijvoorbeeld als bij eerdere pogingen tot verlagen of stoppen de psychotische klachten weer terug kwamen.
**Situaties in aanzet**
Om een inschatting te maken van de mate van gevoeligheid voor psychose, stellen we ons een hele serie vragen. Op welke leeftijd heeft de cliënt zijn eerste psychose gehad, aan hoeveel stress is de persoon toen blootgesteld, wat waren de persoonlijke omstandigheden, hoe groot is de rol van traumatische gebeurtenissen, hoe lang is de cliënt nu al psychosevrij, welke vooruitgang heeft de cliënt sindsdien misschien gemaakt? Is er therapie gevolgd die de psychosegevoeligheid kan hebben verminderd? Is de weerbaarheid toegenomen? Is er vertrouwen in de behandelaren? Zal de cliënt zelf om hulp komen vragen? Heeft de cliënt nu een duidelijke structuur in het leven, houvast, zingeving, een sociaal systeem? Hoe gaat iemand om met stress, overprikeling, middelen, tegenspoed, geldgebrek? Welke andere kwetsbaarheden spelen een rol? Welke vaardigheden heeft iemand zelf om op een gezonde manier om te gaan met alle moeilijkheden die het leven ons biedt?
Het is al met al niet gemakkelijk om altijd te weten wat verstandig is of wat de toekomst gaat brengen. Uitzonderingen daargelaten is het uiteindelijk aan de cliënt om een beslissing te nemen en aan de arts om de cliënt zo goed mogelijk te begeleiden, ook als hij zelf anders heeft geadviseerd. Nogmaals, tenzij de gevaren dusdanig zijn dat de cliënt niet in zijn eentje kan beslissen.
**Toekomstvisie**
Een goede behandeling houdt altijd meer in dan alleen het voorschrijven van medicatie. Met het hele team helpen we mensen in hun herstel op vele vlakken van het bestaan. Als mensen sterker worden, op eigen kracht en met onze hulp, is het vaak de moeite waard om te proberen of ze ook met minder medicatie toekunnen. De doseringen die cliënten vaak nodig hebben gehad tijdens de acute fase, zijn vaak te onnodig hoog in een latere fase van herstel. Wij streven altijd naar een zo laag mogelijke onderhoudsdosering en dat kan ook betekenen een volledige afbouw met gepaste waakzaamheid en goede afspraken.
**Hoe moet dat eruit zien?**
Al met al denk ik dat antipsychotica een rol zullen blijven spelen bij de acute behandeling van psychose en bij de preventie van nieuwe psychoses, maar hoop ik dat alle voorschrijvers, reeds klinisch, zich al in een vroeg stadium inspannen om de bijwerkingen tot een minimum te beperken door middelen te gebruiken met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel en doseringen zo laag mogelijk te houden. Daarbij is het verhelpen en voorkomen van actieve psychose natuurlijk maar een onderdeel van het herstelproces en is het van enorm belang dat er ruimte blijft in de GGZ voor andere vormen van herstelondersteuning. Iedereen die dat wenst moet toegang hebben tot andere bewezen werkzame hulp zoals CGT, traumabehandeling, het vinden van werk of andere maatschappelijke participatie, ondersteuning door ervaringsdeskundigen en het ontwikkelen van een gezonde leefstijl. De mens staat centraal en niet zijn stoornis.
Tekst en beeld: Cari van Slooten
"een cliënt die zelf goede overwegingen kan maken, heeft het recht om risico te nemen, ook als wij als psychiaters het niet verstandig vinden."
Vanaf mijn veertiende levensjaar heb ik ruim twintig jaar lang mogen teren op een dagelijkse dosis fluoxetine. Beter bekend onder de naam Prozac: het wondermiddel tegen depressie. De uitvinding van de jaren 90. En liet ik nou net een behoorlijk wonder nodig hebben gehad in die periode. Ik was knetter depressief en ook nog eens anorectisch en bezocht als veertienjarig meisje op eigen houtje de huisarts. Deze stelde vrijwel direct zijn diagnose. “Er mist een stofje in jouw hersenen. Daarom voel je je zo naar.” Hij keek niet verder dan zijn neus lang was en schreef mij vol enthousiasme de blauwwitte capsules voor. Twee keer per dag manoeuvreerde ik de pil met een flinke slok water mijn slokdarm door, in de hoop dat het wondermiddel zijn werk zou doen en het beloofde wonder zou gescheiden. Mijn weg naar een gelukkig gevoel. Maar het wonder voltrok zich niet. Dat het probleem niet zoveer lag in mijn hoofd en ontbrekende stofjes, maar een reactie was op de vrijwel giftige gezinssituatie waarin ik opgroeide, zou pas veel en veel later duidelijk worden. Na jarenlange symptoombestrijdende therapiën en mijn dagelijkse dosis fluoxetine. Als kind en volwassene wist ik in eerste instantie niet beter. Het was mijn normaal, dat verre van normaal bleek te zijn.
Pas toen ik op 34-jarige leeftijd in behandeling kwam bij GGZ inGeest en zich daar een heuse psychiater boog over mijn gebruik van fluoxetine, ging er een wereld voor mij open. Vol overtuiging vertelde ik nog: “Er ontbreekt een hersensubstantie waardoor ik mij zo beroerd voel. Ik ben er aan gewend.” De psychi trek zon mijn wenkbrauwen op tot ze overlapt met zijn haargrens. Ineens bleken er vele mogelijkheden te zijn. Mogelijkheden wat medicatie betreft. Mogelijkheden wat afbouwen betreft. Mogelijkheden wat therapiëen betreft. Maar ook werd er eindelijk eens gekeken naar de wortels van mijn lijden. Want lijden, dat deed ik zeker. Al jarenlang. Zonder te zien dat de oorsprong zat in mijn zeer traumatische jeugd en familiesituatie en zich daaruit een fikse complex posttraumatische stressstoornis had gevormd.
De psychiater dacht met mij mee. Gaf advies. Beschreef de voor- en nadelen van de diverse middelen. Welke bijwerkingen ik kon verwachten. “Afbouwen? Prima.” “Lukt het toch niet? Niet erg.” “Iets anders? Dit zijn de opties en de consequenties.”
En ik? Ik mocht mijn EIGEN keuzes maken over MIJN medicatiegebruik, mijn therapiëen en mijn herstel. Zonder dat ik daarop werd veroordeeld. En dat is iets dat ik iedere cliënt zou gunnen.
Tekst: Denise Hagmeijer
Fotocredits: Hans Westerink
Illustratie: Denise Hagmeijer
Tim Kreugers
ERVARINGSDESKUNDIGE VISIE op medicatiegebruik
"Als ervaringswerker ben ik nu twaalf jaar werkzaam binnen inGeest. Daarnaast ben ik cliënt, dat houdt in dat ik een psychotische kwetsbaarheid heb, ondanks dat ik weinig last heb van mijn aandoening. Ik kijk naar medicatie vanuit mijn eigen ervaring maar ook als ervaringswerker in een FACT team, waar medicatie een belangrijk thema is."
"In de loop van de jaren heb ik wel gemerkt dat de keuze van wel of geen medicatie bij de mensen zelf ligt. Toen ik voor de tweede keer was opgenomen met een psychose, was het nemen van medicatie een terugkerend thema. Ik weigerde de eerste weken van mijn gedwongen opname medicatie. Op een gegeven moment tijdens het gesprek met mijn psychiater drong zij erop aan dat ik een bepaald antipsychoticum ging slikken. Ik zag echter een jongen die de hele dag op de bank sliep die dat ook slikte. Ik was bang dat hetzelfde met mij zou gebeuren. Daarom ging ik in een uurtje vrijaf naar de bibliotheek en zocht antipsychotica op in het Medisch Kompas. De mogelijke bijwerkingen kopieerde ik. Vervolgens ging ik naar mijn psychiater en zei dat ik quetiapine wilde slikken. Ze was het eerst niet met mij eens. Maar ik wilde echt niets anders. Ze is overstag gegaan. Sinds die tijd gebruik ik quetiapine."
"Achteraf vind ik deze keuze van mezelf erg wonderbaarlijk. Ik was terechtgekomen in een wereld van angst en achterdocht. Toch heb ik de kracht gevonden om eigen regie te pakken in de keuze van medicatie."
"Als cliënt verwacht je dat je zelf keuzes kunt maken in je behandeling. Stel: een cliënt wil geen medicijnen. Als behandelaar ben je het daar niet mee eens. Zeg dan niet meteen: 'Nee, je moet deze medicijnen nemen. Dit is goed voor je.' Leg uit dat je het er niet mee eens bent. Geef informatie over andere opties. Maar laat de keuze bij de cliënt. Blijf in contact. Nu wordt vaak gezegd als de cliënt medicijnen weigert dat hij zich niet aan de behandeling houdt. Maar geef hem de regie en keus. Ga niet op de stoel zitten van de cliënt. Je neemt iemand serieus als je in contact blijft en je de persoon ziet als betekenisvol. Ik merk dat je dan veel verder komt. Je laat de cliënt in zijn waarde. En deelt de verantwoordelijkheid voor de behandeling."
"Verder heb ik meegemaakt dat hulpverleners vaak huiverig zijn om medicatie af te bouwen. Vooral bij cliënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Medicijnen hebben vaak veel bijwerkingen. Dat kan erg vervelend zijn voor cliënten. Ik heb zelf gemerkt dat wanneer ik heel langzaam ging afbouwen van de antipsychotica, ik veel beter ging functioneren. Lastig is alleen dat ik verschillende psychiaters moest overtuigen om zoveel af te bouwen. Voorzichtigheid en transparantie is belangrijk, maar vertrouwen net zo goed. Nu slik ik een therapeutische dosering waar ik erg blij mee ben. Echter wanneer ik of mijn omgeving merkt dat het minder gaat, ga ik gelijk weer meer medicatie slikken. Hopelijk dan tijdelijk. Nu hopen dat er meer aandacht is voor het zo snel mogelijk afbouwen van medicatie en zoeken hoe een cliënt toch zo weinig mogelijk last heeft van zijn psychische kwetsbaarheid."
Interview: Denise Hagmeijer
Fotocredits: DigiDaan
NAAM
Tim Kreuger
FUNCTIE
Hoofddocent en Stafmedewerker ervaringsdeskundigheid
BEDRIJF
Herstelacademie Haarlem en Meer en GGZ inGeest
Antipsychotica en het Dopamine Supersensitiviteit Syndroom
Jim van Os
Antipsychotica zijn middelen die een acute psychose kunnen dempen. Ook kunnen ze worden gebruikt om een nieuwe psychose te voorkomen. Soms gebruiken mensen ze gedurende vele jaren, of zelfs decennialang.
Hoewel data uit landen als Finland laten zien dat mensen met psychose die regelmatig antipsychotica gebruiken langer leven dan patiënten die geen antipsychotica gebruiken, worden er toch steeds meer vragen gesteld bij het langdurig gebruik van antipsychotica. In deze tekst wordt beschreven wat precies de stand van zaken is, zodat mensen er hun voordeel mee kunnen doen.
Antipsychotica en gezondheid
Antipsychotica verhogen het risico op obesitas, hartritmestoornissen en stoornissen in de vetstofwisseling. In sommige gevallen zodanig dat er insulineresistentie en suikerziekte kan ontstaan. Nieuwere, zogenaamde tweede-generatie antipsychotica doen dit meer dan eerste-generatie antipsychotica. Antipsychotica dragen op deze manier bij aan de kortere levensverwachting van mensen die behandeld worden voor psychose.
De implicatie is: het gebruik van antipsychotica op de langere termijn moet in ieder geval tot een minimum worden gereduceerd of, waar mogelijk, worden gestopt. Er moet actief beleid zijn rond risico op gewichtstoename en suikerziekte.
Langetermijnonderzoek laat zien dat minstens 20%-30% van de mensen met psychose die antipsychotica gebruiken kan stoppen met de medicatie. Per persoon dient een balans te worden gevonden tussen de beschermende en de toxische effecten van de medicatie.
Antipsychotica en het brein
Neuroimaging onderzoek (MRI) van het brein bij patiënten met psychose laat veranderingen zien. Sommige van die veranderingen hebben mogelijk te maken met de psychosegevoeligheid zelf (of de omgevingsrisicofactoren die bijdragen aan psychosegevoeligheid, zoals trauma) maar het is ook duidelijk dat veel van de veranderingen te maken hebben met een reeks aan non-specifieke factoren zoals antipsychotica, roken, obesitas en gebruik van drugs. Dieronderzoek heeft bevestigd dat antipsychotica bijdragen aan breinveranderingen. Het is niet bekend in hoeverre de effecten van antipsychotica op de geobserveerde breinveranderingen gepaard gaan met specifieke risico’s en in hoeverre er blijvende veranderingen kunnen optreden.
Antipsychotica en negatieve symptomen
Antipsychotica werken door mensen een beetje onverschillig te maken. Hierdoor neemt de ‘importantie’ of ‘belangrijkheid’ van de psychose af, en kunnen symptomen uiteindelijk verbleken. Het probleem echter is dat de door antipsychotica geïnduceerde onverschilligheid niet specifiek de psychose betreft, maar zich uitstrekt over alle ervaringen van de persoon. Emoties worden gedempt met als gevolg dat de persoon vlakker wordt en minder initiatief gaat nemen. De mate waarin dit gebeurt verschilt van persoon tot persoon, maar kan een zeer beperkende impact hebben.
Men noemt deze vervlakking door antipsychotica wel ‘secondaire negative symptomen’. Dit is verwarrend, want het is niet mogelijk om primaire (door de psychose) van secondaire (door de antipsychotica) negatieve symptomen te onderscheiden.
In de praktijk moet de vuistregel dan ook zijn: negatieve symptomen (vervlakking, initiatiefverlies) zijn een gevolg van de antipsychotica tot het tegendeel bewezen is.
Met andere woorden: het moet behandeld worden – en niet ten onrechte worden toegeschreven aan de psychose in plaats van aan de medicatie.
Mega-dosis antipsychotica en de ‘Dopamine Dyskinesie Syndroom’ (DDS)
Als iemand lang antipsychotica gebruikt zal het lichaam proberen te compenseren voor de effecten van de medicatie. Aangezien antipsychotica werken door de dopamine-D2-receptor te blokkeren, zal het lichaam trachten deze blokkade op de een of andere manier ongedaan te maken. Al in de jaren 60 van de vorige eeuw beschreef de wetenschapper Chouinard dat dit kan leiden tot “supersensitiviteit” van de dopamine-D2-receptor waardoor de psychosegevoeligheid juist kan toenemen in plaats van afnemen.
Symptomen van het Dopamine Dyskinesie Syndroom zijn:
- Abnormale bewegingen / tardieve dyskinesie
- Toenemende psychosegevoeligheid
- Steeds meer medicatie nodig hebben om psychose te onderdrukken
- Steeds vaker psychotische ontregeling na stressvolle gebeurtenissen
Hoewel het bestaan van DPS nog niet ‘keihard’ is aangetoond, wordt er in de praktijk in toenemende mate rekening mee gehouden. Zo is er onderzoek dat suggereert dat mensen die minder medicatie gaan gebruiken, of zelfs stoppen met medicatie, de eerste jaren weliswaar meer kans hebben op een nieuwe psychose (mogelijk door de ‘supergevoelige’ D2-receptor), maar op de langere termijn (als de ‘supergevoelige’ D2-receptor tot rust is gekomen) beter functioneren dan mensen die doorgaan met de normale, hogere dosis.
Veel psychiaters zijn echter nog weinig bekend met DPS.
Het is belangrijk om DPS in een vroeg stadium te herkennen, om te voorkomen dat mensen eindigen met een mega-dosis antipsychotica en een sterk toegenomen psychosegevoeligheid. Het gebruik van het antipsychoticum clozapine kan soelaas bieden, omdat dit minder sterk ‘plakt’ op de D2-receptor zodat de receptor als het ware tot rust kan komen en de psychosegevoeligheid kan afnemen, net als de abnormale bewegingen. Ook laat dieronderzoek zien dat de zogenaamde ‘partiële dopamine agonisten’ mogelijk minder risico geven op DPS.
Conclusie: antipsychotica en dopamine
Het denken rond antipsychotica is snel aan het veranderen. Wie antipsychotica gebruikt moet in ieder geval rekening houden met het risico op DPS. Artsen die antipsychotica voorschrijven moeten dit eveneens. Reeds vanaf het allereerste begin van het antipsychoticagebruik moet actief gestreefd worden naar strategieën om de dosis tot een minimum te reduceren, met oog voor de lichamelijke gezondheid en effecten op het brein. Partiële dopamine agonisten of clozapine kunnen een alternatief zijn.
Psychologische benaderingen gericht op leren omgaan met psychotische verschijnselen worden in de praktijk veel te weinig toegepast. Mensen de weg terug helpen vinden naar opleiding en werk – op aangepast niveau waar nodig – is wellicht nog het beste medicijn; meedraaien in de sociale wereld is helend voor brein en geest.
Bron: www.psychosenet.nl; Jim van Os
JIM VAN OS
Jim van Os is hoogleraar psychiatrie en hoofd divisie hersenen van UMC Utrecht en expert op het gebied van psychosen. Hij is lid van de KNAW en fellow van King’s College in Londen. Ook is hij een van de initiatiefnemers van psychosenet.nl en van De Nieuwe GGZ dat zich richt op ‘nieuwe concepten, aangepaste taal, verbeterde organisatie’.
Hoe neem jij de patiënt mee in beslissingen omtrent medicatie?
"In het algemeen probeer ik altijd heel goed uit te leggen aan wat voor medicatie ik denk, waarom die en wat de bijwerkingen kunnen zijn. Ik hecht veel waarde aan goede uitleg omdat ik denk dat als een patiënt vertrouwen heeft in de medicatie en weet met welk doel hij die gebruikt, hij meer gemotiveerd zal zijn om de medicatie te gebruiken. Ik denk dat medicatie voorschrijven zonder dat je dat inbedt in een breder plan, niet goed werkt. Medicatie werkt naar mijn idee ook door een goede uitleg en motivatie. Het effect op de klachten zit hem niet alleen maar in het pilletje."
Geef je ook alternatieven of heb je in je hoofd wat het beste medicijn zou zijn voor deze situatie?
"Ik heb dat meestal wel in mijn hoofd als ik weet welke klachten iemand heeft. Bijvoorbeeld bij antipsychotica zijn er middelen die juist wat meer dempen. Dat zou ik dan kiezen voor iemand die heel slecht slaapt. Ik heb van tevoren wel een idee welk antidepressivum op dit moment het beste zou zijn en dat leg ik dan ook uit. Soms willen patiënten de bijwerkingen helemaal niet weten. Dan probeer ik daar aan te sluiten, tenzij er belangrijke bijwerkingen zijn die iemand echt moet weten."
Wat vind je van langdurig gebruik van medicatie in het algemeen?
"Langdurig medicatie gebruiken is soms nodig. Ik ben daar niet negatief over. Ik vind wel dat we ons heel erg bewust moeten zijn van de mogelijke gevolgen. Door de bijwerkingen, maar ook: werkt het nog wel? Het is belangrijk om goed te blijven monitoren of die hoeveelheid nog altijd nodig is. Ik vind het belangrijk om daar bewust naar te kijken – met de patiënt samen natuurlijk. Als iemand langdurig bepaalde antidepressiva gebruikt, is ook het afbouwen niet makkelijk. In het begin gaat het vaak nog wel, maar het laatste stukje kan heel lastig zijn met bijwerkingen en dan zijn taperingstrips een uitkomst."
Onder welke omstandigheden kan iemand wat jou betreft afbouwen?
"Als iemand zelf heel graag wil afbouwen, dan staat dat eigenlijk voorop, vind ik. Ik sta er misschien niet helemaal achter, maar ik wil wel het verhaal waarom horen. Als iemand al heel lang stabiel is kun je kijken of de dosering nog wel goed is. Het kan ook zijn dat iemand stabiel blijft met minder. Relevant is de historie van iemands verhaal. Wat is er gebeurd toen iemand psychotisch was? Was iemand gevaarlijk voor anderen? Is afbouwen dan wel verstandig en moeten we dan niet kijken naar andere medicatie? Omdat ik zelf systeemtherapeut ben, vraag ik me af of familiegesprekken naast de medicatie belangrijk kunnen zijn. Door therapie veranderen ook je hersenen; net als bij medicatie. En daar moet je dan de goede balans in vinden."
In Noorwegen bestaat een pilloze kliniek. Wat vind je daarvan?
"Spannend. Ik ben heel benieuwd hoever ze daarmee komen. Ik vind het ook leuk om weer op een hele andere manier te kijken hoe je bij deze ernstige problematiek, die gewoonlijk vooral met pillen behandeld wordt, op een andere manier de behandeling kunt inzetten. De verpleegkundigen zullen ook anders getraind zijn. Het is heel goed om te kijken naar vernieuwende therapievormen. Met alleen de medicatie gaan we het niet redden. Denk aan de therapiën die wij nu ook inzetten in het FACT team: CGT, GRIP, EMDR, gezinsterapie, IPS. Het is heel belangrijk voor herstel dat iemand een doel heeft in het leven. Daarom ben ik ook benieuwd wat ze in Noorwegen precies doen om de klachten te verlagen."
Wat vind je in het algemeen van het voorschrijfbeleid binnen GGZ inGeest? Is er ruimte voor verbetering?
"Ik kijk dan naar mijn eigen werk. Wat beter kan is heel bewust kijken welke medicatie iemand gebruikt. Soms kom je daar door de drukte niet aan toe, maar het is wel van belang om te kijken welke medicatie er af zou kunnen. Ik vind het heel belangrijk om bij iedereen door te lichten wat er gebruikt wordt en of dat nog wel voortgezet moet worden. Evalueren, er even bewust bij stil staan bij de bespreking van het behandelplan. Veel mensen gebruiken ook baxters. Daar zitten soms medicijnen waar wij niet van op de hoogte zijn en waar je bij toeval achter komt. Huisartsen zetten ook medicijnen in de baxters. Het is onmogelijk om daar altijd contact over te hebben. Ik vraag een keer per jaar aan de apotheek wat er in de Baxter zit."
Wat is je reactie op het artikel antipsychotica en dopamine supersensitiviteit?
"Ik vind het een heel goed artikel omdat Jim van Os ook echt schrijft wat de bijwerkingen kunnen zijn. Het maakt je bewust dat ophogen van de medicatie ook weer een aversechts effect kan hebben. En tegelijkertijd maakt het het ook heel lastig. Want wat doe je dan? Ga je de medicatie juist afbouwen terwijl iemand heel erg psychotisch is? Het is een moeilijke afweging: krijgt iemand te veel of te weinig. Zeker ambulant. In de kliniek kun je beter monitoren wat het effect is van wat je doet."
Interview: Martine Moesbergen
Fotocredits portret: Arda van der Veer
Shared Decision Making is een manier om op een gelijkwaardige wijze te komen tot gezamenlijke besluitvorming tussen cliënt en hulpverlener inzake een behandeling of medicatie. Dit zorgt voor eigen regie bij de cliënt met een hogere kans op therapietrouw. Hoe ziet het proces van Shared Decision Making er uit in de praktijk?
**Kenmerken**
De belangrijkste kenmerken van Shared Decision Making zijn:
- Er is een wederkerige uitwisseling van informatie tussen cliënt en hulpverlener;
- Er wordt zowel relevante informatie op medisch, professioneel als persoonlijk gebied uitgewisseld tussen hulpverlener en cliënt;
- De hulpverlener en de cliënt nemen uiteindelijk samen een beslissing over de te volgen behandeling.
**Fasen**
Er zijn drie fasen in het model van Shared Decision Making volgens Elwyn e.a.:
1. Choice Talk: uitwisselen van informatie en aanbieden van keuzemogelijkheden;
2. Option Talk: het beschrijven en afwegen van de voor- en nadelen van alle mogelijke opties;
3. Decision Talk: hulpverlener en patiënt komen samen tot besluitvorming.
**Mondige cliënt**
Shared Decision Making is rond 1982 in de VS voor het eerst ter sprake gekomen in een periode waarin cliënten steeds mondiger werden en hun eigen voorkeuren bespreekbaar maakten bij hun hulpverlener. Daarnaast bleek uit wetenschappelijk onderzoek dat er niet één behandeling als beste uit de test kwam, maar dat er vaak een keuze kon worden gemaakt uit meerdere behandelopties en dat deze behandelopties moesten worden toegespitst op de persoonlijke omstandigheden van de cliënt. Was de zorg van oudsher ingericht volgens het medisch model, waarbij de diagnose of ziekte leidend was en er sprake was van een informatie-ongelijkheid tussen hulpverlener en cliënt en de cliënt afhankelijk was van de hulpverlener, bij Shared Decision Making doet de mening van de cliënt er toe.
**Meerdere rollen**
De hulpverlener heeft in het model van Shared Decision Making meerdere rollen. Zo is hij de expert en zal hij vanuit die rol een diagnose moeten stellen. Daarnaast zal hij verschillende behandelopties passend bij de diagnose aan de cliënt kenbaar moeten maken, inclusief de voor- en nadelen. Naast de expertrol, heeft de hulpverlener ook een coachende rol, waarin hij de cliënt coacht door het besluitvormingsproces. Hierbij zal de hulpverlener kunnen helpen bij het afwegen van de voor- en nadelen voor de persoonlijke en sociale omstandigheden van de cliënt en een gesprekspartner zijn.
Tekst: Denise Hogmeijer
Bronnen:
- https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/article/shared-decision-making-voor-begrijpen.html
- https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/article/stap-voor-stap-samen-beslissen.html
- Elwyn G, Frosch D, Thomson R, JosephWilliams N, Lloyd R, Kinnersley P, et al. Shared decision making, a model for clinical practice [Gen Intern Med. 2012; 27(10): 1361–7]. Epub. 2012/05/24.
- https://www.moliverende-gespreksvoering.nederland/shared-decision-making/wat-is-shared-decision-making
De visie van psychiater Niels Tinga
Niels Tinga is sinds 2004 psychiater en is specialistisch groepstherapeut. Hij is werkzaam op de afdeling persoonlijkheidsstoornissen van GGZ inGeest en richt zich in zijn werk voornamelijk op de poliklinische behandeling van cliënten en groepstherapieën.
Shared decision making
Niels betrekt zijn cliënten in het medicatieproces door gebruik te maken van het model van shared decision making. "Ik vraag welke klachten zouden moeten verminderen, want dat is het doel. Daarna geef ik voorlichting over verschillende middelen en of het realistisch is dat deze kunnen meewerken om dit doel te bereiken. Als we het er samen over eens zijn dat een medicijn doelmatig en proportioneel is, leggen we vast hoe we dit kunnen evalueren en wanneer."
Langdurig gebruik van antidepressiva en antipsychotica
"Het is inmiddels bekend dat er bij grote groepen mensen sprake zou kunnen zijn van te lang behandelen. Anderzijds is ieder individu verschillend en met name voor antidepressiva blijkt uit recent onderzoek dat langer behandelen een recidief kan voorkomen. Ik probeer iedereen voor te houden dat afbouw vroeg of laat altijd mogelijk moet zijn, maar dat we niet principieel tegen langdurig gebruik moeten zijn. Als iemand beter lijkt te functioneren met medicatie en de bijwerkingen zijn daarbij goed te verdragen dan zou het jammer zijn om een goed werkend middel te stoppen uit principiële overwegingen. Wel moeten er goede afspraken gemaakt worden over regelmatige evaluaties en keuzemomenten voor afbouw."
Juiste afbouwomstandigheden
"Afbouwen van medicatie is een erg individuele aangelegenheid, maar in het algemeen gaat afbouw vaak gepaard met voorbijgaande klachten zoals onttrekkingsverschijnselen. En daarom is het aanbevelenswaardig om dit te doen op een moment dat er relatieve rust is op psychosociaal vlak. Mijn doel is dat we in staat zijn om op korte en lange termijn te evalueren wat het effect is van stoppen, bijvoorbeeld door iemand een dagboek bij te laten houden van klachten. Goed evalueren is moeilijk als er veel externe problemen zijn die effect kunnen hebben op de klachten. Om deze reden vind ik afbouwen op het moment dat psychotherapie wordt gestopt ook geen goede omstandigheid: het beëindigen van psychotherapie geeft ook voorbijgaande klachten die dan abusievelijk kunnen worden toegeschreven aan het stoppen van medicatie. Om dezelfde reden wil ik ook liever geen wijzigingen in medicatiebeleid op het moment dat iemand start met een intensieve groepstherapie want dit geeft vaak veel spanning."
Voorschrijfbeleid GGZ inGeest
Niels is tevreden over het voorschrijfbeleid bij GGZ inGeest. "Ik denk dat het voorschrijfbeleid binnen InGeest voldoende klopt met de algemeen geldende behandelrichtlijnen, maar het zou interessant zijn om dit systematisch te onderzoeken en te kijken of er ergens verbetering mogelijk is. Vooralsnog heb ik geen concrete aanwijzingen dat er ergens grote verbeteringen nodig zijn."
Interview: Denise Hagmeijer
Fotocredits: Niels Tinga
"Pilloze kliniek"
In Noorwegen is een kliniek waar geen medicatie wordt voorgeschreven. Niels is benieuwd naar de resultaten van deze kliniek. "In het verleden is dit vaker geprobeerd. De resultaten werden toen als zeer goed gebracht maar het was destijds niet duidelijk of het onderzoek helemaal betrouwbaar was. Dus in deze tijd verwacht ik dat het beter onderzocht gaat worden. In het algemeen ben ik tegen een principiële onthouding van medicatie zoals in een pilloze kliniek. Er valt wat voor te zeggen als je hiermee zorg kan geven aan patiënten die zich anders volledig aan zorg onttrekken; iets is beter dan niets. Maar als goede medicamenteuze opties worden onthouden uit principe denk ik niet dat we ons houden aan de eed van Hippocrates om niemand schade toe te brengen."
De Cliëntenraad van GGZ inGeest heeft een enquête gehouden onder haar achterban inzake tevredenheid rondom medicatiegebruik. In totaal hebben 28 random cliënten de enquête ingevuld. Dit zijn cliënten die onder behandeling zijn van FACT, de poliklinieken, Prezens of de klinieken van GGZ InGeest. De uitkomsten van de enquête leverden een verrassend beeld op.
**Bent u tevreden over de medicatie die u gebruikt?**
Cliënten geven aan wisselend tevreden te zijn. Veelal doet het gebruikte medicijn zijn werk goed, maar gaat het gebruik ervan gepaard met vervelende bijwerkingen als angst, gevoelloosheid, pijn of een verslavende werking. Ook zijn er vanuit de cliënten vraagtekens over de langetermijneffecten van het gebruik van de medicatie. Daarnaast zorgt het hebben van eigen regie inzake de medicatie voor een grotere cliënttevredenheid.
**Bent u actief betrokken geweest bij de beslissing om u medicatie voor te schrijven?**
Verreweg de meeste cliënten geven aan dat ze actief betrokken zijn geweest bij de beslissing om zich medicatie te laten voorschrijven. Wel wordt er als kanttekening aangegeven dat cliënten veelal het gevoel hadden geen andere keuze te hebben dan medicatie omdat de klachten van depressie of psychose onhoudbaar waren geworden. Een enkeling geeft aan niet beslissingsbekwaam te zijn geweest door klachten.
**Bent u betrokken bij de beslissing over welke medicatie u krijgt voorgeschreven?**
Cliënten geven aan betrokken te zijn geweest bij de keuze omtrent welke medicatie voorgeschreven wordt. In een enkel geval heeft de psychiater zelf besloten wat de cliënt moest slikken en werd er geen keuzevrijheid ervaren. Voor anderen geldt dat er zelf te weinig kennis is over medicatie en dat daardoor de beslissing bij de psychiater werd neergelegd, onder het mom van: de psychiater weet wat goed is, hij is immers de expert op het gebied van psychofarmaca.
**Heeft u informatie gekregen over eventuele bijwerkingen van de medicatie die u krijgt voorgeschreven?**
Cliënten zijn een stuk minder tevreden over de mate waarin de eventuele bijwerkingen van hun medicatie met hen zijn gedeeld. Een aantal cliënten is zelf via internet op zoek gegaan naar mogelijke bijwerkingen; anderen hebben de bijsluiter na voorschrijving gelezen. Een enkeling heeft een uitgebreid gesprek gehad over de bijwerkingen met de psychiater voordat het medicijn werd voorgeschreven.
Heeft u informatie gekregen over de invloed van uw medicatie op andere medicijnen die u gebruikt?
Voor verreweg de meeste cliënten geldt dat er niet is gekeken naar de bijwerkingen van nieuw voor te schrijven medicatie in combinatie met de medicatie die al door cliënten geslikt wordt. Cliënten ervaren hierdoor versterking van de bijwerkingen of klachten bij het slikken van medicatie.
Ervaart u bijwerkingen van uw medicatie die u als belastend ervaart en die de arts niet heeft vermeld?
Als belastende, onverwachte en onbesproken bijwerkingen noemen de ondervraagde cliënten: een droge mond, lichamelijke rusteloosheid, dik worden, gevoelloosheid, sufheid. Er wordt aangegeven dat er veel onduidelijk is, met name over de mogelijke gevolgen van langdurig gebruik van medicatie als bijvoorbeeld quetiapine.
Is er een mogelijk alternatief besproken voor medicijngebruik (iets anders in plaats van medicatie)?
Bij een enkeling is tijdens de consulten over medicatie ook de invloed van leefstijl aan bod gekomen. Of electroconvulsie-therapie in plaats van medicatie. Echter is bij de meeste cliënten alleen de te slikken medicatie besproken zonder alternatieven aan te bieden. In een enkel geval werd medicatie slikken verplicht gesteld als voorwaarde om aan een therapietraject te mogen volgen.
Heeft u de behoefte om uw medicatie af te bouwen?
Maar liefst 60,7% van de ondervraagde cliënten heeft de behoefte om medicatie af te bouwen.
Wanneer u de vorige vraag met ja heeft beantwoord: voelt u zich gesteund in uw wens om medicatie af te bouwen?
De meeste cliënten voelen zich niet of gedeektelijk gesteund in hun wens om medicatie af te bouwen. Er lijkt een soort spanningsveld te zijn tussen wat de cliënt wenst, wat de psychiater verstandig acht en wat de daadwerkelijke consequenties zijn van het afbouwen van medicatie. Hier zouden open communicatie, dignity of risk en shared decision making een goede uitkomst kunnen bieden.
Conclusie: uit deze kleine enquête blijkt dat er in het kader van shared decision making nog aardig wat werk verricht kan worden om de communicatie tussen cliënt en hulpverlener aangaande het gebruik van medicatie te verbeteren.
Ronald van Gool is verpleegkundig specialist bij de afdeling Prezens (Basis GGZ) van GGZ inGeest en voorzitter van de Verpleegkundige Advies Raad (VAR). Hij richt zich met name op herstelondersteunend werken.
“Ieder mens is op elk moment weer in staat om stappen te maken in zijn of haar unieke herstelproces. Medicatie kan daar zeker soms een (tijdelijke) goede bijdrage in leveren.” is het motto van Ronald van Gool.
Ronald betrekt zijn cliënten in beslissingen omtrent medicatie door hen verschillende opties voor te leggen. “Ik bespreek samen met mijn cliënten de voor- en nadelen van medicatie. Bij voorkeur met een naastbetrokken die cliënt vergezelt. Is er bedenktijd nodig? Dan geef ik de cliënt bedenktijd. Mocht een gemaakte keuze toch niet bevallen, dan weet mijn cliënt dat stoppen altijd een optie is. Soms is de zoektocht naar het juiste middel en de juiste dosering een puzzel die wat tijd in beslag kan nemen. Beter goed dan snel!”
“Voor gedeelde besluitvorming bij antipsychotica maak ik meestal gebruik van de PAK-wijzer (de Persoonlijke Antipsychotica Keuzewijzer, zie kader). Een fijne tool om tot een goed besluit te komen. Voor Antidepressiva ken ik zo’n tool niet, maar dat zou zeker bruikbaar zijn!”
“Langdurig gebruik van antidepressiva en antipsychotica is soms noodzakelijk. Het is belangrijk om altijd kritisch te kijken naar een evenwicht tussen opbrengst en bijwerkingen.”
“De meest ideale omstandigheden voor het afbouwen van medicijnen als antidepressiva of antipsychotica betreffen: een steunende omgeving, lange afwezigheid van klachten, beperkte ernstige terugval in het verleden, actueel signaleringsplan, goede bereikbaarheid van de hulpverlener of een geïnformeerde ontvanger. Afbouwen is niet aan te raden bij afwezigheid van deze punten.”
“Fouten met medicatie zouden in zijn algemeenheid kunnen worden voorkomen door meer secuur te werken in goed overleg met de huisarts. Er zijn nog verbeteringen mogelijk op het gebied van gedeelde besluitvorming.”
Interview: Denise Hagmeijer
Fotocredits: Ronald van Gool
Wie is Ronald van Gool?
Ronald van Gool is sinds 1992 werkzaam bij GGZ inGeest en sinds 2006 als verpleegkundig specialist. Hij heeft gewerkt in zowel klinische als ambulante teams (FACT). Sinds 2016 is hij werkzaam bij Prezens in de basis GGZ. Zijn expertise ligt met name op het terrein van herstelondersteunend werken: psychose, somatische comorbiditeit en leefstijl. Ronald is pragmatisch ingesteld; hij zoekt met zijn cliënten naar haalbare oplossingen voor problemen met de talenten die er al zijn of ontwikkeld kunnen worden. De voorgeschiedenis en diagnose staan daarbij vaak niet op de voorgrond.
PAK-wijzer
De PAK-wijzer is een online instrument waarbij een cliënt zelf kan testen welk antipsychoticum het beste aansluit bij de eigen wensen en voorkeuren. In de 5-minuten durende vragenlijst kan worden aangegeven welke effecten de cliënt belangrijk vindt en welke bijwerkingen minder acceptabel zijn. Er ontstaat zo een persoonlijke voorkeurlijst van antipsychotica, die de cliënt kan bespreken met zijn arts-psychiater of verpleegkundig specialist. Tevens kun je op deze site veel informatie vinden over antipsychotica, de werking en de bijwerkingen.
www.pakwijzer.nl
REGIE OVER MIJN PAMMETJES
Portret van Vera, patiënt FACT Ouderen
‘Hoe lang weten we nou van de schadelijke gevolgen van rustgevende medicatie? Nog niet zo heel lang, Ik denk dat ik alle pillen die op -pam eindigen in de afgelopen vijftig jaar wel geslikt heb.
Niemand wees me op de gevaren. En het was overal verkrijgbaar, geen probleem. Zo gebeurde dat in die tijd. Mijn vader was huisarts, mijn echtgenoot specialist – die gebruikte zelf ook flink. Ze schreven het gewoon voor. Ja, het is verslavend, maar dat is alcohol ook. En dat kan je op elke straathoek krijgen.
Pas de laatste jaren wordt er vanuit de hulpverlening geprobeerd die pillen af te bouwen. Dat gaat niet zo makkelijk bij mensen van mijn leeftijd. Old habits die hard, zeggen ze hé.
Ik heb er twee opnames in de Brijder op zitten, waarin ik afgekickt ben van medicatie en alcohol. Maar de paniek en de slaapproblemen zijn daarmee nog niet weg hoor. En dan zegt mijn psychiater: ik schrijf het je niet voor, want je bent er net van af. Snap ik wel, maar als ik dagen niet slaap of de kleinkinderen niet onder ogen durf te komen, dan vind ik zelf dat ik er meer mee opschiet als ik een oxazepam neem.
Mijn arts bij het FACT-team ouderen bleef weigeren – heel rigide vond ik dat. Ik heb alternatieven geprobeerd, melatonine waar ik vreselijke nachtmerries van kreeg, of alcohol – want daar heb ik dan zelf regie over. Maar dat is geen oplossing voor de lange termijn, natuurlijk niet.
Ik realiseer me heel goed dat dit de gedachtegang is van een verslaafde, maar ook een verslaafde heeft het recht zijn verslaving op eigen kracht aan te pakken. Zelfs als dat betekent dat ik terug kan vallen. Ik heb stampje geschopt bij het FACT, en nu heeft mijn huisarts de medicamenteuze behandeling maar overgenomen van mijn psychiater.
Mijn huisarts schrijft me een lage dosering oxazepam voor. Als het niet genoeg is, mag ik aan de bel trekken en haar meer vragen. Maar het is mijn eer te na dat te doen; ik wil het volhouden.
De gedachte dat ik mijn eigen fouten mag maken, dat ik het zelf in de hand heb en niet meer afhankelijk ben van mensen die voor mij bepalen wat ik wel of niet moet slikken, of dat nou mijn vader of een psychiater is, dat vind ik het belangrijkste.’
Tekst: Patrick Bassant
Erfaringen met medicatie zijn persoonlijk, uniek en vaak emotioneel beladen.
INSECTA-PHARMA
Pillenkunst van Merel Slootheer
Met insecta-pharma probeert Merel Slootheer de niet meer weg te denken positie van medicijnen binnen onze maatschappij te illustreren door ze te vergelijken met insecten. De pil als entiteit met eigen karakter en classificatiesysteem, de introductie van een nieuwe klasse.
"Het begon in 2013 als een autobiografisch research project. Ik worstelde toen al een tijdje met mijn gezondheid. Ik voelde me totaal opgebrand met als resultaat een heleboel verschillende fysieke klachten. Vanuit mijn persoonlijke ervaring met ziek zijn en de medicatie die ik kreeg voorgeschreven, ontwikkelde ik insecta-pharma."
"Terwijl mijn kennis over geneeskunde toenam, verzamelde ik in eenzelfde tempo nieuwe vragen over het onderwerp... Zijn bepaalde symptomen oorzaak of gevolg? Is er altijd een verschil tussen voorkomen en genezen? Waar ligt de grens met betrekking tot bijwerkingen: zijn ze onvermijdelijk of onacceptabel?"
"Al gauw ontdekte ik dat er op deze vragen geen eenduidig antwoord is. Ervaringen met medicatie zijn persoonlijk, uniek en vaak emotioneel beladen. Voorgeschreven middelen kunnen soms voelen als een opgelegde straf, maar ook als levensveranderend in positieve zin. Een pil slikken is in veel gevallen de meest vanzelfsprekende oplossing geworden voor een heleboel uiteenlopende klachten."
"Met insecta-pharma probeer ik deze niet meer weg te denken positie van medicijnen binnen onze maatschappij te illustreren door ze te vergelijken met insecten. De vanzelfsprekendheid in aanwezigheid, de onmisbaarheid in het dagelijks leven, het typische gedrag; de nuttige, wenselijke werking die gepaard gaat met negatieve bijwerkingen. De pil als kleine entiteit, een hele nieuwe insectensoort met een eigen classificatiesysteem."
"Een combinatie van taxonomie, entomologie en farmacie. Iedere tablet of capsule heeft een eigen levensdoel, karakter en uiterlijk. De pil is het middelpunt, een tablet of capsule gemaakt van epoxy. De vleugels, het lijf en de pootjes worden laser gesneden uit het kartonnen doosje waar het medicijn ooit in verpakt zat."
Merel Slootheer:
Dromer, maker, designer, edelsmid, verzamelaar, biofiel, stadsbewoner, werkend en wonend in Haarlem. "Ik ben gefascineerd door dualiteit, het feit dat het lijkt alsof niets kan bestaan zonder een vanzelfsprekende tegenflanger; natuur - cultuur, orde - chaos, lichaam - geest, organisch - kunstmatig. Maar ook de grijze ruimte tussen twee extremen: ik ben altijd op zoek naar balans. Voor mij voelt het creatieve proces als intensief onderzoek. Recyclen, repareren, hergebruiken en het experimenteren met materiaal zijn een heel belangrijk onderdeel hiervan. Ik verwerk mijn bevindingen in allerlei verschillende creaties, zoals handgemaakte producten, sieraden, artefacten, illustraties en schrijfsels."
www.merelslootheer.com
Tekst en fotocredits: Merel Slootheer
De Vereniging Afbouwmedicatie helpt leden bij het afbouwen van medicatie. Daarnaast behartigt de vereniging de belangen van mensen die op een verantwoorde manier de dosering van hun medicatie willen verlagen of willen stoppen.
Waarom is het gebruik van afbouwmedicatie zo belangrijk?
Afbouwmedicatie is medicatie in lagere dan de geregistreerde doseringen. Het stelt patiënten in staat langzamer, in kleinere stappen af te bouwen. De behoefte daaraan bestaat voor een groot deel onder de patiënten die eerder ‘onttrekkingsverschijnselen’ hebben ervaren, toen zij een keer hun medicatie vergaten of probeerden af te bouwen met uitsluitend geregistreerde doseringen.
Bij het afbouwen van antidepressiva zien we dat vooral de laatste loodjes zwaar kunnen zijn. Dat is m.b.t. de antidepressiva waarschijnlijk voor een groot deel te wijten aan het ‘hyperbole kenmerk’ van de zg. bezettingsgraad-curve.
Eenvoudig gezegd; verminderen bij de hogere dosering brengt nog niet direct grote veranderingen teweeg in het brein. Bij de laatste stappen is de impact veel groter.
Wat vindt u van de beschikbaarheid van afbouwmedicatie?
Voor 44 psychofarmaca is inmiddels afbouwmedicatie beschikbaar. Zonder vergoeding zijn die alleen bereikbaar voor patiënten met voldoende middelen. De Vereniging krijgt veel e-mails van mensen die zich om financiële redenen gedwongen zien hun medicatie, vaak met nare bijwerkingen, te continueren.
Zijn er inmiddels meer verzekerders die het vergoeden?
Zo ja, alleen voor de risicogroepen benoemd door de Regenboog apotheek? Is er een lijst van verzekerders die wel meewerken en die niet meewerken?
Tot nu toe vergoeden alleen DSW en ENO de afbouwmedicatie. CZ schijnt ook te vergoeden voor mensen met een ‘langzaam metabolisme’ (a.d.h.v. DNA-paspoort). Sommige verzekerders zouden 2 strips van Venlafaxine-afbouwmedicatie vergoeden, maar in de praktijk krijgen wij veel klachten hierover. De Vereniging Afbouwmedicatie heeft een rechtszaak gevoerd tegen VGZ. Met als doel: erkenning van de gezamenlijke beslissing van arts en patiënt over het afbouwen. De arts moet het afbouwschema kunnen voorschrijven wat passend is voor de patient en de benodigde medicatie moet vergoed worden door VGZ. Bovendien moet niet langer verplicht zijn eerst over te stappen op vloeibare doseringen, omdat dit het risico op doseerfouten vergroot.
Op 19 december 2019 kregen we de uitspraak en die is reden voor blijdschap. Op de uitvoering van het vonnis zijn we nog niet gerust, maar de rechter heeft onmiskenbaar duidelijk gemaakt dat afbouwmedicatie door VGZ vergoed moet worden.
Is het gebruik van taperingstrips bij het afbouwen voldoende op het netvlies van de voorschrijvers van medicatie?
Bij de huisartsen gaat het steeds beter. Voor veel psychiaters is afbouwmedicatie voorschrijven nog geen uitgemaakte zaak. Maar we denken dat dit een kwestie van tijd zal zijn. De rol en de ervaring van de patient worden immers steeds meer erkend als belangrijke elementen bij de behandeling. (Shared decision making in WGBO en WvGGZ)
Zou afbouwmedicatie ook beschikbaar moeten zijn voor patiënten die dat willen maar niet onder een risicogroep vallen?
Ja, voor patiënten die bijvoorbeeld last hebben van ‘angst voor de angst’ zou dat kunnen betekenen dat ze meer zelfvertrouwen krijgen als ze merken dat het afbouwen met afbouwmedicatie lukt. Wat je hierbij niet moet vergeten is dat veel patiënten er door hun ziekte alleen voor staan. Die durven vaak niet af te bouwen, omdat ze bang zijn dat niemand hen zal steunen in geval van onttrekkingsverschijnselen.
Wat is de rol en het standpunt van de politiek met betrekking tot afbouwmedicatie?
Gebleken is dat zorgverzekeraars en instanties zoals het Zorginstituut, afbouwmedicatie tegenwerken. Op een enkel kamerlid na, laat de politiek de patiënten aan hun lot over. De minister van VWS (De Jonge) voelt zich evenmin geroepen om zijn verantwoordelijkheid te nemen. Een rechtsgang is dus onvermijdelijk en dat is zeer kwaliijk.
Problemen tijdens het afbouwen
Venlafaxine
Vooral aan het eind kleinere stappen => lagere doseringen vereist!
Wetenschappelijke publicaties over afbouwmedicatie
1. Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. *Psychosis*, 10(2), 142-145.
2. Nederlandse vertaling: Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Taperingstrips als hulpmiddel om antidepressiva verantwoord af te kunnen bouwen. *Nederlands Platform voor Farmaceutisch Onderzoek*, 3(a1687)
3. In de referenties van het ‘Multidisciplinair Document’ staan mogelijk ook bronnen (voor het Multidisciplinair Document zie Inside onder groep Clientenraad)
Opmerking: het doen van onderzoek naar afbouwmedicatie is moeilijk, zo niet onmogelijk, omdat er vereisten gelden als:
- 2 homogene groepen patiënten (die kunnen onmogelijk gevormd worden)
- waarvan de ene groep wel en de andere geen toegang krijgt tot afbouwmedicatie
(dat levert een immorele situatie op en stuit daarom op medisch-ethische bezwaren, samen met het feit dat afbouwmedicatie verstrekken bij onttrekkingsverschijnselen valt onder ‘de laatste stand van wetenschap en praktijk’ m.a.w., je mag mensen daarvan niet uitsluiten)
Onderzoeken zoals OPERA (zie pagina 30 en 31, red.) gaan patiënten niet verder helpen, want er wordt geen gebruik van afbouwmedicatie gemaakt. Mensen die klachten krijgen bij het verminderen van medicatie, krijgen binnen het onderzoek niet de kans om alsnog m.b.v. afbouwmedicatie te laten zien dat zij wel konden afbouwen, maar alleen op een langzame manier. Bijkomend probleem: er zijn veel te weinig mensen ‘te porren’ voor dergelijk onderzoek; wie wil nou vrijwillig meedoen aan iets waar je ziek van kunt worden, zonder uitzicht op toegang tot afbouwmedicatie?
Tekst: Pauline Dinkelberg
Medicatie afbouwen: Do's & don'ts
Starten met nieuwe medicatie is vaak moeilijk maar afbouwen is meestal nog lastiger. We beschrijven voor u wat de do's en don'ts zijn bij het afbouwen gebaseerd op informatie van Psychosenet.nl.
Wat als je wilt afbouwen met antipsychotica?
Bij het afbouwen van medicatie is het heel belangrijk dat je dit geleidelijk doet en onder begeleiding. Stel samen met je behandelaar een afbouwschema op en houd regelmatig contact over hoe het afbouwen je vergaat.
Psychotherapie
Afbouwen kun je het beste doen als je voldoende hebt leren omgaan met je psychotische ervaringen en inzicht hebt gekregen in jouw kwetsbaarheid én weerbaarheid. Een vorm van psychotherapie kan hierbij heel behulpzaam zijn. Wat zijn jouw triggers, wat zijn voor jou signalen dat je klachten toenemen, en hoe ga je daar vervolgens mee om? Het is belangrijk bij deze vragen stil te staan als je wilt gaan afbouwen met het gebruik van antipsychotica.
Ervaringsdeskundigen
Het kan fijn en steunend zijn contact te zoeken met lotgenoten en/of ervaringsdeskundigen. Praten met mensen die ook in dit proces zitten of het al hebben doorgemaakt kan heel prettig zijn.
Niet alleen
Bouw nooit af op eigen houtje maar overleg dit met je behandelaar. Als je de dosering te snel verlaagt of plotseling helemaal stopt, kun je last krijgen van nare ontwenningsverschijnselen (zoals misselijkheid, zweten, onrust, spierpijn en slapeloosheid) of zelfs een nieuwe psychose.
Geleidelijk
Bij het afbouwen van antipsychotica geldt: hoe geleidelijker hoe beter. Soms duurt het wel een paar maanden (en in een enkel geval zelfs jaren) en moet je af en toe pas op de plaats maken. Op die manier heb je de minste kans op ontwenningsverschijnselen of een terugval.
Naasten
Het is goed ook een aantal naasten in te lichten wanneer je in overleg met je behandelaar hebt besloten om af te bouwen, zodat ze een beetje in de gaten kunnen houden hoe het met je gaat en of klachten terugkomen. Bij het afbouwen en stoppen van medicatie kan het namelijk gebeuren dat na een paar weken of maanden klachten terugkomen of verergeren. Dit heb je zelf niet altijd door, zeker niet als je je alleen maar steeds beter gaat voelen omdat de bijwerkingen verdwijnen.
Checklist
Hou zelf ook goed bij hoe het met je gaat nadat je bent gaan afbouwen door de 'checklist werking en bijwerkingen antipsychotica' af en toe in te vullen. Ook het gebruik van de PsyMate kan je helpen bij het monitoren van hoe je je voelt en hoe het met je gaat.
Laagst mogelijke dosering
Het kan zijn dat je (nog) niet helemaal kan afbouwen en je arts je adviseert antipsychotica te blijven gebruiken. Zoek in dat geval samen naar de voor jou laagst mogelijke dosis en probeer eventueel na enige tijd opnieuw (en misschien ook nóg langzamer) om verder af te bouwen.
Tekst: Martine Moesbergen
Bron: www.psychosenet.nl
In verwarde toestand of tijdens een crisis kunnen mensen hun wensen en gevoelens lastig onder woorden brengen. Dat stelt zorgverleners soms voor flinke uitdagingen. In die gevallen biedt de Crisiskaart hulp; daarop laat iemand in zijn of haar eigen woorden weten hoe hulpverleners het beste kunnen handelen tijdens een crisis. De Crisiskaart geeft duidelijkheid en schetst een handelingsperspectief, en gaat daarbij uit van mogelijk al bestaande zorgplannen.
De Crisiskaart is er voor mensen die vrezen een crisis mee te maken of bang zijn om in een verwarde toestand te raken
Op de Crisiskaart beschrijft de kaarthouder in eigen woorden wat voor hem of haar belangrijk is tijdens een crisis. Wat moeten omstanders en hulpverleners doen of laten? Wie kunnen ze bellen? De kaart – een klein opvouwbaar kaartje - is opgesteld in de ‘ik’-vorm en noemt ook medicatie en betrokken personen en instellingen. Een cliënt draagt de Crisiskaart altijd met zich mee, bijvoorbeeld in de portemonnee. Omstanders en hulpverleners hebben zo altijd een handelingsperspectief. En de cliënt behoudt via de kaart zoveel mogelijk zelf de regie.
Crisiskaart gaat uit van bestaande zorgplannen
Het opstellen van een Crisiskaart gebeurt samen met een ervaringsdeskundige crisiskaartconsulent. De helderheid voor of na een crisis stelt een kaarthouder in staat om wensen en behoeften tijdens een crisis goed onder woorden te brengen. De kaarthouder en consulent gaan samen uit van eventuele al bestaande zorgplannen binnen al lopende behandelingen. Samen bekijken zij of daarin nog zaken ontbreken. De kaarthouder benoemt die zaken vervolgens in eigen bewoordingen. De kaart vult bestaande WRAP’s en signaleringsplannen dus aan.
Meer dan zorg alleen
De Crisiskaart gaat verder dan zorg alleen; de kaarthouder kan ook praktische zaken noemen op de kaart. Wie zorgt er bijvoorbeeld voor de kinderen bij een eventuele opname, of wie regelt de financiële zaken als dat nodig is? Bij het opstellen van een Crisiskaart activeert een kaarthouder dus ook het persoonlijke netwerk. Daarmee vervult de kaart een maatschappelijke rol.
Effecten van de kaart
Een maatschappelijke effectenanalyse bracht de maatschappelijke waarde van de Crisiskaart verder in kaart. De kaart heeft ook een preventieve werking en verhoogt het gevoel van eigenwaarde. Dat is het positieve gevolg van het zelfinzicht dat kaarthouders opdoen bij het opstellen van een Crisiskaart in samenwerking met de consulent. Ook draagt de kaart bij aan dalende zorgkosten.
Crisiskaart in de praktijk
Zorgverleners kunnen op diverse manieren te maken krijgen met de Crisiskaart. Een medewerker kan een cliënt ontmoeten die baat heeft bij de Crisiskaart. Het kan ook gebeuren dat iemand vraagt om medewerking aan zijn of haar crisiskaart, bijvoorbeeld door jou als contactpersoon te noemen. Voor die eventuele medewerking zet je dan je handtekening. Tot slot kan je ook op straat te maken krijgen met de Crisiskaart. Iemand geeft je bijvoorbeeld zijn of haar Crisiskaart en vraagt zo om jouw hulp.
Verspreiding Crisiskaart
Iedereen zou de mogelijkheid moeten hebben om een Crisiskaart op te stellen en bij zich te dragen. Daartoe werkt de Stichting Crisiskaart Nederland samen met licentiehouders die crisiskaartconsulenten in dienst hebben en de kaart laagdrempelig aanbieden. Zorgverleners spelen een grote rol bij de verspreiding van de kaart en acceptatie van het gebruik ervan in de samenleving.
Wijzen op de Crisiskaart
Is een cliënt op korte termijn gebaat bij een Crisiskaart? Verwijs dan naar www.crisiskaart.nl. Daar staan de licentiehouders per regio op een rij. Foldermateriaal is ook beschikbaar. Neem daarvoor contact op met de licentiehouder in de buurt of via [email protected].
Elfriede de Weerd (56) is cliënt bij een F-Act-team van GGZ inGeest. Zij doet een boekje open over haar persoonlijke ervaring met medicatie en afbouwen.
Medicatie afbouwen met ELFRIEDE DE WEERD
"Mijn motto is: zo min mogelijk medicatie. Niet alleen vanwege de bijwerkingen, maar ook uit andere gezondheidsoverwegingen. Als iets niet nodig is, waarom zou je het dan gebruiken? Als het even kan, wil ik zelf goed voor mijn eigen gezondheid zorgen."
"Jaren geleden ben ik toch gestart met antidepressiva. Ik was depressief en had het nodig. Tot ik zeven jaar geleden vastliep. Ik kwam niet verder en ben toen onder begeleiding van een psychiater gestart met antipsychotica. Hierdoor kon ik stappen maken en structuur aanbrengen in mijn leven. De antipsychotica verzachten en verminderden de klachten, waardoor ik me verder kon ontplooien. Ik heb me op een bepaald moment kritisch afgevraagd: 'waar doe ik het voor?' Op die vraag kwamen meerdere antwoorden. Ik had veel problemen, kon moeizaam functioneren. Mijn eigen belang stond voorop. Ik had het moeilijk. Ik had ruimte nodig om een en ander te kunnen doen. En het slikken van medicatie zorgde ervoor dat ik die ruimte kreeg."
"Ik heb inmiddels structuur in mijn leven. En ik ben eigenlijk vergeten door welke symptomen ik aan medicatie ben begonnen. Het gaat redelijk. Het belangrijkste is dat ik nu klaar ben met de pillen. Ik wil graag weten hoe het is om weer zonder antipsychotica door het leven te gaan. Ik heb met behulp van die medicatie mooie ervaringen opgedaan, maar nu is het tijd om te kijken of ik het zelf in de hand kan houden."
Afbouwen per telefoon
"Vijf maanden geleden heb ik bij mijn SPV de wens aangegeven om te stoppen met medicatie. Zij heeft toen een consult geregeld met de psychiater. In samenspraak met hem heb ik besloten per maand af te bouwen, met zijn telefonische begeleiding."
"Eens per maand werd ik door hem gebeld. 'Hoe gaat het?', vroeg hij dan. Ik voelde weinig verandering. Dus gingen we weer een stap verder met afbouwen - dat ging met behoorlijke sprongen. Ik was het daarmee eens, maar had eigenlijk zelf te weinig informatie over de medicatie. Ik had gehoopt van de psychiater te horen wat verstandig zou zijn en dat hij bijvoorbeeld de mogelijkheid van tapering zou bespreken. Dat kende ik toen nog niet. Wanneer ik naar kennis vroeg over afbouw van dit antipsychoticum kreeg ik als antwoord: 'Dat is niet bekend. Het is bij iedereen anders.' Ik had gehoopt meer duidelijkheid te krijgen van een professional, onderbouwd met wetenschappelijke bevindingen - dat was mijn reden om er een prof bij te betrekken. Uiteindelijk ben ik binnen vier maanden afgebouwd naar nul antipsychotica. Steeds werd de dosis verminderd met 35%. Ik merkte mentaal nauwelijks iets. Wel heb ik veel lichamelijke klachten ervaren, onttrekkingsverschijnselen."
Onduidelijk gehannes
"Zodra ik op nul zat, ben ik door de psychiater doorverwezen naar de SPV. Ik was het ermee eens, omdat de psychiatrische begeleiding op dat moment geen toegevoegde waarde voor mij had. Daarnaast voelde ik nog steeds bijna geen verandering na het stoppen van de medicatie. Tot nu, vijf maanden na het begin van het afbouwen. Ik ben meer gaan voelen. Temperatuurverschillen bijvoorbeeld. Ik word slimmer en denk sneller. Maar ook: meer gedachten door elkaar. Irritaties, ongeduld. Ik ervaar chaos in mijn hoofd. Toestanden. Ik vergeet dingen. Ik zou die psychiatrische begeleiding juist nu willen hebben. Dit heb ik aangegeven bij mijn SPV. Na wat onduidelijk gehannes, mede door mijn psychisch chaotische situatie, is daar nu gelukkig actie op ondernomen."
"Mijn belangrijkste vraag is of de symptomen die ik nu ervaar een signaal zijn van mijn psychische kwetsbaarheid of dat het een tijdelijk gevolg is van het afbouwen van medicatie? Is mijn herstel tot zijn einde gekomen, of nog niet? Ik heb zelf om psychiatrische begeleiding gevraagd in dit proces. Ik ben gelukkig behoorlijk mondig; dat is niet elke patiënt op het juiste moment."
Aanbevelingen
“Wat me opgevallen is: er is weinig kennis over het afbouwen van medicatie. Alsof er weinig ervaring mee is. Ik denk dat het kennis zou opleveren als er door psychiaters meer ervaring wordt opgedaan met afbouwen. Psychiaters zelf nemen weinig het initiatief tot afbouw, begrijp ik inmiddels. Ik zou als tip willen meegaven de afbouwbegeleiding beter op de cliënt af te stemmen, omdat de hulp bij afbouw nu niet goed op elkaar aansluit. Je ziet bij mij dat er maanden overheen kunnen gaan tot je wat merkt. Mijn vraag is ook: in welke mate wordt de psychiater in het persoonlijke proces van de cliënt betrokken bij het F-ACT? Ik heb daar geen idee van. Wat weet de psychiater van mij om goed te kunnen beoordelen of ik aan afbouw toe ben of niet? Werk aan dat aspect, wanneer blijkt dat die kennis er te weinig is.”
“Ik vind dat het anders zou moeten kunnen. Er zou meer overleg tussen voorschrijvers van verschillende afdelingen in de GGZ plaats moeten vinden over medicatie en afbouw. Echte informatieoverdracht. Als er meer mee gedaan wordt in relatie tot de cliënt en als iedere psychiater zo goed mogelijk betrokken wordt bij de behandeling van de cliënt, dan is er meer informatie. Bij het F-ACT is het gebruikelijk dat cliënten die weinig in crisis zijn nauwelijks door de psychiater worden gezien. Is dat in verband met eventuele afbouw handig? Buiten dat, duurt zo’n F-ACT-behandeling mede daardoor niet onnodig lang?”
“Het kan bovendien wel eens volledig mis gaan. Als de betrokkenheid en de kennis matig is en verschillende zaken niet goed aansluiten bij elkaar, loop je het gevaar dat mensen in crisis komen. Dat kan dan gebeuren op momenten dat de psychiater nog niet betrokken is. Of als de psychiater niet meer bij het afbouwproces betrokken is, zodat de link met de afbouw niet meer gelegd wordt.”
Mensen veranderen
“Stoppen moet altijd een optie zijn! Mensen veranderen, zeker als ze ook in behandeling zijn. Ik denk dat er bij psychiaters meerdere zaken meespelen om afbouw tegen te gaan. Eén ervan is controleverlies over de cliënt en de relatief ‘goede’ situatie die er op dat moment is. Ook speelt onwetendheid een rol, onder meer door de schotten in de psychiatrie, vermoed ik. En vaak is er te weinig contact met een cliënt. Veel psychiaters kennen hun patiënten niet echt en kunnen hen daardoor maar moeilijk inschatten.”
Interview: Denise Hagmeijer
Fotocredits: DigiDaan
"Stoppen moet altijd een optie zijn!"
TAPERING VOLGENS PAUL HARDER
Regenboogapotheek
Paul Harder is apotheker en eigenaar van de Regenboog Apotheek. Hij heeft zich gespecialiseerd in maatwerk leveren. Patiënten vragen daar om. Zo maakt hij onder andere taperingstrips om patiënten te ondersteunen bij het afbouwen.
Waarom kiest u ervoor om taperingstrips te prepareren?
Patiënten klagen al 30 jaar dat afbouwen met de reguliere medicatie vaak niet lukt. Mensen gingen hun keuken ombouwen tot lab en zelf knutselen om een lagere dosering te maken. Op verzoek van de patiënt ben ik begonnen lagere doseringen te maken.
Er is nu maar één apotheek in Nederland die taperingstrips prepareert. Zouden er meer moeten komen?
Op zich hoeven er niet meer te komen zolang de Regenboogapotheek het aantal aanvragen nog aan kan. Belangrijk is dat heel Nederland er gebruik van kan maken.
Komen er veel onttrekkingsverschijnselen voor bij patiënten bij de afbouw? Is er iets algemeens te zeggen over wanneer die zich voordoen?
Jim van Os heeft hier onderzoek naar gedaan. Bij tweederde van de patiënten die afbouwen lukt het niet met reguliere medicatie vanwege onttrekkingsverschijnselen. Het lukt vaak wel als je langzamer afbouwt.
Worden taperingstrips vergoed?
De verhouding tussen de zorgverzekeraar en de patiënt is door politieke keuzes uit evenwicht en de verzekeraar weigert vaak om het uit de basisverzekering te vergoeden. Ik heb nog nooit inhoudelijk juiste argumenten gezien in hun afwijzingsbrief. Alleen DSW heeft een principieel standpunt, dat de voorschrijver het best weet wanneer het nodig is om minder snel af te bouwen. En dus vergoedt DSW wel.
Hoe lang zijn taperingstrips houdbaar?
Eén jaar, mits droog bewaard.
Is het een goed idee om tussen de taperingstrips af en toe even pas op de plaats te maken met de dosering?
Vooraf na de laatste strip vinden onttrekkingsverschijnselen plaats. Men weet niet waarom dat zo is. Als je na afloop van de laatste strip een tijdje op die laagste dosering blijft, zijn die onttrekkingsverschijnselen er niet.
Wat gebeurt er op dit moment op politiek vlak en bij verzekeraars om het gebruik van taperingstrips bij afbouw gewoon te vergoeden, ook als iemand nog niet eerder heeft geprobeerd af te bouwen?
Op 12 december 2019 deed de rechter uitspraak in een door de patiëntenvereniging afbouwmedicatie aangespannen zaak tegen VGZ (zie artikel van de Vereniging Afbouwmedicatie).
In november is er een bijeenkomst belegd door het Instituut Verantwoord Medicijngebruik waarin deskundigen bepaalden hoe moet worden afgebouwd. Er wordt ook gedacht aan de inzet van CGT, maar het enige bewezen effectieve middel is langzamer afbouwen.
Wat vindt u van het langdurig gebruik van antidepressiva?
Patiënten gebruiken gemiddeld zeven jaar antidepressiva. Bewezen is dat als de depressie voorbij is, het niet nodig is om langer dan een jaar door te slikken. Dat is niet effectief. Maar het is vaak makkelijker om door te slikken dan om af te bouwen.
Wilt u verder nog iets kwijt?
Vrouwen ervaren meer bijwerkingen dan mannen. Daar wordt echter geen onderzoek naar gedaan. Onderzoeken worden afgestemd op Kaukasische mannen. Vrouwen zouden daarom vaker een lagere dosering moeten krijgen dan mannen.
Interview: Martine Moesbergen
"Vrouwen ervaren meer bijwerkingen dan mannen."
Taperingstrips kunnen een uitkomst zijn bij diverse problemen bij het afbouwen van psychofarmaca. Maar hoe gaat het nu precies in zijn werk?
**Toelatingscriteria**
De toelatingscriteria voor de afbouw worden vastgesteld door de Regenboogapotheek.
Taperingstrips zijn geïndiceerd als één of meerdere van de volgende risicofactoren gelden:
• patiënt had last van onttrekkingsverschijnselen na een gemiste dosis;
• patiënt heeft angst voor de afbouw, bijvoorbeeld als gevolg van een co-morbid angststoornis,
• eerder mislukte pogingen van patient om te stoppen of de dosis te verlagen.
• het is noodzakelijk om onttrekkingsverschijnselen of rebound goed te kunnen onderscheiden van mogelijke terugval.
• slow metaboliserende laagste dosering geeft al een hoge plasmaconcentratie, wat een risico is bij stoppen.
• de dosering was gedurende een periode van 6 maanden of langer hoger dan 100% van de DD.
• bij aanvang van de behandeling waren problemen met het effect en/of bijwerkingen van de medicatie.
**Aanvraag bij de verzekering**
Het is altijd verstandig om de verzekering vooraf toestemming te vragen om een afbouwtraject te starten. Sommige verzekeraars doen moeilijk, maar de patiënt heeft er volgens de basisverzekering recht op als aan één of meerdere van de risicofactoren voldaan wordt. Op de webpagina www.taperingstrip.nl staan voorbeeldbrieven per medicijn met argumentatie waarom een verzekeraar moet vergoeden. Eén brief die door de psychiater moet worden ingevuld en één die de patiënt zelf invult.
**Soorten medicatie waar tapering voor mogelijk is**
Hoe werkt het verder? Per geneesmiddel staan bestelformulieren op de website. Die fax je naar de Regenboogapotheek. Zij checken of aan de toelatingscriteria wordt voldaan. De verzekeraar informeert de Regenboogapotheek dat het afbouwtraject vergoed wordt. Vervolgens wordt de strip met een informatiepakket hoe het werkt opgestuurd (binnen een week) naar de patiënt. Het past door de brievenbus. De patiënt neemt de medicatie volgens voorschrift in (voor iedere dag een genummerd zakje). Een week voor het einde van de strip, wordt de volgende strip opgestuurd indien aangevraagd.
**Meer informatie**
Alle informatie is te vinden op www.taperingstrip.nl
Tekst en foto: Martine Moesbergen
"Het is altijd verstandig om de verzekering vooraf toestemming te vragen om een afbouwtraject te starten."
Elk jaar starten en stoppen honderdduizenden Nederlanders met antidepressiva, benzodiazepines en antipsychotica. Daarmee is afbouwen van medicatie voor veel artsen en patiënten een belangrijk thema. Goed nieuws is dat recent het multidisciplinaire document ‘Afbouwen SSRI/SNRI’s’ is verschenen dat gaat over het afbouwen van antidepressiva. Toch valt vooral op hoe weinig (goed) onderzoek naar stoppen met antidepressiva er is gedaan. Wat we wel weten: ga na herstel van depressie nog een aantal maanden door met antidepressiva om zo de kans op een terugval te verkleinen, en plotseling stoppen is niet verstandig.
Wat we nog niet weten kan worden samengevat in drie kernvragen: (1) wie kan er stoppen, (2) wanneer moet iemand stoppen, en (3) hoe moet dat gebeuren? Duidelijke antwoorden op al deze vragen zijn er eigenlijk niet, zodat in de praktijk iedereen verschillende dingen doet. Een goede ontwikkeling is dat er veel aandacht is voor stoppen met medicatie in de media en politiek, bijvoorbeeld over de vergoeding van taperingstrips. Toch kent deze publieke afbouwdiscussie ook nadelen, zoals het risico op angst voor afbouwen. Tegenover mensen die problemen hebben bij het stoppen van medicatie zijn er ook veel mensen die zonder (grote) problemen afbouwen.
Hoe komen we verder? Ten eerste zou het een goed plan zijn om mensen die willen stoppen met medicatie goed en duidelijk advies te geven, bijvoorbeeld bij een Afbouwpoli binnen GGZ inGeest waar op dit moment plannen voor zijn. Ten tweede is het belangrijk dat er goed wetenschappelijk onderzoek komt naar het afbouwen van antidepressiva. Dit gebeurt in het recent gestarte landelijke OPERA onderzoek naar optimaal antidepressivagebruik, waar ook GGZ inGeest aan meedoet. OPERA wordt uitgevoerd door een breed consortium van huisartsen, psychiaters, apothekers en patiëntenverenigingen en bestaat uit twee delen.
*OPERA-monitor* onderzoekt wanneer en bij wie depressie goed herstelt na het starten met antidepressiva.
*OPERA-afbouw* onderzoekt of, wanneer en bij wie antidepressiva goed afgebouwd kunnen worden na herstel van een depressie.
“Een goede ontwikkeling is dat er veel aandacht is voor stoppen met medicatie in de media en politiek, bijvoorbeeld over de vergoeding van taperingstrips.”
“Toch valt vooral op hoe weinig (goed) onderzoek naar stoppen met antidepressiva er is gedaan.”
**OPERA-monitor**
De werkzaamheid van antidepressiva voor een depressie kan erg verschillen tussen mensen. Sommige mensen die antidepressiva gebruiken, herstellen volledig van hun depressie, terwijl anderen nog last houden van depressieve klachten. Het is nog niet goed te voorspellen wie zal opknappen met antidepressiva en hoelang dat duurt. Met het OPERA-monitor onderzoek brengen we bij mensen die antidepressiva gebruiken vanwege hun depressie, nauwkeurig in kaart hoe het herstel verloopt. Hiermee kunnen we in de toekomst patiënten beter voorlichten over het gebruik van antidepressiva.
**OPERA-afbouw**
Daarnaast is er momenteel weinig bekend over het afbouwen van antidepressiva. In Nederland gebruiken ruim 150.000 mensen met een depressie langer dan een jaar antidepressiva. Aan het langdurig slikken van antidepressiva zitten echter nadelen zoals bijwerkingen. Veel mensen die antidepressiva gebruiken, willen weten of en wanneer ze kunnen stoppen. Huidige behandelrichtlijnen adviseren om na het herstel van de depressie in ieder geval een aantal maanden antidepressiva te blijven gebruiken. Hoe lang iemand die hersteld is van een depressie antidepressiva moet blijven gebruiken, weten we echter niet goed. Voor sommigen is langer gebruik nodig, terwijl anderen misschien eerder kunnen stoppen. Met het OPERA-afbouw onderzoek geven we antwoord op de vraag of, wanneer en bij wie antidepressiva afgebouwd kunnen worden, na herstel van een depressie.
Deelnemers uit OPERA-monitor die ten minste 6 maanden hersteld zijn van hun depressie, wordt gevraagd mee te doen aan dit vervolgonderzoek. De informatie uit dit onderzoek zal artsen helpen bij het geven van advies en begeleiden van mensen die willen afbouwen of stoppen met antidepressiva.
**Meedoen?**
Ook GGZ inGeest doet mee aan OPERA. Voor de eerste fase van OPERA (OPERA-monitor) zoeken we 2000 deelnemers. Hiervoor hebben we uw hulp nodig. Wij vragen u om mee te doen en patiënten met een depressie, die in de afgelopen twee maanden gestart zijn met citalopram of sertraline of hiermee gaan starten, aan te melden voor OPERA-monitor. Aanmelden kan heel eenvoudig op opera-project.nl.
Tekst en fotocredits:
Mariska Bot en Christiaan Vinkers
Ervaringsverhaal van Martine Moesbergen
OVER PILLEN: HAAT/LIEFDE
Lipsera
Toen ik een jaar of 35 was, ging ik naar de psycholoog met een depressie. Ik kreeg toen voor het eerst antidepressiva voorgeschreven. Samen met de Rationeel Emotieve Therapie leek het te helpen. Achteraf vraag ik me af of het niet alleen de therapie was die hielp samen met het placebo-effect van de pillen. Ik kan me niet meer herinneren hoe het afbouwen verliep. Dat zal dus geen grote problemen hebben gegeven.
Bivincit
Ik heb nog meer depressies gehad. Je staat iedere dag op met donkere wolken die zich boven je hoofd samenvpakken of misschien wel in je hoofd. Uiteindelijk kreeg ik een zware burnout en ging naar een psycholoog die daarin gespecialiseerd was. Zij stelde venlafaxine voor. Zo gezegd, zo gedaan. Ik heb het enkele jaren geslikt. Al die tijd heb ik getwijfeld of het nu wel echt hielp. Misschien voelde ik me een klein beetje beter? Maar de depressie was zeker niet over.
Psychiater
Een paar jaar later kreeg ik mijn eerste psychose. Een heel vreemde en angstige tijd. Ik dacht werkelijk dat ik werd achtervolgd en bespied. Big brother is watching you... Ik wist niet wat er met me gebeurde, dus ik ging er ook niet mee naar de dokter. Wist ik veel. Na een half jaar doofde het vanzelf uit. Nog twee jaar later kreeg ik mijn tweede, nog heftiger dan de vorige. Na een jaar heeft een vriendin mij eruit weten te praten.
Zyprexa
Ik kwam onder behandeling van Molemann mental health. Daar kreeg ik Zyprexa voor de psychose. Vanaf dag één groeide ik in de verkeerde richting. Ik kwam in korte tijd 25 kg aan. Ik vervloekte die medicijnen. Het zou verboden moeten worden om dit middel voor te schrijven! Ik kreeg allerlei bijkomende problemen zoals bijvoorbeeld hoge bloeddruk. Ik kreeg ook borstkanker waarvan bekend is dat overgewicht een risicofactor is. Nog iedere dag worstel ik met mijn gewicht. En verder kreeg ik gesprekken met vermoedelijk een SPV. Ze hebben het me nooit verteld. Het klikte totaal niet en toen ik vroeg om een andere behandelaar, vatte hij dat niet professioneel op; het lag aan mij. En dus verwezen ze me door naar GGZ inGeest.
Alleen maar pillen
Daar kwam ik in 2011 onder behandeling, een illusie armer. Mijn intake daar duurde een eeuwigheid. Ik vroeg maar steeds 'wanneer gaan we nu beginnen met de behandeling?' Het antwoord was stevast: we zijn toch al begonnen, je krijgt toch medicatie! Ik zag dat helemaal niet als behandeling. Ik had behoefte aan gesprekken. Het leek wel of medicijnen het enige was dat ze me konden bieden.
Onttreden
Toch maar in gesprek gegaan over de pillen. Samen met de psychiater besloten we te stoppen met de venlafaxine en de Zyprexa. Ik dacht dat ik gek werd van de onttrekkingssymptomen. Vreemde woordspeling in dlt psychiatrische verband... Ik moest vooral de venlafaxine veel te snel afbouwen. Achteraf gezien denk ik dat het beter is om, als je dit opmerkt, gelijk te stoppen met afbouwen en taperingstrips te bestellen met de indicatie: eerdere stoppoging niet geslaagd. Ik wist nog niet van het bestaan van taperingstrips.
Zoektocht
Vervolgens begon een zoektocht naar de voor mij juiste mix van medicatie voor mijn stemmingss problemen en psychoses. Ik heb van alles geprobeerd. Het duurde even voordat we de juiste mix hadden gevonden. Maar het almaar weer op- en afbouwen vond ik extreem zwaar. Steeds waren daar de nare bijwerkingen en onttrekkingssymptomen. De psychiater zei bij de verschillende medicijnen dat ik wel in twee weken kon afbouwen. Ik liet het allemaal maar over mij heenkomen, maar volgens mij is dit niet goed voor een mens. Tenzij je zo knetterpsychotisch bent dat je geen keuze hebt. Ik zou het in ieder geval anders hebben gewild, maar was daar niet mondig genoeg voor. Het zou goed zijn als psychiaters er rekening mee houden dat patiënten niet alles durven uit te spreken.
Moeilen
Maar met het eindresultaat ben ik tevreden. Ik gebruik nu risperidon en lamotriginne. Nog steeds wel bijwerkingen, maar enigszins acceptabel.
Omdat ik toch nog steeds bijwerkingen ondervind, omdat de langetermijnneffecten van langdurig antipsychoticagebruik nog niet zo duidelijk zijn en omdat ik denk dat je zoveel mogelijk zonder chemische troep moet doen, heb ik mijn psychiater voorgesteld om de risperidon af te bouwen. Zij was eerst niet zo voor, omdat ik toch nog wel eens uit de bocht vlieg, maar door mijn vasthoudendheid ging ze toch om. We doen het nu met taperingstrips in een heel laag tempo en de eerste ervaringen zijn goed. Het is me gelukt om van 3mg naar 2mg te gaan zonder dat ik psychotische verschijnselen krijg, waarbij ik oxazepam gebruik om me door angstaanvallen heen te helpen. Voorlopig lijkt het allemaal zo te werken als ik had gehoopt.
Dit is mijn haat-liefdeverhouding met pillen. Soms zijn ze nodig en soms doen ze meer kwaad dan goed.
Irving Kirsch Harvard Medical School, Boston, MA, United States schreef een review over onderzoek naar het placebo-effect bij antidepressiva.
Antidepressiva zijn bedoeld om het serotonine- of noradrenaline-tekort in het brein op te heffen. Maar analyses van gepubliceerde en ongepubliceerde klinische trials laten consistent zien dat de meeste (zo niet alle) positieve effecten van antidepressiva in de behandeling van depressie en angsten toe te schrijven zijn aan de placebo-response. Het verschil in vooruitgang tussen het medicijn en placebo is niet klinisch significant en kan te wijten zijn aan het juist inschatten van de onderzoeksgroep waarin men geloof is van zowel de patiënt als de clinicius. Hoewel het onderwerp is geweest van intense controverse, laat het artikel van Kirsch zien, dat de data van alle gepubliceerde meta-analyses dezelfde resultaten rapporteren. Dit is ook zo bij recente meta-analyses van alle antidepressiva data, die gestuurd zijn naar de FDA (Food and Drug Administration) ten behoeve van het proces van medicatiegoedkeuring. In tegenstelling tot eerdere gepubliceerde resultaten, onthult de nieuwe FDA analyse dat de placebo-response niet gegroeid is door de tijd heen. Andere behandelingen (bijv psychotherapie en lichamelijke beweging) produceren dezelfde voordelen als antidepressiva en dat doen ze zonder de bijwerkingen en gezondheidsrisico’s van de medicijnen. Psychotherapie en placebo behandelingen laten ook een kleiner terugvalpercentage zien dan gerapporteerd over antidepressiva.
Joanna Moncrieff en Irving Kirsch hebben empirisch afgeleide criteria voorgesteld voor de klinische significantie van antidepressiva-placebo verschillen. Geen van de meta-analyses rapporteerden medicijn-placebo verschillen, die ook maar in de buurt komen van het bereiken van het criterium van de CGI-I ratings van minimale vooruitgang, zelfs onder de meest ernstig depressieve patiënten. Veel depressieve patiënten rapporteren substantiële vooruitgang na het gebruik van antidepressieve medicatie, zowel als psychiaters wanneer ze hun uitkomsten beschrijven. Hoe moeten we dit verenigen met de consistente bevinding dat de verschillen tussen de respons van antidepressiva en placebo’s verwaarloosbaar klein zijn? Het antwoord is de placeborespone.
"Placebo's lijken hetzelfde effect te hebben als antidepressiva."
Bron: Frontiers in Psychiatry - www.frontiersin.org
Kirsch I. (2019) Placebo Effect in the Treatment of Depression and Anxiety, Front. Psychiatry 10:407. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00407
Leila Kaddioui is vanaf maart 2018 werkzaam bij GGZ inGeest als verpleegkundig specialist in een FACT-team. Ze is tevens regiebehandelaar en werkt voornamelijk met mensen binnen de EPA-doelgroep. Ze is in 1999 begonnen bij GGZ inGeest. Ze kijkt in haar werk voornamelijk naar de gevolgen van iemands stoornis voor het dagelijks leven. En biedt daar waar mogelijk herstelgerichte ondersteuning.
**Weloverwogen**
“Medicatie moet weloverwogen ingezet worden. Ik word in mijn werk regelmatig geconfronteerd met de keuze om wel of niet bepaalde medicatie voor te schrijven. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat gebruik van bepaalde antidepressiva mogelijk kunnen bijdragen aan vergrote kans op hart- en vaatziekten (Nesda onderzoekers C Licht en M Hu, 2020). Voor antipsychotica geldt dat sommige middelen, in meer of mindere mate, gewichtstoename of ontregeling van de metabole waarden tot gevolg kunnen hebben (Tarricone e.a., 2010, Osborn e.a., 2008). Aan de andere kant zijn sommige cliënten zeer gebaat bij medicatie: het heeft een positieve invloed op hun herstel en kwaliteit van leven. Daarbij is het ook belangrijk om na te gaan wat iemands leefstijl is. Denk hierbij aan eetgewoonten, roken, alcohol- of drugsgebruik. Ook dat heeft invloed op je gezondheid. Daarom is het als behandelaar belangrijk om te focussen op leefstijlverandering bij cliënten.”
**Bloedwaardes**
“Bij het voorschrijven van medicatie houd ik me aan de richtlijnen. Zo mag ik als verpleegkundig specialist geen off-label medicijnen voorschrijven. Hiervoor dien ik eerst overleg te hebben met de psychiater. En ik dien het ook te melden aan de cliënt dat het off-label medicatie betreft. Voordat er begonnen wordt met medicatie, laat ik bij mijn cliënten eerst bloedprikken om een beeld te krijgen van de algemene gezondheid. Ik check de bloedwaardes regelmatig om te zien of er sprake is van lichamelijke gezondheidsveranderingen door het gebruik van de medicatie. Ik evalueer het medicatiegebruik vaak met mijn cliënten. Wat kost het ze, in de zin van bijwerkingen? Wat levert het ze op? Het is belangrijk om voor het starten met een middel te weten welke lichamelijke klachten een cliënt al ervaart, zodat deze niet aan het middel worden toegeschreven. Ook is het van tevoren belangrijk om te weten welke doelsymptomen er door het middel behandeld moeten worden: verbetering van de stemming? Het slapen? Minder of geen last meer van psychotische belevingen? Et cetera.”
Doei
“Ik neem cliënten graag mee in beslissingen rond medicatie door samen met hen te bepalen wat het doel moet zijn van medicatiegebruik. Wat wil een cliënt? Wat voor stoornis heeft een cliënt? Welke medicatie past daarbij? Daarnaast vind ik het ook belangrijk om cliënten te wijzen op de invloed van hun levensstijl op hun gezondheid. Ik wijs ze bijvoorbeeld op leefstijl-trainingen, verwijz je naar een diëtiste of wijs je op het belang van sporten. Daarbij houd ik rekening met de herstelfase waarin de cliënt zich bevindt. Iemand die zo depressief is dat hij amper zijn bed uit kan komen, zal nu eenmaal niet in staat zijn meteen flink te gaan sporten.”
Afbouwen
“Wanneer cliënten hun medicatiegebruik willen afbouwen, is het belangrijk om na te gaan of dat mogelijk is. Soms is de timing niet goed. Of lijkt het gezien de stoornis beter als iemand zijn leven lang bepaalde medicatie blijft gebruiken. Daarnaast bespreek ik met de cliënt of psychosociaal alles voldoende stabiel is. Maar ook kijk ik naar de aard van de stoornis en wat er over afbouwen bij deze betreffende stoornis en medicatie bekend is in de wetenschap. Ik geef daar psycho-educatie over. Heeft een cliënt bijvoorbeeld een bipolaire stoornis, dan raad ik het afbouwen van bepaalde medicatie af. Ik vind dat afbouwen langzaam en gecontroleerd moet gebeuren. Een expert die ik laatst heb horen spreken in onze instelling, wees nadrukkelijk op het gevaar van te snel afbouwen van antipsychotica. Met cliënten evaluer ik alles. Hoe gaat het functioneren? Hoe verloopt het leven? Is afbouwen verstandig? Ik kijk of het plaatje klopt. Overigens moet je er ook voor waken niet langer dan nodig door te gaan met medicatie!”
Reden om te stoppen
“Het afbouwen van medicatie raad ik af wanneer uit de voorgeschiedenis van een cliënt blijkt dat het na het stoppen van medicatie, steeds is misgegaan. Ik kijk samen met de desbetreffende cliënt wat de reden is om te stoppen. Zijn dat bijvoorbeeld bijwerkingen die niet acceptabel zijn, dan adviseer ik andere medicatie te proberen. Dat kan een hele zoektocht zijn. Of is het een buurvrouw die het gebruikte middel afkraakt en heermaal lyrisch is van een ander middel?”
Onttrekkingsverschijnselen
“Cliënten kunnen tijdens het afbouwen van bijvoorbeeld antidepressiva, onttrekkingsverschijnselen ervaren. Deze verschijnselen zijn de lichamelijke en/of psychische verschijnselen na staken of een te snelle reductie van een middel. Bij antidepressiva zijn de verschijnselen o.a. angstklachten, stemmingssaling of griepachtige verschijnselen. Ze kunnen optreden bij alle middelen waaraan ons lichaam moet wennen. Daardoor denken sommige mensen dat antidepressiva verslavend zijn, of dat de depressieve klachten weer teruggekeerd zijn. Het is dus heel belangrijk om deze zaken bij het afbouwen van medicatie te bespreken, en regelmatig met de cliënt te evalueren hoe het gaat: waar heeft iemand last van? Moet het afbouwschema worden aangepast? Langzamer dan van tevoren gedacht bijvoorbeeld?”
Verantwoordelijkheid
“Mijn eerste ervaring als voorschrijver was een mooie ervaring. Tegelijk ook erg spannend, die verantwoordelijkheid. Als regiebehandelaar heb je de regie over de behandeling van cliënten. Dat betekent dat je zo nodig andere disciplines in de behandeling moet betrekken. Dat is mijn verantwoordelijkheid. Wanneer ik tegen moeilijkheden aanloop, overleg ik altijd met onze teampsychiater of raadpleeg ik een expert op het gebied van een bepaalde stoornis.”
Shared Decision Making
“Shared Decision Making, oftewel gezamenlijk met de cliënt tot besluitvorming komen over de diagnostiek, behandeling of begeleiding, vind ik erg waardevol. Maar wanneer ik het als professional niet verantwoord vind om bepaalde medicatie voor te schrijven aan een cliënt, dan doe ik het niet. Shared Decision Making staat bij mij niet voor: u vraagt, wij draaien. Ik moet immers mijn handelen goed kunnen onderbouwen en verantwoorden.”
Interview: Denise Hagmeijer
Dit is het verhaal van Marijke Burger over haar medicatiegebruik voor haar bipolaire stoornis en over haar ervaringen met medicatie en de rol van de psychiater hierbij. Marijke is sinds eind 2003 patiënt bij GGZ inGeest. Tot die tijd was zij zelf werkzaam in de psychiatrie.
In de 17 jaar van haar patiëntenchap is er vaak veel turbulente geweest omtrent het op- en afbouwen van medicatie. Op dit moment gebruikt zij 1200 mg depakine, 600 mg Seroquel en 10 mg zolpidem voor de nacht.
Marijke: ‘Als ik zo mijn dossier doorneem, valt vooral de enorme angst voor mijn gekte op. Ik ben er zeer op gefixeerd geweest nieuwe bipolaire episodes te vermijden. Hierdoor heb ik mij meer dan eens afhankelijk opgesteld. Een andere rode draad is het jarenlange, doorgaande gevecht om herwinning van mijn integriteit en geloofwaardigheid.’
Op een gegeven moment kreeg ik een verkeerde diagnose. Dit achtervolgt me nu al jaren. Ik werd me pas echt gewaar van het gevaar van een foute diagnose toen ik bezig was met de opbouwfase van de Seroquel. Het wemmen aan de Seroquel was een fenomeen op zich, zo kon ik op een gegeven moment alleen nog maar schuin lopen op straat, niet meer recht. Ook viel ik een aantal keren flauw. Maar vooruit, alles voor de goede zaak. Ik moest en zou van de Orap af want daardoor kon ik geen enkel lichamelijk plezier meer beleven. Tijdens het opbouwen kwam het moment dat ik ’s avonds voor het slapen gaan 450 mg Seroquel innam. Tijdens het inslapen kreeg ik de gewaarwording dat mijn hart met elke seconde harder ging slaan (tachycardie), en dat ging maar door. Ik ging doodsbang uit bed, kreeg zuurstofgebrek, kroop naar mijn huiskamer en belde mijn huisgenoot wakker. Ik dacht dat ik doodging. Ze heeft de crisisdienst gebeld, zij pakten mijn dossier erbij en beweerden doodleuk dat ik een paniekaanval had. En dat dat de reden voor mijn hartproblemen was. Ik voelde me volstrekt niet serieus genomen. Achteraf bleek dat innamen van een hoge dosering seroquel ineens, tachycardie kan veroorzaken. Staat gewoon in de bijsluiter. Natuurlijk een grote fout dat ik daar bij het opbouwen van de medicatie niet op gewezen was.
Eerder in mijn carrière als patiënt heeft zich ook een zaak voorgedaan waardoor mijn vertrouwen in de GGZ een knauw heeft gekregen. Na start van carbamazepine kreeg ik binnen de kortste keren last van vreemdende zintuiglijke gewaarwordingen. Heel beangstigend. Er lag blijkens mijn lifechart een 1-op-1 relatie met dit medicijn. Ik heb dit gemeld. De arts zei dat hij niet bij de eerste meldingen van bijwerkingen wilde stoppen met dit medicijn. Ik ging vervolgens alles doen om mijn last van deze hallucinaties te beperken. Dit hield in dat ik bijna geen enkele spanning of stress meer kon verdragen. Mijn leven werd erg smalletjes. Ik heb me toen in de luren laten leggen door de deskundigheidsmacht die ik bij mijn psychiater veronderstelde. Dit heeft een forse tijd geduurd.
Onderliggend probleem is natuurlijk het gebrek aan variatie in de medicatie. Ik ben niet onder de indruk van de keuze aan medicijnen voor mijn stoornis. Hierdoor moeten medicijnen langer worden uitgeprobeerd dan goed is. Het valt niet te voorkomen dat de patiënt in het begin een chemisch gokkastje is. Maar pak dit zeer professioneel aan met grote aandacht voor de melding van bijwerkingen.
Ik zag in mijn dossier ook mijn eigen lastigheid als patiënt. Het is voor een behandelaar ingewikkeld om bij elke afspraak over het omzetten van medicijnen van mij te moeten horen dat ik de stap om te stoppen met lithium toch nog niet durf te zetten. Of dat ik de hele zaak weer terugdraai. Of dat ik er bijna ben maar dat het verlies van mijn haar me meer deprimeert dan het verlies van mijn nieren. En dat ik daarmee eerst in het gereed moet komen. Ik zie ook dat mijn behandelaar lichtelijk wanhopig werd van mijn gedraai en gedoe. Zij zag al voor zich dat ik permanent aan de dialyse moest vanwege het geaarzel. Mijn afbouwavontuur van lithium naar depakine duurde twee jaar. Een lange worsteling.
“Als ik zo mijn dossier doorneem, valt vooral de enorme angst voor mijn gekte op.”
"Kom met betrouwbare informatie over de langetermijneffecten van medicatie."
Veel van de medicijnen die ik geprobeerd heb, leiden tot uitermate nare bijwerkingen. Bijvoorbeeld gewichtstoename. Ik beschouwde het altijd als een vaststaand feit. Maar niemand in de psychiatrie heeft ooit tegen me gezegd: Moet jij niet eens afvallen?
Abilify heb ik één nacht gehad. Ik werd er vreselijk ziek van. Ik dacht dat mijn laatste uur geslagen had, maar ik moest er toch maar mee doorgaan van de psychiater. Ik heb dat toen geweigerd.
Intussen dient een nieuwe uitdaging zich aan. Zichtproblemen. Ligt het aan de medicijnen? Is het genetisch? Kan glaucoom ontstaan of worden verergerd door mijn medicatiemix? Wat denkt mijn behandelaar, wat staat er op internet? Wat zegt bijwerkingencentrum Lareb? De behandeling hangt ervan af. Moet ik echt gaan kiezen: gek of blind? Wat weten we over de langetermijneffecten van Seroquel? Waar kan ik betrouwbare onderzoek vinden? Informatie over de fabrikant zegt dat het grootste deel van het onderzoek naar Seroquel vervalst is. Dat is een zeer shockerende ontdekking.
Daarom mijn oproep: Kom met betrouwbare informatie over de langetermijneffecten van medicatie. Dan kunnen mensen zoals ik gefundeerde keuzes maken.
En ik moet nog wat kwijt. Ik heb de afgelopen 17 jaar geen nieuwe episoden van mijn bipolaire stoornis gehad. Wat een weldaad. Daar ben ik dankbaar voor, dat hebben al mijn hulpverleners toch maar mooi voor elkaar gekregen.'
Tekst: Marijke Burger, Martine Moesbergen
Een pilloze kliniek
Het kan dus!
Hoe zou het zijn, een psychiatrische kliniek waar patiënten zonder pillen behandeld kunnen worden? Het klinkt haast te mooi om waar te zijn. Maar in Noorwegen bestaat het.
Deze medicijnvrije zorg wordt onder andere geleverd in het Asgard Ziekenhuis, onderdeel van het University Hospital of North-Norway in Tromse, boven de poolcirkel dus, aan patiënten met serieuze psychiatrische problemen. Sinds januari 2017. De afdeling heeft 6 bedden beschikbaar.
Magnus P. Hald, hoofd ziekenhuispsychiatrie, is sinds de oprichting in 2016 chef de clinique van de pilloze afdeling van de kliniek. Hij vertelt dat het idee achter deze methode was dat als je patiënten die gedwongen opgenomen moeten worden, een andere optie biedt, er minder dwang hoeft te worden toegepast.
Het ministerie van Gezondheidszorg gaf de opdracht aan elke van de vier gezondheidszorgregio’s dat er tenminste één unit geboden moest worden waar je zonder medicatie behandeld kan worden. De regering heeft ook opdracht gegeven om mensen die de psychiatrie verlaten, psychofarmaca te laten afbouwen.
Er komen verschillende groepen patiënten in de kliniek. Dat zijn geen patiënten met behandeling onder dwang. Zij moeten in staat zijn om een keus te maken over de behandeling die zij willen ontvangen.
Eén vraag waar je in de praktijk tegen aanloopt: Is iemand wilsbekwaam om te bepalen of hij/zij behandeling nodig heeft? Als het antwoord nee is, is het nog niet gezegd dat die persoon ook niet bekwaam is om te bepalen of hij/zij zonder medicatie behandeld wil worden.
De patiënten die voorheen antipsychotica gebruiken en er nu mee willen stoppen, vormen de grootste groep. Bij deze groep wordt heel langzaam afgebouwd. Ze nemen er vaak wel 2 jaar voor.
Dan is er ook een groep patiënten die nooit psychofarmaca hebben gebruikt.
De kliniek beschouwt zichzelf slechts als onderdeel van de behandeling. Ze werken dus nauw samen met de behandelaren buiten de kliniek met wie patiënten al contact hadden en met de familie.
Het programma voor iedere patiënt is maatwerk. Patiënten worden een tot drie weken opgenomen en daarna verblijven ze een tijdje thuis. Vervolgens komen ze weer twee weken en zo verder, totdat is afgebouwd.
In Noorwegen is sinds 2015 bij wet vastgelegd dat een patiënt recht heeft op behandeling zonder medicatie. Dat heeft ertoe geleid dat op meerdere plekken initiatieven zijn gestart om een pilloze afdeling van een kliniek op te zetten. De vraag naar deze zorg is groeiende. In een recente survey van honderd patiënten die opgenomen zijn in een psychiatrische kliniek in Noorwegen, zegt 52% dat zij medicijnvrije behandeling zouden prefereren als het beschikbaar was.
Bron: Addiction Recovery E-bulletin
Vanuit de kliniek worden steeds groepsgesprekken gevoerd met de patiënt, zijn familie en de behandelaars van binnen en buiten de kliniek. Het gaat dan met name over hoe je met symptomen om kunt gaan zonder medicatie.
Ze doen verder hersteltrainingen in de afdeling, fysieke training en creatieve therapie. Ze doen die dingen waarvan wetenschappelijk is bewezen dat ze helpen, alhoewel dit alleen is onderzocht op mensen die medicatie gebruiken.
Het is niet zo dat patiënten in de kliniek medicatie onthouden wordt. Soms is medicatie een goede behandeling voor een korte periode. Het is aan de patiënt zelf om dat te beslissen.
**Uitkomsten van het afbouwen**
Als mensen afbouwen, rapporteren zij meestal dat zij meer in contact komen met hun gevoel. Ook de familie merkt dat er is er positief over. Aan de ene kant krijgen mensen meer gevoelens en aan de andere kant krijgen zij meer symptomen. Soms kiezen patiënten ervoor om te leven met de symptomen, liever dan met de bijwerkingen van de medicatie. Bijvoorbeeld als ze stemmen horen: dan moeten ze een andere manier vinden om hiermee om te gaan. Door ervoor te praten worden ze er vaak minder bang voor.
**Uitvinden wat er gebeurt als iemand afbouwt**
De meeste patiënten hebben zelf geprobeerd om af te bouwen of te stoppen. Er zijn patiënten die het gelukt is om zonder problemen af te bouwen of te stoppen en er zijn patiënten bij wie de problemen terugkomen. Dat moet je uitvinden. Wat is acceptabel voor de patiënt en zijn familie?
Maar wat doen we vaak? Als een patiënt niet goed reageert op een bepaald antipsychoticum proberen we vaak iets anders of we verhogen de dosering. We zouden moeten erkennen dat medicatie soms niet werkt bij die patiënt. Of de bijwerkingen kunnen gewoon te groot zijn. Hij raakt te veel bedwelmd, lui, Zijn gedrag verandert.
Het komt voor dat patiënten afbouwen van jarenlang gebruik in hoge doseringen en dan tot de ontdekking komen dat zij de medicatie eigenlijk niet nodig hadden.
Het risico van behandelen zonder medicatie in vergelijking tot met medicatie is niet zo groot.
**De poen**
Wat de kosten betreft is het bestieren van een pilloze unit niet duurder dan een kleine afdeling in een kliniek met een klassieke behandeling.
**Voorschrijven van medicatie**
Het is niet alleen de farmaceutische industrie, maar het zijn ook de psychiaters die veel invloed hebben op het al dan niet voorschrijven van medicatie. De diagnoses in de DSM maken eigenlijk medicamenteus behandelen gemakkelijk en voor de hand liggend. De industrie maakt niet de juiste doseringen om heel geleidelijk te kunnen afbouwen.
**Onderzoek**
In de herfst van 2019 is een wetenschappelijk onderzoek gestart over de behandeling. Hopelijk worden de resultaten over één of twee jaar gepubliceerd. Het is moeilijk om dergelijk onderzoek gefinancierd te krijgen, omdat de behandeling maatwerk is. Toch is dat gelukt.
**Magnus Hald:**
"Het is een nieuwe manier van denken. We moeten het perspectief van de patiënt net zo waardevol vinden als het perspectief van de arts. Als patiënten zeggen dat dit is wat ze willen, is dat goed genoeg voor mij. Het gaat erom mensen zo goed mogelijk vooruit te helpen in hun leven, en we moeten mensen helpen om verder te gaan met het gebruik van medicatie als ze dat willen, en als ze het zonder willen doen, moeten we ze daarin steunen. Ze moeten vrij kunnen zijn om dat aan te geven."
Bron: interview door Alexander V. Lebedev, Department of Clinical Neuroscience, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.
Tekst: Martine Moesbergen
Marcel van Bockel is 51 jaar. Hij heeft in de vijftien jaar dat hij met tussenpozen in behandeling is geweest in totaal zo’n tien verschillende diagnoses gehad en twintig soorten medicatie. Marcel is drie jaar als ervaringsdeskundig wandelgroepbegeleider in dienst geweest van GGZ inGeest. Daarnaast heeft hij diverse cursussen gevolgd waaronder Werken met Eigen Ervaring, Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen en de HBO-cursus Running Therapy. Marcel is sinds 2018 werkzaam als ambulant woonbegeleider en running therapeut bij De Portuur.
“Toen ik voor het eerst hulp vroeg bij de ggz, zo’n twintig jaar geleden, was ik randpsychotisch, verslaafd aan diverse middelen, paranoïde en dus aan het eind van mijn Latijn. Ik had toen de verwachting dat ik met behulp van een pilletje en een paar gesprekken zo weer beter zou zijn.”
“Nou, dat pilletje kreeg ik voorgeschreven: Orap. Ik heb het opgehaald bij de apotheek en ingenomen. Binnen de kortste keren kreeg ik een soort epileptische aanval. Spierkrampen. Kaakverkrampingen. Echt verschrikkelijk. Ik kon bijna niet meer praten. Het was na het avondeten dus de ggz was al dicht. Ik heb toen de crisisdienst gebeld. Ze vroegen of ik een ander pilletje erbij had gekregen om die zeldzame bijwerking te kunnen neutraliseren. Nee dat had ik niet!!! Er werd meteen een recept gestuurd naar de nachtapotheek. Zelf was ik niet in staat de medicatie op te halen. Ik heb toen iemand moeten mobiliseren om dat voor mij te doen. Dit was echt een heel nare eerste ervaring met de ggz, vooral omdat ik paranoïde was en dacht dat iedereen me wilde vermoorden.”
“Daarna heb ik diverse andere antipsychotica en antidepressiva voorgeschreven gekregen. Ik moest vaak snel stoppen door de bijwerkingen. Kreeg ik weer een ander middel. Soms ging ik zelf meer drugs gebruiken om van de vervelende bijwerkingen af te komen.”
“Ik heb jarenlang olanzapine gebruikt. Mijn gewicht nam daardoor flink toe. Toen het op een gegeven moment best wel goed met mij ging zei ik tegen de psychiater: ‘Ik vind dat ik nu wel kan stoppen met de olanzapine. ik ben niet meer psychotisch en paranoïde en ik gebruik geen drugs meer.’ Het antwoord van de psychiater verbaast mij nog steeds. Ik mocht pas stoppen als ik mijn schulden had afgelost. Dat zou nog wel twee jaar duren.”
“Later kreeg ik een andere psychiater omdat ik met de vorige niet meer kon samenwerken. Hij was mij te autoritair. Deze nieuwe psychiater luisterde WEL naar mijn wensen. Hij zei dat we een afbouwschema gingen maken. Doordat het afbouwschema zo lang duurde lukte het mij niet om te stoppen. De olanzapine moest weer verhoogd worden omdat ik mij niet lekker voelde.”
“Op een gegeven moment zat ik weer in een goede flow en ging mijn herstel heel goed. Ik begon naar meetings van anonieme verslaafden te gaan. Het lukte mij om clean te blijven. Toen heb ik voor mezelf de knoop doorgehakt. Ik wilde hoe dan ook stoppen met de twee medicamenten die ik op dat moment nog kreeg voorgeschreven. Ik heb toen binnen twee weken afgebouwd. Ik heb mij daarna wel twee weken behoorlijk beroerd gevoeld maar ik was vastberaden om door te zetten. Inmiddels ben ik vijf jaar medicijnvrij. Begin 2018 heb ik mijn behandelingen afgerond en sindsdien ben ik ook diagnosevrij.”
Ik zet mijn ervaringsdeskundigheid met veel plezier in als Ambulant Woonbegeleider en Running Therapeut bij de Portuur, een coöperatie die ervaringsdeskundigen faciliteert om te kunnen doen waar ze goed in zijn."
"Wat bij mij voorop staat in de gesprekken met mijn cliënten, is dat cliënten altijd overleg plegen met de psychiater of behandelend arts indien ze een verandering in medicatie wensen. Daarnaast is het belangrijk dat je als cliënt zo eerlijk mogelijk bent over eventuele zelfmedicatie, zoals bijvoorbeeld alcohol, drugs of pillen. Ieder mens reageert op een andere manier op medicijnen. Voor de één kan een middel werken; voor de ander kan het vooral tegenwerken door de bijwerkingen. Door mijn cliënten open vragen te stellen, ontstaat er een gesprek over wat medicatie en/of zelfmedicatie voor hen doet en betekent. Wat zijn de voor- en nadelen die een client ervaart? Zelfmedicatie kan een onwenselijke invloed hebben op de voorgeschreven medicatie. Een gevolg hiervan kan zijn dat er andere medicatie wordt voorgeschreven of dat de huidige medicatie wordt verhoogd."
"Eigen regie over medicatiegebruik is een belangrijke stap in het herstelproces richting empowerment. Maar wel in overleg met de behandelaar."
Interview: Denise Hagmeijer
Fotocredits portret: Marcel van Bockel
"Eigen regie over medicatiegebruik is een belangrijke stap in het herstelproces richting empowerment!"
Een droge mond ruïneert het gebit snel
Tandheelkunde: Een gebrek aan speeksel treft veel mensen, vooral ouderen. De bescherming van het gebit verdwijnt erdoor.
Speekselspreekuur
Patienten die binnenkomen op het speekselspreekuur van Marja Laine zijn vaak radeloos. "Ze hebben vaak een lange tocht achter de rug van huisarts naar tandarts, specialist en zelfs natuurgenezers, maar nergens anders werd het begrepen", vertelt Laine. "Als ze hier binnenkomen moeten ze vaak eerst huilen. Eindelijk krijgen ze erkenning voor hun klachten van een droge mond."
Laine is tandarts en hoogleraar orale diagnostiek aan het Academisch Centrum voor Tandheelkunde (ACTA) in Amsterdam. Sinds drie jaar houdt zij een dag in de week een speciaal spreekuur voor patiënten met speekselproblemen. Ze ziet er vijf per week. Dat is slechts een druppel op de gloeiende plaat, geeft ze onmiddellijk toe. Naar schatting heeft 15 tot 20 procent van de Nederlanders last van drogemondklachten. Het probleem is groter bij ouderen: kijk je in een verpleeghuis dan heeft wel 60 tot 70 procent er mee te maken.
Spreekuur Droge mond door vele oorzaken
Tijdens het speekselspreekuur onderzoekt de tandarts de oorzaak van een droge mond en de kwaliteit van het speeksel. Dit gebeurt aan de hand van vragenlijsten, een voedingsdagboek en het medicijngebruik van de patiënt. Ook volgen speekselmetingen onder drie omstandigheden: in rust, na stimulatie door kauwen en na stimulatie met citroenzuur. Verder wordt de viscositeit ('de stroperigheid') en zuurgraad van het speeksel bepaald. Met deze bevindingen stelt de tandarts een persoonlijk advies op voor de eigen tandarts van de patiënt voor de verdere zorg.
Een droge mond lijkt op zich een onschuldig ongemak, maar kan ernstige gevolgen hebben. "Door een tekort aan speeksel krijgen mensen eerder problemen met slikken, smaak en spraak", zegt biochemicus Floris Bikker, die nauw met Laine samenwerkt in de analyse van speekselproblemen. "Het benadeelt serieus de kwaliteit van leven van de mensen die het treft."
Moeilijk slikken
Met het speeksel verdwijnt ook de beschermende rol ervan voor het gebit. "Mensen krijgen veel sneller last van gaatjes, erosie, ontstekingen in de mond, candida-infecties. Dat kan heel snel gaan, binnen enkele maanden kan een voorheen gaaf gebit geruïneerd zijn", zegt Laine. "Je weet pas hoe belangrijk speeksel is als je het niet meer hebt."
Soms zijn patiënten die Laine ziet zelfs ondervoed; ze zijn niet meer in staat goed te eten omdat het slikken moeilijk gaat of omdat ze niets meer proeven.
De oorzaken van speekselproblemen zijn heel divers, en daarom is er een uitgebreid onderzoek nodig om het probleem te identificeren en te bepalen wat eraan te doen is. Een belangrijke oorzaak is medicijngewricht. Ongeveer de helft van alle geneesmiddelen is xeroogeen, wat betekent dat ze de speekselproductie remmen. Het gaat onder meer om bètablokkers, plaspillen, pijnstillers, kalmerende middelen en antidepressiva. Laine: "Ieder middel geeft een klein risico op deze bijwerking, maar veel ouderen slikken veel van deze middelen in combinatie, waardoor een probleem ontstaat."
Andere oorzaken zijn bepaalde auto-immuunziekten, of chemotherapie of bestraling van het hoofd-halsgebied na kanker, waardoor de speekselklieren beschadigd raken. Voor iedere patiënt moet een behandelplan op maat gemaakt worden. "Sommige patiënten zijn al geholpen met het advies meer water te drinken of een suikervrij kauwgompje te nemen. Soms kunnen ze overstappen op alternatieve medicijnen zonder bijwerking op de speekselproductie of kunnen ze een ander innameschema aanhouden."
Gel en spray
Het probleem kan ook zijn dat het speeksel te waterig is. Bikker: "Daarin zitten dan te weinig mucines, eiwitten met daaraan gebonden koolhydraatketens die grote hoeveelheden water kunnen vasthouden". Er is een heel scala aan mondproducten op de markt, gels en sprays, die helpen de mond vochtig te houden, maar die zijn lastig in het gebruik.
Anderhalf jaar geleden kwam Het Ivoren Kruis, de Nederlandse Vereniging voor Mondgezondheid, met het advies Droge Mond. Maar dat is sindsdien nog niet breed opgepikt.
"Een van de problemen is dat tandartsen deze preventieve zorg op dit moment nog niet kunnen declareren", zegt Bikker. Maar het gaat vooral ook om bewustwording, zegt Laine. "Tandartsen, mondhygienisten en verzorgers in verpleeghuizen zouden mensen vaker de simpele vraag moeten stellen of zij last hebben van een droge mond."
Droge mond
Bij veel medicatie is een bijwerking een droge mond. Ook als je veel medicatie tegelijk slikt, kan dat leiden tot een droge mond. Maar wat veel mensen niet weten is dat dat op zijn beurt ook weer een gevolg heeft. Het kan tandbederf opleveren. Om de droge mond tegen te gaan zijn er gels op de markt. Maar op (suikervrije) kauwgom kauwen is ook een goede oplossing. Het bevordert de speekselvorming.
Sander Voormolen, met toestemming overgenomen uit NRC 2 april 2019
Link naar het advies:
https://www.ivorenkruis.nl/userfiles/file/ivoren%20kruis%20Advies%20Droge%20Mond.pdf
"Ongeveer de helft van alle geneesmiddelen is xeroogeen, wat betekent dat ze de speekselproductie remmen."
Wat is stigma?
Als je psychische of verslavingsproblemen hebt, krijg je vaak ook te maken met de vooroordelen van anderen.
Soms worden die vooroordelen uitgespoken: mensen bij het weer oppakken van sociale rollen, zoals die van ouder, student of werkgever. Het stigma kan ook een sterke weer slag hebben op jezelf, je gaat je daardoor steeds ongemakkelijker en onzekerder voelen, je luft soms zelfs niet met familie of goede vrienden over je problemen te praten. Een patiënt verwacht het ie merkt dat mensen niet goed weten hoe te reageren of meevoelend en medeleidend uitspraken. Ook binnen de hulpverlening kun je soms het gevoel krijgen dat je geen gelijkwaardige gesprekspartner bent.
Wat zijn de gevolgen?
De vooroordelen kunnen een belemmering zijn voor je herstel en bij het weer oppakken van sociale rollen, zoals die van ouder, student of werkgever. Het stigma kan ook een sterke weer slag hebben op jezelf, je gaat je daardoor steeds ongemakkelijker en onzekerder voelen, je luft soms zelfs niet met familie of goede vrienden over je problemen te praten. Een patiënt verwacht het als volgt: iedere keer als iemand ziet dat ik iets niet kan, kreeg ik een deuk in mijn zelfvertrouwen, je gaat de negatieve dingen die anderen over jou zeggen ook geloven.
Wat mag je van je hulpverlener verwachten?
Van je hulpverlener mag je verzekeren dat hij/zij/stijma bespreekbaar maakt, dat hij/zij nodig helpt om met vooroordelen om te gaan en meer te overleggen wat er aan gedaan kan worden. Ook kan je hulpverlener aangeven dat psychische problemen een begrijpelijke reactie zijn op ontwrichtende omstandigheden die iedereen kan meemaken, iedere kan hij/zij in contact brengen met een ervaringdeskundige. Een ervaringdeskundige heeft zelf ervaring met het omgaan met vooroordelen en kan je helpen te verklaren hoe zelfstigma verschijnt, zit er en kan worden doorbroken. Dit kan individueel of in een zelfhulpgroep.
Stigma door anderen
Wat doet zich het voor?
Wat kun je doen naar familie en werkgevers?
Hoe herken je het?
Wat kun je doen naar hulpverleners?
Menno Oosterhoff (64) is kinder- en jeugdpsychiater op het gebied van autisme en dwang. Met Pillotalk deelt hij zijn visie op medicijngebruik en zijn omgang daarmee met patiënten.
Wat is uw visie op het langdurig gebruiken van medicatie voor psychische klachten?
"Het is altijd een afweging tussen de werking en de bijwerking. Soms is langdurig gebruik nodig omdat er anders terugval optreedt. Wel belangrijk is om regelmatig te evalueren of gebruik nog nodig is. Dat gebeurt helaas te weinig waardoor mensen jarenlang voor de zekerheid gebruiken terwijl het niet meer hoeft."
Hoe neemt u uw cliënten mee in beslissingen rond medicatie?
"Ik beslis over het algemeen niet. Ik geef informatie en een advies, ik beantwoord vragen, ga in op bezwaren, maar de patiënt beslist uiteindelijk zelf."
Onder welke omstandigheden kan iemand wat u betreft zijn medicatie afbouwen?
"Als de klachten zijn verminderd en we hebben reden aan te nemen dat ze niet meteen terugvallen bij afbouwen van de medicatie. Of wanneer medicatie onvoldoende werkt."
Onder welke omstandigheden is het afbouwen van medicatie volgens u juist niet aan te raden?
"Als er eerder terugval optrad bij afbouw, als de situatie nog erg onstabiel is, als er argumenten zijn aan te nemen dat er terugval zal optreden."
Wanneer iemand medicatie af wil bouwen (bijvoorbeeld antidepressiva, antipsychotica), hoe zou u degene adviseren het aan te pakken?
"Doe het in overleg met je arts en doe het geleidelijk. Maak er geen principiekwestie van. Als het toch niet lukt: het is geen schande om medicatie nodig te hebben."
Wat is uw mening ten aanzien van het toepassen van dwangmedicatie in de psychiatrie? Onder welke omstandigheden wel en wanneer niet?
"Alleen als uiterste redmiddel. Maar iemand die door bijvoorbeeld een psychose geen medicatie durft te nemen onbehandeld laten is ook erg. Dus het is steeds een afweging van de te verwachten effecten en het nadeel van dwingen."
Wie is Menno Oosterhoff?
Menno Oosterhoff is sinds 1983 werkzaam als kinder- en jeugdpsychiater. Hij is gespecialiseerd in autismspectrum- en dwangstoornissen. Ook is hij ervaringsdeskundig: sinds zijn 17de levensjaar heeft hij zelf te kampen met een dwangstoornis. In 2017 verscheen het boek Vals Alarm van zijn hand bij Uitgeverij Lucht. Met dit boek biedt hij een blik op het leven met een dwangstoornis vanuit zijn perspectief als client en vanuit zijn expertise als psychiater. Met dit boek wint hij in datzelfde jaar de Antonie Kamerling Award.
In 2014 richt Menno Oosterhoff het OCD Netwerk op dat inmiddels bekend staat onder de naam Stichting Dwang. Hiermee wil hij bijdragen aan het herkennen, erkennen en beter behandelen van dwangstoornissen.
Menno Oosterhoff schrijft veel blogs en columns over stigma en problemen binnen de GGZ.
Interview: Denise Hagmeijer
Fotocredits: Hannah Radstake
Eddy Wolthuis is ervaringswerker bij een ACT-team van GGZ inGeest. In het contact met zijn cliënten maakt hij gebruik van zijn eigen ervaring met medicijnen. Hoe hij dat doet, vertelt hij aan Pillotalk.
"Persoonlijk ben ik niet negatief over medicatie. Het kan alleen nooit de gehele oplossing zijn. Zelf heb ik veel gehad aan medicatie om anders om te gaan met mijn binnenwereld. Ik ben ervan overtuigd dat medicatie mij in staat heeft gesteld om stappen terug naar de realiteit te zetten, toen ik vreemde achterdachtige en psychotische belevingen had. De eerste jaren was ik niet overtuigd dat medicatie mij zou helpen maar op aandringen van familie en hulpverleners heb ik het toch genomen."
"In zekere zin was dit dus tegen mijn wil in. Toch ben ik mijn omgeving en hulpverleners dankbaar dat ze zorgden dat ik die medicatie nam. Als mijn omgeving ooit zou zien dat ik weer verdwaal in het doolhof in mijn hoofd en ik niet in staat ben om medicatie te nemen, mogen ze dit tegen mijn wil geven. Kortom: ik had niet kunnen herstellen zonder de drang en bemoeienis van anderen."
"In mijn werk kijk ik ook zo naar medicatie. Ik laat de keuze bij de cliënt zelf. Ik geef wel raad en informatie. Maar wanneer iemand totaal overweldigd is door angst, psychose, achterdacht, spanning, euforie, suicidaliteit of depressie, zal ik meer aandringen. Als het nodig is, zal ik desnoods mijn aandeel nemen in de stappen binnen een traject van dwangmedicatie. Het is voor mij onmenselijk om iemand te laten lijden als hij geen effectieve keuzes meer kan maken vanwege de invloed van heftige en soms gevaarlijke of levensbedreigende symptomen."
"Er zitten risico's aan het ineens stoppen met medicatie. Symptomen kunnen bijvoorbeeld tijdelijk terugkomen. Als een cliënt geen medicatie meer wil nemen, adviseer ik hem om de alternatieven te bespreken met zijn behandelaar. Ook adviseer ik de cliënt om een plan te maken om de eigen vaardigheden te ontwikkelen en anders met het bewustzijn om te gaan. Het is voor de cliënt zaak om zijn leven zo in te richten dat de kans van slagen zo groot is als hij kan zijn. Mijn zegen heeft hij! Maar wees wel eerlijk over de reden om te stoppen met medicatie. Zijn het de bijwerkingen waar de cliënt veel last van heeft? Herkent hij zich niet in het oordeel van psychiater? Of maakt het nemen van de medicatie dat de cliënt zich een zwak mens voelt? Is het de mening van je omgeving? Ik adviseer de cliënt deze vragen mee te nemen bij het maken van zijn plan."
Interview: Denise Hagmeijer
Fotocredits: Eddy Wolthuis
Psychiatrie in de meest ideale vorm is een psychologisch leerproces. In sommige gevallen of in bepaalde fases binnen de behandeling van de ziekte kan het handig zijn om medicatie te gebruiken, om ruimte te scheppen in het psychologische proces. We hebben met elkaar in de GGZ afgesproken dat we dat tegenwoordig netjes doen met behulp van shared decision. Dat is prettig: zo kan iedereen zijn rol pakken. De patiënt als regisseur kan, geholpen door de regiebehandelaar, keuzes maken om het gezamenlijk doel te behalen, namelijk herstel. In feite is het theoretisch zo helder als het maar zijn kan.
Maar dan de praktijk. De patiënt is niet altijd in staat om die verantwoordelijkheid op zich te nemen. En hoe houden we dan die rolverdeling in stand? Vaak kan wat meer initiatief van de behandelaar en een pil helpen om wat actie in de tent te krijgen. Die pil onderdrukt de symptomen, wat fijn is om het proces vlot te trekken. Soms met bijwerkingen, die al dan niet acceptabel zijn. Soms is dat voor de patiënt voldoende en gaat hij weer verder met zijn leven. Maar als hij slim is, verwacht hij meer van zijn hulpverleners. Hij is er nou toch. Misschien kan hij er uithalen wat er in zit en de wereld in zijn hoofd een beetje gaan begrijpen en, in het beste geval, veranderen, herstellen. Dan verwacht hij van de behandelaar een scala van mogelijkheden. De behandelaar moet op zijn beurt weten wat er in de wereld te koop is. Een beetje sturing hier en daar kan geen kwaad. De ervaring van een professional wil ook wat. Maar de verantwoordelijkheid voor het maken van die keuzes ligt bij patiënt en behandelaar gezamenlijk.
Het zwaartepunt van de behandeling lijkt tegenwoordig bij medicatie te liggen. Dat geeft een scheef beeld van de mogelijkheden. Ik denk dat het de zaak ook nodeloos vereenvoudigt. Laten we alles in de GGZ de rol geven die het verdient. De chemische demping van een patiënt is slechts een middel, geen doel op zich. Dat maakt het te simpel. En zeg nou zelf, de psychiatrie is toch veel interessanter dan dat?
Elfriede de Weerd
Voorzitter cliëntenraad GGZ inGeest
Kritische blik en frisse ideeën?
Denk mee, praat mee, doe mee!
Word lid van de cliëntenraad of één van de taakgroepen van de cliëntenraad. Zo kunt u de belangen behartigen van alle patienten van GGZ inGeest.
Meer informatie
[email protected]
| 0.926618
| 500
|
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.